Подвывих плечевого сустава симптомы: Подвывих плечевого сустава: симптомы и лечение

Нестабильность плечевого сустава — лечение, симптомы, причины, диагностика

Нестабильность плеча достаточно распространенное состояние, которое характеризуется ослаблением соединительной ткани (связок и суставной капсулы), окружающих плечевой сустав и, поэтому, кости образующие сустав имеют избыточную амплитуду движений.

Плечевой сустав имеет структуру шарового шарнира. Суставная ямка лопатки образует розетку сустава, а головка плечевой кости шаровую опору. Головка плечевой кости, и суставная впадина окружены плотной соединительной тканью, которая называется капсулой сустава и связанных с нею связок. Кроме того, группа мышц, которая называется вращательной манжетой, покрывает плечевой сустав и помогает удерживать сустав на месте и увеличивает стабильность сустава.

Во время выполнения определенных движений рукой (например, при бросании или падении на вытянутую руку), сила растяжения воздействует на суставную капсулу или связки. Когда эти силы избыточны или часто повторяются, то может произойти растяжение или разрыв соединительной ткани. В результате такого повреждения соединительная ткань теряет свою прочность и снижается функция поддержки плечевого сустава, что в свою очередь, приводит к избыточному увеличению амплитуды движений в плечевом суставе (нестабильности плечевого сустава). Нестабильность сустава может приводить к выскальзыванию головки плечевой кости из суставной впадины или к дислокациям (подвывихи и вывихи). Как правило, нестабильность плеча имеет место в одном плече. Но иногда нестабильность может иметь место в обоих суставах, особенно у пациентов с изначально слабой соединительной тканью или у пациентов, которые выполняли часто повторяющиеся избыточные движения обеими руками (например, у пловцов).

Причины

Нестабильность плеча чаще всего возникает после травматического эпизода, при котором происходит частичная или полная дислокация плеча (например, падение на плечо или вытянутую руку, или, вследствие прямого удара в плечо). Довольно часто такие травмы бывают в контактных видах спорта, таких как футбол или регби. Обычно это возникает при сочетании отведения (абдукции) плеча и чрезмерной наружной ротации. Нестабильность плеча может также развиваться постепенно, в течение времени и обусловлено многократными значительными нагрузками плечевого сустава при выполнении движений, растягивающих соединительно – тканые структуры сустава (выполнение бросков или плавание). Кроме того развитию нестабильности способствует нарушенная биомеханика движений, плохо поставленная техника и чаще всего встречается у спортсменов, которым необходимо выполнять движения рукой над головой (игроки бейсбола, метатели копья, игроки крикета, теннисисты). Также нестабильность плеча может быть обусловлена наличием врожденной слабости соединительной ткани (гипермобильности суставов).

Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча

Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:

• наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
• неадекватная реабилитация после вывиха плеча
• интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
• мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
• мышечный дисбаланс
• нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
• ригидность грудного отдела позвоночника
• гипермобильность плечевого сустава
• слабость связочного аппарата
• скованность мышц вследствие нарушенной осанки
• изменения в тренировках
• плохая осанка
• недостаточная разминка перед занятиями спортом

Симптомы

У пациентов с нестабильностью плечевого сустава может быть мало симптомов или не быть вообще. При атравматической нестабильности плечевого сустава первым симптомом может быть частичная дислокация плеча или боли в плече во время или после выполнения определенных движений. При посттравматической нестабильности пациент, как правило, информирует о наличии конкретных болезненных травм, вызвавших появление проблем в суставе. Обычно речь идет о дислокации (вывихе или подвывихе), часто это происходит при комбинации абдукции и наружной ротации во время травмы. После травмы пациент может испытывать боль во время выполнения определенных видов деятельности, а также после этого, во время отдыха (особенно ночью или ранним утром). Кроме того, пациент испытывает в плече ощущения, которых не наблюдал раньше.

Пациенты с нестабильностью плечевого сустава могут отмечать наличие щелканья или других ощущений в плече во время выполнения определенных движений. Также пациент может отмечать снижение мышечной силы в больном плече и ощущение слабости во время выполнения определенных движений (например, движения рукой над головой). Пациенты могут также испытывать болезненность при пальпации в передней и задней части плечевого сустава и чувство страха вывихнуть сустав при выполнении бросковых движений. Пациенты также могут испытывать также боль и ощущение смещения сустава, когда спят на больной стороне. В тяжелых случаях нестабильности плечевого сустава у пациентов часто повторяются эпизоды подвывиха или вывиха сустава. Эти эпизоды могут сопровождаться болью, иногда полным онемением плеча, которое обычно длится несколько минут. В этих случаях или в случае мультивекторной нестабильности плеча пациенты сами могут вызвать у себя дислокацию. В более тяжелых случаях, дислокации могут быть вызваны даже при минимальных движениях, например при зевании или при переворачивании в кровати.

Диагностика

Как правило, для постановки диагноза нестабильности плечевого сустава бывает достаточно осмотра врача-травматолога с проведением функциональных тестов. Врач травматолог проводит изучение истории болезни, пальпацию и определение болезненности, определяет амплитуду движений, оценивает мышечную силу. Степень нестабильности врач-травматолог определяет с помощью проведения специальных функциональных тестов.

Рентгенография проводится для определения наличия изменения в костных тканях (например, переломов). МРТ или КТ с контрастированием необходимы в тех случаях, когда необходимо исключить повреждения других структур плечевого сустава (например, повреждение вращательной манжеты или суставной губы).

Лечение

В большинстве случаев, нестабильность плечевого сустава удается лечить консервативно. Лечение включает в себя лечебную физкультуру, физиотерапию, изменение активности. Успех консервативного лечения, в первую очередь, зависит от пациента. Пациенту необходимо не только выполнять рекомендации лечащего врача и проводить лечение, но и менять характер физических нагрузок. Физические нагрузки, вызывающие стрессовое воздействие на сустав должны быть минимизированы (в частности, при атравматической нестабильности),например это такие движения как метание, плавание, жим лежа и т.д. Также следует избегать нагрузок, вызывающих болевые проявления. Такое изменение физической активности исключает дальнейшее повреждение тканей и позволяет тканям восстановиться.

Но нередко пациенты игнорируют рекомендации врача и при исчезновении болевых проявлении возвращаются к привычным видам физической активности. В таких случаях, нестабильность принимает хронический характер и требует гораздо большего времени для лечения.

В основе консервативного лечения всех пациентов с нестабильностью плечевого сустава лежит ЛФК. Физические упражнения, в первую очередь, направлены на укрепление мышц ротаторной манжеты плеча. Подбор упражнений необходимо проводит с врачом ЛФК так, как неправильные физические нагрузки могут только увеличить нестабильность.

Для спортсменов большое значение имеет биомеханическая коррекция техники движений, что позволяет значительно уменьшить травмирование структур, стабилизирующих плечевой сустав (например, это отработка техники броска, техники плавания и т.д). Кроме того, возможно ношение ортезов на период реабилитации, что позволяет исключить возможные дислокации плеча, особенно это актуально для спортсменов контактных видов спорта.

Медикаментозное лечение включает применение НПВС, что помогает уменьшить болевые проявления и снизить воспалительный процесс.

Физиотерапия позволяет улучшить микроциркуляцию и ускорить регенеративные процессы, также как и мягкие техники массажа.

К сожалению, в некоторых случаях особенно при посттравматической нестабильности консервативное лечение может быть не эффективно и, в таких случаях, требуется оперативное лечение.

Хирургическое лечение показано в случае не эффективности консервативного лечения, при рецидивирующем вывихе, а также при наличии повреждений вращательной манжеты, суставной губы и других структур плечевого сустава (хрящей, костей, нервов). В настоящее время в большинстве случаев применяются атроскопические методы лечения нестабильности плечевого сустава. Но при тяжелой нестабильности может потребоваться операция открытого типа.

Прогноз

Многие пациенты с нестабильностью плечевого сустава при адекватном лечении полностью восстанавливают функцию сустава. Период восстановления может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. В тех случаях, когда нестабильность сопровождается повреждением других структур плечевого сустава, реабилитация может потребовать более длительного промежутка времени.

Подвывих плечевого сустава, причины, симптомы и лечение

Подвывих плечевого сустава — патологическое состояние, при котором головка плечевой кости смещается. Из-за этого травмированный человек не может полноценно двигать рукой, так как при любой попытке движения испытывает боль. Повреждение чаще всего становится следствием травмы, например, неудачного падения на бок, удара по мячу во время спортивной игры и так далее. Лечением подвывихов занимается врач-травматолог.

Поделиться:

Причины подвывиха плечевого сустава

Повреждение происходит во время неудачного движения рукой, когда плечо подвергается воздействию резкой грубой силы. Такие повреждения характерны для:

• людей, которые занимаются волейболом, баскетболом, боевыми искусствами;
• любителей активного отдыха;
• подвижных детей, особенно, если они занимаются спортом.

Получить такую травму можно при падении на бок, резком поднятии тяжести, ударе по плечу.

Статью проверил

Кученков А.В. Ортопед • Травматолог • Хирург • Флеболог • Спортивный врач • стаж 24 года

Дата публикации: 24 Марта 2021 года

Дата проверки: 24 Марта 2021 года

Дата обновления: 09 Декабря 2022 года

Содержание статьи

Симптомы подвывиха плечевого сустава

Методы диагностики

Чтобы подтвердить подвывих, травматолог ЦМРТ рекомендует пройти рентгенографию или сделать компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Как правило, дополнительные исследования назначают при подозрении на перелом костей или заболевание опорно-двигательного аппарата:

К какому врачу обратиться

Если вы повредили плечо и страдаете от боли и тугоподвижности, обратитесь к травматологу. При необходимости врач привлечёт к дальнейшему лечению хирурга.

Кандидат медицинских наук Главный врач ЦМРТ Москва Профессор • Доктор медицинских наук Кандидат медицинских наук
Врач высшей категории Врач первой категории Кандидат медицинских наук

Как лечить подвывих плечевого сустава

Врач ЦМРТ индивидуально подбирает стратегию лечения с учетом тяжести травмы, возраста пациента, общего состояния его здоровья и других факторов. Травматолог назначает медикаментозное лечение, физиотерапевтические процедуры, рекомендует пройти курс массажа и лечебной физкультуры:

Последствия

Профилактика

---

Статью проверил

Москалева В. В. Редактор • Журналист • Опыт 10 лет

Публикуем только проверенную информацию

Размещенные на сайте материалы написаны авторами с медицинским образованием и специалистами компании ЦМРТ

Подробнее

Понравилась статья?

Подпишитесь, чтобы не пропустить следующую и получить уникальный подарок от ЦМРТ.

e-mail

Нажимая на кнопку, я принимаю соглашение на обработку моих данных.

круглосуточная запись по тел.

+7 (812) 748-59-05

Записаться в ЦМРТ

Нужна предварительная консультация? Оставьте свои данные, мы вам перезвоним и ответим на все вопросы

Подвывих плеча: симптомы, лечение и прочее

Что такое подвывих плеча?

Подвывих плеча — частичный вывих плеча. Ваш плечевой сустав состоит из подушечки плечевой кости (плечевой кости), которая входит в чашеобразную впадину (гленоид).

При вывихе плеча головка плечевой кости полностью выходит из гнезда. Но при подвывихе плеча головка плечевой кости лишь частично выходит из впадины.

Плечо — один из суставов, который легче всего вывихнуть, потому что он очень подвижен. Эта подвижность позволяет вам размахивать рукой, как если бы вы бросали мяч. Слишком быстрый или сильный бросок может привести к подвывиху сустава, но часто эта травма возникает после многих лет многократного использования.

При подвывихе кость может сместиться вперед, назад или вниз. Иногда травма также разрывает мышцы, связки или сухожилия вокруг плечевого сустава.

Вывих или подвывих плеча может вызвать:

• боль
• припухлость
• слабость
• онемение или покалывание в руке

При подвывихе кость может сама вернуться в лунку.

Как подвывих, так и вывих могут вызывать схожие симптомы, поэтому без обращения к врачу может быть трудно определить разницу.

Обратитесь за медицинской помощью, если ваше плечо не возвращается в сустав само по себе или если вы считаете, что оно может быть вывихнуто. Не пытайтесь вернуть его на место самостоятельно. Вы можете повредить связки, мышцы и другие структуры вокруг плечевого сустава.

Если можете, наденьте шину или повязку, чтобы удерживать плечо на месте, пока не обратитесь к врачу.

Ваш врач спросит о ваших симптомах и проведет медицинский осмотр перед осмотром вашего плеча. Вам может понадобиться рентген, чтобы увидеть, вышла ли головка кости частично или полностью из плечевой впадины. Рентген также может показать сломанные кости или другие травмы вокруг плеча.

После того, как ваш врач определит степень вашей травмы, он может помочь вернуть ваше плечо на место и разработать план лечения.

Главное, вернуть плечо на место. Хотя это можно сделать прямо на поле или там, где произошла травма, безопаснее, чтобы врач выполнял эту технику в медицинском кабинете или отделении неотложной помощи.

Закрытая репозиция

Врачи возвращают плечо на место с помощью процедуры, называемой закрытой репозицией. Поскольку этот процесс может быть болезненным, вы можете заранее принять обезболивающее. Или вы можете спать без боли под общим наркозом.

Ваш врач будет осторожно двигать и вращать вашу руку до тех пор, пока кость не войдет обратно в гнездо. Боль должна уменьшиться, как только мяч вернется на место. После этого врач может сделать рентген, чтобы убедиться, что ваше плечо находится в правильном положении и что вокруг плечевого сустава нет других повреждений.

Иммобилизация

После закрытого вправления вы будете носить повязку в течение нескольких недель, чтобы плечевой сустав оставался неподвижным. Иммобилизация сустава предотвращает повторное выскальзывание кости. Держите плечо в перевязи и не растягивайте и не двигайте его слишком сильно, пока травма заживает.

Лекарства

Боль от подвывиха должна уменьшиться после того, как врач выполнит закрытое вправление. Если после этого вы все еще чувствуете боль, врач может назначить обезболивающее, например, гидрокодон и ацетаминофен (Норко).

Однако вам не следует принимать обезболивающие, отпускаемые по рецепту, дольше нескольких дней. Известно, что они вызывают привыкание.

Если вам нужно более длительное обезболивание, попробуйте НПВП, например ибупрофен (Motrin) или напроксен (Naprosyn). Эти лекарства могут уменьшить боль и отек в плече. Следуйте инструкциям на упаковке и не принимайте больше лекарства, чем рекомендуется.

Если боль не проходит через несколько недель, обратитесь к врачу за другими средствами обезболивания.

Хирургия

Вам может потребоваться операция, если у вас повторяются эпизоды подвывиха. Ваш хирург может исправить любые проблемы, которые делают ваш плечевой сустав нестабильным.

Сюда входят:

• разрывы связок
• разрывы суставной впадины
• переломы суставной впадины или головки плечевой кости
• разрывы ротаторной манжеты плеча

Операция на плече может быть выполнена через очень маленькие разрезы. Это называется артроскопия. Иногда требуется открытая процедура/реконструкция, называемая артротомией. Вам потребуется реабилитация после операции, чтобы восстановить движение в плече.

Реабилитация

Реабилитация может помочь вам восстановить силу и подвижность плеча после операции или после снятия повязки. Ваш физиотерапевт научит вас мягким упражнениям для укрепления мышц, стабилизирующих плечевой сустав.

Ваш физиотерапевт может использовать некоторые из следующих техник:

• лечебный массаж
• мобилизация сустава или перемещение сустава в несколько положений для улучшения гибкости
• укрепляющие упражнения
• упражнения на устойчивость
• ультразвук
• лед

Вы также получите программу упражнений для выполнения дома. Выполняйте эти упражнения так часто, как рекомендует ваш физиотерапевт. Пока вы восстанавливаетесь, избегайте занятий спортом или других занятий, которые могут повторно повредить плечо.

Советы по домашнему уходу

Чтобы позаботиться о плече дома и избежать повторных травм:

Приложите лед. Прикладывайте холодный компресс или пакет со льдом к плечу на 15–20 минут несколько раз в день. Лед облегчит боль и уменьшит отек сразу после травмы. Через несколько дней можно переходить на тепло.

Остальные. После первого подвывиха плеча вероятность того, что это произойдет снова, возрастает. Избегайте любых действий, которые могут привести к выпадению подушечки кости руки из суставной впадины, например, бросания или подъема тяжелых предметов. Медленно возвращайтесь к занятиям спортом и другим видам деятельности, используя плечо только тогда, когда чувствуете себя готовым.

Работа над гибкостью. Каждый день выполняйте упражнения, рекомендованные вашим физиотерапевтом. Регулярные нежные движения предотвратят скованность плечевого сустава.

Осложнения подвывиха плеча включают:

• Нестабильность плеча. После того, как у вас случился подвывих, вероятность того, что он повторится, возрастает. Некоторые люди получают подвывихи снова и снова.
• Потеря движения. Повреждение плеча может привести к потере гибкости.
• Другие травмы плеча. Во время подвывиха также могут быть повреждены связки, мышцы и сухожилия плеча.
• Повреждение нерва или кровеносного сосуда. Нервы или кровеносные сосуды вокруг плечевого сустава могут быть повреждены.

Вы будете носить повязку, чтобы удерживать плечо на месте в течение одной-двух недель. После этого следует избегать интенсивных движений плеча в течение примерно четырех недель.

После подвывиха плеча вероятность того, что это произойдет снова, возрастает. Если у вас часто возникают подвывихи плеча, вам может потребоваться операция по стабилизации плеча.

После операции восстановление плеча занимает от четырех до шести недель. Ваша рука будет на перевязи большую часть или все это время. Спортсмены могут быть не в состоянии полноценно заниматься спортом в течение нескольких месяцев после операции.

Подвывих плеча: симптомы, лечение и прочее

Что такое подвывих плеча?

Подвывих плеча — частичный вывих плеча. Ваш плечевой сустав состоит из подушечки плечевой кости (плечевой кости), которая входит в чашеобразную впадину (гленоид).

При вывихе плеча головка плечевой кости полностью выходит из гнезда. Но при подвывихе плеча головка плечевой кости лишь частично выходит из впадины.

Плечо — один из суставов, который легче всего вывихнуть, потому что он очень подвижен. Эта подвижность позволяет вам размахивать рукой, как если бы вы бросали мяч. Слишком быстрый или сильный бросок может привести к подвывиху сустава, но часто эта травма возникает после многих лет многократного использования.

При подвывихе кость может сместиться вперед, назад или вниз. Иногда травма также разрывает мышцы, связки или сухожилия вокруг плечевого сустава.

Вывих или подвывих плеча может вызвать:

• боль
• припухлость
• слабость
• онемение или покалывание в руке

При подвывихе кость может сама вернуться в лунку.

Как подвывих, так и вывих могут вызывать схожие симптомы, поэтому без обращения к врачу может быть трудно определить разницу.

Обратитесь за медицинской помощью, если ваше плечо не возвращается в сустав само по себе или если вы считаете, что оно может быть вывихнуто. Не пытайтесь вернуть его на место самостоятельно. Вы можете повредить связки, мышцы и другие структуры вокруг плечевого сустава.

Если можете, наденьте шину или повязку, чтобы удерживать плечо на месте, пока не обратитесь к врачу.

Ваш врач спросит о ваших симптомах и проведет медицинский осмотр перед осмотром вашего плеча. Вам может понадобиться рентген, чтобы увидеть, вышла ли головка кости частично или полностью из плечевой впадины. Рентген также может показать сломанные кости или другие травмы вокруг плеча.

После того, как ваш врач определит степень вашей травмы, он может помочь вернуть ваше плечо на место и разработать план лечения.

Главное, вернуть плечо на место. Хотя это можно сделать прямо на поле или там, где произошла травма, безопаснее, чтобы врач выполнял эту технику в медицинском кабинете или отделении неотложной помощи.

Закрытая репозиция

Врачи возвращают плечо на место с помощью процедуры, называемой закрытой репозицией. Поскольку этот процесс может быть болезненным, вы можете заранее принять обезболивающее. Или вы можете спать без боли под общим наркозом.

Ваш врач будет осторожно двигать и вращать вашу руку до тех пор, пока кость не войдет обратно в гнездо. Боль должна уменьшиться, как только мяч вернется на место. После этого врач может сделать рентген, чтобы убедиться, что ваше плечо находится в правильном положении и что вокруг плечевого сустава нет других повреждений.

Иммобилизация

После закрытого вправления вы будете носить повязку в течение нескольких недель, чтобы плечевой сустав оставался неподвижным. Иммобилизация сустава предотвращает повторное выскальзывание кости. Держите плечо в перевязи и не растягивайте и не двигайте его слишком сильно, пока травма заживает.

Лекарства

Боль от подвывиха должна уменьшиться после того, как врач выполнит закрытое вправление. Если после этого вы все еще чувствуете боль, врач может назначить обезболивающее, например, гидрокодон и ацетаминофен (Норко).

Однако вам не следует принимать обезболивающие, отпускаемые по рецепту, дольше нескольких дней. Известно, что они вызывают привыкание.

Если вам нужно более длительное обезболивание, попробуйте НПВП, например ибупрофен (Motrin) или напроксен (Naprosyn). Эти лекарства могут уменьшить боль и отек в плече. Следуйте инструкциям на упаковке и не принимайте больше лекарства, чем рекомендуется.

Если боль не проходит через несколько недель, обратитесь к врачу за другими средствами обезболивания.

Хирургия

Вам может потребоваться операция, если у вас повторяются эпизоды подвывиха. Ваш хирург может исправить любые проблемы, которые делают ваш плечевой сустав нестабильным.

Сюда входят:

• разрывы связок
• разрывы суставной впадины
• переломы суставной впадины или головки плечевой кости
• разрывы ротаторной манжеты плеча

Операция на плече может быть выполнена через очень маленькие разрезы. Это называется артроскопия. Иногда требуется открытая процедура/реконструкция, называемая артротомией. Вам потребуется реабилитация после операции, чтобы восстановить движение в плече.

Реабилитация

Реабилитация может помочь вам восстановить силу и подвижность плеча после операции или после снятия повязки. Ваш физиотерапевт научит вас мягким упражнениям для укрепления мышц, стабилизирующих плечевой сустав.

Ваш физиотерапевт может использовать некоторые из следующих техник:

• лечебный массаж
• мобилизация сустава или перемещение сустава в несколько положений для улучшения гибкости
• укрепляющие упражнения
• упражнения на устойчивость
• ультразвук
• лед

Вы также получите программу упражнений для выполнения дома. Выполняйте эти упражнения так часто, как рекомендует ваш физиотерапевт. Пока вы восстанавливаетесь, избегайте занятий спортом или других занятий, которые могут повторно повредить плечо.

Советы по домашнему уходу

Чтобы позаботиться о плече дома и избежать повторных травм:

Приложите лед. Прикладывайте холодный компресс или пакет со льдом к плечу на 15–20 минут несколько раз в день. Лед облегчит боль и уменьшит отек сразу после травмы. Через несколько дней можно переходить на тепло.

Остальные. После первого подвывиха плеча вероятность того, что это произойдет снова, возрастает. Избегайте любых действий, которые могут привести к выпадению подушечки кости руки из суставной впадины, например, бросания или подъема тяжелых предметов. Медленно возвращайтесь к занятиям спортом и другим видам деятельности, используя плечо только тогда, когда чувствуете себя готовым.

Работа над гибкостью. Каждый день выполняйте упражнения, рекомендованные вашим физиотерапевтом. Регулярные нежные движения предотвратят скованность плечевого сустава.

Осложнения подвывиха плеча включают:

• Нестабильность плеча. После того, как у вас случился подвывих, вероятность того, что он повторится, возрастает. Некоторые люди получают подвывихи снова и снова.
• Потеря движения. Повреждение плеча может привести к потере гибкости.
• Другие травмы плеча. Во время подвывиха также могут быть повреждены связки, мышцы и сухожилия плеча.
• Повреждение нерва или кровеносного сосуда. Нервы или кровеносные сосуды вокруг плечевого сустава могут быть повреждены.

Вы будете носить повязку, чтобы удерживать плечо на месте в течение одной-двух недель. После этого следует избегать интенсивных движений плеча в течение примерно четырех недель.

После подвывиха плеча вероятность того, что это произойдет снова, возрастает. Если у вас часто возникают подвывихи плеча, вам может потребоваться операция по стабилизации плеча.