Тазобедренные суставы у новорожденных норма углов: у новорожденных, грудничков и детей, норма углов

Ниже представлены изображения нормы углов при дисплазии суставов для грудничков от 3-4х месяцев и для детей 2-3х лет.

Сравнительное описание норм альфа углов при дисплазии тазобедренного сустава

• у новорождённых от рождения до 3 месяцев: альфа — более 60 градусов, бета — меньше 55 — такие значения считаются нормой
• незрелый тазобедренный сустав: альфа — 50-59, бета более 55
• предвывих: альфа — 40- 43, бета 70-77
• подвывих: альфа -более 43 градусов, бета — более 77
• вывих бедренной кости (бедра): альфа — менее 43, бета — более 77 — головка бедренной кости выходит из суставной полости, лечение в этом случаи назначается незамедлительно

Узи тазобедренного сустава при дисплазии

Часто родители приходят в недоумения, когда попадают на приём к детскому ортопеду и он назначает УЗИ тазобедренных суставов ребёнку в 1 месяц. Но удивляться нечему. Статистика гласит, что 63% новорождённых имеют недоразвитие тазобедренных суставов — дисплазию. Если врач заподозрит такую патологию у Вашего ребёнка, то обязательно назначит ультразвуковое или рентгеновское исследование. Если не выявить дисплазию в раннем детском возрасте, то риски дальнейшего осложнения заболевания резко возрастают. Данное исследование позволяет специалисту увидеть правильность формирования и развития сустава. И в случаи обнаружения патологии прописать своевременное лечение и носить стремена Павлика.

Проблемы с тазобедренными суставами распространены не только среди детей, но и среди взрослого населения. Чаще всего пациенты старше 40 лет подвержены таким заболеваниям как артроз, артрит, синовит и подагра. УЗИ тазобедренного сустава у взрослых позволяет диагностировать болезнь на начальной стадии. А врач может отслеживать динамику заболевания и корректировать лечение сустава. Такой контроль очень важен для пациентов, которые в анамнезе имеют перелом шейки бедренной кости. Врачи должны постоянно контролировать и оценивать состояние сустава, особенно после операционного вмешательства, чтобы не допустить развитие некроза (омертвления) головки бедренной кости.

Помните, что метод УЗИ — это абсолютно безвредный, безболезненный и более точный способ диагностики, в отличии от рентгенологического исследования. Позволяет увидеть не только костные структуры, но и хрящевые, и мягкие ткани. Данный метод значительно отличается и от МРТ (магнитно-резонансная томография) или рентгена — низкой стоимостью. Также этот метод не требует использования дорогостоящего оборудования и длительных временных затрат. Процедура УЗИ длится всего 10-15 минут, а при проведении магнитно-резонансной томографии около часа.

УЗИ тазобедренных суставов у грудничков — это абсолютно безопасная и безболезненная процедура, в отличии от рентгенологического исследования. Многие родители часто задаются вопросом, где можно сделать УЗИ тазобедренного сустава ребёнку. Такое обследование можно пройти бесплатно в районной детской больнице, если у Вас имеется направление от врача-ортопеда.

Прийти диагностирование узи тазобедренного сустава можно в районной поликлинке бесплатно, или можно сделать это с комфортом, но уже на платной основе. Стоимость УЗИ тазобедренных суставов несколько варьирует, в зависимости от квалификации клиники.

В нашем медицинском центре болезней суставов, в среднем цена на узи тазобедренного сустава, находится в пределах от 4000 тенге, адрес которой вы можете найти здесь.

Запишитесь на узи тазобедренного сустава!
Ультразвуковое исследование поможет выявить причину боли в суставах!

Оценка формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей по результатам рентгенологического и ультразвукового методов исследований

На правах рукописи

СОТНИКОВА Елена Анатольевна

ОЦЕНКА ФОРМИРОВАНИЯ АНАТОМИЧЕСКИХ СТРУКТУР ТАЗОБЕДРЕННЫХ СУСТАВОВ У ДЕТЕЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО И УЛЬТРАЗВУКОВОГО МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

14.00.19- лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2004 год

Работа выполнена в Санкт-Петербургской Государственном педиатрической медицинской Академии

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Мазур Виктор Григорьевич. ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Дударев Анатолий Лукич. Доктор медицинских наук, профессор Холин Александр Васильевич.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П.Павлова

Защита диссертации состоится,марта 2004 года в. ‘/З часов на заседании диссертационного совета Д 215. 002.11 в Военно-Медицинской Академии имени СМ. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-Медицинской Академии имени СМ. Кирова.

Автореферат разослан г* февраля 2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Ищенко Борис Ионович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Одной из наиболее часто встречающихся причин назначения лучевого исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни является подозрение на врожденную дисплазию суставов, подвывих или вывих бедра.

По данным различных авторов эта патология встречается у 3-5 % новорожденных, а в некоторых странах, таких как Италия, Чехословакия, Венгрия, Грузия в 5-6 раз чаще [Макушин В.Д., Меньшикова Т.И., Данилова И.М., 2000]. Клиническая пракгика показывает, что положительный эффект лечение имеет, в тех случаях, когда оно начато в первые месяцы после рождения ребенка. Ранняя клиническая диагностика разработана еще в середине прошлого века, но в большинстве случаев результаты ортопедического осмотра требуют подтверждения или исключения диагноза с помощью одного из визуализационных методов лучевого исследования: рентгенологического или ультразвукового.

Традиционным видом исследования тазобедренных суставов (ТБС) до настоящего времени остается рентгенологический. Предложено большое количество способов оценки развития суставов по данным рентгенологического метода исследования. Это схемы Hilgenreiner H.(1925) (Хнльгенрайнера), Ombredann L.(1923) (Омбреданна), Рейнберга С.А. (1964), Садофьевой В.И.(1964, 1990) и ряда других авторов. Все эти схемы имеют графический характер, так как рентгенография не позволяет оценить хрящевые и соединительнотканные структуры исследуемых суставов. Помимо этого необходимо учитывать и тот факт, что при проведении рентгенографии тазобедренных суставов невозможно полностью защитить гонады ребенка, особенно у девочек, так как они расположены относительно высоко, на уровне крыльев подвздошных костей [Этинген Л. Е., Хамидов Д.Х., 1974].

Ультразвуковое исследование (УЗИ) тазобедренного сустава у детей -неинвазивныи метод лучевой диагностики, не

Этот метод доступен и может проводиться многократно. Важной особенностью данного исследования является возможность визуализации анатомических структур тазобедренного сустава в режиме реального времени

В настоящее время используется три типа методик ультразвукового исследования- тазобедренных суставов у детей: морфологическая -уделяющая основное внимание оценке развития костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины [Graf.R., 1982; Zieger M, 1987], другая отдает приоритет определению степени перекрытия головки бедренной кости крышей вертлужной впадины [Morin С, Harcke H.T., 1985; Terjesen Т., 1992]. Часть авторов больше внимания уделяют функциональным пробам, оценивающим формирование тазобедренного сустава и перекрытие головки бедренной кости крышей вертлужной впадины при различных положениях бедра [Вовченко АЛ., 1995; Fmnbogason Т., 1997].

В отечественной литературе имеются сведения об изучении эхографической картины тазобедренных суставов у детей первого года жизни. По данным этих авторов все основные анатомические структуры тазобедренного сустава: головки бедренных костей, пространство этого сустава, ацетабулярная впадина, Y-образный хрящ, прилегающие мышцы и ткани при правильном проведении ультразвукового исследования достаточно чётко визуализируются [Ватолин К.В., Филлнлкин М.А., Пиков М.И. 1991; Цыганкова Е.Е., Никитин М.Н., 1993].

Таким образом, анализ литературных данных показал, что вопросы нормальной лучевой анатомии тазобедренных суставов у детей раннего возраста еще не полностью изучены, что создает трудности в интерпретации морфологических и функциональных симптомов нарушения развития данной области. В связи с тем, что методика ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни стала широко применяться в нашей стране лишь в последние несколько лет, отсутствуют стандартные критерии в оценке полученных результатов. С другой стороны до настоящего времени нет единого мнения о приоритетном использовании

традиционной рентгенографии или ультрасонографии в оценке формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Цель исследования

Повысить эффективность лучевой диагностики в патологии тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

Задачи исследования

1. Уточнить лучевые критерии нормального развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

2. Изучить рентгеновскую и ультразвуковую анатомию тазобедренных суставов у детей с клиническими признаками дисплазии.

3. Провести- сравнительный анализ информативности методов традиционной рентгенографии и ультразвукового исследования в оценке формирования тазобедренных суставов.

4. Разработать оптимальный диагностический алгоритм лучевого исследования с целью раннего выявления нарушений формирования анатомических структур тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Объект исследования

160 пациентов (320 тазобедренных суставов) с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов.

Методы исследования

Рентгенография тазобедренных суставов в прямой передне-задней проекции с помощью аппарата РУМ-20 и ультразвуковое исследование

тазобедренных суставов на аппарате фирмы Philips линейным датчиком 7,5 мГц.

Научная новизна исследования

Впервые произведена подробная сравнительная оценка результатов диагностической эффективности рентгенологического и ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни с целью раннего выявления дисплазии тазобедренных суставов. А также проведен сравнительный анализ ряда метрических показателей, вычисляемых по рентгенограммам и ультрасонограммам, дающих представление о темпах развития тазобедренных суставов у детей раннего возраста.

Практическая значимость работы

Разработан оптимальный алгоритм использования приемов, укладок и способов проведения ультразвукового исследования для получения объективной информации о состоянии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Данные, полученные нами в процессе изучения анатомических структур тазобедренных суставов по рентгенограммам и ультрасонограммам тазобедренных суставов, помогут практическим врачам правильнее оценить результаты исследований и избежать диагностических ошибок.

Учитывая отсутствие лучевой нагрузки на ребенка при проведении ультразвукового исследования, следует более широко применять ультрасонографию с целью раннего выявления патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Ультразвуковое исследование — эффективный метод для оценки состояния тазобедренных суставов, позволяющий визуализировать все анатомические структуры тазобедренных суставов у детей в возрасте от 2 до 12 месяцев. Он не сопровождается лучевой нагрузкой на

растущий организм ребенка и может быть использован многократно для динамического контроля.

2. Сравнение метрических показателей, характеризующих развитие тазобедренных суставов, полученных в результате рентгенографии и ультрасонографии у одних и тех же детей, позволило нам выявить линейную зависимость результатов исследований этих двух методов, что дает основание считать ультразвуковое исследование приоритетным при решении вопроса о состоянии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Апробация и внедрение результатов работы

Результаты научного исследования доложены, обсуждены и одобрены на научно-практических конференциях секции детских рентгенологов Санкт-Петербурга (2002 и 2003 г.), а также на Невском радиологическом форуме, состоявшемся в Санкт-Петербурге в апреле 2003 года.

Основные положения диссертационной работы нашли отражение на практических занятиях со студентами, семинарских занятиях с врачами-интернами, клиническими ординаторами и аспирантами кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии.

Результаты исследования используются в практической работе консультативно-диагностического центра СПбГПМА.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы. Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. В работе имеется 24 рисунка, 25 таблиц. Список литературы

включает 115 источников (отечественных и зарубежных). Текст диссертации изложен на 145 страницах.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование проводилось на базе консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии. Обычно за год врачами-ортопедами осматривается примерно 800-900 детей в возрасте от 2 месяцев до одного года. С целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов в среднем за год выполняется 200 — 250 рентгенограмм тазобедренных суставов. Количество ультразвуковых исследований тазобедренных суставов увеличилось от 80 за 2001 год до 270 за 2003 год (по данным статистического отчета ДКДЦ СПбТПМА).

За период с 2001 по 2003 год нами было обследовано 160 детей (320 тазобедренных суставов), проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Предварительно все дети были осмотрены врачом-ортопедом. В результате клинического осмотра был заподозрен диагноз дисплазии тазобедренных суставов, поэтому в последующем всем им с целью уточнения диагноза проводилось лучевое исследование. Хочется отметить, что речь здесь идет не о всех детях, которым проводилось ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а лишь о тех, родители которых дали согласие на дополнительное проведение ультразвукового исследования непосредственно после рентгенографии тазобедренных суставов.

Ранняя клиническая диагностика дисплазии тазобедренных суставов основана на выявлении ряда симптомов. При осмотре ребенка врач-ортопед обращает внимание на наличие или отсутствие ограничения пассивного отведения бедер, асимметрию бедренных и ягодичных складок, определению симптома «щелчка» (Маркса-Oгtolani). У некоторых детей с дисплазией тазобедренных суставов отведение бедер монет быть даже избыточным.

Важное значение имеют следующие сведения из анамнеза, такие как, тазовое предлежание в родах и наличие дисплазии или врожденного вывиха бедра у ближайших родственников, особенно по женской линии. Данные анамнеза и ортопедического осмотра отмечались нами в формализованной карте оценки.

Частота проявления клинических признаков и предрасполагающих факторов к возможному развитию дисплазии тазобедренных суставов из анамнеза отражена в таблице 1.

Таблица 1

Результаты ортопедического осмотра (п= 160).

Данные анамнеза и клинический признак Количество детей

п %

Тазовое предлежание в родах 24 15

Дисппазия ТБС у родственников 12 7,5

Ограничение отведения бедер 84 52,5

Избыточное отведение бедер 12 7,5

Асимметрия кожных складок 140 87,5

Симптом «щелчка» 8 5

Сочетание двух или нескольких признаков 136 85

Возрастно-половая характеристика обследованных детей представлена в таблице 2.

Как следует из таблицы, приведенной ниже, среди обследованных детей с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов преобладают девочки (60%). Большой удельный вес возрастной группы от 3 до 6 месяцев (52,5%) объясняется стремлением к выполнению профилактического осмотра ортопеда в более раннем возрасте.

Таблица 2

Распределение детей по пату и возрасту (п=160).

Возрастные группы Мальчики ■ Девочки Всего

п % п % п %

2 месяца — 5 месяцев 30 дней 32 20,0 52 32,5 84 52,5

6 месяцев- 8 месяцев 30 дней 16 10,0 28 17,5 44 27,5

9 месяцев-12 месяцев 16 10,0 16 10,0 32 20,0

Итого 64 40,0 96 60,0 160 100,0

Методика рентгенографии

Всем детям после осмотра ортопеда с целью исключения или подтверждения диагноза дисплазии тазобедренных суставов была выполнена рентгенограмма этих суставов в передне-задней проекции.

Рентгенологическое обследование детей производилось в рентгено-диагностическом кабинете консультативно-диагностического центра Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской Академии на аппарате РУМ-20.

Для производства рентгенограммы тазобедренных суставов ребенок укладывался на съемочный стол на спину. Ножки ребенка были разогнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра располагались параллельно вертикальной оси туловища, надколенники обращены кверху. Кассета с пленкой размером 18 на 24 см укладывалась на съемочный стол таким образом, чтобы ее верхний край был на уровне крыльев подвздошных костей. Важное значение придавалось симметричности этой укладки. Для удерживания ребенка в этом положении привлекались родители или младший медицинский персонал.

Особо следует обратить внимание на защиту от ионизирующего излучения. Все части тела находящиеся выше и ниже тазобедренных суставов закрывались защитными пластинами, а человек удерживающий

ребенка надевал специальный защитный фартук. Что касается зашиты гонад, то у мальчиков использовались специальные фигурные накладки, закрывающие органы мошонки. У девочек защиту гонад осуществить не представляется возможным, так как яичники у них в этом возрасте расположены, как правило, на уровне крыльев подвздошных костей.

Для уменьшения лучевой нагрузки на ребенка проводилось диафрагмирование пучка рентгеновского излучения исходя из размеров таза ребенка. Рекомендуемыми физико-техническими условиями являлись значение напряжения 40-44 кВ, сила тока 25 мА и выдержка не более 0,06 секунд.

У детей раннего возраста значительная часть тазобедренного сустава, а именно: головка, около 3/4 шейки бедренной кости, латеральные отделы крыши вертлужной впадины, часть лонной и седалищной костей, представлены хрящевой тканью, и поэтому они не видны на обычной рентгенограмме. На рентгенограммах ТБС у детей в возрасте до 6 месяцев, произведенных в задней проекции, бедренная кость представлена диафизом и узкой полоской основания шейки. Большой и малый вертел едва обозначены. Крылья подвздошных костей округлой формы, изображение остей отсутствует. Нижняя граница крыши вертлужной впадины прямолинейна и имеет косое направление снизу и медиально вверх и латерально. Дно вертлужной впадины отделено от ее крыши полосой просветления на месте У-образного хряща. Восходящая часть ветви седалищной кости на рентгенограмме не выявляется, нижняя часть лобковой кости с закругленным концом. Концы ветвей лобковой и седалищной костей разделены широким промежутком, также как и симфезиальные поверхности лобковых костей. Фигура слезы, являющаяся отображением дна вертлужной впадины выражена слабо. Во втором полугодии жизни степень оссифицированности шейки бедренной кости несколько увеличивается. Крыша вертлужной впадины принимает более вогнутые очертания и располагается менее косо. Появление центра оссификации головки бедренной кости по данным

различных авторов лежит в широком диапазоне от 3 до 9 месяцев. В большинстве случаев оссификация головки бедренной кости начинается с центральных ее отделов, но иногда возможно его появление ближе к латеральной (30% случаев) или медиальной (10%) поверхности головки [СадофьеваВ.И.,1991].

Оценка симметричности укладки на полученной рентгенограмме производилась по сравнению размера и формы крыльев подвздошных костей, величины и формы запирательных отверстий, правильности положения бедренных костей. Далее давалась характеристика формы крыши вертлужной впадины, которая могла бать вогнутой, выпрямленной и выпуклой; формы верхне-наружного ее отдела (костного эркера), который мог быть угловым, прямоугольным или скошенным, иметь краевой дефект в виде «ступеньки». Все эти характеристики тазобедренных суставов: фиксировались в формализованной карте оценки.

Рентгенометрическая диагностика

В настоящем исследовании полученные рентгенограммы оценивались с помощью ряда метрических показателей. Были выполнены следующие графические построения. Сначала проводилась горизонтальная линия через Y-образные хрящи и касательные к крышам вертлужных впадин, которые проходили через верхне-наружный отдел крыши вертлужной. впадины и середину Y-образного хряща. Потом справа и слева измерялся полученный ацетабулярный угол, характеризующий развитие крыши вертлужной впадины, величина которого в норме не должна превышать 28°.

Для выявления признаков нарушения соотношений в тазобедренном суставе применялось построение продольной оси шейки бедренной кости. В норме, у детей в возрасте до года, конец этой оси пересекает крышу вертлужной впадины в области ее медиальной трети.

Далее измерялся угол вертикального соответствия, который образуется при пересечении продольной оси шейки бедренной кости и касательной ко

входу в вертлужную впадину, открытый каудально. Рентгеноанатомическими ориентирами для проведения касательной ко входу в вертлужную впадину является нижний полюс «фигуры слезы» и верхе-наружный край крыши вертлужной впадины.

Нижней границей нормы значения угла вертикального соответствия у детей до 6 месяцев принято считать величину 60°.

Далее производилось измерение шеечно-диафизарного угла, открытого медиально и который образуется при пересечении продольных осей шейки и диафиза бедренной кости. Известно что, величина шеечно-диафизарного угла индивидуально изменчива и лежит в диапазоне от 135° до 145°, причем наибольшие значения этого угла наблюдаются у девочек. Кроме того, величина шеечно-диафизарного угла может отличаться справа и слева на несколько градусов.

Если центр оссификашт головки бедренной кости определялся на рентгенограмме, то измерялся его вертикальный. размер и определялась величина его латерального смешения относительно линии Омбренданна-Перкинса, проходящей через верхне-латеральный край крыши вертлужной впадины и перпендикулярной линии, проведенной через У-образные хрящи. Нами предложено было измерять также угол наклона костного эркера, образующийся при пересечении линии Омбреданна-Перкинса и линии, параллельной верхне-наружному краю крыши вертлужной впадины, открытому латерально. Величина его в нормально сформированных ТБС превышала 78°.

Также нами предложено было вычислять коэффициент кривизны вертлужной впадины, который- вычисляется как отношение глубины вертлужной впадины к ее вергикальному размеру, выраженному в процентах. Вертикальный размер вертлужной впадины измерялся по прямой линии, проведенной от нижнего полюса фигуры «слезы» до верхне-наружного края крыши вертлужной впадины. Глубина вертлужной впадины измерялась как

длина перпендикуляра — or вышеназванной линии до наиболее удаленной части дна вертлужной впадины.

Следующим компонентом оценки развития тазобедренного сустава был индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину. Он определяется отношением хорды, отсекающей внедренную в вертлужную впадину часть головки к высоте последней.

Ультразвуковое исследование.

Ультразвуковое: исследование ТБС выполнялось этим, же детям непосредственно после производства рентгенограммы с соблюдением всех принципов деонтологии, то есть только с согласия родителей.

Ультразвуковое исследование производилось на аппарате фирмы Philips линейным датчиком. 7,5 мГц. Сканирование выполнялось при положении ребенка попеременно на правом и левом боку, с небольшим сгибанием в тазобедренном суставе. Датчик устанавливали во фронтальной плоскости, от основания большого вертела до уровня крыши вертлужной впадины. Следовательно, ультразвуковое сканирование давало возможность получить изображение ТБС в той же плоскости, что и при рентгенографии тазобедренных суставов в прямой передне-задней проекции. Ультразвуковое изображение фиксировалось на термобумаге, а затем анализировалось.

При проведении УЗИ в режиме реального времени проводились функциональные пробы с целью выявления признаков децентраиии головки бедренной кости. С этой целью ножка ребенка на стороне исследования сгибалась в коленном и тазобедренном суставе примерно на 90° и бедро ротировалось, кнутри. Считается, что при нормально сформированных тазобедренных суставах головка бедра не должна выходить за пределы вертлужной впадины.

Возможность получения изображения тазобедренного сустава при ультразвуковом исследовании у детей раннего возраста прежде всего связана с тем, что гиалиновый хрящ, из которого состоит большая часть сустава, не

дает звукового отражения, но, в то же время, создает окно для исследования окружающих структур, обладающих большим. акустическим сопротивлением. Так, костно-хряшевая поверхность шейки бедра с высоким отражением звука, отделяет костную ее часть от хрящевой. Последняя отграничивается таким же образом от мыши и сухожилий. Гиалиновый «большой вертел» выявляется при ультразвуковом исследовании- как «звуковая дыра», так же как и головка бедра.

Таким образом, гиперэхогенную характеристику имеют костные компоненты сустава (костная часть крыши вертлужной впадины, наружный костный выступ, — наружные отделы подвздошной кости, бедренная кость). Головка бедренной кости, лимбус, У-образный хрящ представлены гипоэхогенными структурами. В процессе развития можно четко определить формирование ядер окостенения головок бедренных костей.

Эти структуры сначала имеют вид разбросанного мелкого штриха, далее одной или нескольких гиперэхогенных точек и потом принимает вид полулуний. Последний факт обусловлен тем, что ультразвуковая волна отражается от поверхности центра оссификации, имеющего округлую или овальную форму.

Ацетабулярная впадина состоит из хрящевой. ткани; которая визуализируется, как область пониженной эхогенности, ограниченная костными краями подвздошной и седалищной костей. У-образный хрящ виден как участок пониженной эхогенности с,плохо визуализируемыми границами. На. гиперэхогенной костной крыше вертлужной впадины располагается хрящевая часть крыши — характерной треугольной формы, охватывающая головку бедра и латерально переходящая в полоску ткани, которая образована надкостницей подвздошной кости, перихондрием и каудальным лимбом.

Пространство сустава идентифицировалось как линия между головкой бедра и хрящом ацетабулярной впадины.

Губа ацетабулярной впадины состоит из гиалинового хряща низкой эхогенности с небольшим включением более эхогенного хряща.

При ультразвуковом исследовании сустава также хорошо визуализировались musculus sartorius, musculus rectus femoris, fascia iliacus, musculus iliopsoas, ligamentum ileofemoralis.

Таким образом, применял ультразвук для исследования ТБС у детей первого года жизни мы, не подвергая лучевой нагрузке растущий организм ребенка, давали оценку не только костным, но и хрящевым — элементам тазобедренного сустава и, следовательно, представили ультразвуковую картину энхондрального формирования ТБС в возрастном аспекте у детей с клиническими признаками дисплазии тазобедренных суставов.

Сонометрическая диагностика.

Каждая полученная сонограмма тазобедренного сустава оценивалась по ряду критериев. Сначала, как и при описании рентгенограммы, давалась характеристика формы крыши вертлужной впадины, которая могла быть вогнутой, выпрямленной или выпуклой. Далее давалось описание формы верхне-наружного ее отдела (костного эркера), который мог быть угловым, прямоугольным, закругленным или скошенным, а также иметь краевой дефект в виде «ступеньки».

Далее непосредственно на. ультразвуковом изображении измерялся вертикальный размер хрящевой головки бедренной кости.

Если при ультразвуковом исследовании определялся центр оссификации головки бедренной кости, то также измерялся его вертикальный размер, оценивались его положение и морфология.

Для метрической оценки полученной сонограммы тазобедренного сустава использовалось измерение углов альфа и бета по методике R.Graf, характеризующих развитие костной и хрящевой частей крыши вертлужной впадины. Для измерения — этих углов проводилось три линии. Первая (основная или базовая линия) проходит через наружные отделы крыла

подвздошной кости и основание малой ягодичной мышцы. Вторая (инклинационная линия или линия хрящевой крыши) проводится от края хряшсвой крыши через середину лимбуса. Третья (аиетабулярная линия или линия костной крыши) проводится от нижней точки костного края подвздошной кости к верхнему костному краю вертлужной впадины. Угол между основной линией и линией костной крыши называется углом альфа (а), нормативные значения которого превышают 60°. Угол между основной линией и линией хрящевой крыши называется углом бета величина которого при нормальном развитии тазобедренного сустава должна быть менее 55°.

В дополнение к этим измерениям определялся угол наклона костного эркера (угол дельта-Д) по методике M.Zieger-Wiese, образующегося при пересечении основной линии по методике КОгаГ и линии свода костного эркера (конвекситальной линии), проходящей параллельно нижнему краю костной части крыши вертлужной впадины. Величина угла дельта в норме составляет более 78°.

Если центр оссификации головки бедренной — кости отчетливо выявлялся при УЗИ, то измерялась величина его латерального смещения (ЬНЦ) относительно базисной линии, проведенной через наружные отделы крыла подвздошной кости и основание малой ягодичной- мышцы, по методике T.Terjesen. Небольшое латеральное смещение не более-1-2 мм может определяться лишь у детей в возрасте около одного года.

Ряд следующих величин представляют собой расчетные показатели.

Для вычисления коэффициента костного покрытия по сонограмме мы пользовались методикой С.Мопп. Для этого проводится несколько линий: через латеральный край костной крыши, через наиболее медиальную и через наиболее латеральную точку головки бедренной кости. Коэффициент костного покрытия головки равен отношению величины костного покрытия головки к диаметру головки бедра, выраженному в процентах.

Нами также было предложено вычислять коэффициент кривизны вертлужной впадины, который вычисляется как отношение глубины вертлужной впадины к ее вертикальному размеру, выраженному в процентах. Для этого на сонограмме проводилась линия через верхне-наружный край крыши вертлужной впадины и ее дно. Длина последней равна вертикальному размеру вертлужной впадины. Длина восстановленного от выше названной линии перпендикуляра до наиболее удаленной костной части вертлужной впадины равна ее глубине.

Индекс внедрения головки бедра во впадину вычислялся также как и по рентгенограмме.

Таким образом, при лучевом исследовании тазобедренных суставов нами использовались как традиционные методические приемы, так и предложенные нами новые модификации.

Также и в оценке полученных результатов мы постарались использовать некоторые метрические — показатели, на наш взгляд расширяющие возможности более детального изучения формирования анатомических структур тазобедренных суставов, что позволяет сделать процент диагностических ошибок минимальным.

Статистический анализ

Все сведения, полученные при клиническом и лучевом обследовании пациентов, фиксировали в специально разработанной формализованной карте оценки развития тазобедренных суставов. Для проведения статистической обработки информации, полученной при рентгенометрических и сонометрических измерениях мы использовали пакет программ табличного процессора Microsoft Excel 97/2000 [Маркова М.В., Трофимец В.Я., 2002].

Для обшей характеристики каждого полученного вариационного ряда числовых показателей, полученных в результате произведенных измерений,

мы вычисляли среднюю арифметическую (X) и среднее квадратическое отклонение (ст).

Для оценки тесноты и направления связи между изучаемыми переменными (в наших наблюдениях между рентгенометрическими и сонометрическими показателями) мы пользовались вычислением коэффициента корреляции (г*,).

Качественная оценка тесноты связи между вариационными рядами величин может быть выявлена на основе шкалы Чеддока (Таблица 3) [Маркова М.В., Трофимец В.Я., 2002].

Используя эти данные, мы смогли оценить степень линейной зависимости между рядами рентгенометрических и сонометрических показателей развития тазобедренных суставов, полученных в результате наших исследований, проведенных детям с клиническими признаками дисплазии.

Таблица 3 Шкала Чеддока.

Теснота связи Значение коэффициента корреляции при наличии

прямой связи обратной связи

Слабая 0.1-0,3 (-0,1) — (-0,3)

Умеренная 03 — 0,5 (-0,3) — (-0,5)

Заметная 0,5-0,7 (-0,5)-(-0,7)

Высокая 0,7 — 0,9 (-0,7)-(-0,9)

Весьма; высокая 0,9-0,99 (-0,9)-(-0,99)

Линейные коэффициенты корреляции были вычислены для следующих пар рентгенометрических и сонометрических характеристик: ацетабулярный угол и угол угол вертикального соответствия и угол угол наклона костного эркера и угол коэффициент кривизны вертлужнон впадины при

рентгенографии и при УЗИ, угол г\ и коэффициент костного покрытия головки бедра, вычисленный по рентгенограмме, угол Л и ацетабулярный индекс, угол С\ и шеечно-диафизарный угол, коэффициент костного покрытия, вычисляемый по сонограмме и ацетабулярный индекс, индекс внедрения головки бедра, вычисленный по рентгенограмме и сонограмме. Результаты этих вычислений представлены в следующем разделе.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Работа основана на результатах комплексного клинико-лучевого исследования, включающего в себя результаты ортопедического осмотра, результаты рентгенографии и ультрасонографии ТБС у 160 детей в возрасте от 2 до 12 месяцев.

Анализируя результаты наших исследований, хочется подчеркнуть, что после проведения лучевого исследования у детей с наличием клинических признаков дисплазии тазобедренных суставов подтверждение диагноза в результате рентгенографии и ультразвукового исследования было далеко не во всех наблюдениях. Так в возрастной группе от 2 месяцев до 3 месяцев и 30 дней развитие ТБС оценивалось как нормальное в 35% случаев по данным рентгенографии и в 40% — по результатам ультрасонографии. В возрастной группе от 4 месяцев до 5 месяцев 30 дней — 45,5% исследованных тазобедренных суставов получили заключение нормально сформированных по данным рентгенографии и 43,2% — по данным. УЗИ. Что касается лучевого исследования у детей второго полугодия жизни, то эта закономерность сохранялась. Так, в возрастной группе от 6 месяцев до 8 месяцев 30 дней в результате проведения рентгенографии состояние тазобедренных суставов оценивалось как нормальное в 27% случаев и 34% — по данным сонографии. У детей в возрасте от 9 до 12 месяцев правильно сформированные тазобедренные суставы встретились в 31% наблюдений по результатам рентгенографии и в 38% — по данным УЗИ.

Анализируя результаты рентгенологического исследования тазобедренных суставов у детей от 2 до 12 месяцев мы обратили внимание на то, что в случаях, когда развитие ТБС оценивалось как нормальное, величина ацетабулярного индекса уменьшалась от 21° до 19,3°, причем наибольшее его значение определялось в возрастной группе от 2 до 4 месяцев, а наименьшее значение — в возрастной группе от 5 до 6 месяцев.

Величина угла вертикального соответствия была примерно равна 85°-92°, при чем наибольшее его значение в 92,1° наблюдалось также в возрасте от 5 до 6 месяцев.

При нормальном развитии тазобедренных суставов значение шеечно-диафизарного угла изменялось в небольшом диапазоне от 135° до 137,7°, а величина угла наклона костного эркера оставалась практически одинаковой во всех возрастных группах, в среднем 81°- 82°.

Вертикальный размер центра оссификации головки бедренной кости прогрессивно увеличивался по мере увеличения возраста ребенка от 3,2 мм в младшей возрастной группе до 7,2 мм к возрасту 9-12 месяцев.

Также отмечалось постепенное увеличение значения коэффициента костного покрытия головки бедренной кости по мере увеличения возраста ребенка с максимальным значением в 56,7 % в возрастной группе от 9 до 12 месяцев.

Величина индекса внедрения головки бедренной кости в вертлужную впадину у детей, развитие ТБС которых оценивалось как нормальное, изменялся незначительно, и его значение было в диапазоне от 0,233 до 0,244.

Что касается определения латерального смещения центра оссификации головки бедренной кости, то в зрелых ТБС у детей в возрасте младше одного года, оно рентгенологически не определялось, то есть центр оссификации головки бедренной кости всегда лежал кнутри от линии Омбреданна-Перкинса.

Анализируя возрастную динамику изменения метрических показателен, определяемых сонографически, мы отметили тот факт, что

величина угла а увеличивалась по мере увеличения возраста ребенка, значения углов Р и Д незначительно колебались в пределах 1 °-2°.

Вертикальный размер головки бедренной кости, определяемый по ультрасонограмме увеличивался по мере роста ребенка от 18,4 мм до 23,9 мм. Также увеличивался и вертикальный размер центра оссификации и в наших исследованиях он оказался равным от 3,2 мм до 6,5 мм.

Величина коэффициента костного покрытия головки бедренной кости в зрелых тазобедренных суставах при ультразвуковом исследовании составила более 63%, при чем ее максимальное значение в 69,7 % было в возрасте от 5 до 6 месяцев.

Что касается значения коэффициента кривизны вертлужной впадины, то он колебался от 22% до 26%, а индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину от 0,228 до 0,3.

При проведении ультразвукового исследования в зрелых тазобедренных суставах мы также отметили, что очень незначительное латеральное смешение центра оссификации головки бедренной кости не более 1-2 мм может определяться лишь в возрасте старше 6 месяцев.

Далее мы провели сравнительный анализ метрических показателей, определяемых при лучевом исследовании суставов, развитие которых по данным рентгенографии и сонографии оценивалось как замедленное, то есть они имели признаки дисплазии.

Анализируя результаты рентгенометрических измерений мы отмечали, что в диспластических тазобедренных суставах значение ацетабулярного индекса оказалось на 5-10° больше, чем в зрелых ТБС.

Величина угла вертикального соответствия в тазобедренных суставах с признаками дисплазии была меньше на 6-8°, а значение шеечно-диафизарного угла на 2-4° больше, чем в нормально сформированных ТБС.

Различия в значениях угла наклона костного эркера оказались более значительными и были равны от 8° до 12°.

Что касается визуализации центра оссификации головки бедренной кости, то нужно отметить следующую особенность: центр оссификации головки бедра определялся в части наблюдений и у детей с признаками дисплазии ТБС, при чем сргднее значение его вертикального размера, определяемого рентгенографически увеличивалось по мере роста ребенка от 3,6 до 6,6 мм к возрасту одного года.

Расчетные рентгенометрические показатели, определяемые у детей в тазобедренных суставах признаками дисплазии отличались от подобных, измеряемых в зрелых тазобедренных суставах. Так, значение коэффициента костного покрытия в диспластических ТБС было во всех наблюдениях менее 50%. С другой стороны величина такого коэффициента, как коэффициент кривизны крыши вертлужной впадины в зрелых ТБС во всех возрастных группах был более 20%, а в диспластических — 17% и менее.

Индекс внедрения головки бедренной кости в вертлужную впадину в зрелых тазобедренных суставах был более 0,23, а в диспластических — менее 0,2.

Наличие латерального смешения центра оссификации головки бедренной кости более 4-5 мм относительно линии Омбреданна-Перкинса также можно считать рентгенологическим признаком дисплазии тазобедренных суставов.

Динамика значений сонографических показателей в диспластических тазобедренных суставах оказалась следующей. Величина угла а отличалась от его значения в зрелых тазобедренных суставах на 11-12° и во всех возрастных группах, кроме возраста от 6 до 8 месяцев была менее 60°. Величина угла отличалась лишь на 3-6°. Более значительные различия до 12-15° наблюдались в значениях угла Д.

Также как и при рентгенологическом исследовании при проведении ультрасонографии в диспластических тазобедренных суставах в ряде наблюдений мы видели центр оссификации головки бедренной кости, со средним вертикальным размером от 3 мм до 6,2. Этот факт свидетельствует о

том, что наличие или отсутствие центра оссификаиии головки бедренной кости не следует расценивать как лучевой критерий дисплазии тазобедренных суставов.

Значение коэффициента костного покрытия головки бедренной кости в диспластических тазобедренных суставах у детей первого полугодия жизни оказалась менее 50%, а от 6 до 12 месяцев его среднее значение было лишь в 55,1%.

Коэффициент кривизны вертлужной впадины в диспластических ТБС так же как и при рентгенологическом исследовании при ультразвуковом исследовании не превысил 17%.

Индекс внедрения головки бедра в вертлужную впадину при УЗИ так же, как и при рентгенографии не превысил значение 0,2.

При УЗИ нами было отмечено наличие латерального смешения центра оссификации головки бедренной кости в диспластических ТБС более 0,5 см.

Одним из важнейших этапов нашего исследования мы считаем сравнение эффективности рентгенографии и ультрасонографии в оценке развития анатомических структур тазобедренных суставов.

При сопоставлении результатов проведенных нами лучевых исследований, мы отмечали совпадение заключений после проведения рентгенографии и УЗИ в большинстве наблюдений. Нами было отмечено, что наибольший процент совпадения результатов после проведения рентгенографии и ультрасонографии наблюдался в возрастной группе от 4 месяцев до 4 месяцев 30 дней (95,5%) и возрастной группе от 2 месяцев 21 дня до 3 месяцев 30 дней (95%). Также нами было отмечено, что наименьший процент совпадения лучевых заключений наблюдался в возрастной группе от 9 до 12 месяцев (90,6%). Эти результаты на наш взгляд закономерны: этот факт, на наш взгляд, связан, прежде всего, с ухудшением визуализации анатомических структур тазобедренных суставов при ультразвуковом исследовании из-за увеличения толшины мягких тканей по мере роста

ребенка, что приводит к затуханию ультразвуковой волны, и, как следствие, затрудняет интерпретацию полученного изображения.

Хочется особенно подчеркнуть, что диагноз дисплазии тазобедренных суставов после проведения лучевых методов исследования основывается как на выявлении морфологических признаков замедления темпов развития ТБС, а именно: уплошение вертлужной впадины, закругление или скошенность ее верхне-наружного отдела, а также путем вычисления ряда метрических показателей и сравнения их значения с нормативными.

Поэтому важным этапом нашего исследования стало вычисление линейных коэффициентов корреляции между рядом метрических показателей, характеризующих развитие тазобедренных суставов, полученных в результате рентгенографии и ультрасонографии.

Вычисление линейного коэффициента корреляции дает возможность выявить наличие или отсутствие линейной зависимости между количественными признаками и определить силу и направление этой связи, пользуясь таблицей Чеддока, приведенной в предыдущем разделе.

Наибольшее значение коэффициента корреляции (0,75) наблюдалось между значениями угла наклона костного эркера, измеренного по рентгенограмме и аналогичным показателем или углом А, определяемым по сонограмме. Эти результаты говорят о том, что рентгенометрические и сонометрические характеристики развития верхне-наружного отдела крыши вертлужной впадины, как одного из важнейших критериев зрелости ТБС, имеют сходную информативность.

Несколько меньшие значения коэффициента корреляции были выявлены между следующими показателями: угол а и коэффициент костного покрытия по рентгенограмме (0,5), индекс внедрения головки бедра; по сонограмме и рентгенограмме (0,49), угол вертикального соответствия и угол а (0,48), коэффициент кривизны вертлужной впадины при рентгенографии и при УЗИ (0,33), что также свидетельствует о том, что рентгенометрические и сонометрические вычисления могут быть взаимозаменяемы.

Между остальными показателями (ацетабулярный индекс и угол а, угол Д и аиетабулярный индекс, угол а и шеечно-диафизарный угол, коэффициент костного покрытая, вычисленный по сонограмме и ацетабулярный индекс) была выявлена слабая обратная связь, со значениями коэффициентов корреляции от -0,06 до -0,22. Эти данные говорят о том, что при увеличении значения одного показателя значение другого парного с ним закономерно уменьшается. Небольшая теснота связи на наш взгляд связана с невозможностью получения рентгенографического и сонографического изображений в абсолютно одинаковых плоскостях, а это, даже небольшое различие, может закономерно приводить в погрешностям в измерениях и вычислении на их основе ряда показателей.

Таким образом, сопоставляя результаты лучевых методов исследования, таких как рентгенография и УЗИ ТБС, у одной и той же группы детей, мы отмечали тот факт, что рентгенологические и сонографические заключения в большинстве случаев совпадают, а между рентгенометрическими и сонометрическими показателями имеется линейная зависимость. Таким образом, мы можем сделать вывод о сходной информативности этих двух методик лучевого исследования ТБС, проводимого с целью диагностики дисплазии.

С другой стороны, обращая внимание на то обстоятельство, что УЗИ не сопровождается лучевой нагрузкой на растущий организм ребенка и может проводиться многократно в режиме реального времени, мы считаем его приоритетным в исследовании ТБС с целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии.

ВЫВОДЫ

1. Критериями зрелых тазобедренных суставов, визуально определяемых как при рентгенографии, так и при ультразвуковом исследовании у детей первого года жизни следует считать умеренно вогнутую форму крыши вертлужной впадины с хорошо сформированным ее верхне-наружным отделом (эркером), что подтверждено нами при вычислении метрических показателей.

2. Наряду с известными рентгенометрическими показателями состояния тазобедренных суставов у детей нами уточнены и дополнены сонометрические критерии нормального формирования анатомических структур тазобедренных суставов, а именно: значение угла а — более 60°, угла /? — менее 55° и угла Л — более 78° в сочетании с величиной коэффициента костного покрытия головки бедра вертлужной впадиной не менее 60%, коэффициента кривизны вертлужной впадины — более 20% и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину — более 0,2.

3. Признаками дисплазии тазобедренных суставов, выявляемыми при ультрасонографии следует считать уплощение вертлужной впадины в сочетании с недоразвитием ее верхне-наружного отдела (эркера), проявляющееся в его закруглении, скошенности или наличии дефекта в виде «ступеньки» и отклонение метрических показателей, приведенных в выводе 2.

4. Наличие или отсутствие центра оссификации головки бедренной кости, а также асимметрия его положения и размеров не может быть достоверным признаком дисплазии тазобедренных суставов, потому что, по нашим данным, подобное состояние наблюдалось и при нормально сформированной крыше вертлужной впадины и при ее недоразвитии.

5. Линейная зависимость между рентгенометрическими и сонометрическими показателями формирования тазобедренных суставов, выявленная нами в процессе работы, а также отсутствие лучевой нагрузки на растущий организм ребенка при проведении ультразвукового исследования,

позволяет нам утверждать, что эта методика лучевой диагностики должна быть приоритетной при оценке состояния тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

6. Для подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов у детей первого года жизни после клинического осмотра врача-ортопеда необходимо выполнить ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, а рентгенографию следует использовать лишь в сомнительных случаях. При динамическом наблюдении для оценки развития анатомических структур тазобедренных суставов достаточно проводить только ультразвуковое исследование.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью подтверждения или исключения диагноза дисплазии тазобедренных суставов, заподозренного при ортопедическом осмотре у детей первого года жизни необходимо шире использовать ультразвуковое исследование.

2. Для проведения данного исследования целесообразно использовать ультразвуковой сканер с линейным датчиком 7,5 мГц, а ультрасонограмму следует оценивать преимущественно во фронтальной плоскости, при которой изображение тазобедренных суставов будет таким же, как и при выполнении стандартной рентгенограммы в передне-задней проекции.

3. Для оценки полученной сонограммы необходимо дать характеристику морфологии крыши вертлужной впадины, описать форму ее верхненаружного отдела, размер и положение центра оссификации головки бедренной кости, в чем могут помочь метрические построения и вычисления, представленные в данной работе.

4. При проведении сонометрии целесообразно измерять величины углов

а также произвести вычисление коэффициента костного покрытия головки бедренной кости, коэффициента кривизны вертлужной впадины и индекса внедрения головки бедра в вертлужную впадину.

5. Отсутствие лучевой нагрузки на растущий организм ребенка при ультразвуковом исследовании и практически одинаковая информативность рентгенографии и сонографии позволяют не только многократно использовать ультразвуковое исследование для мониторинга развития анатомических структур тазобедренного сустава ребенка, но и дают возможность полностью отказаться от применения рентгенографии, проводимой с целью диагностики дисплазии тазобедренных суставов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Е.А.Сотникова. Особенности ультразвуковой картины тазобедренных суставов у детей второго полугодия жизни. // Новые методы диагностики, лечения, профилактики, реабилитации и медико-организационные проблемы педиатрии. — СПб., 2003. -С.100-101.

2. Е.А.Сотникова. Возможности рентгенографии в оценке развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни (исторический обзор). // Вестник Педиатрической академии. — СПб., 2003. — С. 152155.

3. Е.А.Сотникова. Некоторые метрические показатели формирования крыши вертлужной впадины, как необходимый элемент алгоритма ультразвукового исследования тазобедренных суставов у детей первого года жизни. // Вестник Педиатрической академии. — СПб., 2003. — С.155-156.

4. В.Г.Мазур, Е.А.Сотникова. Диагностические возможности рентгенологического и ультразвукового методов исследования в оценке развития тазобедренных суставов у детей первого года жизни. // Вестник Педиатрической академии. — СПб, 2003. — С. 149152.

Подписано в печать 2 £ОЗ.ОЦ

Объем 1 Чч пл._Тираж юс экз.

Формат 60×84 ‘/„. Заказ №_

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

N2- 442 1

Дисплазия тазобедренных суставов | Дети ждут

По статистике, с подобной проблемой сталкиваются родители троих из ста новорожденных малышей. Врачи под термином «дисплазия» подразумевают врожденное недоразвитие сустава, которое приводит к нарушению его работы и в самом тяжелом случае может стать причиной хронического вывиха бедра.  

Подобное заболевание при отсутствии лечения ничем хорошим не заканчивается. Нарушение функции нижней конечности, походки, боли в тазобедренных суставах и высокий риск инвалидности — вот последствия запущенной дисплазии. А потому всем родителям нужно знать первые симптомы этого недуга и понимать важность своевременных визитов к ортопеду. Ранняя диагностика и правильное лечение помогут избежать осложнений. Помните, чем раньше будет поставлен диагноз, тем более благоприятным будет прогноз!

Единого мнения специалистов по поводу развития дисплазии тазобедренного сустава у детей до сих пор нет. По одной из версий, основная причина — порок развития суставных тканей на ранних сроках беременности (первые 2-3 месяца). К этому предрасполагают неблагоприятная экология, воздействие токсичных веществ и некоторые инфекционные заболевания.

По другой теории, на развитие суставов действует высокий уровень окситоцина — гормона, вызывающего начало родов. Накапливающийся к III триместру, окситоцин повышает тонус бедренных мышц плода, в результате чего постепенно развивается подвывих тазобедренных суставов. Возможно, именно в этом кроется причина большей распространенности дисплазии среди девочек (в 5 раз чаще, чем у мальчиков), которые более подвержены влиянию гормонального фона матери.

Еще повышают риск неправильное внутриутробное положение плода и затянувшиеся тяжелые роды (в ягодичном предлежании).

Склонность к дисплазии нередко передается по наследству, поэтому, если такие случаи уже были у кого-то из родственников, нужно заранее подумать о ранней диагностике.

Заподозрить неладное родители могут и сами, еще до консультации ортопеда. Чаще всего это происходит при тяжелой форме заболевания, когда головка бедренной кости полностью выходит из суставной впадины. В более легких случаях определить наличие дисплазии может только специалист, так как подвывих и предвывих тазобедренного сустава внешне практически никак себя не проявляют. Однако есть основные признаки:

• ограничение подвижности (разведения) бедер, нередко малыш начинает плакать при попытке отвести ножку в сторону;
• асимметрия (несовпадение) паховых и ягодичных складок, которые становятся более выраженными на поврежденной стороне.

Но наличие только этих симптомов при дисплазии тазобедренного сустава у ребенка не является абсолютным признаком болезни и может быть следствием нарушения мышечного тонуса.

В случае вывиха тазобедренный сустав практически утрачивает свои функции, а пораженная ножка укорачивается. Возникает „симптом щелчка» — соскальзывание головки бедренной кости с поверхности сустава при сгибании ножек ребенка в коленных и тазобедренных суставах, а также ее вправление при их разведении.

Если дисплазия не была диагностирована в первые 6 месяцев жизни после родов, то поражение сустава прогрессирует — конечность еще более укорачивается, формируется патологическая („утиная») походка или перемежающаяся хромота (при двустороннем вывихе).

Диагностику дисплазии нередко проводят еще в роддоме. Если этого не произошло (в последнее время УЗИ делают только при наличии проблем), то родители могут сами попросить педиатра провести обследование. Оно безопасно для здоровья малыша и гарантирует высокую точность диагноза.

Однако, если однократное УЗИ показало нормальное развитие суставов, все равно не забывайте о постоянном наблюдении у ортопеда. Плановые обследования помогут ребенку избежать возможных проблем.

Первый визит к ортопеду должен состояться не позднее 1 месяца, тогда же выполняется обязательное УЗИ тазобедренного сустава. Это непременное условие ранней диагностики дисплазии. Повторное обследование проводят к концу 3-го, началу 4-го месяцев, тогда же доктор может порекомендовать сделать рентген. Наиболее сложен для диагностики подвывих тазобедренного сустава, который практически никак себя не проявляет и может быть замечен только на рентгеновском снимке.

Отнеситесь серьезно к профилактическому наблюдению у ортопеда — сроки осмотра назначены не случайно, каждый из них связан с важным этапом в детском развитии. Так, если дисплазию удалось выявить в первые 3 месяца жизни малыша, то после курса лечения работоспособность сустава полностью восстанавливается (как правило, к 6-8 месяцам), и отдаленных последствий не возникает.

Чем младше ребенок, тем легче проходит лечение дисплазии. Например, у малышей до 3-х месяцев сустав может восстановиться самостоятельно, при условии, что детские ножки все время будут находиться в нужном положении. Именно поэтому основной метод лечения на ранних стадиях болезни — свободное пеленание, при котором ножки ребенка находятся в разведенном состоянии. В возрасте 3-х месяцев разведенное положение ножек достигается с помощью использования подушки Фрэйка (Фото 1), подобранной по размеру ребенка. Чем позже начато лечения, тем более серьезные ортопедические аппараты используются, в 6 месяцев уже применяются шина Мирзоевой (Фото 2) или стремена Павлика (Фото 3).

В этом отношении интересен опыт стран Азии и Африки, где матери традиционно большую часть времени носят детишек на животе или за спиной и не пеленают. Случаи дисплазии здесь редки, ведь суставам обеспечиваются идеальные условия для нормального развития. С другой стороны, в европейских странах принято достаточно плотно пеленать новорожденных (прижимая ножки друг к другу) — в таком положении даже самые легкие формы недоразвития суставов могут привести к формированию дисплазии.

Врачи считают, что свободное пеленание не только позволяет вывиху самостоятельно вправиться на раннем этапе, но также стимулирует дальнейшее развитие суставов, предупреждая возникновение осложнений. Смысл свободного пеленания в том, что ножки малыша должны все время находиться в разведенном положении, но при этом иметь достаточную свободу движений. Проще всего этого добиться при помощи широкой пеленки и одноразовых подгузников: после надевания на ребенка чистого подгузника поверх него укладывается плотная пеленка, свернутая в широкую ленту — так, чтобы малыш не мог сдвинуть ножки вместе. В таком положении маленький пациент должен находиться 24 часа в сутки. Нередко к этому врач добавляет курс лечебного массажа и ежедневной гимнастики (включающей отводяще-круговые движения в тазобедренных суставах). В большинстве случаев легких форм (подвывих, предвывих с небольшим смещением головки бедра) такого лечения оказывается достаточно.

Но если лечение и профилактика не проводились в первые 3 месяца жизни, то для полного выздоровления потребуется более серьезное и длительное лечение. Опасность нераспознанной дисплазии в том, что кости малыша в силу возрастных особенностей очень гибкие и подвержены различным деформациям. Скелет малыша постоянно растет, но этот же фактор объясняет и большую его склонность к порокам развития. Большинство суставов (в том числе и тазобедренный) в первые месяцы жизни состоят преимущественно из хрящевой ткани, и любые нарушения в соединении костей приводят к образованию серьезных деформаций. Чтобы остановить прогрессирование заболевания, необходимо вернуть в нормальное положение все части сустава. Для этого обычно используют различные виды отводящих шин (указаны выше), они удерживают ножки малыша в нужном положении. Через некоторое время сустав постепенно „закрепляется» и начинает правильно развиваться.

В возрасте 2-3-х месяцев маленьким пациентам с подозрением на дисплазию рентген обычно не проводят, так как даже с неподтвержденным диагнозом принято назначать профилактический курс лечения: применение мягких разводящих шин, курс лечебной гимнастики (с отводяще-круговыми движениями) и массаж ягодичных мышц. Шинирование и массаж хорошо сочетаются с методами физиотерапии, ускоряя выздоровление.

Используя разводящие шины, помните, что их конструкция не должна препятствовать свободным движениям ножек малыша, иначе эффективность лечения снижается. Снимать удерживающую конструкцию без разрешения врача нельзя, фиксированное положение суставов должно сохраняться постоянно. В случае легких форм заболевания разводящая шина надевается на малыша только на время сна. Решение о прекращении лечения принимается врачом на основании результатов нескольких рентгенологических исследований и исчезновения симптомов.

Если после 2-4 недель лечения не происходит самопроизвольного вправления вывиха, но достигнуто полное расслабление бедренных мышц, назначается более жесткая фиксация в сочетании с постоянным вытяжением. Для этого накладывают гипсовую повязку, которая позволяет удержать тазобедренные суставы ребенка полностью разведенными и согнутыми под прямым углом. К такому лечению прибегают в случае тяжелых форм или поздней диагностики дисплазии, когда более мягкие способы уже неэффективны. Поэтому еще раз хочется обратить внимание родителей на важность раннего обследования: при выявлении дисплазии в первые 3 месяца полное восстановление тазобедренных суставов у 95 % детей достигается в течение 3-6 месяцев лечения.

Многим такое длительное лечение кажется тяжелым и утомительным, нередко родители пытаются найти более эффективные методы и… совершают ошибку. Мягкое поэтапное лечение для грудного ребенка оказывается куда более эффективным и, безусловно, более щадящим, чем применение одномоментного закрытого вправления вывиха под наркозом, которое порой может повлечь за собой тяжелейшие осложнения.

К концу первого года жизни все малыши снова проходят плановое обследование у ортопеда. Тогда условно выделяют несколько групп:

• дети с дисплазией, не получавшие никакого лечения;
• дети с тяжелыми, слабо корректируемыми формами дисплазии;
• малыши с остаточными явлениями дисплазии.

Каждому ребенку в случае необходимости назначается дальнейшее лечение — консервативное (массаж, гимнастика, физиотерапия) либо хирургическое вмешательство. Если подтверждается диагноз «невправимого вывиха», то необходима операция — открытое вправление сустава под наркозом.

Если же вывих удалось вправить консервативными методами, операция на суставе не проводится, но иногда требуется внесуставная операция, которая поможет закрепить (стабилизировать) сустав. Чаще всего подобные вмешательства проводят у малышей старше 3-х лет, когда детский организм легче переносит наркоз. Но хирургическое лечение самого сустава должно проводиться как можно раньше! Поэтому оптимальным считается формирование сустава к 12-13 месяцам, когда малыш начинает ходить.

УЗИ тазобедренных суставов для детей записаться

Когда ребенка направляют на УЗИ тазобедренных суставов, у многих родителей возникают сомнения в оправданности данной процедуры. Однако в случае подозрения на отклонения в развитии тазобедренных суставов даже небольшое промедление с началом лечения, сделает его более продолжительным и сложным. Примерно с полугода излечение дисплазии требует обездвиживания ножек малыша, что способно привести к задержке его развития.

Вдобавок УЗИ тазобедренных суставов для детей абсолютно безопасно, однако, использование его эффективно для диагностики лишь в самом в раннем возрасте. Подобные исследования предлагает выполнить Центр компьютерной томографии «ЭмЭрАй Клиник» в г. Касли. В более позднее время приходится применять более вредное рентгеновское исследование, поскольку сквозь ткань сформированной головки бедра ультразвук не проникает и некоторые участки суставов невозможно просканировать.

Показания к УЗИ тазобедренных суставов

С применения УЗИ тазобедренных суставов в педиатрии началась история УЗИ. В конце 20 века данную процедуру в некоторых европейских странах стали выполнять для всех новорожденных и это значительно уменьшило количество случаев опоздания с диагностированием детской дисплазии, что требует долгого и болезненного лечения, а порой и хирургического вмешательства.

В России УЗИ тазобедренных суставов не применяется повсеместно, а нужна, когда:

• при беременности было обнаружено маловодие;
• малыш появился на свет недоношенным или с нервными патологиями;
• при рождении двух и более детей;
• имеются генетические нарушения;
• отведение ножки происходит со щелчком;
• имеется слабость ножных мышц;
• складки ножек асимметричны;
• ножки малыша имеют разную длину.

Ряд отклонений родители способны выявить у ребенка сами. Однако обычно дисплазию обнаруживает ортопед, проводящий осмотр новорожденного. При подозрении на патологию врач дает малышу направление на обследование. До полугода это УЗИ тазобедренных суставов, позднее рентген.

Исследование новорожденных

Достоинство УЗИ тазобедренных суставов состоит в его способности на раннем этапе обнаружить отклонения в структуре тканей. Причем, как говорят челябинские врачи с большим опытом работы, это единственная методика диагностики для новорожденных. Ведь рентгеновское исследование применимо лишь тогда, когда у ребенка начнется окостенение головки бедренной кости. Датчик на основе ультразвука способен обрабатывать все ткани кроме костной. Вдобавок, добиться от новорожденного полной неподвижности для получения качественного снимка невозможно. У специалиста в области УЗИ тазобедренных суставов имеется преимущество, поскольку он может менять положение малыша в ходе процедуры.

Для увеличения результативности манипуляции ребенок должен прийти на процедуру здоровым и иметь хорошее самочувствие. Маме лучше провести кормление ребенка за 40 минут до процедуры, что позволит предотвратить срыгивания.

Нормы

УЗИ тазобедренных суставов безболезненно выявляет наиболее частые ортопедические патологии у детей возрастом менее года. Вдобавок, он может использоваться несколько раз подряд при возникновении необходимости. Исследования применяют даже для профилактики. УЗИ тазобедренных суставов обладает несомненными достоинствами, учитывая, что при проводимом плановом осмотре врачом-ортопедом примерно четвертую часть случаев дисплазии не удается выявить.

Важны также опыт и профессионализм специалиста, выполняющего УЗИ тазобедренного сустава. Это обеспечит правильную трактовку данных исследования. Хороший результат дает также выбор медицинского учреждения, имеющего хорошие рекомендации. Настороженность в отношении дисплазии вреда ребенку не принесет. Все сведется к нескольким сеансам массажа и использованием мер, содействующих профилактике ортопедических отклонений. Это значительно лучше, чем ошибка врачей, когда патологии выявить не удалось, что в перспективе существенно осложнило бы ее лечение.

Лишь специально обученные специалисты могут грамотно выполнить УЗИ тазобедренных суставов и сделать корректный анализ полученной информации. Состояние суставов в норме проверяется по форме линий и оценке углов, образуемых ими. Для достижения заданной точности результатов, специалисту необходимо правильно настроить датчик при выполнении исследования. По состоянию полученных линий врач делает вывод о том, нормален сустав или имеется патология. Оценивается ряд углов, показывающих развитие костной и хрящевой ткани. Нормы углов имеют отличия для разных возрастов, поэтому правильно оценить все нюансы способен лишь подготовленный специалист.

Расшифровка результатов процедуры

Расшифровкой занимается врач, проводивший УЗИ тазобедренных суставов. С помощью данного метода можно диагностировать:

Если при УЗИ тазобедренных суставов ставится диагноз — дисплазия тазобедренных суставов, то к  лечению необходимо приступать немедленно. Чем меньше возраст малыша, тем короче время борьбы с болезнью и проще побороть недуг.

ЛИКБЕЗ от доктора Валерия Валерьевича :: Дисплазия тазобедренного сустава: анатомические особенности

08.04.2014

автор Администратор

Тазобедренная дисплазия является врожденной формой нарушений в развитии сустава. Заболевание характеризуется изменением структуры сустава, размера и сочленения. Различают три основных формы: ацетабулярную, дисплазию проксимального отдела и ротационную.

Ацетабулярная дисплазия

Даже при нормальном развитии, тазобедренный сустав грудного ребенка является незрелым. Суставная впадина расположена вертикальнее, чем у взрослого человек, и слегка уплощена. Связки сустава обладают высокой эластичностью. Поэтому, головка бедренной кости держится во впадине только благодаря круглой связке сустава и напряжению суставной капсулы. Сместиться вверх бедренной кости мешает «лимбус» или вертлужная губа, особая хрящевая пластина на вертлужной впадине.При ацетабулярной дисплазии, предвывихе, суставная впадина более сглажена и скошена. В результате суставная капсула и связки не способны удержать бедренную кость, и она поднимается вверх, кнаружи. Хрящевая пластина, также, смещается вверх, выворачиваясь и подвергаясь деформации. Некоторые движения могут спровоцировать выпадение головки бедренной кости из вертлужной впадины. Данное состояние называется подвывихом.Дисплазия тазобедренных суставов у новорожденных с полным выходом головки бедра из суставной впадины называется вывихом. При этом лимбус практически вворачивается в вертлужную впадину и находится гораздо ниже головки бедренной кости. Отсутствие лечения приводит к зарастанию впадины соединительной и жировой тканью.

Дисплазия проксимального отдела

Определяется при помощи рентгенографии и характеризуется ШДУ — шеечно-диафизарным углом. Угол образуется линией, которую проводят через центральные части шейки и головки бедренной кости и срединной линией диафиза. Существуют возрастные нормы показателя. При его увеличении ставят диагноз coxa valga, при уменьшении — coxa vara.В норме, угол между этими линиями должен соответствовать практически прямому углу. Только так обеспечивается равномерная нагрузка на вертлужную впадину и головку бедренной кости. Нарушение угла указывает на патологическое развитие тазобедренного сустава.

Ротационная дисплазия тазобедренных суставов

Данное нарушение, также, определяется при помощи инструментального обследования. Ось тазобедренного и коленного суставов находятся под определенным углом в отношении друг друга в горизонтальной плоскости. Это объясняется формой бедренной кости, которая расположена так, что головка повернута вперед. Угол между осями называют «углом антеторсии». В норме, при рождении показатель находится в пределах 15 – 57 °. В возрасте от 1-го и до 3-х лет показатель варьируется в пределах 20 — 50°. В возрастном периоде от 4-х и до 6-ти лет угол антеторсии составляет12 — 38°, а у взрослого человека среднее значение равно 12°. Уменьшение показателя напрямую связано с вертикальным положением тела и началом активной ходьбы.Излишне высокий показатель означает, что произошло нарушение центрации головки бедренной кости в отношении вертлужной впадины. Данная патология характеризуется особенной походкой с внутренней ротацией ноги. Подобную разновидность косолапости, нередко, называют «утиной».Если у вашего ребенка дисплазия тазобедренных суставов, лечение, начатое своевременно, обязательно поможет исправить врожденный дефект.

УЗИ тазобедренных суставов ребенка

С 1980 года ультразвуковое исследование, наравне с рентгенографией, широко применяется в детской ортопедии для ранней диагностики развивающейся дисплазии тазобедренного сустава у детей. УЗИ тазобедренного сустава зарекомендовало себя как визуализирующий метод выбора для диагностики в первые 6 месяцев жизни и для контроля за эффективностью лечения.

Во многих странах Европы и США этот метод является скрининговым и проводится в первые дни жизни после рождения прямо в роддоме. В качестве обязательного профилактического метода УЗИ тазобедренных суставов осуществляется а Австрии с 1992 года, в Германии с 1996 года, в Швейцарии с 1997 года.

Методика ультразвукового метода исследования тазобедренного сустава требует тщательной укладки ребенка для получения срезов строго в коронарной плоскости и построения нескольких линий для измерения углов. Измерение углов тазобедренных суставов проводится по стандартной методике R. Graf , которая признана базисной во всем мире. На ее основе создана классификация нарушения развития тазобедренных суставов от нормы до полного вывиха. Она не занимает много времени и легко воспроизводима.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов у детей в Днепропетровске в медицинском центре «Дейли Медикал» выполняются по стандартной методике R. Graf на ультразвуковом аппарате General Electric «Logiq C5 Premium» , датчиком линейного сканирования 5 – 7 МГц. Перед процедурой малыша необходимо накормить и успокоить. Гель наносимый на область тазобедренного сустава гипоаллергенный и абсолютно безвредный для кожи малыша.

Показаниями к УЗИ тазобедренных суставов являются:

• асимметрия ягодичных складок
• отягощенный анамнез (тазовое предлежание, маловодие, многоводная беременность, женский пол ребенка)
• «клиническая» нестабильность тазобедренного сустава
• ограничение объема движений в суставе
• симптом «щелчка» при попытке отведения бедра

В нашей клинике процентное соотношение выявленных типов тазобедренных суставов по стандартной методике R. Graf с помощью ультразвукового метода исследования выглядит следующим образом :

• 1 тип (норма) – 59%
• 2 А тип (незрелый тазобедренный сустав) – 25%
• 2 Б тип (незрелый диспластичный тазобедренный сустав) – 16%
• 2 С тип (предподвывих) – 1%
• 3 и 4 тип (подвывих и вывих) – 1%

Преимуществами УЗИ тазобедренного сустава у детей первого года жизни являются:

• это абсолютно безвредно, узи не несет лучевой нагрузки и может использоваться многократно для динамического наблюдения
• быстрота проведения обследования
• высокая точность исследования
• возможность раннего выявления дисплазии тазобедренного сустава с первых дней жизни, что позволяет быстро и вовремя начать лечение
• позволяет оценить наличие и размеры ядра окостенения в головке бедренной кости в любом возрасте до года с провидением динамического наблюдения за качеством лечения без вреда для ребенка

Главным ограничением в проведении данного исследования является окостенение головки бедренной кости, которое начинается в возрасте 2 – 8 месяцев. Тень отбрасываемая ядром окостенения мешает визуализации нижнего края подвздошной кости и делает построение углов менее точным.
Врожденная дисплазия тазобедренного сустава является серьезным, деформирующим скелет заболеванием. Ранняя диагностика и лечение увеличивают шансы на выздоровление.

УЗИ тазобедренных суставов расширяет возможности современной диагностики.

Ультразвуковой метод исследования тазобедренных суставов обладает высокой чувствительностью и специфичностью, и может дополнить или даже в некоторых случаях заменить рентгенологические исследования в выявлении патологии тазобедренных суставов у детей первого года жизни.

Врожденный вывих бедра.

Врожденный вывих бедра 

Врожденная дисплазия тазобедренного сустава, врожденный вывих бедра. Эти сугубо медицинские термины можно слышать в семьях, где родился новый человек. Радость отцов и матерей омрачена тревогами за судьбу ребенка, заботами получить наиболее эффективный вариант лечения. 

Основные Причины возникновения дисплазии:

1. Ограничение разведения бедер. Ножки ребенка, лежащего на спине, сгибаются под прямым углом в коленных и тазобедренных суставах и отводятся в стороны. В норме отведение бедер должно быть 80-90⁰  от средней линии. При дисплазии и вывихе отведение ограничено.

Однако следует учитывать часто встречающийся повышенный мышечный тонус у новорожденных, а также наличие неврологической патологии. Иногда, наоборот, отличается нестабильное положение верхнего конца бедра, так называемая разболтанность.

2. Асимметрия кожных складок на бедрах, ягодичных складок сзади. На стороне вывиха складок больше, они глубже, выше. Однако надо учитывать что примерно у 30% новорожденных,  ортопедически здоровых, имеется асимметрия бедренных складок.

3. Поворот ножки к наружи – симптом хорошо выявляется при спокойном поведении малыша или во время сна — надколенник и стопа повернуты кнаружи.

4. Укорочение конечности характерно для вывиха бедра. Ребенок лежит на спине, ножки согнуты в коленных и тазобедренных суставах, подошвенные поверхности стоп должны стоять рядом и опираться на стол. На больной стороне  коленный сустав будет ниже, чем на здоровой.

5. Самым характерным признаком является симптом «соскальзывания» или «щелчка». Ножки ребенка сгибаются в коленных и тазобедренных суставах до прямого угла, бедра разводятся в стороны. В определенный момент отведения головка бедра вправляется во впадину с щелчком, который можно уловить на слух и рукой. При обратном приведении бедра головка вновь вывихивается, что также сопровождается характерным щелкающим звуком. 

Наличие одного или нескольких признаков дает основание заподозрить дефект развития сустава. Если к ортопеду нет возможности обратиться сразу, необходимо обеспечить ножкам положение разведения, прокладывая между ними сложенные в виде валика пеленки.

Частота дисплазии тазобедренного сустава может достигать 30 случаев на 1000 новорожденных, а в экологически неблагоприятных районах встречается у каждого десятого ребенка. За 2003 г. по г. Дзержинску выявлено 116 врожденных заболеваний тазобедренных суставов на 1000 живых новорожденных.

У девочек они встречаются в 5-7 раз чаще. Дисплазия – внутриутробная задержка развития всех элементов сустава – впадины головки бедра, окружающих связок, мышц, капсулы, сосудов, нервов. Суставная впадина при этом плоска, мелка, вместо круглой формы имеет овальную, верхний край ее недоразвит. Головка бедра, плохо фиксированная в мелкой впадине слабыми связками и мышцами, начинает постепенно смещаться, вывихиваться. Иногда вывих головки бедра может произойти уже в период беременности, но чаще дети рождаются с дисплазией и подвывихом бедра. Дисплазии бывают разной степени выраженности, но без лечения все они приводят к хромоте, болям в суставе, искривлению позвоночника, а подчас и к инвалидности.

Причины возникновения дисплазии очень разнообразны: отягощенная наследственность, болезни, вредные привычки родителей, нарушение режима беременности, воздействие неблагоприятных механических, физических, химических факторов, особенно в первые 4-6 недель беременности. Членорасположение плода в утробе матери имеет важное значение для правильного формирования тазобедренного сустава.

Коварство заболевания заключается в том, что в первые месяцы жизни ребенка оно протекает без выраженных внешних признаков, не беспокоит малыша. В то же время наилучший результат лечения может быть гарантирован, если оно начато в первые дни и недели после рождения с использованием щадящих функциональных методик. Малейшее подозрение на дисплазию или вывих бедра требует безотлагательного направление к ортопеду. Внимательные родители могут первыми заметить у ребенка признаки дисплазии и врожденного вывиха бедра.

Нельзя пеленать ребенка со сведенными ножками. У негритянского населения, в Корее, Вьетнаме, Индии врожденный вывих бедра встречается редко, т.к. там традиционно носят дети либо на спине, либо на боку с разведенными и согнутыми в тазобедренных суставах ножками.

Видимо, большинство родившихся детей с дисплазией излечиваются благодаря этому положению. Ведущая роль в диагностике нарушений развития тазобедренных суставов принадлежит рентгенологическому методу. Однако, сопутствующая ему лучевая нагрузка является неблагоприятным фактором. Кроме того, на рентгенограмме не видны неокостеневшие части головки бедра, крыши впадины, которые у детей раннего возраста составляют значительную часть сустава. В последние годы все большую значимость в диагностике патологии тазобедренных суставов у детей раннего возраста приобретает ультразвуковой метод – ультрасонография. Он позволяет получить изображение хрящевых структур сустава, поставить диагноз в первые дни и недели жизни, провести точную грань между неврологической и  ортопедической патологией и определить тактику лечения. Методы устранения дисплазии тазобедренных суставов и врожденного вывиха бедра весьма разнообразны и зависят от различных факторов, но это уже компетенция врача-ортопеда. Эта патология требует длительного лечения с использованием специальных приспособлений. По показаниям назначается физиотерапия, медикаментозное лечение, лечебная физкультура и массаж.

Несвоевременно начатая лечебная физкультура, массаж могут не только задержать излечение сустава, но и вызвать серьезные осложнения. Время назначения этих процедур определяется только врачом-ортопедом. Массаж проводится только профессиональным детским массажистом, т. к. любые нагрузки могут вызвать прогрессирующее смещение бедра.  В отдельных случаях больные нуждаются в госпитализации в детское ортопедическое отделение.

Крайне опасно обращение к знахарям-костоправам, т.к. грубое одномоментное вправление вывиха приводит к омертвлению головки бедра. Раннее начало лечения позволяет использовать высокий потенциал роста сустава, в короткие сроки достичь полного восстановление, исключить вероятность оперативного вмешательства.

Главный внештатный детский ортопед

г. Дзержинска Суханова Л.В.

Любые  интересующие Вас вопросы на тему здоровья Вы можете задать специалистам по телефону: 8 (8313) 25-50-25

Диагностика младенцев — Международный институт дисплазии тазобедренных суставов

Как диагностируется дисплазия тазобедренного сустава?

• Для диагностики дисплазии тазобедренного сустава врачи используют комбинацию физических осмотров и визуализации, таких как ультразвук или рентген. Стандартной практикой в ​​развитых странах является проведение обследований тазобедренного сустава у новорожденных и младенцев на дисплазию тазобедренного сустава во время осмотра ребенка.
• Младенцы подвергаются повышенному риску дисплазии тазобедренного сустава в следующих ситуациях: Ребенок является двойняшкой или многоплодной дочерью или находился в ягодичном положении при рождении.
• В семейном анамнезе имеется дисплазия тазобедренного сустава.
• Врач обеспокоен результатами медицинского осмотра.
• Есть признаки и симптомы возможной проблемы с бедром, например хромоты у ребенка в возрасте ходьбы.

Американская академия педиатрии рекомендует проводить ультразвуковое исследование в возрасте шести недель почти всем девочкам, которые находились в тазовом предлежании или нижнем первом положении. Младенцам с другими факторами риска также может быть полезно ультразвуковое исследование, особенно если педиатр обеспокоен осмотром бедер.Иногда рекомендуется рентген в возрасте четырех месяцев и старше.

Дисплазию тазобедренного сустава сложно диагностировать, особенно если она двусторонняя (поражены оба бедра), поскольку бедра симметричны. Бедра могут быть немного расшатаны, но в остальном все в порядке, а по мере взросления ребенка они становятся все хуже, особенно если они все больше выскальзывают из гнезда, когда ребенок расслаблен, например, во время сна. Когда оба бедра вывихнуты, обследование будет симметричным.

Когда ребенок с вывихнутыми бедрами ходит, его походка немного более преувеличенная, чем у обычного малыша.Если поражено только одно бедро, легче определить пораженное бедро, потому что его можно сравнить с другим бедром. В некоторых случаях вывих бедра развивался у детей старшего возраста, даже когда осмотр младенца был нормальным, а ультразвуковое исследование было нормальным в возрасте шести недель. Причина этих поздно развивающихся случаев неизвестна.

Рентгеновское обследование

Младенцам в возрасте от 4 месяцев и старше и детям рентгенография выполняется при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава. Это необходимо для постановки диагноза или для уверенности в том, что бедро в норме.

Во время лечения рентген может выявить прогрессирование бедра по мере его улучшения. Большинству детей операция не требуется, но тем, кому она нужна, артрограмма (рентгеновский краситель, вводимый в тазобедренный сустав) в начале операции может помочь хирургу точно решить, что нужно исправить.

• Левое бедро пациента вывихнуто.
• Левое бедро пациента лучше ложится в лунку, когда ноги разведены.

• Левое бедро пациента вывихнуто.
• Левый тазобедренный сустав пациента лучше выровнен при использовании ремня Pavlik.
  

УЗИ

При подозрении на дисплазию тазобедренного сустава проводится ультразвуковое исследование у младенцев. Это необходимо для постановки диагноза или для уверенности в том, что бедро в норме. Есть углы, которые измеряются при осмотре. Для направления лечения чаще всего используется угол альфа. Этот угол считается нормальным, если он больше 60 градусов. Легкая дисплазия присутствует, когда угол альфа составляет 43-60 градусов.Дисплазия тяжелая, когда угол альфа меньше 43 градусов. Во время ультразвукового исследования бедро также проверяется на стабильность таким же образом, как и тест Барлоу, но вместо того, чтобы полагаться на ощущения врача, используется ультразвук, чтобы определить, нестабильно ли бедро. У многих младенцев бедра слегка расшатаны, поэтому это может быть очень трудно интерпретировать. Изображения обычно могут показать, как далеко от гнезда переместится бедро. Конечно, это зависит от того, насколько сильно экзаменатор старается. Как правило, в гнезде должно оставаться более 50% мяча.Когда число меньше 45%, возникает нестабильность. Нестабильность чаще встречается у новорожденных, а связки с возрастом становятся более тугими. Некоторая нестабильность у шестинедельного ребенка не является чем-то необычным. Иногда это лечится, а иногда это наблюдается при повторном ультразвуковом исследовании в возрасте трех месяцев. Другие методы визуализации, которые могут использоваться для младенцев или детей, — это рентген и артрограммы.

Признаки и симптомы у младенцев

Дисплазия тазобедренного сустава у младенцев чаще всего обнаруживается во время осмотра новорожденных врачами, но у некоторых детей после этого времени могут развиться дисплазия и вывих.Вот почему дисплазия тазобедренного сустава считается развитием. Это также трудно обнаружить, потому что дисплазия тазобедренного сустава известна как «тихое» состояние. Это не вызывает боли у младенцев и обычно не мешает им научиться ходить в нормальном возрасте.

Признаки, которые могут заметить родители:

• Асимметрия
  • Асимметричные складки на ягодицах могут указывать на дисплазию бедра у младенцев, но, как и щелчок бедра, необходимо провести ультразвуковое или рентгеновское исследование, чтобы определить, в норме ли бедра.

• Hip Click
  • Щелчки или хлопки по бедрам иногда могут указывать на дисплазию бедра, но щелчок может возникать в нормальных бедрах из-за развития связок в тазобедренном суставе и вокруг него.

• Ограниченный диапазон движения
  • Родители могут испытывать трудности с подгузником, потому что бедра не могут полностью раздвинуться.

• Боль
  • Боль обычно отсутствует у младенцев и детей раннего возраста с дисплазией тазобедренного сустава, но боль является наиболее частым симптомом дисплазии тазобедренного сустава в подростковом или молодом возрасте.

• Swayback
  • Безболезненная, но преувеличенная хромота при ходьбе или несоответствие длины ног — наиболее частые симптомы после обучения ходьбе. Если оба бедра вывихнуты, хромота с заметным раскачиванием может стать заметной после того, как ребенок начнет ходить.

Асимметрия

Асимметричные складки на ягодицах могут указывать на дисплазию бедра у младенцев, но, как и щелчок бедра, необходимо провести ультразвуковое или рентгеновское исследование, чтобы определить, в норме ли бедра.

Когда вывих бедра у ребенка сохраняется в течение нескольких месяцев, бедра постепенно теряют диапазон движений, и нога кажется короче из-за миграции бедра вверх.

Hip Click

Что такое «щелчок бедром»?

«Щелчок бедра» — это слышимый «щелчок» или «хлопок», который происходит при осмотре бедер ребенка. Когда у младенца «щелкает бедро», это не означает, что у ребенка дисплазия бедра. В то время как у некоторых младенцев со щелчком бедра будет диагностирована дисплазия бедра, есть дети с щелчком бедра, у которых бедра нормальные.

Почему ребенок с нормальными бедрами «щелкает»?

Внутри тазобедренного сустава младенца имеется множество связок, которые могут издавать щелкающие или хлопающие звуки в определенных положениях по разным причинам по мере развития ребенка. «Щелчок бедра» — лишь один из признаков вывиха бедра у младенца. Потребуются дополнительные обследования и тесты, чтобы узнать, почему у ребенка щелкает бедро.

Итак, что означает «щелчок бедром»?

Младенец с щелчком бедра должен быть обследован на предмет дисплазии бедра.В течение первого года жизни малышам важно проходить регулярные осмотры бедра. Есть задокументированные случаи, когда бедра были нормальными при рождении, но были вывихнуты в первые несколько месяцев жизни по мере физического развития ребенка. Даже при тщательном физикальном обследовании у новорожденных трудно обнаружить дисплазию тазобедренного сустава. Для постановки диагноза дисплазии тазобедренного сустава или проверки нормального состояния тазобедренного сустава обычно необходимы дополнительные обследования, такие как ультразвук и рентген.

Дисплазия тазобедренного сустава у младенцев | Бостонская детская больница

Что такое дисплазия тазобедренного сустава у младенцев?

Дисплазия тазобедренного сустава у младенцев, также известная как дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) , возникает, когда тазобедренная впадина ребенка (вертлужная впадина) слишком мелкая, чтобы покрывать головку бедренной кости (головку бедренной кости) и не помещаться должным образом.DDH варьируется по степени тяжести. У некоторых детей наблюдается незначительная расшатанность одного или обоих тазобедренных суставов. У других малышей мяч легко полностью выходит из гнезда.

Каковы симптомы дисплазии тазобедренного сустава у младенцев?

У многих детей диагноз ВДГ диагностируется в течение первых нескольких месяцев жизни.

Общие симптомы DDH у младенцев могут включать:

• Нога на стороне пораженного бедра может казаться короче.
• Складки на коже бедра или ягодиц могут казаться неровными.
• Может возникнуть ощущение хлопка при движении бедра.

Что вызывает дисплазию тазобедренного сустава у младенцев?

Точная причина неизвестна, но врачи считают, что несколько факторов увеличивают риск дисплазии тазобедренного сустава у ребенка:

• семейный анамнез DDH у одного из родителей или другого близкого родственника
• пол — девочки в два-четыре раза чаще болеют этим заболеванием
• новорожденных, у которых более плотная посадка в матке, чем у более поздних детей
• ягодичное положение при беременности
• пеленание плотное с вытянутыми ногами

Тазовое предлежание : Младенцы, у которых ягодицы ниже головы, когда их мать беременна, часто заканчивают тем, что одна или обе ноги вытянуты в частично прямом положении, а не сложены в положении плода.К сожалению, такое положение может помешать правильному развитию тазобедренного сустава у развивающегося ребенка.

Плотное пеленание: Обертывание ножек ребенка в прямом положении может помешать здоровому развитию сустава. Если вы пеленаете ребенка, вы можете плотно обернуть его руки и туловище, но не забудьте оставить место, чтобы его ножки сгибались и двигались.

История Анджелы

Анджеле было 5 лет, когда родители привезли ее в Бостонскую детскую больницу, где ей поставили диагноз: дисплазия обоих бедер.

Как диагностируется дисплазия тазобедренного сустава?

Младенцы в США регулярно проходят скрининг на дисплазию тазобедренного сустава. Во время осмотра врач спросит об истории болезни вашего ребенка, включая его положение во время беременности. Они также спросят, были ли в анамнезе проблемы с бедрами со стороны родителей.

Врач проведет медицинский осмотр и назначит диагностические тесты, чтобы получить подробные изображения бедра вашего ребенка. Типовые испытания могут включать:

• Ультразвук (сонограмма): Ультразвук использует высокочастотные звуковые волны для создания изображений головки бедренной кости (шара) и вертлужной впадины (гнезда).Это предпочтительный способ диагностики дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте до 6 месяцев.
• Рентген: после того, как ребенку исполнится 6 месяцев, и на головке бедренной кости начинает формироваться кость, рентгеновские лучи более надежны, чем ультразвук.

Как лечится дисплазия тазобедренного сустава?

Лечение вашего ребенка будет зависеть от тяжести его состояния. Целью лечения является восстановление нормальной функции тазобедренного сустава путем корректировки положения или структуры сустава.

Варианты безоперационного лечения

Наблюдение

Если вашему ребенку 3 месяца или меньше и его бедро достаточно стабильно, его врач может наблюдать за вертлужной впадиной и головкой бедренной кости по мере их развития.Вполне вероятно, что сустав сформируется сам по себе по мере роста вашего ребенка.

Шлейка Павлик

Если бедро вашего ребенка нестабильно или достаточно мелкое, врач может порекомендовать шлейку Pavlik. Ремень Pavlik используется для детей в возрасте до четырех месяцев, чтобы удерживать бедро на месте, позволяя ногам немного двигаться. Ребенок обычно носит шлейку весь день и ночь, пока его бедро не стабилизируется, а УЗИ не покажет, что его бедро нормально развивается.Обычно это занимает от восьми до 12 недель. Врач вашего ребенка скажет вам, сколько часов в день ваш ребенок должен носить ремни безопасности. Обычно дети носят обвязку 24 часа в сутки.

Пока ваш ребенок носит ремешок, его врач будет часто осматривать бедро и использовать визуализационные тесты для наблюдения за его развитием. После успешного лечения вашему ребенку необходимо будет продолжать регулярно посещать врача в течение следующих нескольких лет, чтобы следить за развитием и ростом тазобедренного сустава.

Обычно бедра младенцев успешно обрабатываются с помощью шлейки «Павлик». Но у некоторых детей бедра остаются частично или полностью вывихнутыми. В этом случае врач вашего ребенка может порекомендовать другой тип корсета, называемый абдукционным корсетом . Подтяжка сделана из легкого материала, который поддерживает бедра и таз вашего ребенка. Если тазобедренный сустав вашего ребенка стабилизируется с помощью абдукционной скобы, они будут носить эту скобу примерно от восьми до 12 недель. Если абдукционный бандаж не стабилизирует бедро, вашему ребенку может потребоваться операция.

Варианты хирургического лечения младенцев

Закрытый переход

Если бедро вашего ребенка продолжает оставаться частично или полностью вывихнутым, несмотря на использование ремней и фиксаторов Pavlik, ему может потребоваться операция. Под анестезией врач вводит очень тонкую иглу в бедро ребенка и вводит контраст, чтобы он мог четко видеть мяч и лунку. Этот тест называется артрограммой .

Процесс установки мяча обратно в гнездо после артрограммы известен как закрытая редукция .После того, как бедро установлено на место, технический персонал поместит вашему ребенку гипсовую повязку . Эта гипсовая повязка простирается немного ниже подмышек до ног и удерживает бедро на месте. Разные гипсовые повязки покрывают разное количество ног ребенка в зависимости от состояния его бедер. Дети обычно носят гипс от трех до шести месяцев. Гипс будет время от времени меняться по мере роста вашего ребенка.

Открытая редукция

Если закрытая репозиция не работает, врач вашего ребенка может порекомендовать операцию открытой репозиции .Для этого хирург делает разрез и перемещает бедро, чтобы оно могло расти и нормально функционировать. Специфика процедуры зависит от состояния вашего ребенка, но может включать изменение формы тазобедренного сустава, перенаправление головки бедренной кости или исправление вывиха. После операции вашему ребенку нужно будет носить колючую повязку на время заживления.

Последующее наблюдение

Любой младенец, которому проводится хирургическое лечение дисплазии тазобедренного сустава, должен периодически наблюдаться ортопедом до тех пор, пока он не достигнет физической зрелости.Во время регулярных посещений их врач-ортопед будет следить за их бедром, чтобы убедиться, что оно нормально развивается по мере роста. Ранняя диагностика и лечение любой новой патологии увеличит вероятность того, что ваш ребенок вырастет и будет вести активный образ жизни без боли в бедре в детстве, подростковом возрасте и во взрослом возрасте.

Повлияет ли лечение на способность моего ребенка ходить?

В зависимости от возраста во время лечения ваш ребенок может начать ходить позже, чем другие дети. Однако после успешного лечения дети обычно начинают ходить так же, как и другие дети.Напротив, дети с нелеченной дисплазией тазобедренного сустава часто начинают ходить позже, а многие прихрамывают.

нормальных новорожденных how to

ПРОТОКОЛ УЛЬТРАЗВУКА БЕДРА НЕОНАТА

РОЛЬ УЗИ

Для правильного развития и устойчивости тазобедренных суставов новорожденных.

Общие указания

• Бедро Clicky
• Ассиметричные складки
• В семейном анамнезе врожденная дисплазия / вывих тазобедренного сустава (9: 1 Ж: М)
• Тазовая ложь при беременности
• Похищение ограниченное
• Деформации стопы

ОГРАНИЧЕНИЯ

Если ребенку больше 6 месяцев, бедра могут быть слишком окостеневшими для адекватного исследования с помощью ультразвука.Если ребенку 12 месяцев или больше и у него есть симптомы, следует также сделать рентген.

ВЫБОР ОБОРУДОВАНИЯ

• Это зависит от возраста и роста ребенка.
• Зонд с линейной решеткой на 12 МГц может использоваться для новорожденных, но по мере роста ребенка потребуется 7 МГц, чтобы получить адекватное проникновение. Если трехлучевой хрящ не виден, вам необходимо уменьшить частоту.
• Сканирование может быть выполнено только в том случае, если окостенение проксимальных эпифизов бедренной кости не слишком далеко.
• Машина с функциями кино и ножным переключателем полезна, так как вы можете держать ребенка руками, чтобы получить правильное изображение.

ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА

Рекомендуется, чтобы наиболее точное время для сканирования ребенка составляло более 6 недель. Это связано с тем, что бедра более зрелые и не дряблые. В противном случае могут возникнуть ложные срабатывания, так как бедра ребенка изначально имеют некоторую естественную вялость.

Подгузник можно оставить, просто откройте язычки на той стороне, которую вы сканируете, чтобы получить доступ к коронке бедра.

Родитель может все время оставаться с ребенком, чтобы успокоить его.

ТЕХНИКА СКАНИРОВАНИЯ

Бедро ребенка необходимо динамически сканировать с коронарной и поперечной оценкой с бедром в:

• нейтраль
• отведение / приведение
• Сгибание с напряжением и без нагрузки

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Существует множество способов сканирования ребенка.

1. Положите ребенка на спину (ступни ребенка должны быть обращены к себе).
2. Ребенок может лежать в лежачем положении, подложив под спину подушку / полотенце, чтобы поддерживать его.
3. Использование специальной «подставки». *

* обратите внимание, что мы считаем, что люлька не идеальна для использования, так как она не позволяет двигать ногу ребенка для оценки вывиха с напряжением при приведении, отведении, сгибании или разгибании.

КЛАССИФИКАЦИЯ GRAF CHD

Этот метод применяется реже, а динамическая оценка и глубина покрытия более благоприятны при использовании современного оборудования. Венечный вид бедра получен с помощью:

1. Подвздошная кость горизонтальная.
2. Острая, четко очерченная крыша вертлужной впадины.
3. Головка бедра округлой формы.

Ничья:

• Исходная линия: по подвздошной кости через головку бедра.
• Линия крыши: вдоль крыши вертлужной впадины, пересекающей базовую линию.
• Линия наклона: через верхнюю часть головки бедренной кости, через верхнюю губу и пересечение первых двух линий.

См. Изображения ниже:

КРИТЕРИИ УЗИ

• Subluxable: Да / Нет
• Вялость: Да / Нет
• Костное покрытие FCE : _____%
(у большинства производителей есть калькулятор% покрытия на машине)
• Угол альфа: ____ � Угол бета: ____ �
• Мыс вертлужной впадины: угловой / закругленный / плоский

ОСНОВНОЕ ИЗОБРАЖЕНИЕ ЖЕСТКОГО КОПИРОВАНИЯ

Неонатальная серия должна включать следующие минимальные изображения каждого бедра;

• Коронка с% покрытием
• Коронка с углами альфа / бета
• Поперечное отведение
• Поперечное приведение
• Вид напряжения

УЗИ тазобедренного сустава при дисплазии развития: правило 50%

Для тех, кто выполняет ультразвуковое исследование тазобедренного сустава младенцев, всегда был вопрос об измерении как части сонографической оценки. Практический параметр Американского института ультразвука в медицине (AIUM) 2013 г. гласит: «Валидация по измерению угла и покрытия головки бедренной кости является необязательной» [1]. Последователи «Графа» подписались на таблицы альфа- и бета-углов и находят публикации, иллюстрирующие их использование и результаты [2, 3]. Те, кто не желает использовать углы и полагается на технику «Dynamic (Harcke)» для определения положения и стабильности [4, 5], имеют другие критерии развития вертлужной впадины [6]. Наша группа обратила внимание на охват головки бедренной кости костной вертлужной впадиной [7], а также на наклон и конфигурацию подвздошной кости.Как следствие, на нас ссылаются как на источник правила 50%: «В нормальном бедре вертлужная впадина должна покрывать 50% (половину или более) головки бедренной кости». Хотя мы не препятствовали использованию этого руководства, мы официально не опубликовали его как изречение. В этом обзоре делается попытка прояснить правило, представить данные, подтверждающие его использование, и отметить подводные камни, которые могут возникнуть при его применении. В качестве предостережения, это обсуждение предполагает, что, когда делается ссылка на корональную сонограмму, независимо от того, вытянут ли бедро (нейтрально) или согнуто, изображение правильно показывает: (1) прямую подвздошную линию, (2) соединение подвздошной кости. и трехлучевой хрящ и (3) эхогенный кончик верхней губы.

На раннем этапе развития ультразвукового исследования тазобедренного сустава возникла необходимость установить его достоверность по сравнению с общепринятыми методами, такими как рентгенография тазовых органов. Для развития вертлужной впадины рентгенологический «вертлужный индекс (угол)» был и остается золотым стандартом. В нашем стремлении подтвердить сонограмму сгибания коронки как отражение развития вертлужной впадины, мы привлекли Кристиана Морена, педиатра-ортопеда из Франции, чтобы сравнить покрытие головки бедренной кости, видимое с помощью сонограммы, со стандартной рентгенограммой таза, полученной в то же время. Важно отметить, что ультразвуковой технологией того времени (1984 г.) был механический секторный датчик, который показывал изогнутую конфигурацию подвздошной кости и имел меньшее разрешение. Сравнение глубины костной вертлужной впадины (d) с диаметром хрящевой головки бедренной кости (D) показало, что фракция легко конвертируется в процент. Сравнивая процент покрытия с измерением вертлужного угла, мы обнаружили, что охват 58% или больше всегда коррелировал с принятым нормальным значением. Точно так же охват менее 33% всегда отражал аномальный рентгенографический угол вертлужной впадины [7].Многие из наших сонограмм попали в диапазон охвата 33–58%, где рентгенограмма могла быть нормальной или ненормальной. Terjesen et al. [8] также сравнили рентгенографию и УЗИ, используя показатель покрытия вертлужной впадины, называемый «% костной крыши». В этом измерении использовались различные ориентиры на нейтральном изображении коронарной артерии, и по рентгенологическому индексу были обнаружены некоторые случаи с нормальным ультразвуком и дисплазией [8].

Когда сонография перешла на датчики с линейной решеткой, тем самым достигнув лучшего разрешения и прямых подвздошных линий, Dr.Морен (тогда со своей собственной программой во Франции) повторил исследование d / D с помощью линейного зонда. В 1999 году он опубликовал новую оценку d / D, в которой рассматривался секторный и линейный датчики и сравнивался охват и измерение альфа-угла с рентгенографическими измерениями [9]. Интересно, что разница в корреляции d / D с данными секторных и линейных зондов была небольшой. Все вертлужные впадины имели нормальные радиографические углы при охвате 56% или более. Все бедра с покрытием менее 40% имели аномальный угол вертлужной впадины [9].Несмотря на то, что «серая зона» была уменьшена с 33–58% до 40–56%, все еще существует значительное количество случаев, когда имеется неопределенность в отношении рентгенографической нормальности вертлужного угла. Тем не менее, вероятно, имеется, по крайней мере, удовлетворительная вертлужная впадина с 50% покрытием.

Изменение правила 50% происходит, когда «d» измеряется другим способом. В первоначальных обсуждениях d / D всегда предполагалось, что определение d / D производилось для сравнения глубины вертлужной впадины с диаметром головки .Если бедро расположено напротив медиальной стенки вертлужной впадины, это делается с помощью трех параллельных линий для определения значений d и D (рис. 1 и 2). Однако при работе с подвывихом или вывихом бедра требуется четыре линии, чтобы правильно измерить, проверяется ли глубина вертлужной впадины, исходное намерение измерения (рис. 1 и 2) — и эта деталь не была подчеркнута в литература. Альтернативная интерпретация покрытия головки бедренной кости может быть сделана с помощью другого измерения, которое для ясности в этом обсуждении мы будем называть «d *.Эта мера представляет собой не глубину вертлужной впадины, а размер головки бедренной кости, покрытой вертлужной впадиной, и ее можно сравнить с головкой бедренной кости как d * / D (рис. 1 и 2). На этих рисунках (b на обоих) рассмотрим расчеты d / D и d * / D для диспластической вертлужной впадины с подвывихом бедра. Обратите внимание, что как d / D, так и d * / D меньше 50%. Для сонограммы, где глубина вертлужной впадины нормальная, но головка бедренной кости подвывих, d / D может быть больше 50%, тогда как d * / D будет отклоняться от нормы (менее 50%). Отсюда следует, что когда бедро установлено (без смещения), d и d * по существу находятся на одном и том же расстоянии и теперь указывают глубину вертлужной впадины.Поскольку мы знаем, что дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH) имеет элементы, которые связаны с морфологией и стабильностью, мы не должны удивляться, обнаружив, что правило 50% используется для оценки обоих элементов в зависимости от того, выбран ли d или d *. Важно понимать, какое соотношение используется и его цель.

Схема ультразвукового исследования в нейтральной корональной проекции. a Бедро и вертлужная впадина в нормальном положении с измерением d / D. b Подвывих бедра и диспластическая вертлужная впадина с измерениями d / D и d * / D. d / D отношение глубины вертлужной впадины к диаметру головки бедренной кости [7, 9], d * / D отношение покрытия головки бедренной кости к диаметру головки бедренной кости

Схема ультразвукового обзора коронкового сгибания. a Бедро и вертлужная впадина в нормальном положении с измерением d / D. b Подвывих бедра и диспластическая вертлужная впадина с измерениями d / D и d * / D. d / D отношение глубины вертлужной впадины к диаметру головки бедренной кости [7, 9], d * / D отношение покрытия головки бедренной кости к диаметру головки бедренной кости

Помимо связи d / D с рентгенографическим углом вертлужной впадины, существует также вопрос о соотношении d / D и альфа-угла.Те, кто выступает за использование угла альфа, должны знать, что он имеет ограниченную полезность при прогнозировании радиографического угла вертлужной впадины. Morin et al. [9] в его исследовании 1999 года обнаружили, что он не коррелировал с углом вертлужной впадины так же хорошо, как d / D. Совсем недавно Gunay et al. [10] сообщили о взаимосвязи между альфа-углом и d / D охватом в корональной нейтральной проекции. Они использовали альфа-угол 60 ° в качестве золотого стандарта для нормального бедра и обнаружили, что 51% или более покрытие всегда связано с углом 60 ° или лучше.Следовательно, их d / D более 50% указывает на разумное развитие вертлужной впадины. Нижний порог адекватного развития составлял 39%, при этом все бедра этого покрытия или меньше были патологическими. Следовательно, между 39% и 51% существует неопределенность в отношении измерения альфа [10].

У нас есть неопубликованные данные о корреляции d / D с альфа-углами, включенные в наше ретроспективное исследование младенцев с нестабильностью, опубликованное в 2015 году [11]. Эти измерения были выполнены одним наблюдателем на выбранных изображениях, которые были признаны полученными правильно.Извлечение измерений, проведенных в рамках этого исследования, позволяет изучить, как измерения d / D и альфа-угла вели себя в продольном направлении при просмотре нейтральной коронковой части и коронарной флексии (Таблица 1). Корреляция между d / D и альфа при вторых измерениях в возрасте 3–4 месяцев была лучше, чем при первоначальных измерениях, проведенных в возрасте 1–2 месяцев. Это было связано с улучшенным разграничением ориентиров, таких как верхний боковой угол вертлужной впадины.Мы также обнаружили, что серийные средние значения альфа отражают улучшение в развитии. Хотя эти результаты были сделаны только на небольшом количестве младенцев из выбранной популяции, они подтверждают взаимосвязь между двумя показателями. Эти данные, однако, также предполагают немного лучшую корреляцию d / D с альфа при измерении в корональной нейтральной проекции. Это нас не удивляет, поскольку положение датчика при сгибании становится более изменчивым, что влияет на выбор плоскости середины вертлужной впадины.

Из приведенного выше обсуждения очевидно, что положение ноги вводит еще одну переменную измерения. Измерение d / D и альфа-угла возможно в обоих коронарных проекциях (т.е. с вытянутой [нейтральной] или согнутой бедренной костью). Наш опыт с обоими измерениями заставляет нас рекомендовать, чтобы d / D и d * / D оценивались в проекции коронарного сгибания, а угол альфа оценивался в корональной нейтральной проекции.Одна из причин заключается в том, что коронарное сгибание — это представление о напряжении, и при наличии нестабильности все измерения расстояния могут быть соотнесены с приложением напряжения. Второе обоснование этого состоит в том, что когда литература, описывающая методику измерения и значения, основана на конкретном представлении, применение альтернативного представления может внести изменения. Хотя работа Gunay et al. [10] предполагают, что использование d / D в корональной нейтральной плоскости действительно, их статья не рассматривает разницу в измерении со смещенными бедрами.В сравнимой ситуации можно измерить альфа-угол на проекции коронарного сгибания и обнаружить, что он не совсем соответствует альфа-углу, измеренному на фронтальной нейтральной проекции того же бедра. Таков эффект тонких различий в угле зонда, который ценят все сонографы.

В заключение, есть обоснование для правила 50%, хотя это не было официально предложено. Его использование в качестве оценки развития вертлужной впадины подтверждается данными Морина, касающимися d / D и рентгенографического вертлужного индекса, а в качестве предиктора альфа-угла это подтверждается работой Gunay [10] и нашими неопубликованными наблюдениями.В качестве оценки процентного покрытия положения бедра, d * / D представляет собой вариацию меры правила 50%, которая уменьшается при боковом смещении и увеличивается, когда места расположения головки бедренной кости и d и d * становятся одинаковыми. Мы не одобрили ультразвуковое исследование в качестве золотого стандарта для развития вертлужной впадины — это относится к рентгенограмме малого таза (рис. 3). Хотя наличие визуальной сонографической подсказки относительно адекватности морфологии вертлужной впадины полезно, не следует забывать, что другие патологии вертлужной впадины, такие как закругление верхнего бокового угла и повышенная эхогенность верхней губы, не исключаются измерением покрытия (рис.3). Как показывает практический опыт, существует логическая основа для правила 50% для развития вертлужной впадины, если понимать разницу между d / D (развитие вертлужной впадины) и d * / D (смещение), а правило 50% принимается как руководство, а не золотое правило.

Сравнение рентгенографических и сонографических измерений у 4-месячной девочки после лечения двусторонней дисплазии тазобедренного сустава с помощью ремня Павлика. a Переднезадняя рентгенограмма таза показывает увеличенные углы вертлужной впадины и выемку в верхнем боковом углу ( стрелки ). b Сонограмма коронарного сгибания правого бедра показывает d / D 52% с зубчатым дефектом на верхнем латеральном крае ( стрелка ). c, d Коронарный нейтральный ( c ) и коронарный сгиб ( d ) сонограммы левого бедра показывают покрытие более 50% (d / D), но зазубренные дефекты боковых углов ( стрелки ) являются отражением остаточной дисплазии. d / D отношение глубины вертлужной впадины к диаметру головки бедренной кости [7, 9]

Ссылки

1. 1.

   Американский институт ультразвука в медицине, Лорел, доктор медицины (2013) Практический параметр AIUM для проведения ультразвукового исследования для обнаружения и оценки дисплазии развития тазобедренного сустава. J Ultrasound Med 32: 1307–1313

   Артикул Google Scholar

2. 2.

   Граф Р. (1980) Диагностика врожденного вывиха тазобедренного сустава при ультразвуковом Комбинированном лечении. Хирургия травмы Arch Orthop 97: 117–133

   CAS Статья PubMed Google Scholar

3. 3.

   Graf R (1985) Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава у младенцев. В: Sanders RC, Hill MC (eds) Ежегодное ультразвуковое исследование. Raven, New York, pp. 177–186

   . Google Scholar

4. 4.

   Харке Х.Т., Кларк Н.М., Ли М.С. и др. (1998) Обследование тазобедренного сустава младенца с помощью УЗИ в реальном времени. J Ultrasound Med 3: 131–137

   Артикул Google Scholar

5. 5.

   Harcke HT, Grissom LE (1990) Выполнение динамической сонографии тазобедренного сустава младенца.AJR Am J Roentgenol 155: 837–844

   CAS Статья PubMed Google Scholar

6. 6.

   Harcke HT, Grissom LE (1994) Сонография тазобедренного сустава грудного ребенка: современные концепции. Семин Ультразвук CT MR 15: 256–263

   CAS Статья PubMed Google Scholar

7. 7.

   Morin C, Harcke HT, MacEwen GD (1985) Бедро младенца: УЗИ-оценка развития вертлужной впадины в реальном времени.Радиология 157: 673–677

   CAS Статья PubMed Google Scholar

8. 8.

   Terjesen T, Runden TO, Tangerud A (1989) Ультрасонография и рентгенография бедра у младенцев. Acta Orthop Scand 60: 651–660

   CAS Статья PubMed Google Scholar

9. 9.

   Morin C, Zouaoui S, Delvalle-Fayada A et al (1999) Ультразвуковая оценка вертлужной впадины в бедре младенца.Acta Orthop Belg 65: 261–265

   CAS PubMed Google Scholar

10. 10.

    Gunay C, Atalar H, Dogruel H et al (2009) Корреляция покрытия головки бедренной кости и угла альфа Графа у младенцев, проходящих скрининг на дисплазию тазобедренного сустава. Int Orthop 33: 761–764

    CAS Статья PubMed Google Scholar

11. 11.

    Pruszczynski B, Harcke HT, Holmes L Jr et al (2014) Естественная история нестабильности тазобедренного сустава у младенцев (без подвывиха или вывиха): трехлетнее наблюдение.BMC Musculoskelet Disord 15: 355

    Статья PubMed PubMed Central Google Scholar

Скачать ссылки

Информация об авторе

Принадлежность

1. Детская больница Nemours / Alfred I. DuPont, 1600 Rockland Road, Wilmington, DE, 19803, USA

   H. Ортопедия и детская ортопедия, Лодзинский медицинский университет, Лодзь, Польша

   B.Прущинский

Автор, ответственный за переписку

Х. Теодор Харке.

Декларации этики

Конфликт интересов

Нет

Об этой статье

Цитируйте эту статью

Harcke, H.T., Pruszczynski, B.Ультразвук тазобедренного сустава при дисплазии развития: правило 50%. Pediatr Radiol 47, 817–821 (2017).https://doi.org/10.1007/s00247-017-3802-4

Скачать цитату

Имеет ли дисплазия бедра у моего новорожденного повод для беспокойства?

Это часть нашей серии статей о здоровье детей. Прочтите другие статьи из нашей серии здесь.

Дисплазия развития тазобедренного сустава, иногда называемая врожденной дисплазией или вывихом тазобедренного сустава, является хроническим заболеванием, присутствующим с раннего детства, которое может привести к необратимой инвалидности, если не выявить и не лечить на ранней стадии.

Дисплазия тазобедренного сустава поражает до 10 человек из 1000 и характеризуется недоразвитием тазобедренных костей (дисплазией). Это может быть связано с дряблостью (расшатыванием) или даже вывихом тазобедренных суставов. Это может повлиять на одно или оба бедра.

Бедра шаровые шарнирные. Они развиваются, когда ребенок еще находится в матке, а также в раннем детстве. У новорожденного тазобедренного сустава большей частью является хрящ, который мягкий и может способствовать ослаблению сустава.В течение первого года жизни ребенка хрящ заменяется костью.

При нормальном развитии тазобедренного сустава шариковый компонент растет быстрее, чем втулка. Развитие сустава зависит от того, что шариковый компонент остается в гнезде. На развитие сустава могут влиять различные факторы, а также связки, которые поддерживают сустав и удерживают вместе два костных компонента.

При дисплазии тазобедренного сустава компонент лунки (вертлужная впадина) недоразвит, поэтому шаровой компонент плохо фиксируется в лунке. Это означает, что бедро более подвержено вывихам, когда мяч выскальзывает из гнезда. Это может вызвать серьезные проблемы с кровоснабжением бедра, а также повлиять на ходьбу.

Причины

Все, что уменьшает или предотвращает подвижность тазобедренного сустава, увеличивает риск дисплазии тазобедренного сустава. Крупные младенцы, уменьшение количества околоплодных вод или первая беременность (с менее «эластичной» маткой) сокращают пространство, которое ребенку приходится перемещать, когда он еще находится в матке.

Ягодичное предлежание (нижняя часть вместо головы впереди) при родах и плотное пеленание в раннем детстве также увеличивают риск дисплазии тазобедренного сустава.

Дети, ближайшие родственники которых страдают дисплазией тазобедренного сустава, более подвержены этому заболеванию. Женщины подвержены заболеванию в четыре раза чаще, чем мужчины. Вероятно, это связано с гормонами, которые вырабатывает мать, которые вызывают большее расслабление связок во время родов. Девочки могут быть более чувствительны к этим гормонам, чем мальчики.

Диагностика

Обычно симптомы дисплазии тазобедренного сустава при рождении отсутствуют, так как младенцы не могут ходить и ползать. Из-за риска потери трудоспособности, если ее не выявить, все дети проходят скрининг, обычно медицинский осмотр, проводимый обученной акушеркой или врачом при рождении, а затем обычный шестинедельный осмотр.

Текущие экзамены проводятся в течение первых 12 месяцев. Во время этих обследований врачи определяют слабость тазобедренных суставов. Это может ощущаться как ослабление сустава или как бедра, которые не остаются в суставе (вывихиваются) при движении.

Другие признаки могут включать асимметрию ягодичных складок или длину ног (из-за того, что одно бедро не полностью расположено в суставе). Не все случаи вялости означают, что у ребенка дисплазия, и не все случаи дисплазии будут обнаружены при этом клиническом обследовании, поскольку состояние развивается со временем.

Пациентам с факторами риска, такими как рождение тазового предлежания, часто требуется усиленный скрининг, например ультразвуковое исследование.

Рентген можно использовать у детей старшего возраста или взрослых, чтобы продемонстрировать недоразвитую лунку бедра. Рентген менее полезен для младенцев младшего возраста, поскольку бедра все еще содержат большую долю хряща, что не так хорошо видно на рентгеновском снимке.

Если дисплазия не обнаружена при обследовании младенцев, у детей старшего возраста или взрослых могут возникнуть затруднения при ходьбе, хромота, артрит или боль.

Лечение

Большинство детей со слегка расслабленными бедрами при рождении обычно проходят через шесть недель без какого-либо лечения. Те, у кого слабые бедра и не рассасываются, должны начать лечение через шесть-восемь недель. Если у ребенка вывих бедра, лечение следует начинать немедленно.

Ремни обычно используются для лечения дисплазии у младенцев. Это держит бедра согнутыми вперед и вытянутыми, чтобы максимизировать контакт между мячом и впадиной.

Ремень можно снимать для стирки, в противном случае его можно носить непрерывно от трех до семи месяцев. Раньше в качестве лечения использовалось ношение двух или трех подгузников вместо одного. Это не доказало свою эффективность и может отсрочить лечение с использованием соответствующей привязи.

Основным (но редким) возможным побочным эффектом ношения обвязки является аваскулярный некроз (отмирание костной ткани). Считается, что это вызвано сильным прижатием шаровой части бедра к гнезду.В результате происходит раздавливание кровеносных сосудов, снабжающих кость, что может снизить там кровоснабжение. Это может привести к артриту и повреждению кости. Более вероятно, что лечение начнется поздно.

Иногда требуется хирургическое вмешательство, хотя в большинстве случаев (до 95%) разрешается раннее наложение ремня безопасности. Хирургическое вмешательство используется только в том случае, если лечение ремнями не принесло успеха, или если пациент обратился позже младенческого возраста. Хирургия дисплазии тазобедренного сустава имеет более высокий риск аваскулярного некроза, чем хирургия ремней безопасности.

Долгосрочные эффекты

Дисплазия развития тазобедренного сустава может вызвать серьезные долгосрочные проблемы , если ее не выявить и не лечить на ранней стадии. К ним относятся ранний (до 30 лет) артрит, боли в спине, необходимость в нескольких операциях и более короткая нога с одной стороны.

При раннем лечении частота последующих проблем с тазобедренным суставом, требующих дальнейшего лечения, очень низка (около 4%).

Чтобы свести к минимуму риск последующей инвалидности, родители, у новорожденных которых есть некоторые из факторов риска, должны обсудить это со своим врачом, чтобы обеспечить адекватное обследование и скрининг.

Дополнительная литература:

Вырастают ли дети из детской астмы?

Снимок здоровья детей в Австралии

Кошмары и ночные кошмары у детей: когда они перестают быть нормальными?

Ночное недержание мочи у детей старшего возраста и молодых людей является обычным явлением и поддается лечению

Мигрень в детском и подростковом возрасте: больше, чем головная боль

Синдром «пощечины щеки»: обычная сыпь у детей, более зловещая у беременных женщин

Боль в подростковом возрасте часто называют «болью роста», но она может повлиять на их жизнь

Дисплазия развития бедра

1.Барлоу Т.Г. Ранняя диагностика и лечение врожденного вывиха бедра. Proc R Soc Med . 1963; 56: 804–6 ….

2. Полная относительная влажность, Wisnefske M, Говард ТК III, Хитч М. Документ Премии Отто Ауфранка. Скрининг тазобедренного сустава младенцев. Бедро . 1982: 50–67.

3. Tredwell SJ. Неонатальный скрининг на нестабильность тазобедренного сустава. Его клиническая и экономическая значимость. Clin Orthop Relat Res . 1992: 63–8.

4. Бьеркрейм I, Арсет PH. Врожденный вывих бедра в Норвегии. Поздний диагноз CDH в 1970–1974 годах. Acta Paediatr Scand . 1978; 67: 329–32.

5. Haasbeek JF, Райт Дж. Г., Hedden DM. Есть ли разница между эпидемиологическими характеристиками раннего и позднего диагноза вывиха бедра? Банка J Surg . 1995; 38: 437–8.

6. Винн – Дэвис Р. Дисплазия вертлужной впадины и семейная слабость суставов: два этиологических фактора врожденного вывиха бедра.Обзор 589 пациентов и их семей. J Bone Joint Surg Br . 1970; 52: 704–16.

7. Wilkinson JA. Послеродовое обследование при врожденном смещении бедра. J Bone Joint Surg Br . 1972; 54: 40–9.

8. Данн П.М. Перинатальные наблюдения за этиологией врожденного вывиха бедра. Clin Orthop Relat Res . 1976; 119: 11–22.

9. Солтер РБ. Этиология, патогенез и возможная профилактика врожденного вывиха бедра. Кан Мед Ассо J . 1968; 98: 933–45.

10. Плинтус AP, Scadden WJ. Африканское неонатальное бедро и его иммунитет от врожденного вывиха. J Bone Joint Surg Br . 1979; 61 – B: 339–41.

11. Coleman SS. Врожденная дисплазия бедра у младенца навахо. Clin Orthop Relat Res . 1968; 56: 179–93.

12. Комитет по повышению качества, Подкомитет по дисплазии тазобедренного сустава.Американская академия педиатрии. Руководство по клинической практике: раннее выявление дисплазии тазобедренного сустава. Педиатрия . 2000; 105 (4 пт 1): 896–905.

13. Ортолани М. Врожденная дисплазия тазобедренного сустава в свете ранней и очень ранней диагностики. Clin Orthop Relat Res . 1976; 119: 6–10.

14. Перри Дж. Патологическая походка. Instr Course Lect . 1990; 39: 325–31.

15. Граф Р. Новые возможности диагностики врожденного вывиха тазобедренного сустава с помощью УЗИ. J Педиатр Ортоп . 1983; 3: 354–9.

16. Harcke HT, Гриссон Л.Е. Выполнение динамической сонографии тазобедренного сустава младенца. AJR Am J Рентгенол . 1990; 155: 837–44.

17. Хардинг М.Г., Харке HT, Боуэн-младший, Гилле Дж. Т., Глаттинг Дж. Лечение вывиха бедра с помощью шлейки Павлика и ультразвукового мониторинга. J Педиатр Ортоп . 1997; 17: 189–98.

18. Годвард S, Дезате К.Операция по поводу врожденного вывиха бедра в Великобритании как мера оценки результатов. Рабочая группа MRC по вопросам врожденного вывиха бедра. Совет по медицинским исследованиям [Опубликованное исправление есть в Lancet 1998; 351: 1664]. Ланцет . 1998; 351: 1149–52.

19. Целевая группа по профилактическим услугам США. Скрининг дисплазии тазобедренного сустава: изложение рекомендаций. Педиатрия . 2006; 117: 898–902.

20. Suzuki S, Кашиваги N, Касахара Y, Сето Y, Футами Т.Аваскулярный некроз и шлейка Павлика. Частота аваскулярного некроза при трех типах врожденного вывиха бедра, классифицированных с помощью ультразвукового исследования. J Bone Joint Surg Br . 1996; 78: 631–5.

21. Мубарак С, Гарфин С, Вэнс Р, Маккиннон Б, Сазерленд Д. Подводные камни использования шлейки Павлик для лечения врожденной дисплазии, подвывиха и вывиха бедра. J Bone Joint Surg Am . 1981; 63: 1239–48.

22. Гриль F, Бенсахель Х, Канадель Дж., Дунгл П, Матасович Т, Визкелеты Т. Ремни Павлика в лечении врожденного вывиха бедра: отчет о многоцентровом исследовании Европейского общества педиатров-ортопедов. J Педиатр Ортоп . 1988; 8: 1–8.

23. Кэшман JP, Раунд J, Тейлор Г, Кларк Н.М. Естественное течение дисплазии тазобедренного сустава после раннего контролируемого лечения с использованием шлейки Павлик.Перспективное продолжительное наблюдение. J Bone Joint Surg Br . 2002; 84: 418–25.

24. Смит Б.Г., Миллис МБ, Привет, Лос-Анджелес, Харамилло Д, Kasser JR. Постредукционная компьютерная томография при вывихе бедра в процессе развития: часть II: прогностическая ценность для исхода. J Педиатр Ортоп . 1997; 17: 631–6.

25. МакНалли Э. Г., Таскер А, Бенсон МК. МРТ после операции по поводу дисплазии тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Br . 1997: 79: 724–6.

26. Витале М.Г., Skaggs DL. Дисплазия развития тазобедренного сустава от шести месяцев до четырех лет. J Am Acad Orthop Surg . 2001; 9: 401–11.

27. Вайнштейн С.Л., Мубарак С.Дж., Венгер ДР. Дисплазия и вывих тазобедренного сустава в процессе развития: часть II. Instr Course Lect . 2004; 53: 531–42.

28. Пауэлл Э. Н., Герратана Ф.Дж., Гейдж-младший.Открытая репозиция при врожденном вывихе бедра: риск аваскулярного некроза с тремя различными подходами. J Педиатр Ортоп . 1986; 6: 127–32.

29. Lalonde FD, Фрик С.Л., Венгер ДР. Хирургическая коррекция остаточной дисплазии тазобедренного сустава в двух детских возрастных группах. J Bone Joint Surg Am . 2002; 84 – А: 1148–56.

30. Hartofilakidis G, Карачалиос Т, Stamos KG. Эпидемиология, демография, естественное течение врожденного порока бедра у взрослых. Ортопедия . 2000; 23: 823–7.

31. Клисич П, Янкович Л, Басара В. Отдаленные результаты комбинированного оперативного вправления бедра у детей старшего возраста. J Педиатр Ортоп . 1988; 8: 532–4.

32. Migaud H, Шантелот C, Жиро Ф, Фонтейн С, Дукенной А. Долговременная выживаемость после артропластики тазобедренной полки и остеотомии Киари у взрослых. Clin Orthop Relat Res . 2004; 418: 81–6.

33. Chougle A, Хаммади М.В., Hodgkinson JP. Долгосрочная выживаемость вертлужного компонента после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава цементом у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am . 2006; 88: 71–9.

34. Fujioka F, Тераяма К., Сугимото Н, Таникава Х. Отдаленные результаты врожденного вывиха бедра после лечения шлейкой Павлик. J Педиатр Ортоп . 1995; 15: 747–52.

35. Туччи Дж.Дж., Кумар SJ, Гилле Дж. Т., Rubbo ER. Поздняя дисплазия вертлужной впадины после раннего успешного лечения врожденного вывиха бедра с помощью ремня Павлика. J Педиатр Ортоп . 1991; 11: 502–5.

36. Линдстрем Дж. Р., Понсети IV, Венгер ДР. Развитие вертлужной впадины после вправления врожденного вывиха бедра. J Bone Joint Surg Am . 1979; 61: 112–8.

37. Вайнштейн С.Л.Естественная история врожденного вывиха бедра (ВДГ) и дисплазии бедра. Clin Orthop Relat Res . 1987; 225: 62–76.

38. Альбинана Дж., Долан Л.А., Спратт К.Ф., Моркуенде Дж, Мейер, доктор медицины, Вайнштейн SL. Дисплазия вертлужной впадины после лечения дисплазии тазобедренного сустава. Последствия для вторичных процедур. J Bone Joint Surg Br . 2004. 86: 876–86.

Развитие дисплазии тазобедренного сустава у младенцев и детей раннего возраста

Что такое дисплазия тазобедренного сустава?

Дисплазия развития тазобедренного сустава (DDH), также известная как педиатрическая дисплазия тазобедренного сустава или дисплазия тазобедренного сустава, описывает спектр аномалий тазобедренного сустава, степень тяжести которых варьируется от полного вывиха тазобедренного сустава до умеренных нарушений расположенного тазобедренного сустава. .

Дисплазия тазобедренного сустава может развиться у ребенка примерно во время рождения или в раннем детстве. Хотя он обычно диагностируется у младенцев и детей раннего возраста, он также поражает подростков и взрослых. Однако это обычно может быть связано с более легкими случаями ВДГ, которые трудно диагностировать и которые можно не лечить в детстве.

В здоровом тазобедренном суставе верхний конец бедренной кости (бедренная кость) встречается с вертлужной впадиной, чтобы соответствовать друг другу, как шарик и впадина, в которой шарик свободно вращается в впадине.Хрящ, гладкая защитная ткань, выстилает кости и уменьшает трение между поверхностями во время движения.

При DDH, однако, существует ненормальное соотношение между компонентами бедра, и часто тазобедренный сустав недоразвит и не поддерживает головку бедра (шар).

Условия, охватываемые термином дисплазия тазобедренного сустава, включают:

• вывих бедра: , где нет контакта между хрящом на мячике и хрящом на лунке
• вывих бедра: , где мяч легко выскакивает из гнезда
• подвывих бедра: , где хрящ мяча и впадины соприкасаются, но мяч неправильно посажен в лунке
• диспластическое бедро: , где тазобедренная впадина или вертлужная впадина недоразвиты или недостаточны для поддержки мяча (чаще у подростков старшего возраста и взрослых, чем у педиатрических пациентов)

Передне-задний (передний-задний) предоперационный рентгеновский снимок вывихнутого правого бедра у малыша (показан слева).

У детей дисплазия тазобедренного сустава чаще поражает левое бедро, чем правое. Примерно 80% случаев следуют этой схеме. Однако это заболевание может присутствовать на обоих бедрах.

Может ли дисплазия тазобедренного сустава излечиться сама собой?

Некоторые легкие формы дисплазии тазобедренного сустава у детей, особенно у младенцев, со временем можно исправить самостоятельно.

Кто подвержен риску дисплазии тазобедренного сустава?

Дисплазия тазобедренного сустава гораздо чаще встречается у девочек, чем у мальчиков, и, как правило, передается в семьях.Даже среди детей, не имеющих наследственной связи, больший риск имеют все первенцы.

Что вызывает дисплазию тазобедренного сустава?

Генетика играет важную роль, но другие факторы во время беременности и родов, такие как врожденные состояния, вызванные нахождением плода в слишком маленькой матке, и случаи тазовых предлежаний также могут привести к дисплазии тазобедренного сустава.

Семейная история

Риск вывиха бедра при рождении составляет примерно один из 1000.Если родитель страдает дисплазией тазобедренного сустава в детстве, риск развития этого риска у его или ее собственного ребенка увеличивается на 12% по сравнению с родителем, у которого в анамнезе не было этого заболевания. У ребенка, чей брат или сестра страдает дисплазией тазобедренного сустава, вероятность развития этого заболевания выше на 6%.

Аномалии формования матки

Наклон головы (кривошея) и выворачивание передней части стопы (приведенная плюсневая кость) являются врожденными патологиями, которые часто являются результатом зажатия слишком маленькой маткой.Эти условия предупреждают медицинских работников о том, что следует внимательно следить за наличием дисплазии тазобедренного сустава, которая также может быть вызвана таким ограничением.

Тазовое предлежание при рождении

Это когда ребенок выходит из родовых путей вперед ягодицами, а не головой. У ребенка, родившегося с ягодичного предлежания, в 10 раз больше шансов заболеть дисплазией тазобедренного сустава, чем у ребенка, рожденного головой вперед.

Каковы признаки и симптомы дисплазии тазобедренного сустава у детей?

Присутствие при рождении аномалия может быть обнаружена при обычном физикальном осмотре новорожденного.Другие признаки включают несоответствие длины ног, ограниченный диапазон движений в бедре или хромоту или ковыляние при ходьбе у малышей.

Во время обычного осмотра новорожденного врач осторожно сгибает бедра ребенка в разные стороны. Если бедро вывихнуто или может быть легко вывихнуто или подвывих (частично вывихнуто), врач может почувствовать «лязг», когда бедро не совмещается. В меньшем количестве случаев проблема проявляется не раньше, чем в младенчестве или раннем детстве.Позже диагноз дисплазии тазобедренного сустава может быть обнаружен во время плановых осмотров устойчивости тазобедренного сустава в кабинете педиатра.

Дополнительные признаки, которые могут привлечь внимание родителей и врача к недиагностированной дисплазии тазобедренного сустава, включают:

• Несоответствие длины конечности (одна нога короче другой) на пораженной стороне
• хромой
• походка вразвалку (указывает на поражение обеих ног)
• ограниченный диапазон движений тазобедренного сустава (который первоначально может быть обнаружен опекуном при смене подгузника)

Для подтверждения диагноза дисплазии тазобедренного сустава у детей в возрасте до четырех-шести месяцев ортопед использует ультразвуковое исследование.Эта технология предлагает значительное преимущество перед обычным рентгеновским снимком, поскольку изображения могут быть получены при движении бедра. «Это очень точный и безопасный диагностический инструмент, поскольку здесь нет радиации», — сказал Роджер Ф. Видманн, доктор медицины, руководитель отделения детской ортопедической хирургии в HSS. У детей старше шести месяцев для подтверждения диагноза используются рентгеновские снимки, которые лучше показывают детализацию костей.

Как лечится дисплазия тазобедренного сустава?

Раннее вмешательство необходимо для правильного развития костей, составляющих тазобедренный сустав.Неправильный рост шарика или гнезда может вызвать проблемы с формированием другого. Цель состоит в том, чтобы достичь и поддерживать совместное соответствие. «Вертлужная впадина и головка бедра зависят друг от друга для нормального роста и развития», — объясняет д-р Видманн. «Если мяч не входит плотно в лунку, обеспечивая определенный стимул роста, лунка может стать слишком плоской и не сможет вместить сферу. В свою очередь, без надлежащего контакта с вертлужной впадиной головка и шея бедренной кости не будут нормально расти. .«

Всегда ли дисплазия тазобедренного сустава требует хирургического вмешательства?

Когда требуется лечение, детям до шести месяцев рекомендуется нехирургическое лечение с использованием ремней Pavlik. В меньшинстве случаев, когда это не работает, и у детей, диагноз которых не был поставлен до достижения шестимесячного возраста, может потребоваться хирургическое вмешательство.

Шлейка Павлик

Ремень Павлик — это мягкий фиксатор, который мягко направляет головку бедренной кости в глубину впадины или вертлужной впадины, что стимулирует нормальное развитие сустава.

Обычно подвеска используется в течение трех месяцев. Первоначально ребенок будет носить привязь постоянно, а по мере улучшения положения бедер и достижения устойчивости ее можно будет использовать неполный рабочий день. Примерно 85% вывихов бедра у детей в возрасте до шести месяцев с помощью шлейки «Павлик» оказывается успешным.

Фотография младенца в шлейке Павлика.

К сожалению, привязь «Павлик» не является хорошим вариантом лечения для детей старшего возраста, потому что бедро стало более фиксированным в вывихнутом положении и его сложнее выровнять.

Редукция

Для небольшого числа пациентов, у которых лечение ремнем Павлика не принесло успеха, а также для детей, у которых диагноз не ставится до достижения шестимесячного возраста, ортопед может порекомендовать операцию закрытой репозиции или открытой репозиции. Репозиция — это процедура, при которой кости выравниваются или возвращаются на место для оптимизации конгруэнтности тазобедренного сустава. Редукционные процедуры выполняются детскими ортопедами, имеющими специализированный опыт лечения дисплазии тазобедренного сустава. Есть два типа сокращения:

• Закрытая репозиция: Хотя при этой процедуре разрезы не делаются, она требует, чтобы ребенок был помещен под общий наркоз. Во время процедуры закрытой репозиции врач использует рентгенографию для наблюдения за бедром, а затем осторожно манипулирует им, чтобы выровнять его, не делая никаких разрезов. Затем накладывается гипсовая повязка, чтобы удерживать бедро на месте до трех месяцев.
• Открытая репозиция: При открытой репозиции, также выполняемой под общим наркозом, требуется хирургический разрез, чтобы удалить любую ткань, которая мешает правильному расположению головки бедренной кости в лунке.Затем также накладывается гипсовая повязка.

Артрограмма вывиха бедра в операционной.

МРТ перемещенного (анатомически выровненного) бедра.

Закрытое редукционное литье

После закрытой репозиции бедра пациенту на 12 недель помещают гипсовую повязку из колючей проволоки для поддержания правильного положения шейки бедра и впадины. В HSS мы используем трехмерную МРТ-визуализацию бедра в поперечном сечении после закрытой репозиции, чтобы подтвердить правильное расположение бедра и конгруэнтность тазобедренного сустава.HSS предпочитает использовать МРТ, а не рентген или компьютерную томографию, поскольку радиация не задействована.

Операция открытой редукции при дисплазии тазобедренного сустава

Лечение путем открытой репозиции обычно назначается детям старше 10 месяцев, у которых новый диагноз диспластического тазобедренного сустава, или в случаях, когда предыдущая закрытая репозиция бедра не увенчалась успехом.

В этой процедуре хирург делает разрез, устраняет любые препятствия на пути анатомической перестройки бедра (например, выравнивание напряженных мышц или других мягких тканей) и перемещает головку бедренной кости в вертлужную впадину. Хирургу также может потребоваться восстановить нормальную анатомию, выполнив остеотомию бедра, процедуру, при которой разрезают бедро и / или вертлужную впадину, чтобы отрегулировать углы, под которыми кости встречаются, и оптимизировать конгруэнтность суставов. Необходимость остеотомии бедренной или вертлужной впадины возрастает с возрастом, в котором ставится диагноз. Обычно требуется исправить аномальное развитие костей у любого ребенка старше трех или четырех лет.

Все процедуры репозиции, включая те, которые включают остеотомию, проводятся в стационаре и требуют использования общей анестезии. Дети, перенесшие открытую репозицию, носят гипс на срок от шести до восьми недель. После снятия гипса он или она обычно продолжает носить бандаж на ночь, пока хирург-ортопед не определит, что тазобедренный сустав развивается нормально.

У некоторых пациентов, у которых есть открытая или закрытая репозиция и / или остеотомия бедренной кости, также может потребоваться остеотомия таза для корректировки угла вертлужной впадины. У более молодых пациентов часто используется процедура остеотомии Пембертона или Дега, при которой костная и хрящевая крыши бедра переориентируются до нормального положения.

Каковы риски лечения DDH?

Риски, связанные с хирургическим вмешательством — кровотечение, инфекция и риски, связанные с анестезией — минимальны. Детские ортопеды проявляют особую осторожность, чтобы избежать состояния, называемого аваскулярным некрозом (также известного как АВН или остеонекроз), при котором кости тазобедренного сустава не получают достаточного количества крови. Это может быть вызвано тем, что головка бедренной кости (шарнир тазобедренного сустава) помещается обратно в вертлужную впадину (гнездо) с ненужным давлением, и поэтому используется минимальное давление.Аваскулярный некроз может привести к аномальному росту кости.

Что касается безопасности этих процедур, доктор Видманн говорит: «Я обычно говорю родителям, что основной риск с диагнозом дисплазия тазобедренного сустава, связанный с развитием, заключается в отсутствии каких-либо результатов. Без лечения эти дети подвергаются высокому риску развития остеоартрита, поскольку взрослые, со связанными с ними дегенеративными изменениями, вызывающими хроническую и прогрессирующую боль и скованность ».

Хотя цифры трудно определить, некоторые члены медицинского сообщества считают, что до 50% взрослых, которым в конечном итоге потребуется замена тазобедренного сустава из-за остеоартрита, заболели этой болезнью в результате детской проблемы с тазобедренным суставом.Считается, что в большинстве случаев это дисплазия тазобедренного сустава.

Какого результата можно ожидать от ребенка с DDH?

Чем раньше будет проведено лечение заболевания, тем больше шансов на успешный результат, т. Е. Бедро выглядит анатомически нормальным как при физикальном обследовании, так и на рентгенограмме. Детей, которых лечат от дисплазии тазобедренного сустава, регулярно обследуют до тех пор, пока они не станут зрелыми (когда рост завершится), чтобы гарантировать продолжение нормального развития.В некоторых случаях вывих бедра, который был успешно восстановлен, может все же развить дисплазию в более поздние годы, что требует дополнительного лечения.

Обновлено: 09.02.2021

Резюме подготовила Нэнси Новик • Диагностические визуализационные исследования предоставлены радиологами HSS

Авторы

Джон С. Бланко, Мэриленд