Ожог 3 степени как лечить: первая помощь, лечение, симптомы, последствия, сколько заживает

Posted on by admin

Содержание

степени, первая помощь и лечение на разных стадиях

Виды ожогов

  • Термические
  • Химические
  • Электрические
  • Солнечные

Термические ожоги

Чаще всего встречаются термические ожоги2. Они возникают при контакте кожи с горячими жидкостями, кипятком, паром, с раскаленными поверхностями и от интенсивного теплового излучения, а также при взаимодействии с пламенем.

Термический ожог кожи

Термический ожог возникает в результате воздействия высокой температуры на кожу и нижележащие ткани. Как оказать первую помощь,и чем обрабатывают такие повреждения?

Подробнее

Химические ожоги

Химические ожоги2 возникают в результате попадания на кожу растворов кислот, щелочей. Повреждающее действие начинается с момента попадания агрессивной жидкости на кожу до завершения химической реакции. Границы химических ожогов четкие. При воздействии азотной кислоты формируется струп (корка) жёлто-зелёного оттенка, серной кислоты – черного цвета, соляной кислоты – светло-жёлтого цвета.

Бытовая химия должна храниться в недоступном для детей месте!

Электрические ожоги

Электроожоги – местные проявления электротравмы2. Как правило, электроожоги и электротротравма сочетаются. Повреждающее действие электрического тока на кожу и мягкие ткани возникает в ответ на действие преобразованной электрической энергии в тепловую.

Маленькие дети не должны иметь доступ к электроприборам, розеткам и оголенным проводам.

Солнечные ожоги

Солнечный ожог, или солнечный дерматит, возникает в результате длительного воздействия на кожу ультрафиолетового (UV) излучения. Степень повреждения кожных покровов зависит от продолжительности воздействия излучения и фототипа кожи. Чем светлее кожа, тем быстрее может возникнуть солнечный ожог. Поэтому перед выходом на солнце очень важно обрабатывать нежную детскую кожу специальными защитными средствами.

Степени тяжести ожогов

Ожог I степени

Сразу после контакта с поражающим фактором возникает боль, жжение, кожа краснеет, появляется отечность кожных покровов, подвергшихся агрессивному воздействию.

Ожог II степени

При ожогах II степени происходит гибель поверхностного слоя кожи — эпидермиса. Кожа приобретает ярко-красный цвет, появляется отёчность, формируются пузыри с прозрачным содержимым желтоватого цвета. Пузыри вскрываются, обнажая ярко-розового цвета раневую поверхность.

Особенностью химического ожога II степени является отсутствие образования пузырей. Сразу формируется корочка из омертвевшего слоя эпидермиса или же поверхностный слой кожи полностью отторгается.

Ожоги III-а степени

Происходит омертвение не только эпидермиса, но и верхних слоёв дермы. Также могут формироваться пузыри.

При ошпаривании паром или горячей водой признаком III-а степени ожога является белесовато-серый налёт, влажная корочка.

При контакте с пламенем – сухая светло-коричневая корочка.

Ожоги III-б степени

Характеризуется гибелью всей толщи кожи иногда и подкожной жировой клетчатки.

При ожогах паром или горячей водой кожа становится мягкой, напоминающей по консистенции тесто бледно-серого цвета.

При ожогах пламенем формируется плотная корочка темно-коричневого цвета.

Ожоги IV степени

При этой стадии гибнет не только кожа и подкожно-жировая клетчатка, но и расположенные под ней оболочки мышц (фасции), мышцы, сухожилия и кости. Струп (корка) толстая, плотная с признаками обугливания.

При тяжелых ожогах кислотой формируется сухая плотная корка, при ожогах щелочью первые несколько суток корочка мягкая, затем либо подвергается гнойному расплавлению, либо высыхает.

Первая помощь при ожоге

В зависимости от вида полученного ожога алгоритм первой помощи будет несколько различаться.

Первая помощь при термических ожогах

Прервать воздействие термического агента.

При контакте с раскаленным предметом, паром или горячей жидкостью немедленно прекращают повреждающее воздействие. Если загорелась одежда от открытого пламени – ее обливают водой, набрасывают брезент или одеяло.

Охладить поврежденный участок.

После термического воздействия рекомендовано охладить обожженные ткани (холодной водой, снегом, льдом). Данное мероприятие уменьшает температуру тканей и ослабляет повреждающее тепловое действие.

Не стоит снимать одежду с обожженного участка, ее следует разрезать и аккуратно удалить. На доврачебном этапе прилипшую к ожогу одежду перед наложением повязки не удаляют, пузыри не прокалывают.

Первая помощь при электроожогах

Для электрических ожогов характерно закопчение и металлизация обожженных участков вследствие сгорания частиц проводников. Электроожоги часто сочетаются с термическими ввиду возгорания одежды.

При повреждении кожи электричеством необходимо:

Прекратить действие электрического тока.

Отключить прибор или провод от источника электропитания, сбросить токопроводящие провода с пострадавшего, оттащить от оголенных проводов. Человек, оказывающий первую помощь, должен позаботиться о своей безопасности. Перед выполнением манипуляции по обесточиванию необходимо обернуть руки сухой тканью, встать на доску, резиновый коврик или любой другой предмет, не проводящий электричество1.

После изоляции пострадавшего от источника тока при необходимости провести искусственную вентиляцию лёгких и закрытый массаж сердца. Поднести к носу пострадавшего ватку с 10% раствором аммиака1.

Накрыть обожженный участок стерильной повязкой.

Первая помощь при химических ожогах

Как можно быстрее снять одежду, пропитанную агрессивным веществом.

Промыть поврежденный участок.

В течение 10-15 минут пораженные области промывают большим количеством проточной холодной воды. Если контакт химического вещества с кожей длился некоторое время, то время обмывания увеличивают до 40 минут.

Нейтрализовать химикаты.

При поражениях кислотой используют 2-3% раствор натрия гидрокарбоната (пищевой соды), при воздействии щелочей применяют 2-5% раствор уксусной или лимонной кислоты.

Наложить на участки поражения сухую асептическую повязку.

Первая помощь при солнечных ожогах

Первая помощь при солнечном ожоге заключается в нанесении на кожу успокаивающих и заживляющих средств. При возникновении пузырей, можно рекомендовать влажно-высыхающие повязки с раствором танина или отваром коры дуба2. Дерматологи также рекомендуют приём средств от аллергии (антигистаминные средства)2.

Лечение ожогов

Для определения тактики лечения и прогнозирования восстановления пораженных тканей кроме причины ожога необходимо определить:

  • Глубину повреждения. Для этого оценивают состояние кожных покровов. Покраснение кожи и пузыри трактуются в пользу II степени ожога.
    Отсутствие болезненности при уколе иглой, выдергивании волос, прикосновении к месту ожога спиртосодержащим веществом, отсутствие «игры капилляров» после прижатия пальцем – в пользу тяжелого повреждения, не меньше, чем III-а степени.
  • Площадь повреждения. Медики в практике используют «правило девяток» и «ладони». Так, голова и одна верхняя конечность составляют по 9% от общей поверхности тела. Одна нижняя конечность, передняя и задняя поверхность тела по 18%, половые органы и промежность — 1%. По правилу «ладони», всю поверхность тела можно измерить ладонями, приняв размер 1 ладони за 1% от всей площади тела.
  • На основе глубины и площади повреждения врачи рассчитывают индекс тяжести поражения.

Тяжелые ожоги должны лечиться в стационаре, ожоговом отделении.
В некоторых случаях требуется проведение первичной хирургической обработки для удаления омертвевших тканей, пересадки лоскута кожи.

Алгоритм обработки небольших ожогов и ран у ребенка. Смотрите короткое видео с врачом-хирургом Федором Яновичем Красковским.

Лечение ожогов на разных стадиях заживления

При восстановлении обожженной кожи происходят те же процессы,
что и при заживлении любых ран: стадия воспаления, регенерации,
созревания (эпитализации и реорганизации рубца).

Фазы заживления ожога

Для лечения ожогов I степени используют успокаивающие кремы и мази, содержащие декспантенол, танин. Заживление происходит за несколько дней.

Ожоги, начиная от II степени тяжести, подвержены инфицированию, поскольку нарушен кожный барьер. Для лечения и профилактики раневой инфекции назначают антисептические средства.

Фаза воспаления

К выбору антисептического препарата для обработки ожоговых ран нужно подойти особо тщательно. Средство должно обладать широким антибактериальным спектром действия, быть безопасным при нанесении, не вызывать жжения или болезненных ощущений во время обработки.

С этой целью с 70 годов ХХ века начали использовать препараты повидон-йода, оказывающие антибактериальное, противогрибковое и противовирусное действие4,7. Йод в комплексе с повидоном не вызывает жжение тканей при нанесении даже на открытые раны. Применение раствора и мази повидон-йода при поверхностных травмах приводит к быстрому и качественному заживлению ран без значимого воспаления и инфицирования5.

На основе повидон-йода для обеззараживающей обработки раневых поверхностей применяется 10% раствор для наружного использования Бетадин®

и 10% мазь для наружного использования Бетадин®.

Средство тонким слоем наносят на поврежденную кожу несколько раз в сутки. При лечении инфицированных ран под салфетками, пропитанными раствором или мазью Бетадин®, в течение первых 5-7 суток уменьшается отёк и количество гнойного отделяемого, отмечается уменьшение боли6. Бетадин® раствор и мазь разрешены к применению у детей с месяца жизни7.

Инструкция

Где купить Бетадин® раствор?

Купить

Купить

Купить

Или

Найти ближайшую аптеку

Искать

Повидон йод

Характеристики и свойства повидон-йода. Для чего применяется повидон-йод? Инструкция по применению раствора, мази, свечей Бетадин® с повидон-йодом.

Подробнее

Фаза регенерации

На этапе регенерации используют восстанавливающие мази и кремы, например, средства на основе солей лантана, водного экстракта пшеницы, декспантенола.

Фаза созревания

Созревание рубцовой ткани происходит в третью фазу заживления ран. В зависимости от тяжести ожога могут остаться рубцовые изменения. На данном этапе для предотвращения развития грубых рубцов рекомендуется использовать кремы и гели на основе силикона, гиалуронидазы.

Как предотвратить ожоги у детей

У детей ожоговые травмы чаще встречаются в возрасте до 5 лет1. Любознательные малыши могут потянуть на себя кастрюлю с кипятком, сунуть палец в розетку, потрогать горячий утюг, вылить или распылить средства бытовой химии. Высокий риск возникновения ожогов у маленьких детей связан с их неспособностью самостоятельно оценить опасность огня, горячих жидкостей, химических веществ.

Поэтому для предупреждения получения детьми ожоговых ран рекомендуется:

  • не оставлять маленького ребенка одного без присмотра
  • в помещении, где пребывают маленькие дети, использовать специальные накладки на розетки, защищающие пальчики любопытных малышей
  • не оставлять кружки, тарелки, кастрюли, сковородки с горячим содержимым в зоне непосредственной досягаемости детей
  • закрыть отопительные радиаторы защитными накладками
  • спички, зажигалки хранить на верхних полках
  • электроприборы, находящиеся на столешницах, должны располагаться вдали от источника воды
  • перед кормлением ребёнка проверять температуру приготовленной пищи
  • средства для чистки сантехники и стекол хранить в специально отведенных для этого местах, недосягаемых для детей
  • детям до 3 лет не рекомендуют пребывать на открытом солнце без одежды. Рекомендуется использовать солнцезащитные кремы с SPF 50+

Часто задаваемые вопросы

Что нельзя делать при ожоге у детей?

  • Свежий ожог нельзя смазывать маслом или вазелином, пузыри не прокалывать, не сдирать прилипшую к ожогу одежду. Можно промыть место ожога большим количеством воды.
  • При солнечном ожоге нельзя использовать сметану, кефир или другие народные средства. Рекомендуется применять специальные средства, например, с декспантенолом.

Можно ли прокалывать пузыри после ожога?

Для предотвращения инфицирования пузыри после ожога лучше не прокалывать самостоятельно, а обратиться к доктору для назначения правильного лечения. Если все же пузыри лопнули, то раневую поверхность нужно промыть раствором хлоргексидина или обработать раствором Бетадина®.

Как долго заживают ожоги?

В зависимости от глубины ожогового поражения длительность заживления будет разной. При ожоге I степени кожа восстановится за несколько дней.

При ожогах II степени, если в рану не попадет инфекция, кожа заживет в течение двух недель, при этом может остаться временное изменение цвета кожи (пигментация).

При ожогах III и IV степени заживление может затянуться до 1,5 месяцев и более. Обычно остаются рубцы и нарушение пигментации кожи.

Мошкова Елена Михайловна

Врач-дерматовенеролог, заведующая КДО по оказанию платных услуг СПб ГБУЗ «Городской кожно-венерологический диспансер» г.Санкт-Петербург

Читать по теме

Термический ожог кожи

Термический ожог возникает в результате воздействия высокой температуры на кожу и нижележащие ткани. Как оказать первую помощь,и чем обрабатывают такие повреждения?

Подробнее

Поливинилпирро­лидон (повидон)

Поливинилпирролидон (повидон): применение, использование в комплексе повидон-йод.

Подробнее

Мази и кремы от ожогов

Какие бывают мази для лечения ожогов, и как выбрать самую эффективную.

Подробнее

Список литературы

  1. Клинические рекомендации Ожоги термические, химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей// ООО Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», 2020 год.
  2. Михайловича В.А., Мирошниченко А.Г. Руководство для врачей скорой медицинской помощи // Издательство МАПО, 2007 Санкт-Петербург.
  3. Бутов Ю.С., Скрипкина Ю.К., Иванова О. Л. Дерматовенерология. Национальное руководство// ГЭОТАР-Медиа, 2017 Москва.
  4. Инструкция по медицинскому применению ЛП Бетадин®, РЛС.
  5. Владимирова О.В., Лаврешин П.М, Владимиров В.И., Рыбалко А.Е., Зыбинский И.А. Опыт применения препарата повидон-йод в лечении поверхностных и глубоких ожогов// Амбулаторная хирургия №3 /4, 2019 г.
  6. Михальский В. В., Богданов А. Е., Жилина С. В., Привиденцев А. И., Аникин А. И., Ульянина А. А. Применение препарата Бетадин в лечении инфицированных ран// РМЖ №29 от 23.12.2010.
  7. Инструкция по медицинскому применению препарата Бетадин®, раствор, РУ П N015282/03.

причины, степени, виды, признаки, симптомы, первая помощь, лечение

Причины

Классификация

Симптомы

Осложнения

Диагностика

Лечение

Прогноз

Ожоги – травматическое повреждение кожи, слизистых и более глубоких тканей вследствие действия высокой температуры, химикатов, радиации, электричества, излучения. Наиболее часто встречающиеся формы – термические и химические ожоги, а также электрические. При этом возможно повреждение тканей на разную глубину и на разной площади, что напрямую влияет на состояние пациента. Раздел медицины, который занимается изучением таких травм и их лечением, называется комбустиологией.

Причины

Частой причиной термических ожогов становится воздействие большой температуры на кожу – открытого огня, горячей воды или пара, других жидкостей с температурой более 60 градусов, при прикосновении к горячему предмету.

Химические ожоги образуются при попадании на тело химически активных веществ, чаще всего это кислота или щелочь. Распространены ожоги от борщевика – они фотохимические, то есть под воздействием веществ, содержащихся в соке этого растения, в сочетании с влиянием солнечного ультрафиолета на коже образуются волдыри – типичный ожоговый симптом.

Электрические ожоги обычно имеют небольшую площадь, но большую глубину и появляются при прохождении через тело электрического тока достаточно большой силы. В местах контакта тела с током образуются поврежденные участки тканей.

Лучевые ожоги появляются под действием различных видов излучения, в том числе ультрафиолета. Типичный пример – солнечные ожоги кожи после длительного пребывания под солнечными лучами.

Также встречаются поражения дыхательных путей. Это бывает при вдыхании раскаленного воздуха, водяного пара, паров химикатов, горячего дыма. При проглатывании горячей жидкости или химикатов возможны ожоги слизистых ротовой полости, пищевода, желудка.

Встречаются сочетанные травмы, которые возникают при одновременном действии сразу нескольких факторов, например, вдыхание горячих паров кислоты оказывает термическое и химическое действия.

При воздействии высокой температуры, иных факторов на кожу или слизистые происходит нарушение жизнедеятельности их клеток вплоть до их полного разрушения. Всегда важны время воздействия на организм раздражающего фактора и его сила – от этого напрямую зависят глубина поражения тканей, возможности лечения и прогнозы.

Классификация

Кроме причин возникновения, указанных выше, существует классификация, основанная на глубине поражения тканей:

  • I степень – поражение самых поверхностных слоев кожи, проявляется в основном покраснением;
  • II степень – поражение кожи на всю ее глубину, с образованием волдырей с серозной или кровянистой жидкостью, появлением отеков, боли;
  • III степень – некроз верхних или глубоких слоев кожи, вплоть до подкожно-жировой клетчатки, с образованием глубокой раны и волдырей;
  • IV степень – некроз тканей на большую глубину, включая мышцы и кости, с их гибелью.

I и II степень относятся к поверхностным травмам, так как повреждаются лишь самые верхние слои кожи, которые регенерируют без особых проблем. III и IV степени – глубокие, так как повреждаются ткани, расположенные в нижних слоях кожи, а зачастую и более глубокие. Пострадавшие ткани при этом оказываются полностью уничтоженными.

Также большое значение имеет площадь поражения, которую можно примерно оценить по относительным размерам частей тела:

  • голова и шея, грудь, живот, каждая рука, каждое бедро, каждая голень со стопой – по 9%;
  • задняя поверхность тела – 18%;
  • ладонь, промежность и половые органы – по 1%.

У детей голова и шея больше, чем у взрослых, относительно остального тела, и их площадь считается за 21%. Для оценки площадей поражения бывает удобно использовать ладонь, хотя существуют и специальные измерители из пленки, на которую нанесена сетка.

Клиническая картина

Симптомы ожогов сильно зависят от их вида, площади повреждения и степени. Признаки ожога I степени – появление гиперемии, болезненности, возможен небольшой отек. Через несколько дней происходит регенерация эпидермиса, и никаких следов не остается.

При II степени ожога образуются пузыри с жидким содержимым, кожа вокруг гиперемирована, появляется заметный отек. Это происходит из-за отслоения пораженных верхних слоев эпидермиса с проникновением в промежуток крови и лимфы.

Для III степени характерно образование пузырей – везикул, как при 2-й степени, но отдельные везикулы могут сливаться в единые более крупные образования – буллы, а их содержимое обычно кровянистое. Возможно обугливание поверхностных слоев с образованием коричневой или черной пленки. Образуется отек, возникает сильная боль.

IV степень – самая тяжелая, когда полностью уничтожаются все слои тканей, вместе с нервными окончаниями, поэтому чувствительность в пораженном месте отсутствует.

Для этой степени характерна обугленная кровоточащая поверхность. Такое состояние крайне тяжелое и обычно сопровождается шоком.

При повреждении свыше 10% поверхности тела у взрослых и 5% у детей с большой вероятностью начинается ожоговая болезнь, которая имеет одинаковые симптомы, но их выраженность зависит от обширности поражения. Симптомы связаны с реакцией организма на утерю значительного количества кожных покровов и запуском в обширной ране патологических процессов.

Эта болезнь протекает в несколько этапов:

  1. Шок длится от 12 часов до 3-х суток. Проявляется мраморным оттенком кожи, колебаниями температуры тела, ознобом, рвотой, затруднением дыхания, нарушением кровоснабжения, количество выделяемой мочи сильно снижается, она становится темного цвета. Возможно психомоторное возбуждение, которое сменяется заторможенностью.
  2. Токсемия может длиться до 2-х недель, и в это время происходит всасывание в кровь продуктов распада тканей. Проявляется повышением температуры тела, бледностью, учащением пульса, возможно развитие отека головного мозга и почечной недостаточности, миокардита.
    Начинаются психические нарушения – возбуждение, спутанность сознания, могут возникнуть галлюцинации, нарушается сон. Возможны нарушения в работе сердца, появление кашля, болей в животе.
  3. Септикотоксемия – условная стадия, развивающаяся на 9-10-й день после ожога. Она может длиться несколько месяцев. Для нее характерно проявление симптомов инфицирования ран, что бывает не всегда или в разной степени. Возможно длительное незаживление раны, появление в ней гноя, также теряется аппетит, сохраняется общая слабость.
  4. Восстановление и реабилитация – этап, на котором происходит улучшение состояния и постепенное возвращение к привычной жизни.

Длительность и степень проявления этих симптомов также во многом зависят от изначального здоровья пациента, его иммунитета, адекватности проводимого лечения.

Осложнения

Все осложнения можно разделить на первичные и вторичные. К первой группе относятся те повреждения, которые были получены совместно с ожогом. Это гематомы, переломы, ушибы. Вторичные осложнения могут развиться как на фоне лечения, так и при полном его отсутствии. И в первую очередь, это присоединение бактериальной микрофлоры, которая может вызвать образование флегмон, абсцессов, остеомиелит.

Могут проявиться некоторые заболевания внутренних органов: пиелонефрит, отит, гепатит, гастрит. Среди поздних осложнений, которые формируются уже после лечения, – рубцовые деформации, контрактуры, невриты, облысение, трофические язвы. Но особое место занимает посттравматическое стрессовое расстройство, которое больше характерно для детей и пожилых людей.

Диагностика

В диагностике обычно не возникает никаких сложностей, так как повреждения заметны невооруженным глазом. На этом этапе врач лишь определяет площадь и глубину поражения, что важно для выбора дальнейшей тактики лечения и прогнозов.

Также важно установить фактор, вызвавший ожоги, и определить, начала ли развиваться ожоговая болезнь и на каком этапе она находится.

Если пациент находится в шоке или без сознания, необходимо предпринять экстренные меры по купированию этого состояния.

Лечение

Первая помощь при ожогах должна быть оказана в самые короткие сроки. Важно немедленно прекратить контакт с веществом, которое вызвало поражение, а обожженную поверхность обязательно охладить на протяжении не менее 15 минут. Затем нужно удалить одежду: проще и удобнее всего ее срезать. На пораженное место наложить чистую, а лучше стерильную повязку. Нельзя использовать кремы, жир, масло, мази – это вызовет проблемы с дальнейшим заживлением раны.

Ожог руки или другой части тела химическим веществом требует длительного промывания прохладной проточной водой. Если это щелочь, то используют раствор лимонной кислоты, а если кислота, то для промывания понадобится сода. Затем пострадавшему необходимо дать таблетку обезболивающего, после чего немедленно доставить в больницу.

В стационарных условиях применяют две тактики лечения ожогов. При закрытом лечении проводится обработка всей обожженной поверхности антисептиком, самые большие пузыри прокалываются или надрезаются стерильными инструментами, из них удаляется вся жидкость, а кожица остается на месте. Таким образом защищается раневая поверхность от попадания в нее микробов.

На первой стадии терапии применяют обезболивающие препараты и лекарства с охлаждающим действием. Пантенол от ожогов лучше всего наносить в виде спрея, не прикасаясь лишний раз к пораженной поверхности руками.

После того как струп самостоятельно отойдет, на раневую поверхность накладывают мазевые повязки. Обязательно используется стимуляция отторжения некротических тканей при глубоких ранах. После полного очищения раны при необходимости делается кожная пластика. Причем лечение ожогов у детей ничем не отличается от терапии этого состояния у взрослых.

Открытое лечение проводится только в специализированных стационарах. Сюда чаще всего поступают пациенты с ожогами кипятком, а также после всевозможных производственных возгораний. Здесь же лечат ожоги глаз и ожоги лица, так как на такие места нет возможности наложить хорошую стерильную повязку, и заживление должно происходить на воздухе.

Что делать при ожоге в домашних условиях, когда кожа только покраснела и на ней не появились пузыри? В первую очередь в аптечке обязательно должно находиться средство от ожогов, которое разрешено к использованию не только у детей, но и у взрослых.

Идеальным вариантом окажется спрей от ожогов, который равномерно наносится на пораженную поверхность несколько раз в день. Идеальный вариант – средства на основе декспантенола. Крем от ожогов лучше использовать после сильного солнечного воздействия и также на основе декспантенола.

Прогноз

Выживаемость и дальнейший прогноз зависят от обширности поражения, общего состояния, а также наличия других травм тела и заболеваний.

При поверхностных ожогах прогноз всегда благоприятный, при сильном поражении требуется долгая реабилитация в специализированном лечебном учреждении.

Однако даже оказание правильной первой помощи, быстрая доставка пациента в стационар и лечение не всегда гарантируют выздоровление. Смертность от этого вида травм до сих пор остается одной из самых высоких.

Автор статьи:

Старочкин Константин Анатольевич

травматолог-ортопед

опыт работы 14 лет

отзывы оставить отзыв

Клиника

м. Сухаревская

Отзывы

Услуги

  • Название
  • Консультация врача травматолога-ортопеда по результатам исследований в сторонних медицинских организациях2700