Полный разрыв ахиллова сухожилия: Sayfa bulunamadı — доктору Айдын Арслан

Повреждение ахиллова сухожилия – статьи о здоровье

10.11.2022

Повреждение ахиллова сухожилия – одна из наиболее распространенных закрытых травм мягких тканей голени. Представляет собой полный или частичный разрыв места соединения головок трехглавой мышцы голени и перехода ее к пяточной кости.Чаще наблюдается у лиц в возрасте от 30 до 50 лет, нередко ведущих активный образ жизни или в прошлом занимавшихся спортом.

В отличие от травм большинства других сухожилий, повреждение ахиллова сухожилия практически всегда бывает полным.

К симптомам разрыва ахиллова сухожилия относятся: резкая боль, отечность, ограничение движений в стопе, пальпаторное выявление «провала» в области ахиллова сухожилия. Диагностика осуществляется в основном по результатам осмотра травматологом. Дополнительно может проводиться МРТ или УЗИ. Лечение — оперативное или чрескожное сшивание сухожилия с иммобилизацией стопы на 1 месяц.

Причины

Существует два вида травм, при которых возможен разрыв: прямая и непрямая травма.

Прямая травма. Она подразумевает под собой направленный удар по натянутой мышце, например, при занятиях спортом, в частности футболом. Возможно повреждение острым предметом или умышленное нанесение увечья. В этом случае разрыв относится к разряду открытых повреждений, все остальные – закрытые случаи (подкожные).

Непрямая травма. При неудачном падении с высоты на носок стопы или прыжке.

Помимо этого, причины разрушения или ослабления сухожилия могут таиться в наследственной предрасположенности.

Симптомы

Внешние проявления разрыва сухожилия, а оно обычно бывает резким и полным, у всех пациентов практически схожи. Они характерны резкой болью, как будто кто-то позади нанес по мышце удар тупым предметом или полоснул бритвой. При этом подвижность ноги полностью исчезает, трехглавая мышца больше не может подтягивать стопу из-за разорванного сухожилия.

Появляется синюшный отек, начинающийся от места повреждения, и заканчивающийся кончиками пальцев. Наступить на ногу почти невозможно, появляется хромота, подвижность самой стопы парализована.

В некоторых случаях можно прощупать на икроножной мышце углубление, говорящее о полном разрыве сухожилия. В удачном случае, полученная травма, может представлять собой лишь растяжение, лечение которого происходит гораздо быстрее и проще.

Диагностика

Рентгенография при разрыве ахиллова сухожилия не дает практически никаких результатов. Дело в том, что ткань сухожилий не задерживает рентгеновские лучи. Однако в некоторых случаях рентген может косвенно указывать на травму этого сухожилия, к примеру, при выявлении перелома кости голени.

Для диагностики разрыва ахиллова сухожилия используется ультразвуковое исследование и/или магнитно-резонансная томография. МРТ также поможет при диагностике растяжения ахиллова сухожилия.

Лечение

Консервативный способ. Суть данного метода заключается в иммобилизации (обездвиживании) голени с помощью гипсовой лангеты при вытянутом носке стопы на 6-8 недель. Вытянутый носок позволяет подвести разорванные концы сухожилия друг к другу, обеспечивая их постепенное срастание.

Проведение консервативного лечения возможно только в первые часы после возникновения травмы. В дальнейшем сопоставить концы сухожилия будет просто невозможно.

Хирургическое лечение при разрыве ахиллова сухожилия гораздо эффективнее консервативного.

При открытом повреждении сухожилие сшивается конец в конец (если нет дефекта и разволокнения концов). Концы сухожилия соединяются и прошиваются узловым и П-образным лавсановыми швами или хромированным кетгутом. Иногда используется проволока, которая удаляется спустя 6 недель.

При наличии дефекта сухожилия первым делом производится пластическая коррекция.

При закрытых повреждениях сначала делают рассечение кожных покровов, потом оба конца сухожилия подводят друг к другу, после чего производят прошивание. Возможно проведение пластического восстановления. Для этого применяются лоскуты проксимального и дистального конца сухожилия.

После проведения хирургического лечения ногу иммобилизируют гипсовой или полимерной повязкой, которая через 3 недели меняется на «сапожок». Стопу устанавливают в положение сгибания под небольшим углом (5-10 градусов). К гипсовой повязке присоединяется каблук, что позволяет полностью нагрузить ногу. Еще через 3 недели повязку снимают вовсе.

После прекращения иммобилизации голень фиксируется эластическим бинтом, назначается лечебная гимнастика, массаж, плавание и т.д. В течение месяца после снятия гипса необходимо носить обувь с каблуком не менее 2.5 см.

анатомия, клеточное строение, хирургическое лечение при повреждении

Мирошниченко Александр Павлович

Травматолог-ортопед

9 февраля 2022

Автором первых серьезных работ, посвященных патогенезу, механизмам разрыва и лечению повреждения ахиллова сухожилия, принято считать английского хирурга Джона Хантера. В своих мемуарах доктор описывал разрыв собственного ахиллова сухожилия, а также процесс лечения и подробный исход. Он также провел ряд исследований на собаках с перерезанными сухожилиями. Сначала использовал консервативное лечение, затем убивал их на разных сроках для выявления стадии регенерации сухожильной ткани.

Опубликованные работы Хантера сохраняли свою актуальность в течение 150 лет. Многочисленные исследования, посвященные разрывам ахиллова сухожилия, не имели принципиально новой информации, предлагая лишь различные варианты иммобилизации с небольшой вариабельностью сроков.

Первое авторитетное сравнительное исследование, статистическим путем доказывающее правомочность оперативного лечения, было опубликовано в 1929 году J. Qenu и 8. М. Stoianovitch. Их исследование описывало 68 пациентов, 29 из которых получало оперативное лечение. Отдаленные результаты не показали статистической разницы в исходе лечения, но авторы – хирурги в своих выводах отдавали предпочтение оперативному методу. Это исследование существенно продвинуло оперативное лечение ахиллова сухожилия.

Общие принципы сухожильного шва, актуальность которых сохраняется и в XXI веке, впервые сформулировал в 1936 году наш соотечественник Юстин Юлианович Джанелидзе:

«Шов должен быть простым и легко выполнимым, не должен нарушать кровоснабжения сухожилия, для чего в узлы и петли необходимо захватывать минимальное количество сухожильных пучков. Шов должен обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия, оставляя минимальное количество шовного материала на скользящей поверхности, крепко удерживать концы и не разволокнять сухожилие».

Оперативное лечение в России 1980-х годов XX века почти полностью отодвинуло на второй план консервативные методики, которые стали альтернативой для пожилых пациентов. Тогда же было предложено огромное количество оперативных методик, видов швов, определились отрицательные и положительные стороны хирургического лечения. Развитие методов диагностики дало более глубокое представление о макро- и микро- анатомии ахиллова сухожилия, строении энтезиса (места крепления к пяточной кости), биомеханике стопы, голеностопного сустава, физиологии ходьбы, бега и спортивных упражнений.

Анатомия ахиллова сухожилия

С помощью ахиллова сухожилия трехглавая мышца голени передает усилие на пяточную кость, которая в свою очередь, передавая его на стопу, обеспечивает ходьбу, бег, удержание вертикального положения. Относится к антигравитационным мышцам, как и мышцы таза и позвоночника. В них преобладают медленные (белые) мышечные волокна, которые не способны на быстрые и точные движения, но имеют большую выносливость в сравнении с быстрыми (красными) волокнами.

Каждая скелетная мышца имеет волокна обоих типов, их соотношение определено выполняемой функцией. В мышцах глазного яблока и кисти доминируют быстрые мышечные волокна. В антигравитационных мышцах превалируют медленные волокна, обеспечивающие длительную работу с постоянным усилием.

Место крепления сухожилия к кости называется энтезис и у антигравитационных мышц имеет особенности анатомического и гистологического строения. Ахиллово сухожилие представляет собой соединение сухожилий m. Gastrocnemius и m. Soleus, образующих m. Triseps surae. Обе головки икроножной мышцы смыкаются на уровне средней трети голени, образуя тонкое плоское сухожилие. Рядом находятся передняя поверхность икроножного апоневроза и задняя поверхность камбаловидного апоневроза. Они не имеют между собой соединительнотканных перемычек, поэтому их слияние в ахиллово сухожилие происходит в самой нижней части икроножного апоневроза. Длина сухожилия икроножной мышцы – вариабельна и составляет от 12 до 26 см.

В 5 процентах ситуаций имеется третья головка икроножной мышцы, идущая вместе с медиальной, в то время как в 7 процентах – функцию медиальной головки берет на себя плантарная мышца. Она не образует отдельного сухожилия, а сливается с икроножной мышцей в нижней трети апоневроза. Редко латеральная головка переходит в собственное сухожилие и образует отдельный пяточный энтезис.

Гистология (клеточное строение)

Основная ткань ахиллова сухожилия – плотная волокнистая оформленная соединительная ткань, являющаяся основой для всех фасций, капсул, связок, фиброзных мембран. Она состоит из теноцитов, волокон и аморфного вещества, которое представлено водой, протеогликанами, гликозаминогликанами и коллагеном 4 типа.

Среди протеогликанов доминирует богатый лецитином декорин. Над аморфным веществом преобладают волокна, представленные коллагеном 1 типа (95%) и коллагеном 3 типа (5%). Коллаген 1 типа обладает малой растяжимостью и высокой механической прочностью на разрыв. Коллаген 3 типа определяет диаметр сухожильного волокна и имеет меньшую прочность на растяжение. Все три типа коллагена характеризуются высоким содержанием аминокислот: глицина, пролина, лизина. Коллагеновые волокна собраны в пучки и образуют единую упорядоченную систему.

В коллагеновой молекуле прочность на растяжение обеспечивается аминокислотными сшивками, при этом их количество разнится на протяжении сухожилия. Мышечно-сухожильный и сухожильно-костный переход имеет наименьшее количество таких сшивок, а центральная часть сухожилия – наибольшее, что определяет разную механическую прочность на его протяжении (более высокое количество разрывов в средней трети). При хроническом воспалении меняется количественное соотношение коллагенов 1 и 3 типа в сторону увеличения последнего, повышается риск спонтанных разрывов.

Благодаря эндотенонию, отделяющему соседние волокна и позволяющему им двигаться относительно независимо друг от друга, коллагеновые волокна и аморфное вещество пребывают независимо друг от друга.

Гистологическая структура в сочетании со сложной спиралевидной геометрией обеспечивает уникальные механические характеристики сухожилия. Согласно данным разных авторов, ахиллово сухожилие выдерживает усилие на разрыв от 350 до 800 кг (50 Н/мм), удлиняется на 3-5% при нагрузке и способно к рекурперации энергии (в фазе заднего толчка происходит накопление энергии, которая отдается в фазе отталкивания). Растяжение более 5% сопровождается частичным повреждением волокон, более 8 % – разрывом.

Отростки соседних теноцитов соприкасаются в пределах одного продольного ряда с помощью белка конексин 32, который образуется по ходу основного вектора силы. Теноциты соседних рядов взаимодействуют через другой белок – коннексин 43.

Эти сложные вертикально-горизонтальные контакты между теноцитами являются основой обратной биологической связи, которая регулирует синтез матрикса в соответствии с нагрузкой на сухожилие.

Коннексин 43 создает ингибирование синтеза коллагена, коннексин 32 стимулирует коллагенообразование. Этот механизм объясняет адаптационное увеличение прочности сухожильной ткани при нагрузке, и ее снижение при «офисной жизни».

Энтезис – место перехода сухожильной ткани в костную через хрящевую зону. Гистологически и анатомически это сложное образование определяет биомеханику и физиологию ходьбы и бега.

Ахилл крепится медиально к трапециевидной площадке задней поверхности пяточного бугра. После энтезиса сухожилие распластывается равномерно по поверхности пяточного бугра, способствуя равномерному распределению нагрузки. Все энтезисы в организме, кроме энтезиса ахиллова сухожилия, окружены жировой муфтой. Угол прикрепления ахилла к пяточной кости постоянен вне зависимости от взаиморасположения стопы и голени. В этой константе, лежащей в основе функционального распределения нагрузки, принимает участие глубокая фасция голени и непосредственно энтезис.

Глубокая фасция голени выполняет функцию удерживателя ахиллова сухожилия, формирует изгиб его кпереди в дистальном отделе и при плантарной флексии стабилизирует положение стопы. Данное образование может повреждаться при открытых оперативных вмешательствах.

Плотное сращение фасции голени с пяточным бугром обеспечивает дополнительную стабилизацию ахиллоэнтезиса, непосредственно выравнивающего вектора сил. Верхняя часть пяточного бугра функционирует как направляющий блок для ахиллова сухожилия. При тыльной флексии передняя поверхность сухожилия плотно соприкасается с верхней частью задней поверхности пяточного бугра, что приводит к снижению нагрузки на энтезис. Отсутствие этого контакта вызывает значительное повышение нагрузки на энтезис и приводит к его разрыву. Эту особенность необходимо учитывать, выполняя остеотомию пяточной кости при деформации Haglund.

Гистологическое строение энтезиса уникально и определяет возложенную на него функцию. Верхняя часть пяточного бугра покрыта толстым слоем фиброзно-хрящевого периоста. Передняя поверхность ахиллова сухожилия в дистальной части выстлана сесамовидным фиброзным хрящом, который находится внутри сухожилия. Bursa retrocalcanea (запяточная сумка) обеспечивает свободные движения передней поверхности ахилла и задней поверхности пяточного бугра. При плантарной флексии в нее внедряется языкообразный отросток жировой подушки Kager. Контакт ахилла и кости происходит по якорному принципу за счет прямого продолжения коллагеновых волокон из сухожилия в кость.

Эти четыре образования функционируют вместе как единый орган, выполняющий функцию перераспределения концентрации сил, снижения риска разрушения сухожильно-костного перехода.

Сложная взаимосвязь анатомического строения и гистологии ахиллова сухожилия обеспечивает уникальные физиологические характеристики комплекса «трехглавая мышца голени — бугор пяточной кости», делает возможной ходьбу, бег, прыжки. Целью хирургического лечения является восстановление нормальной структуры данного комплекса.

Повреждение ахиллова сухожилия: хирургическое лечение

При выборе доступа важно учитывать бедное кровоснабжение данной области, высокие риски краевого некроза и инфекционных осложнений. Медиальная зона, расположенная между внутренним краем ахиллова сухожилия и медиальной лодыжкой, имеет стабильный достаточный кровоток при разных положениях голеностопного сустава (обеспечивается 3-4 перфорантными артериями, диаметром от 0,9 до 1,1 мм., которые кровоснабжают и паратенон с медиальной стороны). Эта зона оптимальна для доступа.

Паратенон – оболочка ахиллова сухожилия, за счет которой происходит кровоснабжение и регенерация тканей. Именно эта структура синтезирует сухожильную ткань, поэтому главная задача хирурга – максимально сохранить ее во время операции. Существуют разные варианты доступов к ахиллову сухожилию, но чем они удобнее для хирурга, тем больше ресурсов потребуется организму для заживления послеоперационной раны, иногда их просто может не хватить.

Разный уровень разреза кожи и паратенона с использованием техники «скользящего окна» позволяет избежать грубого стягивающего рубца, дает лучший косметический результат и возможность вариабельного расположения послеоперационного рубца в зависимости от используемой пациентом обуви.

Травма икроножного нерва (n.suralis) из-за анатомических особенностей является возможным осложнением, особенно при закрытой технике. Снижение рисков достигается техникой проведения нити специальной круглой иглой по технике обратного скольжения до повторного вкола в ахиллово сухожилие при прошивании проксимального фрагмента. Возможно применение УЗИ-разметки малой подкожной вены. Латеральный кожный нерв, отходящий от большеберцового нерва посредине голени, прободает фасцию и ложится поверхностно, в этом месте анастомозирует с ветвью от малоберцового нерва и под икроножным нервом (n.suralis) спускается по задней поверхности голени, вдоль латерального края ахиллова сухожилия, рядом с малой подкожной веной.

Повреждение ахиллова сухожилия: как лечить и выбрать метод шва

Операция, как любой сложный процесс, состоит из задач и выбора решений. Хирурги всегда стремятся к «золотой середине» между сохранением биологии и качеством фиксации.

Сочетание проводниковой анестезии и медикаментозной седации в большинстве случаев является оптимальным видом анестезиологического пособия. В начале операции выполняется линейный разрез кожи длиной 2-3 см по внутренней поверхности в проекции разрыва ахиллова сухожилия. Путем рассечения паратенона выполняется доступ, при ревизии подтверждается полный разрыв ахиллова сухожилия. В пяточной кости формируется канал в поперечном направлении, через который проводят лавсановую нить. Через кожные проколы от канала в пяточной кости нить параллельно проводится в толще дистального отдела ахиллова сухожилия в раны. Проксимальный конец ахиллова сухожилия прошивается двухъярусным швом по Кюнео. Узел завязывается в ране и погружается в толщу сухожилия. Ушивается паратенон и кожа.

Через 7 недель с момента операции:

Разрыв ахиллова сухожилия — Спортивная клиника NQ

Что это?

Под разрывом ахиллова сухожилия понимается разрыв большого сухожилия, соединяющего икроножные мышцы (икроножную и камбаловидную) с пяточной костью (пяточной костью).

См. рис. 1 (а) и (б), иллюстрирующий то, что произошло на самом деле.

Как я его получил?

Разрывы ахиллова сухожилия возникают при насильственном сокращении икроножных мышц. Функция ахиллова сухожилия заключается в передаче усилий, создаваемых икроножными мышцами, на пяточную кость. Принудительное сокращение этих мышц может привести к перенапряжению ахиллова сухожилия, что приведет к полному разрыву. Это может произойти во время выпада за мячом в играх с ракеткой или прыжков в таких видах спорта, как волейбол и баскетбол. См. рисунок 2, на котором показаны некоторые из наиболее распространенных положений голени, которые могут оказывать достаточное усилие/я на ахиллово сухожилие, которое со временем может повредить это сухожилие. Обычно действие, приводящее к разрыву сухожилия, успешно выполнялось много раз в прошлом. Часто сухожилие изнашивается и дегенерирует до травмы.

Каковы симптомы?

Полный разрыв ахиллова сухожилия вызывает немедленную мучительную боль в задней части пятки. Эта боль часто описывается как ощущение удара по задней части ноги. С этим может быть связано ощущение чего-то рвущегося или ломающегося. После полного разрыва ахиллова сухожилия крайне маловероятно, что вы сможете продолжать заниматься спортом. В голени будет значительная слабость, и это повлияет на вашу способность нормально ходить из-за боли и слабости.

Частичный разрыв может быть более тонким. Часто возникает острая внезапная боль позади пятки, хотя иногда боль может иметь незаметное начало.

Что мне делать?

Разрыв ахиллова сухожилия — потенциально серьезная травма, требующая срочного обследования. Полный разрыв ахиллова сухожилия является серьезной травмой, которая не заживает сама по себе без соответствующего лечения. Если у вас есть разрыв ахиллова сухожилия или вы подозреваете, что у вас есть разрыв ахиллова сухожилия, рекомендуется как можно скорее обратиться за помощью к специалисту в области спортивной медицины. Тем временем вы можете начать раннее лечение, чтобы ограничить количество внутренних кровотечений и отеков внутри и вокруг сухожилия. Кровотечение, отек и воспаление являются исходами любого разрыва ахиллова сухожилия. На ранних стадиях полезно попытаться уменьшить отек. Раннее лечение должно включать лечение RICE. (Отдых, лед, сжатие и подъем)

Есть много травм, которые вы можете тренировать, но это не одна из них. Продолжение попыток играть с порванным ахилловым сухожилием может привести к длительной инвалидности. Отдых включает в себя прекращение активности и ограничение нагрузки на ногу. Можно использовать костыли, если есть трудности при ходьбе.

Лед очень полезен на начальном этапе и помогает уменьшить отек. Обычно 10 минут приема, 10 минут перерыва, 10 минут приема каждые 2 часа эффективны и снижают вероятность повреждения нервов от ожога льдом.

Компрессия и подъем помогут уменьшить отек.

Как ставится диагноз?

Диагноз обычно ставится на основании анамнеза и результатов осмотра. Иногда требуются дополнительные исследования, такие как рентген, УЗИ или МРТ, если симптомы и результаты обследования не являются типичными.

Что включает в себя реабилитация?

Решение о лечении необходимо принять как можно скорее после получения травмы. Это обеспечит ограничение или сдерживание дальнейшего ущерба.

Частичные разрывы

Частичные разрывы ахиллова сухожилия обычно лечатся без хирургического вмешательства. С болью, отеком и воспалением нужно с осторожностью справляться на начальных стадиях, и это делается под руководством профессионального спортивного врача. При большом или сильном разрыве может потребоваться гипсовая повязка или прогулочный ботинок. После того, как первоначальная боль и отек утихли, частичные разрывы обычно можно лечить как тяжелый случай тендинопатии ахиллова сухожилия и пройти программу функциональной реабилитации и укрепления.

Полный разрыв

Существуют некоторые разногласия относительно того, какие пациенты лучше подходят для хирургического или нехирургического лечения полных разрывов ахиллова сухожилия. Большинство исследований показывают, что существует небольшая разница между общей удовлетворенностью или возвращением к активности, между хирургическим и нехирургическим лечением. Однако в нехирургической группе частота повторных разрывов выше. Исследования показали, что частота повторных травм без хирургического вмешательства более чем в два раза выше, чем при хирургическом вмешательстве. Два основных исследования показали, что частота повторных травм составляет 12% и 8% для этой группы, не перенесшей операцию, в то время как частота повторных травм у тех, кто перенес операцию, была ниже, 5% и 3%. Однако риск других осложнений (например, инфекции кожи) выше в хирургической группе. Учитывая, что показатели активности и качества жизни одинаковы при хирургическом вмешательстве и без него, решение, по сути, сводится к взвешиванию риска повторного разрыва по сравнению с риском операционных осложнений и инфекций.

Интуитивно кажется, что молодая активная группа, которая, вероятно, будет заниматься деятельностью/спортом с высоким риском и будет иметь низкий риск осложнений, может выбрать вариант операции, в то время как решение менее ясно для других групп.

Нехирургическое лечение

У пациента, у которого есть сила, необходимая для работы с костылями, предпочтительное лечение этой травмы потребует наложения гипсовой повязки на голеностопный сустав в положении подошвенного сгибания (пальцы ног направлены вниз, как при балете). танцор на пуантах). Изображение выше иллюстрирует это положение, в котором будет находиться загипсованная ступня. В течение нескольких месяцев гипс будет сниматься и накладываться повторно, каждый раз лодыжка будет находиться в чуть менее заостренном положении, пока ступня не окажется в положении 9.0 градусов с голенью. У пожилых пациентов с рядом других медицинских проблем и/или у тех, кто не может оперировать на костылях, единственной альтернативой может быть прогулочный ботинок. Это все равно должно привести к ремонту, однако считается, что это не так эффективно, как предыдущий вариант лечения, то есть гипсовая повязка и костыли.

Хирургическое лечение

Операция обычно должна быть выполнена в течение нескольких недель после травмы, иначе она становится очень сложной из-за образования рубцовой ткани. Ногу обычно накладывают в гипс, лодыжка находится в подошвенном сгибании, пальцы ног направлены вниз, как у балерины на пуантах (см. изображение ниже). В зависимости от протокола реабилитации может быть ранняя или отсроченная нагрузка на обувь для ходьбы.

 

Чтобы получить PDF-версию этой статьи, нажмите здесь 

Если вы чувствуете, что это может быть что-то, от чего вы страдаете, нажмите ниже, чтобы записаться на прием к одному из врачей нашей команды.

Запись на прием

Острый разрыв ахиллова сухожилия | BMJ

Предназначен для медицинских работников

Переключить навигацию

Логотип БМЖ

Карта сайта

Поиск

Переключить верхнее меню

1. Образование
2. Острый ахиллово сухожилие. ..
3. Острый разрыв ахиллова сухожилия

• Артикул
• Связанный контент
• Метрики
• ответов
• Экспертная оценка

1. Дишан Сингх, хирург-ортопед-консультант

1. ¹ Foot and Angle, Королевская национальная ортопедическая больница, Stanmore, UK

1. Dishan.singh {at} rnoh.nhs.ks.

. с разрывом ахиллова сухожилия часто сообщают об ощущении удара по пятке, а иногда и о слышимом щелчке во время занятий спортом или бега

Пациенты все еще могут ходить на цыпочках и подошвенном сгибании, преодолевая сопротивление, поскольку другие подошвенные сгибатели голеностопного сустава не повреждены

Триада Симмондса: измененный угол наклона (стопа поврежденной ноги находится в более тыльном положении, чем другая сторона, когда пациент лежит на животе), пальпируемый зазор и отсутствие подошвенного сгибания при тесте на сжатие голени разрыв почти во всех случаях

Визуализация требуется редко

Во время игры в теннис здоровый 35-летний мужчина почувствовал, как будто ракетка соперника ударила его по задней части голени.