Метастазы в костях: лечение, лучевая терапия, химиотерапия, прогноз.

Костные метастазы ▷ Лечение, течение болезни и прогноз

Что такое костные метастазы?

Костные метастазы — это очаги опухолей других органов, например, рака молочной или предстательной железы. В некоторых случаях такие клетки больше не придерживаются естественных тканевых границ и прорастают в соседние органы. Если такие мутировавшие клетки достигают лимфатических или кровеносных сосудов, они могут переноситься вместе с лимфой или кровью «вниз по течению» и образовывать новые опухолевые очаги, которые называются метастазами.

Опухоли могут образовывать дочерние опухолевые очаги в разных тканях, поэтому метастазы могут развиваться как в непосредственной близости от первоначальной опухоли и в близлежащих лимфатических узлах, так и в отдаленных областях тела. Разные типы опухолей имеют свои предпочтительные регионы. Именно поэтому костные метастазы возникают чаще при одних типах опухолей, чем при других.

Какие опухоли вызывают костные метастазы?

В целом, почти все опухоли могут образовывать метастазы в костях.

У женщин костные метастазы чаще всего вызываются раком молочной железы , у мужчин — раком предстательной железы . Кроме того, рак легких , рак щитовидной железы , рак почек и злокачественная меланома часто вызывают костные метастазы.

Какие симптомы возникают при костных метастазах?

Опухолевые клетки в кости вырабатывают гормоны и факторы роста, которые оказывают влияние как на костеобразующие, так и на костеразрушающие клетки. Стимулируя эти клетки костные метастазы приводят к разрушению костной ткани или к ее чрезмерному образованию. В случае разрушения костной ткани — это может привести к перелому даже при незначительном или полном отсутствии внешнего воздействия. Подобное может произойти и с новообразованной костной тканью, из-за ее хрупкости по сравнению со здоровой.

Самый частый симптом при метастазах костной ткани – это боль в пораженной кости. В позвоночнике метастазы также могут привести к сужению позвоночного канала. Это проявляется в виде сенсорных нарушений и паралича. Разрушение костей приводит к повышению уровня кальция в крови, что нарушает многочисленные метаболические процессы и может вызывать тошноту, сердечную аритмию и потерю сознания.

Как лечат костные метастазы?

Существует несколько способов лечения костных метастазов. При этом очень важно сформулировать основную цель терапии — излечение или уменьшение симптомов. Решение о терапии принимается на основании типа и стадии опухоли, а также на основе состояния здоровья пациента. При терапии костных метастазов применяются следующие процедуры, которые можно комбинировать друг с другом:

• Облучение
• Гормональная терапия
• Химиотерапия
• Бисфосфонатная терапия
• Хирургическое удаление
• Терапия антителами

Радиотерапия эффективно используется для местного лечения отдельных, пространственно -ограниченных костных метастазов. Можно уменьшить боль, вызванную метастазами, и снизить риск переломов. Для достижения этой цели проводят целенаправленное облучение костных метастазов, которое не затрагивает окружающую ткань. Радиотерапия может проводиться в виде одного сеанса (кибернож) или в виде нескольких сеансов в амбулаторных условиях. При наличии костных метастазов в нескольких различных частях тела, более эффективной является лекарственная терапия или терапия с использованием радиофармпрепаратов ядерной медицины.

Шансы на излечение и прогноз

Костные метастазы обычно возникают на поздних стадиях и являются признаком прогрессирующего ракового заболевания. На данных стадиях излечение зачастую уже не представляется возможным. С помощью вышеупомянутых методов лечения можно облегчить симптомы, вызванные костными метастазами, а также замедлить дальнейшее прогрессирование болезни. При принятии каждого решения о дальнейшей терапии необходимо взвешивать между собой качество и общую продолжительность жизни.

Какие врачи и клиники являются специалистами в области диагностики и лечения костных метастазов?

Костные метастазы лечат в основном врачи, которые являются специалистами по первичной опухоли. Например, гинекологи отвечают за костные метастазы, возникающие при раке молочной железы. Для наилучшего индивидуального лечения каждый случай подробно разбирается на междисциплинарном совете, где врачи из областей радиотерапии, онкологии, ядерной медицины и хирургии консультируются друг с другом и совместно разрабатывают индивидуальный план лечения.

Метастазы в костях: что происходит

Каждый год многие больные раком люди узнают, что рак распространился на кости.  Костные метастазы отличаются от рака, который начинается в кости.  Рак, который приводит к метастазированию в кости, мог начаться в молочной железе, предстательной железе, в легких или в других частях тела.

Скорее всего, боль в костях привлекла ваше внимание к метастазам.  Вы можете задаться вопросом, как это могло произойти, особенно если вы прошли раннее агрессивное лечение рака и раковых клеток «изгоев».  И вы можете задаться вопросом, что вас ожидает.

Рак с метастазами в кости неизлечим, но поддается определенному лечению.  Широкий спектр методов лечения может облегчить боль и замедлить ее прогрессирование.  Читайте дальше, чтобы узнать, что происходит внутри вашего тела, и чего вы можете ожидать от лечения.

Как рак распространяется на кости

Несмотря на то, что костные метастазы как правило проявляются в течение двух или трех лет с момента постановки диагноза, они могут появиться и много лет спустя, и иногда они не вызывают никаких симптомов.

Как это происходит?  Метастазы могут возникать, когда раковые клетки отделяются от первичной опухоли, в которой начался рак.  Затем клетки могут оказаться в кровотоке или лимфатической системе и попасть в костный мозг.

Раковые клетки могут долгое время оставаться скрытыми и неактивными в костях.  Это означает, что они могут избежать лечения.  Однако в какой-то момент эти клетки начинают размножаться и создавать новые кровеносные сосуды, чтобы получать кислород и питание.  Это дает возможность формироваться опухоли или опухолям.

Ученые только сейчас начинают понимать, что происходит в костях для запуска этого процесса.  Когда начинается метастазирование, может возникнуть «порочный самовоспроизводящийся цикл».  Высвобождение цитокинов может привлечь еще больше раковых клеток в костный мозг, и это может помочь раковым клеткам выжить.

Костные метастазы могут вызывать сильную боль.  В костях, несущих нагрузку, боль ощущается сильнее, чем в других костях.  Например, метастазы в бедренной кости могут быть более болезненными, чем метастазы в костной части ребра.

Поначалу может быть трудно определить, что вызывает у вас симптомы.  Также может быть трудно вспомнить о том, что не всякая боль вызвана раком.  Поэтому важно сразу же сообщить врачу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов метастазов костей:

• Боль в костях. Это часто является первым симптомом костных метастазов.  Сначала она может то появляться, то исчезать.   Часто боль усиливается ночью и становиться слабее при движении.  Однако со временем боль не проходит.
• Сломанные кости.  Это происходит, потому что костные метастазы ослабляют кость и повышают риск перелома.  Переломы чаще всего случаются в ноге, руке или в кости позвоночника.
• Онемение, паралич или затрудненное мочеиспускание. Это может быть вызвано давлением костных метастазов в позвоночнике на спинной мозг.
• Потеря аппетита, тошнота, сильная жажда, спутанность сознания или усталость.  Эти симптомы могут быть вызваны высоким уровнем кальция в крови.  По мере развития метастазов в кости происходит выброс кальция в кровоток.

Если у вас есть эти симптомы, ваш врач, скорее всего, пожелает провести тщательный физический осмотр, сделать анализы крови и сканирование костей.  По словам Фаcано, в зависимости от результатов лабораторных исследований, и от того, где именно и насколько сильна боль в костях, она часто назначает рентгенографию, ПЭТ или КТ сканирование.   Для подтверждения диагноза врач может взять биопсию ткани, чтобы изучить ее под микроскопом.

Виды лечения при костных метастазах

То, как врачи лечат костные метастазы, зависит от степени и расположения костных повреждений.  Лечение включает следующее:

• Лечение первичного рака.  Это самый важный шаг, говорит Фасано в интервью WebMD.  Лечение зависит от типа опухоли, а также от места ее возникновения в вашем организме.  Лечение часто включает в себя комбинацию препаратов, которые использовались при лечении первичного рака, когда вам впервые был поставлен диагноз.
• Бифосфонаты.  Бифосфонатные препараты помогают предотвратить разрушение костей, что может облегчить боль и уменьшить риск переломов.  Врачи вводят бифосфонаты через капельницу каждые четыре недели, чтобы остановить или замедлить прогрессирование образования метастазов и помочь предотвратить переломы.

Бифосфонатная терапия особенно важна, если метастазы находятся в опорной кости или вызывают сильную боль.   Если метастазы в позвоночнике вызывают сильную боль и грозят разрушением позвонков, врачи как правило направляют пациента на ортопедическое обследование.  При повышенном уровне кальция пациентам часто требуется внутривенное введение жидкости, бифосфонатов и других препаратов, чтобы снизить уровень кальция.

Если велика вероятность перелома в ближайшем будущем, хирург-ортопед может вставить стержень или штифт для стабилизации кости.  Обычно в клинике «Неолайф» также проводят несколько сеансов лучевой терапии для дальнейшей стабилизации кости.  При облучении высокоэнергетические лучи направляют на опухоль, чтобы убить рак.  Если хирургическое вмешательство не требуется, лучевая терапия сама по себе может облегчить боль.  В зависимости от расположения и размеров опухолей как правило требуется от пяти до десяти сеансов.

Лечение костных метастазов может продлить жизнь и облегчить симптомы.  Многое зависит от того, какой у вас тип ракового заболевания, сколько вам лет и сколько времени прошло с тех пор, как вам впервые поставили диагноз.   Но многие люди могут действительно хорошо себя чувствовать на протяжении длительного периода времени.

Метастазы в кости — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение образования

Скелет является третьим по распространенности местом метастазирования после легких и печени. Большинство метастазов в кости происходят из молочной железы, предстательной железы или легких, хотя опухоли почек и щитовидной железы также могут метастазировать в кости. Карцинома перемещается в кость путем гематогенного распространения или прямого проникновения в кость, что приводит к сильной боли и повышенному риску патологического перелома. В этом обзоре описываются этиология, эпидемиология, клиническая картина, оценка и лечение костных метастазов, а также показана важность междисциплинарного подхода к лечению пациентов.

Цели:

• Опишите этиологию костных метастазов.

• Опишите клиническую картину пациентов с метастазами в кости.

• Объясните стратегии ведения и реабилитации пациентов с метастазами в кости.

• Опишите, как межпрофессиональная команда может сотрудничать для улучшения диагностики, оценки, обезболивания и лечения костных метастазов.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Метастатический рак кости, также известный как вторичный рак кости, — это термин, используемый для описания опухолей, которые возникают в других тканях и распространяются (метастазируют) в кость. Богатое артериальное кровоснабжение кости делает ее частым местом распространения метастазов. Фактически, скелет является третьим по распространенности местом поражения после легких и печени. Первичный рак кости является редким диагнозом. Напротив, первичная опухоль кости развивается из-за беспрепятственного роста раковых клеток-предшественников кости. Термин «первичный рак кости» подразумевает, что злокачественное новообразование началось в самой кости, и исключает рак, который возникает в других тканях и распространяется (метастазирует) в кость. Вторичный рак кости представляет собой большую гетерогенную группу, которая может реагировать на химиотерапию, облучение или хирургическое вмешательство. [1][2][3][4]

Этиология

Карцинома является наиболее частой причиной вторичного рака костей. Многие костные метастазы возникают из-за диссеминированного рака молочной железы, легких и предстательной железы. Хотя все чаще рак почки и рак щитовидной железы могут метастазировать в кости. Карциномы имеют эпителиальное происхождение и продолжают формировать покрытие над твердыми органами и железами по всему телу. Неэпителиальные клеточные линии вызывают рак, который распространяется на кость. Гематологические злокачественные новообразования, такие как множественная миелома и лимфома, поражают кости. Точно так же мезенхимальные опухоли, такие как саркомы, также могут давать поздние метастазы в кости. [5][6][7]

Эпидемиология

Метастазы в кости влияют на выживаемость в диапазоне от 6–7 месяцев при раке легких до нескольких лет при раке молочной железы (19–25 месяцев) или раке предстательной железы (12–53 месяца). Метастазы могут проявляться единичным поражением кости, олигометастатическим заболеванием, множественными метастазами в кости или висцеральными плюс костными метастазами. Исследование Hernandez et al. оценили кумулятивную частоту метастазов в кости в Соединенных Штатах как 2,9% через 30 дней, 4,8% через один год, 5,6% через два года, 6,9% через пять лет и 8,4% через десять лет. Рак предстательной железы представляет самый высокий риск метастазов в кости (от 18% до 29%), за которым следует рак легких, почек или молочной железы.

Патофизиология

Метастазы в кости возникают преимущественно гематогенным путем. Однако возможна и местная инвазия из опухолей мягких тканей. Гематогенное распространение по венозной системе является преобладающим процессом метастазирования в позвоночник. Это связано с тем, что рак легких и молочной железы метастазирует предпочтительно в грудной отдел из-за венозного оттока груди через непарную вену, которая сообщается с сплетением Бэтсона в грудном отделе. Рак предстательной железы обычно метастазирует в пояснично-крестцовый отдел позвоночника и таз, поскольку он дренируется через тазовое сплетение в поясничной области.

В основе патогенеза костных метастазов лежит клеточное взаимодействие между рецепторами на опухолевых клетках (например, CXCR4, RANKL) и стромальными клетками костного мозга и костного матрикса. Эти взаимодействия впоследствии приводят к высвобождению факторов роста, цитокинов (IL-6, IL-8) и ангиогенных факторов (VEGF), что приводит к росту опухоли и активации остеокластов и, как следствие, к остеолизу. Склонность к кости как к месту метастазирования зависит от конкретных характеристик опухоли и восприимчивого микроокружения кости, называемого гипотезой семени и почвы.

Вторичное поражение костей может быть в значительной степени классифицировано как остеобластическое (рак предстательной железы) и остеолитическое (рак молочной железы, легких, почки) или смешанное (рак молочной железы) . Биопсия кости должна быть выполнена для подтверждения диагноза метастатического заболевания, когда у пациента есть неизвестный первичный рак или рак в анамнезе без предшествующих метастазов в кости [8]. В случаях, когда у пациента в анамнезе несколько видов рака, биопсия может помочь в назначении системного лечения.

Анамнез и физикальное исследование

Пациенты с метастатическим заболеванием часто проявляют прогрессирующую боль или другие нарушения, связанные со скелетом (SRE). Пациенты нередко связывают несвязанную или неспецифическую низкоэнергетическую травму с SRE. Часто пациент лечится обезболивающими, но симптомы полностью не исчезают. Подробный анамнез и медицинский осмотр могут выявить настораживающие признаки, такие как ночная боль, непреднамеренная потеря веса, боль при нагрузке или увеличение массы в проблемной области. Врач должен осмотреть кожу над проблемным участком на наличие отека, боли при прямой пальпации, открытых ран или кожных изменений/ямочек. Конечность может быть иммобилизована неинвазивной шиной, чтобы предотвратить распространение травмы или патологического перелома. Чаще всего поражается позвонок, за ним следуют бедренная кость, таз, ребра, грудина, проксимальный отдел плечевой кости и череп.

В результате разрушения нормальной структуры кости при оценке пациентов с подозрением на метастазы в кости следует учитывать следующие SRE:

1. Боль в костях: боль, связанная с метастазами в кости, является частым симптомом. Обычно она начинается постепенно и описывается как тупая, сверлящая боль, усиливающаяся ночью.

2. Компрессия нервных корешков или спинного мозга: метастазы в костях, вызывающие компрессию нервных корешков, могут проявляться корешковой болью, отличной от механической боли.

3. Сдавление спинного мозга: поскольку позвонок является наиболее частым местом метастазирования, серьезное осложнение включает сдавление спинного мозга, что требует неотложной онкологической помощи. Метастатическая компрессия спинного мозга происходит либо в результате патологического коллапса позвонков, либо в результате прямого эпидурального расширения. Первоначально пациенты могут жаловаться на боли в спине. Слабость конечностей является вторым наиболее распространенным симптомом компрессии спинного мозга. Сенсорные симптомы включают парестезии и онемение на уровне и ниже уровня компрессии спинного мозга. Вегетативная дисфункция, включая недержание кишечника и мочевого пузыря и импотенцию, как правило, проявляется поздно. Раннее распознавание, обследование и своевременная хирургическая консультация необходимы для предотвращения необратимого неврологического повреждения с последующей параплегией.

4. Гиперкальциемия: в условиях злокачественного новообразования это может быть многофакторным и в целом дает неблагоприятный прогноз. Остеолитические метастазы в кости связаны с 10-30% случаев гиперкальциемии злокачественных новообразований.[9] При остеолитических метастазах усиленная резорбция кости остеокластами происходит через сигнальный путь RANK-RANKL, что приводит к высвобождению ПТГрП опухолевыми клетками, которые стимулируют остеокласты и приводят к неконтролируемой резорбции кости и гиперкальциемии [10]. Симптомы гиперкальциемии включают тошноту, анорексию, боль в животе, запор и изменения психического статуса. Немедленное лечение гиперкальциемии включает госпитализацию и внутривенное введение жидкости.

5. Патологические переломы: метастазы в кости вызывают разрушение кости, увеличивая риск атравматического или угрожающего перелома. Проявления зависят от локализации заболевания, однако преобладающим симптомом является постоянная боль. Переломы грудного и поясничного отделов позвоночника сопровождаются характерной болью, усиливающейся в положении сидя или стоя. Патологические переломы приводят к значительным осложнениям, связанным с болью, радикулопатией (например, ишиас с переломом таза), деформациями и неподвижностью.

6. Миелофтиз: Симптоматическая анемия, возникающая в результате инфильтрации костного мозга метастатическими опухолевыми клетками. Панцитопения также может присутствовать на поздних стадиях.

Оценка

Раннее выявление костных метастазов необходимо как для определения стадии, так и для прогнозирования, а также для реализации стратегий профилактики и лечения, которые могут привести к снижению заболеваемости и смертности.

Метастазы в кости могут быть охарактеризованы как остеолитические, склеротические (остеобластные) или смешанные при визуализирующих исследованиях.

Обычная рентгенограмма

Рентгеновские снимки или ортогональные рентгенограммы являются предпочтительными первоначальными методами визуализации у пациентов с болью в костях.[8] Простые пленки используются для оценки аномального поглощения радионуклидов или для выявления патологических переломов.

Обычная рентгенография лучше всего выявляет остеолитические поражения, но они могут быть незаметны до тех пор, пока не превысят 1-2 сантиметра и не потеряют 50% минерального состава кости в месте поражения. Остеолитические поражения проявляются как истончение трабекул и плохо очерченные края на рентгенограммах, в то время как склеротические поражения кажутся узловатыми и четко очерченными в результате утолщения трабекул. Простые снимки, как правило, нечувствительны, особенно при обнаружении метастазов в костях, а также при бессимптомных и малозаметных поражениях.

Прогрессирование заболевания и ответ на терапию можно отслеживать с помощью простых снимков и дальнейшей корреляции с другими методами. Склероз или новообразование кости при остеолитических метастатических поражениях проявляется склеротическим ободком реактивной кости, который начинается на периферии и в конечном итоге распространяется на центр с продолжающимся заживлением. Чисто склеротические поражения оценить труднее. К основным недостаткам обычных рентгенограмм относится низкая чувствительность.

Компьютерная томография

Компьютерная томография (КТ) более чувствительна (74%), чем обычные рентгенограммы. Он полезен при оценке кортикальной и трабекулярной кости, а также при оценке остеолитических и склеротических поражений. КТ имеет преимущество, поскольку она может определить стадию или оценить реакцию на лечение других органов, помимо костей, и объективно оценить реактивный склероз путем расчета изменений в единицах Хаунсфилда. Ребра лучше оцениваются с помощью КТ из-за высокого соотношения коры и костного мозга.

КТ также может помочь в предоперационном планировании метастатического заболевания, особенно в области плеча или таза.

МРТ

При обнаружении метастазов в костях МРТ демонстрирует чувствительность 95% и специфичность 90%. МРТ также более предпочтительна, чем сканирование костей, поскольку она может выявить поражение костного мозга до развития остеобластических поражений. Его можно использовать у беременных женщин и использовать для обнаружения компрессии спинного мозга. Костные метастазы проявляются низким сигналом Т1 и высокой интенсивностью на взвешенной последовательности Т2. МРТ всего тела требует от 40 до 45 минут для выполнения и включает в себя короткое инверсное восстановление тау-белка (STIR) и/или T1-взвешенные последовательности.

Ядерная медицина  

Сканирование в ядерной медицине также используется для обнаружения метастазов в костях с использованием остеотропных радиоизотопов; к ним относятся сцинтиграфия скелета, ОФЭКТ и ПЭТ.

Сцинтиграфия скелета или сканирование костей является наиболее часто используемым методом радионуклидной визуализации, в котором используется 99mTc-MDP, применяемый для обнаружения метастазов в скелет. Методы радиоизотопной визуализации изображают метастатические поражения костей как области повышенного поглощения индикатора.

Преимущество сканирования костей заключается в сканировании всего скелета и высокой чувствительности (78%), что обеспечивает раннюю диагностику. Когда активность остеобластов выражена, поражения легко обнаруживаются с помощью радионуклидного сканирования костей. Однако сканирование костей имеет низкую специфичность для дифференциации доброкачественных и злокачественных поражений костей и для выявления преимущественно остеолитических поражений. Сканирование костей можно использовать для мониторинга прогрессирования заболевания и ответа на лечение.

ОФЭКТ использует поглощение радиоизотопов 99mTc-MDP для обнаружения поражений костей; однако изображения получаются в поперечном сечении, а не в плоскости. ОФЭКТ имеет более высокую специфичность 91% по сравнению со сцинтиграфией скелета.

ПЭТ — это метод ядерной медицины, в котором используются радиоактивные индикаторы 18F FDG или 18FNaF для обнаружения метастазов в скелет. ПЭТ-сканирование с 18F FDG выявляет метастазы в кости на основе высокого метаболизма глюкозы, проявляемого опухолевыми клетками. ПЭТ имеет лучшее пространственное разрешение по сравнению со сцинтиграфией скелета. Доказано, что ПЭТ с 18F NaF значительно более чувствителен и специфичен, чем сканирование костей и ОФЭКТ, для обнаружения метастазов в костях.

Сочетание методов визуализации и модальностей позволяет улучшить визуализацию как анатомически, так и функционально, что приводит к повышению точности диагностики. Одним из примеров этого является сканирование костей ПЭТ/КТ с 18F-фторидом натрия (18F-NaF), которое имеет значительно более высокую чувствительность (100%) и специфичность (97%). Другие гибридные методы визуализации включают ОФЭКТ/КТ, ПЭТ/КТ и ПЭТ/МРТ.

Анализы крови могут помочь в подтверждении диагноза метастазов в костях. Необходимо регулярно проводить полный анализ крови и всестороннюю метаболическую панель. Общий анализ крови может выявить анемию, тромбоцитопению или панцитопению на поздних стадиях. Сывороточный кальций и щелочная фосфатаза могут быть повышены из-за продолжающегося остеолиза. Маркеры костного обмена все еще изучаются как индикаторы резорбции кости. Было доказано, что тартратрезистентная кислая фосфатаза повышена у пациентов с раком молочной железы и предстательной железы с метастазами в кости.

Объективные оценочные модели, такие как система классификации длинных костей Мирель и оценка стабильности позвоночника в дополнение к критериям визуализации, используются для определения необходимости хирургического вмешательства при приближающихся патологических переломах.

Лечение/управление

Терапевтический подход к костным метастазам должен быть мультидисциплинарным, направленным на сохранение качества жизни, включая купирование боли, минимизацию SRE и достижение локального контроля над опухолью, когда это возможно. При создании плана лечения уместно учитывать множество факторов, включая степень распространения заболевания, состояние работоспособности, надвигающийся перелом и последствия лечения. [11][12][13][14]

Основным аспектом алгоритма лечения является обезболивание изнурительной боли, которая часто возникает при метастазах в кости. Обезболивание можно начинать с НПВП и постепенно повышать дозу или использовать в сочетании с наркотиками по мере необходимости для облегчения симптомов. Глюкокортикоиды могут быть полезны для дополнительного контроля боли, но их следует обсудить с междисциплинарной командой до начала терапии, поскольку это может поставить под угрозу диагностическую точность биопсии.

Ингибиторы остеокластов (бисфосфонаты и деносумаб) снижают заболеваемость и смертность, связанные с метастазами в кости, поскольку они уменьшают количество событий, связанных со скелетом, и могут использоваться для уменьшения болей в костях.

Локальное облучение при симптоматических костных метастазах является важным компонентом паллиативного подхода при обезболивании. Он также используется в послеоперационном периоде для закрепления продолжающегося заживления костей. Внешнее лучевое облучение является стандартным подходом при болезненных метастазах в костях и помогает уменьшить боль на 50-80%. Несколько исследований доказали, что однократная фракция 8 Гр по сравнению с более продолжительным или фракционированным облучением не уступает; тем не менее, это может иметь более высокую потребность в предварительной обработке (20 % против 8 %). Стереотаксическая лучевая терапия тела щадит нормальные ткани, в то же время доставляя высококонформное излучение к пораженному участку. Нет четких рекомендаций по использованию стереотаксической лучевой терапии тела (SBRT), однако она может быть показана вместо дистанционной лучевой терапии (EBRT) в определенных случаях метастазов в кости, особенно в позвоночник, от некоторых радиорезистентных новообразований.

Костно-направленная радиофармацевтическая терапия (например, бета-излучающие агенты стронций-89, альфа-излучающий радий-223) обеспечивает особое преимущество при лечении диффузной боли, связанной с остеобластическими метастазами в кости. Обычно он используется при дефекации, связанной с раком предстательной железы и молочной железы, или для обезболивания при лучевой терапии рефрактерной боли.

Системная химиотерапия, если она поддается лечению, направленная на первичную опухоль, также может обеспечить обезболивание за счет уменьшения размера опухоли и контроля ее распространения.

Профилактическая или стабилизирующая операция показана при приближающемся или полном переломе длинных костей для обеспечения механической стабильности и сохранения функции пациента. Декомпрессия и стабилизация позвоночника могут быть выполнены для предотвращения компрессии спинного мозга. В случаях, когда распространение первичного рака ограничено (одиночное поражение кости), резекция метастаза единым блоком может рассматриваться как средство местного контроля опухоли.

Локальная абляция с помощью радиочастотной абляции (РЧА), криоаблации и сфокусированного ультразвука (ФУЗ) должна рассматриваться у пациентов с постоянной болью после лучевой терапии или у пациентов с рецидивирующей болью.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз метастазов в кости зависит от пораженной кости, но включает первичную саркому кости, множественную миелому, первичную злокачественную лимфому кости, вторичную или постлучевую саркому и остеомиелит.

Различие между острыми остеопоротическими переломами и метастатическими переломами следует проводить на рентгенограммах. При остеопорозе может сохраняться кортикальный слой кости; однако деструкция кортикальной кости типична для метастатического рака.

Осложнения

Хирургическое лечение метастатического рака костей является сложным и может привести к множеству осложнений. Постановка правильного диагноза до начала лечения имеет первостепенное значение и может снизить заболеваемость пациентов. Кроме того, осложнения операции включают, но не ограничиваются:

1. Боль

2. Кровотечение

3. Инфекция

4. Повреждение нервов и сосудов, приводящее к онемению или параличу в операционном поле0005

5. Рецидив опухоли

6. Прогрессирование опухоли

7. Смерть от хирургических осложнений или прогрессирования заболевания ses требует межпрофессионального подхода. Терапевтический подход к костным метастазам должен быть межпрофессиональным подходом, направленным на сохранение качества жизни, включая контроль боли, минимизацию SRE и достижение локального контроля над опухолью. Уместно учитывать множество факторов, в том числе степень распространения заболевания, состояние работоспособности, надвигающийся перелом и побочные эффекты при разработке начального подхода к лечению метастазов в костях.

   Основным аспектом лечения костных метастазов является обезболивание/обезболивание изнурительной боли, возникающей при костных метастазах. Обезболивание можно начать с НПВП и титровать до или в сочетании с наркотиками, если это необходимо для облегчения симптомов.

   Важно понимать, что многие из этих пациентов слабы и неизлечимы, и следует избегать ненужных исследований и процедур. Комфортный уход или уход в хосписе идеально подходит для многих из этих пациентов. К уходу за такими пациентами должны быть привлечены специалист по боли, социальный работник и медсестра хосписа – цель состоит в том, чтобы обеспечить пациенту достойное качество жизни. Большинство пациентов с костными метастазами умирают в течение 4-12 месяцев. [15](Уровень V)

   Контрольные вопросы

   • Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

   • Комментарий к этой статье.

   Рисунок

   Метастазы рака молочной железы в кости. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

   Рисунок

   Метастазы рака молочной железы в кости. Предоставлено Sunil Munakomi, MD

   Ссылки

   1.

   Guo Y, Mao S, Zhang A, Wang R, Zhang Z, Zhang J, Wang L, Zhang W, Wu Y, Ye L, Yang B, Яо X. Прогностическое значение молодого возраста и некостных метастазов при диагностике у пациентов с метастатическим раком простаты: анализ популяционных данных SEER. Дж Рак. 2019;10(3):556-567. [Бесплатная статья PMC: PMC6360431] [PubMed: 30719152]

   2.

   Dash A, Das T, Knapp FFR. Таргетная радионуклидная терапия болезненных метастазов в кости: прошлые разработки, текущее состояние, последние достижения и будущие направления. Курр Мед Хим. 2020;27(19):3187-3249. [PubMed: 30714520]

   3.

   Санчес-Лопес Х.Д., Кариати П., Камбил-Мартин Дж., Вильегас-Кальво М., Морено-Мартин М.Л. Использование костной сцинтиграфии в ранней диагностике остеонекроза челюсти, связанного с бисфосфонатами. Клинический случай и обзор литературы. J Clin Exp Dent. 2018 Дек;10(12):e1235-e1237. [Бесплатная статья PMC: PMC6343969] [PubMed: 30697384]

   4.

   Гогия А., Део С.В., Шукла Н.К., Матхур С., Шарма Д.Н., Тивари А. Клиникопатологический профиль рака молочной железы: институциональный опыт. Индийский J Рак. 2018 июль-сен;55(3):210-213. [PubMed: 30693880]

   5.

   Лозано Р., Альмагро Э., Кастро Э. Актуальность радия-223 в клинической практике больниц с точки зрения онколога. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol (Engl Ed). 2019 март-апрель;38(2):106-111. [В паблике: 30711438]

   6.

   Zhang L, Wang Y, Gu Y, Hou Y, Chen Z. Необходимость биопсии костей в диагностике новых поражений костей у пациентов с известным первичным злокачественным новообразованием: сравнительный обзор 117 случаев биопсии . Дж. Боун Онкол. 2019 Фев;14:100213. [Бесплатная статья PMC: PMC6329701] [PubMed: 30666287]

   7.

   Peters S, Clézardin P, Márquez-Rodas I, Niepel D, Gedye C. Ось RANK-RANKL: возможность повторного использования лекарств при раке ? Clin Transl Oncol. 201921 августа (8): 977-991. [PubMed: 30656607]

   8.

   Biermann JS, Holt GE, Lewis VO, Schwartz HS, Yaszemski MJ. Метастатическое заболевание костей: диагностика, оценка и лечение. J Bone Joint Surg Am. 2009 июнь; 91 (6): 1518-30. [PubMed: 19487533]

   9.

   Рознер М.Х., Далкин А.С. Онконефрология: патофизиология и лечение злокачественной гиперкальциемии. Clin J Am Soc Нефрол. 2012 окт; 7 (10): 1722-9. [PubMed: 22879438]

   10.

   Гиз Т.А. Молекулярные механизмы остеолитических метастазов в кости. Рак. 2000 15 июня; 88 (12 Дополнение): 2892-8. [PubMed: 10898330]

   11.

   Чунг Ф.Ю. Пересмотр роли модифицирующих костную ткань агентов в лечении метастатического рака предстательной железы. Asia Pac J Clin Oncol. 2018 Ноябрь;14 Дополнение 5:13-15. [PubMed: 30489032]

   12.

   Suzuki K, Miyazawa Y. [Обмен костей и кальция, связанный со злокачественными новообразованиями. Костные метастазы рака предстательной железы: обзор клинических особенностей и методов лечения. Клин Кальций. 2018;28(11):1441-1449. [PubMed: 30373999]

   13.

   Bhowmik D, Song X, Intorcia M, Gray S, Shi N. Исследование бремени скелетных событий у пациентов, ранее не получавших денозумаб и внутривенную терапию бисфосфонатами при метастазах в кости из солидных популяция опухолей. Curr Med Res Opin. 2019 март; 35 (3): 513-523. [PubMed: 30286662]

   14.

   де Соуза Н.М., Лю Ю., Чити А., Опря-Лагер Д., Гебхарт Г., Ван Бирс Б.Е., Херрманн К., Лекуве Ф.Е. Стратегии и технические проблемы визуализации олигометастатического заболевания: рекомендации группы визуализации Европейской организации по исследованию и лечению рака. Евр Джей Рак. 2018 март;91:153-163. [PubMed: 29331524]

   15.

   Уоллес А.С., Фиваш Дж.Б., Уильямс С.П., Квале Э., Пису М., Джексон Б.Е., Рок Г.Б. Разумный выбор в конце жизни: использование более коротких курсов паллиативной лучевой терапии при метастазах в кости. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2018 01 октября; 102 (2): 320-324. [Статья бесплатно PMC: PMC9706505] [PubMed: 30191866]

   Информационный бюллетень по метастатическим заболеваниям костей

   [Это информационное руководство также доступно в Формат PDF для загрузки .]

    

   Этот информационный бюллетень предназначен для женщин, у которых был диагностирован рак молочной железы, обнаруженный в костях. Отложения рака в костях называются «костными метастазами» или «вторичными костями».

   Эта информация является общим руководством. Поскольку рак каждой женщины индивидуален, симптомы, лечение и прогноз варьируются от одного человека к другому. Вы должны поговорить со своим врачом для получения подробной информации о вашей конкретной ситуации.

    

   Что такое метастазы?

   «Метастазы» — это слово, описывающее распространение рака из исходного очага (первичного очага или места начала рака) в другую часть тела. Метастазирование происходит, когда клетки отрываются от первоначального очага рака и перемещаются в другие части тела через кровоток или лимфатическую систему. Затем раковые клетки оседают в различных тканях или органах, где они растут и образуют новую опухоль (вторичное отложение). Когда рак молочной железы обнаруживается в других частях тела, кроме груди, это называется «метастатическим раком молочной железы».

    

   Метастаз рака молочной железы в кости состоит из клеток рака молочной железы. Кость является одним из наиболее распространенных мест распространения рака молочной железы.

    

   Каковы симптомы метастазов в кости?

   Если рак молочной железы распространяется на кости, у вас могут возникнуть некоторые из симптомов, описанных ниже. Симптомы могут варьироваться в зависимости от местоположения и размера ракового образования. Иногда метастазы в костях вообще не вызывают никаких симптомов, и их обнаруживают при обычном сканировании. Также возможно, что одни метастазы беспокоят, а другие нет. Симптомы могут развиваться в течение нескольких недель или месяцев. Для вас очень важно сообщать своим врачам и медсестрам о любых новых симптомах или любых изменениях в симптомах.

    

   Боль

   Боль является наиболее частым симптомом метастазов в костях. Это, как правило, постоянная, ноющая боль, которая может усиливаться во время активности и вызывать проблемы со сном. Боль в костях от рака, как правило, сильно отличается от боли, вызванной обычными состояниями, такими как артрит или мышечные напряжения. Однако на ранних стадиях вам и вашему врачу может быть трудно определить разницу между этими типами боли.

    

   В большинстве случаев боли, которые испытывают женщины после лечения рака молочной железы, не связаны с вторичными костными заболеваниями.

    

   Перелом (сломанная кость)

   Раковые отложения могут ослабить кость, что может привести к ее перелому (перелому). Когда в кости есть рак, она может сломаться без особого усилия. Это может произойти после падения или травмы, но также может произойти просто во время повседневной деятельности, вызывая внезапную сильную боль. Некоторые переломы можно предотвратить или лечить хирургическим путем и/или лучевой терапией.

    

   Компрессия спинного мозга

   Рак в костях позвоночника (называемых позвонками) может вызывать давление на нервы, проходящие через спинной мозг. Симптомы компрессии спинного мозга могут включать:

   • постоянная боль в спине, которая может усиливаться при кашле, чихании или натуживании
   • онемение или слабость в ногах, вызывающие трудности при ходьбе
   • трудности с контролем мочевого пузыря или кишечника
   • паралич (редко).

    

   Если вы заметили какой-либо из этих симптомов, вам следует немедленно обратиться к врачу.

   Раннее лечение этого состояния необходимо для предотвращения долговременного повреждения или паралича. Необходимо быстро провести магнитно-резонансную томографию (МРТ), чтобы увидеть, давит ли опухоль в кости позвоночника на спинной мозг. Если есть компрессия, требуется срочная лучевая терапия, а иногда и операция по «декомпрессии» области.

    

   Гиперкальциемия (высокое содержание кальция)

   Рак костей может повышать уровень кальция в крови. Иногда это может вызывать такие симптомы, как жажда, более частое мочеиспускание, рвота, запор или спутанность сознания. Однако это случается очень редко и обычно легко контролируется.

    

   Как диагностируются метастазы в костях?

   Обсуждение любых новых симптомов со своим врачом — это первый шаг. Ваш врач проведет медицинский осмотр и может порекомендовать некоторые анализы. Существует множество тестов, которые используются для определения местоположения и размера метастазов в костях, включая следующие анализы крови и визуализацию.

    

   Анализы крови

   Рак костей может вызвать высокий уровень химических веществ в кровотоке, таких как кальций и щелочной фосфат.

    

   Рентген

   Часто простой рентген может показать метастазы в костях, но ваш врач может также назначить другие виды сканирования.

    

   Сканирование костей

   Сканирование костей — это тест ядерной медицины. В вену вводят радиоактивную жидкость, которая притягивается к костным клеткам, пораженным раком. Сканер делает серию снимков, и любые области рака в кости отображаются как более темные области, иногда называемые «горячими точками». Этот тест имеет очень низкую радиоактивность и не вызывает побочных эффектов.

    

   Сканирование костей с помощью ядерной медицины, показывающее тело под разными углами. Это сканирование показывает горячие точки; некоторые из них связаны с раком, а некоторые — с артритом.

    

   Компьютерная томография (КТ)

   Эта процедура визуализации позволяет получить более подробные изображения вашего тела, делая множество снимков под разными углами. Его можно использовать для отображения более подробной информации о конкретной кости или области. Это сканирование не является необходимым для всех женщин с подозрением на метастазы в костях.

    

   Магнитно-резонансная томография (МРТ)

   В этих сканированиях используются радиоволны и сильные магниты вместо рентгеновских лучей для получения подробных изображений определенных костей. Это сканирование не является необходимым для всех женщин с подозрением на метастазы в костях.

    

   Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

   Это еще один метод ядерного сканирования, который иногда используется для обнаружения метастазов путем создания трехмерного изображения вашего тела с использованием радиоволн, которые появляются после инъекции. ПЭТ обычно не используется для поиска метастазов в костях. Если ваш врач рекомендует вам пройти ПЭТ-сканирование, вам следует обсудить с ним возможные расходы, поскольку Medicare обычно не покрывает это исследование.

    

   Как лечат метастазы в костях?

   Хотя вылечить костные метастазы невозможно, они обычно не опасны для жизни. Многие женщины ведут активный образ жизни в течение многих лет после того, как у них диагностированы метастазы в костях.

    

   Лечение метастазов в кости направлено на улучшение качества жизни за счет уменьшения симптомов, таких как боль или переломы костей. Лечение будет зависеть от:

   • какие кости поражены
   • , если ваши кости ослаблены и могут сломаться
   • характеристики исходного рака молочной железы, такие как тип опухоли и тип рецептора опухоли (например, рецепторы эстрогена (ER) или рецептор HER2)
   • другие виды лечения первичного или вторичного рака молочной железы, которые вы получали
   • системные методы лечения рака (например, терапия, блокирующая гормоны, препараты, блокирующие HER2, и химиотерапия), действующие на весь организм.

    

   Лечение часто очень эффективно для остановки роста или уменьшения размера раковых отложений в костях. Современные методы лечения обычно не могут полностью удалить все раковые клетки из костей.

    

   Существует три типа лечения костных метастазов:

   • лечение боли
   • местное лечение костей (например, лучевая терапия и хирургия), направленное на одну кость или область
   • системных препаратов для лечения рака (например,
   • гормоноблокирующая терапия, HER2-блокирующие препараты и химиотерапия), которые воздействуют на весь организм.

    

   Лечение боли

   Эффективное обезболивание очень важно. Обезболивающие препараты работают лучше всего, если их начать принимать до того, как боль станет сильной. Вы должны заранее сообщить своему врачу о любых новых или усиливающихся болевых симптомах, которые у вас есть. Обезболивание включает лекарства (лекарства) и немедикаментозное лечение.

    

   Обезболивающие (анальгетики)

   Существует много различных типов лекарств, которые используются для лечения различных видов боли. Их можно принимать в виде таблеток, жидкостей, инъекций, пластырей или суппозиториев. Ваш врач может порекомендовать парацетамол или противовоспалительные препараты (такие как ибупрофен), которые помогают снять боль в костях от легкой до умеренной степени.

    

   Более сильные препараты, такие как кодеин и морфин, очень безопасны и эффективны при лечении умеренной и сильной боли. Иногда эти более сильные препараты могут вызывать побочные эффекты, такие как сонливость и запор. Ваш врач может посоветовать вам стратегии управления ими.

    

   Зависимость от обезболивающих очень редко встречается у женщин, больных раком, и все дозы подбираются индивидуально. Дозы могут быть уменьшены с течением времени или в конечном итоге прекращены при использовании в сочетании с другими видами анальгезии. Дозы также иногда могут быть уменьшены после проведения лучевой терапии, которая может уменьшить или остановить боль.

    

   Немедикаментозное лечение

    

   Существует также много других способов справиться с раковой болью, в том числе:

   • методы релаксации
   • иглоукалывание
   • легкий массаж пораженных и здоровых частей тела
   • горячие и холодные компрессы
   • психологическая поддержка друзей и родственников
   • образовательных программ о наиболее эффективных способах применения обезболивающих
   Программы поддержки
   • проводятся обученными консультантами и психологами.
   • Несмотря на то, что женщинам с метастазами в кости рекомендуется избегать тяжелого контакта или занятий спортом с высокой ударной нагрузкой, вы все же можете заниматься различными видами спорта с низкой нагрузкой, такими как плавание, йога или ходьба.

    

   Местное лечение костей

    

   Лучевая терапия

   Это лечение уничтожает раковые клетки в костях с помощью очень сильных рентгеновских лучей. Возможно, вы уже получали этот тип облучения груди или грудной клетки после постановки первоначального диагноза. Это наиболее эффективное средство от боли в костях, а также может помочь в лечении и профилактике переломов и компрессии спинного мозга.

    

   Обычно небольшое количество (или дозы) радиации вводится в течение одного дня или в течение нескольких дней. Это может варьироваться в зависимости от ваших симптомов, местоположения и степени рака, а также от того, проходили ли вы лучевую терапию ранее.

    

   Специалистом по этому лечению является онколог-радиолог. Вам будет предоставлена ​​индивидуальная консультация о том, сколько облучения вам может понадобиться и в течение какого периода времени. Исследования показывают, что короткие курсы лечения часто столь же эффективны, как и более длительные.

    

   Хирургия

   Ваш врач может порекомендовать операцию для предотвращения перелома ослабленных костей или для стабилизации уже сломанной кости. Это включает укрепление кости металлическими опорами, такими как штифты и тонкие стержни. Этот тип операции выполняется хирургом-ортопедом.

    

   Другие методы лечения

   Ниже приводится краткий обзор системных (всего тела) методов лечения. Более подробную информацию о системной терапии можно найти в информационных бюллетенях Westmead BCI Химиотерапия рака молочной железы и Гормональная (эндокринная) терапия раннего рака молочной железы .

    

   Бисфосфонаты и деносумаб

   Бисфосфонаты и деносумаб — это препараты, которые помогают укрепить кости и предотвратить переломы, останавливая потерю костной массы. Их можно принимать внутрь или путем инъекции в вену или под кожу.

    

   Редким побочным эффектом этих препаратов является проблема с костью в челюсти. Хорошая гигиена полости рта важна для предотвращения этого. Перед началом приема этого лекарства рекомендуется пройти стоматологический осмотр.

    

   Гормональное лечение (препараты, блокирующие гормоны)

   Эти методы лечения помогают замедлить рост или уменьшить размер раковых отложений в костях. Они работают, блокируя производство или действие гормонов, которые в противном случае способствовали бы росту раковых клеток. Они работают только в том случае, если ваш рак был положительным по рецептору эстрогена (ER). Существует ряд различных препаратов, блокирующих гормоны. Тамоксифен подходит большинству женщин, независимо от того, прошли ли они менопаузу или нет. Другой вариант – таблетка, называемая ингибитором ароматазы. Это лекарство работает только после менопаузы.

    

   Другие варианты снижения уровня гормонов включают блокирование функции яичников лекарствами, лучевой терапией или хирургическим вмешательством. Они помогают только в борьбе с раком у женщин, которые еще не прошли через менопаузу.

    

   Ваш врач обсудит с вами, подходит ли вам лечение, блокирующее гормоны.

    

   Химиотерапия

   Химиотерапия — это использование лекарственных средств (лекарств) для уничтожения раковых клеток. Их можно вводить перорально или путем инъекции в вену. Медицинский онколог — это специалист по онкологическим заболеваниям, который может посоветовать вам, какой тип химиотерапевтических препаратов и график их приема могут вам подойти.

    

   Насколько эффективно лечение метастазов в костях?

   Хотя современные методы лечения метастазов в костях не могут полностью удалить все раковые клетки, многие женщины с метастазами в костях могут жить много лет с очень хорошим качеством жизни.

    

   Влияние костных метастазов на ваш прогноз индивидуально и зависит от того, какой у вас тип рака, куда он распространился и как вы реагируете на различные виды лечения.