Артроз внчс симптомы: Артроз ВНЧС | Причины возникновения — Лечение

Симптомы инфекции верхних дыхательных путей

Типичные симптомы URI могут включать комбинацию одного или нескольких из следующих симптомов:

• Заложенность носа
• Насморк
• Чихание
• Боль в горле
• Кашель
• Головная боль
• Лихорадка
• Усталость
• Слабость
• Боль в мышцах

Тошнота, рвота или диарея могут возникать при наличии URI, связанного с инфекцией гриппа.Если URI прогрессирует в синусит, симптомы могут включать сильную головную боль, боль в лице, густые зеленые или желтые выделения из носа или зубную боль.

После инфекции верхних дыхательных путей возможно развитие ушной инфекции, особенно у маленьких детей.

Когда обращаться к врачу

Вам следует обратиться к врачу, чтобы исключить ангины в горле, если у вас сильная ангина и у вас нет типичных симптомов вируса простуды, таких как насморк, чихание или кашель.Вы также с большей вероятностью столкнетесь с бактериальной инфекцией, требующей антибиотиков, если ваши симптомы продолжаются 10 или более дней.

Вам следует обратиться за неотложной медицинской помощью, если вы или ваш ребенок испытываете:

• затрудненное дыхание, включая ненормальные шумы при дыхании, учащенное дыхание или посинение губ или оттенка кожи
• чрезмерное слюнотечение или невозможность глотать
• высокая температура
• крайняя летаргия
• мало или отсутствует диурез

Для маленького ребенка низкий диурез или его отсутствие означает отсутствие мокрых подгузников или очень мало мокрых подгузников, особенно если ваш ребенок плохо ел или пил, имел диарею, рвоту или рвоту.

Родители должны без колебаний обращаться за помощью к специалистам по поводу любых симптомов, которые кажутся нетипичными или тревожными.

Причины

Инфекция верхних дыхательных путей может иметь одну из следующих причин:

• один из сотен вирусов простуды (включая риновирусы, аденовирусы, коронавирусы и вирусы Коксаки)
• гриппа A и B
• вирус парагриппа
• Бокавирус

Этот список не является исчерпывающим, но он включает некоторые из наиболее распространенных причин появления URI.

Серьезны ли URI?

Большинство инфекций верхних дыхательных путей вызываются вирусом простуды и не являются серьезными — большинство здоровых людей борются с этими инфекциями самостоятельно. Однако есть несколько исключений. Стрептококковая ангина может иметь серьезные осложнения, если ее не лечить. Если у вас сильная боль в горле, боль в животе, отсутствие насморка или кашля, возможно, у вас ангина.

В редких случаях URI могут перерасти в более серьезные заболевания, такие как надгортанник.Это более вероятно у маленьких детей. Такие вирусы, как респираторно-синцитиальный вирус (RSV) — инфекция дыхательных путей у маленьких детей — могут быть серьезными и привести к госпитализации, особенно маленьких младенцев.

Диагноз

Во многих случаях, особенно у взрослых, инфекции верхних дыхательных путей не требуют постановки диагноза врачом, если нет стойких, тяжелых или тревожных симптомов.

Большинство URI вызваны риновирусом, и ими можно управлять дома.

Диагноз инфекции верхних дыхательных путей обычно не сложен. Ваш врач обычно спрашивает вас о ваших симптомах и другие вопросы об истории вашего здоровья, например, когда у вас появились симптомы и что может сделать вас лучше или хуже.

Ваш врач проведет медицинский осмотр, во время которого он осмотрит заднюю часть вашего горла и ваши уши.

Если есть подозрение на стрептококковый фарингит, проводится экспресс-тест на стрептококк или посев из горла.Для этого нужно взять мазок с задней стенки горла и проверить его на наличие стрептококковых бактерий. Иногда могут быть взяты культуры из носовых проходов и протестированы на бактериальную инфекцию. Однако обычно это делается только с помощью мазка из носоглотки, используемого для выявления гриппа и других патогенов (часто выполняется в условиях неотложной помощи).

В некоторых случаях могут быть назначены другие тесты, чтобы исключить состояния, вызывающие аналогичные симптомы, такие как аллергия.

Лечение

URI, вызванные вирусом, обычно можно обрабатывать дома.Люди со здоровой иммунной системой могут бороться с вирусом в течение недели или двух. Есть множество способов помочь своему выздоровлению и избавиться от надоедливых симптомов.

Советы по лечению инфекции верхних дыхательных путей

• Используйте увлажнитель
• Попробуйте противозастойные средства и леденцы от горла
• Пейте много жидкости
• Примите безрецептурные обезболивающие
• Оставайся дома и отдыхай
• Держи голову высоко

Противоотечные и безрецептурные препараты

Типы противоотечных средств, которые вы можете попробовать, включают псевдоэфедрин и оксиметазолиновый спрей, которые могут быть эффективными для лечения симптомов, но не должны использоваться дольше трех дней подряд, чтобы избежать состояния, называемого рикошетной заложенностью.Кроме того, вы можете также использовать спреи для носа с солевым раствором или орошение носа с помощью нети-пота.

Противоотечные средства и средства от кашля обычно не рекомендуются маленьким детям и младенцам, поскольку их эффективность не доказана. Перед использованием посоветуйтесь со своим педиатром. В то время как безрецептурные обезболивающие, такие как ибупрофен и ацетаминофен, могут помочь взрослым облегчить боль в горле, мышечные боли и головные боли, детям не следует давать аспирин.

Лекарства от инфекций верхних дыхательных путей для детей, отпускаемые без рецепта, следует тщательно обсудить с педиатром вашего ребенка и получить у него разрешение.

Остальное

По возможности не ходите на работу или в школу, чтобы избежать распространения болезни. Кроме того, если держать голову в приподнятом положении, это может помочь при заложенности носа и болях в ушах.

Цинк и витамин C

Имеются ограниченные данные о том, что прием цинка и витамина С может сократить продолжительность простуды. Однако, поскольку цинк может взаимодействовать с другими лекарствами, вам следует проконсультироваться в аптеке, если вы принимаете что-то помимо цинка.

Антибиотики

Антибиотики обычно назначают только в определенных обстоятельствах, когда бактериальная инфекция подтверждена или сильно подозревается.Чрезмерное употребление антибиотиков способствует устойчивости к вредным бактериям, поэтому ваш врач не может автоматически прописать вам что-то.

Если вам прописали антибиотик, убедитесь, что вы принимаете его точно так, как предписано. Большинство бактериальных инфекций начинают реагировать на соответствующий антибиотик в течение 24 часов. Антибиотики могут вызвать проблемы с желудком, включая диарею. Если у вас есть проблемы с этим, вы можете попробовать есть йогурт с живыми активными культурами и принимать антибиотик с пищей.

Профилактика

Хорошая гигиена, такая как мытье рук и прикрытие рта и носа при кашле и чихании, является обязательной, когда речь идет о предотвращении распространения инфекций верхних дыхательных путей. Больным следует оставаться дома и по возможности избегать общественных мест.

Также важно поддерживать здоровье вашей иммунной системы, много выспавшись, занимаясь спортом и придерживаясь здоровой диеты. Это поможет вашему организму бороться с микробами, с которыми он контактирует, а также сократит время, необходимое для борьбы с болезнью.

Будьте в курсе дел о вакцинации и ежегодно делайте прививки от гриппа, что также является важным фактором, когда речь идет о профилактике инфекций мочевого пузыря. К сожалению, за исключением гриппа, вакцины от большинства причин URI не разработаны. Тем не менее вакцина против гриппа остается очень важной, потому что она предотвращает сотни тысяч случаев заболевания и тысячи смертей американцев каждый год.

Слово Verywell

Инфекция верхних дыхательных путей — это состояние, которое может быть вызвано множеством факторов, в том числе простудой, гриппом или ангиной.Важно проявлять инициативу в лечении своих симптомов, которые могут включать использование увлажнителя воздуха или прием безрецептурных лекарств. По возможности очень важно отдыхать и не заниматься делами дома. Если ваши симптомы ухудшатся, обязательно обратитесь к врачу. Хотя большинство URI не являются поводом для беспокойства, симптомы иногда могут привести к более серьезным состояниям.

Рецидивирующие респираторные инфекции у взрослых

Рецидивирующие респираторные инфекции часто встречаются у взрослых, но иногда могут быть признаком основного заболевания.Хотя повышенный уровень воздействия может быть источником для некоторых людей, иногда причиной являются структурные проблемы, такие как рак легких или первичное иммунодефицитное расстройство. Узнайте о «нормальной» частоте респираторных инфекций, возможных причинах и о том, когда важно поговорить с врачом. Независимо от первопричины частые респираторные инфекции могут нарушить вашу жизнь и потенциально привести к осложнениям, если их не устранить.

Определение и частота возникновения

Респираторные инфекции очень распространены у взрослых и являются одной из самых частых причин посещения врача.Эти инфекции могут быть вызваны вирусами, бактериями или грибками и могут поражать верхние дыхательные пути, нижние дыхательные пути или и то, и другое.

Инфекции верхних и нижних дыхательных путей

Респираторные инфекции часто делятся на инфекции верхних и нижних отделов и включают инфекции легких, грудной клетки, носовых пазух, горла или носа. Некоторые причины связаны в первую очередь с инфекциями верхних и нижних трактов.

Примеры инфекций верхних дыхательных путей включают:

• Простуда
• Гайморит
• Тонзиллит
• Ларингит
• Ринит (насморк)
• Фарингит (боль в горле, например, ангина)

Примеры инфекций нижних дыхательных путей включают:

• Пневмония (вирусная или бактериальная)
• Бронхит
• Туберкулез
• Бронхиолит

«Нормальная» частота респираторных инфекций у взрослых

Инфекции дыхательных путей у взрослых встречаются реже, чем у детей, но частота от трех до пяти инфекций считается нормальной.Тем не менее, конкретный тип инфекции и ряд других факторов важны при рассмотрении того, является ли частота нормальной или нет. Например, даже два эпизода пневмонии в год или три за всю жизнь считаются ненормальными.

Другие критерии, которые предполагают, что повторные инфекции являются ненормальными и могут быть связаны с основной причиной, обсуждаются ниже, но одним из наиболее важных (но редко упоминаемых) «симптомов» является ваше внутреннее ощущение. Если ваш кишечник говорит вам, что что-то не так, важно поговорить со своим врачом независимо от того, как часто у вас возникают инфекции.

Нет никаких исследований, которые конкретно описывали бы частоту основных состояний, ответственных за повторные инфекции, но вполне вероятно, что эти состояния недооцениваются. Например, популяционные исследования показывают, что 1 из 1200 взрослых имеет серьезное основное иммунодефицитное расстройство, которое может предрасполагать к повторным инфекциям.

Важность оценки рецидивов респираторных инфекций

Респираторные инфекции иногда считаются более серьезной проблемой, но очень важно отнестись к ним серьезно и пройти тщательное обследование, если нет четкого объяснения, почему они возникают.Иногда для этого потребуется только тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, а в других случаях потребуется более интенсивное обследование. Не только повторные инфекции могут вызывать осложнения (например, хроническое заболевание легких), но и задержка в диагностике является нормой, а не исключением, когда присутствует такая причина, как иммунодефицит или рак легких; состояния, которые легче всего поддаются лечению при раннем выявлении.

Признаки и симптомы

Многие люди знакомы с типичными признаками и симптомами респираторных инфекций.Они могут включать:

• Насморк
• Синусовое давление
• Кашель с мокротой или без нее
• Боль в горле и боли при глотании
• Лихорадка
• Озноб
• Чихание
• Свистящее дыхание
• Охриплость
• Боль в груди

Связанные признаки и симптомы

Дополнительные симптомы могут иногда указывать на основную причину, а также на серьезность рецидивирующих инфекций.Признаки и симптомы, вызывающие беспокойство, включают:

• Кашель с кровью. Откашливание даже после чайной ложки крови считается неотложной медицинской помощью.
• Непреднамеренная потеря веса. Потеря веса на 5% или более от веса тела в течение периода от 6 до 12 месяцев без каких-либо попыток часто является серьезной основной причиной.
• Постоянный кашель, несмотря на лечение инфекции
• Одышка
• Постоянная охриплость
• Боль в груди
• Учащенное дыхание (тахипноэ)
• Удары дубинками: удары пальцами, состояние, при котором кончики пальцев принимают вид перевернутой ложки, часто указывает на серьезное основное заболевание легких, такое как рак легких.

Осложнения

Рецидивирующие респираторные инфекции не только доставляют неудобства, но и могут привести к дальнейшим осложнениям.Некоторые из них включают:

• Бронхоэктазия: расширение дыхательных путей, являющееся формой ХОБЛ, чаще всего возникающее в результате рецидивирующих респираторных инфекций в детстве
• Стрессовое недержание: респираторные симптомы от чихания до кашля могут привести к «несчастным случаям», особенно у женщин, у которых были дети.
• Потеря производительности дома / на работе / в школе
• Финансовые осложнения из-за потери рабочего времени и увеличения медицинских счетов

Причины и факторы риска

Есть много потенциальных причин рецидивирующих респираторных инфекций у взрослых.С точки зрения общей картины, эти инфекции представляют собой дисбаланс между воздействием микроорганизмов (высокая микробная нагрузка) и способностью иммунной системы устранять их.

Факторы риска повторных инфекций могут включать:

• Повышенное воздействие инфекционных организмов, например, проживание или работа в многолюдной среде или работа в детском саду или школе с маленькими детьми
• Курение или пассивное курение
• Зимние месяцы
• Сухие слизистые оболочки
• Аллергия на пыль, пыльцу, плесень и др.
• Недосыпание
• Заболевания легких (например, бронхоэктазы вследствие повторных респираторных инфекций в детстве)
• Затруднения при глотании

Когда рецидивирующие респираторные инфекции возникают вне очевидных факторов риска, потенциальные причины можно разделить на три основные категории:

• Анатомические проблемы
• Вторичный иммунодефицит
• Первичный иммунодефицит

Анатомические / структурные аномалии являются наиболее распространенными, при этом первичные иммунодефицитные расстройства встречаются реже, но иммунодефицит как причина недооценивается и не диагностируется.Из-за важности подтверждения или исключения основной причины мы рассмотрим каждый из них более внимательно.

Анатомические проблемы

Анатомические или структурные проблемы дыхательных путей являются наиболее частой причиной необъяснимых рецидивирующих респираторных инфекций у взрослых и включают широкий спектр состояний, которые могут быть врожденными (присутствующими с рождения) или приобретенными. Примеры включают:

Структурные аномалии: В верхних дыхательных путях такие аномалии, как носовые полипы или искривленная перегородка, могут привести к хроническим инфекциям носа / носовых пазух.Аномалии бронхов (дыхательных путей, которые выходят из трахеи и попадают в легкие), такие как врожденная гипоплазия, также могут привести к повторным инфекциям нижних дыхательных путей.

Опухоли : К сожалению, опухоли, такие как рак легких, являются слишком частой причиной рецидивирующих респираторных инфекций у взрослых, и многие люди проходят лечение от нескольких инфекций нижних дыхательных путей до того, как будет поставлен диагноз. Это особенно верно в отношении никогда не курильщиков, поскольку рак легких обычно не особо заметен на экране радара врача.Тем не менее, рак легких относительно распространен среди никогда не куривших на протяжении всей жизни людей, и заболеваемость растет. Другие опухоли также могут привести к повторным инфекциям.

Инородные тела: Инородные тела в носовых ходах не являются обычным явлением у взрослых (в отличие от детей), но инородные тела в нижних дыхательных путях взрослых иногда приводят к повторным инфекциям. В отличие от крупных инородных тел, которые вызывают удушье и могут быть опасными для жизни, люди часто не помнят, что вдыхали более мелкие инородные тела.Такие симптомы, как рецидивирующая пневмония, могут возникать в течение месяцев или лет до постановки диагноза. Точная частота неизвестна, но инородные тела бронхов обнаруживаются в 0,2–0,33% всех бронхоскопий. Наиболее частая находка — это органические вещества, например, кусочки костей или семян.

Аспирация: Аспирация (вдыхаемое содержимое изо рта / пищевода / желудка в легкие) является относительно частой причиной повторных инфекций. Это чаще встречается у людей, страдающих судорожными расстройствами, другими неврологическими состояниями или злоупотреблением алкоголем и / или наркотиками.

Заболевания легких: Такие состояния, как бронхоэктазы (расширение дыхательных путей), являются важной причиной повторных инфекций и не могут быть диагностированы до тех пор, пока не произойдет несколько инфекций. К другим заболеваниям, которые могут привести к повторным инфекциям, относятся аллергический бронхолегочный аспергиллез и легочный васкулит.

Муковисцидоз: Хотя муковисцидоз чаще всего диагностируется в детстве, иногда он диагностируется в раннем взрослом возрасте или даже позже.Общие симптомы включают рецидивирующие респираторные инфекции, и своевременная диагностика имеет решающее значение для улучшения выживаемости.

Кислотный рефлюкс: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может привести к хроническому кашлю и повторным респираторным инфекциям, но ее легко упустить из виду как потенциальную причину. Другие аномалии, связанные с инфекциями, могут включать дивертикул Ценкера (выпячивание в области, где нижняя часть глотки соединяется с пищеводом) и ахалазия.

Дефицит альфа-1-антитрипсина (AAT): Дефицит альфа-1-антитрипсина является относительно распространенным наследственным заболеванием, которым страдает примерно 1 из 1500–3500 человек европейского происхождения.Как причина ХОБЛ, а также заболевания печени у некоторых людей оно часто проявляется рецидивирующими респираторными инфекциями в возрасте от 20 до 50 лет. Хотя это состояние невозможно вылечить, тщательный мониторинг (и заместительная ферментная терапия у пациентов с тяжелым заболеванием) может предотвратить осложнения, такие как тяжелая ХОБЛ. Дефицит ААТ также является фактором риска рака легких, и знание диагноза может иметь важное значение при скрининге рака легких.

Вторичный иммунодефицит

Вторичный иммунодефицит является относительно частой причиной рецидивирующих респираторных инфекций у взрослых и относится к иммунодефициту, связанному с другим заболеванием.Есть много состояний, которые могут повлиять на иммунную систему, в том числе:

• Инфекции, такие как ВИЧ, вирус Эпштейна-Барра (EBV) и цитомегаловирус (CMV)
• Лекарства, такие как химиотерапия, хроническая кортикостероидная терапия и иммунодепрессанты
• Раковые заболевания, особенно связанные с кровью, такие как хронический лимфолейкоз и неходжкинская лимфома
• Дискразии плазматических клеток
• Нефротический синдром
• Мальабсорбция

Первичный иммунодефицит

Первичные иммунодефицитные расстройства встречаются нечасто, но исследователи узнают, что они встречаются чаще, чем считалось ранее и которые не диагностируются.Состояние, которое часто считается заболеванием, которое проявляется в детстве, от 25% до 40% иммунодефицитных заболеваний остаются невыявленными до зрелого возраста.

Существует более 200 различных заболеваний, которые включают нарушения, связанные с антителами, нарушения с Т-клетками, комбинированные нарушения с В-клетками / Т-клетками, нарушения с фагоцитами, нарушения комплемента и многое другое. Тем не менее, некоторые из них чаще обнаруживаются у взрослых, страдающих повторными респираторными инфекциями.

Селективный дефицит IgA: Селективный дефицит IgA, по оценкам, затрагивает примерно одного из 143–1 из 965 человек (в основном, европеоидов) и часто остается недиагностированным.Это чаще встречается у людей, страдающих целиакией и / или аллергией, и часто проявляется повторяющимися симптомами со стороны дыхательных путей или пищеварительного тракта. Специфического лечения этого расстройства не существует, но можно использовать антибиотики для лечения инфекции, а иногда и иммуноглобулины. Люди с дефицитом IgA также более склонны к развитию аутоиммунного заболевания, такого как волчанка.

Комбинированный вариабельный иммунный дефицит (CVID): CVID характеризуется низким уровнем IgA, как и дефицит IgA, но также включает низкие уровни IgG, а иногда и низкие уровни IgM.Это менее распространено, затрагивая примерно одного человека из 30 000, но частота может значительно варьироваться в зависимости от географического положения. Это часто диагностируется у людей в возрасте от 20 до 30 лет, которые обращаются с повторными бактериальными инфекциями легких, носовых пазух и ушей. Примерно 25% людей с ОВИН также имеют аутоиммунные заболевания. Лечение важно для уменьшения хронического повреждения легких и включает регулярный иммуноглобулин (гаммаглобулин, вводимый внутривенно или внутримышечно), а также разумное использование антибиотиков для лечения инфекций.Важен высокий показатель подозрительности, поскольку между появлением симптомов и постановкой диагноза проходит в среднем четыре года.

Дефицит антиполисахаридных антител (SPAD): Небольшое исследование 2017 года показало, что дефицит специфических антиполисахаридных антител может быть связан с рецидивирующими респираторными инфекциями у пожилых людей, и обнаружило повышенную распространенность среди тех, кто перенес эти инфекции. Они предположили, что это не врожденное заболевание, а приобретенный недостаток.Хотя значение этого еще не ясно, это еще одно напоминание о том, что необходимо учитывать первичный иммунодефицит, когда другие причины рецидивирующих инфекций не очевидны.

Другое: Есть много других первичных иммунодефицитных заболеваний, таких как дефицит подкласса IgG и многие другие, которые не могут быть диагностированы до зрелого возраста. Поскольку оценка этих состояний является узкоспециализированной, в случае подозрений обычно рекомендуется консультация иммунолога.

Диагноз

Диагностика основной причины рецидивирующих респираторных инфекций требует в первую очередь внимания; то, что врачи называют «высокий индекс подозрительности». Это важно не только для врачей, но и для пациентов. Врачи — люди, и у них нет преимущества жить в вашем теле 24 часа в сутки, 7 дней в неделю. Если вы обеспокоены, а ваш врач нет, подумайте о том, чтобы получить второе мнение (или третье, если необходимо). Симптомы — это способ нашего тела сказать нам, что что-то не так.

Когда следует беспокоиться

Американская академия аллергии и иммунологии предоставляет список критериев, которые должны вызывать подозрение на первопричину, такую ​​как первичное иммунодефицитное расстройство. Некоторые из них относятся конкретно к рецидивирующим респираторным инфекциям:

• Вам нужно лечение антибиотиками более двух раз в год?
• Были ли у вас пневмонии дважды (когда-либо)?
• Были ли у вас необычные или трудно поддающиеся лечению инфекции?
• Требовались ли вам профилактические антибиотики, чтобы уменьшить количество инфекций, которые у вас есть?
• Вам потребовалось несколько курсов антибиотиков (или внутривенных антибиотиков), чтобы избавиться от инфекции?
• У вас было более трех эпизодов синусита за год или у вас хронический синусит?
• Были ли у вас более четырех инфекций уха за год?
• У вас была очень тяжелая инфекция, которая начиналась как обычная инфекция?
• Есть ли у вас в семейном анамнезе первичные иммунодефицитные расстройства? (у большинства людей с ними нет семейного анамнеза)
• Есть ли у вас увеличенные лимфатические узлы (опухшие железы) или увеличенная селезенка?
• Были ли у вас рецидивирующие глубокие абсцессы кожи или других органов?
• Были ли у вас в анамнезе какие-либо аутоиммунные заболевания, включая аутоиммунный тиреоидит?

Другие вопросы, которые важно задать, включают:

• Вы курили или курили когда-нибудь?
• Испытывали ли вы потерю веса без попытки?
• Были ли у вас в детстве повторные респираторные инфекции?
• Вы когда-нибудь задыхались?

История

Обследование причин рецидивирующих инфекций должно начинаться с тщательного анализа прошлых инфекций, включая тип и степень тяжести.Также следует отметить любые условия, которые были предрасполагающими факторами. В тщательном анамнезе также следует искать другие состояния, которые могут указывать на основной иммунодефицит, такие как замедленное заживление ран, проблемы с зубами, стойкие бородавки и т. Д.

Физический осмотр

Медицинский осмотр должен оценить верхние и нижние дыхательные пути на предмет каких-либо аномалий, таких как носовые полипы, ненормальные звуки дыхания, сколиоз, клубы, аномалии грудной стенки и любую потерю веса.

Изображения

Визуализирующие обследования могут быть выполнены в зависимости от локализации рецидивирующих инфекций. Это может включать:

• Рентген пазух носа
• Рентген грудной клетки: важно отметить, что рентген грудной клетки может быть полезен, если выявляет заболевание, но не может исключить несколько причин. Например, простой рентген грудной клетки пропускает до 25% случаев рака легких.
• КТ грудной клетки
• Другие тесты, такие как МРТ

Процедуры

Процедуры могут быть полезны при поиске структурных аномалий дыхательного дерева.

• Эндоскопия носа может быть сделана для поиска полипов носа или искривленной перегородки
• Бронхоскопия может быть сделана для поиска признаков инородного тела или опухоли

Лабораторные испытания

Ряд анализов крови может помочь сузить возможные причины, в том числе:

• Полный анализ крови (CBC) и дифференциальный анализ для выявления низких уровней лейкоцитов, эритроцитов или тромбоцитов. Также может быть полезен мазок периферической крови.
• Метаболическая панель
• Тестирование на ВИЧ
• Хлорид пота (для выявления муковисцидоза)
• Тест на ANCA (антинейтрофильные цитопластические антитела) для выявления гранулематоза Вегенера или микроскопического полиангита
• Электрофорез белков (поиск белков Бенс-Джонса и др.)
• Уровни иммуноглобулинов: Тестирование на первичные иммунодефицитные расстройства обычно включает несколько этапов, начиная с определения уровней иммуноглобулинов. Могут потребоваться дальнейшие тесты, такие как исследования ответа антител, исследования комплемента и т. Д., И они часто проводятся иммунологами, специализирующимися на иммунодефицитных расстройствах.

Консультации

В зависимости от обследования может потребоваться дальнейшая оценка другими специалистами, такими как ЛОР, пульмонология, иммунология и другие.

Лечение

Лечение рецидивирующих респираторных инфекций будет зависеть от основного состояния, но также необходимо вовремя лечить инфекции, чтобы свести к минимуму риск долгосрочного повреждения.

Варианты лечения могут включать лечение структурной аномалии или опухоли, заместительную иммуноглобулиновую терапию, профилактические антибиотики и многое другое.

Слово Verywell

Возможные причины рецидивирующих респираторных инфекций многочисленны и разнообразны, и это может показаться подавляющим, если вы живете с повторяющимися инфекциями. Хотя мы упомянули множество возможных вариантов и тестов, тщательный визит к врачу часто может помочь сузить потенциальные причины и уменьшить ваше беспокойство. Важно устранить первопричины, чтобы снизить риск повреждения дыхательных путей (или как можно скорее вылечить излечимое заболевание), а также для максимального повышения качества жизни.Повторные инфекции могут нанести ущерб вашей личной, социальной и рабочей жизни и обременить ваши отношения. Наличие диагноза или, по крайней мере, знание того, что нет первопричины, иногда может уменьшить беспокойство, о котором люди даже не подозревают.

Как ревматоидный артрит влияет на легкие

Мы говорим «ревматоидный артрит», вы думаете о суставах, что, конечно, имеет смысл. Ревматоидный и другие формы воспалительного артрита известны тем, что вызывают боль, скованность и припухлость в руках, ногах, пояснице и других суставах.

Но то же хроническое системное воспаление, которое поражает эти суставы, может также затронуть и другие, казалось бы, не связанные между собой части вашего тела, такие как сердце и легкие. (Вот как защитить свое сердце, когда вы живете с воспалительным артритом.)

По некоторым данным, от 10 до 20 процентов пациентов с ревматоидным артритом имеют проблемы с легкими. Одно исследование, опубликованное в журнале Rheumatology International , показало, что это число может достигать 67 процентов. Большинство случаев заболевания легких происходит в течение пяти лет после постановки диагноза.

Что именно артрит делает с легкими?

Воспаление от артрита может повредить ткани, вызвать воспаление слизистой оболочки или повысить риск заболевания легких. Некоторые проблемы с легкими, связанные с воспалительным артритом, включают:

Рубцы в легких

Говоря медицинским языком, это называется интерстициальным заболеванием легких (ILD) — широкой категорией заболеваний легких, большинство из которых приводит к рубцеванию (фиброзу) в ткани между воздушными мешочками легких (так называемых интерстиций).Хроническое воспаление от ревматоидного артрита может привести к образованию рубцов; Со временем скопление рубцовой ткани делает легочную ткань жесткой, что мешает дыханию и может быть трудно поддающимся лечению.

ILD является наиболее распространенным и наиболее серьезным осложнением легких у людей с RA: исследования показывают, что только на заболевание легких приходится до 20 процентов смертей у пациентов с ревматоидным артритом, и большинство из них связано с ILD. Хотя это редко, это рубцевание может также возникнуть у небольшого числа людей с анкилозирующим спондилитом.

Симптомы включают одышку и сухой кашель, а также утомляемость и потерю веса. Но к моменту появления этих признаков часто уже происходит необратимое повреждение легких. По некоторым оценкам, около 30 процентов пациентов с ревматоидным артритом имеют ВЗЛ без явных симптомов.

Узелки от ревматоидного артрита легких

Эти твердые ткани или ревматоидные узелки могут образовываться в легких. Обычно они не вызывают симптомов и не представляют риска рака легких.Размер узелков варьируется от миллиметра до сантиметра, может быть один или несколько, и они могут появляться и исчезать с течением времени. Однако в некоторых случаях узелок может разорваться и вызвать коллапс легкого.

Накопление жидкости

Есть тонкие мембраны, которые окружают легкие и выстилают внутреннюю часть грудной полости, называемую плеврой. Если эта ткань воспаляется, это может вызвать дискомфорт в груди. Жидкость также может накапливаться между двумя слоями — состояние, называемое плевральным выпотом.В некоторых случаях жидкость может рассосаться сама по себе; Однако большое количество жидкости может привести к постоянному кашлю, одышке или коллапсу легкого.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Исследование, опубликованное в журнале Arthritis Care & Research , предполагает, что у людей с РА вероятность госпитализации по поводу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) почти в два раза выше, чем у населения в целом. ХОБЛ — это хроническое воспалительное заболевание легких, которое препятствует поступлению воздуха в легкие.Исследователи отмечают, что многие из маркеров воспаления, обнаруживаемых при ревматоидном артрите, повышены при ХОБЛ.

Повышенный риск пневмонии

Если у вас ревматоидный, псориатический или другие формы воспалительного артрита, риск заражения такими инфекциями, как грипп или пневмония, может быть вдвое выше обычного. Это потому, что эти заболевания снижают естественную иммунную защиту вашего организма и, следовательно, повышают риск серьезного заражения. Кроме того, некоторые лекарства, которые вы принимаете для лечения своего состояния, также ослабляют или подавляют иммунный ответ, делая вас гораздо более восприимчивыми.

Меньше объема легких

Анкилозирующий спондилит вызывает сращение некоторых позвонков в позвоночнике, что делает его менее гибким. В тяжелых случаях это слияние также может сделать вашу грудную клетку жестче, ограничивая объем легких и затрудняя глубокое дыхание.

Как сохранить здоровье легких

Заболевания легких являются второй по частоте причиной смерти при ревматоидном артрите после болезней сердца. Чтобы защитить легкие, выполните следующие три шага:

1.Бросить курить. Это миллионы разных причин вреда для вашего здоровья. А химические вещества, содержащиеся в сигаретах, могут еще больше раздражать легочную ткань. Чтобы получить помощь, поговорите со своим врачом или посетите сайт smokefree.gov. Отказ от курения также может помочь вам добиться ремиссии артрита.

2. Сделайте прививку. Респираторные инфекции — частые инфекции при РА, и осложнения могут быть серьезными. Есть два типа вакцин от пневмонии — поговорите со своим врачом о том, какие из них вам нужны и когда их следует получить.Еще одна необходимость — ежегодная прививка от гриппа. Вот что вам нужно знать о вакцинации от гриппа при артрите.

3. Сообщайте врачу о любых проблемах с дыханием. Регулярные осмотры важны, чтобы врач мог контролировать ваши легкие. Но не забудьте сразу сообщить своему врачу, если вы испытываете одышку, постоянный кашель или другие респираторные симптомы. Проблемы с легкими, обнаруженные ранее, легче поддаются лечению.

Продолжайте читать

Заболевания легких, связанные с ревматоидным артритом | Европейское респираторное общество

Введение

Ревматоидный артрит — системное воспалительное заболевание, которое чаще всего поражает суставы, вызывая прогрессирующее, симметричное, эрозивное разрушение хряща и кости, которое обычно связано с выработкой аутоантител.Ревматоидный артрит поражает около 1% населения в развитых странах. Считается, что заболеваемость и распространенность ревматоидного артрита в развивающихся странах ниже, но это трудно определить количественно. Хотя заболевание суставов является основным проявлением, существует ряд внесуставных проявлений, включая образование подкожных узелков, васкулит, воспалительное заболевание глаз и заболевание легких. Из этих проявлений заболевание легких является основным фактором заболеваемости и смертности. В некоторых случаях респираторные симптомы могут предшествовать суставным симптомам.Для пульмонолога критически важно оценить системные и суставные признаки и симптомы заболевания соединительной ткани при обследовании пациента с легочной болезнью неизвестной этиологии, поскольку пациенты могут первоначально иметь легочные симптомы. Существует множество легочных проявлений ревматоидного артрита, в том числе паренхиматозное заболевание легких (интерстициальное заболевание легких (ILD)) и воспаление плевры (утолщение плевры и выпоты), дыхательных путей и легочной сосудистой сети (васкулит и легочная гипертензия).Эти изменения могут отражать хроническую активацию иммунной системы, повышенную восприимчивость к инфекции (часто связанную с иммуномодулирующими препаратами) или прямую токсичность в результате модификации болезни или биологической терапии. Прогноз варьируется в зависимости от типа и тяжести поражения. Здесь мы рассматриваем различные проявления заболеваний легких, связанных с ревматоидным артритом, а также последние достижения в лечении.

Типы поражения легких

Респираторные симптомы при ревматоидном артрите могут быть вызваны множеством состояний, которые влияют на паренхиму, плевру, дыхательные пути или сосудистую сеть (таблица 1).Осложнения могут возникать непосредственно в результате ревматоидного артрита или могут возникать вторично по отношению к иммуномодулирующим препаратам, используемым для лечения ревматоидного артрита. Большинство респираторных проявлений возникает в течение первых 5 лет болезни [1]. Респираторные симптомы могут предшествовать появлению суставных симптомов в 10–20% случаев [2]. Однако они могут быть замаскированы плохим функциональным статусом из-за заболевания суставов или хронического воспаления.

Легочные проявления ревматоидного артрита

Интерстициальная болезнь легких

ILD является наиболее частым легочным проявлением ревматоидного артрита [3, 4], хотя точная распространенность варьируется в зависимости от исследуемой популяции и диагностического метода, используемого для определения заболевания.В австралийской когорте пациентов с ревматоидным артритом с длительностью заболевания <2 лет у 58% этих пациентов были изменения, согласующиеся с ILD на рентгенограмме грудной клетки, компьютерной томографии высокого разрешения (HRCT), тесте функции легких (PFT), бронхоальвеолярном лаваже ( BAL) и / или сканирование ⁹⁹ Tc-DTPA (меченный технецием-99 m пентаацетат диэтилентриамина). Из этих пациентов 76% имели клинически бессимптомное заболевание [5]. Более недавнее исследование 40 пациентов, также с заболеванием <2 лет, показало, что отклонения при сканировании HRCT и / или PFT присутствовали у 45%, причем 10% имели клинически значимое заболевание [6].В настоящее время подсчитано, что около 30% пациентов с ревматоидным артритом имеют субклинические ВЗЛ, отмеченные при сканировании КТВР [3, 4]. В то время как частота некоторых внесуставных проявлений ревматоидного артрита снизилась с улучшением терапии, частота ILD осталась довольно стабильной [7, 8], если не увеличилась [9]. Не совсем ясно, отражает ли это увеличение выявления или является результатом лекарственного заболевания легких с более агрессивным использованием противоревматических средств.

Эпидемиология / факторы риска

Хотя ревматоидный артрит чаще встречается у женщин, ILD, ассоциированный с ревматоидным артритом (RA-ILD), чаще встречается у мужчин, при этом соотношение мужчин и женщин достигает 2: 1 в некоторых исследованиях [7, 10].Заболевание легких обычно возникает на пятом-шестом десятилетии жизни. Заболеваемость RA-ILD может увеличиваться, поскольку новые препараты позволяют лучше контролировать заболевание и, как следствие, увеличивать продолжительность жизни [11]. Постоянно доказано, что возраст является фактором риска развития ILD [12]. Еще одним важным фактором риска является курение в анамнезе [12], при этом в одном исследовании было обнаружено, что отношение шансов для тех, кто курил> 25 пачек-лет, составляет 3,8 [13]. Высокий уровень ревматоидного фактора является известным фактором риска внесуставных проявлений ревматоидного артрита, в том числе ILD.Точный механизм этого не выяснен, но может включать образование циркулирующих иммунных комплексов [14].

Патогенез

Механизм легочного фиброза, возникающего при ILD, не совсем понятен (рис. 1). Пациенты с ревматоидным артритом обычно имеют циркулирующие аутоантитела, наиболее распространенными из которых являются ревматоидный фактор и антициклический цитруллинированный пептид (CCP). Эти антитела могут присутствовать в сыворотке крови в течение нескольких лет до начала клинического заболевания [15, 16].И ревматоидный фактор, и анти-CCP связаны с развитием ILD, особенно когда они присутствуют в высоких титрах [4, 17–21]. Антитела против CCP также были связаны с развитием заболеваний дыхательных путей [2]. Появляется все больше свидетельств того, что ревматоидный артрит начинается в легких. Эта теория поддерживается подгруппой пациентов, положительных по анти-ЦЦП с заболеванием легких, но не имеющих суставных проявлений [22, 23]. Кроме того, у пациентов с заболеванием легких, связанным с ревматоидным артритом, была обнаружена форма реактивной лимфоидной ткани, известная как индуцируемая лимфоидная ткань, ассоциированная с бронхами (BALT), и она связана с местным продуцированием воспалительных цитокинов и антител против CCP [24].В недавнем исследовании изучалось содержание белка в образцах тканей, полученных из биопсии легких и синовиальной оболочки пациентов с ревматоидным артритом, и были обнаружены идентичные цитруллинированные пептиды виментина в обоих местах [18].

Схематическое изображение концепций патогенеза интерстициального заболевания легких, связанного с ревматоидным артритом (РА-ВЗЛ). Хотя патогенез РА-ВЗЛ до конца не изучен, предполагается, что генетическая предрасположенность и эпигенетические факторы играют определенную роль. Некоторые пациенты с ревматоидным артритом могут иметь генетическую предрасположенность к ILD.Человеческий лейкоцитарный антиген (HLA) -B54, HLA-DQ1B * 0601, HLA-B40, HLA-DR4 и сайт, кодирующий ингибитор протеазы α-1, были связаны с повышенным риском ILD при ревматоидном артрите, в то время как некоторые общие эпитопы (HLA- DRB1) были связаны с развитием ревматоидного артрита, но снижали частоту RA-ILD. Мужской пол и пожилой возраст являются дополнительными факторами риска РА-ВЗЛ. Как генетические факторы, так и курение связаны с повышенным цитруллинированием белков в легких, что позволяет выявить новые эпитопы и вызвать аутоиммунный ответ.Более высокие уровни антител к циклическому цитруллинированному пептиду (CCP) были обнаружены у пациентов с RA-ILD по сравнению с пациентами только с ревматоидным артритом, но роль таких антител в патогенезе RA-ILD не ясна. Курение также является фактором риска только для ревматоидного артрита и приводит к повторным повреждениям альвеолярного эпителия и изменениям в цитокиновой среде. Как и в случае других ILD, воспалительная реакция активирует цитокины, хемокины и факторы роста, такие как фактор некроза опухоли (TNF), фактор роста эндотелия сосудов (VEGF), фактор роста тромбоцитов (PDGF) и интерлейкины (IL).Они способствуют дифференцировке и пролиферации фибробластов, повышенному синтезу и отложению внеклеточного матрикса (ECM) и повышенной активности матриксных металлопротеиназ (MMP), что приводит к ILD. Фибробласты синовиальной оболочки играют аналогичную роль в патогенезе совместных проявлений ревматоидного артрита. (Рисунок подготовлен при содействии Шона Маклафлина; Сиэтл, Вашингтон, США).

Курение сигарет может играть роль в индукции образования антител и связано с более высокими титрами ревматоидного фактора [20, 21].Курение также может играть определенную роль в RA-ILD, способствуя цитруллинированию белков легких, что приводит к развитию антител против CCP [25, 26]. Это особенно похоже на людей, которые имеют общий эпитоп человеческого лейкоцитарного антигена (HLA) -DRB1. Крупное исследование случай-контроль из Швеции продемонстрировало 21-кратное повышение риска развития ревматоидного артрита среди тех, кто был анти-CCP-положительным, курил и имел две копии общего эпитопного гена по сравнению с некурящими, у которых не было общего эпитопного гена. [25].Считается, что цитруллинирование увеличивает связывание пептидов с общими эпитопами HLA-DRB1, тем самым увеличивая иммуногенность этих белков [25, 26]. Японское исследование оценило связь между RA-ILD и конкретными аллелями подтипа HLA-DRB1; в то время как некоторые аллели, по-видимому, имели значительную ассоциацию, другие оказались защитными, и большинство из них в любом случае не имело значимой связи. Это предполагает, что общий эпитоп может играть роль в патогенезе ревматоидного артрита, но не обязательно в развитии ILD [27].

Помимо изменений de novo , лекарства, используемые для лечения суставных проявлений ревматоидного артрита, могут играть роль в развитии ILD, что будет описано позже.

Функциональные пробы легких

Большинство пациентов с РА-ВЗЛ будут иметь рестриктивный паттерн на ПФП со сниженной диффузионной способностью легких по монооксиду углерода ( D _LCO ) или без таковой и гипоксемией [7]. Нарушение как форсированной жизненной емкости легких (FVC), так и D _LCO связано с худшим прогнозом, но после систематического обзора исследований, оценивающих прогностические факторы при RA-ILD, только D _LCO имели статистическую значимость после учета факторов, влияющих на факторы. [12].Обструкция дыхательных путей может сосуществовать и наблюдаться у пациентов с поражением дыхательных путей, т.е. облитерирующий бронхиолит.

Изображения

При рассмотрении диагноза РА-ВЗЛ знание гистопатологической картины ИБП при хирургической биопсии легкого может предоставить информацию, которая помогает в диагностике и прогнозировании, и некоторые считают ее «золотым стандартом» диагностики. Хотя знание конкретных гистопатологических паттернов интерстициальной пневмонии может прояснить гистопатологический диагноз и иметь прогностическое значение, эти знания обычно не являются существенными для определения схемы лечения, которая неизменно состоит из иммуномодулирующих агентов.Таким образом, у пациентов с известным ревматоидным артритом и при отсутствии клинических подозрений на инфекцию и / или другие респираторные осложнения HRCT может использоваться для диагностики интерстициальной пневмонии. На КТВР при ревматоидном артрите видны различные паттерны, наиболее частой из которых является обычная интерстициальная пневмония (UIP), которая встречается в 40–62% случаев [10, 28]. Это заметное отличие от других заболеваний соединительной ткани, при которых наиболее часто наблюдается неспецифическая интерстициальная пневмония (NSIP) [10, 29, 30].При UIP сканирование HRCT показывает субплевральные, преобладающие базальные, ретикулярные аномалии с ячеистыми и тракционными бронхоэктазами, но относительное отсутствие помутнений матового стекла (рис. 2) [31]. Исследования показали, что существует хорошая корреляция между HRCT и хирургической биопсией легкого у пациентов с идиопатическим фиброзом легких (IPF), а хирургическая биопсия легкого может не потребоваться пациентам, у которых сканирование HRCT демонстрирует классические результаты для UIP [2, 29, 32]. NSIP является вторым по распространенности паттерном, встречающимся у ~ 11–32% пациентов [28].NSIP характеризуется преобладанием базилярных матовых стекол и отсутствием сот (рис. 3). Дополнительные паттерны, реже наблюдаемые при ревматоидном артрите, включают другие паттерны интерстициальной пневмонии, включая организуемую пневмонию, диффузное альвеолярное повреждение (DAD), лимфоцитарную интерстициальную пневмонию (LIP) и десквамативную интерстициальную пневмонию (DIP) -подобные паттерны. Комбинированный легочный фиброз и эмфизема (CPFE) также был продемонстрирован на сканировании HRCT у пациентов с ревматоидным артритом.Пациенты обычно имеют центрилобулярную или парасептальную эмфизему в сочетании с фиброзом нижних долей, что имеет клиническое значение, поскольку паттерн CPFE связан с повышенным риском легочной гипертензии [33, 34].

a) Осевое и b) сканирование коронарной компьютерной томографии обычного паттерна интерстициальной пневмонии у пациента с ревматоидным артритом. Видны преобладающие субплевральные и базилярные ретикуляции, минимальные помутнения матового стекла, соты (стрелка) и утолщение плевры (острие стрелки), а также тракционные бронхоэктазы.

Компьютерная томография с высоким разрешением, показывающая неспецифический паттерн интерстициальной пневмонии с преобладающими в основании матовыми стеклами помутнениями и связанной субплевральной щадящей способностью у пациента с ревматоидным артритом.

Патология

Хирургическая биопсия легкого различается в зависимости от основного паттерна и может демонстрировать UIP, NSIP, организующуюся пневмонию, DIP, LIP или острую интерстициальную пневмонию. При UIP виден характерный гетерогенный паттерн очагов фибробластов в областях нормальной ткани.Можно увидеть тонкие гистопатологические различия между UIP, ассоциированным с ревматоидным артритом, и IPF-UIP; при ревматоидном артрите-UIP часто меньше очагов фибробластов и больше зародышевых центров [30, 35]. Это может быть не уникальным для паттерна UIP, поскольку значительно большее количество CD4 ⁺ T-клеток было описано в образцах тканей как из UIP, так и из NSIP по сравнению с чисто идиопатической интерстициальной пневмонией [36]. Различение паттернов ILD может быть полезно для прогнозирования, поскольку пациенты с UIP или DAD имеют более высокую 5-летнюю смертность по сравнению с пациентами с такими паттернами, как NSIP или организованная пневмония [37].

Менеджмент

Лечение противовоспалительными и / или иммунодепрессивными средствами рекомендуется независимо от характера фиброза. Это контрастирует с IPF, при котором использование иммуносупрессивной терапии не продемонстрировало какой-либо клинической пользы. На сегодняшний день не проводилось рандомизированных контролируемых испытаний, сравнивающих препараты для лечения ревматоидного артрита легких. Кортикостероиды являются основой терапии, особенно в случаях НПВП или организуемой пневмонии, когда они могут привести к регрессу консолидации при визуализации и потенциальному клиническому улучшению [28].Циклофосфамид и азатиоприн применялись с переменным успехом [38, 39], и есть несколько сообщений о регрессе ILD после лечения циклоспорином [40, 41]. Совсем недавно несколько небольших исследований продемонстрировали стабилизацию и / или улучшение симптомов, визуализации и PFT при использовании микофенолата [2, 42, 43]. Обзор 125 пациентов с заболеваниями соединительной ткани, ассоциированными с ILD (18 из которых имели ревматоидный артрит), показал, что микофенолат был связан с улучшением PFT у пациентов с не-UIP типами ILD и привел к стабилизации среди пациентов с UIP [43] .

Метотрексат, препарат первой линии при лечении ревматоидного артрита суставов, связан с лекарственным пневмонитом, но, к счастью, это случается редко. Однако нет никаких доказательств того, что этот агент приводит к прогрессированию ILD. После 6 недель лечения высокими дозами стероидов одна группа обнаружила, что лечение метотрексатом по сравнению с лефлунамидом или азатоприном на самом деле было связано с улучшением ФЖЕЛ через 6 месяцев у пациентов с меньшим фиброзом, хотя не было доказательств различий в других случаях. такие результаты, как смертность.Это говорит о том, что использование метотрексата не может быть связано с худшими исходами, чем применение других противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание [44]. Существуют значительные разногласия относительно того, улучшают или ухудшают лечение противоопухолевого фактора некроза опухоли (TNF). Исследования, оценивающие эту проблему, как правило, ошибочны из-за более старшего возраста и предшествующего использования метотрексата участниками. Аналогичные разногласия существуют и в отношении ритуксимаба: некоторые исследования сообщают об улучшении [45], а другие исследований сообщают о развитии ILD [46].Поэтому необходимо тщательно взвесить риски и преимущества противоревматических препаратов, модифицирующих заболевание, но у пациентов со значительными легочными заболеваниями потенциальные преимущества часто перевешивают риски токсичности лекарств.

Адъювантная терапия RA-ILD включает отказ от курения, лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, направление на легочную реабилитацию, дополнительный кислород и вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции. При отсутствии активного ревматоидного артрита пациентам с ревматоидным артритом легких, которые не реагируют на терапию, следует рассмотреть возможность трансплантации легких.Пациентам с паттерном UIP следует рассмотреть возможность раннего обследования трансплантата. Ретроспективный обзор канадских пациентов с прогрессирующим заболеванием легких не выявил различий в результатах между пациентами с РА-ВЗЛ и пациентами с ИЛФ через 1 год после трансплантации легкого, что позволяет предположить, что трансплантация является разумным вариантом для этих пациентов [47].

Прогноз

ИЛБ уступает только сердечным заболеваниям по смертности при ревматоидном артрите [1, 7, 10]. Основываясь на обзоре данных о смертности в США за 1988–2004 гг., Olson et al .[3] подсчитали, что ILD способствовали смерти у 6,8% женщин и 9,8% мужчин с ревматоидным артритом. Дополнительные факторы риска смертности включают пожилой возраст, мужской пол, характер UIP и степень фиброза по данным визуализации или гистопатологии, а также низкий D _LCO [12]. В целом, RA-ILD имеет лучший прогноз по сравнению с аналогичными паттернами при идиопатической интерстициальной пневмонии, связанной с заболеванием несоединительной ткани [48]. Возможным исключением из этого правила является UIP, ассоциированный с ревматоидным артритом, который, по-видимому, имеет худший прогноз по сравнению с другими типами RA-ILD и, фактически, может иметь такие же результаты, что и IPF [7, 29, 35, 49].Средняя выживаемость для РА-ВЗЛ в целом оценивается в 2,6 года с момента постановки диагноза по сравнению с 9,9 годами для пациентов с ревматоидным артритом без поражения легких; однако это, вероятно, отражает преобладание паттерна UIP [11].

Болезнь плевры

Поражение плевры — частое легочное проявление ревматоидного артрита, при аутопсии небольшие плевральные выпоты отмечаются до 70% [50, 51]. Однако только у 3-5% пациентов наблюдаются симптомы [50, 51].Заболевание плевры чаще встречается у мужчин старшего возраста (старше 35 лет) и у лиц с ревматоидными узелками. Большинство изливов одностороннее, хотя иногда встречаются двусторонние [50, 52]. Часто наблюдаются лихорадка и плевритная боль в груди, но кашель обычно отсутствует, если нет сопутствующего паренхиматозного заболевания легких. Иногда может наблюдаться сопутствующий перикардиальный выпот. Точно так же возможен пневмоторакс, но редко.

Патогенез

Было высказано предположение о множестве механизмов плевральных выпотов, возникающих у пациентов с ревматоидным артритом.К ним относятся нарушение резорбции жидкости в воспаленной плевре, некроз субплевральных ревматоидных узлов и местная продукция цитокинов и иммунных комплексов, приводящая к повреждению эндотелия и проницаемости капилляров [50].

Изображения

Большинство случаев ревматоидного поражения плевры можно диагностировать на рентгенограмме грудной клетки с притуплением реберно-диафрагмальных углов в вертикальном положении. Жидкость также можно обнаружить при ультразвуковом исследовании грудной клетки или компьютерной томографии, причем последняя более полезна, если есть подозрение на сопутствующую патологию паренхимы (рис.4). Компьютерная томография также может выявить кавитирующие ревматоидные узелки, которые могут привести к пневмотораксу и / или бронхоплевральной фистуле.

Сканирование компьютерной томографии небольшого одностороннего плеврального выпота (стрелка) и утолщения плевры у пациента с ревматоидным артритом.

Исследования плевральной жидкости

Торакоцентез следует выполнять при любом выпоте с наслоением более 1 см на пленках пролежней. Типичный «ревматоидный выпот» представляет собой стерильную экссудативную жидкость с низким pH (<7.3), низкий уровень глюкозы (<60 мг · дл ^-1 ) и повышенный уровень лактатдегидрогеназы (может быть> 700 МЕ · л ^-1 ) [50, 51, 53]. Низкий pH является результатом повышенного метаболизма глюкозы в воспаленном плевральном пространстве, что приводит к выработке лактата и углекислого газа [50, 52]. Уровни глюкозы в жидкости могут быть аналогичны уровням глюкозы в сыворотке крови при остром заболевании, но обычно падают довольно низко при хронических излияниях. Предполагается, что это может быть связано с утолщением плевры, снижающим способность глюкозы проникать в плевральную полость, или с потреблением ее из воспаленной плевры [50].Хроническое воспаление плевры приводит к присутствию кристаллов холестерина в жидкости, что приводит к появлению «псевдохилезной» плевральной жидкости молочного цвета. Это контрастирует с истинным хилотораксом, возникающим в результате лимфатического разрыва, когда в жидкости обнаруживаются триглицериды и / или хиломикроны. Ревматоидный фактор часто присутствует в плевральной жидкости и может быть выше сывороточного.

Количество лейкоцитов и преобладание клеток различны. Могут быть видны характерные удлиненные многоядерные макрофаги, «рагоциты» (полиморфно-ядерные фагоциты с внутриклеточными включениями IgG и / или ревматоидного фактора) или остатки некротического фона.Анализ 29 случаев ревматоидного плеврального выпота, для которых сообщалось об исследованиях жидкости, показал преобладание нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов в 56%, 37% и 15% случаев соответственно. У пациентов с множественными торакоцентезами переход от жидкости с преобладанием нейтрофилов к жидкости с преобладанием лимфоцитов отмечался в течение 7–11-дневного периода. Интересно, что все пациенты с преобладающей эозинофиловой жидкостью не имели предшествующего диагноза ревматоидного артрита; это было диагностировано одновременно или позже [54].

Всегда следует исключать инфекцию, особенно потому, что низкий уровень pH, низкий уровень глюкозы и высокий уровень лактатдегидрогеназы, наблюдаемые при ревматоидном выпоте, также типичны для эмпиемы. Стерильные «эмпиематозные» выпоты могут быть результатом разрыва некротического субплеврального ревматоидного узла в плевральную полость и последующего бронхоплеврального свища. Длительное воспаление плевры может привести к образованию фиброзной корки, что приводит к защемлению легкого, при котором легкое не может снова расшириться после дренирования плеврального выпота.

Туберкулез и некоторые злокачественные новообразования могут имитировать ревматоидные излияния. Хотя это не обязательно для диагностики ревматоидного плеврального выпота, видео-тораскопия с биопсией плевры проводится, когда диагноз неясен. При ревматоидном плеврите париетальная плевральная часть утолщена с зернистым видом. При гистологии наблюдается замена нормальной мезотелиальной выстилки многоядерными гигантскими клетками и очагами палисадных фибробластов и лимфоцитов, окружающих некротические центры, похожие на ревматоидные узелки [52, 53].

Менеджмент

В большинстве случаев ревматоидный плеврит улучшается при лечении основного ревматоидного артрита; небольшие бессимптомные выпоты не требуют специального вмешательства [50]. В серии случаев с участием девяти пациентов с ревматоидным артритом и плевральным выпотом у всех наблюдалось разрешение выпота в течение 3 лет, при этом среднее время исчезновения составляло 14 месяцев. По показаниям не применялось никакого специального лечения, кроме терапевтического плевроцентеза [53].В более ранней серии случаев сообщалось о разрешении через 3 месяца у 13 из 19 пациентов; только два пациента получали кортикостероиды. Однако в этой же серии у одного пациента был постоянный выпот, который привел к сильному утолщению плевры и защемлению легкого, что в конечном итоге потребовало декортикации [55]. Это говорит о том, что пациентов с большим или постоянным выпотом следует лечить, чтобы избежать подобных осложнений.

Болезнь дыхательных путей

У пациентов с ревматоидным артритом могут возникать состояния, поражающие как верхние, так и нижние дыхательные пути.

Поражение верхних дыхательных путей

Заболевание верхних дыхательных путей чаще встречается у женщин, а также у женщин с длительным или тяжелым заболеванием [56, 57]. Проявления включают ревматоидные узелки на голосовых связках, васкулит, поражающий возвратные гортанные или блуждающие нервы, приводящий к параличу голосовых связок, или артрит перстневидного сустава. В последнем случае утолщение синовиальной оболочки и накопление избыточной синовиальной жидкости приводит к прогрессирующей эрозии хряща и подвывиху сустава.Эти данные лучше всего видны при сканировании шеи с помощью HRCT и часто присутствуют до появления клинических симптомов [58, 59]. У пациентов могут быть симптомы дисфагии, боли в горле или переполнения или одышки при физической нагрузке, но многие из них не проявляют симптомов до появления значительной обструкции [60]. Острый стридор или обструктивная дыхательная недостаточность могут возникать в результате внезапного подвывиха или наложенного отека дыхательных путей в результате инфекции или интубации. Легкие симптомы можно контролировать с помощью нестероидных противовоспалительных препаратов или терапии, направленной против ревматоидного артрита.При более серьезной обструкции может потребоваться хирургическое вмешательство в дополнение к немедленному лечению дыхательных путей [56, 60].

Поражение нижних дыхательных путей

Заболевание нижних дыхательных путей может включать гиперреактивность бронхов, бронхиолит или бронхоэктазы. Как и в случае РА-ВЗЛ, оценки распространенности обструктивного заболевания дыхательных путей сильно различаются в зависимости от критериев, используемых для определения заболевания, и изучаемой популяции [61]. Кроме того, исследования, пытающиеся связать заболевание мелких дыхательных путей с ревматоидным артритом, часто противоречат курению или наличию других РА-ВЗЛ.Небольшое проспективное исследование с участием 50 пациентов с ревматоидным артритом и без известных ИЗЛ показало, что 70% имели доказательства поражения нижних дыхательных путей при КТВР; однако 20% этих пациентов были курильщиками [62]. Ретроспективное когортное исследование, проведенное на Тайване, выявило более высокий уровень хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) у пациентов с ревматоидным артритом по сравнению с пациентами без него, особенно у молодых людей в возрасте 20–34 лет [63]. Однако авторам не удалось оценить различия в привычках курения между исследуемыми группами.Продольное исследование, оценивающее бессимптомных некурящих пациентов с ревматоидным артритом, обнаружило немного более высокую частоту аномалий ПФП на исходном уровне (8,7% против 5% от контрольной популяции), но это число существенно не изменилось в течение 10 лет, что привело к авторы ставят под сомнение значимость нарушений PFT у пациентов без респираторных симптомов [64].

Фолликулярный бронхиолит возникает на фоне гиперплазии BALT и может проявляться при различных заболеваниях соединительной ткани, включая ревматоидный артрит.ВРКТ демонстрирует центрилобулярные перибронхиальные узелки размером <3 мм с разветвленными структурами, соответствующими расширению бронхов и утолщению стенок; соты отсутствуют. Патология показывает гиперпластические лимфоидные фолликулы с зародышевыми центрами, прилегающими к дыхательным путям [65, 66]. PFT обычно демонстрируют ограничительный паттерн, хотя также можно отметить обструкцию. Лечение направлено на основной ревматоидный артрит, и дополнительное лечение может не потребоваться при легкой форме заболевания. При более тяжелом или симптоматическом заболевании используются кортикостероиды и антибиотики из группы макролидов [65].

Облитерирующий бронхиолит (также называемый констриктивным бронхиолитом) — более тяжелое и часто смертельное состояние, характеризующееся прогрессирующим сужением бронхиол. Это чаще встречается у женщин и людей с положительным ревматоидным фактором и длительным нелеченным заболеванием, а также может возникать при приеме определенных лекарств, включая золото, пеницилламин и сульфасалазин. В отличие от других ревматоидных проявлений легких, облитерирующий бронхиолит проявляется остро с быстро прогрессирующей одышкой, кашлем и бронхореей при отсутствии других системных симптомов.Результаты HRCT неспецифичны, но могут выявить центрилобулярную эмфизему, бронхоэктазы, утолщение бронхиальной стенки или мозаичное ослабление (рис. 5). PFT обычно показывают препятствие для воздушного потока с нормальным D _LCO . Основным методом лечения является прекращение приема возбудителя, что иногда приводит к регрессу симптомов. Однако общий прогноз неблагоприятный [67]. Часто используются высокие дозы кортикостероидов, хотя они редко оказывают влияние [68]. Были использованы азатиоприн и циклофосфамид, хотя неясно, обладают ли эти агенты какой-либо эффективностью [68, 69].В нескольких отчетах о случаях было описано некоторое улучшение при терапии анти-TNF [70]. Также могут быть эффективны макролидные антибиотики, в частности эритромицин [65, 68]. В тяжелых случаях может потребоваться пересадка легких.

a, b) Сканирование экспираторной компьютерной томографии констриктивного бронхиолита с участками мозаичного затухания, соответствующими задержке воздуха у пациента с ревматоидным артритом.

Бронхоэктазия была продемонстрирована на КТВР примерно в 30% случаев ревматоидного артрита, хотя клинически он может протекать бессимптомно [71, 72].Бронхоэктазия может предшествовать развитию ревматоидного артрита или следовать за ним [73]. Существуют различные гипотезы относительно связи между бронхиетазом и ревматоидным артритом, включая: хронические гнойные инфекции, ведущие к бронхоэктазу, которые, возможно, усиливаются при ревматоидном артрите; или лечение модифицирующими заболевание противоревматическими препаратами, или, альтернативно, хронические инфекции у пациента с бронхоэктазией обеспечивают дополнительные антигенные стимулы, которые затем вызывают ревматоидный артрит [72, 73].Также предполагается, что ревматоидный артрит и бронхоэктаз имеют генетическую предрасположенность [73]. Французское исследование показало, что пациенты с ревматоидным артритом и симптоматическими бронхоэктазами с большей вероятностью будут гетерозиготными по мутации ΔF508 по сравнению с пациентами с ревматоидным артритом без бронхоэктазов и пациентами с бронхоэктазами неизвестной этиологии [74]. Когда бронхоэктатическая болезнь достаточно серьезна, чтобы вызвать клинические симптомы, это может осложнить использование иммунодепрессантов, особенно средств против TNF, поскольку как бронхоэктазы, так и терапия против TNF повышают риск некоторых легочных инфекций.Среди пациентов с ревматоидным артритом и бронхоэктатической болезнью уровень смертности выше, чем от одного только состояния [72]. Нет никаких конкретных рекомендаций по лечению ревматоидного артрита с бронхоэктазами, и терапия такая же, как и для любого состояния отдельно, с бронходилататорами, антибиотиками и гигиеной бронхов, используемыми для лечения бронхоэктазов.

Легочные узелки

Ревматоидные узелки могут возникать в легких, особенно у пациентов с хроническим заболеванием и подкожными узелками.Обычно они располагаются вдоль межлобулярных перегородок или в субплевральных областях. Узелки могут быть одиночными или множественными, размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров (рис. 6). Патологическое исследование показывает центральный фибриноидный некроз с палисадными мононуклеарными клетками и ассоциированный васкулит [75]. Узелки, как правило, протекают бессимптомно, если они не образуются или разрываются. В этом случае может возникнуть инфекция, плевральный выпот или бронхоплевральный свищ. Неосложненные узелки могут спонтанно регрессировать или улучшиться при стандартной терапии ревматоидного артрита.Однако иногда было замечено, что ревматоидные узелки парадоксальным образом увеличиваются при лечении ревматоидного артрита, в частности, это наблюдалось при лечении метотрексатом [76]. У пациентов, которые курили в прошлом или в настоящее время, важно отличать узелки от злокачественных новообразований. Предыдущие визуализационные исследования и рекомендации Общества Флейшнера могут использоваться для дальнейшей оценки одиночных легочных узелков [77]. Позитронно-эмиссионная томография может использоваться для оценки узелков диаметром ≥8 мм; в целом, ревматоидные узелки демонстрируют незначительное поглощение или его отсутствие при сканировании позитронно-эмиссионной томографии, хотя повышенное поглощение может быть замечено при наличии активного воспаления [78].

Компьютерная томография одиночного субплеврального легочного узелка (стрелка) у пациента с ревматоидным артритом.

Редкое осложнение, известное как синдром Каплана (также известное как ревматоидный пневмокониоз), может возникнуть у людей с пневмокониозом в результате профессионального воздействия угля, кремнезема или асбеста. Это характеризуется внезапным развитием множественных периферических легочных узелков. Эти поражения могут сливаться и образовываться кавернами после периода быстрого роста в течение недель или месяцев; они обычно остаются неизменными в течение многих лет.Обычно пациенты имеют положительный ревматоидный фактор и исходно имеют легкий контактный пневмокониоз; однако у пациентов могут развиться узелки при отсутствии ранее существовавшего заболевания суставов или легких [79]. Патологически узелки похожи на другие ревматоидные узелки, но обычно имеют пылевые кольца вокруг и в области центрального некроза. Эта область окружена зоной клеточной инфильтрации, состоящей из гранулоцитов и макрофагов (которые могут содержать частицы пыли). Пациенты с этим синдромом часто протекают бессимптомно, и общий прогноз благоприятный.Осложнения возникают, когда поражение кавитирует и инфицируется или прорывается в плевральную полость [79].

Болезни сосудов

Легочная гипертензия может возникать при заболевании легких, связанном с ревматоидным артритом, обычно на фоне поражения паренхимы легких. Однако описана и изолированная легочная гипертензия [80–83]. Udayakumar et al. [81] сравнил 45 пациентов с ревматоидным артритом с 45 здоровыми людьми соответствующего возраста контрольной группы и обнаружил значительно более высокую частоту бессимптомной легочной гипертензии (определяемой как систолическое давление в легочной артерии ≥30 мм рт.ст. по данным допплер-эхокардиографии) среди пациентов с ревматоидным артритом (26.7% против 4,5%). Это особенно актуально для пожилых пациентов и пациентов с более длительным сроком болезни. Пациенты с традиционными факторами риска сердечно-легочного заболевания были исключены из исследования, и только три (6,7%) пациента с ревматоидным артритом имели сопутствующее клинически значимое фиброзное заболевание легких. Это означало, что 20% пациентов с ревматоидным артритом, включенных в это исследование, имели изолированную легочную гипертензию по данным эхокардиографии [81]. Аналогичное исследование, в котором участвовали 40 турецких пациентов с ревматоидным артритом, показало, что 11 (27.5%) имели систолическое давление в легочной артерии ≥30 мм рт. Ст. При эхокардиографии; наличие деформации сустава было единственным значимым различием между пациентами с легочной гипертензией и без нее [82]. Эти исследования согласуются с более ранним, более крупным исследованием с участием 146 пациентов с РА, в котором у 21% пациентов была обнаружена легочная гипертензия от легкой до умеренной при эхокардиографии в отсутствие клинически значимого заболевания сердца или легких [83]. В каждом из этих исследований ни у одного из пациентов с легочной гипертензией не было симптомов.Возможно, что эти пациенты менее активны из-за артрита и, возможно, не замечают одышки, пока у них не разовьется сердечно-легочная болезнь на более поздней стадии. Это поднимает вопрос о том, должны ли пациенты с ревматоидным артритом проходить регулярный скрининг на легочную гипертензию, особенно с более длительным заболеванием, хотя в настоящее время нет никаких руководящих рекомендаций для такого скрининга. Пациентам, у которых проявляется легочная гипертензия, могут быть полезны лекарства, указанные для лечения легочной гипертензии, связанной с заболеванием соединительной ткани.

Пациенты с ревматоидным артритом также подвержены повышенному риску венозной тромбоэмболии, как тромбоза глубоких вен, так и тромбоэмболии легочной артерии, по сравнению с пациентами без РА, даже после поправки на возраст, пол и сопутствующие заболевания [84, 85]. Пациенты с ревматоидным артритом и более тяжелым внесуставным заболеванием подвержены еще большему риску венотромбоэмболии, что подтверждает гипотезу о том, что некоторое увеличение риска связано с протромботическими эффектами хронического воспаления [86, 87].

Лекарственная токсичность

Большинство пациентов с диагностированным ревматоидным артритом проходят терапию модифицирующими заболевание или иммунодепрессантами для лечения суставных проявлений. Теоретически эти препараты должны защищать легкие за счет снижения уровней воспалительных цитокинов, которые, как известно, повышены у некоторых пациентов с ревматоидным артритом [88]. Некоторые из этих лекарств были причастны к развитию заболеваний легких, хотя часто бывает трудно доказать причинно-следственную связь, поскольку пациенты с ревматоидным артритом склонны к легочным осложнениям из-за инфекции, других лекарств и самого заболевания.Кроме того, ILD, прогрессирующая во время лечения, может свидетельствовать о неэффективности лечения, а не о влиянии соответствующего лекарства.

Метотрексат

Метотрексат — наиболее распространенное средство первой линии, используемое для лечения ревматоидного артрита, которое предотвращает разрушение суставов. О возможной связи между этим лекарством и заболеванием легких впервые было сообщено в 1983 году; с тех пор было зарегистрировано гораздо больше случаев [89]. Острый / подострый пневмонит, связанный с гиперчувствительностью, хорошо описан в литературе, частота варьируется от 0 до 0.86–6,9% у пролеченных пациентов, при этом более высокие дозы метотрексата с большей вероятностью будут связаны с легочной токсичностью [90]. Обычно это происходит в течение первого года лечения и считается реакцией гиперчувствительности [7, 91]. Симптомы включают одышку и непродуктивный кашель с системными симптомами или без них. Результаты визуализации относительно неспецифичны, с диффузным затемнением легких или пятнистой консолидацией, наблюдаемыми на рентгенограммах грудной клетки и КТВР. Рентгенограммы грудной клетки могут быть нормальными на ранних стадиях заболевания.БАЛ и биопсия легкого более полезны для исключения альтернативных причин (, т. Е. инфекция), чем для установления диагноза повреждения легких, вызванного метотрексатом, хотя наличие плохо сформированных некротизирующих гранулем и разбросанных эозинофилов может указывать на гиперчувствительный пневмонит, вызванный метотрексатом. , так как это не типичные находки для РА-ВЗЛ [89, 91, 92]. Терапия заключается в прекращении приема лекарств; у большинства пациентов клиническое улучшение наступает в течение нескольких дней, а радиологическое улучшение — в течение нескольких недель.В более рефрактерных случаях можно использовать глюкокортикоиды. Повторная терапия метотрексатом после выздоровления обычно не рекомендуется; в одном исследовании сообщалось о частоте рецидивов пневмонита ~ 25% [92].

Более хронический прогрессирующий фиброз легких был описан в контексте лечения метотрексатом, но вопрос о том, напрямую ли он связан с метотрексатом, остается спорным. В исследовании 128 пациентов с ревматоидным артритом сравнивали пациентов, получавших метотрексат, с пациентами, которые никогда не принимали это лекарство, и сообщали об аналогичной частоте фиброза легких на КТВР между двумя группами и отсутствии разницы в снижении PFT, когда эти группы наблюдались более 2 лет [93 ].В редких случаях у пациентов, принимающих метотрексат, может развиться острый, тяжелый, опасный для жизни пневмонит, характеризующийся респираторной недостаточностью и паттерном DAD по гистопатологическим данным; однако это трудно отличить от острого ДАД, возникающего только из-за ревматоидного артрита [10]. Примечательно, что периодическое тестирование функции легких не было связано с возможностью выявления пневмонита, связанного с метотрексатом, до развития симптомов, и серийное тестирование PFT для этой цели обычно не рекомендуется [94].Кроме того, известно, что метотрексат провоцирует образование ревматоидных узелков. Были сообщения о лимфопролиферативных заболеваниях, развивающихся на фоне лечения метотрексатом, с регрессом заболевания после прекращения приема лекарств. Недавний метаанализ 22 исследований с участием пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат (n = 4544), против других агентов (включая противоревматические препараты и биологические агенты, модифицирующие болезнь), выявили небольшое увеличение риска респираторных инфекций (RR 1.11, 95% ДИ 1,02–1,21), но не при неинфекционных осложнениях, таких как пневмонит или смерть от легочных причин среди тех, кто лечился метотрексатом [95].

Факторы риска развития заболеваний легких на фоне приема метотрексата малоизвестны. Небольшое исследование случай-контроль, проведенное в Австралии, показало, что пациенты, у которых развился пневмонит, с большей вероятностью имели ранее существовавшее заболевание легких и более короткую продолжительность терапии, хотя ни одна из тенденций не достигла статистической значимости [96].Последующее более крупное многоцентровое исследование случай-контроль обнаружило связь между возрастом, предыдущим лечением другими противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание (в частности, золотом, сульфасалазином и D -пеницилламином), внесуставными проявлениями, наличием диабета и гипоальбуминемия с развитием метотрексат-ассоциированной болезни легких. Исследователи также отметили, что риск обратно пропорционален продолжительности терапии, при этом большинство случаев пневмонита возникает в течение первых 32 недель терапии [97].Генетическая предрасположенность к лекарственной чувствительности также может играть роль. Недавнее исследование методом случай-контроль с участием японских пациентов с ревматоидным артритом, получавших метотрексат, обнаружило значительную связь между развитием пневмонита и наличием аллеля HLA-A * 31: 01 [98]. Не было доказано, что курение сигарет является фактором риска развития легочной токсичности, связанной с метотрексатом.

Лефлуномид

Лефлуномид обычно используется в качестве терапии второй линии после того, как пациент потерпел неудачу или имел противопоказания к метотрексату.Это было связано с развитием и / или обострением ILD, потенциально вторичным по отношению к активному метаболиту, который может вызывать переход эпителиальных клеток легких в миофибробласты, процесс, известный как эпителиально-мезенхимальный переход [99]. Однако в модели на животных введение одного лефлуномида не приводило к этому явлению. Скорее, процесс был усилен, когда лефлуномид вводился вместе с блеомицином, известным профибротическим агентом [99]. Это говорит о том, что лефлуномид может спровоцировать развитие ИЛЗ у предрасположенных групп населения.Интересно, что частота ИЛЗ, связанных с лефлуномидом, по-видимому, выше в азиатских популяциях (~ 1%) по сравнению с западными странами (<0,1%), что снова указывает на потенциальную генетическую предрасположенность к лекарственной чувствительности [89]. Важно отметить, что по крайней мере в одном из этих исследований все пациенты, получавшие лефлуномид, ранее получали метотрексат, что могло быть смешивающим фактором [100].

Ингибиторы TNF-α

Подобно метотрексату и лефлуномиду, ингибиторы TNF-α были связаны с развитием ILD, но четкую причинно-следственную связь доказать трудно.Сообщения о впервые возникших ИЛБ были описаны для всех пяти ингибиторов TNF-α, одобренных в настоящее время для лечения ревматоидного артрита [7, 46, 101, 102]. Исследования сообщают о саркоидоподобной гранулематозной болезни, вызывающей пневмонию и обострение уже существующих ILD; однако большинство этих исследований были небольшими, и нельзя было однозначно исключить инфекцию [10, 28, 89]. В одном исследовании оценивалось 122 случая впервые возникших или обостренных ILD на фоне использования ингибитора TNF-α, 108 случаев были пациентами с ревматоидным артритом.Следует отметить, что 63% этих пациентов лечились метотрексатом, а у 38% были ранее существовавшие ILD. 15 (29%) умерших пациентов были в возрасте> 65 лет и ранее имели ВЗЛ, при этом более длительная продолжительность ИБП была связана с риском смерти [46]. Напротив, крупное когортное исследование 8417 пациентов с аутоиммунным заболеванием не показало какой-либо значимой разницы в частоте ИЛЗ между теми, кто лечился анти-TNF терапией (0,5%), и теми, кто лечился другими видами терапии (0,3%). Частота возникновения ILD у пациентов с ревматоидным артритом была в семь раз выше, чем у других заболеваний соединительной ткани, но опять же не было отмечено значительных различий между теми, кто получал терапию анти-TNF, и теми, кто ее не делал [103].Было предложено множество механизмов индуцируемой ингибитором TNF-α ILD, но точной этиологии не установлено.

Ритуксимаб

Ритуксимаб изначально использовался для лечения лимфомы, и большая часть данных о безопасности получена в результате исследования больных раком. О легочной токсичности редко сообщалось у таких пациентов, получавших ритуксимаб, и, по расчетам, она встречается в <0,03% из 540 000 пролеченных случаев [104]. Ритуксимаб теперь также используется для лечения ревматоидного артрита.Однако большинство респираторных нежелательных явлений по-прежнему возникают у пациентов с гематологическими заболеваниями и, вероятно, представляют собой ответ опухоли [88, 105]. Имеются разрозненные сообщения о случаях организации пневмонии, связанной с ритуксимабом, при ревматоидном артрите, которая улучшилась при терапии преднизоном [106]. Однако рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее эффективность и безопасность ритуксимаба у 465 пациентов с ревматоидным артритом, не выявило какой-либо корреляции с ILD [107].Фактически, небольшие тематические исследования показали положительный эффект ритуксимаба на ВЗЛ, ассоциированные с заболеванием соединительной ткани, при этом в одном ретроспективном обзоре сообщалось об улучшении или стабилизации ПФП у 28 из 33 пациентов с тяжелыми ВЗЛ [45]. Необходимость проспективных рандомизированных клинических исследований РА-ВЗД / легочного фиброза очевидна.

Лекарства прочие

Другие агенты, используемые при лечении ревматоидного артрита, могут вызывать заболевание легких. К ним относятся: нестероидные противовоспалительные препараты и, сейчас редко применяемое, золото, которое вызывает организующуюся пневмонию; сульфасалазин и пеницилламин, которые были связаны с облитерирующим бронхиолитом; а также азатиоприн и такролимус, которые, как сообщалось, обостряют уже существующие ILD [28].Золото, агент, который в настоящее время используется редко, был связан с легочной токсичностью примерно у 1% пролеченных пациентов [10]; только около одной трети случаев ответили на кортикостероиды [108]. Сульфасалазин также может вызывать эозинофильную пневмонию, состояние которой обычно улучшается после прекращения приема препарата [10]. Было несколько сообщений о неинфекционной пневмонии, развивающейся на фоне анти-IL6 агента тоцилизумаба [101, 109, 110], а также сообщений об обострениях ранее существовавших ILD [111, 112]. Абатацепт, ингибитор костимуляции Т-клеток, который связывает B7 (CD80 и CD86) на антигенпрезентирующих клетках, был связан с обострениями ХОБЛ, но в литературе было только одно сообщение о возможном обострении ILD [113].Однако, что касается других обсуждаемых агентов, трудно доказать причинную связь, поскольку использование других агентов, инфекция и сам ревматоидный артрит могут привести к развитию ILD. Пациентам с легочной гипертензией будет полезно лечение фармакологическими препаратами, показанными для лечения легочной гипертензии при заболевании соединительной ткани [114].

Инфекционные осложнения у пациентов с РА-ВЗЛ, получавших иммуномодулирующие агенты, обычно представляют собой условно-патогенные инфекции легких.Когда у пациентов проявляются новые «матовые» изменения, наложенные на их исходный уровень, лежащий в основе ВЗЛ, это всегда вызывает беспокойство, и в соответствующих клинических условиях пациенты должны быть оценены с помощью соответствующих диагностических вмешательств. Трудно понять точную распространенность инфекций легких, связанных с лекарствами от ревматоидного артрита, поскольку известно, что один только ревматоидный артрит является предрасполагающим фактором риска инфицирования [115]. Некоторые лекарства, используемые для лечения ревматоидного артрита, связаны с повышенным риском легочных инфекций; большая часть литературы посвящена глюкокортикоидам и анти-TNF агентам [116–121].Поскольку глюкокортикоиды являются эффективными иммунодепрессантами, их использование связано с повышенным риском инфекций нижних дыхательных путей, включая грипп [116, 117]. Недавний метаанализ наблюдательных исследований выявил дозозависимый повышенный риск серьезных инфекций у пациентов с ревматоидным артритом, получающих глюкокортикоиды [119]. TNF-α участвует в защите хозяина от вторжений вирусов и бактерий. В частности, микобактериальные заболевания тесно связаны с терапией против TNF [118, 120, 121].Ретроспективное исследование показало высокую заболеваемость активным туберкулезом вскоре после начала терапии инфликсимабом (среднее время 12 недель), что привело к рекомендации, что пациенты, начинающие терапию анти-TNF, должны проходить скрининг на латентную туберкулезную инфекцию [121]. Pneumocystis jiroveci Профилактика пневмонии часто рассматривается у пациентов, принимающих иммуномодулирующие препараты. Хотя нет опубликованных руководств относительно профилактики пневмонии Pneumocystis jiroveci у пациентов с ревматоидным артритом, наша практика заключается в назначении пациентов на профилактику пневмонии Pneumocystis jiroveci , если они принимают дозу преднизона, эквивалентную 20 мг в день или выше, в сочетании с другой иммуномодулирующий препарат.Другие неинфекционные осложнения лечения азатиоприном включают повышенный риск лимфомы и злокачественных заболеваний [122, 123].