Плазмаферез при ревматоидном артрите
Вот что нужно знать о плазмаферезе для лечения ревматоидного артрита
Плазмаферез не включен в клинические рекомендации по лечению ревматоидного артрита, поэтому такая процедура назначается по усмотрению лечащего врача. Согласно исследованиям, в сочетании с приемом лекарственных препаратов плазмаферез может помогать при обострении и остром течении РА.
Что такое плазмаферез
Кровь человека состоит из двух компонентов. Около 45% занимают форменные элементы и 55% — плазма [13, 19]:
- Форменные элементы — это кровяные клетки. Лимфоциты, эритроциты и тромбоциты.
- Плазма — это жидкая часть крови, которая на 92% состоит из воды и на 8% из веществ, находящихся во взвешенном состоянии. К таким веществам относятся белки, аминокислоты, гормоны, витамины и другие биологически активные вещества. Основные патологические вещества, которые выделяются при ревматоидном артрите, содержатся в плазме крови.
Плазмаферез — это процесс удаления из плазмы крови вредных веществ. При ревматических заболеваниях методом плазмафереза удаляются аутоантитела, например ревматоидный фактор, а также вещества, вызывающие воспаление [2].
Сама процедура выглядит следующим образомПациенту внутривенно вводится специальный катетер. Катетер имеет две линии — через одну кровь забирается из вены и поступает в аппарат, через вторую линию очищенная кровь возвращается в кровоток пациента.
Аппарат разделяет кровь на плазму и клетки крови. В зависимости от конкретной модели аппарата кровь может разделяться двумя способами [20]:
- С помощью центрифугирования, когда кровь после забора пропускают через центрифугу. «Тяжелые» клетки крови оседают внизу камеры, а плазма остается сверху;
- С помощью плазмофильтра, на котором задерживаются патологические вещества.
Далее плазма с вредными веществами удаляется, а клетки крови смешиваются с плазмозамещающим раствором и возвращаются пациенту.
Плазмозамещающие растворы по своим свойствам очень близки к плазме крови, поэтому не вызывают побочных реакций и осложнений. В некоторых случаях клетки крови смешивают с очищенной донорской плазмой [13, 18].
Процедура безболезненна, длится от 30–40 минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента. Все это время пациент лежит на кушетке [13].
Что говорят научные данные о плазмаферезе при ревматоидном артрите
Авторы другого исследования изучали влияние плазмафереза на синовит — воспаление синовиальной оболочки сустава. 8 пациентов с тяжелым обострением РА получали плазмаферез 2 раза в неделю в течение 3 недель, произошло улучшение клинических и лабораторных показателей. Авторы считают, что при обострении полиартрита плазмаферез может быть хорошим средством, которое поможет избежать зависимости от глюкокортикоидов [7].
Врачи бразильской больницы, которые 4 года анализировали использование плазмафереза в своей практике, пришли к выводу, что этот метод может быть использован для лечения ревматологических заболеваний.
Однако для выработки рекомендаций нужны дополнительные масштабные клинические исследования [6].
Согласно литературному обзору 2007 года, считается, что плазмаферез более эффективен в том случае, если у пациента есть системные осложнения. При лечении РА без осложнений эффект от процедур был кратковременным [3].
В 2017 году было опубликовано исследование, авторы которого изучали, как плазмаферез в сочетании с лекарственными препаратами влияет на ревматоидный артрит. Они пришли к выводу, что сочетание плазмафереза с лекарственными препаратами дает лучший эффект, чем обычное лечение лекарствами [5].
Разновидности плазмафереза
Криофильтрация — одна из разновидностей плазмафереза. При использовании криофильтрации плазму охлаждают, чтобы отделить циркулирующие иммунные комплексы — это комплексы антиген–антитело, которые циркулируют в крови и могут вызывать воспаление во всем организме. В одном из исследований после криофильтрации количество циркулирующих иммунных комплексов снизилось на 78%, а количество ревматоидного фактора — на 32% [8].
В других исследованиях и клинических случаях криофильтрация на долгое время стабилизировала состояние пациентов, улучшая не только лабораторные показатели, но и клинические проявления РА [4, 9].
Также есть ряд публикаций, посвященных двухфильтрационному плазмаферезу. В таком методе используется двойная система фильтров для очистки крови. Комбинация двухфильтрационного плазмафереза и лекарственных препаратов снижала активность РА и помогала достичь ремиссии [10, 11, 12].
Противопоказания и осложнения
В медицинской литературе описаны следующие противопоказания [1, 15, 17]:
- Сепсис;
- Анемия;
- Нарушение свертываемости крови;
- Кровотечения, период менструации;
- Инфекционные заболевания;
- Низкое артериальное давление, менее 90 мм рт. ст.;
- Истощение, содержание общего белка в крови менее 55 г/л.;
- Аллергия на свежезамороженную плазму или плазмозамещающие растворы;
- Аллергия на гепарин.
Осложнения во время процедуры встречаются довольно редко, большинство из них проходят самостоятельно.
Самые распространенные осложнения — падение артериального давления и, как следствие, тошнота, потемнение в глазах.
При любых процедурах, связанных с переливанием крови, есть повышенный риск развития инфекционных заболеваний. Чтобы этого избежать, врач, проводящий плазмаферез, использует только стерильные катетеры, иглы и т. д. [14].
Также есть риск гипокальциемии — понижения уровня кальция в крови, который может привести к сердечно-сосудистым нарушениям. Это связано с тем, что пациенту вводят цитрат натрия, который не дает крови в аппарате сворачиваться, но при этом связывает кальций. Чтобы не допустить гипокальциемии, во время плазмафереза врач может дополнительно вводить пациенту препараты с кальцием или давать его в виде добавки [15, 16].
Как подготовиться к плазмаферезу
Для того чтобы провести плазмаферез, в большинстве случаев предварительная подготовка не нужна. Если это потребуется, врач, назначающий процедуру, даст собственные рекомендации.
В некоторых медицинских источниках указывается, что минимум за 24 часа до плазмафереза рекомендуется прекратить принимать препараты, относящиеся к ингибиторам АПФ, поскольку это может привести к сильному снижению артериального давления.
Если вы принимаете ингибиторы АПФ, задайте этот вопрос своему лечащему врачу [15].
Ингибиторы АПФ — одна из групп лекарственных препаратов, которые применяются для снижения артериального давления. Узнать, относится ли ваш препарат к этой группе, можно в начале раздела «Фармакологическое действие» в инструкции к препарату.
Плазмаферез – выбор современной медицины. статья на сайте Преображенской клиники
Историческая справка.
С самых древних времен люди считали, что при некоторых заболеваниях кровь нужно очищать.
Еще 2,5 тысячелетия тому назад Гиппократ описал показания к лечению различных заболеваний кровопусканиями.
Прообразом процедуры палазмафереза является метод кровопускания, применявшийся еще Гиппократом и Галеном. В средние века считалось, что кровопускание – это универсальный способ лечения многих заболеваний.
Дамы, не желающие стареть, прибегали к этой процедуре ради омолаживающего эффекта.
Современная же медицина располагает более эффективными, безопасными и безболезненными методами очищения крови, проводимые вне организма, без риска для него. Наиболее универсальный — лечебный плазмаферез. Самое широкое распространение получил метод – мембранный плазмаферез.
Что такое плазмаферез?
Лечебный плазмаферез — это выведение из организма различных патологических продуктов и биополимеров (токсических или балластных элементов) путём удаления плазмы крови через фильтрацию крови в плазмофильтрах.
При каких состояниях плазмаферез эффективен?
Лечебный мембранный плазмаферез в современной медицине эффективно применяется более чем при 250 заболеваниях и состояниях.
Наиболее распространенные из них: нейродермит, фурункулез, герпес, токсикодермия; лекарственная и пищевая аллергии, поллинозы; отравления различного генеза, алкогольная болезнь; сахарный диабет, хламидиоз, герпес, полиартриты; псориаз, бактериальные и вирусные инфекции, иммунодефицитные состояния; цитомегаловирус; бронхиальная астма, микоплазмоз, тиреотоксикоз; пневмонии, плевриты, хронический гастрит, хронический бронхит, хронический панкреатит, дерматомиозит, ревматоидный артрит, гайморит; хронический холецистит, неспецифический язвенный колит, диффузные заболевания печени, пиелонефрит гепато-церебральная энцефалопатия; системная красная волчанка; ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, вирусный миокардит, постинфарктный синдром, гиперхолестеринемия; аутоиммунные кардиомиопатии; хронический гнойный отит, простатит и аденома простаты;
Эффекты лечебного плазмафереза.
- Детоксикация организма (вместе с плазмой из крови удаляются аутоиммунные комплексы, шлаки, аллергены, чужеродные белки и др. вредные вещества).
- Стимуляция иммунной системы организма (включается самый старый и надежный механизм — немедленное восполнение удаленной части плазмы, а вместе с ней и стимуляция гуморального иммунитета)
- Улучшение реологических свойств крови (профилактика тромбозов, улучшение микроциркуляции.)
- Выраженный косметический эффект (улучшается упругость, тургор и цвет кожи, открываются забитые поры кожи, снижается риск появления угрей и камедонов).
Действительно ли плазмаферез безопасен для организма?
В наши дни лечебный мембранный плазмаферез выполняется только лицензированными специалистами на современном оборудовании, и является абсолютно безопасным для организма человека по следующим причинам:
- вся система, включая плазмофильтр и магистрали, которая используется при мембранном плазмаферезе для каждого пациента одноразовая, стерильная, ее производство сертифицировано по стандарту GMP. Контакт с кровью других пациентов исключен.
- одноигольное подключение аппарата к пациенту минимально травмирует вены;
- двойная дублирующая система датчиков воздуха в магистрали гарантирует безопасность процедуры;
- каждая процедура проводится под контролем врача-трансфузиолога и медицинской сестры
Контакт с кровью других пациентов исключен.Метод выбора в современной терапии.
Мембранный плазмаферез в современной медицине находит всё более широкое применение в клинической практике, и применяется, в настоящее время, как в комплексе с медикаментозным лечением, так и в качестве самостоятельного метода эфферентной терапии.
[Плазмаферез для больных РА]
Обзор
. 1992 март; 50 (3): 543-6.
[Статья в Японский]
H Цуда 1 , М. Ёкояма, Х. Хасимото, С. Хиросе
принадлежность
- 1 Университет Хунтендо, кафедра ревматологии.
- PMID: 1588745
Обзор
[Статья в японский]
H Tsuda et al. Нихон Ринсё. 1992 март
. 1992 март; 50 (3): 543-6.
Авторы
Х Цуда 1 , М. Ёкояма, Х. Хасимото, С. Хиросе
принадлежность
- 1 Университет Хунтендо, кафедра ревматологии.
- PMID: 1588745
Абстрактный
Эффект плазмафереза у больных ревматоидным артритом.
Похожие статьи
Случай злокачественного ревматоидного артрита с длительным улучшением при регулярном применении криофильтрационного плазмафереза.
Ушияма О., Хиида М., Тойосима Х., Канеока Х., Охта А., Ямагути М. Ушияма О и др. Рюмачи. 1993 Апрель; 33 (2): 149-55. Рюмачи. 1993. PMID: 8316905 Японский язык.
Контролируемое исследование двухфильтрационного плазмафереза при лечении активного ревматоидного артрита.
Ю С, Ма Дж, Тянь Дж, Цзян С, Сюй П, Хань Х, Ван Л. Ю Х и др. Дж. Клин Ревматол. 2007 авг; 13 (4): 193-8. doi: 10.1097/RHU.0b013e318124a483. Дж. Клин Ревматол. 2007. PMID: 17762452 Клиническое испытание.
Плазмаферез при ревматоидном артрите.
Серор Р., Панью С., Гильвен Л. Серор Р. и др. Transfus Apher Sci. 2007 г., апрель; 36 (2): 195-9. doi: 10.1016/j.transci.2007.01.005. Transfus Apher Sci.
2007.
PMID: 17499763
Обзор.Мононуклеарные клетки (МК) функционируют путем криофильтрации (КФ) при ревматоидном артрите (РА).
Наганума С., Сузуки Т., Дастуор М.М., Голдкамп Дж.Б., Амано К., Ямасита М., Омокава С., Ку А.П., Мальчески П.С., Клаф Дж.Д. и др. Наганума С. и др. Прог Клин Биол Рез. 1990;337:495-8. Прог Клин Биол Рез. 1990. PMID: 2191339 Клиническое испытание. Аннотация недоступна.
Иммуномодуляция техникой афереза.
Либерт А., Квитч Д., Циммерманн С. Либерт А. и др. Аллерг Иммунол (Лейпц). 1986;32(1):5-18. Аллерг Иммунол (Лейпц). 1986 год. PMID: 2940851 Обзор. Немецкий.
2007.
PMID: 17499763
Обзор.Посмотреть все похожие статьи
Типы публикаций
термины MeSH
Клинический эффект плазмафереза у пациентов с ревматоидным артритом
Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое системное заболевание соединительной ткани с полиорганным поражением и неизвестной этиологией.
Ревматоидный артрит приводит к активации иммунных процессов и образованию аномальных антител. Они участвуют в комплексах антиген-антитело и накапливаются в различных тканях (преимущественно в синовиальной ткани). Удаление циркулирующих комплексов с помощью плазмафереза (ПП) дает хороший клинический эффект (устранение узелков при РА).
Целью исследования является мониторинг клинического эффекта и установление клинических изменений после плазмафереза (ФЭ) у больных РА.
ПП обеспечивает иммуномодуляцию, но необходимо продолжать поддерживающую цитостатическую терапию, чтобы избежать так называемого эффекта рикошета.
Ревматоидный артрит и артрозы проявляются обширным набором симптомов, что объясняет разнообразие методов и лекарств, используемых для лечения. Целью терапии является купирование болевого синдрома, а также значительное уменьшение воспалительного процесса. Эффект физических упражнений не может гарантировать успех, пока преобладают воспалительный процесс и боль (1, 2).
Противоревматические препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и кортикостероиды, применяются в основном из-за их способности подавлять воспаление, повреждающее суставы. Их влияние на основной болезненный процесс минимально (6).
Обычно назначают модифицирующие течение заболевания противоревматические препараты. Термин «модифицирующий» происходит от их способности замедлять и даже сдерживать развитие ревматоидного артрита, а не лечить симптомы. Их эффективность отмечается у двух третей пациентов, регулярно принимающих их. В последние годы модифицирующие препараты назначают на ранних стадиях развития ревматоидного артрита. Из-за их более медленного действия их следует принимать в течение нескольких месяцев, пока не установится их положительный эффект. Чаще всего их комбинируют с НПВП или кортикостероидами (9).
Ревматоидный артрит (РА) представляет собой хроническое системное заболевание соединительной ткани с полиорганным поражением и неизвестной этиологией.
Лечение плазмаферезом (ПЭ) успешно применяется при более чем 100 различных заболеваниях, но эффект лечения доказан примерно в 40 из них. Чаще всего метод применяется при заболеваниях в неврологии, нефрологии, гематологии и ревматологии.
При ревматоидном артрите нарушается иммунная толерантность и образуются аномальные антитела. Они участвуют в комплексах антиген-антитело и накапливаются в различных тканях (преимущественно в синовиальной ткани). Удаление циркулирующих комплексов с помощью плазмафереза (ПП) дает хороший клинический эффект (устранение узелков при РА).
Другим механизмом воздействия ПЭ является клеточный иммунитет за счет возвращения к норме Т-супрессоров и Т-хелперов. Это влияет на положительный терапевтический эффект лечения в течение длительного времени.
По данным К. Такахаши, помимо циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), применение ФЭ при РА элиминирует ревматоидный фактор, криоглобулины и другие неидентифицированные компоненты плазмы.
При устранении этих факторов ретикуло-эндотелиальная система разблокируется. Рекомендуется комбинированное лечение ТЭЛА и пульсовая стероидная и/или нестероидная терапия (9)., 11, 12).
Jaffe (1963) впервые применил лечение ПЭ у 4 больных РА. Многие авторы признают увеличение ЦИК основным показателем активности РА. Применение ФЭ выводит из организма антигены, антитела, аутоантитела, ЦИК, фибриноген и другие вещества (8, 13, 14).
Лечение ФЭ рекомендуется включать при высокой активности РА и быстром прогрессировании, а также при отсутствии эффекта от стандартной медикаментозной терапии. Симптомы ревматоидного васкулита также являются показанием к ПП (9, 10, 15).
Целью исследования является мониторинг клинического эффекта и установление клинических изменений после плазмафереза (ПЭ) у пациентов с РА. В Клинике диализа Университетской больницы Святой Марины в Варне плазмаферез был применен в 8 больных (6 женщин и 2 мужчин) со средним возрастом 53,04 года и длительностью основного заболевания 2-3 года.
Плазмаферез проводили на плазмофильтрах Plasmaflux P. Всего было проведено 22 плазмафереза с интервалом 4,73 дня с выделением в среднем 1304 мл плазмы за процедуру. Обмен осуществлялся путем введения нативной плазмы и водно-электролитных растворов примерно в равных количествах.
Во время сеансов у больных отмечались стабильные гемодинамические показатели артериального давления, ЧСС и сердечного ритма.
В начале лечения у больных отмечалось резкое подавление фагоцитарной активности полиморфноядерных лейкоцитов. ПП проявлял деблокирующую функцию по отношению к перегруженной ретикуло-эндотелиальной системе, характеризующейся стимуляцией фагоцитоза и достижением нормальных показателей (рис. 1).
Установлено снижение незначительных значений трех классов иммуноглобулинов. Аналогичные результаты были достигнуты в отношении комплемента и его С3-фракции. Снижение значений ЦИК после ПП было достоверным (рис. 2).
Полученные результаты коррелируют с результатами других исследователей.
Авторы сообщают о восстановлении некротических изменений в коленном суставе, установленных рентгенологически. Другие сообщают о применении ПП при обострениях ревматоидного артрита. Введение ПП в комплексное лечение позволяет сократить прием нестероидных противовоспалительных препаратов, а значит, снизить риск язвенной болезни желудка. Относительно хороший, но кратковременный клинический и параклинический эффект, достигнутый у пациентов, обратившихся в
1. Снижение интенсивности болей;
2. Уменьшение продолжительности «утренней скованности»;
3. Снижение показателей СРБ.
В титре реакции агглютинации Ваалера-Роуза изменений не зарегистрировано.
Сывороточный фактор, агглютинирующий сенсибилизированные бараньи эритроциты, был открыт еще в 1922 г., но только в 1940 г. Ваалер подчеркнул его связь с ревматоидным артритом. Роуз и др. повторно открыл тест в 1958 г., и в своем окончательном варианте он носит имена обоих авторов: тест Ваалера-Роуза.
Продолжалось лечение метотрексатом 7,5 мг/нед и нестероидными противовоспалительными препаратами.
У 3 пациентов в связи с ранним фиброзом легких цитостатическая терапия была заменена на кортикостероиды (преднизолон – 30 мг/сут).
Значимых изменений иммуноглобулинов и фракции С3 комплемента до и после введения ФЭ не установлено.
Доказано, что большое количество ревматоидных факторов проявляют активность антиядерных антител, и эта активность лучше всего проявляется у IgG. Причину их активности ищут в различных возможных механизмах, которые, вероятно, провоцируют синтез ревматоидных факторов. Они могут синтезироваться В-лимфоцитами не только под влиянием антигенов типа аллотипически модифицированных иммуноглобулинов, но и ядерных антигенов и иммунных комплексов (7).
Клиническая значимость установленных ревматоидных факторов значительна у взрослых пациентов с ревматоидным артритом. Хотя иммуноглобулин M-RF регулярно обнаруживается у пациентов с РА и представляет собой важный диагностический критерий, его патогенетическая роль в суставных изменениях крайне маловероятна.
Считается, что иммунные комплексы IgM-IgG участвуют в патогенезе осложнений васкулита при ревматоидном артрите (8).
В заключение можно резюмировать, что ПЭ оказывает благотворное влияние при включении в общую терапию больных ревматоидным артритом. Достигнутая иммуномодуляция способствует более легкому контролю тяжелого аутоиммунного процесса.
Несмотря на небольшое количество больных, получавших ПП, полученные результаты дают веские основания считать, что ПП в общей терапии РА приводит к незначительной и кратковременной клинической ремиссии.
ПП обеспечивает иммуномодуляцию, но необходимо продолжать поддерживающую цитостатическую терапию, чтобы избежать так называемого эффекта рикошета.
1. Айдын З., Гурсу М., Карадаг С. и др. Роль плазмафереза в отделениях гемодиализа для лечения системных васкулитов, ассоциированных с антинотрофильными цитоплазматическими антителами. The Apher Dial. 2011 Октябрь; 15 (5): 493-8.
2. Chan AL, S. Louie, KO Leslie, et al.
Актуальные проблемы болезни Гудпасчера. Clin Rev. Allegy Immunol. 2011 Октябрь; 41 (2): 151-62.
3. Дальгрен Дж., Варденбург М., Пекхэм Т.. Синдром Гудпасчера и силикагель: отчет о болезни и обзор литературы. Отчет о болезни Мед. 2010.
4. Haris A, J. Aranvi, H. Braunitzer, et al. Роль плазмафереза при иммунологических заболеваниях почек. Опыт от 1050 проведенных сеансов лечения плазмаферезом. Орв Хетил. 2011, 10 июля: 152 (28): 1110-9.
5. Харрис, Э.Н., Г. Хьюз. Антифосфолипидные антитела – В «Системных ревматических заболеваниях», Глава 70, 1991, стр. 1068-1077
6. Ненов Д., Ненов К. Лечебный аферез при экзогенных отравлениях и миеломе. Нефрол. Набирать номер. Трансплант., 2001, 16 (Приложение 6): 101-102.
7. Ненов К., Ненов Д., Ненов В. Наш опыт использования различных методов проверки дезинтоксикационного эффекта плазмафереза (ПЭ). Международный Журнал Арт.Орг., 1997; 2; 20: 125-126.
8. Perez-Saez MJ, K. Toledo, MD Navarro, et al. Рецидивирующий мембранопролиферативный гломерулонефрит после второго почечного трансплантата, леченного плазмаферезом и ритуксимабом.
Transplant Proc., декабрь 2011 г.; 43 (10): 4005-9.
9. Pliquett RU, P. Mohr, El. Мухтар и др. Плазмаферез, приводящий к ремиссии рефрактерного нефротического синдрома вследствие фибриллярного гломерулонефрита: клинический случай. Дж. Мед. Отчет по делу. 24 апреля 2012 г .; 6 (1):116.
10. Ranghino A., M. Tamagnone, M. Messina, et al. Случай рецидивирующего пролиферативного гломерулонефрита с депонированием моноклональных IgG после трансплантации почки, леченной плазмаферезом. Представитель дела Нефрол. Урол. 2012 январь; 2 (1): 46-52.
11. Сингх П., М. Барри, А. Цамалукас. Болезнь Гудпасчера, осложняющая инфицирование вирусом иммунодефицита человека. клин. Нефрол. 2011, июль; 76 (1): 74-7.
12. Siomou E., D. Tamma, C. Bowen, DV Milford. АНЦА-ассоциированный гломерулонефрит/системный васкулит в детском возрасте: клиника-исход. Педиатр Нефрол. 2012, октябрь; 27 (10): 1911-20.
Нет
Нет
Эта статья была загружена с WebmedCentral.
С нашим уникальным авторским пост-публикатором
рецензирование, содержимое, размещенное на этом веб-портале, не подвергается какой-либо экспертной или редакционной проверке перед публикацией. Это
полностью ответственность авторов за обеспечение не только научных и этических стандартов рукописи
но и его грамматическая точность. Авторы должны убедиться, что они получили все необходимые разрешения, прежде чем
предоставление любой информации, требующей получения согласия или одобрения третьей стороны. Авторы также должны
обеспечить непредоставление какой-либо информации, на которую у них нет авторских прав или которую они передали
авторские права третьей стороне.
Контент на WebmedCentral предназначен исключительно для биомедицинских исследователей и ученых. Они не предназначены для обслуживания
потребности отдельного пациента. Веб-портал или любое содержимое на нем не предназначены ни для поддержки, ни
заменить, отношения, которые существуют между пациентом/посетителем сайта и его/ее врачом.