Сирдалуд и мидокалм сравнить: Сирдалуд или Мидокалм: какой препарат лучше принимать

причины возникновения и методы лечения

21.12.2020

Мы все боимся боли. Она тревожит, приносит дискомфорт, выводит из строя, а порой причиняет невыносимые страдания. А вот врачи древности называли боль «цепным псом организма». Ведь именно она сигнализирует, что необходима срочная помощь. Но что делать, если «пес» сорвался с цепи?

Наш эксперт – врач-невролог, доцент кафедры нервных болезней лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова, кандидат медицинских наук Наталья Вахнина.

Боль – это важный защитный механизм. Недаром люди, с рождения лишенные болевых ощущений, как правило, не доживают и до 3 лет. Но если боль долго игнорировать или лечиться неправильно, она станет хронической. В этом случае она перестает быть полезной, и от нее уже будет очень нелегко избавиться. К тому же у каждого 2-3-го пациента с хронической болью развиваются депрессия или тревожные расстройства.

Многоликая и загадочная

По времени боль бывает транзиторной (длится совсем недолго), острой (может беспокоить, пока больное место не заживет, но не свыше 1,5 месяца) и хронической (продолжается свыше 3 месяцев). Ее силу неврологи измеряют по особой шкале (от 0 до 10). Этот показатель субъективный и зависит только от ощущений пациента.

А вот найти место, где болит, не всегда легко, ведь боль бывает как местной, так и иррадиирующей (например, при стенокардии она может отдавать под лопатку или в руку, а при болезнях тазовых органов — в спину). А еще она бывает отраженной — в этом случае болит тот участок кожи, который иннервируется из того же участка спинного мозга, что и внутренний орган — истинный источник патологии. Кроме того, боль может различаться и по виду. Она бывает ноцицептивной, нейропатической и психогенной.

Что вас беспокоит?

Ноцицептивная боль – самая частая (до 80% случаев)

Причины. Самые частые – это воспаление, механическая травма или ожог (термический и химический). Боль в спине, головные боли при похмелье или спазмы в животе при месячных также относятся к этой категории. Такую боль вызывает раздражение периферических болевых рецепторов, расположенных практически во всех органах и тканях.

Жалобы. Пациенты описывают эту боль словами «сжимающая», «ноющая», «пульсирующая», «режущая».

Чем лечить? Главное – исключить опасную боль, связанную с повреждением внутренних органов. Если же какой-то серьезной причины не предполагается, необходимо принять нестероидный противовоспалительный препарат или анальгетик. Но и чрезмерный прием лекарств опасен. Если пить обезболивающие при головной боли чаще 3 раз в неделю, это может вызвать лекарственно-индуцированную головную боль. С такой справиться гораздо сложнее.

Нейропатическая боль (до 8% случаев)

Причины. Травма нерва или хронические заболевания (сахарный диабет, алкоголизм, невралгия тройничного нерва, опоясывающий лишай и другие). Фантомную боль после ампутации конечности тоже можно отнести к нейропатической. Такая боль вызвана повреждением нервной системы, из-за которого повышается активация путей проведения боли.

Жалобы. На «жгучую», «режущую», «колющую», «стреляющую» боль. При этом повышается чувствительность к болевым стимулам, что медики называют гиперестезией. В таком случае человек может остро реагировать даже на соприкосновение тела с простыней или мягкой одеждой. Симптомы могут усиливаться во время отдыха (не дают спать), но уменьшаться при физической активности. Но может все происходить и наоборот.

Чем лечить? Противосудорожные препараты (габапентин, тебантин, прегабалин), антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин), витамины группы В.

Психогенная боль

Причины. Сильный стресс и психические расстройства. Депрессия, тревога, неврастения, шизофрения и другие. В этом случае никакой неврологической или соматической причины нет, а боль, тем не менее, есть.

Жалобы. Отличаются огромным разнообразием. Боли по описанию могут быть вычурными, ни на что не похожими. Больные используют необычные метафоры для описания своей боли («как будто черви ползают под кожей», «словно кто-то пальцами перебирает мозги» и т. п.)

Чем лечить? Антидепрессанты (амитриптилин, дулоксетин), транквилизаторы, нейролептики. Из немедикаментозных способов — психотерапия.

С каждым бывает

Неспецифические – скелетно-мышечные боли (СМБ) составляют примерно треть от всех острых и хронических болевых синдромов.

Причина. Остеохондроз. А среди триггеров — стрессы, переохлаждение, высокие нагрузки или, наоборот, гиподинамия.

Жалобы. На боли в поясничном и крестцовом отделах позвоночника, ягодице, шее и области над плечами. У половины пациентов болит сразу в нескольких областях одновременно. Но боль в нижней части спины (БНЧС) стоит на 1-м месте (имеется у 80% людей), а в шейном отделе позвоночника (цервикалгия) — на 4-м (ее хотя бы однажды испытывали 2 из 3 людей, а 30-50% взрослых людей сталкиваются с ней ежегодно).

Чем лечить? Приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в местных формах или в таблетках и миорелаксантов (лекарств, снимающих мышечный спазм, который усиливает боль). Нередко можно обойтись только НПВП.

Среди 200 препаратов этой группы выделяются лекарства, содержащие диклофенак и другие активные вещества. Диклофенак при длительном или частом применении, особенно у людей с проблемами ЖКТ, может давать осложнения (язвы и прободение желудка, внутренние кровотечения), а также повышать артериальное давление, усиливать отеки. Более предпочтительны препараты на основе ацеклофенака (аэртал, ацеклагин, аленталь).

При недостаточной эффективности НПВП требуются миорелаксанты (мидокалм, калмирекс, сирдалуд). Они применяются курсом (1-2 недели). При выраженной боли лечение начинают с инъекций, затем переходят на таблетки.

Спешить нельзя помедлить

У пациентов с болью есть два крайних подхода: сразу же бежать к доктору или длительно игнорировать ее. Вторая реакция, конечно, опаснее.

По мнению врачей, действовать надо так: если где-то заболело не очень сильно и причина очевидна и неопасна, достаточно принять анальгетик или нестероидный противовоспалительный препарат и, если через 1-2 дня не полегчало, идти к врачу (терапевту или неврологу).

  

Исключение – острая боль в животе или грудной клетке. При таких симптомах надо немедленно вызывать скорую помощь, так как это может быть симптомом очень опасного заболевания (аппендицит, инфаркт, разрыв аневризмы и прочее). Особенно опасно принимать анальгетики при боли в животе. Ведь так можно «смазать» картину заболевания и дотянуть до развития смертельных осложнений, таких как перитонит или прободение язвы.

К неврологу не нужно сразу нести никаких результатов исследования. Ведь для каждого из них есть свои показания, и врач сам назначит, что нужно: рентген, МРТ, КТ или другие исследования. Однако в 90% случаев ничего этого и не понадобится. Опытному врачу часто достаточно осмотреть и опросить пациента, выяснив локализацию, иррадиацию, давность, интенсивность и характер боли, чтобы определиться с причиной боли и назначить лечение.

Опасный момент

Иногда неврологу приходится направлять больного на дообследование или консультацию к другим специалистам (психиатру, хирургу, ревматологу, гинекологу, онкологу и др. ). Это происходит нечасто — опасные причины боли встречаются не чаще чем в 5% случаев. Тем не менее это бывает, и хороший невролог знает, на что обратить внимание.

Например, нетипично, когда на сильную боль в спине, возникшую без явной причины, жалуется пожилой человек или пациент, с наличием онкологического заболевания в анамнезе – в этом случае лучше перестраховаться и отправить его на КТ или МРТ, чтобы исключить рак или его рецидив. Необходимо также исключить остеопороз, лечением которого занимаются эндокринологи. Кстати, врач обязательно задаст вопрос и о постоянно принимаемых лекарствах: ведь, например, кортикостероиды ведут к развитию остеопороза.

У молодых людей до 20 лет сильные скелетно-мышечные боли, возникшие без травм, тоже редкость – в этом случае не помешает консультация ревматолога. Наличие резкого похудения, повышенной температуры и других тревожных симптомов также нельзя обойти вниманием. А еще подозрительно, когда боль в спине не утихает в покое (что нехарактерно для обычного «прострела»).

ВАЖНО

Ощущение боли очень субъективно. Есть факторы, которые усиливают это переживание или, наоборот, снижают. Чем сильнее ощущается боль, тем выше риск ее перехода в хроническую форму. Боль усиливают:

— гиподинамия;

— бессонница;

— страх, тревога;

— пессимизм;

— недоверие врачу;

— социальная изоляция;

— пассивная позиция.

---

Источник: Аргументы и факты

Миорелаксанты центрального типа действия – описание

Механизм действия миорелаксантов центрального типа действия

Мышечные релаксанты полностью не изучены в плане механизма действия на сегодняшний день. Особенность большинства миорелаксирующих препаратов заключается в том, что происходит блокада расслабление скелетной мускулатуры за счет блокады Н-холинорецепторов в синапсах, что прекращает подачу нервного импульса к скелетной мускулатуре. Так и происходит расслабление сегментированных мышечных групп.

С помощью современных миорелаксантов удается эффективно убрать мышечный спазм различной этиологии, включая заболевания позвоночника. Для каких целей можно использовать расслабляющие медикаменты в неврологической практике:

1. Расслабление мышц в поясничном и шейном отделе при наличии грыжи или остеохондроза.
2. Расслабить мускулатуру периферического скелета, если пациента мучают болезненные спазмы.
3. Успокоение нервной системы при чрезмерном напряжении.
4. Обезболивание мышц шеи и поясницы в комбинации с НПВС (миорелаксанты потенцируют действие обезболивающих препаратов).

Противопоказания к назначению

Нельзя назначать миорелаксанты в таких случаях:

1. Миастения Гравис в анамнезе.
2. Период грудного вскармливания.
3. Индивидуальная непереносимость препарата.
4. Проблемы, связанные с нарушением работы ЖКТ, включая язвенное поражение желудка.
5. Тяжелые поражения печени.
6. Одновременный прием некоторых видов антибиотиков.

Учитывая небольшой перечень противопоказаний, можно сделать вывод, что миорелаксанты центрального типа действия являются относительно безопасными средствами и подходят для курсового применения.

Названия таблеток и инъекций, которые чаще используют

Список наиболее востребованных наименований действующих веществ включает такие позиции:

1. Сирдалуд. Действующее вещество – тизанидин.
2. Мидокалм. Действующее вещество – толперизон.
3. Баклофен. Название активного компонента идентично торговому средству.

Ниже будет предоставлена актуальная информация о каждом препарате подробно.

Мидокалм – описание, фармакологическое действие

Действующее вещество – толперизона гидрохлорид. Форма выпуска – таблетки по 50 мг или 150 мг, инъекционный раствор для внутримышечного или внутривенного использования. Медикамент проявляет высокий аффинитет к нервной ткани и накапливается преимущественно в спинном и головном мозге, периферической нервной системе. Лекарство проявляет тормозящее действие на спинномозговой рефлекторный путь.

Предположительно, за счет данного механизма действия толперизон и проявляет мощные миорелаксирующие свойства. Химическая структура данного миорелаксанта напоминает анестетик Лидокаин. За счет снижения электрической возбудимости нервных волокон происходит постепенное расслабление сегментированной мышечной массы без проявления тяжелых М-холинергических побочных эффектов, включая сильную сонливость и заторможенность.

Схема применения лекарства проста – нужно пить таблетки после еды, запивая водой, то трех раз сутки. Терапевтических диапазон у медикамента широкий и варьируется в пределах 150 мг – 450 мг в день. Длительность терапии индивидуальна. Использование инъекционного раствора нужно согласовать с лечащим врачом.

Возможные побочные эффекты включают такие явления:

1. Со стороны иммунной системы – реакция гиперчувствительности или индивидуальная непереносимость, включая различные проявления аллергических реакций.
2. Со стороны психики – бессонница, сонливость, нарушение сознания, депрессивное расстройство.
3. Со стороны нервной системы – головная боль, головокружение, сонливость, судороги, летаргия, нарушение внимания.
4. Со стороны сердечно-сосудистой системы – ускоренное сердцебиение, стенокардия, снижение артериального давления.
5. Желудочно-кишечные осложнения включают – боль в животе, диспепсия, нарушение дефекации, жидкий стул, тошнота, метеоризм, рвота.
6. Мышечные проявления – миалгия, боль в суставах и мышцах, дискомфорт и слабость.

Также могут отмечаться проявления на коже в виде аллергической сыпи, повышение уровня печеночных трансаминаз в лабораторных показателях и снижение уровня тромбоцитов.

Сирдалуд – описание и действие миорелаксанта

Тизанидин выпускается только в виде таблеток для перорального применения в дозах 2 или 4 мг. Если сравнивать этот медикамент с другими аналогами, то он характеризуется лучшей переносимостью. Лекарство имеет широкий терапевтический диапазон. В зависимости от индивидуальной реакции, Сирдалуд можно назначать в дозах 6 – 36 мг в сутки, распределяемые трижды в день. Обычно дозы для снижения мышечной спастичности низкие и не превышают суточный порог в 12 мг. При наличии неврологических нарушений дозировки выше, но нельзя превышают максимально допустимую дневную, равную 36 мг. Побочные эффекты у Тизанидина подобны другим миорелаксантам.

Тизанидин преимущественно влияет на спинной мозг за счет стимуляции а-2-адренорецепторов. Запускается за счет этого каскад реакций, подавляющий высвобождение стимулирующих аминокислот, что и приводит к расслаблению сегментированной скелетной мускулатуры. Средство эффективно как при острых, так и хронических состояниях. Можно принимать Сирдалуд длительно, до двух месяцев. Лицам с почечной и печеночной недостаточностью лекарство назначают с осторожностью.

Баклофен – описание и действие миорелаксанта

Баклофен относится к миорелаксирующим медикаментам строгого учета и его отпускают только при наличии рецептурного бланка. При злоупотреблении данный миорелаксант способен вызвать наркотическую зависимость, поэтому его внесли в список рецептурных лекарств. Форма выпуска – таблетки для перорального приема. Баклофен продается в двух дозировках 10 или 25 мг. Максимальная длительность приема лекарства – полтора месяца. Нельзя превышать максимально допустимую суточную дозировку в 100 мг. Дозы наращивают постепенно, подбирая наиболее эффективную минимальную. Большинству пациентов достаточно дозировок в пределах 30 – 75 мг. Баклофен можно давать детям до 8 лет, то тогда суточная доза не должна превышать 60 мг.

Баклофен является мощным обезболивающим миорелаксантом, активно используемым в неврологии для симптоматического лечения спастических болей. Механизм действия связан с торможением полисинаптических рефлексов на уровне спинного мозга за счет стимуляции ГАМК рецепторов. Баклофен также является производным гамма-аминомаслянной кислоты, тормозного нейромедиатора, поэтому он и проявляет обезболивающее действие в мышцах при наличии неврологических симптомов. Побочные эффекты Баклофена подобны другим релаксирующим медикаментам. Единственное исключение – возможность синдрома отмены, поэтому препарат отменяют медленно и постепенно.

Мнение редакции

Миорелаксирующие средства в большинстве случаев эффективно справляются с симптоматикой мышечной спастичности. Условие успешного излечения – правильный подбор дозы и лекарства в индивидуальном порядке. Самолечение опасно для здоровья.

Какой миорелаксант самый сильный?

Большинству людей от мышечной боли назначают миорелаксанты. Часто это самый простой выход, поскольку он представляет собой удобное и легкодоступное средство для временного прекращения любой боли. Тем не менее, это связано с целым набором рисков, которые могут создать больше проблем в будущем. Так что вместо того, чтобы спрашивать, какой миорелаксант самый сильный, почему бы не поискать другие способы справиться с болью?

Эта статья познакомит вас с альтернативными средствами борьбы с болью. В частности, он вводит интервенционные методы лечения боли. Вместо того, чтобы использовать обезболивающие и миорелаксанты для подавления болевых сигналов, интервенционное обезболивание помогает выявить первопричину боли.

Конечно, это всего лишь руководство для читателей, чтобы сделать осознанный выбор. При любых болевых ощущениях лучше всего обратиться к врачу для проведения экспертной диагностики. А еще лучше обратиться в Midsouth Pain Treatment Center , чтобы получить профессиональную консультацию по вашей конкретной боли.

Содержание

Типы миорелаксантов

В этой статье термин «миорелаксанты» относится исключительно к спазмолитикам, которые являются одной из двух групп под эгидой миорелаксантов. Другая группа миорелаксантов называется нервно-мышечными блокаторами. Это препараты, которые непосредственно влияют на нервно-мышечную активность и используются во время интенсивной терапии, хирургических процедур и неотложной терапии, требующих временного паралича для предотвращения дальнейшего повреждения.

В этой статье мы сосредоточимся на первой группе — спазмолитиках. Также известные как миорелаксанты центрального действия, они воздействуют на центральную нервную систему (ЦНС), уменьшая передачу болевых сигналов. Следовательно, термин «центрально действующий», даже если определение уже не совсем точное.

Существуют спазмолитики, которые действуют, но не затрагивают ЦНС. Несмотря на изменения, термин «центрально действующий» остается в употреблении. Даже если и нейромышечные блокаторы, и спазмолитики в совокупности известны как миорелаксанты, t его статья относится только к спазмолитикам.

Перестаньте спрашивать «какой мышечный релаксант самый сильный» и обратитесь за облегчением в Центр лечения боли MidSouth.

Причины мышечной боли

Мышечная боль может возникнуть внезапно. Сначала возникает ощущение внезапного сокращения мышц. Они остаются в этом состоянии без возможности расслабиться. Если вам не повезет, у вас может даже быть группа мышц, которые нужно сокращать одновременно. Самые тяжелые (и наиболее часто) пораженные области — руки, кисти, ребра, живот, бедра, икры и своды стопы.

Они различаются по степени тяжести: от легкого подергивания до кричащей боли. Боль в мышцах в лучшем случае раздражает, а в худшем мешает нормальной физической активности. Вот почему люди часто задаются вопросом, какой миорелаксант самый сильный.

Ниже приведены некоторые распространенные причины мышечной боли:

• Изнашивание мышц в результате повторяющихся действий
• Травма, полученная в результате серьезных телесных повреждений, может привести к затяжной боли
• Растяжения
• Переломы
• Вывихи
• Глубокие синяки
• Длительная иммобилизация
• Плохая осанка

Мышечные спазмы и мышечная спастичность

Мышечная боль может проявляться в виде мышечных спазмов и мышечной спастичности. Более распространенная форма, мышечные спазмы, может случиться в любое время и в любом месте. Они могут длиться от нескольких секунд до получаса и более. Это может произойти в любое время во время физической активности или в состоянии покоя. Это может произойти даже тогда, когда человек спит.

Однако судороги — обычное явление, когда кто-то перенапрягается физически. Это случается чаще, если заранее не выполнялась надлежащая растяжка. Спазмы также связаны с такими состояниями, как боль в пояснице , боль в шее, сакроилеит и фибромиалгия. Они также могут произойти, когда мышцы достигают истощенного состояния. Обезвоживание и электролитный дисбаланс также могут повлиять на мышцы.

Между тем, мышечная спастичность представляет собой непрерывный мышечный спазм, который приводит к напряжению в мышцах. Это ухудшает способность ходить, говорить или нормально двигаться. Основные причины мышечной спастичности:

• Травма головного или спинного мозга
• Боковой амиотрофический склероз (БАС)
• Рассеянный склероз (РС)
• Детский церебральный паралич

Итак, какой миорелаксант самый сильный?

Хотя существует множество способов лечения и контроля боли, многие врачи назначают миорелаксанты в качестве начального решения. Во-первых, лечение может состоять из отпускаемых без рецепта лекарств, таких как парацетамол или ацетаминофен. Хотя они обычно работают для большинства людей, иногда их недостаточно.

Затем идут антистероидные нестероидные противовоспалительные препараты, такие как ибупрофен и напроксен натрия. Конечно, они не предназначены для постоянного использования, так как при чрезмерном использовании возникают риски. После этих двух врач может назначить вместо них миорелаксант. Часто их назначают страдающим острой болью.

Несмотря на свое название, миорелаксанты воздействуют не на мышцы, а на мозг. Определяя, какой мышечный релаксант самый сильный, вы фактически определяете, какой из них сильнее всего влияет на ваш мозг.

Побочным эффектом этих препаратов является сонливость. Это помогает пациентам войти в состояние покоя или легче заснуть. Врачи назначают миорелаксанты на несколько дней или пару недель, пока острая боль не исчезнет. Однако, если боль описывается как хроническая, может потребоваться более длительный рецепт.

Врачи взвешивают преимущества и риски каждого рецепта в каждом конкретном случае. Индивидуальные истории болезни, в которых перечислены аллергические реакции, судороги, проблемы с печенью, состояние беременности или грудного вскармливания (для женщин), принимаются во внимание, прежде чем лицензированный практикующий врач может выписать рецепт. В случае сомнений всегда обращайтесь за мнением медицинского работника.

Понимание того, какой мышечный релаксант является самым сильным, может не помочь при вашей боли. Понимание причины вашей боли и лечение ее интервенционными методами лечения боли может принести вам пользу в долгосрочной перспективе.

Обычные миорелаксанты

Ниже приведены пять наиболее распространенных миорелаксантов, которые врачи часто назначают для облегчения боли. Будьте внимательны при приеме этих лекарств, отпускаемых по рецепту. Миорелаксанты часто оказывают седативный эффект, который мешает повседневной деятельности, такой как работа с механизмами или физические упражнения. Никогда не принимайте их без разрешения врача.

Каризопродол

Каризопродол помогает облегчить скелетно-мышечную боль. Это препарат из списка IV (что означает, что это контролируемое вещество), которым можно злоупотреблять. Хотя его эффективность обычно проявляется в течение 30 минут, известно, что его эффективность сохраняется только до трех недель. Побочные эффекты включают сонливость, головные боли, головокружение, судороги и аллергические реакции.

Как упоминалось ранее, каризопродол также вызывает сильное привыкание и часто используется в сочетании с опиоидами. Продаваемый под торговой маркой Soma, этот препарат уже запрещен к применению в Европе с 2008 года, но до сих пор активно прописывается в США.

Циклобензаприн

Лекарство, используемое с конца 1970-х годов, циклобензаприн помогает лечить внезапно возникающие мышечные спазмы. Препарат уменьшает боль в первые несколько дней и действует до двух недель. После этого он перестает быть эффективным. Общие побочные эффекты включают головную боль, усталость, головокружение и сухость во рту. Это также может вызвать нерегулярное сердцебиение. Седативное действие циклобензаприна хорошо известно, поэтому прием его в дневное время сопряжен с определенным риском.

Диазепам

Часть группы бензодиазепинов, диазепам известен своим успокаивающим действием. Несмотря на то, что диазепам действует скорее как успокаивающее средство, а не как мышечный релаксант, он является популярным рецептом для снятия мышечной боли. Это лекарство, которое можно принимать перорально, анально, вводить непосредственно в вену или мышцу или использовать в виде назального спрея.

Он также вызывает привыкание, и им часто злоупотребляют в сочетании с наркотиками, алкоголем или другими препаратами. Побочные эффекты включают сонливость и проблемы с координацией. В редких случаях препарат может вызывать судороги и проблемы с дыханием. Также известно, что использование диазепама увеличивает количество случаев членовредительства и самоубийств .

Метаксалон

Метаксалон — миорелаксант, подходящий при растяжениях, растяжениях и других мышечных болях. По сравнению с другими миорелаксантами метаксалон оказывает умеренно сильное расслабляющее действие и вызывает меньшие побочные эффекты. Тошнота, сонливость, рвота, головокружение и раздражительность входят в число известных побочных эффектов. Учитывая эффекты, пожилые люди подвергаются риску использования этого препарата.

Метокарбамол

Метокарбамол действует как миорелаксант, блокируя болевые ощущения, достигающие головного мозга. Вместе с физиотерапией и отдыхом он эффективно облегчает боль с меньшим седативным эффектом. Хотя случаев передозировки и злоупотребления метокарбамолом меньше, чем другими миорелаксантами, сохраняются значительные риски. Общие побочные эффекты включают головные боли, сонливость, головокружение. Между тем, серьезные побочные эффекты включают повреждение печени, судороги, анафилаксию и спутанность сознания.

Таблица 1: Управление по борьбе с наркотиками США выпустило Таблицу классификации наркотиков. Обратите внимание, что два популярных миорелаксанта, Сома и Валиум, входят в список препаратов Списка IV, которые могут вызывать злоупотребление и зависимость (Источник: DEA).

Риск и злоупотребление

Большинство миорелаксантов работают не за счет прекращения действия того, что вызывает боль, а за счет контроля уровней торможения и возбуждения двигательных нейронов в пораженных мышцах. Миорелаксанты работают, имитируя действие естественных веществ в организме, хотя то, как именно они это делают, остается проблемой для исследователей.

Пожилым людям прием миорелаксантов может принести больше вреда, чем пользы. Пожилые люди уже ежедневно страдают от снижения уровня физической подготовки и двигательных навыков. Прием мышечного релаксанта может замедлить их еще больше. Из-за побочных эффектов миорелаксантов, таких как сонливость, головокружение и спутанность сознания, шансы пожилых пациентов попасть в аварию резко возрастают.

Что касается пациентов, пока это работает, неважно как. И по мере того, как эти препараты действуют, люди привыкают к отсутствию боли. Расслабленное состояние может вызывать привыкание у людей, привыкших к боли. И это может привести к зависимости. Отлучение от мышечных релаксантов или любых наркотиков после длительного приступа зависимости представляет собой другой набор проблем из-за симптомов отмены.

Интервенционная обезболивающая терапия: лучшая альтернатива миорелаксантам

Вместо того, чтобы спрашивать, какой миорелаксант самый сильный, узнайте больше о интервенционных решениях по обезболиванию, которые могут подойти для ваших нужд.

Вместо того, чтобы лечить боль с помощью миорелаксантов и задаваться вопросом, какой миорелаксант самый сильный, почему бы не попробовать альтернативные средства для снятия боли? Ведь большинство миорелаксантов действуют не на мышцы, а через мозг. Разве вы не хотели бы иметь решение, которое непосредственно устраняет первопричину?

Интервенционное лечение боли использует методы блокирования боли, чтобы помочь хроническим больным частично восстановить свою подвижность. Это эффективная альтернатива, которая уменьшает боль и позволяет пациентам возобновить нормальную повседневную деятельность.

Интервенционное лечение боли — это медицинская специализация, которая лечит боль с помощью инвазивных вмешательств. Эти вмешательства направлены на болевой цикл. Методы предотвращают или блокируют распространение боли по всему телу. Интервенционная терапия боли может облегчить как острую, так и хроническую боль и может представлять собой жизнеспособную альтернативу, если более традиционные варианты не работают.

Типы интервенционного обезболивания

Ниже приведены некоторые из наиболее распространенных видов интервенционного обезболивания. По сравнению с миорелаксантами, эти методы лечения воздействуют непосредственно на источник боли.

Им требуется предварительное медицинское обследование, чтобы убедиться, что лечение применимо, и определить область лечения. Но они гораздо менее инвазивны, чем хирургическая процедура. Кроме того, они часто обеспечивают немедленное или почти немедленное облегчение боли после завершения процедуры. Еще лучше эти процедуры обезболивания доступны в ближайшем к вам Центре лечения боли Midsouth.

Средства от боли в спине

При боли в спине обязательно потребуется полная диагностика, чтобы выявить причину и назначить необходимое лечение. Существует множество вариантов лечения для лечения болей в спине.

Каудальная инъекция стероидов

Этот метод лечения нацелен на каудальную область спины, расположенную на конце копчика. Здесь применяется лечение, так как нервы, которые проходят здесь, содержат пути двигательных и сенсорных сигналов для нижней части спины и ног. Каудальные инъекции стероидов состоят из стероидных препаратов и местного анестетика.

Блокада чревного сплетения

При этом вводится обезболивающее для обезболивания чревного сплетения, пучка нервов, расположенного в нижней части брюшной аорты. Блок чревного сплетения помогает справиться с сильной болью в аорте, которая является симптомом некоторых видов рака и панкреатита.

Инъекция цервикальных стероидов

Это лечение, которое помогает страдающим уменьшить тяжесть болей в шее. Как следует из названия, 9Инъекция стероидов в шейный отдел 0007 включает прямую инъекцию стероидов в шейный отдел позвоночника.

Лечение запястного канала

Запястный канал — одно из наиболее распространенных заболеваний, возникающих в промышленности, — это боль, которая затрагивает предплечье, запястье и кисть из-за чрезмерных повторяющихся движений. От противовоспалительных препаратов до операции по освобождению запястного канала существует множество вариантов лечения запястного канала . Каждый зависит от тяжести состояния.

Лечение ганглий задних корешков (DRG)

Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС) — это очень болезненное состояние, которое мешает людям заниматься нормальной деятельностью. Это происходит в результате серьезной травмирующей ситуации, тяжелой инфекции тела или в результате неудачной операции. Препарат для лечения ганглиев задних корешков может помочь уменьшить боль и улучшить качество жизни пациентов.

Эпидуральные инъекции стероидов

Эпидуральные инъекции стероидов помогают облегчить некоторые хронические состояния, такие как остеохондроз, радикулит, стеноз позвоночника и межпозвоночная грыжа. Процесс включает прямую инъекцию стероидов в эпидуральное пространство, где расположены пораженные нервы.

Инъекции в фасеточные суставы для лечения болей в спине и шее

Подобно эпидуральным инъекциям стероидов, инъекции в фасеточные суставы могут помочь при болях в спине и шее. Они используются для лечения стеноза позвоночника, грыж межпозвоночных дисков и спондилеза. Стероиды и анестетики будут вводиться непосредственно в фасеточные суставы позвоночника, что приведет к немедленному облегчению боли.

Блокада медиальных ветвей

Блокада медиальных ветвей — это минимально инвазивная процедура, которая является альтернативой хирургическому вмешательству. Это помогает облегчить страдания от острых или хронических болей в шее и спине. Во время этой процедуры стероиды и анестетик вводятся непосредственно в область медиального нерва позвоночника.

Процедура радиочастотной абляции

Процедура радиочастотной абляции включает в себя использование специальных датчиков, размещаемых вдоль тела для выявления источника боли в нервах. Затем эти же зонды передают электрические сигналы, нарушающие проводящие способности определенных нервов. RAP используется для лечения болей в спине и шее, невралгии тройничного нерва и хронических болевых синдромов.

Инъекции стероидов при крестцово-подвздошной боли

Это лечение направлено на крестцово-подвздошный сустав, особенно вблизи раздраженных нервных корешков. Инъекция стероида в сочетании с местной анестезией обычно занимает 15 минут и быстро уменьшает боль и воспаление. Это особенно эффективно при лечении сакроилеита, болезненного воспаления в крестцово-подвздошных суставах, соединяющих нижний отдел позвоночника и таз.

Лечение травм спины и хлыстовых травм

Это типичные травмы, часто встречающиеся при авариях или спортивных мероприятиях. Whiplash травмы часто болезненны. Если их не лечить, они также делают тело более уязвимым для новых травм. Существует несколько вариантов лечения хлыстовых травм. Они варьируются от простого отдыха до серии физиотерапевтических процедур, чтобы привести пораженные участки в нормальное состояние.

Симпатическая блокада

Лечение симпатической блокады целенаправленно воздействует на ганглиозные нервные пучки, связанные с симпатической нервной системой, которая проходит по всему телу человека. Лечение блокады симпатического нерва непосредственно вводит кортикостероид и анестетик вокруг пучков ганглиозных нервов. Они помогают уменьшить боль, характерную для сосудистых, висцеральных или невропатических болевых симптомов.

Блокада верхнего подчревного сплетения

Блокада верхнего подчревного сплетения — это процедура, обеспечивающая обезболивание путем введения анестетика непосредственно в верхнее подчревное сплетение. Это сеть нервов и сосудов, идущих от позвоночника к репродуктивным и связанным с ними органам в нижней части живота.

Блокада звездчатого ганглия

При блокаде звездчатого ганглия анестетик вводится непосредственно в звездчатый ганглий, совокупность нервов в шестом и седьмом шейных позвонках. Это помогает облегчить боль, вызванную определенными заболеваниями опорно-двигательного аппарата и травмами.

Блокада клиновидно-небного ганглия

Блокада клиновидно-небного ганглия — это минимально инвазивная процедура, при которой вводятся обезболивающие препараты для устранения как хронической, так и острой головной и лицевой боли. Анестезирующие препараты вводятся непосредственно в клиновидно-небный ганглий, пучок нервов, расположенный прямо под носом. Это лечение помогает страдающим мигренью, кластерными головными болями и невралгией тройничного нерва.

Откажитесь от того, какой мышечный релаксант самый сильный, и обратитесь в Центр лечения боли MidSouth

Если вам нужно спросить, какой мышечный релаксант самый сильный, то пришло время спросить об альтернативных методах обезболивания и посмотреть, какой вариант может быть для ваших нужд.

Ваше состояние здоровья определит наилучший вариант лечения. Основываясь на ваших симптомах и вашей истории болезни, квалифицированный медицинский работник может оценить, какое лечение может принести наилучшее облегчение. Однако для полного обследования и оценки потребуется как минимум визит к врачу. К счастью, вы можете сделать это легко к назначение встречи .

Не позволяйте страху перед миорелаксантами или хирургическим вмешательством помешать вам избавиться от мышечной боли. Существует слишком много альтернативных вариантов лечения. Узнайте больше, посетив Midsouth Pain Treatment Center и ознакомьтесь с различными вариантами лечения боли, а также узнайте расположение центров обезболивания поблизости .

Несоответствующее использование релаксантов скелетных мышц у гериатрических пациентов

 

Фарм. 2020;45(1):25-29.

ВЫДЕРЖКА: Падения гериатрических пациентов ежегодно обходятся США в миллиарды долларов и вносят свой вклад в заболеваемость и смертность среди этой группы населения. Полипрагмазия может значительно увеличить риск падения, особенно те лекарства, которые входят в список критериев Бирса. Релаксанты скелетных мышц входят в этот список, и с их применением связан повышенный риск падений. Эти лекарства нецелесообразно используются в качестве альтернативы обычным обезболивающим и могут быть столь же вредными, как и опиоиды для гериатрической популяции. Обучение пациентов и лиц, назначающих препараты, необходимо для предотвращения неправильного использования миорелаксантов и снижения риска падений.

По оценкам, в 2014 году в Соединенных Штатах произошло 29 миллионов падений среди 46 миллионов человек старше 65 лет, и 7 миллионов из этих падений привели к травмам. ¹ В 2015 году предполагаемые медицинские расходы, связанные с падениями со смертельным и несмертельным исходом, составили более 49 миллиардов долларов. ² Подсчитано, что к 2030 году гериатрическое население США увеличится до 74 миллионов человек, и прогнозируется 49 миллионов падений (при этом 12 миллионов из этих падений связаны с травмами). ¹ Хорошо известными факторами риска падений у пожилых пациентов являются полипрагмазия и побочные эффекты лекарственных препаратов. Местные фармацевты имеют уникальную возможность сократить расходы, связанные с падениями, и повысить безопасность пациентов, тщательно изучая рецепты на лекарства с высоким риском, прежде чем эти лекарства будут даны их пациентам. Одним из классов препаратов, которые могут быть неадекватно назначены гериатрическим пациентам, являются релаксанты скелетных мышц. Большинство релаксантов скелетных мышц фигурируют как в списке препаратов высокого риска для пожилых людей, составленном Национальным комитетом по обеспечению качества, так и в списке потенциально неподходящих лекарств для пожилых людей согласно критериям Бирса. ^3,4 В 2017 г. циклобензаприн, диазепам, тизанидин, баклофен и каризопродол вошли в список 200 лучших лекарств, выдаваемых пациентам. ⁵

Хотя эти препараты могут быть полезны для лечения острой боли в пояснице, доказательства их безопасного и эффективного длительного применения ограничены. ^6,7 Эти препараты могут нецелесообразно назначаться на длительный срок в качестве альтернативы опиоидам или нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП) на основании ошибочного убеждения, что они безопаснее. Каризопродол и диазепам — единственные релаксанты скелетных мышц, вызывающие привыкание, но все они имеют некоторый риск угнетения центральной нервной системы, что может быть проблемой для пожилых пациентов. ^7-9

Типы релаксантов скелетных мышц

Релаксанты скелетных мышц, также называемые миорелаксантами , можно разделить на два класса: спазмолитики и антиспастики. Спазмолитики — это средства, специально предназначенные для лечения мышечных спазмов. Мышечный спазм возникает в результате повреждения мышц, сухожилий или связок и часто является синонимом растяжения или перенапряжения поясницы. ^10,11 Антиспастические средства (иногда обозначаемые как спазмолитики ) представляют собой средства, специально предназначенные для лечения мышечной спастичности. Мышечная спастичность — это состояние, при котором пациент испытывает постоянные мышечные спазмы в результате гиперактивности спинномозговых двигательных нейронов. Это перевозбуждение проявляется как клонус; жесткость; жесткость и герметичность; и трудности с ходьбой, движением и, иногда, разговором. ^12,13 Систематический обзор исследований эпидемиологии спастичности нижних конечностей показал распространенность от 28% до 38% у пациентов с инсультом, от 41% до 66% у пациентов с рассеянным склерозом и 13% у пациентов с черепно-мозговой травмой. ¹³ В ТАБЛИЦЕ 1 показаны основные различия между спазмолитическими и антиспастическими средствами. Сводная информация о доступных спазмолитиках и антиспастиках представлена ​​в ТАБЛИЦЕ 2 .

По данным Американского колледжа врачей (ACP), терапия первой линии при острой боли в пояснице (боль продолжительностью менее 4 недель) состоит из немедикаментозных мер, таких как растяжка, прогревание и физиотерапия. Спазмолитики, антиспастики и НПВС считаются терапией второй линии. ¹⁴ Характеристики пациента будут влиять на выбор препарата. Однако, в отличие от НПВП, релаксанты скелетных мышц не обладают какими-либо модифицирующими течение заболевания свойствами при боли в пояснице и обеспечивают лишь симптоматическое улучшение. ¹⁴ Постоянное использование этих препаратов не рекомендуется, поскольку данных об их безопасности и эффективности при длительном применении практически нет. ⁶ ACP не рекомендует релаксанты скелетных мышц у пациентов с хронической болью в пояснице (боль продолжительностью >12 недель) из-за отсутствия данных об эффективности и безопасности. ¹⁴

База данных Geriatric Lexi-Drugs рекомендует избегать применения миорелаксантов, кроме диазепама и тизанидина, у пациентов старше 65 лет, поскольку эффективность и безопасность у пожилых пациентов не установлены. ⁹ Однако все миорелаксанты, включая тизанидин и диазепам, включены в список критериев Бирса. ³

Возможность причинения вреда гериатрическим пациентам

Поскольку антиспастические и спазмолитические средства воздействуют на центральную нервную систему, их побочные эффекты могут представлять уникальный риск для гериатрических пациентов. По сравнению со средним взрослым пациенты пожилого возраста подвержены повышенному риску падений из-за неустойчивой походки, потери координации или мышечной силы, а также других возрастных нарушений подвижности и когнитивных функций. Общие побочные эффекты антиспастических и спазмолитических препаратов включают головокружение, сонливость и гипотензию; поэтому риск падений и переломов у пожилых пациентов может увеличиваться при использовании релаксантов скелетных мышц. Одно исследование показало, что гериатрические пациенты, принимавшие миорелаксанты, в 2,25 раза чаще обращались в отделение неотложной помощи в связи с падением или переломом и в 1,56 раза чаще госпитализировались в связи с падением или переломом, чем пациенты, не принимавшие эти лекарства. ¹⁵ Другое исследование показало, что лица старше 65 лет, принимающие релаксанты скелетных мышц, в 1,32 раза чаще получают травму, чем пациенты, не принимавшие релаксанты скелетных мышц. В частности, у пациентов, которые принимали каризопродол, циклобензаприн и метокарбамол, соответственно, в 1,73 раза, 1,22 раза и 1,42 раза чаще возникали травмы по сравнению с пациентами, не принимавшими в анамнезе релаксанты скелетных мышц. ¹⁶

Возможные альтернативные методы лечения

Существует несколько альтернативных методов лечения релаксантов скелетных мышц, в зависимости от причины их использования. ТАБЛИЦА 3 дает сводку возможных альтернатив. ¹⁷ Пациентам с болями в пояснице важно понимать, что в большинстве случаев боль проходит сама по себе и не требует лечения. Наряду с отдыхом можно использовать немедикаментозные методы лечения, такие как поверхностное тепло, чрескожная электрическая стимуляция нервов и массаж. ^14,18 Если фармакологическая терапия считается целесообразной, ибупрофен можно использовать вместо релаксантов скелетных мышц у пациентов без сердечной недостаточности, почечной дисфункции или желудочно-кишечных заболеваний в анамнезе. ¹⁹ Следует с осторожностью давать рекомендации по применению ибупрофена пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями в связи с возможным взаимодействием препарата с заболеванием. ⁶ Следует также оценить риск кровотечения, поскольку у пожилых людей повышен риск желудочно-кишечных кровотечений. ²⁰ До начала лечения необходимо оценить состояние пациента, уделив особое внимание аспирину, клопидогрелю, варфарину и ингибиторам фактора Ха. ²¹ Рекомендация пробной краткосрочной фармакологической терапии по мере необходимости, наряду с немедикаментозными вариантами и физиотерапией, может уменьшить полипрагмазию и улучшить положительные результаты для здоровья у многих пациентов.

Рекомендации Национального института здравоохранения и повышения квалификации (NICE) по лечению рассеянного склероза, наиболее распространенной причины спастичности, рекомендуют физиотерапию для лечения спастичности у всех пациентов. Фармакотерапия рекомендуется только тогда, когда спастичность вызывает боль, значительный дискомфорт, потерю независимости или ограничение активности. ¹³ Для пациентов, которые испытывают побочные эффекты при приеме миорелаксантов, может быть полезно обсудить альтернативные варианты, такие как физиотерапия, физиотерапия или дозировка миорелаксантов по мере необходимости. Пациентов следует информировать о возможности падений и других нежелательных явлений, а также поощрять взвешивание всех «за» и «против» приема релаксантов скелетных мышц. Другим вариантом снижения медикаментозной нагрузки и, следовательно, снижения риска падения может быть адаптация терапии к времени дня, когда необходима мышечная релаксация. Пациенты часто не нуждаются в лекарствах при ходьбе и активности, но им может потребоваться расслабление перед сном, поскольку изменение положения может усугубить спастичность. Терапия первой линии (баклофен) и одна терапия второй линии (дантролен), согласно рекомендациям NICE, не входят в список критериев Бирса, но оба препарата могут увеличить риск падений. ¹³ Тизанидин, другой препарат второй линии, включен в список Beers из-за потенциальной задержки мочи, а также может увеличить риск падений. ^3,12

Роль фармацевта

Местные фармацевты тратят значительное количество времени на то, чтобы их пациенты получали лекарства, которые одновременно безопасны и эффективны для их заболеваний. Часто это включает в себя обращение к врачу после получения нового рецепта для проверки выбора препарата или информации о дозировке. Фармацевты каждый день используют клиническое суждение, чтобы определить, требуют ли вмешательства вызова поставщика услуг или консультирования пациента. Обучая пациентов и лечащих врачей альтернативным фармакологическим и немедикаментозным терапевтическим возможностям релаксантов скелетных мышц, можно резко сократить использование этих препаратов. Кроме того, пациенты должны быть информированы о рисках, связанных с миорелаксантами, особенно при падениях.

Если пожилой пациент действительно нуждается в одном из этих препаратов высокого риска, важно, чтобы продолжительность приема препарата была как можно короче. Пациенты также должны быть проинформированы о немедикаментозных мерах, которые могут помочь предотвратить падения. ²² Пациентам с нарушениями зрения следует избегать мест с недостаточным освещением и убрать все предметы, о которые можно споткнуться, включая коврики. ²³ Вспомогательные устройства, особенно с нескользящими резиновыми наконечниками, следует использовать, если пациент чувствует неустойчивость при ходьбе. ²⁴ Принимая релаксанты скелетных мышц, пациенты должны быть особенно осторожны, чтобы избежать употребления алкоголя, поскольку одновременное введение увеличивает риск депрессии центральной нервной системы и падений. ⁸

Заключение

Релаксанты скелетных мышц относятся к классу седативных препаратов, используемых для лечения спастичности и боли. Их седативные свойства могут представлять опасность для гериатрических пациентов, предрасположенных к падениям. Для фармацевта важно оценить состояние пациента перед выдачей лекарств. Краткосрочное использование релаксантов скелетных мышц может быть целесообразным при определенных состояниях, но не должно использоваться в течение длительного времени, независимо от взаимодействия. Существуют альтернативные фармакологические варианты, но большинство из них имеют недостатки. Немедикаментозная терапия может быть лучшим вариантом как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Нефармакологическое обучение по предотвращению падений имеет важное значение для пациентов, принимающих релаксанты скелетных мышц, независимо от продолжительности терапии. Надлежащее использование релаксантов скелетных мышц не только улучшит результаты лечения пациентов, но и может повысить звездные рейтинги как для страховых компаний, так и для аптек.

ССЫЛКИ

1. CDC. Примите меры для предотвращения падений пожилых людей. www.cdc.gov/steadi/pdf/STEADI_ClinicianFactSheet-a.pdf. По состоянию на 1 октября 2019 г.
2. Florence CS, Bergen G, Atherly A, et al. Медицинские расходы в случае падений со смертельным и несмертельным исходом у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2018;66:693-698.
3. Критерии пива Американского общества гериатрии 2019 г. ^® Обновление экспертной группы. Американское гериатрическое общество 2019 г. обновило критерии AGS Beers ^® для потенциально неуместного использования лекарств у пожилых людей. J Am Geriatr Soc. 2019;67:674-694.
4. Национальный комитет по обеспечению качества. Окончательные списки NDC HEDIS 2019. www.ncqa.org/hedis/measures/hedis-2019-ndc-license/hedis-2019-final-ndc-lists. По состоянию на 25 августа 2019 г.
5. Кейн С.П. 200 лучших препаратов 2019 года. База данных ClinCalc DrugStats, версия 19.1. https://clincalc.com/DrugStats. По состоянию на 12 сентября 2019 г.
6. Чоу Р., Касим А., Сноу В. и др. Диагностика и лечение болей в пояснице: совместное руководство по клинической практике Американского колледжа врачей и Американского общества боли. Энн Интерн Мед. 2007;147:478-491.
7. Иллинойский университет в Чикаго, Группа информации о наркотиках. Миорелаксанты: список отпускаемых по рецепту лекарств. Линия здоровья. www.healthline.com/health/muscle-relaxers. По состоянию на 1 октября 2019 г.
8. Клиническая фармакология [онлайн-база данных]. Тампа, Флорида: Elsevier/Gold Standard; 2019. www.clinicalpharmacology.com. По состоянию на 24 сентября 2019 г.
9. Geriatric Lexi-Drugs [онлайн-база данных]. Ривервудс, Иллинойс: Lexicomp, Inc. http://online.lexi.com. По состоянию на 28 сентября 2019 г..
10. Роланд Дж. Понимание и лечение спазмов нижней части спины. Линия здоровья. www.healthline.com/health/back-pain/lower-back-spasms. По состоянию на 1 октября 2019 г.
11. Энгстрем Дж. В. Боль в спине и шее. В: Джеймсон Дж.Л., Фаучи А.С., Каспер Д.Л. и др., ред. Принципы внутренней медицины Харрисона . 20-е изд. Нью-Йорк, штат Нью-Йорк: McGraw Hill Education; 2018.
12. Клиника Кливленда. Спастичность. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14346-спастичность. По состоянию на 1 октября 2019 г.
13. Наир К.П.С., Марсден Дж. Лечение спастичности у взрослых. БМЖ . 2014;349:g4737.
14. Qaseem A, Wilt TJ, McLean RM, et al. Неинвазивные методы лечения острой, подострой и хронической боли в пояснице: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед . 2017;166:514-530.
15. Alvarez CA, Mortensen EM, Makris UE, et al. Ассоциация релаксантов скелетных мышц и антигистаминных препаратов со смертностью, госпитализациями и посещениями отделений неотложной помощи у пожилых пациентов: общенациональное ретроспективное когортное исследование. BMC Гериатр. 2015;15:2.
16. Спенс М.М., Шин П.Дж., Ли Э.А., Гиббс Н.Е. Риск травмы, связанный с использованием миорелаксантов скелетных мышц у пожилых людей. Энн Фармакотер. 2013;47:993-998.
17. Гумана. Лекарства, которых следует избегать пожилым людям. http://apps.humana.com/marketing/documents.asp?file=3128346. По состоянию на 1 октября 2019 г.
18. Чоу Р., Хаффман Л.Х. Нефармакологические методы лечения острой и хронической боли в пояснице: обзор данных для руководства по клинической практике Американского общества боли/Американского колледжа врачей. Энн Интерн Мед . 2007; 147:492-504.
19. Хэнлон Дж.Т., Семла Т.П., Шмадер К.Е. Альтернативные лекарства для лекарств при использовании лекарств высокого риска у пожилых людей и потенциально вредные лекарственные взаимодействия с болезнями у пожилых людей меры качества. J Am Geriatr Soc . 2015;63:e8-e18.
20. Бхатт Д.Л., Шейман Дж., Абрахам Н.С. и соавт. Консенсусный документ экспертов ACCF/ACG/AHA 2008 года о снижении желудочно-кишечного риска антитромбоцитарной терапии и использования НПВП: отчет Целевой группы Американского колледжа кардиологов по документам консенсуса клинических экспертов. J Am Coll Кардиол. 2008;52:1502-1517.
21. Hamrick JW, Nykamp D.