Температура и ноги ломит: Аптека Ригла – забронировать лекарства в аптеке и забрать самовывозом по низкой цене в Москва г.

Мы представляем типичное течение инфекционного заболевания, которое редко встречается в Норвегии. История болезни иллюстрирует тот факт, что для постановки правильного диагноза решающее значение могут иметь как рассказ пациента, так и его глубокие знания о необычных инфекционных заболеваниях.

Здоровый мужчина лет семидесяти прибыл в приемное отделение скорой помощи из-за сильной боли в обоих бедрах. Начало боли было пятью днями ранее, когда мужчина был в горах на охоте. Боль началась как диффузная боль в обоих бедрах, и сначала ее приняли за скованность после долгой прогулки в горах. Боль стала более интенсивной, и на следующий день у мужчины поднялась температура, и он часто и небольшими порциями мочился. На третий день у него появилась диарея без болей в животе. Боль в его бедрах сохранялась, усиливалась в течение следующих нескольких дней и, наконец, стала настолько сильной, что мужчина вызвал скорую помощь, потому что ему было трудно ходить. До этого он был в необычайно хорошей форме и занимался греблей и другими видами спорта.

При осмотре в отделении неотложной помощи он был слаб. Температура в ухе 39,0°С, пульс 80, АД 140/90, на ЭКГ ритм синусовый. Больной не чувствовал болезненности при пальпации мышц бедра, но испытывал сильную боль в бедрах при попытке движения. В паху и дистальных отделах нижних конечностей пальпировался равномерный пульс. Цвет кожи и температура были нормальными с обеих сторон. Отёков ног не было. На правом локте мужчины была обнаружена рана без признаков инфекции. Мужчина рассказал, что во время поездки по югу Франции он упал и ударился правым локтем. После падения у него образовалась большая шишка на локте, и через несколько дней из нее самопроизвольно выделилась прозрачная жидкость. Кроме того, соматическое и неврологическое обследование было нормальным.

Больной поступил в неопределенном состоянии с основным симптомом сильной болью в обоих бедрах при попытках движения. Скованность не является чем-то необычным в первые несколько дней после долгой прогулки в горах. В этом случае, однако, боль усиливалась в течение нескольких дней и, наконец, стала настолько сильной, что ее нельзя было объяснить физической нагрузкой. У больного также была температура, что изначально послужило поводом для поиска очага инфекции. Опухоль над правым локтевым отростком могла представлять собой бурсит и, следовательно, отправную точку для инфекции. Поллакизурия может быть симптомом инфекции мочевыводящих путей. У больного была диарея, но других симптомов со стороны желудочно-кишечного тракта не было, как и других специфических симптомов, указывающих на очаг инфекции.

В общем анализе крови тромбоциты 32 (139 – 450 109/л), СОЭ 46 (2 – 10 мм/час), СРБ 355 (0 – 10 мг/л), натрий 127 (137 – 145 ммоль/л) , калий 3,2 (3,5 – 5,0 ммоль/л), креатинин 257 (50 – 90 мкмоль/л), расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) 21, мочевина 28,7 (3,0 – 8,0 ммоль/л), АСТ 233 (15 – 35 ед. /л), АЛТ 146 (10 – 45 ЕД/л), гамма-ГТ 83 (10 – 75 ЕД/л), щелочные фосфатазы 220 (35 – 105 ЕД/л), КК 539 (35 – 210 ЕД/л) и лактатдегидрогеназа (ЛД) 380 (115 – 255). Остальные значения находились в пределах референсных значений. Газы артериальной крови показали pH 7,53 (7,35 – 7,45), pO₂ 8,1 (11,0 – 14,0 кПа), pCO₂ 3,8 (4,7 – 6,0 кПа) и насыщение O₂ 9.3 (94 – 99 %), в остальном нормальные значения. Рентген грудной клетки был в норме. Тест-полоски мочи показали белый цвет 2+, альбумин 1+, кровь 3+, нитриты и глюкоза были отрицательными. При микроскопии мочи выявлено умеренное количество эритроцитов и лейкоцитов, плоский эпителий.

Поразительно, что почти все образцы крови были ненормальными. Высокий СРБ и скорость оседания повышали подозрение на инфекцию. Почечная недостаточность и повышенные показатели печеночных проб указывали на то, что болезнь поразила несколько органов, как это наблюдается при сепсисе. Гипонатриемию и гипокалиемию можно объяснить желудочно-кишечными потерями в результате диареи или почечной недостаточности. Сильная боль может стимулировать секрецию АДГ, что может привести к гипонатриемии в результате эффекта разведения. Тромбоцитопения может быть вызвана депрессией костного мозга из-за инфекции. Умеренно повышенные уровни КФК, ЛД и трансаминаз соответствовали мышечному заболеванию, но до сих пор не было определенного объяснения боли в бедрах у мужчины.

При острой госпитализации его состояние расценивалось как бактериальная инфекция с неизвестным очагом. После забора крови, мочи и кала на посев было начато лечение цефтриаксоном 2 г х 1, введением чистых жидкостей внутривенно и коррекцией электролитного дисбаланса. Лихорадка у больного исчезла в течение первых суток, в остальном его состояние мало изменилось в первые двое суток после поступления. На третий день боли в ногах стали менее выраженными, кал стал более упорядоченным, общее состояние заметно улучшилось. Его CRP упал до 90. По рекомендации врачей-инфекционистов отделения были взяты образцы крови для серологического исследования на хантавирусы и лептоспирозы.

Эпидемическая нефропатия была возможным дифференциальным диагнозом, поскольку пациент недавно был в горах. Лихорадка, тромбоцитопения и почечная недостаточность могут быть связаны с этим заболеванием, которое связано с заражением хантавирусом и передается при контакте с мелкими грызунами. Как и при лептоспирозе, эпидемическая нефропатия может вызывать боль, но обычно локализующуюся в животе или спине (1). Однако инкубационный период обычно составляет не менее недели, что снижает вероятность заражения хантавирусом в данном случае. Мышечная боль в сочетании с лихорадкой и тромбоцитопенией также типична для гранулоцитарного эрлихиоза, клещевой бактериальной инфекции (2). Однако это заболевание очень редко встречается в Норвегии, и наш пациент не наблюдал ни одного укуса клеща.

Из-за того, что в анамнезе были поездки, заражение риккетсиями также было возможным дифференциальным диагнозом. Риккетсиоз характеризуется миалгией, сильными головными болями, лихорадкой и экзантемой. При этой группе инфекций могут возникать как желудочно-кишечные симптомы, так и поражение функции почек и печени, а экзантема может отсутствовать (3). Тем не менее, состояние больного и картина заболевания наиболее типичны для лептоспироза. По мере улучшения состояния больного внутривенное лечение антибиотиками было прекращено и начато лечение доксициклином в таблетках. Пациент поговорил с родственником, который также был активным гребцом. Она подумала, что у пациентки может быть болезнь Вейля, которая ранее была у нее самой. Болезнь Вейля — это название тяжелой формы лептоспироза. Лихорадка, головная боль и миалгия являются наиболее частыми симптомами этой формы, но у 3 – 10 больных наблюдается начальная септическая фаза, при которой поражение печени и почек не является чем-то необычным.

На четвертый день после поступления состояние больной значительно улучшилось. Боли в бедрах почти полностью прошли, общее состояние хорошее. Его СРБ упал до 45, тромбоциты поднялись до 89, а расчетная СКФ составила 49. Ферменты печени все еще повышались. Больной выписан домой для дальнейшего лечения доксициклином. При последующем анализе крови через несколько дней его CRP был 3, а ферменты печени и функциональные тесты почек почти нормализовались. При амбулаторном осмотре через неделю после выписки больной был в хорошем состоянии, без симптомов. Диагноз был подтвержден положительной серологией на лептоспироз. Курс антибиотиков был завершен через 7 дней после выписки. В ответ на последующее телефонное наблюдение пациент заявил, что он вернулся к своему нормальному состоянию физической формы в течение нескольких недель и снова начал заниматься греблей и другими упражнениями.

Лептоспироз – это обозначение группы зоонозов, вызываемых родственными спирохетам бактериями Leptospira interrogans (4). Название отражает внешний вид бактерии: лептос означает узкий или тонкий, а speira — греческое слово, означающее спираль. Инкубационный период лептоспироза составляет 2 – 20 дней, в большинстве случаев инфекция имеет субклиническое или легкое гриппоподобное течение. Лихорадка, головная боль и миалгия являются общими симптомами, в то время как боль в животе, конъюнктивит и экзантема возникают реже. При септическом течении также наблюдаются поражение печени и почек, менингит или энцефалит, миокардит и легочные симптомы в виде кашля и одышки. Септическая фаза может длиться до недели. Без лечения лихорадка часто спадает через неделю, но у некоторых пациентов рецидивы лихорадки продолжаются еще 1–2 недели. Некоторые из органических симптомов заболевания, вероятно, обусловлены иммунологическими реакциями на инфекцию. При тяжелом течении обычны тромбоцитопения, лейкоцитоз с нейтрофилией, желтуха и микроскопическая гематурия (3). Часто наблюдаются гипокалиемия и гипонатриемия, вероятно, из-за способности бактерий ингибировать активный котранспорт Na-K-Cl в восходящем отделе петли Генле в почках (5, 6). Электролитный дисбаланс может усугубляться диареей и почечной недостаточностью. Смертность от тяжелого лептоспироза составляет около 10 % даже при соответствующем лечении антибиотиками (3, 7).

Хотя сочетание анамнеза поездок, симптомов и клинических данных может вызвать подозрение на лептоспироз, ряд других инфекционных заболеваний также может быть дифференциальным диагнозом. Более легкие формы лептоспироза можно спутать с гриппом или подобными вирусными инфекциями. В нашей истории болезни эпидемическая нефропатия была возможным дифференциальным диагнозом, в то время как гранулоцитарный эрлихиоз и риккетсиозы человека были гораздо менее вероятными. Клинические проявления при лихорадке денге также иногда сходны с лептоспирозом, но короткий инкубационный период и пункт назначения исключили это заболевание у нашего больного. Другой возможностью был вирусный гепатит из-за повышенных показателей печени. В частности, при гепатите А в преджелтушной фазе отмечаются лихорадка и мышечные боли.

В этом случае, однако, дорожный счет пациента был типичным, а картина болезни классической для тяжелого лептоспироза ? болезнь Вейля? и диагноз был подтвержден положительной серологией. Серологический тест является наиболее важным средством диагностики лептоспироза. В Норвегии серология лептоспироза проводится в Норвежском институте общественного здравоохранения. Используемый там тест обнаруживает как IgM, так и IgG. Чувствительность и специфичность составляют более 95 %, а положительная прогностическая ценность для выявления острого лептоспироза составляет 90 % (8). Лептоспироз также можно диагностировать путем обнаружения бактерий в культурах крови, мочи, спинномозговой жидкости или других биологических жидкостей на специальной среде. В острой септической фазе, в частности, в крови могут быть обнаружены лептоспиры. Поскольку для культивирования обычно требуется специальная среда, направление в лабораторию должно указывать на подозрение на лептоспиры. Бактерии растут медленно, и может пройти несколько недель, прежде чем их можно будет обнаружить в культуре (3). У нашего пациента лептоспиры не были обнаружены в посевах мочи или крови, взятых при поступлении. Это может быть связано с тем, что не было запрошено культивирование на специальной среде или потому, что микроб больше не присутствовал в крови или моче пациента.

Когда дело доходит до лечения, не существует адекватной научной базы знаний для установления четких рекомендаций по выбору антибиотика. Пенициллин, ампициллин, доксициклин и цефтриаксон оказываются эффективными, если лечение начинается на ранней стадии (9). Если бы лептоспироз подозревался во время госпитализации нашего пациента, антибиотик узкого спектра действия с меньшим потенциалом развития резистентности, такой как пенициллин, вероятно, был бы первым выбором. Но лечение цефтриаксоном также вызвало быстрое улучшение его состояния.

В Норвегии лептоспироз является в первую очередь завозным заболеванием, поражающим лиц, контактировавших с пресной водой, зараженной мочой инфицированных животных. Бактерии могут выживать в течение нескольких месяцев в воде и влажной почве. Они могут проникать через кожу или передаваться при проглатывании зараженной воды или попадании на раны, например, во время купания, гребли и других водных видов спорта. Крысы, вероятно, являются наиболее частым источником инфекции, но собаки, свиньи, крупный рогатый скот, лошади и ежи также могут быть резервуарами для некоторых серотипов (4). Мужчины более восприимчивы к инфекции, чем женщины (10). Бактерии встречаются во всем мире, но чаще всего в тропических районах (3). Однако в последние годы лептоспироз был обнаружен у собак в Норвегии, что является признаком того, что бактерии также встречаются в этой стране (4). Поскольку для обнаружения требуется специальная среда, а тесты проводятся редко, если нет подозрения на завозное заболевание, возможно, что в Норвегии также есть недиагностированные случаи заболевания. Если антибиотики, которые часто назначают в случае неясных инфекционных заболеваний, эффективны, это также может привести к недооценке распространенности.

Значит, родственник больного (и врачи-инфекционисты отделения) были правы. Наш пациент, вероятно, заразился во время гребли по пресной воде на юге Франции за 1–2 недели до госпитализации, и рана на его правом локте могла быть входным портом для микроба. Когда болезнь протекает менее остро, поставить диагноз труднее. В случаях серьезных гриппоподобных симптомов у лиц, которые в последние дни или недели контактировали с пресной водой в эндемичных районах, следует сдавать анализы с учетом наличия лептоспироза и начинать лечение при подозрении на лептоспироз.

1. 1.

   Norrlänska infektionssjukdomar. I: Иварсон С., Норрби Р., красный. Инфекционная медицина. Эпидемиология, клиника, терапия. Sävedalen: Säve förlag, 2007: 370 – 81.

2. 2.

   Кристиансен Б.Е., Дженкинс А., Тветен Ю. и др. Человеческий гранулоцитарный эрлихиоз в Норвегии. Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121: 805-6. [PubMed]

3. 3.

   Icke inhemska bakteriella infektioner. I: Иварсон С., Норрби Р., красный. Инфекционная медицина. Эпидемиология, клиника, терапия. Sävedalen: Säve förlag, 2007: 382 – 93.

4. 4.

   Лептоспироза. I: Смиттевернхандбока. 3. утг. Осло: Nasjonalt folkehelseinstitutt, 2005: 98.

5. 5.

   Wu MS, Yang CW, Pan MJ et al. Снижение активности почечного котранспортера Na+-K+-Cl- и ингибирование экспрессии мРНК NKCC2 Leptospira shermani: от постели до стола. Трансплантация нефролового набора 2004; 19: 2472 – 9. [PubMed] [CrossRef]

6. 6.

   Кришнан А., Карнад Д.Р., Медхекар Т.П. Паралич из-за потери калия почками: необычная картина лептоспироза. Трансплантация нефролового набора 2003; 18: 2454  –  5. [PubMed] [CrossRef]

7. 7.

   Senior K. Лептоспироз и синдром Вейля: повод для беспокойства? Ланцет Infect Dis 2010; 10: 823 – 4. [PubMed] [CrossRef]

8. 8.

   Serion Elisa classic. Лептоспиры IgG/IgM. www.virion-serion.com/71.0.html?&L=1 (27.03.2011).

9. 9.

   Bharti AR, Nally JE, Ricaldi JN et al; Перуско-американский консорциум по лептоспирозу. Лептоспироз: зоонозное заболевание глобального значения. Ланцет Infect Dis 2003; 3: 757  –  71. [PubMed] [CrossRef]

10. 10.

    Скотт Г., Коулман Т.Дж. Лептоспироз. I: Гордон К.С., Алимуддин З., красный. Тропические болезни Мэнсона. 21. уг. London: Saunders, 2003: 1165 – 70.

Лихорадка, боль в ногах и сыпь

СТИВЕН Т. ОЛИВ, LCDR, MC, USNR, Перл-Сити, Гавайи

Семейный врач. 2003;68(8):1601-1602

Пятилетнего мальчика родители привели в офис в середине июля. В течение девяти дней у него была лихорадка до 39,4 ° C (103 ° F), головная боль и недомогание. В течение последних двух дней жаловался на боли в правой нижней конечности. Он мог нести полный вес и ходил без заметной хромоты. У него был больной контакт с инфекцией верхних дыхательных путей и продуктивным кашлем в течение последних двух недель. Никакой необычной истории путешествий обнаружено не было. Физикальное обследование показало бодрого, хорошо развитого и хорошо питающегося ребенка. Его жизненные показатели были значительными для температуры 390,2 ° C (102,6 ° F) перорально, пульс 136 и частота дыхания 28. Его осмотр головы и шеи был ничем не примечательным. Легкие были чистыми при аускультации, кардиологическое исследование было нормальным. При пальпации живота определялась умеренная гепатомегалия. У мальчика был полный диапазон движений нижних конечностей, очаговой болезненности или эритемы не было. Неврологическое обследование было неочаговым. Лабораторный анализ показал количество лейкоцитов 6800 на мм ³ , нормальный биохимический анализ и повышенную скорость оседания эритроцитов 64 мм в час. Рентгенограмма грудной клетки была нормальной, а обзорная рентгенограмма правой нижней конечности выявила лишь небольшой выпот в колене. Через четыре дня после первого обращения у пациента в области правого бедра появилась эритематозная сыпь 9.0163 (см. сопроводительный рисунок) .

Вопрос

Основываясь на приведенном выше клиническом сценарии, какой наиболее вероятный диагноз?

А. Остеомиелит.

B. Боррелиозная инфекция.

C. Укус локсоскелезного паука.

D. Эрлихиоз.

E. Саркома Юинга.

Обсуждение

Ответ Б: Боррелиозная инфекция. В этом случае у пациента болезнь Лайма, а изображенная кольцевидная сыпь представляет собой хроническую мигрирующую эритему (ECM), характерную для этого заболевания. Диагноз был поставлен на основании клинической картины. Серология твердофазного иммуноферментного анализа (ELISA) и вестерн-блоттинг подтвердили диагноз ранней болезни Лайма. Пациента лечили пероральным амоксициллином, и его симптомы резко улучшились через 9 дней.6 часов.

Болезнь Лайма вызывается спирохетой Borrelia burgdorferi и передается человеку клещами рода Ixodes. Большинство случаев в Соединенных Штатах регистрируются на северо-востоке, в верхней части Среднего Запада и в северной Калифорнии с мая по сентябрь. Описаны три стадии болезни Лайма: ранняя локализованная, ранняя диссеминированная и поздняя стадия.

Ранняя локализованная болезнь проявляется через несколько дней или недель после укуса клеща и характеризуется внеклеточным матриксом. Также могут наблюдаться лихорадка, головная боль, недомогание, миалгии и артралгии. С другой стороны, ранняя диссеминированная стадия возникает через несколько дней или месяцев после укуса клеща и может поражать множество различных систем органов. Неврологические проявления включают менингит и параличи черепных нервов. Пациенты с поражением сердца могут иметь перикардит, миокардит или блокаду сердечной проводимости. Также могут наблюдаться гепатит, ирит, лимфаденопатия и почечные аномалии. Поздняя болезнь Лайма характеризуется хроническим моноартикулярным или асимметричным олигоартикулярным артритом с поражением крупных суставов, особенно коленных. Неврологические последствия, такие как подострая энцефалопатия и аксональная полинейропатия, также могут рассматриваться как часть поздней стадии болезни Лайма. ¹

Диагноз болезни Лайма обычно основывается на клинической картине. Серологические тесты, такие как ИФА и вестерн-блоттинг, могут использоваться для подтверждения клинического диагноза, но имеют ограниченную чувствительность и специфичность. Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) биопсии кожи с места раны может выявить ДНК боррелий. Варианты лечения ВКМ включают пероральный прием амоксициллина в течение двух-трех недель для детей младше восьми лет и доксициклин для детей старшего возраста и взрослых. Вакцина для профилактики болезни Лайма (Lyme RIX) снята с продажи производителем.

Остеомиелит также может проявляться лихорадкой, повышенной скоростью оседания и болью в конечностях. Дети обычно имеют аномальную походку (неспособность или нежелание носить вес) и очаговую болезненность при пальпации. Также может быть эритема и гнойные выделения с места. На простой рентгенограмме можно отметить возвышение надкостницы и обычно присутствует лейкоцитоз. Диагноз может быть подтвержден с помощью сканирования костей, а лечение состоит из внутривенного введения антибиотиков и хирургического дренирования.

Loxosceles reclusa — паук от желтовато-коричневого до коричневого цвета, обитающий в основном на юго-востоке и юге центральной части США. Жгучая боль обычно развивается в течение нескольких часов в месте укуса паука, а темный волдырь развивается в течение нескольких дней. Системные симптомы могут возникать у очень молодых, пожилых и ослабленных людей. В отличие от распространяющейся эритемы при ВКМ, поражение кожи при отравлении Loxosceles обычно остается локализованным и в некоторых случаях может прогрессировать до некротического изъязвления. Четко эффективного лечения не существует.

Эрлихиоз – переносимое клещами заболевание, которое также наблюдается главным образом в юго-восточной и южно-центральной части Соединенных Штатов. Клещи Lone Star и Ixodes являются переносчиками этого заболевания. У больных обычно наблюдается гриппоподобное заболевание. Может наблюдаться макуло-папулезная или петехиальная сыпь, но она встречается менее чем у половины пациентов. Лейкопения, тромбоцитопения и повышенные показатели функции печени могут быть выявлены при лабораторном анализе, а для подтверждения диагноза можно использовать ПЦР и тестирование на антитела. ² Заболевание может прогрессировать до полиорганной недостаточности, комы и смерти, если его не распознать и не лечить на ранней стадии доксициклином.

Саркома Юинга — детская злокачественная опухоль костей и мягких тканей. Присутствующие симптомы включают боль, отек, ограничение подвижности и болезненность пораженного участка. Также могут наблюдаться лихорадка и потеря веса. Рентгенологически может выявляться литическое поражение кости с периостальной реакцией («луковичное шелушение»). Лечение требует мультидисциплинарного подхода, включающего химиотерапию, лучевую терапию и хирургию.

Редакторы AFP приветствуют участие в фотовикторине. Инструкции по подготовке и отправке рукописи фотовикторины можно найти в Руководстве для авторов по адресу  https://www.aafp.org/afp/photoquizinfo . Чтобы материалы были рассмотрены для публикации, они должны соответствовать этим правилам.