По мкб 10 гигрома: Ошибка 404. Файл не найден

3. Обсуждение

Кистозные лимфангиомы головы и шеи у детей часто тесно связаны с тканевыми плоскостями, а именно с критическими аэродигестивными и нервно-сосудистыми структурами. Хотя было предложено несколько алгоритмов лечения кистозных гигром, идеальная модель лечения еще не найдена. Варианты лечения включают настороженное ожидание, склеротерапию или хирургическую резекцию. Клиническая картина кистозных лимфангиом определяется их анатомическим расположением, размером и физиологическими нарушениями, которые они вызывают.Внезапное расширение может быть результатом инфекций или спонтанного кровоизлияния в очаг поражения. Поражения шейно-лицевой области могут не только вызывать нарушение дыхательных путей, дисфагию, красноречие и уродство лица, но также быть источником существенной социальной и психологической озабоченности как для пациента, так и для родителей [1, 7, 9].

Несмотря на множество неотъемлемых опасностей, связанных с хирургическим удалением, оно остается самым популярным методом лечения во многих развивающихся странах [1, 3]. Операции могут быть многочисленными, сложными и, возможно, должны выполняться поэтапно, прежде чем будет выполнено полное удаление.Из-за инфильтративного характера кистозных лимфангиом полное хирургическое удаление в некоторых случаях не только сложно, но и маловероятно [1]. Неполное удаление и, как следствие, персистирование болезни часто могут привести к рецидиву кистозной лимфангиомы. В литературе указывается, что частота рецидивов в таких случаях достигает 12–53% [7, 10]. Возможные осложнения хирургического удаления кистозной гигромы многочисленны. Интраоперационно может произойти повреждение лицевого, подъязычного и спинномозгового добавочных нервов, сонных и внутренних яремных сосудов, плевры, а также грудного протока.В послеоперационном периоде могут быть признаки раневых инфекций, кровотечения, серомы и лимфатической утечки из раны и гипертрофических рубцов [4, 9, 11].

За последние 30 лет склеротерапия стала благоприятной альтернативой лечению кистозных лимфангиом у детей, чтобы избежать опасных хирургических осложнений [3, 12]. Обычно используемые агенты включают блеомицин, этанол, доксициклин и OK432 [11, 13]. Склеротерапия имеет множество преимуществ перед хирургическим удалением.Склеротерапия не требует разрезов и манипуляций с вышележащей кожей и мягкими тканями, поэтому косметическая деформация встречается реже; кроме того, низкая вероятность повреждения нервов и инфекций. С другой стороны, отсроченный эффект склеротерапии и необходимость многократных процедур можно считать недостатками этого метода лечения. Более того, пациентам с исключительно микрокистозными лимфангиомами склеротерапия может не принести пользу [14]. Хотя каждый склерозант имеет свои индивидуальные положительные и отрицательные стороны, выбор доксициклина для индексного случая был основан на его доступности и профиле безопасности.

Доксициклин — довольно экономичный и легкодоступный тетрациклиновый антибиотик с установленным профилем безопасности. Исторически использовавшийся для плевродеза злокачественных выпотов, его эффективность в качестве склерозирующего средства при кистозных лимфангиомах впервые была описана Molitch et al. [15, 16]. С тех пор несколько тематических исследований продемонстрировали его успех. Берроуз и др. пролечил 41 пациента с кистозными лимфангиомами с помощью доксициклиновой склеротерапии и добился ответа примерно 83% [14].Точный механизм действия доксициклина неясен; однако считается, что доксициклин вызывает воспалительную реакцию в тонкостенной кистозной лимфангиоме, и в результате возникает инволюция кисты за счет отложения коллагена и фибрина. Кроме того, доксициклин подавляет ангиогенез и лимфангиогенез, вызванные фактором роста эндотелия сосудов, а также ингибирует матриксные металлопротеиназы, ключевой компонент пролиферации клеток [3, 16].

Не существует стандартной методики доксициклиновой склеротерапии, и в результате процедура индексного склероза в целом была заимствована у Molitch et al.[15]. Их метод включает в себя 3 дня последовательной склеротерапии с интервалом 24 часа, пока пассивный дренаж из лимфатической мальформации не станет минимальным. Время от времени их техника увеличивалась до более чем недели. В педиатрическом отделении интенсивной терапии (PICU) Медицинского научного комплекса Эрика Уильямса имеется не более 5 коек, так как это пространство имеет решающее значение. Основываясь на концепции действия доксициклина, двух инъекций доксициклина с интервалом в 24 часа оказалось достаточно, чтобы вызвать воспалительную реакцию на эндотелиальной поверхности кистозной гигромы, эффективно используя ресурсы и пространство в учреждении.

Известно, что доксициклин вызывает серьезный дискомфорт во время инъекции и после процедуры в течение примерно 3 часов, поскольку в первом случае лечение проводилось под общей анестезией. Ребенка держали интубированным и под воздействием седативных препаратов в ОИТ, чтобы беспрепятственно повторить процесс на следующий день, избежать смещения чрескожных катетеров, обеспечить адекватные анальгетики и внимательно следить за нашими новыми терапевтическими усилиями. Относительно большие объемы доксициклина можно безопасно использовать при склерозе без токсичности, поскольку его можно использовать для лечения кистозных лимфангиом больших размеров [14].Как показано в этом случае, мы безопасно использовали 1000 мг доксициклина для лечения начального склероза. Хотя обычно избегают использования тетрациклинов у детей из-за его связывающего кальций эффекта и потенциального окрашивания зубов, эти эффекты незначительны при применении доксициклина [8, 14, 16].

4. Заключение

Наши предварительные результаты применения доксициклиновой склеротерапии в качестве альтернативного метода лечения кистозных гигром шейки матки обнадеживают. В этом клиническом случае подчеркивается возможность безопасного достижения благоприятных результатов при склеротерапии доксициклином в развивающейся стране.Адекватное диагностическое обследование, классификация и стадирование кистозных лимфангиом имеют первостепенное значение для правильного индивидуального выбора лечения. Традиционный абсолютный хирургический вариант, используемый в развивающихся странах, необходимо пересмотреть, поскольку у некоторых пациентов можно избежать поразительной частоты рецидивов и потенциальной хирургической заболеваемости.

Доступность данных

Никакие данные не использовались для поддержки этого исследования.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в отношении публикации этой статьи.

Кистозная гигрома: причины, изображения и лечение

Кистозная гигрома — это заполненные жидкостью мешочки, которые чаще всего возникают на голове или шее ребенка. Они являются результатом блокировки лимфатической системы.

Иногда во время беременности врачи могут обнаружить кистозные гигромы с помощью ультразвука. Они также могут диагностировать их после рождения ребенка. Некоторые кистозные гигромы могут не появиться, пока ребенок не подрастет.

Из этой статьи вы узнаете больше о причинах и симптомах кистозной гигромы, а также о вариантах лечения.

По данным Фонда медицины плода, кистозные гигромы поражают 1 из 800 беременностей и 1 из 8000 живорождений.

В 80% случаев кистозные гигромы появляются на лице, включая голову, шею, рот, щеку или язык.

Новообразования также могут возникать на других участках тела, включая подмышки, грудь, ноги, ягодицы и пах. Может быть один больше, чем один рост, который также может расти со временем.

Кистозные гигромы, которые присутствуют при рождении или развиваются после рождения, обычно являются доброкачественными, то есть не опасными. Однако они могут уродовать, вырастать до очень больших размеров и влиять на дыхание ребенка и его способность глотать.

Иногда кистозные гигромы, обнаруженные на ранних сроках беременности, проходят еще до родов. Кистозная гигрома плода может быть фактором риска выкидыша.

Кистозные гигромы обычно поражают детей, но в редких случаях они появляются во взрослом возрасте.

В исследовании 2016 года сообщалось о 32-летнем мужчине с кистозной гигромой на шее. Гигрома появилась за 8 месяцев до постановки диагноза.

Мужчина испытывал боль и опухоль в правой нижней части лица, доходившую до шеи. Врачи взяли биопсию и смогли подтвердить, что это кистозная гигрома у взрослых.

Как экологические, так и генетические факторы могут способствовать образованию кистозных гигром. Причины могут включать:

• вирусные инфекции, переданные плоду во время беременности
• употребление наркотиков или алкоголя во время беременности

Чаще кистозные гигромы возникают из-за генетических заболеваний.Фактически, хромосомные аномалии составляют 50 процентов случаев.

Генетические состояния, вызывающие кистозные гигромы, включают:

• Синдром Тернера : Синдром Тернера — это состояние, при котором у женщины полностью или частично отсутствует Х-хромосома. Это может вызвать изменения внешнего вида, проблемы с сердцем и фертильностью.
• Синдром Нунан : Люди с синдромом Нунан могут иметь необычные черты лица, низкий рост, проблемы с сердцем, проблемы с кровотечением, аномалии скелета и многие другие симптомы.
• Трисомия 13, 18 или 21 : Эти состояния приводят к развитию у плода дополнительного набора хромосом, которые вызывают различные врожденные аномалии, включая умственную отсталость.

Кистозные гигромы также могут возникать без известной причины.

Симптомы кистозной гигромы различаются в зависимости от расположения кист. Некоторые дети могут не испытывать никаких других симптомов, кроме роста.

Если у ребенка есть симптомы, они могут включать:

• заполненные жидкостью мешочки на языке
• большие кисты, которые выглядят синими
• обструктивное апноэ во сне, нарушение сна, при котором дыхание останавливается и начинается
• дыхание и кормление трудности
• нарушение нормального развития
• аномалии костей и зубов

В редких случаях гигромы могут кровоточить или инфицироваться.

Врачи обычно диагностируют кистозные гигромы, когда плод еще находится в утробе матери, часто во время обычного УЗИ брюшной полости.

Врачи также могут обнаружить его во время анализа крови, проводимого в возрасте 15–20 недель. Если анализ крови показывает высокий уровень альфа-фетопротеинов, это может указывать на возможную кистозную гигрому.

Ультразвуковые изображения могут указать возможное расположение и размер кистозной гигромы, но врачам потребуется дополнительная информация.Они захотят узнать глубину и серьезность роста и есть ли какие-либо препятствия, в том числе те, которые могут указывать на проблемы с дыханием.

Врачи могут проводить дополнительные тесты, в том числе:

• Трансвагинальное УЗИ : Трансвагинальное УЗИ позволяет получить более качественные изображения кистозной гигромы, не мешая другим органам.
• Магнитно-резонансная томография с быстрым вращением (МРТ) : МРТ с быстрым вращением может обеспечить четкое изображение и более подробную информацию о кистозной гигроме.К сожалению, это дорогостоящий тест.
• Амниоцентез : Во время амниоцентеза врач собирает околоплодные воды через специальную иглу, а затем проверяет их на хромосомные аномалии.

Врач будет использовать компьютерную томографию (КТ), рентген и ультразвук, чтобы поставить диагноз, если после рождения ребенка он обнаружит кистозную гигрому.

Кистозная гигрома может не нуждаться в лечении, если она не вызывает никаких проблем.

Один из вариантов лечения — склеротерапия.Во время склеротерапии специалист вводит в нарост химиотерапевтическое средство под названием блеомицин.

Блеомицин уменьшает рост, хотя для этого может потребоваться несколько сеансов терапии. Кистозная гигрома также может отрастать.

Врач может рассмотреть возможность операции по удалению кистозной гигромы, но часто будет ждать, пока ребенок подрастет. Операция может вызвать значительные рубцы.

Возможные осложнения хирургического удаления включают повреждение нервов, артерий, кровеносных сосудов и структур вблизи кистозной гигромы.

Как склеротерапия, так и хирургическое вмешательство проводятся под общим наркозом, что означает, что человек будет спать и не сможет чувствовать боль во время процедуры.

В некоторых случаях младенцу или ребенку могут потребоваться оба лечения для полного удаления или уменьшения кистозной гигромы.

Долгосрочная перспектива кистозной гигромы зависит от размера и локализации образования.

Некоторые случаи кистозных гигром связаны с другими генетическими заболеваниями, которые могут повлиять на развитие ребенка.

Кистозные гигромы могут возвращаться даже после лечения или нескольких процедур, особенно если врачи не могут удалить всю ткань.

Рассмотрение подходов, медицинское обслуживание, хирургическое лечение

Автор

Виджай А. Патель, доктор медицины Клинический инструктор, научный сотрудник по ринологии и хирургии основания черепа, отделение отоларингологии, Центры хирургии основания черепа, синоназальных заболеваний и аллергии UPMC, Медицинская школа Университета Питтсбурга

Виджай А. Пател, доктор медицинских наук член следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американское ринологическое общество, Американское общество лазерной медицины и хирургии, Североамериканское общество основания черепа, Пенсильванская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинское общество Пенсильвании, Триологическое общество

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Челси Кливленд Кандидат медицинских наук, Школа медицины и биомедицинских наук Джейкобса, Университет Буффало

Челси Кливленд является членом следующих медицинских обществ: Альфа Омега Альфа, Американская ассоциация студентов-медиков / Фонд, Ассоциация женщин-хирургов, Врачи Права человека

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Мишель Карр, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук Профессор, кафедра отоларингологии, хирургия головы и шеи, Школа медицины и биомедицинских наук Джейкобса, Университет в Буффало

Мишель Карр, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Джон Э. Макклей, доктор медицины Доцент кафедры отоларингологии — хирургия головы и шеи, Детская больница Далласа, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета

Джон Э. Макклей, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингической аллергии, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Равиндра Дж. Эллуру, доктор медицины, доктор философии Профессор, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Детский отоларинголог, отделение отоларингологии, Медицинский центр детской больницы Дейтона

Равиндра Дж. Эллуру, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская академия педиатрии, Американская бронхоэзофагологическая ассоциация, Американская Колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация исследований в области отоларингологии, Общество по развитию ушей, носа и горла у детей, Триологическое общество, Американское общество клеточной биологии

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Рахул К Шах, доктор медицины, FACS, FAAP Адъюнкт-профессор отоларингологии и педиатрии, младший главный хирург, медицинский директор периоперационной службы Детского национального медицинского центра, Школа медицины и медицинских наук Университета Джорджа Вашингтона; Лечащий врач отделения отоларингологии Детского национального медицинского центра

Рахул К Шах, доктор медицины, FACS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская академия педиатрии, Американский колледж качества медицины, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж хирургов, Триологическое общество, Массачусетское медицинское общество, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Холли Л. Невилл, доктор медицины Адъюнкт-профессор клинической хирургии, отделение детской хирургии, Университет Майами, Медицинская школа Леонарда М. Миллера

Холли Л. Невилл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж хирургов, Американская педиатрическая хирургическая ассоциация, Ассоциация женщин-хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джейсон Л. Асеведо, доктор медицины Отолоаринголог-хирург головы и шеи

Джейсон Л. Асеведо, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии-хирургия головы и шеи

Раскрытие информации: раскрытие информации.

Кристофер Дж. Гейтс, BS Медицинский факультет Университета Западной Вирджинии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Орвал Браун, доктор медицины Директор клиники отоларингологии, профессор отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи Юго-западного медицинского центра Техасского университета в Далласе

Орвал Браун, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская академия педиатрии, Американская бронхоэзофагологическая ассоциация, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американское общество детской отоларингологии, Общество Улучшения ушей, носа и горла у детей и общество университетских отоларингологов-хирургов головы и шеи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Уильям К. Чианг, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Начальник службы, отделение неотложной медицины, больничный центр Bellevue

Уильям К. Чианг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Майкл Д. Пул, доктор медицины, доктор философии Консультант, Институт ушей Джорджии

Майкл Д Пул, доктор медицины, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американского колледжа хирургов и Американского общества микробиологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Лимфатическая мальформация (кистозная гигрома): предпосылки, патофизиология, этиология

Автор

Виджай А. Патель, доктор медицины Клинический инструктор, научный сотрудник по ринологии и хирургии основания черепа, отделение отоларингологии, Центры хирургии основания черепа, синоназальных заболеваний и аллергии UPMC, Медицинская школа Университета Питтсбурга

Виджай А. Пател, доктор медицинских наук член следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американское ринологическое общество, Американское общество лазерной медицины и хирургии, Североамериканское общество основания черепа, Пенсильванская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Медицинское общество Пенсильвании, Триологическое общество

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Соавтор (ы)

Челси Кливленд Кандидат медицинских наук, Школа медицины и биомедицинских наук Джейкобса, Университет Буффало

Челси Кливленд является членом следующих медицинских обществ: Альфа Омега Альфа, Американская ассоциация студентов-медиков / Фонд, Ассоциация женщин-хирургов, Врачи Права человека

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Мишель Карр, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук Профессор, кафедра отоларингологии, хирургия головы и шеи, Школа медицины и биомедицинских наук Джейкобса, Университет в Буффало

Мишель Карр, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Джон Э. Макклей, доктор медицины Доцент кафедры отоларингологии — хирургия головы и шеи, Детская больница Далласа, Юго-Западный медицинский центр Техасского университета

Джон Э. Макклей, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингической аллергии, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Главный редактор

Равиндра Дж. Эллуру, доктор медицины, доктор философии Профессор, Государственный университет Райта, Медицинская школа Буншофт; Детский отоларинголог, отделение отоларингологии, Медицинский центр детской больницы Дейтона

Равиндра Дж. Эллуру, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская академия педиатрии, Американская бронхоэзофагологическая ассоциация, Американская Колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Ассоциация исследований в области отоларингологии, Общество по развитию ушей, носа и горла у детей, Триологическое общество, Американское общество клеточной биологии

Раскрытие: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Рахул К Шах, доктор медицины, FACS, FAAP Адъюнкт-профессор отоларингологии и педиатрии, младший главный хирург, медицинский директор периоперационной службы Детского национального медицинского центра, Школа медицины и медицинских наук Университета Джорджа Вашингтона; Лечащий врач отделения отоларингологии Детского национального медицинского центра

Рахул К Шах, доктор медицины, FACS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Alpha Omega Alpha, Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская академия педиатрии, Американский колледж качества медицины, Американская ассоциация врачей-лидеров, Американский колледж хирургов, Триологическое общество, Массачусетское медицинское общество, Phi Beta Kappa

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Холли Л. Невилл, доктор медицины Адъюнкт-профессор клинической хирургии, отделение детской хирургии, Университет Майами, Медицинская школа Леонарда М. Миллера

Холли Л. Невилл, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия педиатрии, Американский колледж хирургов, Американская педиатрическая хирургическая ассоциация, Ассоциация женщин-хирургов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Джейсон Л. Асеведо, доктор медицины Отолоаринголог-хирург головы и шеи

Джейсон Л. Асеведо, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии-хирургия головы и шеи

Раскрытие информации: раскрытие информации.

Кристофер Дж. Гейтс, BS Медицинский факультет Университета Западной Вирджинии

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Благодарности

Орвал Браун, доктор медицины Директор клиники отоларингологии, профессор отделения отоларингологии — хирургии головы и шеи Юго-западного медицинского центра Техасского университета в Далласе

Орвал Браун, доктор медицинских наук, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия отоларингологии — хирургия головы и шеи, Американская академия педиатрии, Американская бронхоэзофагологическая ассоциация, Американский колледж хирургов, Американская медицинская ассоциация, Американское общество детской отоларингологии, Общество Улучшения ушей, носа и горла у детей и общество университетских отоларингологов-хирургов головы и шеи

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Уильям К. Чианг, доктор медицины Доцент кафедры неотложной медицины Медицинской школы Нью-Йоркского университета; Начальник службы, отделение неотложной медицины, больничный центр Bellevue

Уильям К. Чианг, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии клинической токсикологии, Американского колледжа медицинской токсикологии и Общества академической неотложной медицины

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Майкл Д. Пул, доктор медицины, доктор философии Консультант, Институт ушей Джорджии

Майкл Д Пул, доктор медицины, доктор философии, является членом следующих медицинских обществ: Американской академии отоларингологии — хирургии головы и шеи, Американского колледжа хирургов и Американского общества микробиологов

Раскрытие: Ничего не раскрывать.

Субдуральные гигромы при оскорбительной травме головы: патогенез, диагностика и судебно-медицинские последствия

Жестокое обращение с детьми представляет собой очень разнородную, к сожалению, все еще существующую и, следовательно, прочно обоснованную область исследований в судебной медицине. ^{1⇓⇓⇓⇓ – 6} По данным Комитета по жестокому обращению с детьми и пренебрежению ими Американской академии педиатрии, жестокая травма головы (АГТ), также называемая неслучайной травмой головы, по-прежнему является основной причиной смертельных случаев в результате жестокого обращения с детьми. ^{7⇓ – 9} Заболеваемость АГТ у детей в возрасте до 1 года колеблется от 14 до 28 на 100 000 живорождений в западных странах. ^{10⇓⇓⇓⇓ – 15} Прямое тупое воздействие на голову и так называемый синдром Shaken Baby в настоящее время считаются основными этиологическими факторами АГТ. ^{9,16⇓ – 18} Полная клиническая картина синдрома Shaken Baby характеризуется триадой субдуральных гематом (SDH), кровоизлияний в сетчатку и энцефалопатии. В некоторых случаях могут встречаться метафизарные переломы, переломы ребер или небольшие гематомы на руках или грудной клетке. ^{18⇓⇓⇓ – 22} Объяснение травм, предоставленное опекуном, часто бывает неадекватным или непоследовательным. ^9,18

Диагностика и датирование АГТ у живых младенцев в основном основывается на нейровизуализации с помощью КТ и / или МРТ. ^{23⇓⇓⇓⇓⇓⇓ – 30} Важным индикатором АГТ является наличие SDH, связанных с дефектами мостиковых вен (BV). Более того, в некоторых случаях с подозрением на АГТ рентгенологи сталкиваются с почти однородными скоплениями жидкости в субдуральном пространстве, которые кажутся изоденсными / изоинтенсивными или почти изоденсными / изоинтенсивными по отношению к спинномозговой жидкости.Эти совокупности затем взаимозаменяемо называют субдуральными гигромами (SDHys), хроническими субдуральными гематомами (cSDH) или терминологической смесью обоих: хронические гигромы. Этот радиологический диагноз часто приводил к трудностям в отношении судебно-медицинской оценки таких случаев, потому что точный патогенез, диагноз и значение SDHys все еще остаются предметом споров и неопределенностей, особенно у младенцев. ^31,32 Однако эти вопросы могут иметь решающее значение в суде, например, когда SDHys рассматриваются в качестве доказательства возраста травмы.

Что такое субдуральные гигромы?

Патология всегда основана на анатомии. В физиологических условиях субдурального пространства у человека не существует. Она не открывается до тех пор, пока твердо-паутинная оболочка не будет механически отделена, например, из-за сжатия мозга, травмы или нейрохирургического вмешательства. ^{33⇓ – 35} Это отверстие фактически рассматривается как расслоение так называемого слоя пограничных клеток твердой мозговой оболочки — самой внутренней зоны твердой мозговой оболочки — и поэтому также называется интрадуральным поражением. ^33,36 Тем не менее, в этой статье традиционный термин субдуральный используется для описания соответствующих патологий в этом пространстве, таких как SDHy.

SDHys можно рассматривать и исследовать с двух разных точек зрения: во-первых, с традиционной точки зрения невропатолога, судебного патологоанатома или нейрохирурга, которые непосредственно исследуют или лечат красочные трехмерные патологии в голове человека; и, во-вторых, точка зрения нейрорадиолога, который косвенно оценивает и интерпретирует двумерные черно-белые изображения поперечного сечения, полученные с помощью КТ, МРТ или сонографии.

Что касается традиционной макроскопической перспективы, термин Hygroma durae matris (hygrós [гр.] = Влажный, влажный) был впервые введен Рудольфом Вирховом в 1856 году. ³⁷ Многие другие термины, такие как субдуральная гидрома, Менингит serosa traumatica , травматический субдуральный выпот или просто скопление субдуральной жидкости. ^{33,38⇓⇓⇓ – 42} SDHys классически описываются как богатые белком, прозрачные, с розовым оттенком или ксантохромные скопления жидкости в субдуральном пространстве. ^{22,37,42⇓⇓⇓⇓ – 47} Аналогичным образом, если основной компонент субдуральной коллекции кажется CSF-подобным, используется термин SDHy. ^{44,48⇓ – 50} Смесь крови и спинномозговой жидкости называется гематогигромой. ^{51⇓⇓ – 54}

Неоднородный внешний вид SDHys побудил Unterharnscheidt ³⁷ различать 2 основных морфологических типа:

1. Кистозные и часто многокамерные образования, инкапсулированные мембраной.

2. «Бесплатных» сборников жидкости без капсул.

В радиологии определение SDHy сложнее, а терминология очень неоднородна. В то время как острый SDH, представляющий один из ведущих индикаторов синдрома Shaken Baby, можно надежно диагностировать с помощью компьютерной томографии и МРТ, другие патологические скопления жидкости часто называют взаимозаменяемыми как SDHys, cSDH, субдуральные выпоты, хронические гигромы или просто субдуральные скопления. .

Термин «субдуральный сбор» используется как неспецифический обобщающий термин для патологически сформированной субдуральной жидкости, тогда как термин «хронические гигромы» следует в основном избегать, поскольку это очень неточное и патогенетически недостаточное описание.Если в субдуральном пространстве имеется масса белковой жидкости, которая, по-видимому, связана с бактериальным менингитом, это обычно называют субдуральным выпотом. ^{54⇓ – 56}

А как насчет SDHy по сравнению с cSDH? Текущий учебник по нейрорадиологии Osborn ⁵⁵ определяет SDHys как «гиподенсные, CSF-подобные, серповидные экстрааксиальные скопления, которые состоят исключительно из CSF, не содержат продуктов крови, не содержат инкапсулирующих мембран и не показывают улучшения после введения контраста» (рис. 1).Это описание поразительно похоже на второй морфологический тип SDHy, предложенный выше Unterharnscheidt. ³⁷ Однако этот подобный CSF внешний вид также является причиной того, что SDHys могут быть ошибочно приняты за cSDH. ⁵⁷ Согласно Осборну, ⁵⁵ cSDH можно определить как «инкапсулированные скопления кровянистой или серозно-кровянистой жидкости, заключенные в субдуральном пространстве». Это описание, с другой стороны, очень похоже на первый из морфологических типов SDHy Унтерхарншайдта ³⁷ , предполагая, что cSDH, диагностированные радиологами, также могут быть названы SDHys.Фактически, термины cSDH (в значении старого SDH) и SDHy часто используются как синонимы в радиологических отчетах, а также в недавней научной литературе. ³⁴ Таким образом, подразумевается, что SDHys указывают исключительно на остатки SDH.

Двухмесячный мальчик с огромными гиподенсными, подобными спинномозговой жидкости субдуральными скоплениями без инкапсулирующих мембран ( A , КТ черепа). МРТ подтвердила диагноз лобно-теменного SDHys с обеих сторон ( B , аксиальное T2-взвешенное изображение; C , коронарное T2-взвешенное изображение).

Но верно ли это упрощение? Это может стать важным вопросом для судебного эксперта. После того, как будет сделан радиологический диагноз SDHy, судебно-медицинский эксперт, вероятно, столкнется с двумя вопросами: представляет ли SDHy результат АГТ? И если да, указывает ли это на недавнюю травму, старую травму или, в сочетании с другими типами субдуральных скоплений, наличие множественных травм, которые произошли в разное время? Поэтому важно понимать, как SDHys развиваются или из чего они происходят.

Патогенез субдуральных гигром: продолжающаяся одиссея

Среди нейротравматологов широко известно, что SDHys обычно возникают в результате травм головы и представляют собой редкие посттравматические осложнения, которые могут сосуществовать с эпидуральными или субдуральными гематомами. ^{33,42,43,57⇓⇓ – 60} К сожалению, причины SDHys не всегда можно определить непосредственно из изображений КТ или МРТ. В последние десятилетия к решению этой проблемы стремились многочисленные ученые из разных дисциплин.В частности, у младенцев SDHys недостаточно хорошо описаны и мало изучены. Дети даже были исключены из недавнего радиологического исследования SDHy, потому что их патогенетические аспекты априори считались отличными от взрослых. ⁶¹

Далее представлены 2 текущие основные концепции образования SDHy с их различными судебно-медицинскими последствиями, а также важные альтернативные объяснения.

Концепция 1: отложенное образование субдуральных гигром

Похоже, широко распространено предположение, что SDHys представляют собой сжиженные и / или отложенные остатки предыдущего острого SDH ^{52,62⇓⇓ – 65,82} , предполагая, что в случае подозрения на жестокое обращение с ребенком ребенок мог подвергаться жестокому обращению в течение нескольких недель. тому назад.В 1857 году Рудольф Вирхов считал SDHys «заключительной стадией субдуральных кровоизлияний». ³⁷ Но действительно ли SDHys являются прямыми остатками острых SDH?

Разработан продвинутый подход с учетом дополнительных аспектов формирования SDHy. Предлагаемый процесс описывает преобразование острой SDH в cSDH через SDHy как промежуточную стадию (синий путь на рис. 2). ^47,66 Поскольку большинство острых СДГ быстро разрешаются, отражая высокие уровни тканевого тромбопластина в ткани мозга и спинномозговой жидкости, ⁶⁷ этот подход был усовершенствован другими авторами.Предполагается, что во время растворения острой СДГ, особенно если присутствует пониженное внутричерепное давление, разрыв твердой мозговой оболочки и паутинной оболочки остается постоянным посттравматическим пространством. Жидкие остатки острой SDH или CSF могут затем перейти в это открытое пространство за счет излияния из окружающих сосудов или даже из субарахноидального пространства, образуя SDHy. ^50,52 Следует отметить, что в этом подходе SDHy рассматривается как следствие SDH, а не как непосредственно преобразованный его остаток.

Упрощенное схематическое изображение патогенетических путей происхождения и судьбы SDHys. ВЧД указывает на внутричерепное давление.

В качестве альтернативы, Mack et al. ³⁶ предположили, что спинномозговая жидкость может физиологически перемещаться из субарахноидального пространства в интерстициальные пространства твердой мозговой оболочки, а затем через дуральное венозное сплетение в дуральные синусы. Следовательно, CSF может всегда присутствовать в твердой мозговой оболочке в небольших количествах. В любых случаях изменения этого пути абсорбции спинномозговой жидкости — например, из-за кровотечения в дуральные слои — нарушение транспортного механизма может привести к замедленному накоплению спинномозговой жидкости в субдуральном пространстве, что дает результаты визуализации SDHy.Примерно 30 лет назад была выдвинута гипотеза, что сопутствующие травматические субарахноидальные кровоизлияния, которые часто обнаруживаются вместе с SDHy, могут вторично предрасполагать к нарушенной резорбции спинномозговой жидкости, что также приводит к увеличению субдуральных скоплений спинномозговой жидкости. ^43,68,69 В конце концов, SDHys представляют собой последующий результат острых SDH.

Следуя концепции отсроченного образования SDHy, присутствие SDHy может быть интерпретировано с юридической точки зрения как более позднее следствие АГТ, которое произошло за несколько дней или за несколько недель до этого.

Концепция 2: быстрое образование субдуральных гигром

Эта теория предполагает, что причиной SDHy является разрыв паутинной оболочки. ^{33,37⇓ – 39,49⇓ – 51,53,70⇓ – 72} Следовательно, SDHy может возникать в результате травмы и черепных операций, при которых открывается паутинная оболочка, что приводит к передаче спинномозговой жидкости в субдуральное пространство. ³³ Для этого был предложен термин «острый SDHy». ⁵² Предполагается, что шаровой клапан паутинной оболочки предотвращает обратный ток спинномозговой жидкости в субарахноидальное пространство. ^33,72

Что касается 74-летней женщины с острым SDHy и субарахноидальным кровоизлиянием после случайной травмы головы, Kamezaki et al. ⁷³ обсуждали разрыв паутинной оболочки как возможную причину SDHy. Радиоактивные индикаторы и цистернографические исследования, проведенные у младенцев с SDHy, показали, что радиоизотопы (например, индий-111), введенные в субарахноидальное пространство, перемещаются в субдуральный отсек. ^44,53 Кроме того, в CSF-специфическом β-следовом белке и других белках было обнаружено до 100% SDHys, ^74,75 , что указывает на то, что в субдуральном пространстве действительно есть CSF.

Zouros et al. ⁵³ сообщили о 5 младенцах с подозрением на АГТ с острой гемогигромой. Инкапсулирующие неомембраны, возможно, указывающие на присутствие cSDH (см. Ниже: «Дифференциальный диагноз субдуральных гигром»), не были обнаружены ни на МРТ, ни во время операции. Кроме того, во всех случаях с помощью инъекции радиоактивных индикаторов была доказана свободная связь спинномозговой жидкости между субарахноидальным и субдуральным пространством. Авторы предложили механизм, согласно которому SDHy напрямую возникает из-за встряхивания ребенка: во время ускорения и замедления мозга острые сдвиговые деформации между паутинной оболочкой и твердой мозговой оболочкой могут нарушить как BV, так и слабые паутинные прикрепления к парасагиттальной твердой мозговой оболочке (грануляции Pacchioni).Таким образом, смесь спинномозговой жидкости и продуктов крови может поступать в травматически открытое субдуральное пространство, что приводит к острой субдуральной гематогигроме. ⁵³

Это не только правдоподобное объяснение известного появления субдуральных скоплений со смешанной плотностью, часто наблюдаемых в случаях АГТ. Поврежденные арахноидальные грануляции также объясняют часто описываемое возникновение увеличенных субарахноидальных пространств из-за субоптимального поглощения спинномозговой жидкости.

Следуя этой концепции быстрого формирования, SDHys не следует автоматически рассматривать как прямые остатки или отсроченное следствие острых SDH, но SDHy и острые SDH могут развиваться одновременно, как показано на рисунке 3.Таким образом, медицинские эксперты должны учитывать возможность быстрого образования SDHy как дополнительного симптома, указывающего на АГТ.

5-месячного младенца женского пола, у которого было обнаружено внезапное увеличение окружности головы (с 50-го до 97-го перцентиля в течение 1 месяца). Лобно-теменная SDHys (максимальная ширина 11 мм), а также увеличенные субарахноидальные пространства (максимальная ширина 4 мм) были обнаружены с обеих сторон ( A , сагиттальное Т1-взвешенное изображение; B , аксиальное Т2-взвешенное изображение; тонкое стрелки указывают положение субарахноидальной оболочки).Кроме того, небольшая подострая СДГ была диагностирована в левой задней черепной ямке под тенториумом мозжечка ( A , маленькие толстые стрелки указывают на субдуральную кровь). В предыдущие месяцы периодическое ультразвуковое сканирование головы никогда не показывало никаких отклонений в отношении субдурального или субарахноидального пространства. При офтальмологическом обследовании выявлены суб- и эпиретинальные кровоизлияния, распределенные по всей площади глазного дна обоих глаз. Эти кровоизлияния в сетчатку еще не были обнаружены при контрольном осмотре через 1 месяц после рождения.Поскольку дальнейшая клиническая диагностика исключила коагулопатии, неопластические заболевания и метаболические нарушения, наличие SDH и кровоизлияния в сетчатку свидетельствует о значительной (под) острой травме головы и, следовательно, настоятельно предполагает жестокое обращение с детьми (AHT). Увеличенные субарахноидальные пространства, обнаруженные после диагноза травмы, скорее следует рассматривать как следствие, а не как источник (см. Раздел «BESS»). Следовательно, SDHy в этом хорошо документированном случае можно рассматривать как результат острой травмы.

Альтернативные объяснения

Помимо двух основных теорий, представленных выше, обсуждаются дополнительные теории, касающиеся образования SDHys.Что касается криминалистических проблем, следует особо отметить 2:

1. Глутаровая ацидурия I типа: это наследственное заболевание вызвано дефицитом фермента глутарил-КоА-дегидрогеназы и приводит к повышенной экскреции с мочой глутаровой и 3-гидроксиглутаровой кислоты. ⁷⁶ Клинически описаны макроцефалия и экстрапирамидные двигательные расстройства. В нейрорадиологии диагностируют лобно-височную атрофию, а также SDHys и / или SDH. ^77,78 Глутаровая ацидурия типа I должна быть поэтому диагностически исключена у младенцев с SDHy, поскольку в исключительных случаях может возникнуть ошибочный диагноз АГТ. ^79,80

2. Разрыв ранее существовавшей арахноидальной кисты: арахноидальные кисты — это врожденные или приобретенные интраарахноидальные скопления спинномозговой жидкости, возникающие нечасто. Они могут разорваться из-за незначительной, но идентифицируемой травмы головы или внезапного временного повышения внутричерепного давления. ^48,81 Разрывы приводят к SDHys, а не к SDH. ⁴⁸ Однако это явление еще не описано у младенцев. Обзор литературы, проведенный Gelabert-González et al. ⁸¹ , показал, что возраст возникновения колеблется от 5 до 25 лет.Кажется возможным, что арахноидальные кисты также разрываются у младенцев, но пока не признаны таковыми. Однако до тех пор, пока научные данные не подтверждают эту возможность, это остается лишь предположением.

Дифференциальная диагностика субдуральных гигром

Хроническая субдуральная гематома.

Хирурги и патологоанатомы знают cSDH как субдуральную жидкость с темно-коричневым «маслом картера». ⁴⁷ Многие cSDH также содержат смесь спинномозговой жидкости и крови, например продукты распада гемоглобина или других белков. ^55,82 Кроме того, предполагается, что часто встречаются множественные кровоизлияния разного возраста (так называемая SDH смешанного возраста). ⁵⁵ Иногда это также может приводить к ослаблению, приближающемуся к CSF.

Патогенез cSDH еще не ясен. Было замечено, что cSDH развиваются непосредственно из острых SDH только в очень немногих случаях (обзор в ⁵² ). Более того, экспериментальные исследования не смогли воспроизвести cSDH из острой субдуральной крови. ^83,84 Также сообщалось, что на основании гистопатологии ⁸⁵ и CT, ⁶⁶ хронический и острый СДГ фактически следует рассматривать как разные сущности.Следовательно, cSDH не может быть (по крайней мере, не напрямую) последней стадией старого острого SDH.

Следовательно, прямое преобразование остатков острой SDH в cSDH возможно не во всех случаях. Вместо этого следует предположить более сложный патомеханизм. Как упоминалось выше (рис. 2), cSDH обычно показывают, по крайней мере, в случаях травм у взрослых (в основном, дорожно-транспортных происшествиях), как производные от SDHys с частотой от 8% до 58%. ^33,47,58,59 Таким образом, судьба SDHy — либо разрешение, либо образование cSDH. ^33,59,75 При нормальном давлении SDHy разрешается. Если снижение внутричерепного давления, которое привело к образованию SDHy, продолжается, SDHy может расшириться. ^50,52 Это может увеличить интрадуральное расщепление (= субдуральное пространство, заполненное SDHy) до противоположной стороны мозга, открывая субдуральное пространство даже над Falx cerebri. Соответственно, часто наблюдалось, что SDHys не ограничивается мозговой стороной «исходной патологии» (например, острой SDH). ⁴⁵

SDHy может затем развить неомембраны из пролиферирующих пограничных клеток твердой мозговой оболочки, которые в принципе способны пролиферировать при любом патологическом процессе с расщеплением тканей пограничной зоны твердой мозговой оболочки. ⁵⁰ Образование неомембран сопровождается неоваскуляризацией. Затем могут возникнуть спонтанные микрокровоизлияния из этих хрупких новых сосудов, которые могут привести к смешению спинномозговой жидкости и крови. ^86,87 Таким образом, было высказано предположение, что повторяющиеся микрокровоизлияния могут преобразовывать SDHy в расширяющуюся cSDH. ^{33,50,52,57,66}

Эти патогенетические соображения показывают, почему для судебно-медицинского эксперта важно различать cSDH и SDHy. В то время как cSDH кажутся очень редкими и отсроченными последствиями субдуральных коллекций, SDHys, по-видимому, могут развиваться замедленно или быстро.Тем не менее, дифференциация может быть невозможна для рентгенолога в случаях, когда cSDH выглядит как CSF на КТ или МРТ. Эти cSDH особенно уязвимы, если их случайно называют SDHys. Следовательно, на практике термины cSDH и SDHy часто используются как синонимы.

Некоторые авторы описывают различия между cSDH и SDHy следующим образом: считается, что SDHys имеют возраст менее 3 недель, статичны или уменьшаются и не вызывают или редко вызывают массовый эффект, тогда как cSDH считаются старше 3 недель, увеличиваясь. , и может вызвать массовый эффект. ^50,51,88 Однако со всеми этими критериями плавной дифференциации следует обращаться осторожно. «Три недели» не могут быть строгой границей, и большинство вышеупомянутых патофизиологических данных относительно cSDH основаны на исследованиях на взрослых. Таким образом, остается по крайней мере сомнительным, могут ли эти результаты вообще применяться к младенцам.

Поскольку SDHys в основном лишены неомембран, этот аспект может быть другим морфологическим критерием дифференциации. Неомембраны обычно присутствуют в cSDH и инкапсулируют субдуральный сбор в результате тканевого ответа и могут даже подразделять его на разные камеры. ^34,50,55 Хотя описывается, что неомембраны становятся видимыми невооруженным глазом примерно через 10 дней ³⁴ и помогают датировать повреждения, ⁸⁹ диагностика таких мембран при КТ или МРТ может быть очень сложной задачей.

Доброкачественное увеличение субарахноидального пространства.

Доброкачественное увеличение субарахноидального пространства (BESS) представляет собой важный дифференциальный диагноз как для SDHy, так и для cSDH (рис. 4). ^48,51,52,90 Эти субарахноидальные скопления жидкости часто наблюдаются и часто ошибочно называют «доброкачественными гигромами младенчества».«BESS, вероятно, является результатом незрелости паутинных ворсинок, что приводит к временной форме коммуникативной или внешней гидроцефалии. ⁵² Младенцы обычно неврологически здоровы без доказательств предшествующей травмы головного мозга. ⁹¹ В настоящее время BESS можно четко отличить от SDHy (рис. 5), в частности, благодаря усовершенствованию технологии МРТ. При наличии BESS сосуды, проходящие через субарахноидальное пространство, локализуются вдали от головного мозга.С другой стороны, при наличии скопления субдуральной жидкости сосуды могут быть обнаружены у поверхности мозга.

Доброкачественное увеличение субарахноидального пространства. В то время как при КТ ( A ) BESS можно было ошибочно принять за SDHy, МРТ ( B , T1-взвешенное изображение; C , T2-взвешенное изображение) четко демонстрирует наличие BESS. Обратите внимание на сосуды ( тонких стрелок ), проходящие через субарахноидальное пространство. Маленькие черные стрелки в B указывают на субарахноидальную мембрану.

Схематический рисунок правой теменной области, как видно на корональной проекции изображения. Обратите внимание на положение субарахноидальной мембраны и субарахноидальных сосудов (оба желтого цвета). Твердая мозговая оболочка выделена зеленым цветом. A , нормальная ситуация; B , увеличенные субарахноидальные пространства и C , субдуральная гигрома.

С криминалистической точки зрения важно знать, что длительные наблюдения за младенцами с BESS, а также исследование методом конечных элементов не показали повышенного риска развития SDH. ^{92⇓⇓ – 95} Гипотеза заключалась в том, что растяжение BV из-за увеличения субарахноидального пространства может привести к предрасположенности к развитию SDH. Соответственно, сообщалось, что SDH могут возникать либо спонтанно, либо в результате незначительной травмы у младенцев с BESS. ⁹⁶ Напротив, часто обсуждалось, что увеличение окружности головы из-за наружной гидроцефалии скорее является следствием, а не причиной кровотечения, например, из-за нарушения всасывания спинномозговой жидкости, вызванного субарахноидальным гноем, клетками или кровоизлиянием, или через SDH. ^51,54,95

Помимо BESS, важно знать, что в целом субарахноидальные пространства в первые 2 года жизни относительно больше, чем у детей старшего возраста или взрослых. ^52,82,87 По данным Libicher and Tröger, ⁹⁷ сонография головы 89 здоровых американских младенцев показала, что расстояния между внутренним сводом свода черепа и корой головного мозга составляют от 0,3 до 6,3 мм (верхний предел предложен на основе 95-й шкалы). перцентиль: 4 мм). Окружность головы младенцев в этом исследовании оказалась между 3-м и 97-м процентилем.Кроме того, церебральная атрофия, например, в результате АГТ, также может приводить к впечатлению увеличенных субарахноидальных пространств. ^52,82

Выводы

SDHy и cSDH часто трудно отличить друг от друга, и они часто используются как синонимы в повседневной работе. В то время как cSDH у младенцев встречаются редко и скорее связаны с отсроченным и неострым процессом, SDHys может развиваться быстро или задерживаться. Соответственно, ранняя гипоплотность при инфантильной СДГ наблюдалась и другими исследователями ^{51,98⇓ – 100} , которые возражали против поспешной диагностики хронического процесса, но предполагали значительную роль спинномозговой жидкости.

С одной стороны, SDHys классически рассматриваются как остатки предыдущего SDH, прямо или косвенно, что убедительно свидетельствует о травме кортикальных BV и отсроченном образовании SDHys (см. Раздел Концепции 1). С другой стороны, острый патогенез SDHys подтвержден травматическими разрывами паутинной оболочки (см. Раздел Концепции 2). По всей вероятности, несколько механизмов существуют и сосуществуют. Соответственно, при одновременном присутствии SDH и SDHy неадекватно указывать разный возраст травм.

Обе представленные концепции имеют одну общую черту: если другие нечастые причины и дифференциальные диагнозы были исключены, наличие SDHy убедительно свидетельствует о травме, или, точнее, о посттравматическом состоянии. Таким образом, наличие SDHy у младенцев представляет собой вескую причину для поиска других признаков АГТ, таких как кровоизлияния в сетчатку, переломы, синяки или неадекватные объяснения травм.

Использование SDHy для оценки возраста травмы головы затруднено и не должно рассматриваться как наиболее важный фактор при определении времени травмы. ⁵³ Следовательно, как уже было предложено Везиной, ⁵¹ в первоначальных КТ-исследованиях, лучше всего описывать субдуральные коллекции только с точки зрения плотности (гипо-, гипер-, изоденсные или смешанные) и категорически избегать таких ярлыков, как « острый »или« хронический ».

Если существуют дополнительные дооперационные МРТ-изображения головы, возможно дальнейшее обследование. МРТ явно более чувствительна к наличию SDH, BESS, неомембран и повреждений головного мозга, ствола головного мозга или верхнего шейного отдела спинного мозга.Более того, временное развитие внутричерепных кровоизлияний с помощью МРТ хорошо изучено. ^51,52

В заключение, оценка случаев SDHy в идеале должна проводиться в тесном сотрудничестве между нейрорадиологами, педиатрами и судебной медициной. Первоначальное нейрорадиологическое обследование имеет особое значение и необходимо для правильных судебно-медицинских заключений.

Терапия ран отрицательным давлением при осложненной гигроме локтя

Хирургическая коррекция предназначена для сложных гигром локтевого сустава и может включать:

• Пассивное или активное дренирование полостных образований с внешней коаптацией ⁶
• Расслабление разрезов или закрытие с помощью снятия напряжения ^2,3,11
• Остэктомия локтевого отростка для уменьшения давления на вышележащую кожу ³
• Реконструкция после иссечения гигромы с использованием лоскутов для продвижения одной ножки, прямых лоскутов на одной ножке и лоскутов с осевым расположением (например, поверхностная плечевая артерия, торакодорсальная артерия или лоскуты свободной прямой мышцы живота)
• Техника свободного микроваскулярного переноса мышц ⁷
• Хирургический ремонт с использованием имеющейся в продаже изоляции труб из пеноматериала для защиты отводов ¹³
• Хирургическая обработка раны и закрытие с помощью вакуума с применением терапии ран отрицательным давлением (NPWT) ¹⁴

Послеоперационная внешняя коаптация с мягкой перевязкой или шинированием обычно используется для иммобилизации локтевого сустава независимо от хирургической техники.