Классификация открытых переломов: Публикации в СМИ

Posted on by admin

Классификация открытых переломов.

Основными критериями в классификации ОП являются механогенез травмы, локализация и вид повреждения; размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушение кровоснабжения поврежденной конечности.

По механогенезу травмы ОП разделяют на: первично- и вторично открытые. По виду повреждения вместе с ОП выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи. По локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесуставные переломы (метафизарные и дифизарные).

В 1967 году А.В.Капланом и О.Н.Марковой была предложена классификация, которая объединила в себя практически все критерии и сохраняет практическую ценность до настоящего времени.

В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны:

  1. рана размером до 1,5 см;

  2. от 2 до 9 см

  3. от 10 см и более;

  4. дефект кожных покровов на большом протяжении.

Буквы обозначают вид — тяжесть и обширность повреждения мягких тканей:

А — повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания;

Б — повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны;

В — тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах).

Классификация открытых неогнестрельных

Диафизарных и метафизарных переломов

Длинных трубчатых костей

(А.В.Каплан, о.Н.Маркова, 1967г.)

Локализация

перелома

Верхний или нижний метафиз плечевой, локтевой,лучевой, бедренной, большеберцовой, и малоберцовой костей

Верхняя, средняя, нижняя треть диафиза плечевой,локтевой, лучевой, бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей

Вид перелома

Поперчный, косой, винтообразный, крупнооскольчатый, мелкооскольчатый, двойной и др.

(без смещения и со смещением отломков)

Характер повреждения (вид) раны кожи и подлежащих мягких тканей

I

Точечные

II

Средние

III

Большие

IV

Крайне

тяжелые

А

Б

В

IA

IБ

IВ

IIА

IIБ

IIВ

IIIА

IIIБ

IIIВ

С нарушением жизнеспособности конечности (раздробление кости и раздавливание мягких тканей на обширном протяжении, повреждение магистральных артерий)

При открытых переломах типа IА, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы). В ряде случаев ОП может возникать в момент нанесения рубленной раны. Степень разрушения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после травмы удовлетворительное.

Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ характеризуются наличием ушибленной раны кожи и значительным повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из травмированных мелких и средних сосудов. Общее состояние больных при изолированных повреждениях удовлетворительное, реже — ср.тяжести, как исключение — тяжелое.

Открытые переломы типа IВ, IIВ, IIIВ с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения, что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. При данных переломах обнаженный конец кости часто выстоит за пределы мягких тканей и подвергается значительному загрязнению. ОП этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое.

При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают ОП при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок.

Решающее значение в судьбе конечности имеют уровень и обширность повреждения артерии, тяжесть и размер разрушения мягких тканей и кости. При наиболее тяжелых повреждениях имеются прямые показания к первичной ампутации конечности.

За рубежом в настоящее время одной из наиболее часто используемых является классификация, предложенная Gustilо and Anderson в 1976 г.

Открытый перелом — причины, симптомы, диагностика и лечение

Открытый перелом – перелом с повреждением кожных покровов, реже слизистой оболочки, при котором существует сообщение между областью перелома и внешней средой. Чаще наблюдаются открытые переломы костей конечностей. Травма сопровождается болью, отеком и деформацией. В области повреждения имеется рана, иногда в ней просматриваются отломки костей. Диагноз выставляется на основании клинических признаков и результатов рентгенографии. Лечение обычно комбинированное: ПХО раны с последующей иммобилизацией, после заживления раны возможен вне- или внутриочаговый остеосинтез.

Общие сведения

Открытый перелом – повреждение кости, при котором область перелома сообщается с внешней средой через рану на коже или слизистой оболочке. Составляет 8-10% от общего числа повреждений скелета. Может возникать в результате падений, ударов, автодорожных происшествий, техногенных и природных катастроф. При высокотравматичных повреждениях часто наблюдаются сочетания с другими травмами: закрытыми переломами костей туловища и конечностей, тупой травмой живота, ЧМТ, повреждением грудной клетки и т. д.

Открытые переломы относятся к категории сложных повреждений, поскольку при таких травмах резко возрастает риск инфицирования всех элементов кости с развитием острого остеомиелита и других осложнений. Нередко возникают затруднения при фиксации отломков, что связано с необходимостью сохранить доступ к ране для проведения перевязок, а также невозможностью выполнить плановый очаговый остеосинтез до полного заживления раневой поверхности. Лечение открытых переломов осуществляют специалисты в области травматологии.

Открытый перелом

Классификация

С учетом особенностей повреждения кожи выделяют два вида открытых переломов: первично открытый – возникший в момент травматического воздействия и вторично открытый – образовавшийся через некоторое время после травмы в результате смещения отломков и повреждения кожных покровов фрагментом кости (например, при неправильной транспортировке). Как правило, при первично открытых переломах наблюдаются раны большей площади, нередко – сильно загрязненные, с инородными телами (кусочками одежды, песком, землей, и т. д.). Для вторично открытых переломов характерно наличие небольшой ранки с выстоящим из нее концом отломка кости. Обильные загрязнения раневой поверхности наблюдаются редко, инородные тела в ране отсутствуют.

В клинической практике применяется классификация О.Н. Марковой и А.В. Каплана, в которой для обозначения размера и степени повреждения используют систему цифр и букв:

  • I – размер раны до 1,5 см.
  • II – размер раны 2-9 см.
  • III – размер раны более 10 см.
  • А – перелом с незначительным ограниченным повреждением мягких тканей. Жизнеспособность мягких тканей сохранена или незначительно нарушена.
  • Б – перелом с повреждением мягких тканей средней степени тяжести. Наблюдается частичное или полное нарушение жизнеспособности тканей в ограниченной зоне.
  • В – перелом с тяжелым повреждением мягких тканей и нарушением их жизнеспособности на значительном протяжении.

Кроме того, в данную классификацию дополнительно введен тип IV, обозначающий переломы с крайне тяжелым повреждением тканей: размозжением, раздавливанием, раздроблением и нарушением целостности магистральных артерий.

Возможно, здесь скрыты шокирующие фото медицинских операций

Вам исполнилось 18 лет?

Открытый перелом

Общие особенности

Все открытые переломы считаются бактериально загрязненными. Микробная инвазия раны может стать причиной целого ряда осложнений: анаэробного, гнилостного, гнойного, а также развития столбняка. Вероятность возникновения инфекционных осложнений увеличивается при ослаблении иммунитета, нарушениях местного кровообращения, наличии нежизнеспособных тканей и обширных повреждениях. Особенно опасны в этом смысле огнестрельные переломы, поскольку в таких случаях всегда образуется значительный массив нежизнеспособных тканей, в ране имеются инородные тела, а местное кровоснабжение ухудшается вследствие контузии.

Основным методом инструментальной диагностики открытых переломов является рентгенография поврежденного сегмента. В отдельных случаях для оценки состояния мягкотканных структур может дополнительно назначаться МРТ. При открытых переломах существует достаточно высокий риск нарушения целостности нервов и сосудов, при подозрении на наличие таких повреждений необходима консультация нейрохирурга или сосудистого хирурга.

При открытых переломах, вне зависимости от размеров раны, показана ее хирургическая обработка. Оптимальные сроки хирургического вмешательства – первые часы после травмы. В ходе операции травматолог удаляет все нежизнеспособные ткани, в том числе – загрязненные мелкие костные фрагменты и специальными кусачками «скусывает» загрязненные концы крупных отломков. Свободно лежащие чистые отломки удалению не подлежат. Врач промывает рану антисептиками, ушивает кожу и, при необходимости — мышцы, не накладывая швы на фасцию.

При значительных дефектах кожи для предупреждения некроза перед наложением швов выполняют послабляющие разрезы по бокам раны. В отдельных случаях осуществляют первичную кожную пластику. По окончании обработки в рану устанавливают дренажи. Противопоказанием для наложения первичных швов являются обширные загрязненные и размозженные раны с отслойкой мягких тканей, а также наличие признаков местной инфекции (отек и гиперемия кожи по краям раны, гнойное или серозное отделяемое). Если наложение первичных швов невозможно, в последующем на рану накладывают первично-отсроченные (через 3-5 сут), ранние (через 7-14 сут) или поздние (через 2 и более недели) вторичные швы. Обязательным условием отсроченного ушивания раны является удовлетворительное состояние пациента и отсутствие признаков острого гнойного воспаления.

Наличие загрязненной раны нередко существенно ограничивает возможности травматолога по немедленному восстановлению нормального взаиморасположения отломков. Проведение закрытой репозиции часто затруднено, поскольку грубые манипуляции в области раны осуществлять невозможно. Проблематичным становится и удержание отломков при помощи гипсовой повязки, так как минимум в течение 10 суток необходимо обеспечить доступ к ране для проведения перевязок.

Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения и состояния пациента. Остеосинтез с использованием погружных металлоконструкций используют редко, поскольку наличие первичного бактериального загрязнения резко увеличивает вероятность нагноения. Абсолютными противопоказаниями к первичному остеосинтезу являются шок, интенсивное кровотечение, обширные, размозженные и обильно загрязненные раны. При невозможности адекватно сопоставить отломки в таких случаях накладывают временную гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны и улучшения состояния пациента осуществляют отсроченный остеосинтез.

Перспективной методикой лечения открытых переломов являются компрессионно-дистракционные аппараты. В числе преимуществ этого метода – отсутствие металлоконструкций в области перелома (это позволяет снизить риск нагноения) и сохранение свободного доступа к ране при надежной фиксации отломков. Наряду с оперативными, широко используются и консервативные способы лечения – скелетное вытяжение и гипсовые повязки. И тот, и другой вариант имеют свои преимущества и недостатки.

Скелетное вытяжение дает возможность сохранить доступ к ране и при необходимости проводить дополнительную коррекцию положения отломков. Существенным «минусом» этого способа является длительная вынужденная неподвижность пациента, чреватая атрофией мышц и развитием посттравматических контрактур. Гипсовая повязка в большинстве случаев позволяет больному сохранять достаточно высокий уровень двигательной активности, однако иногда затрудняет доступ к ране и обездвиживает 2 или более суставов пораженной конечности.

Наряду с ПХО и восстановлением нормального положения отломков, лечение открытых переломов обязательно включает в себя антибиотикотерапию, обезболивание, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. При наличии травматического шока на начальном этапе проводятся противошоковые мероприятия с последующей коррекцией состояния всех органов и систем. В реабилитационном периоде пациентов направляют на ЛФК и физиотерапию.

Лечение открытого перелома с помощью компрессионно-дистракционного аппарата

Распространенные переломы

Первое место по распространенности среди открытых переломов у взрослых занимают переломы костей голени (54,7-78% от общего числа открытых повреждений скелета). Такие переломы часто встречаются при сочетанных и множественных травмах и примерно в 50% случаев осложняются нагноением. Исходом подобных повреждений в 17% случаев становится образование дефекта костной ткани, несращение и ложные суставы. Причиной такого количества осложнений и неудовлетворительных результатов лечения являются высокоэнергетические травмы (например, при автодорожных происшествиях), тяжелое состояние пациентов при поступлении и анатомические особенности данного сегмента конечности.

При открытых переломах большеберцовой кости часто возникает дефект мягких тканей по передневнутренней поверхности голени. Это обусловлено тем, что в данной области большеберцовая кость практически вплотную прилегает к коже и отделена от нее лишь тонкой полоской рыхлой соединительной ткани. Такие раны плохо заживают, нередко осложняются остеомиелитом и остеонекрозом и часто требуют проведения первичной или вторичной кожной пластики.

Лечебная тактика определяется состоянием пациента и особенностями перелома. При изолированных травмах активно используются компрессионно-дистракционные аппараты, при сочетанных повреждениях на раннем этапе, как правило, накладывается скелетное вытяжение, а в последующем, после заживления раны, выполняется остеосинтез костей голени пластиной, винтами или блокирующими стержнями, либо осуществляется внеочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова.

У детей, в отличие от взрослых, чаще встречаются открытые переломы костей предплечья, как правило, возникающие при падении на руку. Тактика лечения определяется особенностями детского организма – сочетанием высокой регенеративной способности со слабой устойчивостью к инфекции. В ходе ПХО иссекают только раздавленные или размятые, явно омертвевающие участки кожи. Костные отломки обычно не удаляют, а тщательно очищают и сопоставляют. При наличии значительных загрязнений свободно лежащие фрагменты механически очищают, обильно промывают растворами антисептиков, на некоторое время укладывают в раствор антибиотиков, а затем устанавливают обратно в область дефекта.

Некротизированная мышечная ткань является благоприятной средой для развития инфекции, поэтому в процессе ПХО тщательно осматривают поврежденные мышцы и иссекают нежизнеспособные участки (тусклые, серые, не кровоточащие, с пониженным тургором и отсутствием эластичного сопротивления). Загрязненная подкожная клетчатка также подлежит иссечению. При ушивании края раны должны сопоставляться без натяжения, поскольку у детей в таких случаях часто развиваются краевые некрозы. При необходимости выполняют послабляющие разрезы или проводят первичную кожную пластику.

Репозиция и удержание отломков производится теми же методами, что и у взрослых. Обычно на начальном этапе используют гипсовые лонгеты или закрытые повязки с окошком для перевязок. В последующем при необходимости выполняют открытый остеосинтез пластиной, штифтом, винтами или спицами. Наложение аппарата Илизарова при переломах костей предплечья возможно как в момент поступления, так и в более поздние сроки, после заживления раны. Прогноз при таких повреждениях у детей обычно благоприятный.

Классификация открытых переломов Gustilo

В Классификация открытых переломов Gustilo система является наиболее часто используемой системой классификации для открытые переломы. Он был создан Рамоном Густило и Андерсоном, а затем расширен Густило, Мендосой и Уильямсом. [1][2][3]

Эта система использует количество энергии, степень повреждения мягких тканей и степень загрязнения для определения тяжести перелома. Переход от 1 до 3С подразумевает более высокую степень энергии, задействованной в травме, более сильное повреждение мягких тканей и костей и более высокую вероятность осложнений. Важно понимать, что оценка по шкале Gustilo 3C подразумевает повреждение сосудов, а также повреждение костей и соединительной ткани.[4]

Содержание

  • 1 Классификация
  • 2 Надежность
  • 3 История
  • 4 Смотрите также
  • 5 Рекомендации

Классификация

Классификация открытых переломов Gustilo (медицина)
Gustilo GradeОпределение
яОткрытый перелом, чистая рана, рана
IIОткрытый перелом, рана> 1 см, но [4] без обширного поражения мягких тканей, лоскутов, отрывов
IIIAОткрытый перелом с адекватным покрытием мягкими тканями сломанной кости, несмотря на обширный разрыв мягких тканей или лоскутов, или высокоэнергетическую травму (выстрел и сельскохозяйственных травм) независимо от размера раны[5][6]
IIIBОткрытый перелом с обширной потерей мягких тканей, расслоением надкостницы и повреждением костей. Обычно связано с массовым заражением.[5][6] Часто потребуется дополнительная процедура покрытия мягких тканей (например, свободный или вращающийся лоскут)
IIICОткрытый перелом, связанный с повреждением артерии, требующим ремонта, независимо от степени повреждения мягких тканей.

Надежность

Существует много дискуссий относительно надежности этой системы классификации между наблюдателями. Различные исследования показали, что надежность между наблюдателями составляет примерно 60% (от 42% до 92%),[7][8] представляет собой согласие от плохого к умеренному по шкале оценок между профессионалами здравоохранения. Это связано с тем, что многие критерии подвержены риску ошибок наблюдателя, и является известным недостатком этой системы масштабирования. Однако эта классификация проста и, следовательно, удобна в использовании и, как правило, позволяет прогнозировать прогностический результаты и рекомендации по режимам лечения. Как правило, чем выше классификация Gustillo, тем выше частота инфекций и осложнений; Любой классификационный рейтинг Гуистило следует интерпретировать с осторожностью из-за ошибок наблюдателя, прежде чем составляются какие-либо определенные терапевтические планы.[5]

Хотя эта классификационная система имеет довольно хорошую способность предсказывать исходы переломов, она не идеальна. Классификация Gustillo не учитывает жизнеспособность и гибель мягких тканей с течением времени, что может повлиять на исход травмы. Кроме того, на результат влияет количество основных заболеваний пациента. Также сомнительно, влияют ли сроки обработки раны, покрытия мягких тканей и кости на результат. Кроме того, разные типы костей имеют разную степень инфицирования, потому что они покрыты разным количеством мягких тканей. Первоначально Gustilo не рекомендует раннее закрытие ран и раннюю фиксацию при переломах III степени. Однако более новые исследования показали, что раннее закрытие раны и ранняя фиксация снижает частоту инфицирования, способствует заживлению переломов и раннему восстановлению функции. Таким образом, оценка всех открытых переломов должна включать механизм травмы, внешний вид мягких тканей, вероятные уровни бактериального заражения и конкретные характеристики переломов. Точно оценить перелом можно только в операционной.[5]

Для более комплексного прогнозирования другие системы классификации, такие как Профиль воздействия болезни (в качестве показателя состояния здоровья),[5] Были разработаны шкала степени тяжести травмированных конечностей (MESS) и индекс спасения конечностей (LSI) (решение об ампутации или спасении конечности).[9]

История

В 1976 году Gustilo и Anderson усовершенствовали раннюю систему классификации, предложенную Veliskasis в 1959 году. Раннее исследование, проведенное Gustilo в 1976 году, показало, что первичное закрытие с помощью профилактических антибиотиков при переломах типа I и типа II снижает риск инфекции на 84,4%. Между тем рано внутренняя фиксация и первичное закрытие раны при переломах типа III имеют больший риск получения остеомиелит. Раджасекаран, Шанмуганатан (октябрь 2008 г.). «Полезность оценок в решении об ампутации или спасении серьезно поврежденных конечностей».

Индийский журнал ортопедии. 42 (4): 268–376. Дои:10.4103/0019-5413.43371. ЧВК  2740356. PMID  19753223.

Классификация Густило-Андерсона — PMC

Clin Orthop Relat Res. 2012 ноябрь; 470 (11): 3270–3274.

Опубликовано в сети 9 мая 2012 г. doi: 10.1007/s11999-012-2376-6

, MD и , MD

травмы. Это, наряду с воздействием окружающей среды на кость и глубокие ткани, приводит к увеличению риска инфицирования, раневых осложнений и несращения [12, 28, 31]. Антибиотики, хирургическая обработка и внутренняя фиксация значительно улучшили результаты лечения открытых переломов, но основные принципы лечения открытых переломов остались прежними со времен Первой мировой войны: первичная асептика, адекватная обработка, иммобилизация и защита ран от повреждения. и реинфекции [25, 26].

Несмотря на общее улучшение исходов после открытых переломов, вариабельность исходов при различных формах открытых переломов различной степени тяжести побудила к разработке систем классификации, которые классифицируют их на основе возрастающей тяжести сопутствующих повреждений мягких тканей. Эти системы оценок призваны помочь в лечении, улучшить общение и исследования, а также предсказать результат. Такие классификации использовались в течение некоторого времени [29]; однако именно классификация Густило-Андерсона стала наиболее часто используемой системой для классификации открытых переломов. Ранние попытки Велискакиса [29] при классификации открытых переломов были уточнены Gustilo и Anderson в 1976 г. [16]. Изучив свою первоначальную классификацию наиболее тяжелых открытых повреждений, Gustilo et al. впоследствии в 1984 году изменили свою классификационную систему в ее нынешнюю форму [17]. В конечном счете, благодаря своим исследованиям профилактики инфекции при открытых переломах длинных костей [16, 17], Gustilo et al. изложил общие принципы лечения открытых переломов и помог определить современный подход к лечению открытых переломов.

Как и многие системы классификации, цель схемы Густило-Андерсона — предоставить прогностическую основу, которая направляет лечение и облегчает общение между хирургами и клиницистами-учеными. Десятилетия исследований, связывающих тип Gustilo-Anderson с риском инфекции, помогли уточнить хирургические протоколы, изменить рекомендации по антибиотикам и определить подходящие сроки для вмешательств, включая санацию, внутреннюю фиксацию и покрытие мягких тканей [14, 23, 24, 27, 31]. Как широко известная и относительно простая система, которая стала стандартом классификации открытых переломов, классификация Густило-Андерсона также полезна для обучения резидентов и других стажеров лечению пациентов с ортопедической травмой [19].].

Во время основополагающей статьи [16] уже было общеизвестно, что открытые переломы требуют быстрой хирургической обработки и ирригации, но существовала значительная неопределенность в отношении того, как различные типы травм вели себя в ответ на лечение того периода. Первоначальное исследование [16] включало первоначальную ретроспективную оценку с последующим проспективным тестированием системы, разработанной Густило и Андерсоном.

В ретроспективной части исследования оценивали 673 открытых перелома длинных костей у 602 пациентов, чтобы определить влияние первичного и вторичного закрытия, использования первичной внутренней фиксации и рутинного использования антибиотиков в алгоритме лечения открытых переломов длинных костей. Основные выводы заключались в том, что первичное закрытие без первичной внутренней фиксации и профилактического назначения антибиотиков при открытых переломах типа I и типа II снижало риск инфекции на 84,4% [16], в то время как острая внутренняя фиксация и первичное закрытие после сегментарных переломов, обширных рваных ран, отрыв или травматическая ампутация приводили к большей вероятности последующего остеомиелита.

Затем Густило и Андерсон проспективно наблюдали за более чем 350 пациентами. Они разделили открытые травмы на три знакомые категории в зависимости от размера раны, уровня загрязнения и повреждения костей следующим образом: Тип I = открытый перелом с раной длиной менее 1 см и чистой; Тип II = открытый перелом с рваной раной длиной более 1 см без обширного повреждения мягких тканей, лоскутов или отрывов; и Тип III = открытый сегментарный перелом, открытый перелом с обширным повреждением мягких тканей или травматическая ампутация. Особыми категориями в типе III были огнестрельные травмы, любой открытый перелом, вызванный травмой на ферме, и любой открытый перелом с сопутствующим повреждением сосудов, требующим восстановления [16].

Открытые переломы типа III оказались наиболее сложными для классификации и лечения из-за разнообразия моделей травм, повышенной заболеваемости от сочетанных травм, массивных повреждений или утраты мягких тканей в местах переломов, нарушения сосудистой системы, контаминации раны и нестабильности перелома. Инфекция при открытых переломах типа III наблюдалась в 10-50% случаев [17]. С такими диапазонами стало очевидно, что различия в тяжести, этиологии и прогнозе травм типа III делают единую классификацию недостаточно специфичной для стоящей задачи; частота этих повреждений (более 60% открытых переломов относятся к III типу, согласно одному эпидемиологическому исследованию [10]) сделала этот вопрос еще более актуальным. В ответ на эту проблему эти высокоэнергетические открытые переломы были дополнительно подклассифицированы Gustilo et al. на A, B и C в зависимости от тяжести повреждения мягких тканей, потребности в сосудистой реконструкции и ухудшения прогноза, как указано ниже [17]: Тип IIIA = открытые переломы с адекватным покрытием мягких тканей сломанной кости, несмотря на обширные мягкие ткани рваная рана или лоскуты, или высокоэнергетическая травма независимо от размера раны; Тип IIIB = открытые переломы с обширной травмой мягких тканей с обнажением надкостницы и обнажением кости. Обычно это связано с массовым загрязнением [17]; и Тип IIIC = открытые переломы, связанные с повреждением артерии, требующие восстановления [17].

Gustilo и Anderson изначально рекомендовали хирургическую обработку и ирригацию для всех открытых переломов с первичным закрытием переломов типа I и II и вторичным закрытием переломов типа III, но без первичной внутренней фиксации для пациентов [16]. Густило и др. изменили эти рекомендации, включив фиксирующие устройства для травм типа III, которые имеют более массивные повреждения мягких тканей [17].

Поскольку большая часть литературы по открытым переломам использует классификацию Gustilo-Anderson или ее вариант, важно знать, надежна ли эта классификация. Брамбак и Джонс [5] и Хорн и Реттиг [19].] исследовали надежность системы классификации Густило-Андерсона [16, 17]. Одно исследование с участием 245 хирургов-ортопедов, которым было предложено классифицировать 12 различных открытых переломов большеберцовой кости с использованием видеозаписи и фотографий, показало, что согласие между наблюдателями составило всего 60% [5], что соответствует среднему или плохому согласию. В другом исследовании [19] у 10 пациентов с открытыми переломами были сделаны фотопрепараты их ран и рентгенограммы до и после хирургической обработки и стабилизации. Эти слайды впоследствии были оценены 22 хирургами-ортопедами (восемь лечащих хирургов-ортопедов и 14 ординаторов-ортопедов). Значение каппа [9, 20] в этом исследовании составил 0,53, что указывает на умеренное согласие в целом без различий между способностью лечащего персонала или резидентов надежно использовать систему классификации Густило-Андерсона [19]. Тот факт, что эти два исследования [5, 19] по этому вопросу выявили лишь умеренную надежность системы классификации Густило-Андерсона среди разных наблюдателей, является важным клиническим ограничением этой схемы. Еще одно ограничение схемы классификации может быть дополнительно подчеркнуто отсутствием первичной внутренней фиксации и краткосрочного наблюдения (1 месяц в ретроспективном исследовании и 6 недель в проспективном исследовании) [16] в исходном исследовании. Это контрастирует с последующим исследованием, в котором было проведено адекватное наблюдение с использованием внутренней фиксации более чем у 1/3 из 87 пациентов [17].

Изменчивость среди людей и их интерпретация классификации Gustilo-Anderson [16] приводит к тому, что спектр травм имеет слишком большое перекрытие [5], возможно, из-за ошибки наблюдателя [19]. Несмотря на это, классификация Gustilo-Anderson имеет прогностическое значение [6, 10] с увеличением частоты осложнений по мере увеличения тяжести травмы [6, 18]. Учитывая, что система классификации [16, 17] проста в использовании и имеет прогностическое и терапевтическое значение, она имеет ценность, но рекомендации по лечению, основанные на классификации [16, 17], следует интерпретировать с осторожностью из-за ее ограничений в отношении надежности между наблюдателями. [5, 19].

Существует общее мнение, что более тяжелые открытые переломы имеют худший клинический прогноз в отношении инфекции, несращения и других осложнений, хотя степень этих признаков варьирует в зависимости от многочисленных клинических факторов [7, 18]. Многофакторный анализ 146 пациентов со 162 переломами показал, что классификация Густило-Андерсона предсказывала инфекцию и была применима для выявления повышенного риска инфекции у пациентов с сопутствующими заболеваниями, но это исследование было ограничено минимальным последующим наблюдением 90 дней [4]. Исследование 422 открытых переломов показало, что общая частота инфицирования составляет 4,3%, при этом у пациентов с переломами типа II уровень глубокой инфекции составляет 4%, а у пациентов с переломами типа III уровень инфицирования составляет 5,7% [21]. В оригинальном исследовании Густило и Андерсона общий уровень инфицирования 2,4% наблюдался при переломах типа II, что составляет менее 1%, но при переломах типа III уровень инфицирования достигал 44% во всем исследовании [16]. Однако переломы типа III не являются однородной группой; другое исследование выявило значительный диапазон частоты инфицирования среди подтипов травм типа III: 1,8% переломов типа IIIA, 10,6% типа IIIB и 20% переломов типа IIIC с развитием инфекции [21]. Кодл и Штерн [6] получили аналогичный результат при исследовании 62 переломов диафиза большеберцовой кости; При переломах типа IIIA риск несращения составляет 27 %, при переломах типа IIIB риск несращения составляет 43 % (при 29% из них с развитием глубоких инфекций), а тип IIIC имел 100% частоту осложнений (78% лечили ампутацией, а у остальных либо был хронический остеомиелит, либо хроническая боль). Долгосрочные функциональные результаты у пациентов с переломами типа IIIB могут быть неутешительными. Яннудис и др. сообщили о пациентах с переломами большеберцовой кости типа IIIB, которые лечились с помощью успешного спасения конечности, и обнаружили, что у них было отсрочено время до полной нагрузки, они использовали ручные вспомогательные средства для передвижения, имели больше послеоперационных осложнений и были более инвалидизированы по сравнению с пациентами, которые получили ранние ампутации [13].

Классификация Gustilo-Anderson широко используется [6] и является основным языком, с помощью которого многие исследователи сообщают результаты лечения открытых переломов [5]. Тем не менее, классификация Gustilo-Anderson ограничена, потому что она стремится содержать почти безграничное разнообразие моделей, механизмов и тяжести травм с небольшим количеством дискретных категорий [32].

Критическим ограничением классификации Густило-Андерсона является ее ограниченная достоверность для разных наблюдателей, которая, как показали Брамбак и Джонс, составляет всего 60% [5], а Хорн и Реттиг имеют значение каппа 0,53 [19]. ]. Другим критическим ограничением является то, что поверхностное повреждение не всегда отражает степень более глубокого повреждения ткани, а классификация Gustilo-Anderson не учитывает жизнеспособность ткани и некроз ткани, которые имеют тенденцию развиваться со временем после более тяжелых повреждений. Поскольку открытые переломы могут быть недостаточно классифицированы при первоначальной оценке в отделении неотложной помощи, многие исследователи согласны с тем, что окончательную классификацию (то есть классификацию, которая будет определять окончательное решение о лечении) открытых переломов лучше всего проводить в операционной [3, 13, 22]. , 23]. Gustilo и Anderson [16] подчеркивали важность санации, но Pollak et al. сообщаемое время от травмы до санации не было независимым предиктором инфекции; скорее госпитализация в окончательный травматологический центр оказала значительное влияние на заболеваемость инфекцией [28]. Кроме того, Webb et al. в когортном исследовании 156 пациентов показали, что время хирургической обработки, время закрытия мягких тканей и время костного трансплантата не влияли на исход пациента [30]. Наконец, Боуэн и Видмайер обнаружили, что количество компрометирующих сопутствующих заболеваний является важным независимым предиктором инфекции [4]. Подобные исследования ставят под сомнение истинную прогностическую способность классификации Густило-Андерсона.

Другим ограничением является то, что два исследования [16, 17] были несбалансированными по своему количеству, сравнивая ретроспективные и проспективные данные без строгого статистического анализа; все открытые переломы длинных костей были включены, несмотря на то, что разные кости по своей природе имеют различный риск инфицирования из-за их особой оболочки мягких тканей [16].

Область разногласий, по крайней мере ранее [16, 17], относилась к лечению переломов при этом спектре травм. Густило и Андерсон изначально рекомендовали воздержаться от ранней фиксации переломов при многих травмах типа III. Новые данные показывают, что стабилизация многих из этих переломов — даже с помощью внутренней фиксации — снижает риск инфекции и неправильного сращения, способствует заживлению переломов, восстанавливает функцию и ускоряет реабилитацию [4]. Наконец, невзаимоисключающий характер критериев повреждений типа IIIB создает трудности при использовании этой классификационной схемы для прогнозирования того, какие повреждения требуют закрытия мышечного лоскута [6].

Классификация Gustilo-Anderson, несмотря на присущие ей ограничения, прогностически ценна для прогнозирования ортопедической инфекции [4, 16, 21]. Он широко используется в исследовательских, коммуникативных и учебных целях и остается полезным как хороший базовый подход к лечению открытых переломов. Цели лечения переломов должны заключаться в предотвращении инфекции, ускорении заживления переломов и восстановлении функции. Открытые переломы по определению инфицированы; поэтому использование антибиотиков является терапевтическим, а не профилактическим и имеет основополагающее значение для ухода за пациентами с такими травмами [14]. Многие из принципов, изложенных Gustilo et al. остаются применимыми и сегодня, включая раннюю диагностику и лечение с агрессивной санацией некротических тканей и инородных частиц, своевременную и соответствующую антибактериальную терапию, стабилизацию перелома и соответствующее закрытие раны [17].

Несмотря на то, что классификация Gustilo-Anderson полезна, ее надежность для разных исследователей ограничена [5, 19] и она не позволяет всесторонне измерить прогностический исход пациента [28, 30]; поэтому оценка всех открытых переломов должна включать механизм повреждения, внешний вид оболочки мягких тканей и ее состояние в операционной [3, 13, 22, 23], уровень вероятной бактериальной обсемененности, особенности перелом [13, 31, 32]. Точная оценка открытого перелома лучше всего проводится в операционной после хирургического осмотра и хирургической обработки [3, 21–23], а не в отделении неотложной помощи. Чтобы всесторонне измерить прогноз, можно использовать показатели результатов, такие как профиль воздействия болезни [2], для большей точности.

Ранее авторы рекомендовали не использовать внутреннюю фиксацию пластинами или интрамедуллярными стержнями при открытых переломах, учитывая высокий уровень инфицирования 19% [16], но это больше не относится к современным стандартам лечения.

Классификация Gustilo-Anderson заложила основу для лечения открытых переломов, но лечение открытых переломов продолжает развиваться. Dellinger et al. в проспективном рандомизированном исследовании 248 пациентов с открытыми переломами сообщили, что короткий курс (1 день) антибиотиков не уступает длительному приему антибиотиков (5 дней) [11]. Остерманн и др. сообщили, что лечение 845 сложных переломов конечностей с помощью системных антибиотиков и полиметилметакрилата аминогликозидов привело к общей частоте инфицирования 3,7% по сравнению с 12% у пациентов, получавших только системные антибиотики [24]. Исторически использовалось отсроченное первичное закрытие, особенно при переломах типа III, но сообщалось о возможности более раннего закрытия. Choudry et al., в ретроспективном исследовании переломов средней голени типа IIIB, леченных либо острым, либо отсроченным закрытием, сообщили, что отсроченное закрытие мягких тканей приводит к частоте несращений от 64% до 100% [8]. Наконец, было обнаружено, что дополнительные методы лечения, такие как rhBMP-2, значительно сокращают количество вторичных вмешательств, снижают вероятность отказов оборудования и способствуют более быстрому заживлению переломов [15], но совсем недавно Aro et al. не наблюдали существенной разницы у пациентов, получавших rhBMP-2 с интрамедуллярной фиксацией, по сравнению с пациентами, получавшими только интрамедуллярную фиксацию при переломах большеберцовой кости типа IIB [1].

Система классификации Gustilo-Anderson остается предпочтительной системой для классификации открытых переломов. Несмотря на ограниченное согласие между исследователями [5, 19], хорошую, но несовершенную прогностическую способность и несколько устаревшие алгоритмы лечения, никакая другая классификация не превосходит ее по популярности и распространенности, а также потому, что схема Густило-Андерсона хорошо коррелирует с риском инфекция и другие осложнения [5, 21, 23].

Все формы ICMJE о конфликте интересов для авторов и Клиническая ортопедия и родственные исследования редакторов и членов правления находятся в файле с публикацией и могут быть просмотрены по запросу.

1. Аро Х.Т., Говендер С., Патель А.Д., Эрнигу П., Перера де Грегорио А., Попеску Г. И., Голден Дж.Д., Кристенсен Дж., Валентин А. Рекомбинантный морфогенетический белок кости человека-2: рандомизированное исследование при лечении открытых переломов большеберцовой кости с помощью рассверленная фиксация ногтя. J Bone Joint Surg Am. 2011; 93:801–808. doi: 10.2106/JBJS.I.01763. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

2. Бергнер М., Боббитт Р.А., Поллард В.Е., Мартин Д.П., Гилсон Б.С. Профиль воздействия болезни: проверка меры состояния здоровья. Мед уход. 1976; 14: 57–67. doi: 10.1097/00005650-197601000-00006. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

3. Bhandari M, Guyatt GH, Swiontkowski MF, Schemitsch EH. Лечение открытых переломов диафиза большеберцовой кости. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83: 62–68. doi: 10.1302/0301-620X.83B1.10986. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Bowen TR, Widmaier JC. Классификация хозяина предсказывает инфекцию после открытого перелома. Clin Orthop Relat Relat Res. 2005; 433: 205–211. дои: 10.1097/01.бл.0000150345.51508.74. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Brumback RJ, Jones AL. Межнаблюдательное согласие в классификации открытых переломов большеберцовой кости: результаты опроса двухсот сорока пяти хирургов-ортопедов. J Bone Joint Surg Am. 1994; 76: 1162–1166. [PubMed] [Google Scholar]

6. Кодл Р.Дж., Стерн П.Дж. Тяжелые открытые переломы голени. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 801–807. [PubMed] [Google Scholar]

7. Chapman MW, Gordon JE, Zissimos AG. Компрессионно-пластинчатая фиксация острых переломов диафизов лучевой и локтевой костей. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:159–169. [PubMed] [Google Scholar]

8. Чоудри У., Моран С., Каракор З. Покрытие мягких тканей и исход переломов средней части диафиза IIIB степени Gustilo: 15-летний опыт. Plast Reconstr Surg. 2008; 122: 479–485. doi: 10.1097/PRS.0b013e31817d60e0. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

9. Коэн Дж. Коэффициент согласия для номинальных шкал. Educ Psychol Meas. 1960; 20: 37–46. doi: 10.1177/001316446002000104. [CrossRef] [Google Scholar]

10. Корт Браун С.М., Риммер С., Пракаш У., МакКуин М.М. Эпидемиология открытых переломов длинных костей. Рана. 1998;29:529–534. doi: 10.1016/S0020-1383(98)00125-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Dellinger DP, Caplan ES, Weaver LD, Wertz MJ, Droppert BM, Hoyt N, Brumback R, Burgess A, Poka A, Benirschke SK, et al. Длительность профилактического назначения антибиотиков при открытых переломах конечностей. Арка Сур. 1988; 123: 333–339. doi: 10.1001/archsurg.1988.01400270067010. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Георгиадис Г.М., Беренс Ф.Ф., Джойс М.Дж., Эрл А.С., Симмонс А.Л. Открытые переломы большеберцовой кости с тяжелой потерей мягких тканей: спасение конечности по сравнению с ампутацией ниже колена. J Bone Joint Surg Am. 1993;75:1431–1441. [PubMed] [Google Scholar]

13. Giannoudis PV, Papakostidis C, Roberts C. Обзор лечения открытых переломов большеберцовой и бедренной костей. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88: 281–289. doi: 10.1302/0301-620X.88B3.16465. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

14. Госселин Р.А., Робертс И., Гиллеспи В.Дж. Антибиотики для профилактики инфекции при открытых переломах конечностей. Cochrane Database Syst Rev. 2004:(1)CD003764. [Бесплатная статья PMC] [PubMed]

15. Говендер С., Симма С., Генант Х.К., Валентин-Опран А., Амит И., Арбель Р., Аро Х., Атар Д., Бишай М., Борнер М.Г., Хирон П., Чунг П., Cinats J, Courtenay B, Feibel R, Geulette B, Gravel C, Hass N, Raschke M, Hammacher E, van der Velde D, Hardy P, Holt M, Josten C, Ketterl RL, Lindeque B, Lob G, Mathevon H, Маккой Г., Марш Д., Миллер Р., Мантинг Э., Овре С., Нордслеттен Л., Патель А., Пол А., Ренни В., Рейндерс Р., Ромменс П.М., Рондия Дж., Россоу В.К., Данил П.Дж., Рафф С., Рутер А., Сантавирта С. , Шильдхауэр Т.А., Гекле С., Шнеттлер Р., Сегал Д., Зайлер Х., Сноудаун Р.Б., Стаперт Дж., Тагланг Г., Вердонк Р., Фогельс Л., Векбах А., Венценсен А., Вишневски Т.; Исследовательская группа по оценке BMP-2 в хирургии травм большеберцовой кости (BESST). Рекомбинантный костный морфогенетический белок-2 человека для лечения открытых переломов большеберцовой кости: проспективное контролируемое рандомизированное исследование четырехсот пятидесяти пациентов. J Хирургия суставов костей Am . 2002; 84: 2123–2134. [PubMed]

16. Густило Р.Б., Андерсон Дж.Т. Профилактика инфекции при лечении тысячи двадцати пяти открытых переломов длинных костей: ретроспективный и проспективный анализы. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58: 453–458. [PubMed] [Google Scholar]

17. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Проблемы лечения открытых переломов III типа (тяжелых): новая классификация открытых переломов III типа. J Травма. 1984; 24: 742–746. дои: 10.1097/00005373-198408000-00009. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

18. Hansen ST., Jr Перелом большеберцовой кости типа IIIC: спасение или ампутация. J Bone Joint Surg Am. 1987; 69: 799–800. [PubMed] [Google Scholar]

19. Horn BD, Rettig ME. Надежность между наблюдателями в классификации открытых переломов Густило и Андерсона. J Травма. 1993; 7: 357–360. [PubMed] [Google Scholar]

20. Landis JR, Koch GG. Измерение согласия наблюдателей для категориальных данных. Биометрия. 1977;33:159–174. дои: 10.2307/2529310. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

21. Lenarz CJ, Watson JT, Moed BR, Israel H, Mullen JD, Macdonald JB. Сроки закрытия раны при открытых переломах на основе культур, полученных после хирургической обработки. J Bone Joint Surg Am. 2010; 92:1921–1926. doi: 10.2106/JBJS.I.00547. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

22. Мелвин Дж. С., Домброски Д. Г., Торберт Дж. Т., Ковач С. Дж., Эстерхай Дж. Л., Мехта С. Открытые переломы диафиза большеберцовой кости: I. Оценка и начальное лечение раны. J Am Acad Orthop Surg. 2010;18:10–19. [PubMed] [Google Scholar]

23. Okike K, Bhattacharyya T. Тенденции в лечении открытых переломов: критический анализ. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88: 2739–2748. doi: 10.2106/JBJS.F.00146. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

24. Ostermann PA, Seligson D, Henry SL. Местная антибиотикотерапия тяжелых открытых переломов: обзор 1085 последовательных случаев. J Bone Joint Surg Br. 1995; 77: 93–97. [PubMed] [Google Scholar]

25. Orr HW. Метод Орра при ранениях и сложных переломах. ДЖАМА. 1942;118:917. doi: 10.1001/jama.1942.02830110059024. [CrossRef] [Google Scholar]

26. Orr HW. Развитие хирургии переломов за последние 100 лет. Клин Ортоп. 1953; 2: 5–11. [PubMed] [Google Scholar]

27. Patzakis MJ, Wilkins J. Факторы, влияющие на уровень инфицирования открытых переломов. Clin Orthop Relat Relat Res. 1989; 243:36–40. [PubMed] [Google Scholar]

28. Поллак А.Н., Джонс А.Л., Кастильо Р.С., Босс М.Дж., Маккензи Э.Дж.; Исследовательская группа LEAP. Взаимосвязь между временем до хирургической обработки и частотой инфицирования после открытой высокоэнергетической травмы нижних конечностей. J Хирургия суставов костей Am . 2010;92:7–15. [бесплатная статья ЧВК] [PubMed]

29. Велискакис К.П. Первичная внутренняя фиксация при открытых переломах диафиза большеберцовой кости: проблема заживления ран. J Bone Joint Surg Br. 1959; 41: 342–354. [PubMed] [Google Scholar]

30. Webb LX, Bosse MJ, Castillo RC, MacKenzie EJ, Исследовательская группа LEAP Анализ контролируемых хирургом переменных при лечении угрожающих конечностям открытых диафизарных переломов большеберцовой кости III типа. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:923–928. doi: 10.2106/JBJS.F.00776. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

31. Zalavras CG, Marcus RE, Levin LS, Patzakis MJ. Лечение открытых переломов и последующих осложнений. J Bone Joint Surg Am. 2007; 89: 884–895. doi: 10.2106/JBJS.E.01319. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

32. Zalavras CG, Patzakis MJ. Открытые переломы: оценка и лечение. J Am Acad Orthop Surg. 2003; 11: 212–219. [PubMed] [Google Scholar]

Открытые переломы — классификация — лечение

звездочка звезда звезда звезда Star

на основе 33 рейтингов

добавить удалить

  • 1 Введение
    • 1. 1 Патофизиология
  • 2 Clinical Features
    • 2.1 Classification of Open Fractures
  • 3 Investigation
  • 4 Management
    • 4.1 Definitive Management
  • 5 Key Points

Introduction

Open fractures  are a common presentation to A&E , и требуют срочной оценки и лечения со стороны ортопеда.

В то время как большинство этих травм можно безопасно вылечить в списках неотложной помощи на следующий день, бывают случаи, когда требуется экстренное лечение в нерабочее время. При отсутствии лечения открытые переломы связаны с высокими показателями заболеваемость и смертность .

В этой статье мы рассмотрим классификацию, исследования и лечение открытых переломов .

Патофизиология

Перелом считается « открытым », когда существует прямая связь между местом перелома и внешней средой.

Чаще всего это происходит через кожу, однако переломы таза могут быть и открытыми изнутри, проникающими во влагалище или прямую кишку.

Перелом может стать открытым в результате0145 «внутрь наружу» травма, при которой острые концы костей проникают в кожу снизу, или «вывернута наружу» травма, при которой высокоэнергетическая травма (например, баллистическая травма или прямой удар) кожу, травмируя прилегающие мягкие ткани и кость.

Хотя любой перелом может стать открытым, наиболее распространенными  частыми переломами являются большеберцовая кость, фаланга, предплечье, лодыжка и пястная кость.

Исходы открытого перелома можно рассматривать следующим образом:

  • Кожа – это может варьироваться от очень небольшой раны до значительной потери ткани, при которой покрытие не может быть достигнуто без помощи пластической хирургии (т.е. пересадки кожи или местного/свободного лоскута)
  • Мягкие ткани – это также может варьироваться от очень незначительной девитализации тканей до значительной потери мышц/сухожилий/связок, требующей реконструктивной хирургии
  • Сосудисто-нервное повреждение – нервы и сосуды могут сдавливаться вследствие деформации конечности, переходить в артериоспазм, развиваться и расслаиваться интима или вообще пересекаться
  • Инфекция – частота инфицирования после открытого перелома очень высока из-за прямого заражения, снижения васкуляризации, системного нарушения (например, после серьезной травмы) и необходимости установки металлоконструкций для стабилизации перелома

Автор Doncovska [CC BY-SA 3. 0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/3.0)], с Wikimedia Commons

я первоначальная реанимация и соответствующее лечение имеют важное значение, особенно в случаях серьезной травмы.

Пациенты жалуются на боль, отек и деформацию, покрывающую рану или точку (в тяжелых случаях из раны может быть виден конец кости).

При осмотре обязательно проверьте  сосудисто-нервный статус  и прилегающую кожу на наличие потери кожи или тканей (рис. 1). Любые признаки загрязнения должны быть оценены и задокументированы – морское, сельскохозяйственное и канализационное загрязнение имеет первостепенное значение.

Потребность во вмешательстве пластической хирургии  должна быть выявлена ​​на ранней стадии, чтобы обеспечить присутствие обеих специальностей при первой операции и, следовательно, избежать повторных процедур.

Классификация открытых переломов

Классификация Gustilo-Anderson может быть использована для классификации открытых переломов

  • Тип 1: рана <1 см и чистая
  • Тип 2: 1–10 см намотанные и чистые
  • Тип 3A: рана > 10 см и высокая энергия, но с адекватным покрытием мягких тканей
  • Тип 3B: рана > 10 см и высокая энергия, но с неадекватным покрытием мягких тканей
  • Тип 3C: все травмы с повреждением сосудов

Простым описанием того, как это может помочь в управлении лечением, является следующее: 3A можно лечить только с помощью ортопедии, 3B требует пластики, а 3C требует сосудистого вмешательства

Исследование

Всем пациентам с подозрением на открытые переломы необходимы базовые  анализы крови , включая экран свертывания крови и функцию «Группировать и сохранить».

Потребуется обычная рентгенограмма пораженных участков (рис. 2). При очень оскольчатых или сложных переломах КТ часто может помочь в лечении.

По тел. Zimmermann [CC BY-SA 4.0 (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0)], через Wikimedia Commons

Рисунок 2. Рентгенограмма открытого перелома Галеацци

Лечение

После соответствующих реанимационных мероприятий и стабилизация, срочная перестройка и шинирование на конечность распространяется гарантия. Обязательно повторно оценивайте и документируйте нейроваскулярный статус после любой перестройки или уменьшения.

Следует вводить антибиотики широкого спектра действия в соответствии с местными рекомендациями, и прививка от столбняка требуется, если пациент не полностью прошел вакцинацию.  

Сфотографируйте рану  (рис. 3) и удалите крупные частицы. Однако показано промывание вне операционной , а не , вместо этого рану следует перевязать марлей, смоченной физиологическим раствором.

آرمین [общественное достояние], с Wikimedia Commons место перелома, удаляя всю омертвевшую ткань. Это должно произойти либо немедленно в случае загрязнения морскими, сельскохозяйственными или сточными водами, либо менее чем через 12-24 часа во всех других случаях

Убедитесь, что рана промыта большим количеством физиологического раствора. Обеспечить окончательную стабилизацию скелета ; если требуется покрытие мягких тканей, это должно произойти в течение 72 часов или по рекомендации пластического хирурга.

Если имеется  сосудистая недостаточность , необходимо немедленное хирургическое исследование с помощью сосудистой хирургии.

Ключевые моменты

  • Открытые переломы связаны с высокими показателями заболеваемости и смертности
  • Наиболее распространенными открытыми переломами являются переломы большеберцовой кости, фаланги, предплечья, лодыжки и пястной кости
  • Проверьте вышележащую область на наличие повреждений кожи или потери тканей
  • Все пациенты с открытыми переломами нуждаются в лечении антибиотиками и своевременной вакцинации против столбняка
  • Своевременное хирургическое лечение с привлечением пластической и сосудистой хирургии по мере необходимости обеспечит оптимальные результаты

распечатать Распечатать эту статью

История и физикальное обследование, классификация

  1. webmd.com»> Раджасекаран С., Девендра А., Рамеш П., Дхинадайалан Дж., Камаль К.А. Начальное лечение открытых переломов. Tornetta P III, Ricci WM, Ostrum RF, McQueen MM, McKee MD, Court-Brown CM, ред. Переломы Роквуда и Грина у взрослых . 9-е изд. Филадельфия: Уолтерс Клювер; 2020. Том 1: Глава 15.

  2. Шерл С.А., Кей Р.М. Ведение ребенка с множественными травмами. Уотерс П.М., Скэггс Д.Л., Флинн Дж.М., ред. Переломы Роквуда и Уилкинса у детей . 9-е изд. Филадельфия: Уолтерс Клювер; 2020. Глава 4.

  3. Мошейфф Р. Открытые переломы. Бакли Р.Э., Моран К.Г., Апиваттхакакул Т., ред. АО Принципы лечения переломов . 3-е изд. Нью-Йорк: Тиме; 2017. Глава 4.2.

  4. Диван А., Эберлин К.Р., Смит Р.М. Принципы и практика лечения открытых переломов, 2018. Chin J Traumatol . 2018 авг. 21 (4): 187-192. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  5. Густило Р.Б., Андерсон Дж.Т. Профилактика инфекции при лечении тысячи двадцати пяти открытых переломов длинных костей: ретроспективный и проспективный анализы. J Bone Joint Surg Am . 1976 июнь 58 (4): 453-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  6. Густило Р.Б., Мендоса Р.М., Уильямс Д.Н. Проблемы лечения открытых переломов III типа (тяжелых): новая классификация открытых переломов III типа. J Травма . 1984 24 августа (8): 742-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  7. Ассоциация ортопедов-травматологов: Открытая исследовательская группа по переломам. Новая схема классификации открытых переломов. J Ортопедическая травма . 2010 авг. 24 (8): 457-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  8. Хао Дж., Куэльяр Д.О., Герберт Б., Ким Дж.В., Чадаяммури В. , Каземир Н. и др. Предсказывает ли классификация открытых переломов OTA необходимость ампутации конечности? Ретроспективное обсервационное когортное исследование 512 пациентов. J Ортопедическая травма . 2016 30 апреля (4): 194-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  9. Гошал А., Эннингхорст Н., Сисак К., Балог З.Дж. Сравнение надежности между наблюдателями между классификацией открытых переломов Ортопедической травматологической ассоциации и классификацией Густило и Андерсона. Соединение костей J . 2018 фев. 100-B (2): 242-246. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  10. Программы травматологии Американского колледжа хирургов. Усовершенствованная система жизнеобеспечения при травмах. Американский колледж хирургов. Доступно на http://www.facs.org/trauma/atls/index.html. 2022 г.; Доступ: 28 апреля 2022 г.

  11. Okike K, Bhattacharyya T. Тенденции в лечении открытых переломов. Критический анализ. J Bone Joint Surg Am . 2006 Декабрь 88 (12): 2739-48. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  12. Джонсон Э.Н., Бернс Т.С., Хайда Р.А., Хоспенталь Д.Р., Мюррей К.К. Инфекционные осложнения открытых переломов голени III типа у пострадавших в боевых действиях. Клин Заражение Дис . 2007 15 августа. 45 (4): 409-15. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  13. Нойбауэр Т., Байер Г.С., Вагнер М. Открытые переломы и инфекция. Acta Chir Orthop Traumatol Cech . 2006 Октябрь 73 (5): 301-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  14. Стюарт Д.Г. младший, Кей Р.М., Скэггс Д.Л. Открытые переломы у детей. Принципы оценки и управления. J Хирургия суставов костей Am . 2005 Декабрь 87 (12): 2784-98. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  15. com»> Skaggs DL, Friend L, Alman B, Chambers HG, Schmitz M, Leake B, et al. Влияние отсрочки хирургического вмешательства на острую инфекцию после 554 открытых переломов у детей. J Bone Joint Surg Am . 2005 янв. 87 (1):8-12. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  16. Хаббард Э.В., Риччио А.И. Детская ортопедическая травма: научно-обоснованный подход. Orthop Clin North Am . 2018 49 апреля (2): 195-210. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  17. Муни Дж.Ф. 3-й, Аргента Л.С., Маркс М.В., Морыквас М.Дж., ДеФранцо А.Дж. Лечение дефектов мягких тканей у детей с помощью аппарата V.A.C. система. Clin Orthop Relat Res . 2000 г. 26-31 июля. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  18. Court-Brown CM, Biant LC, Clement ND, Bugler KE, Duckworth AD, McQueen MM. Открытые переломы у пожилых. Важность старения кожи. Травма . 2015 Фев. 46 (2): 189-94. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  19. Коваль К.Дж., Лурье Дж., Чжоу В., Спаркс М.Б., Канту Р.В., Спорер С.М. и др. Переломы лодыжки у пожилых людей: то, что вы получите, зависит от того, где вы живете и с кем видите. J Ортопедическая травма . 2005 19 октября (9): 635-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  20. Клемент Н.Д., Бошам Н.Дж., Дакворт А.Д., МакКуин М.М., Корт-Браун К.М. Исходы диафизарных переломов большеберцовой кости у пожилых людей. Соединение костей J . 2013 Сентябрь 95-B (9): 1255-62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  21. Tampe U, Widmer LW, Weiss RJ, Jansson KÅ. Смертность, факторы риска и причины смерти у шведских пациентов с открытыми переломами большеберцовой кости — общенациональное исследование 3 777 пациентов. Scand J Trauma Resusc Emerg Med . 2018 25 июля. 26 (1): 62. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  22. Тул В.П., Эллиот М., Хэнкинс Д., Розенбаум С., Харрис А., Перкинс С. Являются ли низкоэнергетические открытые переломы лодыжки у пожилых людей новым гериатрическим переломом бедра?. J Стопа для щиколотки . 2015 март-апрель. 54 (2): 203-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  23. Patzakis MJ, Harvey JP Jr, Ivler D. Роль антибиотиков в лечении открытых переломов. J Bone Joint Surg Am . 1974 апр. 56 (3): 532-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  24. Залаврас К.Г., Пацакис М.Ю. Открытые переломы: оценка и лечение. J Am Acad Orthop Surg . 2003 май-июнь. 11 (3): 212-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  25. Самай К., Вилелла А. Обновление в области терапии: профилактическое применение антибиотиков при открытых переломах. J Травматологическая медсестра . 2018 март/апрель. 25 (2):83-86. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  26. Такахара С., Токура Т., Нисида Р., Уефудзи А., Ичимура К., Нишихара Х. и др. Ампициллин/сульбактам по сравнению с цефазолином плюс аминогликозиды для антимикробной профилактики при лечении открытых переломов Gustilo типа IIIA: ретроспективное когортное исследование. Травма . 2022 апр. 53 (4): 1517-1522. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  27. Sudduth JD, Moss JA, Spitler CA, Pham VH, Jones LC, Brown JT, et al. Открытые переломы: мы все еще лечим одни и те же типы инфекций? Surg Infect (Larchmt) . 2020 21 ноября (9): 766-772. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  28. Чанг Ю., Бхандари М., Чжу К.Л., Мирза Р.Д., Рен М., Кеннеди С.А. и др. Антибиотикопрофилактика при лечении открытых переломов: систематический обзор современной практики и рекомендаций. JBJS ред. . 2019, 7 фев. (2):e1. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  29. Месснер Дж., Папакостидис С., Джанноудис П.В., Канакарис Н.К. Продолжительность введения антибиотиков при открытых переломах: метаанализ существующих данных. Surg Infect (Larchmt) . 2017 нояб./дек. 18 (8): 854-867. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  30. Стеннетт К.А., О’Хара Н.Н., Спраг С., Петрисор Б., Джерай К.Дж., Лиха С. и др. Эффект продленного профилактического антибиотикотерапии при лечении открытых переломов зависит от степени загрязнения. J Ортопедическая травма . 2020 34 марта (3): 113-120. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  31. Гарнер М.Р., Сетураман С.А., Шаде М.А., Боатенг Х. Антибиотикопрофилактика при открытых переломах: фактические данные, развивающиеся проблемы и рекомендации. J Am Acad Orthop Surg . 2020 15 апр. 28 (8): 309-315. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  32. Ванвелк Н., Чен Б., Ван Лисхаут Э.М.М., Залаврас С., Мориарти Т.Ф., Обремски В.Т. и др. Продолжительность периоперационной антибиотикопрофилактики при открытых переломах: систематический обзор и критическая оценка. Антибиотики (Базель) . 2022 Feb 23. 11 (3): [QxMD MEDLINE Link]. [Полный текст].

  33. Ри П., Нанли М.К., Деметриадес Д., Велмахос Г., Дусе Дж.Дж. Столбняк и травма: обзор и рекомендации. J Травма . 2005 май. 58 (5): 1082-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  34. Говендер С., Чимма С., Генант Х.К., Валентин-Опран А., Амит Ю., Арбель Р. и др. Рекомбинантный костный морфогенетический белок-2 человека для лечения открытых переломов большеберцовой кости: проспективное контролируемое рандомизированное исследование четырехсот пятидесяти пациентов. J Bone Joint Surg Am . 2002 г., декабрь 84 (12): 2123-34. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  35. Джонс А.Л. Рекомбинантный костный морфогенный белок-2 человека при лечении переломов. J Ортопедическая травма . 2005 ноябрь-декабрь. 19 (10 Дополнение): S23-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  36. Trueta J. Размышления о прошлом и настоящем лечении военных ранений и переломов. Мил Мед . 1976 Апрель 141 (4): 255-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  37. Лин Д.Л., Кирк К.Л., Мерфи К.П., Макхейл К.А., Дукас В.К. Оценка ортопедических повреждений в ходе операции «Несокрушимая свобода». J Ортопедическая травма . 2004 май-июнь. 18 (5): 300-5. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  38. Радотра И., Азими Д.Ю., Маамун В. Использование медицинской фотографии открытых переломов с помощью приложений для смартфонов: национальное исследование крупных травматологических центров, связанных с ортопедической пластикой, в Англии. Травма . 5 марта 2022 г. [Ссылка на MEDLINE QxMD].

  39. Anglen JO, Apostoles S, Christensen G, Gainor B. Эффективность различных ирригационных растворов при удалении слизеобразующего стафилококка. J Ортопедическая травма . 1994 8 (5): 39 окт.0-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  40. Петрисор Б., Джерай К., Шемитч Э., Хэнсон Б., Спраг С., Сандерс Д. и другие. Жидкий лаваж у пациентов с ранами открытых переломов (FLOW): международный опрос 984 хирургов. BMC Заболевание опорно-двигательного аппарата . 2008 23 янв. 9:7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  41. Кроули Д.Дж., Канакарис Н.К., Джанноудис П.В. Хирургическая обработка и закрытие ран открытых переломов: влияние фактора времени на частоту инфицирования. Травма . 2007 38 августа (8): 879-89. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  42. webmd.com»> FLOW Investigators, Bhandari M, Jeray KJ, Petrisor BA, et al. Испытание ирригации раны при начальном лечении ран с открытыми переломами. N Английский J Med . 2015 31 декабря. 373 (27): 2629-41. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  43. Крест WW 3-й, Swiontkowski MF. Принципы лечения открытых переломов. Индийский J Ортоп . 2008 Октябрь 42 (4): 377-86. [Ссылка QxMD MEDLINE]. [Полный текст].

  44. Поллак А.Н. Сроки лечения открытых переломов. J Am Acad Orthop Surg . 2006. 14 (10 Спец. №): S48-51. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  45. Шенкер М.Л., Яннасколи С., Болдуин К.Д., Ан Дж., Мехта С. Влияет ли время до хирургической обработки раны на инфекционные осложнения при открытых переломах длинных костей? Систематический обзор. J Bone Joint Surg Am . 2012 20 июня. 94 (12): 1057-64. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  46. Менер А., Стейли К.А., Лунати М.П., ​​Пфледерер Дж., Рейсман В.М., Шенкер М.Л. Связана ли операционная обработка более чем через 24 часа после госпитализации с повышенной вероятностью послеоперационной инфекции? J Surg Res . 2020 март 247:461-468. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  47. Залаврас С.Г., Пацакис М.Дж., Холтом П. Местная антибиотикотерапия при лечении открытых переломов и остеомиелита. Clin Orthop Relat Res . 2004, октябрь (427): 86-93. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  48. Pelissier P, Masquelet AC, Bareille R, Pelissier SM, Amedee J. Индуцированные мембраны выделяют факторы роста, включая сосудистые и остеоиндуктивные факторы, и могут стимулировать регенерацию кости. J Ортоп Рес . 2004 22 января (1): 73-9. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  49. com»> Wenke JC, Owens BD, Svoboda SJ, Brooks DE. Эффективность имеющихся в продаже имплантатов, пропитанных антибиотиками. J Bone Joint Surg Br . 2006 авг. 88 (8): 1102-4. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  50. Моргенштерн М., Вальехо А., МакНалли М.А., Мориарти Т.Ф., Фергюсон Дж.Ю., Нийс С. и др. Эффект местной антибиотикопрофилактики при лечении открытых переломов конечностей: систематический обзор и метаанализ. Резьба для суставов костей . 2018 7 июля (7): 447-456. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  51. Дедмонд Б.Т., Кортесис Б., Пангер К., Симпсон Дж., Аргента Дж., Кулп Б. и др. Применение терапии ран отрицательным давлением (ТРОО) при временном лечении повреждений мягких тканей, связанных с высокоэнергетическими открытыми переломами диафиза большеберцовой кости. J Ортопедическая травма . 2007 21 января (1): 11-7. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  52. webmd.com»> Herscovici D Jr, Sanders RW, Scaduto JM, Infante A, DiPasquale T. Вакуумное закрытие ран (терапия VAC) для лечения пациентов с высокоэнергетическими повреждениями мягких тканей. J Ортопедическая травма . 2003 ноябрь-декабрь. 17 (10): 683-8. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  53. Liu X, Zhang H, Cen S, Huang F. Терапия ран отрицательным давлением по сравнению с обычными повязками при лечении открытых переломов: систематический обзор и метаанализ. Int J Surg . 2018 май. 53:72-79. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  54. Grant-Freemantle MC, Ryan ÉJ, Flynn SO, Moloney DP, Kelly MA, Coveney EI, et al. Эффективность терапии ран отрицательным давлением по сравнению с обычной повязкой при лечении открытых переломов: систематический обзор и метаанализ. J Ортопедическая травма . 2020 Май. 34 (5): 223-230. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  55. webmd.com»> Qian H, Lei T, Hu Y. Терапия ран отрицательным давлением по сравнению с марлевыми повязками при лечении открытых переломов нижних конечностей: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Хирург лодыжки стопы . 6 апреля 2022 г. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  56. Дженкинсон Р.Дж., Кисс А., Джонсон С., Стивен Д.Дж., Кредер Х.Дж. Отсроченное закрытие ран увеличивает частоту глубоких инфекций, связанных с открытыми переломами более низкой степени: когортное исследование с сопоставлением склонности. J Bone Joint Surg Am . 2014 5 марта. 96 (5): 380-6. [Ссылка QxMD MEDLINE].

  57. Шарфенбергер А.В., Алабасси К., Смит С., Вебер Д., Дулай С.К., Бергман Дж.В. и др. Первичное закрытие раны после открытого перелома: проспективное когортное исследование несращения и глубокой инфекции. J Ортопедическая травма . 2017 31 марта (3): 121-126.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes:

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>