Болезнь анорексия: что это за болезнь, симптомы, признаки, причины, лечение, последствия

Содержание

что это за болезнь, симптомы, признаки, причины, лечение, последствия

Лечением данного заболевания занимается Диетолог

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Содержание статьи:

Причины
Как проявляется и как определить болезнь
Классификация
Осложнения — чем опасна анорексия
Диагностика
Лечение
Профилактика

Что такое анорексия?

Анорексия — это болезнь, разновидность расстройства пищевого поведения. В основе развития анорексии лежит намеренный отказ от приема пищи на фоне недовольства собственным телом Источник:
Психопатологические аспекты нервной анорексии. Бобров А.Е. Альманах клинической медицины. 2015. с.13-23. Распространена анорексия повсеместно, уровень заболеваемости определяют социально-экономические, культурные, индивидуальные факторы. Болеют преимущественно девушки в возрасте 15-20 лет, у мужчин анорексия очень редка. Отказ от пищи приводит к нарушению работы всех органов, на последней стадии заболевания развивается кахексия с высоким риском летального исхода.

Единой причины развития анорексии нет. Болезнь обычно возникает под влиянием нескольких провоцирующих факторов:

генетическая предрасположенность, обусловлена генами НTR2A и BDNF, которые регулируют нейрохимические факторы расстройств пищевого поведения;
дисфункция серотонина и дофамина, чрезмерная выработка гормона лептина;
отношение к пище внутри семьи, чаще анорексия возникает у девушек, чьи родственники тоже страдали этой болезнью;
низкая самооценка, недовольство своим телом, излишняя тревожность и мнительность;
травля из-за избыточного веса в детском возрасте;

приверженность к стандартам красоты, возвеличивающим худобу;
тяжелый стресс.

Анорексия бывает не только самостоятельным заболеванием, но и симптомом других болезней:

шизофрения;
онкологические заболевания;
тяжелая депрессия;
злоупотребление алкоголем и наркотиками;
некоторые инфекционные болезни;
сахарный диабет;
тиреотоксикоз.

Анорексия может быть побочным эффектом приема психотропных препаратов, антидепрессантов.

В группу риска входят девушки с высоким социальным и интеллектуальным уровнем, обладающие нормальной или повышенной массой тела, и желающие добиться совершенного внешнего вида Источник:
Актуальные вопросы статистики анорексии. Давлетшина Л.А., Карманов М.В. Вестник университета. №9. 2021. с.160-164. Такие пациенты воспринимают свое тело патологически искаженным образом. Под влиянием провоцирующих факторов у пациентов возникают навязчивые мысли о чрезмерно избыточном весе, хотя в реальности их масса тела соответствует норме.

Как проявляется и как определить болезнь

Главный и основополагающий симптом анорексии — намеренное голодание. В стремлении избавиться от якобы лишнего веса пациенты сознательно отказываются от пищи, а по мере прогрессирования болезни организм уже не воспринимает ее даже при насильном кормлении. Отказ от пищи пациенты маскируют разными способами:

стараются не садиться за стол с остальными членами семьи, мотивируя тем, что уже поели или сыты;
во время совместных приемов пищи долго пережевывают еду, создают видимость употребления большого количества пищи;
придумывают себе болезни желудка, якобы требующие соблюдения диеты;
избегают застолий в присутствии членов семьи, других родственников, друзей.

На начальной стадии болезни пациенты еще испытывают чувство голода, поэтому для подавления аппетита принимают лекарства и другие средства — кофе, энергетические напитки, сигареты. В попытках сбросить вес пациенты активно занимаются в тренажерном зале, ходят в сауну.

Чтобы избежать усвоения питательных веществ в случае приема пищи, пациенты искусственно вызывают себе рвоту. Сразу после еды человек идет в туалетную комнату или другое уединенное место, надавливает себе на корень языка, что приводит к опорожнению желудка. На начальных стадиях анорексии человеку нужно повторять эту процедуру, чтобы вызвать рвоту. С прогрессированием болезни вырабатывается условный рефлекс — рвота возникает всегда, когда человек оказывается в туалетной комнате.

Один из признаков ранней стадии анорексии — булимия, или «пищевой запой». Человек, находясь в одиночестве, употребляет огромное количество пищи. При этом ему не важен вид, вкус и состояние продуктов. Булимия редко бывает связана с чувством голода, она возникает как средство успокоения, снятия напряжения. Однако после приступа человека беспокоит сильное чувство вины, формируется депрессия.

Постепенно отказ от пищи приводит к нарушению работы всего организма, и тогда появляются объективные симптомы:

сухость и бледность кожи;
ломкость ногтей;
выпадение волос;
повышенная утомляемость;
обмороки;
неприятный запах изо рта;
кровоточивость десен;
расшатывание зубов;
аритмия, снижение давления.

Ярко выражены психические нарушения — чрезмерная раздражительность, эмоциональная неустойчивость, агрессия по отношению к другим людям.

Классификация

Выделяют следующие виды анорексии:

нервная — наиболее распространенный тип, возникает у девушек и женщин, одержимых желанием похудеть Источник:
Коморбидность нервной анорексии. Артемьева М.С., Васильев Н.Г. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2012. с.90-91;
атипичная нервная — расстройство пищевого поведения с отказом от еды, но с сохранением нормального ИМТ;
симптоматическая — на фоне других заболеваний, связана с физической невозможностью принимать пищу.

По выраженности симптоматики выделяют 4 стадии, или степени анорексии:

инициальная — на этом этапе человек принимает решение худеть, начинает придумывать способы, как этого достичь;
активная коррекция — желание похудеть достигает высшей степени, человек прекращает принимать пищу, использует лекарства, народные средства, физические нагрузки для быстрого похудения;
кахексия — крайняя степень истощения, когда организм уже не способен принимать пищу в любом виде, масса тела достигает критической, очень высок риск летального исхода;
редукция — постепенное восстановление психического и физического здоровья на фоне комплексного лечения.

Осложнения — чем опасна анорексия

Последствия анорексии сложно поддаются коррекции и представляют серьезную опасность для жизни и здоровья:

нарушение менструального цикла, бесплодие;
нарушение работы иммунной системы;
почечная, печеночная, сердечная недостаточность;
остеопороз;
анемия тяжелой степени;
психические расстройства.

Исход анорексии без лечения — смерть от истощения, полиорганной недостаточности.

Диагностика

Диагноз «анорексия» выставляет психиатр на основании клинических критериев:

неприятие собственного тела, патологическое желание избавиться от надуманного лишнего веса Источник:
Диагностические критерии нервной анорексии. Лазебник Л.Б., Фирсова Л.Д., Михеева О.М., Сафонова О.В. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №12. 2011. с.77-79;
отказ от еды с применением изощренных способов скрыть это;
попытки похудеть путем искусственного вызывания рвоты, интенсивных физических нагрузок, приема слабительных и мочегонных препаратов, лекарств для подавления аппетита;
навязчивый страх потолстеть;
уменьшение индекса массы тела менее 17 кг/м2.

В ходе диагностики обязательно требуется соматическое обследование, которое даст информацию о состоянии организма. Обследование также поможет выявить болезнь, которая могла послужить причиной развития анорексии.

Лечение

Лечение анорексии направлено на психическую и физиологическую составляющие болезни. Госпитализация необходима при серьезном истощении пациента, появлении суицидальных попыток. В остальных случаях допустимо амбулаторное лечение.

Как лечить анорексию, определяют совместно психиатр, терапевт, нутрициолог. Основные принципы лечения:

психотерапия;
коррекция питания;
восстановление массы тела;
восстановление нарушенных функций организма.

Психиатр выявляет причины развития болезни и воздействует на них. Цель психотерапевтического лечения — вернуть пациенту здоровое восприятие собственного тела, помочь ему понять, что его вес нормален и не требует снижения Источник:
Анорексия — болезнь или мода? Кривоногова А.

Г., Андронова Н.Е. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017. с.1060.

Нутрициолог и диетолог составляют индивидуальный рацион питания для пациента, учитывая его вкусовые предпочтения. Восстанавливать массу тела нужно постепенно. Чем сильнее истощение, тем медленнее пациент должен набирать массу.

Медикаментозная терапия нужна для восстановления нарушенных функций сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Схему лечения составляют врачи разных специальностей — терапевт, гастроэнтеролог, эндокринолог.

Прогноз при отказе от лечения неутешительный. Летальность при анорексии достигает 10%. При своевременно начатом лечении у 50% пациентов удается достичь выздоровления и восстановления организма. У остальных в той или иной степени остаются эндокринные, соматические и психологические расстройства.

Профилактика

Детям с раннего возраста нужно прививать принципы здорового образа жизни, важность полноценного и сбалансированного питания, занятий спортом. Профилактика осложнений анорексии заключается в своевременном начале лечения, сразу после первых проявлений болезни.

Коморбидность нервной анорексии. Артемьева М.С., Васильев Н.Г. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2012. с.90-91
Психопатологические аспекты нервной анорексии. Бобров А.Е. Альманах клинической медицины. 2015. с.13-23
Диагностические критерии нервной анорексии. Лазебник Л.Б., Фирсова Л.Д., Михеева О.М., Сафонова О.В. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №12. 2011. с.77-79
Анорексия — болезнь или мода? Кривоногова А.Г., Андронова Н.Е. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017. с.1060
Актуальные вопросы статистики анорексии. Давлетшина Л.А., Карманов М.В. Вестник университета. №9. 2021. с.160-164

Статья опубликована: 07. 02.2014 г.
Последнее обновление: 01.02.2023 г.

что это за болезнь, симптомы, признаки, причины, лечение, последствия

Лечением данного заболевания занимается Диетолог

Содержание статьи:

Причины
Как проявляется и как определить болезнь
Классификация
Осложнения — чем опасна анорексия
Диагностика
Лечение
Профилактика

Что такое анорексия?

генетическая предрасположенность, обусловлена генами НTR2A и BDNF, которые регулируют нейрохимические факторы расстройств пищевого поведения;
дисфункция серотонина и дофамина, чрезмерная выработка гормона лептина;
отношение к пище внутри семьи, чаще анорексия возникает у девушек, чьи родственники тоже страдали этой болезнью;
низкая самооценка, недовольство своим телом, излишняя тревожность и мнительность;
травля из-за избыточного веса в детском возрасте;
приверженность к стандартам красоты, возвеличивающим худобу;
тяжелый стресс.

Анорексия бывает не только самостоятельным заболеванием, но и симптомом других болезней:

шизофрения;
онкологические заболевания;
тяжелая депрессия;
злоупотребление алкоголем и наркотиками;
некоторые инфекционные болезни;
сахарный диабет;
тиреотоксикоз.

Анорексия может быть побочным эффектом приема психотропных препаратов, антидепрессантов.

Как проявляется и как определить болезнь

стараются не садиться за стол с остальными членами семьи, мотивируя тем, что уже поели или сыты;
во время совместных приемов пищи долго пережевывают еду, создают видимость употребления большого количества пищи;
придумывают себе болезни желудка, якобы требующие соблюдения диеты;
избегают застолий в присутствии членов семьи, других родственников, друзей.

сухость и бледность кожи;
ломкость ногтей;
выпадение волос;
повышенная утомляемость;
обмороки;
неприятный запах изо рта;
кровоточивость десен;
расшатывание зубов;
аритмия, снижение давления.

Классификация

Выделяют следующие виды анорексии:

нервная — наиболее распространенный тип, возникает у девушек и женщин, одержимых желанием похудеть Источник:
Коморбидность нервной анорексии. Артемьева М.С., Васильев Н.Г. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2012. с.90-91;
атипичная нервная — расстройство пищевого поведения с отказом от еды, но с сохранением нормального ИМТ;
симптоматическая — на фоне других заболеваний, связана с физической невозможностью принимать пищу.

По выраженности симптоматики выделяют 4 стадии, или степени анорексии:

инициальная — на этом этапе человек принимает решение худеть, начинает придумывать способы, как этого достичь;
активная коррекция — желание похудеть достигает высшей степени, человек прекращает принимать пищу, использует лекарства, народные средства, физические нагрузки для быстрого похудения;
кахексия — крайняя степень истощения, когда организм уже не способен принимать пищу в любом виде, масса тела достигает критической, очень высок риск летального исхода;
редукция — постепенное восстановление психического и физического здоровья на фоне комплексного лечения.

Осложнения — чем опасна анорексия

Последствия анорексии сложно поддаются коррекции и представляют серьезную опасность для жизни и здоровья:

нарушение менструального цикла, бесплодие;
нарушение работы иммунной системы;
почечная, печеночная, сердечная недостаточность;
остеопороз;
анемия тяжелой степени;
психические расстройства.

Исход анорексии без лечения — смерть от истощения, полиорганной недостаточности.

Диагностика

Диагноз «анорексия» выставляет психиатр на основании клинических критериев:

неприятие собственного тела, патологическое желание избавиться от надуманного лишнего веса Источник:
Диагностические критерии нервной анорексии. Лазебник Л.Б., Фирсова Л.Д., Михеева О.М., Сафонова О.В. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №12. 2011. с.77-79;
отказ от еды с применением изощренных способов скрыть это;
попытки похудеть путем искусственного вызывания рвоты, интенсивных физических нагрузок, приема слабительных и мочегонных препаратов, лекарств для подавления аппетита;
навязчивый страх потолстеть;
уменьшение индекса массы тела менее 17 кг/м2.

Лечение

Как лечить анорексию, определяют совместно психиатр, терапевт, нутрициолог. Основные принципы лечения:

психотерапия;
коррекция питания;
восстановление массы тела;
восстановление нарушенных функций организма.

Профилактика

Профилактику болезни следует проводить на всех уровнях жизни человека — семейная, общественная, государственная. Важно избегать пропаганды худобы как стандарта красоты, не превозносить стройность фигуры в СМИ, искусстве. Детям с раннего возраста нужно прививать принципы здорового образа жизни, важность полноценного и сбалансированного питания, занятий спортом. Профилактика осложнений анорексии заключается в своевременном начале лечения, сразу после первых проявлений болезни.

Коморбидность нервной анорексии. Артемьева М.С., Васильев Н.Г. Медико-фармацевтический журнал «Пульс». 2012. с.90-91
Психопатологические аспекты нервной анорексии. Бобров А.Е. Альманах клинической медицины. 2015. с.13-23
Диагностические критерии нервной анорексии. Лазебник Л.Б., Фирсова Л.Д., Михеева О.М., Сафонова О.В. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. №12. 2011. с.77-79
Анорексия — болезнь или мода? Кривоногова А.Г., Андронова Н.Е. Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2017. с.1060
Актуальные вопросы статистики анорексии. Давлетшина Л.А., Карманов М.В. Вестник университета. №9. 2021. с.160-164

Статья опубликована: 07.02.2014 г.
Последнее обновление: 01.02.2023 г.

Нервная анорексия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Нервная анорексия определяется ограничением потребления питательных веществ по сравнению с потребностями, что приводит к значительному снижению массы тела. Пациенты с этим расстройством пищевого поведения будут иметь страх прибавки в весе и искаженное представление о теле с неспособностью осознать серьезность своего состояния. В этом мероприятии рассматривается оценка и лечение нервной анорексии и подчеркивается роль межпрофессиональной команды в улучшении ухода за пациентами с этим заболеванием.

Цели:

Опишите эпидемиологию нервной анорексии.
Объясните патофизиологию нервной анорексии.
Опишите лечение нервной анорексии.
Обобщите важность улучшения координации помощи между членами межпрофессиональной бригады для улучшения оказания помощи больным нервной анорексией.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Нервная анорексия — это расстройство пищевого поведения, характеризующееся ограничением потребления энергии по сравнению с потребностями, что приводит к значительно низкой массе тела. У пациентов будет сильный страх набрать вес и искаженное представление о теле с неспособностью осознать серьезность своей значительно низкой массы тела.[1][2][3]

Этиология

Успех во многих профессиях зависит от веса человека. Модели и актеры изображают уровень худобы, которого трудно достичь, и он усиливается с помощью макияжа и фотографических изменений. Спортсмены, занимающиеся такими видами спорта, как балет, бег на длинные дистанции и боевые искусства, вынуждены поддерживать сухую массу тела, чтобы превзойти конкурентов. Средства массовой информации чрезмерно рекламируют секреты диеты и советы по снижению веса. Такие группы населения, как взрослеющие женщины, идентифицируют худощавые типы телосложения с повышенной самооценкой и связывают потерю веса с самоконтролем.

Эпидемиология

Нервная анорексия чаще встречается у женщин, чем у мужчин. Начало – поздний подростковый и ранний взрослый возраст. Распространенность в течение жизни составляет от 0,3% до 1% (европейские исследования показали распространенность от 2% до 4%), независимо от культуры, этнической принадлежности и расы. Факторы риска расстройств пищевого поведения включают детское ожирение, женский пол, расстройства настроения, личностные черты (импульсивность и перфекционизм), сексуальное насилие или проблемы, связанные с весом, со стороны семьи или сверстников.

Патофизиология

Исследования показывают, что биологические факторы играют роль в развитии нервной анорексии в дополнение к факторам окружающей среды. Генетические корреляции существуют между уровнем образования, невротизмом и шизофренией. У пациентов с нервной анорексией изменена функция и структура мозга, наблюдается дефицит нейротрансмиттеров дофамина (пищевое поведение и вознаграждение) и серотонина (импульсный контроль и невротизм), дифференциальная активация корково-лимбической системы (аппетит и страх) и снижение активности лобно-стриарных цепей. (привычное поведение). Пациенты имеют сопутствующие психические расстройства, такие как большое депрессивное расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Анамнез и медицинский осмотр

Пациенты сообщают о таких симптомах, как аменорея, непереносимость холода, запор, отек конечностей, утомляемость и раздражительность. Они могут описывать ограничительное поведение, связанное с едой, такое как подсчет калорий или контроль порций, а также методы очищения, например самостоятельная рвота или использование мочегонных или слабительных средств. Многие навязчиво занимаются физическими упражнениями в течение длительного периода времени. У пациентов с нервной анорексией развиваются множественные осложнения, связанные с длительным голоданием и очистительным поведением.

Оценка

Обследование включает в себя тщательный сбор анамнеза (всесторонний обзор систем, семейного и социального анамнеза, лекарств, включая безрецептурные, медицинский и психиатрический анамнез в прошлом, предшествующее насилие) и медицинский осмотр (поиск осложнений, указанных выше). Основные лабораторные исследования включают коагуляционную панель, общий анализ крови, полный метаболический профиль, 25-гидроксивитамин D, тестостерон (мужчины), тиреостимулирующий гормон и анализ мочи (бета-ХГЧ [женщины] и лекарства, как незаконные, так и отпускаемые по рецепту). Электрокардиограмма рекомендуется для оценки опасных для жизни аритмий. Если ИМТ менее 14 кг/м2, могут потребоваться дополнительные исследования, например, эхокардиограмма у пациентов с нарушениями гемодинамики (одышка, шумы, обмороки) или компьютерная томография брюшной полости для исключения синдрома верхней брыжеечной артерии или аменореи более 9месяцев (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия).[9][8]

Осложнения нервной анорексии перечислены:

Сердечно-сосудистые: брадикардия, дилатационная кардиомиопатия, электролитно-индуцированные аритмии, гипотензия, пролапс митрального клапана, перикардиальный выпот ), атрофия мышц
Дерматологические: каротинодермия, лануго, ксероз
Эндокринные: гипоталамический гипогонадизм, остеопороз
Желудочно -кишечный тракт: запор (слабительное злоупотребление), гастропарез
Гематологические: цитопении (INC. Нормоцитарная анемия), Гипоплазия костного мозга/Aplasia
Неврологическая неврология: Perysile Minelemire и Defisire Minelemire и Perosil.
Акушерские: антенатальные и постнатальные осложнения
Психиатрические: депрессия, нарушение концентрации внимания, бессонница, раздражительность
Почки и электролиты: гипокалиемический метаболический ацидоз или алкалоз (злоупотребление слабительными или мочегонными средствами, соответственно), преренальная почечная недостаточность, синдром возобновления питания.

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам Американской психиатрической ассоциации, пятое издание (DSM-5), содержит диагностические критерии нервной анорексии (A-C). Он классифицирует заболевание по типу, статусу и тяжести.

Следует отметить, что аменорея была удалена из критериев DSM-5. Пациентки, отвечающие новым критериям и продолжающие менструировать, имеют те же результаты, что и пациентки, которые этого не делают.

Другие расстройства пищевого поведения имеют сходные черты с нервной анорексией. Избегающее или ограничительное расстройство приема пищи включает ограничение пищевых продуктов с неспособностью удовлетворить потребности в питании. Хотя пациенты часто имеют недостаточный вес, это нарушение не соответствует диагностическим критериям нервной анорексии. Люди с компульсивным перееданием потребляют чрезмерное количество калорий за короткий период с отсутствием самоконтроля, но не проявляют компенсаторного поведения, такого как очищение или ограничение. Пациенты с нервной булимией будут переедать и очищаться без соответствующего низкого ИМТ. Пикацизм относится к хроническому приему непищевых веществ и может быть проявлением основного медицинского или психического состояния. Например, пациенты с нервной анорексией могут есть туалетную бумагу, когда голодны. Расстройство руминации возникает, когда пациенты неоднократно срыгивают пищу в течение одного месяца, когда никакое другое заболевание не может быть идентифицировано, и не возникает исключительно на фоне другого расстройства пищевого поведения. Другое указанное расстройство питания или пищевого поведения относится к состояниям с симптомами, которые нарушают функционирование, но не соответствуют критериям определенного расстройства пищевого поведения, например, пациенты, которые соответствуют критериям нервной анорексии, но имеют ИМТ более 18,5 кг/м, классифицируются как «атипичная анорексия». нервная».

Большое депрессивное расстройство может вызвать анорексию и потерю веса. Однако пациенты не зациклены на габитусе тела. Пациенты с обсессивно-компульсивным расстройством могут иметь пищевые ритуалы, но поддерживать нормальный вес. У пациентов, злоупотребляющих стимуляторами, такими как кокаин и метамфетамин, наблюдается потеря веса за счет повышенного метаболизма и концентрации усилий на получении запрещенных веществ, а не на потреблении калорий.

Медицинские состояния могут привести к потере веса. Примерами являются глютеновая болезнь, гипертиреоз, воспалительные заболевания кишечника, злокачественные новообразования, плохо контролируемый сахарный диабет, первичная надпочечниковая недостаточность и туберкулез. Диагноз ставится на основании анамнеза и физического осмотра. Заказ лабораторий в соответствии с клинической картиной.

Лечение/управление

Лечение нервной анорексии сосредоточено на реабилитации в области питания и психотерапии. Пациенты, нуждающиеся в стационарном лечении, имеют следующие характеристики:

Имеющиеся психические расстройства, требующие госпитализации
Высокий риск суицида (умысл с крайне летальным планом или неудачная попытка)
Отсутствие системы поддержки (тяжелый семейный конфликт или бездомных)
Ограниченный доступ (живет слишком далеко, чтобы участвовать в ежедневной лечебной программе)
Медицински нестабильное состояние (брадикардия, обезвоживание, гипогликемия или плохо контролируемый диабет, гипокалиемия или другие дисбалансы электролитов, свидетельствующие о синдроме возобновления питания, гипотермия, гипотензия, недостаточность органов требующие неотложного лечения)
Плохая мотивация к выздоровлению (отказ от сотрудничества, поглощенность навязчивыми мыслями)
Очищающее поведение, которое является стойким, тяжелым и повторяется несколько раз в день
Тяжелая нервная анорексия (менее 70 % от идеальной массы тела или острая потеря массы тела при отказе от пищи) не является единственным показанием к госпитализации).

Амбулаторное лечение включает интенсивную терапию (от 2 до 3 часов в будний день) и частичную госпитализацию (6 часов в день). Педиатрические пациенты получают пользу от семейной психотерапии, чтобы исследовать основную динамику и реструктурировать домашнюю обстановку.

Синдром возобновления питания может возникнуть после длительного голодания. Поскольку организм использует глюкозу для производства молекул аденозинтрифосфата (АТФ), он истощает оставшиеся запасы фосфора. Кроме того, поступление глюкозы в клетки опосредуется инсулином и происходит быстро после длительного периода без еды. Оба вызывают электролитные аномалии, такие как гипофосфатемия и гипокалиемия, вызывая сердечную и дыхательную недостаточность. Пациентов следует тщательно наблюдать на предмет признаков синдрома возобновления питания и тщательно контролировать уровень электролитов.

Первоначально фармакотерапия не применяется. Для остробольных пациентов, которые не реагируют на начальное лечение, оланзапин является препаратом первой линии. Другие нейролептики не продемонстрировали аналогичного влияния на увеличение веса. Для пациентов, которые не находятся в остром состоянии, но имеют сопутствующие психические расстройства, такие как генерализованное тревожное расстройство или большое депрессивное расстройство, лучше всего подходит комбинированная терапия с селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и терапией. Пациентам, которые не реагируют на СИОЗС, может потребоваться антипсихотик второго поколения. Трициклические антидепрессанты (ТЦА) менее предпочтительны из-за опасений по поводу кардиотоксичности, особенно у пациентов с истощением. Бупропион противопоказан пациентам с расстройствами пищевого поведения из-за повышенного риска судорог.[10][11][12]

Differential Diagnosis

Cancer
Chronic mesenteric ischemia
Achalasia
Malabsorption
Hyperthyroidism
Irritable bowel syndrome
Celiac disease

Prognosis

Ремиссия при НА варьируется. Три четверти пациентов, лечившихся амбулаторно, выздоравливают в течение 5 лет, и у такого же процента наблюдаются промежуточные хорошие результаты (включая увеличение массы тела). Рецидив чаще встречается у пациентов пожилого возраста с более продолжительным течением заболевания или более низким содержанием жира/массы тела в конце лечения, с сопутствующими психическими расстройствами или получающих терапию вне специализированной клиники. У пациентов, достигших частичной ремиссии, часто развивается другая форма расстройства пищевого поведения (например, нервная булимия или неуточненное расстройство пищевого поведения).

Смертность от всех причин выше при НА по сравнению с остальной популяцией. У него один из самых высоких показателей смертности среди всех расстройств пищевого поведения из-за медицинских осложнений, злоупотребления психоактивными веществами и самоубийств. У пациентов с НА повышен уровень суицида, что составляет 25% связанных с ним смертей.

. Осложнения.

Несмотря на то, что у них очень низкий вес, они не распознают этого и имеют искаженные образы тела. У них могут развиться осложнения из-за недостаточного веса и очищения от пищи. Диагноз на основании анамнеза, физических и лабораторных данных исключает другие состояния, которые могут привести к снижению веса. Лечение включает увеличение веса (иногда в больнице, если оно тяжелое), терапию для улучшения образа тела и устранение осложнений, вызванных недоеданием.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Нервная анорексия — это серьезное расстройство пищевого поведения с очень высокой заболеваемостью. Расстройство обычно лечится межпрофессиональной командой, состоящей из психиатра, диетолога, социального работника, терапевта, эндокринолога, гастроэнтеролога и медсестер. Заболевание невозможно предотвратить, и его нельзя вылечить. Следовательно, обучение пациентов и их семей является ключом к предотвращению высокой заболеваемости. Диетолог должен информировать семью о важности питания и ограничении физических упражнений. Медсестра по психическому здоровью должна информировать пациента об изменениях в поведении, ослаблении стресса и преодолении любых эмоциональных проблем. Фармацевт должен информировать пациента и членов его семьи об использовании таких лекарств, как слабительные и таблетки для похудения. Только при тщательном наблюдении и мониторинге можно улучшить результаты лечения пациентов. [13][14] [Уровень 5]

Доказательные результаты

Ремиссия при нервной анорексии различается. Три четверти пациентов, лечившихся амбулаторно, выздоравливают в течение пяти лет, и у такого же процента наблюдаются промежуточные хорошие результаты, включая увеличение веса. Рецидив чаще встречается у пациентов пожилого возраста с более длительной продолжительностью заболевания или более низким содержанием жира/массы тела в конце лечения, с сопутствующими психическими расстройствами или получающих терапию вне специализированной клиники. Часто у пациентов, достигших частичной ремиссии, развивается другая форма расстройств пищевого поведения, такая как нервная булимия или неуточненное расстройство пищевого поведения.

Смертность от всех причин при нервной анорексии выше, чем у остального населения. У него один из самых высоких показателей смертности среди всех расстройств пищевого поведения из-за медицинских осложнений, злоупотребления психоактивными веществами и самоубийств. У пациентов с нервной анорексией повышен уровень самоубийств, и на это приходится 25% смертей, связанных с этим расстройством. [15][16][9] [Уровень 5]

Контрольные вопросы

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.
Прокомментируйте эту статью.

Рисунок

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) Критерии нервной анорексии. Предоставлено Кристин Мур, D.O.

Ссылки

1.: Strand M, von Hausswolff-Juhlin Y, Welch E. [ARFID: ограничение в еде без страха увеличения веса]. Лакартинген. 11 сентября 2018 г., 115 [PubMed: 30226628]
2.: Филиппу А., Росселл С.Л., Castle DJ. Нервная анорексия или голодание? Евр Джей Нейроски. 2018 декабрь; 48 (11): 3317-3318. [В паблике: 30218629]. Убеждения о компульсивном переедании: психометрические свойства опросника убеждений о еде (EBQ-18) в выборках расстройств пищевого поведения, ожирения и сообщества. Питательные вещества. 14 сентября 2018 г., 10(9) [бесплатная статья PMC: PMC6165353] [PubMed: 30223500]
4.: Гандер М., Севеке К., Буххайм А. Характерные для расстройства характеристики привязанности и опыт жестокого обращения и пренебрежения в детстве в подростки с нервной анорексией и большим депрессивным эпизодом. Клин Psychol Psychother. 2018 ноябрь;25(6):894-906. [Бесплатная статья PMC: PMC6585713] [PubMed: 30216616]
5.: Zayas LV, Wang SB, Coniglio K, Becker K, Murray HB, Klosterman E, Kay B, Bean P, Weltzin T, Franko DL, Эдди К.Т., Томас Дж.Дж. Гендерные различия в психопатологии расстройств пищевого поведения по категориям тяжести нервной анорексии и нервной булимии по DSM-5. Int J Eat Disord. 2018 сен; 51 (9): 1098-1102. [Бесплатная статья PMC: PMC7192048] [PubMed: 30193008]
6.: Левинсон К.А., Зервас С.К., Брософ Л.С., Торнтон Л.М., Стробер М., Пиварунас Б., Кроули Д.Дж., Йилмаз З., Берреттини Х., Брандт В.Х. Кроуфорд С., Фихтер М.М., Халми К.А., Джонсон С., Каплан А.С., Ла Виа М., Митчелл Дж., Ротондо А., Вудсайд Д.Б., Кей У.Х., Булик К.М. Взаимосвязь между размерами нервной анорексии и обсессивно-компульсивным расстройством: исследование личности и психологических факторов у пациентов с нервной анорексией. Eur Eat Disord Rev. 201927 марта (2): 161–172. [Бесплатная статья PMC: PMC6913175] [PubMed: 30136346]
7.: Нагата Дж. М., Гарбер А. К., Таблер Дж. Л., Мюррей С. Б., Биббинс-Доминго К. Распространенность и корреляты расстройств пищевого поведения среди молодых людей с избыточным весом или Ожирение. J Gen Intern Med. 2018 авг; 33 (8): 1337-1343. [Бесплатная статья PMC: PMC6082209] [PubMed: 29948810]
8.: Сакко Б., Келли У. Диагностика и оценка расстройств пищевого поведения у педиатрического пациента. Педиатр Энн. 2018 01 июня; 47 (6): e244-e249. [PubMed: 29898236]
9.: Dittmer N, Voderholzer U, von der Mühlen M, Marwitz M, Fumi M, Mönch C, Alexandridis K, Cuntz U, Jacobi C, Schlegl S. Специализированное групповое вмешательство при компульсивных Упражнения для стационарных больных с расстройствами пищевого поведения: целесообразность и предварительные результаты. J Ешьте расстройство. 2018;6:27. [Бесплатная статья PMC: PMC6131908] [PubMed: 30214803]
10.: Hale MD, Logomarsino JV. Использование энтерального питания при лечении расстройств пищевого поведения: систематический обзор. Ешьте расстройство веса. 201924 апреля (2): 179–198. [PubMed: 30196528]
11.: Лок Дж. Семейная терапия расстройств пищевого поведения у молодежи: текущие проблемы, достижения и новые направления. Курр Опин Психиатрия. 2018 ноябрь;31(6):431-435. [PubMed: 30063479]
12.: Гренон Р., Карлуччи С., Бругнера А., Шварце Д., Хаммонд Н., Иванова И., Маккуэйд Н., Пруль Г., Таска Г.А. Психотерапия расстройств пищевого поведения: метаанализ прямых сравнений. Психотер Рез. 2019 окт; 29 (7): 833-845. [В паблике: 29958509]
13.: Вуст С., Кук-Дарзенс С., Лиер Ф., Амбресин А.Е. [Подростки, страдающие нервной анорексией: доказательный подход к роли родителей в 2018 г.]. Преподобный Мед Свисс. 2018 18 апреля; 14 (603): 835-838. [PubMed: 29668146]
14.: Гомес-Кандела С., Пальма Милла С., Михан-де-ла-Торре А., Родригес Ортега П., Матия Мартин П., Лория Коэн В., Кампос-дель-Портильо Р., Мартин- Пальмеро А., Вирхили Касас М. Н., Мартинес Олмос М. А., Морис Альварес М. Т., Кастро Алия М. Х., Мартин-Палмеро А. [Консенсусный документ об оценке питания и лечении расстройств пищевого поведения: нервная анорексия]. Нутр Хосп. 2018 07 марта; 35 (Spec No1): 11-48. [В паблике: 29565628]
15.: Vásquez N, Urrejola P, Vogel M. [Обновление стационарного лечения нервной анорексии: практические рекомендации]. Преподобный Мед Чил. 2017 май; 145(5):650-656. [PubMed: 28898342]
16.: Ziser K, Mölbert SC, Stuber F, Giel KE, Zipfel S, Junne F. Эффективность вмешательств, направленных на образ тела, у пациентов с нервной анорексией: систематический обзор. Int J Eat Disord. 2018 окт;51(10):1121-1127. [PubMed: 30189104]

Нервная анорексия – психические расстройства

Нервная анорексия характеризуется неустанным стремлением к худобе, патологическим страхом ожирения, искаженным представлением о теле и ограничением потребления по отношению к потребностям, что приводит к значительно низкой массе тела. Диагноз клинический. В большинстве случаев лечение проводится с помощью той или иной формы психологической и поведенческой терапии. Участие семьи имеет решающее значение для ухода за молодыми пациентами. Оланзапин может помочь с увеличением веса.

(См. также Введение в расстройства пищевого поведения. Введение в расстройства пищевого поведения. Расстройства пищевого поведения включают в себя стойкие нарушения приема пищи или поведения, связанного с едой, которые изменяют потребление или усвоение пищи. Значительно ухудшают физическое здоровье и/или психосоциальные… подробнее.)

Нервная анорексия встречается преимущественно у девочек и молодых женщин. Начало обычно в подростковом возрасте и редко после 40 лет.

Распознаются два типа нервной анорексии:

Тип ограничения: Пациенты ограничивают прием пищи, но не проявляют регулярного переедания или очистительного поведения; некоторые пациенты чрезмерно тренируются.
Тип переедания/очищения: Пациенты регулярно переедают и/или вызывают рвоту и/или злоупотребляют слабительными, диуретиками или клизмами.

Переедание определяется как потребление гораздо большего количества пищи, чем большинство людей съело бы за аналогичный период времени при аналогичных обстоятельствах с потерей контроля, т. е. воспринимаемой неспособностью сопротивляться еде или прекратить ее.

Этиология нервной анорексии неизвестна.

Помимо принадлежности к женскому полу, выявлено несколько факторов риска. В некоторых культурах ожирение считается непривлекательным и нездоровым, а желание похудеть распространено даже среди детей. Более 50% девочек препубертатного возраста в США придерживаются диеты или принимают другие меры для контроля своего веса. Чрезмерная озабоченность по поводу веса или диеты в анамнезе, по-видимому, указывают на повышенный риск, и существует генетическая предрасположенность, и полногеномные исследования начали выявлять специфические локусы, связанные с повышенным риском.

Семейные и социальные факторы, вероятно, играют определенную роль. Многие пациенты принадлежат к среднему или высшему социально-экономическому классу, дотошны и навязчивы, имеют средний интеллект и очень высокие стандарты достижений и успеха.

ВИДЕО

Эндокринные нарушения часто встречаются при нервной анорексии; они включают

Низкий уровень гонадных гормонов
Слегка сниженный уровень тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3)
Повышенная секреция кортизола

Менструации обычно прекращаются, но прекращение менструаций больше не является критерием для постановки диагноза. Плотность костей снижается. У пациентов с тяжелой недостаточностью питания могут быть поражены практически все основные системы органов. Однако восприимчивость к инфекциям обычно не повышается.

Могут возникнуть обезвоживание и метаболический алкалоз, а также может быть низкий уровень калия и/или натрия в сыворотке; все они ухудшаются при индуцированной рвоте и применении слабительных или мочегонных средств.

Уменьшение массы сердечной мышцы, размера камеры и выброса; часто обнаруживают пролапс митрального клапана. У некоторых пациентов отмечается удлинение интервала QT (даже с поправкой на частоту сердечных сокращений), что, учитывая риски, связанные с нарушениями электролитного баланса, может предрасполагать к тахиаритмиям. Возможна внезапная смерть, скорее всего, из-за желудочковых тахиаритмий.

Нервная анорексия может быть легкой и преходящей или тяжелой и стойкой.

Несмотря на недостаточный вес, большинство пациентов обеспокоены тем, что они весят слишком много или что определенные участки тела (например, бедра, ягодицы) слишком толстые. Они настойчиво пытаются похудеть, несмотря на заверения и предупреждения друзей и членов семьи о том, что они худые или даже имеют значительно недостаточный вес, и любую прибавку в весе они рассматривают как неприемлемый недостаток самоконтроля. Озабоченность и тревога по поводу увеличения веса даже по мере развития истощения.

Термин «анорексия» является неправильным, поскольку аппетит часто сохраняется до тех пор, пока пациенты не становятся значительно кахектичными. Пациенты озабочены едой:

Они могут изучать диеты и калории.
Они могут копить, прятать и выбрасывать пищу.
Они могут собирать рецепты.
Они могут готовить изысканные блюда для других людей.

Пациенты часто преувеличивают количество принимаемой пищи и скрывают поведение, например, индуцированную рвоту. Переедание/очищение происходит у 30-50% пациентов. Остальные просто ограничивают себя в еде.

Многие пациенты с нервной анорексией также чрезмерно тренируются, чтобы контролировать вес. Даже пациенты с кахексией, как правило, остаются очень активными (в том числе выполняют интенсивные программы упражнений).

Обычны сообщения о вздутии живота, абдоминальном расстройстве и запорах. У большинства женщин с нервной анорексией прекращаются менструации. Больные обычно теряют интерес к сексу. Депрессия Депрессивные расстройства Депрессивные расстройства характеризуются печалью, достаточно тяжелой или достаточно постоянной, чтобы мешать функционированию, и часто снижением интереса или удовольствия от деятельности. Точная причина неизвестна… читать дальше происходит часто.

Общие физические признаки включают брадикардию, низкое кровяное давление, гипотермию, волосы лануго (мягкие, тонкие волосы, обычно встречающиеся только у новорожденных) или легкий гирсутизм и отек. Жиры значительно уменьшаются. У пациентов с частой рвотой может наблюдаться эрозия зубной эмали, безболезненное увеличение слюнных желез и/или воспаление пищевода.

Клинические критерии

Непризнание серьезности низкой массы тела и ограничения в еде являются характерными чертами нервной анорексии. Пациенты сопротивляются обследованию и лечению; на них обычно обращают внимание члены семьи или интеркуррентное заболевание.

Клинические критерии для диагностики нервной анорексии (1 Справочник по диагностике Нервная анорексия характеризуется неустанным стремлением к худобе, патологическим страхом перед ожирением, искаженным представлением о теле и ограничением потребления пищи по сравнению с потребностями, что приводит к значительному снижению аппетита. .. читать далее ) включают следующее:

Ограничение приема пищи, приводящее к значительному снижению массы тела
Страх чрезмерного увеличения веса или ожирения (конкретно заявленный пациентом или проявляющийся в поведении, препятствующем набору веса) )
Нарушение образа тела (неправильное восприятие массы тела и/или внешности) или отрицание серьезности заболевания

У взрослых низкая масса тела определяется с помощью индекса массы тела (ИМТ). ИМТ <17 кг/м ² считается значительно низким; ИМТ от 17 до <18,5 кг/м ² может быть значительно ниже в зависимости от исходной точки пациента.

Для детей и подростков используется процентиль ИМТ по возрасту; 5-й процентиль обычно дается как отсечка. Однако дети выше 5-го процентиля, которые не сохранили прогнозируемую траекторию роста, также могут считаться соответствующими критерию низкой массы тела; Процентиль ИМТ для возрастных таблиц и стандартных диаграмм роста можно получить в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (см. Графики роста CDC). Отдельные калькуляторы ИМТ доступны для детей и подростков.

В остальном пациенты могут выглядеть хорошо и иметь незначительные отклонения в анализах крови, если таковые имеются. Ключом к диагностике является выявление постоянных активных усилий, направленных на то, чтобы избежать увеличения веса, и интенсивного страха полноты, который не уменьшается при потере веса.

Другое психическое расстройство, такое как шизофрения Шизофрения Шизофрения характеризуется психозом (потеря контакта с реальностью), галлюцинациями (ложными представлениями), бредом (ложными убеждениями), дезорганизованной речью и поведением, уплощенным аффектом. .. читать далее или первичной депрессией Депрессивные расстройства Депрессивные расстройства характеризуются печалью, достаточно тяжелой или достаточно постоянной, чтобы мешать функционированию, и часто снижением интереса или удовольствия от деятельности. Точная причина неизвестна… читать далее , может вызывать потерю веса и нежелание есть, но у пациентов с этими расстройствами нет искаженного образа тела.

В редких случаях нераспознанное тяжелое физическое расстройство может привести к существенной потере веса. Нарушения, которые следует учитывать, включают синдромы мальабсорбции. Общие сведения о мальабсорбции Мальабсорбция — это неадекватное усвоение пищевых веществ из-за дефектов пищеварения, всасывания или транспорта. Нарушение всасывания может повлиять на макронутриенты (например, белки, углеводы, жиры)… читать далее (например, из-за воспалительного заболевания кишечника или глютеновой болезни), впервые возникший диабет 1 типа Сахарный диабет (СД) Сахарный диабет характеризуется нарушением секреции инсулина и вариабельной степень периферической инсулинорезистентности, приводящая к гипергликемии. Ранние симптомы связаны с гипергликемией и включают полидипсию… читать далее, надпочечниковую недостаточность, клинические синдромы и рак. Злоупотребление амфетамином Амфетамины Амфетамины являются симпатомиметическими препаратами со свойствами стимулятора центральной нервной системы и эйфории, токсические побочные эффекты которых включают делирий, гипертонию, судороги и гипертермию… читать далее, могут вызывать аналогичные симптомы.

1. Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание, текстовая редакция , DSM-5-TR ^TM, Кормление и расстройства пищевого поведения.

Смертность высока, приближаясь к 10% за десятилетие среди пострадавших людей, обращающихся за медицинской помощью; нераспознанное легкое заболевание, вероятно, редко приводит к смерти. При лечении прогноз следующий:

Половина пациентов восстанавливает большую часть или весь потерянный вес, а любые эндокринные и другие осложнения обращаются вспять.
Около четверти имеют промежуточные результаты и могут рецидивировать.
Оставшаяся четверть имеет неблагоприятный исход, включая рецидивы и постоянные физические и психические осложнения

Дети и подростки, получающие лечение нервной анорексии, имеют лучшие результаты, чем взрослые.

Пищевые добавки
Психотерапия (например, когнитивно-поведенческая терапия)
Для детей и подростков, семейное лечение
Иногда антипсихотические препараты 2-го поколения

Лечение нервной анорексии может потребовать спасающего жизнь краткосрочного вмешательства для восстановления массы тела. Когда потеря веса была тяжелой или быстрой, или когда вес упал ниже примерно 75% рекомендуемого веса, быстрое восстановление веса становится критическим, и следует рассмотреть вопрос о госпитализации. Если есть какие-либо сомнения, пациенты должны быть госпитализированы.

Амбулаторное лечение может включать различную степень поддержки и наблюдения, и обычно в нем участвует команда практикующих врачей.

Пищевые добавки часто используются с поведенческой терапией, которая имеет четкие цели восстановления веса. Пищевые добавки начинаются с обеспечения от 30 до 40 ккал/кг/день; он может вызывать прибавку в весе до 1,5 кг в неделю при стационарном лечении и до 0,5 кг в неделю при амбулаторном лечении. Лучше всего оральное питание с использованием твердой пищи; многие планы восстановления веса также используют жидкие добавки. Очень резистентным, страдающим от недоедания пациентам иногда требуется кормление через назогастральный зонд.

Элементарный кальций от 1200 до 1500 мг/день и витамин D от 600 до 800 МЕ/день обычно назначают при потере костной массы.

После стабилизации состояния питания, жидкости и электролитов начинается длительное лечение. Амбулаторная психотерапия является краеугольным камнем лечения. Лечение должно подчеркивать поведенческие результаты, такие как нормализованное питание и вес. Лечение следует продолжать в течение года после восстановления веса. Наилучшие результаты достигаются у подростков, перенесших расстройство менее 6 месяцев.

Семейная терапия, особенно с использованием модели Модсли (также называемой семейным лечением), полезна для подростков. Эта модель состоит из 3 этапов:

Членов семьи учат, как снова кормить подростка (например, с помощью семейного обеда под наблюдением) и, таким образом, восстанавливать вес подростка (в отличие от более ранних подходов, эта модель не возлагает вину за развитие расстройства семье или подростку).
К подростку постепенно возвращается контроль над приемом пищи.
После того, как подросток сможет поддерживать восстановленный вес, терапия направлена на формирование здоровой личности подростка.

Лечение нервной анорексии осложняется отвращением пациентов к увеличению веса и отрицанием болезни. Врач должен попытаться обеспечить спокойные, заинтересованные, стабильные отношения, твердо поощряя разумное потребление калорий.

Лечение также включает в себя регулярный последующий контроль и часто группу практикующих врачей, включая диетолога, которые могут предоставить конкретные планы питания или информацию о калориях, необходимых для восстановления веса до нормального уровня.

Хотя психотерапия является основным средством, иногда помогают лекарства. Оланзапин в дозе до 10 мг перорально один раз в день может способствовать увеличению массы тела.

Пациенты с нервной анорексией испытывают сильный страх набрать вес или стать толстым, который сохраняется, несмотря на все доказательства обратного.
При рестриктивном типе нервной анорексии пациенты ограничивают прием пищи и иногда чрезмерно занимаются физическими упражнениями, но не занимаются регулярно перееданием или очищением кишечника.
При переедании/очищении пациенты регулярно переедают и/или вызывают рвоту и/или злоупотребляют слабительными, диуретиками или клизмами в попытке избавиться от пищи.

Болезнь анорексия: что это за болезнь, симптомы, признаки, причины, лечение, последствия

что это за болезнь, симптомы, признаки, причины, лечение, последствия

Содержание статьи:

Что такое анорексия?

Как проявляется и как определить болезнь

Классификация

Осложнения — чем опасна анорексия

Диагностика

Лечение

Профилактика

что это за болезнь, симптомы, признаки, причины, лечение, последствия

Содержание статьи:

Что такое анорексия?

Как проявляется и как определить болезнь

Классификация

Осложнения — чем опасна анорексия

Диагностика

Лечение

Профилактика

Нервная анорексия — StatPearls — NCBI Bookshelf

Непрерывное обучение

Введение

Этиология

Эпидемиология

Патофизиология

Анамнез и медицинский осмотр

Оценка

Лечение/управление

Differential Diagnosis

Prognosis

. Осложнения.

Улучшение результатов работы команды здравоохранения

Контрольные вопросы

Рисунок

Ссылки

Нервная анорексия – психические расстройства

Leave a Reply Cancel Reply