Некротический фасциит: Некротизирующий фасциит — Симптомы, диагностика и лечение

Некротизирующий фасциит — Симптомы, диагностика и лечение

Некротизирующий фасциит – это угрожающая жизни инфекция подкожных мягких тканей, при диагностике которой необходим высокий индекс подозрения.

Инфекция может иметь полимикробную этиологию (тип I) в результате комбинации анаэробных/факультативно анаэробных организмов или быть вызванной одним организмом (тип II), чаще всего Streptococcus pyogenes, также называемым стрептококком группы А.

Некротизирующий фасциит следует подозревать у всех пациентов с инфекцией мягких тканей, которая сопровождается выраженным болевым синдромом и/или отсутствием чувствительности над инфицированной областью или признаками и симптомами системной токсичности.

Признаки, которые должны вызывать подозрение на некротизирующий фасциит, включают наличие гипотензии и/или повышенного уровня креатинина, креатинкиназы, С-реактивного белка (>124 нмоль/л [13 мг/л]), повышение уровня лейкоцитов с выраженным сдвигом влево и/или низкий уровень бикарбоната сыворотки.

Никакие лабораторные методы исследования или методы визуализации сами по себе или в сочетании не являются достаточно чувствительными и специфичными для постановки окончательного диагноза некротизирующего фасциита или его исключения.

Следует провести неотложную хирургическую консультацию сразу после того, как был заподозрен диагноз. Не следует откладывать лечение во время ожидания результатов микробиологических исследований и визуализации.

Окончательным лечением является хирургическая обработка, которую при необходимости повторяют. Антибиотикотерапия является ключевой, но ее рассматривают как дополнение к хирургическому лечению. Эмпирическая антибиотикотерапия должна охватывать основные бактериальные возбудители, а также влиять на продуцирование токсина стрептококками группы А, что может наблюдаться при некротизирующем фасциите типа II.

Определение

Некротизирующий фасциит является угрожающей жизни инфекцией подкожных мягких тканей, которая может распространяться на глубокие фасции, но не в подлежащие мышцы. Возбудители могут быть аэробными, анаэробными или представленными смешанной флорой. Есть две основные клинические формы. Некротизирующий фасциит типа I является полимикробной инфекцией с наличием анаэробов, таких как бактероиды либо пептострептококки, и факультативных анаэробов, таких как определенные энтеробактерии либо стрептококки, не относящиеся к группе А.[1]Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):831-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12226155?tool=bestpractice.com [2]Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002 Feb;68(2):109-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11842952?tool=bestpractice.com [3]Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis.

BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3. [Erratum in: BMJ. 2005 May 14;330(7500):1143.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15817551?tool=bestpractice.com [4]Pasternack MS, Swartz MN. Cellulitis, necrotizing fasciitis, and subcutaneous tissue infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015:1194-215.[5]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com Некротизирующий фасциит типа II чаще всего является мономикробной инфекцией, вызванной Streptococcus pyogenes (стрептококки группы А).[1]Hoadley DJ, Mark EJ. Case records of the Massachusetts General Hospital. Weekly clinicopathological exercises. Case 28-2002. A 35-year-old long-term traveler with a rapidly progressive soft-tissue infection. N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):831-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12226155?tool=bestpractice.com [2]Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, et al. Necrotizing fasciitis: a fourteen-year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg. 2002 Feb;68(2):109-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11842952?tool=bestpractice.com [3]Hasham S, Matteucci P, Stanley PR, et al. Necrotising fasciitis. BMJ. 2005 Apr 9;330(7495):830-3. [Erratum in: BMJ. 2005 May 14;330(7500):1143.] http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15817551?tool=bestpractice.com [4]Pasternack MS, Swartz MN. Cellulitis, necrotizing fasciitis, and subcutaneous tissue infections. In: Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ, eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia, PA: Elsevier; 2015:1194-215.[5]Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of skin and soft tissue infections: 2014 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):e10-52. https://academic.oup.com/cid/article/59/2/e10/2895845 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24973422?tool=bestpractice.com [6]Bisno AL, Stevens DL. Streptococcal infections of skin and soft tissues. N Engl J Med. 1996 Jan 25;334(4):240-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8532002?tool=bestpractice.com Другие инфекционные причины могут изредка вызывать мономикробную некротизирующую инфекцию, которая может быть связана с определенными контактами или факторами риска (например, контакт с пресной водой, связанный с Aeromonas hydrophila, контакт с соленой водой или употребление сырых устриц, связанные с Vibrio vulnificus).

Ключевые диагностические факторы

• наличие факторов риска
• нет чувствительности или выраженная боль в области целлюлита
• лихорадка
• сильное сердцебиение, тахикардия, тахипноэ, гипотензия и головокружение
• тошнота и рвота
• делирий
• хруст
• везикулы или буллы
• изменение цвета кожи на серый
• отек или уплотнение
• локализация поражений

Больше ключевые диагностические факторы

Факторы риска

• контакт с носителем заболевания в стационаре
• Инфекция ветряной оспы — опоясывающего герпеса (Varicella zoster)
• повреждение кожи, хирургическое вмешательство, травма
• нетравматические поражения кожи
• внутривенное введение наркотиков
• хроническое заболевание
• иммуносупрессия
• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Больше факторы риска

Исследования, которые показаны в первую очередь

• общий анализ крови с лейкоцитарной формулой
• уровень электролитов сыворотки крови
• показатели мочевины и креатинина сыворотки
• СРБ сыворотки крови
• сывороточная креатинкиназа (КK)
• уровень лактата в сыворотке крови
• бактериологическое исследование крови и тканей
• Окраска по Граму
• исследование газового состава артериальной крови
• рентгенография, КТ/МРТ, УЗИ
• хирургическое исследование

Больше исследования, которые показаны в первую очередь

Начальные

организм неизвестен

Острый

некротизирующий фасциит типа I (полимикробный)

некротизирующий фасциит II типа, вызванный стрептококком группы А

некротизирующий фасциит типа II (вызванный Staphylococcus aureus)

некротизирующий фасциит типа II, вызванный Vibrio vulnificus

некротизирующий фасциит типа II, вызванный Aeromonas hydrophila

некротизирующий фасциит типа II, вызванный мукоровыми

ПРОДОЛЖЕНИЕ

персистирующие косметические и функциональные дефекты после хирургической обработки

Составители

Авторы

Некротизирующий фасциит — ургентное состояние в медицине («Чтобы поставить правильный диагноз, нужно вовремя о нем вспомнить!»)

Авторы: И. И. Греков, В.В. Николов, Тернопольский государственный медицинский университет

Некротизирующий фасциит (fasciitis necrotisans) — представитель большой группы хирургических инфекций мягких тканей, морфологическую основу которого составляет прогрессирующий некроз поверхностной фасции (

fascia superficialis) и подкожной жировой клетчатки (tella adiposa subcutanea), а клиничес­кое течение отличается особой тяжестью и сопровождается высокой летальностью.

Впервые клиническая картина заболевания была описана американским военным врачом Joseph Johns в 1871 году и названа им «госпитальная гангрена». Почти век спустя, в 1952 году B. Wilson вводит в медицину термин «некротизирующий фасциит» на основе обнаруженного у пациентов патогномонического признака — некроза поверхностной фасции.

Данная работа является обращением к широкой врачебной аудитории коллег ургентной медицины и скорой медицинской помощи, от правильных действий которых зависит жизнь человека, заболевшего некротизирующим фасциитом (НФ), ибо это одно из самых экстремальных хирургических состояний, требующее ранней диагностики, срочной операции по витальным показаниям и проведения интенсивных терапевтических мероприятий (ведь скорость распространения некроза достигает 2,5 см в час!) [22].

Согласно предложенной D.H. Ahrenholz в 1991 году четырехуровневой классификации инфекций мягких тканей НФ относится к третьему уровню глубины поражения и патоморфологически демонстрируется развитием некроза поверхностной фасции (табл. 1) [18, 19].

Таблица 1. Классификация хирургической инфекции мягких тканей по D.H. Ahrenholz

Уровень поражения	I	II	III	IV
Патологический топус	Кожа	Подкожная клетчатка	Поверхностная фасция	Мышцы и глубокие фасциальные структуры
Заболевания	Рожа Эризипелоид Фурункул Фурункулез	Абсцесс Карбункул Целлюлит Гидраденит	Некротизирующий фасциит	Пиомиозит Инфекция мышечных футляров Мионекроз

В США ежегодно регистрируются до 1500 случаев НФ, в Англии — до 500. Нарастающую заболеваемость можно объяснить следующими фактами:

• увеличением числа людей, страдающих сахарным диабетом, которые значительно чаще подвержены риску развития некротизирующих инфекций мягкотканевых структур;
• появлением более вирулентных штаммов Streptococcus pyogenes;
• старением населения планеты, так как пожилые люди более подвержены инфекциям с развитием некротического процесса [4, 9].

Основные факторы риска, способствующие развитию НФ, по убывающему значению представлены в таблице 2 [1-9].

Таблица 2. Факторы риска для развития некротизирующего фасциита

Возраст >60 лет

Иммуносупрессивное состояние

Сахарный диабет

Кахексия

Продолжительный прием глюкокортикостероидов

Травма

Внутривенное введение наркотиков

Алкоголизм

Ожирение II–III степени

Хронические заболевания в стадии субкомпенсации

Заболевания периферических сосудов

Злокачественные опухоли

Входные двери для инфекционного агента и для запуска патофизиологического механизма НФ чаще всего являются: ссадины, потертости, царапины, проколы, раны (в том числе операционные), хирургические манипуляции (например, лапароскопия), а также гнойные заболевания любого органа.

Описаны случаи развития НФ после лапароскопии, гастроскопии и торакотомии. Довольно велик риск развития некротического инфекционного процесса у пациентов с перитонитом [1-9].

В этиологическом плане НФ может быть как моно-, так и микст-инфекция; согласно этому различаются 4 его типа (табл. 3) [23].

Таблица 3. Этиологическая классификация некротизирующего фасциита

Тип НФ	Микробный агент
I	Полимикробный — микст-инфекция
II	Мономикробный — Streptococcus pyogenes
III	Мономикробный — при укусах рыб и других обитателей морей и океанов
IV	Грибковая инвазия при пациентах с иммунной недостаточностью

Наиболее частыми возбудителями НФ являются Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus. При бактериологическом изучении биологического материала чаще всего обнаруживается сочетание аэробов с анаэробами. Среди строгих анаэробов наибольшее значение имеют бактероиды, а среди аэробов — β-гемолитический стрептококк группы А и энтеробактерии (табл. 4) [24].

Таблица 4. Основная микрофлора патологического очага

Грамположительные	Грамотрицательные
Streptococcus pyogenes	Escherichia coli
Staphylococcus aureus	Enterobacter species
Staphylococcus epidermidis	Pseudomonas species
Peptostreptococcus species	Proteus species
Peptococcus species	Serratia species
Eubacterium species	Bacteroides species
Clostridium species	Pseudomonas aeruginosa
Смешанная грамположительная флора	Смешанная грамотрицательная флора

Примерно у 20% больных НФ установить источник инфекции и путь инфицирования не удается. В таких случаях принято говорить об идиопатическом некротизирующем фасциите [9].

Рис. 1. Гангрена Фурнье

Топография поражения НФ чрезвычайно разнообразна. Любая область человеческого тела может оказаться пораженной. Однако наиболее часто некротические изменения локализируются в области конечностей, туловища (передняя и боковая стенка живота), ягодичной области, наружных половых органов и промежности (гангрена Фурнье является клинической разновиднос­тью некротизирующего фасциита с генитальной топо­графией) (рис. 1) [1-9, 11-14, 17].

Клинически НФ характеризируется внезапным началом с быстро развивающими явлениями интоксикации. Первый признак заболевания — внезапно появившаяся боль в месте поражения, постоянно нарастающая и ничем не инициирована. Мягкие ткани становятся отечными, а надлежащий наружный покров слегка окрашивается, формируя эритемную макулу неинтенсивного цвета. Развивается лихорадка с повышением температуры тела до высоких фебрильных (39-40°С) и даже гиперпиретических (выше 40°С) значений, которая характеризируется большими суточными амплитудами [1-9, 12-17].

Интоксикационный синдром клинически манифестируется сильной головной болью, головокружением, общей слабостью, тошнотой, рвотой, бессонницей, отсутствием аппетита, заторможенностью [9, 13, 17].

Рис. 2. Некротизирующий фасциит правой нижней конечности

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются тахикардия и снижение артериального давления, со стороны дыхательной — тахипноэ, со стороны пищеварительной — парез кишечника, развитие острых язв и кровотечение из них, со стороны мочевыделительной системы — олигурия и гематурия [9, 17].

При осмотре пациента в области поражения обнаруживается припухлость мягких тканей, эритемная макула неяркой окраски, возможна геморрагическая сыпь или формирование булл с геморрагическим содержимым (рис. 2).

Пальпаторно инфекционно-воспалительный топус сильно болезнен, причем очень часто удается обнаружить подкожные крепитации. Регионарного лимфаденита либо лимфангоита нет [9, 17, 20, 25].

Компендиально клиническая семиотика НФ представлена в таблице 5 [9, 13, 17, 25].

Таблица 5. Ранние и поздние клинические проявления некротизирующего фасциита

Ранние клинические проявления НФ		Поздние клинические проявления НФ
Локальные симптомы	Системные симптомы	Локальные симптомы	Системные симптомы
Эритемная макула неинтенсивной окраски	Высокий фебрилитет	Окраска наружного покрова становится бронзовой или цианотичной	Гипотензия
Отечность мягких тканей	Тахикардия	Индурация мягких тканей. Крепитации	Выраженная дегидратация
Выраженная боль	Тахипноэ	Формирование булл с геморрагическим содержимым	Развитие синдрома инфекционно-токсического шока
Крепитации		Развитие некроза наружного покрова и подлежащих мягкотканевых структур	Сепсис
			Полиорганная недостаточность

Основные клинико-лабораторные изменения у больных некротизирующим фасциитом представлены в таблице 6 [9, 21].

Таблица 6. Клинико-лабораторные изменения при НФ

Вид анализа	Типичные данные
Общий анализ крови (ОАК)	Лейкоцитоз >14×109/л Гемоглобин <100 г/л Тромбоцитопения
Биохимический анализ крови (БХК)	Высокий уровень С-реактивного белка (CRP) Креатинин >176 ммоль/л Повышенный уровень мочевины Гипопротеинемия Гипоальбуминемия Повышение уровня лактата >1,89 ммоль/л
Сывороточный уровень электролитов	Натрий <135 ммоль/л Гипокальциемия

Параклинические методы обследования пациента способствуют правильной постановке диагноза. При обзорной рентгенографии мягких тканей обнаруживается наличие свободного газа. Компьютерная томография указывает на асимметрическое утолщение поверхностной фасции с поражением подкожной жировой клетчатки и наличии свободного газа, располагающегося на протяжении фасции, а магнитно-резонансная томография четко указывает на утолщение поверхностных фасциальных структур [9].

Врач ургентной медицины и скорой медицинской помощи должен знать и помнить диагностические критерии НФ: внезапное начало, сильная боль в зоне локализации патологического очага, высокофебрильная температура тела, признаки общей интоксикации, тахикардия, тахипноэ, артериальная гипотензия и характерные местные признаки (эритемная макула неинтенсивной окраски, отечность подлежащих мягких тканей, выраженная боль, крепитации). Регионарный лимфаденит и лимфангоит не обнаруживаются [9, 13, 17].

Требуется срочная госпитализация пациента в хирургический стационар многопрофильного учреждения с наличием отделения хирургической реанимации, а еще лучше — в центр со специализацией по лечению сепсиса, ибо доминирующим, определяющим прогноз является экстремальное состояние, обусловленное тяжелым сепсисом и септическим шоком. Во время транспортировки больного может возникнуть необходимость гемодинамической поддержки посредством инфузий водно-солевых растворов и гормональных препаратов, а при нарушении внешнего дыхания — эндотрахеальная интубации с обеспечением вспомогательного дыхания.

Таков алгоритм диагностического поиска и действий врача скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе при подозрении (а это много значит) на жизнеугрожающее заболевание, относящееся к категории неотложной хирургии, которое называется некротизирующий фасциит [9, 13, 17, 20, 25].

В дифференциально-диагностическом плане очень важно отличать НФ от рожистого воспаления (табл. 7) [9, 10, 25].

Таблица 7. Дифференциальный диагноз рожистого воспаления и некротизирующего фасциита

Признак	Рожистая инфекция	Некротизирующий фасциит
Пол	Чаще женский	Чаще мужской
Возраст	Старше 50 лет	Старше 60 лет
Микробиология очага	Streptococcus pyogenes	Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, E.  coli, Enterococcus и др.
Топография	Нижняя конечность, лицо	Конечности, туловище, наружные половые органы (гангрена Фурнье)
Характеристика топуса	Эритемная макула ярко-красного цвета с четкими фестончатыми краями («языки пламени») и приподнятыми границами («пограничный валик») — эритематозная форма, на которой могут располагаться буллы с серозным эксудатом (эритематозно-буллезная), геморрагии (эритематозно-геморрагическая) или буллезные элементы с геморрагическим содержимым (буллезно-геморрагическая рожа)	Эритемная макула неинтенсивной окраски, отечность мягких тканей, выраженная боль спонтанно и пальпаторно, крепитации
Площадь поражения	Ограниченная	Обширная
Субъективные локальные ощущения	Распирание	Выраженная, нарастающая боль
Скорость распространения местных изменений	Медленная	Очень быстрая
Регионарный лимфаденит	Часто присутствует	Отсутствует
Озноб	Характерен	Нет
Эффективность медикаментозных назначений	Очень высокая	Только в сочетании с максимально ранним оперативным лечением
Развитие сепсиса/ септического шока	Не наблюдается	Очень часто
Исход	Благоприятный	Чаще — летальный (выше 80%)

Безальтернативный шаг по предотвращению летального исхода — срочная, по витальным показаниям операция — некрэктомия в сочетании с антибактериальной терапией локально и системно. После проведения ис­сечения некротических тканей до здоровых структур необходима повторная хирургическая ревизия, которая проводится 12-24 часов после первой операции. Рана обязательно остается открытой, без наложения швов [9, 13, 17].

Системная антибактериальная терапия НФ начинается сразу после поступления пациента в стационар, а после микробиологического результата по мере не­обходимости она корригируется. Медикаментозное лечение ни в коем случае не отменяет хирургическое — именно оно является ведущим в терапевтическом ведении пациентов с НФ. В таблице 8 приведены основные лекарственные средства, применяемые для лечения НФ [9, 17].

Таблица 8. Медикаменты для системной терапии НФ

Средства I ряда

Терапевтические альтернативы

Клиндамицин (в/в 0,600 г 3 раза в сутки) + Цефтриаксон (в/в 2 г 2 раза в сутки) или Цефотаксим (в/в 2 г 3-4 раза в сутки) или Цефепим (в/в 2 г 2 раза в сутки) или Бензилпенициллин (в/в 4 млн МЕ 6 раз в сутки) + Метронидазол (в/в, 0,500 3 раза в сутки) или Цефтриаксон (в/в 2 г 2 раза в сутки) + Метронидазол (в/в 0,500 3 раза в сутки). Либо: Левофлоксацин (в/в 0,750-1 г 1 раз в сутки) + Клиндамицин (в/в 0,600 г 3 раза в сутки)

Пиперациллин/тазобактам (в/в 4,5 г 3 раза в сутки) Амоксициллин/клавуланат (в/в 1,2 г 3-4 раза в сутки) Тигециклин (в/в 0,100 г 2 раза в сутки) Эртапенем (в/в 1 г 1 раз в сутки) Имипенем (в/в 0,500 г 4 раза в сутки) Меропенем (в/в 0,500 г 3 раза в сутки) Цефоперазон/сульбактам (в/в 2-4 г 2 раза в сутки). При риске или доказанной MRSA: Линезолид (в/в 0,600 г 2 раза в сутки) Ванкомицин (в/в 15 мг/кг, 2 раза в сутки) Тигециклин (в/в 0,100 г 2 раза в сутки)

Топическая терапия НФ имеет важное место в терапевтическом плане и проводится сразу после первого оперативного вмешательства (табл. 9), параллельно с системной антибактериальной терапией [17].

Таблица 9. Медикаменты для топической терапии НФ

Лекарственная форма	Медикамент
Растворы	Повидон-йод р-р 1% — флак. 100 мл Повидон-йод р-р 10% — флак. 100 мл Лавасепт р-р 0,2% (Полигексанид) — флак. 100 мл Октенисепт р-р 0,1% — флак. 100 мл Мирамистин р-р 0,01% — флак. 100 мл
Мази	Диоксидин мазь 5% — тюбик 30 г Нитацид мазь 5% (Стрептоцид + 2,5% Нитазол) — тюбик 15 г Повидон-йод линимент 10% — тюбик 30 г Мирамистин мазь 0,5% — тюбик 15 г Бактробан мазь 2% (Мупироцин) — тюбик 15 г

Необходимо восстановление и поддержка водно-элект­ролитного и кислотно-щелочного баланса пациента, обеспечение энергетическими и пластическими субстратами и всеми необходимыми микронутриентами (витамины, микроэлементы) [9].

С целью иммунной стимуляции применяется донорская плазма (по 1 дозе через день, 5-6 раз) либо назначение иммуноглобулинов для внутривенного введения [9].

Гипербарическая оксигенация (ГБО) является хорошим дополнением основных терапевтических методов ведения больных НФ. Она способствует снижение тканевой гипоксии, нейтрализует действие эндотоксинов, усиливает функциональную активность лейкоцитов, ускоряет заживление раны, стимулирует иммунную систему и усиливает действие антибиотиков. Под действием высокой концентрации кислорода гибнут анаэробы [9, 13].

Срочность по отношению к пациентам с НФ, касается ли это диагностики или хирургического лечения, должна быть наивысшей, сравнимой со срочностью при инфаркте миокарда. И там, и здесь — развитие ишемического некроза на фоне тромбоза; и там, и здесь — угроза быстрого летального исхода; и там, и здесь — только рациональная терапия в ургентном порядке может быть надеждой, если не залогом успеха.

Список литературы

1. Гринев М.В, Будько О.А., Гринев К.М. и др. Некротизирующий фасциит // Вестн. хир. – 2005. – №1. – С. 90-94.

2. Гринев М.В, Будько О.А., Гринев К.М. и др. Некротизирующий фасциит // Вестн. хир. – 2005. – №5. – С. 115.

3. Гринев М.В, Будько О.А., Гринев К.М. и др. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Клинико-диагностические концепции и современные методы лечения гнойных септических осложнений.  – Петрозаводск, 2005. – С. 15-17.

4. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит в структуре хирургических инфекций мягких тканей // Амбулат. хир. – 2005. – №3. – С. 6-8.

5. Гринев М.В., Будько О.А., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит: патофизиологические и клинические аспекты проблемы // Хирургия. – 2006. – №5. – С. 31-37.

6. Гринев М.В., Рыбакова М.Г., Гринев К.М. Синдром инфекционно-токсического шока в структуре больных некротизирующим фасциитом // Вестн. хир. – 2006. – №3. – С. 93-97.

7. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит – экстремальная хирургическая патология // Скорая мед. помощь. – 2007. – №4. – С. 63-66.

8. Гринев М.В., Сорока И.В., Гринев К.М. Гангрена Фурнье – модель некротизирующего фасциита (Клинические и патогенетические аспекты) // Урология. – 2007. – №6. – С. 69-73.

9. Гринев М.В., Гринев К.М. Некротизирующий фасциит. – СПб.: Гиппократ, 2008. – 120 с.

10. Карашуров Е.С., Островский А.Г., Мартьянов С.Г. и др. Некротизирующий фасциит и гангренозная форма рожистого воспаления. Дифференциальная диагностика и лечение // Сибир. мед. обозрение. – 2004. – №2-3. – С. 54-58.

11. Каштальян М.А., Герасименко О.С., Околец В.П. и др. Хирургическое лечение некротических инфекций мягких тканей // Шпит. хір. – 2013. – №2. – С. 96-98.

12. Колесов А.П., Балябин А.А., Столбовой А.В. и др. Некротизирующий фасциит // Хирургия. – 1985. – №4. – С. 105-110.

13. Марина С.С., Юнгарева И.Х., Николов В.В. и др. Тежки инфекции на меките тъкани (Еризипел, некротизиращ фасциит и инфекции на диабетното стъпало) // MedInfo. – 2013. – №5. – С. 27-33.

14. Марина С., Гулева Д., Серафимова Д. и др. Кожни некрози // GP News. – 2014. – №6. – С. 5-7.

15. Шагинян Г.Г., Чеканов М.Н., Штофин С.Г. Некро­тизирующий фасциит: ранняя диагностика и хирургическое лечение // Сибир. мед. обозрение. – 2011. – №5 (71). – С. 55-58.

16. Штофин С.Г., Козлов А.В., Чеканов М.Н. Некротизирующий фасциит: оптимизация диагностических критериев // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. – 2006. – №4 (50). – С. 314-317.

17. Юнгарева И.Х., Николов В.В., Марина С.С. Некротизиращ фасциит // GP News. – 2011. – №2 (130). – С. 9-12.

18. Ahrenholz D.H. Necrotizing Soft Tissue Infections // The surgical clinic of North America. – 1988. – Vol. 68. – P. 199-214.

19. Ahrenholz D.H., Ripple J.M., Irwin R.S. et al. Necrotizing fasciitis and other infections // Intensive Care Medicine. – 2 ed. – Boston, Little, Brown, 1991. – 1334 p.

20. Bellapianta J.M., Ljungqist K., Tobin E. et al. Necrotizing fasciitis // J. Am. Acad. Orthop. Surg. – 2009. – Vol. 17, №3. – P. 174-182.

21. Colak E., Ozlem N., Kucuk G.O. et al. Laboratory Risk Indicators for Necrotizing Fasciitis and Associations with Mortality // Turk. J. Emerg. Med. – 2014. – Vol. 14 (1). – P. 15-19.

22. Rieger U.M., Gugger C.Y., Farhadi J. et al. Prognostic factors in necrotizing fasciitis and myositis: analysis of 16 consecutive cases at a single institution in Switzerland // Ann. Plast. Surg. – 2007. – Vol. 58, №5. – P. 523-530.

23. Shaikh N., Khawaiter J., Al-Thani H. Necrotizing Fasciitis: A Surgical and Medical Emergency // Surgical Science. – 2012. – Vol. 3. – P. 518-525.

24. Yuag-Meng L., Chih-Yu C., Mao-Wang H. et al. Microbiology and factors affecting mortality in necrotizing fasciitis // J. Microbiol. Immunol. Infect. – 2005. – Vol. 38. – P. 430-435.

25. Yungareva I.Ch., Nikolov V.V., Marina S.S. Necrotizing fasciitis – case report and review of the literature // Інф. хвор. – 2013. – №1 (71). – С. 101-105.

Некротизирующий фасциит: все, что вам нужно знать

Симптомы часто могут сбивать с толку и развиваться быстро

Инфекция часто распространяется очень быстро.

Ранние симптомы некротизирующего фасциита могут включать:

• Красные, теплые или опухшие участки кожи, которые быстро распространяются
• Сильная боль, в том числе боль за пределами покрасневшей, теплой или опухшей области кожи
• Лихорадка

Немедленно обратитесь к врачу, если у вас появились эти симптомы после травмы или операции. Несмотря на то, что легкие заболевания могут вызывать подобные симптомы, людям не следует откладывать обращение за медицинской помощью.

Более поздние симптомы некротизирующего фасциита могут включать:

• Язвы, волдыри или черные пятна на коже
• Изменение цвета кожи
• Гной или просачивание из зараженного участка
• Головокружение
• Усталость (усталость)
• Диарея или тошнота

Некоторые люди подвергаются повышенному риску

Некротизирующий фасциит может развиться у каждого, но это случается редко.

Другие факторы здоровья

У большинства людей, страдающих этим заболеванием, есть другие проблемы со здоровьем, которые могут снизить способность их организма бороться с инфекциями. Некоторые состояния, которые ослабляют иммунную систему организма, включают:

• Диабет
• Болезнь почек
• Цирроз (рубцевание) печени
• Рак

Диагностика может быть затруднена, поэтому важно действовать быстро

Существует множество инфекций, которые на ранних стадиях похожи на некротизирующий фасциит, что может затруднить диагностику. Помимо осмотра травмы или инфекции, врачи могут диагностировать некротизирующий фасциит по следующим признакам:

• Проведение биопсии (взятие образца ткани)
• Анализ крови на наличие признаков инфекции и повреждения мышц
• Изучение изображений (КТ, МРТ, УЗИ) области повреждения

Однако важно начать лечение как можно раньше. Поэтому врачи могут не ждать результатов анализов, если считают, что у пациента может быть некротизирующий фасциит.

Ключевое значение имеет быстрое лечение

Некротизирующий фасциит — очень серьезное заболевание, требующее стационарного лечения. Антибиотики и хирургическое вмешательство, как правило, являются первой линией защиты, если врач подозревает, что у пациента некротизирующий фасциит.

Врачи лечат некротизирующий фасциит антибиотиками внутривенно.

Антибиотики

Чтобы попытаться остановить инфекцию, врачи вводят антибиотики внутривенно, что позволяет лекарству попасть в вену.

Однако иногда антибиотики не могут достичь всех инфицированных участков, поскольку бактерии убили слишком много тканей и уменьшили кровоток. Когда это происходит, врачи должны хирургическим путем удалить мертвую ткань.

Хирургия

Поскольку некротизирующий фасциит может распространяться очень быстро, пациентам часто приходится делать операцию очень быстро. Нередко человеку с некротизирующим фасциитом требуется несколько операций. В тяжелых случаях пациенту может потребоваться переливание крови.

До 1 из 5 человек с некротизирующим фасциитом умирает от инфекции.

Часто встречаются серьезные осложнения

Некротизирующий фасциит может привести к

• Сепсису
• Шок
• Органная недостаточность

Это также может привести к пожизненным осложнениям в результате потери конечностей или серьезных рубцов в результате хирургического удаления инфицированной ткани.

Просмотр данных за последние пять лет:

• Даже при лечении до 1 из 5 человек с некротизирующим фасциитом умирал от инфекции
• До 1 из 3 человек, заболевших одновременно некротизирующим фасциитом и стрептококковым синдромом токсического шока, умирали от инфекций

Предотвращение некротизирующего фасциита

Не существует вакцин для предотвращения инфекций, вызванных стрептококками группы А, но есть вещи, которые вы можете сделать, чтобы защитить себя и других.

Чтобы предотвратить инфекции группы А, вам необходимо:

• Часто мойте руки
• Чистка и уход за ранами

Clean and care for wounds

Type II Necrotizing Fasciitis: Information For Clinicians

• Etiology
• Clinical features
• Transmission
• Risk factors
• Diagnosis and testing
• Treatment
• Prognosis and complications
• Prevention
• Эпидемиология и эпиднадзор
• Ссылки

Этиология

Некротизирующий фасциит II типа, известный как гемолитическая стрептококковая гангрена, характеризуется выделением S. pyogenes с другими видами бактерий или без них. Staphylococcus aureus — наиболее распространенный вид, обнаруживаемый в случаях коинфекции. ¹

S. pyogenes представляют собой грамположительные кокки, которые растут цепочками (см. рис. 1). Они демонстрируют β -гемолиз (полный гемолиз) при выращивании на чашках с кровяным агаром. Они принадлежат к группе А в системе классификации Лансфилда для β-гемолитических Стрептококк. Таким образом, эти бактерии также называются стрептококками группы А или стрептококками группы А.

Стрептококковый некротизирующий фасциит — это редкая инфекция, которая обычно возникает после травмы, иногда незначительной или незаметной травмы, а также хирургического вмешательства. ²  Некротизирующий фасцит также может возникать как суперинфекция, осложняющая поражения ветряной оспой. ³

Клинические признаки

Некротизирующий фасциит может поражать любую часть тела, но чаще всего поражает конечности, особенно ноги. Некротизирующий фасциит начинается с болей в пораженной области, сопровождающихся следующими признаками:

Рисунок 1. Streptococcus pyogenes (группа A Streptococcus ) при окраске по Граму. Источник: Библиотека изображений общественного здравоохранения, CDC

• Отек
• Эритема
• Нежность
• Тепло

Боль, которую испытывает пациент, обычно несоразмерна с признаками местной кожной инфекции. ³  Лечащие врачи часто недооценивают степень инфицирования тканей из-за: ³

• Распространение в подкожной клетчатке с относительным поражением вышележащей кожи
• Отсутствие лимфаденита и лимфангита

Отек переходит в мускулистый отек, а затем в темно-красное уплотнение. В течение 24-48 часов кожа над ней может потемнеть, что указывает на тромбирование мелких сосудов в дермальном сосочке. ³  Также развивается кожная ишемия. ³  Формируются пузыри, заполненные жидкостью соломенного цвета, которая постепенно превращается в геморрагическую жидкость. Пораженные ткани постепенно темнеют от красного до пурпурного, от синего до черного. Когда начинается гангрена, кожа становится анестезированной из-за разрушения поверхностных нервов. ¹

Признаки прогрессирующего заболевания включают: ³

• Буллы
• Экхимоз
• крепитация
• Анестезия
• Некроз

Очаги становятся резко очерченными, и по мере шелушения кожи образуются некротические струпья, напоминающие ожог третьей степени. ¹  У пациента может быстро развиться сепсис, шок, полиорганная недостаточность и смерть. В конечностях инфекция может прогрессировать до компартмент-синдрома, требующего экстренной фасциотомии. ³

При суперинфекции, вторичной по отношению к ветряной оспе, у детей раннего возраста явные кожные признаки стрептококковой инфекции могут отсутствовать. ³  Через три или четыре дня после появления симптомов у детей может возобновиться или сохраняться высокая температура и появиться интоксикация. ³

Передача

Некротизирующий фасциит может возникнуть как при проникающих, так и при непроникающих травмах.

При некротизирующем фасците первоначальное проникновение стрептококка группы А в организм может происходить несколькими путями. Большинство больных не помнят предшествующих стрептококковых инфекций. При непроникающих травмах (например, ушибах, растяжении мышц) наиболее вероятным механизмом является транзиторная бактериемия. ⁴  При проникающих травмах с повреждением кожи бактерии могут попасть непосредственно в место инфекции из окружающей среды. ⁴

Факторы риска

Здоровые люди могут заболеть стрептококковым некротизирующим фасциитом. Тем не менее, это чаще всего встречается у лиц с системным или местным иммунодефицитом. ^1,3  Классически это взрослые с основным заболеванием, таким как сахарный диабет, заболевание периферических сосудов или новообразование. В прошлом ретроспективные отчеты связывали нестероидные противовоспалительные препараты с некротизирующим фасциитом; однако проспективные исследования не подтвердили эту связь. ¹  Цирроз печени и кортикостероидная терапия также являются предрасполагающими факторами. ¹  Кроме того, штамм стрептококка может влиять на развитие некротизирующего фасциита. Наиболее часто поражаемые штаммы содержат М-белки типов 1, 3, 12 и 28 (обычно вырабатывающие пирогенный экзотоксин А). ¹  Некротизирующий фасцит также может возникать как суперинфекция, осложняющая поражения ветряной оспой. ³

Диагностика и тестирование

Дифференциация целлюлита и некротизирующего фасциита может быть затруднена, если симптомы неспецифичны (например, необъяснимая лихорадка, боль, отек, эритема). ^1,4  При низком подозрении на некротизирующий фасцит визуализация может быть полезной, но может отсрочить постановку диагноза. ^1,5  Подозрение, основанное на клинических признаках (например, сильная боль, участки сниженной чувствительности, крепитация, буллы, некроз кожи), должно привести к:

Окраска по Граму

Культура

Аналогичным образом, у пациентов, у которых системные данные не соответствуют местным данным, хирургическое исследование или биопсия должны быть оперативными. ⁵

С помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) можно обнаружить подкожный и фасциальный отек или газ в тканях. ¹  Эта информация может быть полезна на ранних этапах процесса, когда присутствуют боль и отек без кожных изменений. Однако эти исследования не являются окончательными и могут отсрочить постановку диагноза. В случае стрептококкового некротизирующего фасциита абсцедирование или газ в тканях обычно не выявляются при визуализации. ²  Мышечный разрыв, гематома или предшествовавшая операция могут усложнить интерпретацию визуализирующих исследований; поэтому эти исследования никогда не должны откладывать хирургическое вмешательство. ²

Лабораторные показатели, такие как лейкоцитоз, тромбоцитопения и азотемия, являются общими. Окрашивание по Граму может быть очень информативным, чтобы определить, является ли этиология стрептококком группы А. ^1,3

Лечение

Первичное лечение некротизирующего фасциита заключается в экстренном хирургическом вмешательстве и соответствующей антибактериальной терапии. Визуализирующие исследования никогда не должны задерживать хирургическое исследование.

Первичное лечение некротизирующего фасциита заключается в раннем и агрессивном хирургическом исследовании и санации некротических тканей. ⁵  Операция сочетается с соответствующей парентеральной терапией антибиотиками широкого спектра действия. ³  При первом осмотре обычно необходимы обширные разрезы, выходящие за пределы области очевидного поражения. Рану следует оставить открытой и повторно осмотреть через 24 часа, чтобы убедиться в адекватности первоначальной обработки раны. ¹  Антибиотикотерапия основана на результатах окрашивания по Граму. Как только будет подтверждено, что причиной является стрептококк группы А, следует назначить высокие дозы пенициллина или ампициллина и клиндамицина (который препятствует выработке токсина). ¹  В случаях тяжелого некротизирующего фасциита можно рассмотреть возможность внутривенного введения иммуноглобулина, хотя эффективность не доказана. ⁵

Прогноз и осложнения

За последние пять лет смертность от некротического фасциита колеблется от 11% до 22%. ¹ Сопутствующий некротизирующий фасциит и синдром стрептококкового токсического шока (STSS) имеют уровень смертности в диапазоне от 16% до 33%.