Рвота острая боль в животе: Боль в животе: причины, симптомы и лечение

Понятие «острый живот» и тактика при нем

• Главная >
• Подразделения >
• Скорая помощь >
• Понятие «острый живот» и тактика при нем

Приём вызовов скорой помощи осуществляется ежедневно круглосуточно бесплатно

Телефоны: 8 (812) 702-49-21

Термин «острый живот» собирательный, под ним понимают ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые имеют много общих признаков и требуют, как правило, срочного хирургического вмешательства. Если хирургическое лечение запаздывает, то возникают опасные для жизни осложнения.

Самым частым из ряда этих заболеваний является острый аппендицит.При этом заболевании происходит воспаление червеобразного отростка (аппендикса). Классические признаки этого заболевания: боль в животе, повышение температуры тела, рвота, задержка стула, напряжение мышц живота, лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов в крови) положительный симптом раздражения брюшины.

Боли в животе чаще всего возникают постепенно, имеют постоянный ноющий характер. В начале заболевания они распространены по всему животу или в области желудка. Затем боль локализуется в правой подвздошной области, усиливаясь при перемене положения тела. Наиболее интенсивными боли бывают в первые часы заболевания, а затем стихают, что связано с отмиранием нервного аппарата отростка. Боли в животе мешают спать.

Рвота – одно или двухкратная, в начале заболевания. При появлении осложнения – разрыв отростка и развитии разлитого перитонита (воспаление брюшины), рвота постоянная.

Температура бывает в пределах 37,5-38º С, у 15% больных она может быть нормальной. При появлении признаков осложнения аппендицита (разлитой перитонит, гнойник в области отростка) температура повышается до 39º С и выше.

В начале заболевания язык заболевшего чистый, может быть слегка обложен белым налетом. При появлении осложнений, язык становится сухим, на нем появляется налет. Отмечается задержка стула. При появлении осложнений он может быть жидкий и частый.

В анализе крови отмечается увеличение числа лейкоцитов в пределах 11000-15000 тыс. в 1 мм и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При ощупывании живота (начинать исследование надо с левой половины и делать это очень деликатно) можно определить, что боль усиливается в правой половине. Можно также ощутить пассивное напряжение мышц справа, которое не зависит от воли больного, а связано с рефлекторным их сокращением.

Характерным для классической картины аппендицита является наличие также положительного симптома раздражения брюшины. Его определяют следующим образом. Кладут руку на живот больного и ладонью постепенно и осторожно надавливают, а затем руку резко отнимают от живота. При положительном симптоме раздражения брюшины боль при отдергивании руки усиливается.

Наличие перечисленных признаков дает основание заподозрить аппендицит.

Необходимо также знать, что это заболевание может протекать атипично, особенно у маленьких детей и лиц преклонного возраста.

Во всех случаях, когда у заболевшего имеются боли в животе, прежде всего надо исключить острое хирургическое заболевание, в данном случае аппендицит, а это сделать может только врач.

Другим острым хирургическим заболеванием является острый холецистит – воспаление желчного пузыря.

Это заболевание встречается в основном у взрослых (чаще у женщин) и у детей старшего возраста. Причинами холецистита являются инфекция (микробная и паразитарная – лямблии), дискенезия (нарушение нормального оттока желчи). Способствует возникновению холецистита неправильное питание с наличием обильной жирной пищи, малоподвижный образ жизни и связанное с ним ожирение. Холецистит может быть обычным некалькулезным и калькулезным, то есть с наличием в желчном пузыре камней, которые могут закупоривать желчные протоки.

При некалькулезном остром холецистите обычно появляется довольно резкая боль в правом подреберье, повышается температура тела до 38º С, может быть тошнота и рвота.

В случаях калькулезного холецистита при закупорке желчных протоков камнем или чем-то иным (киста, набухание слизистой оболочки протока вследствие воспаления), течение этого заболевания обостряется. Боли усиливаются с иррадиацией в область лопатки, температура увеличивается до 39º С и выше, появляется рвота, а также признаки раздражения брюшины. В случаях полной закупорки желчных протоков появляется желтуха.

Вопрос о способе лечения больного с острым холециститом может решить только хирург.

К острому хирургическому заболеванию относится также прободная язва желудка, 12-ти перстной кишки и других отделов кишечника. Чаще случается прободение желудка и 12-ти перстной кишки. Обычно это бывает у лиц, длительное время болеющих язвенной болезнью. Но возможно и бессимптомное течение этого заболевания и тогда прободение случается как бы на фоне полного здоровья.

Вследствие разрушения в каком-то отделе пищеварительного тракта стенки язвенным процессом наступает прободение и содержимое желудка или кишечника изливается в брюшную полость, что ведет к развитию перитонита.

Признаки прободения: острейшая (кинжальная) боль в животе, с появлением холодного пота, резкое напряжение мышц живота (доскообразный живот), исчезновение печеночной тупости. Так как газ из пищеварительного тракта попадает в брюшную полость и скапливается в области печени. В первые часы живот ладьевидно втянут, а затем появляется его вздутие, положительный симптом раздражения брюшины, вынужденное положение больного (с подогнутыми к животу коленями).

Непроходимость кишечника тоже является острым хирургическим заболеванием. Срочное оперативное лечение требуется при механической острой кишечной непроходимости.

При ней имеется механическое препятствие где-то по ходу кишечника. Это может быть сдавление петли кишечника снаружи или изнутри, заворот кишечника вследствие чего кишка в каком-то месте оказывается сдавленной; узлообразование, при котором часть петель тонкого кишечника самопроизвольно завязывается в узел; инвагинация, когда одна часть петли кишечника внедряется в другую, закупоривая просвет кишечника и некоторые другие.

Самыми постоянными общими признаками перечисленных видов механической острой кишечной непроходимости являются: часто сильные приступообразные боли в животе, отсутствие отхождения газов и стула, рвота, вздутие живота. Наличие указанных признаков указывает на возможное наличие у больного острой кишечной непроходимости.

Первая помощь.

При всех острых хирургических заболеваниях надо срочно вызвать бригаду скорой помощи и как можно быстрее и бережнее доставить больного в хирургическое отделение. К животу приложить холод. Нельзя прикладывать грелку, давать обезболивающие средства, а также пить и есть. Можно только смачивать губы.

12 возможных причин боли в животе

Боль в животе является распространенной жалобой и может быть вызвана или осложнена множеством факторов. Представляем вашему вниманию 12 самых распространенных причин таковой.

1. Гастроэнтерит (желудочный грипп)

В этом случае боль в животе, как правило, сопровождается тошнотой, рвотой и частым жидким стулом. Чаще всего такое состояние вызывают бактерии или вирусы, а симптомы обычно проходят в течение нескольких дней.

2. Газообразование

Газы возникают тогда, когда бактерии в тонком кишечнике перерабатывают определенные продукты. Повышенное давление газов в кишечнике может вызвать острую боль. Газы также могут быть причиной метеоризма и отрыжки.

3. Синдром раздраженного кишечника (СРК)

По неизвестным причинам лица с СРК не способны переваривать определенные типы продуктов. Боль в животе является основным симптомом для многих пациентов с СРК, она часто проходит после опорожнения кишечника. Другие распространенные симптомы включают в себя газообразование, тошноту, спазмы и вздутие живота.

4. Кислотный рефлюкс

Кислотный рефлюкс — это состояние, при котором кислое содержимое желудка попадает в пищевод. Этот процесс практически всегда сопровождается жжением и болью. Кислотный рефлюкс также вызывает такие симптомы, как вздутие живота или спазмы.

5. Гастрит

Когда защитная оболочка желудка воспаляется или разрушается, возникают болевые ощущения. Тошнота, рвота, газы и вздутие живота — другие распространенные симптомы гастрита.

6. Запор

Когда возникают проблемы с опорожнением кишечника, усиливается давление на толстый кишечник, что может сопровождаться болью.

7. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)

ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода. ГЭРБ может вызвать боль в животе, а также изжогу и тошноту.

8. Язвы

Язвы (пептические или желудочные), как правило, вызывают сильную и продолжительную боль в животе. Наиболее распространенными причинами развития язв являются бактерии H. pylori и чрезмерное и/или длительное употребление нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

9. Болезнь Крона

Болезнь Крона сопровождается воспалением пищеварительного тракта, что приводит к болевым ощущениям, газообразованию, диарее, тошноте, рвоте и вздутию живота. Учитывая его хронический характер, это состояние может привести к недоеданию, вызывая потерю массы тела и истощение организма.

10. Целиакия

Аллергия на глютен — белок, содержащийся в зерновых продуктах, вызывает воспаление в тонком кишечнике. Это, в свою очередь, сопровождается болевыми ощущениями.

11. Менструальные спазмы или эндометриоз

Менструация может сопровождаться болью в области живота. Вздутие, газообразование, судороги и запоры также могут возникать во время менструации, вызывая дискомфорт. Пациентки с эндометриозом могут испытывать сильную или хроническую боль вследствие воспаления.

12. Инфекции мочевыводящих путей и мочевого пузыря

Инфекции мочевых путей чаще всего вызывают бактерии. Симптомы включают боль, давление в нижней части живота и вздутие. Большинство инфекций являются причиной болезненного мочеиспускания.

Необычные и более серьезные причины

В некоторых случаях боль в животе является симптомом серьезного заболевания, которое без своевременной медицинской помощи может привести к летальным последствиям.

Среди менее распространенных причин боли в животе стоит отметить:

• аппендицит;
• камни в почках;
• гепатит;
• камни в желчном пузыре;
• пищевое отравление;
• паразитарные инфекции;
• инфекции брюшной полости;
• ишемия органов брюшной полости;
• атипичная стенокардия или застойная сердечная недостаточность;
• рак, в частности рак желудка, поджелудочной железы или кишечника;
• киста.

По материалам www.medicalnewstoday.com

Острый живот — StatPearls — NCBI Bookshelf

Продолжение обучения

Острый живот — это состояние, требующее неотложного внимания и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, окклюзией сосудов или обструкцией. У пациента обычно возникают внезапные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой или рвотой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение пациентов с острым животом, а также подчеркивается роль межпрофессиональной команды в уходе за этими пациентами.

Цели:

• Объясните, как может выглядеть пациент с острым животом.

• Опишите обследование пациента с острым животом.

• Проведите дифференциальный диагноз для пациента с острым животом.

• Объясните, как хорошо скоординированный подход межпрофессиональной бригады может улучшить результаты лечения пациентов с острым животом.

Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

Введение

Острый живот — это состояние, которое требует неотложного внимания и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, окклюзией сосудов или обструкцией. У пациента обычно возникают внезапные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом выглядят больными.

Подход к пациенту с острым животом должен включать тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование. Локализация боли имеет решающее значение, так как может сигнализировать о локализованном процессе. Однако у пациентов со свободным воздухом может проявляться диффузная боль в животе. Аускультация может выявить отсутствие кишечных шумов, а пальпация может выявить болезненность и нарастание чувствительности, что может свидетельствовать о перитоните. Причины острого живота включают аппендицит, перфоративную пептическую язву, острый панкреатит, разрыв дивертикула сигмовидной кишки, перекрут яичника, заворот, разрыв аневризмы аорты, разрыв селезенки или печени и ишемию кишечника. [1][2][3]

Этиология

Общие причины острого живота включают острый аппендицит, холецистит, панкреатит и дивертикулит. Острый перитонит является причиной острого живота и может возникнуть в результате разрыва полого органа или как осложнение воспалительного заболевания кишечника или злокачественного новообразования. Сосудистые события, вызывающие острый живот, включают мезентериальную ишемию и разрыв аневризмы брюшной аорты. Акушерские и гинекологические причины включают прервавшуюся внематочную беременность и перекрут яичника. Урологические состояния, включая мочеточниковую колику и пиелонефрит, также могут проявляться острой болью в животе. Многие авторы относят тонкокишечную непроходимость к причинам острого живота. У новорожденных может быть некротизирующий энтероколит. Заворот средней кишки проявляется в 40 % случаев в первую неделю жизни, в 50 % — в первый месяц и в 75 % — в первый год жизни. Инвагинация обычно возникает в возрасте от 9 до 24 месяцев. Наиболее распространенной причиной острого детского живота является аппендицит. [4]

Эпидемиология

Точных цифр нет, но от 7% до 10% посещений отделений неотложной помощи связаны с болью в животе. Центры по контролю и профилактике заболеваний (CDC), используя данные исследования амбулаторной медицинской помощи Национальной больницы с 1999 по 2008 год, сообщили, что одиннадцать процентов посещений отделений неотложной помощи в 2008 году были связаны с болью в животе, и что на боль в животе приходилось 12,5% неотложных состояний. или экстренных больных. Примерно у трети пациентов с абдоминальной болью диагностируют неспецифическую абдоминальную боль. Еще 30% страдают острой почечной коликой.[5]

Патофизиология

Патофизиология каждой нозологической единицы выходит за рамки этого обзора. Причины включают инфекцию (аппендицит, дивертикулит) и обструкцию (аппендицит, холецистит). Анатомические аномалии включают мальротацию кишечника. Возраст связан с некоторыми заболеваниями: у пожилых пациентов чаще возникают дивертикулит, холецистит и сосудистые неотложные состояния.

Классические проявления аппендицита, холецистита, панкреатита и дивертикулита в значительной степени являются результатом двойной иннервации брюшной полости, как висцеральной, так и соматической. Висцеральные нервы являются частью вегетативной нервной системы и иннервируют внутренние органы. Эти нервы чувствительны к механическому растяжению, воспалению, ишемии и интенсивному сокращению гладких мышц, наблюдаемому при коликах. Боль чаще срединная, плохо локализованная, глубокая и тупая. Боль от эмбриональных структур передней кишки, таких как желудок, печень, поджелудочная железа и желчный пузырь, иррадиирует в эпигастрий. Структуры средней кишки, тонкая кишка и аппендикс в околопупочной области и задняя кишка, толстая кишка и прямая кишка в нижней части живота. Соматические чувствительные нервы обеспечивают чувствительность париетальной брюшины. Соматическая боль более острая и лучше локализована. Соматическая боль предполагает раздражение брюшины. Примером может служить боль над точкой МакБернея, когда воспаленный или разорвавшийся аппендикс раздражает париетальную брюшину. Поскольку висцеральные и соматические афферентные нервные волокна имеют общие сегменты спинного мозга, висцеральная боль может ощущаться как отраженная от соматической боли. Это объясняет холецистит с иррадиацией в правую лопатку.

Анамнез и физикальное исследование

Анамнез и физикальное обследование служат для исключения одних диагнозов и предположения других. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о формах проявления этих заболеваний. Немедленное начало боли предполагает сосудистое событие, такое как мезентериальная ишемия. Обморок указывает на кровопотерю, например, при разрыве эктопической или протекающей аневризмы брюшной аорты (ААА). Различные причины острого живота имеют классические проявления. Предполагается, что аппендицит начинается с тупой околопупочной боли, которая со временем мигрирует в правый нижний квадрант. Предполагается, что перекрут яичника начинается с внезапной односторонней боли внизу живота, которая нарастает и ослабевает и сопровождается рвотой. К сожалению, большинство заболеваний не имеют классического течения. Протекающая аневризма брюшной аорты может проявляться точно так же, как почечная колика или явно доброкачественная боль в пояснице. Клиницист просто должен учитывать серьезные диагнозы у пациентов из группы риска.

Боль в разных квадрантах указывает на разные диагнозы. Острый дивертикулит обычно локализуется в левом нижнем квадранте, тогда как холецистит обычно ощущается в эпигастрии или правом подреберье. Диагностировать пациента с полномасштабным острым животом несложно. Удивительно сложно диагностировать начинающуюся абдоминальную катастрофу у пациента с ранними неспецифическими симптомами.

История болезни может иметь важное значение. Артериальная гипертензия является фактором риска развития аневризмы брюшной аорты. Также помогает социальный анамнез относительно употребления алкоголя и возможного панкреатита.

Медицинский осмотр должен быть целенаправленным и своевременным. Аномальные жизненные показатели или общий вид пациента, включая выражение лица, цвет и температуру кожи, а также измененное мышление, должны насторожить клинициста о том, что пациент может находиться в экстремальной ситуации. Необходимо полное обследование брюшной полости. Необходимо оценить кишечные шумы. Пальпация для масс, боли, защиты и отскока важна. Классическое учение требует ректального вмешательства у каждого пациента с болями в животе. В литературе говорится, что ректальное исследование, по крайней мере, при аппендиците, не дает никакой полезной информации. Безусловно, ректальное исследование важно при подозрении на кровотечение из желудочно-кишечного тракта или проблемы с предстательной железой. Гинекологический осмотр следует проводить при подозрении на гинекологический источник боли. Молодому мужчине с болями в животе необходимо провести обследование яичка, чтобы исключить перекрут яичка. Обследование на наличие грыж должно быть рутинным.

Оценка

Опять же, быстрая начальная диагностика и лечение острого живота имеют решающее значение. Оценка и лечение должны быть одновременными. Диагностические вмешательства включают анализ крови и визуализацию. У взрослых старше 40 лет ЭКГ в 12 отведениях может помочь исключить инфаркт миокарда как причину сильной боли в животе. Важно знать, есть ли у пациента с мезентериальной ишемией мерцательная аритмия. Обычно получают общий анализ крови (CBC), полный метаболический профиль и липазу. При сепсисе или мезентериальной ишемии следует назначить лактат. Анализ мочи или сыворотки на беременность необходим при подозрении на внематочную беременность. Диагностическая визуализация быстро развивалась за последние три десятилетия. Прикроватное УЗИ в отделении неотложной помощи позволяет диагностировать холецистит, гидронефроз, гемоперитонеум и наличие аневризмы брюшной аорты менее чем за 5 минут. Ультразвуковая диагностика является предпочтительным методом при холецистите, педиатрическом аппендиците, эктопическом разрыве и перекруте яичника. Многосрезовая спиральная КТ значительно упростила диагностику острого живота. В большинстве случаев достаточно внутривенного (в/в) контрастирования. Пероральное введение контраста занимает много времени и обычно не требуется. МРТ обычно не используется просто из-за времени, необходимого для потенциально нестабильного пациента. [6][4][7]

Лечение/управление

Гипотензия и тахикардия указывают на кровопотерю, гиповолемию или сепсис и требуют немедленной интенсивной инфузионной терапии с адекватным внутривенным доступом большого диаметра. Антибиотики широкого спектра действия, воздействующие на грамотрицательные кишечные микроорганизмы, следует назначать своевременно при дифференциальной диагностике инфекции, перитонеального загрязнения или сепсиса. Больные пациенты должны находиться под наблюдением с постоянной реанимацией основных показателей жизнедеятельности. Адекватное обезболивание опиоидами является стандартом лечения. Не менее важно использование противорвотных средств. Если на основании клинических проявлений или физикальных данных подозревается неотложная хирургическая помощь, следует срочно проконсультироваться с хирургом. С хирургом необходимо связаться до того, как будет проведено потенциально трудоемкое тестирование.

Таким образом, острый живот состоит из нескольких интраабдоминальных процессов, которые требуют быстрого вмешательства как для диагностики, так и для лечения. Острый живот может проявляться явным или скрытым образом, но его всегда необходимо распознавать. Обязательны быстрое соответствующее тестирование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, обязательна также ранняя консультация с хирургом.

Дифференциальная диагностика

• Острый аппендицит

• Acute cholecystitis

• Acute peptic ulce

• Acute pancreatitis

• Acute peptic ulcer

• Acute peritonitis

• Adrenal crisis

• Желчная колика

• Непроходимость кишечника

• Bowel volvulus

• Carcinoid

• Hemoperitoneum

• Kidney stone

• Ovarian torsion

• Ruptured spleen

• Sicle cell anemia

Прогноз

Как правило, наличие острого живота свидетельствует о хирургической проблеме, и в прошлом пациента доставляли прямо в операционную. К сожалению, есть также некоторые медицинские расстройства, которые могут проявляться острой болью в животе, требующей медикаментозного лечения. Эти состояния включают острый панкреатит, серповидно-клеточную анемию, диабетический кетоацидоз, надпочечниковый криз и пиелонефрит. Сегодня УЗИ и/или КТ широко используются для определения причины острого живота, чтобы хирург заранее знал, чего ожидать во время операции. Это также позволяет избежать ненужного хирургического вмешательства у пациентов с медицинскими причинами острого живота. Все пациенты с острым животом должны быть осмотрены хирургом. Если пациент стабилен, можно получить визуализирующие исследования. Если пациент нестабилен, может потребоваться немедленное хирургическое вмешательство. Прогноз пациентов зависит от причины.[8][9]]

Осложнения

Если не лечить, острый живот может привести к следующим:

Послеоперационный и реабилитационный уход

Поскольку большинство пациентов с острым животом — пожилые люди, их лучше всего лечить в условиях отделения интенсивной терапии. Часто требуется внутривенная гидратация, назогастральная декомпрессия и обезболивание. Роль антибиотиков зависит от причины. Необходим тщательный мониторинг, поскольку у пациентов могут развиться такие осложнения, как ателектаз, кишечная непроходимость, раневые инфекции, ТГВ и пневмония.

Consultations

• Infectious disease

• Obstetrician

• Gynecologist

• Urologist

• Vascular surgeon

• General surgeon

• Radiologist

Pearls and Other Issues

Острый живот — состояние, требующее неотложного внимания и лечения. Острый живот может быть вызван инфекцией, воспалением, окклюзией сосудов или обструкцией. У пациента обычно возникают внезапные боли в животе, сопровождающиеся тошнотой или рвотой. Большинство пациентов с острым животом выглядят больными.

Сбор анамнеза и физикальное обследование позволяют исключить одни диагнозы и предложить другие. Врачи неотложной помощи хорошо осведомлены о формах проявления этих заболеваний.

Острый живот может проявляться явным или скрытым образом, но его всегда необходимо распознавать. Обязательны быстрое соответствующее тестирование и сопутствующая реанимационная терапия. Если состояние даже возможно хирургическое, ранняя консультация с хирургом обязательна 

Улучшение результатов команды здравоохранения

Острая боль в животе часто представляет собой диагностическую дилемму. У этих пациентов могут проявляться неспецифические признаки и симптомы, такие как рвота, тошнота и лейкоцитоз. Причиной острой боли в животе может быть множество диагнозов, включая гинекологическую, акушерскую, желудочно-кишечную, урологическую, метаболическую и сосудистую этиологию. В то время как физикальное обследование может показать, что у пациента хирургический живот, причину трудно определить без надлежащих исследований изображений.

Межпрофессиональный подход и результаты

Хотя хирург общей практики почти всегда занимается лечением пациентов с острым животом, важно консультироваться с межпрофессиональной командой специалистов, включающей акушера, гинеколога и сосудистого хирурга. Медсестры также являются важным членом межпрофессиональной группы, поскольку они будут следить за жизненно важными показателями пациента. В послеоперационном периоде при болях, раневой инфекции и кишечной непроходимости; фармацевт позаботится о том, чтобы пациент принимал правильные анальгетики, противорвотные средства и соответствующие антибиотики. Рентгенолог также играет жизненно важную роль в определении причины. Без предоставления надлежащего анамнеза радиолог может не знать, что искать или какие дополнительные рентгенологические исследования могут потребоваться. Эта проблема становится еще более сложной, когда женщины детородного возраста обращаются с острым животом. Критерии соответствия Американского колледжа радиологии® представляют собой основанные на фактических данных рекомендации по конкретным клиническим заболеваниям, которые пересматриваются межпрофессиональным экспертным комитетом каждые три года. Текущие рекомендации были разработаны после исчерпывающего обзора современной медицинской литературы из рецензируемых журналов для определения комитетом целесообразности радиологической визуализации и лечебных процедур. В случаях, когда доказательства не являются окончательными или минимальными, экспертное мнение специалиста может быть использовано для рекомендации типа визуализации или лечения. [10] [Уровень А]

Исходы острого живота зависят от причины. Однако для улучшения результатов рекомендуется немедленная консультация с межпрофессиональной группой специалистов.

Контрольные вопросы

• Доступ к бесплатным вопросам с несколькими вариантами ответов по этой теме.

• Комментарий к этой статье.

Ссылки

1.

Elhardello OA, MacFie J. Пальцевое ректальное исследование у пациентов с острой болью в животе. Emerg Med J. 35 сентября 2018 г. (9)):579-580. [PubMed: 30030218]

2.

Малеки Верки М., Мотамед Х. Гематома прямой мышцы живота как редкий дифференциальный диагноз острого живота; Отчет о случае. Эмерг (Тегеран). 2018;6(1):e28. [Бесплатная статья PMC: PMC6036518] [PubMed: 30009230]

3.

Каушал-Дип С.М., Анис А., Хан С., Хан М.А., Лодхи М. Первичные патологии слепой кишки, проявляющиеся в виде острого живота, и критическая оценка их течения стратегии ведения в чрезвычайных ситуациях с обзором литературы. Int J Crit Illn Inj Sci. 2018 апрель-июнь;8(2):90-99. [Бесплатная статья PMC: PMC6018260] [PubMed: 29963412]

4.

Li PH, Tee YS, Fu CY, Liao CH, Wang SY, Hsu YP, Yeh CN, Wu EH. Роль бесконтрастной КТ в оценке пациентов после хирургического вмешательства на брюшной полости. Am Surg. 01 июня 2018 г .; 84 (6): 1015-1021. [PubMed: 29981641]

5.

de Burlet K, Lam A, Larsen P, Dennett E. Острая боль в животе — изменения в том, как мы ее оцениваем за десятилетие. N Z Med J. 06 октября 2017 г.; 130 (1463): 39–44. [В паблике: 28981493]

6.

Geng WZM, Fuller M, Osborne B, Thoirs K. Значение рентгенограммы брюшной полости в вертикальном положении для диагностики механической непроходимости кишечника и паралитической кишечной непроходимости у взрослых с острой болью в животе. J Med Radiat Sci. 2018 декабрь; 65 (4): 259-266. [Бесплатная статья PMC: PMC6275248] [PubMed: 30039624]

7.

Мохаммед М.Ф., Эльбанна К.И., Мохаммед А.М., Мюррей Н., Аззумеа Ф., Алмазиед Г., Николау С. Практическое применение двухэнергетической компьютерной томографии в Острый живот. Радиол Клин Норт Ам. 2018 июль; 56 (4): 549-563. [PubMed: 29936947]

8.

Накашима Т., Миямото К., Симокава Т., Като С., Хаякава М. Связь между показателями последовательной оценки органной недостаточности и смертностью у пациентов с сепсисом в течение первой недели: JSEPTIC DIC Исследование. J Интенсивная терапия Мед. 2020 июль; 35 (7): 656-662. [PubMed: 29764273]

9.

Pucher PH, Carter NC, Knight BC, Toh S, Tucker V, Mercer SJ. Влияние лапароскопического подхода в экстренной большой абдоминальной хирургии: одноцентровый анализ 748 последовательных случаев. Энн Р. Колл Surg Engl. 2018 апр;100(4):279-284. [Бесплатная статья PMC: PMC5958847] [PubMed: 29364016]

10.

Bhosale PR, Javitt MC, Atri M, Harris RD, Kang SK, Meyer BJ, Pandharipande PV, Reinhold C, Salazar GM, Shipp TD Simpson L, Sussman BL, Uyeda J, Wall DJ, Zelop CM, Glanc P. Критерии соответствия ACR® Острая тазовая боль в репродуктивной возрастной группе. Ультразвук Q. 2016 июнь; 32 (2): 108-15. [PubMed: 26588104]

Боль в животе и рвота

По окончании этого модуля учащийся сможет:

• Перечислите дифференциальный диагноз боли в животе и рвоты
• Определите различные этиологии и патофизиологию боли в животе
• Обсудите первичное обследование основных причин боли в животе и рвоты
• Объясните механизм возникновения рвоты и разницу между рвотой и детские срыгивания.
• Определить основные методы визуализации, используемые при обследовании болей в животе и рвоты.

---

Начальные действия и первичный осмотр

Как и у любого пациента, поступившего в отделение неотложной помощи, первоочередной задачей являются дыхательные пути, дыхание, кровообращение и начальная стабилизация по мере необходимости. Для исключения острого кардиореспираторного процесса у ребенка с болью в животе и рвотой необходим целенаправленный подход с акцентом на АВС. Боль в животе и рвота могут быть симптомами серьезного кардиореспираторного заболевания, и боль в животе многих этиологий может вызвать клиническое ухудшение и сепсис, если не принять своевременные меры. Сначала проведите целенаправленный сбор анамнеза и физикальное исследование, а затем подробный направленный анамнез и физикальное исследование. Многие пациенты с жалобами на боль в животе и рвоту будут иметь самокупирующиеся состояния и будут стабильными при поступлении. Однако некоторые требуют быстрой диагностики и стабилизации/реанимации.

Ключевые моменты для идентификации:

• Есть ли у пациента сепсис?
  • Если у пациента сепсис, быстрые вмешательства, такие как инфузионная терапия, помещение пациента на кардиопульмональный мониторинг, быстрое получение лабораторных данных и быстрое начало соответствующего покрытия антибиотиками широкого спектра действия, могут оказать существенное влияние на результаты лечения пациента.
• Пациент обезвожен?
  • Инфузионная терапия может быть всем, что необходимо для улучшения перфузии у обезвоженного ребенка. Первоначально он заключается в трехкратном болюсном введении физиологического раствора в дозе 20 мл/кг, прежде чем рассматривать вазопрессоры.
• Это проявление острого живота?
  • Быстро определить потребность в неотложном или хирургическом вмешательстве, таком как аппендицит, ишемия кишечника, перекрут гонад и т. д. При выявлении этих состояний требуется незамедлительное направление к хирургам или младшим специалистам, имеющим опыт в их конкретном лечении, либо в больнице, связанной с неотложной помощью, либо путем срочного направления и перевода в другой центр.

Боли в животе можно разделить на три типа: соматические, висцеральные и отраженные.

• Соматическая боль обычно хорошо локализована и имеет острый характер. Болевой сигнал проходит через соматические нервы в одностороннем порядке. Соматическая боль может возникать из-за соматически иннервированного органа, испытывающего воспаление, или из-за воспаления в близлежащих структурах. Классическим примером этого является поздний аппендицит, вызывающий локализованный перитонит в правом нижнем квадранте.
• Висцеральная боль обычно тупая или ноющая и обычно локализуется в эпигастрии, средней и нижней части живота. Висцеральная боль возникает в результате растяжения внутренних органов или полых органов. Болевой сигнал передается через вегетативные нервы, которые пересекаются с нервами с контралатеральной стороны на их пути к ЦНС, что приводит к плохо локализованной боли. Когда его просят локализовать боль, пациент может использовать открытую ладонь, чтобы указать общую область как местонахождение висцеральной боли. Классическим примером этого является ранний аппендицит, вызывающий околопупочную боль из-за воспаления червеобразного отростка.
• Отраженная боль ощущается удаленно от очага заболевания и может различаться по характеру. Этот болевой сигнал фактически создается передачей через общие афферентные нервные пути. Классическим примером этого является боль в яичках, которую ребенок испытывает как боль в животе.

Эти различные механизмы боли можно использовать для дальнейшего понимания боли в животе и уточнения диагноза. Например, классический аппендицит проявляется в виде неопределенной боли, которая затем локализуется в правом нижнем квадранте. Это переход от висцеральной к соматической боли по мере того, как инфекция/воспаление ухудшается и распространяется от внутренних органов к брюшной стенке.

Рвота часто сочетается с болью в животе. Это мощное координированное изгнание желудочного содержимого изо рта. Контроль и индукция рвоты регулируются в мозговом веществе, сигналы поступают из различных областей тела, включая хеморецепторы, ноцицепторы и механорецепторы в желудочно-кишечном тракте, желудочно-кишечном тракте, среднем ухе, сердце, а также в головном мозге. Серотонин играет ключевую роль в этих сигналах и является мишенью для противорвотной терапии. Рвоту следует рассматривать как имеющую различную возможную этиологию в зависимости от возрастных групп, особенно при разделении младенцев и детей раннего возраста от детей школьного возраста и подростков.

---

Младенцы

Срыгивание – Обычно это меньший объем и послекормление. Это одна из наиболее частых причин рвоты у младенцев и доброкачественное состояние при соответствующем увеличении веса. Это существует в спектре с гастроэзофагеальным рефлюксом. Большинство из них — «счастливые болтуны». Некоторые младенцы могут испытывать боль, и им может помочь подавление кислотности, хотя это ни в коем случае не является экстренным. У некоторых младенцев с гастроэзофагеальным рефлюксом наблюдаются пароксизмальные эпизоды генерализованной скованности и опистотонической позы (синдром Сандифера).

Анатомические дефекты – Рвота может быть симптомом мальротации, заворота, инвагинации, стеноза привратника или других анатомических проблем и требует внимания хирурга.

Некротизирующий энтероколит – Обычно наблюдается у недоношенных или тяжелобольных детей, однако может встречаться и у здоровых доношенных новорожденных. Это менее вероятно, поскольку они становятся старше.

Инфекция – Лихорадка с рвотой может быть симптомом серьезной инфекции у детей (например, менингита). . Лихорадка и рвота также могут быть симптомами более часто встречающихся лихорадочных заболеваний, таких как средний отит или инфекция верхних дыхательных путей. Гастроэнтерит является частой причиной лихорадки, рвоты и диареи, но у детей младше 6 месяцев следует поставить диагноз исключения. Маленькие дети с инфекциями мочевыводящих путей (пиелонефрит) также жалуются на лихорадку, рвоту и диарею.

Послекашлевые – Триггеры кашля могут быть достаточно сильными, чтобы кашель приводил к рвоте и рвоте. Это можно увидеть при любом состоянии, вызывающем кашель, хотя классически он описан при коклюше.

Химическое вещество – Врожденные нарушения обмена веществ могут проявляться рвотой и проявляться в разном возрасте, хотя обычно вскоре после рождения. Некоторым может потребоваться время для накопления метаболитов до появления симптомов. Кроме того, многие проглоченные вещества могут вызывать рвоту, и это следует учитывать.

---

Дети старшего возраста и подростки

Гастроэнтерит – наиболее частая причина рвоты у детей старшего возраста и подростков. Это также может проявляться диареей. Тщательно оцените состояние гидратации.

Непроходимость – Это может быть следствием ущемленной грыжи, инвагинации или послеоперационных спаек. Подозрение на это должно быть продиктовано H&P.

Инфекция – Серьезные инфекции желудочно-кишечного тракта, такие как аппендицит или холецистит, могут сопровождаться рвотой и требуют хирургического вмешательства. Инфекции ЦНС также могут проявляться рвотой, и клиницисты должны обращать внимание на ригидность затылочных мышц и другие признаки.

GU — Урологические процессы, такие как нефролитиаз, особенно с обструкцией, а также ИМП часто могут проявляться рвотой.

Диабетический кетоацидоз – Из-за метаболических нарушений часто присутствует рвота.

Токсины/лекарства/прием внутрь

Акушер-гинеколог – Беременность, воспалительные заболевания органов малого таза

Абдоминальная визуализация

• например, свободный воздух в брюшине.
• Ультразвук – бесценный инструмент в педиатрической практике неотложной медицинской помощи, особенно у пациентов с болями в животе. Ультразвук с доплером можно использовать для исключения перекрута яичника или яичка. Он может дать представление о почках и продемонстрировать гидронефроз, свидетельствующий об обструкции, вторичной почечному камню. У более молодых пациентов его можно использовать для поиска инвагинации, а в некоторых центрах его используют для лечения аппендицита. Ультразвуковое исследование RUQ имеет неоценимое значение при оценке пациентов с подозрением на заболевания печени и желчного пузыря. Его можно использовать для скрининга тубоовариального абсцесса или пиосальпинкса. Кроме того, это может помочь в определении наличия жизнеспособной внутриматочной беременности.
• МРТ брюшной полости используется в некоторых центрах в качестве первой линии при диагностике аппендицита.
• КТ брюшной полости имеет много преимуществ. Это тест, который часто может быть выполнен быстро и легко доступен практически в каждом отделении неотложной помощи. Он сопряжен с риском облучения высокой дозой и должен применяться в тех случаях, когда другие методы визуализации неэффективны или не могут быть выполнены.
  

---

Анамнез и медицинский осмотр

Ключевые аспекты истории

История должна быть надлежащим образом детализирована и получена из всех доступных источников. Во многих случаях старший ребенок может лучше понять события, приведшие к его обращению за помощью, чем взрослый, в то время как младшие дети часто являются ненадежными историками, и нужно полагаться на родителей, чтобы рассказать о событиях. Медицинские записи, а также EMS и другие поставщики, когда они вовлечены, могут предоставить ценную информацию. Анамнез и физикальное обследование могут предоставить достаточно информации для постановки диагноза во многих случаях, отличая неотложные вмешательства от неотложных. Некоторые причины болей в животе и рвоты связаны с патологией вне желудочно-кишечного тракта (например, стрептококковый фарингит).

• Продолжительность симптомов: острая или хроническая, постоянная или перемежающаяся
• Боль: локализация, характер, излучение и тяжесть боли Наличие/частота сопутствующих симптомов: рвота, диарея, кашель и т. д. Если у пациента рвота или диарея, спросите, являются ли они кровянистыми, зелеными, темными или бледными. Спросите об изменениях с дефекацией, приемом пищи, мочеиспусканием и позицией 9.0014
• Пероральный прием: степень энтерального питания и гидратации; недавний прием пищи или лекарств, особенно новых продуктов или лекарств
• Предшествующий медицинский анамнез и хирургический анамнез
• Семейный анамнез: например, ВЗК или глютеновая болезнь

---

Ключевые аспекты медицинского осмотра

• : Осмотр брюшной полости Это следует сделать в первую очередь, так как результаты пальпации могут измениться.
• Аускультация:  Это также следует сделать до пальпации, так как результаты могут быть изменены. Слушайте во всех четырех квадрантах живота. Снижение или отсутствие кишечных шумов в определенной области может указывать на патологию в этой области.
• Пальпация:  Это основное направление исследования брюшной полости. Оцените болезненность в определенных областях живота. Начальная пальпация должна быть поверхностной и постепенно переходить к более глубокой пальпации. Рецидивирующая болезненность указывает на степень перитонита.
• Перкуссия:  Притупление или резонанс могут помочь направить на определенные болезненные процессы.
• Специфические признаки:   Специфические признаки, такие как болезнь Мерфи, поясничная мышца, запирательная мышца и болезненность в точке МакБернея в сочетании с остальными симптомами H&P, могут иметь высокую степень специфичности для конкретных болезненных процессов.
• Определение статуса гидратации:  У младенцев или детей младшего возраста – уровень активности/общий вид, глаза (запавшие или нет), передние роднички (запавшие, плоские или выбухшие, в зависимости от возраста), время наполнения капилляров и состояние слизистых оболочек. У ребенка или подростка – общий вид, время наполнения капилляров и состояние слизистых оболочек
  

---

Физикальное обследование Подсказки относительно потенциальной причины болей в животе:

• HEENT: Гипертрофия и эритема миндалин могут указывать на фарингит, хорошо известную, но плохо объяснимую причину болей в животе и рвоты.
• Обследование легких: Аускультация грудной клетки может выявить пневмонию, которая может передавать боль в живот.
• Обследование спины: Болезненность реберно-позвоночного угла может указывать на пиелонефрит или обструкцию мочеполового тракта. Этот физический признак реже встречается у младенцев и детей младшего возраста.
• GU Осмотр:  В случае подозрения на гинекологический процесс у женщин необходим гинекологический осмотр. Особое внимание следует уделять оценке болезненности при движении шейки матки как признаку воспалительного заболевания органов малого таза и болезненности придатков, что может помочь локализовать патологию яичников. Пациентам мужского пола также необходимо обследование ГУ для проверки наличия грыжи. Патология яичка может проявляться болью, отдающей в живот.
  

---

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз боли в животе и рвоты у детей может быть широким, но вот некоторые ключевые диагнозы, которые следует учитывать у любого пациента с этими симптомами: , гастрит, дивертикулит, ВЗК, грыжа, инвагинация, заворот, послеоперационные спайки, новообразование, серповидно-клеточная анемия, абдоминальная мигрень, глютеновая болезнь, холецистит, желчнокаменный гепатит, абсцесс печени, панкреатит, стеноз привратника, колики, обезвоживание

Genitourinary

• UTI,nephrolithiasis, pelvic inflammatory disease, ovarian torsion, testicular torsion, epididymitis, menstruation, Mittelschmerz, ovarian cyst, pregnancy

Referred

• Pneumonia, asthma, pharyngitis

Прочее

• Диабетический кетоацидоз, функциональный, синдром раздраженного кишечника
  

---

Заключение

Боль в животе у педиатрических пациентов сильно различается по уровню остроты, что требует от практикующих врачей отделения неотложной помощи иметь прочную основу для ее оценки. Необходимость расставить приоритеты A, B, C в качестве основы для первоначальной оценки остается важной, как и для всех пациентов, осмотренных в неотложной или неотложной форме. Цели лечения должны включать раннее распознавание состояний, которые требуют немедленного неотложного вмешательства, или эти состояния могут прогрессировать до более критического уровня. Особое внимание следует уделять жидкостному статусу, поскольку у многих детей с болями в животе может наблюдаться обезвоживание.

Боль в животе у детей требует ПОДРОБНОГО анамнеза и физического состояния, поскольку многие состояния могут быть определены до любого диагностического исследования. Будьте осторожны с облучением детей и «осторожно делайте снимки», используя МРТ и УЗИ, когда это уместно и доступно по сравнению с КТ или рентгеном.

Таблица общих заболеваний у детей

Fleisher, Gary R. & Ludwig, Stephen. Учебник педиатрической неотложной медицины: Lippincott Williams & Wilkins: New York, 2010

---

Список литературы

1.  D’Agoustino J.