Рентген остеомиелит: Остеомиелит: Симптомы, причины и лечение

Остеомиелит: Симптомы, причины и лечение

Остеомиелит — это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). Впервые возникший остеомиелит называют острым. В случае длительного течения заболевания с периодами обострения и ремиссии говорят о развитии хронического остеомиелита.

Причины

Остеомиелит развивается в результате попадания бактерий в костную ткань, надкостницу или костный мозг.

Инфицирование кости может произойти эндогенным (внутренним) путем, когда бактерии попадают в костную ткань с током крови по кровеносным сосудам. Такой остеомиелит принято называть гематогенным (в переводе с греческого языка — порожденный из крови). Острый гематогенный остеомиелит чаще встречается в грудном, детском и юношеском возрасте, взрослые болеют им редко.

Гнойное воспаление костей может возникнуть при проникновении микроорганизмов из окружающей среды – это экзогенный остеомиелит. Примером экзогенного остеомиелита является инфекция кости, развившаяся в результате открытого перелома, огнестрельного ранения или после травматологической операции (называют также посттравматический остеомиелит). Другой разновидностью экзогенного остеомиелита является контактный остеомиелит, возникающий при переходе гнойного воспаления на кость с окружающих ее мягких тканей.

Способствуют развитию остеомиелита следующие состояния: злоупотребление алкоголем, курение, употребление внутривенных наркотических средств, атеросклероз сосудов, варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность, сахарный диабет, частые инфекции (3-4 раза в год), нарушение функции почек и печени, злокачественные заболевания (опухоли), перенесенная спленэктомия (удаление селезенки), пожилой и старческий возраст, низкая масса тела, плохое питание.

Симптомы

Клиническая картина обычно характеризуется сверхострым началом болезни с септическими, токсическими симптомами. Температура высокая, у детей старшего возраста остеомиелит начинается ознобом; пульс учащенный, ребенок очень вялый и производит впечатление тяжело больного.

В первые дни местные симптомы остеомиелита иногда не выражены, тяжелое общее состояние полностью определяет клиническую картину. Больной обычно жалуется на боли в кости; боль усиливается, пораженная кость становится чувствительной к давлению. Местное покраснение и отек не являются ранними симптомами остеомиелита, но через 2-3 дня от начала при возникновении субпериостального абсцесса эти признаки бросаются в глаза.

При прорыве абсцесса, расположенного под надкостницей, боли уменьшаются и выявляются покраснение, отек, флюктуация.

Диагностика

При осмотре проводят аккуратную пальпацию (ощупывание пальцами) болезненного участка, при этом отмечается состояние кожи (горячая, имеется покраснение и припухлость, образуются волнообразные движения тканей) и общий внешний вид поврежденной зоны (натянутые кожные покровы, «глянцевый» блеск, отечность). С помощью осторожной перкуссии (постукивания) определяют очаг инфекции по усилению боли в конкретном месте припухлости.

Помимо оценки клинических проявлений и ручного осмотра применяются лабораторные методы исследования. Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой в развернутом виде показывает сдвиг влево. Это означает, что воспаление в организме вызвано бактериальной природой.

Общий анализ мочи показывает наличие воспаления и почечной недостаточности (при генерализованных формах болезни) путем появления белка, увеличения некоторых показателей.

Биохимический анализ крови показывает воспалительный процесс и отмечает почечную и печеночную недостаточность. При этом изменяются параметры билирубина, белка, снижается показатель глюкозы, а количество некоторых элементов увеличивается.

Наряду с лабораторными способами используются инструментальные методы обследования:

• Ультразвуковое исследование применяют для оценки размеров и формы мышечного поражения.
• Инфракрасное сканирование может показать наличие острых скрытых форм остеомиелита, определив участки с повышенной температурой.
• Рентгенография – самый распространенный вариант диагностирования остеомиелита. С помощью снимков можно определить локализацию некротических процессов, объем и степень выраженности инфекционного очага. С помощью рентгена можно выявить болезнь на ранних стадиях. По мере роста воспаления изменяется характер изображения на снимках, поэтому время протекания болезни можно обозначить с высокой точностью.
• Компьютерная томография – наиболее информативный способ диагностики остеомиелита в любых его проявлениях. С помощью объемных изображений можно получить не только данные о локализации и интенсивности инфекции, но и создать реконструкцию окружающих мышечных тканей и спрогнозировать течение болезни.

Для точного диагноза, который имеет определяющее значение в лечении остеомиелита, необходимо сочетание лабораторных и инструментальных способов исследования.

Лечение

Лечение острого остеомиелита проводится только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов. Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина. При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия. При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

В лечении хронического остеомиелита операция показана при наличии остеомиелитических полостей и язв, гнойных свищей, секвестров, ложных суставах, частых рецидивах с интоксикацией, выраженной болью и нарушением функции конечности, малигнизации, нарушении деятельности других органов и систем вследствие хронической гнойной инфекции.

Выполняют некрэктомию – удаление секвестров, грануляций, остеомиелитических полостей вместе с внутренними стенками и иссечение свищей с последующим промывным дренированием. После санации полостей проводят костную пластику.

КСС. Остеомиелит. + | Портал радиологов

Неспецифический остеомиелит — Дифференциальная рентгенодиагностика

Неспецифический остеомиелит может возникнуть тремя путями: гематогенным, при переходе процесса с мягких тканей на кость и при открытых повреждениях костей.
Гематогенный остеомиелит встречается наиболее часто и представляет наибольшие трудности при рентгенодиагностике. Гематогенный остеомиелит по клиническому течению разделяют на острый, хронический — как переход из острой фазы болезни и первично хронический.

Острый и хронический гематогенный остеомиелит

Острый остеомиелит может протекать или как тяжелое общее инфекционное заболевание с преобладанием общих симптомов болезни или в виде легкой формы с преобладанием местных симптомов. В зависимости от преобладания общей или местной реакции на инфекцию и тяжести течения различают следующие клинические формы заболевания:
1. Токсическая форма — при которой наблюдается молниеносное развитие процесса, преобладают общие симптомы (высокая температура, рвота, судороги). Местные явления не успевают развиваться. При этой форме остеомиелита велика летальность.
2. Септикопиемическая форма — при которой гнойное поражение одной или нескольких костей может сочетаться с гнойными метастазами в легкие и другие органы.
3. Местная или легкая форма — без выраженной общей реакции с локализацией процесса в одной кости. Местная или легкая форм встречается наиболее часто. Изменения со стороны периферической крови проявляются в ускорении СОЭ, лейкоцитоз достигает 11—20 тыс., отмечается сдвиг в формуле влево, анемия. Заболевание начинается остро, иногда в течение 1—2 дней может отмечаться недомогание, боли в костях и суставах. На второй-третий день наступает подъем температуры до 39—40°, усиливаются боли в пораженной конечности. При осмотре обращает внимание припухлость, отечность, гиперемия кожи. При пальпации отмечается болезненность, местная гипертермия, пастозность мягких тканей.
Гематогенный остеомиелит чаще развивается у детей и подростков, но возможен в любом возрасте. Лица мужского пола болеют в 2—3 раза чаще, чем женского. Процесс при гематогенном остеомиелите может локализоваться в любом отделе скелета, но чаще поражаются длинные трубчатые кости (в 84% случаев). Наиболее часто поражается бедренная и большеберцовая кости, затем плечевая, малоберцовая, реже — короткие трубчатые кости. В длинных трубчатых костях процесс обычно начинается в метафизе.
Рентгенологическая диагностика гематогенного остеомиелита запаздывает, т. к. объем рентгенологических изменений всегда меньше истинного деструктивного процесса. Первые признаки острого гематогенного остеомиелита удается выявить на 8—15 сутки от начала заболевания. На рентгенограммах определяется увеличение объема мягких тканей, повышение их интенсивности, деформация межмышечных прослоек и нечеткая их дифференцировка. Наиболее характерны изменения подкожной жировой клетчатки. В норме на рентгенограммах подкожная жировая клетчатка представляется однородным гомогенным просветлением. При гематогенном остеомиелите в результате отека подкожной жировой клетчатки исчезает четкость границы между ней и мышечным массивом, снижается ее прозрачность.
Рентгенологические изменения чаще выявляются в метафизе и проявляются в виде размытого рисунка костных трабекул. Контуры коркового слоя становятся нечеткими, местами исчезают. На 8—10 день от начала заболевания может появляться периостальная реакция по отслоенному или бахромчатому типу. Деструкция костной ткани является не очень ранним, но наиболее явным симптомом гематогенного остеомиелита. Очаги деструкции костной ткани локализуются в толще кортикального слоя и в губчатом веществе метафиза. Они множественные, мелкие, неправильно-округлой или вытянутой формы, с нечеткими контурами. Сливающиеся между собой очаги деструкции создают картину пятнистых просветлений. Кость становится прозрачной. Кортикальный слой представляется неравномерно истонченным. При гематогенном остеомиелите процесс может распространяться в сторону диафиза; занимая значительный участок длинной трубчатой кости.
При своевременно начатом лечении в ряде случаев удается купировать процесс с рассасыванием очагов поражения. Но чаще заболевание принимает хроническое течение.
Переход острой формы остеомиелита в хроническую проявляется в нарастании пролиферативных изменений. Кортикальный слой уплотняется, кость утолщается, развивается воспалительный гиперостоз. Очаги деструкции окружены участками склероза, кость принимает грубоячеистый вид. Причем, чем более хронически протекает случай остеомиелита, тем больше на рентгенограммах преобладает остеосклероз. В 70— 80% случаев при гематогенном остеомиелите на фоне очагов деструкции выявляются секвестры. Секвестр — это отторгшийся и уплотненный участок кости, расположенный в секвестральной полости и окруженный секвестральной капсулой. Гной и грануляционные разрастания отделяют секвестр от здоровой ткани, создают демаркационный вал. На рентгенограммах секвестр дает более плотную тень, чем окружающая костная ткань. Демаркационный вал представляется в виде полоски, лишенной костной структуры, окружающей секвестр. Различают тотальные секвестры (которые могут занимать весь диафиз) и частичные секвестры. Частичные секвестры бывают трех видов корковые, центральные и проникающие. Корковый секвестр образуется из наружных пластинок компактного вещества, имеет форму удлиненного сегмента, наружный контур его ровный и четкий, внутренний изъеденный. Центральный секвестр встречается редко. Образуется из внутренних пластинок компактного вещества. Наружный контур его изъеденный, внутренний контур ровный и четкий. Проникающий секвестр захватывает часть окружности цилиндрической кости, имеет лентовидную форму, заостренные концы, длина его достигает 5— 8 см.
Острый и хронический гематогенный остеомиелит могут осложняться патологическим переломом, который встречается не часто и только в длинных трубчатых костях.
Дифференциальный диагноз гематогенного остеомиелита приходится проводить с поражением костной ткани при позднем врожденном сифилисе и опухолью Юинга.
Изменения костей при позднем врожденном сифилисе выявляются в возрасте от 4 и до 16—18 лет. Наряду с костными изменениями может определяться паренхиматозный кератит и изменения зубов. При сифилитическом поражении костей не наблюдается острых клинических проявлений, а также температурной реакции и местных воспалительных изменений в виде гиперемии кожи, отечности мягких тканей. Изменения в костях носят системный характер.

При рентгенологическом исследовании процесс локализуется преимущественно в диафизе, имеет большую протяженность. Кость умеренно расширена в поперечнике за счет гиперостоза, наружный контур оссифицированного периоста четкий, но может быть неровным, волнистым. Отмечается массивный склероз в проекции кортикального слоя, костномозгового канала и в губчатом веществе метафиза. Преимущественно в области диафиза в проекции костно-мозгового канала и кортикального слоя отмечаются единичные или множественные округлой формы, с четкими контурами участки деструкции костной ткани с ободком реактивного склероза. Секвестрация не типична. Для уточнения специфической сифилитической природы процесса приходится использовать серологические реакции. Однако при костно-суставной форме сифилиса реакция Вассермана бывает положительной только в 60—65% случаев. Рекомендуется исследование спинномозговой жидкости, что в большем проценте случаев дает положительную реакцию.
Опухоль Юинга — опухоль из ретикулоэндотелиальной ткани. Встречается преимущественно в детском и молодом возрасте. Клинические проявления (боли, отечность, гиперемия кожи, увеличение в объеме пораженного сегмента скелета) могут симулировать воспалительный процесс. Иногда может отмечаться подъем температуры тела. Однако по сравнению с гематогенным остеомиелитом клинические проявления нарастают медленно. При исследовании периферической крови может наблюдаться незначительное ускорение СОЭ и умеренный лейкоцитоз. При опухоли Юинга процесс локализуется преимущественно в области метадиафиза и диафиза длинной трубчатой кости. Очаги деструкции при опухоли Юинга множественные, полиморфные, вытянутой формы вдоль длинника кости с нечеткими контурами. Располагаются в проекции костно-мозгового канала и вызывают его вздутие. Характерно продольное разволокнение кортикального слоя за счет мелких интракортикально расположенных очагов деструкции костной ткани, что не типично для остеомиелита. Очаги деструкции костной ткани сочетаются с участками склероза. Реакция надкостницы по слоистому и отслоенному типу может наблюдаться как при опухоли Юинга, так и при остеомиелите. Однако для последнего более типична реакция надкостницы по бахромчатому и отслоенному типу. При опухоли Юинга не бывает грубо-ячеистой структуры костной ткани, что характерно для хронического остеомиелита. Доводом в пользу хронического остеомиелита являются секвестры, которые никогда не наблюдаются при опухоли Юинга. Следует отметить, что опухоль Юинга — процесс солитарный, а при гематогенном остеомиелите могут поражаться несколько костей. Особые сложности для распознавания представляют случаи метафизарной локализации опухоли Юинга и для уточнения диагноза приходится прибегать к пункционной биопсии.

Первично-хронический гематогенный остеомиелит

Заболевание с самого начала принимает хроническое течение. Общее состояние удовлетворительное. Отмечается умеренно-выраженная локальная болезненность, может быть отек мягких тканей и незначительная гиперемия кожи. В некоторых случаях отмечается умеренный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ.
Первично-хронический остеомиелит встречается преимущественно у детей и молодых людей, но может быть в любом возрасте. Поражается обычно одна кость, чаще длинная трубчатая. Излюбленной локализацией является метафизарный ее отдел.
При рентгенологическом исследовании в типичном месте, чаще в метафизе длинной трубчатой кости, выявляются один или несколько очагов деструкции костной ткани с достаточно ровными и четкими контурами, ограниченные полоской склероза. При суб- или интракортикальной локализации очагов деструкции может отмечаться на ограниченном участке нежная периостальная реакция.
Дифференциальную диагностику приходится проводить с эозинофильной гранулемой и фиброзной дисплазией.
Эозинофильная гранулема вызывает умеренно-выраженные боли, однако гиперемии кожи и припухлости при локализации процесса длинных трубчатых костях как правило не наблюдаются.
При рентгенологическом исследовании чаще выявляется одиночный очаг деструкции костной ткани, который может локализоваться в любом отделе длинной трубчатой кости, чаще суб- и интракортикально. Очаг деструкции имеет неправильно округлую или вытянутую вдоль длинника кости форму. Преимущественно контуры его неровные, но четкие. Иногда на фоне очага деструкции прослеживаются костные перемычки.
Фиброзная дисплазия наблюдается чаще в детском и молодом возрасте. Больной может предъявлять жалобы на небольшие боли и деформацию костей. Следует отметить, что при фиброзной дисплазии процесс может носить полиоссальный характер. Изменений со стороны периферической крови не отмечается.
Рентгенологически выявляется умеренно выраженная деформация длинной трубчатой кости, ее расширение в поперечнике. В метадиафизе или диафизе чаще суб- или интракортикально выявляется несколько очагов деструкции костной ткани вытянутой формы с нечеткими контурами, с симптомом «матового стекла», сочетающиеся с неправильно расположенными, нечетко очерченными участками остеосклероза. Отмечается неравномерность внутренней поверхности кортикального слоя. Периостальная реакция отсутствует.
К этой же группе первично-хронических воспалительных процессов относятся костный абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, альбуминозный остеомиелит Олье.

 

Костный абсцесс Броди

Встречается преимущественно у лиц мужского пола в возрасте 20—30 лет. В клинике — умеренная боль, усиливающаяся по ночам и после физической нагрузки. Общее состояние не страдает. Поражается метафизарный отдел длинной трубчатой кости вблизи сустава. Наиболее частой локализацией является проксимальный метафиз большеберцовой кости, затем дистальный метафиз бедренной кости. Решающее значение в установлении диагноза имеет рентгенологический метод исследования.
Рентгенологическая картина. В типичном месте, в губчатом веществе метафиза выявляется одиночный очаг деструкции костной ткани 2 3 см в диаметре, округлой или несколько вытянутой формы с относительно четкими и ровными контурами, с зоной склероза в прилежащих отделах костной ткани.
Дифференциальный диагноз приходится проводить с остеоидной остеомой, эозинофильной гранулемой и туберкулезным оститом.
Остеоидная — остеома наблюдается преимущественно в детском и молодом возрасте. Лица мужского пола болеют в 2 раза чаще. Больные жалуются на боли, которые постепенно нарастают в течение 1 1,5 лет, усиливаются по ночам, могут приводить к нарушению сна. Боли снимаются после приема аспирина. Опухоль локализуется преимущественно в метадиафизарном отделе длинной трубчатой кости, чаще большеберцовой и бедренной, реже в других костях.
При туберкулезном остите — характерно постепенное нарастание явлений туберкулезной интоксикации. Отмечается перемежающая хромота, умеренные проходящие боли, атрофия мышц, симптом Александрова.
Рентгенологическая картина. Очаг деструкции с неровными, нечеткими контурами может содержать множественные мелкие губчатые секвестры, обмечается остеопороз окружающей костной ткани.
При дифференциальной диагностике с эозинофильной гранулемой необходимо учитывать, что для абсцесса Броди характерна локализация процесса в губчатом веществе метафиза, а при эозинофильной гранулеме очаг деструкции локализуется в любом отделе длинной трубчатой кости, чаще интра- и субкортикально. При абсцессе Броди характерно наличие зоны реактивного склероза вокруг очага деструкции и относительно ровные контуры очага деструкции. При эозинофильной гранулеме чаще наблюдаются неровные картообразные контуры очага деструкции, иногда с ободком склероза.

Склерозирующий остеомиелит Гарре.

Заболевают преимущественно мужчины в возрасте 20—30 лет. Клиника заболевания разнообразна, нарастает постепенно. Чаще больные жалуются на умеренные боли в области пораженной кости. При осмотре отмечается утолщение пораженного отдела конечности. При пальпации выявляется болезненное утолщение пораженной кости.
Рентгенологическая картина. Выявляется поражение одной кости, как правило, метафизарного отдела ее или диафизарного. Кость представляется деформированной, веретенообразно утолщенной с четкими ровными наружными контурами. Кортикальный слой резко утолщен, склерозирован, состоит из гомогенной плотной костной массы. Костномозговой канал совершенно заполнен склеротическими массами, или же концентрически сужен. На рентгенограммах очаги деструкции в костной ткани, как правило, не выявляются. Они могут быть выявлены лишь при томографическом исследовании. Свищи и секвестры образуются крайне редко. Л. С. Рабинович (1969) предлагает выделять кортикальный и внутримозговой вариант остеомиелита Гарре. Дифференциальную диагностику остеомиелита Гарре приходится проводить с остеогенной остеопластической саркомой, поражением костей при позднем врожденном или третичном преобретенном сифилисе.
При дифференциальной диагностике с остеогенной остеопластической саркомой следует учитывать, что это заболевание встречается, как правило, в детском и молодом возрасте. Для остеогенной остеопластической саркомы характерно быстрое нарастание клиники, выраженные боли. Кроме того характерна эпиметафизарная локализация опухолевого процесса у взрослых и метафизарная у детей. Отмечаются опухолевые разрастания костной плотности, распространяющиеся на костно-мозговой канал и не имеющие четких границ. Может наблюдаться разрушение кортикального слоя и выход в мягкие ткани облаковидной костной плотности тени. Наблюдается периостоз по игольчатому или смешанному типу.
При дифференциальной диагностике с сифилитическим поражением костей необходимо учитывать анамнестические данные и наличие специфического поражения других органов и тканей. При сифилитическом поражении костей процесс часто носит полиоссальный характер. Деформация не имеет такой правильной веретеновидной формы как при остеомиелите Гарре. Пораженные кости имеют крупно или мелковолнистые или реже зубчатые наружные контуры (при гребневидном или кружевидном периостите). Для сифилитического поражения костей, так же, как и для остеомиелита Гарре характерны гиперостоз и склероз костной ткани. При сифилисе на фоне склероза, как правило, отмечаются четко очерченные, округлой формы, различных размеров, окруженные ободком склероза очаги деструкции костной ткани за счет гумм. В ряде случаев может оказать помощь серологическая диагностика.

Альбуминозный остеомиелит Олье

Это редкое заболевание. А. Г. Садыхов (1975) собрал в мировой литературе около 70 случаев и описал 18 наблюдений.
Заболевание встречается в детском и подростковом возрасте. Постепенно нарастают боли, усиливающиеся при нагрузке, появляется припухлость, конечность увеличивается в размере. Может быть инфильтрация мягких тканей, гиперемия кожных покровов. Рентгенологические изменения чаще выявляются в бедренной кости, в метадиафизарном отделе ее. Появляются утолщение кортикального слоя, один или несколько нечетко очерченных очагов деструкции костной ткани, расположенных суб- или интракортикально, пышная периостальная реакция по бахромчатому типу. Описанные изменения имеют небольшую протяженность. При пункции удается добыть в ряде случаев до 600 мл жидкого экссудата с большим содержанием белка.
Дифференциальную диагностику в ряде случаев приходится проводить с опухолью Юинга, для которой характерна большая протяженность процесса, отсутствие выраженных склеротических и гиперостатических изменений. В затруднительных случаях показана диагностическая пункция.

Остеомиелит в детском возрасте

Клинико-рентгенологические проявления остеомиелита в детском возрасте имеют свои особенности и вопросы дифференциальной диагностики требуют особого внимания специалистов.
Мы считаем целесообразным в связи с этим выделить клинико-рентгенологическое описание остеомиелита в детском возрасте в отдельный раздел.
Гематогенный остеомиелит у детей встречается довольно часто и составляет 10—11,5% по отношению к общему числу больных.
Ряд авторов рекомендуют выделять 3 возрастные группы, соответственно степени незрелости костной ткани и соответственно особенностям клинического течения острого гематогенного остеомиелита. 1 группа — новорожденные. 2 группа — дети до 2-х лет. 3 группа — старше 2-х лет. Девочки болеют в 2 раза реже, чем мальчики.
Излюбленная локализация — метафизы длинных трубчатых костей. Эпифизарный остеомиелит встречается значительно реже. Наблюдается в 14,8% случаев.
Гематогенный остеомиелит новорожденных это особая форма сепсиса первых недель жизни, когда кости участвуют в септическом заболевании. У новорожденных в отличие от старших детей процесс распространяется в сторону эпифиза с его повреждением и очень редко (при ареактивности новорожденных) — в сторону диафиза с развитием паностита и тотального секвестра. Наблюдаются и метафизарные остеомиелиты — они гнездятся вблизи ростковой зоны. Периостальная реакция резко выражена. Истинная секвестрация наблюдается редко, причем даже крупные секвестры могут рассасываться.
Таким образом для гематогенного остеомиелита новорожденных характерно бурное клиническое течение и большие анатомо-рентгенологические изменения. Но несмотря на обширный деструктивный процесс возможно полное восстановление нормальной костной структуры. В случаях разрушения росткового хряща отмечается стойкое укорочение костей и их деформация.
Во II группе, у детей в возрасте до 2 лет наблюдается большое число септикопиемических форм. Эпифизарный остеомиелит наблюдается примерно в 70% случаев. Почти не встречается тотального поражения кости. В этом возрасте выраженная периостальная реакция появляется на 3—5 день заболевания. Но при своевременно начатом лечении грубых периостальных наложений может не наблюдаться и процесс часто заканчивается полным восстановлением костной структуры. Особенностью остеомиелита у этой группы больных, является преобладание эпифизарного остеомиелита, который часто осложняется артритами. Вследствие воспалительного раздражения ядер окостенения нередко возникает искривление кости и нарушается рост кости.
У детей старше 2-х лет встречаются три формы гематогенного остеомиелита. Наиболее частая форма — местноочаговая, она наблюдается, примерно, в 60% случаев. Вторая форма — септикопиемическая. В этих случаях нередко (22%) выявляется стафилококковая пневмония. И наконец, третья форма (2,5% случаев) — токсическая. Чаще встречается метафизарная форма остеомиелита. Процесс преимущественно распространяется на диафиз, но может перейти и на эпифиз. Течение процесса более медленное, чем у детей младшего возраста.
Представляется необходимым более подробно остановиться на эпифизарном остеомиелите, который составляет 31—38% от всех форм острого остеомиелита у детей. Эпифизарный остеомиелит — заболевание, присущее детям преимущественно до 2 лет, особенно часто встречается у детей до 1 года. Значительно реже эпифизарный остеомиелит возникает у детей 13—15 лет (в 15% случаев). Мальчики болеют в 2 раза чаще, чем девочки. Название «эпифизарный остеомиелит» не совсем точно соответствует локализации процесса и, говоря об эпифизарном остеомиелите, не следует понимать, что в воспалительный процесс вовлекается лишь эпифиз. Тем более, что изолированное поражение последнего встречается крайне редко. Остеомиелит может захватывать эпифиз, метафиз и диафиз, причем где он развивается первоначально до настоящего времени точно не выяснено. В связи с этим, В. А. Шевченко (1969) считает неправомочным термин «эпифизарный» остеомиелит, а рекомендует «Остеомиелит с поражением эпифизов и метафизов».
Наиболее часто поражаются проксимальный и дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз плечевой кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости. Ранние рентгенологические симптомы наблюдаются у детей с 3-го до 10 дня с начала заболевания, причем у детей до 3-х лет — на 3-й и 5-й день. Рентгенологические проявления эпифизарного остеомиелита разнообразны и зависят от возрастных особенностей длинных трубчатых костей. К ранним признакам остеомиелитов у детей следует отнести изменения со стороны мягких тканей, которые выявляются на сравнительных рентгенограммах в виде исчезновения межмышечных прослоек, увеличения объема мышц, смазанности линий, отделяющих их от подкожной жировой клетчатки. Эти изменения, по данным А. Е. Рубашовой, можно наблюдать через 24—48 часов от начала заболевания. К ранним рентгенологическим признакам эпифизарного остеомиелита следует отнести остеохондрит. Последний развивается не только в пораженной кости, но и в других трубчатых костях. Остеохондрит считался ранее патогномоничным признаком раннего врожденного сифилиса костей. Остеохондрит проявляется в виде изменений в зонах предварительного обызвествления (по А. С. Рейнбергу — плотный вал, который в нормальных условиях выступает в виде гладкой полоски между эпифизарным хрящом и губчатым веществом метафиза), а при эпифизарном остеомиелите — повышение интенсивности описанной тени — полоска на границе эпифизарного хряща и метафиза — «зона уплотнения». Эта «зона уплотнения» сменяется расширенным участком зоны пониженной интенсивности в сторону диафиза. Эти симптомы могут быть зарегистрированы на 4 день от начала заболевания. Однако В. М. Державин отмечает, что этот симптом не имеет самостоятельного значения, т. к. является результатом неспецифической реакции кости на различные заболевания и наблюдается в том числе и при раннем врожденном сифилисе. Однако при остеомиелите этот симптом сочетается с местными проявлениями воспаления, температурной реакцией, с изменениями периферической крови в виде ускорения СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза.
Если нет ядра окостенения эпифиза, то судить о его поражении можно лишь по изменениям в метафизе. Исчезновение замыкательной пластинки метафиза в зоне предварительного обызвествления указывает на переход процесса на ростковую зону эпифизарного хряща. При наличии в эпифизе ядра окостенения процесс локализуется в нем, захватывая частично невидимую хрящевую часть эпифиза. Поражение эпифиза сочетается с изменениями в метафизе и диафизе. Контуры эпифиза, преимущественно на его границе с метафизом, становятся нечеткими, размытыми, бахромчатыми. Структура видимого ядра окостенения представляется неоднородной. Затем появляется остеопороз края метафиза. Указанные рентгенологические изменения удается выявить лишь при наличии контрольных рентгенограмм симметричных не поврежденных костей. В дальнейшем контур метафиза становится неровным и нечетким. При рано начатом лечении антибиотиками дальнейшее прогрессирование процесса может быть приостановлено и происходит его обратное развитие. Описанные изменения исчезают на фоне адекватной терапии в течение 7—12 дней.
Типичным и достаточно ранним симптомом эпифизарного остеомиелита является периостальная реакция на уровне метафиза и диафиза. Реакция надкостницы выявляется на 5—7 день от начала заболевания.
У детей процесс почти всегда сопровождается накоплением жидкости в суставе. На рентгенограммах отмечается в большей или меньшей степени выраженное расширение суставной щели. При нарастании выпота в суставе отмечается патологический подвывих (чаще в тазобедренном суставе).
У детей старше 2—3 лет наблюдается поражение эпифиза, метафиза и диафиза. В этих отделах участки остеонекроза сочетаются с множественными мелкими участками деструкции костной ткани. Участки остеонекроза выглядят на рентгенограммах в виде очагов повышенной плотности (из этих участков костных инфарктов не вымываются соли извести), на фоне нежных деструктивных изменений. В. А. Шевченко (1969) считает, что это надежный признак поражения, в отличие от деструктивных изменений, которые могут быть в начальных стадиях очень нежными, и расцениваться как остеопороз. В дальнейшем в метафизе четко выявляются очаги деструкции костной ткани округлой формы, достаточно четко очерченные, с ободочком склероза вокруг, которые содержат мелкие секвестры. Периостальная реакция может быть выраженной по бахромчатому и отслоенному типу. При дальнейшем прогрессировании воспалительного процесса происходит рассасывание ядра окостенения эпифиза. Проявляется рассасывание в виде нескольких мелких очагов деструкции, которые постепенно сливаются между собой. При локализации деструктивного процесса в ядре окостенения происходит его постепенное полное рассасывание, что занимает 1—1,5 месяца. Примерно через 10 месяцев ядро окостенения вновь становится видимым на рентгенограмме, но оно деформировано и отстает в росте. Следует отметить, что хроническое течение процесса наблюдается при поражении метафиза и диафиза. Эпифизарный остеомиелит, как правило, хронического течения не имеет. Деформация, возникающая после эпифизарного остеомиелита является его последствиями, носит характер самостоятельного заболевания без признаков воспаления. Таким образом клиническое течение и исходы процесса во многом зависят от ранней диагностики и своевременно начатого лечения.

Дифференциальный диагноз эпифизарного остеомиелита приходится проводить с туберкулезом длинных трубчатых костей и ранним врожденным сифилисом. Туберкулезное поражение костей у детей до 2 лет встречается крайне редко. Процесс развивается постепенно и ребенок продолжает ходить, несмотря на перемежающиеся боли и хромоту, что исключено при эпифизарном остеомиелите. Особенность клинико-морфологического течения туберкулезного процесса объясняет рентгенологические проявления эпифизарного туберкулеза. При туберкулезном остеомиелите выраженные жалобы больного появляются в момент прорыва в сустав ранее существовавшего в эпифизе воспалительного фокуса (очага деструкции). Поэтому при первичном рентгенологическом обследовании ребенка в пораженном эпифизе длинной трубчатой кости выявляется деструктивный процесс. В пользу остеомиелита свидетельствует периостальная реакция на уровне метафиза и диафиза, незначительный остеопороз метафиза в области зоны предварительного обызвествления. При динамическом наблюдении через 1 месяц при эпифизарном остеомиелите можно отметить четкие контуры очагов деструкции с ободком склероза вокруг, с плотными секвестрами. Остеопороз может отсутствовать. Процесс не распространяется на сочленованные суставные поверхности. При туберкулезе, в отличие от неспецифического остеомиелита, отмечается выраженный остеопороз, очаги деструкции с нечеткими контурами, секвестры мелкие, губчатые, периостальная реакция отсутствует. Суставная щель сужена, наблюдаются деструктивные изменения в сочленяющихся суставных поверхностях. В затруднительных случаях рекомендуется пункция сустава и бактериологическое исследование пункционного материала.
Изменения в костях при раннем врожденном сифилисе наблюдается на сроках до 7—8 месяцев и никогда не выявляется у детей старше 12 месяцев. У грудных детей поводом для диагностических ошибок могут служить некоторые сходные клинические и рентгенологические симптомы I стадии сифилитического остеохондрита и эпифизарного остеомиелита. Однако следует учитывать выраженную клинику, типичную для эпифизарного остеомиелита.
Для дифференциальной диагностики имеет значение характерное для сифилиса вялое течение заболевания, анамнестические данные, характерные изменения со стороны кожи и слизистых, положительные серологические реакции. Следует отметить, что в противоположность эпифизарному остеомиелиту для костных изменений при врожденном сифилисе участки деструкции костной ткани — гуммы (которые, кстати, редко наблюдаются) имеют округлую форму, четкие контуры, никогда не содержат секвестров, окружены реактивным склерозом. Периостальные наслоения с четкими ровными наружными контурами. (При остеомиелите может быть периостальная реакция по бахромчатому типу с неровными наружными контурами). При сифилитическом поражении отмечаются ускоренные сроки появления ядер окостенения, которые имеют четкие ровные контуры. Истинный характер изменений приходится в ряде случаев подтверждать данными серологических методов исследования.
Представленные дифференциальные признаки будут способствовать своевременной диагностике неспецифических остеомиелитов.

Остеомиелит — Клиника 29

«Остеомиелит» — инфекционно-воспалительное поражение костной ткани (остит), костного мозга (миелит), надкостницы (периостит) и окружающих мягких тканей.

Остеомиелит определяют также как инфекцию в кости.

Остеомиелит — местный воспалительный процесс,  развивающийся в ответ на инвазию и пролиферацию микробных тел. Главным пусковым моментом гематогенного остеомиелита служит  эндогенная инвазия микробных тел в костномозговой канал; при экзогенном остеомиелите микробная инвазия происходит в результате травмы кости или окружающих тканей. Нагноение вокруг спиц и стержней, а также «спицевой» остеомиелит остаются наиболее  распространёнными осложнениями при проведении остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. В мире ежегодно производят около 1 млн операций протезирования коленного и тазобедренного сустава – отдельной большой проблемой является остеомиелит, возникающий после эндопротезирования.

Острый остеомиелит характеризуется как гнойная инфекция, сопровождаемая отёком, сосудистым стазом и тромбозом мелких сосудов. В остром периоде  болезни вследствие локального воспаления внутрикостное и периостальное  кровоснабжение нарушаются, формируются большие фрагменты мёртвой кости (секвестры). Существование инфицированных, нежизнеспособных тканей и неэффективной реакции макроорганизма, а также неадекватное лечение приводят к хронизации болезни. Наличие мёртвой кости часто служит причиной образования свищей, через которые гной поступает в окружающие мягкие ткани и в конечном счёте выходит на поверхность кожи,  формируя хронический свищ.

В настоящее время для диагностики хронического остеомиелита, уточнения локализации и объёма поражения, а также для определения эффективности  лечения используют лабораторные, бактериологические, морфологические и лучевые методы исследования. В условиях отделения гнойной хирургии ГКБ29 Вы можете получить весь спектр необходимого обследования – анализ крои на маркеры воспаления (уровень лейкоцитоза, С-реактивный белок, СОЭ и др.), бактериологический анализ раневого отделяемого с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам – с целью назначения адекватной антимикробной терапии; рентген, а при необходимости КТ исследования пораженного сегмента конечности в динамике.

В условиях стационара ведущим является комплексный подход в лечении остеомиелита с участием специалистов по химиотерапии, травматологии, и, при необходимости, других врачей-консультантов. В отделении гнойной хирургии ГКБ29 оказывается широкий спектр оперативных пособий в рамах лечения остеомиелита (см.услуги отделения), в каждом конкретном случае тактика хирургического лечения определяется индивидуально.

Остеомиелит

Остеомиелит – заболевание, характеризующееся развитием гнойно-воспалительного процесса в кости, вызванного патогенными микроорганизмами.

Основными путями проникновения инфекции в костную ткань являются:

• гематогенный (с током крови). Патогенные микроорганизмы из какого-либо источника инфекции (например, из кариозных зубов, воспаленных миндалин), с током крови проникают в костную ткань, приводя к развитию остеомиелита. При гематогенном остеомиелите воспалительный процесс начинается с внутренних слоев кости – в первую очередь поражается костный мозг, губчатое вещество кости. Данный вид остеомиелита часто встречается в детском возрасте. Это объясняется усиленным кровоснабжением растущих костей у детей.
• прямое инфицирование костной ткани. Прямое инфицирование костной ткани может наблюдаться при открытых переломах, обширных, глубоких ранах. В некоторых случаях данным путем может происходить проникновение патогенных бактерий при различных ортопедических вмешательствах.
• инфицирование из близлежащих гнойных очагов (контактный путь). Патогенные бактерии проникают в костную ткань из длительно существующих гнойно-воспалительных очагов в окружающих мягких тканях. Примером может служить развитие остеомиелита при панариции (гнойном воспалении тканей на пальце).

Прогрессирование гнойно-воспалительного процесса  приводит к разрушению костной ткани. Нарушается ее кровоснабжение, что еще больше усиливает некротические процессы в кости. Переход воспалительного процесса на близлежащие ткани может приводить к формированию абсцессов (отграниченных скоплений гноя), дренированию гнойного содержимого наружу, развитию артрита (воспаления суставов), и другим осложнениям.

Лечениеостеомиелита требует применения массивных доз антибактериальных препаратов. Хирургическое лечение направлено на удаление участков отмершей костной ткани, гнойного содержимого, дренирование воспалительного очага.

Синонимы английские

Osteomyelitis.

Симптомы

К основным симптомам остеомиелита относятся:

• повышение температуры тела
• выраженная боль в области пораженной кости
• покраснение, отек, увеличение температуры кожных покровов в области гнойно-воспалительного процесса в кости
• уменьшение амплитуды движений в суставах, прилежащих к области воспаления
• формирование свищей (каналов, соединяющих гнойный очаг с внешней средой) с гнойным отделяемым

Общая информация о заболевании

Остеомиелит – гнойно-воспалительный процесс в костной ткани, вызванный гноеродными микроорганизмами.

У детей наиболее частой причиной остеомиелита является распространение инфекции гематогенным путем (с током крови) из какого-либо источника воспаления (например, при наличии фурункулов, гнойной ангины).

Особенностью костной ткани у детей является ее обильное кровоснабжение. В большинстве случаев остеомиелит развивается в зонах роста костей (метафизах). При этом чаще поражаются длинные кости конечностей. Патогенные микроорганизмы с током крови заносятся в данные отделы кости, что приводит к развитию остеомиелита.

При гематогенном остеомиелите гнойно-воспалительный процесс начинается с внутренних отделов кости. При этом поражается костный мозг, затем губчатое вещество кости. В последующем процесс переходит на компактное вещество (наружный плотный слой кости) и надкостницу.

В связи с особенностью локализации остеомиелитического процесса, у детей в последующем может наблюдаться замедление развития костей, за счет повреждения воспалительным процессом зон роста.

У взрослых гематогенный остеомиелит наблюдается в 20 % случаев. При этом у мужчин данное заболевание встречается чаще.

С увеличением возраста увеличивается частота случаев остеомиелита позвонков у взрослых. Инфекция может проникать в позвоночник гематогенным путем из воспалительных очагов в мягких тканях, легких, мочеполовом тракте, кариозных зубах. Поражению подвергаются два смежных позвонка с межпозвонковым диском.

При данной форме остеомиелита возникают боли в области гнойно-воспалительного процесса. Длительность развития заболевания может составлять до 3 месяцев. Разрушение позвонков, сдавливание спинного мозга может приводить к возникновению двигательных и чувствительных нарушений у данных пациентов.

Остеомиелит, развивающийся в результате прямого инфицирования или распространения инфекции из близлежащих очагов в костную ткань, встречается чаще у взрослых. Предрасполагают к развитию данного заболевания процессы, при которых снижается иммунный статус организма, нарушается кровоснабжение костной ткани. К ним относятся:

• сахарный диабет – болезнь, при которой происходит увеличение  уровня сахара в крови. При этом нарушаются различные виды обмена веществ. У людей, больных сахарным диабетом, часто развиваются различные гнойно-воспалительные процессы. Усугубляется это тем, что в результате нарушений  нервных волокнах (полинейропатия), происходит нарушение чувствительности. Это приводит к тому, что различные раны часто остаются незамеченными больным, и в них быстро развивается воспаление.

• серповидно — клеточная анемия – наследственное заболевание, которое характеризуется образованием патологического белка гемоглобина в эритроцитах. Это вызывает снижение продолжительности жизни таких эритроцитов, их усиленное разрушение. При этом развивается гипоксия (снижение количества кислорода, приносимого к тканям) и тромбозы различных сосудов.

В результате образования тромбов в сосудах костей, происходит нарушение кровоснабжения данного участка костной ткани и его отмирание. Присоединение инфекции может приводить к развитию остеомиелита.

• вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) – при данном заболевании происходит разрушение клеток иммунной системы, что делает организм уязвимым перед различными инфекциями.

• длительное использование глюкокортикоидов. Глюкокортикоиды – гормоны коры надпочечников. Продолжительное использование данной группы препаратов при различных заболеваниях снижает иммунный статус организма.

Острый остеомиелит может переходить в хроническую форму. Осложняет лечение данной формы заболевания нарушение кровоснабжения кости, которое наблюдается при течении гнойно-некротического процесса. Это затрудняет проникновение антибактериальных препаратов, снижает эффективность местного иммунного ответа в костной ткани. В таких случаях радикальным методом лечения является широкая резекция (удаление пораженной костной ткани), в некоторых случаях может потребоваться ампутация.

Кто в группе риска?

К группе риска относятся:

•          лица, получившие тяжелые травмы костной ткани, глубокие раны
•          лица, перенесшие ортопедические операции
•          лица, страдающие сахарным диабетом
•          лица, имеющие очаги инфекции в различных органах и тканях (например, длительно незаживающие язвы на коже)
•          пациенты, для жизнедеятельности которых необходимы специальные медицинские приспособления (например, различные катетеры) – данные медицинские приспособления облегчают проникновение патогенных микроорганизмов из внешней среды в организм человека
•          инъекционные наркоманы.

Диагностика

Диагностика остеомиелита основана на выявлении симптоматики заболевания, проведении рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии для обнаружения гнойно-воспалительных очагов, характерных изменений в костной ткани.

Для дальнейшего лечения большое значение имеет проведение лабораторных исследований гнойного отделяемого, материалов биопсии костной ткани из очага воспаления для выявления вида возбудителя инфекции и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Это дает возможность подобрать наиболее эффективные антибиотики в отношении данного патогенного микроорганизма.

Лабораторные исследования:

•          Общий анализ крови. Данный анализ позволяет определить количество эритроцитов, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов в крови. При остеомиелите в результате выраженного воспалительного процесса в костной ткани будет отмечаться повышение уровня лейкоцитов.
•          Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Неспецифический показатель протекания различных патологических процессов в организме, в основном воспалительного характера. СОЭ является одним из показателей, который позволяет оценить активность воспалительного процесса, его динамику. При остеомиелите СОЭ будет повышено.
•          Лейкоцитарная формула. Лейкоцитарная формула представляет собой процентное соотношение различных видов лейкоцитов, которое может изменяться в результате протекания патологических процессов в организме. При остеомиелите может наблюдаться сдвиг лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствует о наличии выраженного гнойно-некротического процесса в костной ткани.
•          Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам (гнойное отделяемое, материал аспирационной (проводится с помощью специальной иглы и шприца) и открытой биопсии костной ткани).

Полученные образцы помещают на специальные питательные среды, которые способствуют росту патогенных микроорганизмов. Это позволяет установить точный вид возбудителя инфекции. Затем производят подбор антибиотиков, которые наиболее эффективно подавляют данные болезнетворные микроорганизмы.

•          Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам. Принцип метода аналогичен предыдущему исследованию. В норме кровь человека стерильна. При остеомиелите возбудитель инфекции в крови обнаруживается реже, чем в материале, полученном из области поражения костной ткани.

Исследования:

•          Рентгенография. Рентгенография кости позволяет выявить участки разрушения кости в области гнойно-некротического процесса. Недостатком метода является его малая информативность на ранних стадиях заболевания, так как для формирования патологических изменений, видимых на рентгенографии при остеомиелите необходимо несколько недель.
•          Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). Компьютерная томография основана на свойствах рентгеновского излучения проникать через ткани с различной плотностью. Принцип магнитно — резонансной томографии заключатся в действии сильного магнитного поля на исследуемые ткани и органы.

В обоих исследованиях используется компьютерная обработка полученной информации, в результате чего формируются послойные высокоинформативные изображения внутренних структур организма. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволяют выявить изменения в кости и окружающих тканях при остеомиелите.

Лечение

Лечение остеомиелита требует применения консервативных и хирургических методов. Консервативная терапия заключается в применении антибиотиков, которые максимально эффективны в отношении патогенных микроорганизмов, вызвавших гнойно-воспалительный процесс в костной ткани.

Хирургическое лечение состоит в эвакуации гнойного содержимого, удалении участков некротизированной (отмершей) костной ткани, дренировании гнойно-воспалительного очага.

Профилактика

Специфической профилактики остеомиелита не существует. Лицам, имеющим повышенный риск развития гнойно-воспалительных заболеваний (например, пациентам, страдающим сахарным диабетом), следует обращать особое внимание даже на незначительные повреждения кожных покровов – проводить их тщательную обработку антисептиками, использовать стерильные повязки.

Рекомендуемые анализы

•          Общий анализ крови
•          Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
•          Лейкоцитарная формула
•          Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам

Посев крови на стерильность с определением чувствительности к антибиотикам

Остеомиелит и остеит лонных костей

* By submitting the completed data in the registration form, I confirm that I am a healthcare worker of the Russian Federation and give specific, informed and conscious consent to the processing of personal data to the Personal Data Operator Pfizer Innovations LLC (hereinafter referred to as the “Operator”) registered at the address: St. Moscow, Presnenskaya embankment, house 10, 22nd floor.

I grant the Operator the right to carry out the following actions with my personal data, as well as information about my hobbies and interests (including by analyzing my profiles on social networks): collecting, recording, systematizing, accumulating, storing, updating (updating, changing) , extraction, use, transfer (access, provision), deletion and destruction, by automated and (or) partially automated (mixed) processing of personal data.

Consent is granted with the right to transfer personal data to affiliated persons of Pfizer Innovations LLC, including Pfizer LLC (Moscow, Presnenskaya naberezhnaya, 10, 22nd floor), and with the right to order the processing of personal data, incl. h. LLC «Redox» (Moscow, Volgogradskiy prospect, house 42, building 42A, floor 3, room 3) and LLC «Supernova» (Moscow, Varshavskoe shosse, house 132), which processes and stores personal data.

The processing of my personal data is carried out for the purpose of registering on the Operator’s website www.pfizerprofi.ru to provide me with access to information resources of the Pfizer company, as well as to interact with me by providing information through any communication channels, including mail, SMS, e-mail, telephone and other communication channels.

This consent is valid for 10 (ten) years.

I have been informed about the right to receive information regarding the processing of my personal data, in accordance with the Federal Law of July 27, 2006 No. 152-FZ «On Personal Data».

This consent can be revoked by me at any time by contacting the address of the Operator-Pfizer Innovations LLC or by phone. 8 495 287 5000.

*Отправляя заполненные данные в регистрационной форме, я подтверждаю, что являюсь работником здравоохранения Российской Федерации и даю конкретное, информированное и сознательное согласие на обработку персональных данных Оператору персональных данных ООО «Пфайзер Инновации» (далее «Оператор»), зарегистрированному по адресу: г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж.

Я предоставляю Оператору право осуществлять с моими персональными данными, а также сведениями о моих хобби и увлечениях (в том числе с помощью анализа моих профилей в социальных сетях) следующие действия: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (доступ, предоставление), удаление и уничтожение, путем автоматизированной и (или) частично автоматизированной (смешанной) обработки персональных данных.

Согласие предоставляется с правом передачи персональных данных аффилированным лицам ООО «Пфайзер Инновации», в т. ч. ООО «Пфайзер» (г. Москва, Пресненская набережная, дом 10, 22 этаж), и с правом поручения обработки персональных данных, в т.ч. ООО «Редокс», (г. Москва, Волгоградский проспект, дом 42, корпус 42А, этаж 3, ком. 3) и ООО «Супернова» (г. Москва, Варшавское шоссе, дом 132), осуществляющим обработку и хранение персональных данных.

Обработка моих персональных данных осуществляется с целью регистрации на сайте Оператора www.pfizerprofi.ru для предоставления мне доступа к информационным ресурсам компании Пфайзер, а также для взаимодействия со мной путем предоставления информации через любые каналы коммуникации, включая почту, SMS, электронную почту, телефон и иные каналы коммуникации.

Срок действия данного согласия — 10 (десять)лет.

Я проинформирован (-а) о праве на получение информации, касающейся обработки моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных».

Данное согласие может быть отозвано мною в любой момент посредством обращения по адресу нахождения Оператора-ООО «Пфайзер Инновации» или по тел. 8 495 287 5000.

Диагностическая ценность рентгенографии и ультразвукового исследования при подозрении на острый гематогенный остеомиелит у детей младшего возраста | Полковникова

1. Chiappini E., Mastrangelo G., Lazzeri S. A case of acute osteomyelitis: an update on diagnosis and treatment. Int. J. Environ. Res. Pablic Health. 2016. DOI: 10.3390/ijerph23060539

2. Kishner S. Osteomyelitis. Orthopedic Surgery. Radiology. 2016. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1348767-overview (accessed 28 November 2018).

3. Khan Ali Nawaz. Acute pyogenic osteomyelitis imaging. Radiology. 2017. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/393120-overview (accessed 28 November 2018).

4. Azam Q., Ahmad I., Abbas M., Syed A., Haque F. Ultrasound and colour Doppler sonography in acute osteomyelitis in children. Acta Orthop. Belg. 2005; 71 (5): 590-6.

5. Ezzat T., El-Hamid A.A., Mostafa М., El-Kady L. Early diagnosis of acute osteomyelitis in children by high-resolution and power Doppler sonography. Egypt. J. Radiol. Nucl. Med. 2011; 42 (2): 233-42. DOI: 10.1016.j.ejrnm.2011.05.002

6. Грона В.Н., Сопов Г.А., Веселый С.В., Буслаев А.И., Литовка В.К., Латышов К.В., Веселая В.С. Клинические проявления, диагностика и лечение острого гематогенного остеомиелита у детей. Здоровье ребенка. 2008; 4 (13). URL: http://www.mif-ua.com/archive/article/7223 (дата обращения 28.11.2018).

7. Ковалинин В.В., Клещевнико-ва К.Ю., Джанчатова Б.А. Лучевая диагностика остеомиелита. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2014; 4 (3): 66-76. URL: http://www.rejr.ru/ volume/15/kovalinin.pdf (дата обращения 28.11.2018).

8. Emiley PJ., Kendall J.L., Bellows J.W. Acute hematogenous osteomyelitis of the rib identified on bedside ultrasound. J. Emerg. Med. 2014; 48(1): 15-7. DOI: 10.1016/j.jemermed.2014.07.031

9. Agarwal A., Aggarwal A.N. Bone and joint infections in children: acute hematogenous osteomyelitis. Indian J. Pediatr. 2016; 83 (8): 817-24. DOI: 10.1007/s12098-015-1806-3.

10. Mah E.T., Leguesne G.W., Gent R.J., Paterson. Ultrasonic features of haematogenous osteomyelitis in children. J. Bone Jt Surg. (Br). 1994; 76B (6): 969-74.

Остеомиелит челюсти — причины, симптомы, диагностика

В хирургической стоматологии одной из наиболее распространенных патологий считается остеомиелит челюсти — гнойно-некротический патологический процесс, поражающий костную ткань верхней или нижней челюсти. Это серьезная болезнь, которая без своевременного лечения способна привести к тяжелым последствиям. В группе риска находятся молодые мужчины до 40 лет. 

Почему развивается это заболевание, как вовремя его распознать и в чем заключается лечение – рассмотрим подробнее в нашей статье.

Из-за чего возникает заболевание

Главный виновник недуга – патогенные микроорганизмы. Преимущественно это стрептококки и анаэробные бактерии, которые присутствуют в ротовой полости человека. Именно они запускают инфекционный процесс, который поражает челюсть. Но как болезнетворные бактерии попадают именно в костную ткань? Существует несколько способов:

1. Запущенный кариозный процесс, который разрушил твердые ткани зуба и добрался до пульпы. 
2. Травма зуба – трещина, дефект пломбы, надлом. Но не каждое механическое повреждение станет очагом инфекции. Повреждение должно быть серьезным и глубоким. Сюда также относится перелом челюсти. Но в этом случае обычно причиной воспаления становится стафилококковая инфекция.
3. Хронический инфекционный очаг в другом органе. Вредоносные бактерии способны пробраться к челюсти по лимфатическим узлам или кровеносным сосудам из близлежащего органа (ухо, горло, нос). 

Чаще всего заболевание диагностируется на нижней челюсти, так как зубы нижнего ряда больше подвержены кариесу и различным травматическим воздействиям. 

Риск развития остеомиелита возрастает при наличии иммунодефицитного состояния, а также заболеваний кровеносной системы. Это связано с тем, что у человека с такими патологиями плохо заживают раны, а организм не в состоянии противостоять инфекциям.

К другим провоцирующим болезнь факторам относят:

• курение;
• злоупотребление алкоголем;
• диабет;
• голодание или плохое питание;
• сифилис;
• курсы химиотерапии.

Если острое развитие болезни не вылечить до конца, то развивается хронический остеомиелит челюсти. Он тяжелее поддается консервативной терапии, а также чаще приводит к осложнениям.

Классификация патологии

В зависимости от способа инфекционного заражения, выделяют следующие виды:

• Гематогенный – бактерии распространяются по кровеносной системе из других инфекционных очагов. Такой путь характерен для вторичного остеомиелита верхней челюсти, который развивается на фоне другого заболевания. Это может быть скарлатина, гнойный отит, тонзиллит, заболевания гортани. Сначала инфекция поражает костную ткань челюсти, а потом только зубы и десны.

1. Одонтогенный – внешний путь заражения. Причиной является инфицированная пульпа или корень зуба. К предрасполагающим факторам относят запущенные стоматологические заболевания. Это пульпит, периодонтит, наличие кистозных образований, альвеолит.
2. Травматический – переломы и травмы челюстного сустава с повреждением мягких тканей и наличием отломков зубного ряда. Часто возникает из-за позднего обращения за врачебной помощью.

По течению и характеру проявления симптомов патология может быть острой, подострой и хронической. По площади распространения выделяют локальную (ограниченную) и расплывчатую (диффузную) формы.

Остеомиелит верхней челюсти: симптомы и диагностика

Заболевание развивается медленно. Первым симптомом вялотекущего хронического воспалительного процесса становится болевой синдром в области поврежденного зуба. 

Далее присоединяются следующие проявления:

• по мере распространения инфекции боль усиливается, и охватывает область нескольких зубов или всю челюсть;
• отек и покраснение десны;
• подвижность зуба;
• локальная боль в области виска, в ухе;
• онемение подбородка;
• затрудненность процессов глотания и жевания;
• нарушения речи из-за онемения или жжения челюсти;
• гнилостный запах изо рта;
• увеличение лимфатических узлов как реакция на сильное воспаление;
• изменение формы лица (отек со стороны патологического процесса).

Симптоматика возникает постепенно при хроническом течении. 

Острый остеомиелит нижней челюсти развивается резко. Сопровождается высокой температурой тела, ознобом. Если нарушается отток гнойного содержимого, то формируются гнойные абсцессы, возможно образование околочелюстных флегмон. Такие образования опасны, и требуют оперативного вмешательства. Нередко эту стоматологическую патологию путают с другим острым инфекционным заболеванием — эпидемическим паротитом (свинкой). 

Важно! При резком ухудшении здоровья необходимо вызвать бригаду скорой помощи.

В среднем острый период длится 7–14 дней. Затем симптоматика стихает, и начинается подострый период. Он возникает после образования свищевого хода для выделения гноя из очага инфекции. В эту фазу общее состояние улучшается, боль становится терпимой. Но подвижность зубов не только сохраняется, но и усугубляется. Это приводит к проблемам с пережевыванием пищи и становится фактором риска для развития желудочно-кишечных заболеваний.

Подострая форма нередко переходит в хроническую с вялым течением, которое может продолжаться несколько месяцев. Исходом становится отторжение всех некротизированных участков костной ткани с образованием секвестров (фрагментов омертвевшей ткани). Они удаляются через образовавшийся свищ. Это благоприятный исход, при котором все же необходим осмотр и лечение у специалиста. Однако зачастую отток гнойного содержимого затруднен, что приводит к поражению мягких тканей, деформации челюсти и распространению гнойного процесса.

К какому врачу обращаться: диагностика заболевания

При появлении зубной боли неясного характера, а также при патологических изменениях тканей пародонта нужно обратиться к стоматологу–терапевту.

При необходимости он направит вас к узкому специалисту – ортодонту, хирургу или ортопеду. 

Начальная стадия патологии может еще не визуализироваться при помощи рентгенологических методов диагностики. Поэтому используется сбор и изучение анамнеза, внешний осмотр.

Врач обращает внимание на следующие моменты:

1. Степень подвижности зубов.
2. Состояние слизистой оболочки ротовой полости и десен. 
3. Наличие болезненного синдрома при простукивании.

Так как остеомиелит – это гнойный инфекционный процесс, затрагивающий многие процессы в организме, то целесообразно назначение лабораторных общих анализов крови и мочи. Также для точного определения типа патогенного возбудителя проводится бакпосев гнойного содержимого.  

При запущенной форме заболевания (хроническая или подострая стадия) изменения костной ткани уже значительны и заметны, поэтому рекомендуется рентген или компьютерная томография челюсти. Такие методы помогают увидеть образовавшиеся участки омертвевшей ткани (секвестры), а также понять насколько глубоко распространился воспалительный процесс.

При наличии свищевого хода с гнойным содержимым, берется биоматериал для лабораторного исследования. Это необходимо для исключения актиномикоза челюстно-лицевой области. 

Важно! Острую форму остеомиелита необходимо дифференцировать от похожих патологий: гнойный периостит, нагноившаяся киста, острый периодонтит. Поэтому здесь важен опыт и профессионализм врача.

Прогноз и возможные осложнения

При своевременном обращении к врачу, точной диагностике и правильно подобранной терапии прогноз благоприятный. 

В противном случае, патологический процесс способен распространиться по нисходящему и восходящему пути. Это грозит развитием следующих осложнений:

1. Менингит
2. Абсцесс головного мозга.
3. Флегмона глазницы.
4. Гайморит.
5. Тромбофлебит лицевой вены.
6. Сепсис.
7. Абсцесс легкого.
8. Медиастинит.

Эти состояния имеют острое начало и требуют немедленной медицинской помощи. Промедление нередко заканчивается летальным исходом для пациента.

Хроническая форма с вялотекущим воспалением негативно влияет на состояние мягких тканей и костей челюсти, и сопровождается:

• переломами, 
• деформацией височно-челюстного сустава;
• образованием внутрисуставных спаек;
• формированием рубцовых контрактур жевательных мышц.

Эти патологии значительно ограничивают подвижность челюсти или приводят к ее полной неподвижности.

Методы лечения

Эффективность лечения зависит от причины возникновения болезни. Поэтому важно провести не только стоматологическое обследование пациента, а также выявить другие возможные инфекционные очаги. Для этого рекомендуется консультация узких специалистов.

Консервативная терапия:

1. Санация ротовой полости антисептическими препаратами. Это помогает предотвратить распространение инфекционного процесса на соседние ткани и зубы. Также осуществляется удаление всех отмерших участков мягких тканей.
2. Прием противовоспалительных препаратов. Цель – уменьшить общую интоксикацию. организма.
3. Если имеется перелом с отломками челюсти, то необходима их срочная иммобилизация. При наличии зуба в щели перелома, проводится его удаление.

Обязательным пунктом является прием антибактериальных препаратов, независимо от причины возникновения. В редких случаях врач может рекомендовать процедуру внутрикостного промывания. Этот метод эффективен при угрозе развития осложнений, так как позволяет быстро купировать патологический процесс и предотвратить его распространение.

При наличии свища требуется оперативное вмешательство. Если на рентгене видны множественные участки отмершей костной ткани (секвестры), то проводится секвестрэктомия. Суть которой удалить все патологические ткани кости. Проводится эта процедура под местным или общим обезболиванием, это зависит от площади поражения.

При незначительной подвижности зубов требуется время для их укрепления. Зачастую после полного излечения, десны укрепляются и зубы встают на место. Но это редкий случай. Обычно зубы требуют ортодонтического лечения, которое заключается в шинировании.

После устранения основных симптомов рекомендуется физиотерапия. Также эффективен прием витаминных комплексов и иммуномодуляторов.

Основная профилактика остеомиелита заключается в своевременном обращении к стоматологу и лечении заболеваний ротовой полости. Также важно заботиться об общем здоровье – укреплять иммунитет, не запускать хронические заболевания, стараться избегать травмоопасных ситуаций.

Хронический остеомиелит | Ссылка на радиологическое исследование Статья

Хронический остеомиелит представляет собой форму остеомиелита и представляет собой прогрессирующий воспалительный процесс, приводящий к деструкции кости и образованию секвестра. Это может проявляться как рецидивирующее или периодически возникающее заболевание.

Возникает в результате остеонекроза, вызванного нарушением внутрикостного и периостального кровоснабжения в острой стадии заболевания. Мертвый инфицированный фрагмент кости отделяется от жизнеспособной кости (так называемый секвестр).Инфекционные агенты в деваскуляризированном секвестре становятся защищенными от антибиотиков и эндогенного иммунного ответа, образуя очаг хронической инфекции. Это может сохраняться годами.

Обычная рентгенограмма

Неоднородный остеосклероз и / или образование секвестра (некротическая кость) характерны для хронического остеомиелита на простой рентгенографии.

CT

CT может предоставить информацию относительно наличия секвестров, клоаки, деструкции коры и толщины обертки.

{«containerId»: «expandableQuestionsContainer», «displayRelatedArticles»: true, «displayNextQuestion»: true, «displaySkipQuestion»: true, «articleId»: 64483, «mcqUrl»: «https://radiopaedia.org/articles/chronic -остеомиелит-1 / questions / 1154? lang = us «}

• 1. Пантели М., Яннудис П.В. Хронический остеомиелит: что нужно знать хирургу. (2016) Открытые обзоры EFORT. 1 (5): 128-135. DOI: 10.1302 / 2058-5241.1.000017 — Pubmed
• 2. Джули Десимпел, Магдалена Посадзи, Филип М.Vanhoenacker. Многоликая остеомиелит: иллюстрированный обзор. (2017) Журнал Бельгийского общества радиологов. 101 (1): 24. doi: 10.5334 / jbr-btr.1300 — Pubmed
• 3. Pineda C, Espinosa R, Pena A. Рентгенологическая визуализация при остеомиелите: роль простой рентгенографии, компьютерной томографии, ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии , и сцинтиграфия. (2009) Семинары по пластической хирургии. 23 (2): 80-9. DOI: 10.1055 / s-0029-1214160 — Pubmed
• 4. Wing VW, Джеффри РБ, Федерле М.П., ​​Хелмс Калифорния, Трафтон П.Хронический остеомиелит обследован на компьютерной томографии. (1985) Радиология. 154 (1): 171-4. DOI: 10.1148 / радиология.154.1.3964936 — Pubmed

Продвигаемые статьи (реклама)

Рентген остеомиелита — wikidoc

Главный редактор: C. Майкл Гибсон, M.S., M.D. [1]; Заместитель главного редактора: Сейедмахди Пахлавани, доктор медицины [2]

Обзор

Диагноз остеомиелита часто основывается на рентгенологических результатах, которые демонстрируют литический центр с кольцом склероза, хотя для идентификации конкретного патогена обычно требуются костные культуры.Обычной рентгенологической оценки острого остеомиелита недостаточно, поскольку костные изменения не проявляются в течение 14–21 дней после начала инфекции.

Рентгеновский снимок

• Обычная рентгенография легкодоступна, относительно недорога и полезна для дифференциации инфекции от травмы и опухолей, и это первый метод визуализации при подозрении на остеомиелит.
• Кроме того, обычная рентгенография часто является полезным дополнением к вторичным исследованиям.К сожалению, рентгенологические признаки остеомиелита отстают от клинической картины, и менее чем у одной трети пациентов наблюдаются отклонения на простых рентгенограммах в первые 7-10 дней после появления симптомов.
• Рентгенологические исследования костей указывают на остеомиелит — литический центр с кольцом склероза. ^[1]
• Другие находки включают отек мягких тканей и смещение глубоких мышц.

• Прозрачное поражение в латеральном аспекте левого дистального эпифиза бедренной кости и суставного выпота.

• Заполненный воздухом синусовый тракт, приводящий к склерозированной деформации пяточной кости.

• Просветление латерального края метафиза, прилегающего к физизу головки левой бедренной кости.

• Проксимальный метафизарный литический очаг плечевой кости у новорожденного через 25 дней.

• Склероз дистального диафиза большеберцовой кости, связанный с расширением кости и утолщением мягких тканей.

• Потеря мягких тканей над большим пальцем стопы с прозрачностью окружающих мягких тканей, связанная с пятнистым остеопорозом в подлежащей фаланге у пациента с диабетической стопой.

Список литературы

Обучение радиологии — Остеомиелит

Острый остеомиелит Возраст Обычно поражает детей Септический артрит чаще встречается у взрослых; остеомиелит у детей Характеристики клейма Разрушение кости Новообразование надкостницы Организмы Новорожденные С.aureus Стрептококк группы B E. coli Дети Взрослые S. aureus (наиболее часто встречающийся) Кишечные виды Стрептококк Наркоманы Псевдомонады (наиболее часто встречающиеся) Клебсиелла Серповидно-клеточная анемия Патогенез Гематогенное распространение Прямая имплантация из травматического / ятрогенный источник Распространение инфекции соседних мягких тканей Расположение Нижняя конечность (наиболее часто) Точки избыточного давления в диабетической стопе Позвонки Поясничный> грудной> шейный Шиловидный радиальный Крестцово-подвздошный сустав ОСТРЫЙ НЕОНАТАЛЬНЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ Возраст Незначительное системное нарушение или его отсутствие Многоцентровое участие более распространено Сканирование костей ложноотрицательное / сомнительное в 70% случаев ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ В ДЕТСКОМ возрасте Возраст Патомеханизм Распространяется на эпифиз по кровеносным сосудам Обозначенный компонент мягких тканей Поднадкостничный абсцесс с обширной надкостницей образование новой кости Осложнения Частое совместное участие Прогноз ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ В ДЕТСТВЕ Возраст Патомеханизм Трансфизарные сосуды закрыты Первичный очаг инфекции в метафизе Выводы Частая секвестрация Высота надкостницы Небольшие единичные / множественные остеолитические зоны в метафиз Обширная периостальная реакция параллельно вал (через 3-6 недель) Укорочение кости с разрушением эпифизарный хрящ Стимуляция роста при гиперемии и недоношенности созревание прилежащего эпифиза ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ У ВЗРОСЛЫХ Нежная новая кость надкостницы Совместное участие обыкновенное Рентгенологические данные Первоначальные рентгенограммы часто остаются нормальными в течение столь же длительного времени как 7-10 дней Локализованный отек мягких тканей, прилегающих к метафиз с облитерацией обычных жировых плоскостей (через 3-10 дней) Зона деструкции кости (лаг 7-14 дней) за патологическими изменениями) Остеомиелтис. Кость деструкция проксимальной и концевой фаланг большого пальца стопы с деструкцией коры характеристика остеомиелита (белые стрелки). Также имеется патологический перелом проксимальной фаланги (желтая стрелка) Involucrum = плащ ламинированной / спикулированной периостальной реакции (развивается через 20 дней) Секвестр = отслоившаяся некротическая кортикальная кость (развивается через 30 дней) Формирование клоаки = пространство, в котором находится мертвая кость Выводы МРТ Гипоинтенсивный костный мозг на T1WI + гиперинтенсивный на T2WI (= богатая водой воспалительная ткань) DDx Невропатическая остеоартропатия Асептический артрит Острый перелом Недавняя операция Саркома Юинга Выводы Очаговое / линейное поражение коры головного мозга гиперинтенсивный на T2WI Гиперинтенсивный ореол, окружающий кору на T2WI = поднадкостничная инфекция Гиперинтенсивная линия на T2WI, идущая от кости на поверхность кожи и улучшение границ (= пазухи) Nuclear Medicine (точность прибл.90%): сканов Ga-67 100% чувствительность Повышенное потребление на 1 день раньше, чем у Тс-99м МДП Галлий полезен при хроническом остеомиелите Статический дифосфонат Tc-99m 83% чувствительность 5-60% ложноотрицательных результатов у новорожденных и дети Осложнения остеомиелита Абсцесс в мягких тканях Образование свищей или пазух Патологический перелом Расширение сустава, продуцирующего септик артрит Нарушение роста из-за эпифиза участие Деформация тяжелой степени с отсроченным лечением Остеомиелтис. Кость разрушение головы 2 и плюсневой кости с образованием новой надкостницы характеристика остеомиелита

Остеомиелит — Диагностика и лечение

Диагноз

Ваш врач может ощупать область вокруг пораженной кости на предмет чувствительности, припухлости или тепла.Если у вас язва стопы, ваш врач может использовать тупой зонд, чтобы определить близость подлежащей кости.

Ваш врач может назначить комбинацию тестов и процедур для диагностики остеомиелита и определения того, какой микроб вызывает инфекцию. Тесты могут включать:

Анализы крови

Анализы крови могут выявить повышенный уровень лейкоцитов и другие факторы, которые могут указывать на то, что ваш организм борется с инфекцией. Если остеомиелит вызван инфекцией в крови, тесты могут выявить виновные микробы.

Ни один анализ крови не может сказать вашему врачу, есть ли у вас остеомиелит или нет. Однако анализы крови могут помочь врачу решить, какие дополнительные анализы и процедуры могут вам понадобиться.

Визуальные тесты

• Рентген. Рентген может выявить повреждение кости. Однако повреждения могут быть незаметны до тех пор, пока остеомиелит не продлится несколько недель. Если остеомиелит развился недавно, могут потребоваться более подробные визуальные исследования.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Используя радиоволны и сильное магнитное поле, МРТ позволяет получать исключительно подробные изображения костей и окружающих их мягких тканей.
• Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография объединяет рентгеновские изображения, полученные под разными углами, создавая подробные поперечные сечения внутренних структур человека. КТ обычно делают только в том случае, если кому-то нельзя сделать МРТ.

Биопсия кости

Биопсия кости может показать, какой тип микроба заразил вашу кость.Знание типа микроба позволяет вашему врачу выбрать антибиотик, который особенно эффективен при этом типе инфекции.

Открытая биопсия требует анестезии и хирургического вмешательства для доступа к кости. В некоторых случаях хирург вводит длинную иглу через кожу в кость, чтобы сделать биопсию. Для этой процедуры требуется местная анестезия, чтобы обезболить место введения иглы. В качестве руководства можно использовать рентгеновские снимки или другие изображения.

Лечение

Наиболее распространенные методы лечения остеомиелита — это операция по удалению инфицированных или мертвых частей кости с последующим внутривенным введением антибиотиков в больнице.

Хирургия

В зависимости от тяжести инфекции хирургическое вмешательство при остеомиелите может включать в себя одну или несколько из следующих процедур:

• Осушите зараженную область. Открытие области вокруг инфицированной кости позволяет хирургу слить весь гной или жидкость, скопившуюся в ответ на инфекцию.
• Удалить пораженные кости и ткани. При процедуре, называемой санацией раны, хирург удаляет как можно большую часть пораженной кости и берет небольшой край здоровой кости, чтобы убедиться, что все инфицированные области были удалены.Также можно удалить окружающие ткани с признаками инфекции.

• Восстановить кровоток к кости. Ваш хирург может заполнить любое пустое пространство, оставшееся после процедуры санации, куском кости или другой ткани, например кожи или мышцы, из другой части вашего тела.

  Иногда временные наполнители помещают в карман до тех пор, пока вы не станете достаточно здоровым, чтобы перенести трансплантат кости или ткани. Трансплантат помогает вашему телу восстанавливать поврежденные кровеносные сосуды и формировать новую кость.

• Удалите посторонние предметы. В некоторых случаях может потребоваться удаление посторонних предметов, например хирургических пластин или винтов, установленных во время предыдущей операции.
• Ампутировать конечность. В крайнем случае хирурги могут ампутировать пораженную конечность, чтобы предотвратить дальнейшее распространение инфекции.

Лекарства

Биопсия кости покажет, какой тип микроба вызывает вашу инфекцию, поэтому ваш врач может выбрать антибиотик, который хорошо работает против этого типа инфекции.Антибиотики обычно вводятся через вену на руке в течение примерно шести недель. При более серьезных инфекциях может потребоваться дополнительный курс пероральных антибиотиков.

Если вы курите, отказ от курения может ускорить выздоровление. Также важно принимать меры для управления любыми хроническими заболеваниями, которые у вас могут быть, например, контролировать уровень сахара в крови, если у вас диабет.

Подготовка к приему

Хотя вы можете сначала обсудить свои признаки и симптомы со своим семейным врачом, вас могут направить к врачу, специализирующемуся на инфекционных заболеваниях, или к хирургу-ортопеду.

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему и чего ожидать от врача.

Что вы можете сделать

• Помните о любых ограничениях, связанных с предварительной записью. Во время записи на прием не забудьте спросить, есть ли что-нибудь, что вам нужно сделать заранее, например, ограничить свой рацион.
• Запишите все симптомы, которые вы испытываете, включая те, которые могут показаться не связанными с причиной, по которой вы записались на прием.
• Составьте список всех лекарств, витаминов или добавок, которые вы принимаете.
• Запишите вопросы, которые можно задать своему врачу.

В отношении остеомиелита вам нужно задать врачу следующие основные вопросы:

• Какая наиболее вероятная причина моих симптомов?
• Какие тесты мне нужны? Требуют ли эти тесты специальной подготовки?
• Какие методы лечения доступны и какие вы рекомендуете?
• Потребуется ли операция?
• Какие побочные эффекты можно ожидать от лечения?
• Сколько времени мне понадобится, чтобы поправиться?
• У меня другие проблемы со здоровьем.Как мне вместе лучше всего справиться с этими условиями?
• Есть ли альтернатива прописываемому вами лекарству?
• Есть ли какие-нибудь брошюры или другие печатные материалы, которые я могу взять с собой домой? Какие сайты вы рекомендуете посещать?

Чего ожидать от врача

Ваш врач может задать вам ряд вопросов, например:

• Когда у вас впервые появились симптомы?
• У вас жар или озноб?
• Облегчает или ухудшает ваши симптомы что-нибудь?
• Были ли у вас в последнее время порезы, царапины или другие травмы?
• Переносили ли вы в последнее время какую-либо операцию?
• Заменяли ли вы когда-нибудь сустав? Или у вас была хирургическая коррекция сломанной кости?
• У вас диабет? У вас есть язвы на стопах?

Ноябрь14, 2020

Многоликая остеомиелит: графический обзор

Введение

Остеомиелит (ОМ) определяется как инфекция костного мозга и прилегающих костных структур с возможным распространением окружающих мягких тканей. ОМ имеет различный визуализируемый вид и поэтому часто имитирует другие заболевания костей [ 1 ]. Цель этого графического обзора — обсудить различные клинические особенности и особенности визуализации ОМ, с особым акцентом на тех, которые помогают установить достоверный диагноз.

Общая клиническая картина

Обычно можно выделить три клинических стадии (острая, подострая и хроническая), хотя в клинической практике эти стадии могут частично совпадать.

Пути заражения могут различаться на этих клинических стадиях. У детей гематогенное распространение является преобладающим путем заражения, тогда как у взрослых, передающееся из непрерывного источника, гораздо чаще встречается прямое заражение или послеоперационная инфекция.

Кроме того, клинические проявления могут также различаться в зависимости от возраста пациентов.В частности, у младенцев клинические проявления часто более выражены, включая местный отек, боль, снижение подвижности или отказ двигать пораженной конечностью, особенно в острой фазе. Напротив, у взрослых клиническое начало часто более коварно. У детей трубчатые кости, такие как большеберцовая и бедренная кость, являются наиболее частыми очагами инфекции, тогда как осевой скелет чаще всего поражается у взрослых.

Лабораторные данные обычно показывают увеличение с-реактивного белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), особенно при остром остеомиелите у детей, в то время как количество лейкоцитов может быть нормальным.Развитие уровней CRP коррелирует с ответом на терапию. Посевы необходимы для точного лечения, но в острых случаях только половина посевов крови дает положительный результат, что препятствует постановке диагноза [ 2 , 3 , 4 ].

Патогенез и классификация

Существуют различные пути заражения, из которых гематогенное распространение микроорганизмов является наиболее частым. В 95 процентах случаев этот микроорганизм представляет собой золотистый стафилококк, но причиной этого могут быть различные микроорганизмы.[ 2 ] Другие возможные пути заражения включают распространение из непрерывного источника инфекции (Рисунок 1a), открытые переломы с прямой имплантацией и / или наличие инородного тела или послеоперационной инфекции из-за инструментов (Рисунок 1b). Хроническая ОМ также связана с сосудистой недостаточностью (например, из-за основного сахарного диабета), что приводит к хроническим ранам. В этой рукописи основное внимание будет уделено гематогенному распространению остеомиелита. Дальнейшее подробное обсуждение других путей распространения выходит за рамки этого иллюстрированного обзора.

Рисунок 1

Основные пути распространения инфекции. (a) Инфекционное распространение от смежных инфицированных портных бурситов. Осевое T1-взвешенное изображение (WI) с подавлением жира (Fat – Sat) после введения гадолиниевого контраста показывает воспаленный бурсит большого пальца стопы (белая стрелка) с прилегающим усилением дистальной части плюсневой кости 5 ^-й (звездочки). (б) Послеоперационное инфекционное распространение. Послеоперационная инфекция позвоночника. Сагиттальный T1 – WI с Fat – Sat после введения гадолиниевого контраста.Обратите внимание на ламинэктомию L4 и L5 с установкой межпозвонковых кейджей. Обширное усиление L5 и S1 с усилением края межпозвонковой клетки L5 – S1 в соответствии с послеоперационным спондилодисцитом.

Характер кровоснабжения диафиза, метафиза и эпифиза зависит от возраста пациента. Тщательное знание этих различных паттернов позволяет понять различные радиологические паттерны ОМ у детей и взрослых (рис. 2) [ 5 ].

Рисунок 2

Схематический рисунок васкуляризации длинной кости, модифицированный по Резнику.[ 2 ]. (a) Схематическое изображение васкуляризации длинных костей у детей младше 18 месяцев. Существуют метафизарные и трансфизарные кровеносные сосуды, которые позволяют инфицировать метафизарное и эпифизарное происхождение. (b) Схематическое изображение васкуляризации длинной кости у детей от 18 месяцев до 16 лет. Эпифиз имеет свои собственные питательные сосуды (вены и артерии), в то время как метафиз и диафиз имеют одни и те же сосуды. Физический барьер образует естественный барьер, предотвращающий распространение остеомиелита на эпифизы и суставы. Следовательно, у детей этой возрастной группы будет первичный и преобладающий метафизарный очаг инфекции. (c) Схематическое изображение васкуляризации длинной кости у взрослых после закрытия пластинки роста. С 16 лет восстановление трансфизарной васкуляризации может вызвать потенциальное эпифизарное распространение инфекции.

Хотя традиционно пластинка роста считалась барьером для эпифизарного расширения инфекционного очага у детей из-за специфической возрастной васкуляризации (рис. 3a – b), этот барьер был показан проницаемым на магнитно-резонансной томографии (МРТ), поскольку этот метод более чувствителен, чтобы продемонстрировать незначительные изменения костного мозга как ранний признак распространения инфекции по пластине роста (рис. 3c и 4).

Рисунок 3

Острый остеомиелит у 2 разных пациентов. Рентгенограмма (a) и коронковой T2 – WI (b) острого остеомиелита проксимального отдела левой плечевой кости. Другой пример ребенка с остеомиелитом проксимального отдела правой плечевой кости (c) на коронарных T1 – WI с ФС после введения гадолиниевого контраста. Стандартная рентгенография (a) показывает тонкое остеолитическое поражение метафиза и потерю кортикальных границ медиальной части плечевой кости (черная стрелка).Окружающий отек костного мозга (черные стрелки) (b) ограничивается метафизом в большинстве случаев остеомиелита у детей. Относительность барьера пластинки роста на МРТ проиллюстрирована в (c) . Хотя внутрикостный абсцесс с расширением края (белая стрелка), соответствующий основному месту инфекции, расположен в метафизе, есть также очаговое усиление. пластинки роста и эпифиза в соответствии с метафизарным пересечением.

Рисунок 4

Эпифизарный остеомиелит правого колена у детей.Рентгенограмма (a) дистального отдела бедренной кости показывает рентгенопрозрачное образование с периферическим склеротическим краем (белая стрелка) в эпифизе дистального отдела бедренной кости. После введения гадолиниевого контраста (коронарный T1 – Fat – Sat WI, (b) ) центральная часть поражения не усиливается, тогда как имеется незначительное усиление периферического края (белая стрелка) с умеренным усилением отека окружающего костного мозга.

В редких случаях инфекция распространяется преимущественно через циркулярную артикулу vasculosus Хантера, снабжающую эпифиз (рис. 4).Это может объяснить редкость эпифизарного остеомиелита у детей [ 6 ].

Результаты визуализации

Результаты визуализации (рисунки 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13) зависят от клинической картины ОМ и возраста пациента.

Рисунок 5

Схематическое изображение последовательных событий острого остеомиелита. (а) Начальный метафизарный очаг. (b) Боковое распространение на кору. (c) Проникновение кортикального слоя и возвышение надкостницы. (г) Формирование толстой оболочки. (e) Дальнейшее расширение метафизарного очага с обширной оболочкой.

Рисунок 6

Острый остеомиелит проксимального отдела плечевой кости у детей на УЗИ. Поперечное (а) и продольное (б) УЗИ проксимального отдела плечевой кости. Обратите внимание на очаговое истончение коры плечевой кости (тонкая белая стрелка) на аксиальных изображениях в соответствии с кортикальным проникновением инфекции, вызывающей скопление поднадкостничного гноя (звездочка).Также наблюдается усиление доплеровского сигнала (белая стрелка) в синовиальной оболочке длинной головки сухожилия двуглавой мышцы (большая белая стрелка).

Рисунок 7

Обширная оболочка на простой рентгенографии. Переднезадняя и боковая рентгенограммы показывают обширную обертку (стрелка) на диафизе большеберцовой кости (черные стрелки).

Рисунок 8

Загрязнение суставов при остеомиелите. Схематические рисунки (а) и (б) , коронарный (в) и аксиальный (г) T1 – WI Fat – Sat после введения гадолиниевого контраста. (a) показывает сустав, в котором суставная капсула (синяя) прикрепляется под пластиной роста. Такое внутрисуставное расположение пластинки роста может привести к быстрому распространению инфекции в соседний сустав. (b) показывает сустав, в котором суставная капсула (синяя) прикрепляется над пластиной роста. Пластинка роста, расположенная вне суставов, защищает от преждевременного заражения суставов. (в, г) . Пример на МРТ пациента с быстрым распространением инфекционного очага на соседний левый плечевой сустав.Поскольку суставная капсула плечевой вставки ниже пластинки роста, метафизарный остеомиелит может легко распространяться через медиальную кору непосредственно в сустав, что приводит к усилению синовиальной оболочки (белая стрелка).

Рисунок 9

Знак жировой глобулы на T1 – WI. Осевой T1 – WI показывает жировые шарики (белая стрелка) внутри отека костного мозга большеберцовой кости. Кроме того, имеется корковый дефект, также известный как клоака, пробивающий вентромедиальную кору большеберцовой кости (белая стрелка).

Рисунок 10

Типичный абсцесс Броди при подостром остеомиелите большеберцовой кости.Обычная рентгенограмма (a) Схематический рисунок (b) Аксиальный T1 – WI (c) и коронарный Fat – Sat T2 – WI (d) Обычный рентгеновский снимок (a) показывает очаговую область метафизарного остеолиза с периферическим ободком реактивного склероза (черные стрелки). (b) показывает различные слои абсцесса Броди на T1 – WI с патогномоничным знаком полутени на аксиальном T1 – WI (c) и скопление гноя на коронковой Fat – Sat T2 – WI (d ) .Центральный гной со средним и низким SI на T1 – WI (белые звездочки на c) и высоким SI на T2 – WI (черные звездочки на d). Внутренняя стенка абсцесса, состоящая из грануляционной ткани высокого SI на T1 – WI (признак полутени) (белая маленькая стрелка на c) и промежуточного SI на T2 – WI. Наружное кольцо реакционного склероза низкого SI как на T1 – WI (белая большая стрелка на c), так и на T2 – WI. Отек периферического костного мозга от среднего до низкого SI на T1 – WI и высокого SI на T2 – WI (черные стрелки на d).

Рисунок 11

Хронический остеомиелит на рентгеновском снимке бедренной кости.Обычная рентгенограмма показывает диффузный неоднородный остеосклероз правой бедренной кости с очаговой областью повышенной непрозрачности, представляющей некротизированную кость или секвестр (черная стрелка). Простые пленки часто трудно интерпретировать из-за наложения жизнеспособной и некротизированной кости, каждая из которых имеет разную рентгеноконтрастность.

Рисунок 12

Хронический остеомиелит пяточной кости. Обычная рентгенограмма (а) и сагиттальный снимок Fat – Sat T2 – WI (б) . Рентгенограмма (а) показывает неоднородный склероз (черные стрелки) пяточной кости.Отек костного мозга (черные стрелки) виден на МРТ (b) , что свидетельствует об активной инфекции. Также обратите внимание на наличие мелких микробовместий (черные наконечники стрелок).

Рисунок 13

Хронический остеомиелит правой плечевой кости с образованием свища. Простая рентгенограмма (синография) (а) , коронарная (б) и аксиальная (в) Fat – Sat T1 – WI после введения гадолиниевого контраста. Синография (а) показывает интрамедуллярное четко выраженное литическое поражение с зубчатостью коры.Обратите внимание на наличие катетера в пазухе. Наблюдается усиление стенки внутрикостного абсцесса и стенки свища (белая стрелка) (б, в) . Изображение любезно предоставлено доктором Х. Деклерком, Дендермонде.

Последовательные изменения, происходящие в остром OM , приведены на рисунках 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9.

Обычная рентгенография не чувствительна к оценке степени поражения костной ткани в первые десять дней после начала инфекции. Может наблюдаться неспецифический отек мягких тканей.Костные изменения, такие как утолщение надкостницы, потеря трабекулярной архитектуры, остеопения и остеолитическое разрушение, наблюдаются не ранее чем через неделю. Однако простая рентгенография полезна в качестве исходного исследования для дальнейшего наблюдения и для целей дифференциальной диагностики.

Ультразвук (США) позволяет легко сравнивать обе стороны. Это точный и быстрый инструмент для выявления поднадкостничного распространения острой ОМ, особенно у детей из-за слабого прикрепления надкостницы. Визуализация возвышения надкостницы, скоплений жидкости или абсцессов — признаки, указывающие на остеомиелит.Абсцесс мягких тканей представляет собой гипоэхогенное скопление в нормальных мышцах с периферическим васкуляризованным краем повышенного сигнала Power Doppler. УЗИ обнаруживает эти признаки раньше, чем стандартная рентгенография, и позволяет проводить биопсию и / или аспирацию под УЗ-контролем (рис. 6) [ 7 ].

Магнитно-резонансная томография — это метод выбора для раннего выявления острой ОМ. Изменения костного мозга выявляются в течение трех-пяти дней после начала заболевания на Fat-Sat T2-взвешенном изображении (WI). ОМ может распространяться на сустав в зависимости от положения суставной капсулы по сравнению с пластиной роста.Внесуставное расположение пластинки роста не предрасполагает к инфекции сустава, тогда как внутрисуставное положение пластинки роста может вызвать быстрое распространение на соседний сустав (рис. 8). Точно визуализируются разрастание мягких тканей, суставной выпот, образование абсцесса и ходы носовых пазух. Патогномоничным признаком острого остеомиелита является наличие внутримедуллярных жировых шариков на T1 – WI. Жировые островки высвобождаются некротическими липоцитами, что приводит к высокой интенсивности сигнала (SI) на T1 – WI (Рисунок 9) [ 8 , 9 , 10 ].

Подострый остеомиелит характеризуется наличием абсцесса Броди в метафизе. Обычно он проявляется в виде рентгенопрозрачного очага овальной формы с периферическим склерозом в метафизе длинных костей на простой рентгенографии (рис. 10). Форму абсцесса Броди по продольной оси можно объяснить действием силы тяжести. Реже абсцесс Броди может располагаться также в коротких и плоских костях. Визуализация абсцесса Броди на МРТ (рис. 10) характеризуется признаком полутени, состоящим из тонкого периферического края высокого сигнала на T1 – WI вокруг скопления гноя в кости.Высокий SI, вероятно, связан с грануляционной тканью в стенке абсцесса с макрофагами, нагруженными липидами (Рисунок 10) [ 10 ]. После внутривенного введения гадолиниевого контраста этот тонкий ободок с васкуляризацией усиливается [ 11 , 12 ].

Неоднородный остеосклероз и / или образование секвестра (некротическая кость) характерны для хронического остеомиелита при простой рентгенографии. Секвестр представляет собой сегмент некротизированной кости, который отделен от живой кости грануляционной тканью и резорбцией кости.Обычно она плотнее живой кости [ 13 ]. В некоторых случаях вокруг некротизированной кости образуется слой новой надкостничной кости или оболочки (рис. 7, 11, 12). На МРТ секвестр гипоинтенсивен на всех импульсах. Введение контраста с гадолинием может выявить клоаку (отверстие в оболочке), через которую может выходить гной, грануляционная ткань и секвестры. Кроме того, усиление слежения за ходом носовых пазух от кости до поверхности кожи хорошо продемонстрировано на МРТ с контрастированием (рис. 13) [ 15 ].

Сцинтиграфия костей позволяет обнаруживать остеомиелит с высокой чувствительностью. В отсроченной фазе наблюдается повышенная активность в пораженной кости, также может присутствовать поглощение окружающей костью и / или мягкими тканями. Однако специфичность невысока. Этим методом легко обнаружить множественность [ 14 ].

Компьютерная томография (КТ) полезна для оценки хронического остеомиелита в областях со сложной анатомией. КТ может предоставить информацию о наличии секвестров, клоаки, деструкции коры и толщины обертки.В частности, при оценке образования секвестра КТ более точна, чем обычная рентгенография и МРТ. Кроме того, это полезный метод для микробиологической биопсии и аспирации материала под визуальным контролем [ 14 ]. Однако из-за дозы облучения детям следует избегать применения КТ.

Склерозирующий остеомиелит Гарре — это особый подтип, обычно поражающий нижнюю челюсть, но также проявляющийся в длинных костях. В основном страдают дети и молодые люди.Этиология остается неясной, поскольку посев обычно отрицательный, предполагается наличие основной вирусной инфекции [ 16 ]. Пациенты жалуются на боль, отек и тризм при поражении нижней челюсти. Визуализация показывает заметное утолщение надкостницы с образованием реактивной периферической кости. Лечение поражения нижней челюсти заключается в хирургическом удалении причинного зуба [ 17 ].

Особые подтипы остеомиелита: хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (CRMO) и SAPHO

Определение и патогенез

CRMO определяется как аутоиммунное заболевание с рецидивирующими воспалительными поражениями костей, которое обычно поражает детей [ 18 ].Обычно он поражает медиальную часть ключицы и метафизы длинных костей, но могут быть затронуты и другие места. Пациенты поступают с прогрессирующим отеком и болью в пораженном месте.

Комбинация синовита, акне, пустулеза, гиперостоза и остита обозначается как SAPHO и рассматривается как аналог CRMO для взрослых. Он представляет собой воспалительное заболевание неизвестной этиологии, ключевым симптомом которого является остит. Преимущественно поражается осевой скелет с преимущественным поражением грудинно-ключичных суставов (двусторонний отек грудино-ключичного сустава) (рис. 14) и позвоночника.Крестцово-подвздошные суставы обычно не поражаются.

Рис. 14

Типичный признак тупика в SAPHO грудинно-ключичного сустава. КТ (переформатированное изображение коронки) (a) показывает склероз грудины руки и медиальных ключиц, а также эрозии грудинно-ключичных суставов. Обратите внимание на типичный знак быка на сцинтиграфии (b) .

Изображения

Обычная рентгенография в CRMO первоначально показывает остеолитические поражения, иногда связанные с периостальной реакцией, имеющие вид так называемого «лукового кольца» (рис. 15a).На более поздних стадиях прогрессирует склероз кости. CRMO ключицы обычно поражает медиальную сторону. Рентгенологически активные поражения могут быть клинически незаметными, и на изображениях нет корреляции между симптомами и активностью [ 19 ].

Рисунок 15

CRMO медиальной ключицы. Рентгенограмма (а) показывает расширенное поражение медиальной ключицы (черная стрелка) с обширным склерозом кости и твердой периостальной реакцией. Поражение имеет гипоинтенсивный сигнал на корональном T1 – WI (b) .Обратите внимание на расширение костной ткани за пределы коркового слоя ключицы (белая стрелка).

При SAPHO пораженные суставы демонстрируют склероз и эрозии фасеточных суставов, которые являются признаками артрита. Визуализируются гиперостоз и энтезопатия [ 20 ].

CT может точно обнаружить и оценить степень этих костных изменений [ 19 ].

МРТ показывает отек костного мозга при острых поражениях CRMO с гипоинтенсивным SI на T1 – WI и гиперинтенсивным SI на T2 – WI (рис. 15b).Может быть визуализирована трансфизная инвазия. Прогрессирующий склероз приводит к гипоинтенсивному сигналу как на T1–, так и на T2 – WI и может наблюдаться при подострых и хронических поражениях. [ 19 ]. МРТ — предпочтительный метод визуализации для раннего обнаружения SAPHO. Отек костного мозга легко визуализируется на T2 – WI, что позволяет дифференцировать острые и хронические поражения.

Следует отметить, что согласно другим авторам CRMO и SAPHO относятся к спектру спондилоартропатии, а не к инфекции. Поэтому дальнейшее обсуждение этих сущностей выходит за рамки этого иллюстрированного обзора.

Заключение

Различный вид остеомиелита на визуализации может быть объяснен различными патогенными механизмами, участвующими в распространении инфекции, и возрастной васкуляризацией кости. Стандартная рентгенография по-прежнему является исходным обследованием для последующего наблюдения и дифференциальной диагностики. Ультразвук является предпочтительным методом при подозрении на острый остеомиелит у детей или сопутствующий септический артрит. Биопсия и / или аспирация под контролем УЗИ выполняются легко и безопасно.КТ может быть полезна при оценке хронического остеомиелита, особенно в областях со сложной анатомией. КТ может предоставить информацию о наличии секвестров, клоаки, деструкции коры и образования реактивной оболочки. Кроме того, он используется для биопсии под визуальным контролем и аспирации инфекционного материала для микробиологического исследования. МРТ — предпочтительный метод раннего выявления остеомиелита. Признак жировой глобулы на T1 – WI является патогномоничным для острого остеомиелита, тогда как признак полутени патогномоничен для абсцесса Броди при подостром остеомиелите.Обязательно сочетание T1– и Fat – Sat T2 – WI и визуализации с усилением гадолиния.

Конкурирующие интересы

У авторов нет конкурирующих интересов, о которых следует заявлять.

Список литературы

1. Нелатон, А (1836 г.). Recherches Sur L’affection tuberculeuse des 0s. Диссертация, Парижский факультет,

2. Hatzenbuehler, J и Pulling, TJ (2012). Диагностика и лечение остеомиелита. Insights Imaging 3: 519–533.

3. Van Schuppen, J , Van Doorn, M и Van rijn, R (2012). Остеомиелит в детском возрасте: визуальные характеристики. Insights imaging 3: 519–533, DOI: https://doi.org/10.1007/s13244-012-0186-8

4. Dartnell, J , Ramachandran, M и Katchburian, M (2012). Гематогенный острый и подострый детский остеомиелит. J Bone Joint Surg 94 (5): 584–595, DOI: https: // doi.org / 10.1302 / 0301-620X.94B5.28523

5. Резник, Д. (2002). Остеомиелит, септический артрит и инфекция мягких тканей: механизмы и ситуации. В: Resnick, D ed. Диагностика заболеваний костей и суставов . 4-е изд. W.B. Saunders Company, стр. 2377–2480.

6. Rosenbaum, DM и Blumhagen, JD (1985). Острый эпифизарный остеомиелит у детей. Радиология 156: 89–92, DOI: https: // doi.org / 10.1148 / radiology.156.1.3159044

7. Azam, Q , Ahmad, I , Abbas, M , Syed, A и Hague, F (2005). Ультразвук и цветная допплерография при остром остеомиелите у детей. Acta Orhop Belg 71 (5): 590–6.

8. Davies, AM , Hughes, DE и Grimer, RJ (2005). Интрамедуллярные и экстрамедуллярные жировые глобулы на магнитно-резонансной томографии как диагностический признак острого остеомиелита. Eur Radiol 15 (10): 2194–9, DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-005-2771-4

9. Грей, AC , Davies, AM , Manham, DC , Grimer, RJ и Ritchie, DA (1998). Признак полутени на Т1-взвешенной МРТ при подостром остеомиелите: частота, причина и значение. Клиническая радиология 53: 587–92, DOI: https://doi.org/10.1016/S0009-9260(98)80150-5

10. Kornaat, PR , Camerlinck, M , Vanhoenacker, FM , De Praeter, G и Kroon, HM (2010).Повторный осмотр абсцесса Броуди. JBR-BTR 93 (2): 81–6, DOI: https://doi.org/10.5334/jbr-btr.145

11. Wessels, MI , Baeyaert, M , Terote, JL , Vanhoenacker, FM , De Schepper, AM и Parizel, PM (2010). Острый остеомиелит. JBR-BTR 93: 107.DOI: https://doi.org/10.5334/jbr-btr.159

12. Davies, AM и Grimer, R (2005).Признак полутени при подостром остеомиелите. Eur radiol 15: 1268–70, DOI: https://doi.org/10.1007/s00330-004-2435-9

13. Goossens, V , Vanhoenacker, FM , Samson, I и Brys, P (2010). Признак продольного кортикального расщепления как потенциальный диагностический признак кортикального остита. JBR-BTR 93 (2): 77–80, DOI: https://doi.org/10.5334/jbr-btr.138

14. Pineda, C , Espinosa, R и Pena, A (2009).Рентгенологическая визуализация при остеомиелите: роль простой рентгенографии, компьютерной томографии, ультрасонографии, магнитно-резонансной томографии и сцинтиграфии. Радиографические изображения при остеомиелите 23 (2): 80–9, DOI: https://doi.org/10.1055/s-0029-1214160

15. Smith, BJ , Buchanan, GS и Shuler, FD (2016). Сравнение методов визуализации для диагностики остеомиелита. MJM 2 (3): 84–92, DOI: https: // doi.org / 10.18590 / mjm.2016.vol2.iss3.10

16. Taori, KB , Solanke, R , Mahajan, SM , Rangankar, V и Saini, T (2005). КТ-оценка остеомиелита нижней челюсти. Indian J Radiolo Imaging 15 (4): 447–51, DOI: https://doi.org/10.4103/0971-3026.28770

17. Singh, S Graham, ME Bullock, M et al. (2015). Хронический склерозирующий остеомиелит нижней челюсти, леченный гемимандибулэктомией и реконструкцией свободного лоскута малоберцовой кости. PRS Global Open 3 (8): 1–3, DOI: https://doi.org/10.1097/gox.0000000000000557

18. Khanna, G , Sato, T и Ferguson, P (2009). Визуализация хронического рецидивирующего многоочагового остеомиелита. RadioGraphics 29: 1159–77, DOI: https://doi.org/10.1148/rg.294085244

19. Roderick, MR , Shah, R , Rogers, V , Finn, A и Ramanan, AV (2015).Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит (ХРМО) — продвижение диагноза. Pediatr Rheumatol Online J 14 (1): 47.DOI: https://doi.org/10.1186/s12969-016-0109-1

20. Рукавина, И (2015). Синдром Сафо: обзор. J Детский ортопед 9 (1): 19–27, DOI: https://doi.org/10.1007/s11832-014-0627-7

изображений опорно-двигательного аппарата — остеомиелит

Ключевые точки

• остеомиелит имеет агрессивные черты, которые могут быть похожи на появление опухолей
• Заражение кости, как правило, прямой — через
• Диабет кожи является основным фактором риска
• Всегда упомянуть анатомическое расположение кожной язвы при запросе визуализации для поиска остеомиелита

Инфекция костей (остеомиелит) обычно возникает непосредственно в результате изъязвления кожи, инфицирования подлежащих подкожных мягких тканей и распространения инфекции на кость.Остеомиелит лишь изредка возникает в результате гематогенного распространения инфекции.

Кожные язвы не всегда видны на рентгеновском снимке, поэтому важно указать точное местоположение кожной язвы при каждом запросе изображений для поиска остеомиелита. Факторы риска включают диабет и любую форму иммуносупрессии.

Пяточная язва и остеомиелит

Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его с верхом страницы

Язвы пятки и остеомиелит

• кожа и подкожные мягкие ткани недостаточны на месте кожной язвы
• Инфекция перешла на разрушенную костную поверхность пяточной кости

Остеомиелит при диабете

Диабет является основным фактором риска развития остеомиелита, и стопа является наиболее вероятным обычно страдают.

Остеомиелит диабетической стопы — 1

Наведите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять с верхом страницы

Остеомиелит диабетической стопы — 1

• На рентгеновском снимке стопы этого пациента с диабетом и клиническим подозрением на остеомиелит не обнаружено явных аномалий костей
• Язва кожи около головки 1-й плюсневой кости
• Язва кожи не видна на рентгеновском снимке — как это часто бывает
• Плотность кости на головке 1-й плюсневой кости в норме
• Первоначальный рентгеновский снимок при остеомиелите обычно нормальный

Остеомиелит у диабетиков — 2

Наведите / выключите изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его с верхней частью страницы

Остеомиелит у диабетиков — 2

• Несмотря на лечение антибиотиками, всего несколько недель спустя, стали заметны изменения остеомиелита
• Снижена плотность кости в головке 1-й плюсневой кости и прилегающей проксимальной фаланге
• 1-я плюсневая кость укорачивается из-за патологического перелома головки 1-й плюсневой кости

Остеомиелит у диабетиков — 3

Наведите указатель мыши на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Нажмите на изображение, чтобы показать / скрыть результаты

Щелкните изображение, чтобы выровнять его с верхней частью страницы

Остеомиелит у диабетиков — 3

• Было принято решение ампутировать первого палец в средней точке плюсневой кости — частое последствие остеомиелита стопы у диабетиков

Стратегии окончательной диагностики остеомиелита

Опубликовано в июльском номере журнала Today’s Hospitalist за 2005 год.

У пожилого пациента язва стопы, которая может быть инфицирована. Поскольку пациентка, страдающая диабетом, является невропатической, она не знает, как долго у нее была язва, а результаты анализов и лабораторные показатели не дают много информации.

Скорость оседания у пациента чуть выше 100, а количество лейкоцитов у нее немного повышено. При подозрении на остеомиелит вы пытаетесь зондировать кость, но результаты неясны. Рентген стопы дает такие же неоднозначные результаты.

Если вы не знаете, что делать дальше, вы не одиноки. Диагностика и лечение остеомиелита, особенно у пожилых пациентов с диабетом, могут быть трудными. В практических рекомендациях, опубликованных прошлой осенью Американским обществом инфекционных болезней (IDSA), например, отмечается, что остеомиелит является наиболее «сложным и противоречивым аспектом лечения инфекций диабетической стопы».

Когда остеомиелит достаточно тяжелый, «вы можете прощупать кость, например», вы знаете, что остеомиелит вероятен.Но как насчет менее определенных случаев, которые вы видите на регулярной основе, в которых доказательства неясны?

Сегодняшний госпиталист поговорил с четырьмя разными специалистами «госпиталистом, врачом-инфекционистом, врачом-ортопедом-инфекционистом и ортопедом», чтобы получить представление о том, как диагностировать и лечить остеомиелит.

1. Проверьте ступни своих пациентов. Хотя это может показаться очевидным советом, эксперты говорят, что слишком многие врачи игнорируют стопы своих пациентов с диабетом.Но проверка госпитализированных пациентов на наличие пролежней — важный шаг в выявлении остеомиелита до того, как он нанесет серьезный ущерб. Лакшми К. Халасиамани, доктор медицины, госпиталист и заместитель заведующего отделением медицины больницы Св. Джозефа Мерси в Анн-Арборе, штат Мичиган, говорит, что в загруженных стационарных условиях простой акт осмотра часто оказывается на второй план.

«Я не могу назвать вам количество пациентов, которые подходят к полу, и никто не снимал обувь или носки, чтобы посмотреть себе в ноги, или не поднимал халат», — говорит д-р.Халасямани, который расскажет об инфекциях кожи и мягких тканей на предстоящей осенью 2005 года Серии клинических исследований госпиталей. (Дополнительную информацию см. В специальном разделе о рекламе в этом выпуске или в Интернете.)

Gunner Deery, доктор медицинских наук, специалист по инфекционным заболеваниям, который является соавтором рекомендаций IDSA, говорит, что время часто играет важную роль в борьбе с инфекциями стопы. Он предупреждает, что, поскольку у пожилых пациентов с диабетом, страдающих невропатиями, язвы стопы могут развиваться очень быстро, даже в течение 24 часов, госпиталистам следует ежедневно проверять стопы своих пациентов на предмет язв.

«Ступни часто рассматриваются как вторичный придаток у пациентов, находящихся в больнице с другими проблемами, — говорит доктор Дири, эпидемиолог больницы Северного Мичигана в Петоски, штат Мичиган. — Врачи видят язву или язвы. струп, и они не вникают в его масштабы, чтобы понять, есть ли остеомиелит в основе этого заболевания ».

По каким клиническим признакам следует подозревать остеомиелит? Доктор Дири говорит, что если язва сохраняется более шести недель и не улучшается, несмотря на надлежащий уход за раной и снятие нагрузки, можно подозревать остеомиелит.

Другие предупреждающие знаки? Остерегайтесь ран, которые выглядят хроническими, некротическими и глубокими, даже если вы не чувствуете кость. Отекшие и напоминающие сосиску пальцы ног, добавляет доктор Дери, иногда являются очень ранним признаком остеомиелита.

2. Не обманывайте себя отрицательным рентгеновским снимком. Вы, наверное, знаете, что если вы можете зондировать кость в инфицированной язве стопы, вероятность того, что у пациента остеомиелит, составляет 85 процентов. Но что делать, если вы подозреваете инфекцию, но не можете зондировать кость, а рентгеновский снимок неоднозначен?

Не думайте, что остеомиелита нет.Признаки этого заболевания на рентгеновском снимке могут занять до двух недель. Это связано с тем, что до того, как простой рентген может выявить остеомиелит, должно произойти значительное разрушение кости. «Врачи не понимают, что это ранняя фаза остеомиелита и что все еще требует длительного лечения», — объясняет доктор Дери. «Лошадь выходит из сарая задолго до того, как вы что-то узнаете».

Вот почему наблюдение за этими пациентами в течение нескольких недель имеет решающее значение. Если язва не улучшится при хорошем уходе за раной, доктор.Дери говорит, закажите новый рентгеновский снимок и сравните его с исходной пленкой для получения дополнительной информации.

3. Нужна дополнительная информация? Подумайте о МРТ, а не о ядерной визуализации. Если ваш первый инстинкт — заказать ядерную визуализацию, когда рентгеновский снимок нечеткий, вам нужно пересмотреть свой подход. В рекомендациях IDSA, «и все опрошенные для этой статьи» говорится, что МРТ является предпочтительным методом визуализации для подтверждения остеомиелита.

Проблема с большинством методов ядерной визуализации, говорит д-р.Дери, заключается в том, что они чувствительны, но не конкретны. «Они загораются из-за воспалительных изменений мелких частей стопы», — объясняет он.

Роберт Дж. Снайдер, доктор медицинских наук, ортопед и медицинский директор центров заживления ран в Северо-Западном медицинском центре в Маргите, штат Флорида, и университетской больнице в Тамараке, штат Флорида, говорит, что он видит, что многие врачи применяют другой, столь же неподходящий подход, когда X -ray неясно: они заказывают трехфазное сканирование костей.

Он объясняет, что тест обычно не подходит, потому что он зависит от кровотока.В результате это может привести к ложноположительным результатам и ненужной антибактериальной терапии. «Если у вас диабет с заболеванием периферических сосудов, вы очень часто не сможете получить точные показания», — говорит доктор Снайдер. «Это плохой тест, чтобы вешать шляпу, особенно среди диабетиков».

И хотя МРТ стоят дорого, доктор Дери говорит, что эта технология может предоставить окончательный диагноз в сложных случаях. И если у вас подозрительная язва, и вы не можете зондировать кость, а результаты МРТ отрицательны, говорит он, у пациента, вероятно, нет остеомиелита.

Другие, однако, обеспокоены тем, что врачи склонны чрезмерно использовать МРТ в явных случаях остеомиелита. Эли Ф. Бербари, доктор медицинских наук, консультант по ортопедическим инфекционным заболеваниям в клинике Майо в Рочестере, штат Миннесота, говорит, что, когда пациенту с инфицированной язвой потребуется хирургическая обработка раны, технология МРТ мало что добавит к диагнозу.

«Если хирург-ортопед собирается прийти и обработать мягкие ткани, обнажить кость и сделать биопсию кости, — говорит он, — зачем вам МРТ? Хирурги-ортопеды войдут туда и обнажат область и обработают инфицированную кость для непосредственного осмотра.”

4. Рассмотрите возможность проведения биопсии кости. Большинство экспертов сходятся во мнении, что когда дело доходит до постановки диагноза «остеомиелит» и установления курса антимикробной терапии »золотым стандартом является биопсия кости.

«Мы заботимся о пациентах, которые в прошлом подвергались воздействию нескольких антибиотиков и имели другие инфекции», — говорит д-р Халасямани, который считает, что биопсии костей недостаточно используются госпиталистами. «Эти пациенты много раз лежали в больнице и прошли несколько курсов антибиотиков по другим причинам, поэтому они подвергаются высокому риску заражения микроорганизмами с высокой устойчивостью.”

И даже если вы уверены, что диагноз остеомиелит, биопсия кости установит бактериологию. Это также дает хирургу возможность обработать инфицированную ткань и кость, что поможет заживлению раны.

Эксперты говорят, что важно, чтобы культура оставалась глубокой. Возьмите, например, быстрый мазок с внешней стороны раны, и вы культивируете то, что доктор Снайдер называет «микробактериальным супом». По его словам, используйте этот образец для определения противомикробной терапии, и вы в конечном итоге примените подход широкого спектра действия практически к каждому пациенту.

Хотя биопсия кости является золотым стандартом, в сложных случаях есть альтернативы. В некоторых случаях, например, опасения по поводу повреждения структуры уже поврежденной стопы могут стать веским аргументом против процедуры.

В этих случаях доктор Дери говорит, что он просит своих консультантов-хирургов выполнить аспирацию иглой инфицированного участка, приближаясь к этому участку из незараженного участка. Это предоставит не только культуру, но и гистопатологическую информацию.

И хотя врачи часто опасаются, что глубокая тканевая культура может повредить стопу, доктор Дири говорит, что как его личный опыт, так и литература говорят о том, что риск повреждения стопы при этой процедуре невелик.

5. Измените свой подход к антибиотикам. Хотя в литературе предлагается начинать пациентов с остеомиелитом с эмпирического курса антибиотиков широкого спектра действия, важно адаптировать свой подход после получения посева.

«Худшая ситуация, в которой вы можете оказаться, — это три или четыре недели в программе из шести-восьми недель», — сказал доктор.Дери говорит: «У пациента развивается нежелательная реакция на препарат, который вы выбрали эмпирически. Теперь вы не знаете, что прописывать дальше, потому что не знаете, какое заболевание лечите ».

По опыту доктора Дери, более половины инфицированных язв диабетической стопы, обеспечивающих адекватное кровоснабжение стопы, содержат грамположительные организмы. «Когда вы изучаете целлюлит, связанный с язвой или инфекцией диабетической стопы, — объясняет он, — подходящим антибиотиком обычно является средство, которое защищает от Staphylococcus aureus или Streptococcus.”

С другой стороны, если у пациента гангренозная стопа, вы, вероятно, имеете дело с полимикробной ситуацией с грамотрицательными микроорганизмами и анаэробами. Доктор Дири говорит, что в этих случаях вам, вероятно, следует склоняться к широкому охвату, который будет охватывать персонал, стрептококковые инфекции, анаэробы и все чаще MRSA.

Доктор Халасямани говорит, что, когда врачи думают о лечении остеомиелита, они часто думают, что необходим курс продолжительностью от четырех до шести недель. Но она и другие эксперты согласны с тем, что сроки зависят от того, сколько инфекции присутствует у пациента.

«Продолжительность лечения остеомиелита действительно зависит от того, сколько инфицированной кости или мягких тканей осталось, — говорит она. «Если кому-то сделана ампутация и вся инфекция удалена, этому пациенту не нужно много антибиотиков. Если вы не сделали никаких операций и остаточная инфекция осталась, вам необходимо назначить трехмесячный курс антибиотиков ».

Доктор Бербари, автор раздела по остеомиелиту для PIER, веб-инструмента поддержки принятия решений Американского колледжа врачей, говорит, что если хирург удалил инфицированную кость, возможно, при частичной ампутации, антибактериальную терапию необходимо скорректировать. соответственно.

«Мы превратили болезнь из костной инфекции в инфекцию мягких тканей. В этом случае я бы дал только две недели антибиотиков. Если хирургическая обработка раны ограничена попыткой сохранить как можно больше конечностей, а остеомиелитическая кость осталась, тогда подходит курс от четырех до шести недель ».

6. Используйте междисциплинарный подход. Эксперты обеспокоены тем, что слишком многие врачи думают, что могут вылечить остеомиелит с помощью одних только антибиотиков, и эта идея привлекает все большее внимание.

В рекомендациях IDSA отмечается, что некоторые исследования представили доказательства того, что у пациентов, которые не могли подвергнуться какой-либо форме хирургического вмешательства, от 65 до 80 процентов победили остеомиелит с помощью антибактериальной терапии до шести месяцев. Однако, поскольку есть вопросы о методологии этих исследований, большинство экспертов сходятся во мнении, что для решения остеомиелита необходим междисциплинарный подход.

«Лечение остеомиелита — это действительно сочетание медикаментозного и хирургического лечения, когда это возможно», — объясняет д-р.Снайдер. «Если стопу нужно оптимизировать с сосудистой точки зрения, есть способы сделать это. Если у пациента есть абсцесс в глубоком космосе, по возможности следует удалить инфицированные ткани ».

Он призывает врачей рассматривать как пероральные, так и внутривенные антибиотики в большинстве случаев как подавляющую, а не лечебную терапию. «Лечение пациента с остеомиелитом только антибиотиками похоже на лечение больного раком только химиотерапией», — объясняет доктор Снайдер. «Это подавляет проблему и приводит к ремиссии, но из-за иммунопатии этих пациентов проблема будет повторяться.”

В некоторых случаях, добавляет он, ничего, кроме назначения антибиотиков, может привести к эффекту бумеранга. По словам доктора Снайдера, хотя рана постепенно заживает, она может образовывать свищ от кости до кожи. «Вы получаете след киски, который ведет прямо к кости», — объясняет он.

Доктор Бербари говорит, что врачи должны осознавать важность инфекции диабетической стопы и язв, которые он описывает как маркер прогрессирующего диабета. Он отмечает, что в одном исследовании исследователи обнаружили 50-процентный уровень смертности через год после постановки диагноза язвы или остеомиелита.Вот почему он призывает к междисциплинарному подходу, чтобы ничего не упустить.

«Остеомиелит говорит нам о том, что это действительно прогрессирующий диабет», — добавляет он. «Существует серьезное заболевание периферических сосудов, которое обычно связано с сердечными заболеваниями и другими осложнениями диабета, такими как заболевание почек. Сам по себе это плохой прогностический маркер сложных проблем ».

Эдвард Дойл — редактор журнала Today’s Hospitalist.

.