50 лет применения метотрексата в ревматологии | Насонов Е.Л.
Для лечения воспалительных ревматологических заболеваний используют очень большое число препаратов с различной химической структурой и фармакологическими свойствами, общими механизмами действия которых является способность подавлять развитие воспаления [1]. Среди современных противоревматических лекарственных средств особое место занимает метотрексат (МТ), первое сообщение о применении которого в ревматологической практике появилось около 50 лет назад. Однако только в последние годы МТ стали рассматривать как один из наиболее мощных и эффективных противовоспалительных препаратов для лечения не только ревматических, но и многих других иммуновоспалительных заболеваний человека [1, 2] (табл. 1).Механизм действия
Напомним, что МТ относится к группе антиметаболитов, по структуре близок к фолиевой (птиролглютаминовой) кислоте, от которой отличается заменой аминогруппы на карбоксильную группу в 4-м положении птеридиновой молекулы и добавлением метиловой группы в 10-м положении 4-аминобензойной кислоты.
Очевидно, что терапевтическая эффективность и токсические реакции, возникающие в процессе лечения МТ, во многом определяются антифолатными свойствами препарата. В организме человека фолиевая кислота расщепляется ферментом дегидрофолатредуктазой (ДГФ) с образованием метаболически активных продуктов – дигидрофолиевой и тетрагидрофолиевой кислот, которые принимают участие в конверсии гомоцистеина в метионин, образовании пуринов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. Одним из основных фармакологических эффектов МТ является инактивация ДГФ. Кроме того, в клетке МТ подвергается полиглютамилированию с образованием метаболитов, которые имеют очень важное значение в реализации биологической активности МТ. Эти метаболиты в отличие от “нативного” МТ оказывают ингибиторное действие не только на ДГФ, но на “дистальные” фолатзависимые ферменты, включая тимидилатсинтетазу, 5-аминоимидазол-4-карбоксамидорибонуклеотид (АИКАР) трансамилазу и др. Предполагается, что полное ингибирование ДГФ, приводящее к снижению синтеза ДНК, имеет место главным образом при назначении сверхвысоких доз МТ (100–1000 мг/м2) и составляет основу антипролиферативного действия препарата, имеющего важное значение при лечении онкологических больных.
В целом эти данные позволяют рассматривать МТ
Наконец, некоторые фармакологические эффекты МТ могут быть связаны с влиянием на синтез полиаминов, которые необходимы для пролиферации клеток и синтеза белка и принимают участие в клеточно-опосредованных иммунных реакциях.
Противовоспалительный эффект МТ был продемонстрирован в экспериментальных исследованиях на моделях адъювантного артрита, артрита, индуцированного иммунизацией стенкой стрептококка и коллагенового артрита. В клинических исследованиях было показано, что при использовании МТ клиническое улучшение наступает значительно быстрее, чем при лечении другими базисными препаратами, в том числе цитостатическими, имеет четкую зависимость от дозы, быстро исчезает после отмены препарата и коррелирует со снижением концентрации острофазовых белков.
Учитывая фундаментальную роль дефектов иммунорегуляции в иммунопатогенезе воспалительных ревматических заболеваний, особый интерес представляют данные, касающиеся влияния препарата на синтез “иммунорегуляторных” и “противовоспалительных” цитокинов [3].
В целом создается впечатление, что на фоне лечения низкими дозами МТ наблюдается переключение синтеза цитокинов с Th2 (ИЛ-2, g-ИФ) на Th3- тип (ИЛ-10), что и позволяет объяснить выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты низких доз препарата, особенно очевидные при так называемых Th2-зависимых заболеваниях человека, таких, как ревматоидный артрит (РА).
Режим дозирования
МТ выпускается в таблетках по 2,5, 5 и 10 мг и в растворах для инъекций (флаконы по 1 мл и флаконы и ампулы по 5 мл), содержащих в 1 мл 10 мг МТ.
При ревматических заболеваниях МТ назначают 1 раз в неделю (перорально или парентерально), поскольку более частый прием препарата, ассоциируется с развитием острых и хронических токсических реакций. В связи с возможной непереносимостью одномоментного приема больших доз препарата рекомендуется назначать его дробно, с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы. Начальная доза МТ в большинстве случаев не должна превышать 7,5 мг в 1 нед, а у лиц пожилого возраста – 5 мг в 1 нед. Эффект оценивают через 4–8 нед, в случае его отсутствия при нормальной переносимости дозу МТ постепенно увеличивают по 2,5 мг в неделю, поскольку клиническая эффективность МТ имеет четкую зависимость от дозы. При этом суммарная недельная доза при пероральном приеме не должна превышать 25 мг. Это связано как с возможностью развития токсических реакций, так и с ухудшением всасывания более высоких доз препарата в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
При повышении дозы МТ, оценку токсичности проводят через 6 дней после приема препарата.
Парентеральное введение МТ используют при неэффективности перорального приема или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ. Необходимо иметь в виду, что отсутствие эффекта при пероральном приеме МТ в ряде случаев связано не только с неэффективностью самого перпарата, сколько с низкой абсорбцией в ЖКТ, не позволяющей достичь оптимальной концентрации препарата в крови.
Отмена МТ, как правило, приводит к обострению заболевания в сроки между 3-й и 4-й неделей. Хотя негативное влияние терапии МТ на заживление ран и развитие послеоперационных инфекционных осложнений не доказано, рекомендуется отменить препарат за неделю до предполагаемого оперативного вмешательства и не назначать его в течение 2 нед после операций. Особое значение имеет взаимодействие МТ и НПВП, поскольку такая комбинация наиболее часто используется при лечении различных ревматических заболеваний. На фоне лечения МТ следует избегать назначения салицилатов и использовать НПВП короткого действия. Некоторые авторы рекомендуют в день приема МТ заменять НПВП глюкокортикоидами (ГК) в низких дозах.
Побочные явления и методы их коррекции
Основные подходы, направленные на предотвращение развития побочных эффектов, уменьшения токсичности МТ и наблюдения за больными, суммированы в табл. 3.
Несмотря на то что те или иные побочные явления отмечаются у большинства больных, получающих низкие дозы МТ, в целом соотношение эффективность/токсичность МТ существенно лучше, чем других базисных противоревматических препаратов [4]. Фактически частота токсических реакций на фоне лечения МТ приближается к таковой и даже ниже, чем при приеме некоторых НПВП. Примечательно, что пожилой возраст пациентов не является ведущим фактором, определяющим нарастание токсичности (и снижение эффективности) лечения этим препаратом. Тяжелые побочные реакции (пневмонит, тромбоцитопения, нарушение функции печени) чаще всего развиваются в первый год лечения МТ, в течение последующих лет не отмечается кумулирования токсических реакций.
В целом побочные реакции, развивающиеся на фоне лечения МТ (табл.
4), могут быть условно разделены на 3 основные категории:
• Реакции, связанные с дефицитом фолатов (стоматит, супрессия кроветворения), которые поддаются коррекции при назначении фолиевой или фолиниковой кислот
• “Идиосинкразические” или аллергические реакции (пневмонит), которые иногда купируются при прерывании лечения
• Реакции, связанные с накоплением полиглютаминированных метаболитов (поражение печени).
Имеются данные о достоверном снижении частоты и выраженности побочных явлений лечения МТ (за исключением цитопении и поражения легких) при назначении фолиевой кислоты в дозе 5–50 мг в 1 день. Наряду с фолиевой кислотой можно использовать фолинат кальция, представляющий собой синтетическую форму редуцированного метаболически активного коэнзима фолата (5-формилтетрагидрофолиевая кислота), для последующего расщепления которого необходимость в дигидрофолатредуктазе отстуствует. Препарат специально создан для преодоления метаболического блока, возникающего при введении высоких доз МТ, и используется как антидот при токсических реакциях на МТ и профилактически для снижения частоты и выраженности побочных действий лечения высокими дозами препарата.
По данным метаанализа рандомизированных контролируемых исследований, прием фолиевой кислоты, если ее назначили сразу или в течение первых 6 мес лечения МТ, сопровождается 70% снижением частоты гастроэтерологических побочных явлений. Следует обратить внимание на необходимость назначения фолиевой кислоты не ранее чем через 24 ч после приема МТ и в дозе, более низкой, чем доза МТ. Имеются данные о том, что назначение фолиевой кислоты (5 – 27,5 мг/сут) позволяет снизить уровень гомоцистеина, а следовательно, уменьшить риск развития сердечно-сосудистой патологии.
Развитие резистентности к МТ представляет собой серьезную проблему у больных, леченных высокими дозами препарата по поводу злокачественных новообразований. Вероятность формирования резистентности к низким дозам МТ подтверждают данные клинических исследований, в которых определяли возможность обострения заболевания на фоне стабильных, ранее эффективных доз МТ и необходимость постепенного увеличения дозы в процессе длительного лечения.
Полагают, что резистентность к МТ может быть связана с нарушением транспорта МТ в клетку, ослаблением полиглутаминирования, нарушением связывания препарата с ДГФР, усилением разрушения полиглутаминированных метаболитов МТ или снижением афинности аденозиновых рецепторов.
Применение метотрексата при ревматоидном артрите
Ревматоидный артрит (РА) – одно из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний человека, частота которого в популяции достигает 1%. Внедрение в клиническую практику терапии низкими дозами МТ является важнейшим достижением в лечении РА. Эффективность МТ в дозе 7,5–25 мг в 1 нед при РА (включая “ранний”) в сравнении с плацебо и другими противоревматическими препаратами (в том числе у больных, резистентных к другим базисным противоревматическим препаратам) подтверждена во многих контролируемых исследованиях [1,2,4].
Клинический эффект на уровне 50% по критериям Американской коллегии ревматологов или WHO/EULAR отмечен у 70% больных и сочетался со снижением потребности в ГК и НПВП.
Действие препарата начинается весьма быстро (между 4- и 8-й неделями) и достигает максимума к 4-му месяцу. Однако полная ремиссия развивается довольно редко, а при отмене препарата обычно возникает обострение. Важным достоинством МТ является возможность его приема в течение длительного времени без уменьшения активности и развития побочных явлений. Установлено, что более половины больных продолжают принимать препарат и через 5–10 лет после назначения. Это значительно превосходит возможность длительного лечения другими базисными противоревматическими препаратами. Примечательно, что отсутствие эффекта является основанием для прекращения лечения менее чем у 10% больных.
К важным параметрам, отражающим эффективность МТ при РА, относится его влияние на выраженность рентгенологического прогрессирования деструкции суставов кистей и стоп, которая, однако, наблюдается далеко не у всех больных. По оценке R. Rau, MT замедляет рентгенологическое прогрессирование только у тех больных, у которых удалось подавить общую воспалительную активность болезни.
МТ занимает центральное место в комбинированной терапии РА, которая позволяет снизить дозы МТ, и таким образом улучшить переносимость лечения и уменьшить риск побочных явлений. Особый интерес вызывает изучение возможности комбинированной терапии МТ и циклоспорином А (ЦсА), который является одним из наиболее мощных лекарственных средств с селективной иммунопрессивной активностью. В недавних исследованиях было установлено, что сочетанный прием МТ и ЦсА приводит к повышению концентрации МТ в плазме крови на 26% и снижению концентрации основного метаболита МТ (7–ОН–МТ) на 80%. При этом какого-либо изменения метаболизма самого ЦсА не наблюдается. Таким образом, в процессе комбинированной терапии МТ и ЦсА наблюдается новый, ранее не известный, тип синергического действия лекарственных препаратов, который, с одной стороны, может обусловливать усиление противовоспалительного действия МТ, а с другой – ослабление побочных реакций, обусловленных накоплением токсического метаболита 7–ОН–МТ.
У больных с тяжелым РА, у которых на фоне монотерапии МТ отмечается неполное клиническое улучшение, комбинированное лечение МТ в сочетании с ЦсА позволяет достигнуть достоверного улучшения ряда показателей суставного синдрома. Примечательно, что частота побочных проявлений у больных, получавших комбинированную терапию МТ и ЦсА и монотерапию МТ, была примерно одинаковой. Совсем недавно были получены данные о том, что клиническое улучшение, достигнутое на фоне комбинированной терапии МТ и ЦсА в течение первых 6 мес, сохраняется у больных в течение последующих 6 мес. У пациентов, которые в течение предшествующих 6 мес получали монотерапию МТ с недостаточным клиническим эффектом, удается достигнуть клинического улучшения в процессе комбинированной терапии МТ и ЦсА. Другой перспективной комбинацией является сочетание МТ с введением моноклональных антител к фактору некроза опухоли-a (ФНО-a). Выявлено синергическое действие МТ и антител, проявляющееся в увеличении длительности клинического улучшения.
Примечательно, что одна из причин синтергического действия может быть связана со способностью МТ снижать иммуногенность антител. Предварительные результаты свидетельствуют о перспективности комбинированной терапии МТ с другими “биологическими” препаратами, такими, как антагонист ИЛ-1 рецептора Etanercept (растворимый 55Р-ФНО-a, соединенный с Fc доменом IgG1 человека).
Имеются данные об успешном лечении МТ больных синдромом Фелти. У подавляющего большинства больных на фоне лечения низкими дозами МТ (7,5 мг/сут) наблюдаются увеличение уровня гранулоцитов и снижение СОЭ в среднем через 4–6 нед от начала терапии. Лечение МТ позволяет достигнуть ремиссии или значительного клинического улучшения у лиц, с болезнью Стилла взрослых.
В последние годы появилось несколько сообщений о возможности интенсификации лечения МТ больных РА с очень высокой активностью болезни, тяжелыми системными проявлениями, рефрактерных к стандартным дозам МТ или другим базисным противоревматическим препаратам.
Эффективность внутривенного введения высоких доз МТ при РА особенно убедительна в случаях торпидного течения заболевания и при ревматоидном васкулите. Вероятно, можно ожидать повышения эффективности пульс-терапии МТ при ее синхронизации с программным плазмаферезом, по аналогии с интенсивной терапией системной красной волчанки.
МТ зарекомендовал себя как перспективный препарат для локальной терапии. Появились сообщения об успешном применении МТ в виде внутрисуставных инъекций у больных с синовитом, резистентным к ГК.
Таким образом, теоретическое обоснование и широкое использование МТ в клинической практике для лечения хронических воспалительных заболеваний человека (в первую очередь ревматических) несомненно явились одним из наиболее ярких достижений медицины конца ХХ века и по значимости не многим уступают внедрению ГК и НПВП.
Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
Литература
1.
Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней. М. М-Сити. 1996; 345.
2. Alarcon G.S. Methotrexate: Its use for the treatment of rheumatoid arthritis and other rheumatic disorders. In. Arthritis and Allied Conditions. A Text book of rheumatology, 13 th Edition. Ed. W.J. Koopman. Williams & Wilkins. Baltimore, Philadelphia, London. 1997; 1: 679–98.
3. Cronstein B.N. The mechanism of action of methotrexate. Rheum. Dis. Clin. North. Amer. 1997; 23: 739–55.
4. Furst D.E. The rational use of methotrexate in rheumatoid arthritis. Br.J. Rheumatol. 1997;36: 1196–204.
| Приложения к статье |
404 Not Found
Дата вступления в силу: «12» ноября 2015 г.
Настоящие Условия онлайн-использования регламентируют Ваш доступ к веб-сайтам, контролируемым компанией «Верофарм», включая ее подразделения и филиалы (совместно именуемые «Верофарм»), которые ссылаются на настоящие Условия онлайн- использования (совместно именуемые «веб-сайтами компании «Верофарм»).
Настоящие Условия онлайн-использования не применимы к веб-сайтам компании «Верофарм», которые не ссылаются на настоящие Условия онлайн-использования и к веб-сайтам третьих лиц, с которыми могут быть связаны веб-сайты компании «Верофарм». Использование Вами веб-сайтов компании «Верофарм» подпадает под действие настоящих Условий онлайн-использования и Политики в отношении обработки персональных данных на веб-сайтах компании «Верофарм».
В пределах, допустимых применимым законодательством, компания «Верофарм» сохраняет за собой право вносить поправки в данные Условия онлайн-использования с учетом технологического прогресса, юридических и правовых изменений, надлежащей бизнес-практики. Если компания «Верофарм» внесет изменения в настоящие Условия онлайн-использования, обновленная версия Условий онлайн-использования будет отражать соответствующие изменения, и мы уведомим Вас об их наличии, обновив дату вступления в силу Условий онлайн-использования, указанную выше.
Осуществляя доступ и используя веб-сайты компании «Верофарм», Вы соглашаетесь с тем, что прочитали, поняли и согласились соблюдать настоящие Условия онлайн-использования в их текущей версии, с которыми Вы имели возможность ознакомиться при доступе к веб-сайтам компании «Верофарм».
Если Вы не согласны с данными Условиями онлайн-использования или не удовлетворены деятельностью веб-сайтов компании «Верофарм», Вашим единственным и исключительным способом правовой защиты, в пределах допустимых применимым законодательством, является прекращение использования данного веб-сайта компании «Верофарм».
Отказ от ответственности
Вы признаете и соглашаетесь с тем, что:
а. Несмотря на то что на веб-сайтах компании «Верофарм» мы всегда стремимся представить новейшие разработки, связанные с нашими продуктами и услугами, а также иную информацию о компании «Верофарм», информация представлена в формате «КАК ЕСТЬ» и может содержать технические неточности, типографские ошибки или являться неактуальной. Компания «Верофарм» сохраняет за собой право добавлять, удалять или изменять информацию, содержащуюся на веб-сайтах компании «Верофарм» в любое время без предварительного уведомления.
б. Компания «Верофарм» не предоставляет никаких заверений или гарантий какого-либо рода или характера относительно информации или данных, размещенных на веб-сайтах компании «Верофарм».
В пределах, допустимых действующим законодательством, настоящим компания «Верофарм» снимает с себя ответственность за любые утверждения или гарантии, высказанные или подразумеваемые, предписанные законом, контрактом или иным образом, ни в коем случае компания «Верофарм» не несет ответственности за любой ущерб любого рода или характера, в том числе, без ограничений, прямой, косвенный, особый (включая упущенную выгоду), явившийся следствием или случайным, ущерб, возникший в связи или на основе существования или использования веб-сайтов компании «Верофарм», и/или информации или сведений, размещенных на веб-сайтах компании «Верофарм» независимо от того, предполагала ли компания «Верофарм» возможность такого ущерба.
в. Компания «Верофарм» не несет ответственности и не предоставляет никаких гарантий относительно точности, эффективности, своевременности и приемлемости любой информации или сведений, полученных от третьих лиц, включая гиперссылки на или с сайтов третьих лиц.
За исключением случаев, оговоренных на веб-сайтах компании «Верофарм», компания «Верофарм» не проводит редактирование, рецензирование или иной контроль информационного наполнения, представляемого третьими лицами на досках объявлений, в чатах и на других аналогичных форумах, размещаемых на веб-сайтах компании «Верофарм». В этой связи, такая информация должна рассматриваться как подозрительная и не является подтвержденной компанией «Верофарм».
г. Веб-сайты компании «Верофарм» могут содержать прогностические утверждения, которые отражают ожидания компании «Верофарм» в отношении предстоящих событий и развития бизнеса. Прогностические утверждения предполагают риски и неопределенность. Реальное развитие событий или результаты могут значительно отличаться от предполагаемых и зависят от множества факторов, включая (но не ограничиваясь этим) успешным завершением продолжающихся программ разработки, результатами текущих или будущих клинических исследований, продолжающимся коммерческим внедрением продукции, регуляторным одобрением фармацевтических препаратов, достоверностью и приведением в действие патентов, стабильностью коммерческих взаимоотношений и общими экономическими условия.
Компания «Верофарм» намерена регулярно обновлять свои веб-сайты, однако не принимает на себя никаких обязательств по обновлению любого информационного наполнения веб-сайтов.
Ваше использование
Вы понимаете, принимаете к сведению и соглашаетесь, что:
а. Используя веб-сайты компании «Верофарм», Вы согласны не изменять и не разрушать нашу электронную информацию, размещенную на веб-сайтах компании «Верофарм» или на любых наших серверах. Кроме того, Вы также соглашаетесь не пытаться обойти меры безопасности веб-сайтов компании «Верофарм» и соблюдать требования всех действующих местных, государственных, федеральных и международных законов, правил и постановлений.
б. Вы предоставляете компании «Верофарм» право использовать любые материалы, которые Вы загружаете или иным образом передаете на веб-сайты компании «Верофарм», в соответствии с настоящими Условиями онлайн-использования и Политикой в отношении обработки персональных данных на веб-сайтах компании «Верофарм», любым способом, который компания «Верофарм» сочтет предпочтительным, включая, но не ограничиваясь копированием, показом, воспроизводством или публикацией в каком бы то ни было формате, с изменением материалов, включением в иные материалы или проведением основанных на этих материалах работ.
в. За исключением случаев, специально оговоренных и заранее согласованных компанией «Верофарм», отношения по конфиденциальности между компанией «Верофарм» и пользователем веб-сайтов компании «Верофарм» не будут возникать в том случае, если пользователь веб-сайтов компании «Верофарм» направит какое-либо устное, письменное или электронное сообщение компании «Верофарм» (обратная связь, вопросы, комментарии, предложения, идеи и т.д.).
Если какой-либо веб-сайт компании «Верофарм» требует или просит предоставить такую информацию, и эта информация содержит сведения, позволяющие идентифицировать личность (например, фамилию, адрес, номер телефона, электронный адрес), компания «Верофарм» намерена получить, использовать и сохранить эту информацию с согласия соответствующего пользователя в соответствии с положениями, указанными в Политике в отношении обработки персональных данных на веб-сайтах компании «Верофарм».
В ином случае такие сообщения и любая информация, предоставленная в их контексте, будет рассматриваться как не конфиденциальная, и компания «Верофарм» будет располагать правом воспроизводить, публиковать или иным образом использовать эту информацию для каких бы то ни было целей, включая, без ограничений, исследование, разработку, производство, использование или продажу продукции, предполагающие внедрение данной информации.
Лицо, направившее какую-либо информацию в компанию «Верофарм», несет полную ответственность за ее содержание, включая ее достоверность, точность и тот факт, что она не несет в себе нарушения чьих-либо прав, в том числе, права собственности.
Маркировка продукции
Локальные веб-сайты компании «Верофарм» содержат общую информацию о компании «Верофарм» и ее продуктах, которые официально зарегистрированы на соответствующей территории и находятся в свободном обращении, рекламные материалы, строго соответствующие локальному законодательству, а также иную научную информацию, которую мы посчитали полезной для размещения на соответствующем веб-сайте для Вашего ознакомления с такой информации в личных некоммерческих целях или для повышения Вашего профессионального уровня, если Вы являетесь медицинским, фармацевтическим работником или иным работником системы здравоохранения.
Тем не менее, обращаем Ваше внимание на то, что на локальных веб-сайтах соответствующей страны могут иметься ссылки на зарубежные веб-сайты компании «Верофарм».
В таком случае названия, описания и маркировки продуктов могут иметь более тесную связь или быть созданы в соответствии с законодательством иной страны, которая не является страной вашего постоянного места жительства. Некоторые продукты могут быть доступны не во всех странах или быть доступны под другими торговыми наименованиями, в другой дозировке или с иными показаниями к применению. Многие из перечисленных продуктов могут отпускаться только по назначению местного специалиста в области здравоохранения.
За исключением случаев, заранее согласованных компанией «Верофарм», директор, сотрудники, агенты или представители компании «Верофарм», ее дочерних компаний и филиалов, не принимают участия в проведении медицинских консультаций, диагностике, лечении или осуществлении иных медицинских услуг, которые могли бы создать какую бы то ни было взаимосвязь, как, например, «врач-пациент», посредством веб-сайтов компании «Верофарм». В любом случае никакая информация о наших продуктах, размещенная на наших веб-сайтах, не должна рассматриваться и пониматься как непосредственная консультация специалиста или замена такой консультации у соответствующего специалиста (врача).
Обращаем Ваше внимание на то, что у продуктов «Верофарм» имеются противопоказания к применению, поэтому перед их употреблением необходимо внимательно ознакомится с инструкцией по их применению и обратиться за консультацией врача.
Ни в коем случае информация, размещенная на веб-сайтах компании «Верофарм», не должна использоваться для самостоятельной диагностики Вашего здоровья и возможных заболеваний.
В соответствии с требованиями законодательства РФ, информация, расположенная в некоторых разделах веб-сайтов компании «Верофарм», может предназначаться исключительно для медицинских и фармацевтических работников, а также иных работников системы здравоохранения. В этом случае доступ к таким разделам может быть ограничен в соответствии с правилами, указанными в Правилах пользования разделом по рецептурным лекарственным средствам и медицинским изделиям, для использования которых требуется специальная подготовка.
Для входа в такие разделы компания «Верофарм» оставляет за собой право попросить Вас ответить на некоторые вопросы, связанные с медициной или фармацевтикой, и/или предоставить информацию путем осуществления дополнительной регистрации на веб-сайтах для целей подтверждения действительного статуса медицинского, фармацевтического работника или иного работника системы здравоохранения на момент посещения соответствующего веб-сайта.
Интеллектуальная собственность
Информация, документы и соответствующая графика, опубликованные на веб-сайтах компании «Верофарм» (далее — «Информация») являются исключительной собственностью компании «Верофарм», за исключением информации, предоставленной третьим лицом, связанным с компанией «Верофарм» контрактными взаимоотношениями. Разрешение на использование Информации предоставляется при условии, что (1) на всех копиях будет приведено ссылка на оригинальный источник и вышеупомянутое заявление об авторском праве; (2) Информация будет использоваться для информационных некоммерческих целей и только в рамках личного использования; (3) Информация не будет никаким образом изменяться; (4) графические изображения, представленные на данном веб-сайте компании «Верофарм», не будут использоваться отдельно от сопровождающего их текста.
Компания «Верофарм» не несет ответственности за информационное наполнение, предоставленное третьим лицом, и Вы не вправе использовать и распространять такие материалы без разрешения их правообладателей.
За исключением описанных выше разрешенных случаев, никому не предоставляются никакие лицензии или права, явные и подразумеваемые, ни по каким патентам, торговым маркам или иным правам собственности компании «Верофарм».
Использование товарных знаков, торговых названий, фирменного стиля или продуктов компании «Верофарм» на веб-сайтах компании «ВЕРОФАРМ» не допускается без предварительного письменного разрешения компании «ВЕРОФАРМ».
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ
Компания «Верофарм» обязуется сохранять конфиденциальность Вашей информации, переданной через настоящий веб-сайт. Мы осознаем важность конфиденциальности для наших потребителей и посетителей веб-сайтов компании «Верофарм». Использование нами персональных данных определяется нашей Политикой в отношении обработки персональных данных на веб-сайтах компании «Верофарм», свое согласие с которой Вы подтвердили, начав использовать веб-сайты компании «Верофарм».
Настоящим Вы признаете и согласны с тем, что при отправке Ваших персональных данных на веб-сайты компании «Верофарм», несмотря на то, что компания «Верофарм» располагает действенными мерами защиты для предотвращения неавторизованного доступа или вмешательства, абсолютная конфиденциальность Ваших персональных данных, предоставленных на веб-сайты компании «Верофарм», не может полностью зависеть от принятых компанией «Верофарм» мер.
В том маловероятном случае, если, несмотря на наши усилия, произойдет вмешательство или неавторизованный доступ, компания «Верофарм» не будет нести ответственности за подобное вмешательство или неавторизованный доступ в пределах, допустимых применимиым законодательством, а также за любой прямой, косвенный, особый, случайный или явившийся следствием ущерб (также упущенную выгоду), от которого пострадает потребитель или пользователь, даже в том случае, если ранее компания «Верофарм» была предупреждена о возможности такого ущерба, компания «Верофарм» не гарантирует прямо или косвенно, что информация, предоставленная пользователем, не подвергнется вмешательству или неавторизованному доступу, и не предоставляет никаких потенциальных гарантий относительно коммерческого качества и пригодности при применении для определенных целей.
Каждый пользователь несет самостоятельную ответственность за сохранение конфиденциальности своего пароля.
Ограничения ответственности
Компания «Верофарм» не принимает на себя никаких обязательств в отношении материалов, информации или мнений, представленных, направленных или иным путем попавших на веб-сайты компании «Верофарм».
Вы можете полагаться на достоверность этих материалов, информации и мнений исключительно на свой риск. Компания «Верофарм» не несет ответственности за вред и/или ущерб, причиненный в результате использования веб-сайтов компании «Верофарм» или представленных на них материалов.
Веб-сайты компании «Верофарм», содержимое сайта, продукты и услуги, предоставляемые на сайтах или через веб-сайты компании «Верофарм» представлены в форме «как есть» и «по мере поступления», со всеми вытекающими последствиями. Ни в каком случае компания «Верофарм» или ее поставщики, или, соответственно, их руководители, сотрудники или агенты (именуемые ниже «лица, связанные с «Верофарм», не будут нести ответственность за какой-либо ущерб любого рода, возникший на основе или в связи с вашим использованием или неспособностью использовать веб-сайты компании «Верофарм».
А также материалов сайтов, услуги, предоставляемые на сайтах или через них, или на каких-либо связанных с ними сайтах, включая любой особый, косвенный, штрафной, случайный, присужденный в порядке наказания или явившийся следствием ущерб, в том числе (но не ограничиваясь этим) вред, потерю выгоды или ущерб, связанный с задержкой, временным прекращением услуг, вирусами, удалением файлов или электронных сообщений, ошибками, пропусками или другими неточностями на веб-сайтах компании «Верофарм» или в материалах сайтов, независимо от того, связано ли это с какими-либо упущениями со стороны компании «Верофарм» и была ли предупреждена компания «Верофарм» о возможности такого ущерба.
Помните, что к веб-сайтам компании «Верофарм» могут быть применены дополнительные официальные уведомления, заявления об отказе от ответственности и прочие правила и условия.
Общие положения
Настоящим Вы соглашаетесь, что настоящие Условия онлайн-использования и Политика в отношении обработки персональных данных на веб-сайтах компании «Верофарм» являются единым неделимым соглашением. Настоящим Вы соглашаетесь с тем, что, ознакомившись с настоящими Условиями онлайн-использования и Политикой в отношении обработки персональных данных на веб-сайтах компании «Верофарм». Вы подтверждаете свое согласие с ними, и уведомлены, что указанные Условия онлайн-использования, а также иные условия функционирования Веб-сайтов компании «Верофарм» регулируются в том числе законами штата Иллинойс и иными федеральными законами США.
Законы штата Иллинойс будут контролировать выполнение настоящих Условий онлайн-использования в той степени, в какой законы штата Иллинойс не противоречат императивным нормам законодательства Российской Федерации, в частности, законодательства о защите прав потребителя.
В том случае, если компетентные судебные органы решат, что какое-либо положение настоящих Условий онлайн-использования недействительно или не имеет юридической силы, Вы соглашаетесь с тем, что остальные положения настоящих Условий онлайн-использования сохранят свою полную силу и действие.
В связи с вышеизложенным любыми Вашим действиями, направленными на использование Вами веб-сайтов компании «Верофарм» посредством Вашего доступа или иного использования веб-сайтов и содержащейся на них информации, Вы подтверждаете, что ознакомлены с настоящими Условиями онлайн-использования и полностью согласны с такими Условиями онлайн-использования. Таким образом, Вы автоматически принимаете на себя обязательства по их безусловному соблюдению и обеспечению их выполнения с Вашей стороны без каких-либо ограничений или оговорок в процессе Вашего посещения и использования веб-сайтов компании «Верофарм», а также любой информации, содержащейся на них.
Использование метотрексата в лечении псориаза и псориатического артрита | Коротаева
1.
<div><p>Frederiksson T., Pettersson U. Severe psoriasis oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157:238-44.</p><p>Haustein U.F., Rytter M. Methotrexate in psoriasis: 26 years’ experience with low-dose long-term treatment. J Eur Acad Derm Ven 2000;14:382-38.</p><p>Бадокин В.В., Корсакова Ю.Л. Интенсивная терапия псориатического артрита.</p><p>Влияние на основные синдромы заболевания. Науч-практич ревматол 2006;4:70-9.</p><p>Alarcon G.S. Psoriatic arthritis, methotrexate and liver toxicity. J Clin Rheum 2001;7:213-4.</p><p>Edmundson W.F., Guy W.B. Treatment of psoriasis with folic acid antagonists. AMA Arch Derm 1958;78:200-3.</p><p>Ritchlin C.T., Kavanaugh A., Gladman D.D. et al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:1387-94.</p><p>Black R.L., O’Brain W.M., van Scott E.J. et al. Methotrexate therapy in psoriatic arthritis: double-blind study on 21 patients.
JAMA 1964;189:743-7.</p><p>Cronstein B.N. The mechanism of action of methotrexate. Rheum Dis Clin North Am 1997;23:739-55.</p><p>Cutolom М., Straub R.R. Antiinflammatory mесhanisms of methotrexate in rheumatoid arthritis. Аnn Rheum Dis 2001;60:729-35.</p><p>Gomez-Vaquero С., Rodriguez-Moreno J., Ros S. et al. Termination of disease-modifying drugs in psoriatic arthritis: study of 109 courses of treatment. Вг J Rheum 1996;36:564-7.</p><p>Grospham J., Weinblatt M.E. Methotrexate: mechanism of action. Pharmacokinetics, clinical indications, and toxicity. Curr Opin Rheum 1991;3:363-8.</p><p>Kremer J. M. Toward a better understanding of methotrexate. Arthr Rheum 2004;50:1370-82.</p><p>Chan E.S.L., Cronstein B.N. Molecular action of methotrexate in inflammatory disease. Arthr Res Ther 2002;4:266-73.</p><p>Cronstein B.N. Low-doses methotrexate: a mainstay in the treatment of rheumatoid arthritis. Pharmacology Rev 2005;57:163-72.
</p><p>Matherly L.H., Wong S.C., Angeles S.M. et al. Distribution of the reduced folate carrier (RFC) versus the high affinity membrane folate binding protein (mFBP) in human tumors and tissues. Proc Am Assoc Cancer Res 1994;35:307-15.</p><p>Antony A.C. The biological chemistry of folate receptors. Blood 1992;79:2807-20.</p><p>Jolivet J., Schilsky R.L., Bailey B.D. et al. Synthesis, retention and biological activity of methotrexate polyglutamates in cultured human breast cancer cells. J Clin Invest 1982;70:351-60.</p><p>Nesher G., Moore T.L. The in vitro effects of methotrexate on peripheral blood lymphocytes: modulation by methyl-donors and spermidine. Arthr Rheum 1990;32:954-9.</p><p>Nesher G., Osborn T.G., Moore T.L. In vitro effects of methotrexate on polyamine levels in lymphocytes from rheumatoid arthritis patients. Clin Exp Immunol 1996;14:395-9.</p><p>Nesher G., Osborn T.G., Moore T.L. Effect of treatment with methotrexate, hydroxychloroquine, and prednisolon on lymphocytes polyamine levels in rheumatoid arthritis: correlation with the clinical response and rheumatoid factor synthesis.
Clin Exp Rheum 1997;15:343-7.</p><p>Abraham A.K., Pihl A. Role of polyamines in macromolecular synthesis. Trends Biochem Sci 1981;6:106-7.</p><p>Furumitsu Y., Yokioka K., Kojima A. et al. Levels of urinary polyamines in patients with rheumatoid arthritis. J Rheum 1993;20:1661-5.</p><p>Yokioka K., Wakitani S., Yukioka M. et al. Polyamine levels in synovial tissue and synovial fluids of patients with rheumatoid arthritis. J Rheum 1992;19:689-92.</p><p>Kavanaugh A., Ritchlin C. Systematic review of treatments for psoriatic arthritis: an evidence based approach for treatment guidelines. J Rheum 2006;33(7):1417—21.</p><p>Ceponis A., Kavanaugh A. Use of methotrexate in patients with psoriatic arthritis. Clin Exp Rheum 2010;28;5(Suppl 61):132-7.</p><p>Roenigk H.H., Maibach H.I., Weinstein G.D. Use of methotrexate in psoriasis. Arch Derm 1972;105:363-5.</p><p>Kragbhalle K., Zachariae Е., Zacharlae H. Methotrexate in psoriatic arthritis: А retrospective study. Acta Derm Ven 1983;63:165-7.</p><p>Espinoza L.R., Zakraoui L., Espinoza C.G. Psoriatic arthritis: clinical response and side effects to Methotrexate therapy. J Rheum 1992;19:872-7.</p><p>Espinoza L.R., Cuellar M.L. Psoriatic arthritis: Management. In: J.R Klippel, Р.А. Dieppe (Eds). Rheumatology. Mosby, 1998;6:23-6.</p><p>Singh Y.N., Verma К.К., Kumar А., Malavita A.N. Methotrexate in psoriatic arthritis. J Assoc Рhysic India 1994;23:860-2.</p><p>Morison W.L., Momtaz K., Parrish J.A., Fitzpatrick T.B. Combined methotrexate-PUVA therapy in the treatment of psoriasis. J Am Acad Derm 1982;6:46-51.</p><p>Nyfors A., Brodthagen H. Methotrexate for psoriasis in weekly oral doses without any adjunctive therapy. Dermatologica 1970;140:345-55.</p><p>Frederiksson T., Pettersson U. Severe psoriasis oral therapy with a new retinoid. Dermatologica 1978;157:238-44.</p><p>Pathirana D., Ormerod A.D., Saigag P. et al. European S3-guidelines on systemic treatment of psoriasis vulgaris. J Eur Acad Derm Ven 2009;23:1-70.</p><p>Wilikens R.F., Williams H.U., Ward J.R. еt al. Randomized, double-blind, рlасеbo-controlled trial of low-dose pulse methotrexate in psoriatic arthritis. Arthr Rheum 1984;27:376-81.</p><p>Van Dooren-Greebe R.J., Kupers A.L., Mulder J. et al. Methotrexate revised: effects of long-term treatment in psoriasis. Br J Derm 1994;130:204-10</p><p>Flytstrom I., Stenberg B., Svensson A., Bergbrant I.M. Methotrexate vs Cyclosporine in psoriasis: effectiveness, quality of life and safety. Br J Derm 2008;158:116-21.</p><p>Saurat J.H., Stingl G., Dubertret L. et al. Efficiacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs metotrexate vs placebo in patients with psoriasis (CHAMPION). Br J Derm 2008;158:588-96.</p><p>Link А.А., Kino Т., Worth J.A. et al. Ligand-аctivation of the adenosine А2а receptors inhibits IL-12 production by human monocytes. J Immunol 2000;164:436-42.</p><p>Pioro M.H., Cash J.M. Treatment of refractory psoriatic arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1995;21(1):129-49.</p><p>Zachariae H., Zachariae E. Methotrexate treatment of psoriatic arthritis. Acta Derm Ven 1987;67:270-3.</p><p>Lacaille D., Stein H.B., Raboud J., Klinlhoff A.V. Longterm therapy of psotiatic arthritis: intramuscular gold or methotrexate? J Rheum 2000;27:1922-7.</p><p>Abu-Shakra M., Gladman D.D., Thorne J.C. et al. Long-term methotrexate therapy in psoriatic arthritis: clinical and radiological outcome. J Rheum 1995;22:241-5.</p><p>Ricci M., De Marco G., Desiati F. et al. Long-term survival of methotrexate in psoriatic arthritis. Reumatismo 2009;61 (2):125—31.</p><p>Kingsley G.H., Packham J.C., McHugh N.J. et al. Methotrexate is not disease modifying in psoriatic arthritis: a new treatment paradigm is required. Annual meeting of the British Society for Rheumatology, 2010.</p><p>Scarpa R., Peluso R., Atteno M. et al. The effectiveness of a traditional therapeutical approach in early psoriatic arthritis: Results of a pilot randomized 6-month trial with methotrexate. Clin Rheum 2008;27:823-6.</p><p>Ranza R., Marchesoni A., Rosetti A. et al. Methotrexate in psoriatic polyarthritis. J Rheum 1993;20:1804-5.</p><p>Kingsley G.H., Kowalczyk A., Taylor H. et al. A randomized placebo-controlled trial of methotrexate in psoriatic arthritis. J Rheum 2012;51(8):1368—77.</p><p>Lie E., Van der Heijde D., Uhlig T. et al. Effectiveness and retention rates of methotrexate in psoriatic arthritis in comparison with methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:671-6.</p><p>Baranauskaite A., Raffayova H., Kungurov N. et al. Infliximab plus methotrexate is superior to methotrexate alone in the treatment of psoriatic arthritis in methotrexatenaive patients: the RESPOND study. Ann Rheum Dis 2012;71(4):541-8.</p><p>Gladman D.D., Ang M., Su L. et al. Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:131-5.</p><p>Choi H.K., Hernan M.A., Seeger J.D. et al. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet 2002;359:1173-7.</p><p>Spadaro A., Riccieri V., Sili-Scavaili А. et al. Comparison of сycloporin А and methotrexate in the treatment of psoriatic arthritis: А one-year prospective study, Clin Ехр Rheum 1995;13:589-93.</p><p>Jones G., Crotty M., Brooks P. Interventions for psoriatic arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;2. CD000212.</p><p>Marguerie L., Flipo R.M., Grasdel B. et al. Use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with psoriatic arthritis. Joint Bone Spine 2002;69:275-81.</p><p>Wollina U., Stander К., Вarta U. Toxicity of methotrexate treatment in psoriasis and psoriatic arthritis shortand long-term toxicity in 104 patients. Clin Rheum 2001;406:10-15.</p><p>Lie E., van der Heijde D., Uhlig T. et al. Effectiveness and retention rates of methotrexate in psoriatic arthritis in comparison with methotrexate-treated patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69 (4):671-6.</p><p>Grismer L.E., Gill S.A., Harris M.D. Liver biopsy in psoriatic arthritis to detect methotrexate hepatotoxicity. J Clin Rheum 2001;7:224-7.</p><p>Taylor W.J., Korendowych E., Nash P. et al. Drug use and toxicity in psoriatic disease: focus on methotrexate. J Rheum 2008;35 (7):1454-7.</p><p>Gossec L., Smolen J., Gaujoux-Viala C. et al. European League Against Rheumatism recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies. Ann Rheum Dis 2012:71(1):4—12.</p></div><br />
Клинические исследование Ревматоидный артрит: SC12267 (4SC-101), Placebo, Метотрексат, Фолиевая кислота — Реестр клинических исследований
Основные критерии включения:
— Пациенты с активным РА I, II или III функциональных классов по критериям Американской ассоциации ревматизма РА
— DAS28 (ESR) ≥ 4,5 (формула DAS28 с 4 переменными с использованием ESR)
— Пациенты, получавшие еженедельные дозы метотрексата (10-25 мг / неделю) минимум 3 раза. за несколько месяцев до приема препарата в день 1 и которые получали стабильную дозу метотрексата 10-25 мг / неделю без каких-либо изменений в маршруте или изменении приема фолиевой кислоты в течение как минимум 6 лет недель до дозирования в 1 день
— Пациенты могут получать до 10 мг / день преднизолона или его стероидного эквивалента перорально. доза должен быть стабильным не менее 30 дней и не должен изменяться во время промывки, периоды скрининга и лечения, если это не продиктовано требованиями переносимости
Основные критерии исключения:
— Пациенты с РА IV функциональных классов по критериям Американской Ассоциация ревматизма РА
— Пациенты, прошедшие любое из следующих курсов лечения, должны соблюдать указанные период вымывания:
1. Лефлуномид требует 6-месячного периода вымывания перед дозированием в первый день.
2. Золото, азатиоприн, пеницилламин, анакинра для перорального или инъекционного приема требует 30 дней. период вымывания перед дозированием в 1 день
3. Циклоспорин, абатацепт, этанерцепт, адалимумаб, инфликсимаб и ритуксимаб. требуется 60-дневный период вымывания перед дозированием в 1 день
4. Циклофосфамид требует 180-дневного периода вымывания перед дозированием в первый день.
5. Для парентерального или внутрисуставного применения кортикостероидов требуется 30-дневный период вымывания. перед дозированием в 1 день
— Прием следующих препаратов в течение 4 недель до приема препарата:
1. Сульфасалазин
2. Гидроксихлорохин
3. Использование кортикостероидов> 10 мг / день.
ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ АНКИЛОЗИРУЮЩЕМ СПОНДИЛИТЕ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ | Шостак
1. Секреты ревматологии. Под ред. С.Дж. Уэста; пер. с англ. под ред. О.М. Лесняк. М.: ГЭОТАР-Медиа 2018. 760 с.
2. Бочкова А.Г. Рекомендации по ведению больных анкилозирующим спондилитом. По материалам Международной рабочей группы по изучению анкилозирующего спондилита (ASAS – Assesment Ankylosing Spondylitis Work Group). Современная ревматология 2009;(4):5–10.
3. Волнухин Е.В., Галушко Е.А., Бочко- ва А.Г. и др. Клиническое многообразие анкилозирующего спондилита в реальной практике врача-ревматолога в России. Ч. 1. Научно-прак- тическая ревматология 2012;51(2):44–9..
4. Boonen A., Cruyssen B.V., de Vlam K. et al. Spinal radiographic changes in ankylosing spondylitis: association with clinical characteristics and functional outcome. J Rheumatol 2009;36(6): 1249–55.
5. Miedany Y.E. Treat to target in spondyloarthritis: the time has come. Curr Rheumatol Rev 2015;10(2):87–93.
6. Rohekar S., Chan J., Tse S.M. et al. 2014 Update of the Canadian Rheumatology Association/Spondyloarthritis research consortium of Canada treatment recommendations for the management of spondyloarthritis. Part I: principles of the management of spondyloarthritis in Canada. J Rheumatol 2015;42(4):654–64.
7. Callhoff J., Sieper J., Weiβ A. et al. Efficacy of TNFα blockers in patients with ankylosing spondylitis and non-radiographic axial spondyloarthritis: a meta-analysis. Ann Rheum Dis 2015;74(6):1241–8.
8. Ward M.M. Update on the American College of Rheumatology/Spondyloarthritis Research and Treatment Network/Spondylitis Association of America axial spondyloarhtritis treatment guidelines project. Clin Rheumatol 2014;33(6):739–40.
9. Гайдукова И.З., Ребров А.П., Оттева Э.Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов для лечения аксиальных спондилоартритов, включая анкилозирующий спондилит, мониторинг эффективности и безопасности (проект рекомендаций группы экспертов по диагностике и лечению спондилоартритов). Научно-практическая ревматология 2016;54 (Прил. 1):67–74.
10. Yan Y., Guo TM. Zhu C. Effects of NonSteroidal Anti-Inflammatory Drugs on Serum Proinflammatory Cytokines in the Treatment of Ankylosing Spondylitis. Biochem Cell Biol 2018 Jan 11. DOI: 10.1139/bcb-2017-0267.
11. Wanders A., van der Heijde D., Landewe R. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum 2005;52(6):1756–65.
12. Varkas G., Jans L., Cypers H. et al. Brief Report: Six-Week Treatment of Axial Spondyloarthritis Patients With an Optimal Dose of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs: Early Response to Treatment in Signal Intensity on Magnetic Resonance Imaging of the Sacroiliac Joints. Arthritis Rheumatol 2016;68(3):672–8.
13. Sampaio-Barros P.D., Costallat L.T., Bertolo M.B. et al. Methotrexate in the treatment of ankylosing spondylitis. Scand J Rheumatol 2000;29(3):160–2.
14. Lian F., Zhou J., Wei C. et al. Anti-TNFα agents and methotrexate in spondyloarthritis related uveitis in a Chinese population. Clin Rheumatol 2015;34(11): 1913–20.
15. Carbo M.J.G., Spoorenberg A., Maas F. et al. Ankylosing spondylitis disease activity score is related to NSAID use, especially in patients treated with TNFα inhibitors. PLoS One 2018;13(4):e0196281.
16. Kiltz U., Sieper J., Braun J. ASAS recommendations on the use of TNF inhibitors for patients with axial spondyloarthritis: evaluation of the 2010 update in the German-speaking area. J Rheumatol 2013;72(1):81–8.
17. Wang R., Dasgupta A., Ward M.M. Comparative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs in ankylosing spondylitis: a Bayesian network meta-analysis of clinical trials. Ann Rheum Dis 2016;75(6):1152–60.
18. Ward M.M., Deodhar A., Akl E.A. et al. American College of Rheumatology/ Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network 2015 Recommendations for the Treatment of Ankylosing Spondylitis and Nonradiographic Axial Spondyloarthritis. Arthritis Rheumatol 2016;68:282–98.
19. Braun J., Kiltz U., Sarholz M. et al. Monitoring ankylosing spondylitis: clinically useful markers and prediction of clinical outcomes. Expert Rev Clin Immunol 2015;11(8):935–46.
20. Singh G., Lanes S., Triadafilopoulos G. Risk of serious upper gastrointestinal and cardiovascular tromboembolic complications with meloxicam. Am J Med 2004;117(2):100–6.
21. Chan F.K., Lanas A., Scheiman J.et al. Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis (CONDOR): a randomised trial. Lancet 2010;376(9736):173–9.
22. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Яхно Н.Н. и др. Клинические рекомендации «Рациональное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в клинической практике». Современная ревматология 2015;(1):4–23.
23. Derry S., Moore R.A., Rabbie R. Topical NSAIDs for chronic muscoloskeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD007400.
24. Tielleman T., Bujanda D., Cryer B. Epidemiology and risk factors for upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc Clin N Am 2015;25(3):415–28.
25. Niwa Y., Nakamura M., Ohmiya N. et al. Efficacy of rebamipide for diclofenac induced small-intestinal mucosal injuries in healthy subjects: a prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled, crossover study. J Gastroenterol 2008;43(4):270–6.
26. Мороз Е.В., Каратеев А.Е. Ребамипид: эффективная медикаментозная профилактика НПВП-энтеропатии возможна. Современная ревматология 2016;10(4):97–105.
27. Насонов Е.Л. Кардиоваскулярные эффекты нестероидных противовоспалительных препаратов. Научно-практическая ревматология 2003;41(3):28–32. [Nasonov E.L. Cardiovascular effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya = Rheumatology Science and Practice 2003;41(3):28–32. (In Russ.)].
28. Xie R.L., Li X.H., Kang X.T. Methotrexate in conjunction with meloxicam for treating ankylosing spondylitis: a clinical observation of the efficacy and safety. Di Yi Jun Yi Da Xue Xue Bao 2003;23(5):460–2.
29. Каратеев А.Е., Эрдес Ш.Ф. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при анкилозирующем спондилите: долго и упорно! Терапевтический архив 2014;86(11):123–7.
30. Wendling D., Lukas C., Paccou J. et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology (SFR) on the every day management of patients with spondyloarthritis. Joint Bone Spine 2014;81(1):6–14.
Метотрексат и фолиевая кислота при ревматоидном артрите: как применять, побочные действия
Ревматоидный артрит – серьезная системная патология, требующая незамедлительного лечения. Хотя полностью справиться с заболеванием е удается, грамотная терапия позволяет остановить усугубление болезни. Пациент должен понимать, почему назначается Метотрексат и фолиевая кислота при ревматоидном артрите.
Когда показана такая терапия
Метотрексат – препарат, который часто используют при лечении злокачественных онкологических опухолей. Когда данный медикамент прописывают при ревматоидном артрите, пациенты недоумевают. Но при раковых болезнях дозировка медикамента намного выше.
Лечение ревматоидного артрита Метотрексатом и фолиевой кислотой вполне оправданно. Токсический медикамент угнетает выработку определенных видов иммунных клеток. Именно это и необходимо при ревматоидном артрите, ведь на фоне этого заболевания происходит нарушение работы иммунитета, и клетки иммунной системы считают чужеродными собственные ткани.
На заметку!
Применение Метотрексата не приводит к излечению от ревматоидного артрита. Такая терапия способствует уменьшению симптоматики заболевания.
Если предназначение Метотрексата понятно, то зачем использовать фолиевую кислоту при ревматоидном артрите. На фоне использования токсического препарата угнетается выработка собственной фолиевой кислоты. Применение этого препарата извне позволяет снизить побочные явления от приема основного лекарственного препарата.
Нюансы терапии медицинскими препаратами
Метотрексат – лекарство, которое назначают практически всем пациентам сразу после постановки диагноза ревматоидный артрит. Оно относится к следующим лекарственным категориям:
- Цитостатики,
- Антагонисты фолиевой кислоты,
- Антиметаболиты.
Цитостатическое действие Метотрексата обусловливается нарушением деления и роста клеток. Особенно чувствительны к такому влиянию препарата ткани костного мозга. Когда угнетается выработка лейкоцитов, снижается иммунитет и у пациента, страдающего ревматоидным артритом, наступает облегчение.
Важно!
Иммуносупрессивная терапия – основа лечения системных аутоиммунных заболеваний.
Благодаря применению Метотрексата и фолиевой кислоты, внутри суставов, пораженных ревматоидным артритом, замедляется патологический рост соединительной ткани. Однако процесс разрушения собственных здоровых клеток приостанавливается.
Важно!
Курс терапии Метотрексатом и фолиевой кислотой позволяет достичь устойчивой ремиссии. Даже после прекращения терапии эффект сохраняется.
Вреден ли Метотрексат
Метотрексат является самым мощным антагонистом фолиевой кислоты. Некоторая часть препарата преобразуется в дезоксиуридинтрифосфат. Это вещество имеет свойство накапливаться, постепенно встраиваясь в молекулу ДНК, что ведет к развитию мегалобластной анемии.
При анемии возникает острая нехватка витамина В12 и фолиевой кислоты (B9). Без этих веществ невозможно полноценное образование новых клеток крови. В результате формируются эритроциты неправильного размера и формы. Такие клетки неспособны в полной мере снабжать организм кислородом и гемоглобином. Наступает кислородное голодание организма.
Побочные явления
Лечение Метотрексатом, даже наряду с приемом витаминов В, способно спровоцировать ряд побочных явлений. Чаще всего возникают следующие негативные проявления:
- Диспепсические нарушения,
- Боль в животе,
- Понос,
- Нарушение остроты зрения,
- Нарушение выведения продуктов метаболизма с мочой.
Метотрексат практически не распадается. Он частично распределяется в тканях и системах организма и выводится в неизмененном виде.
На заметку!
Высокие концентрации Метотрексата способно привести к тяжелому поражению почек. Длительное лечение может вызвать остеопороз и цирроз печени.
После применения лекарственного средства возникают следующие осложнения:
- Светобоязнь,
- Гиперпигментация крови,
- Стоматит,
- Дерматит,
- Повышенная чувствительность к свету,
- Фурункулез,
- Повышенное выделение слез,
- Воспаление конъюнктивы глаза,
- Повышение температуры тела.
Изредка применения этих лекарственных медикаментов приводит к сильному выпадению волос, даже облысению. Иногда начинается воспаление легких.
Зачем применять с витамином
Одновременное лечение позволяет снизить побочное действие препарата и поддержать организм человека. Исследования доказали, что пациенты чувствуют себя лучше при применении этих средств вместе. Дозировка фолиевой кислоты определяется индивидуально, исходя из того, в каких количествах применяется основной лекарственный препарат и каковы результаты анализов.
На заметку!
Применение фолиевой кислоты на 70% сокращает частоту появления расстройств пищеварения, вызванных приемом Метотрексата, и снижает риск облысения.
Особенности сочетания препаратов
Хотя прием Метотрексата и фолиевой кислоты проводится в одном отрезке времени, эти два лекарства нельзя принимать сразу, за один раз. Это важное правило, которым нельзя пренебрегать.
Прием Метотрексата осуществляется один раз в неделю. В этот день фолиевую кислоту принимать нельзя. Ее назначают со следующего дня. Уже в утренние часы можно принять суточную дозу. После этого прием производится каждый день, за исключением дня введения Метотрексата.
Важно!
Промежуток между приемом Метотрексата и фолиевой кислотой должен составлять минимум 12 часов. В противном случае снижается эффективность обоих лекарственных препаратов.
Лечение Метотрексатом проводится не менее полугода. Еженедельные инъекции при условии регулярного применения позволяют достичь ремиссии. Улучшения становятся заметными уже через месяц-полтора после начала терапии.
Когда патология быстро прогрессирует, может потребоваться прием увеличенной дозы. Такое решение принимает врач после диагностики. Известны случаи, когда пациентам назначались двойные и тройные дозы Метотрексата, чтобы остановить прогресс патологии.
Если после полугодовалой терапии наступили улучшения, лечение не прекращается. Для закрепления эффекта лекарственный препарат следует использовать на протяжении 2-3 лет. Длительное использование не понижает эффективность лекарства, хотя может спровоцировать возникновения побочных явлений.
Отмена медикамента и использование дополнительных средств
Метотрексат нельзя отменять резко. Если лекарственное вещество прекратит поступать в организм человека, страдающего ревматоидным артритом, высок риск развития обострения болезни.
При необходимости отмены препарата врач решает, по какой схеме стоит скорректировать дозировку. Количество лекарства постепенно уменьшается, чтобы организм привыкал.
Если эффективность Метотрексата снижается, назначается сочетание препарата и фолиевой кислоты с другими лекарственными средствами. В курс лечения могут вводиться Лефлуномид или Арава. Действие медикаментов похожее. Одновременное применение усиливает взаимное действие.
Сочетать Метотрексат можно с Циклоспорином или Сульфасалазином. Такая комбинация эффективна для пациентов, у которых ревматоидный артрит прогрессирует медленно.
При сложном развитии артрита назначается лечение с тремя препаратами одновременно. Могут использоваться Метотрексат, Сульфалазин и Гидроксихлорохин. Дозировку определяет врач. Всегда назначается фолиевая кислота для восстановления баланса в организме и поддержания функции кровообразования.
Продуманное лечение, назначенное после тщательной диагностики, поможет людям, болеющим ревматоидным артритом, поддержать свое самочувствие. Чтобы справиться с неприятными симптомами, важно строго следовать рекомендациям врача и не пропускать приемы лекарства.
Большая Энциклопедия Нефти и Газа, статья, страница 1
Метотрексат
Cтраница 1
Метотрексат содержит не менее 96 0 и не более 102 0 % C2oh32N8O5 в пересчете на безводное вещество. [1]
Метотрексат и NADPH удерживаются на месте ферментом. [2]
Метотрексат способен вмешиваться в некоторые из тех биохимических реакций, в которых участвует фолиевая кислота, нарушать обмен нуклеиновых кислот и тем самым тормозить безудержное размножение опухолевых клеток. При длительном лечения лейкозов — злокачественных заболеваний крови — нередки передозировки метотрексата. В этих случаях фолиевая кислота, как его конкурентный антагонист, естественно, становится противоядием. [3]
Метотрексат и NADPH удерживаются на месте ферментом. [4]
Метотрексат является структурным аналогом и антагонистом фолие-вой кислоты. Под действием метотрексата ингибируется фермент фолат-редуктаза, что приводит к нарушению превращения фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, участвующую в синтезе нуклеиновых кислот. Антифолиевый эффект лежит в основе подавления метотрексатом клеточного митоза, роста активно пролиферирующих тканей, роста злокачественных новообразований. [5]
Метотрексат получают конденсацией 2 4 5 6-тетрааминопиримидина с 1 1 3-трихлорацетоном и 2 — ( 4 7-метиламинобензамидо) глутаратом бария. [6]
Метотрексат следует хранить в плотно укупоренной таре, предохраняющей от действия света. [7]
Применяют метотрексат для лечения хорионэпителиомы матки, острых лейкозов, терминальной стадии хронического миелолейкоза и псориаза. Выпускается в таблетках по 0 0025 г N. [8]
Антиметаболиты — метотрексат или аметоптерин ( 4-ами-но — 4-дезокси — 10-метилптероилглутаминовая кислота) и ами-ноптерин ( 4-амино — 4-дезоксиптероилглутаминовая кислота), так же как и аналоги пиримидина, стерилизуют только самок мух. Одни антиметаболиты действуют только при нанесении на верхние покровы насекомых, другие — при поступлении в организм через кишечник. Специфическое действие антиметаболитов только на самок мух объясняется тем, что они нарушают нормальный метаболизм синтеза нуклеиновых кислот в половых клетках, который завершается у самок мух в течение нескольких дней после отрождения. Самцы же мух отрождаются половозрелыми, поэтому антиметаболиты не могут нарушить развитие их половых клеток. [9]
Ингибирование дигидрофолатредуктазы метотрексатом препятствует превращению дигидрофолата обратно в М5 М10 — метилен-тетрагидрофолат. Поэтому, как только у клеток возникает дефицит N5 N10 — Me-тилентетрагидрофолата, необходимого для синтеза dTMP, сразу снижается скорость синтеза ДНК, деления клеток и роста тканей. Хотя метотрексат воздействует и на нормальные клетки, это воздействие не так опасно, потому что нормальные клетки в любом случае растут медленнее. [10]
Как выяснилось, метотрексат ингибирует дигидрофолат-редуктазу, которая так прочно связывается с ингибитором, что этот процесс практически необратим. [11]
Структурный аналог фолиевой кислоты — метотрексат — тормозит синтез тимидиловых нуклеотидов и используется в качестве лечебного препарата, подавляющего опухолевый рост. Напишите реакцию, которая тормозится в присутствии мето-трексата. Назовите производные фолиевой кислоты, участвующие в реакции. Объясните, почему метотрексат снижает скорость этой реакции. [12]
Инфракрасный спектр соответствует спектру, полученному со стандартным образцом метотрексата СО, или спектру сравнения метотрексата. [13]
Увеличение поляризуемости при переходе от мочевины к тиомочевине и присутствие поляризуемых ароматических групп в метотрексате натрия служат указанием на то, что такое взаимодействие имеет дисперсную природу. Из этих результатов также следует, что в некоторой степени транспорт этих веществ может протекать не только в областях гидрогелей, в которых находится объемная вода. Интересно отметить, что вся объемная вода в ПОЭМА, сшитом 1 мол. ЭГДМА, доступна для транспорта мочевины. [14]
Страницы: 1 2 3
Что нужно знать пациентам
Метотрексат — это ведущее модифицирующее заболевание противоревматическое лекарство (DMARD), которое назначают людям с ревматоидным артритом (RA) и многими другими типами воспалительного артрита. Снижая способность вашей иммунной системы производить клетки, вызывающие воспаление, метотрексат (МТ) уменьшает симптомы артрита и, со временем, разрушение пораженных суставов. Метотрексат также усиливает высвобождение аденозина — химического вещества с сильным противовоспалительным действием, которое содержится во всех клетках человека.
К сожалению, у многих людей метотрексат вызывает неприятные побочные эффекты, но некоторые из них можно уменьшить с помощью простой добавки витамина B9, также известного как фолиевая кислота (обычно принимаемого в виде добавки с фолиевой кислотой).
«Невозможно предсказать, у кого возникнут побочные эффекты [от метотрексата]. Поскольку добавки фолиевой кислоты имеют очень низкий риск причинения вреда, рекомендовать их всем пациентам, начинающим метотрексат, является стоящим вложением в предотвращение побочных эффектов и повышение вероятности того, что пациенты будут продолжать принимать это часто чрезвычайно эффективное лекарство от ревматоидного артрита », — говорит Аманда Стейман, доктор медицины , М.Sc, ревматолог в Sinai Health System / University Health Network в Торонто, Канада и доцент медицины в Университете Торонто.
Вот дополнительная информация о важности фолиевой кислоты при приеме метотрексата.
1. Почему мой врач рекомендует мне принимать фолиевую кислоту?
Фолиевая кислота и фолиевая кислота — это формы витамина B9, которые необходимы для нормального деления и роста ваших клеток. Фолиевая кислота также необходима для производства красных кровяных телец.Метотрексат блокирует некоторые действия фолиевой кислоты, что может привести к побочным эффектам, таким как язвы во рту, боли в животе, проблемы с печенью, выпадение волос и анемия. У некоторых людей побочные эффекты настолько сильны, что они перестают принимать метотрексат.
2. Действительно ли фолиевая кислота помогает уменьшить побочные эффекты метотрексата?
Да. В 2013 году Кокрановский обзор шести исследований показал, что прием фолиевой кислоты или фолиевой кислоты снижает долю людей, принимающих метотрекст, у которых возникают проблемы с желудком (с 35 до 25 процентов), отклонениями в тестах печени (с 21 до 5 процентов) и ротовой полостью. язвы (от 22 до 16 процентов, что не было статистически значимой разницей).
В целом, меньше людей выбывали из исследований по лечению метотрексатом, если они использовали фолиевую кислоту (10 процентов), чем если бы они этого не делали (25 процентов).
3. Но может ли прием фолиевой кислоты помешать моему метотрексату работать?
Нет. Большие дозы метотрексата используются для лечения некоторых видов рака, а противораковая активность препарата является результатом его взаимодействия с фолиевой кислотой. Таким образом, больным раком, принимающим метотрексат, не следует дополнительно принимать фолиевую кислоту.
Однако действие метотрексата на фолиевую кислоту не связано с его способностью уменьшать воспаление и повреждение суставов при низких дозах, используемых при лечении ревматоидного артрита, — говорит ревматолог Габби Шмаджук, доктор медицинских наук, доцент медицины Калифорнийского университета. Сан-Франциско.
Вы можете безопасно принимать фолиевую кислоту, не влияя на эффективность метотрексата.
4. Достаточно ли фолиевой кислоты из моих поливитаминов?
Наверное, недостаточно, если вы принимаете метотрексат от артрита и пытаетесь избежать побочных эффектов. Количество фолиевой кислоты в обычных мультисодержащих препаратах составляет 400 мкг для большинства взрослых и до 800 мкг для беременных или планирующих беременность.
Но для пациентов с артритом «мы рекомендуем принимать добавки, содержащие не менее 1000 микрограммов, и некоторые пациенты сообщают о меньших побочных эффектах метотрексата при приеме 2000 микрограммов и более», — говорит доктор.Шмаюк.
5. Нужен ли мне рецепт на такое количество фолиевой кислоты?
Суточные дозы фолиевой кислоты, обычно рекомендуемые ревматологами, продаются без рецепта, но некоторые врачи назначают дозу 5 мг (то есть 5000 микрограммов) один раз в неделю. После потребления фолиевой кислоты она превращается в организме в активную форму под действием фермента.
Другая форма фолиевой кислоты, называемая фолиевой кислотой, уже метаболически активна и не требует ферментативного преобразования.Фолиновая кислота (также называемая лейковорином) требует рецепта и обычно принимается в дозе 5 мг один раз в неделю. Кокрановский обзор показал, что фолиевая кислота и фолиевая кислота обладают одинаковой способностью уменьшать побочные эффекты метотрексата. Ревмат, лечебное питание, содержащее фолиевую кислоту, витамин B12 и куркумин, также требует рецепта.
«Я редко использую фолиновую кислоту, поскольку она дорогостоящая и для большинства пациентов не дает дополнительных преимуществ», — говорит д-р Стейман.
6. Когда мне следует принимать фолиевую кислоту?
Принимайте добавки с фолиевой кислотой в соответствии с указаниями (ежедневно или еженедельно) с пищей или без нее.Вы можете слышать, как люди предлагают вам отказаться от приема фолиевой кислоты в тот же день, когда вы принимаете метотрексат, но никто не согласен с пользой этого.
«Существуют исследования, свидетельствующие об отсутствии снижения эффективности метотрексата при приеме в тот же день, что и фолиевая кислота, но то же самое может не относиться к фолиевой кислоте. Тем не менее, многие из нас по традиции по-прежнему прописывают фолиевую кислоту шесть дней в неделю. Нет убедительного научного обоснования преимущества одного режима перед другим », — говорит д-р Стейман. Спросите своего врача, что он предлагает, и действуйте с этим.
7. Могу ли я получить достаточно витамина B9 с пищей и полностью отказаться от пищевых добавок?
Не так много, как нужно, если вы принимаете MTX. Однако вы можете увеличить потребление, употребляя в пищу продукты, богатые фолиевой кислотой:
- Хлеб, кукурузная мука, мука, макаронные изделия и крупы, обогащенные фолиевой кислотой;
- Продукты, которые содержат более 20 процентов стандартной рекомендуемой нормы потребления в каждой порции, такие как говяжья печень, шпинат, черноглазый горох, спаржа и брюссельская капуста.
8. Есть ли риски при приеме добавок фолиевой кислоты?
«Это очень безопасная добавка, принимаемая в предписанных нами дозах», — говорит д-р Шмаюк.
9. Что делать, если мой врач не упоминает мне фолиевую кислоту?
Поднимите это. Когда доктор Шмаюк и ее коллеги изучили записи Управления по делам ветеранов, они обнаружили, что примерно каждому четвертому пациенту с ревматоидным артритом, прописавшему метотрексат, не прописывалась фолиевая кислота.Пациенты, лечившиеся у ревматологов, чаще получали фолиевую кислоту, чем пациенты, обращавшиеся к другим врачам.
Продолжайте читать
Метотрексат: устранение побочных эффектов | Фонд артрита
Метотрексат — одно из самых эффективных и широко используемых лекарств для лечения воспалительного артрита. Это также одно из самых безопасных лекарств от артрита, несмотря на распространенное среди многих пациентов заблуждение, что метотрексат очень токсичен.
Кажется, существует путаница в отношении безопасности этого лекарства, потому что он также используется — в гораздо более высоких дозах — для лечения некоторых форм рака. Большинство людей, которые используют метотрексат для лечения воспалительного артрита, принимают от 10 до 25 мг в неделю. Напротив, дозы, используемые для лечения лейкемии и других видов рака, могут быть в сотни раз больше.
Это не означает, что прием метотрексата безопасен. Но врачи, прописывающие метотрексат при артрите, говорят, что выполнение нескольких простых шагов может сделать его еще безопаснее и снизить потенциальные побочные эффекты.
Как работает метотрексат
Понимание того, как действует метотрексат, помогает объяснить, почему он может вызывать нежелательные эффекты. Первоначально разработанный как лекарство от рака, метотрексат препятствует быстрому размножению и распространению раковых клеток, блокируя их доступ к фолату, форме витамина B. К сожалению, истощение организма фолатом может повлиять и на здоровые клетки, особенно в желудочно-кишечном тракте (GI ) тракт, рот и волосяные фолликулы.
Блокирование фолиевой кислоты борется с раком, но не поэтому при артрите.Исследователи считают, что метотрексат замедляет прогрессирование РА и снимает симптомы, заставляя клетки выделять молекулу под названием аденозин, которая блокирует другие химические вещества, способствующие воспалению, объясняет Эдвин Чан, доктор медицины, ревматолог и исследователь Медицинской школы Нью-Йоркского университета. Это происходит без фолиевой кислоты.
Общие побочные эффекты
Проблемы с желудочно-кишечным трактом, такие как тошнота и рвота, являются наиболее частыми побочными эффектами, связанными с метотрексатом, которым страдают от 20 до 65 процентов пациентов с РА, принимающих этот препарат.У примерно одной трети ротовой полости появляются язвы или язвы. Многие также жалуются на головные боли, усталость и общее чувство «бла». Иногда это называют «метотрексатным туманом», и он может возникнуть через день после приема дозы метотрексата (которая принимается в форме таблеток или вводится один раз в неделю). Выпадение волос — относительно редкий побочный эффект у людей, принимающих метотрексат в дозах, снимающих артрит.
Советы по предотвращению побочных эффектов
Хорошая новость: эти общие побочные эффекты часто можно устранить, если принимать добавки с фолиевой кислотой.Фолиевая кислота — это синтетическая форма фолиевой кислоты. Одно исследование показало, что пациенты с ревматоидным артритом (РА), принимающие метотрексат, которые принимали добавки фолиевой кислоты, снижали риск проблем с желудочно-кишечным трактом и язв во рту на 79 процентов.
Попросите своего врача предоставить полные инструкции по применению добавок фолиевой кислоты, потому что дозировка и время их приема могут варьироваться. Некоторые врачи рекомендуют принимать 1 мг фолиевой кислоты в день, в то время как другие рекомендуют пациентам принимать однократную дозу 5 мг один раз в неделю. Вам также могут посоветовать принять фолиевую кислоту через 24 часа после приема дозы метотрексата.
Несколько дополнительных шагов могут помочь предотвратить или облегчить проблемы с желудочно-кишечным трактом и ротовой полостью:
Разделите дозу. Большинство пациентов с артритом принимают метотрексат перорально в дозе, состоящей из нескольких таблеток. Некоторые считают, что разделение дозы облегчает побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Половину таблеток примите утром, а другую половину — через 12 часов, желательно во время еды.
Спросите о лекарстве от тошноты. При очень сильном расстройстве желудка врач может назначить лекарство от тошноты, такое как ондансетрон (Зофран).
Перейти на инъекции. Когда ничто другое не помогает, переход с перорального метотрексата на инъекционный вариант может устранить расстройство желудочно-кишечного тракта.
Попробуйте полоскание. Чтобы облегчить болезненные язвы во рту, может помочь полоскание соленой водой или специальный раствор для полоскания рта, содержащий лидокаин (болеутоляющее).
Защитите печень
Высвобождение аденозина может бороться с воспалением и облегчить болезненные опухшие суставы.Но доктор Чан отмечает, что аденозин также вызывает фиброз или образование рубцовой ткани в печени. Со временем это может привести к заболеванию печени. Чтобы контролировать и ограничивать риски, ваш врач может порекомендовать вам избегать употребления алкоголя и будет проводить обычные анализы крови, чтобы контролировать функцию печени. Имейте в виду, что только у одного из 1000 пациентов с РА, принимающих метотрексат, наблюдается серьезное повреждение печени.
Часы для других осложнений
У пользователей метотрексата могут развиться другие проблемы, но многие из них можно контролировать с помощью регулярных анализов крови.Эти побочные эффекты часто проходят, если вы временно прекратите прием препарата (что следует делать только под наблюдением врача). Риски и побочные эффекты, о которых следует знать:
Фиброз и воспаление легких. Если у вас действительно сухой кашель, одышка или другие респираторные проблемы, обязательно сообщите об этом своему врачу.
Падение лейкоцитов, которое может вызвать инфекции.
Падение производства тромбоцитов, которое могло вызвать ненормальное кровотечение.
Вы можете опасаться побочных эффектов метотрексата, но большинство людей переносят препарат довольно хорошо, особенно если они принимают фолиевую кислоту, следуют инструкциям врача и придерживаются других полезных для здоровья привычек.
Статистика побочных эффектов метотрексата
20-65%
Процент людей, принимающих метотрексат с проблемами желудочно-кишечного тракта, такими как тошнота и рвота.
79%
Процент пациентов с РА, принимающих метотрексат, которые принимали добавки фолиевой кислоты и снижали риск проблем с желудочно-кишечным трактом и язв во рту.
15-50%
Процент пациентов, получающих долгосрочную терапию метотрексатом, у которых наблюдается повышение показателей печеночных тестов. Эти повышения обычно незначительны и проходят без лечения.
Метотрексат и фолиевая кислота при РА: устранение побочных эффектов
Метотрексат — это лекарство, которое врачи назначают для лечения определенных состояний, включая ревматоидный артрит у взрослых, некоторые виды рака и тяжелый псориаз.
Однако метотрексат выводит из организма фолиевую кислоту, что может привести к дефициту фолиевой кислоты.
Организм нуждается в фолиевой кислоте для поддержания здоровья желудочно-кишечного тракта и печени, а также костей и волос.
Метотрексат может также вызывать побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и боль в желудке. Человек, принимающий лекарства от ревматоидного артрита (РА), может принимать добавки с фолиевой кислотой, чтобы уменьшить эти нежелательные побочные эффекты.
Из этой статьи вы узнаете больше о том, как метотрексат влияет на фолиевую кислоту, а также о других возможных побочных эффектах.
Фолиевая кислота — это витамин B. Фермент в печени превращает фолиевую кислоту в фолиевую кислоту, которая играет важную роль в организме, включая помощь в делении клеток и репликации ДНК.
Метотрексат снижает количество фолиевой кислоты в организме, что означает, что вредные клетки не могут размножаться. Это причина, по которой некоторые больные раком принимают это лекарство.
Врачи не знают, как именно метотрексат уменьшает симптомы РА.
Однако, по данным У.Согласно информационному документу Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA), метотрексат может влиять на функцию иммунной системы, снижая иммунный ответ организма, вызывающий симптомы РА.
В информационном документе FDA также отмечается, что метотрексат может уменьшить отек, воспаление и болезненность, вызванные РА, в течение 3–6 недель после начала приема лекарства.
Поскольку метотрексат также снижает уровень фолиевой кислоты, он может вызывать множество побочных эффектов, в том числе язвы во рту, головные боли и усталость.Прием добавок фолиевой кислоты может снизить риск этих побочных эффектов.
Прием фолиевой кислоты не влияет на эффективность метотрексата при лечении РА.
Врач порекомендует, сколько и когда принимать фолиевую кислоту.
По данным Фонда артрита, некоторые врачи рекомендуют принимать 1 миллиграмм (мг) фолиевой кислоты в день. Другие врачи могут порекомендовать принимать разовую дозу 5 мг еженедельно.
Некоторые люди принимают добавку фолиевой кислоты через 24 часа после приема дозы метотрексата.
В обзоре нескольких исследований плацебо-контролируемых клинических испытаний эффектов добавок фолиевой кислоты авторы сделали несколько выводов:
- Побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта : Фолиевая кислота снижает риск побочных эффектов метотрексата, таких как тошнота. , рвота и боль в животе на 26 процентов.
- Ферменты печени : Прием метотрексата может увеличить количество ферментов печени, которые могут быть токсичными для печени. Исследование показало, что прием фолиевой кислоты может снизить относительный риск развития у человека проблем с ферментами печени на 76.9 процентов по сравнению с теми, кто не принимал.
- Язвы во рту : Авторы не обнаружили статистически значимого уменьшения количества язв во рту при приеме фолиевой кислоты.
Кроме того, исследователи не обнаружили связи между приемом фолиевой кислоты и эффективностью метотрексата для лечения РА.
Помимо приема добавок фолиевой кислоты, человек также может уменьшить побочные эффекты метотрексата:
- Посоветуйтесь с врачом о дозировке .Некоторые люди, принимающие метотрексат, могут испытывать меньше проблем с пищеварением, если они принимают половину дозы утром и половину ночью во время еды.
- Рассмотрение вопроса о переходе на инъекционные препараты . Иногда инъекционный метотрексат вызывает меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ, чем таблетка.
- Спросить у врача о лекарствах от тошноты . Прием лекарств от тошноты, таких как ондансетрон (Зофран), может помочь уменьшить побочные эффекты, связанные с метотрексатом.
- Использование ополаскивателей для уменьшения язв . Иногда врачи могут прописать специальные жидкости для полоскания рта или человек может использовать теплый полоскание с соленой водой.
Человек также может спросить своего врача о других способах уменьшения побочных эффектов, связанных с метотрексатом.
Беременным женщинам не следует принимать метотрексат из-за потенциальных рисков, которые дефицит фолиевой кислоты и другие побочные эффекты могут иметь для развивающегося плода.
Людям с расстройством, связанным с употреблением алкоголя, также следует избегать метотрексата, поскольку он увеличивает ферменты печени и может быть токсичным для печени.
Другие побочные эффекты, которые могут возникнуть в результате приема метотрексата, включают:
- анемию или низкий уровень эритроцитов
- изменения настроения
- желудочно-кишечное кровотечение
- головные боли
- повышенный риск стрессовых переломов
- лейкопения, или низкое количество лейкоцитов
- непродуктивный сухой кашель
- панкреатит
- высыпания
- проблемы с ясным мышлением
Перед приемом метотрексата рекомендуется обсудить возможные побочные эффекты с врачом.
Поделиться на Pinterest Человек должен вызвать врача, если у него возникнут побочные эффекты, такие как лихорадка,Человек должен немедленно вызвать врача, если у него возникнут какие-либо из следующих побочных эффектов:
Хотя некоторые из этих побочных эффектов относительно широко распространены среди людям, которые принимают метотрексат, любой, кто их испытывает, должен сообщить об этом своему врачу. Врач может порекомендовать другие методы лечения этих побочных эффектов.
Если кто-либо испытывает серьезные побочные эффекты, такие как кровотечение, ему может потребоваться госпитализация для проверки уровня в крови и других методов лечения.
Хотя метотрексат может помочь в лечении РА, он может привести к дефициту фолиевой кислоты и вызвать другие побочные эффекты, такие как расстройство желудка.
Прием добавок фолиевой кислоты может помочь уменьшить некоторые из этих побочных эффектов.
Люди должны поговорить с врачом о том, сколько фолиевой кислоты нужно принимать и когда принимать ее при РА.
фолиевой кислоты при приеме метотрексата
Дефицит фолиевой кислоты является побочным эффектом метотрексата, часто назначаемого лекарства от ревматоидного артрита (РА), продаваемого под торговыми марками Rheumatrex и Trexall.Если вы принимаете метотрексат, ваш врач может также назначить фолиевую кислоту для предотвращения дефицита.
Также было показано, что прием фолиевой кислоты вместе с метотрексатом снижает некоторые побочные эффекты препарата, предотвращает побочные эффекты и улучшает соблюдение режима лечения. Если вы в настоящее время принимаете метотрексат, поговорите со своим врачом, чтобы узнать, подходит ли вам добавление фолиевой кислоты. .
Что делает фолат
Фолиевая кислота, также известная как фолиевая кислота или витамин B9, играет важную роль в образовании красных и белых кровяных телец и производстве ДНК.
Фолиевая кислота, содержащаяся в бобах, темно-зеленых листовых овощах, цитрусовых и цельнозерновых, является водорастворимым витамином, а это означает, что он не накапливается в жировых клетках. В результате организм не очень долго сохраняет адекватные запасы питательных веществ, и требуется регулярное восполнение запасов фолиевой кислоты.
Веривелл / JR BeeДефицит фолиевой кислоты может привести к усталости, раздражительности, диарее, замедлению роста, а также к гладкому и нежному языку. Если его не остановить, он может вызвать анемию с дефицитом фолиевой кислоты, низкий уровень лейкоцитов и низкий уровень тромбоцитов.Взаимодействие с другими людьми
Влияние метотрексата на фолат
Метотрексат — это наиболее часто назначаемый модифицирующий течение заболевания противоревматический препарат (DMARD) при ревматоидном артрите и других ревматических состояниях. Доступный в пероральных и инъекционных формах, метотрексат обычно вводят один раз в неделю (каждый раз в один и тот же день) в дозах. от 7,5 миллиграммов (мг) до 25 мг.
Метотрексат, первоначально разработанный для лечения рака, является антифолатным препаратом. Он предотвращает размножение раковых клеток, блокируя их доступ к фолиевой кислоте.В результате у людей, принимающих метотрексат, быстро истощается запас фолиевой кислоты. Чтобы восполнить запас этого важного витамина, врачи обычно назначают фолиевую кислоту своим пациентам с ревматоидным артритом, которые лечатся метотрексатом.
Сложное взаимодействие метотрексата и фолиевой кислоты привело к более раннему предположению, что прием фолиевой кислоты вместе с метотрексатом может снизить эффективность препарата. Однако более поздние исследования показывают, что добавление фолиевой кислоты не влияет на способность метотрексата бороться с артритом.
Преимущества комбинации
Прием фолиевой кислоты вместе с метотрексатом не только предотвращает дефицит фолиевой кислоты. Исследования показывают, что он помогает уменьшить некоторые побочные эффекты препарата, включая тошноту, рвоту и язвы во рту.
Фолиевая кислота, по-видимому, также играет роль в предотвращении печеночной недостаточности, потенциального побочного эффекта применения метотрексата.
Систематический обзор опубликованной литературы 2013 года показал, что фолиевая кислота значительно снижает риск повышения ферментов печени и желудочно-кишечной токсичности у людей, которым прописан метотрексат.Взаимодействие с другими людьми
В аналогичной статье, опубликованной в журнале Journal of Clinical Rheumatology в 2019 году, было обнаружено, что добавление фолиевой кислоты может снизить риск токсичности для печени у пациентов, принимающих метотрексат, и может предотвратить печеночную недостаточность.
В исследовании использовались данные шести клинических испытаний с участием 709 пациентов. Исследователи обнаружили, что добавление фолиевой кислоты также улучшает приверженность к лечению у пациентов, принимающих метотрексат. Кроме того, исследователи отметили, что фолиевая кислота, по-видимому, уменьшает симптомы отмены метотрексата.Взаимодействие с другими людьми
Дозирование фолиевой кислоты
Стандартной дозы фолиевой кислоты, принимаемой вместе с метотрексатом, не существует. Минимальная рекомендуемая доза фолиевой кислоты для пациентов, принимающих метотрексат, составляет 5 мг в неделю.
Некоторые врачи могут назначить разовую дозу 5 или 10 мг один раз в неделю на следующий день после приема еженедельной дозы метотрексата.
Другие врачи обычно прописывают 1 мг фолиевой кислоты ежедневно, шесть или семь дней в неделю.Если это правда в вашем случае, ваш врач может посоветовать вам не принимать фолиевую кислоту в день приема дозы метотрексата (хотя нет исследований, которые бы предположили, что это дает какие-либо дополнительные преимущества или что прием обеих доз вместе вреден).
Фолиевая кислота по рецепту доступна в виде таблеток (1 мг, 800 мкг или 400 мкг), а также в виде жидкости (5 мг / мл). Также доступны безрецептурные добавки с фолиевой кислотой, но имейте в виду, что эти добавки не регулируются U.S. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) и дозировки не стандартизированы.
Люди, принимающие фолиевую кислоту с метотрексатом, должны использовать отпускаемые по рецепту лекарства, чтобы обеспечить правильную дозировку.
Для людей, не принимающих метотрексат, рекомендуемая суточная доза фолиевой кислоты составляет 400 мкг для взрослых и 600 мкг для беременных женщин или женщин, которые могут забеременеть. Максимальная суточная доза без наблюдения врача — 1 мг.
Метотрексат относится к категории X при беременности, и его не следует использовать беременным или планирующим беременность женщинам, так как это может привести к выкидышу и врожденным дефектам.Взаимодействие с другими людьми
Слово Verywell
Хотя фолиевая кислота, по-видимому, приносит пользу пациентам, принимающим метотрексат при ревматоидном артрите, важно поговорить с врачом, прежде чем добавлять фолиевую кислоту в свой режим лечения. Если ваш врач считает, что добавка фолиевой кислоты вам подходит, он выпишет вам рецепт и проинструктирует, как лучше всего ее принимать.
Добавка фолиевой кислоты для терапии метотрексатом у пациентов с ревматоидным артритом: систематический обзор
Цель: Рассмотреть доказательства пользы и вреда добавок фолиевой кислоты (фолиевой кислоты или фолиевой кислоты) при лечении ревматоидного артрита (РА) метотрексатом (МТ), оценить, снизит ли добавка фолиевой кислоты токсичность метотрексата или уменьшит пользу метотрексата, и принять решение необходима ли более высокая доза метотрексата.
Методы: Мы применили стратегию чувствительного поиска и систематически проводили поиск в базах данных Medline, Embase, Web of Science и Cochrane Library с момента создания до 2 июня 2016 года. Также проводился поиск по выдержкам из основных совещаний ревматологов и регистрам основных исследований, чтобы найти все рандомизированные контролируемые исследования, которые нас интересовали.
Полученные результаты: Было включено семь исследований с 709 пациентами.Между этими испытаниями не было обнаружено значительной разнородности. Для пациентов с РА, получавших метотрексат, у пациентов, получавших фолиевую кислоту, было меньше шансов иметь повышенный уровень трансаминазы (отношение шансов [OR] 0,15; 95% доверительный интервал [95% ДИ] 0,10, 0,23 [p <0,00001]) и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как как тошнота и рвота (OR 0,71; 95% ДИ 0,51, 0,99 [p = 0,04]). Оказалось, что фолиевая кислота способствует соблюдению режима терапии метотрексатом, поскольку снижает уровень абстиненции пациента по сравнению с плацебо (OR 0,29; 95% CI 0,21, 0,42 [p <0,00001]).Статистической разницы в отношении язв во рту между приемом фолиевой кислоты и плацебо не было (OR 0,83; 95% CI 0,57, 1,22 [p = 0,35]). Поскольку маркеры активности заболевания в этих испытаниях не соответствовали друг другу, было невозможно решить, снижает ли добавление фолиевой кислоты эффективность метотрексата. Кроме того, мы сравнили эффективность фолиевой кислоты в высоких дозах (≥25 мг в неделю) и в низких дозах (≤10 мг в неделю) на эффективность метотрексата, не обнаружив статистической разницы (OR 2,07; 95% ДИ 0,81, 5,30 [p = 0,13] ), ни токсичности метотрексата (OR 1,56; 95% ДИ 0,80,3.04 [p = 0,19]).
Заключение: Добавки фолиевой кислоты могут снизить частоту гепатотоксичности и желудочно-кишечных побочных эффектов метотрексата у пациентов с РА. Это также может уменьшить отказ пациента от лечения метотрексатом. Хотя он имел тенденцию к уменьшению язв во рту, он не имел статистической значимости. Не было обнаружено значительных различий между высокими дозами фолиевой кислоты и низкими дозами фолиевой кислоты в отношении эффективности или токсичности метотрексата.
Добавки фолиевой кислоты и лечение метотрексатом при ревматоидном артрите: обзор | Ревматология
Аннотация
Цели . Антагонист фолиевой кислоты метотрексат (MTX) зарекомендовал себя как наиболее часто используемый модифицирующий заболевание противоревматический препарат (DMARD) при лечении ревматоидного артрита (RA), но обычно его прекращают из-за побочных эффектов. Считается, что побочные эффекты опосредованы антагонизмом фолиевой кислоты.В этой статье мы суммируем текущие данные об использовании фолатов в качестве дополнения к метотрексату при РА для предотвращения побочных эффектов и в качестве потенциального модулятора сердечно-сосудистого риска, а также предлагаем руководящие принципы для стандартной практики.
Методы . Поиск в Medline был выполнен с использованием поисковых терминов «метотрексат», «фолиевая кислота», «фолиновая кислота», «фолат» и «гомоцистеин». Была проанализирована литература, относящаяся к использованию фолатов в качестве добавки к метотрексату при лечении РА, и были изучены другие статьи, упоминаемые как ссылки.
Результаты . Было показано, что использование дополнительных фолатов, включая фолиевую и фолиновую кислоту, у пациентов с РА, получавших метотрексат, улучшает показатели продолжения лечения за счет снижения частоты аномалий функциональных тестов печени и желудочно-кишечной непереносимости. Добавки фолиевой кислоты, по-видимому, не значительно снижают эффективность метотрексата при лечении РА. Кроме того, дополнительный прием фолиевой кислоты компенсирует повышение уровня гомоцистеина в плазме, связанное с использованием метотрексата. Это, в свою очередь, может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний, которые чрезмерно представлены среди пациентов с РА и для которых гипергомоцистеинемия теперь признана независимым фактором риска.
Выводы . Мы предлагаем регулярно назначать добавки фолиевой кислоты всем пациентам, получающим метотрексат для лечения РА. Мы рекомендуем прагматичную схему дозирования 5 мг пероральной фолиевой кислоты утром после дня приема метотрексата.
Метотрексат (MTX) зарекомендовал себя как наиболее часто используемый модифицирующий заболевание противоревматический препарат (DMARD) при лечении ревматоидного артрита (RA) и широко используется при других воспалительных состояниях [1].В последние годы наблюдается тенденция к более активному использованию метотрексата при лечении воспалительных артропатий как в отношении дозировки, так и в отношении раннего вмешательства. Метотрексат также играет важную роль в использовании некоторых моноклональных антител, блокирующих альфа-фактор некроза опухоли. В этом обзоре обобщены текущие данные об использовании фолиевой кислоты в качестве дополнения к метотрексату при РА для предотвращения побочных эффектов и в качестве потенциального модулятора сердечно-сосудистого риска.
Аналог фолиевой кислоты аминоптерин был впервые использован для лечения РА в 1951 г. [1–3].К 1972 г. было показано, что родственное соединение МТХ ( N, -10-метиламиноптерин) снижает активность заболевания [4], и впоследствии он стал признанным препаратом первого выбора при лечении РА из-за его превосходной эффективности: токсичности профиль [5].
Механизм действия
Несмотря на то, что метотрексат используется более 30 лет, точный механизм его действия при лечении РА остается неизвестным. Метотрексат ингибирует фермент дигидрофолатредуктазу, тем самым истощая пул восстановленных фолатов, которые действуют как доноры 1-углеродных фрагментов при образовании промежуточных продуктов метаболизма, включая пурины, дезокситимидилатмонофосфат и метионин, и вызывая состояние эффективного дефицита фолиевой кислоты [1] .В высоких дозах, таких как те, которые используются для химиотерапии рака, метотрексат действует как цитотоксическое лекарство, препятствуя синтезу пурина и пиримидина в тканях с высокой скоростью клеточного обновления. Однако нет доказательств того, что положительный эффект метотрексата в низкой дозе один раз в неделю опосредуется ингибированием репликации иммунных или воспалительных клеток [1].
В дозах, используемых для лечения РА, метотрексат может действовать через ряд внутриклеточных путей. При транспортировке в клетки МТХ превращается в полиглутамированные формы, которые способствуют внутриклеточному удерживанию.Эти внутриклеточные полиглутаматы являются мощными ингибиторами не только дигидрофолатредуктазы, но также ряда фолат-зависимых ферментов, включая трансформилазу 5-аминоимидазол-4-карбоксамид рибонуклеотид (AICAR) [1, 6]. В результате накопление AICAR увеличивает выброс аденозина во внеклеточное пространство. Аденозин оказывает противовоспалительное действие за счет взаимодействия с рецепторами нейтрофилов и мононуклеарных клеток [1, 7]. Альтернативная гипотеза предполагает, что вмешательство в трансметилирование гомоцистеина в метионин приводит к ингибированию синтеза полиамина S-аденозил-метионином, что, в свою очередь, может уменьшить воспаление, опосредованное токсичными формами кислорода, продуцируемыми метаболизмом полиаминов, таких как спермин и спермидин [1 ].Метотрексат также модулирует цитокиновые ответы на нескольких уровнях и может способствовать апоптозу активированных лимфоцитов [6]. Эти и другие механизмы могут играть роль в клинических эффектах метотрексата. Текущие данные свидетельствуют о центральной роли аденозина, пути, который не зависит от дигидрофолатредуктазы [1].
Побочные эффекты и прием фолиевой кислоты
Несмотря на его эффективность в качестве модифицирующего болезнь агента при РА, вероятность отмены метотрексата через 1 год после начала терапии составляет 30% [8].Основным фактором, влияющим на решение о прекращении приема препарата, является возникновение побочных эффектов [8]. Их можно разделить на незначительные побочные эффекты, такие как язвы во рту и непереносимость желудочно-кишечного тракта, и серьезные побочные эффекты, в первую очередь токсичность на костный мозг и отклонения при тестировании функции печени. Вероятно, что по крайней мере некоторые из этих побочных эффектов связаны с антагонизмом фолиевой кислоты, а некоторые из них, включая желудочно-кишечную непереносимость, цитопению и алопецию, аналогичны тем, которые наблюдаются при дефиците фолиевой кислоты.Кроме того, дефицит фолиевой кислоты считается фактором риска токсичности метотрексата [3, 9]. Запасы фолиевой кислоты в клетках уменьшаются у пациентов с РА, принимающих метотрексат [9, 10]. Увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов (MCV) связано с токсичностью метотрексата и было предложено в качестве предиктора начальной токсичности [10, 11]. Эта взаимосвязь не была воспроизведена во всех исследованиях, однако, что может отражать нечувствительность MCV как меры внутриклеточных запасов фолиевой кислоты [10, 12, 13].
Хотя существует теоретическая основа для использования добавок фолиевой кислоты для уменьшения побочных эффектов, пока нет единого мнения относительно использования добавок фолиевой кислоты у пациентов, принимающих низкие дозы метотрексата.На практике остаются заметными региональные и национальные различия. В частности, добавление фолиевой кислоты стало стандартной практикой в США с начала 1990-х годов, но практика в Великобритании и Европе различалась. В рекомендациях Британского общества ревматологов по мониторингу препаратов второго ряда говорится, что «считается, что регулярные добавки фолиевой кислоты (ФК) снижают токсичность» [14], тогда как в руководствах США рекомендуется рассматривать добавление фолиевой кислоты всем пациентам, принимающим метотрексат. [15].На практике нет четкого объяснения этой разнице, но она, вероятно, привела к некоторой путанице и выявила необходимость в уточнении доказательной базы.
Первые рандомизированные плацебо-контролируемые испытания приема добавок фолиевой кислоты у пациентов с РА, принимающих метотрексат, были проведены в начале 1990-х годов [3, 10]. В каждом из двух испытаний токсичность метотрексата, измеренная по составной шкале токсичности, разработанной авторами, была значительно снижена через 6 и 12 месяцев соответственно у пациентов, получавших дополнительную фолиевую кислоту в дозе 1 мг в день в первом испытании, и либо 5, либо 27.5 мг в неделю во второй; не было никакой разницы в пользе между двумя дозами фолиевой кислоты. Метаанализ испытаний, оценивающих преимущества приема добавок с фолиевой или фолиевой кислотой, смог включить только эти два испытания в анализ фолиевой кислоты [9]. Это продемонстрировало значительное снижение вероятности возникновения побочных эффектов со стороны слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта (отношение шансов 0,21, 95% доверительный интервал 0,10–0,44) у пациентов, получавших фолиевую кислоту. Недостаточно данных, чтобы продемонстрировать влияние на цитопении или аномалии ферментов печени.
Точно так же метаанализ пяти испытаний, оценивающих использование добавок фолиевой кислоты, продемонстрировал снижение побочных эффектов со стороны ЖКТ и слизистых оболочек. Это преимущество было потеряно при использовании доз фолиновой кислоты более 5 мг в неделю [9].
Совсем недавно в Нидерландах прямое сравнение фолиевой кислоты и фолиевой кислоты проводилось в большом рандомизированном исследовании 434 пациентов, получавших метотрексат, в течение 48 недель [16]. И фолиевая кислота в дозе 1 мг в день, и фолиевая кислота в дозе 2,5 мг в неделю значительно снижали скорость отмены метотрексата у пациентов с РА, начинающих прием препарата.Не было никакой разницы в пользе между двумя добавками фолиевой кислоты. В этом исследовании разница в частоте продолжения приема метотрексата между группами фолиевой кислоты и плацебо почти полностью объяснялась повышением печеночных трансаминаз; В отличие от метаанализа добавок фолиевой кислоты, лечение не привело к уменьшению таких симптомов со стороны ЖКТ, как тошнота, боль в животе и стоматит. Рандомизированное двойное слепое исследование 75 пациентов, принимавших метотрексат и фолиевую кислоту в среднем в течение 30 месяцев, показало, что замена фолиевой кислоты в дозе 5 мг в день на плацебо была связана со значительно повышенным риском отмены терапии метотрексатом из-за побочных эффектов и значительно увеличилась частота тошноты [12].Снижение аномалий функциональных тестов печени также было предположено в небольшом исследовании 14 пациентов с устойчивым повышением сывороточной АЛТ (аланинтрансаминазы) при приеме метотрексата, у которых введение фолиевой кислоты вызывало снижение АЛТ у всех пациентов в течение 3 месяцев [ 17]. Было высказано предположение, что токсичность для печени, связанная с метотрексатом, может быть опосредована замедленным метаболизмом гомоцистеина; это подтверждается недавним исследованием 236 пациентов, принимающих метотрексат, у которых был продемонстрирован повышенный риск прекращения лечения метотрексатом у пациентов с мутацией C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) [18].Мутировавший ген приводит к снижению превращения 5,10-метиленТГФ в метилТГФ, тем самым препятствуя реметилированию гомоцистеина до метионина и приводя к накоплению гомоцистеина.
Быстро делящиеся клетки костного мозга чувствительны к дефициту фолиевой кислоты, и можно ожидать, что добавление фолиевой кислоты снизит риск цитопении, вызванной метотрексатом. Лейкопения встречалась только у девяти из 434 пациентов, принимавших метотрексат по поводу РА в дозах от 7,5 до 25 мг в неделю. Из них двое принимали плацебо, четыре — фолиевую кислоту и три — фолиновую кислоту.Неблагоприятные гематологические эффекты потребовали отмены метотрексата у трех пациентов (два плацебо, один фолиевая кислота) [16]. В ретроспективном ряде исследований гематологическая токсичность, связанная с метотрексатом, была связана с дефицитом фолиевой кислоты [11]. Однако в проспективных исследованиях было недостаточно пациентов, чтобы выявить защитный эффект от приема фолиевой кислоты.
Снижает ли прием фолиевой кислоты эффективность метотрексата?
Существует теоретический риск того, что добавление фолиевой кислоты может снизить эффективность метотрексата при лечении РА.Метаанализ Ортиза и др. . [9] не продемонстрировали стойких различий в параметрах активности заболевания при сравнении плацебо и фолиевой кислоты; аналогично, в проспективном исследовании 434 пациентов van Ede et al . [16] не было различий в активности заболевания между группами лечения. Однако в последнем исследовании конечная доза метотрексата была выше у пациентов, принимавших фолиевую кислоту, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо (средняя доза 18 и 14,5 мг / неделю соответственно), что может свидетельствовать о том, что для достижения того же уровня требуются более высокие дозы метотрексата. отклик.В качестве альтернативы было высказано предположение, что совместное введение фолиевой кислоты может позволить использовать более высокие дозы метотрексата до того, как возникнут побочные эффекты [19]. Независимо от объяснения, добавление фолиевой кислоты позволило 83% пациентов продолжить прием метотрексата через 48 недель по сравнению с 62% пациентов, получавших только метотрексат [16].
Были споры относительно значимости результатов крупных исследований III фазы лефлуномида при РА, касающихся метотрексата. 52% пациентов, получавших метотрексат, достигли 20% улучшения (ACR 20) Американского колледжа ревматологии в американском исследовании, в котором 98% пациентов, получавших метотрексат, получали добавку фолиевой кислоты по сравнению с ответом ACR 20 в 65 % пациентов, получавших метотрексат, в международном исследовании, в котором только 11% пациентов получали фолиевую кислоту во время терапии метотрексатом [20–22].Было высказано предположение, что различие в ответе ACR 20 можно объяснить отрицательным влиянием фолиевой кислоты на эффективность метотрексата [21]. На основании анализа post hoc этих двух демографически различных групп лечения нельзя сделать однозначных выводов, не в последнюю очередь потому, что американское исследование было плацебо-контролируемым, тогда как все пациенты в международном исследовании получали активное соединение.
Напротив, было показано, что фолиевая кислота в дозе 15 мг в неделю снижает эффективность лечения метотрексатом [23].Вероятно, время приема фолиновой кислоты по отношению к метотрексату, а также размер дозы важны для влияния на эффективность [23]. Подобный эффект не был продемонстрирован для фолиевой кислоты даже при более высоком соотношении фолиевой кислоты и метотрексата [9]. Это можно объяснить конкуренцией между фолиевой кислотой и метотрексатом за связывание с клеточными транспортными молекулами во время фазы распределения после дозирования метотрексата, чего не происходит с фолиевой кислотой [24]. Учитывая потенциал для улучшения активности по изменению заболевания, отсутствие преимуществ в предотвращении побочных эффектов метотрексата и существенно более высокую стоимость фолиновой кислоты, на основании имеющихся данных, похоже, нет оснований рекомендовать использование фолиновой кислоты вместо фолиевой кислоты. для рутинного применения.Однако, как полностью восстановленный фолат, который способен функционировать в путях биосинтеза независимо от дигидрофолатредуктазы, фолиновая кислота сохраняет важную роль в лечении передозировки метотрексатом или острой гематологической токсичности (Таблица 1).
Таблица 1.Рекомендуемое использование фолиевой кислоты у пациентов с РА, принимающих метотрексат
| . | Индикация . | Доза . | Пособие . |
|---|---|---|---|
| Фолиевая кислота | Все пациенты, принимающие метотрексат | 5–10 мг один раз в неделю | Уменьшение побочных эффектов |
| перорально 65465 | 904 | ||
| после дозы MTX | непереносимость, ± цитопения) | ||
| [9, 16]. Снижение уровня гомоцистеина в плазме [30–32] | |||
| Фолиновая кислота | Передозировка метотрексатом или | 15 мг перорально каждые | Отмена гематологических |
| острых гематологических доз | 8 для 2648 часов | токсичность | |
| токсичность | (в зависимости от дозы метотрексата) [39] |
| . | Индикация . | Доза . | Пособие . |
|---|---|---|---|
| Фолиевая кислота | Все пациенты, принимающие метотрексат | 5–10 мг один раз в неделю | Уменьшение побочных эффектов |
| перорально 65465 | 904 | ||
| после дозы MTX | непереносимость, ± цитопения) | ||
| [9, 16].Снижение уровня гомоцистеина в плазме [30–32] | |||
| Фолиновая кислота | Передозировка метотрексатом или | 15 мг перорально каждые | Отмена гематологических |
| острых гематологических доз | 8 для 2648 часов | токсичность | |
| токсичность | (в зависимости от дозы метотрексата) [39] |
Предлагаемое использование фолиевой кислоты у пациентов с РА, принимающих метотрексат
| . | Индикация . | Доза . | Пособие . |
|---|---|---|---|
| Фолиевая кислота | Все пациенты, принимающие метотрексат | 5–10 мг один раз в неделю | Уменьшение побочных эффектов |
| перорально 65465 | 904 | ||
| после дозы MTX | непереносимость, ± цитопения) | ||
| [9, 16].Снижение уровня гомоцистеина в плазме [30–32] | |||
| Фолиновая кислота | Передозировка метотрексатом или | 15 мг перорально каждые | Отмена гематологических |
| острых гематологических доз | 8 для 2648 часов | токсичность | |
| токсичность | (в зависимости от дозы метотрексата) [39] |
| . | Индикация . | Доза . | Пособие . |
|---|---|---|---|
| Фолиевая кислота | Все пациенты, принимающие метотрексат | 5–10 мг один раз в неделю | Уменьшение побочных эффектов |
| перорально 65465 | 904 | ||
| после дозы MTX | непереносимость, ± цитопения) | ||
| [9, 16].Снижение уровня гомоцистеина в плазме [30–32] | |||
| Фолиновая кислота | Передозировка метотрексатом или | 15 мг перорально каждые | Отмена гематологических |
| острых гематологических доз | 8 для 2648 часов | токсичность | |
| токсичность | (в зависимости от дозы метотрексата) [39] |
Не существует единого мнения относительно рекомендаций по дозе и частоте приема фолиевой кислоты у пациентов с РА, получающих метотрексат.В настоящее время доказательной базы недостаточно для определения оптимальной дозы для приема фолиевой кислоты, и еженедельные дозы фолиевой кислоты в диапазоне от 5 до 27,5 мг в неделю продемонстрировали свою эффективность в снижении побочных эффектов метотрексата в рандомизированных контролируемых исследованиях [3, 10 , 16]. В проспективных исследованиях прямое сравнение ежедневного и еженедельного дозирования фолиевой кислоты не проводилось.
В недавнем скандинавском обзоре и предложении руководящих принципов утверждается, что рутинный прием добавок не требуется и что введение фолиевой кислоты следует отложить до появления побочных эффектов или повышения MCV [24].Эта рекомендация основана только на данных о побочных эффектах и не принимает во внимание потенциально важную пользу в отношении сердечно-сосудистого профиля.
Добавки фолиевой кислоты и сердечно-сосудистый риск при РА
Важность атеросклеротического заболевания сосудов у пациентов с РА становится все более очевидной. РА ассоциируется с увеличением смертности, сравнимой с трехсосудистой ишемической болезнью сердца, а сердечно-сосудистые заболевания являются основной причиной избыточной смертности [25–28].Гипергомоцистеинемия признана независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, и у пациентов с РА часто повышается уровень гомоцистеина [29]. Поэтому вызывает определенное беспокойство тот факт, что антагонизм фолиевой кислоты к метотрексату приводит к увеличению уровней гомоцистеина в плазме за счет вмешательства в реметилирование гомоцистеина до метионина через метилтетрагидрофолат [30–32]. Комбинированная терапия метотрексатом и сульфасалазином, которая также может изменять абсорбцию или метаболизм фолиевой кислоты, может привести к большему увеличению гомоцистеина в плазме, чем лечение одним метотрексатом [33].
Было продемонстрировано, что добавление фолиевой кислоты в дозах от 5 до 27,5 мг в неделю у пациентов, получавших метотрексат, полностью устраняет индуцированное метотрексатом повышение уровня гомоцистеина в плазме [30–32, 34]. Еще предстоит продемонстрировать, что снижение уровня гомоцистеина в плазме с помощью фолиевой кислоты может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА, принимающих метотрексат. Однако было показано, что снижение уровня гомоцистеина с помощью фолиевой кислоты и витамина B6 снижает риск развития аномальной ЭКГ при нагрузке у здоровых братьев и сестер пациентов с преждевременным атеротромботическим заболеванием [35].
Ретроспективное неконтролируемое исследование продемонстрировало явное увеличение смертности у пациентов с РА, получавших метотрексат, с задокументированным атеросклеротическим сосудистым заболеванием или гипертензией, по сравнению с пациентами с РА, начавшими другие БПВП [36]. Этот результат контрастирует с данными недавнего большого когортного исследования в Уичито [37]. Одна тысяча двести сорок пациентов с РА наблюдались в среднем в течение 6 лет в период с 1981 по 1999 год, из которых 588 получали метотрексат к концу периода наблюдения. После поправки на смешение использование метотрексата было связано со снижением риска общей смертности на 60%.Для других БПВП не было продемонстрировано снижения смертности. Преимущество смертности было еще больше (коэффициент риска 0,3) для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, на которую приходилось 44% смертей в когорте. Снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, принимающих метотрексат, можно объяснить, по крайней мере частично, подавлением воспалительных механизмов, которые играют ключевую роль в развитии атеросклероза [26]. Хотя менее 20% пациентов, получавших метотрексат в когорте Уичито, одновременно получали фолиевую кислоту, комбинация привела к коэффициенту риска смерти, равному 0.2 по сравнению с 0,5 при использовании только метотрексата [38]. Это придает дополнительный вес гипотезе о том, что добавление фолиевой кислоты может снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с РА, получавших метотрексат. Нет четкого объяснения противоречивым данным о смертности в этих двух когортных исследованиях, но оба подчеркивают важность сосудистой заболеваемости у лиц с РА. Требуются дополнительные проспективные данные, чтобы лучше определить влияние лекарств, модифицирующих болезнь, на смертность и сердечно-сосудистые заболевания.
Резюме и инструкции
Таким образом, добавление фолиевой кислоты пациентам с РА, получавшим метотрексат, вероятно, снизит частоту аномалий функциональных тестов печени и может снизить частоту непереносимости желудочно-кишечного тракта и стоматита.Частота значительной лейкопении во время лечения метотрексатом невысока, и некоторые данные предполагают, что ее можно уменьшить путем приема добавок фолиевой кислоты.
Добавление фолиевой кислоты компенсирует повышение уровня гомоцистеина в плазме, связанное с терапией метотрексатом, и может, в свою очередь, снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний; в этой области необходима дальнейшая работа. Не было показано, что добавление фолиевой кислоты снижает эффективность метотрексата при лечении РА, и вполне вероятно, что эффективность и общие токсические эффекты опосредуются различными метаболическими путями.Фолиновая кислота не более эффективна, чем фолиевая кислота, в предотвращении побочных эффектов, связанных с метотрексатом, при определенных обстоятельствах может снизить эффективность метотрексата и стоит дороже. Как полностью восстановленный фолат, который обходит дигидрофолатредуктазу, фолиновая кислота сохраняет свою роль в лечении острой гематологической токсичности и передозировки метотрексата.
Согласно имеющимся данным, фолиевая кислота увеличивает частоту продолжения приема метотрексата без снижения эффективности. Он практически не имеет побочных эффектов и стоит недорого (примерно 2 р в неделю в Великобритании) [39].Новые данные о риске сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с воспалительными заболеваниями и потенциале снижения этого риска с помощью дополнительной фолиевой кислоты дают дополнительный импульс для рассмотрения вопроса о фолиевой кислоте у всех пациентов, принимающих метотрексат.
Мы предлагаем регулярно назначать добавки фолиевой кислоты всем пациентам, получающим метотрексат для лечения РА. Доза 5 мг, вводимая один раз в неделю перорально, вероятно, будет достаточной, хотя нет данных, сравнивающих относительную пользу еженедельного и ежедневного приема фолиевой кислоты.Необходимы дальнейшие исследования, чтобы предоставить доказательства для выбора дозы, частоты и времени. Время дозирования фолиевой кислоты по отношению к метотрексату вряд ли повлияет на уменьшение побочных эффектов. В большинстве исследований избегали приема фолиевой кислоты в тот же день, что и метотрексат. Чтобы свести к минимуму путаницу у пациентов и повысить приверженность лечению, мы предложили единообразный и прагматичный подход к обеспечению добавками фолиевой кислоты.
Мы рекомендуем однократную дозу 5 мг фолиевой кислоты один раз в неделю на утро, следующее за днем приема метотрексата.Если побочные эффекты все еще возникают, можно рассмотреть возможность увеличения до 10 мг в неделю.
Ожидаются результаты крупных проспективных исследований по оценке влияния добавок фолиевой кислоты на сердечно-сосудистый риск. Все более заметная роль метотрексата в лечении РА, как отдельно, так и в сочетании с другими методами лечения, подчеркивает важность любой стратегии, которая может улучшить переносимость.
Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.
Список литературы
1Кронштейн Б.Н. Молекулярная терапия. Метотрексат и механизм его действия.
Arthritis Rheum
1996
;39
:1951
–60,2Губнер Р., Август С., Гинзберг В. Терапевтическое подавление реактивности тканей. II. Влияние аминоптерина при ревматоидном артрите и псориазе.
Am J Med Sci
1951
;221
:176
–82,3Morgan SL, Baggott JE, Vaughn WH et al .Влияние добавок фолиевой кислоты на токсичность низких доз метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом.
Arthritis Rheum
1990
;33
:9
–18,4Хоффмайстер Р. Метотрексат при ревматоидном артрите.
Arthritis Rheum
1972; 15: 114.5Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. Использование краткосрочных компромиссов эффективности / токсичности для выбора препаратов второго ряда при ревматоидном артрите. Метаанализ опубликованных клинических испытаний.
Arthritis Rheum
1992
;35
:1117
–25,6Genestier L, Paillot R, Quemeneur L, Izeradjene K, Revillard JP. Механизмы действия метотрексата.
Иммунофармакология
2000
;47
:247
–57,7Кронштейн Б.Н., Эберле М.А., Грубер Х.Э., Левин Р.И. Метотрексат подавляет функцию нейтрофилов, стимулируя высвобождение аденозина из клеток соединительной ткани.
Proc Natl Acad Sci USA
1991
;88
:2441
–5.8Alarcon GS, Tracy IC, Blackburn WD Jr. Метотрексат при ревматоидном артрите. Токсические эффекты как основной фактор, ограничивающий длительное лечение.
Arthritis Rheum
1989
;32
:671
–6.9Ортиз З., Ши Б., Суарес-Алмазор М.Э., Мохер Д., Уэллс Г.А., Тагвелл П. Эффективность фолиевой кислоты и фолиевой кислоты в снижении желудочно-кишечной токсичности метотрексата при ревматоидном артрите. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.
J Rheumatol
1998
;25
:36
–43.10Morgan SL, Baggott JE, Vaughn WH и др. . Добавление фолиевой кислоты во время терапии ревматоидным артритом метотрексатом. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.
Ann Intern Med
1994
;121
:833
–41.11Weinblatt ME, Fraser P. Повышенный средний корпускулярный объем как предиктор гематологической токсичности при терапии метотрексатом.
Arthritis Rheum
1989
;32
:1592
–6.12Гриффит С.М., Фишер Дж., Кларк С. и др. . Нужно ли пациентам с ревматоидным артритом, принимающим метотрексат и фолиевую кислоту в дозе 5 мг в день, продолжать прием фолиевой кислоты в течение длительного времени?
Ревматология
2000
;39
:1102
–9,13Стюарт К.А., Маккензи А.Х., Клаф Д.Д., Уилке В.С. Добавки фолиевой кислоты пациентам с ревматоидным артритом, принимающим метотрексат. Семин
Arthritis Rheum
1991
;20
:332
–8.14Национальные рекомендации по мониторингу препаратов второго ряда. Лондон: Британское общество ревматологии,
2000
,15Рекомендации по мониторингу лекарственной терапии ревматоидного артрита. Специальный комитет Американского колледжа ревматологии по клиническим руководствам.
Arthritis Rheum
1996
;39
:723
–31,16van Ede AE, Laan RF, Rood MJ et al . Влияние добавок фолиевой или фолиевой кислоты на токсичность и эффективность метотрексата при ревматоидном артрите: 48-недельное многоцентровое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование.
Arthritis Rheum
2001
;44
:1515
–24,17Suzuki Y, Uehara R, Tajima C et al . Повышение уровня аминотрансфераз печени в сыворотке крови при лечении ревматоидного артрита низкими дозами метотрексата. Факторы риска и реакция на фолиевую кислоту.
Scand J Rheumatol
1999
;28
:273
–81,18van Ede AE, Laan RF, Blom HJ et al . Мутация C677T в гене метилентетрагидрофолатредуктазы: генетический фактор риска повышения ферментов печени, связанного с метотрексатом, у пациентов с ревматоидным артритом.
Arthritis Rheum
2001
;44
:2525
–30,19Morgan SL, Baggott JE, Alarcon GS, Koopman WJ. Добавление фолиевой кислоты и фолиевой кислоты во время терапии низкими дозами метотрексата при ревматоидном артрите: комментарий к статье van Ede et al .
Arthritis Rheum
2002
;46
:1413
–4.20Strand V, Cohen S, Schiff M et al . Лечение активного ревматоидного артрита лефлуномидом по сравнению с плацебо и метотрексатом.Группа исследователей ревматоидного артрита лефлуномидом.
Arch Intern Med
1999
;159
:2542
–50,21Эмери П., Бридвелд ФК, Леммель Э.М. и др. . Сравнение эффективности и безопасности лефлуномида и метотрексата для лечения ревматоидного артрита.
Ревматология
2000
;39
:655
–65,22Strand V, Morgan SL, Baggott JE, Alarcon GS. Добавки фолиевой кислоты и эффективность метотрексата: комментарий к статьям Schiff, Emery et al ., и другие.
ревматоидный артрит
2000
;43
:2615
–6.23Джойс Д.А., Уилл Р.К., Хоффман Д.М., Лэйнг Б., Блэкборн С.Дж. Обострение ревматоидного артрита у пациентов, получавших метотрексат, после введения фолиновой кислоты.
Ann Rheum Dis
1991
;50
:913
–4,24Эндресен Г.К., Хасби Г. Прием фолиевой кислоты во время лечения метотрексатом пациентов с ревматоидным артритом. Обновление и предложения по руководству.
Scand J Rheumatol
2001
;30
:129
–34,25Китас Г.Д., Эрб Н. Борьба с ишемической болезнью сердца при ревматоидном артрите.
Ревматология
2003
;42
:607
–13,26Van Doornum S, McColl G, Wicks IP. Ускоренный атеросклероз: внесуставной признак ревматоидного артрита?
Arthritis Rheum
2002
;46
:862
–73,27Бэнкс М., Флинт Дж.Ревматоидный артрит — независимый фактор риска ишемической болезни сердца.
Arthritis Rheum
2000; 43 (Suppl.): S385.28Symmons DP, Jones MA, Scott DL, Prior P. Долгосрочные исходы смертности у пациентов с ревматоидным артритом: первые докладчики продолжают преуспевать.
J Rheumatol
1998
;25
:1072
–7.29Duell PB, Malinow MR. Гомоцист [е] ин: важный фактор риска атеросклеротического сосудистого заболевания.
Curr Opin Lipidol
1997
;8
:28
–34.30van Ede AE, Laan RF, Blom HJ et al . Статус гомоцистеина и фолиевой кислоты у пациентов с ревматоидным артритом, принимающих метотрексат.
Ревматология
2002
;41
:658
–65,31Morgan SL, Baggott JE, Lee JY, Alarcon GS. Добавки фолиевой кислоты предотвращают дефицит фолиевой кислоты в крови и гипергомоцистеинемию во время длительной терапии низкими дозами метотрексата при ревматоидном артрите: значение для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.J Rheumatol
1998
;25
:441
–6,32Слот О. Изменения уровня гомоцистеина в плазме у пациентов с артритом, начинающих лечение низкими дозами метотрексата с последующим добавлением фолиевой кислоты.
Scand J Rheumatol
2001
;30
:305
–7,33Haagsma CJ, Blom HJ, van Riel PL et al . Влияние сульфасалазина, метотрексата и их комбинации на концентрацию гомоцистеина в плазме у пациентов с ревматоидным артритом.
Ann Rheum Dis
1999
;58
:79
–84,34Дженсен О.К., Расмуссен С., Моллеруп Ф. и др. . Гипергомоцистеинемия при ревматоидном артрите: влияние лечения метотрексатом и добавок фолиевой кислоты.
J Ревматол
2002
;29
:1615
–8,35Vermeulen EG, Stehouwer CD, Twisk JW и др. . Эффект снижения уровня гомоцистеина фолиевой кислотой и витамином B6 на прогрессирование субклинического атеросклероза: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование.
Ланцет
2000
;355
:517
–22.36Landewe RB, van den Borne BE, Breedveld FC, Dijkmans BA. Эффекты метотрексата у пациентов с ревматоидным артритом с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.
Ланцет
2000
;355
:1616
–7.37Choi HK, Hernan MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F. Метотрексат и смертность пациентов с ревматоидным артритом: проспективное исследование.
Ланцет
2002
;359
:1173
–7.38Choi HK, Hernan MA, Seeger JD, Robins JM, Wolfe F. Лечение метотрексатом и смертность при ревматоидном артрите.
Ланцет
2002
;360
:1097
–8,39Британский национальный формуляр, Vol. 44. Лондон: Британская медицинская ассоциация и Королевское фармацевтическое общество Великобритании,
2002
.Ревматология Vol. 43 № 3 (c) Британское общество ревматологов, 2003 г .; все права защищены
Метотрексат — иммунодепрессант, используемый для лечения воспалительных состояний.
Если вы принимаете метотрексат один раз в неделю, принимайте его в один и тот же день каждую неделю.Обычно на упаковке таблеток и в карточке пациента есть напоминание о том, в какой день принимать лекарство.
Дозы для воспалительных состояний
Для воспалительных состояний, таких как псориаз, ревматоидный артрит и болезнь Крона, доза будет варьироваться. Это зависит от вашего состояния и результатов анализа крови. Всегда следуйте инструкциям врача.
При ревматоидном артрите обычная начальная доза составляет 7,5 мг один раз в неделю. Данную дозу можно постепенно увеличивать до 20 мг (таблетки) или 25 мг (предварительно заполненная ручка или шприц для инъекций) один раз в неделю.
При псориазе обычная начальная доза составляет от 2,5 до 10 мг один раз в неделю. Его можно постепенно увеличивать до 30 мг один раз в неделю.
При болезни Крона обычная доза для предотвращения обострений составляет от 10 до 25 мг один раз в неделю. Это часто называют «поддерживающей» дозой.
Если вашему ребенку прописали метотрексат, врач будет использовать его рост и вес, чтобы определить правильную дозу.
Прием таблеток метотрексата
Таблетки проглатывают целиком, запивая водой.Таблетки можно принимать до или после еды. После прикосновения к таблеткам вымойте руки.
Ваш врач скажет вам, сколько таблеток принимать каждый раз. Возможно, вам придется принять до 10 таблеток, чтобы восполнить дозу.
Прием жидкого метотрексата
Для измерения дозы всегда используйте пероральный шприц, который идет в комплекте с лекарством. Важно использовать этот шприц, чтобы получить нужное количество.
После приема лекарства рекомендуется выпить воды.
Делать инъекции метотрексата
Обычно вы будете ходить к своему терапевту или в амбулаторную клинику один раз в неделю, чтобы сделать инъекцию.
В качестве альтернативы вы можете получить предварительно заполненную ручку для инъекций или шприц для использования дома. Ваш врач или медсестра покажут вам, как это использовать.
Лечение рака метотрексатом
Если вы лечитесь метотрексатом от рака, врач или медсестра обычно делают вам инъекцию. Возможно, вам потребуется проходить лечение чаще, чем раз в неделю, и это будет проводиться в больнице.
Что делать, если я возьму слишком много?
Прием слишком большого количества метотрексата может вызвать серьезные побочные эффекты. В некоторых случаях это может привести к летальному исходу.
Храните метотрексат еженедельно отдельно, отдельно от других лекарств, которые вы принимаете ежедневно.
Если вам нужно поехать в А и Е, не садитесь за руль самостоятельно. Попросите кого-нибудь отвезти вас или вызовите скорую помощь.
Возьмите с собой пакет метотрексата или листок-вкладыш внутри него, а также все оставшееся лекарство.
Прием фолиевой кислоты
Вам могут назначить таблетки фолиевой кислоты, пока вы принимаете метотрексат.Это искусственная версия витамина B9 (также называемого фолиевой кислотой).
Фолиевая кислота помогает защитить здоровые клетки вашего тела и снижает некоторые побочные эффекты метотрексата. Это может снизить вероятность заболевания (рвоты) или диареи.
Ваш врач обычно начинает вам принимать одну таблетку фолиевой кислоты 5 мг один раз в неделю. Примите его на следующий день после приема метотрексата.
Если вас по-прежнему беспокоят побочные эффекты, ваш врач может увеличить дозу фолиевой кислоты. Возможно, вам потребуется принимать по 1 таблетке 6 раз в неделю, начиная со следующего дня после приема метотрексата.
Анализы во время лечения
Когда вы впервые начнете лечение, вы будете проходить осмотр и анализы крови каждые 1-2 недели. Это необходимо для того, чтобы проверить, действует ли метотрексат и вызывает ли он какие-либо побочные эффекты.
Ваш врач может увеличить или уменьшить дозу метотрексата в зависимости от результатов ваших анализов.