Обезболивающие таблетки после операции на костях: Выбор обезболивающей терапии после ортопедической операции по поводу перелома

Лечение послеоперационной боли | Ida-Tallinna Keskhaigla

1. Каждая операция сопровождается болью, но существуют эффективные методы лечения.

Послеоперационная боль крайне неприятна, но ещё важнее то, что она вредна для организма. Правильное лечение боли облегчает работу сердца и лёгких, снижает риск тромбоза сосудов и способствует нормализации работы кишечника. Леченная послеоперационная боль ускоряет Ваше выздоровление.

2. Вашу боль после операции оценивают и измеряют регулярно.

Непосредственно после операции Вас отвезут в палату пробуждения, интенсивной терапии или в общую палату, где медицинский персонал будет наблюдать за Вашим состоянием и самочувствием. Для достижения лучшего обезболивания очень важно, чтобы Вы описали сестре, на сколько сильна боль и каков её характер.

Измерение боли

Все люди по-разному ощущают боль. Вам предложат оценить силу боли по десятибалльной шкале. “0” означает полное отсутствие боли, “10” — максимально сильную боль, которую Вам пришлось пережить в жизни.

Только Вы знаете, насколько сильна Ваша боль.

Шкала измерения боли

Измерение после операции силы боли по десятибалльной шкале — часть стандартного наблюдения за состоянием пациента. Результаты этих измерений заносятся в историю болезни так же, как температура тела, артериальное давление или пульс. Полученная информация поможет наилучшим образом обеспечить Ваше обезболивание.

3. Для достижения лучших результатов лечения немедленно уведомите сестру, если почувствуете боль. Сделайте это, даже если боль слабая или она появилась ночью.

Не терпите боль!

4. Лечение боли будет проводиться специально для Вас подобранным методом, с учётом всех современных знаний, способов и средств.

Существуют различные методы и способы лечения боли:

Лекарства можно вводить в виде внутривенных, внутримышечных или подкожных инъекций (уколов).

Вводимое в вену лекарство начинает действовать уже в течение нескольких минут. Действия внутримышечных или подкожных уколов придётся ждать до 30 минут.

Действие принимаемых через рот таблеток и капсул наступит также в течение З0 минут.  Их надо принимать регулярно, 1 – 4 раза в день в определённое время. Это необходимо для предотвращения боли. Если этого не делать, то разовьётся сильная боль, для устранения которой понадобится значительно больше лекарств. Непременно принимайте все назначенные врачом лекарства.

В определённых случаях лекарства вводят в прямую кишку в виде свечек, действие которых может наступить даже быстрее, чем после уколов или приёма таблеток.

Побочные действия лекарств и сила их действия обычно не зависят от способа введения. У уколов нет преимуществ перед таблетками или свечками.

Контролируемая Пациентом Анальгезия — РСА (сокращение от английского Patient Controlled Analgesia) позволит Вам самостоятельно дозировать обезболивающие. Автоматический шприц, соединённый с венозной канюлей, запрограммирован врачом специально для Вас. Вы сможете сами, нажав на кнопку, ввести себе следующую дозу лекарства тогда, когда это будет Вам необходимо. Всегда сами нажимайте на кнопку РСА насоса, не доверяйте это сделать другим. РСА насос не будет ограничивать Вашу свободу передвижения в предписанных режимом пределах. Не терпите боль. Не бойтесь передозировки. Насос запрограммирован так, что это невозможно. Если вводимое лекарство не обеспечивает достаточного обезболивания или возникают неприятные ощущения, немедленно сообщите об этом сестре или врачу. Они примут меры для устранения проблемы. В случае необходимости для обезболивания используется

катетер (трубочка из мягкого пластика), установленный в эпидуральное пространство или в нервное сплетение.

Эпидуральная анальгезия – один из наиболее эффективных методов обезболивания. Эпидуральное пространство находится внутри позвоночного канала. Там проходят проводящие боль нервные корешки. Лекарство, введённое в эпидуральное пространство, действует непосредственно на эти нервные корешки, препятствуя передаче болевых импульсов. Катетер устанавливает анестезиолог, обычно перед операцией, под местным обезболиванием.

Блокада нервных сплетений используется обычно при операциях на конечностях. При проведении блокады к нервному сплетению может быть установлен катетер для послеоперационного обезболивания. Для обнаружения нервного сплетения анестезиолог использует специальный электростимулятор, действие которого вызывает ощущение, похожее на очень слабый удар электрическим током.

Лекарства в катетер вводят периодически или постоянно в течение суток при помощи автоматического шприца. Действие лекарств наступает в течение 20 минут. Введение обезболивающих будет продолжаться до тех пор, пока это будет Вам необходимо.

Внимание!

Если у Вас появится нарушение подвижности или чувствительности (не пугайтесь, это проходящий результат действия лекарств), боль в спине, головная боль или другие изменения самочувствия — немедленно сообщите об этом сестре.

Кроме медикаментов, боль можно уменьшить, прикладывая холод (лёд), надавливая на область раны руками во время кашля или движения, используя поддерживающие повязки, принимая наиболее удобную позу и расслабляясь.

Для того, чтобы можно было подобрать Вам наилучшее обезболивание, непременно проинформируйте врача или сестру:

• • о проблемах и аллергических реакциях, возникших ранее при приёме лекарств
  • какие обезболивающие Вы принимали раньше. Какие из них хорошо помогали
  • обо всех сопутствующих заболеваниях, которые у Вас есть.

5. У Вас могут проявиться побочные действия операции, наркоза или послеоперационного обезболивания в виде тошноты, рвоты, зуда, головной боли и боли в спине, нарушения подвижности или чувствительности, сонливости, запора и т. д. Информируйте об этом сестру и помните, что все побочные действия устранимы.

Ещё раз напоминаем Вам самое главное, что Вы должны знать о боли и обезболивание:

• Боль сама по себе вредна для организма.
• Боль — это субъективное ощущение и только Вы знаете, сколь сильна Ваша боль.
• Боль оценивается по десятибалльной шкале и делаете это Вы сами.
• Боль не нужно терпеть. Для её лечения есть большой выбор эффективных методов.
• Современное послеоперационное обезболивание — это комбинация различных лекарств, методов их введения и технических приёмов.
• При появлении боли или побочных действий лекарств сообщайте об этом сестре немедленно, даже если боль слабая или это происходит ночью.
• Выполняет процедуры и делает назначения опытный врач-анестезиолог.
• Сестра регулирует введение лекарств на основании Вашего описания силы боли.

ITK465
Данный информационный материал согласован с Хирургической клиникой 01.01.2020.

КЕТАНОВ: базовый компонент послеоперационной анальгезии

Болеутоление в послеоперационный период должно проводиться из соображений гуманности, однако обезболивание имеет и важное физиологическое значение. Операционный стресс и послеоперационная боль усиливают нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем, прежде всего кровообращения и дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания и т.д. К другим клиническим проявлениям нарушений, обусловленных болью в ранний послеоперационный период, относят: снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, вынужденное положение, депрессивное состояние. Наконец, неэффективное обезболивание в первые сутки после операции, возможно, служит одной из причин формирования впоследствии хронической боли, которая может сохраняться в течение длительного времени (Реrttunen K. et al., 1999). Таким образом, эффективное обезболивание не только означает неосложненное течение послеоперационного периода с ранней выпиской из больницы — оно может снизить частоту возникновения осложнений и хронических болевых синдромов в отдаленный период.

Несмотря на широкий выбор медикаментозного и немедикаментозного обезболивания, до 60% пациентов жалуются на выраженную и сильную боль в послеоперационный период (Kalso E. et al., 1992).

Для лечения пациентов с болевым синдромом в послеоперационный период основной группой лекарственных средств остаются анальгетики, чаще всего опиатные (наркотические, получаемые из опийного мака или имеющие схожую структуру) и опиоидные (другие по структуре, но воздействующие на те же рецепторы). В то же время, после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания у каждого третьего больного требуется введение наркотических анальгетиков в дозах, превышающих стандартно рекомендуемые (Лебедева Р.Н., Никода В.В., 1998). Очевидно, что тактика повышения дозы анальгетиков приводит к повышению частоты развития побочных реакций: выраженной седации, угнетению дыхания, тошноте, рвоте, парезу ЖКТ, дисфункции желче- и мочевыводящих путей.

Желая избежать возникновения побочных эффектов при назначении опиатов и опиоидов, врач ограничивает суточную дозу препарата, что является одной из основных причин неадекватного обезболивания.

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в послеоперационный период до недавнего времени ограничивалось их назначением при боли слабой или средней интенсивности. Успехи фармакологии за последние десятилетия привели к созданию новых НПВП, таких как КЕТАНОВ (кеторолак) компании «Ранбакси», отличающихся своей анальгезирующей активностью, позволяющей применять их сегодня наравне с опиатами и опиоидами при острой боли (послеоперационная боль, ожоги, травма, почечная колика и т.д.). Основные преимущества современных НПВП — минимальное влияние на систему кровообращения и дыхания, моторику ЖКТ, тонус сфинктеров, отсутствие наркогенного потенциала.

В настоящее время после небольших и малотравматичных операций целесообразно начинать обезболивание (при отсутствии противопоказаний) с монотерапии НПВП. На Европейском конгрессе анестезиологов (Вена, 2005) НПВП признаны эффективным базовым ненаркотическим компонентом послеоперационной анальгезии, в том числе в хирургии одного дня. Общий вывод по материалам указанного конгресса в отношении НПВП заключается в том, что преимущества этой группы препаратов, обеспечивающих периферическую антиноцицептивную защиту при хирургической травме, противовоспалительное и противоотечное действие, превышают возможный риск.

При выраженной боли рекомендуют сочетанное применение опиатов или опиоидов и представителей НПВП. При одновременном применении наркотических анальгетиков и НПВП исследователи отмечают снижение (на 50–60%) потребления опиатов и опиоидов (опиоидсберегающий эффект) с одновременным улучшением качества обезболивания при различных хирургических вмешательствах (Реrttunen K. et al., 1999). Назначение НПВП пациентам, выписываемым домой на следующий день после широко распространенных лапароскопических и других операций, позволяет во многих случаях получить достаточную анальгезию без дополнительного применения наркотического анальгетика или при сокращении его дозы в среднем на 30% (Осипова Н. А., 2005).

Среди представителей группы НПВП для лечения послеоперационной боли заслуживает внимания такой анальгетик, как КЕТАНОВ, — препарат с сильным анальгезирующим эффектом и периодом полувыведения 5 ч. В отличие от опиатов и опиоидов, он лишен таких побочных эффектов, как депрессия сознания и дыхания, тошнота, рвота, парез ЖКТ, задержка мочеиспускания.

Накоплен значительный опыт применения препарата КЕТАНОВ не только за рубежом, но и в ведущих клиниках Украины и стран СНГ. Как свидетельствуют результаты исследований, КЕТАНОВ обладает высокой эффективностью при купировании послеоперационной боли различного генеза.

Так, на базе Городской клинической больницы № 7 (Москва) КЕТАНОВ применяли в четырех клинических ситуациях:

1-я группа — на операционном столе на заключительной стадии общей анестезии для обеспечения комфортного выхода из наркоза у 50 больных, перенесших реконструктивные операции;

2-я группа — в течение 2 послеоперационных суток у 30 больных, оперированных на желчных путях и перенесших гинекологические вмешательства;

3-я группа — в течение того же периода у 30 больных после лапароскопической холецистэктомии;

4-я группа — у 40 пациентов, получивших тяжелую комбинированную травму или перенесших обширные вмешательства на органах брюшной полости и находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии.

Применение КЕТАНОВА на заключительном этапе анестезии, управляемом ингаляционными и внутривенными анестетиками, не удлиняет периода пробуждения, делает выход из анестезии и транспортировку больного в палату комфортными и малоболезненными. После небольших по объему гинекологических вмешательств КЕТАНОВ позволяет практически отказаться от наркотических анальгетиков. Обширные гинекологические операции требуют сочетания КЕТАНОВА с наркотическими анальгетиками, однако доза их в 1-е сутки снижается на 30%, 2-е — на 50%. Обезболивание КЕТАНОВОМ у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, в большом количестве случаев позволяет отказаться от опиатов, создает предпосылки для ранней активизации и выписки больных, что весьма важно в стационарах одного дня. Анальгезирующее действие КЕТАНОВА у пациентов с комбинированными травмами и после обширных хирургических вмешательств более эффективно в старшей возрастной группе и сопровождается снижением применения наркотических анальгетиков на 50% (Эпштейн С. Л. и соавт., 1999).

Как свидетельствует опыт применения КЕТАНОВА на базе Львовской областной больницы, препарат в дозе 30 мг дважды в сутки внутримышечно обеспечивает адекватный обезболивающий эффект в период после трансуретральных операций. Обезболивание КЕТАНОВОМ у пациентов после трансуретральных вмешательств в подавляющем большинстве (88–89%) разрешает отказаться от применения опиатов, создает условия для ранней активизации больных. При применении КЕТАНОВА в указанной дозе не отмечали осложнений или побочных действий послеоперационной анестезии.

Значительная часть исследований посвящена сравнению эффективности и переносимости КЕТАНОВА и опиоидных анальгетиков. В частности, на базе кафедры анестезиологии и интенсивной терапии Днепропетровской государственной медицинской академии было проведено сравнительное клиническое исследование КЕТАНОВА и трамадола. Как свидетельствуют полученные результаты, применение трамадола — синтетического опиоидного анальгетика — сопровождается значительными побочными эффектами (тошнота, рвота, головокружение). Применение КЕТАНОВА при менее выраженном обезболивающем действии позволяет избежать отрицательных проявлений, возникающих при использовании трамадола.

Таким образом, данные клинических исследований свидетельствуют о высокой обезболивающей эффективности и хорошей переносимости КЕТАНОВА, что позволило этому лекарственному средству стать лидером в Украине по объемам продаж в денежном выражении среди препаратов кеторолака за январь–август 2006 г. (по данным системы исследования рынка «Фармстандарт» компании «МОРИОН»rel=»nofollow» target=»_blank»>). o

Олег Мазуренко

Медикаментозное обезболивание после ортопедической хирургии — OrthoInfo

После ортопедической операции ваши врачи и медсестры приложат все усилия, чтобы контролировать вашу боль. Хотя вы должны чувствовать некоторый дискомфорт, у вашего врача есть несколько вариантов, чтобы справиться с болью и облегчить ее.

Доступны многие типы лекарств, помогающих контролировать боль, включая опиоиды, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и местные анестетики. Лекарства могут помочь вам чувствовать себя более комфортно, позволяя вам начать двигаться раньше, быстрее восстановить силы и быстрее восстановиться после операции.

Из-за проблем, связанных с употреблением опиоидов, альтернативные подходы, такие как медицинский гипноз и акупунктура, все чаще используются хирургами, и их пациенты все чаще выбирают эти методы в дополнение к традиционной медицине. Комбинированный подход к обезболиванию часто является лучшим вариантом, поскольку он позволяет хирургу адаптировать методы обезболивания к каждому отдельному пациенту.

Чтобы эффективно справиться с болью, ваш хирург учтет несколько факторов, уникальных для вас и вашей ситуации. Вот почему важно, чтобы вы открыто обсуждали свои страхи и ожидания, а также свой прошлый опыт обезболивания со своими врачами и медсестрами.

Эта статья посвящена лекарствам, используемым для контроля боли после ортопедической хирургии. Чтобы узнать больше об альтернативных подходах к программе обезболивания: Альтернативные методы лечения боли после ортопедической хирургии

Опиоиды являются эффективными лекарствами, используемыми при умеренной и сильной боли. При приеме по назначению они могут быть особенно эффективны для купирования кратковременной боли после операции.

Отдельные поставщики медицинских услуг и медицинские учреждения могут иметь разные политики, процедуры и варианты обезболивания. В большинстве случаев после операции назначают пероральные (пероральные), внутримышечные (в/м) или внутривенные (в/в) опиоиды. Пероральные препараты обычно являются предпочтительным предписанным путем для использования, когда вы возвращаетесь домой.

Зависимость от опиоидов

Имейте в виду, что хотя опиоиды помогают облегчить боль после операций или травм, они являются наркотиками и могут вызывать привыкание. Важно использовать опиоиды только по назначению врача. Как только ваша боль начнет уменьшаться, прекратите прием опиоидов. Поговорите со своим врачом, если ваша боль не начала уменьшаться в течение нескольких дней после лечения.

Типы опиоидов

Натуральные опиоиды являются одними из старейших известных в мире наркотиков и изготавливаются из сухого «молока» опийного мака. Есть и другие типы опиоидов, которые производятся искусственно в лаборатории. Эти типы называются синтетическими или полусинтетическими опиоидами.

Как действуют опиоиды

Натуральные или синтетические опиоиды действуют путем связывания с опиоидными рецепторами в головном, спинном мозге и желудочно-кишечном тракте. Когда эти препараты прикрепляются к определенным опиоидным рецепторам, они блокируют передачу болевых сигналов в мозг.

Опиоиды могут сделать это, потому что они выглядят так же, как естественные обезболивающие вашего тела, называемые эндорфинами. Это сходство в структуре «обманывает» рецепторы и позволяет препарату активировать нервные клетки, наполняя их дофамином, естественным веществом, которое воздействует на центр(ы) удовольствия вашего мозга, вызывая эйфорию или приятные ощущения. Когда опиоид активирует нервную клетку, высвобождается большое количество дофамина, что приводит к «опиоидному эффекту».

Преимущества и недостатки опиоидов для обезболивания

Опиоиды быстро блокируют боль, а также изменяют то, как ваш мозг воспринимает боль. Обезболивающее, которое они обеспечивают, позволяет вам быть более активным в течение дня и больше отдыхать ночью.

Опиоиды эффективны при введении различными путями, например, через рот, через кожу, под язык и непосредственно в кровоток. Они не вызывают кровотечения в желудке или других частях тела.

Опиоиды могут вызывать ряд побочных эффектов, таких как:

• Сонливость
• Путаница
• Затрудненное дыхание
• Тошнота
• Затрудненное мочеиспускание
• Запор
• Зуд

Все эти побочные эффекты лечатся лечащим врачом.

Серьезным недостатком опиоидов является потенциальная зависимость. Многочисленные исследования выявили вызывающие привыкание последствия злоупотребления опиоидами.

Методы лечения опиоидами

Во время некоторых операций анестезиолог или медсестра-анестезиолог использует опиоиды в сочетании с другими лекарствами, отпускаемыми по рецепту, чтобы успокоить вас и помочь вам уснуть. Опиоиды также могут быть назначены в послеоперационной палате для купирования боли при пробуждении от анестезии.

Существует несколько вариантов дальнейшего обезболивания после выхода из послеоперационной палаты:

Оральные опиоидные препараты. Из-за растущей озабоченности по поводу злоупотребления опиоидами в настоящее время наблюдается тенденция к использованию пероральных опиоидных препаратов для контроля боли после операции. При приеме лекарства внутрь через желудок и кишечный тракт в течение определенного периода времени всасывается меньшее количество, что может обеспечить длительное облегчение боли, не давая больше лекарства, чем необходимо.

Тот же пероральный опиоидный препарат, который вводят в больнице или хирургическом центре, можно постепенно уменьшать и прекращать вскоре после вашего возвращения домой.

Насос для контролируемой пациентом анальгезии (PCA). В некоторых случаях врачи назначают опиоидные препараты после операции с помощью помпы АКП. Это позволяет вам нажать кнопку, чтобы выпустить небольшое количество лекарства через внутривенную (IV) трубку, когда вы почувствуете боль.

Помпа АКП запрограммирована на подачу лекарства в правильной дозе, назначенной врачом. После каждой дозы вы должны подождать определенное время, прежде чем вы сможете дать себе еще одну дозу. Если вы нажмете кнопку слишком рано, устройство PCA не будет подавать лекарство. Таким образом, нет риска, что вы получите слишком много обезболивающего.

Опиоиды и безрецептурные препараты

В некоторых формах обезболивающих опиоидный препарат сочетается с другими обезболивающими препаратами, такими как ацетаминофен и аспирин. Если вы принимаете ацетаминофен или аспирин в дополнение к обезболивающим, которые прописал врач, вы можете непреднамеренно получить опасно высокие дозы. Это может вызвать серьезные проблемы, особенно у людей с заболеваниями печени или почек.

Обязательно поговорите со своим врачом обо всех принимаемых вами лекарствах, даже о безрецептурных препаратах, пищевых добавках и витаминах. В зависимости от лекарства, которое вам прописали, любое из них может вызвать вредную реакцию. Ваш врач сообщит вам, какие лекарства, отпускаемые без рецепта, безопасно принимать при использовании рецептурных обезболивающих.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) уменьшают отек и болезненность и часто используются отдельно при легкой или умеренной боли. Чтобы справиться с умеренной или сильной болью после операции, НПВП часто используются в сочетании с опиоидами. Некоторые примеры НПВП включают аспирин, ибупрофен и напроксен.

Как действуют НПВП

НПВП работают, препятствуя ферменту (белку, запускающему изменения в организме) выполнять свою работу. Фермент называется циклооксигеназой или ЦОГ и имеет две формы. COX-1 защищает слизистую оболочку желудка от агрессивных кислот и пищеварительных химикатов. Это также помогает поддерживать функцию почек. ЦОГ-2 вырабатывается при повреждении или воспалении суставов.

Ферменты

ЦОГ-1 и ЦОГ-2 играют ключевую роль в производстве простагландинов, которые вызывают боль и отек, раздражая нервные окончания. Блокируя ферменты ЦОГ, НПВП, по сути, не дают организму вырабатывать слишком много простагландинов и, следовательно, уменьшают боль и отек.

Преимущества и недостатки НПВП

НПВП вызывают меньше побочных эффектов по сравнению с опиоидами. После операции использование НПВП может уменьшить вашу потребность в опиоидных препаратах и, следовательно, уменьшить побочные эффекты опиоидов, такие как запор и сонливость. НПВП также не вызывают привыкания или зависимости. Однако одни НПВП не облегчат умеренную или сильную боль, которая может возникнуть после операции.

Традиционные НПВП блокируют действие ферментов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, поэтому они могут вызывать расстройство желудка и кровотечение, а также вызывать язвы. Аспирин и ибупрофен являются распространенными традиционными НПВП.

Ингибиторы ЦОГ-2

представляют собой особую категорию НПВП. Эти лекарства нацелены только на фермент ЦОГ-2, который стимулирует воспалительную реакцию. Поскольку они не блокируют действие фермента ЦОГ-1, эти лекарства, как правило, не вызывают таких проблем с желудком, как традиционные НПВП. Однако ингибиторы ЦОГ-2 могут иметь побочные эффекты со стороны сердца.

К началу

Ацетаминофен

Как и НПВП, ацетаминофен можно использовать после операции, чтобы уменьшить количество более сильных опиоидных препаратов, необходимых для контроля боли. Ацетаминофен часто сочетают с опиоидными препаратами в форме таблеток. При приеме в форме таблеток опиоиды плохо усваиваются организмом. Но в сочетании с ацетаминофеном лекарство легко впитывается и эффективно снимает боль от умеренной до сильной после операции.

Ацетаминофен не влияет на ферменты ЦОГ-1 или ЦОГ-2, уменьшая боль, поэтому не обладает противовоспалительными свойствами. Ученые считают, что ацетаминофен облегчает боль от легкой до умеренной, повышая общий болевой порог организма. Это снижает вашу лихорадку, помогая вашему телу устранить избыточное тепло.

Используемый отдельно, ацетаминофен хорошо помогает при головной боли, лихорадке и незначительных болях, но не уменьшает воспаление и отек, которые могут сопровождать растяжение мышц.

Трамадол

Трамадол является синтетическим опиоидом, что означает, что он производится в лаборатории по образцу популярного опиоида под названием кодеин. Хотя технически это опиоид из-за его структуры, то, как он действует в вашем организме, отличает его от всех других опиоидов, обсуждавшихся ранее.

Трамадол снимает боль двумя совершенно разными способами. С одной стороны, трамадол воздействует на головной и спинной мозг, изменяя восприятие боли организмом (как традиционный опиоид). Тем не менее, трамадол действует так же, как и некоторые антидепрессанты, вмешиваясь в регуляцию некоторых нейрохимических веществ (серотонина и норадреналина). Когда количество этих химических веществ изменяется, становится трудно передавать болевые сообщения от одной нервной клетки к другой. Таким образом, это уменьшает количество боли, которую вы чувствуете.

Хотя трамадол сам по себе полезен для лечения умеренной боли, он наиболее эффективен при использовании в сочетании с ацетаминофеном или НПВП.

Как и любое другое лекарство, трамадол связан с побочными эффектами, включая головокружение и судороги.

Местные анестетики блокируют боль на небольшом участке тела. В ортопедической хирургии их можно использовать в качестве анестезии во время процедуры или как часть программы обезболивания после операции.

Для снятия боли местные анестетики вводятся инъекцией (или несколькими инъекциями) рядом с хирургическим разрезом или в виде эпидуральной анестезии через небольшую трубку в спине. Эти лекарства работают, блокируя болевые сигналы, которые проходят по нервам в ваш мозг.

Местные анестетики не вызывают побочных эффектов сонливости, запоров или проблем с дыханием, которые возникают при приеме опиоидов. В ортопедической хирургии наиболее часто используемыми местными анестетиками являются лидокаин, бупивакаин и ропивакаин.

Использование местных анестетиков сопряжено с риском возможной аллергической реакции и может вызвать повреждение нервов, мышечные спазмы и судороги. По большей части побочных эффектов можно избежать, если вы предоставите своему врачу полную историю болезни.

Регионарные анестетики обеспечивают анестезию во время операции и обезболивание в течение нескольких часов после нее.

Лекарство вводится вокруг нервов в той части тела, где проводится операция.

Лекарство может блокировать чувствительность и движение в нижней части тела (спинномозговая, эпидуральная) в одной из ваших рук (внутрилестничная, надключичная, подмышечная) или в одной из ног (бедренная, седалищная).

Часто вы можете оставаться в сознании во время процедуры, и вам требуется только легкая седация. В других случаях в качестве дополнения к общей анестезии могут использоваться регионарные блокады. В любом случае, когда вы проснетесь, у вас будет небольшая или совсем не будет боли.

Спинальная и эпидуральная анестезия

Спинальная и эпидуральная анестезия — это нейроаксиальных блокад. Они блокируют чувствительность и движение ниже уровня, на котором они даны, обычно в нижней части позвоночника. Они могут обезболить область от нижней части живота и таза до пальцев ног.

Спинальная терапия вводится в виде однократной инъекции местного анестетика или морфина непосредственно в спинномозговой канал. Поскольку это всего лишь одна инъекция, ее эффект будет длиться в течение всей процедуры, но только через несколько часов после нее.

Эпидуральная анестезия проводится в пространстве вокруг позвоночного канала. Сам канал защищен выстилающей мембраной, называемой твердой мозговой оболочкой. Лекарство пройдет через твердую мозговую оболочку и достигнет спинномозговых нервов. Небольшую трубку или катетер можно поместить в пространство вокруг твердой мозговой оболочки и оставить на один или два дня после операции. Затем через катетер можно через определенные промежутки времени вводить лекарство.

Эпидуральная анестезия часто оказывает меньшее влияние на двигательные нервы, чем спинальная, и обеспечивает некоторую функцию и подвижность, даже когда катетер находится на месте.

В дополнение к ортопедическим вмешательствам женщинам во время родов часто делают эпидуральную анестезию.

Наиболее распространенными побочными эффектами введения опиоидов через позвоночник являются тошнота и сильный зуд. Наиболее серьезным побочным эффектом является угнетение дыхания, что означает, что ваше дыхание замедляется и становится поверхностным. Хотя это случается редко, ваша хирургическая бригада будет внимательно следить за вами в течение нескольких часов, чтобы предотвратить или устранить все побочные эффекты.

Конечности

Регионарные анестетики также можно использовать для обезболивания небольших участков, таких как рука или нога.

В верхней конечности чаще всего встречаются блокады

• Внутрилестничный. Вводится у основания шеи, чтобы вызвать онемение плеча и руки
• Надключичные. Дается над ключицей, чтобы обезболить плечо и руку
• Подмышечный. Вводится в подмышечную область (подмышечную впадину) при операциях на руке ниже уровня плеча

Блокада нижних конечностей чаще всего

• Бедренный. Вводится в область паха для обезболивания передней поверхности бедра и колена
• Ишиалгия. Наносится на заднюю часть колена, чтобы вызвать онемение голени, стопы и лодыжки

Как и при эпидуральной анестезии, после внутрилестничной, надключичной или бедренной блокады можно оставить катетер. Он используется для облегчения боли в течение 24–48 часов после операции на колене или плече, прежде чем его удалит анестезиолог.

Многие анестезиологи в настоящее время используют ультразвуковую технологию, чтобы помочь определить положение иглы или катетера перед введением лекарства вокруг нервов. Изображение на мониторе показывает нервы, мышцы, артерии и вены в пораженной области. Это позволяет анестезиологу убедиться, что лекарство вводится в нужное место.

Ультразвук чаще всего используется при блокадах верхних и нижних конечностей. Поскольку это не рентген, процедура не подвергается радиационному облучению.

Существует множество различных обезболивающих (опиоиды, НПВП, анестетики) и различные способы их введения (инъекции, таблетки, эпидуральная анестезия). В ортопедической хирургии в последнее время наблюдается тенденция к комбинированию различных лекарственных средств с различными методами для обеспечения наиболее эффективного обезболивания. Помимо улучшения обезболивания, комбинированный подход может уменьшить употребление опиоидов и связанные с ним побочные эффекты.

Врачи и исследователи продолжают исследовать новые методы обезболивания, чтобы сократить время восстановления после операции и помочь пациентам вернуться к своей обычной деятельности как можно быстрее и безопаснее.

Чтобы помочь врачам справиться с болью у пациентов после ортопедической операции, Американская академия хирургов-ортопедов провела исследование, в результате которого были получены некоторые полезные рекомендации. Это только рекомендации, и они могут не применяться во всех случаях. Для получения дополнительной информации: Облегчение боли | Американская академия хирургов-ортопедов (aaos.org)

К началу

Мультимодальное послеоперационное обезболивание после ортопедической хирургии — StatPearls

Непрерывное обучение

Мультимодальный контроль боли является важным методом контроля боли в послеоперационном периоде у всех пациентов, перенесших операцию или различные другие процедуры. Это особенно важно при ортопедических операциях, которые часто требуют обширного рассечения и фиксации сложных периартикулярных переломов и операций по замене сустава. Мультимодальный контроль боли — это использование нескольких анальгетиков, опиоидов, а также неопиоидных и немедикаментозных вмешательств для уменьшения боли в различных местах болевого пути. Это позволяет пациенту получать пользу от нескольких различных лекарств, которые могут усиливать действие друг друга, смягчать побочные эффекты определенных классов лекарств и уменьшать количество употребления опиатов после операции.

Цели:

• Кратко о мультимодальном обезболивании и его преимуществах

• Обзор различных классов препаратов, используемых для купирования боли с мультимодальным обезболиванием, особенно у ортопедических послеоперационных пациентов.

• Объясните рекомендации, основанные на доказательной базе послеоперационного обезболивания после ортопедической хирургии.

• Расскажите о преимуществах и эффективности мультимодального обезболивания, чтобы межпрофессиональная команда могла принять обоснованное решение о включении этого в свою практику.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Мультимодальная анальгезия (ММА), также называемая «сбалансированной анальгезией», использует несколько обезболивающих препаратов, физических модальностей и когнитивных стратегий для воздействия на локусы периферических и центральных нервов для лечения боли. [1] В свете неблагоприятных побочных эффектов опиоидных препаратов модель управления болью ММА позволяет врачам использовать множество лекарств и других методов, помогающих снизить заболеваемость, связанную с опиоидными анальгетиками, часто используемыми в качестве монотерапии. Число передозировок наркотиками продолжает расти с каждым годом, при этом опиоиды составляют почти две трети случаев и являются основной причиной смерти от несчастных случаев в Соединенных Штатах. Хирурги-ортопеды выписывают 7,7% всех рецептов на опиоиды, в то время как на их долю приходится только 2,5% всех врачей, выписывающих рецепты.

Перед хирургами-ортопедами стоит задача обезболивания при одновременном снижении риска, связанного с опиоидами. ММА позволяет хирургам-ортопедам и другим медицинским работникам использовать более современный и основанный на фактических данных подход к лечению острой боли у своих пациентов. Использование НПВП, ацетаминофена, габапентиноидов, опиоидов с немедленным высвобождением, когнитивной терапии, периартикулярных инъекций и физических модальностей, таких как криотерапия, будет рассмотрено в этой статье, чтобы помочь современному хирургу-ортопеду контролировать боль у своих пациентов в послеоперационный период. Кроме того, в этой статье будут рассмотрены различные классы препаратов, побочные эффекты и противопоказания, а также дано представление об особом отношении к определенным пациентам, которые толерантны к опиоидам или страдают сопутствующими заболеваниями.

Функция

НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — это распространенные безрецептурные препараты, которые ежедневно используются при боли и воспалении. Механизм действия НПВП традиционно описывался их периферической эффективностью в снижении уровня провоспалительных медиаторов, простагландинов. Совсем недавно НПВП приписывали центральную роль, усиливающую их известное периферическое действие, благодаря которому они способствуют выработке эндогенных опиоидных пептидов.[5]

Из-за проблем с заживлением переломов и сращением в ортопедической литературе существуют противоречивые аргументы в пользу использования НПВП для обезболивания. Фундаментальные научные исследования показали увеличение времени сращения на животных моделях с использованием НПВП, хотя заживление переломов продемонстрировало смешанные результаты. Хсу и др. рекомендуют использовать НПВП в модели MMA из-за отсутствия высококачественных доказательств, подтверждающих замедление заживления переломов в клинических условиях. [6] Доказано, что НПВП эффективны при мышечно-скелетной боли, при этом непосредственные клинические исследования отмечают эквивалентный контроль боли с помощью НПВП по сравнению с опиоидами со сниженным профилем риска.

НПВП используются для воздействия на ассоциированное воспаление. В недавних исследованиях изучалась эффективность предоперационного введения НПВП и его влияние на послеоперационную оценку боли. Было показано, что предоперационное введение мелоксикама снижает оценку боли по ВАШ у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава по поводу первичного артрита, по сравнению с применением только послеоперационного введения.[9] В результате также наблюдалось снижение количества анальгезии, контролируемой пациентом (PCA). Противопоказания к применению НПВП включают язвенную болезнь, хроническую или терминальную стадию почечной недостаточности, бронхиальную астму и кормящих женщин. [10]

Ацетаминофен/парацетамол

Ацетаминофен является широко используемым безрецептурным анальгетиком, а также жаропонижающим средством. Это наиболее распространенная альтернатива для пациентов, которые не могут использовать НПВП из-за противопоказаний, указанных ранее. Его механизм действия сложен, поскольку он действует как на периферические, так и на центральные пути ЦОГ, влияя на серотонинергические, каннабиноидные пути и пути оксида азота [10]. Таким образом, они используются для нацеливания на болевой каскад. Противопоказания к применению ацетаминофена включают заболевания печени или активное употребление алкоголя, что может вызвать острое поражение печени.

Габапентиноиды

Габапентин, первоначально использовавшийся в качестве противосудорожного препарата, является широко используемым модулятором невропатической боли. Он ингибирует перенос белковых субъединиц, чтобы уменьшить количество потенциалзависимых кальциевых каналов на плазматической мембране нейронов ганглия задних корешков. Он часто используется при лечении диабетической невропатической боли, но также было показано, что он эффективен при лечении острой боли. Мета-анализ послеоперационной хирургии позвоночника показал снижение показателей боли через 12 и 24 часа. В этом же исследовании также было показано, что добавление габапентина к обычному режиму послеоперационной боли показало значительное снижение общего потребления морфина, а также уменьшение рвоты, зуда и задержки мочи, которые связаны с применением морфина. [12]

Габапентин является зарегистрированным препаратом, который неправильно применялся у пациентов с опиоидной зависимостью. Он может усиливать действие метадона и сводить на нет симптомы отмены опиоидов.[13] Использование габапентина связано со спутанностью сознания, утомляемостью и сонливостью, которые можно несколько уменьшить, применив минимально возможную дозу. Стратегия, используемая некоторыми хирургами, заключается в использовании габапентина перед операцией перед сном за пару дней до операции. При необходимости его можно увеличить до двух-трех раз в день после операции. Если пациенты не могут использовать габапентин, его можно заменить прегабалином. Габапентин противопоказан пациентам с миастенией и миоклониями.[14][15]

Чрескожная электростимуляция (ЧЭНС)

ЧЭНС — это метод обезболивания, при котором электрический ток небольшого напряжения подается на кожу над желаемым участком обезболивания. Это модальность, которую можно использовать в послеоперационном периоде для стимуляции периферических нервов большого диаметра, которые, как полагают, уменьшают боль, активируя опиоидные рецепторы эндогенным путем.[1] Имеются неоднозначные результаты использования ЧЭНС в качестве дополнения к обычному послеоперационному контролю боли, некоторые объясняют различия в результатах амплитудой и частотой, используемыми во время лечения. Метаанализ, включающий двадцать одно рандомизированное контролируемое исследование , показал, что ЧЭНС в области хирургического вмешательства снизила потребление анальгетиков в послеоперационном периоде на 26,5 % и уменьшило потребление опиоидов в послеоперационном периоде на 35,5 %. [16] Противопоказания к использованию ЧЭНС включают тяжелую лимфедему, поврежденную кожу в желаемом месте применения или наличие кардиостимулятора или дефибриллятора.

Криотерапия

Криотерапия является частью традиционного физического аспекта уменьшения боли в конечности, независимо от того, является ли она послеоперационной или для лечения закрытых травм, таких как растяжение связок голеностопного сустава. Это использование внешнего источника холода для снижения температуры тканей в этой области. Пакеты со льдом, терапия холодной водой, газовая криотерапия и криотерапия с непрерывным потоком — все это методы, используемые в криотерапии. Воздействие на ткани включает: уменьшение отека, уменьшение медиаторов воспаления и уменьшение кровотока за счет вазоконстрикции или локальной сосудистой сети.]

Различные исследования изучали эффект криотерапии после ортопедических операций. Исследования показывают снижение оценки боли по сравнению с контрольной группой, а также снижение использования опиоидов после операции, когда криотерапия используется в сочетании с традиционными методами контроля боли. 25]

Осложнения криотерапии включают параличи нервов, в основном затрагивающие поверхностные периферические нервы. Эти повреждения варьируются от кратковременной парестезии до полного повреждения нерва без восстановления функции. Важно иметь соответствующую изоляцию между источником холода и целевым участком. Это особенно важно в областях с меньшим количеством подкожного жира или у пациентов с меньшим содержанием жира.[6]

Блокада нервов

Блокада нервов включает местную и регионарную анестезию в целевой области. Блокада нервов является широко используемым методом обезболивания в случаях плановой ортопедической хирургии, включая артроскопию и эндопротезирование. Они могут быть использованы до операции, интраоперационно или после операции. Хсу и др. рекомендуется использовать непрерывный катетер вместо одного выстрела при проведении блокады нерва. Они сообщают о лучшем контроле боли с уменьшенной вероятностью рикошетной боли, часто связанной с блоками нижних конечностей. Существуют различные методы блокады нервов, и они могут различаться в зависимости от предпочтений хирурга в зависимости от типа пациента и места хирургического вмешательства. Проблемы включают боль при отскоке и повышенный риск падений.[6]

Опиоиды

Как обсуждалось ранее, опиоиды являются обычными лекарствами, используемыми при сильной острой боли. Они обычно используются хирургами-ортопедами в послеоперационном периоде для обезболивания. Существует значительный риск, связанный с их использованием, включая неправильное использование, зависимость и передозировку. Опиоиды действуют путем связывания мю-опиоидных рецепторов и ингибирования высвобождения нейромедиаторов в центральной нервной системе. В своих руководствах по клинической практике Hsu et al. рекомендуют использовать опиоиды в наименьшей дозе и в течение как можно более короткого периода времени. Опиоиды короткого действия предпочтительнее и рекомендуются по сравнению с опиоидами длительного действия, которые обеспечивают меньшую абсорбцию опиоидов в единицу времени. [6] Пероральное введение опиоидов предпочтительнее внутривенного введения у послеоперационных пациентов, которые могут переносить пероральный путь введения. Оценки боли эквивалентны, с меньшим количеством эквивалентов морфина, проглоченных в группе перорального введения.

Несколько источников настоятельно рекомендуют не назначать опиоиды в сочетании с бензодиазепинами из-за риска усиления седативного эффекта, передозировки и злоупотребления. Парк и др. отметили увеличение частоты передозировок в 3,9 раза из-за угнетения дыхания при применении опиоидов в сочетании с бензодиазепинами.[27] Было отмечено, что опиоиды очень эффективны и действуют синергетически при использовании с НПВП по сравнению с опиоидами в качестве монотерапии. Воджахан и др. посмотрели на количество опиоидов, употребленных после артроскопии коленного сустава, и обнаружили, что 81 % пациентов после операции принимают менее двадцати таблеток.[29]] 

Это приводит к мнению, что при использовании опиоидов у послеоперационных пациентов хирурги-ортопеды выписывают рецепты в слишком большом количестве. Это приводит к избытку лекарства, которое затем можно использовать не по назначению. Это неправильное использование может также включать перенаправление для использования лицами, не находящимися под наблюдением врача. Побочные эффекты опиоидов включают тошноту, рвоту, головокружение, запор, сонливость и головную боль.

Когнитивные стратегии

Когнитивные стратегии — отличный инструмент для всех пациентов до и после операции. Предоставление пациентам соответствующей оценки или завышения уровня боли , который можно ожидать после операции, является хорошей стратегией, помогающей подготовить пациентов к операции. Было отмечено, что у пациентов с сопутствующими психологическими проблемами, включая тревогу, низкую самооценку и глубокую депрессию, больше боли в расчете на ноцицепцию.[30]

Существуют значительные различия в восприятии боли пациентами из-за различных психосоциальных проблем. Пациентам, страдающим сопутствующей тревогой, большой депрессией, толерантностью к опиоидам и низкой самооценкой, может быть полезна консультация психиатра во время госпитализации. Чрезвычайно важен честный, прямой диалог между хирургом и пациентом относительно ожиданий облегчения боли. В клинических рекомендациях Hsu et al.[6] рекомендуется заручиться поддержкой служб экстренной помощи и наркологических служб.

Проблемы, вызывающие озабоченность

Безопасность опиоидов

Опиоиды могут быть связаны со значительной заболеваемостью, если с ними не обращаться надлежащим образом. С другой стороны, они могут быть отличным инструментом для контроля послеоперационной боли при правильном применении у соответствующего пациента. В стационарных и амбулаторных условиях важно постоянно переоценивать боль пациента и вносить соответствующие изменения в режим обезболивания. В стационарных условиях особенно важно, чтобы статус седации выполнялся до и после введения каждого опиоидного препарата или других препаратов с седативным эффектом, если на то пошло. Это рекомендуется в руководствах по клинической практике Hsu et al. [6].

Компания Pasero разработала шкалу опиоидной седации, чтобы помочь контролировать состояние пациентов и направлять изменения режима лечения в стационарных условиях. [31] Поскольку седация является признаком надвигающегося респираторного дистресса, прямой мониторинг пациента до и после приема лекарств имеет жизненно важное значение. Хсу и др. также рекомендуют совместное назначение налоксона пациентам с повышенным риском угнетения дыхания. Никакие исследования не показывают, что это напрямую снижает передозировку по рецепту. Тем не менее, было замечено снижение передозировок в масштабах сообщества, когда налоксон стал доступен для потребителей незаконных наркотиков. Пациенты, которые выиграют от этого, включают бывших наркоманов и пациентов с тревогой, которым могут быть назначены бензодиазепины от других поставщиков. Также рекомендуется, чтобы все врачи регистрировались и контролировали программу контроля лекарств, отпускаемых по рецепту (PDMP), прежде чем назначать обезболивающие.

Клиническое значение

Мультимодальная аналгезия — это будущее для облегчения боли во многих областях медицины. Область ортопедической хирургии была в авангарде клинического использования этого нового инструмента и инноваций для послеоперационного обезболивания. Эта модель демонстрирует преимущества во многих отношениях в клинических условиях. Ортопедическая хирургия часто может быть связана со значительной болью в раннем послеоперационном периоде. Уравновешивание потребности в контроле боли при снижении риска побочных эффектов, таких как опиоидная зависимость и побочные эффекты лекарств с сопутствующими заболеваниями, может быть затруднено. MMA предлагает широкий спектр лекарств и стратегий, которые можно комбинировать для синергетического действия друг с другом, чтобы помочь хирургам-ортопедам лечить своих пациентов наиболее эффективным и безопасным способом. Недавние исследования подтверждают идею о том, что эта модель помогает уменьшить послеоперационную боль по сравнению со стандартным режимом монотерапии опиоидами. Это приводит к меньшему употреблению опиоидов и, следовательно, к меньшему риску для пациента.[32]

Отдельные хирурги часто создают свои собственные схемы лечения ММА. Хсу и др. разбили свои режимы обезболивания на классы в зависимости от тяжести травмы и связанной с ней операции. Классы включают основные операции на опорно-двигательном аппарате, малые операции на опорно-двигательном аппарате и неоперативное или закрытое лечение. Эти рекомендуемые схемы включают лечение опиоидами, а также альтернативные или адъювантные неопиоидные препараты (НПВП, габапентин, ацетаминофен) [6]. Это может быть хорошей отправной точкой для молодого врача или врача, который еще не внедрил подход ММА в свою практику.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Точно так же, как для успешного мультимодального обезболивания требуются различные классы лекарств, для улучшения результатов команды требуется много разных типов членов команды. Может потребоваться некоторая координация со стороны врача по обезболиванию, анестезиолога, фармацевтов, медсестер PACU, медсестер послеоперационного периода и медсестер, ведущих предоперационную подготовку. Успешное мультимодальное обезболивание требует упорядоченной стратегии от дооперационной до интраоперационной и послеоперационной, включая регионарную анестезию, консультирование пациентов и прием нескольких лекарств, но было показано, что это снижает использование наркотиков и приводит к успешному послеоперационному обезболиванию. .[33] [Уровень 4]

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Чоу Р., Гордон Д.Б., де Леон-Касасола О.А., Розенберг Дж.М., Биклер С., Бреннан Т., Картер Т., Кэссиди С.Л., Читтенден Э.Х., Дегенхардт Э., Гриффит С. Р., Маккарберг Б., Монтгомери Р., Мерфи Дж., Перкал М.Ф., Суреш С., Слука К., Страсселс С., Тирлби Р., Вискузи Э., Уолко Г.А., Уорнер Л., Вейсман С.Дж., Ву К.Л. Управление послеоперационной болью: клиническое практическое руководство от Американского общества боли, Американского общества регионарной анестезии и медицины боли, а также Комитета по регионарной анестезии, Исполнительного комитета и Административного совета Американского общества анестезиологов. Джей Пейн. 2016 фев; 17 (2): 131-57. [В паблике: 26827847]

2.

Шолль Л., Сет П., Кариса М., Уилсон Н., Болдуин Г. Смертность от передозировок наркотиками и опиоидами – США, 2013–2017 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2018 Jan 04;67(5152):1419-1427. [Статья PMC бесплатно: PMC6334822] [PubMed: 30605448]

3.

Jones CM, Lurie P, Woodcock J. Решение проблемы передозировки опиоидов, отпускаемых по рецепту: данные подтверждают комплексный политический подход. ДЖАМА. 2014 05 ноября; 312 (17): 1733-4. [PubMed: 25275855]

4.

Волков Н.Д., Маклеллан Т.А., Котто Дж.Х., Каританом М., Вайс С.Р. Характеристики рецептов на опиоиды в 2009 г. JAMA. 06 апреля 2011 г .; 305 (13): 1299-301. [Бесплатная статья PMC: PMC3187622] [PubMed: 21467282]

5.

Кэшман Дж. Н. Механизмы действия НПВП при анальгезии. Наркотики. 1996; 52 Приложение 5:13-23. [PubMed: 8922554]

6.

Хсу Дж.Р., Мир Х., Уолли М.К., Сеймур Р.Б., Целевая группа Ассоциации ортопедических травм по скелетно-мышечной боли. Клинические практические рекомендации по обезболиванию при острой скелетно-мышечной травме. J Ортопедическая травма. 2019Май; 33(5):e158-e182. [Бесплатная статья PMC: PMC6485308] [PubMed: 30681429]

7.

Храстил Дж., Сэмпсон С., Джонс К.Б., Хиггинс Т.Ф. Оценка влияния и обратимости дефицита андрогенов, вызванного опиоидами, на модели перелома ортопедического животного. Clin Orthop Relat Relat Res. 2014 г., июнь; 472 (6): 1964-71. [Бесплатная статья PMC: PMC4016456] [PubMed: 24549775]

8.

Beaudoin FL, Gutman R, Merchant RC, Clark MA, Sword RA, Jones JS, Lee DC, Peak DA, Domeier RM, Rathlev NK, Маклин СА. Постоянная боль после дорожно-транспортного происшествия: сравнительная эффективность опиоидов по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами, назначаемыми в отделении неотложной помощи — анализ сопоставления склонности. Боль. 2017 Февраль;158(2):289-295. [PMC бесплатная статья: PMC5242416] [PubMed: 28092325]

9.

Shao Y, Zhao X, Zhai Y, Yang J, Wang S, Liu L, Wang J. Сравнение обезболивающего эффекта, восстановление функции коленного сустава и профили безопасности между дооперационным и послеоперационным введением мелоксикама у пациентов с остеоартритом коленного сустава, перенесших тотальное эндопротезирование коленного сустава. Ir J Med Sci. 2020 май; 189(2):535-542. [PubMed: 31732867]

10.

Юзвяк-Бебениста М., Новак Дж.З. Парацетамол: механизм действия, применение и безопасность. Акта Пол Фарм. 2014 янв-февраль;71(1):11-23. [В паблике: 24779190]

11.

Куккар А., Бали А., Сингх Н., Джагги А.С. Последствия и механизм действия габапентина при нейропатической боли. Арч Фарм Рез. 2013 март; 36(3):237-51. [PubMed: 23435945]

12.

Peng C, Li C, Qu J, Wu D. Габапентин может уменьшить острую боль и потребление морфина у пациентов с операциями на позвоночнике: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Медицина (Балтимор). 2017 Апрель;96(15):e6463. [Бесплатная статья PMC: PMC5403072] [PubMed: 28403075]

13.

Quintero GC. Обзор неправильного использования габапентина, взаимодействий, противопоказаний и побочных эффектов. J Exp Pharmacol. 2017;9:13-21. [Бесплатная статья PMC: PMC5308580] [PubMed: 28223849]

14.

Бонева Н., Бреннер Т., Аргов З. Габапентин может быть опасен при миастении. Мышечный нерв. 2000 августа; 23 (8): 1204-8. [PubMed: 10918256]

15.

Koide Y, Ikeda H, Inoue Y. [Развитие или ухудшение миоклонуса, связанное с терапией габапентином]. Ринсё Синкейгаку. 2009 г.Июнь; 49 (6): 342-7. [PubMed: 19618843]

16.

Бьордал Дж.М., Джонсон М.И., Юнггрин А.Е. Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) может снизить послеоперационное потребление анальгетиков. Метаанализ с оценкой оптимальных параметров лечения послеоперационной боли. Евр Джей Пейн. 2003;7(2):181-8. [PubMed: 12600800]

17.

Kenjo T, Kikuchi S, Konno S. Охлаждение снижает фос-иммунореактивность у крыс после инъекции формалина. Clin Orthop Relat Relat Res. 2002 янв;(394): 271-7. [PubMed: 11795744]

18.

Stålman A, Berglund L, Dungnerc E, Arner P, Felländer-Tsai L. Термочувствительное высвобождение простагландина E₂ и снижение потребности в энергии в синовиальной ткани при послеоперационной криотерапии: перспектива рандомизированное исследование после артроскопии коленного сустава. J Bone Joint Surg Am. 2011 02 ноября; 93 (21): 1961-8. [PubMed: 22048090]

19.

Дил Д.Н., Типтон Дж., Розенкранс Э., Керл В.В., Смит Т.Л. Лед уменьшает отек. Изучение проницаемости микрососудов у крыс. J Bone Joint Surg Am. 2002 сен; 84 (9)): 1573-8. [PubMed: 12208913]

20.

Тедеско Д., Гори Д., Десаи К.Р., Аш С., Кэрролл И.Р., Кертин С., Макдональд К.М., Фантини М.П., ​​Эрнандес-Буссар Т. Безмедикаментозные вмешательства для уменьшения боли или Потребление опиоидов после тотального эндопротезирования коленного сустава: систематический обзор и метаанализ. JAMA Surg. 2017 18 октября; 152(10):e172872. [Бесплатная статья PMC: PMC5831469] [PubMed: 28813550]

21.

Adie S, Kwan A, Naylor JM, Harris IA, Mittal R. Криотерапия после полной замены коленного сустава. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD007911. [PubMed: 22972114]

22.

Speer KP, Warren RF, Horowitz L. Эффективность криотерапии послеоперационного плеча. J плечо локоть Surg. 1996 г., январь-февраль; 5(1):62-8. [PubMed: 8919444]

23.

Su EP, Perna M, Boettner F, Mayman DJ, Gerlinger T, Barsoum W, Randolph J, Lee G. Проспективное многоцентровое рандомизированное исследование для оценки эффективности криопневматического устройства при тотальном эндопротезировании коленного сустава. J Bone Joint Surg Br. 2012 ноябрь;94 (11 Приложение А): 153-6. [PubMed: 23118406]

24.

Whitelaw GP, DeMuth KA, Demos HA, Schepsis A, Jacques E. Использование Cryo/Cuff по сравнению со льдом и эластичной пленкой в ​​послеоперационном уходе за пациентами с артроскопией коленного сустава. Am J Knee Surg. 1995 Зима; 8(1):28-30; обсуждение 30-1. [PubMed: 7866800]

25.

Кон Б.Т., Дрегер Р.И., Джексон Д.В. Эффекты холодовой терапии в послеоперационном лечении боли у пациентов, перенесших реконструкцию передней крестообразной связки. Am J Sports Med. 1989 май-июнь; 17(3):344-9. [PubMed: 2729484]

26.

Ruetzler K, Blome CJ, Nabecker S, Makarova N, Fischer H, Rinoesl H, Goliasch G, Sessler DI, Koinig H. Рандомизированное исследование пероральных и внутривенных опиоидов для лечения боли после операции на сердце. Джей Анест. 2014 авг; 28 (4): 580-6. [PubMed: 24375220]

27.

Park TW, Saitz R, Ganoczy D, Ilgen MA, Bohnert AS. Схема назначения бензодиазепинов и смертность от передозировки наркотиков среди ветеранов США, получавших опиоидные анальгетики: когортное исследование. БМЖ. 2015 10 июня;350:h3698. [Бесплатная статья PMC: PMC4462713] [PubMed: 26063215]

28.

Сингла Н., Понг А., Ньюман К., Исследовательская группа MD-10. Комбинация оксикодона 5 мг/ибупрофена 400 мг для лечения боли после операций на органах брюшной полости или таза у женщин: рандомизированное, двойное слепое, плацебо- и активно-контролируемое исследование в параллельных группах. Клин Тер. 2005 янв; 27 (1): 45-57. [PubMed: 15763605]

29.

Вожан Р.Д., Богунович Л., Брофи Р.Х., Райт Р.В., Матава М.Дж., Грин Дж.Р., Заломек К.А., Хаас А.К., Холлоуэй В.Л., Гарофоли Э.А., Смит М.В. Потребление опиоидов после артроскопии коленного сустава. J Bone Joint Surg Am. 2018 Окт 03;100(19): 1629-1636. [PubMed: 30277992]

30.

Арчер К.Р., Кастильо Р.К., Вегенер С.Т., Абрахам К.М., Обремски В.Т. Боль и удовлетворение у госпитализированных пациентов с травмами: важность самоэффективности и психологического стресса. J Травма неотложной помощи Surg. 2012 Апрель; 72 (4): 1068-77. [PubMed: 22491629]

31.

Pasero C. Оценка седации при введении опиоидов для обезболивания. J Периэнест Нурс. 2009 июнь; 24 (3): 186-90. [В паблике: 19500754]

32.

McLaughlin DC, Cheah JW, Aleshi P, Zhang AL, Ma CB, Feeley BT. Мультимодальная анальгезия снижает потребление опиоидов после эндопротезирования плечевого сустава: проспективное когортное исследование. J плечо локоть Surg.