Обезболивающие после операции уколы: Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Содержание

Послеоперационное обезболивание. Часть 4. Современные средства обеспечения послеоперационной анальгезии

Основными задачами применения анальгетических средств в послеоперационном периоде являются: устранение страдания, причиняемого болью, создание психологического комфорта и повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде; ускорение послеоперационной функциональной реабилитации; снижение частоты послеоперационных осложнений; сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения.

Нужно отметить, что в настоящее время в большинстве развитых стран неадекватное послеоперационное обезболивание рассматривается как нарушение прав человека и осуществляется в соответствии с принятыми национальными и международными стандартами. В нашей стране во многих клиниках внедрена формулярная система использования лечебных препаратов тех или иных групп, целесообразность применения которых подтверждена данными доказательной медицины, а также обусловлена потребностями и особенностями конкретного лечебного учреждения. Многие авторы полагают, что все хирургические подразделения, а также отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии должны иметь в своем арсенале только те анальгетики и анестетики, эффективность и безопасность назначения которых подтверждена доказательствами I (систематизированные обзоры и метаанализы) и II (рандомизированные контролируемые исследования с определенными результатами) уровня (табл. 1).

Таблица 1. Препараты, применение которых для послеоперационного обезболивания обосновано данными доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005).

Группа	Препараты	Дозы, путь введения
Неопиоидные анальгетики, НПВП	Диклофенак Кетопрофен (Кетонал ®) Кеторолак (Кеторол ®) Целекоксиб (Целебрекс®)	75 мг (150 мг суточная), в/м 50 мг (200 мг), в/м 30 мг (90 мг), в/м 400 мг + 400 мг/сут
Неопиоидные анальгетики, прочие	Парацетамол (Перфалган®)	1 г (4 г), в/в инфузия в течение 15 минут
Опиоидные анальгетики, сильные	Морфин Промедол	5-10 мг (50 мг), в/в, в/м 20 мг (160 мг), в/в, в/м
Опиоидные анальгетики, слабые	Трамадол (Трамал®)	100 мг (400 мг), в/в, в/м
Адъювантные препараты	Кетамин	0, 15-0, 25 мг/кг в/в
Местные анестетики	Лидокаин 2% Бупивакаин (Маркаин®) 0, 25%, 0, 5% Ропивакаин (Наропин®0, 2%, 0, 75%, 1%	(800 мг суточная) * (400 мг суточная) * (670 мг суточная) *

*инфильтрация краев раны, интраплевральное введение, продленная блокада периферических нервов и сплетений, продленная эпидуральная анальгезия.

Мировой опыт послеоперационного обезболивания позволяет выделить следующие основные современные тенденции в борьбе с ПБС:

— широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола; в различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания составляет от 45 до 99%;

— ограничение использования опиоидных анальгетиков, особенно внутримышечного варианта их введения, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

— широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания — продленной эпидуральной анальгезии посредством инфузии местных анестетиков, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной анальгезии.

— мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т. е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома.

Длительность проведения послеоперационного обезболивания является достаточно вариабельной величиной и зависит как от интенсивности болевой афферентации и, следовательно, от травматичности хирургического вмешателсьтва, так и от индивидуальной толерантности пациента к боли. Необходимость целенаправленного купирования ПБС возникает, как правило, в течение первых 4 суток послеоперационного периода (табл. 2).

Таблица 2. Потребность в обезболивании после различных по объему операций.

Хирургическое вмешательство	Продолжительность обезболивания, часы
Торакотомии	72-96
Вмешательства на верхнем этаже брюшной полости и диафрагме	72-96
Вмешательства на нижнем этаже брюшной полости	48
Нефрэктомия	48-72
Операции на тазобедренном суставе	24-48
Операции на конечностях	24-36
Лапароскопические операции среднего объема	24-36
Грыжесечения	24

Очевидно, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. С этим связано и само наличие в клинической практике целого перечня возможных методов купирования ПБС (табл. 3). Тем не менее, даже при наличии целого арсенала средств и методов послеоперационного обезболивания, с позиций здравого смысла логичным будет утверждать, что предотвращение ноцицептивной стимуляции, приводящей к развитию болевого синдрома, прежде всего — введением НПВП, гораздо проще и требует меньших медикаментозных затрат, нежели борьба с уже развившейся сильной болью. Так, ещё в 1996 году в Ванкувере метод предупреждающей (превентивной) анальгезии с периоперационным назначением НПВП был признан перспективным направлением в патогенетической терапии болевых синдромов и широко используется прогрессивными клиниками в настоящее время.

Таблица 3. Методы и средства послеоперационного обезболивания.

1. Традиционное введение опиоидов: внутримышечные инъекции по требованию.

2. Опиоидные препараты агонисты/антагонисты:

а) парентеральное введение опиоидов: внутривенно болюсно, длительная внутривенная инфузия, контролируемая пациентом анальгезия.

б) непарентеральное введение опиоидов: щечное/подъязычное, пероральное, трансдермальное, назальное, ингаляционное, внутрисуставное

3. Неопиоидные анальгетики с системным введением:

а) нестероидные противоспалительные препараты

б) ацетаминофен (парацетамол)

4. Методы регионарной анестезии:

а) эпидуральное введение опиоидов;

б) нестероидные противовоспалительные препараты;

в) введение а2 -адренергических агонистов:

системное:
эпидуральное

5. Нефармакологические методы:

чрезкожная электростимуляция нервов;
психологические методы

6. Сочетанное использование представленных методов

Ниже приводятся основные используемые в современной хирургической клинике средства и методы обезболивания с позиций баланса их эффективности и безопасности.

Опиоидные анальгетики.

Данная группа лекарственных препаратов десятилетиями считалась средством выбора для купирования ПБС. Однако в настоящее время опиоидные анальгетики отнюдь не являются «золотым стандартом» в лечени пациентов с острой болью. Тем не менее, по оценкам целого ряда отечественных и зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25-30%. Однако постепенное отчуждение от чрезмерной приверженности опиоидам в послеоперационном периоде связана не столько с их недостаточной эффективностью, сколько с целым рядом серьезных побочных эффектов, возникающих при их использовании (табл. 4).

Основным побочным эффектом, ассоциируемым с применением природных опиоидов (морфин, промедол, омнопон), является депрессия дыхательного центра. При этом главная проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. Помимо депрессии дыхания увеличение дозы лимитировано увеличением частоты других побочных эффектов, таких как угнетение сознания, кожный зуд, тошнота и рвота, нарушение моторики кишечника, затруднение самостоятельного мочеиспускания в послеоперационном периоде. Следует отметить, что именно в абдоминальной хирургии все отрицательные эффекты опиоидов проявляются в большей степени, чем в иных областях хирургии. В первую очередь это связано с их негативным влиянием на моторику желудочно-кишечного тракта, которое имеет место (хотя и в меньшей степени) и при эпидуральном введении малых доз морфина. Последнее обстоятельство явилось одной из причин наблюдаемого в последние годы снижения популярности послеоперационной эпидуральной анальгезии с использованием гидрофильных опиоидов.

С точки зрения фармакодинамики опиоидные анальгетики являются агонистами или антагонистами различных видов опиоидных рецепторов ЦНС (мю-, дельта-, каппа-). Препараты опиоидной группы активируют эндогенную антиноцицептивную систему (центральная анальгезия), однако не влияют на периферические и сегментарные неопиоидные механизмы ноцицепции и не предотвращают центральную сенситизацию и гиперальгезию. Попытки увеличения эффективности обезболивания и снижения частоты побочных эффектов опиоидных анальгетиков основаны на варьировании способов их введения (в том числе и у одного пациента): внутривенный, внутримышечный, эпидуральный, трансдермальный, сублингвальный, ректальный. Наиболее распространенным, но при этом наиболее небезопасным и наименее эффективным способом введения опиоидов является внутримышечная инъекция. Данная методика наиболее часто приводит к неадекватному обезболиванию – более 60% пациентов отмечают неудовлетворительное качество послеоперационной анальгезии. Причины этого кроются в том, что всем пациентам вводятся фиксированные дозы через стандартные временные интервалы, без учета индивидуальной вариабельности фармакокинетики; часто инъекции опиоидов производятся с большими перерывами, то есть тогда, когда болевой синдром уже выражен и его купирование по определению становится малоэффективным. Именно при внутримышечном введении опиоидов наиболее часто развивается депрессия дыхания, связанная, возможно, с кумуляцией препарата.

Таблица 4. Опиоидные анальгетики при купировании послеоперационного болевого синдрома.

Препарат	Дозировка и пути введения	Относительная анальгетическая активность	Побочные эффекты
Морфин	До 20 мг/сут	1	Возможны выраженные угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и максимальный наркогенный потенциал
Промедол	До 60-80 мг/сут	0, 3 – 0, 25	Угнетение дыхания, тошнота, рвота, высокая степень привыкания и наркогенный потенциал
Омнопон	До 100 мг/сут	0, 1	Угнетение дыхания, тошнота, рвота, наличие привыкания и наркогенного потенциала

Значительно меньшее количество побочных эффектов вызывает применение полусинтетического опиоида трамадола. Трамадола гидрохлорид — анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через опиоидные рецепторы, так и путем ингибирования норадренергического и серотонинергического механизма передачи болевой импульсации. Трамадол характеризуется сравнительно высокой биодоступностью и длительным болеутоляющим эффектом. Тем не менее анальгетический эффект трамадола ниже, чем у морфина и промедола. Существенное преимущество трамадола по сравнению с другими опиоидными анальгетиками крайне низкая степень привыкания и минимальный наркогенный потенциал этого препарата. В отличие от других опиоидов, в эквианальгетических дозах трамадол не вызывает запора, не угнетает кровообращения и дыхания. Тем не менее и для трамадола характерны развитие тошноты, головокружения, в редких случаях рвоты.

Необходимо отметить еще один важный аспект, ограничивающий применение опиоидных анальгетиков в отечественной клинической практике. Использование опиоидных анальгетиков для послеоперационного обезболивания в Российской Федерации строго регламентировано существующими приказами руководящих органов здравоозранения. Например, приказом № 257 Департамента здравоохранения г. Москвы от 2004 г. определяется, в частности, норматив потребления опиоидных препаратов в ампулах на 1 койку различных отделений хирургического профиля в год. Назначение опиоидного препарата как в хирургическом отделении, так и в отделении интенсивной терапии в большинстве ЛПУ сопровождается колоссальным количеством формальных сложностей, что нередко приводит к отказу медперсонала от использования ланных препаратов даже при необходимости назначения опиоидов.  По тем же причинам самый современный метод применения опиоидов – контролируемая пациентом аналгезия, в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании – в России не получила широкого распространения.

Неопиоидные анальгетики.

Термином «неопиоидные анальгетики» обозначается группа различных по химическому строению, фармакодинамике и, соответственно, механизму обезболивания лекарственных препаратов, применяемых для купирования ПБС с парентеральным, реже пероральным путем введения. Препараты данной группы, используемые как в моноварианте, так и в качестве средства адъювантной терапии, обладают различными анальгетическим потенциалом и совокупностью побочных эффектов (табл. 5).

Таблица 5. Неопиоидные анальгетики для купирования послеоперационной боли.

Класс	Препараты	Особенности терапии	Побочные эффекты
Антагонисты NMDA-рецепторов	Кетамин	Применяется как адъювант при введении опиоидов. Малые дозы кетамина характеризуются опиоидсберегающим эффектом, повышением качества обезболивания	При использовании в малых дозах – не выражены. Сохраняют побочные эффекты опиоидов.
Антиконвульсанты	Гарбапентин	Используется как адъювантный препарат в комплексной терапии острой послеоперационной боли. Снижает потребность как в опиоидных, так и внеопиоидных анальгетиках.	Головокружение, сонливость, периферические отеки.
Ингибиторы протеаз	Трансамин	Ингибирование синтеза медиаторов боли на этапе трансдукции, используются как средство адъювантной терапии ПБС	Нерушения в системе гемостаза (гипокоагуляция) – послеоперационные кровотечения.
Центральные α-адреномиметики	Клонидин	Воздействие на трансмиссию и модуляцию боли. Адъювант при опиоидной анальгезии.	Гипотензия, брадикардия, психические нарушения.
Бензодиазепины	Диазепам и т. п.	Комбинированная терапия с применением феназепама и тизанидина снижает выраженность фантомных болей.	Сонливость, головокружение, психические расстройства

Из приведенных данных становится очевидным, что перечисленные в таблице неопиоидные анальгетики используются лишь как возможное дополнение к базисной терапии опиоидами, использование данных препаратов для купирования ПБС в моноварианте не практикуется.

Формально к группе неопиоидных анальгетиков относятся также нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетаминофен (парацетамол). Однако вследствие значительной востребованности в современной хирургической клинике данные препараты рассматриваются сейчас как отдельные подклассы средств для купирования ПБС.

Парацетамол.

Несмотря на то, что ацетаминофен (парацетамол) имеет более чем полувековую историю применения в качестве анальгетика и антипиретика, точный механизм действия этого препарата до сих пор не известен. Предполагается наличие центрального механизма действия парацетамола, включающего: подавление активности циклооксигеназы 2 типа в ЦНС, с чем связана профилактика развития вторичной гиперальгезии; подавление активности циклооксигеназы 3 типа, существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу; усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей на этапе модуляции боли.

Возможность применения парацетамола в качестве средства для борьбы с ПБС появилась с внедрением в клиническую практику лекарственной формы данного препарата для внутривенной инфузии (Перфалган®). Внутривенное введение парацетамола используется, как правило, в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной анальгезии в разных областях хирургии: травматологии, гинекологии, стоматологии. Обезболивающий эффект 1 г внутривенного парацетамола с 10 мг морфина, 30 мг кеторолака, 75 мг диклофенака и 2, 5 мг метамизола. В настоящее время в европейских клиниках парацетамол в послеоперационном периоде получают 90-95% пациентов. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 минут до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Повторно парацетамол вводят через 4 часа, а затем каждые 6 часов, до 4 г в сутки. Необходимо подчеркнуть, что обезболивающий эффект парацетамола в полной мере проявляется лишь при использовании его как компонента мультимодальной анальгезии, то есть при сочетании его с другими анальгетиками, в том числе – в составе комбинированных препаратов — Залдиар® и Форсодол®, имеющих в своем составе парацетамол и трамадол (препарат выпускается только в таблетированной форме, что часто делает его применение в ближайшем послеоперационном периоде невозможным). По мнению отечественных специалистов и, исходя из собственных наблюдений, применение внутривенного парацетамола в моноварианте недостаточно эффективно купирует ПБС.

Потенциально опасным побочным свойством парацетамола является гепатотоксическое и нефротоксическое действие, которое может проявляться при превышении дозы 4 г/сут, особенно при наличии у пациента исходного нарушения функции печени и почек. Ограничениями к применению парацетамола являются: печеночно-клеточная недостаточность с лабораторными проявлениями (повышение уровня трансаминаз), почечная недостаточность, алкоголизм, алиментарная недостаточность, дегидратация.

Местные анестетики.

Важнейшей задачей мультимодальной анальгезии является прерывание афферентного потока ноцицептивных стимулов от периферических болевых рецепторов в органах и тканях к сегментарным структурам ЦНС (задним рогам спинного мозга). Эта задача может быть успешно решена при помощи различных методов регионарной и местной анальгезии. Важную роль в расширении применения методов региональной анальгезии сыграло появление современных местных анестетиков (бупивокаин, ропивокаин), а также детальная отработка методики регионарных блокад.

Эпидуральная анальгезия занимает ключевую позицию среди всех регионарных методов послеоперационного обезболивания. В ходе данной процедуры в эпидуральное пространство на уровне грудного или поясничного отделов позвоночника устанавливается катетер, через который болюсно или путем непрерывной инфузии вводятся местные анестетики. Эпидуральная анестезия является как средством обеспечения анальгезии в ходе операции (в том числе и в моноварианте), так и средством купирования ПБС. Многочисленными исследованиями была доказана принципиально более высокая эффективность продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии по сравнению с системным введением опиоидных анальгетиков. Как указывалось выше сами опиоидные анальгетики также могут быть использованы для проведения эпидуральной анестезии. Известно, что эпидуральное введение местных анестетиков и опиоидов достоверно превышает анальгетический эффект использования данных препаратов в отдельности. Тем не менее само по себе эпидуральное введение опиоидов чревато возникновением серьезных побочных эффектов от угнетения дыхания до выраженного кожного зуда. На сегодняшний день принято считать, что преимущества эпидурального введения опиоидных анальгетиков в абдоминальной хирургии не перевешивают риска осложнений самой методики эпидуральной анестезии по сравнению с парентеральным назначением аналогичных препаратов.

Помимо собственно анальгетического эффекта позитивное влияние прослеоперационной продленной эпидуральной анальгезии заключается в прерывании нисходящих симпатических эфферентных импульсов, следствием чего являются улучшение висцерального кровотока (активизация репаративных процессов в зоне вмешательства), повышение активности парасимпатической нервной системы (разрешение пареза пищеварительной трубки).

С точки зрения доказательной медицины (Acute Pain Management: Scientific Evidence, 2-nd edition, 2005) преимущества продленной эпидуралной анальгезии включают: более высокое качество обезболивания в сравнении с парентеральным введением опиоидов; улучшение показателей газообмена и снижение частоты послеоперационных легочных осложнений по сравнению с опиоидной анальгезией; ускорение восстановления функции желудочно-кишечного тракта после абдоминальных операций и снижение частоты местных осложнений.

Тем не менее и у эпидуральной анестезии есть ряд существенных ограничений. Сама по себе эпидуральная анестезия является сложной инвазивной процедурой, потенциально опасной в плане развития как местных (инфекционный процесс, повреждение нервных корешков, сосудов паутинной оболочки, твердой мозговой оболочки), так и системных осложнений (депрессия дыхания, кардиотоксические эффекты, артериальная гипотензия). В этой связи проведение эпидуральной анестезии требует наличия специальных навыков у врача-анестезиолога и постоянного мониторинга состояния пациента в отделении интенсивной терапии, реже – в хирургическом отделении.

В последние годы все большую популярность получает методика длительной инфузии местных анестетиков в полость операционной раны. В ходе ряда исследований было показано, что длительная инфузия местных анестетиков в течение 24-48 часов через катетер, установленный в ране, способна повысить качество обезболивания и снизить потребность в опиоидных анальгетиках. Работами отечественных авторов показано, что пролонгированная местная анестезия операционной раны за счет резорбции местного анестетика и присутствия его в плазме в низких концентрациях способна оказывать системный противовоспалительный эффект. Как и в случае эпидуральной анальгезии эффект местных анестетиков при этом обусловлен блокадой не только ноцицептивных путей, но и симпатической иннервации. Говоря о применении пролонгированной местной анестезии операционной раны, следует заметить, что данная методика в настоящее время находится на стадии клинической апробации и ее широкое внедрение изначально ограничивают очевидный риск экзогенного инфицирования раны и реальная опасность системных токсических эффектов местных анестетиков (артериальная гипотензия, аритмии, угнетение дыхания) вследствие их резорбции тканями.

Мультимодальная периоперационная анальгезия.

Из приведенных выше характеристик и, что важнее, недостатков средств и методов купирования ПБС следует очевидное заключение о том, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Однако приблизиться к решению проблемы адекватности послеоперационного обезболивания вполне возможно, реализуя в клинике концепцию мультимодальной периоперационной анальгезии, предусматривающей одновременное назначение двух и более анальгетиков и/или методов обезболивания, обладающих различными механизмами действия и позволяющих достичь адекватной анальгезии при минимизации побочных эффектов до, во время и после хирургического вмешательства (см. рис. ).

Мультимодальная анальгезия в настоящее время является методом выбора послеоперационного обезболивания. Ее базис — назначение неопиоидных анальгетиков (прежде всего — НПВП), которое у пациентов с болями средней и высокой интенсивности сочетается с использованием опиоидных анальгетиков, неопиоидных анальгетиков и методов регионарной анальгезии. Выбор той или иной схемы мультимодальной анальгезии определяется прежде всего травматичностью проведенного хирургического вмешательства (табл. 6).

Таблица 6. Варианты схем мультимодальной периоперационной анальгезии, ориентированных на травматичность хирургических вмешательств.

Операции	До операции	Во время операции	После операции
Низкой травматичности	НПВП в/в, в/м или per os за 30-40 минут до начала операции	Общая анестезия и/или регионарная (от инфильтрационной до спинальной)	НПВП + парацетамол в/в 2-3 р/сут
Средней травматичности	То же	Общая анестезия и/или регионарная (от блокады периферических нервов и сплетений до комбинированной спинально-эпидуральной). За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	НПВП + парацетамол в/в 3-4 р/сут ± опиоидный анальгетик (трамадол в/м или в/в 2-3 р/сут или промедол 2 р/сут в/м)
Высокой травматичности	То же	Общая анестезия с обязательным использованием регионарной (предпочтительна эпидуральная) в качестве компонента. В схему индукции анестезии целесообразно включить кетамин болюс 0, 25 мг/кг 4. За 30 минут до окончания операции парацетамол 1 г в/в, инфузия в течение 15 минут	Продленная эпидуральная анальгезия (ропивакаин ± фентанил) + НПВП 2 р/сут + парацетамол в/в 2-3 р/сут

Внутривенная инъекция кетамина при острой боли после операции у взрослых

Суть

Введение кетамина в вену во время операции уменьшает боль, тошноту и рвоту, а также использование опиоидных (морфиноподобных) обезболивающих после операции.

Актуальность

Неадекватное лечение болевого синдрома после операции увеличивает риск развития осложнений, снижает качество жизни и увеличивает риск развития хронической боли. Использование только обезболивающих средств, таких как парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак), может оказаться недостаточным. Опиоиды (сильные обезболивающие) зачастую имеют побочные эффекты. Исследования позволяют предположить, что использование кетамина во время операции помогает облегчить боль после операции.

Характеристика исследований

В июле 2018 года мы провели поиск рандомизированных клинических испытаний, в которых инъекция кетамина была проведена взрослым пациентам до, во время или после операции под общей анестезией. Значимыми исходами были использование опиоидов и боль по истечении 24 и 48 часов после операции, время до первого приёма обезболивающего средства, а также побочные эффекты, связанные с кетамином. Мы нашли 130 подходящих исследований с участием 8341 человека.

Основные результаты

Пациенты, получившие кетамин внутривенно, использовали меньше опиоидных обезболивающих по сравнению с пациентами контрольной группы (примерно на одну десятую часть), и интенсивность боли у них была меньше (примерно на две десятых; доказательства умеренного или высокого качества). Кетамин может быть эффективнее при операциях, вызывающих более интенсивную боль. Пациенты, получавшие кетамин, нуждались в приёме обезболивающих на 54 минуты позже по сравнению с теми, кто его не получал (доказательства умеренного качества). Кетамин в небольшой мере уменьшил риск послеоперационной тошноты и рвоты (доказательства высокого качества). Кетамин не приводил к повышению риска побочных эффектов со стороны центральной нервной системы (галлюцинации, ночные кошмары или двоение в глазах) (доказательства высокого качества).

Дальнейшие исследования нужны для оценки эффективности кетамина после операций, сопровождающихся интенсивной болью, таких как торакотомия, операции на позвоночнике или ампутации. Кроме того, отдельный интерес может представлять оценка эффективности кетамина среди отдельных групп пациентов, например, у пожилых людей или людей, в анамнезе которых имеется злоупотребление психоактивными веществами.

Качество доказательств

Мы оценили качество доказательств в исследованиях по четырём уровням: очень низкое, низкое, умеренное или высокое. Очень низкое качество доказательств означает, что мы очень неуверены в результатах. Высокое качество доказательств означает, что мы очень уверены в результатах.

Мы нашли, что для большинства исходов качество доказательств было умеренным. Многие исследования были небольшими, что послужило основной причиной для понижения качества доказательств с высокого на умеренное. Мы проверили результаты, опираясь на тип операции и сроки введения кетамина, а также путём подборки более крупных исследований, и нашли, что результаты исследований, охватывающих пациентов с более выраженным болевым синдромом, были согласованными, что обеспечивало уверенность в этих результатах. Таким образом, имеется достаточно доказательств, чтобы сделать выводы о влиянии кетамина на боль, потребление обезболивающих средств и побочные эффекты после операции.

Заметки по переводу:

Перевод: Мейстер Татьяна Михайловна. Редактирование: Юдина Екатерина Викторовна. Координация проекта по переводу на русский язык: Cochrane Russia — Кокрейн Россия (филиал Северного Кокрейновского Центра на базе Казанского федерального университета). По вопросам, связанным с этим переводом, пожалуйста, обращайтесь к нам по адресу: [email protected]; [email protected]

Обезболивание после операции: обезболивающие

Раньше люди думали, что после операции им приходится страдать от боли. Но это нормально — нуждаться в лекарствах, чтобы контролировать боль. Доступны различные виды обезболивающих, и ваш врач может помочь вам выбрать правильный. Некоторые лекарства, такие как местные анестетики, вводят перед операцией, чтобы предотвратить боль. Другие типы, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и опиоиды, назначаются после операции для облегчения боли. Опиоиды может вызывать сильное привыкание, и его следует использовать в соответствии с инструкциями вашего врача.

Почему это важно?

Лечение боли может помочь вам следующим образом:

Это поможет вам чувствовать себя более комфортно. Это снижает стресс и напряжение, что помогает вашему телу исцелиться.
Это поможет вам лучше двигаться. Если вы чувствуете меньше боли, вы можете начать двигаться или ходить. Это помогает избежать таких проблем, как пролежни, сгустки крови и мочевые инфекции.
Это может привести к меньшему количеству осложнений. Люди, чья боль хорошо контролируется, чувствуют себя лучше после операции. Вы можете сделать глубокий вдох и начать действовать раньше. У вас меньше шансов заболеть такими заболеваниями, как пневмония.

Путь к улучшению здоровья

Перед операцией: местные анестетики

Что такое местные анестетики и когда они используются?
Местные анестетики блокируют нервы, передающие болевые сигналы в мозг. Вы можете получить их в виде укола рядом с разрезом, через небольшую трубку или в виде крема, нанесенного на кожу. Врач (анестезиолог) или медсестра (медсестра-анестезиолог) даст вам это лекарство перед операцией.

Каковы преимущества местных анестетиков?
Местные анестетики блокируют боль только в определенной части тела. Это означает, что есть меньше побочных эффектов и рисков. Вы можете бодрствовать или принимать успокоительное. Вы можете вернуться домой и вернуться к своему обычному распорядку дня. Местные анестетики снижают потребность в опиоидах.

Каковы риски местных анестетиков?
У вас может быть головокружение, слабость или спутанность сознания после операции. Местные анестетики часто требуют нескольких уколов, чтобы облегчить боль. Слишком много местного анестетика может вызвать проблемы.

После операции: Обезболивающие

Многие виды лекарств могут облегчить боль после операции. Таблетки и жидкости (лекарства для приема внутрь) принимаются внутрь. Другие типы лекарств вводятся в прямую кишку (анально или в виде суппозиториев). Другой формой являются инъекции в кожу, мышцу или вену.

Каковы преимущества пероральных препаратов?
Пероральные лекарства имеют множество преимуществ. Таблетки и жидкости работают так же, как уколы, и вызывают меньший дискомфорт. Кроме того, они часто дешевле. Кроме того, их легко принимать, когда вы идете домой после операции.

Чем опасны пероральные препараты?

Отсрочка обезболивания пероральными препаратами. Это потому, что вам нужно подождать, пока ваше тело поглотит лекарство. Их может быть трудно принимать, если вас тошнит или рвет. (Некоторые лекарства выпускаются в ректальной форме, поэтому их можно принимать.)

Каковы преимущества инъекционных лекарств?
Обезболивающее в форме инъекций действует даже при тошноте или рвоте. Лекарство быстро попадает в кровь.

Чем опасны инъекционные лекарства?
Место инъекции часто кратковременно болит. Побочные эффекты могут включать головокружение, головную боль, проблемы с дыханием или судороги.

Существуют различные виды инъекций.

Внутривенный (IV) катетер. Лекарство вводится в вену через небольшую трубку. Наконечник трубки остается в вене во время выздоровления в больнице. Этот метод обезболивания хорошо работает при кратковременной боли.

Помпа для обезболивания, контролируемая пациентом (PCA). Используется в сочетании с капельницей. Помпа PCA позволяет контролировать прием обезболивающего. Если вы чувствуете боль, вы нажимаете кнопку, чтобы ввести лекарство в вену. Ваш врач или медсестра/медбрат покажут вам, как и когда использовать помпу. Они программируют помпу, чтобы не было передозировки.
Эпидуральный катетер. Обезболивающее вводят в спину через небольшую трубку. Врач может ввести лекарство сразу или небольшими дозами. Этот метод хорошо подходит для операций на груди или желудке. Это более сложно и требует тщательного контроля для предотвращения проблем.

НПВП

Что такое НПВП и когда они используются?
НПВП используются для снятия легкой боли после операции. Они уменьшают отек и болезненность. Примерами НПВП являются аспирин, ибупрофен и напроксен.

Каковы преимущества НПВП?
В зависимости от уровня боли НПВП могут остановить или уменьшить боль. Они не позволяют вам использовать более сильные лекарства, такие как морфин. Вы не можете стать зависимыми от НПВП.

Каковы риски НПВП?
НПВП могут вызывать тошноту, желудочное кровотечение или проблемы с почками. Большинство НПВП разжижают кровь и могут предотвратить свертывание крови. Они могут повысить ваше кровяное давление и привести к тому, что ваши лекарства от кровяного давления не будут работать должным образом.

Если боль слишком сильная, врач может назначить опиоид.

Опиоиды

Что такое опиоиды и когда они используются?
Опиоиды — более сильные обезболивающие. Их чаще всего используют при сильных болях после хирургических вмешательств. Примерами опиоидов являются морфин и кодеин.

Каковы преимущества опиоидов?
Опиоиды хорошо справляются с сильной болью. Они не вызывают кровотечения в желудке или других частях тела. Ваш врач назначит опиоиды только при сильной боли и только на короткий срок.

Чем опасны опиоиды?
Опиоиды могут вызывать сонливость, тошноту, запор или зуд. Они могут повлиять на мочеиспускание и дыхание. Многие люди становятся зависимыми от опиоидов при повторном употреблении. Они могут нанести серьезный вред, включая передозировку и даже смерть. Важно использовать их в соответствии с предписаниями врача и избегать зависимости от них на неопределенный срок.

Что следует учитывать

Ваш врач поможет вам решить, как контролировать боль после операции. Тип и количество обезболивающих препаратов, которые вам нужны, различаются. Это будет зависеть от вашего общего состояния здоровья и типа операции.

Некоторые обезболивающие могут взаимодействовать с другими лекарствами. Поговорите со своим врачом о том, какие лекарства вы принимаете регулярно, прежде чем начать принимать новое обезболивающее.

Поговорите со своим врачом о способах лечения хронической боли . Они могут помочь вам составить план управления болью, ограничивая использование обезболивающих препаратов. План может включать прикладывание льда и/или тепла к пораженной области, иглоукалывание и методы релаксации.

Вопросы к врачу

Нужно ли мне обезболивающее перед операцией? Если да, то какой?
Какое обезболивающее мне понадобится после операции?
Как долго мне нужно будет принимать обезболивающее?
Что мне делать, если у меня все еще есть боль после приема лекарства?

Ресурсы

Национальные институты здравоохранения, MedlinePlus: Лечение послеоперационной боли — взрослые

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США: Опиоидные лекарства

Эта информация представляет собой общий обзор и может не относиться ко всем. Поговорите со своим семейным врачом, чтобы узнать, относится ли эта информация к вам, и получить дополнительную информацию по этому вопросу.

Обезболивающие после операции // Middlesex Health

Вполне естественно беспокоиться о боли после операции, а также о рисках, связанных с сильными обезболивающими препаратами. Контроль боли и минимизация побочных эффектов важны для послеоперационного комфорта, восстановления и реабилитации.

Перед операцией лучше поговорить о послеоперационном обезболивании и обезболивающих препаратах. Готовность поможет вам лучше справляться с болью.

Планирование операции

Перед операцией вы, вероятно, поговорите со своим хирургом или другими членами вашей бригады по уходу. Вы можете обсудить обезболивание, варианты лечения и ваши конкретные потребности. Этот разговор может включать такие темы, как:

Болезненные ожидания. Спросите своего врача о боли, обычно связанной с процедурой, и о том, как долго, вероятно, продлится ваше выздоровление.
Предыдущий опыт боли. Поговорите со своим врачом о своем опыте борьбы с болью и о различных методах обезболивания. Упомяните, что сработало и не сработало для вас в прошлом.
Хроническая боль. Если вы принимаете лекарства для лечения хронической боли, перечислите свой обычный ежедневный прием лекарств и типичные уровни боли. Ваш врач обсудит варианты лечения как хронической боли, так и послеоперационной боли.
Список ваших лекарств. Включите в свой список все рецептурные и безрецептурные лекарства. Также укажите любые добавки или травы, которые вы принимали в прошлом месяце. Ваш врач должен знать обо всем, что может взаимодействовать с послеоперационными обезболивающими препаратами. Возможно, вам придется сменить лекарства до и после операции.
Употребление алкоголя и наркотиков. Точно опишите свое текущее употребление алкоголя, табака или запрещенных наркотиков. Ваш врач должен знать, выздоравливаете ли вы от зависимости — или в настоящее время злоупотребляете — алкоголем или наркотиками, включая лекарства, отпускаемые по рецепту, чтобы планировать и контролировать ваше обезболивание.
Злоупотребление лекарствами или зависимость от них в анамнезе. Если вы выздоравливаете или злоупотребляли психоактивными веществами в анамнезе, важно сообщить об этом своему врачу. Некоторые лекарства, такие как налтрексон или субоксон, которые используются для лечения зависимости, имеют важные последствия для вашей операции.
Побочные эффекты. Попросите письменную информацию о лекарствах, которые вам будут прописаны, и их побочных эффектах. Задавайте вопросы о том, что можно сделать, чтобы свести к минимуму побочные эффекты, и когда обращаться за помощью при серьезных побочных эффектах.
Дополнительное обезболивание. Спросите своего врача о вмешательствах, которые могут поддержать ваш план лечения, таких как консультирование по преодолению беспокойства или преодолению трудностей.
Обсуждение ваших проблем. Если вы боитесь побочных эффектов или передозировки обезболивающих, поговорите со своим врачом. Они могут помочь вам понять стратегии безопасного управления вашей болью.

Типы обезболивающих

Послеоперационную боль обычно снимают с помощью нескольких обезболивающих препаратов (анальгетиков). Подходящий тип, способ доставки и доза лекарств для вас зависят от типа операции и ожидаемого выздоровления, а также от ваших собственных потребностей.

Обезболивающие препараты включают следующее:

Опиоиды, сильнодействующие обезболивающие препараты, которые уменьшают восприятие боли, могут быть назначены после операции. Внутривенные опиоиды могут включать фентанил, гидроморфон, морфин, оксикодон, оксиморфон и трамадол. Примеры опиоидов, назначаемых в форме таблеток после операции, включают оксикодон (оксиконтин, роксикодон и другие) и оксикодон с ацетаминофеном (перкоцет).
Местные анестетики , такие как лидокаин и бупивакаин, вызывают кратковременную потерю чувствительности в определенной области тела.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) , такие как ибупрофен (Адвил, Мотрин ИБ, другие), напроксен натрия (Алив, Анапрокс ДС, другие), целекоксиб (Целебрекс) или кеторолак, уменьшают воспалительную активность, которая усиливает боль.
Другие неопиоидные болеутоляющие средства включают ацетаминофен (тайленол, другие) и кетамин (кеталар).
Другие психоактивные препараты , которые могут быть использованы для лечения послеоперационной боли, включают успокаивающее средство мидазолам или противосудорожные средства габапентин (Gralise, Horizant, Neurontin) и прегабалин (Lyrica).

Несмотря на то, что опиоиды могут подходить или не подходить для использования после операции, ваш хирург, скорее всего, назначит комбинацию методов лечения. Это может помочь контролировать боль, уменьшить побочные эффекты, позволить вам возобновить деятельность, подходящую для выздоровления, и снизить риски, связанные с опиоидами.

Управление рисками, связанными с употреблением опиоидов

Опиоиды часто имеют решающее значение для послеоперационного обезболивания из-за их мощного эффекта. Но их побочные эффекты могут быть значительными, включая тошноту, рвоту, запор, задержку мочи, сонливость, нарушение мыслительных способностей и нарушение функции дыхания.

Передозировка и неправильное использование опиоидов также представляет собой риск, особенно когда опиоиды используются для лечения постоянной (хронической) боли. Хотя использование опиоидов после операции предназначено в качестве краткосрочной стратегии для облегчения боли, пока тело заживает, риск злоупотребления по-прежнему вызывает озабоченность.

Из-за рисков, связанных с опиоидами и их потенциальными побочными эффектами, эти препараты следует использовать с осторожностью, если вообще следует их использовать. Опиоиды следует использовать в наименьшей дозе, эффективной в течение как можно более короткого времени.

Вы и ваш врач должны обсудить шаги, которые вы можете предпринять для снижения рисков, связанных с употреблением опиоидов, в том числе:

Прием лекарств только по назначению, минимизация дозы и продолжительности употребления опиоидов
Обращение к врачу, когда боль не поддается контролю
Не употреблять алкоголь во время приема опиоидов
Следуйте указаниям врача о других препаратах, которые нельзя принимать при употреблении опиоидов
Безопасное хранение лекарств
Утилизация неиспользованных лекарств, в идеале через программу возврата в аптеке
Не делиться своими лекарствами с другими людьми

Обезболивание после обширной операции

Основная цель обезболивания после обширной операции — обеспечить относительно комфортное пробуждение и непрерывный переход к обезболиванию, но некоторый дискомфорт является обычным явлением, и его следует ожидать после операции.

Внутривенное (в/в) обезболивающее. Перед операцией вам, вероятно, введут тонкую пластиковую трубку (катетер) в вену на руке или предплечье, чтобы вводить жидкости, седативные средства, анестетики, антибиотики или обезболивающие. Катетер можно использовать для введения обезболивающих препаратов до тех пор, пока вы не сможете принимать таблетки внутрь.
Обезболивающие, такие как опиоиды, обычно вводят в катетер внутривенно через регулярные промежутки времени. Большинство больниц также предлагают контролируемую пациентом анальгезию (PCA) — систему, которая позволяет вам вводить себе фиксированную дозу лекарства нажатием кнопки. Таким образом, вам не нужно спрашивать медсестру о каждой дозе обезболивающего.
Система PCA имеет встроенные средства защиты от передозировки обезболивающего. Если вы нажмете кнопку более одного раза в течение заданного периода времени, дозатор проигнорирует второй запрос.
Раневая инфильтрационная анестезия. Ваш хирург может ввести анестетик в место раны во время процедуры или установить катетер для доставки лекарства после операции. Это средство местной анестезии может уменьшить использование опиоидов во время выздоровления.
Спинномозговая анестезия. Некоторые операции можно проводить с помощью спинномозговой анестезии, при которой лекарства вводятся непосредственно в спинномозговую жидкость.
Спинальная анестезия легче и быстрее, чем эпидуральная анестезия, но она длится не так долго, потому что нет катетера для введения дополнительных лекарств. Ваш врач может добавить к спинальному лекарству опиоид длительного действия, который может облегчить послеоперационную боль на срок до 24 часов.
Блокада нерва. При блокаде нерва используется местный анестетик для целенаправленного обезболивания определенной области тела, например руки или ноги. Это предотвращает передачу болевых сигналов по нервным путям в ваш мозг. Блокады нервов могут использоваться для амбулаторных процедур или более сложной стационарной хирургии.
Для облегчения боли в течение нескольких часов используется инъекция для блокады нерва. Для более длительного обезболивания можно вставить катетер для непрерывной доставки лекарств или доставки, контролируемой пациентом.
Эпидуральная анальгезия. При эпидуральной анальгезии обезболивающие вводятся через катетер, вставленный в эпидуральное пространство внутри позвоночного канала, но вне спинномозговой жидкости. Эпидуральный катетер часто используется во время родов, а иногда и перед операцией, такой как кесарево сечение или обширная абдоминальная операция.
Эпидуральный катетер можно оставить на несколько дней, если это необходимо для контроля послеоперационной боли. Непрерывное вливание болеутоляющих средств, включая местные анестетики или опиоидные препараты, может осуществляться через катетер для купирования боли.
Контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия (PCEA), аналогичная PCA , позволяет вам ввести себе дозу обезболивающего, нажав кнопку. Он также имеет встроенные средства защиты, чтобы вы не давали себе слишком много лекарств.

Система обезболивания, контролируемая пациентом (PCA), позволяет вам ввести себе дозу обезболивающего внутривенно одним нажатием кнопки. Эта система уменьшает любую боль и беспокойство, которые вы можете испытывать в ожидании лекарства.

При эпидуральной анальгезии обезболивающие вводят в эпидуральное пространство, которое находится внутри позвоночного канала, но вне спинномозговой жидкости. Длинная тонкая трубка, называемая катетером (см. вставку), вставленная между двумя позвонками сзади, доставляет лекарство.

Обезболивающее после небольшой операции и во время домашнего восстановления

Ваш врач даст вам инструкции по общему послеоперационному уходу, такому как отдых, пакеты со льдом, реабилитационные упражнения и уход за раной. Попросите принести с собой домой письменные инструкции.

При небольших операциях эти инструкции могут быть основным средством обезболивания. После серьезной операции они помогут вам с более комфортным переходом от медикаментозного лечения.

Скорее всего, перед выпиской из больницы вы перейдете на пероральные обезболивающие и продолжите принимать их дома, чтобы уменьшить боль. Вы, вероятно, будете принимать комбинацию лекарств в форме таблеток, которая может включать следующее:

Опиоиды
Ацетаминофен
НПВП, такие как ибупрофен и напроксен

Обязательно узнайте, какой активный ингредиент содержится в каждом обезболивающем, какова соответствующая доза и как часто нужно принимать лекарство. Также спросите своего врача о возможных взаимодействиях с лекарствами, отпускаемыми без рецепта, которые вы можете использовать, такими как лекарства от простуды, или другими рецептурными лекарствами или добавками, которые вы регулярно принимаете.

Ваша роль в борьбе с болью

После операции сотрудничайте с лечащим врачом, чтобы выздоровление прошло как можно быстрее и безболезненно. Вам нужно будет связаться со своими врачами и медсестрами, чтобы помочь им оценить и скорректировать план обезболивания.

Честно расскажите о боли, которую вы испытываете после операции. Сообщите своим врачам и медсестрам, насколько это больно, где болит и какие действия или позы делают его лучше или хуже. Ваша медицинская бригада захочет узнать интенсивность боли по шкале от 0 до 10, где 0 — отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, которую вы можете себе представить. Чем конкретнее вы будете, тем лучше ваши врачи смогут вам помочь.
Не игнорируйте побочные эффекты. Сообщите своему лечащему врачу, если вы испытываете сонливость, запор, тошноту или другие побочные эффекты лекарств. Другое обезболивающее или доза иногда могут уменьшить неприятные побочные эффекты, и эти побочные эффекты часто можно вылечить и облегчить.

Последнее обновление 8 марта 2022 г.