Грыжи лапароскопия: Лапароскопия паховой грыжи — ЧУЗ «РЖД-Медицина» г. Брянск»

Лапароскопические операции при послеоперационной грыже

ГлавнаяУслугиОбщая хирургияЛапароскопические операции при послеоперационной грыже

еТЕР – пластика при послеоперационной грыже живота

Новейшим методом лечения послеоперационной грыжи является еТЕР – пластика (extended totally extraperitoneal hernioplasty) – расширенная полностью внебрюшинная герниопластика. Метод получил мировое признание ведущих специалистов. Использование лапароскопии (доступы 1-1,5 см) и современного шовного материала (Vilok, Stratafix) позволяет надежно ушивать грыжевые ворота. Метод позволяет устанавливать сетку любых размеров, закрывать грыжевые ворота любой локализации, является универсальным – применим у большинства пациентов даже с большими грыжами. Операция еТЕР выполняется без входа в брюшную полость, что позволяет избежать формирования внутрибрюшных спаек и повреждения органов брюшной полости. Сетка устанавливается позади мышц живота, вне брюшной полости. Метод малотравматичный, выполняется в нашем центре с 2019г, позволяет выполнять процедуру задней сепарации (TAR). Ограничением является высокий риск общей анестезии. Метод еТЕР позволяет устранить грыжу после ранее перенесенных открытых операций в брюшной полости, выполним у пациентов с ожирением. Течение послеоперационного периода благоприятное у подавляющего большинства пациентов, отличается наименьшей болью и быстрым выздоровлением в сочетании с высокой надежностью метода.

Рисунок — Доступы для пластики послеоперационной грыжи с помощью eTEP (схема)

 

Рисунок — Размещение полипропиленовой сетки позади мышц (вне брюшной полости) при операции eTEP

 

Рисунок — Вид живота после устранения послеоперационной грыжи и диастаза с помощью еТЕР – отсутствует грыжи и диастаз

 Лапароскопическая герниопластика IPOM

Сетка устанавливается в брюшной полости. Данная операция выполняется в нашем центре

вынужденно, у отдельных пациентов с множественными небольшими грыжевыми дефектами (как правило, не более 4 см), с ранее установленными множественными имплантами в ретромускулярное пространство, при невозможности размещения сетки в предбрюшинном или ретромускулярном пространстве.

Используется сетка со специальным противоспаечным покрытием и рассасывающимися системами фиксации (степлер) сетчатого протеза высочайшего качества. Лапароскопическая операция IPOM при грыже выполняется без разреза, через 3-5 небольших проколов на расстоянии от грыжи. Операция не сопровождается сильной болью после операции, благодаря этому пациенты могут покинуть стационар на вторые-третьи сутки после операции.

В нашем центре лапароскопическая герниопластика IPOM выполняется с использованием высокотехнологичных сеток с противоспаечным покрытием (Parieten Composite, Ventralight и другие) и рассасывающихся систем фиксации (Sorbafix, AbsorbaTack и другие).

Полиэстер                                                     политетрафторэтилен

Рисунок – Сетки с противоспаечным покрытием для IPOM

Фиксаторы из полилактидов практически полностью рассасываются в течение 12 месяцев с момента имплантации, оставляя значительно меньше инородного материала в организме пациента.

 

Рисунок — Фиксация сетки с противоспаечным покрытием с помощью герниостеплера при лапароскопической пластике IPOM (схема)

Лапароскопическая герниопластика в СПб | пластика передней брюшной стенки

Лапароскопическая герниопластика – это новейший способ хирургического лечения различного вида грыж при помощи лапароскопа.

Данный метод существенно снижает риск рецидивов и осложнений, а также значительно уменьшается время пребывания в стационаре после герниопластики. Грыжи передней брюшной стенки — распространенное заболевание, единственным способом лечения которого является хирургическое.

 Суть грыжи: в передней брюшной стенке возникает дефект мышечно-апоневротического слоя, куда выпячиваются внутренние органы и постепенно образуется мешок из брюшины (внутренней выстилки передней брюшной стенки). Цель герниопластики (операции при грыжах) — помещение внутренних органов в брюшную полость и закрытие дефекта передней брюшной стенки.

На заре развития хирургии закрытие дефекта производилось пластикой мышц и апоневрозом, путем наложения швов различными нитями и даже металлической проволокой. С накоплением опыта было выяснено, что примерно у 15% оперированных больных грыжа появляется вновь в том же месте. Это заставило хирургов искать более надежные способы операций. С появлением современных синтетических материалов закрытие грыжевых ворот стало осуществляться специально разработанными сетками.

Виды грыж и их особенности

Вид грыжи зависит от места её возникновения. Рассмотрим особенности основных разновидностей грыж.

Паховая грыжа 

Образуется в результате выпячивания листка брюшины в просвет пахового канала. Грыжевой мешок может содержать петли кишечника, брыжейку, элементы сальника. Паховая грыжа бывает:

• прямая;
• косая;
• билатеральная.

Особенность прямой грыжи заключается в том, что грыжевые структуры проходят по каналу, не затрагивая семенной канатик, тогда как в случае косой грыжи они идут вместе. Двухсторонняя грыжа имеет такую особенность: внутренние органы выходят в просвет пахового канала с обеих сторон одновременно.

Бедренная грыжа 

Это выход органов через отверстие бедренного кольца. Оно открывает вход в бедренный канал.Паховые грыжи возникают чаще у мужчин, а бедренные — у женщин. Принцип оперативной тактики при данных видах заболеваний одинаковый. Кроме анатомического положения, грыжи классифицируют на врожденные и приобретенные. Первые проявляются через короткое время после рождения.

Приобретенные патологии развиваются в результате дефектов тканей, полученных в течение жизни.Вид грыжи определяется в зависимости от возможности её вправления. Так, грыжа может быть вправимой и невправимой.

• Грыжа, которая способна вправиться, способна уменьшиться в размерах в положении лежа. Такой вид патологии менее опасен для организма, однако требует внимания и консультации у врача.
• Более болезненно протекает невправимая грыжа, которая более опасна для здоровья и причиняет пациенту выраженный дискомфорт.

Показания к лапароскопической герниопластике

Развитие лапароскопических техник выполнения операции и широкий арсенал оборудования постепенно увеличивают количество показаний к эндоскопическому выполнению герниопластики. На сегодня, показаниями к лапароскопическому лечению грыж являются такие состояния:

• прямая паховая грыжа;
• косая паховая грыжа;
• бедренная грыжа;
• билатеральная грыжа;
• рецидивирующие паховые грыжи.

Хирурги разных школ дискутируют на предмет показаний к оперативному вмешательству данного типа. Некоторые грыжи требуют исключительно открытого доступа, в связи с анатомическими особенностями.

Преимущества лапароскопической герниопластики

• Сетка позволяет применять так называемую «ненатяжную пластику». Нет необходимости «стягивать» ткани. Это исключает повторное формирование дефекта из-за натяжения тканей и позволяет выполнять пластику обширных дефектов.
• При тщательном гемостазе практически отсутствуют нагноения. Отторжение сетки является крайне редким осложнением, в то время как при «натяжной пластике» образование лигатурных свищей — частое явление.
• Сетка закрывает дефект в течение 1,5 месяцев, затем, как на матрице, образуется рубцовый пласт, который ведет себя как естественный апоневроз. Это позволяет ограничивать физическую нагрузку только на это время.
• Рецидив грыжи возможен только в случае дефекта установки сетки либо при нарушении больным послеоперационного режима.

В настоящее время для устранения грыж, в том числе и послеоперационных активно применяются лапароскопические технологии. В современных стационарах практически все паховые грыжи, и тем более рецидивные, устраняются методом лапароскопической герниопластики. Грыжи белой линии живота и послеоперационные вентральные грыжи также могут быть устранены лапароскопически.

Все лапароскопические вмешательства осуществляются под общей анестезией. После заполнения брюшной полости газом через отдельные проколы заводится лапароскоп (видеокамера с 20-ти кратным увеличением и ярким освещением) и инструменты. Затем дефект в передней брюшной стенке закрывается специальной сеткой, которая закрепляется к мышцам. Длительность операции составляет от 20 мин до 1 часа (в зависимости от сложности). Осложнения крайне редки, при соблюдении пациентом рекомендаций рецидивы практически невозможны. Выписка из стационара производится на 1-2 сутки после операции. Ограничения физической нагрузки необходимы в течение 1,5 мес.

Наблюдение на амбулаторном этапе может быть продолжено оперирующим хирургом.

Необходимо отметить, что в отдельных случаях, например, при пупочных грыжах небольших размеров, оправдано применение традиционной пластики. В любом случае способ пластики окончательно обсуждается и выбирается хирургом, выполняющим вмешательство, поэтому разумно заранее проконсультироваться и выяснить объем планируемой операции у практикующего хирурга. Это можно сделать на амбулаторной консультации хирурга.

Особенности послеоперационного периода у пациентов после герниопластики

В послеоперационном периоде главным приоритетом является профилактика местных осложнений. Лечащий врач наблюдает состояние пациента на предмет воспаления, несостоятельности швов, а также бактериальных осложнений. Качественное питание и соблюдение гигиенических норм являются обязательным условием содержания пациента в клинике. Лапароскопическая техника значительно уменьшает риск осложнений после операции.

Дискомфорт после операции сохраняется всего несколько дней. Этому способствует минимальная травматизация передней брюшной стенки. Необходимо проконсультироваться с лечащим врачом на предмет возвращения к обычной физической активности. Учитывается возраст пациента, его физическая форма, а также особенности повседневной деятельности. Несоблюдение рекомендаций может привести к рецидиву грыжи и необходимости повторной операции.

Лапароскопическая пластика паховой грыжи | Миниинвазивная хирургия | ДЖАМА

Эта проблема

Просмотр показателей

• Скачать PDF

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Эл. адрес LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Страница пациента JAMA

3 октября 2017 г.

Д. Брок Хьюитт, MD, MPH ^{; Карен Хойнацки, MD}

Информация о статье

ДЖАМА. 2017;318(13):1294. дои: 10.1001/jama.2017.11620

Лапароскопическая пластика грыжи выполняется под общей анестезией и требует использования дыхательной трубки.

В нижней части живота делаются три разреза размером полдюйма или меньше. При лапароскопической герниопластике камеру, называемую лапароскопом , вводят в брюшную полость для визуализации дефекта грыжи на мониторе. Изображение на мониторе используется для управления движениями хирурга. Из дефекта брюшной стенки удаляют грыжевой мешок, после чего на грыжевой дефект накладывают протезную сетку. При этом хирурги стараются не повредить нервы, расположенные рядом с грыжей (которые могут вызвать хроническую боль при повреждении), кровеносные сосуды, которые могут кровоточить, или vas deferens (который несет сперму из яичка и может снизить фертильность при повреждении). Небольшие разрезы закрываются швами (№ , швы № ), которые со временем рассасываются сами по себе. Вы должны обсудить все варианты пластики грыжи со своим хирургом, чтобы определить, какой подход лучше всего подходит для вас.

Большинство пациентов, перенесших плановую или неэкстренную пластику паховой грыжи, отправляются домой в тот же день после операции, как только их боль утихнет, они помочятся и смогут переносить пищу или жидкости без тошноты или рвоты.

Послеоперационный уход на дому

У большинства пациентов может наблюдаться болезненность в течение первых 1–2 дней после операции. Принимайте обезболивающие, как прописал ваш хирург. У некоторых пациентов могут возникать синяки ( экхимозы ) в области паха и вокруг нее. Это нормально. Однако, если в паху имеется значительный отек, следует обратиться к хирургу. Вы должны ходить каждый день, но ограничивать физические нагрузки, такие как бег и подъем чего-либо весом более 5–10 фунтов (эквивалент галлона молока), пока ваш хирург не осмотрит вас во время послеоперационного визита через 1–2 недели после операции. В общем, если действие причиняет боль, его не следует делать. Запоры и напряжение во время дефекации увеличивают давление на восстановление, и их следует избегать; соблюдайте диету с высоким содержанием клетчатки и при необходимости используйте размягчители стула.

Обратитесь к хирургу, если у вас температура выше 100,4°F, озноб, боль, которая со временем усиливается, неспособность мочиться, неспособность есть без чувства тошноты, покраснение или выделение гноя из разреза(ов).

Box Section Ref ID

Для получения дополнительной информации

• Mayo Clinic
  www.mayoclinic.org/diseases-conditions/inguinal-hernia/home/ovc-20206354

8

0 National Library of Medicine грыжа.html

Наверх

Информация о статье

Раскрытие информации о конфликте интересов: Авторы заполнили и представили форму ICMJE для раскрытия информации о потенциальном конфликте интересов, и ни об одном из них не сообщалось.

Источник: Beadles CA, Meagher AD, Charles AG. Тенденции экстренной герниопластики в США. ЯМА . 2015;150(3):194-200.

Тема: Грыжа

Лапароскопическая пластика паховой грыжи — StatPearls

William W. Hope; Кристофер Пфайфер.

Информация об авторе

Последнее обновление: 4 июля 2022 г.

Непрерывное обучение

Пластика паховой грыжи — одна из наиболее распространенных общих хирургических операций, выполняемых в мире. Диагностика паховых грыж обычно проводится с использованием тщательного анамнеза и физического осмотра и обычно определяется выпуклостью в паху. В этом задании исследуются несколько вариантов лечения пациентов с паховыми грыжами, включая выжидательную тактику, открытую первичную пластику, открытую пластику без натяжения с использованием сетчатых протезов и лапароскопическую пластику, которая обычно выполняется с использованием сетчатых протезов.

Цели:

• Определить показания к лапароскопической пластике паховой грыжи.

• Ознакомьтесь с анатомией и анатомическими ловушками, возникающими при лапароскопической пластике паховой грыжи.

• Опишите осложнения, связанные с лапароскопической пластикой паховой грыжи.

• Объясните, почему тщательное планирование межпрофессиональной команды и обсуждение с другими специалистами, участвующими в ведении пациента, перенесшего лапароскопическую пластику паховой грыжи, снизит сопутствующие заболевания и улучшит результаты лечения.

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Пластика паховой грыжи является одной из наиболее распространенных общехирургических операций, выполняемых в мире. Диагностика паховых грыж обычно проводится с использованием тщательного анамнеза и физического осмотра и обычно определяется выпуклостью в паху. Существует множество вариантов лечения пациентов с паховыми грыжами, включая выжидательную тактику, открытую первичную пластику, открытую пластику без натяжения с использованием сетчатых протезов и лапароскопическую пластику, которая обычно выполняется с использованием сетчатых протезов.

Анатомия и физиология

Анатомия пахового канала может быть довольно сложной, и для выполнения качественной лапароскопической пластики паховой грыжи необходимо тщательное знание анатомии с предбрюшинной проекции. Несколько важных ориентиров включают нижние эпигастральные сосуды (которые помогают отличить прямую грыжу от непрямой), лобковую кость/связку Купера, семявыносящие протоки/структуры канатика/круглую связку и подвздошно-лобковый тракт [1]. Хирурги, выполняющие лапароскопическую пластику паховой грыжи, также должны знать о треугольнике боли и гибели. Треугольник судьбы — это треугольник, ограниченный семявыносящим протоком, сосудами яичка и складкой брюшины. Важность этого треугольника заключается в том, что в этой области вы можете найти наружную подвздошную артерию и вену. Треугольник боли ограничен подвздошно-лобковым трактом, сосудами яичка и складкой брюшины. Этот треугольник содержит латеральный кожный нерв бедра, бедренную ветвь бедренно-полового нерва и бедренный нерв. В дополнение к важным структурам, расположенным в этих двух треугольниках, настоятельно рекомендуется избегать травматической фиксации сетки в этих областях, поскольку это может привести к серьезным повреждениям сосудов или нервов, что может привести к хронической боли.

Показания

Лапароскопическая пластика паховой грыжи стала допустимым вариантом пластики паховой грыжи, хотя первичным показанием к использованию лапароскопической пластики паховой грыжи были двусторонние и рецидивные паховые грыжи. По мере накопления опыта лапароскопических методов они теперь используются для пластики первичной/односторонней паховой грыжи[2]. Потенциальные преимущества лапароскопического подхода включают более быстрое послеоперационное восстановление и возможное снижение частоты длительной боли в паху [2].

Противопоказания

Абсолютных противопоказаний к лапароскопической пластике паховой грыжи нет, за исключением непереносимости общей анестезии. Пациентам с высоким риском анестезии и односторонней паховой грыжей лучше проводить открытую пластику под местной анестезией. Относительные противопоказания включают большие пахово-мошоночные грыжи (которые не следует предпринимать в начале кривой обучения, так как это могут быть довольно сложные операции) и пациенты, получающие антикоагулянты (вторичные по сравнению с трудностями при лечении послеоперационного кровотечения в забрюшинном пространстве по сравнению с лечением при кровотечении после открытой операции). операция).

Оборудование

Ниже приводится общее описание того, что необходимо для лапароскопической пластики паховой грыжи. Конкретные инструменты/оборудование можно оставить на усмотрение хирурга.

1. Лапароскопическое оборудование, включая 30-градусную камеру 5 мм или 10 мм

2. Три лапароскопических троакара (2 5 мм и один 10 мм)

3. Лапароскопические ножницы и захват на выбор. Если планируется наложение швов на сетку или брюшину при ТАРР, используйте лапароскопические иглы

4. Сетчатый протез на выбор (как правило, полипропиленовая или полиэфирная сетка без покрытия размером не менее 10×12 см и в большинстве случаев больше)

5. Метод фиксации на выбор (шапки (рассасывающиеся/нерассасывающиеся, клей, шовный материал)

6. Закрывающие швы на фасциальный дефект и кожу

Персонал

Хирург может выполнять операцию с хирургом и ассистентом или резидентом В идеале хирург проводит операцию через 2 троакара, а ассистент держит камеру

Подготовка

Подготовка к лапароскопической паховой грыже аналогична любой другой хирургической/лапароскопической процедуре. Предоперационные антибиотики и антикоагулянты могут быть назначены в соответствии с больничным протоколом/предпочтением хирурга. Пациента укладывают под общей анестезией на спину с обеими руками, согнутыми в коленях и с подложенными подкладками. Некоторые хирурги устанавливают катетеры Фолея рутинно, а другие выборочно или вообще не устанавливают катетеры Фолея, и это остается на усмотрение хирурга.

Техника

Существует два основных способа выполнения лапароскопической пластики паховой грыжи — трансабдоминальный предбрюшинный доступ (ТАПП) и полностью экстраперитонеальный доступ (ТЕП). Эти две методики аналогичны, за исключением того, что в подходе TAPP брюшина разрезается, и это требует закрытия после установки сетки. Размещение лапароскопического порта обычно различается в зависимости от двух методов. В методике ТЕР электронные порты обычно располагаются по линии от лобковой кости до пупка. В методике ТАРР три порта располагаются на уровне пупка и в области среднеключичной линии на уровне пупка с левой и правой стороны живота. В этих положениях порта хирург может исправить двусторонние паховые грыжи, используя технику ТЕР или ТАРР. При ТЕР доступе вход в предбрюшинное пространство осуществляется на уровне пупка и не нарушается во время процедур. В технике ТАРР хирург должен открыть и закрыть брюшинный лоскут, который обычно начинается от медиальной пупочной связки и рассекается латерально по направлению к передней верхней подвздошной ости. Хирургу рекомендуется закрыть брюшинный лоскут после установки сетки, и это может быть сделано с помощью швов или фиксации с помощью такта. Это позволяет сетке располагаться предбрюшинно и не соприкасаться с брюшной полостью и внутренними органами. Лапароскопическая пластика паховой грыжи методом ТАРР или ТЕР включает установку большого сетчатого протеза, закрывающего все мышечно-гребешковое отверстие [3]. Это позволяет охватывать косые, прямые и бедренные грыжи.

Осложнения

Осложнения, связанные с лапароскопической паховой грыжей, можно разделить на операционные и послеоперационные. Операционные осложнения могут быть связаны с лапароскопическим доступом (который можно свести к минимуму с помощью техники ТЕР) и повреждениями окружающих структур паховой области, включая сосудистые структуры и мочевой пузырь. Тщательное знание соответствующей предбрюшинной паховой анатомии и тщательная диссекция могут помочь обеспечить низкий уровень интраоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения чаще всего связаны с рецидивом грыжи (который был сведен к минимуму с помощью сетки) и хронической болью в паху. Размещение широкой сетки, покрывающей все мышечно-гребешковое отверстие, и использование атравматической или тщательно размещенной травматической фиксации вдали от треугольника боли и гибели может помочь минимизировать риск рецидива и хронической боли[2].

Клиническое значение

В целом, результаты, связанные с лапароскопической пластикой паховой грыжи, аналогичны результатам открытой пластики паховой грыжи, при условии, что хирург имеет соответствующую подготовку и компетентен в этой технике. В нескольких исследованиях сообщалось о крутой кривой обучения, связанной с лапароскопической паховой грыжей, и важно понимать эту кривую обучения при оценке результатов, связанных с этой процедурой. Когда хирурги преодолеют свою кривую обучения, которая составляет от 50 до 250 случаев [4, 5, 6], потенциальные преимущества лапароскопического подхода включают более быстрое выздоровление и возможное снижение частоты длительной боли в паху с эквивалентной частотой рецидивов. открытый подход. Хотя есть много сторонников как ТАРР, так и ТЕР, их результаты схожи, и выбор метода остается на усмотрение хирурга [2]. Хотя есть небольшие различия в некоторых исходах при сравнении лапароскопической и открытой пластики паховой грыжи, в целом результаты схожи.

Разногласия по лапароскопической пластике паховой грыжи

Остается несколько спорных вопросов, связанных с лапароскопической пластикой паховой грыжи. Как уже упоминалось, многие спорят об идеальных показаниях для использования лапароскопического доступа, а первоначальные показания ограничивались рецидивными и двусторонними грыжами. С улучшением образования и исследованиями, связанными с лапароскопическим подходом, он стал общепринятым вариантом лечения и в некоторых случаях предпочтительным для всех паховых грыж, включая односторонние грыжи. Также остаются серьезные споры относительно идеальных методов фиксации сетки для лапароскопической пластики паховой грыжи. Варианты фиксации сетки включают отсутствие фиксации, фиксацию клеем, кнопками и швами. При обсуждении фиксации сетки необходимо тщательно взвесить риск рецидива и хронической боли. Недавние руководства рекомендуют атравматичную фиксацию или ее отсутствие в большинстве случаев, однако рекомендуют фиксацию сетки у пациентов с большими прямыми грыжами для предотвращения рецидива[2]. Еще одно противоречие связано с типом используемой сетки. Как правило, используются те или иные формы полипропиленовых или полиэфирных сеток, и, поскольку не было убедительных данных об эффективности одного типа продукта или материала, выбор сетки обычно остается на усмотрение хирурга, а размер сетки и способность покрывать все потенциальные грыжевые пространства, вероятно, важнее, чем материал.

Улучшение результатов работы бригады здравоохранения

Пациенты с паховой грыжей могут сначала обратиться к лечащему врачу, врачу отделения неотложной помощи, практикующей медсестре или терапевту. Поскольку все грыжи могут ущемляться или ущемляться, таких пациентов следует направлять к общему хирургу. Лапароскопическая герниопластика в настоящее время часто проводится при двусторонней и рецидивной паховой грыже. Этот метод приводит к более быстрому выздоровлению, уменьшению боли и более ранней выписке. Тем не менее, значительная боль и рецидивы все еще возникают у ряда пациентов. Таким образом, образование пациента имеет ключевое значение. При выписке медсестра должна проинформировать пациента о симптомах рецидива и о том, когда следует вернуться в больницу.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Yang XF, Liu JL. Анатомические основы лапароскопической пластики паховой грыжи. Энн Трансл Мед. 2016 Октябрь;4(19):372. [Бесплатная статья PMC: PMC5075841] [PubMed: 27826575]

2.

HerniaSurge Group. Международные рекомендации по лечению паховой грыжи. Грыжа. 2018 фев; 22 (1): 1-165. [Бесплатная статья PMC: PMC5809582] [PubMed: 29330835]

3.

Даес Дж., Феликс Э. Критический взгляд на мышечно-гребешковое отверстие. Энн Сург. 2017 июль;266(1):e1-e2. [PubMed: 27984213]

4.

Bracale U, Merola G, Sciuto A, Cavallaro G, Andreuccetti J, Pignata G. Достижение кривой обучения в лапароскопической пластике паховой грыжи по Tapp: исследование улучшения качества. J Invest Surg. 2019 дек;32(8):738-745. [PubMed: 296]

5.

Suguita FY, Essu FF, Oliveira LT, Iuamoto LR, Kato JM, Torsani MB, Franco AS, Meyer A, Andraus W. Кривая обучения включает 65 повторений полностью внебрюшинной лапароскопии на паховые грыжи для сокращения времени операции и осложнений.