Замена тазобедренного сустава в москве по квоте: Бесплатное эндопротезирование по КВОТЕ

Содержание

Эндопротезирование тазобедренного сустава в Москве, цены в клинике АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга)

Коксартроз (деформирующий, диспластичекий, посттравматический, последствия асептического некроза головки бедренной кости, ложный сустав шейки бедренной кости, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева) – дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава, поражающее преимущественно людей среднего и пожилого возраста.

Показания для выполнения операции в плановом порядке:

Ø Коксартроз II-IV степени и выраженный болевой синдром, ухудшающий качество жизни. Для определения оптимальной хирургической тактики при эндопротезировании необходимо учитывать многие факторы и индивидуальный подход.

Порядок госпитализации и получения данного вида медицинской помощи в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга).

1.      Направление по форме 057-у

2.      Паспорт гражданина РФ

3.      Полис ОМС, выданный в РФ

4.      СНИЛС

Перечень дополнительных функциональных и лабораторных исследований определяется после консультации врача травматолога-ортопеда.

Предоперационная подготовка и подбор индивидуальной конструкции эндопротеза осуществляется на догоспитальном этапе и занимает от 3 до 5 дней.

Особенности эндопротезирования

Данные операции выполняются в условиях общей или регионарной анестезии. Выбор анестезиологического пособия зависит от ряда объективных факторов и определяется врачом анестезиологом-реаниматологом после осмотра пациента индивидуально.

Средняя продолжительность операции составляет 60-90 минут. В послеоперационном периоде пациент в течение от 2 до 24 часов находится в палате интенсивной терапии под наблюдением медицинского персонала отделения анестезиологии и реаниматологии. Продолжительность данного периода наблюдения зависит от ряда объективных факторов и определяется совместно с оперирующим хирургом и врачом анестезиологом-реаниматологом строго индивидуально и по показаниям.

На вторые сутки после операции пациента переводят в профильное хирургическое отделение, где пациент уже может начинать садиться в кровати, вставать и ходить по палате с помощью опоры в присутствии лечащего врача и инструктора ЛФК. Начиная с раннего послеоперационного периода с пациентом активно занимаются инструкторы лечебной физкультуры, что позволяет в ранние сроки восстановить мышечный тонус, двигательную активность и предупредить развитие серьезных осложнений в послеоперационном периоде.

Немаловажное значение в нашей клинике отводится адекватному и эффективному послеоперационному обезболиванию, которое в совокупности с другими лечебно-профилактическими мероприятиями позволяет предупредить нежелательные негативные последствия перенесенной операции и сократить сроки восстановительного периода.

Общий срок пребывания в стационаре составляет 7 дней. К моменту выписки из клиники пациент уверенно передвигается с помощью костылей или ходунков и не испытывает болевых ощущений

Дальнейшее динамическое наблюдение за пациентом осуществляется лечащим врачом на амбулаторно-поликлиническом этапе, где первостепенное значение играют реабилитационно-восстановительные мероприятия, проводимые в нашей клинике врачами и инструкторами лечебной физкультуры. Продолжительность данного периода в среднем занимает 2-3 месяца. На данном этапе врачи и инструкторы ЛФК подбирают индивидуальные программы занятий в соответствии с возрастом, исходными соматическими заболеваниями и двигательной активностью. Данный реабилитационный период очень важен для каждого пациента после эндопротезирования тазобедренного сустава, поскольку позволяет в кратчайшие сроки вернуться к обычной полноценной жизни и трудовой деятельности.

Эндопротезирование суставов в Москве – доступные цены на операцию в клиниках МЕДСИИ

Эндопротезирование суставов в МЕДСИ – это комплексная подготовка, лечение по методу Fast track хирургии, полноценная реабилитация, высокотехнологичное оборудование и квалифицированные специалисты. На базе МЕДСИ функционирует Центр компетенций «Травматология и ортопедия», где применяются новейшие технологии помощи пациентам. 

Эндопротезирование суставов

Заболевания суставов имеют склонность к прогрессированию. Это постепенное усиление болей, снижение амплитуды движений, потеря возможности заниматься некоторыми видами профессий, сложности в самообслуживании, а при поражениях суставов нижних конечностей, которые встречаются чаще всего, – ограничение способности к передвижению. Когда медикаменты и процедуры уже не помогают, эндопротезирование суставов становится единственным вариантом помощи пациенту. Вместо сустава или его части устанавливается эндопротез. Это позволяет вернуть объем и качество движений.

В клиниках МЕДСИ проводятся операции по эндопротезированию тазобедренных, коленных и других суставов. Мы успешно помогаем даже в тяжелых случаях, например при переломе шейки бедра у пожилых людей. Эндопротезы от крупнейших производителей, высококвалифицированные врачи, современные хирургические техники, полноценная реабилитация способствуют скорейшему выздоровлению и возвращению пациентов к активной жизни без боли и ограничений.

Показания к эндопротезированию

Протезировать можно как крупные, так и мелкие суставы (в том числе суставы пальцев) верхних и нижних конечностей.

Показания к операции:

  • Артроз III и IV стадий
  • Тяжелые осложненные артриты
  • Тяжелые посттравматические изменения суставов
  • Несрастающиеся внутрисуставные переломы
  • Ревматоидный артрит с выраженной деформацией суставов
  • Деформация суставов при болезни Бехтерева
  • Асептический некроз костных выступов бедренной и большеберцовой костей (гибель тканей из-за нарушения кровообращения)
  • Опухоли хряща или костей в области расположения сустава (состояние после их удаления)
  • Кистовидное преобразование костных мыщелков (выступов)
  • Выраженная дисплазия суставов

Проведение операции по эндопротезированию

Чтобы операция прошла успешно, пациент должен быть хорошо к ней подготовлен.

  • Вначале его консультирует врач, который изучает результаты диагностики, определяет показания и противопоказания к вмешательству
  • Если пациент и врач принимают решение о проведении операции, доктор подбирает подходящий по виду и размеру эндопротез
  • Пациент проходит стандартный перечень обследований, необходимых в рамках подготовки к операции (общие анализы крови и мочи, анализы на инфекции, свертывающую способность крови и т. д.)
  • За несколько дней до процедуры у него производят забор крови, чтобы ее можно было использовать для восполнения кровопотери при операции, если это будет необходимо
  • Вводятся препараты для профилактики образования тромбов и другие средства для премедикации (медикаментозной подготовки к вмешательству)

Эндопротезирование выполняется, как правило, с применением комбинированного эпидурального и спинномозгового обезболивания. Общий наркоз используется относительно редко. Во время вмешательства врачи временно ограничивают кровоснабжение оперируемой конечности, чтобы избежать значительной кровопотери. Пораженные ткани удаляются, протез устанавливается и фиксируется. Продолжительность операции составляет до 1,5-2 часов. После нее пациента сутки наблюдают в отделении реанимации, а затем переводят в общую палату.

Восстановление и реабилитация после операции

От качества восстановительно-реабилитационного этапа во многом зависит успех вмешательства в целом. Реабилитация делится на три этапа.

Ранний послеоперационный этап: 5-21 сутки после операции

Проводится медикаментозная профилактика инфекционных осложнений и тромбообразования. Начинается последовательная работа по созданию дозированной нагрузки на сустав, увеличению объема его движений, разработке конечности в целом. Пациент делает упражнения, направленные на уменьшение отека и болей, улучшение кровообращения. Строится программа последующих периодов реабилитации. Через 2 недели снимаются швы, и пациента выписывают из стационара.

Поздний послеоперационный этап: 3-4 месяца после операции

Проводится комплексная реабилитация с применением средств лечебной физкультуры и физиотерапии, увеличивается нагрузка на конечность. Пациенту разрешают начать ходить с опорой, обучают ходьбе без опоры.

Тренирующий этап: 6-8 месяцев

Функция конечности полностью восстанавливается, и человек возвращается к привычному образу жизни. Реабилитация направлена на восстановления объема мышц, разрешаются небольшие спортивные нагрузки. Ограничения после операции распространяются лишь на виды активности со сверхвысокой нагрузкой на суставы (например, профессиональный спорт). По рекомендации врача проводятся плановые консультации и обследования для наблюдения за состоянием пациента и профилактики отдаленных осложнений.

В результате проведенной операции и последующей реабилитации в полной мере выполняются следующие задачи:

  • Избавление от боли и дискомфорта
  • Восстановление подвижности сустава
  • Возвращение конечности полного объема привычных функций

FAQ (часто задаваемые вопросы)

Вопрос: Существуют ли какие-то противопоказания к операции эндопротезирования?

Ответ: Да, в основном это стандартные ограничения к хирургическому лечению: повышенная температура тела, инфекционные процессы в организме, тяжелое неконтролируемое течение болезней сердца, легких. Также операция не проводится при тяжелых сосудистых заболеваниях нижних конечностей (тромбофлебите), дисплазии скелета (незрелости костной ткани), выраженном остеопорозе – эти состояния снижают вероятность успеха лечения и предрасполагают к осложнениям.

Вопрос: Какие протезы самые лучшие?

Ответ. Выбор протеза – это совместное решение пациента и врача. Однозначно сказать, какой из них лучший, невозможно: подбирать изделие нужно индивидуально. 

Любой эндопротез в полной мере выполнит свою функцию, хотя некоторые производители выпускают улучшенные модели, например с продленным сроком службы.

Вопрос: Бывают ли осложнения после протезирования сустава?

Ответ. Бывают в редких случаях. Чаще они развиваются у пожилых пациентов, у людей с сопутствующими заболеваниями, со значительным поражением сустава и необходимостью его тотальной замены. Профилактика осложнений проводится и перед операцией, и в послеоперационном периоде. Это позволяет свести риски к минимуму. 

Преимущества эндопротезирования в МЕДСИ

  • На базе МЕДСИ функционирует Центр Компетенции «Травматология и ортопедия», где пациент находится под постоянным наблюдением врача и смежных специалистов
  • В Центре Компетенций собраны все необходимые узкопрофильные специалисты по работе с суставами: эндопротезисты, артроскописты, специалисты, занимающиеся операциями на мелких суставах и остеосинтезом
  • В МЕДСИ работает Школа подготовки к эндопротезированию суставов. На занятиях разбираются все необходимые вопросы лечения и восстановления после операции
  • Мы устанавливаем высококачественные биосовместимые протезы, индивидуально подбираем их и проводим многоступенчатый контроль их пригодности для конкретного пациента
  • Предлагаем лечение в комфортном и отлично оборудованном стационаре в центре Москвы
  • Делаем анализы в собственной лаборатории
  • Практикуем мультидисциплинарный подход (консилиумы, «второе мнение»), что позволяет нам помогать даже пациентам со сложными клиническими ситуациями
  • Лечим по методу Fast track хирургии: прилагаем все усилия, чтобы пациент быстрее выздоровел и вернулся к обычному образу жизни
  • Используем только современное технологичное оборудование в диагностических, восстановительно-реабилитационных отделениях и операционных
  • Не только оперируем, но и проводим реабилитацию в полном объеме в условиях санатория
  • Есть возможность проходить лечение и реабилитацию по полису ОМС*

* О возможности получения лечения по полису ОМС, перечне диагнозов и количестве квот уточняйте у лечащего врача.

Несмотря на сложность лечения и необходимость достаточно длительной реабилитации, эндопротезирование суставов дает пациентам возможность оставаться активными и вести полноценную жизнь.

Эндопротезирование тазобедренного сустава | Городская клиническая больница им. Ф.И. Иноземцева

В ГБУЗ «ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ» бесплатно, по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) проводят сложное оперативное лечение  – ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Боль в тазобедренном суставе чаще всего становится результатом остеоартроза и может серьезно повлиять на Вашу способность вести полный и активный образ жизни. Остеоартроз тазобедренного сустава в медицине называется коксартроз.

Эндопротезирование тазобедренного сустава поможет Вам избавиться от боли и вернуться к полноценной жизни. За последние 20 лет, благодаря внедрению в практику новых материалов и методик, значительно улучшились результаты операций по эндопротезированию.

Эндопротезирование тазобедренного сустава становится все более и более распространенным, так как население в мире стареет. На данный момент операция по замене тазобедренного сустава является наиболее часто выполняемой в мире.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — это тотальная или выборочная замена частей сустава, прямо контактирующих друг с другом в процессе движений.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — это полная замена головки и шейки бедра и вертлужной впадины на искусственные.

АНАТОМИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Тазобедренный сустав по строению шаровидный, поэтому движения в нем возможны во многих плоскостях. Сустав образован вертлужной впадиной, образуя как бы глубокую чашу и головкой бедренной кости, которая имеет форму шара.

Головка бедренной кости соединена с основной ее частью (диафизом) с помощью короткого участка кости называемым шейка бедренной кости. Сильные и толстые мышцы и сухожилия окружают сустав.

Поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости покрыты суставным хрящом.   Толщина суставного хряща около полу сантиметра в крупных суставах. Суставной хрящ жесткий и гладкий материал, покрывающий кости в области сустава. Суставной хрящ позволяет покрытым им костям плавно скользить друг относительного друга, не повреждаясь. По цвету суставной хрящ белый и блестящий.

Сустав окружен плотной водонепроницаемой капсулой, внутри которой вырабатывается специальная жидкость, которая смазывает сочленяющиеся поверхности. Кости в суставе удерживают между собой плотные связки и мышцы. Конструкция тазобедренного сустава обеспечивает чрезвычайно высокую подвижность при сохранении удовлетворительной стабильности.

Мощные мышцы вокруг сустава позволяют нам длительное время передвигаться в вертикальном положении, а также при необходимости совершать ускорения при беге и прыжках. Также вокруг сустава проходят важные нервы и кровеносные сосуды.

КОГДА МОЖЕТ ПОТРЕБОВАТЬСЯ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ?

Основными показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава являются артроз тазобедренного сустава (коксартроз), перелом шейки бедренной кости, асептический некроз головки бедренной кости.

При артрозе происходят дегенеративные изменения в суставном хряще, что в конечном итоге приводит к износу хряща. Вокруг сустава образуются костные разрастания (остеофиты).

В связи с износом хряща, уменьшением его толщины, значительным снижению гладкости, а также изменением формы суставных поверхностей, трение в суставе увеличивается, что приводит к боли и прогрессирующему нарушению движений в суставе.

Асептический некроз головки бедренной кости является еще одной причиной разрушения тазобедренного сустава. При этом заболевании головка бедренной кости теряет кровоснабжение и фактически разрушается. Форма головки бедренной кости изменяется, костная ткань, составляющая головку резорбируется.

Суставные поверхности вертлужной впадины и головки бедренной кости перестают соответствовать друг другу по форме, появляется боль и нарушение движений в суставе. Причинами заболевания могут быть ранее перенесенные вывихи бедра, травмы при рождении, длительное лечение кортикостероидами, а также некоторые инфекции.

Основная цель замены сустава при любых из дегенеративных заболеваниях на искусственный — это уменьшение боли и возвращение движений. Для этого поврежденные поверхности заменяются искусственными, в результате чего возвращается плавность и безболезненность движений в суставе.

Перелом шейки бедренной кости также является показанием к операции по замене сустава.

При переломах шейки бедренной кости нарушается кровоснабжение головки, в связи с чем происходит ее постепенное разрушение.

Сращение перелома в данных условиях невозможно, операция является единственным способом активизировать пациента и вернуть его к повседневной активности.

ПОДГОТОВКА К ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Решение об операции принимает врач совместно с пациентом. После выяснения анамнез заболевания, врач выполняет тщательный клинический осмотр, чтобы измерить текущий объем движений, уровень болевого синдрома, функциональные возможности пациента. Во время осмотра пациента, врач-хирург изучает рентгенограммы, а также данные КТ и МРТ исследований.

Также потребуется тщательное и полное медицинское обследование перед операцией. Это делается для того, чтобы во время операции максимально снизить риск развития осложнений. Если предполагается длительная операция или уровень гемоглобина пациента ниже нормальных значений, после или во время операции может потребоваться переливание крови. Обязательно назначается профилактика тромбоэмболических осложнений.

ВИДЫ ЭНДОПРОТЕЗОВ

Существует несколько основных типов эндопротезов — бесцементные и цементные.

Цементные эндопротезы удерживаются в кости с помощью специального цемента, который фиксирует металл к кости. Поверхность бесцементных протезов выполнена таким образом, что костная ткань со временем врастает в нее, за счет чего протез и удерживается в кости. Для того чтобы эндопротез прирос, кость обрабатывается специальными инструментами.

Оба вида фиксации эндопротезов широко применяются в медицинской практике. Также в некоторых случаях может использоваться комбинация, когда, например, вертлужный компонент (чашка) фиксируется с помощью цемента, а бедренный компонент (ножка) бесцементно. Решение о том, использовать цементный или бесцементный эндопротез принимает хирург, основываясь на возрасте, образе жизни пациента и качестве его костей.

Эндопротез состоит из двух основных частей.

Вертлужный компонент (чашка) заменяет суставную поверхность вертлужной впадины. Оболочка вертлужного компонента изготовлена из металла, внутрь которого помещен пластиковый или керамический вкладыш, который непосредственно соприкасается с бедренным компонентом.

Бедренный компонент заменяет головку и шейку бедренной кости, обычно изготовлен из металла полностью. В некоторых конструкциях эндопротеза головка может быть выполнена из керамики.

Эндопротезирование может быть тотальным, когда заменяется оба компонента, и однополюсным. При однополюсном эндопротезировании (гемиартропластики) меняется только бедренный компонент. Гемиартропластика обычно выполняется при переломах шейки бедренной кости у пожилых и ослабленных пациентов.

При данном виде эндопротезирования допускается наиболее ранняя вертикализация пациента, уже на следующий день. Тем самым значительно уменьшается риск тромбоэмболических и гипостатических осложнений у пожилых ослабленных пациентов с переломами шейки бедренной кости. Немаловажным является более короткое время операции при гемиартропластики по сравнению с тотальным эндопротезированием, что также снижает риски во время анестезии и кровопотерю во время операции. В настоящее время в нашей клинике используются современные цементные биполярные эндопротезы тазобедренного сустава. Биполярный эндопротез — это современная разновидность однополюсного протеза, в котором головка двойная.

Подобный дизайн эндопротеза повышает срок службы протеза, увеличивает его стабильность и амплитуду движений.

ПОДРОБНЕЕ О ОПЕРАЦИИ ПО ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Хирург выполняет доступ к тазобедренному суставу, разрез кожи выполняется в верхней трети бедра. После того как тазобедренный сустав обнажен, хирурги вывихивают изношенную головку бедренной кости из вертлужной впадины.

Затем производится резекция поврежденной головки и шейки бедренной кости специальной электрической пилой.

Далее с помощью специальных фрез обрабатывается вертлужная впадина. Во время обработки полностью удаляется изношенный хрящ и формируется полусфера, в которую будет имплантирован вертлужный компонент.

После формирования вертлужной впадины хирург заполняет впадину костным цементом и устанавливает подходящий по размеру вертлужный компонент. На этом этапе важна правильная пространственная ориентация вертлужного компонента под правильным углом. Это влияет на срок службы эндопротеза и вероятность развития осложнений в послеоперационном периоде.

После застывания цемента и фиксации вертлужного компонента, хирург приступает к бедренной кости. На данном этапе производится разработка костного канала бедренного канала специальными рашпилями до требуемого размера.

Далее в подготовленный канал в бедренной кости помещается цемент и устанавливается бедренный компонент.

Подбирается головка требуемого размера и бедренный компонент вправляется в вертлужный.

После хирург проверяет стабильность бедра и объем движений.

Как только хирург убедился, что все установлено должным образом, рана послойно ушивается. Устанавливаются дренажи на сутки. Пациент отправляется в специальную палату в послеоперационном отделении.

С первых суток начинается реабилитация пациента.

КАК БУДЕТ ПРОХОДИТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ (РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ) ПЕРИОД?

Сроки реабилитации зависят прежде всего от типа фиксации компонентов эндопротеза. При цементной фиксации полная нагрузка возможна практически сразу после оперативного лечения.

Если применялся бесцементный способ фиксации рекомендуется ограничить нагрузку на оперированную конечность в течение 8-12 недель с момента операции, ходить в это время нужно при помощи костылей, с целью врастания костной ткани в поверхность компонентов эндопротеза, затем можно переходить к полной нагрузке.

Основным риском после тотального эндопротезирования является вывихивание головки бедренного компонента эндопротеза. Поэтому сочетание сгибания и отведения бедра противопоказано в течение 6 месяцев после операции (срок восстановления капсулы тазобедренного сустава рассекаемой в ходе оперативного лечения), сидеть на низких диванах и кушетках, избегать глубоких наклонов через бедро до пола. Следует избегать перекрещивания прооперированной нижней конечности со здоровой, нахождении в положении нога на ногу. Вождение автомобиля возможно через 6 недель с момента операции.

Восстановление трудоспособности возможно через 6 недель (в случае если труд не связан с повышенной физической нагрузкой и длительному нахождением в положении стоя), 12 недель для пациентов, чей труд связан с физическими нагрузками.

Центр эндопротезирования в клинике ЕМС в Москве

Эндопротезирование в Москве

Операция по эндопротезированию суставов является одним из самых распространенных хирургических вмешательств в клиниках травматологии и ортопедии. 

Дегенеративно-дистрофические артрозы, болезнь Бехтерева, асептический некроз, посттравматические артрозы – все эти патологии сопровождаются нарушением функций сустава и болью, что приводит к значительному снижению качества жизни человека.

В том случае, если консервативные методы лечения не способны облегчить состояние пациента и замедлить развитие заболевания, врачи рекомендуют выполнение тотального эндопротезирования суставов.

При такой операции поврежденный сустав заменяют на эндопротез, созданный из самых современных синтетических материалов, обладающих высокой прочностью и износостойкостью. Для изготовления различных компонентов эндопротезов используются металлические сплавы, полимеры, керамика.

Врачи Европейской клиники спортивной травматологии и ортопедии ECSTO обладают значительным опытом в области восстановления утраченной функции суставов. Наши специалисты регулярно выполняют операции по эндопротезированию коленного, тазобедренного, голеностопного, плечевого и локтевого сустава с использованием только проверенных международными клиническими испытаниями эндопротезов от ведущих фирм-производителей с мировыми именами – ZIMMER, De-Puy, Smith&Nephew, Ceraver, Implantcast и других. 

Показания к эндопротезированию суставов

В норме поверхность сустава изнутри покрыта хрящом, который обеспечивает легкое скольжение суставных поверхностей при выполнении движений. Синовиальная жидкость препятствует избыточному трению частей сустава и, как следствие, его преждевременному изнашиванию. Патологические изменения суставной жидкости, серьезное поражение хрящевого слоя, изнашивание хряща являются признаками артроза, вызывая у пациентов  острую боль и ограничение подвижности. 

Приведенные выше симптомы в большинстве случаев  являются показаниями к эндопротезированию, операции, направленной на устранение боли и восстановление подвижности сустава (согласно статистическим данным ведущих мировых центров эндопротезирования).

Во время консультации в клинике ECSTO ортопед-травматолог проанализирует данные выполненных диагностических исследований, проведет функциональные тесты и определит наличие показаний/противопоказаний для проведения операции по эндопротезированию сустава. После обсуждения с пациентом всех интересующих его вопросов наш специалист подберет необходимый тип эндопротеза.

Ход операции

Процедура эндопротезирования представляет собой замену изношенного сустава искусственным аналогом. Во время операции производится удаление поврежденных фрагментов хряща и костной ткани, а после — их замещение на эндопротез, который повторяет анатомическую форму естественного сустава.

Обычно операция занимает от получаса до несколько часов и проводится под общей либо спинальной анестезией.

Реабилитация после эндопротезирования суставов

После выполнения операции в клинике ECSTO ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность разрешена уже на следующий день, что не дает пациентам утратить способность ходить самостоятельно. Период восстановления и программа реабилитации после эндопротезирования индивидуальны для каждого пациента. Следование указаниям лечащего врача позволит вам ускорить выздоровление. После операции в нашей клинике вы будете находиться под наблюдением хирурга-ортопеда, а также врача-реабилитолога, который поможет подобрать оптимальный курс восстановительного лечения для облегчения послеоперационного болевого синдрома и разработки объема движений в оперированном суставе.

Восстановление после операции — очень важный этап в лечении. В нашей клинике имеется специализированное отделение реабилитации, где наши специалисты помогают пациентам вернуться к привычному образу жизни максимально быстро. Даже в положении лежа в кровати реабилитация происходит при участии инструкторов и специального автоматизированного аппарата, который в заданном режиме сгибает и разгибает оперированную конечность.

Руководителем отделения восстановительной медицины и реабилитации ECSTO является кандидат медицинских наук, доктор Александр КОРЧАГИН (Dr. Alexander Korchagin).

Эндопротезирование суставов в Москве

Эндопротезирование тазобедренного, коленного и плечевого сустава в Москве проводят во многих ортопедических центрах, однако не стоит забывать о том, что при выборе клиники эндопротезирования пациентам необходимо тщательно изучить информацию не только о стоимости проведения операции, но и об условиях, а самое главное — о квалификации специалистов.

Эндопротезирование в ECSTO

Эндопротезирование суставов в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии ECSTO проводится только самыми опытными и квалифицированными специалистами, прошедшими стажировки в лучших зарубежных клиниках и ортопедических центрах. Начиная с 2009 года нашими хирургами было проведено более 700 операций эндопротезирования.

Цены на эндопротезирование

Цены на эндопротезирование суставов варьируются в зависимости от таких факторов, как степень повреждения сустава, объем хирургического вмешательства (частичное или полное (тотальное) эндопротезирование), вид и фирма-изготовитель эндопротеза.

Стоимость проведения эндопротезирования в нашей клинике вы можете узнать, обратившись к ассистентам отделения травматологии ECSTO.

Если у Вас есть заключение о необходимости операции из другого ЛПУ, Вы можете обратиться к нам за вторым мнением — доктор на приеме подскажет, действительно ли нужна операция, какая техника операции лучше подойдет, какие европейские стандарты существуют. При желании Вам рассчитают смету на операцию в Европейском медицинском центре.

Серьезный подход к выбору центра эндопротезирования — один из залогов успеха проведенной в будущем операции.

Отделение травматологии и ортопедии — Эндопротезирование суставов -Городская клиническая больница имени В.П. Демихова


Виды протезов и производители искусственных суставов и варианты протезирования.

На российском рынке сегодня конкурируют несколько иностранных фирм-производителей эндопротезов из США, Швейцарии, Германии, Великобритании, Китая, России, которые предлагают огромное количество различных моделей и систем для эндопротезирования.
Все эти фирмы и их продукт вполне конкурентоспособны между собой и, по большому счету, различаются только лишь в сервисе и дизайне.
Современные эндопротезы суставов выполняются разъемными и состоят из ацетабулярного компонента (чашки), бедренного компонента (ножки), головки протеза, и полиэтиленового вкладыша.
Все компоненты выполняются из сплавов стали или титана, наиболее адаптированных к тканям человека. Риск воспалительных осложнений на компоненты эндопротеза по данным российсой и зарубежной литературы составляет 0,5-1,5%. Головка эндопротеза может быть стальной или керамической, с посадкой на конусную шейку ножки.
Принципиально все эндопротезы суставов делятся по типу фиксации протеза в кости на три больших класса: эндопротезы с безцементной и цементной фиксацией и их комбинации. Безцементные протезы в своей конструкции предназначены для молодых пациентов, остальным больным возможны различные варианты цементной и комбинированной фиксации.

Предоперационная подготовка и операция.

Для выполнения данного типа операций требуется операционная 1 степени чистоты, что обеспечивается не во всех стационарах. Наш стационар гарантирует соответствие этим требованиям.Длительность операции от 1 до 3 часов.

Послеоперационное лечение.

1. Интенсивная терапия: инфузионная терапия; гемотрансфузии; плазмотрансфузии, антикоагулянтная терапия (ксарелто или прадакса в таблетках).
2. Системная антибиотикотерапия в течение 3-5 дней.
3. ЛФК и обучение ходьбе при помощи костылей со 2-х суток после операции.
4. Местное лечение раны (перевязки после удаления дренажей на 2-е сутки) 1 раз в 2 дня. Снятие швов на 12 сутки.
5. Выписка из стационара на 7-12 день для продолжения реабилитационного лечения в филиалах №1, 2 или 3 г. Москвы.
6. Контрольная рентгенография через 2 месяца с врачебной консультацией в стационаре (далее 1 раз в год).

Об операции по замене тазобедренного сустава

Это руководство поможет вам подготовиться к операции по замене тазобедренного сустава в центре Memorial Sloan Kettering (MSK). Оно также поможет вам понять, чего ожидать в процессе выздоровления.

Прочитайте это руководство хотя бы один раз до операции и затем обращайтесь к нему в дни перед операцией.

Вернуться к началу

Об операции

Строение тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав представляет собой шаровое соединение. Это означает, что он состоит из 2 частей, обеспечивающих движение и вращение. Сустав состоит из головки бедра на верхнем конце бедренной кости и ямки в тазовой кости, которая называется вертлужной впадиной (см. рисунок 1). Головка бедра имеет округлую форму и похожа на мячик. Она вставлена в вертлужную впадину и обеспечивает плавное движение тазобедренного сустава.

Рисунок 1. Структура тазобедренного сустава

Если вам нужна замена тазобедренного сустава, его поврежденные части будут замещены искусственными компонентами, которые называются протезами. Они обычно изготавливаются из металла или пластика. Новый сустав помогает уменьшить боль и улучшить способность двигаться.

Виды замены тазобедренного сустава

Замена тазобедренного сустава бывает двух видов — частичная и полная. 

При частичной замене тазобедренного сустава удаляется головка бедра, и на ее место устанавливается металлическая ножка, которая вводится в бедренную кость. На верхнюю часть ножки устанавливается шар. Устройство, которое называется «биполярной чашкой», надевается на шар вновь установленного бедренного сустава и вращается в собственной вертлужной впадине пациента.

При полной замене тазобедренного сустава замещается не только головка бедра, но и вертлужная впадина, на место которой устанавливается металлический протез. Вертлужная впадина крепится к кости с помощью цемента, винтов или за счет плотной посадки на кость.

Операция по замене тазобедренного сустава

Хирург сделает надрез (хирургический разрез), который начнется примерно на 5 дюймов (12,7 см) выше тазобедренного сустава и закончится около 6 дюймов (15,24 см) ниже него. Врач удалит пораженную часть кости и заменит ее протезом. Протез будет установлен на нужное место и закреплен.

Вернуться к началу

До операции

Информация в этом разделе поможет вам подготовиться к операции. Прочтите этот раздел после назначения вам операции и обращайтесь к нему по мере приближения даты операции. Он содержит важные сведения о том, что вам потребуется сделать до операции. Запишите все имеющиеся у вас вопросы и не забудьте задать их вашему врачу или медсестре/медбрату.

Подготовка к операции

Вы и ваша медицинская бригада будете готовиться к операции вместе. Помогите нам сделать вашу операцию максимально безопасной: скажите нам, соответствует ли какое-либо из приведенных ниже утверждений вашей ситуации, даже если вы не совсем в этом уверены.

  • Я принимаю лекарство, разжижающее кровь. К таким лекарствам относятся aspirin, heparin, warfarin (Coumadin®), clopidogrel (Plavix®), enoxaparin (Lovenox®), dabigatran (Pradaxa®), apixaban (Eliquis®) и rivaroxaban (Xarelto®). Существуют и другие, поэтому обязательно сообщите своему врачу обо всех принимаемых вами лекарствах.
  • Я принимаю лекарства, выдаваемые по рецепту (прописанные врачом), включая пластыри и мази.
  • Я принимаю безрецептурные лекарства (которые покупаю без рецепта), включая пластыри и мази.
  • Я принимаю диетические добавки, например травы, витамины, минералы, а также натуральные или домашние лечебные средства.
  • У меня есть кардиостимулятор, автоматический имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (AICD) или другой прибор для стимуляции работы сердца.
  • У меня случаются приступы апноэ во сне.
  • Раньше у меня возникали проблемы при анестезии (при введении лекарства, под действием которого пациент засыпает во время операции).
  • У меня аллергия на некоторые лекарства или материалы, включая латекс.
  • Я не хочу, чтобы мне делали переливание крови.
  • Я употребляю алкоголь.
  • Я курю.
  • Я принимаю легкие наркотики.
Об употреблении алкогольных напитков

Количество употребляемого алкоголя может повлиять на ваше состояние во время и после операции. Важно сообщить медицинским сотрудникам, в каком количестве вы употребляете алкоголь. Это поможет нам спланировать ваше лечение.

  • Резкий отказ от употребления алкоголя может спровоцировать припадки, алкогольный делирий и привести к смерти. Если нам будет известно, что вы подвержены риску таких осложнений, мы сможем назначить вам лекарства для их предотвращения.
  • Если вы употребляете алкоголь регулярно, существует риск возникновения других осложнений во время и после проведения операции. Они включают кровотечение, инфекции, проблемы с сердцем и более длительное стационарное лечение.

Вот что вы можете сделать до операции, чтобы предотвратить возможные проблемы:

  • Честно сообщить медицинскому сотруднику, в каком количестве вы употребляете алкоголь.
  • После назначения операции попытайтесь прекратить употребление алкогольных напитков. Если после прекращения употребления алкогольных напитков вы испытываете головные боли, тошноту, повышенное беспокойство или у вас появились проблемы со сном, немедленно сообщите об этом вашему врачу. Это ранние признаки, связанные с отказом от алкоголя, которые можно вылечить.
  • Сообщите медицинскому сотруднику, если вы не в силах прекратить употребление алкоголя.
  • Задавайте нам любые вопросы, связанные с алкоголем и проведением вашей операции. Как всегда, мы обеспечим конфиденциальность всех ваших медицинских данных.
О курении

Во время проведения операции у курящих могут возникнуть проблемы с дыханием. Отказ от курения даже за несколько дней до операции поможет предотвратить такие проблемы. Если вы курите, медсестра/медбрат направит вас на нашу программу лечения табакозависимости (Tobacco Treatment Program). Вы также можете обратиться в эту программу по телефону 212-610-0507.

Информация о приступах апноэ во сне

Приступы апноэ во сне — это распространенное расстройство дыхания, из-за которого во время сна человек кратковременно перестает дышать. Самый распространенный вид — синдром обструктивного апноэ во сне (OSA). При наличии OSA дыхательные пути становятся полностью заблокированными во время сна. Это может вызвать серьезные проблемы во время и после операции.

Сообщите нам, если у вас случаются приступы апноэ во сне, или если вы предполагаете, что у вас могут случаться такие приступы. Если вы используете дыхательный аппарат (CPAP) для профилактики приступов апноэ во сне, возьмите его с собой в день операции.

В течение 30 дней до операции

Дооперационное исследование

Перед операцией вам назначат дооперационное исследование (presurgical testing (PST)). Дата, время и место проведения дооперационного исследования будет указано в карточке напоминания, выданной вам офисом врача.

В день назначенного дооперационного исследования вы можете принимать пищу и лекарства как обычно.

В ходе визита вы познакомитесь с медсестрой/медбратом высшей квалификации, работающей(-им) с анестезиологами (врачами и специализированными медсестрами/медбратьями, которые будут делать анестезию во время операции). Медсестра/медбрат высшей квалификации вместе с вами просмотрит медицинскую карту и вашу историю хирургических операций. Вам потребуется пройти ряд исследований, включая электрокардиограмму (electrocardiogram [EKG]) для проверки ритма сердца, рентген грудной клетки, анализы крови и другие необходимые для планирования лечения исследования. Ваша медсестра/медбрат высшей квалификации может также направить вас к другим медицинским специалистам.

Медсестра/медбрат высшей квалификации также сообщит, какие лекарства вам необходимо будет принять утром в день операции.

Вы очень поможете нам, если на дооперационное исследование возьмете с собой следующее:

  • список всех лекарств, которые вы принимаете, включая рецептурные и безрецептурные лекарства, пластыри и мази;
  • результаты всех исследований, которые вы проходили вне центра MSK, например кардиограммы с нагрузкой, эхокардиограммы или допплерографии сонной артерии;
  • имена и номера телефонов ваших врачей.
Определите, кто будет ухаживать за вами

Важная роль в процессе вашего лечения отводится лицу, осуществляющему уход. Врач или медсестра/медбрат расскажет вам и лицу, ухаживающему за вами, о вашей операции. Лицу, ухаживающему за вами, необходимо после операции получить инструкции на период после выписки, чтобы обеспечить вам правильный уход в домашних условиях. Лицу, ухаживающему за вами, также нужно будет отвезти вас домой после операции.

Заполните бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи

Если вы еще не заполнили бланк доверенности на принятие решений о медицинской помощи (Health Care Proxy), мы рекомендуем сделать это прямо сейчас. Доверенность на принятие решений о медицинской помощи является правовым документом, где указывается человек, который будет представлять ваши интересы в случае, если вы не сможете делать это самостоятельно. Указанный вами человек будет вашим представителем по вопросам медицинской помощи.

Если вы заинтересованы в заполнении бланка доверенности на принятие решений о медицинской помощи, обратитесь к вашей медсестре/медбрату. Если вы уже заполнили эту форму или у вас есть иное предварительное распоряжение, возьмите его на следующий прием.

Делайте дыхательную гимнастику и упражнения, стимулирующие откашливание

До операции выполняйте глубокие вдохи и прокашливайтесь. Вы получите стимулирующий спирометр, который поможет расширить легкие. Поговорите со своим врачом о том, как использовать стимулирующий спирометр. Дополнительную информацию вы можете узнать в материале Как пользоваться стимулирующим спирометром. Если у вас возникли вопросы, обратитесь к медсестре/медбрату или терапевту-пульмонологу.

Физическая нагрузка

Постарайтесь ежедневно выполнять аэробные упражнения. Например, проходите пешком не менее 1 мили (1,6 километра), плавайте или катайтесь на велосипеде. Если на улице холодно, ходите по лестнице у себя дома, сходите в торговый центр или магазин. Физические нагрузки помогут улучшить состояние организма для проведения операции, а также помогут облегчить и ускорить процесс выздоровления.

Придерживайтесь принципов здорового питания

До операции старайтесь получать хорошо сбалансированное, здоровое питание. Если вам необходима помощь по вопросам питания, попросите своего врача или медсестру/медбрата направить вас к врачу-диетологу.

За 10 дней до операции

Прекратите принимать витамин Е

Если вы принимаете витамин Е, прекратите его прием за 10 дней до операции. Витамин Е может вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) .

Средство для очищения кожи Hibiclens

Купите средство для очищения кожи Hibiclens®

Hibiclens — это средство для очищения кожи, которое убивает микроорганизмы и предотвращает их появление в течение суток после использования (см. рисунок). Принятие душа с Hibiclens до операции помогает снизить риск развития инфекции после операции. Вы можете приобрести Hibiclens в вашей ближайшей аптеке без рецепта.

За 7 дней до операции

Прекратите принимать определенные лекарства

Если вы принимаете аспирин, спросите врача, нужно ли вам продолжать его прием. Aspirin и содержащие его лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) .

Прекратите принимать лечебные средства из трав и другие диетические добавки

Прекратите принимать лечебные средства из трав и другие диетические добавки за 7 дней до операции. Если вы принимаете мультивитамины, спросите врача или медсестру/медбрата, нужно ли вам продолжать их прием. Для получения дополнительной информации прочтите материал Лечебные средства из трав и лечение рака.

Посмотрите виртуальную экскурсию

Это видео даст вам представление о том, чего следует ожидать в Memorial Hospital (основной больнице центра MSK) в день проведения операции.

За 2 дня до операции

Прекратите принимать определенные лекарства

Прекратите принимать нестероидные противовоспалительные препараты (nonsteroidal anti-inflammatory drugs [НПВП]), такие как ibuprofen (Advil®, Motrin®) и naproxen (Aleve®), за 2 дня до операции. Эти лекарства могут вызвать кровотечение. Для получения дополнительной информации прочтите материал Распространенные лекарства, содержащие aspirin и другие нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) .

За 1 день до операции

Запишите время, на которое назначена операция

Сотрудник приемного отделения (Admitting Office) позвонит вам после 14:00 накануне дня операции. Если ваша операция назначена на понедельник, вам позвонят в пятницу. Если до 19:00 вам никто не позвонит, позвоните по номеру 212-639-5014.

Сотрудник сообщит вам, в какое время приехать в больницу на операцию. Вам также скажут куда идти. Операция будет проводиться по одному из следующих адресов:

  • Дооперационный центр (Presurgical Center (PSC)) на 2-м этаже
    1275 York Avenue
    (между East 67th Street и East 68th Street),
    New York, NY 10065
    Лифт M до 2-го этажа
  • Дооперационный центр (Presurgical Center [PSC]) на 6-м этаже
    1275 York Avenue
    (между East 67th Street и East 68th Street),
    New York, NY 10065
    Лифт B, 6 этаж
Душ с Hibiclens

Вечером накануне операции примите душ с Hibiclens.

  1. Вымойте волосы своим обычным шампунем. Тщательно ополосните волосы.
  2. Вымойте лицо и область половых органов своим обычным мылом. Тщательно ополосните тело.
  3. Откройте флакон Hibiclens. Налейте небольшое количество раствора в руку или на махровую салфетку.
  4. Отойдите от струи воды, чтобы не смыть Hibiclens сразу после нанесения.
  5. Легкими движениями вотрите Hibiclens в тело от шеи и до ступней. Не наносите Hibiclens на лицо и на область половых органов.
  6. Вернитесь под струю воды и смойте Hibiclens.
  7. После душа вытритесь чистым полотенцем.
  8. Не наносите никакого лосьона, крема, дезодоранта, макияжа, пудры, одеколона и парфюмерии после душа.
Сон

Ложитесь спать пораньше и постарайтесь хорошо выспаться.

Употребление пищи и напитков перед операцией

  • Не принимайте пищу после полуночи перед вашей операцией. Это также касается леденцов и жевательной резинки.
  • В период между полуночью и за два часа до запланированного времени прибытия в больницу вы можете выпить не более 12 унций (350 мл) воды (см. рисунок).
  • Воздержитесь от приема пищи и напитков за два часа до запланированного времени прибытия в больницу. Это также касается воды.

Утро в день операции

Примите лекарства

Если ваш врач или медсестра/медбрат высшей квалификации велели вам принять некоторые лекарства утром перед операцией, примите только эти лекарства, запив их маленьким глотком воды. В зависимости от лекарств и предстоящей операции это могут быть все или некоторые из лекарств, которые вы обычно принимаете по утрам, либо вообще отказ от них.

Душ с Hibiclens

Примите душ с использованием Hibiclens перед тем как отправиться в больницу. Используйте Hibiclens так же, как и накануне вечером.

Не наносите никакого лосьона, крема, пудры, дезодоранта, макияжа, одеколона и парфюмерии после душа.

Что необходимо запомнить
  • Наденьте удобную свободную одежду.
  • Если вы носите контактные линзы, снимите их и наденьте очки. Во время операции контактные линзы могут травмировать глаза.
  • Не надевайте металлические предметы. Снимите все ювелирные украшения, включая пирсинг на теле. Используемое во время операции оборудование при соприкосновении с металлом может вызвать ожоги.
  • Удалите лак и наклейки с ногтей.
  • Оставьте ценные вещи (например, кредитные карты, ювелирные украшения и чековую книжку) дома.
  • Перед тем как отправиться в операционную вам потребуется снять слуховой аппарат, зубные и другие протезы, парик и религиозные атрибуты.
Что взять с собой
  • Кроссовки со шнуровкой или другую обувь с подошвой, но без шнуровки и застежек. Возможно, ваши ноги отекут. Кроссовки со шнуровкой или устойчивую обувь без шнуровки и застежек будет легче обуть после операции. Не берите обувь с открытой пяткой, например вьетнамки или тапочки.
  • Аппарат СИПАП (CPAP) для профилактики приступов апноэ во сне, если он у вас есть.
  • Стимулирующий спирометр
  • Доверенность на принятие решений о медицинской помощи, если вы ее заполняли.
  • Мобильный телефон и зарядное устройство.
  • Сумку для хранения личных вещей (например очков, слухового аппарата, зубных и других протезов, парика и религиозных атрибутов), если они у вас есть.
  • Эти рекомендации. Представители медицинской бригады с помощью этих рекомендаций объяснят вам, как ухаживать за собой после операции.
Где припарковаться
Гараж MSK находится на East 66th Street между York Avenue и First Avenue. О ценах на парковку можно узнать по номеру телефона 212-639-2338.

Для въезда в гараж необходимо повернуть на East 66th Street с York Avenue. Гараж расположен приблизительно в четверти квартала от York Avenue, по правой (северной) стороне улицы. Из гаража в больницу ведет пешеходный туннель.

Есть и другие гаражи, расположенные на East 69th Street между First Avenue и Second Avenue, East 67th Street между York Avenue и First Avenue, а также на East 65th Street между First Avenue и Second Avenue.

По прибытии в больницу

Вам будет необходимо несколько раз назвать и продиктовать по буквам ваши имя и фамилию, а также назвать дату рождения. Это необходимо для вашей безопасности. В один день могут оперировать людей с одинаковыми или похожими именами.

Переоденьтесь для операции

Когда подойдет время переодеться перед операцией, вам выдадут больничную рубашку, халат и нескользящие носки.

Встретьтесь с медсестрой/медбратом

Вы встретитесь с медсестрой/медбратом перед операцией. Сообщите ей/ему дозы всех лекарств (включая пластыри и кремы), которые вы принимали после полуночи, а также время их приема.

Медсестра/медбрат может поставить внутривенную (intravenous [IV]) капельницу в одну из вен, обычно на руке или кисти. Если медсестра/медбрат не вводит капельницу, ваш анестезиолог сделает это позднее, когда вы будете в операционной.

Сотрудник хирургической бригады отметит маркером место проведения операции. Это гарантирует выполнение операции в правильном месте.

Встретьтесь с анестезиологом

Анестезиолог:

  • просмотрит медицинскую карту вместе с вами;
  • спросит, были ли у вас проблемы с анестезией в прошлом, включая тошноту и боль;
  • расскажет о вашем комфорте и безопасности во время операции;
  • расскажет вам о типе анестезии, которую вы получите;
  • ответит на вопросы об анестезии, которые могут у вас возникнуть.

Ваш врач или анестезиолог также могут обсудить с вами способ введения обезболивающего лекарства. Вам могут вводить его через:

  • эпидуральный катетер (тонкую гибкую трубку), установленный в позвоночнике;
  • катетер проводниковой анестезии, установленный вблизи нервов, передающих болевые импульсы от разреза;
  • внутривенную капельницу.
Подготовьтесь к операции

После визита медсестры/медбрата 1–2 посетителя смогут побыть с вами, пока вы ждете начала операции. Перед началом операции ваших посетителей проводят в зону ожидания. Ваши посетители должны прочесть материал Информация для членов семьи и друзей в день операции .

Вы пройдете в операционную самостоятельно, или вас отвезут туда на каталке. Представитель операционной бригады поможет вам лечь на операционный стол. На ноги вам наденут компрессионные ботинки. Они будут плавно надуваться и сдуваться для улучшения тока крови в ногах. Вам также могут надеть манжету для измерения кровяного давления и установить электроды для снятия электрокардиограммы, чтобы отслеживать ваше состояние во время операции.

Как только вам будет удобно, ваш анестезиолог подаст анестезию через IV-капельницу, и вы заснете. Через ВВ-капельницу вам также будут вводить жидкости во время и после операции.

Чего стоит ожидать

Когда вы уснете, вам через рот в трахею введут дыхательную трубку, чтобы помочь дышать. Кроме того, вам установят мочевой катетер (катетер Foley®) для отвода мочи из мочевого пузыря.

В ходе операции вам будут установлены пластиковые дренажные трубки, идущие от места установки замещающего протеза и выходящие вблизи разреза. По ним будет отводиться жидкость из места проведения операции, что поможет снять отек. Чтобы дренажные трубки не выпали, их могут пришить к тканям в месте установки. Они подсоединены к резервуару для сбора выделяющейся жидкости.

После завершения операции на ваш разрез будут наложены хирургические скобки или швы. Кроме того, на разрезы вам могут наложить Steri-StripsTM (тонкие полоски пластыря) или Dermabond® (хирургический клей). Место разрезов может покрываться повязкой. Дыхательная трубка обычно извлекается, пока вы еще находитесь в операционной.

Вернуться к началу

После операции

Информация в этом разделе позволит вам узнать, что стоит ожидать после операции, пока вы будете находиться в больнице и когда уедете домой. Вы узнаете, как безопасно восстанавливаться после операции. Запишите все имеющиеся у вас вопросы и не забудьте задать их вашему врачу или медсестре/медбрату.

В послеоперационной палате

Когда вы проснетесь после операции, вы будете находиться в послеоперационной палате.

Медсестра/медбрат будет следить за температурой вашего тела, а также за пульсом, артериальным давлением и уровнем кислорода. Вы будете получать кислород через тонкую трубочку, которая располагается под носом и называется носовой канюлей. На голени также будут надеты компрессионные ботинки.

В ваш мочевой пузырь будет введён катетер Foley® для отслеживания количества вырабатываемой мочи. Вам установят обезболивающую помпу, которую называют аппаратом для анальгезии, управляемой пациентом (patient-controlled analgesia [PCA]).  Для получения дополнительной информации прочитайте материал Управляемая пациентом аналгезия (УПА) (Patient-Controlled Analgesia (PCA)). Если у вас нет эпидурального катетера или катетера для проводниковой атестезии, обезболивающее лекарство будет вводиться через внутривенную (IV) капельницу.

Как правило, приблизительно через 90 минут после того, как вы будете переведены в послеоперационную палату, к вам смогут приходить посетители. Кто-то из медсестер/медбратьев объяснит им правила поведения.

Вы будете находиться в послеоперационной палате до тех пор, пока не придете в себя, и пока не утихнет боль. В большинстве случаев пациенты возвращаются в свои палаты после нескольких часов пребывания в послеоперационной палате (PACU), но некоторым необходимо остаться там и на ночь для наблюдения.

В больничной палате

После пребывания в послеоперационной палате вас переведут в больничную палату. Вы встретитесь с кем-то из медсестер/медбратьев, которые будут ухаживать за вами, пока вы будете в больнице, восстанавливаясь после операции. 

Используйте стимулирующий спирометр. Это поможет расширить легкие, что предотвратит развитие пневмонии. Дополнительную информацию вы можете узнать в материале Как пользоваться стимулирующим спирометром. Вам также следует поговорить со своим врачом по поводу того, как пользоваться стимулирующим спирометром.

Прочтите материал Позовите на помощь! Не упадите! и узнайте, что вы можете сделать для своей безопасности и избежания падений, пока находитесь в больнице.

Перед выпиской из больницы вы также можете пройти ультразвуковое исследование. Это позволит нам проверить наличие сгустков крови. Так мы сможем определить, какое лекарство для разжижения крови вам следует принимать после выписки. Кроме того, чтобы не допустить развитие инфекции, через IV-капельницу вам будут вводить антибиотики.

Часто задаваемые вопросы: пребывание в больнице

Буду ли я испытывать боль после операции?

После операции вы будете испытывать некоторую боль в местах разрезов. Врач и медсестра/медбрат будут часто спрашивать вас о болевых ощущениях и давать лекарство по мере необходимости. Если у вас нет эпидурального катетера или катетера для проводниковой анестезии, обезболивающее лекарство будет вводиться через IV-капельницу.

Если боль не утихает, сообщите об этом врачу или медсестре/медбрату. Обезболивание крайне необходимо для того, чтобы вы могли использовать стимулирующий спирометр, а также вставать с постели и ходить. 

Перед отъездом из больницы домой вам могут дать рецепт для приобретения обезболивающего лекарства. Обсудите с вашим врачом или медсестрой/медбратом возможные побочные эффекты и время, когда вам следует перейти на безрецептурные обезболивающие лекарства.

Каких еще побочных эффектов можно ожидать после операции?

После операции кожа под разрезом онемеет. Это происходит из-за того, что часть нервных окончаний была отсечена. Через некоторое время онемение пройдет.

Смогу ли я принимать пищу после операции?

Да. Соблюдение сбалансированной диеты с высоким содержанием белка поможет вам восстановиться после операции. Ваш рацион должен включать источник здорового белка при каждом приеме пищи, а также фрукты, овощи и цельные злаки. Чтобы ознакомиться с дополнительными советами по увеличению количества калорий и белка в вашем рационе питания, прочитайте материал Правильное питание во время лечения рака.

Если у вас есть вопросы по рациону питания, попросите направить вас к диетологу.

Как долго у меня будут установлены дренажи? 

Дренажные трубки обычно остаются в течение нескольких дней после операции. Как долго это продлится в вашем случае зависит от количества выделяющейся жидкости. Медсестра/медбрат будет измерять его 3 раза в сутки. Решение о том, позволяет ли количество жидкости снять дренаж, принимает врач.

Снятие дренажных трубок обычно не занимает много времени. Это делается прямо в палате, и вам не нужно принимать обезболивающее лекарство. У вас может возникнуть чувство жжения, которое длится лишь несколько минут.

Какие упражнения мне следует выполнять, находясь в больнице?

Упражнения для ног могут улучшить кровообращение и предотвратить образование сгустков крови. Такие упражнения описаны ниже в разделе «Рекомендуемые упражнения во время пребывания в больнице». Выполняйте их по 10 раз в час во время бодрствования.

Есть ли ограничения в том, чем мне можно будет заниматься сразу же после операции?

Да. После операции по замене тазобедренного сустава вы должны соблюдать в отношении этого сустава особые меры предосторожности. 

В зависимости от перенесенной операции, эти меры предосторожности могут слегка отличаться. Ваш физиотерапевт (physical therapist (PT)) и реабилитационный терапевт (occupational therapist (OT)) рассмотрит их вместе с вами. В большинстве случаев пациентам необходимо соблюдать перечисленные ниже меры предосторожности.

  • Не сгибайтесь в талии или в бедрах ниже, чем под углом 90 градусов.
  • Не скрещивайте ноги в положении стоя, сидя или лежа.
  • Не скручивайте прооперированную ногу (на которой проводилась операция) в сторону другой ноги. В положении лежа, сидя или стоя не держите ступни “косолапо” (не обращайте внутрь пальцы стоп).

Если вам необходимо соблюдать дополнительные или отличающиеся от этих меры предосторожности, ваш врач, PT и OT рассмотрят их вместе с вами. Пока вы находитесь в больнице, PT и OT научат вас безопасно ложиться и вставать с постели. Они также покажут вам, как выполнять повседневные задачи по уходу за собой, например одеваться и ходить в туалет, соблюдая эти меры предосторожности. Дополнительная информация приводится ниже в разделе «Меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава».

Как долго я буду находиться в больнице?

В большинстве случаев пациенты, перенесшие операцию по замене тазобедренного сустава, остаются в больнице примерно на 4 дня.

Ко времени выписки из стационара разрез на вашем теле начнет заживать. Перед выпиской из больницы осмотрите свой разрез вместе с медсестрой/медбратом и ухаживающим за вами лицом. Если вы будете знать, как выглядит ваш разрез, вы сможете заметить его изменения в дальнейшем.

Как мне подготовиться к выписке из больницы?

Вам назначат куратора, который поможет вам спланировать выписку. Некоторых пациентов после выписки из больницы переводят в центр кратковременной реабилитации. Другие могут сразу же отправиться домой. У всех это происходит по-разному. Ваша медицинская бригада, PT, OT и куратор вместе с вами определят наиболее подходящий для вас план. Ваш куратор может позаботиться о предоставлении оборудования, услуг медсестры/медбрата или проведении реабилитационных мероприятий, необходимых вам после выписки из больницы.

Часто задаваемые вопросы: после выписки

Прочтите материал Что можно сделать, чтобы избежать падений и узнайте, что вы можете сделать, чтобы позаботиться о своей безопасности и избежать падений дома и во время визитов в центр MSK.

Буду ли я чувствовать боль, когда вернусь домой?

Длительность присутствия боли и дискомфорта у каждого человека разная. Болевые ощущения могут остаться у вас и в момент возвращения домой, и, возможно, вы будете принимать обезболивающее лекарство. У некоторых людей боли в области разреза, ощущение стянутости или ломота в мышцах могут продолжаться в течение 6 месяцев или дольше. Это не означает, что с вами что-то не так.

Приведенные ниже рекомендации помогут вам снимать боль в домашних условиях.

  • Принимайте лекарства в соответствии с указаниями врача и по мере необходимости.
  • Позвоните вашему врачу, если назначенное лекарство не снимает боль.
  • Не садитесь за руль и не употребляйте спиртные напитки, если вы принимаете рецептурное обезболивающее лекарство.
  • По мере заживления разреза боль будет становиться слабее, и вам будет требоваться все меньше обезболивающего лекарства. Для облегчения боли и дискомфорта подойдут безрецептурные обезболивающие средства, такие как acetaminophen (Tylenol®) или ibuprofen (Advil®).
    • Соблюдайте рекомендации вашего врача или медсестры/медбрата по прекращению приема назначенного вам обезболивающего лекарства.
    • Не принимайте acetaminophen в количестве, превышающем указанное на флаконе, или же принимайте его в соответствии с указаниями вашего врача или медсестры/медбрата. Слишком большое количество acetaminophen вредно для печени.
  • Обезболивающие лекарства должны помочь вам вернуться к привычному образу жизни. Принимайте достаточное количество лекарства, чтобы вы могли спокойно выполнять упражнения. Однако, небольшое усиление боли при повышении уровня активности является нормальным.
  • Следите за временем приема обезболивающих лекарств. Они наиболее эффективны через 30–45 минут после приема. Лучше принимать лекарство при первом появлении боли и не ждать ее усиления.

Обезболивающие лекарства могут вызывать запоры (опорожнение кишечника происходит реже, чем обычно).

Как я могу предотвратить запоры?

После операции ваше обычное время опорожнения кишечника может измениться. Возможны проблемы с опорожнением кишечника (отделением кала). Обсудите с медсестрой/медбратом способы предотвращения запоров. Вы также можете выполнять приведенные ниже рекомендации.

  • Ходите в туалет в одно и то же время каждый день. Ваш организм привыкнет опорожнять кишечник в это время. Но если вам захотелось в туалет, не откладывайте это на потом.
  • Попробуйте ходить в туалет через 5–15 минут после приемов пищи. Рекомендуем опорожнять кишечник после завтрака. В это время рефлексы в толстом кишечнике наиболее сильны.
  • Если можете, выполняйте физические упражнения. Пешие прогулки — отличная физическая нагрузка.
  • Если можете, пейте по 8 стаканов (емкостью 8 унций (240 мл) каждый, всего 2 л) жидкости ежедневно. Пейте воду, соки, супы, молочные коктейли и другие напитки без кофеина. Напитки с кофеином, такие как кофе и газированная вода, выводят жидкость из организма.
  • Постепенно увеличивайте содержание клетчатки в пище до 25-35 граммов в день. Клетчатка содержится во фруктах, овощах, цельных злаках и хлопьях из злаков. Если у вас установлена стома или в недавнее время был прооперирован кишечник, проконсультируйтесь с вашим врачом или медсестрой/медбратом перед внесением изменений в рацион питания.
  • Для лечения от запоров применяются лекарства, которые продаются по рецепту и без него. Начните с одного из следующих безрецептурных лекарств. Соблюдайте инструкции на этикетке лекарства или указания медицинского сотрудника.
    • Docusate sodium (Colace®): это средство размягчает стул и вызывает лишь незначительные побочные эффекты. Не принимайте его с минеральным маслом.
    • Polyethylene glycol (MiraLAX®): это средство размягчает стул и вызывает лишь незначительные побочные эффекты.
    • Senna (Senokot®): это стимулирующее слабительное средство, которое может вызывать спазмы. Лучше всего принимать его перед сном.
  • Если вы не опорожняли кишечник в течение 2 дней, позвоните врачу или медсестре/медбрату.

Для получения дополнительной информации прочитайте материал Запор.

Как мне ухаживать за разрезами?

Наложенные швы будут оставаться на разрезах до тех пор, пока их не снимет врач во время визита для последующего наблюдения после операции. Вам нужно будет ухаживать за разрезом в домашних условиях.

Меняйте повязки не реже одного раза в сутки. Постоянное ношение повязки обязательно.

При наличии выделений из разреза запишите их количество и цвет. Позвоните в офис своего врача и скажите медсестре/медбрату о выделениях из разреза.

Если на момент выписки на разрезе остаются полоски пластыря Steri-Strips, они отойдут и отпадут сами. Если на момент выписки на разрезе остается клей Dermabond, он также отойдет и слезет сам. Если пластырь Steri-Strips и клей Dermabond не отпадут через 10 дней, вы можете снять их.

Не наносите пудру, лосьон или мыло вблизи разреза.

Когда я смогу принимать душ?

Вы можете принимать душ после снятия швов; обычно это происходит через 2-3 недели после операции. До тех пор вы можете обтирать тело губкой, но не мочите разрезы.

Принимая душ, снимите повязки и аккуратно промойте разрезы с мылом. После душа промокните эти участки насухо чистым полотенцем. Не закрывайте разрез, если из него не выделяется жидкость. Если выделения не прекращаются, после душа наложите на разрез новую повязку.

Не принимайте ванну, пока не обсудите это со своим врачом во время первого визита после операции. Воздержитесь от использования джакузи, посещения сауны и бассейна до тех пор, пока ваш врач или медсестра/медбрат не скажут, что вам это разрешено.

Какие ограничения физической активности ожидают меня после выписки?

После операции вы должны соблюдать особые меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава. Если вы проходите дополнительный курс физиотерапии или реабилитационной терапии после выписки из больницы, работающие с вами специалисты продолжат учить вас двигаться без вреда для здоровья. Это позволит вам окрепнуть и заново освоиться с ходьбой и привычными занятиями. 

Когда для меня будет безопасно водить машину?

Вы можете снова сесть за руль, когда ваш врач скажет вам, что это безопасно. Обычно это происходит через 3 месяца после операции.  

Когда я могу вернуться на работу?

Сроки возвращения на работу зависят от того, какая у вас работа, какую операцию вы перенесли, и как быстро восстанавливается ваш организм. Спросите у врача, когда вы сможете вернуться на работу.

Когда я смогу возобновить половую активность?

Спросите у своего врача, как скоро после выписки вам можно будет возобновить половую активность. В большинстве случаев это происходит через 2 недели после выписки.

Единственные ограничения будут касаться позиций, которые вы можете использовать во время секса, чтобы соблюсти меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава. Вы можете быть снизу или лежать на боку. Кладите 2 подушки между коленями, чтобы развести их на расстояние 6–10 дюймов (15–25 см).

Старайтесь планировать половую активность на то время, когда вы лучше себя чувствуете. Некоторые пациенты чувствуют себя лучше по утрам. Другие в это время чувствуют скованность и боль. Вам также может помочь обезболивающее лекарство, если вы примете его примерно за 45 минут до желаемого времени.

Есть ли другие обязательные меры предосторожности?

Если вы собираетесь проходить процедуру, которая может вызвать кровотечение, следует сказать врачу или стоматологу, что у вас установлен протез тазобедренного сустава. Вы должны принять антибиотик. Если в организм попадет инфекция, она может затронуть вновь установленный протез тазобедренного сустава. Для получения дополнительной информации ознакомьтесь с материалом Предотвращение инфекции в месте установки костного или суставного замещающего протеза. 

Нормально ли чувствовать усталость после операции?

Чувство усталости (слабость) является самым распространенным побочным эффектом после замены тазобедренного сустава. Это нормально. Возможно, вам будет необходимо поспать в течение дня, но старайтесь бодрствовать как можно дольше. Это поможет вам лучше спать ночью. Обычно на полное восстановление сил уходит 6–8 недель.

Когда я смогу поднимать тяжести или выполнять физические упражнения?

Не выполняйте интенсивные физические упражнения и не поднимайте тяжести, пока ваш врач не разрешит вам это делать. Возможно, вам будут нужны особые инструкции по выполнению упражнений.

Как я могу справиться со своими чувствами?

После операции в связи с тяжелым заболеванием, вы можете испытать новое для вас чувство подавленности. Многие люди говорят, что в некоторые моменты им хотелось плакать, приходилось испытывать печаль, обеспокоенность, нервозность, раздражение и злость. Может оказаться, что вы не в состоянии сдерживать некоторые из этих чувств. Если это случится, постарайтесь найти эмоциональную поддержку.

Первый шаг на этом пути — рассказать о своих чувствах. Друзья и близкие могут помочь вам. Медсестра/медбрат, врач и социальный работник могут успокоить и поддержать вас и дать совет. Обязательно рассказывайте этим специалистам о своем эмоциональном состоянии и об эмоциональном состоянии ваших друзей и близких. Для пациентов и членов их семьи доступны многочисленные материалы. Где бы вы ни находились — в больнице или дома — медсестры/медбратья, врачи и социальные работники готовы помочь вам, вашим друзьям и близким справиться с эмоциональными аспектами болезни.

Когда состоится мой первый визит к врачу после операции?

Ваш первый визит к врачу состоится примерно через 2 недели после выписки из больницы.  Позвоните в офис вашего врача как можно скорее после выписки, чтобы записаться на прием.

Что если у меня возникнут другие вопросы?

Если у вас возникли вопросы или опасения, обратитесь к своему врачу или медсестре/медбрату. Вы можете связаться с ними с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00.

После 17:00, а также в выходные и праздничные дни позвоните по телефону 212-639-2000 и спросите врача, который дежурит вместо вашего.

  • температура 101 °F (38,3 °C) или выше;
  • онемение, пощипывание (покалывание) или жжение в пальцах ног;
  • боль, которая не проходит после приема обезболивающего лекарства, или усиливающаяся боль;
  • выделения или неприятный запах из разреза;
  • проблемы с подвижностью пальцев ног;
  • увеличился отек, который не проходит после того, как вы приподняли бедро, на котором была проведена операция по замене тазобедренного сустава;
  • пальцы ног слишком холодные и не становятся теплее, когда вы их накрываете;
  • усилилось покраснение вокруг разреза;
  • проблемы с дыханием;
  • возникли любые неожиданные или необъяснимые проблемы;
  • возникли какие-либо вопросы или опасения.

Рекомендуемые упражнения во время пребывания в больнице

Покачивания стопой

Рисунок 1. Покачивания стопой

  1. Лягте на спину, подложив подушки под голову и плечи. Вы также можете делать это упражнение сидя.
  2. Поднимите пальцы ног вверх, по направлению к носу (см. рисунок 1). Можно выполнять упражнение обеими стопами одновременно.
  3. Затем опустите их в направлении пола.
  4. Повторите 10 раз.

Выполняйте это упражнение каждый час во время бодрствования.

Сжатие квадрицепсов

Рисунок 2. Сжатие квадрицепсов

  1. Лягте на спину, подложив подушки под голову и плечи.
  2. Выпрямите ноги, насколько это возможно.
  3. Надавите тыльной стороной коленей на кровать, напрягая при этом мышцы верхней части бедра (см. рисунок 2).
  4. Оставайтесь в этом положении, считая вслух до 5.
  5. Расслабьтесь.
  6. Повторите 10 раз.

Выполняйте это упражнение каждый час во время бодрствования.

Сжатие ягодичных мышц

Рисунок 3. Сжатие ягодичных мышц

  1. Лягте на спину, подложив подушки под голову и плечи.
  2. Выпрямите ноги, насколько это возможно.
  3. Плотно сожмите мышцы ягодиц (см. рисунок 3).
  4. Оставайтесь в этом положении, считая вслух до 5.
  5. Расслабьте ягодицы.
  6. Повторите 10 раз.

Выполняйте это упражнение каждый час во время бодрствования.

Меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава

Безопасность движений при выполнении повседневных дел

Вам необходимо соблюдать особые меры предосторожности в отношении тазобедренного сустава. Ниже описано, какие изменения при выполнении повседневных дел помогут вам обеспечить соблюдение этих мер предосторожности.

Стойте, направив пальцы ног прямо и поставив ступни на расстоянии около 6–10 дюймов (15–25 см) друг от друга. Не стойте направляя пальцы ног внутрь или наружу (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Позы стоя после замены тазобедренного сустава

Когда вам нужно что-то поднять, пользуйтесь специальным приспособлением (см. рисунок 2). Не наклоняйтесь.

Рисунок 2. Использование приспособления для поднятия предметов

Верхняя и нижняя части тела долны двигаться, как одно целое. Плечи, бедра и колени обязательно должны быть направлены в ту же сторону, что и ступни (см. рисунок 3). Не скручивайте тело.

Рисунок 3. Верхняя и нижняя части тела двигаются, как одно целое

Чтобы встать со стула, придвиньтесь к краю и обопритесь на подлокотники (см. рисунок 4). Вставая, не наклоняйтесь вперед.

Рисунок 4. Подъем со стула

Установите приподнятое сиденье на унитаз и подкладывайте жесткую подушку, сидя на стуле (см. рисунок 5). Не сидите на низких сиденьях.

Рисунок 5. Сидение на жестких стульях

В положении сидя не скрещивайте ноги (см. рисунок 6). Не скрещивайте ноги ни в положении сидя, ни в положении лежа.

Рисунок 6. Положение сидя с нескрещенными ногами

Надевайте тапочки в положении стоя (см. рисунок 7). Не наклоняйтесь вниз или в сторону, чтобы достать тапочки из-под кровати.

Рисунок 7. Надевание тапочек в положении стоя

Прежде чем лечь в кровать, приподнимите и натяните одеяло или простыню до половины тела (см. рисунок 8). Не наклоняйтесь вперед, чтобы взять и натянуть их, уже лежа в кровати.

Рисунок 8. Подтягивание одеяла перед тем, как лечь в кровать

Если вы спите лежа на спине, положите между ног 1 подушку. При сне в положении лежа на боку положите 2 подушки. Вы также можете лежать на животе, если будете поворачиваться через непрооперированную сторону (сторону, где не было операции), между ног положите подушку, а прооперированную ногу (ногу, на которой была проведена операция) поворачивайте вместе с телом как единое целое. Ступня, колено и бедро должны поворачиваться одновременно (см. рисунок 9).

Рисунок 9. Позы для сна после замены тазобедренного сустава

Не спите на спине или на неоперированной стороне, не положив между ног подушку. Не ложитесь на прооперированную сторону (сторону, где была проведена операция), пока это не разрешит ваш врач.

Вернуться к началу

Ресурсы

Этот раздел содержит список вспомогательных служб MSK, а также список материалов, которые упоминались в этом руководстве. Эти ресурсы помогут вам подготовиться к операции и безопасно восстановиться. Запишите все имеющиеся у вас вопросы и не забудьте задать их вашему врачу или медсестре/медбрату.

Вспомогательные службы MSK

Отделение анестезии (Anesthesia)
212-639-6840
Позвоните, если у вас есть вопросы по анестезии.

Кабинет доноров крови (Blood Donor Room)
212-639-7643
Позвоните для получения дополнительной информации, если вы хотите стать донором крови или тромбоцитов.

Международный центр Бобст (Bobst International Center)
888-675-7722
MSK принимает пациентов из всех стран мира. Если вы приехали из другой страны, позвоните для получения помощи в организации вашего лечения.

Услуги капеллана (Chaplaincy Service)
212-639-5982
В центре MSK капелланы готовы выслушать, поддержать членов семьи, помолиться, обратиться к местному духовенству или религиозным группам, просто утешить и протянуть руку духовной помощи. За духовной поддержкой может обратиться любой человек вне зависимости от его формальной религиозной принадлежности. Межконфессиональная часовня расположена рядом с основным вестибюлем Memorial Hospital и открыта круглосуточно. Если у вас произошла экстренная ситуация, позвоните оператору больницы и попросите соединить вас с дежурным капелланом.

Центр по предоставлению консультаций (Counseling Center)
646-888-0200
Многим людям помогают психологические консультации. Мы предоставляем консультации отдельным лицам, парам, семьям и группам лиц, а также даем лекарства, чтобы помочь вам справиться с беспокойством или депрессией.

Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service)
646-888-0800
Служба интегративной медицины (Integrative Medicine Service) предлагает различные услуги в дополнение к традиционному медицинскому уходу. В эти услуги входят музыкальная терапия, терапия души/тела, танцевальная и двигательная терапия, йога и тактильная терапия.

Программа «Выгляди хорошо и чувствуй себя лучше» (Look Good Feel Better Program)
www.lookgoodfeelbetter.org
800-395-LOOK (800-395-5665)
Эта программа предлагает мастер-классы, которые помогут научиться позитивнее воспринимать свой внешний вид. Для получения дополнительной информации или для записи на мастер-класс позвоните по указанному выше номеру телефона или посетите веб-сайт программы.

Программа поддержки пациентов и ухаживающих за ними лиц (Patient and Caregiver Support Program)
212-639-5007
Вас может поддержать беседа с перенесшим рак пациентом или лицом, ухаживавшим за больным, который проходил подобное лечение. Благодаря нашей программе поддержки пациентов и ухаживающих за ними лиц вы можете пообщаться с бывшими пациентами и с теми, кто ухаживал за больными.

Служба выставления счетов пациентам (Patient Billing)
646-227-3378
Позвоните, если у вас есть вопросы по предварительному согласованию (preauthorization) с вашей страховой компанией. Это также называют предварительным разрешением (preapproval).

Представительская служба для пациентов (Patient Representative Office)
212-639-7202
Позвоните, если у вас есть вопросы в связи с бланком доверенности на принятие решений о медицинской помощи или сомнения по поводу ухода за вами.

Периоперационная поддержка близких медсестрами/медбратьями (Perioperative Nurse Liaison)
212-639-5935
Позвоните, если у вас есть вопросы о том, кому MSK будет давать информацию о вас во время операции.

Офис персональных медсестер/медбратьев (Private Duty Nursing Office)
212-639-6892
Вы можете запросить помощь персональной(-ого) медсестры/медбрата или сопровождающих. Позвоните для получения дополнительной информации.

Программа «Ресурсы для жизни после рака» (Resources for Life After Cancer [RLAC] Program)
646-888-8106
В MSK уход за пациентами не заканчивается после завершения активной стадии лечения. Программа «Ресурсы для жизни после рака» (RLAC) создана для пациентов, которые уже завершили свое лечение, а также для членов их семей. Эта программа предлагает разнообразные услуги, например семинары, мастер-классы, группы поддержки, консультации, касающиеся жизни после лечения. Она также помогает решать проблемы, связанные с медицинской страховкой и трудоустройством.

Социальные службы (Social Work)
212-639-7020
Социальные работники помогают пациентам, членам их семей и друзьям справляться с проблемами, характерными для онкологических заболеваний. Они предоставляют индивидуальные консультации и группы поддержки во время курса лечения и могут помочь вам в общении с детьми и другими членами вашей семьи. Наши социальные работники также могут направить вас в местные агентства и на различные программы, а также предоставить информацию о дополнительных финансовых ресурсах, если вы имеете на это право.

Программа лечения табакозависимости (Tobacco Treatment Program)
212-610-0507
Если вы хотите бросить курить, в центре MSK есть специалисты, которые могут помочь. Позвоните для получения дополнительной информации.

Внешние ресурсы

Организация Access-A-Ride
web.mta.info/nyct/paratran/guide.htm
877-337-2017
Центр MTA в Нью-Йорке предлагает совместные поездки и услуги сопровождения для людей с ограниченными возможностями, которые не могут воспользоваться автобусом или метро.

Организация Air Charity Network
www.aircharitynetwork.org
877-621-7177
Предоставляет поездки в лечебные центры.

Американское общество по борьбе с раком (American Cancer Society, ACS)
www.cancer.org
800-ACS-2345 (800-227-2345)
Предлагает разнообразную информацию и услуги, в том числе «Приют надежды» (Hope Lodge) — место для бесплатного проживания пациентов и ухаживающих за ними лиц на время лечения рака.

Веб-сайт «Карьера и рак» (Cancer and Careers)
www.cancerandcareers.org
Ресурс, на котором собраны образовательные материалы, инструменты и информация о различных мероприятиях для работающих людей, заболевших раком.

Организация CancerCare
www.cancercare.org
800-813-4673
275 Seventh Avenue (между West 25th Street и 26th Street)
New York, NY 10001
Предоставляет консультации, группы поддержки, образовательные мастер-классы, публикации и финансовую помощь.

Общество Cancer Support Community
www.cancersupportcommunity.org
Предоставляет поддержку и образовательные материалы людям, столкнувшимся с раком.

Организация Caregiver Action Network
www.caregiveraction.org
800-896-3650
Предоставляет образовательные материалы и поддержку для людей, которые заботятся о близких с хроническими заболеваниями или ограниченными возможностями.

Организация Corporate Angel Network
www.corpangelnetwork.org
866-328-1313
Предлагает бесплатные поездки для лечения по стране за счет свободных мест на корпоративных авиарейсах.

Организация Gilda’s Club
www.gildasclubnyc.org
212-647-9700
Место, где мужчины, женщины и дети, больные раком, получают социальную и эмоциональную поддержку благодаря общению, участию в мастер-классах, лекциях и общественных мероприятиях.

Организация Good Days
www.mygooddays.org
877-968-7233
Предлагает финансовую помощь для покрытия доплат во время лечения. У пациентов должна быть медицинская страховка, они должны соответствовать ряду критериев, и им должны быть назначены лекарства, которые входят в формуляр Good Days.

Организация Healthwell Foundation
www.healthwellfoundation.org
800-675-8416
Предоставляет финансовую помощь для покрытия доплат, взносов медицинского страхования и нестрахуемых минимумов на определенные лекарства и виды лечения.

Организация Joe’s House
www.joeshouse.org
877-563-7468
Предоставляет больным раком и членам их семей список мест для проживания рядом с лечебными центрами.

Ресурс LGBT Cancer Project
http://lgbtcancer.com/
Предоставляет поддержку и защиту интересов для представителей ЛГБТ-сообщества, включая группы поддержки онлайн и базу данных клинических испытаний, толерантных к представителям ЛГБТ-сообщества.

Организация LIVESTRONG Fertility
www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services
855-744-7777
Предоставляет информацию о репродуктивной функции и поддержку больных раком, лечение которых включает риски, связанные с фертильностью, а также излечившихся от рака.

Национальный институт рака (National Cancer Institute)
www.cancer.gov
800-4-CANCER (800-422-6237)

Национальная сеть правовых служб по вопросам рака (National Cancer Legal Services Network)
www.nclsn.org
Бесплатная программа по защите правовых интересов больных раком.

Национальная сеть больных раком из ЛГБТ-сообщества (National LGBT Cancer Network)
www. cancer-network.org
Предоставляет образовательные материалы, обучающие курсы и защиту интересов пациентов — представителей ЛГБТ-сообщества, перенесших рак и входящих в группу риска.

Ресурс Needy Meds
www.needymeds.org
Предоставляет список программ, поддерживающих пациентов в получении непатентованных лекарств и лекарств с зарегистрированной торговой маркой.

Организация NYRx
www.nyrxplan.com
Предоставляет льготы при приобретении рецептурных лекарств настоящим и бывшим сотрудникам бюджетного сектора штата Нью-Йорк, которые соответствуют определенным требованиям.

Товарищество по оказанию помощи при приобретении рецептурных лекарств (Partnership for Prescription Assistance)
www.pparx.org
888-477-2669
Помогает соответствующим определенным требованиям пациентам, у которых нет страхового покрытия рецептурных лекарственных препаратов, получать лекарства бесплатно или приобретать их по низкой цене.

Фонд обеспечения доступа для пациентов (Patient Access Network Foundation)
www.panfoundation.org
866-316-7263
Предоставляет помощь в покрытии доплат для пациентов со страховкой.

Фонд защиты интересов пациентов (Patient Advocate Foundation)
www.patientadvocate.org
800-532-5274
Предоставляет доступ к медицинскому уходу, финансовой помощи, помощи в вопросах страхования, помощи в сохранении рабочего места и доступ к национальному справочнику ресурсов для людей с недостаточным медицинским страхованием.

Организация RxHope
www.rxhope.com
877-267-0517
Предоставляет помощь в получении лекарств, на которые у людей может не хватать денег.

Образовательные ресурсы

Вернуться к началу

Вопрос ответ | Клиника НИИТО

595 записей.

Март 25, 2021 в 12:12:

Добрый день! Живу в другом регионе, предстоит операция по эндопротезированию тазобедренного сустава в НИИТО им. Цивьяна. Слышала, что реабилитацию после операции можно пройти у Вас по ОМС. Сколько дней длится реабилитация и какие предстоят
затраты?

Ответ администратора:

Татьяна, добрый день! ! Такая возможность есть! Для этого необходимо получить предварительную бесплатную заочную консультацию врача. И задать свои вопросы. Для заочной консультации перейдите на сайте в раздел «Пациентам», в рубрику «Заочная консультация», заполните форму и загрузите Ваши документы или отправьте по адресу [email protected]
Мы обязательно Вам ответим!

Март 24, 2021 в 12:57:

Срочно…Добрый день, маме сделали 29 января эндопротезирование правого коленного сустава врачем Гуражев, хотели бы узнать опухоль колена не проходит и сильные до сихпор боли это так должно быть, и еще нога стала красной. Можно прислать фото ее ноги.

Ответ администратора:

Елена, добрый день! Отправьте, пожалуйста, фото и документы на нашу «Заочную консультацию». Она совершенно бесплатна. Для Заочной консультации перейдите на сайте в раздел «Пациентам», в рубрику «Заочная консультация» и загрузите Ваши исследования и анализы, если есть. Врач Вам обязательно ответит!

Март 23, 2021 в 18:01:

Добрый день! Оперировалась в Вашей клинике в июне, делали остеосинтез лонных костей, сейчас хожу, но боли очень сильные,тк был сложный множественный перелом таза с нарушением целостности,также крестца и отростков позвонков. Вопрос: можно ли попасть к вам на реабилитацию по направлению, если я живу в Забайкальском крае,и как долго ждать свободное место? Спасибо

Ответ администратора:

Евгения Борисовна, добрый день! В любом случае Вам нужно подать заявку. Для этого отправьте, пожалуйста, документы на нашу «Заочную консультацию». Она совершенно бесплатна. Для Заочной консультации перейдите на сайте в раздел «Пациентам», в рубрику «Заочная консультация» и загрузите Ваши исследования и анализы, если они есть. Мы Вам обязательно ответим.

Март 23, 2021 в 16:57:

Добрый день!
Подскажите, пожалуйста, сколько стоит заочная консультация? и можно ли ее сделать по рентгенологическим снимкам и заключению?

Ответ администратора:

Ольга, добрый день! Отправьте, пожалуйста, документы на нашу «Заочную консультацию». Она совершенно бесплатна. Для Заочной консультации перейдите на сайте в раздел «Пациентам», в рубрику «Заочная консультация» и загрузите Ваши документы. Мы Вам обязательно ответим.

Март 22, 2021 в 15:59:

Добрый день! скажите пожалуйста, сколько стоит артроскопия коленного сустава(частичный разрыв связок).можно ли получить квоту на эту операцию.куда обратиться ща квотой.спасибо

Ответ администратора:

Валентина, добрый день! Такая возможность есть! Для этого необходимо получить предварительную бесплатную заочную консультацию врача. Для заочной консультации перейдите на сайте в раздел «Пациентам», в рубрику «Заочная консультация», заполните форму и загрузите Ваши документы или отправьте по адресу [email protected]
Мы обязательно Вам ответим!

Март 19, 2021 в 18:20:

Добрый день! Скажите, пожалуйста, делают ли в вашей клинике лапараскопическую холецистолитотомию?

Ответ администратора:

Татьяна, добрый день! Операции делаем. В каждом конкретном случае вопрос решается индивидуально. Для этого нужно записаться на консультативный прием к нашему хирургу Лешищину Ярославу Мироновичу.

Март 18, 2021 в 10:00:

Добрый день ,мама Бурова Тамара Васильевна 15.12.1947 г. стоит уже год в очереди на операцию коленного сустава по квоте № 50.0000.14662.207 . Можно как то узнать когда подойдет очередь ? За ранее спасибо

Ответ администратора:

Дмитрий, добрый день! В нашей Клинике такой очереди нет. Скорее всего вы стоите в очереди в институте ФГБУ ННИИТО. (Фрунзе, 17)

Март 16, 2021 в 08:27:

Здравствуйте, можно у вас пройти курс реабилитации после перелома с проживанием по полису омс?

Ответ администратора:

Марьяна, добрый день! Такая возможность есть! Для этого необходимо получить предварительную бесплатную заочную консультацию врача. Для заочной консультации перейдите на сайте в раздел «Пациентам», в рубрику «Заочная консультация», заполните форму и загрузите Ваши документы или отправьте по адресу [email protected]
Мы обязательно Вам ответим!

Март 15, 2021 в 02:56:

Здравствуйте. Мы проживаем в Калининграде. Как можно проконсультироваться с врачом. И с каким в вашей клинике. Моей дочери 14 лет диагноз: Правосторонний сколиоз || степени. Очень меня беспокоит.

Ответ администратора:

Анна, добрый день! Для определения показаний к лечению в нашей Клинике отправьте, пожалуйста, документы на нашу «Заочную консультацию». Для Заочной консультации перейдите на сайте в раздел «Пациентам», в рубрику «Заочная консультация» и загрузите Ваши документы. Спасибо за обращение к нам.

Март 13, 2021 в 22:20:

Здравствуйте! Подскажите пожалуйста, предоставляете ли вы в аренду костыли?

Ответ администратора:

Алина, добрый день! К сожалению нет. Но в здании на улице Фрунзе, 19 есть магазин «Медтехника для дома»-это крупная сеть салонов, специализирующихся на продаже ортопедических товаров.

Режим работы
Понедельник — пятница: 8.00 — 19.00 часов
Суббота: 09.00 — 16.00 часов
Воскресенье: выходной

+7 (383) 388-48-21

Март 12, 2021 в 11:00:

Здравствуйте! Проводите ли вы удаление камней из желчного пузыря (без удаления самого органа)? Какова стоимость такой операции?

Ответ администратора:

Ольга, добрый день! Вы можете записаться на прием к нашему хирургу Лешищину Ярославу Мироновичу на консультативный прием по телефону : 8 (383) 363-31-31. К сожалению не сможем вам сказать стоимость оперативного вмешательства. Это зависит от многих факторов.
Желаем Вам здоровья!

Март 11, 2021 в 13:08:

Здравствуйте! Второй день подряд пытаюсь выяснить порядок получения документов для налоговой. Специалисты единой справочной (389-38-79) переводят звонок на договорной отдел, там трубку никто не берет!!! Каким образом можно связаться с нужным специалистом и получить интересующую меня информацию?

Ответ администратора:

Ольга, добрый день!
Сделайте проще. Напишите заявление (свободная форма), приложите скан-копию договора и чека и вышлите по адресу: [email protected] Специалисты подготовят документы и свяжутся с вами!

Март 11, 2021 в 12:23:

Здравствуйте! Можно ли сделать денситометрия у вас?

Ответ администратора:

Элеонора, добрый день!
К сожалению, пока Клиника не может вас принять. Денситометр находится на плановом обслуживании.

Март 10, 2021 в 13:57:

Добрый день. Беспокоит боль в коленном суставе левой ноги. Сделать МРТ в своём городе нет возможности. Хотелось бы сделать МРТ в вашей клинике и получить сразу консультацию специалиста. Это возможно и что для этого нужно сделать?

Ответ администратора:

Марина, добрый день! Вам необходимо позвонить в нашу клинику и записаться на консультативный прием к специалисту, одновременно сказать оператору о необходимости лучевой диагностики. Оператор подберет Вам время диагностики и консультативного приема без большого временного разрыва. Обязательно скажите, что Вы иногородняя!
Будьте здоровы!

Март 10, 2021 в 05:24:

Добрый день! У меня спортивная травма растяжение связок правого колена, в связи с этим постоянно вылетает чашечка. Сам я с Алтая, что бы мне приехать мне интересна примерная сумма операции?

Ответ администратора:

Илья, добрый день! Чтобы примерно оценить Вашу проблему необходимо отправить, документы на нашу «Заочную консультацию». Она совершенно бесплатна. Для Заочной консультации перейдите на сайте в раздел «Пациентам», в рубрику «Заочная консультация» и загрузите Ваши документы. Мы Вам обязательно ответим!

Март 9, 2021 в 14:28:

Добрый день. 20.04.2020 года я проходил МРТ брюшной полости платно в вашей клинике №1562889, мне необходимо получить у вас пакет документов для подачи в налоговую инспекцию для возврата подоходного налога. Прошу выслать копии по электронной почте, оригиналы если возможно по почте по адресу 632241 Новосибирская область Венгерово улица Восход 16 кв 2, если невозможно по почте то как можно забрать лично или нарочным?

Ответ администратора:

Юрий Васильевич, добрый день! Вам необходимо прислать в нашу канцелярию заявление на возврат подоходного налога, приложить скан-копию договора и чека и отправить документы на адрес [email protected] ru.
Будьте здоровы!

Март 4, 2021 в 19:28:

Направлен к Вам на операцию по квоте,уже больше года жду ,когда назначите операцию????

Ответ администратора:

Дмитрий, добрый день!
Напишите, пожалуйста, ваше имя Фамилию Отчество, номер вашей заявки и все документы которые есть на руках. Возможно вы стоите в очереди не у нас, а в ФГБУ ННИИТО ! Нужно проверить!

Март 4, 2021 в 17:21:

Какими методами у вас проводится операция Hallux valgus bilateralis biateralis 3 степени. Фиксированный тыльный вывих молоткообразного 2-го пальца стопы? Накладывается ли гипс после операции? Если да, то на какой период времени? Проводится ли данная операция в вашей клинике лазерным методом?

Ответ администратора:

Марина, добрый день! В нашей клинике операция Hallux valgus bilateralis
проводится методом scarf- остеотомии с фиксацией винтами hcs, остеотомия фаланги 1 пальца по akin, артродез 2 пальца гипс не накладывается, тейпируются 1,5 месяца. Лазерный метод не практикуем!
Будьте здоровы!

Март 3, 2021 в 14:23:

Здравствуйте! Контрольное обследование после операции платное? В прошлом году были у Вас на операции, предстоит обследование, хотелось бы уточнить.

Ответ администратора:

Елена, добрый день! Консультативные приемы после оперативного лечения все платные. Есть возможность прислать снимки на заочную бесплатную консультацию (смотреть на сайте) . Но очный осмотр, на наш взгляд, важен после операции.
Будьте здоровы!

Март 2, 2021 в 22:20:

У меня была операция по протезирование коленного сустава 16. 10.2020 по 26.10.2020 номер истории болезни 139555, после операции было все хорошо, 24 декабря я была на приеме у травмотолога, сказал все хорошо. А 25 декабря у меня появился хруст при сгибание колена, а через 3 дня и на разгебание, 30 декабря я была опять у врача, все ему рассказала,он придёте 20 января на снимок, так я ходила с хрустом все это время, у меня стало болеть нога т.е с переди выше колена и ниже колена. 20 января мне сделали снимок, сказал все хорошо, но хрустит и пусть хрустит.Мне стало больно сгибать и разгибать ногу,хоть мне и больно я все ровно хожу,,я вам звонила, вы мне сказали отправить снимки и описать, я отослала 13 февраля, а ответа так и нету ,что мне делать, в колене есть температура ,не большая но оно теплее чем левое.

Ответ администратора:

Елена, добрый день! К сожалению, в нашей все истории болезни идут под пятизначными номерами. Скорее всего вы пациентка института ФГБУ «ННИИТО им. Л.Я. Цивьяна». 630091, г.Новосибирск, ул. Фрунзе, д.17. Вам нужно отправить запрос именно туда.

Москва, ИД Средняя стоимость замены тазобедренного сустава

Выберите любую из описанных ниже процедур для просмотра подробных данных о затратах и ​​сравнения поставщиков.

Сравните провайдеров по замене тазобедренного сустава в Москве, ID

Стоимость операции по замене тазобедренного сустава и введение процедуры

Операция по замене тазобедренного сустава, иногда называемая тотальным артропластикой тазобедренного сустава, подходит для людей, страдающих болью в бедре или потерей подвижности.Эта процедура может выполняться артроскопически или с помощью традиционной «открытой» операции. Артроскопическая (минимально инвазивная) операция — это процедура, выполняемая через крошечные разрезы с использованием инструмента, называемого артроскопом, трубчатого инструмента с камерой и хирургическими инструментами. Артрит является одной из наиболее частых причин этой операции, хотя переломы, аваскулярный некроз и другие проблемы могут быть причиной операции по замене тазобедренного сустава. Эта процедура обычно рассматривается только после того, как исчерпаны более консервативные меры — противовоспалительные препараты, фиксация, физиотерапия, рецептурные обезболивающие и ограничения в деятельности.Пациенты обычно остаются в больнице в течение четырех-шести дней после операции и могут вернуться к обычной легкой деятельности через три-шесть недель, хотя вам придется избегать определенных видов спорта и занятий с высокой нагрузкой.

Подготовка пациента к операции по замене тазобедренного сустава

Медицинский осмотр будет проводиться вместе с анализом крови или другими диагностическими тестами — рентгеном, МРТ и т. Д. Особенно важно проинформировать врача обо всех лекарствах или витаминах, которые вы принимаете регулярно, или если вы беременны (или думаете, что беременны). ).Сообщите своему врачу, если у вас есть сердце, легкие или другие заболевания, требующие особого внимания. Наконец, сообщите своему врачу, если у вас в анамнезе есть нарушения свертываемости крови или вы принимаете какие-либо антикоагулянты (разжижающие кровь) лекарства, аспирин или другие лекарства, влияющие на свертываемость крови. Вам заранее дадут инструкции, в которых будет указано, что вам следует и чего не следует делать при подготовке к операции. Перед процедурой вас попросят голодать в течение восьми часов, обычно после полуночи.Вам нужно будет организовать транспортировку после завершения операции. Если вам выписали рецепт на обезболивающее, сделайте это перед операцией.

Чего ожидать во время и после операции по замене тазобедренного сустава

Сама операция обычно занимает от одного до двух часов. В руку вводится внутривенный шланг для введения успокаивающего и болеутоляющего средства. Кроме того, во время процедуры будут контролироваться ваша частота сердечных сокращений, артериальное давление, частота дыхания и уровень кислорода. Процедура проводится под общим наркозом (без сознания и безболезненно). Обычно операцию по замене тазобедренного сустава проводит хирург-ортопед. Когда вы потеряете сознание, хирург сделает разрез сбоку бедра, а затем переместит мышцы и другие ткани, чтобы добраться до сустава. Шаровидная часть сустава удаляется надрезанием высоко на бедренной кости. Мяч будет заменен на искусственный сустав с использованием цемента или материала, который позволяет кости прикрепиться к новому суставу.Затем ваш хирург удалит поврежденный хрящ из бедренной кости и вставит бедренную кость в тазобедренную впадину. Наконец, разрез будет зашит. При артроскопической операции по замене тазобедренного сустава описанные выше шаги выполняются с помощью одного или двух меньших разрезов и небольших инструментов, прикрепленных к лапароскопу. Этот метод снижает кровопотерю, боль и продолжительность пребывания в больнице. Эта процедура новее стандартной замены тазобедренного сустава, поэтому убедитесь, что у вашего врача есть опыт (и успех), прежде чем выбирать минимально инвазивную операцию.

После операции вы попадете в палату восстановления для наблюдения. Когда ваше кровяное давление, пульс и дыхание стабилизируются и вы придете в готовность, вас отвезут в палату. Пациенты остаются в больнице от четырех до шести дней, когда с болью можно справиться без внутривенного обезболивания, и пациент может безопасно использовать костыли или ходунки. Перед выпиской вам будут даны инструкции по уходу за вашими разрезами, ограничениям активности и тому, что вы должны делать, чтобы помочь вашему выздоровлению.Если вы заметили что-либо из следующего, позвоните по номеру, предоставленному вам в больнице: лихорадка, чрезмерное потоотделение, затрудненное мочеиспускание, покраснение, кровотечение или усиливающаяся боль. Скорее всего, вам потребуются недели или месяцы физиотерапии.

Эндопротезирование тазобедренного сустава — лечение в России | Цены | Отзывы

Цель замены тазобедренного сустава

Замена тазобедренного сустава — это хирургическая процедура, целью которой является полное восстановление двигательной активности и избавление человека от боли. В настоящее время, используя современные имплантаты и правильную технологию установки искусственного сустава, человек может вернуться к активному образу жизни. После полной замены тазобедренного сустава реалистичные упражнения, в которые входят: ходьба, плавание, игра в гольф, пешие прогулки и езда на велосипеде! Кроме того, маленьким пациентам за рубежом делают операции по частичному протезированию тазобедренного сустава — эта технология восстанавливает возможности спорта. В этой статье вы узнаете все современные методы замены суставов и технологию имплантатов. Docland.com рекомендует ортопедов и техники признаны лучшими в мире.

Doclandmed.com рекомендует только тех врачей и технику, которые признаны лучшими в мире.

Чтобы разобраться в причинах проблем в тазобедренном суставе и в каких случаях проводится артропластика (замена тазобедренного сустава), необходимо немного сказать о строении тазобедренного сустава — одного из самых крупных суставов тела.Тазобедренный сустав представляет собой шаровидный сустав, в котором круглая головка бедренной кости погружена в вертлужную впадину тазовой кости. Все костные поверхности тазобедренного сустава покрыты гладкой хрящевой тканью. Синовиальная оболочка окружает тазобедренный сустав и вырабатывает синовиальную жидкость, которая смазывает поверхность хряща, устраняя трение во время движений. Стабильность положения костей в связках суставов. Когда все в норме, мы не думаем о том, как работает наш сустав, но ряд заболеваний и травм могут вызвать значительную боль и серьезное ограничение подвижности.

При каких условиях делать эндопротезирование тазобедренного сустава?

1. Коксартроз — это остеоартроз тазобедренного сустава, при котором часто возникают дегенеративные изменения, связанные с возрастом. «Возрастной» износ сустава возникает у людей старше 50 лет, часто с семейным анамнезом артрита. У этих пациентов происходит эрозия и повреждение хрящевой поверхности, трение костей в суставе, что приводит к их повреждению. Уровень разрушения сустава влияет на выраженность боли и ограниченную подвижность.

2. Асептический некроз головки бедренной кости — это разрушение головки бедренной кости в результате нарушения кровообращения в кости. Отсутствие надлежащего кровотока приводит к разрушению поверхности кости и преждевременному износу сустава.

3. Ревматоидный артрит — это аутоиммунное заболевание, при котором наблюдается хроническое воспаление синовиальной оболочки сустава, которое приводит к недостатку смазки, необходимой для нормальных поверхностей скольжения, и вызывает постепенное разрушение сустава.

4. Перелом шейки бедра в пожилом возрасте является поводом для замены тазобедренного сустава на искусственный протез.

5. Дисплазия тазобедренного сустава у собак — несмотря на то, что эту проблему можно успешно лечить в детстве, заболевание может вызывать остеопороз, когда возникает необходимость в замене тазобедренного сустава.

6. В нашей практике иногда применяется повторное эндопротезирование. Нестабильность сустава после операции и не точно установленный имплант — наиболее частые факторы, приводящие к повторной замене сустава.По этой причине мы рекомендуем только лучших ортопедов и специализированные клиники в России и за рубежом.

В нашей практике случай говорит о возможности повторного эндопротезирования тазобедренного сустава у пациента с выявленной инфекцией кости и нестабильностью установленного имплантата. Мы успешно решили эти две проблемы, отправив пациента в клинику. Пациент удалил старый имплант, установил новую временную прокладку с антибиотиками и провел консервативное лечение, затем перенес операцию с использованием новейшего имплантата и компьютерной навигации (для обеспечения максимальной точности установки искусственного сустава).Лечение и реабилитация в этом случае заняли два месяца, но позволили пациенту полностью вернуться к нормальной жизни, без боли и ограничения движений.

Показания к замене тазобедренного сустава

Рекомендации по суставу, основанные на степени боли и ограничения движений (фактически инвалидности), а не на возрасте пациента. Большинство пациентов, которым проводят замену суставов за рубежом, — люди в возрасте от 50 до 80 лет. У нас большой опыт отправки пациентов в клиники Европы и Кореи, а статистика говорит нам об успешной замене тазобедренного сустава во всех возрастных группах, от молодых подростков с ювенильным артритом до пожилых пациентов с дегенеративными изменениями сустава.

Особенности замены за рубежом


  • Компьютерная навигация при эндопротезировании тазобедренного сустава позволяет с максимальной точностью установить новый протез, что обеспечивает стабильность протеза и возвращает естественные движения, что увеличивает срок службы эндопротеза;
  • Новейшие искусственные суставы «Страйкер», «Циммер-Биомет» — могут быть изготовлены в соответствии с анатомическими особенностями пациента. Такой сустав «сделан на заказ» совершать движения;
  • обеспечивают тщательное обследование пациента и здоровых суставов.Операция выполняется с помощью компьютерного моделирования, обеспечивающего точную пропорциональность и длину конечностей;
  • при изготовлении современных имплантатов используются биосовместимые, композитные материалы, а подбор имплантатов позволяет врачу-ортопеду найти оптимальное решение в каждом конкретном случае;
  • При необходимости есть возможность замены двух тазобедренных суставов за одну операцию.

Конечно, в каждом случае применяется индивидуальный подход и учитываются потребности пациента.Например, в берлинской клинике нашим пациентам до 50 лет часто проводят частичную замену тазобедренного сустава, что позволяет сохранить возможность занятия спортом.

Частичное протезирование тазобедренного сустава

Как мы уже отмечали, основными причинами износа тазобедренного сустава являются два заболевания — коксартроз (артроз тазобедренного сустава) и некроз головки бедренной кости. Заболевания приводят к значительному повреждению сустава, значительно ограничивают подвижность человека, а любые движения сопровождаются сильной болью. Эта ситуация становится настоящей проблемой для людей, ведущих активный образ жизни. В недавнем прошлом людям, страдающим коксартрозом, была показана операция по замене тазобедренного сустава — тотальной замене сустава. Теперь ситуация изменилась, и многие пациенты выполняли частичную замену бедра без необходимости удаления части бедренной кости. Во время этой операции заменяется только поврежденная поверхность сустава и сохраняется костная ткань, не травмируются окружающие связки и мышцы. Основоположником метода частичной замены тазобедренного сустава является д-р.Макминн, и операции по этому же методу проводят в рекомендованных нами клиниках Германии, Испании и Южной Кореи.

Преимущества частичной замены тазобедренного сустава

  • Прочные металлы, используемые в соединении пар трения, обеспечивают плавное функционирование и более длительный срок службы по сравнению с обычными эндопротезами;
  • Полностью сохраненное анатомическое взаимодействие в суставе, обеспечивающее более 90% естественного движения тазобедренного сустава;
  • Возможность заниматься спортом, поэтому данная операция идеальна для физически активных пациентов;
  • Нет необходимости регулировать длину ног и нет риска нестабильной работы сустава;
  • Операция идеальна для молодых пациентов с остеонекрозом головки бедренной кости;
  • При хирургическом вмешательстве достигается отличная подвижность у пациентов с дисплазией тазобедренного сустава;
  • Реабилитация после частичного эндопротезирования занимает короткое время.

Когда не выполняется частичная замена сустава?

Мужчинам старше 65 и женщинам старше 55 лет выполняется полная замена сустава. Это связано с тем, что для частичного протезирования адекватной плотности кости, согласно этому, частичное протезирование тазобедренного сустава не проводится у пациентов с остеопорозом. Почечная недостаточность является противопоказанием к артропластике с использованием металлических компонентов во взаимодействии эндопротеза. Для безопасного удаления ионов металлов из организма необходима хорошая функция почек.Для пациентов с почечной недостаточностью имеется широкий выбор имплантатов с керамическими и смешанными материалами.

операция Тип эндопротеза определяется индивидуально. В каждом конкретном случае учитываются личные анатомические особенности, возраст пациента и сопутствующие заболевания. У пожилых пациентов предпочтение отдается полной замене тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Молодым и физически активным пациентам мы предлагаем операцию по частичному эндопротезированию тазобедренного сустава.Что касается замены тазобедренного сустава, DocLand.ru всегда рекомендует опытных хирургов-ортопедов, специализирующихся на использовании эндопротезов последнего поколения.

От автомобильного крепления к медицинскому — Реальное время

Более 200000 россиян ежегодно нуждаются в операции по замене тазобедренного сустава

Завод

«Автонормал» из Белебея (БелЗАН), входящий в состав Ростеха «РТ-Капитал», специализирующийся на автокомпонентах для КАМАЗа и АвтоВАЗа, открывает новую рыночную нишу — медицинское крепление, которое вживляется в организм человека вместе с протезом бедра.БелЗАН и производитель протезов суставов ТРЕК-Э Композит подписали соглашение о запуске производства медицинских компонентов для протезирования тазобедренного сустава и травматологии на башкирском предприятии. Как стало известно «Реальному времени», Татарстан хотел создать совместное предприятие с немецкой компанией Aesculap AG по производству двух видов протезов бедра, но, к сожалению, республика упустила шанс захватить рынок госзакупок России по замене тазобедренного сустава.

Протезы тазобедренного сустава российского производства

Завод «Автонормаль» из Белебея и ООО «ТРЭК-Э Композит» из Москвы, имеющий федеральную лицензию на разработку и производство медицинских изделий, договорились о создании производства полного цикла по изготовлению компонентов для замены суставов. Как сообщили в пресс-службе РТ-Капитал, БелЗАН откроет на своей территории завод полного цикла по производству комплектующих для протезов бедра, медицинских болтов и оборудования, а ТРЕК-Э Composite займется специальным покрытием и стерилизацией.

Проект будет реализован за счет собственных средств БелЗАНа и не требует привлечения заемных средств. «Сегодня на предприятии уже имеется 85% необходимого оборудования. Первая партия заготовок ожидается в конце года, а лицензия «ТРЕК-Э Композит» будет использована при выходе продукции на российский рынок », — пояснили в пресс-службе« РТ-Капитал ».

«ТРЕК-Э Композит» занимается проектированием и производством больших протезов бедра с 2002 года. За это время компания создала и запустила в производство более 10 видов протезов бедра.

БелЗАН откроет на своей территории завод полного цикла по производству комплектующих для протезов бедра, медицинских болтов и оборудования. Фото: metalinfo.ru

Изготовить за три года

На первом этапе проекта Белебейский завод запустит полный цикл холодной штамповки протезов тазобедренного сустава, разработает необходимую документацию, сертифицировает технологию производства эластичных сверл.Следующим шагом будет освоение производства комплектующих для коленного протеза. По их планам, это произойдет в ближайшие два года. Одновременно БелЗАН запустит производство циркониевых стержней для замены зубов и расширит ассортимент креплений и инструментов для различных типов металлов для хирургии. К 2022 году объем производства составит 100 тыс. Деталей шарнирных головок для протезов бедра и 3 млн стержней в год.

Программа импортозамещения медицинских товаров на БелЗАНе позволит снизить стоимость замены суставов на 20%, надеются в Ростехе.

«По оценкам экспертов, более 200 000 россиян ежегодно нуждаются в операции по замене тазобедренного сустава. Сегодня практически все необходимые комплектующие поставляются из-за рубежа, высокая цена протезов и креплений значительно снижает доступность таких операций », — отметил исполнительный директор Ростеха Олег Евтушенко. Так Башкирия может стать центром производства протезов бедра.

Протезы бедра в магазине не продаются, их покупает государство

Альянс БелЗАН и ТРЕК-Э Композит надеется удовлетворить потребности российского рынка в медицинских креплениях и компонентах для протезирования бедра и травматологии в ближайшие пять лет .«Сегодня производство медицинских креплений и протезов бедра не развито, а на долю российских производителей приходится 7%. Мы считаем эту рыночную нишу очень перспективной. По нашим оценкам, объем рынка медицинского инструмента только в Республике Башкортостан превышает миллиард рублей. Мы ставим перед собой амбициозную задачу — удержать значительную долю этого рынка », — отметил генеральный директор« РТ-Капитал »Кирилл Федоров.

В рамках проекта планируется создать лабораторию по испытанию медицинских материалов в Бердинском центральном научно-исследовательском центре черной металлургии.Совместно с Институтом металлургии и материаловедения РАН рассматривается разработка новых видов сталей и сплавов для медицинских целей.

Сейчас органы здравоохранения регионов России закупают иностранные протезы, произведенные в Швейцарии, Германии, Франции и США, так как у нас нет российских товаров. Фото: rostec.ru

Протезы бедра в магазине не продаются, почти весь рынок работает на госзакупки, а основная часть квот идет на закупку протезов зарубежных производителей, говорит татарстанский хирург, лауреат премии России и Татарстана. государственные награды Хайдар Гафаров, известный в стране, за плечами которого более 30 тысяч операций.

«Импортозамещение — это непросто, это сплав высоких технологий и материалов. Исследования и разработки ведутся за рубежом на протяжении десятилетий, на них тратятся огромные инвестиции государства, а они внедряются в тесном сотрудничестве с практикующими хирургами, заменяющими бедра. Я думаю, что российскому производителю придется встретиться с ведущими врачами из Москвы, Поволжья и Урала и представить свою продукцию на конференциях », — предполагает он и добавляет:« До первой операции пройдет не менее двух лет — это нужно время. для получения разрешений и испытаний ».

Как в Казани появляется европейский лидер по замене тазобедренного сустава

Сейчас органы здравоохранения регионов России закупают иностранные протезы, произведенные в Швейцарии, Германии, Франции и США, поскольку у нас нет российских товаров. Поэтому Татарстан старается закупать более качественные в Германии и Швейцарии.

«Мы хотели запустить лицензионное производство протезов бедра на Казанском моторостроительном производственном объединении для нужд всей страны в начале 2000-х годов под патронатом Первого Президента Минтимера Шаймиева.Лицензиаром и партнером выступила компания Aesculap AG из Германии. Это могло быть первое локализованное производство протезов бедра в России. На тот момент планировалось локализовать производство протезов бедра, колена и инструментов для хирургии », — напомнил Гафаров, участвовавший в переговорах в качестве хирурга-консультанта по поручению Минтимера Шимиева. Минздрав России поддержал инициативу. Однако проект провалился по субъективным причинам, а немецким партнерам пришлось покинуть Татарстан.

«С тех пор сюда не приезжал ни один европейский производитель», — опасается Хайдар Гафаров. Пока Татарстан упустил шанс завоевать рынок госзакупок России по замене тазобедренного сустава. По его словам, сейчас в Татарстане делают порядка 1500–2000 операций такого типа, а самый дешевый протез стоит 60 000 рублей. Однако бюджет закупок меняется каждый год, и его определяет Минздрав Татарстана.

Луиза Игнатьева

Башкортостан Татарстан

Всего операций на тазобедренном суставе позволяет сотруднику QC Hunter и лаборатории проводить время вместе

Поздней осенью в начале зимы вы, вероятно, встретите 72-летнего жителя Рок-Айленда Тима Рейгана в лесу, охотящегося со своим приятелем Хэнком.Будь то утки, фазаны или дружеская игра в мяч, Тим предпочитает гулять на свежем воздухе с Хэнком, своим чистокровным желтым лабрадором-ретривером, а не пропускать сезон охоты из-за малоподвижного образа жизни и боли в бедрах.

«Я был активным всю свою жизнь, и сейчас я не собираюсь сбавлять обороты», — утверждает Тим. Он вернулся и продолжает свои любимые прошлые времена после операции на бедре. «Мое бедро просто изнашивается», — говорит он. «В молодости я участвовал в 15 мировых турнирах по софтболу, и мне всегда нравилось кататься на велосипеде, играть в гольф и охотиться.Когда я ходил, у меня начинало болеть правое бедро, и я знала, что это не старость «.

Врач Тима, хирург тотального сустава Quad-City ORA, доктор Эдвард Коннолли, рекомендовал полную замену тазобедренного сустава после того, как рентген показал значительный износ бедра Тима от многолетнего артрита.

«Реакция организма на износ — это рост большего количества суставной ткани, что может привести к болезненным костным шпорам», — объясняет доктор Коннолли. Достижения в области тотального эндопротезирования суставов сделали эту процедуру вариантом восстановления качества жизни пациента.

«Я не собирался откладывать операцию. Я пролежал в больнице всего два дня и шел в тот же день процедуры. Примерно шесть недель спустя я играл в гольф. Боли больше нет, и я даже не могу сказать, что у меня новое бедро, — говорит Тим.

Достижения в общей хирургии суставов
Быстрое выздоровление Тима частично связано с достижениями в области полной замены суставов. Хирургические методы, а также компоненты для полной замены сустава разработаны для удовлетворения потребностей активных пациентов, таких как Тим.

Доктор Эдвард Коннолли, ORA Orthopaedics

«Как самый крупный шаровидный шарнир, тазобедренный сустав выполняет важную функцию. Полная замена тазобедренного сустава включает удаление всех поврежденных костей и хрящей в суставе и их замену новым протезным имплантатом », — объясняет доктор Коннолли.

«Новый тазобедренный сустав, состоящий из металлической чашки в тазобедренном суставе пациента и металлической ножки в бедренной кости пациента с прикрепленным шариком, позволяет пациенту восстановить плавный и плавный диапазон движений.

Ежегодно ORA возглавляет Quad Cities в общих совместных процедурах, выполняя примерно 1900 замен в год. Доктор Коннолли, который в течение 19 лет проводил полную замену суставов и бедра, говорит, что благодаря достижениям уменьшилась боль, снизилось время пребывания в больнице и время восстановления.

«Многие пациенты находятся в больнице два дня или меньше. Мы вдвое сократили длину разреза и время восстановления », — говорит он. «Люди вернутся к занятиям любимым делом примерно через шесть недель вместо трех месяцев.Боль, которая была у них до операции, обычно проходит в первые несколько дней. Это действительно имеет большое значение в жизни наших пациентов ».

Как узнать, нужна ли вам замена тазобедренного сустава?

«Типичный симптом — боль в паховой области, которая распространяется через бедро», — объясняет доктор Коннолли. «Со временем пациенты говорят, что не могут завязать обувь без боли, поскольку у них начинает расти жесткость бедер. У них также могут быть проблемы со сном ».

Тим говорит, что рад, что не ждал слишком долго.«Я люблю быть на улице. Я стараюсь ездить на велосипеде около 15 миль в неделю, а мы с Хэнком ходим каждый день и проезжаем не менее 10 миль в неделю », — говорит Тим, бросая еще одну палку Хэнку. «Он просто отличный пес. Мое новое бедро позволило нам проводить больше времени вместе. Он действительно заставляет меня двигаться ».

Чтобы получить дополнительную информацию о нашем центре позвоночника и ортопедии ORA, поставьте нам лайк на Facebook и подпишитесь на нас в Twitter.

% PDF-1.3 % 1 0 obj >>> эндобдж 2 0 obj > поток 2010-08-14T14: 19: 17-04: 002010-08-14T14: 19: 20-04: 002010-08-14T14: 19: 20-04: 00 Adobe InDesign CS4 (6.0.5)

  • JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGQAAAAAAQUAAmmw / 9sAhAAKBwcHBwcKBwcKDgkJCQ4RDAsLDBEU EBAQEBAUEQ8RERERDxERFxoaGhcRHyEhISEfKy0tLSsyMjIyMjIyMjIyAQsJCQ4MDh8XFx8rIx0j KzIrKysrMjIyMjIyMjIyMjIyMjIyMjI + Pj4 + PjJAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBogAAAAcBAQEBAQAAAAAAAAAABAUDAgYBAAcICQoLAQACAgMBAQEBAQAA AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAIBAwMCBAIGBwMEAgYCcwECAxEEAAUhEjFBUQYTYSJxgRQykaEH FbFCI8FS0eEzFmLwJHKC8SVDNFOSorJjc8I1RCeTo7M2F1RkdMPS4ggmgwkKGBmElEVGpLRW01Uo GvLj88TU5PRldYWVpbXF1eX1ZnaGlqa2xtbm9jdHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiYqLjI2Oj4KTlJ WWl5iZmpucnZ6fkqOkpaanqKmqq6ytrq + hEAAgIBAgMFBQQFBgQIAwNtAQACEQMEIRIxQQVRE2Ei BnGBkTKhsfAUwdHhI0IVUmJy8TMkNEOCFpJTJaJjssIHc9I14kSDF1STCAkKGBkmNkUaJ2R0VTfy o7PDKCnT4 / OElKS0xNTk9GV1hZWltcXV5fVGVmZ2hpamtsbW5vZHV2d3h5ent8fX5 / c4SFhoeIiY qLjI2Oj4OUlZaXmJmam5ydnp + So6SlpqeoqaqrrK2ur6 / 9oADAMBAAIRAxEAPwCbeU / KflW58q6L cXGi6fNNNp9rJJJJaws7u0MbMzM0ZJJJ3OKpt / gzyf8A9WHTf + kOD / qnirv8GeT / APqw6b / 0hwf9 U8Vd / gzyf / 1YdN / 6Q4P + qeKu / wAGeT / + rDpv / SHB / wBU8Vd / gzyf / wBWHTf + kOD / AKp4q7 / Bnk // AKsOm / 8ASHB / 1TxV3 + DPJ / 8A1YdN / wCkOD / qnirv8GeT / wDqw6b / ANIcH / VPFXf4M8n / APVh03 / p Dg / 6p4q7 / Bnk / wD6sOm / 9IcH / VPFXf4M8n / 9WHTf + kOD / qnirv8ABnk // qw6b / 0hwf8AVPFXf4M8 n / 8AVh03 / pDg / wCqeKu / wZ5P / wCrDpv / AEhwf9U8Vd / gzyf / ANWHTf8ApDg / 6p4q7 / Bnk / 8A6sOm / wDSHB / 1TxV3 + DPJ / wD1YdN / 6Q4P + qeKu / wZ5P8A + rDpv / SHB / 1TxV3 + DPJ // Vh03 / pDg / 6p4q7 / AAZ5P / 6sOm / 9IcH / AFTxV3 + DPJ // AFYdN / 6Q4P8Aqnirv8GeT / 8Aqw6b / wBIcH / VPFXf4M8n / wDV h03 / AKQ4P + qeKpTrPlPyrFqOgJFounok + oSRyqtrCA6Cwv5OLgR7jkimh7gYqm3kz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VTeSRYo2lc0VAWJ9hirGofPFpLKqekV5MUoWFa7036dsVZOrBlDDoRXFW8VdirDZ / zHsYJp ITZykxMyEhl34mmKqf8Aysyw / wCWKb / glxV3 / KzLD / lim / 4JcVd / ysyw / wCWKb / glxV3 / KzLD / li m / 4JcVd / ysyw / wCWKb / glxV3 / KzLD / lim / 4JcVd / ysyw / wCWKb / glxV3 / KzLD / lim / 4JcVd / ysyw / wCWKb / glxV3 / KzLD / lim / 4JcVd / ysyw / wCWKb / glxVkuh6xFrlgt / FG0SszJxYgn4fliqY4q7FX Yq7FXYqkuu / 8dTy5 / wBtKT / unalirvJn / KH6D / 2zbP8A5MR4qm00MdxE8Mo5JICrA + BxViq + UdNi 1ZYI3epi9f4qN0bi / bv8NPpxVlqqEUKooFFAB4DFW8Vdirz + 586aJFcSxPocTsjspY + nuQSK / wB1 iql / jfQv + rFF / wAk / wDqlirv8b6F / wBWKL / kn / 1SxV3 + N9C / 6sUX / JP / AKpYq7 / G + hf9WKL / AJJ / 9UsVTDQ / MOi63qMenJo0MJkDNzKxsBxBbp6Y8MVZT + idK / 5Yrf8A5FJ / zTirv0TpX / LFb / 8AIpP + acVd + idK / wCWK3 / 5FJ / zTirv0TpX / LFb / wDIpP8AmnFXfonSv + WK3 / 5FJ / zTirv0TpX / ACxW / wDy KT / mnFURDBDbp6dvGsSdeKKFFT7CmKqmKuxV2KuxV2KpLrv / AB1PLn / bSk / 7p2pYq7yZ / wAofoP / AGzbP / kxHiqY3d0bUwj0zJ68ixfD + yWBNT7bYqkkd1qcV / Pqc4Z4OTWqwrDQ8Yi78lb1GNW + z / lH jiqfQXAuGlUIy + i / A8hSp4q21f8AWxVWxV2KqBsbIkk28RJ3JKL / AExVr6jY / wDLNF / wC / 0xV31G x / 5Zov8AgF / pirvqNj / yzRf8Av8ATFXfUbH / AJZov + AX ​​+ mKro7W1ibnFDGjDoyqAfvAxVWxV2Kux V2KuxV2KuxV2KuxV2KuxV2KpLrv / AB1PLn / bSk / 7p2pYq7yZ / wAofoP / AGzbP / kxHiqOvdT0ywZE v7mKBm + JBKwUmncVxVDf4i8ukU / SFtStaeovXxxVseY / L4rTULYV3P7xf64qqQ6 / otxKkEF9DLLI QqIjhmJPgBiqYYq8 / udNumuJWGl6owLsQy3YCnc7gen0xVT / AEZdf9WrVv8ApMH / AFTxV36Muv8A q1at / wBJg / 6p4q79GXX / AFatW / 6TB / 1TxV36Muv + rVq3 / SYP + qeKu / Rl1 / 1atW / 6TB / 1TxV36Muv + rVq3 / SYP + qeKu / Rl1 / 1atW / 6TB / 1TxV36Muv + rVq3 / SYP8Aqnirv0Zdf9WrVv8ApMH / AFTxV36M uv8Aq1at / wBJg / 6p4q79GXX / AFatW / 6TB / 1TxV36Muv + rVq3 / SYP + qeKu / Rl1 / 1atW / 6TB / 1TxV3 6Muv + rVq3 / SYP + qeKu / Rl1 / 1atW / 6TB / 1TxV36Muv + rVq3 / SYP8AqnirMfL0Tw6VFHJDNbsC / wC7 uX9SQVY9WAGKqGu / 8dTy5 / 20pP8AunalirvJn / KH6D / 2zbP / AJMR4qg / NU3pXFuPrNhb1Q7X0XqM d / 2PhbbFUh + t / wDaw0T / AKR / + veKu + t / 9rDRP + kf / r3iqpBfvDKskeq6PAQaepFBR1B2JX92N6HF Wd208VzBHPC / qRyCqvQivvQ4qwS50a6a4lYaBdOGdiHF + FDVJ3A4bVxVT / Ql3 / 1L13 / 3EB / zRirv 0Jd / 9S9d / wDcQH / NGKu / Ql3 / ANS9d / 8AcQH / ADRirv0Jd / 8AUvXf / cQH / NGKu / Ql3 / 1L13 / 3EB / z Rirv0Jd / 9S9d / wDcQH / NGKu / Ql3 / ANS9d / 8AcQH / ADRirv0Jd / 8AUvXf / cQH / NGKu / Ql3 / 1L13 / 3 EB / zRirv0Jd / 9S9d / wDcQH / NGKu / Ql3 / ANS9d / 8AcQH / ADRiqZaT5Vtb1ZTqNhc6cUICA3Zl5g1q fhC0piqYf4H0TxuP + RzYq7 / A + ieNx / yObFXf4H0TxuP + RzYq7 / A + ieNx / wAjmxVONO0 + 30y1Wztu XpISRzYs3xGp3PzxVL9d / wCOp5c / 7aUn / dO1LFXeTP8AlD9B / wC2bZ / 8mI8VX65dSWnpSCztrtWq tbidICD12MqMDiqU / pp / + rRp / wD0nW // AFTxV36af / q0af8A9J1v / wBU8VXwawrzRpNpenxRMyh5 Be27cFJ + JuIjFaDtirJLe5tLlT9VmjmVKA + kysB4fZJxVDanrWmaMsbalN6AmJCHg71K0r9hW8cV S / 8Axx5X / wCW7 / klN / 1SxV3 + OPK // Ld / ySm / 6pYq7 / HHlf8A5bv + SU3 / AFSxV3 + OPK // AC3f8kpv + qWKu / xx5X / 5bv8AklN / 1SxV3 + OPK / 8Ay3f8kpv + qWKu / wAceV / + W7 / klN / 1SxVNNO1Ox1a3 + taf L60IYpy4svxClRR1U98VSv8Axx5X / wCW7 / klN / 1SxV3 + OPK // Ld / ySm / 6pYq7 / HHlf8A5bv + SU3 / AFSxV3 + OPK // AC3f8kpv + qWKu / xx5X / 5bv8AklN / 1SxV3 + OPK / 8Ay3f8kpv + qWKu / wAceV / + W7 / k lN / 1SxV3 + OPK / wDy3f8AJKb / AKpYqm1hqFpqdst5YyerA5IV + LLUqaHZwp6jFUu13 / jqeXP + 2lJ / 3TtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VU / NXp / V4PU9KnM09a0N2OnZR9n54qxmtr42n / cGb + mKpyvlW8Y BgdMoRUf7jo / + asVTHT / AC5ZRQsuo2ljcyliVeO0jjAWgoONG71xVMrWxsrIMLK3itg9CwhRUrTp XiBirAL7Xrl7iWOXXoiscjBUexD8d6UqYTiqG / TL / wDV8t / + 4ev / AFQxV36Zf / q + W / 8A3D1 / 6oYq 79Mv / wBXy3 / 7h6 / 9UMVd + mX / AOr5b / 8AcPX / AKoYq79Mv / 1fLf8A7h6 / 9UMVd + mX / wCr5b / 9w9f + qGKu / TL / APV8t / 8AuHr / ANUMVZp5SuTdaUZTcpefvWHqxwiAbBduARPvpirDU1kF1Eutw + mSOfDT 0Dce / E + h2xVb + mX / AOr5b / 8AcPX / AKoYq79Mv / 1fLf8A7h6 / 9UMVd + mX / wCr5b / 9w9f + qGKu / TL / APV8t / 8AuHr / ANUMVd + mX / 6vlv8A9w9f + qGKu / TL / wDV8t / + 4ev / AFQxV36Zf / q + W / 8A3D1 / 6oYq znyxObnR4ZTcLd1Z / wB6kQhBoxh3AqUp8sVWa7 / x1PLn / bSk / wC6dqWKu8mf8ofoP / bNs / 8AkxHi rXmPUbzTUhlt7qC3WQlSJ4ZZakb7GAMR9IxVIf8AFWqf9XGy / wCkS8 / 6p4q7 / FWqf9XGy / 6RLz / q niqI0 / zHqVzfW9u1 / ZyLJIisiW10rMpIqFZ4woNPHFWY4q80utbdLqZP06ycZGHH6kp40J2r3xVS / Tr / APV / f / pBXFXfp1 / + r + // AEgrirv06 / 8A1f3 / AOkFcVd + nX / 6v7 / 9IK4q79Ov / wBX9 / 8ApBXF Xfp1 / wDq / v8A9IK4q79Ov / 1f3 / 6QVxVmnlO6N3pRlN2b396y + qYhD0C / DxGKsL / Tr / 8AV / f / AKQV xV36df8A6v7 / APSCuKu / Tr / 9X9 / + kFcVd + nX / wCr + / 8A0grirv06 / wD1f3 / 6QVxV36df / q / v / wBI K4q79Ov / ANX9 / wDpBXFXfp1 / + r + // SCuKs58sXButHhmNybzkz / vjGIq0Yj7A8MVWa7 / AMdTy5 / 2 0pP + 6dqWKu8mf8ofoP8A2zbP / kxHiq7X5tPRIo73UptMqSytA / pl + 1CSj4qk3r6B / wBTRe / 9JC / 9 UcVTr / Ffl3 / q4Q / ​​ef6YqqW / mLQ7uZLe2vYpJZDREUmpP3YqmeKvOLrV7pbmZRrd + gEjAKtmCBQnY h2xiql + mbv8A6vuof9IQ / wCyjFXfpm7 / AOr7qH / SEP8AsoxV36Zu / wDq + 6h / 0hD / ALKMVd + mbv8A 6vuof9IQ / wCyjFXfpm7 / AOr7qH / SEP8AsoxV36Zu / wDq + 6h / 0hD / ALKMVd + mbv8A6vuof9IQ / wCy jFWZeVbmS60syyXU143qsPVnj9J9gvw8Q77fTirDf0zd / wDV91D / AKQh / wBlGKu / TN3 / ANX3UP8A pCH / AGUYq79M3f8A1fdQ / wCkIf8AZRirv0zd / wDV91D / AKQh / wBlGKu / TN3 / ANX3UP8ApCH / AGUY q79M3f8A1fdQ / wCkIf8AZRirv0zd / wDV91D / AKQh / wBlGKu / TN3 / ANX3UP8ApCH / AGUYqzby1O9z pEUslxLdsWes00fpOaMeqcn6fPFVPXf + Op5c / wC2lJ / 3TtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / yYjxVvzGbgQQ / V / rdeZr9ShjmalP2hKQAMVY / z1Pw1n / pCtv + asVdz1Pw1n / pCtv + asVbEmqKar + mQR0Isrb / AJqx VkWgx3pga5u7i6l9XZYbyOOJ04kitIvH54qw661C6W5mAv8AWlAkYAJApUbn7P8ApA2xVS / SN1 / 1 cNc / 6R1 / 7KMVd + kbr / q4a5 / 0jr / 2UYq79I3X / Vw1z / pHX / soxV36Ruv + rhrn / SOv / ZRirv0jdf8A Vw1z / pHX / soxVs6jPReN / rimnxkwg8jU7gfWNtqDFWv0jdf9XDXP + kdf + yjFWZeVZpJ9LLyTXM59 VhzvUCSdF2oHfb6cVYb + kbr / AKuGuf8ASOv / AGUYq79I3X / Vw1z / AKR1 / wCyjFXfpG6 / 6uGuf9I6 / wDZRirv0jdf9XDXP + kdf + yjFXfpG6 / 6uGuf9I6 / 9lGKu / SN1 / 1cNc / 6R1 / 7KMVd + kbr / q4a5 / 0j r / 2UYq79I3X / AFcNc / 6R1 / 7KMVZt5alebSIpJJbiZiz / AB3a8JT8R + 0oZ / o3xVT13 / jqeXP + 2lJ / 3TtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / AMmI8VX + YdNl1KGFIraK6KMWKyzSwgVFKgw7n6cVSH / C15 / 1a7T / AKTb v + uKu / wtef8AVrtP + k27 / riqvZeVOVwq6hp0EcFDyaK8umetNqBmA64qyqCGO3hjt4RxjiVUQEk0 VRxAq1Sdhirzy6lvfrM1J9fA9RqCMNw6n7Px9PDFVL1r7 / f / AJh + 5v8AqpirvWvv9 / 8AmH7m / wCq mKu9a + / 3 / wCYfub / AKqYq71r7 / f / AJh + 5v8AqpirvWvv9 / 8AmH7m / wCqmKu9a + / 3 / wCYfub / AKqY q71r7 / f / AJh + 5v8AqpirMvKrStpZMrXbt6rb39fVpRfEn4fDFWG + tff7 / wDMP3N / 1UxV3rX3 + / 8A zD9zf9VMVd619 / v / AMw / c3 / VTFXetff7 / wDMP3N / 1UxV3rX3 + / 8AzD9zf9VMVd619 / v / AMw / c3 / V TFXetff7 / wDMP3N / 1UxV3rX3 + / 8AzD9zf9VMVZt5aaRtIiMrXLtyepva + t9o / aqT9GKqeu / 8dTy5 / wBtKT / unalirvJn / KH6D / 2zbP8A5MR4qnWKuxV2KuxV2KvO7mCY3MpEfmL7bf3anh2P2fbwxVT9 Cf8A335k / wCBOKu9Cf8A335k / wCBOKu9Cf8A335k / wCBOKu9Cf8A335k / wCBOKu9Cf8A335k / wCB OKu9Cf8A335k / wCBOKqtvpmoXfL6vHro4U5evMkHWv2fVK8unbFWX + XbZrbTEDtcs0jM5F6ayrvx 4n2 + GoxVhfoT / wC + / Mn / AAJxV3oT / wC + / Mn / AAJxV3oT / wC + / Mn / AAJxV3oT / wC + / Mn / AAJxV3oT / wC + / Mn / AAJxV3oT / wC + / Mn / AAJxV3oT / wC + / Mn / AAJxV3oT / wC + / Mn / AAJxVmflxWXSYlYXSnk + 19tP9o / a / hiqlrv / AB1PLn / bSk / 7p2pYq7yZ / wAofoP / AGzbP / kxHiqdYq7FXYq7FXYqw3XLq51Z lhl0vVYlt2fi9qypzrtU1RqjbbFUp / Rr / wDLFr3 / ACNT / qlirv0a / wDyxa9 / yNT / AKpYq79Gv / yx a9 / yNT / qlirv0a // ACxa9 / yNT / qlirv0a / 8Ayxa9 / wAjU / 6pYq79Gv8A8sWvf8jU / wCqWKu / Rr / 8 sWvf8jU / 6pYqy / yvCYNMKGK6h / eseN8waXou9Qq7YqxD9Gv / AMsWvf8AI1P + qWKu / Rr / APLFr3 / I 1P8Aqlirv0a // LFr3 / I1P + qWKu / Rr / 8ALFr3 / I1P + qWKu / Rr / wDLFr3 / ACNT / qlirv0a / wDyxa9 / yNT / AKpYq79Gv / yxa9 / yNT / qlirv0a // ACxa9 / yNT / qlirNPLkRh0mKMx3ERDP8ABeENMKsftEBf oxVR13 / jqeXP + 2lJ / wB07UsVd5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFU6xV2KuxV2KuxV55c6M7XMrfofUn5Ox5 LcqAak7gen0xVS / Qj / 8AVm1P / pKT / qnirv0I / wD1ZtT / AOkpP + qeKu / Qj / 8AVm1P / pKT / qnirv0I / wD1ZtT / AOkpP + qeKu / Qj / 8AVm1P / pKT / qnirv0I / wD1ZtT / AOkpP + qeKu / Qj / 8AVm1P / pKT / qni rL / K9sbXTDEbae0 / esfTuXEj7hd + QVdsVYh + hH / 6s2p / 9JSf9U8Vd + hH / wCrNqf / AElJ / wBU8Vd + hH / 6s2p / 9JSf9U8Vd + hH / wCrNqf / AElJ / wBU8Vd + hH / 6s2p / 9JSf9U8Vd + hH / wCrNqf / AElJ / wBU 8Vd + hH / 6s2p / 9JSf9U8Vd + hH / wCrNqf / AElJ / wBU8VZp5cgNtpMUJgltSGf91cOJJBVid2AXriqj rv8Ax1PLn / bSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / wDbNs / + TEeKp1irsVdirsVdirzi60WN7mZv0BK / KRjzF + i8 qk704bVxVS / Qcf8A1Lsv / cQT / mjFXfoOP / qXZf8AuIJ / zRirv0HH / wBS7L / 3EE / 5oxV36Dj / AOpd l / 7iCf8ANGKu / Qcf / Uuy / wDcQT / mjFXfoOP / AKl2X / uIJ / zRirv0HH / 1Lsv / AHEE / wCaMVZl5Vth aaWYltGsB6rH0WlE53C / FzUD7sVYj / hx / wDqWbj / AKTl / wCqeKu / w4 // AFLNx / 0nL / 1TxV3 + HH / 6 lm4 / 6Tl / 6p4q7 / Dj / wDUs3H / AEnL / wBU8Vd / hx / + pZuP + k5f + qeKu / w4 / wD1LNx / 0nL / ANU8Vd / h x / 8AqWbj / pOX / qnirv8ADj / 9Szcf9Jy / 9U8VZn5ctTZ6TFbm0ax4s59B5BKVqxNeYArXFVLXf + Op 5c / 7aUn / AHTtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / wAmI8VTrFXYq7FXYq7FXm93pUX1iaRtDiYF2Jc6ki13O9DJ tiqkukwsOS6DCQehGpxkf8nMVb / Q8f8A1YIv + 4mn / VTFXfoeP / qwRf8AcTT / AKqYq79Dx / 8AVgi / 7iaf9VMVd + h5 / wDqwRf9xNP + qmKu / Q8f / Vgi / wC4mn / VTFXfoeP / AKsEX / cTT / qpirMvKtuLbSzG tqtkPVY + kswuBuF + Lmpb7sVTK9vrTTrdru + lWCBCA0jdBU0h54qln + M / K / 8A1cofvP8ATFV0fm3y 3KQseoROT0Aqf + NcVXN5r8uqaNfxAnfev9MVW / 4u8t / 9XCL7z / TFXf4t8t / 9XCL8f6Yq2vmzy45o uoRE / T / TFUZZatp2osyWVws7IOTBa7Dp3GKozFUl13 / jqeXP + 2lJ / wB07UsVd5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8A JiPFU6xV2KuxV2KuxV53LZwR3sk66VpzusjNWS / ryNT9qN5iu / cEYqpTWVvPK0smkaaGbchNQ4L9 CpMqj6Biqz9G2v8A1adP / wC4k3 / ZRirv0ba / 9WnT / wDuJN / 2UYq79G2v / Vp0 / wD7iTf9lGKu / Rtr / wBWnT / + 4k3 / AGUYq79G2v8A1adP / wC4k3 / ZRirv0ba / 9WnT / wDuJN / 2UYqzLyrDHBpZSO3htR6r H04JjOnRd + Zd9 / auKoD8xzTyldn / AC4f + TiYq8VLEYqmeg6nYwXC + u / FTKEdx + yq / EeJ4nft1Hj1 GKp151utIuTp13pIWF2Do8SUr6ZHJWejE8j13xVjsbsx3OKo + 002 / v6tbxtwHWRiEQDpu7UGKokj SNNldJ2OpOvHj6LcIjt8YL0JJB6U2xVmv5e6nLeXNzAVjjhjiDLHGgUci1CxoNztirO8VSXXf + Op 5c / 7aUn / AHTtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / wAmI8VTrFXYq7FXYq7FXnF1b2puZibXRSTI1S94Q3U / aHrb HFVL6taf8suh / wDSaf8Aqvirvq1p / wAsuh / 9Jp / 6r4q76taf8suh / wDSaf8Aqvirvq1p / wAsuh / 9 Jp / 6r4q76taf8suh / wDSaf8Aqvirvq1p / wAsuh / 9Jp / 6r4qq22mC8k9K00 / R7iSnLhFdu7UHeizH FWZeXbKaw08wT2sNm / qM3pW7M6UIX4quzGu2KpT + ZW3lC7r / ADw / 8nExV4bclhE3ptxPU08O + KtT 6dBbTC3tJpGICksy0PqMo5rQHeh6Yqmtro1zaiOXUW + qieqrLcgqaKK7IKtv22piqdW36Nt1X9h3 36SkR0V7u4PpWqsfjpxcDY8afHTviqmdWsriBZNXuZrmRSfTsLeiRRkGgrISwIIUfZ398VQGoasL 0oFhito4vspCoHWgPJvtHpirNPypk56hf + 0K / wDEsVenYqkuu / 8AHU8uf9tKT / unalirvJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKp1irsVdirsVdirCNbj8vBwdKGktMXf6x9cdhv7cHG9a1xVKuMP ++ / L3 / IyX / qpi ruMP ++ / L3 / IyX / qpiruMP ++ / L3 / IyX / qpiruMP8Avvy9 / wAjJf8AqpiruMP ++ / L3 / IyX / qpiruMP ++ / L3 / IyX / qpiqIsr2bTpvrFi2gQSlSvNJJa0PUf3ntirMdBvrrULEz3cltLJzZeVkxaOgA7sTvv iqTfmYrv5QukjBZ2kgVQOpJlQYq8euNKhsoz + mLj0mKsTbxfFLsOh3IFfHcbYqioNVAmNpp3oabU czeygmUqE6cjzoSK7Dv07YqptqumWs7yRRnV5qbXV6WoWqN / T5fZoDs2 + / tiqBvLm + vne8lXZiFb goVAVXYUUAbDFVGN969 ++ KpddanPFO6oBStBt2xV6l + S873FxeyPSpgFae0lMVetYqkuu / 8AHU8u f9tKT / unalirvJn / ACh + g / 8AbNs / + TEeKp1irsVdirsVdirzi6aL6zN + 80D + 8b + 8STn1P2v3fXxx VS5Q / wC / PL3 / ACLl / wCqeKu5Q / 788vf8i5f + qeKu5Q / 788vf8i5f + qeKu5Q / 788vf8i5f + qeKu5Q / wC / PL3 / ACLl / wCqeKu5Q / 788vf8i5f + qeKu5Q / 788vf8i5f + qeKsy8qlTpZ4m0Yeq29gGWLov8A MFPLxxVK / wA0Dx8mXh8Hg / 5OpirweR + St3qDWuKtGYS0cVFQFof8kBf4Yqrac1ul4jXlDBHWSRGF Q6r1Ten2unXFWTrqXl / UvLt3HHKYb + 0Ci0t + Jb1UUKGFSHIAANBy2xVjEbD0 / UpTlUjtiqmGs4tL 1GZ0Sa6llit4 + a19JH9WRpENdmrEB8q + OKvRPyPJNxfA9oF / 5OHFXsOKpLrv / HU8uf8AbSk / 7p2p Yq7yZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKp1irsVdirsVdirzi6uLUXMwN1ooIkaoezJbqftH0dziql9ZtP + WrQ / + kI / 9UMVd9ZtP + WrQ / 8ApCP / AFQxV31m0 / 5atD / 6Qj / 1QxV31m0 / 5atD / wCkI / 8AVDFXfWbT / lq0 P / pCP / VDFXfWbT / lq0P / AKQj / wBUMVd9ZtP + WrQ / + kI / 9UMVZl5VeOTSy0cltIvqt8VlH6UfRf2S qb / RiqVfml / yhd7 / AK8H / J1MVeCmm9MVU + S8VKCgp09 + / wCOKtleQr3IIHtX5YqttVuLCRL6Fwsk Dh2p4g4qyDzJbwRXUctqAkF9BHeRIvRfVB5qPYSKwHtiqQtGnpsp6MQzL4kVAP8AwxxV6Z + SlBqO oqNgLdKD / Z4q9gxVJdd / 46nlz / tpSf8AdO1LFXeTP + UP0H / tm2f / ACYjxVOsVdirsVdirsVeaXWp It1Mv6S01aSMOLWLEjc7E / VTU4qpfpRP + rnpn / SA / wD2SYq79KJ / 1c9M / wCkB / 8AskxV36UT / q56 Z / 0gP / 2SYq79KJ / 1c9M / 6QH / AOyTFXfpRP8Aq56Z / wBID / 8AZJirv0on / Vz0z / pAf / skxV36UT / q 56Z / 0gP / ANkmKs08pTi40oyCeG4 / esOdtEYU6LtwMce / vTFUs / NL / lC7z / Xg / wCTqYq8FYMNsVU + JRApoagHb / KHL + OKuWpxVdKSts577CntXfFWVatFDB5csQkv1qVoo19QxMoiRDLJ6Qdzu / KTeg6Y qxUGpqRX54q9M / Jb / jqakf8Al3T / AInir1 / FUl13 / jqeXP8AtpSf907UsVd5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8mI8 VTrFXYq7FXYq7FXml1rDrdTL + moE4yMOJsFYihO1fQNcVUv0y / 8A1fLf / uHr / wBUMVd + mX / 6vlv / ANw9f + qGKu / TL / 8AV8t / + 4ev / VDFXfpl / wDq + W // AHD1 / wCqGKu / TL / 9Xy3 / AO4ev / VDFXfpl / 8A q + W // cPX / qhirv0y / wD1fLf / ALh6 / wDVDFWaeUrk3WlGU3KXn71h6scIgGwXbgET76Yqlv5oCvky 8H + XB / ydTFXhQUAhmHKnbxxVqT0ZVVoq1qS1UCAeAHEmvzOKr4oOf2aVHY7YqoXRZY2U9KbjFU21 RjbXcAtWMTW1tAgZQFIZoxI32ab1kOKpL6bhqEbHwxV6h + TKcdR1A0pW3T / ieKvXMVSXXf8AjqeX P + 2lJ / 3TtSxV3kz / AJQ / Qf8Atm2f / JiPFU6xV2KuxV2KuxV5pda26XUyfp1k4yMOP1JTxoTtXviq l + nX / wCr + / 8A0grirv06 / wD1f3 / 6QVxVd + nRw / 47snqV3b6mvHj4cfGvfFVv6df / AKv7 / wDSCuKu / Tr / APV / f / pBXFXfp1 / + r + // AEgrirv06 / 8A1f3 / AOkFcVZp5Tujd6UZTdm9 / esvqmIQ9Avw8Riq F / MO0ur3yrdW9nC9xMzxFY4lLsaSKTRVBOKvG / 8AC3mKu + lXn / SPL / zRirTeVfMRFBpV4P8Ao3l / 5oxVVj8reYVG + l3lev8AcSf80YqpSeVfMT7HSrwgkD / eeXpX / UxVF3 / l3zBNezzx6VeFHkbj / o8v 2QaL + x4AYqhj5W8wMd9KvP8ApHl / 5oxVn / 5W6XqWn396b2zntEaFVVponjBPLoC6jFXpWKpLrv8A x1PLn / bSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / wDbNs / + TEeKp1irsVdirsVdirzi61e6W5mUa3foBIwCrZggUJ2B 9cYqpfpm7 / 6vuof9IQ / 7KMVd + mbv / q + 6h / 0hD / soxV36Zu / + r7qH / SEP + yjFXfpm7 / 6vuof9IQ / 7 KMVd + mbv / q + 6h / 0hD / soxV36Zu / + r7qH / SEP + yjFXfpm7 / 6vuof9IQ / 7KMVZl5VuZLrSzLJdTXje qw9WeP0n2C / DxDvt9OKsbkbVvUajaxTkaUnhp17Yqt5av / NrP / I + HFXctX / m1n / kfDiruWr / AM2s / wDI + HFXctX / AJtZ / wCR8OKu5av / ADaz / wAj4cVdy1f + bWf + R8OKu5av / NrP / I + HFWXaAZjpcX1g zmSr1 + tMry / aPVk2 + WKofXf + Op5c / wC2lJ / 3TtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / yYjxVOsVdirsVdirsVecX WoXS3MwF / rSgSMAEgUqNz9n / AEgbYqpfpG6 / 6uGuf9I6 / wDZRirv0jdf9XDXP + kdf + yjFXfpG6 / 6 uGuf9I6 / 9lGKu / SN1 / 1cNc / 6R1 / 7KMVd + kbr / q4a5 / 0jr / 2UYq79I3X / AFcNc / 6R1 / 7KMVd + kbr / AKuGuf8ASOv / AGUYqzLyrNJPpZeSa5nPqsOd6gSTou1A77fTirCJv0d6r1 / QleR + 19er170xVZ / u O / 7Uf / T / AIq7 / cd / 2o / + n / FXf7jv + 1H / ANP + Ku / 3Hf8Aaj / 6f8Vd / uO / 7Uf / AE / 4q7 / cd / 2o / wDp / wAVd / uO / wC1H / 0 / 4qzzyt6X6Fh9H6vw5PT6p6npfaP2fX + P54qt13 / jqeXP + 2lJ / wB07UsVd5M / 5Q / Qf + 2bZ / 8AJiPFUZf6xYaa6JeSpE0gJUM6LUD / AF3XFUJ / irRP + WqL / kbF / wBVMVd / irRP + WqL / kbF / wBVMVTMTuQCIJCDuDWP / qpirYlkJAMDivclNv8Ah8Vee3Ut79ZmpPr4HqNQRhuHU / Z + Pp4Y qpetff7 / APMP3N / 1UxV3rX3 + / wDzD9zf9VMVd619 / v8A8w / c3 / VTFXetff7 / APMP3N / 1UxV3rX3 + / wDzD9zf9VMVd619 / v8A8w / c3 / VTFXetff7 / APMP3N / 1UxVmXlVpW0smVrt29Vt7 + vq0oviT8Phi rG5BqfqNR9TpU9Ftqdf9fFVtNT / n1P8A4C2 / 5rxV1NT / AJ9T / wCAtv8AmvFXU1P + fU / + Atv + a8Vd TU / 59T / 4C2 / 5rxV1NT / n1P8A4C2 / 5rxV1NT / AJ9T / wCAtv8AmvFXU1P + fU / + Atv + a8VZdoHqjTI / XMperVNwEEn2j19MlcVQ + u / 8dTy5 / wBtKT / unalirvJn / KH6D / 2zbP8A5MR4qlHnaVI7q1DFRWNv tSxR9 / CaCWv0YqkNk + nzXCx3tytpCQeUomtpSCBt8AtV64qzfTo / LeoRkWMdrdeiFV2WJCakbV + E daYqm4AAoNgMVbxV53cwTG5lIj8xfbb + 7U8Op + z7eGKqfoT / AO + / Mn / AnFXehP8A778yf8CcVd6E / wDvvzJ / wJxV3oT / AO + / Mn / AnFXehP8A778yf8CcVd6E / wDvvzJ / wJxV3oT / AO + / Mn / AnFWZeWoG h0pCxu6yM78b / wDv134Ub2 + Go + eKsEm / R3qvX9CV5H7X16vXvTFVn + 47 / tR / 9P8Airv9x3 / aj / 6f 8Vd / uO / 7Uf8A0 / 4q7 / cd / wBqP / p / xV3 + 47 / tR / 8AT / irv9x3 / aj / AOn / ABV3 + 47 / ALUf / T / irPPK 3pfoWH0fq / Dk9Pqnqel9o / Z9f4 / niq3Xf + Op5c / 7aUn / AHTtSxV3kz / lD9B / 7Ztn / wAmI8VQ / mXS tR1CeB7JXZUQhuE6w7k + Dwy1xVJf8M69 / vuX / pNj / wCyTFUTY6R5lsJ1nijlcKeRie9Tg9OzhbZa 4qyuyku5LdXvolgnNeUaNzA32 + KgxVEYqw3XLq51Zlhl0vVYlt2fi9qypzrtU1RqjbbFUp / Rr / 8A LFr3 / I1P + qWKu / Rr / wDLFr3 / ACNT / qlirv0a / wDyxa9 / yNT / AKpYq79Gv / yxa9 / yNT / qlirv0a // ACxa9 / yNT / qlirv0a / 8Ayxa9 / wAjU / 6pYq79Gv8A8sWvf8jU / wCqWKsv8rwmDTChiuof3rHjfMGl 6LvUKu2KsakXVubELrFORpSCGnXFVvHV / wCXWf8AkRDiruOr / wAms / 8AIiH + uKu46v8Ayaz / AMiI f64q7jq / 8us / 8iIcVdx1f + XWf + REOKu46v8Ay6z / AMiIcVTLTNh2HUInlkvr + yKtxCXEUSsdq8hQ HbFWSafaSWNqtvJO1yykkyuAGNTXou2Kpfrv / HU8uf8AbSk / 7p2pYq7yZ / yh + g / 9s2z / AOTEeKov UI9Zd0OlzW8SAHmJ0ZyT7cWXFUH6Hm3 / AJa7H / kTJ / 1UxV3oebf + Wux / 5Eyf9VMVd6Hm3 / lrsf8A kTJ / 1UxV3oebf + Wux / 5Eyf8AVTFXeh5t / wCWux / 5Eyf9VMVd6Hm3 / lrsf + RMn / VTFXeh5t / 5a7H / AJEyf9VMVd6Hm3 / lrsf + RMn / AFUxV3oebf8Alrsf + RMn / VTFXeh5t / 5a7H / kTJ / 1UxV3oebf + Wux / wCRMn / VTFXeh5t / 5a7H / kTJ / wBVMVd6Hm3 / AJa7H / kTJ / 1UxV3oebf + Wux / 5Eyf9VMVd6Hm3 / lr sf8AkTJ / 1UxV3oebf + Wux / 5Eyf8AVTFXeh5t / wCWux / 5Eyf9VMVd6Hm3 / lrsf + RMn / VTFXeh5t / 5 a7H / AJEyf9VMVd6Hm3 / lrsf + RMn / AFUxV3oebf8Alrsf + RMn / VTFUx09NRSFhqckUs3IlWgUovGg oCGZt61xVL9d / wCOp5c / 7aUn / dO1LFUp8p + bPKtt5V0W3uNa0 + GaHT7WOSOS6hV0dYY1ZWVpAQQR uMVTb / Gfk / 8A6v2m / wDSZB / 1UxV3 + M / J / wD1ftN / 6TIP + qmKu / xn5P8A + r9pv / SZB / 1UxV3 + M / J / / V + 03 / pMg / 6qYq7 / ABn5P / 6v2m / 9JkH / AFUxV3 + M / J // AFftN / 6TIP8Aqpirv8Z + T / 8Aq / ab / wBJ kH / VTFXf4z8n / wDV + 03 / AKTIP + qmKu / xn5P / AOr9pv8A0mQf9VMVd / jPyf8A9X7Tf + kyD / qpirv8 Z + T / APq / ab / 0mQf9VMVd / jPyf / 1ftN / 6TIP + qmKu / wAZ + T / + r9pv / SZB / wBVMVd / jPyf / wBX7Tf + kyD / AKqYq7 / Gfk // AKv2m / 8ASZB / 1UxV3 + M / J / 8A1ftN / wCkyD / qpirv8Z + T / wDq / ab / ANJkH / VT FXf4z8n / APV + 03 / pMg / 6qYq7 / Gfk / wD6v2m / 9JkH / VTFXf4z8n / 9X7Tf + kyD / qpirv8AGfk // q / a b / 0mQf8AVTFXf4z8n / 8AV + 03 / pMg / wCqmKu / xn5P / wCr9pv / AEmQf9VMVSnWfNnlWXUdAeLWtPdI NQkklZbqEhENhfx8nIk2HJ1FT3IxV // Z
  • uuid: 3b63984c-b951-154a-8c11-2909fd8e8c5dxmp. сделал: F97F11740720681192B0803BDBC20154xmp.did: B3FEDED9CF216811AB08B5AA2022A9E6proof: pdf
  • createdxmp.iid: B3FEDED9CF216811AB08B5AA2022A9E62010
  • savedxmp.iid: B5FEDED9CF216811AB08B5AA2022A9E62010-02-23T17: 53: 15-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B6FEDED9CF216811AB08B5AA2022A9E62010-02-23T17: 53: 15-05: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 24DFE61C
  • 811AB08B5AA2022A9E62010-02-23T18: 01: 01-05: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 2BBE2AF45B236811AB08B5AA2022A9E62010-02-24T20: 00: 11-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 2CBE2AF45B236811AB08B5AA2022A9E62010-02-25T05: 13: 37-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 2DBE2AF45B236811AB08B5AA2022A9E62010-02-25T18: 04: 05-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 2FBE2AF45B236811AB08B5AA2022A9E62010-02-25T18: 36: 20-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: E5850754B6206811881C96062036BD642010-03-02T16: 10: 15-05: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E6850754B6206811881C96062036BD642010-03-02T16: 11: 01-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: E7850754B6206811881C96062036BD642010-03-02T16: 49: 21-05: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F77F11740720681192B0803BDBC201542010-03-18T16: 04: 20-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F87F11740720681192B0803BDBC201542010-03-18T16: 11: 44-04: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp. iid: F97F11740720681192B0803BDBC201542010-03-18T16: 11: 44-04: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FA7F11740720681192B0803BDBC201542010-03-18T16: 53: 14-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FB7F11740720681192B0803BDBC201542010-03-18T17: 17: 49-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FC7F11740720681192B0803BDBC201542010-03-18T18: 53: 43-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: FD7F11740720681192B0803BDBC201542010-03-19T16: 20: 48-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FE7F11740720681192B0803BDBC201542010-03-19T16: 55: 07-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FF7F11740720681192B0803BDBC201542010-03-19T16: 56: 03-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 008011740720681192B0803BDBC201542010-03-19T16: 57: 28-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FE3FF5E0D920681192B0803BDBC201542010-03-19T17: 10: 32-04: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: D16431477C22681191099264FA03A81C2010-03-24T15: 44: 37-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A8C167713523681191099264FA03A81C2010-03-24T15: 56: 53-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: AAC167713523681191099264FA03A81C2010-03-24T16: 00: 22-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: ABC167713523681191099264FA03A81C2010-03-24T16: 02: 02-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: ACC167713523681191099264FA03A81C2010-03-24T16: 14: 09-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: AEC167713523681191099264FA03A81C2010-03-24T16: 19: 36-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B0C167713523681191099264FA03A81C2010-03-24T16: 26: 13-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4BE09F395A226811AE399D1216E19F322010-03-30T15: 31: 30-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 0180117407206811A961BA39D388D0C02010-03-30T19: 12: 12-04: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: F87F117407206811AFFDBB9B1D2ACF392010-04-02T16: 56: 49-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F97F117407206811AFFDBB9B1D2ACF392010-04-02T17: 10: 24-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 01801174072068119109F0A6462EC0C02010-04-02T17: 20: 36-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 02801174072068119109F0A6462EC0C02010-04-02T17: 22: 52-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: 0180117407206811871FB94B92108BDC2010-04-02T17: 23: 43-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F77F11740720681192B0FB243FD8EC742010-04-02T18: 11: 08-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F87F11740720681192B0FB243FD8EC742010-04-02T18: 16: 50-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: F97F11740720681192B0FB243FD8EC742010-04-02T18: 17: 18-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA7F11740720681192B0FB243FD8EC742010-04-02T18: 19: 49-04: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 992430D114206811871FC7658FB423C42010-04-03T11: 47: 38-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA7F117407206811A18CF48C79B6C08C2010-04-06T19: 29: 08-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9DDACB3BBC206811A18CF48C79B6C08C2010-04-07T16: 28: 15-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9EDACB3BBC206811A18CF48C79B6C08C2010-04-07T16: 28: 31-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: A0DACB3BBC206811A18CF48C79B6C08C2010-04-07T16: 47: 04-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 577A915DC2206811A18CF48C79B6C08C2010-04-07T16: 56: 44-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 587A915DC2206811A18CF48C79B6C08C2010-04-07T16: 57: 01-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B8BA5909A620681192B0B44C272A85892010-04-08T15: 36: 57-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B9BA5909A620681192B0B44C272A85892010-04-08T15: 38: 01-04: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 495FE8F8222368119AF0CFBD6C7F8CB02010-04-16T15: 38: 17-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4A5FE8F8222368119AF0CFBD6C7F8CB02010-04-16T15: 38: 40-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 96E9FD6F2022681192B0E02B6B815CE82010-04-25T11: 27: 47-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 97E9FD6F2022681192B0E02B6B815CE82010-04-25T11: 28: 07-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: 4A0C34A7AC2168119109EAF83F974CF22010-04-29T17: 33: 13-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 576CA268B52168119109EAF83F974CF22010-04-29T18: 35: 55-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 89ECE57CB62168119109EAF83F974CF22010-04-29T18: 43: 37-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 41266DC0272368119109EAF83F974CF22010-05-01T14: 46: 47-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: AC2175422E2368119109EAF83F974CF22010-05-01T15: 33: 22-04: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 6D3A1646332368119109EAF83F974CF22010-05-01T16: 17: 49-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 223FE3643B2368119109EAF83F974CF22010-05-01T17: 07: 24-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 27ABEB423D2368119109EAF83F974CF22010-05-01T17: 29: 19-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7F1FF9D8742368119109EAF83F974CF22010-05-01T23: 58: 40-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • сохраненный xmp.iid: C1FF9961752368119109EAF83F974CF22010-05-02T00: 02: 27-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4958796F772368119109EAF83F974CF22010-05-02T00: 17: 10-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: A1A0738E7A2368119109EAF83F974CF22010-05-02T00: 39: 29-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 9126708BC12368119109EAF83F974CF22010-05-02T09: 13: 25-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 4081469C14206811994CD29E132EC9072010-05-02T11: 32: 46-04: 00 Adobe InDesign 6.0/
  • savedxmp.iid: 9801967317206811994CD29E132EC9072010-05-02T11: 46: 02-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 56055CCF17206811994CD29E132EC9072010-05-02T11: 47: 22-04: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: FA56B6EA17206811994CD29E132EC9072010-05-02T11: 48: 06-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 1CC3792D19206811994CD29E132EC9072010-05-02T12: 00: 11-04: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • xmp.н.о.р.: F87F11740720681192B0803BDBC20154xmp.did: B3FEDED9CF216811AB08B5AA2022A9E6xmp.did: B3FEDED9CF216811AB08B5AA2022A9E6default
  • ReferenceStream72.0072.00Inchesxmp.iid: 74EBA4722830DF1191EAED6B5FC308E0xmp.did: 73EBA4722830DF1191EAED6B5FC308E0
  • ReferenceStream96.0096.00Inchesxmp.iid: FE7F1174072068119935B920AE42C39Fxmp.did: FD7F1174072068119935B920AE42C39F
  • ReferenceStream96.0096.00Inchesxmp.iid: FC7F1174072068119935B920AE42C39Fxmp.did: FB7F1174072068119935B920AE42C39F
  • СправочникПоток96.0096.00Inchesxmp.iid: FA7F1174072068119935B920AE42C39Fxmp.did: F97F1174072068119935B920AE42C39F
  • Ссылочный поток180.00180.00Inchesxmp.iid: F87F1174072068119935B920AE42C39Fxmp.did: F77F1174072068119935B920AE42C39F
  • 2798application / pdf Adobe PDF Library 9.0 Ложь конечный поток эндобдж 5 0 obj > эндобдж 3 0 obj > эндобдж 7 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >> эндобдж 8 0 объект > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB / ImageC] / XObject >>> / TrimBox [0.0% kL ﲧ sBh ܊] Ag3Jh

    Наоми Кэмпбелл нужна замена бедра?

    The Daily Beast

    Продавец Cup Foods Store, оспоривший 20-долларовую купюру Флойда, описывает «неверие и вину»

    Суд округа Хеннепин Когда Джордж Флойд вручил Кристоферу Мартину 20-долларовую купюру для оплаты пачки сигарет, Кубок 19-летней давности Сотрудник Foods сразу заподозрил: «Когда я увидел счет, я заметил, что на нем был синий пигмент … Я нашел это странным, поэтому решил, что это подделка», — сказал Мартин в зале суда округа Хеннепин во вторник, отметив, что он «принял в любом случае »и позволил 46-летнему мужчине покинуть магазин.Но через несколько минут, по словам Мартина, он в конце концов сказал своему менеджеру — потому что не хотел, чтобы деньги уходили из его зарплаты. «Политика заключалась в том, что если вы принимали поддельный счет, вы должны были заплатить за него из ваши деньги », — сказал подросток, признав, что почти заплатил, но позже« догадался »сам. Наблюдатель из EMT:« Я «отчаянно хотел помочь» Флойду, но копы не позволили мне »Это решение, по-видимому, привело к трагической последовательности событий 25 мая, который в конечном итоге закончился смертью Флойда после того, как четыре офицера полиции Миннеаполиса попытались арестовать его из-за 20-долларовой купюры.Прокуроры утверждают, что во время ареста Дерек Човен применил чрезмерную силу, когда он более девяти минут стоял на коленях у шеи Флойда. «Если бы я просто не принял счет, этого можно было бы избежать», — сказал Мартин суду, добавив, что он чувствовал «недоверие и вину», наблюдая за последующим арестом. Шовен, одетый в серый костюм, смотрел вперед, пока подросток говорил. Мартин — один из восьми свидетелей, давших показания против Шовена, обвиненного в убийстве второй и третьей степени и непредумышленном убийстве второй степени.В случае осуждения ему грозит 40 лет тюрьмы. Адвокат Шовена, однако, утверждал, что смерть Флойда была результатом проблем со здоровьем и наркотиков, и что его клиент просто делал то, что «его учили делать на протяжении всей своей 19-летней карьеры». Трое других офицеров — Тао, Томас К. Лейн и Дж. Александр Куэнг — не признали себя виновными в пособничестве и пособничестве убийству второй степени при совершении тяжкого преступления, а также в пособничестве и подстрекательстве к непредумышленному убийству второй степени с виновной халатностью. Ожидается, что в августе они вместе предстанут перед судом.Мартин, одетый в черную толстовку с капюшоном, выглядел заметно нервным, когда он описал свое общение с Флойдом 25 мая, заявив, что он впервые заметил свой «размер», когда впервые попал в Cup Foods. «Он был большим», — сказал он, добавив, что он спросил Флойда, играет ли он в бейсбол. Флойду «потребовалось немного времени», чтобы ответить, что он играет в футбол, и Мартин сказал, что, похоже, «он был под кайфом». Подросток сказал, что Флойд купил сигареты после их краткого разговора. Прокуратура показала в магазине невиданное ранее видео наблюдения за Флойдом, показав, что он какое-то время стоит возле кассы и, кажется, роется в карманах.Мартин сказал, что он, вероятно, ждал в магазине, пока ремонтирует свой телефон. Джордж Флойд в черной майке запечатлен в магазине Cup Food. Окружной суд Хеннепина через MSNBC После того, как Флойд заплатил за сигареты — в какой-то момент танцуя возле кассы — он пошел к внедорожнику. Во время перекрестного допроса Мартин показал, что друг Флойда также пытался использовать фальшивую купюру ранее в тот же день — и что он отказался ее принять. Он добавил, что изначально он не назвал Флойда на счете, потому что «чувствовал, что Джордж на самом деле не знал, что это поддельный счет, поэтому я подумал, что окажу ему услугу.Мартин сказал присяжным, что после того, как он сообщил о подозрительном счете своему менеджеру, он дважды выходил к машине, чтобы попытаться затащить его внутрь, чтобы обсудить этот вопрос. В первый раз, по его словам, он сказал Флойду, который сидел за рулем. , что «счет был фальшивым и что мой босс хотел поговорить с ним». Мартин добавил, что в машине были еще двое. Флойд, «казалось, не хотел, чтобы это произошло. Он сказал: «Почему это происходит?» — сказал Мартин, добавив, что Флойд не выполнил его просьбу вернуться в магазин.Мартин сказал, что его менеджер сказал ему попробовать еще раз, даже после того, как он предложил заплатить за 20 долларов из собственного кармана. Во время второй попытки человек на пассажирском сиденье «говорил больше всего», прежде чем порвать еще одну фальшивую купюру и выбросить ее в окно. Флойд снова отказался заходить в магазин. В конце концов, менеджер сказал одному из коллег Мартина позвонить в полицию, как он показал. Полиция прибыла в магазин и поговорила с менеджером. Мартин сказал, что позже он заметил «суматоху» возле магазина.«Я видел, как люди кричали и кричали, я видел, как Дерек [Шовен] упирался коленом в шею Джорджа на земле», — добавил он. «Что-то было не так»: Диспетчер службы экстренной помощи, наблюдающий за арестом Джорджа Флойда, был настолько встревожен, что вызвала начальника В понедельник и вторник, заявив, что они неоднократно просили Шовена снять колено и проверить пульс Флойда. Среди группы были дежурный пожарный Миннеаполиса и скорой медицинской помощи, которую игнорировали, когда она неоднократно предлагала свою помощь, и боец ​​ММА, который пытался объяснить, что удушающий захват Шовена перекрывает циркуляцию крови Флойда.Несколько подростков сказали, что они умоляли офицеров остановиться, поскольку Флойд «задыхался». Мартин сказал, что Флойд был «неподвижен», а Шовен, казалось, «находился в состоянии покоя» во время ареста. Он сказал, что позвонил своей маме, чтобы сказать ей «не спускайся вниз» из их квартиры над Cup Foods, прежде чем он начал запись. Он добавил, что Тао вытолкнул своего коллегу обратно на тротуар. Позднее той ночью он сказал, что удалил свое видео, потому что «не хотел никому его показывать». Несколько свидетелей заявили, что когда на место, наконец, прибыли парамедики. , Шовен должен был получить указание сойти с Флойда.Прокуроры заявляют, что, когда Флойда погрузили в машину скорой помощи, у него не было пульса. Судмедэксперт округа Хеннепин пришел к выводу, что Флойд умер от остановки сердца из-за ограничения и сдавления шеи, также отметив, что у Флойда было сердечное заболевание и фентанил в его организме. В независимом отчете, подготовленном семьей Флойда, который не будет представлен в суде, сделан вывод о том, что он умер от удушения в результате давления на спину и шею. Оба отчета определили, что смерть Флойда была убийством. Мартин сказал, что, хотя он закончил свою смену в Cup Foods 25 мая, он не вернулся на работу.«Я не чувствовал себя в безопасности», — сказал он. Читайте больше в The Daily Beast. Получайте наши главные новости на почту каждый день. Зарегистрируйтесь прямо сейчас! Ежедневное членство в Beast: Beast Inside подробно рассказывает о важных для вас историях. Узнать больше.

    Последнее: В Китае больше всего новых случаев заражения вирусом с середины апреля | SiouxlandProud | Су-Сити, IA

    Это заархивированная статья, и информация в статье может быть устаревшей. Посмотрите на отметку времени в истории, чтобы узнать, когда она в последний раз обновлялась.

    ПЕКИН — Китай сообщает о самом высоком ежедневном общем количестве случаев коронавируса за два месяца после закрытия крупнейшего оптового продовольственного рынка столицы из-за возобновления местных инфекций.

    Официальные лица говорят, что за 24 часа до полуночи субботы было зарегистрировано 57 подтвержденных случаев заболевания. Это был самый высокий дневной показатель с середины апреля и включал 36 новых случаев в Пекине.

    Рынок Синфади на юго-восточной стороне Пекина был закрыт в субботу, а 11 соседних жилых комплексов заблокированы после того, как более 50 человек в столице дали положительный результат на вирус. Это были первые подтвержденные случаи за 50 дней в городе с населением 20 миллионов человек.

    Китай ослабил большую часть своего антивирусного контроля после того, как правящая Коммунистическая партия объявила о победе над болезнью в марте

    .

    ___

    ВОТ ЧТО ВАМ НУЖНО ЗНАТЬ СЕГОДНЯ О ВСПЫШКЕ ВИРУСА:

    — Потерянные жизни: метеоролог построил карьеру на навыках, полученных на войне

    — Франция имеет миллионы непроданных масок для лица после вирусного кризиса

    — Глава Казначейства отказывается раскрывать получателей вирусной помощи

    — По словам официальных лиц, в обширных лагерях беженцев в суданском Дарфуре люди заболевают и умирают с поразительной скоростью.Гуманитарные работники и медицинский персонал считают, что коронавирус бесконтрольно распространяется по самой маргинальной территории Судана. На большой западной территории мало медицинских учреждений.

    — Большинство американцев утверждают, что носят маски. Они по-прежнему избегают ресторанов. И подавляющее большинство все еще держится на расстоянии не менее шести футов от других. Новый опрос показывает, что большинство американцев не готовы отказаться от мер предосторожности в ответ на коронавирус, даже несмотря на то, что штаты и мегаполисы ослабляют ограничения.

    — В битве с COVID-19 работники общественного здравоохранения, разбросанные по штатам, городам и маленьким городкам, составляют невидимую армию на передовой. Но эта армия подвергается нападению, когда это больше всего необходимо. Избранные должностные лица и представители общественности, разочарованные изоляцией и ограничениями безопасности, превратили работников общественного здравоохранения в политизированные боксерские груши, забивая их гневными призывами и физическими угрозами.

    ___

    Следите за освещением пандемии AP на http: // apnews.ru / VirusOutbreak и https://apnews.com/UnderstandingtheOutbreak

    ___

    ЗДЕСЬ, ЧТО ЕЩЕ СЕГОДНЯ ПРОИСХОДИТ:

    СЕУЛ, Южная Корея — Южная Корея подтвердила еще 34 случая коронавируса, что является продолжением тенденции к увеличению числа новых случаев заражения, в основном в густонаселенном регионе Сеула.

    Корейские центры по контролю и профилактике заболеваний заявили в воскресенье, что 30 из 34 новых случаев заболевания зарегистрированы в более крупном районе Сеула, где проживает половина из 51 миллиона человек в стране.

    Агентство сообщает, что в Южной Корее зарегистрировано 12 085 случаев заражения вирусом. В нем говорится, что 10 718 человек выздоровели, 1090 остаются на лечении, а остальные 277 умерли.

    Новые случаи были связаны с ночными клубами, церковными службами, крупным складом электронной коммерции и продавцами, работающими по принципу «от двери до двери».

    В конце февраля — начале марта Южная Корея ежедневно сообщала о сотнях новых случаев заражения, затем значительное смягчение мер побудило власти ослабить правила социального дистанцирования.

    ___

    КАИР — Министерство здравоохранения Египта объявило о 1677 новых подтвержденных случаях коронавируса — это самый высокий показатель за 24 часа с момента первого обнаружения вируса в стране в середине февраля.

    Министерство также сообщило о 62 случаях смерти от COVID-19, болезни, которая может быть вызвана вирусом.

    Цифры, объявленные по субботам, увеличивают общее число случаев коронавируса в Египте до 1484 смертей и 42 980 подтвержденных случаев. По данным министерства, 11 529 пациентов были выписаны из карантина после выздоровления.

    Египет — самая густонаселенная страна арабского мира и самый высокий уровень смертности от COVID-19 среди арабских стран. Он занимает третье место на Ближнем Востоке после Ирана и Турции.

    ___

    ПАРИЖ — Высший административный суд Франции заявил, что опасения по поводу коронавируса больше не оправдывают запрет публичных протестов.

    В стране, где ежегодно проходят тысячи протестов, постановление Государственного совета в субботу вечером разрешает демонстрации возобновляться, если соблюдаются меры по охране здоровья и информация о событиях заранее объявляется властям и не рассматривается как угроза общественному порядку.

    Совет заявляет, что «запрет на протесты не оправдан текущей ситуацией со здоровьем», а право на протест является «фундаментальной свободой».”

    Постановление стало несанкционированной демонстрацией протеста против насилия со стороны полиции и расовой несправедливости, подавленных в Париже. В субботу полиция остановила по меньшей мере 15000 протестующих от марша по городу, сославшись на вирусные ограничения на любое собрание более 10 человек.

    ___

    РИМ — Премьер-министр Италии Джузеппе Конте говорит, что получение крупномасштабных инвестиций со стороны Европейского союза для восстановления Италии от пандемии коронавируса будет «победой» для всех сторонников европейских институтов.

    Конте поговорил с репортерами в Риме после первого дня консультаций, направленных на разработку подробной программы, которая поможет Италии выйти из медико-санитарного и экономического кризиса, вызванного распространением вируса и длительной изоляцией, остановившей второстепенное экономическое производство.

    Глава исполнительной власти ЕС, президент Европейской комиссии Урсула фон дер Ляйен обратилась к участникам встречи в Риме по видео.

    Она сказала, что план восстановления Европы может предоставить Италии возможность «решить давние проблемы, влияющие на итальянскую экономику», включая медленный рост и высокий государственный долг.

    Премьер пригласил все итальянские политические партии, профсоюзы, отраслевые организации, бизнес-группы и международные агентства принять участие в дискуссиях, которые, как ожидается, продлятся более недели. Политическая оппозиция правительства отказалась участвовать.

    Конте, в частности, обратился к лидеру Лиги Маттео Сальвини с призывом работать с правительством, чтобы обеспечить максимально возможный пакет инвестиций из ЕС.

    Конте отметил нежелание членов ЕС в Центральной Европе, таких как Венгрия, одобрить программу помощи, которая дает больше всего денег странам, наиболее пострадавшим от коронавируса, таким как Италия и Испания.

    Лидер правых Сальвини поддерживает связи с лидерами евроскептиков за пределами Италии.

    ___

    ФЕНИКС — В Аризоне растет число коронавирусных инфекций, увеличивается количество госпитализаций по поводу COVID-19 и умирает все больше людей, так как в прошлом месяце штат ослабил правила пребывания дома.

    Но республиканский губернатор Дуг Дьюси не требует, чтобы жители штата Гранд-Каньон носили маски на публике.

    Судя по всему, решение следует за У.С. Президент Дональд Трамп: откройте штат и держите маски в кармане.

    Представители органов здравоохранения и медицины, не входящие в правительство штата, начали умолять жителей Аризоны носить маски после недавнего всплеска случаев заболевания, который грозит спровоцировать каскад новых госпитализаций.

    Анализ Associated Press показал, что в Аризоне было скользящее среднее менее 400 новых случаев в день, когда 15 мая было отменено закрытие штата. Оно резко увеличилось две недели спустя и превысило 1000 новых случаев в день к началу этой недели.

    ___

    ST. САНКТ-ПЕТЕРБУРГ, штат Флорида — Случаи коронавируса во Флориде продолжают расти по мере того, как штат постепенно открывается, и официальные лица здравоохранения штата сообщили о более чем 2500 новых подтвержденных случаях.

    По данным Министерства здравоохранения штата в субботу, это 10-й из 11 дней подряд, когда количество новых случаев превысило 1000.

    Министерство здравоохранения заявило в субботу, что во Флориде зарегистрировано 2581 новый случай коронавируса, что является третьим ежедневным рекордом подряд.Смертность от коронавируса в штате сейчас составляет более 3000 из 73,552 подтвержденных случаев с момента начала вспышки болезни во Флориде.

    Губернатор Рон ДеСантис и местные власти в мае начали ослаблять правила для предприятий, пляжей, тематических парков и собраний.

    ___

    МИЛАН — Италия увеличила число погибших от пандемии коронавируса на 78 человек, в результате чего общее количество смертей по стране достигло 34 301 человек.

    Новое общее количество, указанное в субботу, включает 23 человека, которые умерли в Лацио за последние месяцы, но ранее не учитывались в показателях смертности от вирусов в Италии.

    Число новых подтвержденных случаев в стране выросло на 346 по сравнению с днем ​​ранее, 60% из них — в итальянском эпицентре вспышки в регионе Ломбардия, при общем количестве эпидемии 236 651.

    Губернатор Ломбардии Аттилио Фонтана подписал постановление, продлевающее требование ношения масок в общественных местах до конца месяца.

    Фонтана сказал, что «трудное» решение было принято в свете недавнего исследования Калифорнийского университета, в котором сделан вывод о том, что использование масок предотвратило распространение вируса среди 78 000 человек.

    ___

    АФИНЫ, Греция — Национальная организация общественного здравоохранения Греции сообщила всего о четырех новых случаях коронавируса за последние 24 часа и ни одного случая смерти, связанной с вирусом.

    Общее количество подтвержденных случаев заболевания в Греции в настоящее время составляет 3 112, в том числе 183 случая смерти. 13 пациентов находились на искусственной вентиляции легких, 116 из них вышли из интенсивной терапии.

    Ожидается, что в субботу премьер-министр Греции Кириакос Мицотакис объявит об открытии туристического сезона в стране.Ожидается, что выступая с острова Санторини, Мицотакис скажет, что Греция является безопасным местом для путешествий и что власти будут защищать как жителей, так и посетителей.

    ___

    ЛОНДОН — Фармацевтический гигант AstraZeneca заключил сделку с Европейским альянсом инклюзивных вакцин на поставку до 400 миллионов доз экспериментальной вакцины против COVID-19.

    Альянс, созданный Германией, Францией, Италией и Нидерландами для ускорения производства вакцины против коронавируса, должен получить к концу 2020 года вакцину, тестируемую Оксфордским университетом.Соглашение, заключенное в субботу, направлено на то, чтобы сделать вакцину доступной для других европейских стран, желающих принять участие.

    Ожидается, что затраты будут компенсированы за счет государственного финансирования.

    Англо-шведская компания AstraZeneca недавно заключила аналогичные соглашения с Великобританией, Коалицией за инновации в обеспечении готовности к эпидемиям США и Альянсом вакцин Гави на 700 миллионов доз. Также была согласована лицензия с Индийским институтом сыворотки на еще 1 миллиард доз.

    Другие компании, в том числе Moderna и Sanofi, участвуют в разработке и производстве вакцины против нового коронавируса, что, по мнению экспертов, будет иметь решающее значение для ослабления ограничений в общественной жизни и предотвращения дополнительных волн инфекций.

    ___

    SKOPJE Северная Македония — Власти Северной Македонии сообщили о самых высоких в этой небольшой европейской стране за один день количества новых случаев коронавируса и смертей из-за COVID-19.

    В субботу они сообщили, что за 24 часа было зарегистрировано 196 новых подтвержденных случаев заболевания и восемь смертей, связанных с вирусом.Это привело к общему количеству с момента начала вспышки в конце февраля в стране с населением около 2 миллионов человек до 3902 подтвержденных случая заболевания и 179 смертей.

    Представители органов здравоохранения объяснили рост числа новых случаев заболевания и смертей в Северной Македонии за последние 10 дней тем, что люди игнорировали рекомендации правительства по защите себя и избеганию семейных собраний.

    Власти призывают недавно инфицированных людей соблюдать обязательный двухнедельный карантин и быть честными при предоставлении личных данных и информации о тех, с кем они контактировали.

    Они предупредили, что нельзя предотвратить заражение вирусом большего числа людей, если люди, у которых он уже есть, сообщат ложные номера телефонов и адреса.

    Несмотря на всплеск, президент Северной Македонии Стево Пендаровски объявил в пятницу, что не продлит чрезвычайное положение, которое заканчивается в полночь субботы.

    ___

    ЙОХАННЕСБУРГ. Африканские лидеры заявляют, что Китай будет обеспечивать ежемесячную поставку 30 миллионов наборов для тестирования и 10 000 аппаратов ИВЛ для африканского континента, поскольку там пандемия коронавируса ускоряется.

    В заявлении канцелярии президента ЮАР говорится, что товары будут доступны для покупки через новую континентальную платформу, которую африканские страны создали для переговоров по более низким ценам на срочно необходимое медицинское оборудование в условиях жесткой глобальной конкуренции.

    Глава Африканских центров по контролю и профилактике заболеваний сказал, что каждой африканской стране будет предоставлена ​​квота, основанная на ее населении и количестве случаев заражения вирусом. В заявлении Южной Африки говорится, что Канада, Нидерланды, Южная Корея и Франция также были партнерами в этих усилиях.

    африканских стран открыто заявили о необходимости справедливого распределения поставок, включая возможные лекарства и вакцины от вируса, заявив, что пандемия не закончится, пока не будет защищен весь мир.

    В Африке было проведено 3 миллиона тестов на вирус, что намного меньше запланированного показателя в 13 миллионов.

    ___

    МОСКВА — В Украине третий день подряд зафиксировано самое высокое ежедневное количество новых коронавирусных инфекций, что более чем вдвое превышает количество в начале месяца.

    Министерство здравоохранения в субботу сообщило о 753 новых случаях заболевания по сравнению с 683 в предыдущий день.

    В начале июня в Украине регистрировалось менее 350 новых случаев в день. Всего в Украине зарегистрировано 30 506 подтвержденных случаев заражения и 880 смертей.

    ___

    ЙОХАННЕСБУРГ — Южная Африка заявляет, что средняя задержка с получением результатов тестов на коронавирус из государственных лабораторий выросла до 12 дней из-за незавершенных дел и нехватки материалов для тестирования.

    На Южную Африку приходится более четверти случаев заражения вирусом в Африке — более 61 000 человек.Страна провела около трети тестов на вирусы в Африке, и страны с меньшими ресурсами могут столкнуться с аналогичными задержками или даже хуже.

    Чем больше времени требуется для подтверждения положительного случая, тем выше риск того, что инфицированный человек неосознанно распространяет вирус.

    В последнем еженедельном отчете Национального института инфекционных заболеваний Южной Африки, опубликованном поздно вечером в пятницу и заканчивающемся 6 июня, говорится, что среднее время обработки тестов в государственных лабораториях выросло с немногим более двух дней месяц назад.

    Государственные лаборатории ранее обрабатывали три четверти тестов на коронавирус, но по состоянию на 6 июня этот показатель упал до чуть более одной четверти. Срок выполнения тестирования в частных лабораториях составляет менее двух дней.

    Общее количество проведенных тестов в Южной Африке снизилось с середины мая, что также, вероятно, отражает дефицит. В целом на африканском континенте зарегистрировано более 225 000 случаев.

    ___

    ИСЛАМАБАД — Пакистанские власти выявили и заблокировали почти 1300 горячих точек, чтобы сдержать растущую траекторию новых коронавирусных инфекций.

    Закрытие зоны повышенного риска произошло после того, как в субботу Пакистан сообщил о 6 472 новостных сообщениях, что является самым высоким показателем за один день в стране. Пакистан подтвердил в общей сложности 132 405 случаев заболевания, в том числе 2551 смертельный исход.

    В марте Пакистан заблокировал все свое 220-миллионное население. С тех пор правительство ослабило ограничения, заявив, что это необходимо для спасения экономики страны, но это вызвало всплеск инфекций.

    Премьер-министр Имран Хан отказался от требований экспертов усилить изоляцию.

    Власти, однако, теперь используют термин «умная изоляция», чтобы закрыть магазины и рынки и заставить людей оставаться дома в районах, где число подтвержденных случаев увеличилось в последние недели. Некоторые жилые районы также были закрыты в столице Исламабаде, чтобы сдержать распространение вируса.

    ___

    ПЕКИН — Китайская столица заблокировала 11 жилых кварталов возле оптового продовольственного рынка, чтобы попытаться остановить новую вспышку COVID-19.

    Официальные лица Пекина заявили в субботу, что 45 рабочих на рынке Синфади дали положительный результат на коронавирус, хотя у них не было никаких симптомов.Это было в дополнение к ранее объявленным семи людям с симптомами, включая шесть, которые посещали рынок или работали на нем.

    По словам городских властей, 40 проб окружающей среды, взятых на рынке, также дали положительный результат.

    Газета Beijing News сообщила в социальной сети, что члены Коммунистической партии и волонтеры были организованы для покупки продуктов питания и других предметов первой необходимости для пострадавших жителей.

    Город, в котором не было инфекций, передающихся на месте более 50 дней, отменил некоторые недавние шаги по ослаблению ограничений на коронавирус.

    Власти отложили запланированное открытие школ в понедельник для учащихся первого-третьего классов и приостановили проведение соревнований по легкой атлетике. Официальное агентство Синьхуа сообщило, что одной из непосредственных жертв стала гонка по спортивному ориентированию, запланированная на субботу.

    Национальный центр исполнительских искусств, который только что открылся 2 июня, закрылся, согласно сообщениям СМИ.

    — В этом пункте исправлено, что шесть из семи человек с симптомами посещали рынок или работали на нем, а не все семь.

    ___

    НЬЮ-ДЕЛИ — Индия сообщила об очередном рекордном ежедневном всплеске коронавирусных инфекций, поскольку страна преодолела мрачный рубеж в 300000 случаев.

    Министерство здравоохранения сообщило об 11 458 новых случаях в субботу и 386 смертельных исходах, в результате чего число погибших достигло 8 884 человек.

    Общее количество дел в Индии достигло 308 993 человек, что является четвертым самым высоким показателем в мире, включая более 150 000 случаев выздоровления.

    Правительство премьер-министра Нарендры Моди ввело общенациональную общенациональную кампанию в конце марта.Количество дел в Индии увеличилось примерно на 100 000 за неделю, что совпало с открытием торговых центров, молитвенных домов и ресторанов.

    В столице Нью-Дели большинство государственных больниц переполнены, а крематории и кладбища изо всех сил пытаются справиться с сыпью тел. Правительство Дели прогнозировало, что только в столице число заболевших к концу июля может вырасти до более полумиллиона, и рассматривает возможность приобретения роскошных отелей и стадионов для преобразования в полевые госпитали.

    ___

    СЕУЛ, Южная Корея — Южная Корея сообщила о 49 новых случаях коронавируса.

    Большинство из них находится в густонаселенном столичном районе Сеула, где органы здравоохранения изо всех сил пытаются замедлить передачу, связанную с развлечениями и досугом, церковными собраниями и работниками с низкими доходами, которые не могут позволить себе оставаться дома.

    Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован.

    You may use these HTML tags and attributes:

    <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>