Рецепт сибутрамин: Сибутрамин (в капсулах) рецепт на латыни — Praescriptio

Фармакотерапия ожирения: что нового? | Трошина

Введение

Темпы распространения ожирения как в экономически развитых, так и в развивающихся странах, сопоставимы с масштабами эпидемии. Катастрофический рост распространенности ожирения, согласно опубликованным сведениям ВОЗ [1], привел к тому, что в 2014 г. более 1,9 млрд взрослых (18 лет и старше) лиц имели избыточный вес, из них 600 млн человек страдали ожирением. Если такие тенденции сохранятся, то к 2030 г. около 60% мирового населения, т.е. 3,3 млрд человек, могут иметь избыточный вес (2,2 млрд) или ожирение (1,1 млрд) [2]. Ассоциированные с ожирением заболевания, такие как сахарный диабет 2-го типа (СД 2), артериальная гипертония (АГ), ишемическая болезнь сердца и др., представляют собой глобальную медицинскую проблему, сопряженную со значительно возрастающим риском заболеваемости и смертности, существенным ростом расходов на здравоохранение и значительно ухудшающую качество жизни больных [1, 3]. ВОЗ относит ожирение к числу пяти основных факторов риска смерти. На лечение заболеваний, ассоциированных с ожирением, приходится около 70% затрат на здравоохранение. Риск смертности значимо увеличивается при индексе массы тела (ИМТ) >30 кг/м2. При ИМТ >40 кг/м2 смертность в возрастной группе 35—45 лет увеличивается в 6 раз; в возрастной группе 25—30 лет смертность в 12 раз выше, чем у лиц того же возраста без ожирения.

Поскольку снижение массы тела позволяет уменьшить риск развития сопутствующих ожирению заболеваний, существенно повлиять на сроки их манифестации или способствовать их более благоприятному течению [4—7], вопросы консервативного лечения ожирения становятся чрезвычайно актуальными.

Модификация образа жизни, основанная на коррекции питания и расширении объема физической нагрузки, является краеугольным камнем лечения пациентов с ожирением, в том числе морбидным. Однако далеко не всем пациентам удается изменить прочно укоренившиеся привычки в питании и образе жизни и достичь положительных результатов лечения.

Известно, что пациентам с ожирением, осложненным сопутствующими заболеваниями (СД 2, АГ, атеросклерозом, синдромом обструктивного апноэ сна, артрозом, подагрой и т. д.), труднее снизить массу тела, поскольку такие состояния затрудняют выполнение врачебных рекомендаций по питанию и физическим нагрузкам. Этими трудностями и продиктована необходимость включения фармакопрепаратов в комплексное лечение ожирения. Фармакотерапия позволяет добиться более эффективного снижения массы тела, облегчает выполнение рекомендаций по питанию, помогает в выработке новых пищевых привычек, способствует длительному удержанию сниженной массы тела.

Поскольку ожирение представляет собой хроническое заболевание с частыми рецидивами, требующее долговременного пожизненного лечения и последующего наблюдения, краткосрочная терапия малоэффективна.

У больных с осложненным ожирением лечение должно быть продолжено, даже если незначительное снижение массы тела сопровождается улучшением состояния здоровья и метаболических показателей.

Поэтому к основным задачам фармакотерапии относятся достижение эффективного снижения массы тела (более 10% от исходной), компенсация имеющихся метаболических нарушений, улучшение переносимости лечения и повышение приверженности к нему, а также предотвращение рецидивов заболевания.

Препараты для лечения ожирения должны иметь известный механизм действия, значимо снижать массу тела, положительно влиять на метаболические нарушения, сопутствующие ожирению (дислипидемию, СД 2, АГ и т.д.), иметь приемлемый профиль переносимости, не вызывать зависимости, быть эффективными и безопасными при длительном применении.

Современная фармакотерапия ожирения

До недавнего времени на российском фармацевтическом рынке были представлены только два лекарственных препарата для лечения ожирения — орлистат и сибутрамин [5—8].

Орлистат

Препарат периферического действия, оказывает терапевтический эффект в пределах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не обладает системным действием. Являясь специфическим, длительно действующим ингибитором желудочно-кишечных липаз, орлистат препятствует расщеплению и последующему всасыванию жиров, поступающих с пищей (около 30%), создавая тем самым дефицит энергии, что приводит к снижению массы тела. Одновременно он уменьшает количество свободных жирных кислот и моноглицеридов в просвете кишечника, таким образом, снижая растворимость и последующее всасывание холестерина, способствуя снижению гиперхолестеринемии, причем независимо от степени снижения массы тела. К побочным эффектам препарата относятся жирный стул, маслянистые выделения из прямой кишки, императивные позывы на дефекацию, учащение дефекации и недержание кала, боли в животе, выделение газов с некоторым количеством кишечного отделяемого.

Выраженность и продолжительность побочных эффектов напрямую зависят от приверженности пациентов лечению и соблюдения рекомендаций по ограничению жиров в пище. Побочные эффекты орлистата дополнительно побуждают пациентов следовать этим рекомендациям. Нежелательные явления учащаются при повышении содержания жира в рационе, возникают на ранних этапах лечения (первые 3 мес), а при условии ограничения жиров в пище слабо выражены и транзиторны.

Оптимальной дозой препарата является 120 мг 3 раза в сутки во время еды или не позже чем через час после нее. Увеличение дозы не повышает эффективности. Коррекции дозы у больных пожилого возраста и при нарушении функции печени или почек не требуется. Препарат противопоказан при обострении панкреатита и заболеваниях, сопровождающихся диареей, синдромом мальабсорбции, холестазом, при повышенной чувствительности к самому препарату или любым его компонентам.

Применение орлистата приводит к эффективному снижению массы тела и ИМТ более чем у 80% больных. На фоне приема препарата происходит уменьшение ассоциированных с ожирением факторов риска и заболеваний. Безопасность длительного применения (до 4 лет непрерывного приема), а также эффективность профилактики СД 2 были продемонстрированы в исследовании XENDOS (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects). Длительное применение препарата в сочетании с изменением образа жизни приводило к более выраженному снижению массы тела и статистически значимо уменьшало заболеваемость СД 2 по сравнению с одним лишь изменением образа жизни. Кроме того, лечение приводило к значимому и стойкому снижению таких сердечно-сосудистых факторов риска, как артериальное давление (АД) и уровень атерогенных фракций липидов, причем положительное влияние на липидный спектр обеспечивалось не только снижением массы тела, но и прямым, не зависящим от степени ее снижения влиянием препарата на всасывание холестерина [5]. Получены также данные о положительном влиянии орлистата на углеводный обмен: лечение препаратом приводит к уменьшению выраженности таких составляющих метаболического синдрома, как гипергликемия натощак, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. S. Heymsfield и соавт. [7] показали, что в группе пациентов, принимавших орлистат, нарушение толерантности к глюкозе с последующим развитием СД 2 регистрировалось вдвое реже, чем в группе получавших плацебо (3,0 и 7,6% соответственно). При этом число больных, у которых на фоне приема препарата углеводный обмен нормализовался, наоборот, оказалось значительно выше (71,6 и 49,1% соответственно).

Поскольку механизм действия орлистата заключается в ограничении всасывания жиров, его длительное применение потенциально может привести к дефициту жирорастворимых витаминов, в частности витамина 25(ОН)D, и, как следствие, к нарушению обмена кальция. В некоторых работах было показано, что у женщин в постменопаузе лечение ожирения орлистатом не меняет содержания 25(ОН)D, однако при более длительном применении препарата (12 мес) отмечалось значимое снижение содержания витамина [8, 9]. Таким образом, всем пациентам, которые получают лечение орлистатом, особенно женщинам в постменопаузе, рекомендуется дополнительный прием мультивитаминов, включая кальций и 25(ОН)D, причем орлистат и витамины не следует принимать одновременно.

Орлистат повышает вероятность образования камней в желчном пузыре, поскольку торможение липолиза уменьшает высвобождение жирных кислот в просвет кишечника, что необходимо для стимуляции секреции холецистокинина и сокращения желчного пузыря. Поскольку орлистат ингибирует расщепление лишь 30% жиров, поступающих с пищей, рациональное потребление жиров не приводит к снижению моторики желчного пузыря.

Сибутрамин

Сибутрамин, препарат для лечения ожирения с двойным механизмом действия, является ингибитором обратного захвата серотонина, норадреналина и, в меньшей степени, дофамина в синапсах центральной нервной системы. Препарат усиливает и пролонгирует чувство насыщения, тем самым уменьшая количество потребляемой пищи. С другой стороны, сибутрамин увеличивает энергозатраты организма, что в совокупности приводит к отрицательному балансу энергии. Таким образом, препарат облегчает пациентам выполнение врачебных рекомендаций по питанию.

На фоне приема сибутрамина 1/3 больных удается снизить вес более чем на 10% [6].

В качестве начальной дозы сибутрамин назначают по 10 мг утром, ежедневно, независимо от приема пищи. Если масса тела за первый месяц лечения снизилась менее чем на 2 кг, рекомендуется увеличить дозу до 15 мг при условии хорошей переносимости препарата. Если по прошествии следующего месяца масса тела уменьшилась менее чем на 2 кг, или за 3 мес приема менее чем на 5% от исходной, лечение считается неэффективным. Максимальный период терапии сибутрамином — 2 года. При наличии СД 2 лечение начинают сразу с 15 мг. Потеря менее 2 кг за первый месяц терапии не требует отмены препарата, поскольку больные с СД 2 медленнее снижают вес. При этом даже незначительное снижение массы тела сопровождается улучшением показателей углеводного обмена. Как показало исследование STORM, около 54% пациентов снизили массу тела более чем на 10% в течение 6 мес приема, и сниженная за указанный период масса тела сохранялась на протяжении 2 лет лечения. Положительно влияя на антропометрические параметры, сибутрамин оказывает благоприятный эффект в отношении метаболических нарушений. Его применение сопровождается уменьшением уровня триглицеридов на 20% и повышением уровня липопротеинов высокой плотности на 21%, что существенно снижает сердечно-сосудистый риск [10].

Учитывая, однако, такие возможные побочные эффекты препарата, как повышение АД на 1—3 мм рт.ст. и учащение пульса на 3—7 уд. в мин, назначать препарат пациентам с ожирением и часто сопутствующей ему АГ можно лишь после коррекции последней. Препарат нельзя назначать пациентам с неконтролируемой АГ, ишемической болезнью сердца, декомпенсированной сердечной недостаточностью, нарушением ритма сердца, цереброваскулярными заболеваниями (инсультом, транзиторными нарушениями мозгового кровообращения), тяжелыми поражениями печени и почек, а также при одновременном приеме или ранее, чем через 2 нед после отмены ингибиторов моноаминооксидазы или других препаратов, действующих на центральную нервную систему (в том числе антидепрессантов).

Такие побочные эффекты, как тошнота, потеря аппетита, запор, сухость во рту, изменение вкуса, бессонница, головная боль, возбуждение, потливость обычно слабо выражены, отмечаются лишь в начале лечения и, как правило, не требуют отмены терапии.

При лечении сибутрамином необходимо врачебное наблюдение. Контролировать АД и пульс следует у всех больных до начала лечения, далее с 1-го по 3-й мес лечения каждые 2 нед, с 4-го по 6-й мес — ежемесячно, с 6-го по 12-й мес — каждые 3 мес.

Препарат отменяют при учащении пульса более чем на 10 уд./мин, повышении АД более чем на 10 мм рт.ст., а также при АД >140/90 мм рт.ст. у лиц с ранее компенсированной АГ, при прогрессировании одышки, появлении болей в груди или отеков суставов.

Предиктором успешного снижения и долговременного удержания массы тела является потеря более 2 кг за первые месяцы лечения или более 5% от исходной массы за 3 мес. У женщин, особенно молодого возраста, успех лечения регистрируется чаще, чем у мужчин. Чем выше исходный ИМТ, тем более интенсивного снижения веса можно ожидать. Наличие же сопутствующих ожирению заболеваний пред­определяет медленную потерю веса.

Представляет интерес досрочно завершенное исследование SCOUT [11] — первое проспективное исследование связи между снижением массы тела при долгосрочной фармакотерапии ожирения (сибутрамином) и сердечно-сосудистыми исходами (сердечно-сосудистая смерть, стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт). Результаты рандомизированного, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с включением 10 744 человек с избыточным весом или ожирением (средний возраст 63 года) в 300 центрах 17 стран мира показали, что пациенты с существующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, длительно применявшие сибутрамин, имели повышенные риски нефатального инфаркта миокарда и нефатального инсульта, но не сердечно-сосудистых смертей или смертности от всех причин. Эти результаты привели к отзыву препарата сибутрамин на территории Европейского союза и США.

В России препарат в настоящее время не отозван; он остается одобренным средством терапии ожирения. С января 2008 г. сибутрамин входит в утвержденный правительством список сильнодействующих препаратов, что означает отпуск только по рецепту.

Лираглутид 3 мг

Доступность в нашей стране только двух препаратов для лечения ожирения с необходимостью строгого соблюдения показаний и противопоказаний к их назначению крайне ограничивала возможность терапии этого состояния. Весной 2016 г. в России был зарегистрирован первый аналог глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) для лечения ожирения — лираглутид в дозе 3 мг (Саксенда). До этого лираглутид в дозах 1,2 и 1,8 мг в день использовался под названием Виктоза для лечения СД 2. ГПП-1 представляет собой физиологический регулятор аппетита и потребления пищи. Лираглутид на уровне гипоталамуса активирует рецепторы ГПП-1, усиливая сигналы о насыщении и ослабляя сигналы о голоде, что способствует уменьшению массы тела. Кроме того, лираглутид стимулирует глюкозозависимую секрецию инсулина и уменьшает парадоксальную гиперглюкагонемию (характерную для пациентов с нарушениями углеводного обмена), а также способствует сохранению функционирующего пула ß-клеток.

Эффективность и безопасность лираглутида в дозе 3 мг в сутки при лечении пациентов с ожирением была исследована в серии рандомизированных двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, входивших в программу SCALE (the Satiety and Clinical Adiposity — Liraglutide Evidence in nondiabetic and diabetic individuals). Эта программа, охватившая более 5 000 пациентов, явилась той доказательной базой данных, которая позволила зарегистрировать препарат в США, Европе и России. Программа включала 4 исследования — «SCALE, ожирение и предиабет», «SCALE, диабет», «SCALE, поддержание массы тела» и «SCALE, апноэ во сне».

Исследование «SCALE, ожирение и предиабет» продолжительностью 56 нед проводилось на базе 191 клинического центра в 27 странах мира с участием 3731 пациента с ожирением или избыточной массой тела в сочетании с дислипидемией и/или АГ. В России участвовало 160 пациентов. Все пациенты были рандомизированы в соотношении 2:1 в группы, получавшие лираглутид 3 мг (n=2487) либо плацебо (n=1244) в качестве дополнения к диетотерапии и физическим нагрузкам. Равноправными конечными точками являлись изменение массы тела и доля пациентов, у которых масса тела снизилась на ≥5%. Через 56 нед среднее снижение массы тела в группе лираглутида составило 8,0±6,7% (8,4±7,3 кг) по сравнению с 2,6±5,7% (2,8±6,5 кг) в группе плацебо.

Снижение массы тела на 5% и более было достигнуто у 63,2% пациентов в группе лираглутида и у 27,1% пациентов в группе плацебо; снижение массы тела на 10% отмечалось, соответственно, у 33,1 и 10,6% больных (p<0,001). Распространенность предиабета среди пациентов с исходно установленным диагнозом через 56 нед в группе лираглутида снизилась в два раза (с 61,4 до 30,8%), тогда как в группе плацебо увеличилась (с 60,9 до 67,3%) [12]. Через 56 нед пациенты с исходным предиабетом продолжили участие в исследовании общей продолжительностью до 3 лет и были повторно рандомизированы в соотношении 2:1 для назначения лираглутида 3 мг (n=1505) или плацебо (n=749). За 3 года СД 2 был зарегистрирован у 26 (2%) человек, получавших лираглутид 3 мг, и у 46 (6%) — в группе плацебо. Кроме того, время до манифестации СД 2 у пациентов, получавших лираглутид, было в 2,7 раза больше, чем в группе плацебо, что свидетельствовало о существенном снижении риска развития СД 2 на фоне приема лираглутида — на 80% (ОШ=0,21; 95% ДИ 0,13—0,34). За 3 года снижение веса у пациентов, получавших лираглутид 3 мг и плацебо, составило соответственно 6,1 и 1,9% от исходного [13].

В исследовании «SCALE, ожирение и предиабет» оценивалась также динамика кардиометаболических факторов риска на фоне снижения веса. Через 56 нед терапии систолическое АД снизилось в группе лираглутида 3 мг на 4,2±12,2 мм рт.ст., что было значимо больше, чем в группе плацебо (1,5±12,4 мм рт.ст.). Кроме того, в группе лираглутида отмечалось более выраженное по сравнению с плацебо улучшение таких кардио­метаболических параметров, как липидный спектр крови, уровень высокочувствительного С-ре­актив­ного протеина, ингибитора-1 активатора плазминогена и адипонектина.

В исследовании «SCALE, поддержание массы тела» длительностью 56 нед, проведенного на базе 36 исследовательских центров с участием 422 пациентов, оценивалась эффективность лираглутида 3 мг в поддержании массы тела после ее снижения с помощью низкокалорийной диеты у больных с ожирением или избыточной массой тела в сочетании с дислипидемией и/или АГ. В течение вводного периода длительностью от 4 до 12 нед проводили диетотерапию (суточный калораж 1200—1400 ккал) и рекомендовалось повышение физической активности (быстрая ходьба продолжительностью не менее 150 мин в нед). После вводного периода пациенты, добившиеся снижения массы тела на 5% и более, были рандомизированы в соотношении 1:1 для назначения лираглутида 3 мг или плацебо на срок 56 нед. На фоне применения лираглутида в дозе 3 мг дополнительное снижение массы тела составило в среднем 6,2% (0,2% на плацебо). Среди получавших лираглутид 3 мг доля участников, сохранивших достигнутое за вводный период снижение массы тела на 5% и более, была существенно выше (81,4%), чем в группе плацебо (48,9%). После завершения исследования на протяжении 12 нед в группе больных, получавших лираглутид 3 мг, сохранялось достигнутое снижение массы тела (на 4,1%), тогда как среди больных, получавших плацебо, наблюдалась прибавка веса (+0,3%) [14]. Таким образом была подтверждена эффективность лираглутида в дозе 3 мг 1 раз в сутки в комбинации с изменением образа жизни в отношении длительного поддержания клинически значимого снижения массы тела. Кроме того, лираглутид 3 мг снижал некоторые факторы сердечно-сосудистого риска (окружность талии, уровень глюкозы плазмы натощак, АД и др.).

В исследовании «SCALE, диабет» длительностью 56 нед, проведенного на базе 126 клинических центров из 9 стран с участием 846 пациентов, оценивалась эффективность различных доз лираглутида (3 и 1,8 мг) в отношении снижения массы тела у больных СД 2. К моменту завершения исследования снижение массы тела составило 6,1% на дозе 3 мг, 4,7% — на дозе 1,8 мг, 1,9% — на плацебо. Число пациентов, достигших потери массы тела на 5% и более, также было существенно выше в группе пациентов, принимавших лираглутид в дозе 3 мг. Доля больных, достигших уровня HbA1c <7% на фоне терапии лираглутидом 3 мг, составила 69,2% (по сравнению с 27,2% — на плацебо) [15].

В исследование «SCALE, апноэ во сне» длительностью 32 нед, проведенного на базе 40 клинических центров с участием 359 пациентов с ожирением, страдавших обструктивным апноэ во сне умеренной или тяжелой степени, после рандомизации в соотношении 1:1 участникам назначали либо лираглутид 3 мг, либо плацебо. В основной группе наряду с более значительным снижением массы тела (на 5,7% от исходной в сравнении с 1,6% на плацебо), удалось добиться и более существенного снижения индекса апноэ/гипопноэ (–12,2 эпизодов/ч в сравнении с –6,1 эпи­зодов/ч на плацебо) [16].

Таким образом, данные программы клинических исследований продемонстрировали высокую эффективность лираглутида в дозе 3 мг в отношении снижения массы тела и удержания достигнутых результатов у лиц с ожирением и избыточной массой тела, независимо от наличия у них СД 2 и других сопутствующих заболеваний. Это сопровождалось существенным снижением сердечно-сосудистого риска при хорошем профиле переносимости и безопасности.

Согласно инструкции, препарат вводится подкожно один раз в сутки в любое время, независимо от приема пищи, в область живота, бедра или плеча. Начальная доза составляет 0,6 мг в сутки. Доза увеличивается на 0,6 мг с интервалами не менее одной недели для улучшения желудочно-кишечной переносимости до достижения терапевтической дозы 3 мг в сутки. При отсутствии снижения массы тела за 12 нед на 5% от исходной лечение прекращают. Среди побочных эффектов отмечаются в первую очередь диспепсические явления (снижение аппетита, тошнота, рвота, запор, диарея), которые возникают, как правило, в первые недели лечения и в большинстве случаев имеют преходящий характер, не требуя отмены терапии.

Поскольку лираглутид у грызунов может индуцировать медуллярный рак щитовидной железы, препарат противопоказан больным с медуллярным раком щитовидной железы в анамнезе, а также при синдроме множественной эндокринной неоплазии 2-го типа. При ожирении и в случаях выраженного снижения массы тела увеличивается концентрация холестерина в желчи и снижается сократительная функция желчного пузыря (что увеличивает риск образования камней в желчном пузыре), пациентам с желчнокаменной болезнью в анамнезе лираглутид необходимо назначать с осторожностью.

Препараты, не зарегистрированные на российском фармацевтическом рынке

В Европе и США используются и другие препараты для лечения ожирения, которые в настоящий момент в России не зарегистрированы.

Лоркасерин — агонист рецепторов 5HT2c серотонина, снижающий аппетит. Препарат разрешен к применению в США, отклонен в странах Евросоюза. Эффективность и безопасность препарата оценивалась в исследованиях BLOOM, BLOOM-DM и BLOSSOM, показавших снижение массы тела через год лечения в среднем на 3,6% и улучшение метаболических показателей. Статистически значимых различий в частоте сердечной валвулопатии между группами плацебо и лоркасерина выявлено не было. Наиболее частыми побочными эффектами лоркасерина были снижение зрения, головокружение, сонливость, головная боль, желудочно-кишечные расстройства. Результаты продолжающегося исследования сердечно-сосудистых исходов CAMELLIA TIMI 61 позволят определить роль лоркасерина в первичной профилактике СД 2 у лиц с избыточным весом или ожирением и возможность использования этого препарата при высоком сердечно-сосудистом риске [17].

Сочетание фентермина и топирамата применяют для достижения эффекта при меньшей токсичности препаратов. Фентермин, будучи атипичным аналогом амфетамина и симпатомиметиком, подавляет аппетит на уровне ЦНС. Топирамат — противосудорожный препарат, механизм влияния которого на аппетит может включать уменьшение активности карбангидразы или модификацию эффекта гаммааминомасляной кислоты. Эффективность и безопасность комбинированного препарата оценивали в исследованиях EQUIP, CONQUER, SEQUEL и EQUATE. Средняя потеря массы тела колебалась в пределах 6,6—8,6% за 1 год. Неблагоприятными эффекты включали сухость во рту, запор, бессонницу, сердцебиение, головокружение, парестезии, нарушения внимания, метаболический ацидоз и образование камней в почках, головную боль, искажение вкуса, алопецию и гипокалиемию. Лечение противопоказано во время беременности из-за возможного тератогенного эффекта [17].

В комбинации бупропиона с налтрексоном первое средство является селективным ингибитором обратного захвата норадреналина и дофамина, применяемым в лечении депрессии и никотиновой зависимости. Налтрексон — антагонист опиоидных рецепторов — широко используется в лечении алкогольной и опиатной зависимости. Анорексигенный эффект комбинации бупропион/налтрексон может быть следствием активации нейронов в дугообразном ядре гипоталамуса и выделения α-меланоцитстимулирующего гормона. Эффективность и безопасность препарата оценивали в исследованиях COR-I, COR-II, COR-BMOD и COR-DM. Средняя потеря массы тела за 1 год терапии составила 4,8%. Самыми частыми побочными явлениями при приеме комбинированного препарата были тошнота, рвота, головная боль, головокружение, бессонница [17].

Заключение

Гетерогенность ожирения и наличие ассоциированных с ним заболеваний требуют персонализации подхода к лечению. Важнейшими задачами, наряду со снижением массы тела, являются профилактика развития и прогрессирования заболеваний, ассоциированных с ожирением, коррекция уже имеющихся метаболических нарушений. Поэтому при определении тактики лечения должны учитываться не только степень ожирения, но и возраст пациента, его психологические особенности, спектр сопутствующих заболеваний, репродуктивная функция, семейный анамнез. Успешным может считаться лечение, приводящее к улучшению состояния здоровья пациента в целом. Поскольку ожирение является хроническим заболеванием с частыми рецидивами, лечение должно быть длительным, нередко пожизненным. Пополнение арсенала средств фармакотерапии ожирения новыми препаратами, например, лираглутидом в дозе 3 мг (Саксенда), принципиально отличающимися механизмом действия от двух используемых в Российской Федерации (орлистата и сибутрамина) и обладающими приемлемым профилем безопасности и переносимости, даже при длительном применении, существенно расширяет возможности лечения пациентов с ожирением, в том числе морбидным и осложненным, а накопление клинического опыта позволит всесторонне оценить сферы применения таких препаратов и их вероятные плейотропные эффекты.

Дополнительная информация

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Е. А. Трошина — разработка концепции рукописи, анализ зарубежной и российской литературы, редактирование рукописи; Е.В. Ершова — анализ зарубежной и российской литературы, написание черновика рукописи, подготовка окончательного варианта рукописи.

Боремся с депрессией: 10 современных препаратов

{{if type === ‘partner-stocks’}}

{{/if}}

{{/if}} {{each list}}

${this} {{if isGorzdrav}}

Удалить

{{/if}}

{{/each}} {{/if}} Поиск по лекарствам, болезням, веществу: ДЕРМАКОСМЕТИКА, Ньюрексан, Durex, От боли, Вольтарен

Главная

Статьи

Боремся с депрессией: 10 современных препаратов

Депрессия — актуальная проблема, количество обращений к врачам ежегодно растет. Решить ее может обращение к психотерапевту и прием антидепрессантов. Это лекарства, которые регулируют выработку гормонов и биохимические процессы в организме. Назначать их самому себе категорически запрещено, так как это сложные препараты с определенными ограничениями, побочными эффектами. Врач должен разрешать их назначение и контролировать прием. Мы расскажем, какие из них наиболее эффективны и распространены в медицине, сколько

 у них плюсов и минусов.

Что подразумевают под

 депрессией

Врачи знакомы с ней еще со времен Древней Греции и Египта. Гиппократ описывал ее как меланхолию — состояние, которое сопровождается беспокойством, унынием, бессонницей, отказом от пищи, раздражительностью. Чаще всего причиной становятся детские психотравмы или сильные, частые стрессы во взрослом возрасте. Провоцирующих факторов множество: смерть близкого человека, ухудшение жизненных условий, алкоголизм, болезни головного мозга. Такие случаи относят к психогенной депрессии.

Второй тип — эндогенный. Проблема появляется не от крупных внешних потрясений, а из-за внутренних причин. Человек постоянно недоволен собой, подвергает себя критике. У многих пациентов бывают панические атаки, преследует чувство страха, тревоги.

Сколько времени длится депрессивный период

Многие люди принимают за депрессию обычные периоды упадка настроения. Если они длятся недолго и быстро сменяются периодами подъема, то о депрессивном состоянии речь не идет. Проблема очевидна, когда симптомы сохраняются месяцами и кардинально меняют жизнь человека. Тогда нужно обратиться к врачу.

Что происходит с организмом

Наиболее распространенная теория — нарушение функций нейромедиаторов, находящихся в головном мозгу. Эти вещества передают сигналы от нейрона к нейрону и отвечают за настроение человека. Дисфункция приводит к замедлению скорости этой передачи и уменьшению количества самих нейромедиаторов. Более всего страдает серотонин, который называют «гормоном счастья». Для наглядности этот биохимический процесс можно сравнить, например, с падением уровня сахара в крови при сахарном диабете.

Как проходит 

лечение депрессии

Лечили депрессию по-разному. В античном мире — рвотными и слабительными веществами. В эпоху Возрождения — вином и солнечными ваннами. В эпоху Просвещения — внешними раздражителями, например, насекомыми. XIX век принес новые рецепты — в частности, раствор камфоры в винной кислоте. Лечение включало и прием средств, которые сейчас перестали разрешать для продажи, а некоторые признаны наркотическими.

Очевидно, все эти средства никак не влияли на повышение количества серотонина. А лечение заключается именно в том, чтобы нормализовать его выработку. Это удалось сделать после создания современных антидепрессантов, которые имеют минимум побочных эффектов, безопасны для организма и не вызывают привыкания. Это лекарства, действие которых направленно именно на выравнивание нарушенного баланса нейромедиаторов: серотонина, норадреналина, дофамина.

Назначение

Если здоровому человеку пить антидепрессивные средства, никакого эффекта не будет. Пациенту с депрессией их прием поможет:

• улучшить психологическое состояние;
• избавиться от раздражительности;
• панического страха;
• повысить мыслительную и физическую активность;
• преодолеть тоскливое настроение.

Психиатры назначают антидепрессанты при хронических спинных, головных болях. А также при синдроме раздраженного кишечника, недержании и других случаях, когда организм перестает вырабатывать собственные обезболивающие. Прием лекарств помогает восстановить механизмы подавления боли.

Принимать данные средства можно только по рецепту врача, так как многие из них — сильные стимуляторы.

Самостоятельное назначение может стоить дорого — состояние может ухудшиться. Только врач правильно рассчитает, сколько лекарства принимать в сутки. Параллельно с лечением у психиатра, невролога обязательно нужна консультация психотерапевта.

Меры предосторожности

• Назначенный препарат начинают пить с малой дозы — первые пару дней принимают по четвертинке таблетки. Постепенно дозу увеличивают до нормальной. Так организм лучше адаптируется. Заканчивают курс уменьшением дозы.
• Первый эффект появляется лишь через 2 недели после начала приема. Устойчивое действие — спустя полгода. Все это время нужно принимать средство, не делая пропусков, перерывов.

• Средства не сочетаются с мелатонином, зверобоем, средствами и БАДами на основе сибутрамина, 5-НТР. Их комбинация может повысить серотонин до опасного уровня. Также нельзя сочетать их с ингибиторами моноаминооксидазы, например, Ципралексом.

  Выписывая рецепт, врач учитывает эти моменты.

• Пить антидепрессанты лучше параллельно с посещениями психотерапевта. Если препараты нормализуют биохимические процессы в организме, то этот врач поможет нормализовать психологическое состояние после депрессии.

Лучшие антидепрессанты

В 2017 году международная группа ученых провела масштабное исследование на предмет эффективности действия современных антидепрессивных средств. В медицине давно спорят о том, что часть препаратов дает лишь эффект плацебо. Целью исследования было выяснить, какие из них максимально эффективные и действующие. В проекте приняли участие 116 тысяч пациентов, а его результаты опубликовало авторитетное издание Lancet. Предлагаем список лучших.

1. Агомелатин

Препарат нового поколения. Агомелатин используют при сильных депрессивных расстройствах, высоких уровнях тревожности. Усиливает высвобождение дофамина и норадреналина, стимулирует мелатониновые рецепторы. Стандартная терапевтическая доза —25-50 мг 1 раз/сут. Помогает восстановить нормальную структуру сна, избавиться от тревожного состояния и панических атак.

Плюсы

+ Не оказывает отрицательного воздействия на внимательность и память.

+ Отсутствует заторможенность в течение дня.

+ Нет сексуальных отклонений.

+ Отсутствует взаимосвязь с артериальным давлением.

+ При прекращении приема не нужно уменьшать дозировку.

Минусы

— В 1-10% случаев отмечено повышение потоотделения, диарея, запор.

— Возможна повышенная усталость, сонливость.

— Отсутствуют доказательные исследования безопасности для людей с почечной, печеночной недостаточностью, поэтому таким пациентам рекомендовано воздержаться от приема лекарств с действующим веществом агомелатином.

2. Амитриптилин

Антидепрессивное средство трициклической группы. Причем Всемирная организация здравоохранения считает Амитриптилин самым надежным в этой группе. Стандартная доза —200-250 мг/сут. Действие — в блокировании обратного захвата нейромедиаторов. Хорошее лекарство для средних, тяжелых нарушений эндогенного типа. Дополнительно обладает седативным и снотворным действием. Эффективно при лечении нейропатической боли, для профилактики мигрени.

Плюсы

+ Препараты с действующим веществом амитриптилином стоят недорого.

+ Высокая надежность, минимум побочных эффектов.

+ Относительно безопасен в период грудного вскармливания.

Минусы

— Возможный побочный эффект в виде ухудшения зрения, сухости во рту.

— Снижение артериального давления.

— У отдельных пациентов возникают запоры.

— Сонливость.

3. Эсциталопрам

Относится к группе современных лекарств, подавляющих, задерживающих обратный захват серотонина (СИОЗС). Чаще всего его рекомендуют принимать при тревожных состояниях, панических атаках. Принимают однократно, стандартная доза 10 мг в сутки. Эсциталопрам обладает более мягким действием и его назначают пациентам, которым противопоказаны трициклические препараты.

Плюсы

+ Стойкий эффект наступает уже через 3 месяца.

+ Показан пациентам с нарушениями сердечно-сосудистой системы.

+ Мягкое действие.

Минусы

— У отдельных пациентов нарушаются функции ЖКТ, что чаще всего выражается в диарее.

— В первые 2 недели возможно повышение тревожности, поэтому рекомендуется начинать лечение с низких доз и постепенно повышать их.

— Противопоказан при беременности и лактации.

4. Миртазапин

Лекарство тетрациклической группы. Миртазапин — хороший стимулятор при тревожных депрессиях, обладает умеренным седативным действием. Среднее количество — 30 мг/сут, необходимо употреблять однократно. Обычно его назначают пациентам, которые теряют интерес к жизни, перестают испытывать радость, удовольствие. Эффективен при коррекции сна, в частности, ранних пробуждений.

Плюсы

+ Более раннее начало действия по сравнению с СИОЗС (1 неделя).

+ Хорошо сочетается с большинством лекарств общей группы.

+ Полный эффект — уже через 4 недели.

+ Не влияет на сексуальную функцию.

Минусы

— Действующее вещество миртазапин противопоказано при сахарном диабете, артериальной гипотензии, повышении внутриглазного давления.

— В период приема нужно осторожно водить автомобиль и заниматься потенциально опасными видами работ.

— У 18% пациентов наблюдается сонливость, 15% — сухость во рту, 5% — снижение веса. Другие побочные эффекты встречаются в 1-3% случаев.

5. Пароксетин

Относится к группе СИОЗС, применяется чаще всего при выраженном ощущении тревоги, панике, социальной фобии, ночных кошмарах, стрессах после травм. Пароксетин может разрешать проблемы тревожной депрессии, тревожно-фобических нарушений. Принимают раз в сутки в дозе 20 мг.

Плюсы

+ Наиболее мощный стимулятор среди СИОЗС.

+ Быстро проходят тревога и бессонница.

+ Минимально выражены побочные эффекты в виде рвоты, диареи.

+ Подходит пациентам с сердечно-сосудистыми проблемами.

Минусы

— Не подходит пациентам с выраженным двигательным, психическим торможением.

— Снижает либидо.

— Опасный для плода при приеме в период беременности.

6. Флуоксетин

Одно из наиболее распространенных антидепрессивных средств группы СИОЗС. Известен под названием «прозак». Флуоксетин дополнительно известен как хороший стимулятор, положительно влияющий на настроение. У пациентов проходит чувство страха, напряженность, тревога, мрачная неприязнь к окружающим. В зависимости от показаний среднесуточная доза — 20-60 мг.

Плюсы

+ Влияние на работу сердца практически отсутствует.

+ Не вызывает седативного эффекта.

+ Средство эффективно для пациентов с моторной заторможенностью и чрезмерной дневной сонливостью.

Минусы

— Может вызывать снижение массы тела.

— При сахарном диабете возможна гипогликемия.

— Противопоказан при выраженном нарушении функции почек.

7. Флувоксамин

Еще одно лекарство из группы СИОЗС. Флувоксамин похож на прозак Флуоксетин, однако действует быстро и может стоить дешевле. Эффект — в более активном замедлении обратного захвата серотонина нейронами. Показан при депрессиях различного происхождения, а также обсессивно-компульсивных расстройствах. Средняя суточная доза — 100 мг.

Плюсы

+ Более низкая цена, чем у традиционного прозака.

+ Более быстрое действие по сравнению с ним.

+ Относительно незначительные побочные эффекты (диарея, сухость во рту, сонливость).

Минусы

— Противопоказан при сахарном диабете.

— Беременным — с осторожностью, при лактации — запрещено.

— У некоторых пациентов вызывает тошноту.

8. Сертралин

Один из широко применяемых и универсальных препаратов группы СИОЗС. Им лечат практически любые депрессивные состояния, панические расстройства, социальные фобии. Однако в тяжелых клинических случаях сертралин может быть недостаточно эффективен. Стандартная доза — 50 мг/сут.

Плюсы

+ Нет кардиотоксического действия.

+ Психомоторная активность пациента не меняется.

+ Не увеличивает массу тела.

+ Хорошо сочетается с другими группами антидепрессантов.

Минусы

— В первые 2 недели могут быть проблемы со сном, диарея.

— Побочные эффекты сексуального характера.

— Противопоказан беременным.

9. Эсциталопрам

Средство относят к СИОЗС. Его отличие — в эффективности при депрессии, которая сопровождается непроизвольными движениями (тик, тремор, жевание, причмокивание). Эсциталопрам назначают пациентам с паникой, тревогой, фобиями, навязчивыми мыслями или действиями. Ежесуточная доза — 20 мг.

Плюсы

+ Эффективен при поздней дискинезии.

+ Один из наиболее мощных СИОЗС.

+ Более выраженный тимолептический эффект (улучшение настроения) по сравнению со многими антидепрессантами этой же группы.

Минусы

— У некоторых пациентов в течение 2 недель после начала приема усиливается тревога.

— Возможны расстройства ЖКТ, бессонница, возбуждение.

— При беременности применяют лишь в крайних случаях, с кормлением несовместим.

10. Венлафаксин

Относится к группе СИОЗСиН. Кроме блокировки обратного захвата серотонина, Венлафаксин аналогично действует и в отношении еще одного нейромедиатора — норадреналина. Лекарство назначают при депрессивных состояниях различного происхождения, социальных фобиях, тревоге, панике. Обычно принимают 150 мг в сутки.

Плюсы

+ Лучше переносится пациентами, чем большинство трициклических средств.

+ Более выраженный эффект по сравнению с классическими СИОЗС.

+ Меньшее количество противопоказаний.

Минусы

— Традиционные для большинства антидепрессантов побочные эффекты: тошнота,  сонливость, сухость во рту, диарея или запор.

— Может повышать глазное давление.

— Наиболее сильный синдром отмены среди антидепрессивных препаратов.

Приведенный нами список нельзя использовать как рекомендации. В любом случае проконсультируйтесь с врачом перед приобретением. Будьте здоровы!

Сибутрамин | Европейское агентство по лекарственным средствам

Содержание

• Обзор
• Основные факты
• Все документы

Обзор

Европейское агентство по лекарственным средствам завершило проверку безопасности и эффективности сибутрамина. Комитет Агентства по лекарственным средствам для человека (CHMP) пришел к выводу, что преимущества сибутрамина не перевешивают его риски и что действие всех разрешений на продажу лекарственных средств, содержащих сибутрамин, должно быть приостановлено по всей Европе.

Европейская комиссия приняла решение от 6 августа 2010 г.

Сибутрамин представляет собой «ингибитор обратного захвата серотонина-норадреналина» (SNRI). Он работает, предотвращая попадание нейротрансмиттеров 5-гидрокситриптамина (также называемого серотонином) и норадреналина обратно в нервные клетки головного мозга. Нейротрансмиттеры — это химические вещества, которые позволяют нервным клеткам общаться друг с другом. Блокируя их обратный захват, сибутрамин увеличивает количество этих нейротрансмиттеров в головном мозге.

Лекарства, содержащие сибутрамин, используются для лечения ожирения. Повышенный уровень нейротрансмиттеров в головном мозге помогает пациентам чувствовать себя сытыми после еды, что помогает снизить потребление пищи. Они используются, наряду с диетой и физическими упражнениями, у пациентов с ожирением (очень избыточным весом) с индексом массы тела (ИМТ) больше или равным 30 кг/м², а также у пациентов с избыточным весом (с ИМТ больше или равным до 27 кг/м²), а также имеют другие факторы риска, связанные с ожирением, такие как диабет 2 типа или дислипидемия (аномальные уровни жира в крови).

Лекарства, содержащие сибутрамин, разрешены в Европейском Союзе (ЕС) с 1999 года. Они доступны в виде капсул, содержащих 10 мг или 15 мг сибутрамина, под торговыми названиями Reductil и другими названиями ¹ , а также в качестве дженериков.

---

1 Афибон, Эктива, Линдакса, Меисса, Меридия, Минимацин, Минимектил, Обесан, Сибутрал, Сибутрил, Силутон, Ситран, Редоксад, Зеликса и Зелиум.

Сибутрамин был первоначально рассмотрен Агентством в 1999 и 2002, из-за опасений по поводу его безопасности, особенно побочных эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений). В то время CHMP пришел к выводу, что преимущества сибутрамина для лечения пациентов с ожирением и избыточным весом перевешивают его риски. Тем не менее, Комитет также попросил компанию Abbott Laboratories, производящую Reductil, начать исследование сибутрамина у пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, уделяя особое внимание безопасности препарата. Комитет также попросил компанию предоставлять каждые шесть месяцев обновленную информацию о ходе исследования.

В результате в 2002 году компания начала исследование SCOUT (испытание результатов лечения сердечно-сосудистых заболеваний сибутрамином), чтобы определить влияние потери веса сибутрамином на сердечно-сосудистые заболевания у большой группы пациентов с избыточным весом и ожирением, подверженных высокому риску сердечно-сосудистых заболеваний. В исследовании сравнивали сибутрамин с плацебо (фиктивное лечение) и изучали не только то, сколько веса теряли пациенты, но и частоту возникновения сердечно-сосудистых событий, таких как сердечный приступ, инсульт и остановка сердца. Всего около 9800 пациентов наблюдались в течение шести лет.

Хотя полные данные исследования SCOUT еще не были проанализированы, Совет по мониторингу безопасности данных исследования (орган независимых экспертов, назначаемых для регулярной проверки результатов клинического испытания) проинформировал Агентство в октябре 2009 года о предварительных данных, указывающих на то, что сибутрамин связан с большим количеством сердечно-сосудистых проблем, чем плацебо.

На основании этих данных Управление по регулированию лекарственных средств Германии (BfArM) инициировало в ноябре 2009 г.пересмотр в соответствии со статьей 107 Директивы 2001/83/ЕС. Они обратились к CHMP с просьбой оценить влияние новых данных на соотношение пользы и риска сибутрамина, чтобы подготовить заключение о том, следует ли сохранять, изменять, приостанавливать или отзывать регистрационные удостоверения на продукты, содержащие сибутрамин, в ЕС.

CHMP рассмотрел ответы компании на список вопросов по исследованию SCOUT. Комитет также рассмотрел другие исследования эффективности сибутрамина для снижения веса.

Комитет также проконсультировался с группой экспертов, специализирующихся на лечении метаболических заболеваний.

CHMP отметил, что исследование SCOUT показало повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых событий (таких как сердечный приступ или инсульт) у пациентов с известным сердечно-сосудистым заболеванием, принимающих сибутрамин.

Большинству пациентов в исследовании SCOUT обычно не назначают сибутрамин, так как это лекарство противопоказано пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тем не менее, Комитет счел, что повышенный риск также может относиться к пациентам, которым может быть назначен сибутрамин, поскольку пациенты с ожирением и избыточной массой тела, вероятно, подвержены риску сердечно-сосудистых заболеваний.

Наконец, проанализировав все исследования применения сибутрамина при лечении ожирения, CHMP отметил, что потеря веса, достигнутая при лечении сибутрамином, является умеренной по сравнению с потерей, полученной при применении плацебо, при этом пациенты теряют в среднем на два-четыре килограмма больше, чем с плацебо. Комитет также отметил, что неясно, может ли этот эффект на снижение массы тела сохраняться после прекращения лечения сибутрамином.

На основании оценки имеющихся в настоящее время данных и научных дискуссий в Комитете CHMP пришел к выводу, что преимущества лекарственных средств, содержащих сибутрамин, не перевешивают их риски, и поэтому рекомендовал приостановить действие регистрационных удостоверений на лекарственные средства, содержащие сибутрамин. по всему ЕС. Приостановка будет действовать до тех пор, пока компания не предоставит данные, достаточные для выявления группы пациентов, для которых преимущества сибутрамина явно перевешивают его риски.

• Врачи должны прекратить назначать препараты, содержащие сибутрамин, пациентам с ожирением или избыточным весом. Они также должны пересмотреть лечение пациентов, которые в настоящее время лечатся лекарством.
• Фармацевт больше не должен выдавать лекарства, содержащие сибутрамин.
• Пациенты, которые принимают лекарство, содержащее сибутрамин, для снижения веса, должны записаться на прием к своему врачу в ближайшее удобное время, чтобы обсудить альтернативные меры по снижению веса. Пациенты, желающие прекратить лечение до визита к врачу, могут сделать это в любое время.
• Пациенты, у которых есть какие-либо вопросы, должны обратиться к своему врачу или фармацевту.

Ключевые факты

Об этом лекарстве
Утвержденное название	Сибутрамин
Международное непатентованное наименование (МНН) или общеупотребительное наименование	сибутрамин
Класс

Об этой процедуре
Текущий статус	Окончательное решение Европейской комиссии
Референтный номер	EMA/808179/2009, EMA/H/A-107/1256
Тип	Процедуры по статье 107 (до июля 2012 г. ) Этот тип процедуры инициируется, когда государство-член изменяет, приостанавливает или отзывает регистрационное удостоверение для лекарственного средства на своей территории из-за проблем с безопасностью. Эта процедура была заменена статьей 107i.

Ключевые даты и итоги
Дата заключения CHMP	21.01.2010
Дата решения ЕС	08.06.2010

Все документы

Описание опубликованных документов

Обратите внимание, что некоторые из перечисленных документов относятся только к определенным процедурам.

• Обзор – краткое изложение этапа процедуры на непрофессиональном языке
• Уведомление – письмо от государства-члена, Европейской комиссии или держателя регистрационного удостоверения с просьбой о начале процедуры
• Научная основа – дополнительная исходная информация от инициирующего государства-члена по вопросам, приведшим к инициированию процедуры (если применимо)
• Список вопросов – вопросы, согласованные Комитетом, запрашивающие дополнительную информацию у держателя(ей) регистрационного удостоверения / заявителя(ей) для оценки выявленных проблем
• График проведения процедуры – согласованные сроки для ответа на перечень вопросов, оценки вопросов и принятия заключения
• Перечень лекарственных средств, рассматриваемых в процедуре – соответствующие лекарственные средства/действующее(ие) вещество(я) и держатель(и) регистрационного удостоверения/заявитель(и)
• Перечень вопросов, на которые должны ответить заинтересованные стороны – просьба представить данные заинтересованными сторонами (например, медицинскими работниками, организациями пациентов, отдельными пациентами) (если применимо)
• Форма представления данных заинтересованными сторонами – форма, которую заинтересованные стороны должны использовать для предоставления данных (если применимо)
• Научные выводы – научные выводы PRAC и/или CHMP и/или CMDh
• Отчет об оценке – оценка PRAC или CHMP и выводы по исследованным вопросам, включая различные позиции (если применимо)
• Расходящиеся позиции – расходящиеся позиции членов CHMP или CMDh в отношении процедур фармаконадзора (если применимо)
• Изменения в сводке характеристик продукта, маркировке и листке-вкладыше (измененные разделы или полностью переработанная версия) (если применимо)
• Условие(я) регистрационного удостоверения(й) – условие(я) для безопасного и эффективного использования лекарственного(ых) препарата(ов) (если применимо)
• Условие для отмены приостановки – условие, которое должно быть выполнено для приостановки действия регистрационного удостоверения (регистраций) для отмены (если применимо)
• График реализации позиции CMDh – согласованные сроки для представления и окончательной доработки вариантов, реализующих результаты процедуры (если применимо)

Обратите внимание, что старые документы могут иметь другие названия.

Насколько полезной была эта страница?

Добавьте свой рейтинг

★ ★ ★ ★ ★

Средний

★ ★ ★ ★ ★

Петиция о запрете диетического препарата сибутрамин (Меридиа)

Томми Томпсон, секретарь
Департамент здравоохранения и социальных служб
200 Independence Avenue, SW
Вашингтон, округ Колумбия 20201

Уважаемый секретарь Томпсон,

Public Citizen, общенациональная организация потребителей , насчитывающая более 130 000 членов, подает петицию в FDA в соответствии с Федеральным законом о пищевых продуктах, лекарствах и косметике 21 U. S.C. Раздел 355(e)(3) и 21 C.F.R. 10.30, чтобы немедленно запретить неприемлемо опасный рецептурный диетический препарат Meridia (сибутрамин, Knoll Pharmaceuticals/Abbott). Согласно базе данных FDA, с момента запуска в начале 1998 В настоящее время сибутрамин связан с 29 смертельными исходами, в том числе 19 от сердечно-сосудистых побочных эффектов у людей, использующих этот минимально эффективный препарат.[1] Две недели назад его использование было приостановлено в Италии из-за двух смертей от сердечно-сосудистых заболеваний, и в настоящее время его безопасность пересматривается в других европейских странах, где только в Великобритании и Франции было зарегистрировано в общей сложности 103 серьезных побочных реакциях у людей, использующих этот препарат. наркотик, в том числе две смерти в Великобритании.

До утверждения в 1997, консультативный комитет FDA проголосовал пятью против четырех за то, что преимущества сибутрамина не перевешивают риски. Медицинский работник FDA, который рассмотрел препарат, написал, что «сибутрамин имеет неудовлетворительное соотношение риска и пользы, и поэтому этот рецензент рекомендует не одобрять первоначальную заявку». Обеспокоенность как консультативного комитета, так и медицинского работника FDA была основана на том факте, что сибутрамин значительно повышает артериальное давление и частоту сердечных сокращений у многих людей. Когда 19 ноября он объявил о своем серьезном заблуждении об одобрении сибутрамина97, FDA заявило, что средняя потеря веса у людей с ожирением, принимавших препарат в течение одного года (помимо потери веса у тех, кто принимал плацебо), составила всего 6 1/2 фунтов в группе, принимавшей 10 мг препарата.[3]

Это пятая петиция, которую мы подали в FDA о запрете препарата с 1996 года. Последние четыре касались диетического препарата Redux (запрещен в сентябре 1997 года после нашей петиции в апреле 1996 года), лекарства от диабета Rezulin (запрещен в марте 2000 года, через год и восемь месяцев после подачи нашей петиции в июле 1998 г.), антибиотик Trovan (строго ограничен в США и запрещен в Европе 19 июня 1998 г.).99 после нашей более ранней июньской петиции) и Lotronex, лекарство от синдрома раздраженного кишечника (запрещено в ноябре 2000 г. , через три месяца после нашей петиции в августе 2000 г.). Для всех этих других четырех препаратов, как и для сибутрамина, также были явные доказательства опасности до одобрения FDA.

Как упоминалось выше, эффект сибутрамина в снижении веса незначителен, и неизвестно, можно ли безопасно принимать этот препарат или любой другой диетический препарат в течение достаточно длительного периода времени, чтобы снизить заболеваемость и смертность. связанные с ожирением. Редакторы весьма уважаемого независимого американского источника информации о лекарствах The Medical Letter on Drugs and Therapeutics, написанного для врачей и фармацевтов, в своем обзоре сибутрамина заключили: «Консультанты Medical Letter советуют не использовать это лекарство».[4] Совсем недавно. , французский медицинский журнал Prescrire International пришел к выводу, что «сибутрамин… обладает побочными эффектами, подобными амфетамину» и «на практике сибутрамин в настоящее время не используется для лечения ожирения». [5]     

ТРЕБУЕТСЯ ДЕЙСТВИЕ

Удаление сибутрамина с рынка.

ИЗЛОЖЕНИЕ ОБОСНОВАНИЙ

Наша петиция основана на следующей информации:

Плацебо-контролируемые клинические испытания до утверждения показали значительное повышение артериального давления, частоты сердечных сокращений и аномальные электрокардиограммы.

Управлению по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов было сообщено о 397 серьезных побочных реакциях с момента появления сибутрамина на рынке в феврале 1998 г. и до конца сентября 2001 г. Из них 397 серьезных побочных реакций, 152 пациента были госпитализированы и 29 пациентов умерли, в том числе 19 от сердечно-сосудистых причин смерти, таких как сердечные приступы. Сообщалось также о 143 пациентах с аритмией.

Медицинский работник FDA, координирующий рассмотрение заявки на новое лекарственное средство для сибутрамина, пришел к выводу 10 мая 1996 г.: «… сибутрамин имеет неудовлетворительное соотношение риска и пользы, и поэтому этот рецензент рекомендует не одобрять первоначальную заявку NDA 20-632. .”[6]

Консультативный комитет FDA по эндокринологическим и метаболическим препаратам проголосовал 26 сентября 1996 г. 5 голосами против 4 против одобрения сибутрамина, когда его спросили: «Перевешивают ли преимущества сибутрамина риски?» Консультативный комитет также проголосовал 8 голосами против 0 за то, что прессорный эффект сибутрамина (повышение артериального давления) был «клинически важным». получение препарата.

В одном исследовании, представленном Knoll в FDA, пациенты, принимавшие сибутрамин, в три раза чаще испытывали клинически значимые изменения ЭКГ (электрокардиограммы), чем пациенты, принимавшие плацебо.

ОБЗОР СИБУТРАМИНА, СОСТАВЛЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИМ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ FDA

Медицинский работник FDA, ответственный за координацию рассмотрения сибутрамина, был недвусмыслен в своей обеспокоенности по поводу безопасности этого препарата, так как риски сибутрамина перевешивают его преимущества и что он не должен быть одобрен. В частности, его опасения по поводу безопасности были связаны с парадоксальным эффектом сибутрамина, заключающимся в значительном повышении артериального давления, даже несмотря на то, что пациенты, принимавшие препарат, теряли вес.

Ниже приведены соответствующие комментарии, взятые из обзора клинических испытаний сибутрамина, проведенного FDA:

На сегодняшний день было зарегистрировано восемь нарушений мозгового кровообращения [инсультов]: семь из этих субъектов принимали сибутрамин, а один получал плацебо.

… данные по безопасности указывают на возможный или вероятный связанный с лекарственным средством риск ряда серьезных нежелательных явлений, таких как сердечная аритмия, нарушение мозгового кровообращения, острый интерстициальный нефрит, тромбоцитопения и нарушения свертываемости крови. Кроме того, данные по безопасности подчеркивают парадоксальное повышение артериального давления, несмотря на потерю веса у пациентов, получавших сибутрамин.

Наиболее серьезная проблема безопасности сибутрамина связана с его влиянием на основные сопутствующие заболевания, связанные с ожирением, особенно на артериальное давление. Тревожным результатом исследования диапазона доз BPI 852 и его открытого расширения 852X было парадоксальное повышение артериального давления, несмотря на потерю веса. Хотя испытуемые в BPI 852 и 852X изначально имели нормотензивное давление, можно было бы ожидать снижения артериального давления после потери веса у людей с ожирением.[8]

В своем резюме, прежде чем рекомендовать не одобрять препарат, медицинский работник сказал:

… дозы сибутрамина 10 и 15 мг удовлетворяют критериям минимальной потери веса и продолжительности исследования, как определено в Руководстве, однако сибутрамин не улучшает, а в некоторых случаях усугубляет основные сопутствующие заболевания, связанные с ожирением.[ 9]

Результаты исследования, представленного в FDA компанией Knoll, иллюстрируют проблемы безопасности сибутрамина в отношении увеличения частоты сердечных сокращений и артериального давления. Это исследование известно как BPI 852 и представляло собой 24-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование с диапазоном дозировки у 1047 пациентов с ожирением.

В таблице 1 приведены сердечно-сосудистые события, которые чаще возникали у пациентов, получавших сибутрамин, по сравнению с субъектами, получавшими плацебо, в исследовании BPI 852. Эти побочные реакции также были среди тех, которые чаще всего приводили к преждевременному прекращению лечения сибутрамином.

Таблица 1. Процент субъектов, испытывающих побочные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в исследовании BPI 852
Побочное явление	Сибутрамин	Плацебо
Быстрый пульс	2,8%	0,5%
Сердцебиение	3,1%	1,2%
Высокое кровяное давление	2,1%	0,8%
Расширение сосудов	2,6%	0,8%

Медицинский работник также написал:

Беспокойство вызывает потенциальное влияние сибутрамина на сердечную проводимость (т. е. аритмии). Ингибирование сибутрамином обратного захвата норадреналина и, как следствие, повышение симпатического тонуса обеспечивают фармакологическую основу для этой проблемы. Медицинский монитор Knoll определил, что 31 последняя ЭКГ во время лечения от 2473 пациентов имела клинически значимые изменения по сравнению с их исходными ЭКГ. Двадцать восемь из 31 аномалии были у пациентов, принимавших сибутрамин, и 3 — у пациентов, принимавших плацебо. Соотношение субъектов, принимавших сибутрамин, и лиц, принимавших плацебо, составляло 3,0… Большинство этих нарушений были аритмиями. Консультант-кардиолог считает, что 5 из 28 ЭКГ представляли собой клинически значимые изменения. Эти изменения включали частые желудочковые экстрасистолы, фибрилляцию предсердий, блокаду левой ножки пучка Гиса и изменения зубца T. Хотя точное число субъектов, у которых были вызваны сибутрамином аномалии ЭКГ, трудно определить с большой точностью, влияние препарата на пульс и артериальное давление вызывает беспокойство, если препарат принимается большим числом лиц с ожирением, у многих из которых имеется скрытая коронарная недостаточность. заболевание артерий.[10]

ОБСУЖДЕНИЕ КОНСУЛЬТАТИВНОГО КОМИТЕТА

Консультативный комитет FDA по эндокринологическим и метаболическим препаратам собрался 26 сентября 1996 г. для обсуждения сибутрамина.

В ходе обсуждения членами консультативного комитета или сотрудниками FDA были сделаны следующие комментарии:

… данные 239 дополнительных пациентов с гипертонией, получавших лечение в других плацебо-контролируемых исследованиях ожирения. … Систолическое артериальное давление в группе плацебо снизилось на 7,6 мм рт.ст. по сравнению со снижением на 4,5 мм в группе 10 мг.[11]

Ссылаясь на SB 1047, однолетнее исследование сибутрамина, в котором у тех, кто потерял более 5 кг массы тела, систолическое артериальное давление увеличилось более чем на 10 мм (1,4% пациентов из группы плацебо и 12% всех пациентов, принимавших сибутрамин). субъектов) p = 0,0006, FDA спросило   «… можете ли вы эффективно, легко и на раннем этапе лечения отсеять этих людей, чтобы вы не подвергали кого-то потенциальному годичному воздействию артериального давления в этом диапазоне? … Я думаю, что эти данные … позволяют предположить, что существует подгруппа пациентов, у которых наблюдается существенное повышение АД [кровяного давления], и это вызывает беспокойство. [12]

На вопрос «Перевешивают ли преимущества сибутрамина риски?» комитет проголосовал 5 против 4 против. Из девяти членов комитета только два полностью безоговорочно проголосовали за то, что преимущества сибутрамина перевешивают риски. В ответ на вопрос «Является ли прессорное [вызывающее высокое кровяное давление] действие сибутрамина клинически важным?» комитет проголосовал 8 против 0, что да.

ПОБОЧНЫЕ ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ НА СИБУТРАМИН

Сибутрамин был одобрен 22 ноября 1997 г. и поступил на прилавки аптек в феврале 1998 г. С помощью Закона о свободе информации (FOIA) Public Citizen получил компьютеризированную версию всех отчетов о серьезных побочных реакциях на лекарства, связанных с использованием препарата до сентября. 30, 2001.

За этот период поступило 397 сообщений о людях с серьезными побочными реакциями, из которых 152 были госпитализированы, а еще 29 пациентов умерли, 19 — от сердечно-сосудистых причин, таких как сердечные приступы. Входит в 19смертность от сердечно-сосудистых заболеваний составила 10 человек в возрасте 50 лет и моложе, в том числе три женщины в возрасте до 30 лет. Также было зарегистрировано 143 пациента, у которых была зарегистрирована аритмия.

ОПАСНО НИЗКИЙ СТАНДАРТ УТВЕРЖДЕНИЯ ПРИВЕЛ К НЕИЗВЕСТНЫМ СМЕРТАМ И ТРАВМАМ ОТ ДИЕТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ

Более 30 лет назад, в июне 1968 года, медицинский сотрудник FDA доктор Роберт О. Нокс отказался одобрить Заявку на новое лекарство (NDA) для диеты лекарство. Это неодобрение вызвало спор между FDA и производителем препарата А. Х. Роббинсом, который в конечном итоге привел к одобрению препарата и переводу доктора Нокса в другое подразделение Агентства. Его причина: ожирение является хроническим заболеванием, и нет никаких доказательств того, что эти препараты влияют на течение болезни в долгосрочной перспективе.[14]

Препарат, который доктор Нокс отказался одобрить, представлял собой фенфлурамин (пондимин), препарат, который в конечном итоге стал «фен» частью пресловутой комбинации «фен/фен», изъятой из продажи 15 сентября 1997 г., поскольку вызывал повреждение сердечного клапана и потенциально фатальная неблагоприятная реакция легких, известная как первичная легочная гипертензия. [15]

Тридцатилетний опыт работы с диетическими препаратами убедительно подтвердил взгляды доктора Нокса. Если бы к его рекомендации прислушались в 1968, и FDA приняло стандарт, требующий демонстрации пользы для здоровья от этих лекарств, были бы сэкономлены сотни миллионов долларов, а неизмеримое количество пациентов было бы избавлено от серьезного вреда и смерти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Известные серьезные риски, связанные с приемом сибутрамина, могут быть приемлемыми, если имеются доказательства того, что он предотвращает один инсульт или сердечный приступ или продлевает жизнь одному пациенту. Такие доказательства отсутствуют для сибутрамина, а также для других диетических препаратов, оставляя пациентов только с риском травм от их использования и дорогостоящих счетов за лекарства. Этот непропорциональный риск по сравнению с любым известным терапевтическим эффектом сибутрамина был замечен медицинским работником FDA и членами Консультативного комитета по эндокринологическим и метаболическим препаратам, которые рекомендовали не одобрять его.

Сибутрамин — это лекарство, которое никогда не должно было быть одобрено, и в интересах безопасности американского общества оно должно быть немедленно снято с продажи. FDA должно пересмотреть эпизод с доктором Ноксом и фенфлурамином и отклонить стандарт одобрения диетических препаратов, который требует только краткосрочных исследований, демонстрирующих статистическое превосходство препарата над плацебо.

СЕРТИФИКАЦИЯ

Мы удостоверяем, что, насколько нам известно и насколько нам известно, эта петиция включает всю информацию и мнения, на которые опирается эта петиция, и что она включает репрезентативные данные и информацию, известные заявителям, которые неблагоприятны для петиции.

ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ

Ничто из заявленного в этой петиции не повлияет на окружающую среду.

С уважением,

Сидни М. Вулф, доктор медицины
Директор

Ларри Д. Сасич, фармацевт, магистр здравоохранения, FASHP
, PhhenD5 Элизабет Барбер

5 0400

5 0457 Штатный научный сотрудник
Штатный исследователь
Общественная исследовательская группа по вопросам здоровья граждан

____________________

[1] Отчеты FDA о нежелательных реакциях (AERS) по сентябрь 2001 г.

[2] Reductil компании Abbott [британское название сибутрамина] связан с двумя смертельными случаями в Великобритании. Reuters Health 15 марта 2002 г.

[3] FDA одобрило сибутрамин для лечения ожирения. Обсуждение FDA. 24 ноября 1997 г. При дозе 15 мг средняя потеря веса, не считая плацебо, составила всего 10 1/2 фунтов.

[4] Сибутрамин при ожирении. Медицинское письмо о лекарствах и терапии 1998; 40:32.

[5] Prescire International. 2001. Октябрь; 10:140-145.

[6] Сибутрамин (Меридиа) Отзыв медицинского работника, Эрик Коулман, доктор медицинских наук, 10 и 19 мая.96, стр. 162.

[7] Стенограмма Консультативного комитета по эндокринологии и метаболическим препаратам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, 26 сентября 1996 г., стр. 281. 10 мая 1996 г., стр. 159-160.

[9] Сибутрамин (Меридиа), медицинский осмотр, Эрик Коулман, доктор медицинских наук, 10 мая 1996 г., стр. 161. 130.

[11] Стенограмма Консультативного комитета по эндокринологии и метаболическим препаратам Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, 26 и 19 сентября.