Серонегативный спондилоартрит прогноз: как установить диагноз и не опоздать с лечением

Спондилоартрит симптомы и лечение

Основные сведения и патогенез

В зависимости от общей популяции в странах, распространенность заболевания на 100 000 жителей колеблется в пределах от 0.15% до 1.4%. Самый низкий показатель больных во Франции, а самый высокий – среди северных стран Европы. Лидер по заболеваемости – Норвегия. Патология характерна больше для мужского населения, так как болезнь Бехтерева у женщин встречается в 5 раз реже. У мужчин заболевание также развивается по более неблагоприятному сценарию.

Причины возникновения патологического процесса до конца не выяснены. Имеется связь с наличием антигена HLA-B27 в организме, что при наступлении аутоиммунного сбоя приводит к аутоагрессии Т-клеток. Патология имеет прямую связь с наследственностью. В группу серонегативных спондилоартритов, помимо болезни Бехтрева, входит псориатический и реактивный артрит.

Длительная боль в спине — настораживающий признак

Основное отличие серонегативного спондилоартрита от ревматоидного заключается в течении воспалительного процесса. Если при ревматоидном артрите воспаление приводит к тотальной деструкции сустава за счет разрастания вредоносных клеточных соединений, то при болезни Бехтерева аутоиммунный процесс имеет восстановительный характер.

Длительное течение воспаления в суставах и позвонках приводит к защитной реакции организма – вокруг кости нарастает анкилоз, специфический кокон из костной массы. Когда сустав полностью становится неподвижным из-за анкилоза, то воспалительный процесс в данной зоне проходит полностью. Если вовремя принять эффективные меры лечения и остановить аутоиммунный процесс, то анкилоз не возникнет и заболевший сможет жить практически полноценной жизнью, как и до дебюта болезни.

Далеко не у всех больных спондилоартрит развивается по аксиальному типу. У 30% людей болезнь Бехтерева дебютирует в периферической форме, затрагивая крупные суставы, начиная с нижних конечностей. Лица, у которых болезнь развивается доброкачественно и не протекает с частыми и сильными обострениями, могут долгие годы сохранять нормальное качество жизни. В среднем, полный анкилоз позвоночника наступает за 20-30 лет течения болезни, если человек не лечится.

Классификация болезни Бехтерева

В зависимости от того, в какой последовательности и расположении происходит суставное поражение, выделяют такие формы заболевания:

1. Центральная или аксиальная форма. Воспаление поражает только позвоночный столб. Анкилоз возникает по двум типам – кифозный (с возникновением гиперлордоза шеи и груди) и ригидный (когда спина полностью выпрямляется и становится плоской, без физиологических изгибов). Встречается центральна форма болезни чаще всего, примерно в 70% случаев. В такой ситуации люди редко стают инвалидами, так как они могут нормально ходить и работать.
2. Периферическая форма. Встречается примерно в 25% случаев. Признаки со стороны позвоночника обычно слабо выражены, но воспаление переходит на колени, локти, кисти, челюсть, плечи. Без лечения такой человек становится быстро инвалидом, так как его движения при сильной боли сильно затруднены.
3. Ризомиелическая форма характеризуется поражением позвоночника и прикорневых крупных периферических суставов – плечевых и тазобедренных. Встречается обычно в 4% случаев.
4. Скандинавский тип – самый редкий. Как можно судить из названия, встречается чаще у лиц, проживающих на территории скандинавских стран. На начальных этапах диагностики, болезнь можно перепутать с дебютом ревматоидного артрита, так как происходит поражение мелких суставов кистей и стоп.

Некоторые специалисты выделяют висцеральную форму патологии, характеризующуюся поражением внутренних органов, сердца, легких. Это совокупность внесуставных проявлений болезни, которые редко дебютируют в начале развития патологии.

Вопреки статистическим данным, в большинстве случаев встречаются смешанные формы спондилоартрита, поэтому данная классификация все чаще подвергается критике. Чтобы точно определить болезнь Бехтерева, требуется строгая диагностика, а не сравнение проявлений.

Причины возникновения анкилозирующего спондилоартрита

Точных причин, вызывающих дебют патологии, никто не может назвать. Существуют лишь определенные факторы, при наличии которых заболевание может внезапно возникнуть. Патология ассоциирована со сбоем в работе иммунной системы.

Факторы дебюта болезни суставов включают такие причины, возможно провоцирующие аутоиммунный сбой:

1. Переохлаждение.
2. Перенесение простудного или вирусного заболевания.
3. Кишечная или урогенитальная инфекция.
4. Травма позвоночника.
5. Интенсивные занятия спортом.
6. Хронический нервный стресс.

Эти причины типичны и для других ревматических заболеваний. Важно также отметить, что существуют лица, у которых болезнь Бехтерева обнаружена при отсутствии антигена HLA-B27, поэтому дебют патологии носит идиопатический характер в конкретном случае.

Симптомы анкилозирующего спондилоартрита

У большинства людей на начальных этапах патология развивается незаметно или без явных ухудшений, поэтому долгие годы болезнь игнорируют. Многие пациенты узнают о диагнозе только с того момента, когда у них внезапно развивается обострение. До этого же случая в редких ситуациях наблюдается хроническая усталость и ноющая боль в спине слабого или умеренного течения. Больные могут долгие годы безрезультатно лечиться у невролога, терапевта, принимая медикаменты от остеохондроза, что не приносит облегчения. Ситуацию может осложнить и то, что у небольшого числа больных не повышаются острофазные маркеры воспаления (СОЭ и СРБ).

Как выглядит спондилоартрит

В редких случаях первые признаки заболевания связаны с развитием поражения глаз – иридоциклита, увеита, что проявляется болью, покраснением, зудом или помутнением зрения. У большинства заболевших лиц первым характерным симптомом является скованность в поясничном отделе позвоночника. Симптоматика обостряется в ночное время, в условиях малоподвижности и усиливается в утреннее время. Пациент отмечает снижение гибкости, ограничение подвижности, ноющие и тянущие боли в шее, области грудной клетки. Иногда дискомфорт в спине не столь явный и чаще отдает в ягодицы или паховую область. Больной может ошибочно принять эти ощущения за травму или грыжу.

Постепенно боль распространяется вверх по позвоночнику, затрагивая грудной и шейный отделы. Длится такое состояние долгие годы. У кого анкилозирующий спондилоартрит суставов дебютирует в периферической форме, тот обнаруживают болезнь раньше. На поздних стадиях позвонки срастаются в анкилоз, которые хорошо заметны на рентгеновском снимке. Также человек их ощущает ввиду того, что наблюдается неподвижность определенного участка позвоночника. Периоды обострения обозначают усиление воспаления, а ремиссии – затихание. Примечательно то, что при анкилозе позвонков в пораженной зоне воспалительного процесса уже не будет наблюдаться.

Помимо суставных проявлений в виде скованности и артралгии важно отметить признаки внесуставного поражения. Длительного течение воспаления может привести не только к офтальмологическим нарушениям, но и к амилоидозу почек (избыточному выделению белка вместе с мочой), поражениям легких, кишечника и сердца. Таким лицам требуется мощная противовоспалительная терапия, которая поможет остановить распространение патологических процессов в организме.

Прогноз спондилоартроза позвоночника и суставов

Существует ряд симптоматических и диагностических признаков, по которым можно оценить прогноз развития патологии. Пример — если анкилозирующий спондилит развился в возрасте до 16 лет, то это уже является плохим прогностическим признаком, ведь сращение позвоночника может начаться еще в молодости. Есть еще другие симптомы, по которым можно оценить состояние пациента:

1. Высокие показатели СОЭ и С-РБ (острофазные маркеры воспаления).
2. Если у пациентов с АС в воспалительный процесс на дорентгенологической стадии заболевания присоединяются суставы таза.
3. Часто поражаются внесуставные ткани в области глаз и внутренних органов.
4. Положительное носительство HLA-B27.
5. Мужской пол.
6. Сразу в патологический процесс вовлечено несколько суставов. В короткий промежуток времени присоединяются новые воспаленные суставы.

Если у пациента нет ответа на классическое медикаментозное лечение, а болевой синдром постепенно нарастает, то следующее правило терапии заключается в назначении биоинженерных средств. Основная цель лечения – подавление воспаления, участвующего в развитии анкилоза. Самый неблагоприятный вариант развития заболевания – нет ответа на ГИБП разных групп. В таком случае больной быстро становится инвалидом. На длину жизни анкилозирующий спондилоартрит обычно не влияет.

Диагностика болезни Бехтерева

Есть два варианта развития поражения суставов, от которых зависит диагностическая тактика. Первый вариант – протекание болезни в спокойном режиме, без поражения периферических суставов. В данном случае такие больные являются привычными пациентами для неврологов и терапевтов. Признаки болезни Бехтерева легко перепутать с проявлением остеохондроза, поэтому пациентам назначают уколы витаминов, НПВС. Если от обезболивающих средств идет существенное облегчение, но при отмене лекарств симптомы сразу же возвращаются и протекают длительно, то опытный врач может заподозрить другую проблему и перенаправить пациента на прием к ревматологу.

Когда больной попадает к ревматологу, тот назначает сделать МРТ илеосакральных сочленений (область крестцово-подвздошных суставов). Если на снимке видны признаки анкилоза или двухстороннего воспаления, то пациента дополнительно обследуют и ставят диагноз окончательно. Второй случай – внезапное острое состояние, возникшее после простуды, отравления, характеризующееся сильной артралгией. Такие больные сразу попадают в ревматологическое отделение, где и проводят диагностику.

Помимо МРТ илеосакральных сочленений, могут понадобиться такие виды инструментальных исследований:

1. Рентгенография пораженных участков суставов. На снимке будет обнаружен субхондральный склероз, признаки эрозивного поражения костей и воспалительный остеопороз. Межсуставная щель также будет сужена. Данная клиническая картина соответствует хроническому воспалению с признаками дегенерации.
2. Реже – ультразвуковое исследование. Может понадобиться для диагностики пяточной шпоры, если пациенту больно ступать на ногу. Этот критерий часто соответствует дебюту периферической формы болезни Бехтерева.
3. Колоноскопия. Требуется для исключения кишечных воспалений и таких диагнозов как НЯК и болезнь Крона. Если нет скрытых воспалений в кишках, то эти патологии исключают. От колоноскопии не нужно отказываться, так как подобные заболевания также иногда протекают бессимптомно.

Помимо инструментальных исследований важно провести клинические анализы крови, которые помогут оценить объективно состояние пациента и подтвердить некоторые диагностические критерии болезни.

Какие исследования крови нужно провести:

1. Антиген HLA-B27. Это весомый диагностический маркер серонегативных спондилоартритов. Его наличие в крови характерно для лиц с анкилозирующим, псориатическим и реактивным артритом.
2. Общий анализ крови с исследованием СОЭ и С-реактивного белка (неспецифические маркеры воспаления). У пациента с активной формой воспаления воспалительные показатели сильно завышены, снижен гемоглобин, повышены лейкоциты.
3. Реже наблюдается форма болезни без повышения СОЭ и С-реактивного белка на фоне активного сакроилеита. Обычно у таких пациентов отсутствует антиген. Важно проверить уровень фактора некроза опухоли. Это значение будет определять в конкретной ситуации, поможет ли больного биоинженерная терапия. Если анализы негативные, то серонегативный спондилоартрит может иметь неуточненное происхождение.
4. Антитела на урогенительные, вирусные и кишечные инфекции. Если показатели отрицательные, то реактивный артрит исключают. Также больного параллельно осматривают на наличие Синдрома Рейтера – высыпания на языке, покраснение глаз и пальцев. Если и этих признаков нет, то подтверждается анкилозирующий спондилоартрит.
5. Ревматоидный фактор и серонегативные антитела (цитруллиновый виментин и пептид) при болезни Бехтерева отрицательные.

Важно отличить псориатический артрит без высыпаний от болезни Бехтерева. Дифференциальный диагноз устанавливают по осмотру. У пациента с ПсА обострение начинается с дактилита (отек и покраснение пальцев рук), исчерченности ногтевых пластин. Обычно в данном случае страдают мелкие периферические суставы, что может исключить болезнь Бехтерева. Если у больного в семье есть больные псориазом, это также влияет на результат диагностики.

Лечение болезни Бехтерева

После того, как диагноз поставлен, то терапию начинают с применения иммуносупрессантов, в случае стойкого периферического артрита. Отличие анкилозирующего спондилоартрита от других аутоиммунных артралгий – для этого диагноза не существует базовых болезнь-модифицирующих средств, широко применяющихся при ревматоидном артрите.

Чем лечат спондилоартрит

Если у пациента поражен не только позвоночник, то в качестве первой линии выбора является Сульфасалазин. Эффективность наблюдается примерно в 30% случаев. Нужно начинать плавное наращивание дозы еженедельно, доведя ежедневную дозировку до 2-3 грамм в сутки. Если в течение 3-4 месяцев приема больному не стало лучше субъективно и маркеры воспаления не снижаются, то терапия является неэффективной. Можно заменить Сульфасалазин на Метотрексат (эффективность не превышает 15% случаев по индексу ASAS или BASDAI) либо подготовить пациента к генно-инженерной терапии.

В случае невозможности проведения биологического лечения, больному можно использовать в качестве болезнь-модифицирующего средства НПВС, а в период обострений – ГКС для внутрисуставного введения. В отличие от больных РА, пациенты, страдающие от болезни Бехтерева, лучше реагируют на нестероидные противовоспалительные препараты. Также имеются неподтвержденные данные, что этот класс препаратов замедляет прогрессирование рентгенологических изменений в суставах.

Немаловажную роль в терапии заболевания играет назначение ЛФК и оптимизация двигательной активности. Если лечить АС с помощью упражнений, то это даст 50% шанс того, что позвоночник не будет терять эластичность даже при условии активного нарастания костной ткани. Упражнения повышают подвижность, развивают гибкость, что снижает существенно риск инвалидности. Медицинские работки в сфере реабилитации должны показать комплекс, который поможет укрепить мышцы спины. Выполнять гимнастику нужно ежедневно, без пропусков. Лучше всего в утреннее время в течение получаса после пробуждения.

Биологическая терапия

Если одному больному не помогает комбинация из Сульфасалазина и НПВС в максимальных суточных дозах в течение нескольких месяцев, а воспаление в суставах продолжает прогрессировать, требуется назначение ГИБП. Этот метод лечения на сегодняшний день является самым эффективным и позволяет быстро достичь ремиссии. Перед назначением ГИБП нужно пройти тщательное обследование организма на предмет возможных заболеваний и скрытых инфекций.

Для этого собирают пакет анализов, включающий:

1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Антитела к вирусам гепатита В и С.
5. Рентгенография грудной клетки.
6. Квантифероновый тест.

Если все показатели в норме и пациент не имеет на данный момент ОРВИ, ему назначают биологическую терапию. Важно с определенной периодичностью получать инъекции без пропусков. Единственное исключение – появление простуды или любого вирусного заболевания.

В таком случае инъекции пропускают. Возможно дополнительное введение Метотрексата в поддерживающей дозе с целью снижения иммуногенности ГИБП (иммунитет человека имеет свойство бороться с крупными молекулами моноклональных антител, поэтому обычно в течение нескольких лет возникает вторичная неэффективность терапии, что требует смены препарата, а Метотрексат этот момент оттягивает).

Доказано, что заболевшим СА могут помочь только ингибиторы ФНО-а и несколько препаратов из группы ингибиторов ИЛ-17а – Козэнтикс, Эфлейра. Препараты первой линии выбора – ингибиторы ФНО-а, обладающие большей эффективностью. При наличии первичной неэффективности следует произвести замену на Козэнтикс или Эфлейру.

Какие ингибиторы ФНО-а обычно назначают:

1. Инфликсимаб. Наиболее старый и изученный гибридный ГИБП. Помогает при наличии АС в дозе 5 мг на кг веса. Вводят лекарство в стационаре в виде внутривенной инфузии.
2. Адалимумаб. Подходит для домашнего использования, выпускается в уколах для подкожных инъекций. Нужно вводить 2 раза в месяц.
3. Голимумаб. Более новый аналог, имеет меньшую степень иммуногенности, чем предыдущие средства. Вводится раз в месяц.
4. Этанерцепт. Это растворимый рецептор к моноклональным антителам. Хорошо переносится, реже вызывает побочные эффекты, но малоэффективен при внесуставных проявлениях АС. Колоть нужно подкожно 1-2 раза в неделю, в зависимости от дозы.
5. Цэртолизумаб пэгол. Первый месяц лечения вводится в индукционной дозе раз в неделю, а затем его колют по 400 мг раз в 30 дней.

Другие виды ГИБП не доказали свою эффективность в лечении анкилозирующего спондилоартрита.

Мнение редакции

Спондилоартрит – тяжелое аутоиммунное заболевание, требующее комплексного подхода в лечении. В легких случаях можно использовать только НПВС, когда в тяжелых ситуациях требуется прием ГИБП и проведение эндопротезирования. На нашем сайте есть другие статьи, посвященные терапии артралгии.

причины, симптомы и особенности лечения :: SYL.ru

Серонегативный спондилоартрит представляет собой не одну болезнь, а является целой плеядой нозологических единиц. Это связано с единством этиологии, патогенеза и клинических проявлений. Каждая из патологий имеет характерные отличия, но для практикующего врача разница заключается только в кодировании и формулировке диагноза.

Определение и история развития

Серонегативный спондилоартрит – это системное хроническое заболевание, вызывающее дегенеративно-воспалительные изменения в позвоночнике. Оно характеризуется прогрессированием симптомов с течением времени и выраженным кифозом грудного отдела, а также анкилозом костей таза. Развитие подобных изменений в костях занимает годы, иногда даже десятилетия.

В 1976 году врачи Молл и Райт смогли выделить основные критерии, которые бы помогали остальным специалистам ориентироваться во множестве заболеваний опорно-двигательного аппарата. Это позволило им подобрать несколько нозологий и объединить их под общим названием «серонегативные спондилоартриты». Позже критерии дополнялись другими врачами.

Виды

Серонегативный спондилоартрит – это не одно заболевание, а целая группа, объединенная едиными симптомами и патогенетическим механизмом. Но даже в этой, относительно однородной совокупности болезней можно выделить отдельные нозологии:

— болезнь Бехтерева;
— хронический ювенильный артрит;
— псориатический спондилоартрит;
— острый передний увеит;
— синдром Рейтера;
— энтеропатическая спондилоартропатия;
— спондилоартропатия неуточненная.

Все они имеют общие признаки, протекают и лечатся одинаково. Различие заключается в рентгенологических и топических особенностях.

Причины

Современная наука не в состоянии точно ответить, почему все-таки развивается серонегативный спондилоартрит. Есть предположения, что заболевание связано с кишечными и мочеполовыми инфекциями. Но ведь ими болеет большинство людей, а спондилоартопатии развиваются у единиц. Почему же такая избирательность?

Все завязано на генетике. Если инфекция появляется у человека, который является носителем антигена HLA-B27, то с большой долей вероятности можно заявить, что со временем он окажется в заботливых руках ревматологов и ортопедов. Как объясняют генетики, этот антиген вызывает перекрестную реакцию с антигенами хламидий, клебсиелл, шигелл и других. В результате иммунная система начинает атаковать не только микробные агенты, но и собственные клетки.

Симптомы

Как же проявляется серонегативный спондилоартрит? Симптомы можно сгруппировать по топическому признаку, то есть относительно тех органов, в которых они появляются.

1. Суставной синдром. Он определяет вид болезни, так как для каждого из спондилоартритов характерно поражение разных суставов. Например, при болезни Бехтерева это суставы таза, нарушение осанки и подвижности позвонков. При псориатическом артрите воспаляются только мелкие суставы.
2. Поражение глаз может проявляться увеитом, иритом, иридоциклитом. С течением заболевания у пациентов развивается катаракта, глаукома, дистрофия роговицы. Возможны также трофические изменения зрительного нерва и полная слепота.
3. Кожные проявления зависят от вида заболевания. Это могут быть псориатические бляшки и пустулы, эритематозные высыпания, сочетающиеся с изменением ногтей и слизистой рта.
4. Сердечная патология, как правило, не связана напрямую со спондилоартритом. В некоторых случаях кардиогенные симптомы настолько превалируют, что пациент может долго лечится у кардиолога, а ревматическая болезнь будет обнаружена в процессе обследования. Наиболее частые проявления заболеваний сердца в данном случае — это нарушения проводимости и аортиты.
5. Поражение почек проявляет себя нефротическим синдромом с незначительным количеством крови в моче и потерей белка. Редко заканчивается хронической почечной недостаточностью.

Диагностика

Серонегативный спондилоартрит (МКБ 10 – М45-49) достаточно сложен в диагностике из-за большого количества проявлений и видов заболевания. Кроме ревматолога, пациенты должны обязательно проходить обследование у ортопеда, уролога, кардиолога, окулиста, гастроэнтеролога и дерматолога.

В общем анализе крови наблюдаются неспецифические воспалительные изменения:

— повышенное СОЭ;
— увеличенное содержание СРБ (С-реактивного белка).

Так как спондилоартрит — серонегативный, то в исследуемых жидкостях будут отсутствовать ревматоидный и антинуклеарный факторы. Всем пациентам обязательно назначается рентгенологическое исследование суставов, а при необходимости и артроскопия. Для выявления характера воспалительной реакции делают пункцию сустава, а затем изучают синовиальную жидкость.

У больных, которые предъявляют жалобы на перебои в работе сердца, обязательно снимают электрокардиографию, делают УЗИ, МРТ, а при необходимости и аортографию. Обязательным является исследование кишечника (копрограмма, ирриго- и колоноскопия, рентгенография с двойным контрастированием).

Если анализ мочи указывает на поражение почек, то пациенту также назначается сонография и компьютерная томография поясничной области.

Рентгенологические стадии

Одним из самых информативных исследований в ревматологической практике остается рентгенография суставов. По полученным результатам можно определить стадию процесса, а если сравнивать снимки пациента в динамике, то и скорость развития изменений:

1 стадия — суставная щель расширена, имеется незначительный околосуставной склероз;
2 стадия — выраженный склероз, щели между суставами узкие, иногда есть эрозии;
3 стадия — анкилоз в крестцово-подвздошном сочленении;
4 стадия — полный анкилоз в суставах тазовых костей.

Диагностические критерии

Серонегативный спондилоартрит (код МКБ – М45-49) имеет ряд диагностических критериев, наличие которых позволяет точно установить диагноз.

1. Клиника:

— боли в пояснице по ночам и утренняя скованность;
— асимметричный артрит одного или нескольких суставов;
— утолщение пальцев на ногах и руках;
— боль по ходу связок;
— наличие поражения глаз;
— воспалительные заболевания половых органов, не связанные с гонореей, в течение последнего месяца;
— наличие у пациента в анамнезе энтероколита, псориаза или баланита.

2. Рентген-диагностика:

— наличие признаков одно- или двустороннего поражения крестцово-подвздошного сустава.

3. Генетические нарушения.

4. Эффективность применение нестероидных противовоспалительных препаратов.

За каждый из этих пунктов назначаются балловые коэффициенты. И если их сумма превышает 6, то можно с уверенностью ставить ревматологический диагноз.

Лечение

Можно ли излечить серонегативный спондилоартрит? Лечение, как правило, длительное, иногда пожизненное. Если пациент выбирает радикальный подход, то возможны реконструктивные операции с установлением искусственных суставов или позвонков, но основной проблемы это все равно не решает.

Базовая терапия проводится нестероидными противовоспалительными препаратами, такими как «Диклофенак», «Индометацин» и другие. Важно проводить одновременно защиту слизистой желудка, так как одним из самых распространенных побочных эффектов НПВС являются гастропатии, язвы желудка и даже кровотечения.

Ряд авторов указывает на то, что иммунологические препараты оказывают положительное действие в лечении ревматологических патологий, но эти методики еще проходят клинические исследования и не могут быть рекомендованы для массового лечения.

Серонегативный спондилоартрит: лечение народными средствами

Естественно, народная медицина идет в ногу с традиционной и предлагает свои способы лечения. Так, против псориатического спондилоартрита предлагается употреблять настойку из почек сирени, экстракты гинко билоба, а также морковную кашицу с растительным маслом и скипидаром в виде компрессов на пораженные суставы.

Для борьбы с хламидийным артритом рекомендуют использовать аппликации из редьки с хреном, мази окопника в сочетании с морской солью и многие другие согревающие компрессы. Стоит помнить, что эффективность этих средств не доказана, и предварительно нужно проконсультироваться с врачом.

Профилактика

Можно ли предупредить серонегативный спондилоартрит? Прогноз этого заболевания достаточно мрачный, поэтому лучше предотвратить его, чем потом всю жизнь лечить. Для того чтобы избежать ревматической патологии, следует тщательно соблюдать личную гигиену и избегать незащищенных или сомнительных половых связей.

При подозрении на инфекционную патологию следует сразу же обращаться к врачу, избегать переохлаждений, чрезмерных физических и эмоциональных нагрузок. Кроме того, можно повысить сопротивляемость организма закаливанием и приемом иммуномодуляторов.

Серонегативный спондилоартрит: инвалидность

Не секрет, что ревматологические заболевания рано или поздно приводят к стойкой утрате трудоспособности, и больные вынуждены уходить с работы, а иногда и не в состоянии обходиться без постороннего присмотра.

Есть ли какая-то социальная защита для людей с диагнозом «серонегативный спондилоартрит»? Отзывы пациентов о том, как они проходили врачебные комиссии для получения инвалидности, оставляют желать лучшего. Сначала нужно взять направление от терапевта, пройти всех врачей, указанных в списке МСЭК (медикосоциальная экспертная комиссия), сдать анализы и только потом идти со всеми этими бумагами для получения инвалидности.

В зависимости от установленной группы комиссию придется пройти несколько раз. Если МСЭК приняла решение в пользу 3-й группы, то пациенту придется вернуться на следующий год для переосведетельствоания. Инвалидам 1-й и 2-й групп разрешается проходить комиссию раз в два года. Бессрочное заключение можно получить только спустя четыре года после постановки первичного диагноза.

Серонегативные спондилоартриты — причины, симптомы, диагностика и лечение

Серонегативные спондилоартриты — группа воспалительных заболеваний, протекающих с поражением суставов и позвоночника и имеющих этиологическое, патогенетическое и клиническое сходство. Клиника серонегативных спондилоартритов может включать суставной синдром, хронические воспалительные заболевания кишечника, кожные проявления, поражения со стороны глаз, сердечно-сосудистой системы и почек. Диагностика серонегативных спондилоартритов основывается на принятых в ревматологии диагностических критериях, состоящих из клинических, рентгенологических, генетических признаков и оценки эффективности лечения. Основная терапия серонегативных спондилоартритов проводится нестероидными противовоспалительными препаратами.

Общие сведения

В 1976 году Moll и Wright выделили основные диагностические критерии, по которым целый ряд заболеваний стали объединять в одну группу под названием «серонегативные спондилоартриты». Затем эти критерии были расширены и дополнены другими исследователями. В настоящее время к серонегативным спондилоартритам относят болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит), болезнь Рейтера, псориатический артрит, артриты при хронических заболевания кишечника (болезни Крона, болезни Уиппла, неспецифическом язвенном колите), реактивный артрит, синдром Бехчета, ювенильный хронический артрит и острый передний увеит.

Серонегативные спондилоартриты

Причины возникновения серонегативных спондилоартритов

Современная ревматология продолжает поиск и изучение причин развития серонегативных спондилоартритов. Прослеживается связь этих заболеваний с воздействием на организм инфекционных агентов, в первую очередь возбудителей кишечных и мочеполовых инфекций (дизентерии, сальмонеллеза, иерсиниоза, пищевых токсикоинфекций, хламидиоза и др. ).

Наряду с этим у большинства пациентов обнаруживается генетически обусловленная предрасположенность к развитию одного из вариантов серонегативного спондилоартрита, подтверждаемая наличием антигена HLA-B27. Этот антиген имеет сходство с поверхностной антигенной структурой хламидий, клебсиелл, шигелл и др. микроорганизмов. Поэтому инфицирование этими бактериями приводит к выработке аутоантител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, вызывающих аутоиммунный воспалительный процесс в тканях суставов и позвоночника с развитием серонегативного спондилоартрита.

Симптомы серонегативных спондилоартритов

• Суставной синдром, как правило, носит клиническую картину, типичную для каждого из серонегативных спондилоартритов. Так при болезни Бехтерева наблюдаются двусторонний сакроилеит, боли в позвоночнике, типичное изменение осанки, нарушение подвижности позвоночника во всех направлениях. Псориатический артрит чаще проявляется воспалением дистальных межфаланговых суставов, а спондилоартрит развивается лишь у 5% пациентов. При реактивном артрите прослеживается связь с предшествующими ему инфекциями.
• Поражение глаз является наиболее распространенным внесуставным синдромом серонегативных спондилоартритов. Оно проявляется передним увеитом, иритом, иридоциклитом и может осложняться развитием катаракты, дистрофии роговицы, глаукомы, поражений зрительного нерва, приводящих к снижению зрения и слепоте.
• Поражения кожи при серонегативных спондилоартритах в зависимости от заболевания проявляется псориатическими бляшками или пустулами, элементами узловатой эритемы или могут вообще отсутствовать. Возможно псориазоподобное изменение ногтей, язвенное поражение слизистой ротовой полости, кератодермия.
• Воспалительные заболевания кишечника выявляются примерно у 17% пациентов с серонегативными спондилоартритами. Они носят хронический характер и тесно коррелируют с активностью воспалительного процесса в суставах. Во многих случаях воспалительные процессы в кишечнике находятся в субклинической стадии и выявляются только в ходе инструментального обследования.
• Поражение сердца при серонегативных спондилоартритах обычно не имеет связи с активностью артрита. Наблюдаются случаи, когда пациент обращается с кардиологическими жалобами, а суставные проявления серонегативного спондилоартрита выявляются в ходе обследования. Наиболее часто при серонегативных спондилоартритах наблюдается нарушение АВ-проводимости и аортит. Последний приводит к обратному току крови из аорты с развитием аортального порока сердца.
• Поражения почек отмечаются у 4% больных с серонегативными спондилоартритами. Они проявляются нефротическим синдромом, микрогематурией, протеинурией и редко провоцируют возникновение почечной недостаточности.

Диагностика серонегативных спондилоартритов

Полиморфизм симптомов и наличие перехлестов клинических признаков между заболеваниями значительно затрудняют диагностику серонегативных спондилоартритов. Помимо ревматолога таких пациентов должны обследовать окулист, кардиолог, гастроэнтеролог, при необходимости — дерматолог и уролог.

При лабораторном исследовании крови пациентов с серонегативными спондилоартритами отмечаются неспецифические воспалительные признаки, повышенное содержание СРБ. Типичным признаком серонегативных спондилоартритов является отсутствие в крови пациентов АНФ и РФ.

Проводится рентгенологическое исследование суставов, артроскопия, диагностическая пункция сустава с последующим исследованием синовиальной жидкости. Рентгенография позвоночника может выявить двусторонний сакроилеит, обызвествление связок позвоночного столба, паравертебральные оссификации.

Исследование сердечно-сосудистой системы включает ЭКГ, ритмокардиографию, Эхо-КГ, МРТ сердца, аортографию. В ходе диагностики серонегативных спондилоартритов обязательно проводится исследование кишечника: копрограмма, ирригоскопия, колоноскопия, рентгенография пассажа бария и т. п. При поражении почек в клиническом анализе мочи выявляют протеинурию и микрогематурию. В таких случаях проводят УЗИ и КТ почек, урографию.

Дифференциальный диагноз серонегативных спондилоартритов осуществляют с ревматизмом, ревматоидным артритом, палиндромным ревматизмом, гидроксиапатитной артропатией.

Диагностические критерии серонегативных спондилоартритов

А. Клинические проявления:

• Боли в пояснице ночного характера и/или скованность в поясничной области по утрам (1 балл).
• Артрит одного или нескольких суставов с асимметричностью поражения (2 балла).
• Преходящие боли в ягодицах (2 балла).
• Утолщение пальцев стоп и кистей, придающее им сосискообразный вид (2 балла).
• Локальная болезненность в местах крепления связок (2 балла).
• Поражение глаз (2 балла).
• Развитие цервицита или уретрита, не связанных с гонореей, которое отмечалось в течение последнего месяца перед появлением симптомов артрита (1 балл).
• Диарея, которая наблюдалась в течение последнего месяца перед появлением симптомов артрита (1 балл).
• Наличие у пациента в настоящее время или по данным анамнеза псориаза и/или хронического энтероколита и/или баланита (2 балла).

Б. Рентгенологические критерии серонегативных спондилоартритов:

• Выявление признаков сакроилеита одностороннего в 3-4 стадии или двустороннего во 2-4 стадии (3 балла).

В. Генетическая детерминированность серонегативных спондилоартритов:

• Выявление у пациента HLA-B27 или наличие у его родственников таких заболеваний, как псориаз, увеит, синдром Рейтера, хронический энтероколит (2 балла).

Г. Эффективность лечения НПВС:

• Уменьшение интенсивности болевого синдрома в течение 2-х суток от момента начала терапии (1 балл).

Заболевание достоверно диагностируется как серонегативный спондилоартрит, если сумма балов составляет 6 и более. Клиническая картина серонегативных спондилоартритов может быть настолько полиморфной, что у целого ряда пациентов не удается уложить ее в рамки одного конкретного заболевания из этой группы. Подобные случаи обозначают как «недифференцированный серонегативный спондилоартрит».

Лечение серонегативных спондилоартритов

Базовая терапия серонегативных спондилоартритов проводится препаратами из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), куда относятся: диклофенак, индометацин, фенилбутазон. По мнению многих авторов наиболее эффективным в отношении серонегативных спондилоартритов является диклофенак, сочетающий в себе выраженное противовоспалительное действие и относительно малую опасность побочных эффектов. Наиболее частым осложнением терапии НПВП являются поражения ЖКТ, зачастую носящие эрозивно-язвенный характер, что может послужить причиной развития прободной язвы желудка или желудочно-кишечного-кровотечения.

В современной ревматологии широко проводятся исследования по применению иммунологических препаратов в терапии серонегативных спондилоартритов. В настоящее время разрешен к применению инфликсимаб, представляющий собой антитела к одному из основных медиаторов воспалительного процесса. Ряд авторов указывает на эффективность в комплексном лечении серонегативных спондилоартритов иммуномодулятора четвертого поколения — имунофана.

Медикаментозная терапия анкилозирующего спондилоартрита (болезни Бехтерева)

Анкилозирующий спондилоартрит (АС) является основной формой воспалительных заболеваний позвоночника. Это заболевание называют также болезнью Бехтерева, идиопатическим или первичным анкилозирующим спондилоартритом — в отличие от вторичных спондилоартритов, являющихся одним из проявлений нозологических форм, входящих в группу серонегативных спондилоартритов. АС характеризуется хроническим прогрессирующим течением и приводит к анкилозированию илеосакральных и межпозвонковых суставов, обызвествлению спинальных связок и ограничению подвижности позвоночника.

АС обычно начинается в молодом возрасте, а его развитие старше 45 лет наблюдается крайне редко. АС чаще встречается у мужчин, но нередко наблюдается и у женщин, хотя у них обычно протекает доброкачественно. Если учитывать все случаи АС, включая его латентное течение, то отношение мужчин к женщинам составляет 2:1 или 3:1. Распространенность АС ассоциируется с частотой встречаемости НLA–B27 и варьирует в широких пределах, но в целом составляет 1:200 взрослого населения, т. е. 0,05%.

Клиническая картина и течение АС характеризуется выраженной гетерогенностью. Возможны случаи с изолированным поражением позвоночника (центральная форма), с одновременным поражением позвоночника и корневых (ризомелическая форма) или периферических суставов (периферическая форма). Воспалительный процесс в позвоночнике проявляется двусторонним сакроилиитом, оссификацией связок позвоночника и/или наружных отделов фиброзного кольца с формированием единичных или множественных синдесмофитов, эрозированием передних углов позвонков и изменением их формы, деструкцией дисков и их оссификацией, недеструктивным краевым склерозом тел позвонков, неровностью суставных поверхностей и остеосклерозом межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов, остеопенией и остеопорозом позвоночника. Хотя в большинстве случаев наблюдается прогрессирующее поражение осевого скелета с нарастающим ограничением подвижности позвоночника и его деформацией, однако оно не является облигатным. У ряда больных на протяжении длительного периода (десятков лет) не наблюдается анкилозирование суставов позвоночника или развитие множественного синдесмофитоза. При АС воспалительный процесс не ограничивается только поражением осевого скелета. Типичны для этого заболевания артриты грудино–реберных, грудино–ключичных и височно–нижнечелюстных суставов и, конечно, артриты периферических суставов. Но наибольшее значение имеет вовлечение в патологический процесс корневых суставов, и прежде всего тазобедренных, которое встречается у трети больных и всегда является показателем неблагоприятного прогноза и ранней инвалидизации больных. Важное место занимает и энтезопатия, определяющая разнообразную клинико–рентгенологическую симптоматику (талалгия, капсулиты тазобедренных суставов, эрозии, остеосклероз, остеофитоз, периостальные наслоения на пяточных костях или костях таза).

Помимо поражения опорно–двигательного аппарата, при этом заболевании возможны и разнообразные системные проявления, которые подчас определяют прогноз заболевания и его исходы. Это относится к амилоидной нефропатии с развитием терминальной почечной недостаточности, аортиту, тяжелым нарушениям проводимости (атрио–вентрикулярные блокады II и III степени), арахноидиту нижней части спинного мозга, сопровождающимся чувствительными и двигательными нарушениями и расстройством тазовых органов.

Хронический и прогрессирующий характер поражения суставов и позвоночника приводит к низкому качеству жизни больных АС.

Рано и в большом проценте случаев наступает и стойкая потеря трудоспособности.

Прогностические факторы неблагоприятного течения АС включают большое число клинико–рентгенологических, лабораторных и генетических показателей: мужской пол, развитие болезни в возрасте до 19 лет, ограничение подвижности позвоночника в первые 2 года болезни, артрит тазобедренных суставов в дебюте болезни, сочетание периферического артрита с выраженными энтезитами в первые 2 года болезни, высокие значения СОЭ и СРБ в течение многих месяцев, HLA–B27+, семейную агрегацию заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов.

Основными принципами терапии АС являются ее индивидуализация, этапность и комплексный подход с воздействием на различные параметры патологического процесса. Она должна быть направлена на купирование боли и подавление воспаления (симитоматическая терапия), профилактику прогрессирования структурных изменений или существенное снижение темпов их развития (базисная противовоспалительная терапия), а также проведение мероприятий по восстановлению функции опорно–двигательного аппарата. Объем и содержание терапии в каждом конкретном случае определяется клинической формой заболевания, степенью активности воспалительного процесса, наличием и выраженностью системных проявлений, функциональной способностью суставов и позвоночника.

Симптоматическая терапия занимает ведущее положение в лечении АС и направлена на контролирование боли и утренней скованности как в позвоночнике, так и в суставах.

Как известно, интенсивность боли является одним из критериев ответа на проводимую терапию или критерием ремиссии при этом заболевании. Что же касается утренней скованности, то этот симптом наиболее адекватно отражает активность воспалительного процесса при АС.

Симптоматическая терапия АС включает в себя нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС), простые анальгетики и миорелаксанты. НПВП являются лекарствами первой линии АС, причем больные принимают их непрерывно в течение многих месяцев и даже лет. Эти препараты не влияют на темпы прогрессирования структурных изменений в позвоночнике, включая и тех больных, у которых наблюдается яркий клинический эффект. Однако снижение интенсивности боли способствуют уменьшению или полному прекращению гипертонуса мышц, который наряду со структурными изменениями формирует характерную деформацию позвоночника.

Одним из НПВП, который длительное время широко применяется в клинической практике для купирования болевого и воспалительного синдромов является препарат кетопрофен (Кетонал). Это производное пропионовой кислоты, которое обладает выраженным аналгетическим и противовоспалительным эффектом при хорошей переносимости при длительном применении. При использовании кетопрофена в таблетированной форме отмечается выраженный аналгетический эффект, который, по данным зарубежных и отечественных авторов, превышает аналгетическую способность таких хорошо известных НПВП, как диклофенак, ибупрофен, индометацин.

Имеются данные о том, что кетопрофен при внутривенном введении в стандартных дозах не уступает по эффективности морфину и позволяет снизить потребность в в фентаниле после протезирования коленного и тазобедренного суставов.

Кетпрофен (Кетонал) относится к группе неселективных НПВП, который быстро абсорбируется в ЖКТ и достигает максимальной концентрации в плазме в течение 1–2 часов, легко проникает в полость суставов и длительно задерживается в синовиальной жидкости. Препарат обладает очень коротким Т1/2 (1–2 часа) и быстро выводится из организма. Это снижает риск его аккумуляции даже у больных пожилого возраста с нарушением функции печени и почек.

Важное значение имеет тот факт, что кетопрофен не оказывает влияния на синтез протеогликана хондроцитами человека. Особый интерес представляют данные об определенном «кардиопротективном» эффекте кетопрофена или, по крайней мере, отсутствии ингибирующего действия препарата на аспирин–зависимое подавление агрегации тромбоцитов.

Результаты клинических исследований свидетельствуют о хорошей переносимости кетопрофена как при кратковременном, так и длительном приеме. При анализе результатов применения кетопрофена (200 мг/сут. в течение 1 мес.) у 19800 больных (большинство в возрасте старше 60 лет) отличная переносимость препарата была зарегистрирована в 60,8% случаев, а плохая – только у 5,1% больных. Не отмечено связи между развитием побочных эффектов, возрастом и кумулятивной дозой.

Совсем недавно было показано, что у пациентов с АС частота симптоматических побочных эффектов на фоне лечения кетопрофеном такая же, как и на фоне лечения селективным ингибитором ЦОГ–2 целекоксибом. Приемлемая безопасность кетопрофена подтверждается данными Комитета по контролю за безопасностью препаратов в Великобритании (1986) и в США (1997).

Препарат выпускается в различных лекарственных формах (капсулы, свечи, инъекции, таблетки, гель, крем), что позволяет максимально удобно и эффективно использовать его в каждом конкретном случае.

У некоторых больных выраженные боли в суставах или позвоночнике не удается купировать НПВП. В таких случаях целесообразно комбинировать прием НПВП с простыми аналгетиками.

Терапия ГКС при АС имеет меньшее значение, чем при ревматоидном артрите, т. к. ри АС она менее эффективна, чем при других ревматических болезнях. Кроме того, локальная терапия ГКС имеет более высокий терапевтический потенциал по сравнению с системной и эффект ее в большей степени направлен на подавление воспалительного процесса в периферических суставах, чем в позвоночнике.

Хороший эффект дает локальное применение пролонгированных ГКС у больных с персистирующим синовитом или упорными энтезитами.

Системное применение ГК обосновано у больных с множественным поражением суставов и ярко выраженных экссудативных явлениях, рефрактерных к другим видам медикаментозной терапии, упорном коксите, максимальной активности воспалительного процесса на протяжении трех и более последующих месяцев, а также у больных с серьезными системными проявлениями (аортите, формировании пороков сердца, болезни Берже, синдроме «конского хвоста»). . Доза преднизолона обычно не должна превышать 10–15 мг/сут. Остается спорным вопрос о целесообразности проведения пульс–терапии сверхвысокими дозами метилпреднизолона.

При выраженной ригидности применяют миорелаксанты. При АС наблюдается рефлекторное напряжение мышц, которое еще более способствует ограничению подвижности позвоночника, вызванного прежде всего структурными изменениями. В этих случаях применение миорелаксантов способствует увеличению амплитуды движений в позвоночнике и суставах, что и делает их назначение целесообразным.

Базисная противовоспалительная терапия (БПВП) при АС менее разработана, чем при хронических ревматических заболеваниях суставов, например, при ревматоидном артрите, а оценка ее эффективности во многом затруднена из–за выраженной гетерогенности этого заболевания. Такая терапия показана больным АС с умеренной и высокой воспалительной активностью, рефрактерностью к НПВП и ГКС или с серьезными побочными реакциями на эти препараты, а также больным с факторами риска дальнейшего неблагоприятного течения заболевания. Но, по–существу, она должна проводиться всем больным с целью предотвращения прогрессирования структурных изменений в суставах и позвоночнике. Важным аспектом БПВП является ее возможно более раннее назначение, т.к. известно, что формирование синдесмофитов и анкилозов межпозвонковых и реберно–позвонковых суставов особенно активно происходит в первые годы болезни.

В качестве базисного препарата при АС широко используется сульфасалазин. Механизм действия его не совсем ясен. Предполагают, что он обладает умеренным антипролиферативным и иммуносупрессивным действием. он является антагонистом фолиевой кислоты, подавляет синтез фактора некроза опухоли–α, ингибирует ядерный фактор транскрипции В, который регулирует транскрипцию генов многих медиаторов, принимающих участие в иммунном ответе и воспалении. Анализ многочисленных контролированных исследований по изучению активности сульфасалазина показал показал высокую эффективность его на симптоматику периферического артрита и низкую – на воспалительный процесс в позвоночнике. Из этого следует, что сульфасалазин должен применяться при периферической или ризомелической форме АС.

В литературе представлено небольшое число работ по изучению эффективности метотрексата при АС. Авторы полагаю, что если у больных наблюдается торпидность к НПВП и сульфасалазину, то они не будут отвечать и на терапию метотрексатом.

Наличие системных проявлений вносит в терапию АС свои особенности.

Вторичный реактивный амилоидоз требует назначения колхицина. Лечение острого переднего увеита должно проводиться совместно с окулистом. Кардиопатия, сопровождающаяся тяжелыми нарушениями проводимости по типу блокад 2 и 3 степени, диктует назначение β–стимуляторов, пероральных стероидных гормонов, а в некоторых случаях и имплантации кардиостимулятора. При синдроме «конского хвоста» следует немедленно провести терапию сверхвысокими дозами метолпреднизолона.

Новым направлением в терапии АС является применение биологических агентов.

Исследования последних лет расширили имеющиеся представления о патогенезе АС с позиций дисбаланса про– и противовоспалительных цитокинов, в котором ФНО–α занимает центральное положение. Сейчас уже проведено несколько открытых и плацебо–контролируемых, рандомизированных мультицентровых исследований по изучению эффективности этанерцепта, инфликсимаба (Ремикейд), адалимумаба при АС. Анализ этих исследований показал, что эффективность ингибиторов ФНО–α при АС и серонегативных спондилоартритах выше, чем при ревматоидном артрите. Инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб активно воздействовали на все проявления АС, включая положительное влияние на проявления спондилита, артрита, энтезита, острого переднего увеита. В то же время они способны замедлять рентгенологическое прогрессирование патологического процесса, что не вызывает сомнений при ревматоидном артрите и что нуждается в своем подтверждении при АС.

Cогласно рекомендациям группы ASAS анти–ФНО–α терапию рекомендуется проводить больным АС с рефрактерностью к минимум двум НПВП, недостаточным ответом на локальную стероидную терапию и больным с периферической формой заболевания, у которых лечение сульфасалазином оказалось неэффективным.

Чрезвычайно важное место принадлежит физическим методам лечения и широкому диапазону реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и коррекцию деформации позвоночника и ограничения подвижности суставов. Лечебной физкультурой должны активно заниматься все больные вне зависимости от клинической формы и воспалительной активности заболевания. Она направлена на восстановление мышечной силы и уменьшение амиотрофий и должна проводиться по индивидуальным программам с комбинацией статических и динамических упражнений.

Физиотерапевтическое лечение предусматривает фонофорез гидрокортизона на воспаленные периферические и крестцово–подвздошные суставы, лазеро–магнитотерапия, синусоидально–динамические токи. Таким больным показаны повторные курсы массажа, лечение радоновыми, сероводородными ваннами.

Хирургические методы лечения показаны при тяжелом поражении тазобедренных суставов. Своевременное проведение протезирования тазобедренных суставов позволяет восстановить трудоспособность больных.

Ключевые слова: медикаментозная терапия анкилозирующего спондилоартрита болезнь Бехтерева ЛС кетпрофен кетонал

Ювенильный анкилозирующийся спондилоартрит

Что такое юношеский анкилозирующий артрит?
Юношеский анкилозирующий артрит — хроническое воспалительное заболевание, для которого характерно поражение позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений и периферических суставов. (Крестцово-подвздошные сочленения — место соединения позвоночника и костей таза). 
Юношеский анкилозирующий артрит относится к группе заболеваний – серонегативные спондилоартриты, куда включены такие заболевания как реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартриты при хронических заболеваниях кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона). Все эти заболевания имеют сходные клинические проявления: несимметричный артрит с преимущественным поражением суставов ног, признаки поражения позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений, энтезопатии, поражение глаз, поражение сердечно-сосудистой системы, аортит, наследственная предрасположенность (HLA B 27), отсутствие ревматоидного фактора в сыворотке крови.

Как часто встречается юношеский анкилозирующий артрит?
Точные данные о распространенности юношеского анкилозирующего артрита неизвестны. До настоящего времени оно считается достаточно редким заболеванием. Среди взрослых распространенность анкилозирующего спондилоартрита составляет 2 на 1000 и выше. Мальчики заболевают в 3-5 раз чаще девочек.

Почему возникает юношеский анкилозирующий артрит?
Этиология данного заболевания до конца неизвестна. В развитии данной патологии имеет значение сочетание наследственной предрасположенности и средовых факторов. Частота носительства В 27 антигена главного комплекса гистосовместимости у больных с юношеским анкилозирующим артритом от 70 до 90%, а в популяции ген встречается у 4-10% людей. Особую роль в возникновении и развитии заболевания играют бактериальные инфекции (клебсиеллы, шигеллы, клостридии, иерсинии и другие). Большое значение имеет состояние ребенка до заболевания (высокая частота инфекционных заболеваний в анамнезе), наличие признаков соединительнотканной дисплазии (повышенная подвижность суставов, грыжи, пролапс митрального клапана и др.)
Среди провоцирующих факторов развития юношеского анкилозирующего артрита выделяют физические и психические перегрузки, травмы, переохлаждение, прививки.

Опасен ли юношеский анкилозирующий артрит?
Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный. 
Причиной развития инвалидизации при длительном течении юношеского анкилозирующего артрита могут быть:
· деструктивное поражение тазобедренных суставов, требующее хирургического лечения (эндопротезирование), 
· анкилоз (сращение) периферических суставов,
· анкилоз межпозвонковых суставов с уменьшением или отсутствием подвижности в позвоночнике, оссификация (окостенение) связочного аппарата позвоночника- изменения по типу «бамбуковой палки», формирование «позы просителя».  
Воспалительные изменения в стенке аорты (аортит) ухудшает прогноз и иногда может стать причиной летального исхода. 
Летальность при юношеском анкилозирующем артрите связана в основном с развитием амилоидоза. Амилоидоз – необратимый патологический процесс, сопровождающий многие хронические воспалительные заболевания. Он связан с отложением во внутренних органах (почки, желудочно-кишечный тракт, печень) патологического белка, что приводит к развитию недостаточности функции пораженного органа. 
Поражение глаз редко имеет неблагоприятное течение. 
Для уменьшения риска развития осложнений (анкилозы, амилоидоз, поражение глаз, сердечно-сосудистой системы) необходимо своевременное и адекватное лечение активного воспалительного процесса, что требует постоянного наблюдения врача- ревматолога.

Как проявляется юношеский анкилозирующий артрит?
У большинства пациентов (60-70%) заболевание начинается в возрасте старше10 лет, 7-10% заболевают в возрасте до 7 лет. Описаны случаи дебюта юношеского анкилозирующего артрита у 3-4 летних детей. Клиническая картина включает в себя признаки поражение периферических суставов, позвоночника, энтезиты и системные проявления.
Поражение периферических суставов:
Ведущий клинический синдром на всех этапах болезни. Особенностями поражения периферических суставов при ЮАС являются: 
несимметричное поражение 1-5 суставов 
преимущественное поражение суставов ног (коленные, тазобедренные, голеностопные, среди мелких суставов чаще поражаются 1 пальцы стоп).
характерно осевое поражение суставов (например: коленный, голеностопный, мелкие суставы стопы одной конечности), формирование типичных деформаций пальцев по типу «сосискообразная», «редискообразная» деформация
не деструктивный характер (за исключением поражения тазобедренных суставов, суставов стопы)
возможно поражение суставов верхних конечностей и суставов «хрящевого» типа (грудино-ключичных, реберно-грудинных и др. )
Энтезопатии.
Энтезопатии различной локализации являются достаточно ранним и специфическим признаком заболевания. У 1/4 больных этот признак выявляется уже в дебюте заболевания. (Энтезопатии – это воспалительные изменения, а следовательно, болезненность при пальпации мест прикрепления мышц к костям). Наиболее часто энтезопатии выявляются в области пяточных костей, бугристости большеберцовых костей, надколенников, лодыжек, большого и малого вертелов бедренной кости, седалищных бугров, гребней подвздошных костей, осей лопаток, локтевых отростков) 
Частым проявлением ЮАС являются боли в пятках (энтезопатии), и формирование ахилобурсита (воспаление, боль в месте прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости и самого ахиллого сухожилия). 
Поражение осевого скелета (позвоночника)
Поражение суставов осевого скелета — это основное клиническое проявление ЮАС. В отличие от взрослых, поражение позвоночника у детей часто отсрочено во времени и развивается и диагностируется иногда через несколько лет от появления первых клинических симптомов.  
Ранним клиническим признаком вовлечения осевого скелета являются боли в области ягодиц, крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит). При поражении грудного или поясничного отделов позвоночника дети жалуются на чувство усталости или напряжения в мышцах спины. При осмотре выявляются: сглаженность физиологических изгибов позвоночника, локальная болезненность при пальпации остистых отростков позвонков, крестцово-подвздошных сочленений, ограничение подвижности позвоночника. Симптом Томаера положителен – при наклоне больной не может достать пол кончиками пальцев рук (в норме у детей это расстояние не более 5 см).
Системные проявления ЮАС
общие проявления (лихорадка, лимфаденопатия, снижение массы тела, слабость) развиваются чаще у детей раннего возраста
поражение глаз в виде развития переднего увеита (развивается у 20-30% больных), как правило, односторонний, рецидивирующий. Проявляется болевым синдромом, светобоязнью, слезотечением, нарушением зрения. Увеит (иридоциклит) – поражением сосудистой оболочки глаза. Осложнениями увеита является развитие катаракты, слепота. Возможно подострое (без клинических проявлений течение заболевания).
Аортит — воспалительное поражение восходящей аорты, поражение створок аортального и митрального клапанов с развитием их недостаточности. Возможны нарушения внутрисердечной проводимости. Характерно бессимптомное течение поражения сердечно-сосудистой системы, что требует систематического проведения дополнительных диагностических мероприятий (ЭКГ, ЭХО-кардиография).
Амилоидоз. Чаще поражаются почки и кишечник. Как правило амилоидоз развивается через много лет от начала заболевания.
Как диагностируется юношеский анкилозирующий артрит?
Пациенту с подозрением на анкилозирующий спондилоартрит показано полное клиническое и лабораторно инструментальное обследование в специализированном стационаре для оценки степени тяжести заболевания, контроля за развитием возможных осложнений.
Клиническая картина: оценка активности периферического суставного синдрома, подвижности позвоночника, наличия энтезопатий. Выявление признаков поражения сердечно-сосудистой системы. 
Лабораторно-инструментальное обследование: общий анализ крови, биохимический и иммунологический анализ (СОЭ, СРБ, иммунологические показатели – для оценки воспалительной активности заболевания). Иммуногенетическое обследование для выявления HLA B 27. Рентген периферических суставов, илеосакральных сочленений, позвоночника. ЭКГ. Эхо-КГ. Осмотр окулиста.

Какие существуют методы лечения и профилактики развития осложнений при юношеском анкилозирующем артрите?
Цели терапии: уменьшение болевого синдрома в позвоночнике, периферических суставах, энтезисах, поддержание подвижности позвоночника. Лечение острого увеита.
Медикаментозная терапия должна сочетаться с нефармакологическими методами. 
Общие рекомендации: 
1) избегать факторов, которые могут вызвать обострение заболевания (переохлаждение, длительное воздействие прямых солнечных лучей, физические и психические перегрузки, профилактические прививки)
2) постоянное наблюдение врача-ревматолога, окулиста, кардиолога
Медикаментозная терапия.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Назначаются с целью уменьшения болевого синдрома и скованности всем пациентам. Традиционно наиболее эффективными считаются индометацин, вольтарен (диклофенак), ибупрофен (нурофен). Препараты назначаются на длительный срок. Прием препарата в течение суток распределяется в зависимости от индивидуальных особенностей ритма болей и скованности у пациента. Данные лекарственные средства принимаются после еды для уменьшения неблагоприятного воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. В начале лечения назначают максимальные дозы, при уменьшении болевого синдрома, скованности возможно уменьшение дозы препарата вплоть до его полной отмены. При недостаточной эффективности избранного лекарственного средства показан переход на другой препарат из этой же группы.

Стероидные противовоспалительные препараты.
Наиболее мощным и быстрым противовоспалительным эффектом обладают глюкокртикостероиды (ГКС). Они являются препаратами выбора при необходимости быстро купировать активность заболевания, болевой синдром, развивающиеся осложнения. Учитывая возможность развития побочных эффектов при длительном приеме препаратов из этой группы предпочтительно использование внутрисуставного, внутривенного путей введения. В настоящее время применяются препараты преднизолон, триамсинолон (кеналог), метилпреднизолон, бетаметазон (дипроспан). Существует несколько способов введения данных лекарственных средств:
· локально при периферическом артрите, энтезите, в область крестцово-подвздошных сочленений. Пункция сустава с введением лекарственного средства применяется при наличии активного воспаления в суставе: отек мягких тканей в области сустава, боль, нарушение подвижности, скованность. 
· Парэнтерально (внутривенно или внутримышечно) при наличии системных проявлений (лихорадка, поражение сердечно-сосудистой системы, глаз), при выраженном болевом синдроме и неэффективности НПВП.
· Назначение глюкокортикоидов в рот показано пациентам с высокой активностью заболевания, неэффективностью других противоревматических препаратов.
Базисные (болезнь-модифицирующие, иммуноподавляющие ) препараты.
При наличии выраженного болевого синдрома, активного суставного синдрома, энтезопатий, ригидности позвоночника, высоком уровне показателей гуморально-иммунологической активности, для предотвращения прогрессирования заболевания и развития осложнений показано назначение иммуноподавляющих препаратов.
Сульфасалазин — мягкий иммуносупрессивный препарат показан при недостаточной эффективности симпоматической терапии, высокой активности заболевания (особенно при активном периферическом артрите, энтезите). Препарат назначается в два приема. Максимальная доза достигается постепенно. Лечение проводится длительно и под контролем показателей общего и биохимического анализов крови для предотвращения развития побочных эффектов.
Метотрексат — применяется перорально или внутримышечно, один раз в неделю, длительно под контролем общего и биохимического анализов крови 1 раз в 2 недели для предотвращения развития побочных эффектов.
Инфликсимаб — 
Хирургическое лечение. Протезирование тазобедренного сустава показано при разрушении сустава, наличии тяжелых, стойких болей.
Первичная профилактика (направлена на предотвращение развития заболевания):
Не разработана, но возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития заболевания у ребенка, рождающегося от родителей с заболеванием из группы серонегативных спондилоартритов. Так же особенное внимание стоит уделить лечению артритогенных инфекций у этой категории пациентов.
Вторичная профилактика (направлена на предупреждение обострений заболевания).
Четкое соблюдение рекомендаций лечащего врача
Аккуратный прием лекарственных препаратов, своевременный контроль показателей общего и биохимического анализов крови.
Исключение факторов, провоцирующих развитие заболевания (переохлаждение, длительное воздействие прямых солнечных лучей, физические и психические перегрузки, профилактические прививки).

Маркер диагностики серонегативных спондилоартритов

Обновлено: 19.09.2022

— Генетичне дослідження на визначення гену HLA-B27 (якісне визначення)
Маркер диагностики серонегативных спондилоартритов.

2. Наименование раздела:

3. Код исследования в прайс-листе :

4. Метод исследования, анализатор:

6. Вид биоматериала:

7. Вид пробирки/емкости для биоматериала:

• Пробирка с антикоагулянтом ЭДТА (сиреневая крышка).

8. Описание исследования:

Антиген HLA-B27 – это специфический белок, обнаруживаемый на поверхности иммунных клеток. Он относится к белкам главного комплекса гистосовместимости человека, который обеспечивает различные иммунные реакции. Носительство антигена HLA-B27 ассоциировано с повышенным риском развития заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов. Так, этот антиген может быть выявлен у 90-95 % пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), 75 % пациентов с реактивным артритом (синдром Рейтера), 50-60 % пациентов с псориатической артропатией, 80-90 % пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и 60-90 % пациентов с энтеропатическим артритом.

Наличие антигена HLA-B27 у пациентов с другими заболеваниями суставов (подагра, ревматоидный артрит, септический артрит) не превышает 7-8 %. Учитывая эту особенность, выявление антигена HLA-B27 имеет большое диагностическое значение в клинике ревматологических болезней.
Определение антигена HLA-B27 имеет наибольшее значение при диагностике раннего анкилозирующего спондилоартрита. В большинстве случаев между появлением первых признаков заболевания и постановкой окончательного диагноза проходит 5-10 лет.
Определение антигена HLA-B27 показано при обследовании пациента с жалобами на боль воспалительного характера в спине при отсутствии радиологических признаков сакроилеита или при обследовании пациента с асимметричным олигоартритом.

Наличие HLA-B27 связано с повышенным риском внесуставных проявлений анкилозирующего спондилоартрита. Наибольшее значение имеют ассоциации антигена HLA-B27 и острого переднего увеита, недостаточности аортального клапана, острого лейкоза, IgA-нефропатии и псориаза. HLAB27 – позитивные пациенты более подвержены риску туберкулеза и малярии. С другой стороны, присутствие HLA-B27 играет и определенную «защитную» роль: некоторые вирусные инфекции (грипп, герпес-вирусная инфекция 2-го типа, инфекционный мононуклеоз, гепатит С и ВИЧ) протекают в более легкой форме у носителей HLA-B27.
Определение антигена HLA-B27 проводят для прогнозирования осложнений ревматоидного артрита. Наличие HLA-B27 также может быть связано с увеличением риска атланто-аксиального подвывиха.

Несмотря на наличие стойкой ассоциации атигена HLA-B27 и риска развития спондилоартритов, положительный результат теста не всегда отражает реальный риск заболевания у конкретного пациента. Это связано с тем, что антиген HLA-B27 представлен 49 различными вариантами, характеризующимися различной степенью ассоциации с этой группой заболеваний.
Так, вариант HLA-B2708 имеет наибольшую ассоциацию с болезнью, а варианты HLA-B2706 и HLA-B2709, по-видимому, вовсе не связаны с риском заболевания. Около 7-8 % здоровых людей европейской популяции являются носителями антигена HLA-B27. При интерпретации положительного результата могут помочь дополнительные данные о наследственности пациента.

Следует отметить, что существуют и другие, как наследственные, так и приобретенные факторы риска развития серонегативных спондилоартритов. Отсутствие HLA-B27 не противоречит диагнозу «анкилозирующий спондилоартрит». В таком случае анкилозирующий спондилоартрит классифицируется как HLAB27-негативный.

9. Референсные значения нормы:

10. Показания к назначению:

• дифференциальная диагностика суставного синдрома (серонегативных спондилоартритов, ревматоидного и септического артрита, подагры и других)
• скрининг, диагностика и прогноз анкилозирующего спондилоартрита
• оценка риска развития атлантоаксиального подвывиха при ревматоидном артрите.

11. Интерпретация результатов:

• анкилозирующий спондилоартрит, ювенильный анкилозирующий спондилоартрит, реактивный артрит, псориатическая артропатия, 7-8 % здоровых людей европейской популяции.

• у 10% пациентов с HLAB27-негативным спондилоартритом.

12. Факторы повышения уровня: —

13. Факторы понижения уровня: —

14. Срок выполнения:

15. Правила подготовки:

Общие при сдаче венозной крови (см. правила подготовки к лабораторным исследованиям).

Вич и hla b27

Исследование для выявления предрасположенности к заболеваниям из группы серонегативных спондилоартритов, в ходе которого с помощью метода проточной цитометрии определяется антиген HLA-B27.

Синонимы русские

• Человеческий лейкоцитарный антиген B27
• Иммуногенетический маркер HLA-B27
• Дифференциальная диагностика аутоиммунных заболеваний

Синонимы английские

• HLA typing, flow cytometry (flow cytofluorometry)
• Ankylosing spondylitis Histocompatibility Antigen
• Ankylosing spondylitis Human Leukocyte Antigen

Метод исследования

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Как правильно подготовиться к исследованию?

• Исключить из рациона алкоголь в течение 24 часов до исследования.
• Не принимать пищу в течение 12 часов до исследования.
• Полностью исключить прием лекарственных препаратов в течение 24 часов перед исследованием (по согласованию с врачом).
• Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Антиген HLA-B27 – это специфический белок, обнаруживаемый на поверхности иммунных клеток. Он относится к белкам главного комплекса гистосовместимости человека, который обеспечивает различные иммунные реакции. Носительство антигена HLA-B27 ассоциировано с повышенным риском развития заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов. Так, этот антиген может быть выявлен у 90-95 % пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (болезнь Бехтерева), 75 % пациентов с реактивным артритом (синдром Рейтера), 50-60 % пациентов с псориатической артропатией, 80-90 % пациентов с ювенильным анкилозирующим спондилоартритом и 60-90 % пациентов с энтеропатическим артритом. Наличие антигена HLA-B27 у пациентов с другими заболеваниями суставов (подагра, ревматоидный артрит, септический артрит) не превышает 7-8 %. Учитывая эту особенность, выявление антигена HLA-B27 имеет большое диагностическое значение в клинике ревматологических болезней.

Определение антигена HLA-B27 имеет наибольшее значение при диагностике раннего анкилозирующего спондилоартрита. В большинстве случаев между появлением первых признаков заболевания и постановкой окончательного диагноза проходит 5-10 лет. Это связано с тем, что основным диагностическим критерием заболевания являются рентгенологические признаки сакроилеита, который развивается лишь после нескольких лет воспалительного процесса в крестцово-подвздошных суставах. Пациенты с жалобами на боль в спине без радиологических признаков сакроилеита фактически в поле зрения ревматолога не попадают. Обнаружение HLA-B27 в такой ситуации может оказаться достаточным основанием для направления пациента к узконаправленному специалисту.

Определение антигена HLA-B27 показано при обследовании пациента с жалобами на боль воспалительного характера в спине при отсутствии радиологических признаков сакроилеита или при обследовании пациента с асимметричным олигоартритом.

Наличие HLA-B27 связано с повышенным риском внесуставных проявлений анкилозирующего спондилоартрита. Наибольшее значение имеют ассоциации антигена HLA-B27 и острого переднего увеита, недостаточности аортального клапана, острого лейкоза, IgA-нефропатии и псориаза. HLAB27 – позитивные пациенты более подвержены риску туберкулеза и малярии. С другой стороны, присутствие HLA-B27 играет и определенную «защитную» роль: некоторые вирусные инфекции (грипп, герпес-вирусная инфекция 2-го типа, инфекционный мононуклеоз, гепатит С и ВИЧ) протекают в более легкой форме у носителей HLA-B27.

Определение антигена HLA-B27 проводят для прогнозирования осложнений ревматоидного артрита. Наличие HLA-B27 связано с трехкратным увеличением риска атланто-аксиального подвывиха.

Для определения антигена HLA-B27 могут быть использованы различные лабораторные методы: лимфоцитотоксический тест, методы молекулярной диагностики (ПЦР), иммуноферментный анализ (ИФА) и метод проточной цитометрии. Метод проточной цитометрии является быстрым и надежным способом выявления антигена HLA-B27. При этом он имеет некоторые ограничения, которые следует учитывать при интерпретации результата. Так, моноклональные антитела к антигену HLA-B27, используемые в тесте, не являются абсолютно специфичными, но также могут реагировать и с другими антигенами семейства HLA-B(в первую очередь – HLA-B7, и в меньшей степени – HLA-B40, 73, 22, 42, 44). Учитывая эту особенность, во избежание диагностических ошибок современные протоколы определения антигена HLA-B27 используют двойные антитела, позволяющие дифференцировать антиген HLA-B27 с другими антигенами семейства HLA-B. Такой подход увеличивает специфичность и чувствительность теста до 97,6 и 98,8 % соответственно.

Несмотря на наличие стойкой ассоциации атигена HLA-B27 и риска развития спондилоартритов, положительный результат теста не всегда отражает реальный риск заболевания у конкретного пациента. Это связано с тем, что антиген HLA-B27 представлен 49 различными вариантами, характеризующимися различной степенью ассоциации с этой группой заболеваний. Так, вариант HLA-B2708 имеет наибольшую ассоциацию с болезнью, а варианты HLA-B2706 и HLA-B2709, по-видимому, вовсе не связаны с риском заболевания. Около 7-8 % здоровых людей европейской популяции являются носителями антигена HLA-B27. При интерпретации положительного результата могут помочь дополнительные данные о наследственности пациента.

IV Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум — 2012

ИЗУЧЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ К ВИЧ-ИНФИЦИРОВАНИЮ

Текст работы размещён без изображений и формул.
Полная версия работы доступна во вкладке «Файлы работы» в формате PDF

Согласно последним данным ВОЗ, распространение ВИЧ-инфекции среди населения земного шара происходит быстрее, чем предполагалось, и в настоящее время это заболевание приобретает размах широкомасштабной эпидемии. Известно, что некоторые люди, несмотря на наличие многочисленные факторов риска, остаются неинфицированными или же развитие СПИДа у них происходит через 15 — 20 лет после заражения. В последние годы причины этого явления активно изучались многими учёными из различных стран. Эти успешно завершённые исследования позволили расшифровать на молекулярном уровне несколько механизмов устойчивости организма к ВИЧ-инфицированию.

Отдельные организмы обладают особым вариантом гена из группы человеческих лейкоцитарных антигенов HLA B57. Наличие варианта гена HLA B57 приводит к тому, что созревающим в тимусе лимфоцитам предлагается меньшее число «контрольных» антигенов. В результате в организм поступают более «агрессивные» T-лимфоциты, способные взаимодействовать с большим числом антигенов. Эта особенность позволяет иммунной системе носителей гена HLA B57 быстро опознавать мутировавшие формы ВИЧ, которые остаются незаметными для иммунной системы других людей. Аналогичным защитным эффектом при ВИЧ-инфекции обладает ген HLA B27. Возможно, данные выводы окажутся полезными при создании вакцин, искусственно увеличивающих число агрессивных Т-лимфоцитов у заражённых ВИЧ пациентов (Košmrlj A. et al., 2010).

Одним из главных элементов антивирусной защиты человека и приматов является белок TRIM5a, который препятствует депротеинизации вируса после его проникновения в клетку. Данный белок способен полностью уничтожать ВИЧ в культурах клеток резус-макак, но в организме человека этого не происходит. Механизм действия TRIM5a до конца не подтверждён, и понимание принципа его работы может привести к созданию подобного белка, который будет способен уничтожать ВИЧ и у людей. Также возможно создание синтетического препарата, который будет имитировать действие TRIM5 обезьян (Shariser K., 2007).

Проникновение вируса в клетки связано с его взаимодействием с поверхностным корецептором CCR5. Делеция CCR5-дельта32 в гетерозиготном состоянии снижает уровень экспрессии корецептора вдвое, а в гомозиготном экспрессируется только дефектный корецептор, не позволяющий ВИЧ проникать в клетку. Известен случай, когда больному ВИЧ-инфекцией была проведена операция по пересадке костного мозга (по поводу лейкемии) от донора, у которого имелась данная мутация. В результате на протяжении 20 месяцев ни один анализ (крови, костного мозга, тканей из различных органов) не зафиксировал у пациента ВИЧ-инфекции (Schoofs M., 2008).

Способность инфицированных ВИЧ клеток останавливать размножение вируса зависит от уровня белка p21 в CD4-клетках. Белок p21 блокирует клеточный фермент, необходимый для репликации вируса. Чем больше белка, тем эффективнее клетка угнетает вирус. В одном из экспериментов был заблокирован ген белка p21, после чего иммунные клетки утратили способность подавлять размножение вируса. В клетках, устойчивых к ВИЧ-инфекции, уровень белка p21 и связанной с ней мРНК в 10 — 20 раз выше (Zhang J. et al., 2007).

Другой важный элемент антивирусной защиты — интерферон-индуцируемый трансмембранный белок CD317/BST-2, получивший также название «tetherin» за его способность подавлять выделение вновь образовавшихся дочерних вирионов посредством их удержания на поверхности клетки. Показано, что CD317 непосредственно взаимодействует со зрелыми дочерними вирионами, «привязывая» их к поверхности клетки. Кофактор белка CD317 — клеточный белок ВСА2 — осуществляет интернализацию вирионов ВИЧ-1, «привязанных» белком CD317 к клеточной поверхности, а в клеткахCD63+ происходит их последующее разрушение в лизосомах (Ruiza A. et al., 2010; Neil S.J. et al., 2008; Van Damme N. et al., 2008; Tokarev A., 2009).

Таким образом, полученные данные могут стать основой для оценки вероятности развития ВИЧ-инфекции и интенсивности прогрессии СПИДа, а также позволят разработать вакцины и новые методы лечения.

Суставной синдром у ВИЧ-инфицированного пациента

В настоящее время ВИЧ-инфекция является одной из ведущих проблем здравоохранения. Ее клинические признаки крайне разнообразны и ассоциируются со многими, в том числе ревматическими, заболеваниями. В настоящей работе описано течение суставного синдрома у больного с ВИЧ-инфекцией.
У представленного пациента асимметричный артрит левых лучезапястного, I пястно-фалангового и коленного суставов без поражения кожи и слизистых оболочек, отсутствие энтезитов, отрицательный результат теста на HLA-B27 и клиническая картина в целом, а также отсутствие убедительных данных в пользу ревматических заболеваний позволили предположить наличие артрита, ассоциированного с ВИЧ-инфекцией, подтвержденной с помощью иммуноферментного анализа.
Сегодня продолжают накапливаться знания об особенностях течения поражения суставов и другой ревматической патологии на фоне ВИЧ-инфекции. Возможность ее существования под «маской» ревматического заболевания, а также взаимное отягощение любого из заболеваний и СПИДа должны учитываться в практике врачей всех специальностей, особенно в условиях стационара, где концентрируются тяжелые и сложные в диагностическом отношении пациенты.

Ключевые слова

Об авторах

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
Россия
Россия, 650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а

ГАУЗ Кемеровской области «Областной клинический госпиталь для ветеранов войн» Минздрава России,
Россия
Россия, 650991, Кемерово, ул. 50 лет Октября, 10

Литература

1. Буханова ДВ, Белов БС. Поражение суставов при ВИЧ-инфекции. Медицинский совет. 2018;(9):82-7.

2. Fauci AS. The immunodefi ciency virus. Infectivity and mechanisms of pathogenesis. Science. 1988 Feb 5;239(4840):617-22. doi: 10.1126/science.3277274.

3. Shah D, Flanigan T, Lally E. Routine screening for HIV in rheumatology practice. J Clin Rheumatol. 2011 Apr;17(3):154-6. doi: 10.1097/RHU.0b013e318214c119.

4. Rosenberg ZS, Norman A, Solomon G. Arthritis associated with HIV infection: radiographic manifestations. Radiology. 1989 Oct;173(1):171-6. doi: 10.1148/radiology.173.1.2781004.

5. Cunha BM, Mota LM, Pileggi GS, et al. HIV/AIDS and rheumatoid arthritis. Autoimmun Rev. 2015 May;14(5):396-400. doi: 10.1016/j.autrev.2015.01.001. Epub 2015 Jan 8.

6. Adizie T, Moots RJ, Hodkinson B, et al. Inflammatory arthritis in HIV positive patients: A practical guide. BMC Infect Dis. 2016 Mar 1;16:100. doi: 10.1186/s12879-016-1389-2.

7. Yao Q, Frank M, Glynn M, Altman RD. Rheumatic manifestations in HIV-1 infected in-patients and literature review. Clin Exp Rheumatol. Sep-Oct 2008;26(5):799-806.

8. Fox C, Walker-Bone K. Evolving spectrum of HIV-associated rheumatic syndromes. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Apr;29(2): 244-58. doi: 10.1016/j.berh.2015.04.019. Epub 2015 May 23.

9. Reveille JD. Rheumatic manifestations of human immunodeficiency virus infection. In: Firestein GS, Budd RC, Sherin G, et al, editors. Kelley and Firestein’s Textbook of Rheumatology. 10th edition. Philadelphia: Elsevier; 2017. P. 1929-42.

10. Mody GM, Parke FA, Reveille JD. Articular manifestations of human immunodeficiency virus infection. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2003 Apr;17(2):265-87. doi: 10.1016/s1521-6942(03)00003-2.

Молекулярно-генетическая диагностика HLA-ассоциированных заболеваний

Взаимосвязь между определенными типами HLA была подтверждена более, чем для 40 различных заболеваний.

Болезнь Бехтерева

Взаимосвязь HLA-B27 с картиной серонегативного артрита (болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, реактивный артрит) была неоднократно подтверждена в различных исследованиях. Обнаружение у пациента HLA-B27 связано с чрезвычайно высоким риском развития этих заболеваний. Подробнее…

Молекулярно-генетическая диагностика HLA-B27 может быть с успехом проведена с использованием нашего набора реагентов HISTO TYPE B27.

• 6 (12) стрипов, каждый из которых состоит из 8 тонкостенных реакционных ПЦР-пробирок, с предварительно аликвотированными и высушенными реакционными смесями, состоящими из аллель-специфичных праймеров, праймеров внутреннего контроля (специфичных для человеческого гена G3PDH) и нуклеотидов.
• 10 х ПЦР-буфер
• Руководство по эксплуатации на русском языке

Целиакия

Это аутоиммунное заболевание, связанное с реакцией организма на глютен, содержащийся в злаковых (пшеницы, ржи, ячменя и др.). Целиакия возникает только у лиц с генетической предрасположенностью. Наследование заболевания связано с гаплотипами HLA-DQA1*05-DQB1*02 (HLA-DQ2) и HLA-DQA1*03-DQB1*0302 (HLA-DQ8), которые служат основой для формирования аутоантител против глютена. Подробнее…

Молекулярно-генетическое обнаружение генотипов HLA-DQ2 или HLA-DQ8 с помощью набора реагентов HISTO TYPE Celiac Disease является чрезвычайно полезным инструментом в диагностике целиакии.

• 20 планшетов с предварительно аликвотированными и высушенными реакционными смесями, состоящими из аллель-специфичных праймеров, праймеров внутреннего контроля (специфичных для человеческого гена G3PDH) и нуклеотидов. В каждом наборе имеется контаминационный контроль.
• 10хПЦР-буфер
• Крышки для ПЦР-планшетов
• Руководство по эксплуатации на русском языке
• Диаграмма оценки результатов

Нарколепсия

Нарколепсия относится к группе расстройств сна (диссомния). Характерными симптомами заболевания является избыточная сонливость в дневное время, нарушения сна, сонный паралич, катаплексия и гипнагогические галлюцинации. 98 % населения европеоидной расы, страдающих нарколепсией, имеют DRB1*15:01 – DQA1*01:02 – DQB1*06:02 гаплотип.

В связи с этим, типирование HLA может быть полезным для подтверждения или исключения диагноза нарколепсии. Для быстрого и надежного выявления предрасположенности к нарколепсии наша компания предлагает набор реагентов HISTO TYPE Narcolepsy.

Гиперчувствительность к Абакавиру

Лечение антиретровирусными препаратами (например, в терапии ВИЧ), содержащими в качестве активного вещества Абакавир, разрешено только в том случае, если у пациента исключен HLA-B*57:01 аллель. Это связано с потенциальной реакцией гиперчувствительности (РГЧ), которая ассоциирована с указанным аллелем и развивается у 5% — 8% пациентов, получающих этот препарат. Подробнее…

Диагностика потенциальной РГЧ к Абакавиру у пациентов, страдающих ВИЧ, может быть проведена с помощью набора реагентов HISTO TYPE B57.

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания — обратитесь к врачу.

Читайте также:

  
• Как избежать отравления в путешествии?
  
• Лечение вируса папилломы человека у детей и взрослых: удаление бородавок на лице, руках и теле
  
• В ОГБУЗ Вяземская ЦРБ можно пройти обследование на ВИЧ
  
• Пиелонефрит
  
• Как отличить опьянение от отравления и чем надо лечить похмельный синдром › Статьи и новости ›

Серонегативные спондилоартропатии — StatPearls — NCBI Bookshelf

Rouhin Sen; Амандип Гоял; Джон А. Херли.

Информация об авторе

Последнее обновление: 18 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Серонегативные спондилоартропатии — это семейство заболеваний суставов, которое классически включает анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПсА), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). ассоциированный артрит, реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА) и недифференцированный СпА. Пациенты с серонегативной спондилоартропатией часто имеют воспалительную боль в суставах, характеризующуюся утренней скованностью, длящейся более одного часа и уменьшающейся при физической нагрузке. НПВП могут улучшить симптомы. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение серонегативных спондилоартропатий и рассматривает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите патофизиологию серонегативной спондилоартропатии.

• Просмотрите представление пациента с серонегативной спондилоартропатией.

• Обобщите варианты лечения серонегативной спондилоартропатии.

• Объясните важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной бригады для уменьшения функциональных ограничений, уменьшения симптомов и уменьшения осложнений, что улучшит результаты для пациентов с этим заболеванием.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

ВВЕДЕНИЕ

Серонегативные спондилоартропатии (SPA) — это семейство ревматологических расстройств, которые классически включают [1]:

1. Ankylasing Spondylitis (AS)

2. Psoriatic Arthritis (PSA)

   020

3. Psoriatic Arthritis (PSA)

   20

4. . ) ассоциированный артрит

5. Реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА)

6. Недифференцированный SpA.

В последнее время эти расстройства были дополнительно дифференцированы на три дополнительные категории, включая нерентгенографический осевой СпА (nr-axSpA), периферический СпА и, наконец, СпА с ювенильным началом. Это семейство расстройств имеет несколько общих клинических признаков и общие генетические ассоциации.

Этиология

Существует классическая корреляция между распространенностью СпА и распространенностью гена HLA-B27 в данной популяции. Самая сильная связь в AS. В США распространенность HLA-B27 встречается у 7% населения в целом, но он присутствует у 90% людей с диагнозом АС[2][3]. ПсА связан с несколькими молекулами HLA, включая HLA-B27 , HLA-DR7 и HLA-DQ3 . При ВЗК-ассоциированном артрите (болезнь Крона и язвенный колит) ассоциация HLA слабее по сравнению с другими СпА. ReA (который следует за кишечной или урогенитальной инфекцией) имеет переменную связь с HLA-B27 , при этом исследования сообщают о связи от менее 50% до 60% и 85%[4][5]. HLA-B27 положительный примерно у 50% пациентов с недифференцированным СпА и у 60–80% пациентов с юношеским СпА.

Эпидемиология

По оценкам, распространенность СпА во всем мире составляет от 0,5% до 1,9%[3]. В Соединенных Штатах АС и нерентгенографический аксиальный СпА являются наиболее распространенными типами СпА и имеют общую распространенность от 0,7% до 1,4% [2]. Считается, что ПсА одинаково поражает мужчин и женщин с распространенностью от 0,1% до 0,2% и заболеваемостью 0,006% [6]. Считается, что ПсА присутствует у 4-30% людей с псориазом. ВЗК-ассоциированный артрит (как аксиальный, так и периферический) присутствует у 3-13% пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона [7]. ReA считается довольно редким. Типичными микроорганизмами, вызывающими РеА, являются Chlamydia , Campylobacter , Salmonella , Shigella , Clostridium difficile. По оценкам, распространенность во всем мире составляет от 0,03% до 0,04%[8].

Патофизиология

Энтезит или воспаление в местах прикрепления сухожилий или связок к кости является ключевым патологическим признаком СпА[9]. Это открытие отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких ключевых стадиях патогенеза, является 9.0067 HLA-B27 . Несколько не-HLA генов также были идентифицированы в патогенезе заболевания. Воздействие окружающей среды на иммунную систему микроорганизмов также важно. Было показано, что несколько цитокинов участвуют в воспалительном процессе. Одним из таких цитокинов является фактор некроза опухоли (ФНО), который является мишенью для класса препаратов, используемых для лечения СпА [9]. Считается, что микротравмы от стресса также вызывают воспаление энтезисов [10]. Эти воспалительные процессы приводят к изменению кости и патологическому новообразованию кости, что наблюдается при АС, но не при ревматоидном артрите.

Гистопатология

Гистологические исследования синовиальной жидкости показывают гиперваскуляризацию и наличие макрофагов и CD4+ и CD8+ Т-клеток. Интересно, что некоторые из этих подмножеств иммунных клеток также обнаруживаются в слизистой оболочке кишечника. Макрофаги и управляемые макрофагами цитокины, такие как TNF-альфа и IL-10, являются медиаторами воспаления [11].

Анамнез и физикальное исследование

Необходимо собрать анамнез для выявления воспалительной боли в спине и/или периферических суставах. Воспалительная боль в суставах связана с утренней скованностью, длящейся более одного часа, уменьшающейся при активности и усиливающейся в покое или бездействии. НПВП могут заметно улучшить симптомы. Пациенты с аксиальным СпА обычно имеют хроническую боль в нижней части спины в течение более трех месяцев с незаметным началом в возрасте до 45 лет. подвижность шейного отдела позвоночника) должна быть рутинной частью медицинского осмотра [12]. У пациентов с периферическим СпА выявляют периферический артрит (острое начало, обычно коленей и лодыжек), энтезит и дактилит. Важно отметить, что периферический артрит обычно асимметричен. Энтезит относительно специфичен для СпА и обычно наблюдается в месте прикрепления пяточного сухожилия. Обычно это приводит к затруднениям при ходьбе и болезненности при пальпации. Дактилит является неспецифическим признаком, но часто наблюдается при ПсА и РеА. Немышечно-скелетные особенности, которые важно установить в анамнезе, включают воспаление глаз (увеит, ирит, конъюнктивит), предшествующую/текущую желудочно-кишечную или мочеполовую (ЖКТ/ГУ) инфекцию, диагноз или признаки псориаза или ВЗК. Наконец, следует оценить семейный анамнез СпА и других аутоиммунных заболеваний.

Оценка

Оценка SpA включает как лабораторные, так и рентгенологические исследования. Подход различается в зависимости от того, проявляется ли у пациента воспалительная боль в спине или воспалительный артрит, энтезит или дактилит.

У пациента с воспалительной болью в спине первым шагом является получение простых снимков крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, а также маркеров воспаления. Маркеры воспаления должны быть повышены при наличии СпА. При АС простые мазки обычно выявляют поздние структурные изменения и могут быть бесполезны на ранних стадиях заболевания. Классические находки на обзорной рентгенограмме: 1) «блестящий угол» (склероз в месте прикрепления фиброзного кольца к переднему углу замыкательной пластинки позвонка), 2) «бамбуковый шип» (обызвествление фиброзного кольца межпозвонковых дисков с образованием маргинальных синдесмофитов) и 3 ) «квадратность» тел позвонков[12]. Как правило, если у пациента нет явных явных признаков АС, HLA-B27 получен; в это время можно также рассматривать МРТ, поскольку она полезна для раннего выявления признаков воспаления. Пациенты с nr-axSpA не имеют четких рентгенологических признаков сакроилеита, но имеют серологические и клинические признаки СпА [13].

У пациента с признаками воспалительного артрита, энтезита или дактилита следует оценить наличие псориаза, ВЗК или предшествующей инфекции. При наличии предрасполагающего состояния может быть поставлен диагноз ПсА, СпА, связанного с ВЗК, или РеА. При отсутствии предрасполагающих состояний аутоиммунные (в т.ч. HLA-B27 ) и маркеры воспаления, и пациенты должны пройти рентгенограммы пораженного(ых) сустава(ов) и пройти обследование на наличие увеита.

Лечение/управление

Целями лечения СпА являются уменьшение симптомов, снижение функциональных ограничений и уменьшение осложнений, связанных с заболеванием. Основой терапии являются упражнения для сохранения силы и диапазона движений позвоночника и периферических суставов. Часто формальная физиотерапия полезна [14]. Основной фармакологической терапией является НПВП, обычно в максимальных дозах (за исключением артрита, связанного с ВЗК), и перед переходом к следующему классу фармакологических агентов необходимо попробовать как минимум два НПВП[15]. В случае, если НПВП не контролируют симптомы, являются непереносимыми из-за побочных эффектов или противопоказаны из-за других сопутствующих заболеваний, следующий шаг в лечении зависит от того, является ли заболевание осевым или периферическим заболеванием.

При осевом заболевании (АС) биологические препараты (ингибиторы ФНО) являются следующей линией терапии. Показано, что пять ингибиторов ФНО, инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб, обеспечивают частичную или полную ремиссию симптомов. Следует отметить, что активная инфекция (включая латентный или активный туберкулез, который следует вылечить до начала лечения), выраженная сердечная недостаточность, волчанка, рассеянный склероз и рак являются противопоказаниями для лечения ингибиторами ФНО. Секукинумаб, моноклональное антитело к интерлейкину 17А, недавно был одобрен для лечения АС и показал свою эффективность у тех, кто не переносит ингибиторы ФНО [16]. Небиологические DMARD (противоревматические препараты, модифицирующие заболевание), такие как метотрексат и сульфасалазин, не эффективны при аксиальном поражении, но являются терапией второй линии при периферическом заболевании [15]. В случае, если небиологические препараты не контролируют заболевание, ингибиторы TNF являются третьей линией, а иногда требуется комбинированная терапия как биологическими, так и небиологическими DMARD. Системные глюкокортикоиды играют ограниченную роль при СпА. Для артрита, связанного с ВЗК, и пациентов с тяжелым увеитом они могут быть неизбежны. Местные инъекции глюкокортикоидов следует использовать очень осторожно из-за риска разрыва сухожилия. Важно отметить, что хотя РеА обычно является самокупирующимся заболеванием, его можно лечить так же, как и любое другое заболевание из семейства СпА. Хирургия является самой последней стратегией лечения. Прогрессирование заболевания оценивается по анамнезу, физическому осмотру, маркерам воспаления и серийным изображениям [15].

Differential Diagnosis

• Kyphosis

• Lumbar Disc Disease

• Lumbar Spondylosis

• Osteoarthritis

Enhancing Healthcare Team Outcomes

Seronegative spondyloarthropathy is difficult to diagnose and удовольствие. Межпрофессиональный подход специально обученных реабилитационных медсестер, физиотерапевтов, реабилитационных и ревматологических клиницистов обеспечит наиболее успешное лечение этого состояния. Фармацевт должен помочь в мониторинге фармакотерапии. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Healy PJ, Helliwell PS. Классификация спондилоартропатий. Курр Опин Ревматол. 2005 г., июль; 17 (4): 395-9. [PubMed: 15956834]

2.

Strand V, Rao SA, Shillington AC, Cifaldi MA, McGuire M, Ruderman EM. Распространенность аксиального спондилоартрита в ревматологической практике США: оценка критериев Международного общества спондилоартрита по сравнению с клиническим диагнозом эксперта-ревматолога. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 авг; 65 (8): 1299-306. [PubMed: 23436774]

3.

Бакланд Г., Носсент Х.К. Эпидемиология спондилоартрита: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2013 Sep;15(9):351. [PubMed: 23888360]

4.

Бакланд Г. , Альсинг Р., Сингх К., Носсент Дж. К. Оценка критериев Международного общества спондилоартрита для аксиального спондилоартрита у пациентов с хронической болью в спине с высокой распространенностью HLA-B27. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 март; 65 (3): 448-53. [В паблике: 22833469]

5.

Baeten D, Breban M, Lories R, Schett G, Sieper J. Являются ли спондилоартриты связанными, но разными состояниями или это одно заболевание с гетерогенным фенотипом? Ревмирующий артрит. 2013 Январь; 65(1):12-20. [PubMed: 23288559]

6.

Шбиб М., Урамото К.М., Гибсон Л.Е., О’Фаллон В.М., Габриэль С.Э. Эпидемиология псориатического артрита в округе Олмстед, штат Миннесота, США, 1982–1991 гг. J Ревматол. 2000 г., май; 27(5):1247-50. [В паблике: 10813295]

7.

Karreman MC, Luime JJ, Hazes JMW, Weel AEAM. Распространенность и заболеваемость аксиальным и периферическим спондилоартритом при воспалительных заболеваниях кишечника: систематический обзор и метаанализ. Дж. Колит Крона. 2017 01 мая; 11 (5): 631-642. [PubMed: 28453761]

8.

Лейрисало-Репо М. Реактивный артрит. Scand J Ревматол. 2005 г., июль-август; 34(4):251-9. [PubMed: 16195157]

9.

Кель А.С., Корр М., Вейсман М.Х. Обзор: Энтезит: новый взгляд на патогенез, методы диагностики и лечения. Артрит Ревматолог. 2016 фев; 68 (2): 312-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5195265] [PubMed: 26473401]

10.

Ван Мехелен М., Лори Р.Дж. Микротравма: при спондилоартрите больше нельзя игнорировать? Курр Опин Ревматол. 2016 март; 28 (2): 176-80. [PubMed: 26751839]

11.

Baeten D, De Keyser F. Гистопатология спондилоартропатии. Курр Мол Мед. 2004 г., февраль; 4(1):1–12. [PubMed: 15011954]

12.

Таурог Д.Д., Чабра А., Колберт Р.А. Анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит. N Engl J Med. 2016 сен 29;375(13):1303. [PubMed: 27682050]

13.

Вайсман М. Х. Воспалительная боль в спине: точка зрения США. Реум Дис Клин Норт Ам. 2012 авг; 38 (3): 501-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3501982] [PubMed: 23083751]

14.

Ховинг Дж.Л., Лакайль Д., Уркхарт Д.М., Ханну Т.Дж., Слютер Дж.К., Фрингс-Дресен М.Х. Немедикаментозные вмешательства для предотвращения потери работы у рабочих с воспалительным артритом. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 06;(11):CD010208. [В паблике: 25375291]

15.

Смолен Дж.С., Шельс М., Браун Дж., Дугадос М., Фитцджеральд О., Гладман Д.Д., Кавано А., Ландеве Р., Миз П., Зипер Дж., Штамм Т., Вит М., Алетаха Д., Баралиакос X, Беттеридж Н., Бош ФВД, Коутс Л.С., Эмери П., Генслер Л.С., Госсек Л., Хеллиуэлл П., Джонгкис М., Квин Т.К., Инман Р.Д., Макиннес И.Б., Маккароне М., Мачадо П.М., Молто А., Огди А., Поддубный Д., Ritchlin C, Rudwaleit M, Tanew A, Thio B, Veale D, Vlam K, van der Heijde D. Лечение аксиального спондилоартрита и периферического спондилоартрита, особенно псориатического артрита, к цели: обновление рекомендаций международной целевой группы в 2017 году. Энн Реум Дис. 2018 Январь; 77(1):3-17. [Бесплатная статья PMC: PMC5754738] [PubMed: 28684559]. Ван дер Хорст-Брюинсма И., Инман Р.Д., Йонгкис М., Кильц У., Квин Т.К., Мачадо П.М., Марцо-Ортега Х., Молто А., Наварро-Компан В., Озгочмен С., Пиментел-Сантос Ф.М., Ревей Дж., Рудвалейт М., Зипер Дж., Сампайо-Баррос П., Вик Д., Браун Дж. Обновление рекомендаций ASAS-EULAR по ведению аксиального спондилоартрита, 2016 г. Энн Реум Дис. 2017 июнь;76(6):978-991. [PubMed: 28087505]

Серонегативные спондилоартропатии — StatPearls — NCBI Bookshelf

Rouhin Sen; Амандип Гоял; Джон А. Херли.

Информация об авторе

Последнее обновление: 18 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Серонегативные спондилоартропатии — это семейство заболеваний суставов, которое классически включает анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПсА), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). ассоциированный артрит, реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА) и недифференцированный СпА. Пациенты с серонегативной спондилоартропатией часто имеют воспалительную боль в суставах, характеризующуюся утренней скованностью, длящейся более одного часа и уменьшающейся при физической нагрузке. НПВП могут улучшить симптомы. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение серонегативных спондилоартропатий и рассматривает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите патофизиологию серонегативной спондилоартропатии.

• Просмотрите представление пациента с серонегативной спондилоартропатией.

• Обобщите варианты лечения серонегативной спондилоартропатии.

• Объясните важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной бригады для уменьшения функциональных ограничений, уменьшения симптомов и уменьшения осложнений, что улучшит результаты для пациентов с этим заболеванием.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

ВВЕДЕНИЕ

Серонегативные спондилоартропатии (SPA) — это семейство ревматологических расстройств, которые классически включают [1]:

1. Ankylasing Spondylitis (AS)

2. Psoriatic Arthritis (PSA)

   020

3. Psoriatic Arthritis (PSA)

   20

4. . ) ассоциированный артрит

5. Реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА)

6. Недифференцированный SpA.

В последнее время эти расстройства были дополнительно дифференцированы на три дополнительные категории, включая нерентгенографический осевой СпА (nr-axSpA), периферический СпА и, наконец, СпА с ювенильным началом. Это семейство расстройств имеет несколько общих клинических признаков и общие генетические ассоциации.

Этиология

Существует классическая корреляция между распространенностью СпА и распространенностью гена HLA-B27 в данной популяции. Самая сильная связь в AS. В США распространенность HLA-B27 встречается у 7% населения в целом, но он присутствует у 90% людей с диагнозом АС[2][3]. ПсА связан с несколькими молекулами HLA, включая HLA-B27 , HLA-DR7 и HLA-DQ3 . При ВЗК-ассоциированном артрите (болезнь Крона и язвенный колит) ассоциация HLA слабее по сравнению с другими СпА. ReA (который следует за кишечной или урогенитальной инфекцией) имеет переменную связь с HLA-B27 , при этом исследования сообщают о связи от менее 50% до 60% и 85%[4][5]. HLA-B27 положительный примерно у 50% пациентов с недифференцированным СпА и у 60–80% пациентов с юношеским СпА.

Эпидемиология

По оценкам, распространенность СпА во всем мире составляет от 0,5% до 1,9%[3]. В Соединенных Штатах АС и нерентгенографический аксиальный СпА являются наиболее распространенными типами СпА и имеют общую распространенность от 0,7% до 1,4% [2]. Считается, что ПсА одинаково поражает мужчин и женщин с распространенностью от 0,1% до 0,2% и заболеваемостью 0,006% [6]. Считается, что ПсА присутствует у 4-30% людей с псориазом. ВЗК-ассоциированный артрит (как аксиальный, так и периферический) присутствует у 3-13% пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона [7]. ReA считается довольно редким. Типичными микроорганизмами, вызывающими РеА, являются Chlamydia , Campylobacter , Salmonella , Shigella , Clostridium difficile. По оценкам, распространенность во всем мире составляет от 0,03% до 0,04%[8].

Патофизиология

Энтезит или воспаление в местах прикрепления сухожилий или связок к кости является ключевым патологическим признаком СпА[9]. Это открытие отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких ключевых стадиях патогенеза, является 9.0067 HLA-B27 . Несколько не-HLA генов также были идентифицированы в патогенезе заболевания. Воздействие окружающей среды на иммунную систему микроорганизмов также важно. Было показано, что несколько цитокинов участвуют в воспалительном процессе. Одним из таких цитокинов является фактор некроза опухоли (ФНО), который является мишенью для класса препаратов, используемых для лечения СпА [9]. Считается, что микротравмы от стресса также вызывают воспаление энтезисов [10]. Эти воспалительные процессы приводят к изменению кости и патологическому новообразованию кости, что наблюдается при АС, но не при ревматоидном артрите.

Гистопатология

Гистологические исследования синовиальной жидкости показывают гиперваскуляризацию и наличие макрофагов и CD4+ и CD8+ Т-клеток. Интересно, что некоторые из этих подмножеств иммунных клеток также обнаруживаются в слизистой оболочке кишечника. Макрофаги и управляемые макрофагами цитокины, такие как TNF-альфа и IL-10, являются медиаторами воспаления [11].

Анамнез и физикальное исследование

Необходимо собрать анамнез для выявления воспалительной боли в спине и/или периферических суставах. Воспалительная боль в суставах связана с утренней скованностью, длящейся более одного часа, уменьшающейся при активности и усиливающейся в покое или бездействии. НПВП могут заметно улучшить симптомы. Пациенты с аксиальным СпА обычно имеют хроническую боль в нижней части спины в течение более трех месяцев с незаметным началом в возрасте до 45 лет. подвижность шейного отдела позвоночника) должна быть рутинной частью медицинского осмотра [12]. У пациентов с периферическим СпА выявляют периферический артрит (острое начало, обычно коленей и лодыжек), энтезит и дактилит. Важно отметить, что периферический артрит обычно асимметричен. Энтезит относительно специфичен для СпА и обычно наблюдается в месте прикрепления пяточного сухожилия. Обычно это приводит к затруднениям при ходьбе и болезненности при пальпации. Дактилит является неспецифическим признаком, но часто наблюдается при ПсА и РеА. Немышечно-скелетные особенности, которые важно установить в анамнезе, включают воспаление глаз (увеит, ирит, конъюнктивит), предшествующую/текущую желудочно-кишечную или мочеполовую (ЖКТ/ГУ) инфекцию, диагноз или признаки псориаза или ВЗК. Наконец, следует оценить семейный анамнез СпА и других аутоиммунных заболеваний.

Оценка

Оценка SpA включает как лабораторные, так и рентгенологические исследования. Подход различается в зависимости от того, проявляется ли у пациента воспалительная боль в спине или воспалительный артрит, энтезит или дактилит.

У пациента с воспалительной болью в спине первым шагом является получение простых снимков крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, а также маркеров воспаления. Маркеры воспаления должны быть повышены при наличии СпА. При АС простые мазки обычно выявляют поздние структурные изменения и могут быть бесполезны на ранних стадиях заболевания. Классические находки на обзорной рентгенограмме: 1) «блестящий угол» (склероз в месте прикрепления фиброзного кольца к переднему углу замыкательной пластинки позвонка), 2) «бамбуковый шип» (обызвествление фиброзного кольца межпозвонковых дисков с образованием маргинальных синдесмофитов) и 3 ) «квадратность» тел позвонков[12]. Как правило, если у пациента нет явных явных признаков АС, HLA-B27 получен; в это время можно также рассматривать МРТ, поскольку она полезна для раннего выявления признаков воспаления. Пациенты с nr-axSpA не имеют четких рентгенологических признаков сакроилеита, но имеют серологические и клинические признаки СпА [13].

У пациента с признаками воспалительного артрита, энтезита или дактилита следует оценить наличие псориаза, ВЗК или предшествующей инфекции. При наличии предрасполагающего состояния может быть поставлен диагноз ПсА, СпА, связанного с ВЗК, или РеА. При отсутствии предрасполагающих состояний аутоиммунные (в т.ч. HLA-B27 ) и маркеры воспаления, и пациенты должны пройти рентгенограммы пораженного(ых) сустава(ов) и пройти обследование на наличие увеита.

Лечение/управление

Целями лечения СпА являются уменьшение симптомов, снижение функциональных ограничений и уменьшение осложнений, связанных с заболеванием. Основой терапии являются упражнения для сохранения силы и диапазона движений позвоночника и периферических суставов. Часто формальная физиотерапия полезна [14]. Основной фармакологической терапией является НПВП, обычно в максимальных дозах (за исключением артрита, связанного с ВЗК), и перед переходом к следующему классу фармакологических агентов необходимо попробовать как минимум два НПВП[15]. В случае, если НПВП не контролируют симптомы, являются непереносимыми из-за побочных эффектов или противопоказаны из-за других сопутствующих заболеваний, следующий шаг в лечении зависит от того, является ли заболевание осевым или периферическим заболеванием.

При осевом заболевании (АС) биологические препараты (ингибиторы ФНО) являются следующей линией терапии. Показано, что пять ингибиторов ФНО, инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб, обеспечивают частичную или полную ремиссию симптомов. Следует отметить, что активная инфекция (включая латентный или активный туберкулез, который следует вылечить до начала лечения), выраженная сердечная недостаточность, волчанка, рассеянный склероз и рак являются противопоказаниями для лечения ингибиторами ФНО. Секукинумаб, моноклональное антитело к интерлейкину 17А, недавно был одобрен для лечения АС и показал свою эффективность у тех, кто не переносит ингибиторы ФНО [16]. Небиологические DMARD (противоревматические препараты, модифицирующие заболевание), такие как метотрексат и сульфасалазин, не эффективны при аксиальном поражении, но являются терапией второй линии при периферическом заболевании [15]. В случае, если небиологические препараты не контролируют заболевание, ингибиторы TNF являются третьей линией, а иногда требуется комбинированная терапия как биологическими, так и небиологическими DMARD. Системные глюкокортикоиды играют ограниченную роль при СпА. Для артрита, связанного с ВЗК, и пациентов с тяжелым увеитом они могут быть неизбежны. Местные инъекции глюкокортикоидов следует использовать очень осторожно из-за риска разрыва сухожилия. Важно отметить, что хотя РеА обычно является самокупирующимся заболеванием, его можно лечить так же, как и любое другое заболевание из семейства СпА. Хирургия является самой последней стратегией лечения. Прогрессирование заболевания оценивается по анамнезу, физическому осмотру, маркерам воспаления и серийным изображениям [15].

Differential Diagnosis

• Kyphosis

• Lumbar Disc Disease

• Lumbar Spondylosis

• Osteoarthritis

Enhancing Healthcare Team Outcomes

Seronegative spondyloarthropathy is difficult to diagnose and удовольствие. Межпрофессиональный подход специально обученных реабилитационных медсестер, физиотерапевтов, реабилитационных и ревматологических клиницистов обеспечит наиболее успешное лечение этого состояния. Фармацевт должен помочь в мониторинге фармакотерапии. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Healy PJ, Helliwell PS. Классификация спондилоартропатий. Курр Опин Ревматол. 2005 г., июль; 17 (4): 395-9. [PubMed: 15956834]

2.

Strand V, Rao SA, Shillington AC, Cifaldi MA, McGuire M, Ruderman EM. Распространенность аксиального спондилоартрита в ревматологической практике США: оценка критериев Международного общества спондилоартрита по сравнению с клиническим диагнозом эксперта-ревматолога. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 авг; 65 (8): 1299-306. [PubMed: 23436774]

3.

Бакланд Г., Носсент Х.К. Эпидемиология спондилоартрита: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2013 Sep;15(9):351. [PubMed: 23888360]

4.

Бакланд Г., Альсинг Р., Сингх К., Носсент Дж. К. Оценка критериев Международного общества спондилоартрита для аксиального спондилоартрита у пациентов с хронической болью в спине с высокой распространенностью HLA-B27. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 март; 65 (3): 448-53. [В паблике: 22833469]

5.

Baeten D, Breban M, Lories R, Schett G, Sieper J. Являются ли спондилоартриты связанными, но разными состояниями или это одно заболевание с гетерогенным фенотипом? Ревмирующий артрит. 2013 Январь; 65(1):12-20. [PubMed: 23288559]

6.

Шбиб М., Урамото К.М., Гибсон Л.Е., О’Фаллон В.М., Габриэль С.Э. Эпидемиология псориатического артрита в округе Олмстед, штат Миннесота, США, 1982–1991 гг. J Ревматол. 2000 г., май; 27(5):1247-50. [В паблике: 10813295]

7.

Karreman MC, Luime JJ, Hazes JMW, Weel AEAM. Распространенность и заболеваемость аксиальным и периферическим спондилоартритом при воспалительных заболеваниях кишечника: систематический обзор и метаанализ. Дж. Колит Крона. 2017 01 мая; 11 (5): 631-642. [PubMed: 28453761]

8.

Лейрисало-Репо М. Реактивный артрит. Scand J Ревматол. 2005 г., июль-август; 34(4):251-9. [PubMed: 16195157]

9.

Кель А.С., Корр М., Вейсман М.Х. Обзор: Энтезит: новый взгляд на патогенез, методы диагностики и лечения. Артрит Ревматолог. 2016 фев; 68 (2): 312-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5195265] [PubMed: 26473401]

10.

Ван Мехелен М., Лори Р.Дж. Микротравма: при спондилоартрите больше нельзя игнорировать? Курр Опин Ревматол. 2016 март; 28 (2): 176-80. [PubMed: 26751839]

11.

Baeten D, De Keyser F. Гистопатология спондилоартропатии. Курр Мол Мед. 2004 г., февраль; 4(1):1–12. [PubMed: 15011954]

12.

Таурог Д.Д., Чабра А., Колберт Р.А. Анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит. N Engl J Med. 2016 сен 29;375(13):1303. [PubMed: 27682050]

13.

Вайсман М.Х. Воспалительная боль в спине: точка зрения США. Реум Дис Клин Норт Ам. 2012 авг; 38 (3): 501-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3501982] [PubMed: 23083751]

14.

Ховинг Дж.Л., Лакайль Д., Уркхарт Д.М., Ханну Т.Дж., Слютер Дж.К., Фрингс-Дресен М.Х. Немедикаментозные вмешательства для предотвращения потери работы у рабочих с воспалительным артритом. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 06;(11):CD010208. [В паблике: 25375291]

15.

Смолен Дж.С., Шельс М., Браун Дж., Дугадос М., Фитцджеральд О., Гладман Д.Д., Кавано А., Ландеве Р., Миз П., Зипер Дж., Штамм Т., Вит М., Алетаха Д., Баралиакос X, Беттеридж Н., Бош ФВД, Коутс Л.С., Эмери П., Генслер Л.С., Госсек Л., Хеллиуэлл П., Джонгкис М., Квин Т.К., Инман Р.Д., Макиннес И.Б., Маккароне М. , Мачадо П.М., Молто А., Огди А., Поддубный Д., Ritchlin C, Rudwaleit M, Tanew A, Thio B, Veale D, Vlam K, van der Heijde D. Лечение аксиального спондилоартрита и периферического спондилоартрита, особенно псориатического артрита, к цели: обновление рекомендаций международной целевой группы в 2017 году. Энн Реум Дис. 2018 Январь; 77(1):3-17. [Бесплатная статья PMC: PMC5754738] [PubMed: 28684559]. Ван дер Хорст-Брюинсма И., Инман Р.Д., Йонгкис М., Кильц У., Квин Т.К., Мачадо П.М., Марцо-Ортега Х., Молто А., Наварро-Компан В., Озгочмен С., Пиментел-Сантос Ф.М., Ревей Дж., Рудвалейт М., Зипер Дж., Сампайо-Баррос П., Вик Д., Браун Дж. Обновление рекомендаций ASAS-EULAR по ведению аксиального спондилоартрита, 2016 г. Энн Реум Дис. 2017 июнь;76(6):978-991. [PubMed: 28087505]

Серонегативные спондилоартропатии — StatPearls — NCBI Bookshelf

Rouhin Sen; Амандип Гоял; Джон А. Херли.

Информация об авторе

Последнее обновление: 18 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Серонегативные спондилоартропатии — это семейство заболеваний суставов, которое классически включает анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПсА), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). ассоциированный артрит, реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА) и недифференцированный СпА. Пациенты с серонегативной спондилоартропатией часто имеют воспалительную боль в суставах, характеризующуюся утренней скованностью, длящейся более одного часа и уменьшающейся при физической нагрузке. НПВП могут улучшить симптомы. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение серонегативных спондилоартропатий и рассматривает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите патофизиологию серонегативной спондилоартропатии.

• Просмотрите представление пациента с серонегативной спондилоартропатией.

• Обобщите варианты лечения серонегативной спондилоартропатии.

• Объясните важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной бригады для уменьшения функциональных ограничений, уменьшения симптомов и уменьшения осложнений, что улучшит результаты для пациентов с этим заболеванием.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

ВВЕДЕНИЕ

Серонегативные спондилоартропатии (SPA) — это семейство ревматологических расстройств, которые классически включают [1]:

1. Ankylasing Spondylitis (AS)

2. Psoriatic Arthritis (PSA)

   020

3. Psoriatic Arthritis (PSA)

   20

4. . ) ассоциированный артрит

5. Реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА)

6. Недифференцированный SpA.

В последнее время эти расстройства были дополнительно дифференцированы на три дополнительные категории, включая нерентгенографический осевой СпА (nr-axSpA), периферический СпА и, наконец, СпА с ювенильным началом. Это семейство расстройств имеет несколько общих клинических признаков и общие генетические ассоциации.

Этиология

Существует классическая корреляция между распространенностью СпА и распространенностью гена HLA-B27 в данной популяции. Самая сильная связь в AS. В США распространенность HLA-B27 встречается у 7% населения в целом, но он присутствует у 90% людей с диагнозом АС[2][3]. ПсА связан с несколькими молекулами HLA, включая HLA-B27 , HLA-DR7 и HLA-DQ3 . При ВЗК-ассоциированном артрите (болезнь Крона и язвенный колит) ассоциация HLA слабее по сравнению с другими СпА. ReA (который следует за кишечной или урогенитальной инфекцией) имеет переменную связь с HLA-B27 , при этом исследования сообщают о связи от менее 50% до 60% и 85%[4][5]. HLA-B27 положительный примерно у 50% пациентов с недифференцированным СпА и у 60–80% пациентов с юношеским СпА.

Эпидемиология

По оценкам, распространенность СпА во всем мире составляет от 0,5% до 1,9%[3]. В Соединенных Штатах АС и нерентгенографический аксиальный СпА являются наиболее распространенными типами СпА и имеют общую распространенность от 0,7% до 1,4% [2]. Считается, что ПсА одинаково поражает мужчин и женщин с распространенностью от 0,1% до 0,2% и заболеваемостью 0,006% [6]. Считается, что ПсА присутствует у 4-30% людей с псориазом. ВЗК-ассоциированный артрит (как аксиальный, так и периферический) присутствует у 3-13% пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона [7]. ReA считается довольно редким. Типичными микроорганизмами, вызывающими РеА, являются Chlamydia , Campylobacter , Salmonella , Shigella , Clostridium difficile. По оценкам, распространенность во всем мире составляет от 0,03% до 0,04%[8].

Патофизиология

Энтезит или воспаление в местах прикрепления сухожилий или связок к кости является ключевым патологическим признаком СпА[9]. Это открытие отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких ключевых стадиях патогенеза, является 9.0067 HLA-B27 . Несколько не-HLA генов также были идентифицированы в патогенезе заболевания. Воздействие окружающей среды на иммунную систему микроорганизмов также важно. Было показано, что несколько цитокинов участвуют в воспалительном процессе. Одним из таких цитокинов является фактор некроза опухоли (ФНО), который является мишенью для класса препаратов, используемых для лечения СпА [9]. Считается, что микротравмы от стресса также вызывают воспаление энтезисов [10]. Эти воспалительные процессы приводят к изменению кости и патологическому новообразованию кости, что наблюдается при АС, но не при ревматоидном артрите.

Гистопатология

Гистологические исследования синовиальной жидкости показывают гиперваскуляризацию и наличие макрофагов и CD4+ и CD8+ Т-клеток. Интересно, что некоторые из этих подмножеств иммунных клеток также обнаруживаются в слизистой оболочке кишечника. Макрофаги и управляемые макрофагами цитокины, такие как TNF-альфа и IL-10, являются медиаторами воспаления [11].

Анамнез и физикальное исследование

Необходимо собрать анамнез для выявления воспалительной боли в спине и/или периферических суставах. Воспалительная боль в суставах связана с утренней скованностью, длящейся более одного часа, уменьшающейся при активности и усиливающейся в покое или бездействии. НПВП могут заметно улучшить симптомы. Пациенты с аксиальным СпА обычно имеют хроническую боль в нижней части спины в течение более трех месяцев с незаметным началом в возрасте до 45 лет. подвижность шейного отдела позвоночника) должна быть рутинной частью медицинского осмотра [12]. У пациентов с периферическим СпА выявляют периферический артрит (острое начало, обычно коленей и лодыжек), энтезит и дактилит. Важно отметить, что периферический артрит обычно асимметричен. Энтезит относительно специфичен для СпА и обычно наблюдается в месте прикрепления пяточного сухожилия. Обычно это приводит к затруднениям при ходьбе и болезненности при пальпации. Дактилит является неспецифическим признаком, но часто наблюдается при ПсА и РеА. Немышечно-скелетные особенности, которые важно установить в анамнезе, включают воспаление глаз (увеит, ирит, конъюнктивит), предшествующую/текущую желудочно-кишечную или мочеполовую (ЖКТ/ГУ) инфекцию, диагноз или признаки псориаза или ВЗК. Наконец, следует оценить семейный анамнез СпА и других аутоиммунных заболеваний.

Оценка

Оценка SpA включает как лабораторные, так и рентгенологические исследования. Подход различается в зависимости от того, проявляется ли у пациента воспалительная боль в спине или воспалительный артрит, энтезит или дактилит.

У пациента с воспалительной болью в спине первым шагом является получение простых снимков крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, а также маркеров воспаления. Маркеры воспаления должны быть повышены при наличии СпА. При АС простые мазки обычно выявляют поздние структурные изменения и могут быть бесполезны на ранних стадиях заболевания. Классические находки на обзорной рентгенограмме: 1) «блестящий угол» (склероз в месте прикрепления фиброзного кольца к переднему углу замыкательной пластинки позвонка), 2) «бамбуковый шип» (обызвествление фиброзного кольца межпозвонковых дисков с образованием маргинальных синдесмофитов) и 3 ) «квадратность» тел позвонков[12]. Как правило, если у пациента нет явных явных признаков АС, HLA-B27 получен; в это время можно также рассматривать МРТ, поскольку она полезна для раннего выявления признаков воспаления. Пациенты с nr-axSpA не имеют четких рентгенологических признаков сакроилеита, но имеют серологические и клинические признаки СпА [13].

У пациента с признаками воспалительного артрита, энтезита или дактилита следует оценить наличие псориаза, ВЗК или предшествующей инфекции. При наличии предрасполагающего состояния может быть поставлен диагноз ПсА, СпА, связанного с ВЗК, или РеА. При отсутствии предрасполагающих состояний аутоиммунные (в т.ч. HLA-B27 ) и маркеры воспаления, и пациенты должны пройти рентгенограммы пораженного(ых) сустава(ов) и пройти обследование на наличие увеита.

Лечение/управление

Целями лечения СпА являются уменьшение симптомов, снижение функциональных ограничений и уменьшение осложнений, связанных с заболеванием. Основой терапии являются упражнения для сохранения силы и диапазона движений позвоночника и периферических суставов. Часто формальная физиотерапия полезна [14]. Основной фармакологической терапией является НПВП, обычно в максимальных дозах (за исключением артрита, связанного с ВЗК), и перед переходом к следующему классу фармакологических агентов необходимо попробовать как минимум два НПВП[15]. В случае, если НПВП не контролируют симптомы, являются непереносимыми из-за побочных эффектов или противопоказаны из-за других сопутствующих заболеваний, следующий шаг в лечении зависит от того, является ли заболевание осевым или периферическим заболеванием.

При осевом заболевании (АС) биологические препараты (ингибиторы ФНО) являются следующей линией терапии. Показано, что пять ингибиторов ФНО, инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб, обеспечивают частичную или полную ремиссию симптомов. Следует отметить, что активная инфекция (включая латентный или активный туберкулез, который следует вылечить до начала лечения), выраженная сердечная недостаточность, волчанка, рассеянный склероз и рак являются противопоказаниями для лечения ингибиторами ФНО. Секукинумаб, моноклональное антитело к интерлейкину 17А, недавно был одобрен для лечения АС и показал свою эффективность у тех, кто не переносит ингибиторы ФНО [16]. Небиологические DMARD (противоревматические препараты, модифицирующие заболевание), такие как метотрексат и сульфасалазин, не эффективны при аксиальном поражении, но являются терапией второй линии при периферическом заболевании [15]. В случае, если небиологические препараты не контролируют заболевание, ингибиторы TNF являются третьей линией, а иногда требуется комбинированная терапия как биологическими, так и небиологическими DMARD. Системные глюкокортикоиды играют ограниченную роль при СпА. Для артрита, связанного с ВЗК, и пациентов с тяжелым увеитом они могут быть неизбежны. Местные инъекции глюкокортикоидов следует использовать очень осторожно из-за риска разрыва сухожилия. Важно отметить, что хотя РеА обычно является самокупирующимся заболеванием, его можно лечить так же, как и любое другое заболевание из семейства СпА. Хирургия является самой последней стратегией лечения. Прогрессирование заболевания оценивается по анамнезу, физическому осмотру, маркерам воспаления и серийным изображениям [15].

Differential Diagnosis

• Kyphosis

• Lumbar Disc Disease

• Lumbar Spondylosis

• Osteoarthritis

Enhancing Healthcare Team Outcomes

Seronegative spondyloarthropathy is difficult to diagnose and удовольствие. Межпрофессиональный подход специально обученных реабилитационных медсестер, физиотерапевтов, реабилитационных и ревматологических клиницистов обеспечит наиболее успешное лечение этого состояния. Фармацевт должен помочь в мониторинге фармакотерапии. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Healy PJ, Helliwell PS. Классификация спондилоартропатий. Курр Опин Ревматол. 2005 г., июль; 17 (4): 395-9. [PubMed: 15956834]

2.

Strand V, Rao SA, Shillington AC, Cifaldi MA, McGuire M, Ruderman EM. Распространенность аксиального спондилоартрита в ревматологической практике США: оценка критериев Международного общества спондилоартрита по сравнению с клиническим диагнозом эксперта-ревматолога. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 авг; 65 (8): 1299-306. [PubMed: 23436774]

3.

Бакланд Г., Носсент Х.К. Эпидемиология спондилоартрита: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2013 Sep;15(9):351. [PubMed: 23888360]

4.

Бакланд Г. , Альсинг Р., Сингх К., Носсент Дж. К. Оценка критериев Международного общества спондилоартрита для аксиального спондилоартрита у пациентов с хронической болью в спине с высокой распространенностью HLA-B27. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 март; 65 (3): 448-53. [В паблике: 22833469]

5.

Baeten D, Breban M, Lories R, Schett G, Sieper J. Являются ли спондилоартриты связанными, но разными состояниями или это одно заболевание с гетерогенным фенотипом? Ревмирующий артрит. 2013 Январь; 65(1):12-20. [PubMed: 23288559]

6.

Шбиб М., Урамото К.М., Гибсон Л.Е., О’Фаллон В.М., Габриэль С.Э. Эпидемиология псориатического артрита в округе Олмстед, штат Миннесота, США, 1982–1991 гг. J Ревматол. 2000 г., май; 27(5):1247-50. [В паблике: 10813295]

7.

Karreman MC, Luime JJ, Hazes JMW, Weel AEAM. Распространенность и заболеваемость аксиальным и периферическим спондилоартритом при воспалительных заболеваниях кишечника: систематический обзор и метаанализ. Дж. Колит Крона. 2017 01 мая; 11 (5): 631-642. [PubMed: 28453761]

8.

Лейрисало-Репо М. Реактивный артрит. Scand J Ревматол. 2005 г., июль-август; 34(4):251-9. [PubMed: 16195157]

9.

Кель А.С., Корр М., Вейсман М.Х. Обзор: Энтезит: новый взгляд на патогенез, методы диагностики и лечения. Артрит Ревматолог. 2016 фев; 68 (2): 312-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5195265] [PubMed: 26473401]

10.

Ван Мехелен М., Лори Р.Дж. Микротравма: при спондилоартрите больше нельзя игнорировать? Курр Опин Ревматол. 2016 март; 28 (2): 176-80. [PubMed: 26751839]

11.

Baeten D, De Keyser F. Гистопатология спондилоартропатии. Курр Мол Мед. 2004 г., февраль; 4(1):1–12. [PubMed: 15011954]

12.

Таурог Д.Д., Чабра А., Колберт Р.А. Анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит. N Engl J Med. 2016 сен 29;375(13):1303. [PubMed: 27682050]

13.

Вайсман М. Х. Воспалительная боль в спине: точка зрения США. Реум Дис Клин Норт Ам. 2012 авг; 38 (3): 501-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3501982] [PubMed: 23083751]

14.

Ховинг Дж.Л., Лакайль Д., Уркхарт Д.М., Ханну Т.Дж., Слютер Дж.К., Фрингс-Дресен М.Х. Немедикаментозные вмешательства для предотвращения потери работы у рабочих с воспалительным артритом. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 06;(11):CD010208. [В паблике: 25375291]

15.

Смолен Дж.С., Шельс М., Браун Дж., Дугадос М., Фитцджеральд О., Гладман Д.Д., Кавано А., Ландеве Р., Миз П., Зипер Дж., Штамм Т., Вит М., Алетаха Д., Баралиакос X, Беттеридж Н., Бош ФВД, Коутс Л.С., Эмери П., Генслер Л.С., Госсек Л., Хеллиуэлл П., Джонгкис М., Квин Т.К., Инман Р.Д., Макиннес И.Б., Маккароне М., Мачадо П.М., Молто А., Огди А., Поддубный Д., Ritchlin C, Rudwaleit M, Tanew A, Thio B, Veale D, Vlam K, van der Heijde D. Лечение аксиального спондилоартрита и периферического спондилоартрита, особенно псориатического артрита, к цели: обновление рекомендаций международной целевой группы в 2017 году. Энн Реум Дис. 2018 Январь; 77(1):3-17. [Бесплатная статья PMC: PMC5754738] [PubMed: 28684559]. Ван дер Хорст-Брюинсма И., Инман Р.Д., Йонгкис М., Кильц У., Квин Т.К., Мачадо П.М., Марцо-Ортега Х., Молто А., Наварро-Компан В., Озгочмен С., Пиментел-Сантос Ф.М., Ревей Дж., Рудвалейт М., Зипер Дж., Сампайо-Баррос П., Вик Д., Браун Дж. Обновление рекомендаций ASAS-EULAR по ведению аксиального спондилоартрита, 2016 г. Энн Реум Дис. 2017 июнь;76(6):978-991. [PubMed: 28087505]

Серонегативные спондилоартропатии — StatPearls — NCBI Bookshelf

Rouhin Sen; Амандип Гоял; Джон А. Херли.

Информация об авторе

Последнее обновление: 18 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Серонегативные спондилоартропатии — это семейство заболеваний суставов, которое классически включает анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПсА), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). ассоциированный артрит, реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА) и недифференцированный СпА. Пациенты с серонегативной спондилоартропатией часто имеют воспалительную боль в суставах, характеризующуюся утренней скованностью, длящейся более одного часа и уменьшающейся при физической нагрузке. НПВП могут улучшить симптомы. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение серонегативных спондилоартропатий и рассматривает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите патофизиологию серонегативной спондилоартропатии.

• Просмотрите представление пациента с серонегативной спондилоартропатией.

• Обобщите варианты лечения серонегативной спондилоартропатии.

• Объясните важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной бригады для уменьшения функциональных ограничений, уменьшения симптомов и уменьшения осложнений, что улучшит результаты для пациентов с этим заболеванием.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

ВВЕДЕНИЕ

Серонегативные спондилоартропатии (SPA) — это семейство ревматологических расстройств, которые классически включают [1]:

1. Ankylasing Spondylitis (AS)

2. Psoriatic Arthritis (PSA)

   020

3. Psoriatic Arthritis (PSA)

   20

4. . ) ассоциированный артрит

5. Реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА)

6. Недифференцированный SpA.

В последнее время эти расстройства были дополнительно дифференцированы на три дополнительные категории, включая нерентгенографический осевой СпА (nr-axSpA), периферический СпА и, наконец, СпА с ювенильным началом. Это семейство расстройств имеет несколько общих клинических признаков и общие генетические ассоциации.

Этиология

Существует классическая корреляция между распространенностью СпА и распространенностью гена HLA-B27 в данной популяции. Самая сильная связь в AS. В США распространенность HLA-B27 встречается у 7% населения в целом, но он присутствует у 90% людей с диагнозом АС[2][3]. ПсА связан с несколькими молекулами HLA, включая HLA-B27 , HLA-DR7 и HLA-DQ3 . При ВЗК-ассоциированном артрите (болезнь Крона и язвенный колит) ассоциация HLA слабее по сравнению с другими СпА. ReA (который следует за кишечной или урогенитальной инфекцией) имеет переменную связь с HLA-B27 , при этом исследования сообщают о связи от менее 50% до 60% и 85%[4][5]. HLA-B27 положительный примерно у 50% пациентов с недифференцированным СпА и у 60–80% пациентов с юношеским СпА.

Эпидемиология

По оценкам, распространенность СпА во всем мире составляет от 0,5% до 1,9%[3]. В Соединенных Штатах АС и нерентгенографический аксиальный СпА являются наиболее распространенными типами СпА и имеют общую распространенность от 0,7% до 1,4% [2]. Считается, что ПсА одинаково поражает мужчин и женщин с распространенностью от 0,1% до 0,2% и заболеваемостью 0,006% [6]. Считается, что ПсА присутствует у 4-30% людей с псориазом. ВЗК-ассоциированный артрит (как аксиальный, так и периферический) присутствует у 3-13% пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона [7]. ReA считается довольно редким. Типичными микроорганизмами, вызывающими РеА, являются Chlamydia , Campylobacter , Salmonella , Shigella , Clostridium difficile. По оценкам, распространенность во всем мире составляет от 0,03% до 0,04%[8].

Патофизиология

Энтезит или воспаление в местах прикрепления сухожилий или связок к кости является ключевым патологическим признаком СпА[9]. Это открытие отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких ключевых стадиях патогенеза, является 9.0067 HLA-B27 . Несколько не-HLA генов также были идентифицированы в патогенезе заболевания. Воздействие окружающей среды на иммунную систему микроорганизмов также важно. Было показано, что несколько цитокинов участвуют в воспалительном процессе. Одним из таких цитокинов является фактор некроза опухоли (ФНО), который является мишенью для класса препаратов, используемых для лечения СпА [9]. Считается, что микротравмы от стресса также вызывают воспаление энтезисов [10]. Эти воспалительные процессы приводят к изменению кости и патологическому новообразованию кости, что наблюдается при АС, но не при ревматоидном артрите.

Гистопатология

Гистологические исследования синовиальной жидкости показывают гиперваскуляризацию и наличие макрофагов и CD4+ и CD8+ Т-клеток. Интересно, что некоторые из этих подмножеств иммунных клеток также обнаруживаются в слизистой оболочке кишечника. Макрофаги и управляемые макрофагами цитокины, такие как TNF-альфа и IL-10, являются медиаторами воспаления [11].

Анамнез и физикальное исследование

Необходимо собрать анамнез для выявления воспалительной боли в спине и/или периферических суставах. Воспалительная боль в суставах связана с утренней скованностью, длящейся более одного часа, уменьшающейся при активности и усиливающейся в покое или бездействии. НПВП могут заметно улучшить симптомы. Пациенты с аксиальным СпА обычно имеют хроническую боль в нижней части спины в течение более трех месяцев с незаметным началом в возрасте до 45 лет. подвижность шейного отдела позвоночника) должна быть рутинной частью медицинского осмотра [12]. У пациентов с периферическим СпА выявляют периферический артрит (острое начало, обычно коленей и лодыжек), энтезит и дактилит. Важно отметить, что периферический артрит обычно асимметричен. Энтезит относительно специфичен для СпА и обычно наблюдается в месте прикрепления пяточного сухожилия. Обычно это приводит к затруднениям при ходьбе и болезненности при пальпации. Дактилит является неспецифическим признаком, но часто наблюдается при ПсА и РеА. Немышечно-скелетные особенности, которые важно установить в анамнезе, включают воспаление глаз (увеит, ирит, конъюнктивит), предшествующую/текущую желудочно-кишечную или мочеполовую (ЖКТ/ГУ) инфекцию, диагноз или признаки псориаза или ВЗК. Наконец, следует оценить семейный анамнез СпА и других аутоиммунных заболеваний.

Оценка

Оценка SpA включает как лабораторные, так и рентгенологические исследования. Подход различается в зависимости от того, проявляется ли у пациента воспалительная боль в спине или воспалительный артрит, энтезит или дактилит.

У пациента с воспалительной болью в спине первым шагом является получение простых снимков крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, а также маркеров воспаления. Маркеры воспаления должны быть повышены при наличии СпА. При АС простые мазки обычно выявляют поздние структурные изменения и могут быть бесполезны на ранних стадиях заболевания. Классические находки на обзорной рентгенограмме: 1) «блестящий угол» (склероз в месте прикрепления фиброзного кольца к переднему углу замыкательной пластинки позвонка), 2) «бамбуковый шип» (обызвествление фиброзного кольца межпозвонковых дисков с образованием маргинальных синдесмофитов) и 3 ) «квадратность» тел позвонков[12]. Как правило, если у пациента нет явных явных признаков АС, HLA-B27 получен; в это время можно также рассматривать МРТ, поскольку она полезна для раннего выявления признаков воспаления. Пациенты с nr-axSpA не имеют четких рентгенологических признаков сакроилеита, но имеют серологические и клинические признаки СпА [13].

У пациента с признаками воспалительного артрита, энтезита или дактилита следует оценить наличие псориаза, ВЗК или предшествующей инфекции. При наличии предрасполагающего состояния может быть поставлен диагноз ПсА, СпА, связанного с ВЗК, или РеА. При отсутствии предрасполагающих состояний аутоиммунные (в т.ч. HLA-B27 ) и маркеры воспаления, и пациенты должны пройти рентгенограммы пораженного(ых) сустава(ов) и пройти обследование на наличие увеита.

Лечение/управление

Целями лечения СпА являются уменьшение симптомов, снижение функциональных ограничений и уменьшение осложнений, связанных с заболеванием. Основой терапии являются упражнения для сохранения силы и диапазона движений позвоночника и периферических суставов. Часто формальная физиотерапия полезна [14]. Основной фармакологической терапией является НПВП, обычно в максимальных дозах (за исключением артрита, связанного с ВЗК), и перед переходом к следующему классу фармакологических агентов необходимо попробовать как минимум два НПВП[15]. В случае, если НПВП не контролируют симптомы, являются непереносимыми из-за побочных эффектов или противопоказаны из-за других сопутствующих заболеваний, следующий шаг в лечении зависит от того, является ли заболевание осевым или периферическим заболеванием.

При осевом заболевании (АС) биологические препараты (ингибиторы ФНО) являются следующей линией терапии. Показано, что пять ингибиторов ФНО, инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб, обеспечивают частичную или полную ремиссию симптомов. Следует отметить, что активная инфекция (включая латентный или активный туберкулез, который следует вылечить до начала лечения), выраженная сердечная недостаточность, волчанка, рассеянный склероз и рак являются противопоказаниями для лечения ингибиторами ФНО. Секукинумаб, моноклональное антитело к интерлейкину 17А, недавно был одобрен для лечения АС и показал свою эффективность у тех, кто не переносит ингибиторы ФНО [16]. Небиологические DMARD (противоревматические препараты, модифицирующие заболевание), такие как метотрексат и сульфасалазин, не эффективны при аксиальном поражении, но являются терапией второй линии при периферическом заболевании [15]. В случае, если небиологические препараты не контролируют заболевание, ингибиторы TNF являются третьей линией, а иногда требуется комбинированная терапия как биологическими, так и небиологическими DMARD. Системные глюкокортикоиды играют ограниченную роль при СпА. Для артрита, связанного с ВЗК, и пациентов с тяжелым увеитом они могут быть неизбежны. Местные инъекции глюкокортикоидов следует использовать очень осторожно из-за риска разрыва сухожилия. Важно отметить, что хотя РеА обычно является самокупирующимся заболеванием, его можно лечить так же, как и любое другое заболевание из семейства СпА. Хирургия является самой последней стратегией лечения. Прогрессирование заболевания оценивается по анамнезу, физическому осмотру, маркерам воспаления и серийным изображениям [15].

Differential Diagnosis

• Kyphosis

• Lumbar Disc Disease

• Lumbar Spondylosis

• Osteoarthritis

Enhancing Healthcare Team Outcomes

Seronegative spondyloarthropathy is difficult to diagnose and удовольствие. Межпрофессиональный подход специально обученных реабилитационных медсестер, физиотерапевтов, реабилитационных и ревматологических клиницистов обеспечит наиболее успешное лечение этого состояния. Фармацевт должен помочь в мониторинге фармакотерапии. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Healy PJ, Helliwell PS. Классификация спондилоартропатий. Курр Опин Ревматол. 2005 г., июль; 17 (4): 395-9. [PubMed: 15956834]

2.

Strand V, Rao SA, Shillington AC, Cifaldi MA, McGuire M, Ruderman EM. Распространенность аксиального спондилоартрита в ревматологической практике США: оценка критериев Международного общества спондилоартрита по сравнению с клиническим диагнозом эксперта-ревматолога. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 авг; 65 (8): 1299-306. [PubMed: 23436774]

3.

Бакланд Г., Носсент Х.К. Эпидемиология спондилоартрита: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2013 Sep;15(9):351. [PubMed: 23888360]

4.

Бакланд Г., Альсинг Р., Сингх К., Носсент Дж. К. Оценка критериев Международного общества спондилоартрита для аксиального спондилоартрита у пациентов с хронической болью в спине с высокой распространенностью HLA-B27. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 март; 65 (3): 448-53. [В паблике: 22833469]

5.

Baeten D, Breban M, Lories R, Schett G, Sieper J. Являются ли спондилоартриты связанными, но разными состояниями или это одно заболевание с гетерогенным фенотипом? Ревмирующий артрит. 2013 Январь; 65(1):12-20. [PubMed: 23288559]

6.

Шбиб М., Урамото К.М., Гибсон Л.Е., О’Фаллон В.М., Габриэль С.Э. Эпидемиология псориатического артрита в округе Олмстед, штат Миннесота, США, 1982–1991 гг. J Ревматол. 2000 г., май; 27(5):1247-50. [В паблике: 10813295]

7.

Karreman MC, Luime JJ, Hazes JMW, Weel AEAM. Распространенность и заболеваемость аксиальным и периферическим спондилоартритом при воспалительных заболеваниях кишечника: систематический обзор и метаанализ. Дж. Колит Крона. 2017 01 мая; 11 (5): 631-642. [PubMed: 28453761]

8.

Лейрисало-Репо М. Реактивный артрит. Scand J Ревматол. 2005 г., июль-август; 34(4):251-9. [PubMed: 16195157]

9.

Кель А.С., Корр М., Вейсман М.Х. Обзор: Энтезит: новый взгляд на патогенез, методы диагностики и лечения. Артрит Ревматолог. 2016 фев; 68 (2): 312-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5195265] [PubMed: 26473401]

10.

Ван Мехелен М., Лори Р.Дж. Микротравма: при спондилоартрите больше нельзя игнорировать? Курр Опин Ревматол. 2016 март; 28 (2): 176-80. [PubMed: 26751839]

11.

Baeten D, De Keyser F. Гистопатология спондилоартропатии. Курр Мол Мед. 2004 г., февраль; 4(1):1–12. [PubMed: 15011954]

12.

Таурог Д.Д., Чабра А., Колберт Р.А. Анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит. N Engl J Med. 2016 сен 29;375(13):1303. [PubMed: 27682050]

13.

Вайсман М.Х. Воспалительная боль в спине: точка зрения США. Реум Дис Клин Норт Ам. 2012 авг; 38 (3): 501-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3501982] [PubMed: 23083751]

14.

Ховинг Дж.Л., Лакайль Д., Уркхарт Д.М., Ханну Т.Дж., Слютер Дж.К., Фрингс-Дресен М.Х. Немедикаментозные вмешательства для предотвращения потери работы у рабочих с воспалительным артритом. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 06;(11):CD010208. [В паблике: 25375291]

15.

Смолен Дж.С., Шельс М., Браун Дж., Дугадос М., Фитцджеральд О., Гладман Д.Д., Кавано А., Ландеве Р., Миз П., Зипер Дж., Штамм Т., Вит М., Алетаха Д., Баралиакос X, Беттеридж Н., Бош ФВД, Коутс Л.С., Эмери П., Генслер Л.С., Госсек Л., Хеллиуэлл П., Джонгкис М., Квин Т.К., Инман Р.Д., Макиннес И.Б., Маккароне М. , Мачадо П.М., Молто А., Огди А., Поддубный Д., Ritchlin C, Rudwaleit M, Tanew A, Thio B, Veale D, Vlam K, van der Heijde D. Лечение аксиального спондилоартрита и периферического спондилоартрита, особенно псориатического артрита, к цели: обновление рекомендаций международной целевой группы в 2017 году. Энн Реум Дис. 2018 Январь; 77(1):3-17. [Бесплатная статья PMC: PMC5754738] [PubMed: 28684559]. Ван дер Хорст-Брюинсма И., Инман Р.Д., Йонгкис М., Кильц У., Квин Т.К., Мачадо П.М., Марцо-Ортега Х., Молто А., Наварро-Компан В., Озгочмен С., Пиментел-Сантос Ф.М., Ревей Дж., Рудвалейт М., Зипер Дж., Сампайо-Баррос П., Вик Д., Браун Дж. Обновление рекомендаций ASAS-EULAR по ведению аксиального спондилоартрита, 2016 г. Энн Реум Дис. 2017 июнь;76(6):978-991. [PubMed: 28087505]

Серонегативные спондилоартропатии — StatPearls — NCBI Bookshelf

Rouhin Sen; Амандип Гоял; Джон А. Херли.

Информация об авторе

Последнее обновление: 18 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Серонегативные спондилоартропатии — это семейство заболеваний суставов, которое классически включает анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПсА), воспалительное заболевание кишечника (ВЗК). ассоциированный артрит, реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА) и недифференцированный СпА. Пациенты с серонегативной спондилоартропатией часто имеют воспалительную боль в суставах, характеризующуюся утренней скованностью, длящейся более одного часа и уменьшающейся при физической нагрузке. НПВП могут улучшить симптомы. Это упражнение иллюстрирует оценку и лечение серонегативных спондилоартропатий и рассматривает роль межпрофессиональной команды в лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

• Опишите патофизиологию серонегативной спондилоартропатии.

• Просмотрите представление пациента с серонегативной спондилоартропатией.

• Обобщите варианты лечения серонегативной спондилоартропатии.

• Объясните важность сотрудничества и общения между членами межпрофессиональной бригады для уменьшения функциональных ограничений, уменьшения симптомов и уменьшения осложнений, что улучшит результаты для пациентов с этим заболеванием.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

ВВЕДЕНИЕ

Серонегативные спондилоартропатии (SPA) — это семейство ревматологических расстройств, которые классически включают [1]:

1. Ankylasing Spondylitis (AS)

2. Psoriatic Arthritis (PSA)

   020

3. Psoriatic Arthritis (PSA)

   20

4. . ) ассоциированный артрит

5. Реактивный артрит (ранее синдром Рейтера; РеА)

6. Недифференцированный SpA.

В последнее время эти расстройства были дополнительно дифференцированы на три дополнительные категории, включая нерентгенографический осевой СпА (nr-axSpA), периферический СпА и, наконец, СпА с ювенильным началом. Это семейство расстройств имеет несколько общих клинических признаков и общие генетические ассоциации.

Этиология

Существует классическая корреляция между распространенностью СпА и распространенностью гена HLA-B27 в данной популяции. Самая сильная связь в AS. В США распространенность HLA-B27 встречается у 7% населения в целом, но он присутствует у 90% людей с диагнозом АС[2][3]. ПсА связан с несколькими молекулами HLA, включая HLA-B27 , HLA-DR7 и HLA-DQ3 . При ВЗК-ассоциированном артрите (болезнь Крона и язвенный колит) ассоциация HLA слабее по сравнению с другими СпА. ReA (который следует за кишечной или урогенитальной инфекцией) имеет переменную связь с HLA-B27 , при этом исследования сообщают о связи от менее 50% до 60% и 85%[4][5]. HLA-B27 положительный примерно у 50% пациентов с недифференцированным СпА и у 60–80% пациентов с юношеским СпА.

Эпидемиология

По оценкам, распространенность СпА во всем мире составляет от 0,5% до 1,9%[3]. В Соединенных Штатах АС и нерентгенографический аксиальный СпА являются наиболее распространенными типами СпА и имеют общую распространенность от 0,7% до 1,4% [2]. Считается, что ПсА одинаково поражает мужчин и женщин с распространенностью от 0,1% до 0,2% и заболеваемостью 0,006% [6]. Считается, что ПсА присутствует у 4-30% людей с псориазом. ВЗК-ассоциированный артрит (как аксиальный, так и периферический) присутствует у 3-13% пациентов с язвенным колитом или болезнью Крона [7]. ReA считается довольно редким. Типичными микроорганизмами, вызывающими РеА, являются Chlamydia , Campylobacter , Salmonella , Shigella , Clostridium difficile. По оценкам, распространенность во всем мире составляет от 0,03% до 0,04%[8].

Патофизиология

Энтезит или воспаление в местах прикрепления сухожилий или связок к кости является ключевым патологическим признаком СпА[9]. Это открытие отличает его от ревматоидного артрита и других воспалительных полиартритов. Как упоминалось выше, основным геном, участвующим в нескольких ключевых стадиях патогенеза, является 9.0067 HLA-B27 . Несколько не-HLA генов также были идентифицированы в патогенезе заболевания. Воздействие окружающей среды на иммунную систему микроорганизмов также важно. Было показано, что несколько цитокинов участвуют в воспалительном процессе. Одним из таких цитокинов является фактор некроза опухоли (ФНО), который является мишенью для класса препаратов, используемых для лечения СпА [9]. Считается, что микротравмы от стресса также вызывают воспаление энтезисов [10]. Эти воспалительные процессы приводят к изменению кости и патологическому новообразованию кости, что наблюдается при АС, но не при ревматоидном артрите.

Гистопатология

Гистологические исследования синовиальной жидкости показывают гиперваскуляризацию и наличие макрофагов и CD4+ и CD8+ Т-клеток. Интересно, что некоторые из этих подмножеств иммунных клеток также обнаруживаются в слизистой оболочке кишечника. Макрофаги и управляемые макрофагами цитокины, такие как TNF-альфа и IL-10, являются медиаторами воспаления [11].

Анамнез и физикальное исследование

Необходимо собрать анамнез для выявления воспалительной боли в спине и/или периферических суставах. Воспалительная боль в суставах связана с утренней скованностью, длящейся более одного часа, уменьшающейся при активности и усиливающейся в покое или бездействии. НПВП могут заметно улучшить симптомы. Пациенты с аксиальным СпА обычно имеют хроническую боль в нижней части спины в течение более трех месяцев с незаметным началом в возрасте до 45 лет. подвижность шейного отдела позвоночника) должна быть рутинной частью медицинского осмотра [12]. У пациентов с периферическим СпА выявляют периферический артрит (острое начало, обычно коленей и лодыжек), энтезит и дактилит. Важно отметить, что периферический артрит обычно асимметричен. Энтезит относительно специфичен для СпА и обычно наблюдается в месте прикрепления пяточного сухожилия. Обычно это приводит к затруднениям при ходьбе и болезненности при пальпации. Дактилит является неспецифическим признаком, но часто наблюдается при ПсА и РеА. Немышечно-скелетные особенности, которые важно установить в анамнезе, включают воспаление глаз (увеит, ирит, конъюнктивит), предшествующую/текущую желудочно-кишечную или мочеполовую (ЖКТ/ГУ) инфекцию, диагноз или признаки псориаза или ВЗК. Наконец, следует оценить семейный анамнез СпА и других аутоиммунных заболеваний.

Оценка

Оценка SpA включает как лабораторные, так и рентгенологические исследования. Подход различается в зависимости от того, проявляется ли у пациента воспалительная боль в спине или воспалительный артрит, энтезит или дактилит.

У пациента с воспалительной болью в спине первым шагом является получение простых снимков крестцово-подвздошных суставов и позвоночника, а также маркеров воспаления. Маркеры воспаления должны быть повышены при наличии СпА. При АС простые мазки обычно выявляют поздние структурные изменения и могут быть бесполезны на ранних стадиях заболевания. Классические находки на обзорной рентгенограмме: 1) «блестящий угол» (склероз в месте прикрепления фиброзного кольца к переднему углу замыкательной пластинки позвонка), 2) «бамбуковый шип» (обызвествление фиброзного кольца межпозвонковых дисков с образованием маргинальных синдесмофитов) и 3 ) «квадратность» тел позвонков[12]. Как правило, если у пациента нет явных явных признаков АС, HLA-B27 получен; в это время можно также рассматривать МРТ, поскольку она полезна для раннего выявления признаков воспаления. Пациенты с nr-axSpA не имеют четких рентгенологических признаков сакроилеита, но имеют серологические и клинические признаки СпА [13].

У пациента с признаками воспалительного артрита, энтезита или дактилита следует оценить наличие псориаза, ВЗК или предшествующей инфекции. При наличии предрасполагающего состояния может быть поставлен диагноз ПсА, СпА, связанного с ВЗК, или РеА. При отсутствии предрасполагающих состояний аутоиммунные (в т.ч. HLA-B27 ) и маркеры воспаления, и пациенты должны пройти рентгенограммы пораженного(ых) сустава(ов) и пройти обследование на наличие увеита.

Лечение/управление

Целями лечения СпА являются уменьшение симптомов, снижение функциональных ограничений и уменьшение осложнений, связанных с заболеванием. Основой терапии являются упражнения для сохранения силы и диапазона движений позвоночника и периферических суставов. Часто формальная физиотерапия полезна [14]. Основной фармакологической терапией является НПВП, обычно в максимальных дозах (за исключением артрита, связанного с ВЗК), и перед переходом к следующему классу фармакологических агентов необходимо попробовать как минимум два НПВП[15]. В случае, если НПВП не контролируют симптомы, являются непереносимыми из-за побочных эффектов или противопоказаны из-за других сопутствующих заболеваний, следующий шаг в лечении зависит от того, является ли заболевание осевым или периферическим заболеванием.

При осевом заболевании (АС) биологические препараты (ингибиторы ФНО) являются следующей линией терапии. Показано, что пять ингибиторов ФНО, инфликсимаб, этанерцепт, адалимумаб, голимумаб и цертолизумаб, обеспечивают частичную или полную ремиссию симптомов. Следует отметить, что активная инфекция (включая латентный или активный туберкулез, который следует вылечить до начала лечения), выраженная сердечная недостаточность, волчанка, рассеянный склероз и рак являются противопоказаниями для лечения ингибиторами ФНО. Секукинумаб, моноклональное антитело к интерлейкину 17А, недавно был одобрен для лечения АС и показал свою эффективность у тех, кто не переносит ингибиторы ФНО [16]. Небиологические DMARD (противоревматические препараты, модифицирующие заболевание), такие как метотрексат и сульфасалазин, не эффективны при аксиальном поражении, но являются терапией второй линии при периферическом заболевании [15]. В случае, если небиологические препараты не контролируют заболевание, ингибиторы TNF являются третьей линией, а иногда требуется комбинированная терапия как биологическими, так и небиологическими DMARD. Системные глюкокортикоиды играют ограниченную роль при СпА. Для артрита, связанного с ВЗК, и пациентов с тяжелым увеитом они могут быть неизбежны. Местные инъекции глюкокортикоидов следует использовать очень осторожно из-за риска разрыва сухожилия. Важно отметить, что хотя РеА обычно является самокупирующимся заболеванием, его можно лечить так же, как и любое другое заболевание из семейства СпА. Хирургия является самой последней стратегией лечения. Прогрессирование заболевания оценивается по анамнезу, физическому осмотру, маркерам воспаления и серийным изображениям [15].

Differential Diagnosis

• Kyphosis

• Lumbar Disc Disease

• Lumbar Spondylosis

• Osteoarthritis

Enhancing Healthcare Team Outcomes

Seronegative spondyloarthropathy is difficult to diagnose and удовольствие. Межпрофессиональный подход специально обученных реабилитационных медсестер, физиотерапевтов, реабилитационных и ревматологических клиницистов обеспечит наиболее успешное лечение этого состояния. Фармацевт должен помочь в мониторинге фармакотерапии. [Уровень V]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Каталожные номера

1.

Healy PJ, Helliwell PS. Классификация спондилоартропатий. Курр Опин Ревматол. 2005 г., июль; 17 (4): 395-9. [PubMed: 15956834]

2.

Strand V, Rao SA, Shillington AC, Cifaldi MA, McGuire M, Ruderman EM. Распространенность аксиального спондилоартрита в ревматологической практике США: оценка критериев Международного общества спондилоартрита по сравнению с клиническим диагнозом эксперта-ревматолога. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 авг; 65 (8): 1299-306. [PubMed: 23436774]

3.

Бакланд Г., Носсент Х.К. Эпидемиология спондилоартрита: обзор. Curr Rheumatol Rep. 2013 Sep;15(9):351. [PubMed: 23888360]

4.

Бакланд Г. , Альсинг Р., Сингх К., Носсент Дж. К. Оценка критериев Международного общества спондилоартрита для аксиального спондилоартрита у пациентов с хронической болью в спине с высокой распространенностью HLA-B27. Res помощи артрита (Hoboken). 2013 март; 65 (3): 448-53. [В паблике: 22833469]

5.

Baeten D, Breban M, Lories R, Schett G, Sieper J. Являются ли спондилоартриты связанными, но разными состояниями или это одно заболевание с гетерогенным фенотипом? Ревмирующий артрит. 2013 Январь; 65(1):12-20. [PubMed: 23288559]

6.

Шбиб М., Урамото К.М., Гибсон Л.Е., О’Фаллон В.М., Габриэль С.Э. Эпидемиология псориатического артрита в округе Олмстед, штат Миннесота, США, 1982–1991 гг. J Ревматол. 2000 г., май; 27(5):1247-50. [В паблике: 10813295]

7.

Karreman MC, Luime JJ, Hazes JMW, Weel AEAM. Распространенность и заболеваемость аксиальным и периферическим спондилоартритом при воспалительных заболеваниях кишечника: систематический обзор и метаанализ. Дж. Колит Крона. 2017 01 мая; 11 (5): 631-642. [PubMed: 28453761]

8.

Лейрисало-Репо М. Реактивный артрит. Scand J Ревматол. 2005 г., июль-август; 34(4):251-9. [PubMed: 16195157]

9.

Кель А.С., Корр М., Вейсман М.Х. Обзор: Энтезит: новый взгляд на патогенез, методы диагностики и лечения. Артрит Ревматолог. 2016 фев; 68 (2): 312-22. [Бесплатная статья PMC: PMC5195265] [PubMed: 26473401]

10.

Ван Мехелен М., Лори Р.Дж. Микротравма: при спондилоартрите больше нельзя игнорировать? Курр Опин Ревматол. 2016 март; 28 (2): 176-80. [PubMed: 26751839]

11.

Baeten D, De Keyser F. Гистопатология спондилоартропатии. Курр Мол Мед. 2004 г., февраль; 4(1):1–12. [PubMed: 15011954]

12.

Таурог Д.Д., Чабра А., Колберт Р.А. Анкилозирующий спондилит и аксиальный спондилоартрит. N Engl J Med. 2016 сен 29;375(13):1303. [PubMed: 27682050]

13.

Вайсман М. Х. Воспалительная боль в спине: точка зрения США. Реум Дис Клин Норт Ам. 2012 авг; 38 (3): 501-12. [Бесплатная статья PMC: PMC3501982] [PubMed: 23083751]

14.

Ховинг Дж.Л., Лакайль Д., Уркхарт Д.М., Ханну Т.Дж., Слютер Дж.К., Фрингс-Дресен М.Х. Немедикаментозные вмешательства для предотвращения потери работы у рабочих с воспалительным артритом. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Nov 06;(11):CD010208. [В паблике: 25375291]

15.

Смолен Дж.С., Шельс М., Браун Дж., Дугадос М., Фитцджеральд О., Гладман Д.Д., Кавано А., Ландеве Р., Миз П., Зипер Дж., Штамм Т., Вит М., Алетаха Д., Баралиакос X, Беттеридж Н., Бош ФВД, Коутс Л.С., Эмери П., Генслер Л.С., Госсек Л., Хеллиуэлл П., Джонгкис М., Квин Т.К., Инман Р.Д., Макиннес И.Б., Маккароне М., Мачадо П.М., Молто А., Огди А., Поддубный Д., Ritchlin C, Rudwaleit M, Tanew A, Thio B, Veale D, Vlam K, van der Heijde D. Лечение аксиального спондилоартрита и периферического спондилоартрита, особенно псориатического артрита, к цели: обновление рекомендаций международной целевой группы в 2017 году. Энн Реум Дис. 2018 Январь; 77(1):3-17. [Бесплатная статья PMC: PMC5754738] [PubMed: 28684559]. Ван дер Хорст-Брюинсма И., Инман Р.Д., Йонгкис М., Кильц У., Квин Т.К., Мачадо П.М., Марцо-Ортега Х., Молто А., Наварро-Компан В., Озгочмен С., Пиментел-Сантос Ф.М., Ревей Дж., Рудвалейт М., Зипер Дж., Сампайо-Баррос П., Вик Д., Браун Дж. Обновление рекомендаций ASAS-EULAR по ведению аксиального спондилоартрита, 2016 г. Энн Реум Дис. 2017 июнь;76(6):978-991. [PubMed: 28087505]

Серонегативные спондилоартропатии | PM&R KnowledgeNow

Заболевание/расстройство

Определение

Спондилоартриты (СпА) представляют собой группу идиопатических воспалительных ревматологических заболеваний, впервые выявленных в 1970-х годах, с общими определяющими фенотипическими, генетическими и серологическими признаками. ¹ Характеризуются воспалением позвоночника, крестцово-подвздошных (КП) суставов, периферических суставов, энтезитом, дактилитом, а также внесуставными проявлениями в виде увеита и кожной сыпи. Серологически они ревматоидный фактор (RF) и антинуклеарные антитела (ANA) отрицательные. Генетически они связаны с антигеном гаплотипа человека, HLA-B27, что предполагает общий патологический механизм. Ранняя диагностика имеет решающее значение для ограничения инвалидности, связанной с заболеванием. Немедикаментозное лечение направлено на профилактику прогрессирования, компенсацию и восстановление функции. Фармакологическая терапия включает нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и биологические агенты, такие как антагонисты фактора некроза опухоли (ФНО).

Традиционно выделяют четыре подтипа спондилоартритов: анкилозирующий спондилоартрит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (ранее синдром Рейтера) (РеА) и спондилоартропатия, связанная с воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). Недавние разработки расширили концепцию СпА, включив в нее недифференцированную спондилоартропатию (НСПА) и аксиальную СпА. Недифференцированный СпА включает пациентов, у которых диагностирован СпА, но они не относятся к какому-либо конкретному подтипу. ² Осевой СпА включает пациентов как с нерентгенологическим (АС без сакроилеита), так и с рентгенологическими данными. ³⁰

Спондилоартрит и спондилоартропатия часто используются взаимозаменяемо, но термин спондилоартрит является более подходящим, поскольку он относится к воспалению суставов, тогда как артропатия является более общим термином, относящимся к любой патологии суставов. Спондилоартриты — множественное число от спондилоартрита. ^2,3 Спондилоартриты иногда имеют префикс серонегативных в литературе; однако префикс был исключен, поскольку, в отличие от ревматоидного артрита (РА), СпА являются серонегативными (отрицательными по ревматоидному фактору (РФ) и антинуклеарным антителам (АНА)) ^5,6,7 .

Этиология

Точная причина СпА неизвестна. HLA-B27 является самым большим фактором риска развития СпА. ⁸ Точная роль, которую HLA-B27 играет в этой группе заболеваний, изучена недостаточно. Патогенез, по-видимому, представляет собой сложное взаимодействие генетических и экологических факторов. При подтипе РеА бактериальные организмы ускоряют патологический процесс.

Эпидемиология, включая факторы риска и первичную профилактику

Как группа, спондилоартриты могут встречаться так же часто, как и ревматоидный артрит, с распространенностью от 0,5% до 1%. ^6,9,10 Во всем мире существуют различия в распространенности СпА, которые коррелируют с распространенностью HLA-B27. ⁵⁹ HLA-B27 выявляется у 90% пациентов с АС, у 50-80% пациентов с реактивным артритом, у 25-78% пациентов с ВЗК-ассоциированным АС, у 50% пациентов с острым передним увеитом и у 10- 25% больных псориатическим артритом. ^{31,32,33,34,35} Распространенность HLA-B27 различается среди различных форм спондилоартритов и этнических групп. ^6,8-10 В Соединенных Штатах HLA-B27 может быть обнаружен у 7,5% белых американцев и менее чем у 1% афроамериканцев. ⁹ СпА с самой высокой ассоциацией HLA-B27 — это АС, при котором до 95% белых американцев и 50% афроамериканцев дали положительный результат на генотип. ^6,10

Патоанатомия/физиология

Патогенез СпА до конца не выяснен. Сильная ассоциация HLA-B27 с этой группой заболеваний предполагает, что он является ключевым фактором патогенеза СпА. У человека HLA-B27 представляет собой аллель молекулы MHC класса I, обнаруживаемой на всех ядерных клетках, которая представляет внутриклеточные антигены CD8 ⁺ Т-лимфоцитам (цитотоксическим Т-клеткам). Презентация вирусных пептидов, связанных с молекулами MHC класса I, обнаруженными на инфицированных клетках, приводит к их лизису ¹¹ .

Одна из теорий, касающихся патогенеза РеА, заключается в том, что это заболевание запускается после презентации «артритогенных» пептидов CD4 ⁺ и CD8 ⁺ Т-клеткам, что стимулирует связанные с ними воспалительные реакции. ¹² Определенные бактерии, такие как Yersinia, Salmonella, Shigella, и Campylobacter, , явно связаны с РеА. ¹³ Интересно, что бактериальная ДНК была обнаружена в синовиальной жидкости и синовиальных клетках у пациентов с РеА, что указывает на возможную связь между кишечной инфекцией и воспалением суставов. ¹²

Исследования показали, что фактор некроза опухоли (TNF), IL-23 и IL-17, их полиморфизмы и иммунологические пути связаны с патогенезом воспалительного артрита. ⁵³ Было показано, что клетки, экспрессирующие рецептор IL-23, становятся патогенными после воздействия IL-23. В тканях ИЛ-17А усугубляет хроничность и тяжесть патологического процесса. Взаимодействие клеток IL-23 ⁺ и IL-17 ⁺ с различными тканеспецифичными клетками приводит к активации цитокин-опосредованных путей, что приводит к сильному воспалению, вызывающему эрозию кости и моделирование ткани. Клинические испытания, специально нацеленные на ФНО и ИЛ-17, продемонстрировали обнадеживающие результаты аксиального СпА. ^{53, 55}

На макроскопическом уровне патологический воспалительный каскад нарушает нормальный гомеостаз костеобразования и резорбции кости. Конечным результатом является патологическое образование эндохондральной кости, известное как остеопролиферация . ¹⁵ Формируются осевые синдесмофиты и периферические остеофиты. Возможное слияние синдесмофитов приводит к анкилозу.

Прогрессирование заболевания, включая естественное течение, фазы или стадии заболевания, траекторию заболевания (клинические особенности и проявление во времени)

СпА характеризуется нарастающим и затухающим течением активного воспаления, чередующимся с периодами слабого воспаления или его отсутствия. Симптомы коррелируют с участками воспаления вокруг периартикулятора и мест прикрепления сухожилий. Воспалительная боль в спине является частым проявлением СпА. Характеризуется утренней скованностью продолжительностью более 30 минут. Периферические энтезы возникают в местах, подвергающихся большей физической нагрузке, таких как подошвенная фасция и ахиллово сухожилие. Существует также асимметричный периферический артрит нижних конечностей, особенно тазобедренных и коленных суставов. Дактилит может наблюдаться при реактивном артрите, псориатическом артрите и недифференцированном СпА. ^6,10,11

Естественное течение СпА зависит от конкретных подтипов. Даже в пределах подтипов тяжесть заболевания может различаться. AS является наиболее изученным SpA. Естественным течением более тяжелых форм АС, если его не остановить, является сращение позвоночника, начинающееся с крестцово-подвздошных суставов и прогрессирующее краниально. Это приводит к ограниченному сгибанию поясницы, ограниченному расширению грудной клетки и гиперкифозу. ^6,10

Специфические вторичные или ассоциированные состояния и осложнения

Наиболее частой внесуставной находкой является передний увеит, который встречается у 20-30% пациентов с АС, но менее чем у 1% пациентов с ПсА. ^6,10 Поражение кожи в форме псориаза. ³ Также существует связь между СпА и воспалительным заболеванием кишечника (ВЗК). Бессимптомное воспаление терминального отдела подвздошной кости и проксимального отдела толстой кишки может быть обнаружено при серийной колоноскопии в 60% случаев АС и УСПА. ^10,11 Примерно у 10% пациентов с диагнозом СпА развивается ВЗК. ¹⁶

Остеопороз обычно встречается при АС и СпА в целом и является причиной потери прочности костей. Потеря костной массы может наблюдаться на ранних стадиях заболевания и преимущественно обнаруживается в позвоночнике. Это связано с мужским полом, длительностью, тяжестью заболевания, наличием синдесмофитов в позвоночнике. Низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) увеличивает риск переломов позвонков, которые способствуют кифозу, деформации позвонков и функциональной потере. ^16,17

Другие сопутствующие состояния включают диабет, гиперлипидемию, ожирение, гипертензию, сердечно-сосудистые заболевания, уретрит и иногда повышенную смертность. ¹²

Essentials of Assessment

Некоторые исследования указывают на 5–6-летнюю задержку между появлением симптомов и постановкой диагноза. ^6,10 Но невылеченный СпА может привести к значительному бремени болезни и инвалидности. Это делает раннюю диагностику и лечение крайне важными. Первым шагом является распознавание воспалительной боли в пояснице. Второй шаг – срочное обращение к ревматологу. В «Дополнительных инструментах оценки» ниже есть некоторые материалы, которые помогут вам. Обратите внимание на критерии, используемые для определения воспалительной боли в пояснице.

Анамнез

Люди со СпА обычно жалуются на утреннюю скованность и боль в пояснице, которые уменьшаются при физических нагрузках и приеме НПВП. Воспалительная боль в нижней части спины является отличительной чертой СПА, и ее признание имеет решающее значение для ранней диагностики. Утренняя скованность обычно длится более 30 минут. Боль в пояснице иррадиирует в ягодицы, а ночная боль в спине возникает только во второй половине ночи. ^6,10,13 Хроническая БНС, длящаяся более 3 месяцев с началом до 45 лет, должна вызвать подозрение на аутоиммунное заболевание.

Кроме того, другие распространенные симптомы, на которые следует обратить внимание, включают энтезит (например, пяточной кости или седалищного бугра), одностороннюю или симметричную боль артритического типа, наряду с обычными внесуставными проявлениями СпА, такими как увеит, ирит, кожная сыпь, конституциональные симптомы, дактилит и аортит. РеА обычно проявляется через 2-4 недели после перенесенной урогенитальной (включая венерические заболевания) или желудочно-кишечной инфекции. ¹³

Физикальное обследование

Результаты физического осмотра у пациентов с СпА включают: ограничение подвижности позвоночника, болезненность крестцово-подвздошных и периферических суставов при пальпации, отек, повышение температуры и эритему (синовит) в периферических суставах, энтезит (отек, повышение температуры, болезненность, эритему). в местах прикрепления сухожилий), дактилит и соответствующие кожные высыпания (такие как псориаз). Пациенты с умеренным и тяжелым АС обычно имеют положительный тест Шобера (очень ограниченный диапазон движений при межсегментарном сгибании в поясничном отделе — см. ниже).

Функциональная оценка

Функциональные трудности из-за болей в позвоночнике и артрита периферических суставов следует оценивать у пациентов с подозрением на СпА. Функциональная оценка должна быть адаптирована к индивидуальному заболеванию. Всем пациентам с АС необходимо оценивать диапазон движений шейного отдела позвоночника. Эта группа пациентов подвержена риску развития прогрессирующей деформации сгибания позвоночника, которую можно измерить с помощью теста от затылка до стены. Вовлечение грудного отдела позвоночника пациента можно измерить по степени расширения грудной клетки. Диапазон движений поясничного отдела позвоночника измеряют в сагиттальной и коронарной плоскостях. Поясничное сгибание оценивают с помощью модифицированного теста Шобера. ^18,19 Следует использовать инструмент функциональной оценки, такой как функциональный индекс анкилозирующего спондилита Bath (BASFI). ²⁰

Лабораторные исследования

Специфических лабораторных тестов для подтверждения подозрения на СпА не существует. Скорее, диагноз ставится на основе комбинации клинических, радиологических и лабораторных данных. Большинство пациентов со СпА имеют положительный результат HLA-B27, повышенный С-реактивный белок (СРБ) или скорость оседания эритроцитов (СОЭ), а также отрицательные результаты тестов на РФ и антинуклеарные антитела (АНА). От девяноста до 95% пациентов с АС и 81% пациентов с РеА являются HLA-B27-положительными. СРБ или СОЭ повышены у 72-90% пациентов с АС и РеА. ²¹

Визуализация

Каждый из SpAs имеет некоторую степень воспаления крестцово-подвздошного и спинного мозга. Хотя обычные рентгенограммы являются предпочтительным методом визуализации, они выявляют костные изменения примерно через 6 месяцев после появления клинических симптомов, что приводит к задержке в постановке диагноза. МРТ является наиболее чувствительным методом визуализации для выявления активного воспаления крестцово-подвздошных суставов с использованием насыщенной жиром Т2-взвешенной последовательности турбо-спин-эхо или коротких последовательностей восстановления инверсии тау (STIR) с настройками высокого разрешения. ²² Ультрасонография (УЗИ) также лучше обычных рентгенограмм для раннего выявления воспалительных изменений и лучше, чем МРТ для выявления и лечения энтезита. Компьютерная аксиальная томография (КТ) может быть полезна при оценке позвоночника на наличие скрытых переломов, а также структурных/костных изменений, указывающих на сакроилеит (таких как синдесмофиты). Они могут быть не такими четкими на МРТ, которая лучше подходит для локализации признаков активного воспаления, которые предполагают ожидаемый ответ на блокаторы ФНО. ^{2,6,10,22,23,44}

Интересно, что недавние исследования предполагают использование так называемых «оппортунистических» КТ брюшной полости (которые уже выполнялись для других целей) в качестве инструмента скрининга в группах риска. пациенты. Учитывая впечатляющую чувствительность и специфичность для выявления сакроилеита, это был бы разумный подход, когда МРТ недоступна или невозможна. ^{45, 46} Кроме того, КТ органов брюшной полости включает грудной отдел позвоночника (где при АС обнаруживается большинство синдесмофитов). Эти сканирования были выполнены у пациентов из группы риска с сопутствующими заболеваниями, подозрением на новообразования или латентными/рецидивирующими инфекциями, исключающими использование блокаторов ФНО. ^47,48,49

Рентгенограммы также помогают дифференцировать подтипы СпА, исключая сходные заболевания. Сакроилеит при АС двусторонний и симметричный, тогда как при РеА и ПсА он часто бывает односторонним или асимметричным. Сакроилеит, связанный с СпА, необходимо отличать от других причин, таких как инфекция и конденсатный остит подвздошной кости. Отсутствие сакроилеита типично для синдрома диффузного идиопатического скелетного гиперостеоза (DISH), который можно спутать с AS ²³ . Синдром DISH обычно возникает у пожилых пациентов, и его спинальные проявления прогрессируют краниокаудально с паравертебральным и парадискальным окостенением и остеофитами с кальцификацией связок, особенно передней продольной связки. ²³ Напротив, АС начинается в крестцово-подвздошных суставах и распространяется вверх по позвоночнику. ^2,5,6,7

В более тяжелых и запущенных случаях воспаление позвоночника при АС приводит к истиранию и квадратизации позвонков с последующей остеопролиферацией и образованием синдесмофитов. Слияние этих костных выростов известно как анкилоз и дает вид « бамбуковый корешок ” на обзорной рентгенографии. ²³ Следует отметить, что КТ может обнаружить изменения в АС раньше, чем рентгенограммы, особенно в отношении синдесмофитов. Важно отметить, что ограничения подвижности позвоночника обычно связывают с этими синдесмофитами, а также с образованием мостов, и поэтому они рассматриваются как применимые визуализирующие маркеры для мониторинга прогрессирования АС. ^44,50

Классическая рентгенологическая находка « карандаш в стакане », которая возникает при мутилирующем артрите, наиболее тяжелой форме ПсА, является проявлением тяжелой деструкции и пролиферации кости, приводящей к укорочению фаланг . ^6,10

Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DEXA) следует рассмотреть, поскольку остеопороз обычно встречается при АС и СпА в целом. Низкая МПК увеличивает риск переломов позвонков, которые способствуют кифозу, деформации позвонков и функциональной потере. ¹⁷ Измерения позвоночника могут быть нормальными или даже высокими, потому что синдесмофиты-мостики, обнаруженные при АС, могут маскировать остеопороз. Измерения шейки бедра могут быть более точными. ²³

Supplemental Assessment Tools

Критерии Международного общества оценки спондилоартрита (ASAS) для воспалительной боли в спине: ¹⁸ необходимо как минимум 4 из 5

• Более 3 месяцев LBP
• Возраст начала до 40 лет
• Незаметное начало
• Улучшение при физической нагрузке
• Боль ночью (с улучшением при вставании)

Функциональный индекс анкилозирующего спондилита Bath (BASFI) ²⁰

BASFI — это среднее значение 10 баллов по числовой шкале. Пункты, подлежащие оценке пациентом:

• Надевание носков или колготок без посторонней помощи или вспомогательных средств (например, носка).
• Наклониться вперед от талии, чтобы поднять ручку с пола без посторонней помощи.
• Дотягиваться до высокой полки без посторонней помощи или вспомогательных средств (например, руки помощи).
• Вставать со стула без подлокотников в столовой без помощи рук или какой-либо другой помощи.
• Подъем с пола без посторонней помощи из положения лежа на спине.
• Стоять без опоры в течение 10 мин без дискомфорта.
• Подъем от 12 до 15 ступеней без использования перил или вспомогательных средств для ходьбы. Одна нога на каждом шагу.
• Оглядываясь через плечо, не поворачиваясь.
• Выполнение физических упражнений (например, физиотерапия, упражнения, садоводство или спорт).
• Занятия в течение всего дня, будь то дома или на работе.

Модифицированный тест Шобера ¹⁷ Пациент должен стоять прямо.

• Отметьте воображаемую линию, соединяющую обе задние верхние ости подвздошных костей (рядом с ямочками Венеры) (А).
• Следующая метка размещается на 10 см выше (B).
• Пациент максимально наклоняется вперед: измерьте разницу (C).
• Сообщите об увеличении (в см с точностью до 0,1 см).
• Записывается лучшая из двух попыток.

Оценка спондилоартрита Международным обществом (ASAS) Критерии классификации аксиального спондилоартрита и спондилоартрита в целом: ²⁴

В настоящее время не существует диагностических критериев спондилоартритов. Скорее, существуют критерии классификации, разработанные ASAS с целью раннего выявления и лечения. ASAS делит СпА на преимущественно аксиальные (аксСпА) и преимущественно периферические (пСпА). Пациент может быть классифицирован как аксСпА либо по пути, начинающемуся с присутствия HLA-B27, либо по рентгенологическим признакам сакроилеита.

Для выявления пациентов со СпА необходимо наличие симптомов БНС продолжительностью ≥ 3 мес и появление в возрасте до 45 лет. Кроме того, должны быть соблюдены следующие критерии: сакроилеит при визуализации плюс один или несколько признаков СпА, перечисленных ниже. Или, альтернативно, положительный результат на HLA-B27 плюс два или более из следующих признаков SpA, перечисленных ниже:

• Inflammatory back pain
• Arthritis
• Enthesitis (e.g., heel)
• Uveitis
• Dactylitis
• Psoriasis
• Crohn’s/colitis
• Good response to NSAIDs
• Family history of SpA
• HLA-B27
• Повышенный уровень С-реактивного белка (СРБ)

У пациентов только с периферическими симптомами должен присутствовать артрит, энтезит или дактилит плюс один или несколько признаков СпА, перечисленных ниже:

• Увейт
• Псориаз
• Ар/ язвенное колит
• Предшественник инфекции
• HLA-B27
• SacroItitis на визуализации

или:

Два двое иот.

Воспалительные боли в спине в анамнезе

СпА в семейном анамнезе

Раннее прогнозирование исходов

Плохие прогностические показатели включают более ранний возраст начала заболевания, большее поражение периферических, чем осевых суставов, увеит и повышенную скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и плохой ответ на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). ¹²

Окружающая среда

Как и при ревматоидном артрите, изменения атмосферного давления могут повлиять на боль в позвоночнике или суставах, связанную с СпА. Повторяющаяся рабочая среда может спровоцировать боль и увеличить риск инвалидности. Необходимо устранить функциональные барьеры дома или на работе.

Социальная роль и система социальной поддержки

По мере прогрессирования СПА может возникнуть инвалидность, влияющая на роль пациента дома или на работе и потенциально отрицательно влияющая на его отношения. Формальные группы поддержки, как лично, так и онлайн, существуют. Их много, и они должны быть проверены практикующими врачами, прежде чем к ним присоединится их пациент. Одно место, где можно найти список групп поддержки через Американскую ассоциацию спондилита. https://www.spondylitis.org/Сообщество

Реабилитационное лечение и лечение

Имеющиеся или действующие руководства по лечению

Лечение направлено на предотвращение прогрессирования заболевания, сохранение архитектуры и функции сустава, а также купирование отдельных симптомов. Подход к лечению является мультимодальным, включая обучение, направление к специалистам, изменение образа жизни и рабочего места, профилактику, профессиональную и физиотерапию, регулярные физические упражнения и медикаментозное лечение.

Американский колледж ревматологии, Американская ассоциация спондилита и Сеть исследований и лечения спондилита совместно разработали рекомендации по лечению в 2015 г. ²⁵ Эти рекомендации охватывают спектр как фармакологических, так и немедикаментозных методов лечения. Отдельно, в 2015 году, члены специальной группы по АС в Австралии разработали первые комплексные рекомендации по упражнениям для пациентов с АС. ²⁶ Эти рекомендации экстраполированы для всех SpA и включены ниже.

Специфические функциональные меры для СпА отсутствуют. Тем не менее, Батский метрологический индекс анкилозирующего спондилита (BASMI) является категоричным для AS 9.1357 18 . Это показатель осевой мобильности, связанный с качеством жизни, физической функцией и психологическим статусом. Вовлечение тазобедренного сустава можно оценить с помощью внутренней ротации тазобедренного сустава на основе ленты. Необходимо оценить силу, равновесие и сердечно-легочный статус. Шкала качества жизни при анкилозирующем спондилите (ASQoL) представляет собой инструмент для оценки влияния вмешательств на качество жизни при АС и обычно используется для оценки эффектов лечения. ³⁶

Изменение образа жизни направлено на минимизацию повторяющихся механических нагрузок. Для тех, кто курит, прекращение курения должно быть приоритетом, чтобы предотвратить худшие последствия и повреждение позвоночника. Консультации по диете могут быть уместны, и следует решить проблему ожирения, поскольку оно создает большую нагрузку на позвоночник и способствует возникновению болей в пояснице. Может потребоваться адаптация и модификация дома и рабочего места. Предпочтительнее твердый, но не жесткий матрас. Точно так же предпочтение следует отдавать офисным стульям, которые способствуют хорошей осанке. ²³

Упражнения должны быть частью немедикаментозного лечения. ^23,25,27 Было показано, что программы упражнений улучшают функцию, уменьшают боль и уменьшают общую оценку активности заболевания пациентами по сравнению с отсутствием вмешательства. ³⁷ Упражнения, которые представляют собой игры, основанные на движениях тела виртуального аватара и ультразвуковой терапии, показали повышение физической активности и снижение показателей боли у пациентов с АС. ^38,39 Пациенты со СпА должны стремиться к пожизненной программе упражнений. В целом, в рецептах упражнений лучше всего сосредоточиться на упражнениях с низким воздействием. Пилатес, тай-чи и некоторые формы йоги могут быть полезными и могут выполняться в группе. Пациенты, желающие заниматься более агрессивными видами деятельности, должны оцениваться в каждом конкретном случае. Прежде чем разрешать высокоэффективные упражнения или физическую активность, такую ​​как боевые искусства или аттракционы в тематических парках, необходимо уделить особое внимание. Упражнения с высокой скоростью или сильным сопротивлением оказывают большое давление на суставы. Упражнения, которые создают чрезмерные проблемы с равновесием, постуральной стабильностью или сердечно-легочной функцией, могут нуждаться в модификации. Следует избегать чрезмерной подвижности позвоночника или периферических суставов при анкилозах. ²⁶ При выписывании рецепта на физические упражнения следует учитывать изменения костей, баланс, подвижность, остеопороз и состояние сердечно-легочной системы.

Рецепт должен быть направлен на поддержание осанки, гибкости и укрепление кора и сердечно-легочной системы. ²⁷ После полной оценки состояния опорно-двигательного аппарата могут быть назначены упражнения, направленные на определенные группы мышц для исправления осанки. Например, у пациентов с чрезмерным шейным кифозом шейные сгибатели растягиваются, а шейные разгибатели укрепляются. ²⁷

Трудотерапия и физиотерапия играют важную роль в мультимодальном подходе к лечению. Эрготерапевты могут обследовать жилые дома и рабочие места, чтобы дать рекомендации по адаптивному оборудованию и эргономическим модификациям. И трудотерапия, и физиотерапия полезны при лечении энтезита с помощью модальностей и индивидуальных ортопедических стелек. При ахилловом тендините и подошвенном фасците можно заказать индивидуальные стельки. Ночные шины для отдыха можно использовать при тендините и теносиновите кистей, запястий, лодыжек и стоп, чтобы предотвратить контрактуры суставов. Физиотерапевты и эрготерапевты могут помочь с активным и пассивным диапазоном движений суставов и, что более важно, обучать пациентов делать это дома.

Фармакологическими вариантами СпА являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), инъекции глюкокортикоидов и ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО). НПВП являются фармакологическими препаратами первой линии при лечении СпА и могут обладать активностью, модифицирующей заболевание, и снижать прогрессирование заболевания на рентгенограммах позвоночника. Их следует назначать по расписанию. ^25,28, Хороший ответ на НПВП убедительно подтверждает диагноз спондилоартрита и фактически является частью критериев классификации СпА. ²⁸ Длительное применение глюкокортикоидов не рекомендуется; тем не менее, краткосрочное введение глюкокортикоидов с быстро снижающейся дозой может быть рассмотрено при тяжелых обострениях артрита. Инъекции глюкокортикоидов эффективны при энтезах и воспаленных суставах, но следует избегать перисухожильных инъекций в ахиллово сухожилие, надколенник или четырехглавую мышцу. Глюкокортикоиды для местного применения могут быть назначены для быстрого домашнего применения в случае острого ирита. ^23,25 В настоящее время недостаточно данных, подтверждающих пользу метотрекстата при лечении ПА или АС. Хотя было показано, что низкие дозы метотрексата облегчают симптомы псориатического артрита у пациентов с активным псориатическим артритом через 6 месяцев, он не оказывает существенного влияния на объективные показатели синовита, включая СОЭ, СРБ и количество болезненных или опухших суставов ⁴⁰ . Точно так же многочисленные исследования продемонстрировали противоречивые результаты относительно эффективности метотрексата у пациентов с активным АС. ^41,42,43 Блокаторы фактора некроза опухоли (ФНО) α, напротив, продемонстрировали значительную эффективность при лечении АС и СпА. Все проявления заболевания, включая синовит, воспаление суставов, энтезит, дактилит, аксиальное заболевание, изменения кожи и ногтей, реагируют на блокаторы ФНО-α. Они рекомендуются пациентам с недостаточным ответом на НПВП. ^22,25

Координация лечения

Ревматологи обычно являются руководителями лечения пациентов с СпА. Подход к уходу является мультимодальным и может потребовать других специальностей. При наличии псориатических проявлений или ПсА следует проконсультироваться с дерматологами. Направление к гастроэнтерологу может быть полезным, поскольку при СпА часто встречается поражение желудочно-кишечного тракта. Любой пациент с увеитом должен быть осмотрен офтальмологом.

Физиотерапевты играют решающую роль в уходе за пациентами со СпА и могут иметь с ними даже больше контактов, чем специалисты других специальностей. Боль является распространенным симптомом, и пациенты со СпА получат большую пользу от фармакологического и немедикаментозного подхода к боли с помощью PM&R. Кроме того, физиотерапевты могут оценить состояние опорно-двигательного аппарата и выписать индивидуальные рецепты терапии.

Обучение пациентов и семей

Обучение может проходить в рамках формальной группы поддержки или индивидуальной программы самопомощи. ^23,25 Несмотря на то, что существует множество обучающих веб-сайтов, практикующий врач должен подсказать пациенту, как использовать заслуживающие доверия сайты, основанные на фактических данных.

Пациенты должны быть проинформированы о генетических последствиях СпА. Например, если у человека моложе 40 лет есть член семьи с АС, у которого положительный HLA-B27, вероятность развития АС у этого человека составляет 20%. ¹²

Новые/уникальные вмешательства

Результаты лечения можно оценить с помощью анализа крови (СРБ > СОЭ), ¹² визуализации (рентгенография и МРТ суставов), физического обследования (включая тест Шобера) и функционального экзамены производительности (наблюдаемая деятельность в повседневной жизни) и опросы (индекс Освестри инвалидности, краткая форма-36, визуальная аналоговая шкала боли). Мерой результата, специально разработанной для АС, является индекс активности анкилозирующего спондилита Бата (BASDAI). ¹⁸

Преобразование в практику: практические «жемчужины»/улучшение эффективности в практике (PIP)/изменения поведения и навыков в клинической практике

Ранняя диагностика и лечение являются важнейшей концепцией СПА. Для этого физиотерапевты должны распознавать признаки и симптомы СПА, а затем незамедлительно направлять пациентов к ревматологам. Зайпер и Рудвалейт опубликовали алгоритм, помогающий в этом. Шаги описаны ниже. ⁵⁴

Если у пациента наблюдается ≥ 3 месяцев БНС в возрасте до 45 лет, перейдите к шагу 1.

1. Не заказывайте новые изображения, а просмотрите уже имеющиеся изображения (МРТ/рентген). При наличии признаков сакроилеита следует обратиться к ревматологу. В противном случае перейдите к шагу 2.

2. Предполагают ли симптомы пациента воспалительную БНС? Эти симптомы:
   • утренняя скованность, длящаяся более 30 минут
   • БНС возникает в основном поздно ночью/ранним утром
   • Боль уменьшается при физических нагрузках
   • Если симптомы пациента не указывают на воспалительную БНС, перейдите к шагу 3
3. Проверить HLA-B27, при положительном результате обратиться к ревматологу.

Другие клинические жемчужины, на которые следует обратить внимание:

СпА обычно хорошо реагируют на НПВП, и если нет противопоказаний, следует назначить НПВП. Воздержитесь от использования пероральных глюкокортикоидов. Физиотерапевты могут играть решающую роль в уходе за пациентами со СпА. Физиотерапевты могут видеть этих пациентов с хронической формой чаще, чем другие специалисты. В связи с этим мы должны быть осведомлены об осложнениях этой группы заболеваний и направлять и координировать свои действия с ревматологами.

Передовые технологии/Новые и уникальные концепции и практика

Как упоминалось выше, это захватывающее время в области исследований для SpA. В сентябре 2016 года на Международном конгрессе по спондилоартритам (SPA) изучалась эффективность ИЛ-17, ингибиторов ИЛ-17А. В 2017 году рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование продемонстрировало, что секукинумаб, моноклональное антитело к IL-17A, дает значительное улучшение в течение одного года по множеству исходов, включая боль, функцию и активность заболевания у пациентов с умеренным и тяжелым АС. ⁵⁵ Больше света проливается на блокаторы TNF, роль IL-23 и IL-17 и взаимодействие генетики и факторов окружающей среды. Это дает надежду на многообещающие методы лечения и новые стратегии лечения.

Существуют также интересные потенциальные возможности для исследования низкодозовых КТ-сканирований и модификаций, которые могут быть внесены в традиционные методы КТ-сканирования (косое или аксиальное сканирование), которые могут максимизировать диапазон сканирования при минимальном облучении. Другие технические усовершенствования (такие как итеративная реконструкция) также могут быть использованы для уменьшения шума, связанного с КТ с низкой дозой облучения. ^48,51,52

Пробелы в доказательных данных

Как обсуждалось выше, роль HLA-B27 в этой группе заболеваний требует более глубокого понимания. Необходимы дальнейшие исследования патофизиологических процессов подтипов СпА, чтобы определить, являются ли они разными фенотипами одного и того же патологического процесса или же вовлечены разные процессы. С точки зрения визуализации, хотя МРТ не включает лучевую нагрузку, она лучше подходит для выявления ранних воспалительных изменений, а не структурных повреждений (синдесмофитов), учитывая отсутствие сигнала от кортикального слоя кости. По этой причине необходимы более обширные исследования для сравнения чувствительности и специфичности низкодозовой КТ с обычными/полнодозовыми КТ для выявления структурных поражений, характерных для сакроилеита, в попытке свести к минимуму лучевую нагрузку.

Ссылки

1. Zochling J, et al. Серонегативный спондилоартрит. Передовая практика и исследования в области клинической ревматологии . 2010; 24:747-756.
2. Зохлинг Дж., Брандт Дж., Браун Дж. Текущая концепция спондилоартрита с особым акцентом на недифференцированный спондилоартрит. Ревматология (декабрь 2005 г.) 44 (12): 1483-1491. http://doi.org/10.1093/rheumatology/kei047
3. http://www.spondylitis.org/Learn-About-Spondyloarthritis/Overview. Доступ 09/19/2016
4. М. БЕНДЖАМИН и Д. МакГОНАГЛ (2001). Анатомические основы локализации заболевания при серонегативной спондилоартропатии в энтезисах и связанных с ними локализациях. Журнал анатомии, 199, стр. 503-526. дои: 10.1017/S0021878201008561.
5. Хан М.А. Актуальная информация о спондилоартропатиях. Энн Интерн Мед. 2002;136:896-907
6. Rudwaleit M, Landewé R, van der Heijde D, et al. Разработка критериев классификации спондилоартрита международного общества для аксиального спондилоартрита (части I и II). Анналы ревматических болезней . 2009;68:770–83.
7. Лондоно Дж., Сантос А.М., Пенья П. и др. Анализ HLA-B15 и HLA-B27 при спондилоартритах с периферической и аксиальной клинической картиной. BMJ Open 2015;5:e009092. doi:10.1136/bmjopen-2015-009092
8. Столвейк, К., Боонен, А., ван Туберген, А., и Ревейл, Дж. Д. (2012). Эпидемиология спондилоартрита. Клиники ревматических заболеваний Северной Америки, 38(3), 441–476. http://doi.org/10.1016/j.rdc.2012.09.003
9. Недифференцированная спондилоартопатия: диагностическая проблема и терапевтические возможности. http://www.apiindia.org/pdf/medicine_update_2010/rheumatology_05.pdf
10. Колменья И., Кучакович Р. и Эспиноза Л. Р. (2004). HLA-B27-ассоциированный реактивный артрит: патогенетические и клинические аспекты. Clinical Microbiology Reviews , 17 (2), 348–369. http://doi.org/10.1128/CMR.17.2.348-369.2004
11. Эренфельд М. Спондилоартропатии. Передовая практика и исследования в области клинической ревматологии . 2012;26:135-45.
12. Риццо А. и др. Роль хламидийной и хламидофильной инфекций в реактивном артрите. Стажер-медик . 2012;51:113-117.
13. Люббертс Э. Ось IL-23-IL-17 при воспалительном артрите. Нат Рев Ревматол. 2015 июль; 11 (7): 415-29. doi: 10.1038/nrrheum.2015.53.
14. Ван Дуйвенворде, Л. М., Доррис, М. Л., Сатумтира, Н., ван Ток, М. Н., Редлих, К., Так, П. П., … Баетен, Д. Л. (2012). Взаимосвязь между воспалением, разрушением костей и остеопролиферацией при спондилоартрите у трансгенных крыс HLA-B27/Huβ2m. Артрит и ревматизм, 64 (10), 3210–3219.. http://doi.org/10.1002/art.34600
15. El Maghraoui A, Внесуставные проявления анкилозирующего спондилита: распространенность, характеристики и терапевтические последствия, Eur J Intern Med (2011), doi:10.1016/j.ejim. 2011.06.006
16. Ван дер Вейден, М.А.К., ван Дендерен, Дж.К., Лемс, В.Ф., Хейманс, М.В., Дейкманс, Б.А.К., и ван дер Хорст-Брюинсма, И.Е. (2011). Низкая минеральная плотность костной ткани связана с мужским полом и сниженной функциональной способностью при ранних спондилоартропатиях. Клиническая ревматология, 30(4), 497–503. http://doi.org/10.1007/s10067-010-1538-8
17. Seiper J et al. Справочник Международного общества по оценке спондилоартрита (ASAS): руководство по оценке спондилоартрита. Ann Rheum Dis;2009;ii1-ii44 doi:10/1136/ard.2008.104018
18. Zochling J, Braun, J. Оценка анкилозирующего спондилита. Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (дополнение 39): S133-S141.
19. Калин А., Джонс С.Д., Гарретт С.Л., Кеннеди Л. Г. Банный анкилозирующий спондилоартрит Функциональный индекс. Бр Дж. Ревматол 1995; 34:793–4.
20. Анкилозирующий спондилит и псориатический артрит. В DynaMed [база данных онлайн]. Издательство ЭБСКО. http://web.ebscohost.com. Обновлено 12 июня 2012 г., 10:22:00 и 17 сентября 2012 г., 11:49:00. По состоянию на 8 октября 2012 г.
21. Астрид ван Туберген, Ульрих Вебер. Диагностика и классификация спондилоартрита: выявление хамелеона. Нат Рев Ревматол. 2012 27 марта; 8(5): 253–261. Опубликовано в Интернете 27 марта 2012 г. doi: 10.1038/nrrheum.2012.33
22. Элиан М. и Хан М.А. (2011) Спондилоартропатии: обновленная информация о диагностике и терапии. http://www.consultant360.com/articles/spondyloarthropathies-update-diagnosis-and-therapy
23. Рудвалейт М., ван дер Хейде Д., Ландеве Р., Листинг Дж., Аккоц Н., и др. др. Разработка критериев классификации аксиального спондилоартрита Международного общества оценки спондилоартрита (часть II): проверка и окончательный выбор. Энн Реум Дис, 2009 г .; 68: 777-783
24. Ward MM, Deodhar A, Akl EA, et al. Американский колледж ревматологии / Американская ассоциация спондилита / Сеть исследований и лечения спондилоартрита 2015 г. Рекомендации по лечению анкилозирующего спондилита и нерадиографического аксиального спондилоартрита. Ревматоидный артрит 2015.
25. Millner JR et al. «Упражнения при анкилозирующем спондилите: консенсусное заявление, основанное на фактических данных» Semin. Артрит. Реум. 2015 г.; DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.08.003.
26. Лечение аксиального спондилоартрита: http://nass.co.uk/exercise/exercise-for-your-as/ По состоянию на 19 сентября 2016 г.
27. Браун Дж., Зипер Дж. Анкилозирующий спондилоартрит. Ланцет. 2007; 369:1379-1390.
28. Sieper, J. & Rudwaleit, M. Рекомендации по раннему направлению пациентов с анкилозирующим спондилоартритом (включая прерентгенографические и рентгенографические формы) в учреждения первичной медико-санитарной помощи. Анна. Реум. Дис. 64, 659–663 (2005).
29. 10 ^-й Международный конгресс по спондилоартритам (SPA), план программы http://spa-congress.org/programme. По состоянию на 19.09.16
30. Акассу, А., и Бакри, Ю. (2018). Влияет ли статус HLA-B27 на фенотип анкилозирующего спондилита? Знания клинической медицины. Артрит и заболевания опорно-двигательного аппарата , 11 , 1179544117751627. https://doi.org/10.1177/1179544117751627
31. Акассу А., Бакри Ю. Влияет ли статус HLA-B27 на анкилозирующий фенотип? Clin Med Insights Артрит Расстройство опорно-двигательного аппарата. 2018 8 января; 11:1179544117751627. doi: 10.1177/1179544117751627. PMID: 29343996; PMCID: PMC5764146.
32. Беннет Дж. Э., Долин Р., Блазер М. Дж. Принципы и практика инфекционных заболеваний Манделла, Дугласа и Беннетта . Эльзевир Сондерс; 2015
33. Fragoulis GE, Liava C, Daoussis D, Akriviadis E, Garyfallos A, Dimitroulas T. Воспалительные заболевания кишечника и спондилоартропатии: от патогенеза к лечению. Мир J Гастроэнтерол. 2019 14 мая; 25 (18): 2162-2176. дои: 10.3748/wjg.v25.i18.2162. PMID: 31143068; PMCID: PMC6526158.
34. Денис Уэйкфилд, Джон Х. Чанг, Шахриар Амджади, Зои Маконочи, Ахмед Абу эль-Асрар и Питер МакКласки (2011 г.) Что такое новый острый передний увеит HLA-B27? Окулярная иммунология и воспаление, 19:2, 139–144 , DOI: 10.3109/09273948.2010.542269
35. Ruiz DG, Azevedo MN, Lupi O. Частота HLA-B27 в группе пациентов с псориатическим артритом. Бюстгальтеры Дерматол. 2012 ноябрь-декабрь;87(6):847-50. doi: 10.1590/s0365-05962012000600004. PMID: 23197202; PMCID: PMC3699907.
36. Довард, Л. К., Спуренберг, А., Кук, С. А., Уолли, Д., Хеллиуэлл, П. С., Кей, Л. Дж., Маккенна, С. П., Теннант, А., ван дер Хейде, Д., и Чемберлен, Массачусетс (2003 г.) ). Разработка ASQoL: инструмент качества жизни, характерный для анкилозирующего спондилита. Анналы ревматических болезней , 62 (1), 20–26. https://doi.org/10.1136/ard.62.1.20
37. Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I, Lefevre-Colau MM. Программы упражнений при анкилозирующем спондилите. Cochrane Database Syst Rev. 2 октября 2019 г.; 10 (10): CD011321. doi: 10.1002/14651858.CD011321.pub2. Epub перед печатью. PMID: 31578051; PMCID: PMC6774752.
38. Карахан А.Ю., Ток Ф., Йилдирим П., Ордахан Б., Туркоглу Г., Сахин Н. Эффективность экзергеймов у пациентов с болезнью Бехтерева: рандомизированное контролируемое исследование. Adv Clin Exp Med. 2016 сен-окт;25(5):931-936. дои: 10.17219/acem/32590. PMID: 28028958.
39. Шилте Караманлиоглу Д., Актас И., Озкан Ф.У., Кайсин М., Гиргин Н. Эффективность ультразвукового лечения, применяемого с лечебной физкультурой, у пациентов с анкилозирующим спондилитом: двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ревматол Интерн. 2016 май; 36(5):653-61. doi: 10.1007/s00296-016-3441-3. Epub 2016 Feb 29. PMID: 26923690.
40. Kingsley GH, Kowalczyk A, Taylor H, Ibrahim F, Packham JC, McHugh NJ, Mulherin DM, Kitas GD, Chakravarty K, Tom BD, O’Keeffe AG, Maddison PJ, Scott ДЛ. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование метотрексата при псориатическом артрите. Ревматология (Оксфорд). 2012 авг; 51 (8): 1368-77. дои: 10.1093/ревматология/kes001. Epub 2012, 17 февраля. PMID: 22344575; PMCID: PMC3397466.
41. Гонсалес-Лопес Л., Гарсия-Гонсалес А., Васкес-Дель-Меркадо М., Муньос-Валле Х.Ф., Гамес-Нава Х.И. Эффективность метотрексата при анкилозирующем спондилите: рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. J Ревматол. 2004 г., 31 августа (8): 1568-74. PMID: 152
    .
42. Ройчоудхури Б., Бинтли-Багот С., Балген Д.Ю., Томпсон Р.Н., Танн Э.Дж., Мутс Р.Дж. Эффективен ли метотрексат при анкилозирующем спондилите? Ревматология (Оксфорд). 2002 г., ноябрь; 41 (11): 1330-2. дои: 10.1093/ревматология/41.11.1330. PMID: 12422010.
43. Алтан Л., Бингол У., Каракоч Ю., Айдинер С., Юрткуран М., Юрткуран М. Клиническое исследование метотрексата при лечении анкилозирующего спондилита. Scand J Ревматол. 2001;30(5):255-9. дои: 10. 1080/030097401753180318. Опечатка в: Scand J Rheumatol. 2003;32(6):380. PMID: 11727838.
44. Тан, С., и Уорд, М. М. (2018). Компьютерная томография при аксиальном спондилоартрите. Текущее мнение в области ревматологии ,  30 (4), 334–339. https://doi.org/10.1097/BOR.0000000000000507
45. Мельхиор, Дж., Азрак, Ю., Чари-Валькенаре, И., Рат, А.С., Рейньяк, М., Тексейра, П., Блюм, А. и Лёй, Д. (2017). Рентгенография, КТ брюшной полости и МРТ в сравнении с КТ крестцово-подвздошного сустава в диагностике структурного сакроилеита. Европейский журнал радиологии , 95 , 169–176. https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2017.08.004
46. Melchior, J., Azraq, Y., Chary-Valckenaere, I., Rat, A.-C., Texeira, P., Blum , А., и Лёй, Д. (2017). Рентгенография и КТ брюшной полости в сравнении с КТ крестцово-подвздошного сустава в диагностике сакроилеита. Acta Radiologica , 58 (10), 1252–1259. https://doi.org/10.1177/0284185116688377
47. де Брюин Ф. , де Конинг А., ван ден Берг Р., Баралиакос Х., Браун Дж., Рамиро С., ван Гаален, Ф. А., Рейньерс М. и ван дер Хейде Д. (2018). Развитие CT Syndesmophyte Score (CTSS) у пациентов с анкилозирующим спондилитом: данные когорты SIAS. Анналы ревматических болезней , 77 (3), 371–377. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2017-212553
48. de Koning A, de Bruin F, van den Berg R, Ramiro S, Baraliakos X, Braun J, van Gaalen FA, Reijnierse M, van der Heijde D. КТ с низкой дозой выявляет большее прогрессирование остеогенеза по сравнению с традиционной рентгенография у пациентов с анкилозирующим спондилитом: результаты когорты SIAS. Энн Реум Дис. 2018 фев; 77 (2): 293-299. doi: 10.1136/annrheumdis-2017-211989. Epub 2017, 10 ноября. PMID: 292.
49. Тан С., Яо Л. и Уорд М. М. (2017). Грудные синдесмофиты обычно встречаются при отсутствии поясничных синдесмофитов при анкилозирующем спондилите: компьютерное томографическое исследование. Журнал ревматологии , 44 (12), 1828–1832. https://doi.org/10.3899/jrheum.170340
50. Тан С., Яо Дж., Флинн Дж. А., Яо Л. и Уорд М. М. (2017). Слияние зигапофизарных суставов при анкилозирующем спондилите по данным компьютерной томографии: ассоциации с синдесмофитами и движением позвоночника. Журнал ревматологии , 44 (7), 1004–1010. https://doi.org/10.3899/jrheum.161462
51. Дикхофф, Т., Герман, К.Г., Гриз, Дж., Швенке, К., Поддубный, Д., Хамм, Б., и Зипер, Дж. ( 2017). Сравнение МРТ с рентгенографией для выявления структурных поражений крестцово-подвздошного сустава с использованием КТ в качестве эталона: результаты исследования SIMACT. Анналы ревматических болезней , 76 (9), 1502–1508. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2016-210640
52. Ли, С. Г., Лю, X., Чжоу, Х., и Чжан, К. (2018). Межэкспертная достоверность и дозировка облучения косой коронарной компьютерной томографии при сакроилеите по сравнению с аксиальной компьютерной томографией. The British Journal of Radiology , 91 (1081), 20150700. https://doi.org/10.1259/bjr.20150700
53. Зипер Дж., Поддубный Д. и Миоссек П. Ил-23 Путь IL-17 как терапевтическая мишень при аксиальном спондилоартрите. Nat Rev Rheumatol 15, 747–757 (2019). https://doi.org/10.1038/s41584-019-0294-7
54. Рудвалейт М., ван дер Хейде Д., Хан М.А., Браун Дж., Зипер Дж. Как диагностировать аксиальный спондилоартрит на ранней стадии. Энн Реум Дис. 2004 г., май; 63(5):535-43. doi: 10.1136/ard.2003.011247. PMID: 15082484; PMCID: PMC1754994.
55. Павелка К., Кивитц А., Докупилова Э., Бланко Р., Марадиага М., Тахир Х., Прикоп Л., Андерссон М., Риди А. и Портер Б. (2017). Эффективность, безопасность и переносимость секукинумаба у пациентов с активным анкилозирующим спондилитом: рандомизированное двойное слепое исследование фазы 3, MEASURE 3. Исследования и терапия артрита , 19 (1), 285. https://doi.org/10.1186/s13075-017-1490-y

Исходная версия темы , ПТ. Серонегативные спондилоартропатии.