Гортань является: ГОРТАНЬ | это… Что такое ГОРТАНЬ?

Содержание

Аномалии развития гортани. Что такое Аномалии развития гортани?

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Аномалии развития гортани – это структурные, морфологические, биохимические и другие патологии гортани, формирующиеся вследствие нарушения внутриутробной закладки органа. Проявляются затрудненным дыханием, стридором и аспирацией частиц пищи при наличии сообщения с пищеводом. Аномалии развития гортани диагностируются клинически, с помощью ларингоскопии и рентгенографии с контрастированием. Лечение чаще хирургическое. Проводится временная трахеостомия с последующей ларинготрахеопластикой, удалением кист, закрытием свищей и т. д. Консервативная терапия включает полноценное питание и респираторную поддержку.

МКБ-10

Q31 Врожденные аномалии [пороки развития] гортани

Причины
Классификация
Симптомы аномалий гортани
Диагностика
Лечение аномалий развития гортани
Прогноз и профилактика
Цены на лечение

Общие сведения

Аномалии развития гортани встречаются редко, в структуре пороков органов дыхательной системы основная доля патологий приходится на легкие и бронхи. Точная статистика отсутствует, поскольку проведенные исследования дают разрозненные сведения, а диагностика при отсутствии клинических проявлений часто является запоздалой. Заболевания имеют высокую значимость в практической педиатрии в связи с отсутствием четко разработанной схемы терапии, а также важностью гортани как проводника воздуха в нижележащие отделы дыхательной системы. Особенностью терапии аномалий развития гортани является длительная трахеостомия, повышающая риск инфицирования.

В настоящее время методы оперативного лечения продолжают совершенствоваться.

Аномалии развития гортани

Причины

Аномалии развития гортани формируются внутриутробно. В первом триместре беременности (примерно с 6 по 10 неделю) происходит закладка и дифференцировка органов бронхолегочной системы, в том числе гортани. Если в этот период на плод воздействуют различные повреждающие факторы, развитие органа нарушается и либо останавливается, либо идет по неправильному пути. Тератогенным воздействием обладают:

наркотические вещества;
некоторые лекарственные препараты;
бактериальные и вирусные внутриутробные инфекции;
радиация.

Аномалии развития гортани также могут быть проявлением хромосомных синдромов.

Классификация

Существует множество пороков и принципов их деления, но большинство практикующих педиатров используют классификацию, в которой все аномалии развития гортани подразделяются на органные, тканевые, врожденные опухоли (гамартомы) и нейрогенные пороки развития.

К органным относятся аномалии, связанные с хрящевой структурой гортани.
Тканевые пороки развития представляют собой патологии эпителия и соединительнотканной части органа.
Врожденные опухоли являются одним из вариантов неправильной закладки гортани.
Нейрогенные пороки развития включают все параличи органа.

Симптомы аномалий гортани

Наиболее частый клинический признак – нарушение дыхания (диспноэ), причиной которого становится хронический стеноз гортани. Сужение просвета встречается при гипоплазии гортани, дисплазии хрящей, особенно перстневидного, который является основой органа. Также к стенозу приводят мембраны, локализующиеся чаще в межскладковом отделе, и кисты, обычно формирующиеся со стороны глотки. Одним из проявлений стеноза является шумное дыхание – стридор. Может наблюдаться на вдохе, выдохе или одновременно в обе фазы.

Атрезия гортани и другие грубые аномалии приводят к невозможности осуществления дыхания с самого рождения. Ларинготрахеопищеводные свищи сопровождаются сложностями с энтеральным кормлением вплоть до его невозможности. Причиной становится попадание пищи через просвет свища из пищевода в гортань.

Для ларингомаляции характерно недоразвитие хрящей гортани к моменту рождения, однако, в отличие от гипоплазии, в данном случае развитие продолжается и обычно заканчивается к возрасту 12-18 месяцев. В течение этого времени порок проявляется инспираторным стридором и редко требует оперативного лечения. Аномалии развития гортани в структуре хромосомных синдромов всегда сочетаются с иными пороками (как дыхательной системы, так и других органов).

Эндоскопия гортани

Диагностика

Заподозрить наличие порока гортани детскому отоларингологу помогает семейный анамнез и инструментальный осмотр. При затруднении самостоятельного дыхания и необходимости интубации проводится прямая ларингоскопия. Именно так обнаруживается большинство аномалий развития гортани. Ларингопищеводные свищи выявляются таким же образом. Дополнительно осуществляется рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием.

При множественных пороках развития возможно проведение генетического исследования. Мембраны гортани небольшого размера могут обнаруживаться случайно при проведении интубационного наркоза по другим показаниям.

Лечение аномалий развития гортани

Консервативная терапия представлена респираторной поддержкой (при необходимости) и полноценной диетой для стимуляции роста хрящей гортани при гипоплазии и ларингомаляции. Ребенок должен находиться в увлажненном помещении с быстрым доступом к кислороду.

При выраженном нарушении дыхания проводится хирургическое лечение аномалий развития гортани. Кисты чаще удаляются эндоскопическим путем при помощи углекислотного лазера. Наложение трахеостомы является временной операцией, цель которой – обеспечение адекватной оксигенации. Альтернативой может быть ларинготрахеопластика, последняя также выполняется при органных пороках. При наличии выраженных деформаций хрящевой структуры органа показана имплантация искусственных хрящей.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется тяжестью порока, наличием сочетанных аномалий развития и другими факторами. Грубые аномалии развития гортани, такие как атрезия, часто приводят к летальному исходу. Длительная трахеостомия повышает риск развития вторичной инфекции, а частое сочетание с другими пороками увеличивает вероятность неблагоприятного исхода. В то же время доказано, что хирургическое вмешательство на хрящах гортани в дальнейшем не приводит к их отставанию в росте, поэтому в настоящее время операции на гортани проводятся с большим успехом, нежели 10-20 лет назад. Профилактика заключается в исключении тератогенных факторов, планировании беременности, особенно при наличии пороков развития в семейном анамнезе.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении аномалий развития гортани.

Источники

Оптимизация лечебно-диагностической тактики при врожденных пороках развития гортани у детей.
Диссертация./ Захарова М.Л. — 2018.
Стридор у детей: этиология, диагностика, дифференциальная диагностика, лечение/ Савенкова М.С.// Вопросы практической педиатрии. — 2021. — Т 16, N2.
Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

Рак гортани (гортань)

Обзор

Гортань расположена между основанием языка и трахеей в горле. Голосовые связки расположены в гортани и вибрируют и издают звук, когда воздух направляется на них. Чтобы произвести голос человека, звук эхом проходит через гортань, рот и нос.

Злокачественные новообразования гортани составляют одну треть всех случаев рака головы и шеи и, возможно, являются основной причиной заболеваемости и смерти. Пациенты со значительной историей курения с большей вероятностью будут диагностированы. Они могут поражать несколько областей гортани, и от места поражения зависит представление, модели распространения и выбор лечения.

Заболевание на ранней стадии обычно хорошо поддается лечению с помощью хирургического или лучевого лечения, при этом гортань часто сохраняется. Болезнь на поздней стадии связана с худшими результатами, требует мультимодальной терапии и с меньшей вероятностью позволяет сохранить гортань.

Определение рака гортани (гортань)

Карцинома гортани — это вид рака, который поражает гортань или голосовой аппарат. Симптомы рака гортани включают охриплость голоса и постоянное болезненное горло или кашель. Ларингэктомия — это хирургическая процедура, которая удаляет часть или всю гортань.

В Соединенных Штатах ежегодно диагностируется более 13 000 злокачественных новообразований гортани, подавляющее большинство из которых являются плоскоклеточными опухолями. Ранее рак гортани лечился исключительно хирургическим путем; однако сегодняшний терапевтический подход больше ориентирован на сохранение органов с помощью химиооблучения. Многие исследования показывают, что этот метод дает результаты, сопоставимые с полной ларингэктомией. Эндоскопические способы лечения рака гортани также доступны в настоящее время.

Выделяют три основные части гортани:

Supraglottis (Надгортанник): Верхняя часть гортани над голосовыми связками, включая надгортанник.
Голосовая щель: средняя часть гортани, где расположены голосовые связки.
Надгортанник: нижняя часть гортани между голосовыми связками и трахеей (дыхательным горлом).

Эпидемиология

В 2017 году было зарегистрировано 13 150 новых случаев рака гортани, что составляет почти треть всех злокачественных новообразований головы и шеи, с 3710 смертельными исходами. Средний возраст пациентов составляет 65 лет, причем большее количество мужчин, чем женщин, и чернокожих, чем белых. В последние годы показатели заболеваемости с поправкой на возраст снижались примерно на 2% в год из-за более низких показателей курения сигарет.

Примерно 98 процентов злокачественных новообразований гортани происходят в надгортанных или глоттозных областях, причем рак гортани в три раза более распространен, чем супраглоттический рак, а рак надгортанной области составляет всего 2% всех случаев. Злокачественные новообразования на ранней стадии чрезвычайно хорошо поддаются лечению, при этом показатели местного контроля варьируются от 90% до 95% для глоттических опухолей T1 и от 80% до 90% для надглоточного рака на ранней стадии.

Кроме того, такие злокачественные новообразования на ранней стадии обычно поддаются хирургическому лечению с сохранением голосовых связок. Местнораспространенные опухоли, с другой стороны, имеют контрольные показатели в диапазоне от 40% до 70%, при этом объемные опухоли и / или опухоли Т4 часто требует ларингэктомии. Тем не менее, достижения в области технологий позволили улучшить сохранение гортани и улучшить реабилитацию речи у людей после ларингэктомии.

Этиология

Курение является наиболее основным фактором риска развития рака гортани, на который, по оценкам, приходится от 70% до 95% всех случаев. Любая история курения увеличивает риск, причем нынешние курильщики имеют больший относительный риск, чем бывшие курильщики в целом, и более высокий относительный риск развития надгортанных злокачественных новообразований по сравнению с глоттозными опухолями.

Также была выявлена связь с употреблением крепкого алкоголя, хотя независимый эффект алкоголя неясен, учитывая, что большинство случаев включают одновременное использование с сигаретами. Употребление марихуаны может быть фактором у более молодых пациентов. В отличие от других видов рака головы и шеи, функция вируса папилломы человека (ВПЧ) как причинного агента не была доказана.

Другие факторы риска развития рака гортани включают следующее:

Пожилой возраст
Диета с низким содержанием зеленых листовых овощей
Инфекция ВПЧ
Диета, богатая жирами и соленым консервированным мясом
Воздействие краски, асбеста, паров бензина и радиации

Патофизиологии

Подавляющее большинство злокачественных новообразований гортани являются хорошо дифференцированным плоскоклеточным раком. Небольшой процент случаев представляют собой плоскоклеточные вариации, такие как веррукозная карцинома, саркоматоидная карцинома и нейроэндокринная карцинома. Исторически веррукозные и саркоматоидные карциномы считались радиоустойчивыми, однако современные данные оспаривают это убеждение.

Характер распространения определяется расположением основного образования и внутренним лимфатическим запасом в этой области. Злокачественные новообразования гортани классифицируются как надгортанные, гортанные или субглоттические, с патогенезом и терапией, варьирующимися в зависимости от субсайта.

Супраглоттика (Надгортанник)

Супраглоттис (Надгортанник) делится далее на надрахиоидный надгортанник, инфрагиоидный надгортанник, ложные голосовые связки, арьепиглоттические складки и аритеноиды. Супрахиоидные эпиглоттические опухоли могут развиваться экзофитно и выше, достигая довольно больших размеров до появления симптомов. В некоторых случаях они могут проникать ниже в кончик надгортанника и повреждать соседний хрящ.

Инфрахиоидные эпиглоттические опухоли, с другой стороны, имеют тенденцию развиваться по окружности, включая арьепиглоттические складки и проникая ниже в ложные голосовые связки. Они также проникают в предэпиглоттическую жировую область спереди, за которой следуют валлекула и основание языка.

В отличие от глоттозных и подгортанческих опухолей, лимфатическое поражение является патологической особенностью супраглоттических злокачественных новообразований, причем 55 процентов пациентов имеют клинические признаки узловых метастазов при предъявлении и 16 процентов имеют контралатеральное вовлечение. Рак в основном распространяется на уровни II, II и IV шейной узловой цепи, чтобы снизить вероятность вовлечения.

Локально прогрессирующие опухоли имеют больший риск узлового метастазирования, либо из-за двустороннего поражения опухоли, что повышает вероятность распространения лимфы в двусторонней шее, либо из-за преимущественного расширения и вторжения в основание языка, валлекулу и пириформный синус.

Глоттик (Глотка)

Вершина желудочка указывает на переход от надгорчатой к гортани. Голосовые связки имеют толщину от 3 до 5 мм и заканчиваются сзади в сочетании с голосовым аппаратом. Поскольку они имеют ограниченное лимфатическое снабжение, они не представляют опасности лимфатического поражения, если нет супраглоттического или гортанного расширения. Глоттические злокачественные новообразования часто ограничиваются передней областью верхнего свободного края одной голосовой связки. Они могут вызвать фиксацию голосовых связок, используя чистую массу, внутренние мышцы и связки или, в редких случаях, возвратный гортанный нерв.

Субглоттический (Надгортанник)

Надгортанник простирается преимущественно от свободного края голосовой связки до нижней границы крикоидного хряща и ниже верхней границы крикоидного хряща (или на 10 мм ниже вершины желудочка). Они также имеют ограниченное лимфатическое снабжение, с дренажем, накапливающимся в шейных узловых уровнях IV и VI.

Симптомы

Пациенты, как правило, мужчины, которые имеют историю текущего или предыдущего употребление сигарет. Охриплость является распространенным ранним признаком гортанических злокачественных новообразований, вызванных неподвижностью или фиксацией голосовых связок, с затруднением глотания и перенесенной болью в ухе, предполагающей прогрессирующее заболевание. Напротив, наиболее частым ранним признаком супраглоттического рака является дискомфорт при глотании, при этом охриплость голоса предполагает прогрессирующее заболевание, которое распространилось на голосовую щель.

Узловые метастазы появляются в области шеи в виде фиксированных, твердых, безболезненных шишек. Потеря веса, дисфагия, аспирация и ее последствия, а также нарушение дыхательных путей являются распространенными поздними симптомами во всех поддиапазонов. Наиболее важным аспектом физического обследования является инвазивная оценка основного поражения, которая может включать непрямую ларингоскопию, зеркальный осмотр и, в некоторых случаях, волоконно-оптическую эндоскопию.

Цель состоит в том, чтобы определить локальную степень опухоли, обращая внимание размер и вовлечение окружающих тканей, а также подвижность голосовых связок.

Прямая ларингоскопия улучшает способность определять степень заболевания, а также собирать образцы тканей. Тщательное обследование шеи требуется не только для выявления узловых метастазов, но и для определения степени исходного заболевания. Болезненность щитовидного хряща подразумевает прямое расширение опухоли, тогда как твердое образование, пальпированная немного превосходящая щитовидную выемку, показывает предэпиглоттическую инвазию пространства.

Диагноз

В дополнение к вышеуказанным анамнезу, физикальному обследованию и прямому осмотру гортани с взятием образцов тканей, необходимы и другие исследования. Ткань может быть получена различными способами. Наиболее полезными являются прямая ларингоскопическая биопсия предполагаемого основного поражения и тонкоигольная аспирация (FNA) любого подозреваемого узлового заболевания.

Визуализация основного поражения и дренирующих лимфатических узлов, как правило, с использованием контрастной КТ шеи, рекомендуется для всех злокачественных новообразований гортани, независимо от того, считаются ли они ранней или поздней стадией. Это исследование визуализирует лимфатические мышцы в шее, а также структуры, которые не могут быть адекватно оценены с помощью прямой ларингоскопии, такие как подглоточную область, а также тонкие признаки распространения заболевания, такие как незначительная инвазия в щитовидный хрящ, все из которых имеют решающее значение для точного стадирования.

Чтобы исключить отдаленные метастазы, будет выполнена контрастная КТ грудной клетки и ПЭТ / КТ, если болезнь считается локально прогрессирующей. При подозрении на проникновение в гипофаринкс может потребоваться эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) и/или глотание бария, что может помочь отличить соответствующую аэропереварительную ткань онкологического происхождения.

Анализ крови требуется перед любой операцией, включая CBC, количество тромбоцитов, функцию печени и почек, группу крови, функцию щитовидной железы, электролиты и уровни альбумина.

При обследовании рака гортани учитываются следующие факторы:

Подвижность голосовых связок
Количество вовлеченных областей
Наличие шейных или отдаленных метастатических поражений
Вовлечение основания языка
Вовлечение параглоттического и преэпиглоттического пространства
Вовлечение щитовидного хряща
Вовлечение сонной артерии и оболочки
Инвазия пищевода
Инвазия мягких тканей и прилегающих мышц гортани
Вовлечение лимфатических узлов шеи

МРТ (магнитно-резонансная томография): метод, который использует магнит, радиоволны и компьютер для создания последовательности подробных изображений мест внутри тела. Этот метод также известен как ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ).
ПЭТ-сканирование (позитронно-эмиссионная томография): метод локализации злокачественных опухолевых клеток в организме. В вену вводится небольшое количество радиоактивной глюкозы (сахара). ПЭТ-сканер перемещается по всему телу, захватывая изображения того, где глюкоза используется в организме. Поскольку злокачественные опухолевые клетки более активны и поглощают больше глюкозы, чем нормальные клетки, они выглядят более яркими на изображении.
ПЭТ-КТ-сканирование: Методика объединения изображений с позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) и компьютерной томографии (КТ). ПЭТ и КТ выполняются на одном и том же оборудовании в одно и то же время. Комбинированное сканирование дает более полные изображения мест внутри тела, чем любое сканирование в одиночку. ПЭТ-КТ может быть использовано для выявления таких заболеваний, как рак, планирования лечения или определения того, насколько хорошо работает лечение.
Сканирование костей: тест, позволяющий определить наличие быстро размножающихся клеток в костях, например, раковых клеток. След радиоактивного вещества вводится в вену и циркулирует по организму. Радиоактивное вещество накапливается в костях больных раком и идентифицируется сканером.
Глотание бария: Последовательность рентгеновских снимков пищевода и желудка. Пациент выпивает барийсодержащий напиток (серебристо-белое металлическое соединение). Рентгеновские снимки получаются, когда жидкость закупоривает пищевод и желудок. Этот метод также известен как серия исследований верхних отделов ЖКТ.

Управление

Рак гортани на ранней стадии

Злокачественные новообразования гортани на ранней стадии, включая болезнь T1-2N0, успешно лечатся с помощью одного местнонаправленного метода лечения, такого как местная лучевая терапия или хирургическое вмешательство.

T1-2N0 Рак гортани

Рекомендуется местное лучевое лечение или хирургическое вмешательство, при этом выбор метода в значительной степени зависит от опыта врача и желания пациента. Учитывая ограниченный лимфодренаж истинной гортани, все эти методы имеют общий основной принцип в том, что они лечат исключительно исходную опухоль. Несмотря на отсутствие данных уровня I, сравнивающих эти два метода, местные контрольные показатели из ретроспективного опыта сопоставимы между хирургическим лечением и лучевым лечением.

Во многих, но не во всех из этих злокачественных новообразований, операция по сохранению голоса является вариантом. В одном исследовании полная ларингэктомия была необходимой хирургической техникой в 10% опухолей Т1 и 55% опухолей Т2. Трансоральное лазерное иссечение, ларингофиссур и частичная ларингэктомия являются дополнительными вариантами. Несмотря на отсутствие рандомизированных доказательств, сравнивающих хирургию и РТ, существуют рандомизированные данные, указывающие на то, что окончательный ОТ превосходит трансоральное лазерное иссечение с точки зрения сохранения голоса.

T1-2N0, избранный T1-2N1/T3N0-1 рак надгортанника

Супраглоттические (надгортанник) опухоли, такие как гортанные злокачественные новообразования на ранней стадии, можно лечить либо с помощью хирургии, щадящей гортань, либо монотерапии RT (РТ), с доказанной в целом эквивалентной эффективностью. Основным различием между глотозными и неглоттическими опухолями является уход за шеей из-за вероятности возникновения узловых метастазов.

Эндоскопическая резекция или частичная супраглоттическая (надгортанная) ларингэктомия являются хирургическими методами для Т1-2 и болезни Т3 малого объема, при этом рассечение шеи необходимо для поражений Т2 или Т3. Многие пациенты получают адъювантный РТ по таким причинам, как положительное узловое заболевание, экстракапсулярное расширение и положительные границы. Окончательный РТ часто включает в себя подверженные риску шейные узловые участки, как правило, уровни от II до IV.

Местно-распространенный рак гортани

Местно — распространенные злокачественные новообразования, такие как болезнь T3-4N1-3, труднее поддаются лечению и обычно требуют комбинации методов лечения. Эти опухоли, даже если они хирургически резектабельны, не поддаются операции по сохранению гортани, в то время как окончательная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией цисплатином остается вариантом сохранения гортани.

В отличие от рака на ранней стадии, стратегия лечения местно — прогрессирующего заболевания основана на данных уровня I, при этом комбинация химиотерапии и радиации демонстрирует превосходный локорегионный контроль и сохранение гортани.

В условиях болезни Т4 ларингэктомия и адъювантный РТ показали сопоставимые показатели локорегионального контроля с химиолучевой терапией и спасательной хирургией. Химиооблучение для сохранения гортани не рекомендуется при болезни Т4 и связано с худшей выживаемостью.

Послеоперационная РТ показана в случаях экстренной трахеостомии вследствие болезненной опухолевой инвазии (для снижения риска распространения опухоли в трахеостомию), прогрессирующей опухоли и узловой стадии хирургической патологии и других патологических особенностей высокого риска, таких как близкие края (менее 5 мм), периневральная инвазия, инвазия в лимфоваскулярное пространство и экстракапсулярное распространение. Кроме того, близкие или вовлеченные края, многие положительные узлы и экстракапсулярное расширение нуждаются в химиотерапии в дополнение к РТ.

Для читателя важно понять, что инновационные методы лечения рака гортани не значительно улучшили показатели выживаемости, а вместо этого снизили хирургическую заболеваемость.

Трансоральная лазерная микрохирургия в последнее время приобрела популярность в лечении ранних гортанных и надгортанных злокачественных новообразований. Тем не менее, хирургический опыт имеет важное значение. Злокачественность удаляется по частям во время операции, и края оцениваются.

Послеоперационная РТ / Химиолучевая терапия

У пациентов с высоким риском локорегионального рецидива послеоперационная лучевая терапия основного участка и/или шеи может усилить локорегионный контроль и выживаемость. Послеоперационная РТ рекомендуется при раке гортани pT4 любой узловой стадии, опухолях pT1/T2/T3 с узловой стадией N2–N3 и всех пациентах с близкими или положительными резекционными полями и/или экстракапсулярным распространением; другие неблагоприятные патологические факторы, такие как перинейриальная и сосудистая инвазия, являются относительными показаниями для РТ.

Одновременное лечение цисплатином с послеоперационной РТ улучшает локорегионный контроль и безболезненную выживаемость в местно-распространенных опухолях по сравнению с только послеоперационным РТ, но ценой большего повреждения слизистой оболочки и гематологического повреждения и, вероятно, более высокой смертности. Этот метод увеличивает общую выживаемость у подгруппы пациентов, особенно с экстракапсулярной диссеминацией и/или положительными краями, и должен быть применяться только у пациентов с высоким риском рецидива.

Дифференциальная диагностика

Острый сиаладенит
Бактериальная лимфаденопатия
Доброкачественные опухоли (редко)
Киста ветвистой расщелины
Хронический ларингит
Хронический сиаладенит
Контактная гранулема
Гемангиома
Папилломы ВПЧ
Ларингоцеле
Полипы на голосовых связках
Отек Рейнке
Киста тиреоглоссального протока

Постановка

Как и при всех злокачественных новообразованиях головы и шеи, первоначальный диагноз карциномы гортани основывается на тщательном анамнезе и клиническом обследовании в клинике. Злокачественные новообразования гортани обычно выявляются в амбулаторных условия после тщательного обследования гортани с помощью волоконно-оптического ларингоскопа. Визуализация используется для определения стадии опухоли. Хотя точные процедуры варьируются в зависимости от предпочтений местной визуализации, люди с подозрением на рак гортани обычно имеют магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) головы и шеи, а также компьютерную томографию грудной клетки и верхней части живота.

Исключение составляют случаи, когда пациенты поступают с ранней стадией глоттозных поражений Т1 без поражения передней спайки, и в этом случае визуализация бесполезна. Гистологическая оценка биопсии ткани, собранной во время общей анестезии эндоскопического исследования гортани, глотки и верхней части пищевода, дает окончательный диагноз. Осмотр под наркозом имеет решающее значение для постановки.

Объединенная информация, предоставляемая визуализацией и эндоскопическим исследованием, помогает в постановке опухоли с использованием парадигмы опухоли-узла-метастазирования (ОУМ), подробно описанной ниже. Выбор лечения окончательно определяется на основе стадии ОУМ опухоли, а также общего состояния пациента.

Рак может распространяться из места своего возникновения в другие части тела.

Метастазирование происходит, когда рак распространяется на другой участок тела. Раковые клетки отделяются от первоначальной опухоли и мигрируют через лимфатическую систему или кровоток.

Лимфатическая система. Рак попадает в лимфатическую систему, проходит через лимфатические сосуды и образует опухоль (метастатическую опухоль) в другой части тела.
Кровь. Рак попадает в кровь, проходит через кровеносные сосуды и образует опухоль (метастатическую опухоль) в другой части тела.

Начальная опухоль и метастатическая опухоль являются раковыми заболеваниями. Если рак гортани распространяется на легкие, раковые клетки в легких на самом деле являются клетками рака гортани. Состояние вызвано метастатическим раком гортани, а не раком легких.

Заключение

ЛОР-хирург, онколог, диетолог, пульмонолог, логопед, реаниматолог и лучевой терапевт являются частью межпрофессиональной команды, которая лечит рак гортани. Большинство пациентов сначала сообщают практикующей медсестре или врачу первичной медико-санитарной помощи с охриплостью, оталгией, дисфагией и потерей веса.

Пациенты, как правило, мужчины, которые имеют историю текущего или предыдущего употребление сигарет. Если охриплость сохраняется и связана с дополнительными симптомами рака, следует проконсультироваться с ЛОР-хирургом.

Из-за сложности лечения для оценки и последующей терапии рекомендуется межпрофессиональный подход, включающий ЛОР-хирурга или онколога, онколога, логопеда, респираторного терапевта и медсестер онкологии. Для достижения наибольших результатов пациенту и его семье потребуется скоординированное обучение методам лечения и последующему уходу.

Наиболее важным аспектом физического обследования является инвазивная оценка основного поражения, которая может включать непрямую ларингоскопию, зеркальный осмотр и, в некоторых случаях, волоконно-оптическую эндоскопию.

Хирургия используется для лечения рака гортани, который является технически сложной и трудной процедурой. Послеоперационные проблемы широко распространены, и проходимость дыхательных путей пациентов должна тщательно контролироваться. Рак гортани на ранней стадии имеет благоприятный прогноз, в то время как прогрессирующий рак имеет плохой прогноз.

Анатомия, голова и шея, гортань — StatPearls

Введение

Гортань представляет собой хрящевой сегмент дыхательных путей, расположенный в передней части шеи. Основная функция гортани у человека и других позвоночных заключается в защите нижних дыхательных путей от попадания пищи в трахею во время дыхания. Он также содержит голосовые связки и функционирует как голосовой ящик для производства звуков, то есть фонации. С филогенетической точки зрения гортань у человека достигла наивысшего эволюционного развития благодаря способности артикулировать речь, отсутствующей у беспозвоночных и рыб. Гортань имеет длину и ширину от 4 до 5 см, с несколько меньшим передне-задним диаметром. У женщин он меньше, чем у мужчин, и больше у взрослых, чем у детей, из-за его роста в период полового созревания. Большая гортань коррелирует с более низким голосом.

Гортань расположена на уровне от С3 до С7 позвонков и удерживается в этом положении мышцами и связками. Самая верхняя область гортани — это надгортанник, который прикрепляется к подъязычной кости, соединенной с нижней частью глотки. Нижняя часть гортани соединяется с верхней частью трахеи.

Строение и функции

Гортань состоит из хрящевого скелета, некоторых связок и мышц, которые ее двигают и стабилизируют, а также слизистой оболочки.

Скелет гортани состоит из девяти хрящей: щитовидного хряща, перстневидного хряща, надгортанника, черпаловидных хрящей, рожковидных хрящей и клиновидных хрящей. Первые три представляют собой непарные хрящи, а последние три — парные хрящи.

Щитовидный хрящ функционирует как защитный щит, окружающий переднюю часть гортани, и простирается вертикально от верхней до нижней областей. Это самый большой из всех шести хрящей и имеет форму полураскрытой книги, обращенной задней стороной вперед, а две половинки, сходящиеся посередине, образуют выступ, называемый гортанным выступом, широко известный как адамово яблоко.

Перстневидный хрящ также известен как перстневидный хрящ или кольцо с печаткой, поскольку это единственный хрящ, который полностью окружает трахею. Он расположен в нижней части гортани, на уровне позвонка С6, и состоит из двух частей: передней части, также называемой дугой, и задней части, которая намного шире передней, называемой пластинкой.

Надгортанник представляет собой эластичный хрящевой листовидный лоскут, закрывающий отверстие гортани. Он прикрепляется к внутренней поверхности щитовидного хряща и выступает над глоткой, обеспечивая прохождение воздуха в гортань, трахею и легкие. Когда подъязычная кость поднимается, она тянет гортань вверх во время глотания, чтобы позволить пище или питью попасть в пищевод и предотвратить попадание пищи в трахею.

Второй набор хрящей состоит из трех парных хрящей.

Черпаловидные хрящи представляют собой пару небольших, твердых, но гибких хрящей пирамидальной формы, расположенных над задней частью перстневидного хряща. В основании каждого хряща есть два отростка: передний угол — это голосовой отросток, а латеральный угол известен как мышечный отросток.

Рожковидные хрящи, или хрящи Санторини, представляют собой небольшие эластичные конусообразные хрящи, сочленяющиеся с верхушками черпаловидных хрящей.

Клиновидные хрящи, также известные как хрящи Врисберга, представляют собой две удлиненные волокнистые части желтого хряща, расположенные по одной с каждой стороны в черпалонадгортанной складке. Они не имеют прямого прикрепления к другим хрящам, но служат для поддержки голосовых связок и боковых сторон надгортанника.

Хрящи гортани подвижны благодаря нескольким соединениям между ними. Перстнещитовидный сустав соединяет щитовидный хрящ с перстневидным хрящом. Перстнечерпаловидные суставы соединяют каждый черпаловидный хрящ с перстневидным хрящом, а черпаловидный сустав соединяет черпаловидные хрящи с хрящами Санторини.

Связки гортани

Существует два типа связок: наружные связки, которые прикрепляют гортань к другим структурам, таким как подъязычная кость или трахея, и внутренние связки, соединяющие хрящи гортани между собой.

К внутренним связкам относятся перстнещитовидная, перстнероговая, щито-надгортанная, щиточерпаловидная и черпаловидно-надгортанная связки. Перстнещитовидная связка или перстнещитовидная мембрана имеет форму пирамиды, вершина которой находится в середине щитовидного хряща, а основание — на верхнем крае перстневидного хряща. Перстнероговые связки представляют собой две волокнистые полосы, соединяющие перстневидный хрящ с хрящами Санторини. Щито-надгортанная связка соединяет щитовидную связку с надгортанником. Щиточерпаловидные связки простираются от внешней части черпаловидных хрящей до средней части щитовидного хряща и подразделяются на верхнюю связку, которая прилегает к верхним голосовым связкам, и нижнюю связку, которая прилегает к нижним голосовым связкам. Черпаловидно-надгортанные связки соединяют черпаловидные хрящи с надгортанником.

Внешними связками являются щитоподъязычная, подъязычно-надгортанная и перстнетрахеальная связки. Щитоподъязычная связка или мембрана прикрепляет заднюю поверхность тела подъязычной кости и верхний край щитовидного хряща. Подъязычно-надгортанная связка соединяет поверхность надгортанника с верхним краем подъязычной кости. Перстнетрахеальная связка соединяет перстневидную связку с первым кольцом трахеи.

Полость гортани

Внутреннее пространство гортани простирается вдоль входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща. Он имеет форму пирамиды, верхнее основание которого обращено к языку, а вершина — к трахее. Он состоит из основания, вершины и трех частей: одной задней и двух боковых.

Задняя часть внутреннего пространства гортани является частью передней стенки глотки и имеет два вертикальных углубления, именуемых грушевидным синусом. Форма боковых отделов определяется хрящами гортани и состоит из трех частей: верхней, соответствующей щитовидному хрящу, нижней, соответствующей перстневидному хрящу, и средней, называемой перстнещитовидным пространством. Верхушка гортани образует отверстие, которое соединяется с трахеей. Основание гортани имеет овальную форму и сообщается с глоткой.

Внутреннее пространство гортани широкое в верхней и нижней частях, но сужается в середине, образуя отдел, называемый голосовой щелью, и делит все пространство на три отдела: надгортанный, голосовой и подгортанный.

Голосовые связки, голосовая щель и желудочки гортани составляют голосовое пространство.

Голосовые связки представлены четырьмя складками фиброэластической ткани, двумя верхними и двумя нижними, прикрепляющимися спереди к щитовидному хрящу, а сзади к черпаловидному хрящу. Верхние голосовые связки тонкие, лентовидные, не имеют мышечных элементов, а нижние голосовые связки более широкие и имеют мышечный пучок, покрывающий всю ее длину. Пространство между верхними голосовыми связками больше, чем пространство между нижними голосовыми связками, если смотреть сверху; четыре голосовые связки присутствуют в пространстве гортани. Нижние голосовые связки — единственные, которые способны сближаться друг с другом; таким образом, они считаются настоящими голосовыми связками, а верхние называются ложными голосовыми связками или складками.

Голосовая щель представляет собой часть полости гортани, образованную четырьмя голосовыми складками и отверстием между складками.

Желудочки гортани или синус Морганьи представляют собой веретенообразную ямку, расположенную между верхней (истинные голосовые связки) и нижней голосовыми связками (вестибулярные складки).

Подсвязочный отдел представляет собой пространство под голосовой щелью и имеет форму перевернутого горлышка, ограниченного голосовыми связками и трахеей.

Надгортанный отдел образует овальную полость, проходящую вдоль свободного края надгортанника и черпало-надгортанных складок вниз к черпаловидным хрящам, крышей этой полости обычно считают подъязычно-надгортанную связку.

Эмбриология

Первую человеческую гортань можно проследить до примитивного дна глотки в первые четыре недели внутриутробной жизни в виде продольной выемки, известной как ларинготрахеальная борозда. Эта бороздка в конечном итоге образует пищеводно-трахеальную перегородку примерно на пятой неделе эмбриональной жизни, с дыхательной системой впереди и пищеводом, лежащим на дорсальной стороне.

Соединительная ткань, гладкие мышцы и хрящи, формирующие гортань, возникают из внутренностной мезенхимы, расположенной вентральнее передней кишки. Хрящи гортани развиваются из третьей, четвертой и шестой глоточных дуг. В этот период примитивная голосовая щель имеет Т-образную форму в результате парных черпаловидных вздутий, вызванных разрастанием мезенхимы, которые сужают просвет гортани до небольшого отверстия. Эпителий гортани быстро развивается, временно облитерирует просвет гортани и вновь канализируется на десятой неделе, когда эпителий разрушается. Будущие голосовые связки парными латеральными вдавлениями соединяются с переднезадними складками слизистой оболочки.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Кровоснабжение гортани осуществляется верхней и нижней гортанными артериями. Верхняя гортанная артерия является ветвью верхней щитовидной артерии, кровоснабжающей надгортанник, надгортанную область и верхние голосовые связки. Нижняя гортанная артерия также является ветвью верхней щитовидной артерии и кровоснабжает подсвязочный отдел и нижние голосовые связки. Иногда нижняя гортанная артерия имеет небольшую ветвь верхней щитовидной артерии, кровоснабжающей заднюю перстнечерпаловидную и черпаловидную мышцы.

Гортанные вены сопровождают артерии и носят одинаковые названия, т. е. верхняя и нижняя гортанные вены. Эти вены впадают в верхнюю щитовидную и нижнюю щитовидную вены, которые впадают во внутреннюю яремную и подключичную вены соответственно.

Лимфатический отток гортани подразделяется на надгортанный и подгортанный. Надгортанные лимфатические узлы очень плотные и впадают в глубокие шейные лимфатические узлы. Подсвязочные лимфатические сосуды менее плотные и впадают в нижние глубокие шейные узлы через пре- и паратрахеальные узлы, а также преларингеальные узлы. Голосовые связки (голосовая область) не имеют лимфатических сосудов.

Нервы

Гортань иннервируется нижним гортанным нервом, возвратным гортанным нервом и верхним гортанным нервом.

Верхний гортанный нерв является ветвью блуждающего нерва (X черепного нерва), отходящей от нижнего ганглия блуждающего нерва. Он также получает ветви от верхнего шейного ганглия симпатической нервной системы и спускается между сонными сосудами и глоткой, достигая гортани чуть ниже подъязычной кости, где он делится на две ветви, внутреннюю и наружную. Наружный гортанный нерв иннервирует перстнещитовидную мышцу. Внутренний гортанный нерв спускается на щитовидно-подъязычную мембрану вместе с верхней гортанной артерией, распространяясь через надгортанник, и кровоснабжает слизистую оболочку, окружающую вход в гортань.

Нижний гортанный нерв или возвратный нерв является основным нервом, ответственным за иннервацию всех внутренних мышц гортани, за исключением перстнещитовидной мышцы. Правый и левый возвратные нервы несимметричны.

Левый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва ниже грудной клетки, огибает дугу аорты (тогда как правый возвратный нерв огибает подключичную артерию) и проходит вверх к трахее и пищеводу, прежде чем войти в гортань сразу позади перстнещитовидной железы сустав под нижней сжимающей мышцей.

Правые возвратные нервы ответвляются от блуждающего нерва в основании шеи, огибают подключичную артерию, идут вверх латеральнее трахеи и входят в гортань между перстневидным и щитовидным хрящами.

В норме внутренние гортанные нервы и нижние гортанные нервы соединяются в анастомозе Галена.

Мышцы

Мышцы гортани делятся на внутренние мышцы, основной функцией которых является производство голоса, и внешние мышцы, обеспечивающие движение гортани. Мы приступим к рассмотрению первых перед вторыми.

Внутренние мышцы

Перстнещитовидная мышца имеет две вогнутые поверхности, верхнюю и нижнюю; он прикрепляется к перстневидной дуге и нижней пластинке щитовидной железы к верхнему брюшку, а к нижнему рогу — к нижнему брюшку. Эти мышцы вызывают удлинение голосовых связок, что приводит к более высокому звучанию.

Задняя перстнечерпаловидная мышца прикрепляется к заднему перстневидному хрящу к черпаловидным хрящам. Эти мышцы отводят (раскрывают) голосовые связки, действие, противоположное действию латеральных перстнечерпаловидных мышц.

Латеральные или передние перстнечерпаловидные мышцы простираются от латерального перстневидного хряща до мышечного отростка черпаловидного хряща. Эти мышцы приводят голосовые связки, действие которых противоположно задним перстнечерпаловидным мышцам.

Щиточерпаловидные мышцы отходят от щитовидного хряща и средней перстнещитовидной связки и прикрепляются к черпаловидным хрящам. Эти мышцы расслабляются и приближаются к голосовым связкам.

Черпало-надгортанные мышцы прикрепляются к черпаловидным хрящам и доходят до надгортанника. Эти мышцы приводят черпалонадгортанные складки.

Черпаловидные мышцы распространяются на поперечную и косую части между черпаловидными хрящами. Поперечная черпаловидная мышца является единственной поврежденной внутренней мышцей гортани. Эти мышцы приводят голосовые связки.

Внешние мышцы

Внешние мышцы гортани парные и обеспечивают движение гортани.

Щитоподъязычная мышца прикрепляется к щитовидному хрящу и телу подъязычной кости. Получает иннервацию от первого шейного нерва вместе с подъязычным нервом. Его основная функция заключается в том, чтобы сдавливать подъязычную кость, тем самым поднимая гортань.

Грудино-щитовидные мышцы расположены под грудино-подъязычной мышцей; они возникают от грудины и первого ребра и идут к пластинке щитовидного хряща и иннервируются шейной петлей. Эти мышцы сдавливают гортань.

Нижние констрикторы глотки простираются от перстневидного и щитовидного хрящей до шва глотки. Эти мышцы иннервируются блуждающим нервом через ветви глоточного сплетения и возвратного гортанного нерва и сужают диаметр глотки, способствуя глотанию.

Шилоглоточные мышцы тянутся от шиловидного отростка височной кости до щитовидного хряща. Эти мышцы получают питание от языкоглоточного нерва, и их функция заключается в поднятии гортани и глотки.

Небно-глоточные мышцы берут начало от небного апоневроза и крыловидных отростков и прикрепляются к щитовидному хрящу. Они являются частью мягкого неба, иннервируются глоточной ветвью, и их действие заключается в приподнятии гортани и глотки. черный

Другие мышцы, которые строго не считаются гортанными, поскольку они не прикрепляются к гортани или любой из ее частей, также могут способствовать движению гортани, такие как подбородочно-подъязычные, челюстно-подъязычные, двубрюшные или шилоподъязычные мышцы, которые поднимают гортань , в то время как лопаточно-подъязычная и грудино-подъязычная мышцы вызывают депрессию гортани.

Физиологические варианты

Гортань представляет собой структуру, которая может иметь несколько различий в зависимости от пола, что является основной причиной различий в голосе между мужчинами и женщинами. Обычно у самцов гортань более выражена, чем у самок. Аналогичные половые различия существуют и в щитовидной железе, которая у мужчин толще и имеет другой угол, равный 9°.5 градусов у мужчин и около 115 градусов у женщин.

Иннервация гортани также может различаться у разных людей. Таким образом, возвратный гортанный нерв широко изучен, и было выявлено несколько вариантов. Например, возвратный гортанный нерв может разделяться на две или более ветвей, и было документально подтверждено, что передняя ветвь входит в гортань спереди или сзади от перстнещитовидного сустава. Учитывая, что петли левого возвратного нерва огибают дугу аорты, его ход также может различаться из-за аневризмы аорты или даже различий аорты у разных людей. Также были изучены случаи «невозвратного» нижнего гортанного нерва, когда возвратный гортанный нерв проходит непосредственно через гортань от блуждающего нерва на шее, не огибая подключичную артерию [1].

Взаимосвязь, существующая между возвратным гортанным нервом и нижней щитовидной артерией, также вызвала пристальное внимание; обычно нерв поднимается кзади от артерии (около 60%), но иногда он может подниматься кпереди (около 32,5%) или даже между ветвями артерии (примерно 6,5%).

Положение возвратного нерва очень важно из-за риска хирургической травмы.[2][3][4]

Хирургические соображения

Крикотиротомия, вероятно, является наиболее широко используемой медицинской техникой, включающей небольшой разрез в мембране перстнещитовидной железы для обеспечения проходимости дыхательных путей в опасных для жизни ситуациях. Тем не менее, наиболее важным хирургическим соображением при хирургии гортани является ятрогенное повреждение возвратного гортанного нерва при хирургии щитовидной железы. Обычно до и после операции на щитовидной железе целостность возвратного гортанного нерва подтверждается непрямой ларингоскопией. Следовательно, хирурги в значительной степени полагаются на интраоперационные ориентиры для выявления и обхода возвратного гортанного нерва. Эти ориентиры включают, помимо прочего, связку Берри, нижнюю щитовидную артерию и бугорок Цукеркандля, среди прочих.[5]

Клиническая значимость

Ларингит

Ларингит — воспаление гортани. Хронический (более 3 недель) ларингит встречается чаще, чем острый (менее 3 недель) ларингит. Симптомами обычно являются хриплый голос, боль и кашель; иногда, в зависимости от причины, часто сопровождается лихорадкой.[6]

Наиболее острые случаи ларингита возникают как часть вирусной инфекции верхних дыхательных путей, хотя в некоторых случаях он может быть вызван бактериальной инфекцией. Грибковый ларингит обычно плохо диагностируется и может составлять до 10% случаев. Чрезмерное использование голосовых связок (например, у певцов, учителей и представителей других профессий) может вызвать ларингит/травму гортани.

Наиболее распространенными причинами хронического ларингита являются курение, аллергии и рефлюкс.

Паралич голосовых связок

Паралич голосовых складок (ВПС) является следствием рецидивирующего паралича гортанного нерва, этот нерв, как было сказано ранее, иннервирует все внутренние мышцы гортани, кроме перстнещитовидной мышцы. Этиология возвратного паралича гортанного нерва включает широкий спектр заболеваний или нарушений/причин.[7]

Врожденный ВФП может быть результатом ряда заболеваний, таких как гидроцефалия, синдром Гольденхара и анатомических аномалий, таких как трахеопищеводный свищ, вызывающий ВФП. Хотя инфекция является редкой причиной VFP, обычно это связано с вирусной инфекцией. Травма, в том числе ятрогенное повреждение нерва, является частой причиной ВФП. Опухоли щитовидной железы, легких или пищевода также могут продуцировать VFP. Кроме того, некоторые системные неврологические заболевания, такие как рассеянный склероз или миастения, могут продуцировать VFP.

Рак гортани

Обычно рак гортани представляет собой плоскоклеточный рак и возникает в голосовой щели. Признаки и симптомы включают охриплость или любое изменение голоса (включая VFP), припухлость на шее, кашель, стридор или затрудненное глотание.[8]

Контрольные вопросы

Получите доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Комментарий к этой статье.

Рисунок

Гортань, Связки гортани; Вид сзади, Cartilago triticea, подъязычная мембрана, рожковидный хрящ, черпаловидный отросток, задняя перстнечерпаловидная связка, перстнещитовидное сочленение. Предоставлено Grey’s Anatomy Plates

Ссылки

1.: Констебль Дж.Д., Батала С. , Ахмед Дж.Дж., МакГлашан Дж.А. Невозвратный гортанный нерв с сосуществующим контралатеральным нервом, демонстрирующим экстраларингеальное разветвление. BMJ Case Rep. 2017 Mar 17; 2017 [бесплатная статья PMC: PMC5372192] [PubMed: 28314807]
2.: Yamamoto T, Flenner M, Schindler E. Осложнения, связанные с простой назотрахеальной интубацией и предложением простой контрмеры. Анестезиол Интенсив Тер. 2019;51(1):72-73. [PubMed: 30723887]
3.: Крилли С.М., МакЭлрой Э., Райан Дж., О’Донохью М., Лоулер Л.П. «Смешанная» травма сонной артерии при травме смешанных единоборств — клинический случай и обзор литературы. J Radiol Case Rep. 2018 May;12(5):1-11. [Бесплатная статья PMC: PMC6310208] [PubMed: 30651908]
4.: Sethi RKV, Khatib D, Kligerman M, Kozin ED, Gray ST, Naunheim MR. Представление перелома гортани и лечение в отделениях неотложной помощи США. Ларингоскоп. 2019Октябрь; 129 (10): 2341-2346. [PubMed: 30623434]
5.: Сперандио Ф.А., Имамура Р., Цудзи Д.Х., Сеннес Л.У. Хирургический доступ к щиточерпаловидной ветви нижнего гортанного нерва через щитовидный хрящ. Бюстгальтеры Acta Cir. 2016 июль; 31 (7): 442-7. [PubMed: 27487278]
6.: Яворек А.Дж., Эраси К., Лайонс К.М., Даггумати С., Ху А., Саталофф Р.Т. Острый инфекционный ларингит: серия случаев. Ear Nose Throat J. 2018 Sep;97(9):306-313. [В паблике: 30273430]
7.: Walton C, Conway E, Blackshaw H, Carding P. Односторонний паралич голосовых связок: систематический обзор лечения патологии речи и языка. Джей Голос. 2017 июль;31(4):509.e7-509.e22. [PubMed: 28007326]
8.: Греко А., Риццо М.И., Де Вирджилио А., Галло А., Фускони М., Пальюка Г., Мартеллуччи С., Турчетта Р., Де Винсентиис М. Раковые стволовые клетки при раке гортани: что мы знаем. Eur Arch Оториноларингол. 2016 ноябрь; 273(11):3487-3495. [В паблике: 26585332]