Остеохондроз позвоночника у взрослых
Что такое остеохондроз?
Официальная наука дает нам следующее определение: «Остеохондроз ( греч. остеон – кость, хондрос – хрящ) – комплекс дегенеративно-дистрофических изменений в суставных хрящах и межпозвоночных дисках». Несмотря на свою краткость, определение достаточно ёмко: остеохондроз подразумевает изменения в межпозвоночных дисках, суставах, связочном аппарате и самих позвонках [2]. Позвоночный столб — очень сложная анатомическая структура. Он состоит из 32-34 позвонков, образующих позвоночный канал, внутри которого находится спинной мозг. Позвоночник выполняет функции: защиты спинного мозга, опоры для внутренних органов и тканей туловища, головы. Такая эволюционно сложившаяся особенность, как прямохождение, возложила на позвоночник человека дополнительную нагрузку и функции. За счет вспомогательных структур (межпозвоночные диски, суставы, связки) осуществляются амортизация и обеспечение подвижности.
Причины остеохондроза
Напрашивается вопрос: остеохондроз – расплата за прямохождение? На самом деле теорий, объясняющих причины развития остеохондроза, несколько.
Так, на сегодняшний день, наиболее распространено мнение о полиэтиологичности заболевания, т.е. в качестве причин рассматривают многие факторы:
- Нарушение статики позвоночника (искривления позвоночника, нарушение осанки)
- Слабость мышц, отвечающих за движения позвоночника и поддержание вертикального положения тела
- Тяжелые нагрузки (условия труда, избыточный вес)
- Малоподвижный образ жизни
- Травмы и операции на позвоночнике и т.д.
- Истончение хряща
- Истончение межпозвоночных дисков и формирование грыжи межпозвоночного диска
- Образование «остеофитов» — костных наростов на краях тел позвонков
В целом изменения, происходящие в позвоночнике при остеохондрозе можно описать следующим образом:
Болевой синдром при остеохондрозе
Каков механизм развития боли при остеохондрозе? Различают острый и хронический болевой синдром.
Природа изменений, приводящих к развитию болевого синдрома, в обоих случаях сходна. Как правило, это сдавление или травматизация нервных окончаний остеофитами или грыжей межпозвоночного диска. В результате возникает боль, которая провоцирует мышечный спазм. Напряжение мышц — это своего рода защитная реакция, стремление организма обездвижить сегмент позвоночника, где возникла боль, однако при остеохондрозе этот механизм носит порочный характер. Возникает так называемый «порочный круг»: БОЛЬ — СПАЗМ МЫШЦ — УСИЛЕНИЕ СДАВЛЕНИЯ НЕРВНЫХ ОКОНЧАНИЙ.
Каким образом можно разорвать порочный круг боли? Различают консервативные и хирургические методы лечения. Выделяют абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению. К абсолютным показаниям относят сдавление нервного корешка или спинного мозга, сопровождающееся выраженными неврологическими нарушениями. К относительным показаниям относят длительный или часто рецидивирующий болевой синдром, неэффективность консервативного лечения и т.
д.
К примеру, если у пациента отмечается нарушение чувствительности, двигательные нарушения в области иннервации корешка, тазовые расстройства (затруднение мочеиспускания, дефекации),- в таком случае высока вероятность назначения врачом оперативного лечения.
По результатам осмотра, подробного обследования врач принимает решение о тактике лечения. Методы консервативного лечения, применяемые для снятия болевого синдрома, так или иначе действуют на различные звенья цепи.
Медикаментозное лечение
- Часто назначается схема лечения, которая может включать препараты из нескольких лекарственных групп.
- Противовоспалительные препараты. Помогают снять болевой синдром, уменьшить отек.
- Мышечнорасслабляющие препараты.
- Блокады
Однако при назначении препаратов врач часто сталкивается с такими препятствиями, как противопоказания. Наиболее частым противопоказанием к назначению противовоспалительных препаратов являются болезни желудочно-кишечного тракта, и, прежде всего, язвы и эрозии желудка и двенадцатиперстной кишки. Учитывая крайне высокую распространенность таких заболеваний, а порой их бессимптомное течение, большую значимость приобретает немедикаментозное лечение.
Немедикаментозное лечение
Включает в себя массаж, физиотерапию, иглорефлексотерапию, мануальную терапию и т.д. Останавливаясь на каждом методе лечения более подробно, можно обнаружить, что в каждом случае имеются свои показания и противопоказания.
Точного алгоритма подбора восстановительного лечения не существует. Врач составляет план лечения основываясь на собственном опыте и на возможностях данного учреждения. Эффективность отдельной методики может варьировать в зависимости от квалификации медперсонала (массажист, мануальный терапевт, медсестра физиотерапевтического кабинета), за исключением такого метода лечения, как ортезирование.
Сурнов Антон Владимирович
Врач-ревматолог
Научно-Исследовательский Институт Ревматологии РАМН
диагностика и лечение в Ярославле
Остеохондроз позвоночника: диагностика и лечение в ЯрославлеДиагностика и лечение остеохондроза в Ярославле может стать настоящим испытанием для человека, который столкнулся с такой проблемой.
Термин «остеохондроз» для человека, далекого от медицины, обычно означает хроническое заболевание, характеризующееся периодическими болями в области позвоночника. При этом у пациентов сохраняется убеждение, что для диагностики данного состояния необходима рентгенография позвоночника, а лучше МРТ или КТ, так как «на нем лучше видно изменения». У многих пациентов существует убежденность в том, что, если это заболевание хроническое, то нужно и профилактическое медикаментозное лечение, даже вне обострения, вплоть до плановой госпитализации в стационар с проведением «курса капельниц». Как это ни ужасно, но некоторые врачи рекомендуют именно такой план действий.
Поэтому, если вам поставили диагноз остеохондроз шейного, грудного, поясничного отдела позвоночника или распространенный остеохондроз и именно этим объясняют все ваши жалобы, то это значит, что самое время обратиться на консультацию к нашим специалистам, так как с точки зрения современной медицины такого диагноза как остеохондроз позвоночника не существует.
Вообще все боли в области позвоночника можно разделить на две группы — первичные и вторичные. Первичные боли связаны с каким-либо конкретным заболеванием и, по сути, являются его симптомом. Это может быть онкология, ревматические заболевания, инфекционное поражение позвоночника, перелом позвоночника и т.п. При всех этих причинах боль в позвоночнике не является единственным симптомом и при внимательном осмотре специалист обнаружит так называемые «красные флаги» — дополнительные настораживающие симптомы. Только в этом случае необходимо дообследование, установление причины боли и соответствующее лечение.
Другая группа — это так называемые первичные, неспецифические боли, которые вызваны совокупностью возрастных изменений в позвоночнике с механической его перегрузкой в повседневной жизни. Распознать такую боль можно при внимательном осмотре, при этом это тот случай, когда на дополнительном обследовании — рентгенографии, МРТ и КТ можно сэкономить, так как они абсолютно бесполезны в плане диагностики причины боли, они могут лишь исключить серьезные заболевания, о которых речь шла выше.
При этом нет взаимосвязи между изменениями на снимках и клиническими проявлениями: могут быть очень частые и интенсивные боли в области позвоночника при нормальной рентгенологической картине, и может вообще не быть болей при распространенных дегенеративных изменениях в позвоночнике. Кроме того, результаты последних исследований говорят о том, что чрезмерное назначение обследований может быть вредно — полученное заключение может усиливать тревогу у пациентов, а неправильные представления о причинах боли вызывать ее хронизацию.
Диагностика остеохондроза в нашей клинике включает в первую очередь подробное выяснение жалоб, обстоятельств возникновения боли и сопутствующих симптомов. Все это делается для того, чтобы не пропустить «красные флаги» серьезных заболеваний. После этого проводится неврологический и ортопедический осмотр. Чаще всего уже на этом этапе становится ясна истинная причина жалоб и дополнительное обследование не требуется, можно приступать к лечению.
Лечение остеохондроза у нас проводится с применением докзанно эффективных методов лечения — при острой боли это в первую очередь медикаментозное лечение, при боли подострой и хронической — комплексное лечение с использованием медикаментозных средств, методов физической реабилитации и рекомендаций по коррекции условий повседневной жизни, являющихся причинами жалоб.
Важное место в консультативном приеме занимает разъяснение причин боли, так как научно доказанно, что правильные представления пациента о его жалобах — залог к успешному лечению.
Поэтому, если Вы или Ваши родные столкнулись с таким диагнозом как остеохондроз позвоночника и находитесь на этапе выбора куда обратиться в Ярославле для диагностики состояния позвоночника и лечения, то мы ждем Вас на прием к нашим специалистам.
Прием ведут специалисты
Михайлюк Игорь Геннадьевич
Главный врач, невролог, кандидат медицинских наук
Запись на прием
Поздняков Станислав Олегович
Невролог, кандидат медицинских наук
Запись на прием
Аксёнова Таисия Владимировна
Ортопед-травматолог, кандидат медицинских наук
Запись на прием
Подсобляев Александр Вячеславович
Ортопед-травматолог, мануальный терапевт
Запись на прием
Колесова Галина Юрьевна
Инструктор по реабилитации, медицинская сестра по массажу
Запись на прием
Макаркин Сергей Александрович
Мануальный терапевт
Запись на прием
Касаткина Екатерина Евгеньевна
Невролог, психолог
Запись на прием
Тонконог Надежда Витальевна
Невролог
Запись на прием
Шарапова Ангелина Валерьевна
Ортопед-травматолог
Запись на прием
Разрывы губ и хрящевые поражения бедра – Баптистская больница Новой Англии
Что такое бедро?
«Бедро» — это термин, используемый для описания большой области тела, включая таз.
Тазобедренный сустав представляет собой шаровидный сустав, в котором шарообразная вершина бедренной кости входит в «гнездо» (вертлужную впадину) таза. Этот сустав защищен суставной капсулой, мышцами и связками, что повышает его стабильность.
Что такое разрывы губ?
Край впадины тазобедренного сустава выстлан хрящевым кольцом, называемым верхней губой. Верхняя губа обеспечивает дополнительную поддержку и амортизацию по краю сустава и способствует адекватному питанию тазобедренного хряща. Это помогает в нормальном движении бедра. Когда верхняя губа повреждена, бедро может зацепиться, заблокироваться и вызвать боль.
Что такое хондральные поражения тазобедренного сустава?
В суставах концы костей покрыты суставным хрящом — тканью, уменьшающей трение и обеспечивающей плавную подвижность суставов. Эта ткань также действует как амортизатор, защищая сустав во время ударных нагрузок, таких как бег и прыжки. Хондральный дефект бедра возникает при повреждении суставного хряща.
Общие причины
Разрыв губы или повреждение хряща бедра может возникнуть в результате травмы, повторяющихся движений, нестабильности мягких тканей при заболеваниях соединительной ткани (например, при синдроме Элерса-Данлоса) или при естественном износе. Это часто связано с аномалией шаровидного сустава, называемой импинджментом бедренно-вертлужной впадины (FAI). В целом существует два типа: один называется импинджментом кулачка, а другой — импинджментом клещей. Случай, когда оба типа импинджмента возникают в разной степени одновременно, называется «смешанным импинджментом».
При кулачковом импинджменте головка бедренной кости аномальной формы сочленяется с нормальной впадиной (вертлужной впадиной). Эта «шишка» упирается в верхнюю губу и со временем может привести к разрывам и повреждению суставного хряща.
При ущемлении клещей лунка либо слишком глубокая, либо неправильно повернута. Это приводит к тому, что шейка бедренной кости упирается в верхнюю губу и край вертлужной впадины, что часто приводит к разрыву верхней губы и повреждению суставного хряща.
Диагностика
Сначала необходимо собрать анамнез и провести физикальное обследование у специалиста по опорно-двигательному аппарату. Диагностическая визуализация, такая как рентген или МРТ, может быть заказана.
Варианты лечения
Нехирургическое лечение
Для снятия боли можно принимать лекарства, отпускаемые без рецепта. Могут быть рекомендованы противовоспалительные препараты. Инъекции также могут быть назначены для облегчения боли, но они также могут предоставить диагностическую информацию, позволяющую отличить боль в бедре, которая на самом деле может быть вызвана позвоночником или окружающими мягкими тканями. Обычно рекомендуются консервативные варианты лечения, такие как физиотерапия.
Хирургический
Если консервативное лечение оказалось безуспешным, может быть рекомендована операция для минимизации симптомов. Точная хирургическая техника может варьироваться в зависимости от размера и серьезности дефекта, но, как правило, включает артроскопию тазобедренного сустава с пластикой губы (или санацией или реконструкцией, если она не поддается восстановлению), обрезание костного края, если он слишком глубокий или повернутый, сбривание головку и шейку бедренной кости, чтобы сделать ее снова круглой, и, как правило, восстановление капсулы сустава.
«Не требуется по медицинским показаниям»: следуйте практическим рекомендациям по восстановлению пателлофеморального хряща
Автор: Jack Farr
Предыдущий Patellofemoral Обновление блогов подробно описали варианты и обоснование восстановления хряща в пателлофеморальном отделе. У пациентов, которым не удалось провести адекватное консервативное лечение поражений пателлофеморального хряща, эти хирургические варианты кажутся обнадеживающими. Доступная литература по восстановлению пателлофеморального хряща демонстрирует в основном хорошие и отличные результаты, что еще больше стимулирует первоначальный энтузиазм в отношении этих процедур. Процедуры имеют возможность помочь пациентам улучшить качество жизни.
Взаимоотношения между врачом и пациентом работают, когда информированные решения принимаются в команде, когда цели и ожидания пациента уравновешиваются лучшими доступными проверенными экспертами данными о вариантах лечения. Однако в мире хирургии пателлофеморального хряща становится все более очевидным, что эти желанные отношения «модифицируются» третьей стороной — плательщиком.
И у плательщика часто есть только несколько слов выбора для хирурга и пациента — «не требуется по медицинским показаниям».
Реальность ситуации
Чтобы лучше понять и справиться с этой предполагаемой «уловкой 22», важно признать реальность ситуации: хвост (плательщик) часто виляет собакой (хирургом). То, какую процедуру разрешит плательщик, определяет лечение, поскольку большинство пациентов не могут платить самостоятельно. В мире плательщиков решения о медицинской необходимости в лучшем случае трудно понять, а в худшем — разочаровывают. Хирургу формулировка и логика кажутся замкнутыми. Например, все виды лечения, которые не соответствуют медицинскому полису плательщика, по их определению являются «необходимыми с медицинской точки зрения». Повреждения надколенника часто даже не подпадают под медицинскую политику восстановления хряща и поэтому не считаются необходимыми с медицинской точки зрения.
Как хирурги хряща PF, мы обязаны предоставить пациентам наилучшие доступные варианты лечения, основанные на фактических данных, принимая во внимание экономическую эффективность вмешательств.
Наши пациенты часто терпят неудачу при консервативном лечении (НПВП, корсетах, изменении активности и инъекциях) и артроскопических вмешательствах (т. В случаях дистального и/или латерального хондроза надколенника изолированная переднемедиализирующая остеотомия бугорка большеберцовой кости (остеотомия по Фулкерсону) может устранить необходимость сложной реставрации хряща. Восстановление хряща часто показано в качестве дополнения к остеотомии по Фулкерсону для лечения более обширной хондральной патологии ПФ, например, медиальной, проксимальной, пан-надколенниковой или биполярной.
Мы все понимаем «современность» литературы. Мы знаем, что результаты стимуляции костного мозга надколенника часто неоптимальны. Мы признаем, что костно-хрящевые аутотрансплантаты для надколенника выполняются редко, со смешанными результатами от плохих до отличных. Таким образом, большая часть восстановления хряща PF включает в себя одно из следующего: имплантация аутологичных хондроцитов (ACI), ювенильный аллотрансплантат из частиц (PJAC) или костно-хрящевой аллотрансплантат (OCA).
В то время как большинство поражений можно лечить любым из трех вариантов, многие хирурги предпочитают клеточную терапию (ACI и PJAC) только для поражений хряща и OCA для неограниченных поражений, особенно у пациентов с эбурнированной костью или некоторой степенью потери костной массы.
Барьеры для охвата плательщиков
По ряду причин каждый вид лечения имеет барьеры для охвата плательщиков. Часто ни одна из этих «переходных» процедур не утверждается сразу, и поэтому требуется несколько апелляций. Иногда наименее желательный вариант одобряется, в то время как предпочтительный для конкретного пациента вариант отклоняется.
В основе вопроса лежит медицинский полис. Образец страхового медицинского полиса можно посмотреть на http://www.anthem.com/medicalpolicies/policies/mp_pw_a053500.htm. Медицинские полисы составляются от плательщика к плательщику на основе их интерпретации нашей доказательной медицины. Часто эти интерпретации варьируются от одного плательщика к другому.
Как хирурги-ортопеды, мы понимаем споры о том, как интерпретировать литературу. Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS) опубликовала множество руководств по клинической практике (CPG), которые требуют высокого уровня доказательности для демонстрации эффективности процедуры. Мы пришли к пониманию, что многие решения о лечении, которые мы принимаем ежедневно, могут никогда не иметь достаточных доказательств уровня 1 и уровня 2, чтобы подтвердить их эффективность по сравнению с другими. Например, если бы КР по лечению расслаивающего остеохондрита (ОКР) строго соблюдались, то нам было бы совершенно нечего предложить нашим пациентам. Тем не менее, хирурги должны и принимают решение о лечении пациентов с ОКР на регулярной основе, чтобы улучшить качество жизни. Медицинские полисы Payer делают еще один шаг вперед. Хотя AAOS может пометить доказательства лечения как «слабые» или «неубедительные», плательщик заявит, что лечение не является необходимым с медицинской точки зрения и, следовательно, недоступно для оплаты.
Уровень доказательности
Обычный язык отрицания часто указывает на необходимость этого более высокого уровня доказательности – необходимость в проспективных, рандомизированных, контролируемых испытаниях, опубликованных в рецензируемой литературе. Плательщик разрабатывает полисы для большинства медицинских состояний, используя критерии, установленные в его медицинском полисе на медицинские полисы. Эти политики часто разрабатываются с использованием стандартов, разработанных в области внутренних болезней с участием фармацевтов. Это означает большие когорты пациентов — подумайте о гипертонии и диабете — даже несмотря на то, что стандарты фармацевтических исследований не могут быть непосредственно применены к хирургическим процедурам. Когда проводилось последнее исследование ложного и тотального эндопротезирования коленного сустава? Для лечения редких орфанных заболеваний существуют уникальные протоколы лечения, разрешенные как плательщиками, так и FDA. Несмотря на нишевую область хирургии хряща PF, для хирургии хряща PF таких исключений нет.
Кто настоящие «сироты» в этой ситуации?
К счастью, AAOS разрабатывает соответствующие критерии использования (AUC), чтобы помочь хирургам в практическом руководстве принимать обоснованные решения для своих пациентов, несмотря на ограниченность доступной литературы — часто доступны исследования с уровнем доказательности 4. Эти AUC сочетают в себе лучшие научные данные из CPG, дополненные клиническим опытом и суждениями экспертов в данной области, чтобы определить уместность выполнения процедуры. К сожалению, такой же практический подход не применялся к медицинским полисам плательщиков. Есть надежда, что со временем это изменится.
Советы по получению страхового покрытия
Как получить разрешение плательщика на восстановление хряща PF? Следующие шаги могут помочь вам в оказании помощи пациентам в получении необходимого с медицинской точки зрения лечения, в котором они нуждаются:
1. Зайдите на веб-сайт основных плательщиков в вашем регионе и распечатайте их медицинские полисы для определенных процедур на хрящах.
Поиск по имени или коду CPT (например, 27412 и 27415). Обеспечьте доступность политик для ознакомления перед операцией во время консультирования пациента.
2. Просвещайте пациента и устанавливайте для него реалистичные ожидания. Вы обнаружите, что некоторые плательщики никогда не разрешат восстановление хряща PF. Пациенты должны знать, чтобы избежать душевной боли из-за неудачно затянувшегося процесса апелляции. Для других плательщиков он сильно варьируется. Два пациента с одинаковым поражением — один получает одобрение после апелляции, а другой — нет. Несмотря на это, необходимость подачи апелляции и повторной апелляции встречается чаще, чем одобрение.
3. В настоящее время плательщики требуют проведения интраоперационных измерений поражения и документирования неудачи одного предшествующего лечения. Это требует, чтобы «окончательное» восстановление хряща не выполнялось как отдельная операция, даже если это технически возможно (например, PJAC и OCA).
4.
Некоторые плательщики могут сказать, что предварительная авторизация не требуется. Это не значит, что вы можете делать то, что хотите. Это означает, что предварительное разрешение не требуется, если процедура соответствует всем критериям медицинской политики. Если нет, то через несколько месяцев плательщик отклонит требование и потребует возврата платежей. Затем вы получите известие от несчастного пациента. Если плательщик продолжает отклонять предварительную авторизацию, то запросите предварительное определение того, что предлагаемая операция соответствует его медицинскому полису.
5. Большинству плательщиков нужна предварительная авторизация. Продиктуйте предварительное разрешение после того, как продиктуете оперативную записку, используя каждый пункт медицинского полиса плательщика. Отказ от использования их шаблона приведет к отказу в том, что кажется очевидным (например, вы не указали, что колено не инфицировано и не связано с раком).
6. Четко укажите, что поражение находится в надколеннике, и это выходит за рамки медицинской политики.
Попросите пациента запросить график принятия решения. Быстрый отказ лучше всего, так как это позволяет начать процесс апелляции. Вы не можете подать апелляцию без отказа.
7. Расскажите пациенту и себе о процессе подачи апелляции. Это процесс, зависящий от плательщика, которому необходимо следовать буквально. Первое письменное обращение должно быть посвящено литературе. Задокументируйте, что в мировой литературе в этой области нет проспективных, рандомизированных, контролируемых исследований, а лучшим доказательством за или против является уровень доказательности 4. Имеется много публикаций о применении PF для ACI, меньше публикаций для OCA и в настоящее время только одна для надколенника. PJAC.
8. В конце концов, часто проводится экспертная оценка. Во время этого телефонного звонка вы поговорите с хорошим врачом, который обычно не занимается ортопедическими операциями, не говоря уже об операциях на хрящах. Обычно врач может только подтвердить медицинский полис плательщика.
Будьте вежливы, и вы перейдете на следующий уровень привлекательности.
9. Запросите либо внешнюю оценку, либо настоящую равноправную консультацию с практикующим хирургом-ортопедом, имеющим опыт в хирургии ПФ и хряща, или с главным врачом. Подчеркните разницу в медицинской политике и CPG по отношению к реальному миру, в котором мы живем, где у пациента есть излечимое поражение, которое можно хорошо лечить, если использовать больше подхода AUC. Вы являетесь экспертом в реальной клинической практике, который должен принять лучшее решение для вашего пациента на основе наилучшей доступной литературы — часто с уровнем доказательности 4. Проблема пациента не исчезнет, поскольку ему необходимо лечение. Пателлофеморальное эндопротезирование этим пациентам не показано, и пателлэктомия больше не является рациональной альтернативой.
10. Когда все апелляции будут исчерпаны, переформулируйте литературу и переформулируйте все варианты, а затем запросите у плательщика список возможных вариантов лечения этого пациента, страдающего от боли.
Главное сохранять спокойствие. Сотрудники плательщика, как правило, приятные и заботливые люди, которые просто следуют данным им указаниям. Вы — единственная надежда пациента в том, что ему удастся найти путь через лабиринт к конечной цели — надлежащему лечению, необходимому с медицинской точки зрения.
Ссылки:
Farr J. Распознайте уникальные характеристики пателлофеморального сустава. Доступно в Интернете по адресу: http://www.healio.com/orthopedics/blogs/patellofemoral-update/recognize-the-unique-characteristics-of-the-patellofemoral-compartment.
Пидориано А.Дж. Am J Sports Med . 1997;25(4):533-537.
Шепсис А.А. Избегайте чрезмерного лечения пателлофеморального хондроза/артроза у спортсменов. Доступно в Интернете по адресу: http://www.healio.com/orthopedics/blogs/patellofemoral-update/avoid-overtreatment-of-patellofemoral-chondrosis-arthrosis-in-the-athlete.
Диагностика и лечение рассекающего остеохондрита. Отчет о рекомендациях и фактических данных AAOS .
4 декабря 2010 г.
Джек Фарр, доктор медицинских наук, , медицинский директор Центра восстановления хряща OrthoIndy в Индиане и директор стипендии спортивной медицины OrthoIndy, Ортопедическая больница Индианы, Индианаполис, Индиана. Он также является профессором ортопедической хирургии, Волонтер Медицинской школы Университета Индианы. Сет Л. Шерман, доктор медицинских наук, , доцент кафедры ортопедической хирургии Медицинского факультета Университета систем здравоохранения штата Миссури.
Раскрытие информации: Фарр получает исследовательскую или институциональную поддержку от компании Sanofi, официально Genzyme Biosurgery, Histogenics, Johnson and Johnson Companies, DePuy/Mitek, RTI Biologics и Zimmer; получает различную не связанную с доходом поддержку, коммерческие гонорары или другое финансирование, не связанное с исследованиями, от Arthrex, Sanofi Company, официально Genzyme Biosurgery, Johnson and Johnson Companies, RTI Biologics и Zimmer; получает гонорары от компаний Arthrex, Johnson and Johnson, DePuy/Mitek, DePuy Orthopaedics; и является консультантом Arthrex, Sanofi Company, формально Genzyme Biosurgery, Johnson and Johnson Companies, ISTO Technologies, RTI Biologics Cartilage Advisory Panel и Zimmer.