Фораминальное отверстие: 2.5. Межпозвоночное (фораминальное) отверстие

2.5. Межпозвоночное (фораминальное) отверстие

Фораминальные отверстия расположены в боковых отделах позвоночного столба и образованы ножками, телами и суставными отростками двух соседних позвонков. Через фораминальные отверстия из позвоночного канала выходят нервные корешки и вены, а артерии входят в позвоночный канал для кровоснабжения нервных структур. Между каждой парой позвонков расположены два фораминальных отверстия — по одному с каждой стороны.

2.6. Спинной мозг и нервные корешки

Спинной мозг является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток.

Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале.

Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительнотканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков.

Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость (ликвор).

Спинной мозг начинается от головного мозга и заканчивается на уровне промежутка между первым и вторым поясничными позвонками коническим заострением.

Далее от спинного мозга в канале проходят спинномозговые нервные корешки, которые формируют так называемый «конский хвост».

Корешки конского хвоста участвуют в иннервации нижней половины тела, в том числе тазовых органов. Нервные корешки на небольшом расстоянии проходят в позвоночном канале, а затем выходят из позвоночного канала через фораминарные отверстия.

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела — грудь и живот, поясничного и крестцового — ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку).

По периферическим нервам нервные импульсы поступают от спинного мозга ко всем органам нашего тела для регуляции их функции. Информация от органов и тканей поступает в центральную нервную систему по чувствительным нервным волокнам.

Большинство нервов нашего организма имеют в своем составе чувствительные, двигательные и вегетативные волокна.

Спинной мозг имеет два утолщения: шейное и поясничное, поэтому межпозвоночные грыжи шейного отдела позвоночника более опасны, чем поясничного. Определяя, в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, можно предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга.

2.7. Околопозвоночные мышцы

Околопозвоночными называются мышцы, расположенные около позвоночного столба. Они поддерживают позвоночник и обеспечивают такие движения как наклоны и повороты корпуса тела.

Боль в спине бывает часто обусловлена повреждением (растяжением) околопозвоночных мышц при тяжелой физической работе, а также рефлекторным мышечным спазмом при повреждении или заболевании позвоночника. При мышечном спазме происходит сокращение мышцы, при этом она не может расслабиться.

При повреждении многих позвоночных структур (дисков, связок, суставных капсул) происходит непроизвольное сокращение околопозвоночных мышц, направленное на «стабилизацию» поврежденного участка позвоночника. При спазме мышц в них накапливается молочная кислота, представляющая собой продукт окисления глюкозы в условиях недостатка кислорода. Высокая концентрация молочной кислоты в мышцах обусловливает возникновение болевых ощущений. Молочная кислота накапливается в мышцах из-за того, что спазмированные мышечные волокна передавливают кровеносные сосуды.

При расслаблении мышцы просвет сосудов восстанавливается, происходит вымывание кровью молочной кислоты из мышц и боль проходит.

Фораминальная грыжа межпозвонкового диска

Главная / Фораминальная грыжа межпозвонкового диска

Оглавление статьи:

Время чтения 4 минуты

Есть несколько разновидностей межпозвонковых грыж. Одним из неблагоприятных проявлений этой болезни, который диагностируется, чаще всего, в пояснично-крестцовом отделе позвоночного столба, будет фораминальная. Это выпячивание за пределы оболочки бывает в направлении спинного мозга. Принято думать, чем больше ее размер, тем больше выражена клиническая симптоматика. Но это не так! Зловредность оценивается не по её абсолютным размерам. Важна её локализация, размер самого спинномозгового канала и прочее. Бывает выпячивание небольших размеров, которые проникает в фораминальное отверстие, в которой проходит нерв, идущий к конечности. И, если произошло сдавление, человеку будет очень больно. Однако, бывают старые грыжи в генетически — широком канале, размером 1 сантиметр и более, а человек живёт, временами, не зная о ней и даже занимается серьёзным спортом. А вот сдавливание дает дополнительные интенсивные боли, что ухудшает качество жизни.

Признаки фораминальной грыжи 

Эта грыжа диска имеет очень выраженную болевую симптоматику. Случается это резко, с длительным сохранением боли. И болевой процесс постепенно может усиливаться, и заставлять человека выбирать ту позу, которая несколько облегчает ситуацию. Есть дополнительные симптомы:

Слабость мышц связана с тем, что у пациента при длительной дисфункции, иннервация страдает из-за зажима. Поскольку межпозвонковое выпячивание сдавливает нерв, где лежит фораминальное отверстие.

Как было указано выше, встречается грубое нарушение рефлексов конечности. Если фораминальная грыжа диагностирована между 5 поясничным и 1 крестцовым позвонком, то появляется нарушение движений. В данном случае, человек пробует встать на пятку или на носочки, но, он не может это сделать.

Существует не только фораминальная грыжа диска, есть другие виды межпозвонковых выпячиваний. Грыжа диска может быть секвестральной, дорзальной, медиальной, парамедианной или перемещающейся. Последнее может возникать тяжелых нагрузок физического плана.

Если есть малейшие признаки, которые были указаны ранее, идите за медицинской помощью.

Лечим фораминальную грыжу 

Фораминальная грыжа межпозвоночного диска — это 3 стадия остеохондроза. Остеохондроз, как 4-стадийное прогрессирующее разрушение межпозвонкового диска. Остановить ход старения, предотвратить надвигающуюся «катастрофу» — это возможно любому. Если откатить процесс вспять, то шансы — разные, это обусловлено количеством накопленных необратимых изменений.

Допустим, цветок долго не поливали, и он — увял. Потом — возобновили полив. Один вновь зацветёт пышным цветом, а другой, успев стать сухой веточкой, не откликнется на живительную влагу. Так и наши диски. В 1 стадии остеохондроза (называется дегидратация — обезвоживание) избавление от мышечных тисков делает диск здоровым. Во 2 стадии (протрузия — диск, как сплющенный руками воздушный шар, уменьшается по высоте, выпячиваясь контуром в спинномозговой канал) — надо упорно потрудиться, чтобы перестроить геометрию тела, перераспределить акцент нагрузки по позвоночному столбу, не допустить разрыва «шарика». Боль уходит значительно быстрее, чем поменяется выпячивание на снимке. Третья стадия, когда разрыв фиброзного кольца произошёл, часть ядра диска в виде грыжевого выпячивания выдавилась в спинномозговой канал, надо поспешить ликвидировать тиски, чтобы сохранить оставшееся, дать телу сформировать надёжную заплатку. И вновь — поменять геометрию, чтобы избежать рецидива. Исчезновение болей — не повод расслабляться, нужны поддерживающие упражнения. А в 4 стадии, когда диск сухой, остаётся спасать только соседние анатомические структуры. И это необходимо, ведь на них ложится дополнительная нагрузка.

А корнем всего случившегося оказываются триггерные точки, или «мышечные мозоли». Их нужно вручную ликвидировать, чтобы убрать давление на позвоночный столб. Путем выполнения миофасциального массажа можно убирать мышечные тиски. Инструктор ЛФК вручную растягивает укороченные мышцы, физиотерапия улучшает капиллярный кровоток. Больному даются подобранные доктором упражнения, чтобы поддерживать состояние на дому.

Запомните, что наше тело не прощает массированного медикаментозного вторжения, агрессивных и многократных мануальных вправлений.

12.04.2022

Читайте интересное

Отверстие Определение и значение — Merriam-Webster

fo·​ra·​мужчины fə-rā-mən 

: небольшое отверстие, перфорация или отверстие

: fenestra

фораминальный

fə-ra-mə-nᵊl

прилагательное

или дырявый

fə-ra-mə-nəs 

Примеры предложений

Недавние примеры в Интернете Эта поза максимизирует сужение отверстия нервного корешка, известного как 9. 0023 отверстие

. — Х. Ли Каган, Discover Magazine , 2 апреля 2015 г. Сеймур обнаружил, что с точки зрения размера отверстия вараны объединяются с млекопитающими. — Эд Йонг, Discover Magazine , 6 июля 2011 г. Тем не менее, имея немного больше данных, размер отверстия мог бы быть простым способом оценки образа жизни животного, сделав немногим больше, чем измерение отверстия в его кости. — Эд Йонг, 9 лет0023 Журнал Discover , 6 июля 2011 г. Одной из таких черт является форма отверстия на язычной стороне нижней челюсти (нижней челюсти), называемого нижнечелюстным отверстием . — Дэвид В. Фрайер, Scientific American , 1 февраля 2022 г. У большинства неандертальцев отверстие закрыто костной перемычкой и называется горизонтально-овальным (Г-О)

отверстием . — Дэвид В. Фрайер, 9 лет.0023 Scientific American , 1 февраля 2022 г. У современных людей верхняя часть отверстия обычно имеет V-образную форму. — Дэвид В. Фрайер, Scientific American , 1 февраля 2022 г. Другой вид фрагмента окаменелости черепа варана, на котором видны теменное и шишковидное отверстия (желтым цветом). —Амина Хан, 9 лет0023 latimes.com , 3 апреля 2018 г. Узнать больше

Эти примеры программно скомпилированы из различных онлайн-источников, чтобы проиллюстрировать текущее использование слова «отверстие». Любые мнения, выраженные в примерах, не отражают точку зрения Merriam-Webster или ее редакторов. Отправьте нам отзыв об этих примерах.

История слов

Этимология

Латинское foramin-, foramen , от forare до отверстие — больше в отверстие

Первое известное использование

1672, в значении, определенном выше

Путешественник во времени

Первое известное использование отверстия было в 1672 г.

Посмотреть другие слова того же года

Словарные статьи Рядом с

отверстием

форум

отверстие

большое затылочное отверстие

Посмотреть другие записи поблизости

Процитировать эту запись «Форамен».

Словарь Merriam-Webster.com , Merriam-Webster, https://www.merriam-webster.com/dictionary/foramen. По состоянию на 25 апреля 2023 г.

Ссылка на копию

Медицинское определение

Отверстие

существительное

fo·​ra·​мужчины fə-rā-mən 

: небольшое отверстие, перфорация или отверстие : fenestra sense 1

фораминальный

fə-ˈram-ən-ᵊl

прилагательное

Еще от Merriam-Webster об отверстии

Britannica. com: Энциклопедическая статья о

foramen

Подпишитесь на крупнейший словарь Америки и получите тысячи дополнительных определений и расширенный поиск без рекламы!

Merriam-Webster без сокращений

Можете ли вы решить 4 слова сразу?

Можете ли вы решить 4 слова сразу?

орфография

См. Определения и примеры »

Получайте ежедневно по электронной почте Слово дня!

Анатомия, голова и шея: большое затылочное отверстие — StatPearls

Дженнифер Фикке; Мэтью Варакалло.

Информация об авторе и организациях

Последнее обновление: 25 июля 2022 г.

Введение

Большое затылочное отверстие представляет интерес для различных научных дисциплин: судебной и физической антропологии; сравнительная анатомия; биология; хирургия фораминальных структур и краниовертебрального перехода. Существуют морфологические различия между мужчинами и женщинами. Сагиттальный диаметр больше у самца, как и поперечный диаметр.

Большое затылочное отверстие — самое большое отверстие черепа. Он расположен в самой нижней части черепной ямки как часть затылочной кости. Его содержимое включает продолговатый мозг, мозговые оболочки, спинномозговой корешок XI черепного нерва, позвоночные артерии, переднюю и заднюю спинномозговые артерии, текториальную мембрану и крыловидные связки.

На большом затылочном отверстии имеются две краниометрические точки: базион, срединная точка переднего края отверстия, и опистион, заднее соответствие.

Структура и функция

Большое затылочное отверстие функционирует как проход центральной нервной системы через череп, соединяющий головной мозг со спинным мозгом. По обе стороны от большого затылочного отверстия находится затылочный мыщелок. Эти мыщелки образуют суставы с первым шейным позвонком.

Положение отверстия имеет важное значение для осанки при ортостатизме, поскольку оно обеспечивает правильное соотношение между черепом и шейным отделом позвоночника. У ископаемых гоминидов положение отверстия указывает на двуногость наших предков.

Эмбриология

Все кости черепа развиваются из параксиальной мезодермы и клеток нервного гребня. Во время гаструляции на третьей неделе мезенхимальные клетки мигрируют через первичную полоску, образуя мезодерму. В конце третьей недели параксиальная мезодерма сегментируется на сомиты, которые дифференцируются в склеротомы. В течение четвертой недели затылочные склеротомы концентрируются вокруг хорды под влиянием сигналов от ромбовидного мозга.

Эти склеротомы образуют мембрану и хрящ, источник развития затылочной кости. Четыре первичных хрящевых центра, передний базиокципитальный (базилярный), латеральные экзозатылочные (мыщелки) и задний надзатылочный (чешуйчатый), в дополнение к пятому перепончатому элементу, называемому межтеменным, объединяются вокруг большого затылочного отверстия, образуя затылочную кость. . Мендосальный шов проходит горизонтально между развивающимися нижними надзатылочными и верхними межтеменными костями.

Плоды на 9 неделе беременности имеют центр окостенения вокруг канала подъязычного нерва в каждой экзозатылочной части и единственный срединный центр окостенения в базиозатылочном хряще[3]. На 12 неделе беременности пара центров окостенения в надзатылочном хряще сливаются вместе, образуя надзатылочную кость. Ростральнее надзатылочной кости вторая пара центров окостенения в перепончатой ​​части сливаются, образуя межтеменную кость. Внутритеменная часть окостеневает внутримембранозно, в то время как остальная часть затылочной кости окостеневает эндохондрально с использованием хряща в качестве предшественника. Затем надзатылочная и межтеменная кости сливаются по средней линии, но на этом этапе развития все еще разделены латерально мендосальным швом. В 14 недель происходит окостенение базиозатылочной кости, которая продвигается латерально в вентральную часть мыщелков, в то время как вентральные части продвигаются в дорсальные части. Также на 14-й неделе почти полностью завершается сращение надзатылочной и межтеменной костей. Полное объединение этих сегментов не происходит до 2-4 лет.[3] К 16-й неделе развития плода все внутримембранозные центры окостенения обычно сливаются, образуя решетку трабекул, покрывающих внешнюю поверхность затылочной чешуи.[4] Затылочные кости остаются отделенными как от базиозатылочного, так и надзатылочного сегментов синхондрозами и не сливаются до 2-4 лет.

Кровоснабжение и лимфатическая система

Позвоночные артерии, а также передняя и задняя спинномозговые артерии проходят через большое затылочное отверстие. Позвоночная артерия отходит от подключичной артерии и состоит из четырех сегментов. Первый префораминальный сегмент (V1) составляет часть от подключичного до поперечного отверстия С6. Второй фораминальный сегмент (V2) проходит через поперечное отверстие от С6 до С2. Когда артерия выходит из отверстия С2, она считается V3. Этот третий сегмент, экстрадуральный сегмент, продолжается через поперечное отверстие С1, подзатылочный треугольник и большое затылочное отверстие. Точка, в которой артерия проникает в твердую и паутинную мозговую оболочку, указывает на начало четвертого и последнего сегмента позвоночной артерии, интрадурального сегмента. Правый и левый четвертые сегменты позвоночной артерии объединяются, образуя базилярную артерию на уровне моста.[5]

Помимо основной артерии, четвертый сегмент позвоночных артерий дает начало передней спинномозговой артерии, задней спинномозговой артерии, перфорирующим ветвям продолговатого мозга и задней нижней мозжечковой артерии. Передняя спинномозговая артерия питает верхний шейный отдел спинного мозга и нижний отдел продолговатого мозга, а задняя спинномозговая артерия питает спинной мозг и спинной мозговой конус. Латеральный продолговатый мозг, миндалины мозжечка, нижний червь и сосудистое сплетение зависят от задних нижних мозжечковых артерий, а пенетрирующие ветви снабжают части продолговатого мозга, оливы и нижние ножки мозжечка.

Нервы

Черепной нерв XI, или добавочный нерв, берет начало в верхней части спинного и продолговатого мозга и входит в череп через большое затылочное отверстие. Этот нерв иннервирует грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы и обеспечивает двигательную функцию.

Мышцы

Грудино-ключично-сосцевидная мышца сгибает и разгибает шею и поворачивает голову в противоположную сторону. Трапециевидная мышца пожимает плечами.

Физиологические варианты

Существует несколько важных анатомических измерений большого затылочного отверстия: поперечный диаметр, переднезадний диаметр и индекс большого затылочного отверстия, рассчитываемый путем деления переднезаднего диаметра на поперечный диаметр. Эти измерения показывают физиологические различия между черепами. Например, индекс большого затылочного отверстия более 1,2 считается овоидным вариантом.[7] Другие названные формы большого затылочного отверстия включают ромб, круг, сердце, грушу и шестиугольник. Конкретные названия несовместимы между исследованиями.[6] Кроме того, отверстие может быть асимметричным. Выпячивание затылочных мыщелков в большое затылочное отверстие демонстрирует еще один источник анатомических различий. Подмыщелковая дуга — это особенность эмбриологического черепа, которая обычно регрессирует при рождении, но редко сохраняется.

Хирургические соображения

Анатомические особенности большого затылочного отверстия могут иметь некоторое влияние на некоторые хирургические процедуры, такие как восстановление аневризмы позвоночной артерии и задней нижней мозжечковой артерии, резекция менингиомы большого затылочного отверстия и декомпрессия большого затылочного отверстия среди других. При овоидном типе большого затылочного отверстия хирургу трудно адекватно обнажить переднюю часть отверстия. Кроме того, затылочный мыщелок и яремный бугорок являются основными костными выступами, блокирующими переднебоковую часть большого затылочного отверстия. Расширение затылочных мыщелков в большое затылочное отверстие может указывать на необходимость более обширного удаления кости при определенных процедурах.[7]

Клиническое значение

Существует ряд патологических состояний, непосредственно связанных с большим затылочным отверстием. Повышенное внутричерепное давление (более 20 мм рт. ст.) часто возникает в результате таких источников отека, как инсульт, травма, объемный эффект и инфекция, и представляет собой серьезный прогноз. Поскольку общий объем в черепе фиксирован и состоит из крови, спинномозговой жидкости (ЦСЖ) и мозговой ткани, повышенное давление может привести к компенсации за счет грыжи миндалин мозжечка через большое затылочное отверстие. Клиническая картина любой грыжи включает гипертонию, брадикардию и угнетение дыхания, но грыжа мозжечка вызывает сдавление дыхательных центров продолговатого мозга и может привести к летальному исходу. Анатомия большого затылочного отверстия может влиять на смещение тканей грыжи.[6]

В другом подмножестве клинических ассоциаций с этой анатомической структурой у пациентов с аномалией Киари большое затылочное отверстие статистически значимо больше, чем у здоровых людей. Киари I – выпячивание миндалин мозжечка (одной миндалины 5 мм или обеих миндалин 3 мм) через большое затылочное отверстие. Хотя у некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно, существует широкий диапазон тяжести клинических симптомов. Самые легкие из них — нечастые головные боли при физической нагрузке. Тяжелые случаи проявляются выраженной миелопатией и поражением ствола мозга. Общие осложнения включают сирингомиелию и гидроцефалию. У младенцев это связано с апноэ во сне и трудностями при кормлении.[8]

Киари II — смещение червя, миндалин мозжечка, продолговатого мозга и четвертого желудочка вниз через большое затылочное отверстие. Клиническая картина Киари II более тяжелая, чем Киари I, и тесно связана с поясничным миеломенингоцеле и супратенториальными аномалиями, такими как дисгенезия мозолистого тела, гетеротопии и аномалии бороздок. Приблизительно у 80-90% детей с мальформацией Киари II имеется гидроцефалия, вторичная по отношению к обструкции четвертого желудочка, требующая установки шунта. У пациентов с аномалией Киари III в дополнение к аномалиям Киари II имеется энцефалоцеле [8].

Масса представляет собой другую форму компрессии рядом с большим затылочным отверстием. Менингиомы — доброкачественные медленно растущие опухоли центральной нервной системы из паутинных клеток твердой мозговой оболочки, чаще возникающие в базальной области головного мозга. Редко они возникают в большом затылочном отверстии, сопровождаясь головной болью, парестезиями и моторными нарушениями. Общая симптоматика может варьироваться из-за анатомической близости к миндалинам мозжечка, каудальному мозговому веществу, нижним черепным нервам, ростральному спинному мозгу и верхним шейным нервам.]

Осложнение хронического ревматоидного артрита демонстрирует еще один пример патологии, связанной с большим затылочным отверстием. Эрозия фасеточных суставов С1-С2, связанная с ревматоидным артритом, и слабость связочного аппарата приводят к вертикальному атлантоаксиальному подвывиху. Этот дефект может в дальнейшем привести к выпячиванию зубовидного отростка через большое затылочное отверстие и сдавливанию среднего мозга. Другие причины атлантоаксиального подвывиха включают травму и врожденные состояния, такие как синдром Дауна. Клиническая картина широко варьирует, так как у некоторых пациентов наблюдается мало симптомов, но у других наблюдается значительная нестабильность и неврологические нарушения. [10]

Затылочные мыщелки составляют боковые границы большого затылочного отверстия. У пациентов с высокоэнергетической травмой, механизмами травмы или высокими ударными осевыми нагрузками во время различных спортивных мероприятий (т. остальная часть шейного отдела позвоночника гарантируется тщательным сбором анамнеза, физическим осмотром и соответствующей визуализацией. В передовых (т. е. уровня I) и региональных травматологических центрах компьютерная томограмма выполняется как часть расширенного протокола визуализации. Важно признать, что даже переломы затылочного мыщелка со смещением могут быть пропущены на первоначальных рентгенограммах. В соответствующем клиническом сценарии следует рассмотреть вопрос о переводе пациента с жалобами на постоянную боль в шее даже при отсутствии неврологических симптомов при поступлении. [11]

Контрольные вопросы

• Получите бесплатный доступ к вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Рисунок

Большое затылочное отверстие. Изображение предоставлено S Bhimji MD

Ссылки

1.

Jin SW, Sim KB, Kim SD. Развитие и рост нормального свода черепа: эмбриологический обзор. J Korean Neurosurg Soc. 2016 май; 59(3):192-6. [Бесплатная статья PMC: PMC4877539] [PubMed: 27226848]

2.

Бернард С., Лукас М., Ризк Э., Оскуян Р.Дж., Делашоу Дж., Таббс Р.С. Затылочная кость человека: обзор и обновленная информация о ее эмбриологии и молекулярном развитии. Чайлдс Нерв Сист. 2015 Декабрь;31(12):2217-23. [PubMed: 26280629]

3.

Шапиро Р., Робинсон Ф. Эмбриогенез затылочной кости человека. AJR Am J Рентгенол. 1976 г., май; 126 (5): 1063-8. [PubMed: 178231]

4.

Мацумура Г. , Англия М.А., Утиуми Т., Кодама Г. Слияние центров окостенения в хрящевой и перепончатой ​​частях затылочной чешуи у плодов человека. Дж Анат. 1994 окт.; 185 (ч. 2) (ч. 2): 295–300. [Бесплатная статья PMC: PMC1166759] [PubMed: 7961136]

5.

Чжоу Б., Альшариф М., Прим Д., Коллинз М., Кемпнер М., Хартстоун-Роуз А., Эберт Дж. Ф., Рачев А., Шазли Т. периваскулярная среда вдоль позвоночной артерии определяет специфические для сегмента структурные и механические свойства. Акта Биоматер. 2016 ноябрь; 45: 286-295. [Бесплатная статья PMC: PMC5069188] [PubMed: 27612958]

6.

Zdilla MJ, Russell ML, Bliss KN, Mangus KR, Koons AW. Размер и форма большого затылочного отверстия у человека. J Краниовертебр Соединение позвоночника. 2017 июль-сен;8(3):205-221. [Бесплатная статья PMC: PMC5634107] [PubMed: 2

72]

7.

Авчи Э., Дагтекин А., Озтюрк А.Х., Кара Э., Озтюрк Н.С., Улук К., Актуре Э., Баская М.К. Анатомические варианты большого затылочного отверстия, затылочного мыщелка и яремного бугорка.