Хламидии и суставы: Ревматоидный артрит и Chlamydia trachomatis Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Ревматоидный артрит и Chlamydia trachomatis Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ревматоидный артрит и CHLAMYDIA TRACHOMATIS

Н.Ф. Сорока

Белорусский государственный медицинский университет, Минск Контакты: Николай Федорович Сорока [email protected]

В представленной статье освещена роль хламидийной инфекции при ревматоидном артрите. В работе подробно описаны клинические особенности ревматоидного артрита, в частности суставного синдрома, ассоциированного с хламидийной инфекцией, обсуждены вопросы ведения больного с данной патологией.

Ключевые слова: ревматоидный артрит, хламидийная инфекция, Chlamydia trachomatis, артрит

RHEUMATOID ARTHRITIS AND CHLAMYDIA TRACHOMATIS

N.F. Soroka

Belorussian State Medical University, Minsk

The paper covers the role of Chlamydia infection in rheumatoid arthritis. It details the clinical features of rheumatoid arthritis, Chlamydia infection-associated articular syndrome in particular, and discusses how to manage the patient with this pathology.

Key words: rheumatoid arthritis, Chlamydia infection, Chlamydia trachomatis, arthritis

Введение

До настоящего времени этиология ревматоидного артрита (РА) остается невыясненной. Именно этим в первую очередь объясняется отсутствие успеха в лечении этого грозного, инвалидизирующе-го человека заболевания. И даже ранняя агрессивная и комбинированная терапия, широкое использование на Западе новых лекарственных средств, относящихся к классу генно-инженерных биологических агентов (инфликсимаб, ритуксимаб, этанерцепт, адалимумаб, тоцилизумаб и др.), не могут решить проблему РА [1, 2].

Цель настоящей статьи — привлечь внимание врачей и исследователей к роли хронической хла-мидийной инфекции (Chlamydia trachomatis) у больных РА. Публикации по данной проблеме в доступной литературе практически отсутствуют. Имеются лишь отдельные сообщения о выявлении хламидий или хламидийных антигенов в синовиальной жидкости или синовиальной ткани у больных РА [3—7]. Так, например, С.В. Шубин и соавт. [7] выявили C. trachomatis культуральным методом в синовиальной ткани у 2 из 8 больных РА, а A.V. Petrov [5] обнаружил их у 13,2% больных РА в нейтрофилах синовиальной жидкости методом ПЦР. Присутствие C. trachomatis у больных РА, видимо, играет существенную роль, придавая артриту своеобразную клиническую симптоматику, оказывая влияние на эффективность применяемых лекарственных препаратов.

Клинические проявления инфекции Chlamydia trachomatis

Хламидии относятся к семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydophila. Последний объединяет C. psittaci, C. pneumoniae и C. trachomatis. В данной статье, когда употребляется термин «хламидийная инфекция», речь идет исключительно о Chlamydia trachomatis.

C. trachomatis была выделена из урогенитально-го тракта B. Jones в 1949 г. До конца 80-х гг. прошлого века масштабность заболеваемости хламидиозом недооценивали. В последние десятилетия появились новые методы диагностики (иммуноферментный анализ, ПЦР, культуральные методы), что позволило доказать значительную распространенность хламидиоза в популяции. Так, сегодня при негонорейных уретритах C. trachomatis обнаруживают в 40—58% случаев [8]. Скрининг 180 тыс. человек в Великобритании показал, что хламидийная инфекция выявляется у каждого десятого англичанина (у 13% мужчин в возрасте 20—24 лет и у 12% женщин в возрасте 16—19 лет) [9].

C. trachomatis может поражать любые слизистые оболочки, где имеется цилиндрический эпителий (полость рта, половые органы, прямая кишка и др.). Хламидийная инфекция — это новая эпидемиологическая проблема в медицине, возникшая к началу XXI в. Уже сегодня хламидийная инфекция «вытеснила» из стационаров стрептококковую инфекцию. В отделениях ревматологии в настоящее время трудно встретить пациента с острой ревматической лихорадкой, вызванной бета-гемолитическим стрептококком

группы А, зато больные с реактивными артритами, связанными с хламидийной инфекцией, лечатся в них постоянно.

Урогенитальная хламидийная инфекция, как правило, протекает мало- или бессимптомно. Манифестные формы заболевания регистрируются обычно в тех наблюдениях, когда имеет место ассоциация C. trachomatis с трихомонадами или вирусами герпеса [10].

Клинически хламидийная инфекция у женщин может протекать в виде цервицита, сальпингита, аднексита, цистита, проктита, вялотекущего эндометрита, спаечного процесса в малом тазу с воспалением, проявляться болями внизу живота при сексуальной активности, фарингитом, конъюнктивитом, увеитом. У мужчин клинические проявления несколько иные. Наиболее часто встречаются конъюнктивит, увеит, уретрит, баланит или баланопостит, простатит, эпидидимит/орхит при сексуальной активности, проктит.

В качестве внесуставных проявлений хламидийной инфекции (C. trachomatis) могут встречаться миокардит, перикардит, нарушения ритма и проводимости, аортит с развитием относительной недостаточности аортального клапана, пневмония (брон-хиолит), плеврит, пиелонефрит, амилоидоз почек, полинейропатия, перигепатит (синдром Фитц-Хью— Куртиса), узловатая эритема.

Хламидийная инфекция и поражение суставов

Важнейший постулат для ревматологов и интернистов заключается в том, что C. trachomatis может вызывать поражение суставов. Хорошо известно, что реактивный артрит развивается менее чем в 1% случаев хламидийной инфекции [11]. Интервал между появлением симптомов артрита и предшествующей инфекцией варьирует от 1 до 12 нед. Минимальный период между началом реактивного артрита и предшествующим инфицированием C. trachomatis укладывается в 1—7 дней [8]. В последнее время все чаще встречаются случаи реактивного артрита, обусловленного хламидийной инфекцией, без наличия известной триады: артрит, уретрит, конъюнктивит.

Роль хламидий в этиопатогенезе суставных и ревматических заболеваний в большей степени обусловлена молекулярным сходством их антигенов с аутоантигенами макроорганизма. Наследственная предрасположенность к указанным заболеваниям подразумевает более широкое присутствие у макроорганизма антигенов, схожих с микробными [12, 13].

Триггерная роль урогенитальной, как и кишечной, микрофлоры является одним из ведущих этиологических факторов многих заболеваний суставов. Гипотеза о роли микроорганизмов и вирусов в развитии РА обсуждается уже не один десяток лет, в том числе изучается роль патогенной урогенитальной микрофлоры. Антигены C. trachomatis выявляются

в суставах, а антихламидийные антитела — в крови больных РА достоверно чаще, чем у здоровых людей или у пациентов с остеоартрозом [14, 15].

Анатомо-гистологическая уникальность суставной ткани способствует проникновению и пер-систенции микробных антигенов в синовиальной ткани и жидкости. Фенестрированные капилляры синовии и наличие молекул клеточной адгезии облегчают миграцию антигенпрезентирующих клеток из крови в суставную ткань и обратно. В ответ на это хондроциты и синовиоциты способны фиксировать антиген, демонстрируя при этом широкий спектр иммунологических реакций, включающий продукцию факторов клеточного роста, цитокинов, медиаторов воспаления, токсических радикалов кислорода и оксида азота [12].

Хламидийная инфекция и ревматоидный артрит

Распространенность хламидийной инфекции заметно увеличилась во всем мире, а в реальной клинической практике часто диагностируется реактивный хламидиоиндуцированный артрит. Представлялось, что и среди больных РА в определенном проценте случаев должна обнаруживаться C. trachomatis. С другой стороны, к изучению данной проблемы подтолкнули и некоторые клинические наблюдения. Почему у ряда больных РА отмечается неэффективность базисных противовоспалительных препаратов разных групп? Почему у некоторых больных РА выявляется гиперемия отдельных суставов, столь не характерная для истинного (классического) РА? Почему у части больных РА наблюдается асимметричность поражений с преимущественным вовлечением в патологический процесс крупных суставов? Почему у одних больных РА регистрируется упорный субфебрилитет, а у других этого не бывает никогда? Почему назначение больному РА метотрексата иногда приводит к повышению температуры тела?

Анализ подобных клинических ситуаций обосновал необходимость более углубленного изучения роли хламидийной инфекции при РА. Специальные исследования начались в конце XX в., и уже в 2001 г. Д.В. Буряком была успешно защищена кандидатская диссертация на тему «Состояние репродуктивной системы у женщин, больных ревматоидным артритом». По результатам обследования 115 женщин, больных РА, было показано, что хламидийная инфекция встречается у них с частотой от 20,9 (метод иммунофлюоресцентного анализа — ИФА) до 25,7% (метод реакции иммунофлюоресценции — РИФ), тогда как в контрольной группе пациенток без артрита — только в 10,0% случаев.

За время, прошедшее после защиты этой диссертации, наблюдалось свыше 400 пациентов с РА, 186 пациентов с реактивным хламидиоиндуцированным артритом. Среди больных РА 215 человек были об-

следованы на наличие сопутствующей хламидиинои инфекции. И сегодня есть убежденность в том, что существует группа больных РА, у которых персисти-рующая хламидийная инфекция является не просто диагностической находкой. C. trachomatis у этих пациентов «окрашивает» особыми красками клиническую картину основного заболевания, влияет на течение и прогрессирование артрита, усложняет процесс лечения. В связи с этим есть основания считать, что обнаружение у больного РА хламидийной инфекции должно быть отражено в клиническом диагнозе, этот факт следует учитывать при выборе оптимальной лечебной тактики.

Клинические особенности РА, ассоциированного с хла-мидийной инфекцией

Первое, что бросается в глаза: у таких пациентов нередко имеется гиперемия отдельных суставов. Обычно это проксимальные межфаланговые суставы кистей, реже — II или III пястно-фаланговый сустав кистей. Наиболее типичным является наличие припухшего V проксимального межфалангового сустава кистей с гиперемией кожи. В случаях «классического» РА гиперемии пораженных суставов не наблюдается. В ряде случаев на фоне типичного симметричного полиартрита проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей вовлеченным в процесс оказывается дистальный межфаланговый сустав большого пальца кистей. Этот сустав припухает, и кожа над ним краснеет. В случаях типичного РА на ранних стадиях заболевания этот сустав в патологический процесс обычно не вовлекается. Наоборот, артрит этого сустава относится к числу так называемых «суставов исключения РА». Наличие у пациента с РА припухлости проксимальных межфаланговых суставов V пальцев и артрита дистальных межфалан-говых суставов I пальцев кистей с гиперемией кожи над пораженными суставами в 100% случаев ассоциировалось с наличием у больных хламидийной инфекции.

Когда на ранней стадии РА у больного отмечается припухлость суставов больших пальцев стоп (плюсне-фаланговых или дистальных межфаланговых), также необходимо выяснить причину вовлечения этих суставов в патологический процесс. При истинном РА, без ассоциации с хламидийной инфекцией, болезнь поражает суставы I пальцев стоп лишь в развернутую стадию болезни. Это также «суставы исключения РА». Безусловно, кроме хламидийной инфекции, необходимо иметь в виду и другие причины, которые приводят к поражению суставов первых пальцев стоп.

Как правило, артрит ассоциирован с хламидий-ной инфекцией в случае асимметричного поражения суставов кистей. Если у пациента, к примеру, правый лучезапястный сустав припухший и болезненный, а левый лучезапястный сустав в процесс не вовлечен,

к тому же имеется выраженный артрит проксимальных межфаланговых суставов I-II пальцев одной из кистей, такой случай следует рассматривать как показание для обследования на хламидийную инфекцию.

Общеизвестно, что при реактивных хламидиоин-дуцированных артритах наблюдается асимметричное, лестницеобразное поражение преимущественно крупных суставов нижних конечностей. Если же у больного с достоверно диагностированным РА наблюдается асимметричное припухание голеностопных или коленных суставов, его также необходимо обследовать на хламидийную инфекцию. В таких случаях целесообразно одновременно провести ПЦР на наличие С. trachomatis и в синовиальной жидкости, полученной из такого сустава.

Типичным для РА, ассоциированного с хламидийной инфекцией, является поражение локтевых суставов, нередко со сгибательными контрактурами. В случаях РА без хламидийной инфекции локтевые суставы поражаются нечасто или же вовлекаются в патологический процесс на поздних стадиях артрита. При РА, ассоциированном с хламидийной инфекцией, можно наблюдать в одном из локтевых суставов наличие синовиального выпота. Сустав становится горячим на ощупь, резко болезненным при пальпации и движении.

На хламидийную инфекцию должен быть обследован каждый больной с достоверно диагностированным РА, если он жалуется на боли в пятках (талалгии), либо при клиническом осмотре врач выявляет у него энтези-ты. Наличие упорных талалгий — это не патогномонич-ный симптом для хламидийной инфекции. Он может встречаться и при псориатической артропатии, реактивных артритах нехламидийной этиологии. Однако при осложненной хламидийной инфекции этот симптом встречается очень часто, что помогает врачу в диагностике.

Повышение температуры тела для больных РА не характерно. По крайней мере, сам иммуновоспалитель-ный процесс у больного артритом не сопровождается повышением температуры тела. Наличие субфебрилитета у больного РА — свидетельство имеющейся сопутствующей инфекции, выраженной гипохромной анемии или других причин, не связанных с поражением суставов. Одной из частых причин субфебрилитета при РА является сопутствующая хламидийная инфекция. Повышение температуры тела при этом может наблюдаться в течение многих месяцев или даже лет. И только настойчивая антибиотикотерапия приводит к нормализации температуры тела. Назначение такому больному метотрексата в качестве базисной противовоспалительной терапии обычно не приводит к нормализации температуры тела, наоборот, подчас метотрексат провоцирует повышение температуры до высоких цифр. И это не побочные эффекты препарата, а обострение инфекции на фоне проводимой иммуносупрессивной терапии.

Для РА, ассоциированного с хламидийной инфекцией, обычно характерна высокая (по данным лабораторных анализов) активность патологического процесса. У больного определяются высокая СОЭ, порядка 50—60 мм/ч, повышенные уровни С-реактивного белка в крови. Важно заметить, что высокая (по данным лабораторных анализов) активность процесса отмечается на фоне умеренных клинических проявлений артрита.

Как правило, РА, ассоциированный с хламидийной инфекцией, является серонегативным. У некоторых больных он характеризуется быстрым прогрес-сированием патологического процесса в крупных суставах, особенно в тазобедренных, суставах запястья (рис. 1 и 2). У пациента, рентгенограммы которого представлены на рис. 1 и 2, заболевание начиналось с артрита, конъюнктивита и уретрита. Уже в первые 6 мес болезни у него установлены диагностические критерии РА. Складывается впечатление, что в таких случаях главную роль в деструкции суставов играет не РА, а непосредственно хламидий-ная инфекция. Процесс протекает по типу инфекционного септического артрита с разрушением сустава в течение нескольких месяцев. При исследовании синовиальной жидкости из таких суставов результат ПЦР на хламидийную инфекцию всегда был положительным.

Клинический опыт свидетельствует о том, что сопутствующая хламидийная инфекция присутствует у всех больных РА, если в первые 2—3 года заболевания развивается деструкция суставов преимущественно 1У-У пальцев стоп, что хорошо видно на представленной рентгенограмме (рис. 3).

В целом выделено 10 клинических особенностей РА, ассоциированного с хламидийной инфекцией:

1. Припухлость с гиперемией кожи над отдельными суставами.

2. Асимметричное поражение суставов кистей.

3. Поражение «исключения» суставов РА на ранних стадиях болезни.

4. Наличие у больного РА энтезитов, талалгий.

5. Артрит локтевых суставов на ранних стадиях РА или контрактура локтевых суставов.

6. Длительный субфебрилитет.

7. Повышение температуры тела (субфебрилитет) при назначении метотрексата.

8. Высокая лабораторная активность при менее выраженных клинических проявлениях артрита (СОЭ свыше 50 мм/ч).

9. Серонегативный артрит с деструкцией отдельных суставов.

10. Деструктивные изменения в суставах IV-V пальцев стоп.

Вышеперечисленные особенности РА, ассоциированного с хламидийной инфекцией, редко встречаются в полном объеме у одного пациента. У кого-то может выявляться, к примеру, лишь гиперемия отдельных суставов, у другого пациента доминирует поражение локтевых суставов, у третьего — имеет место большинство из описанных симптомов. Но для специалиста достаточно увидеть одно-два клинических проявления такого полиартрита, чтобы заподозрить наличие сопутствующей хламидийной инфекции. Направление пациента на обследование для исключения сопутствующей хлами-дийной инфекции помогает уточнить клинический диагноз. Уверенность в присутствии Chlamydia trachomatis повышает наличие у пациента клинических признаков урогенитального хламидиоза или внесуставных проявлений инфекции.

Предложенные клинические особенности РА, ассоциированного с хламидийной инфекцией, не стоит абсолютизировать. Некоторые из перечисленных клинических синдромов могут встречаться и при других нозологических формах артрита, к примеру, псориати-ческом, вызванном другими инфекциями. Предложенные клинические особенности РА лишь ориентир для обследования больного на хламидийную инфекцию. Отрицательные результаты лабораторной диагностики в большинстве случаев исключают ассоциацию РА с хламидийной инфекцией.

При диагностике хламидийной инфекции важно помнить следующее. Исследование на хламидийную

Рис. 1. Рентгенограмма суставов запястья больного Ш, 26лет (3 года от начала заболевания)

Рис. 2. Рентгенограмма тазобедренных суставов больного Ш., 26 лет (3 года от начала заболевания)

Рис. 3. Рентгенограмма суставов стоп больной М, 18 лет

инфекцию целесообразно проводить только в сертифицированных центрах, что повышает объективность диагностики. Для выявления C. trachomatis используют не менее 2 методов диагностики (РИФ, ПЦР или метод культуры клеток McCoy). Существенно отличается и чувствительность разных методов диагностики. Так, при персистентной хламидийной инфекции чувствительность РИФ составляет не более 60%. С диагностической целью у больных РА не рекомендуется использовать ИФА. Антитела к C. trachomatis IgA, IgM и IgG в сыворотке крови не обнаруживались у 40% больных, хотя данная инфекция выявлялась у всех пациентов, обследованных ПЦР, методом посева на среду McCoy в сочетании с РИФ [16].

Установлено, что в Беларуси РА протекает на фоне сопутствующей хламидийной инфекции не реже чем в 15% случаев.

К вопросу о терминологии

В первые годы выполнения настоящего исследования, когда была доказана сравнительно высокая выявляемость хламидийной инфекции на ранних стадиях РА, определены клинические особенности артрита, его преимущественно серонегативный характер, казалось, что такие пациенты больны не РА, а реактивным хламидиоиндуцированным артритом хронического течения. Предполагалось, что проведение активной антибиотикотерапии, использование мощных противовоспалительных препаратов может полностью избавить пациента от артрита, однако длительное наблюдение за такими пациентами разочаровало. Несмотря на некоторое улучшение, а у части пациентов и развитие клинической ремиссии, спустя месяцы заболевание обострялось, прогрессировало и приобретало картину типичного серонегативного артрита, полностью укладывающегося в диагностические критерии РА.

У таких пациентов пришлось отказаться от диагноза «реактивный хламидиоиндуцированный артрит хронического течения», поскольку это был не реактивный артрит, а ревматоидный. Но все же полиартрит у этих пациентов имел свои особенности, был серонегативным, нередко сопровождался субфебрилитетом, плохо «отвечал» на цитостатическую терапию. У таких пациентов при повторном обследовании обнаруживали хламидийную инфекцию, используя современные методы ПЦР и/или культуры клеток McCoy. На том этапе казалось, что у таких больных имеется 2 самостоятельных заболевания: РА и реактивный хламидиоиндуцированный артрит. Клинический диагноз формулировали как «ревматоидный артрит в сочетании с реактивным хламидио-индуцированным артритом». Пациентам назначали лечение по поводу РА и отдельно по поводу реактивного артрита с обязательным приемом антибиотиков в течение нескольких недель. Но в медицине время

не только лучшии диагност, но и хорошии критерии истины. А истина была в том, что, несмотря на активное лечение, у части пациентов РА прогрессировал, а избавиться от C. trachomatis не удавалось, поэтому выработалось критическое отношение и к такоИ формулировке клинического диагноза.

Длительное наблюдение за подобными пациентами, трудности в эрадикации хламидийной инфекции, сохраняющееся на протяжении ряда лет своеобразие клинических проявлений РА привели к предположению, что у этих больных РА ассоциирован с хламидиинои инфекцией. Последний вариант формулировки клинического диагноза — РА ассоциированный с хламидийной инфекцией, — представляется наиболее удачным. И клинический опыт свидетельствует о правильности этого диагноза. Видимо, у генетически предрасположенных к артриту людей именно C. trachomatis является триггер-ным механизмом, а возможно, и этиологическим фактором развития серонегативного РА. Это соответствует хорошо известной клинической гетерогенности РА. На этапе сформировавшегося иммунопатологического процесса роль хламидийной инфекции может уменьшаться или исчезать вовсе, но артрит у таких больных будет развиваться по законам самоподдерживающегося аутоиммунного процесса. В связи с этим чрезвычайно важно как можно раньше начинать лечение артрита и хламидийной инфекции после постановки клинического диагноза.

Итак, в настоящее время рекомендуется при обнаружении хламидийной инфекции у больного РА с учетом наличия вышеперечисленных клинических особенностей заболевания формулировать клинический диагноз как РА, ассоциированный с хламидий-ной инфекцией.

Следует ли менять лечебную тактику при обнаружении у больного РА хламидийной инфекции?

Несомненно, этот факт должен учитываться при дальнейшем ведении пациента. Во-первых, пролеченная сопутствующая инфекция приводит к снижению активности основного заболевания, а подчас способствует выходу больного в клинико-лабораторную ремиссию. И много лет назад санация очагов хронической инфекции у больного РА относилась к обязательным рекомендациям при диспансерном наблюдении.

Во-вторых, установлено, что в подобных случаях неэффективен или малоэффективен в лечении РА «якорный» препарат — метотрексат. Иммунодепрес-сивное действие метотрексата приводит к активизации инфекции. Последняя, в свою очередь, может спровоцировать обострение артрита. У таких пациентов эффективнее метотрексата оказались сульфасала-зин и лефлуномид.

В-третьих, если у больного РА, ассоциированным с хламидийной инфекцией, сохраняется стойкая при-

пухлость одного из крупных суставов — коленного, локтевого, лучезапястного — с повышением температуры кожи над ним, следует выполнить диагностическую пункцию сустава и исследовать синовиальную жидкость на наличие в суставе хламидийной инфекции. При обнаружении хламидийной инфекции в синовиальной жидкости рекомендуется внутрисуставное введение рифампицина. Возможны и повторные пункции такого сустава до ликвидации синовита и нормализации температуры кожи над пораженным суставом.

В-четвертых, в последние годы возникла новая проблема. Во всем мире в комплексной терапии РА широко используются моноклональные антитела против фактора некроза опухоли альфа (ФНО-а), в частности инфликсимаб [17]. К такому виду терапии все чаще прибегают и в Беларуси. Среди побочных явлений инфликсимаба встречаются лихорадка с ознобом, конъюнктивит, сыпь, инфекция мочевых путей, пиелонефрит, вагинит. Возможно, у больных РА, ассоциированным с хламидийной инфекцией, именно инфлик-симаб вызывает обострение хламидийной инфекции и появление соответствующих симптомов, типичных для инфекционного процесса, возможно, это не побочные эффекты препарата, а манифестация хламидийной инфекции, обострению которой способствовал биологический агент, связывающий ФНО-а.

В-пятых, для лечения сопутствующей хламидий-ной инфекции у больных РА недопустимо назначение иммуностимуляторов (циклоферон, полиокси-доний, биологически активные добавки и т. п.). Это неизбежно приводит к обострению иммунопатологического процесса в суставах. Таким видом лечения «грешат» врачи-гинекологи и дерматовенерологи. Назначение иммунокорректоров, видимо, имеет смысл при неосложненной хламидийной инфекции. У больных же с иммуновоспалительным процессом, каким является РА, назначение такой терапии лишь обостряет основное заболевание.

И, в-шестых, при выборе антибиотиков для лечения хламидийной инфекции у больных РА, получающих базисные противовоспалительные препараты, следует избегать применения гепатотоксичных антибиотиков типа доксициклина. Гепатотоксичные базисные препараты (метотрексат, лефлуномид) в сочетании с антибиотиками, метаболизирующимися в печени, чаще дают побочные эффекты.

Можно ли добиться эрадикации хламидийной инфекции у больного РА?

Лечение неосложненной хламидийной инфекции обычно не представляет больших трудностей. Лечение хронических рецидивирующих форм — чаще всего достаточно сложная задача. Единой тактики в отношении лечения пациентов с хронической хлами-дийной инфекцией не существует. В последние годы

характерно значительное увеличение случаев, протекающих по типу микст-инфекций, когда у одного пациента одновременно выявляются хламидии и уре-аплазмы или микоплазмы, трихомонады, вирус герпеса. Таких больных не менее 30%.

Даже отрицательные контрольные результаты обследования на наличие хламидийной инфекции не гарантируют ее отсутствие в будущем. Случаи рецидива хламидийной инфекции связаны обычно с персистенцией инфекции, повторными эпизодами инфицирования, нарушениями режима терапии. Неэффективность терапии может быть связана и с хромосомными мутациями [18]. Действие антибактериального препарата на хламидию ведет к прекращению конденсации ретикулярных телец в элементарные тельца. Персистирование хламидийной инфекции развивается при использовании бета-лактамазных антибиотиков, сульфаниламидов, низких доз гамма-интерферона, неоправданно коротких курсов и малых доз антибиотиков. Для персистирующей хламидийной инфекции характерна слабая экспрессия главного белка наружной мембраны (MOMP; major outer membrane proteins) — ключевого антигена, стимулирующего иммунный ответ. Большое значение в процессе выживания микроорганизма придается подавлению экспрессии белков главного комплекса гистосовместимости II, из-за чего клетка не распознается как инфицированная и не подвергается воздействию факторов B- и CD4+ (ТЫ)-агрессии [19, 20].

О том, что у ряда больных с хламидийной инфекцией, вызвавшей реактивный артрит, имеется недостаточная продукция специфических антител, сообщали и другие авторы [21].

Заключение

Таким образом, C. trachomatis часто обнаруживается у больных РА. Ассоциированный с хламидийной инфекцией РА имеет свои клинические особенности и представляет собой своеобразный вариант возникновения и течения РА. Это еще раз подчеркивает давно известный факт, что РА — гетерогенное заболевание, возможно, и полиэтиологический процесс. В описанном варианте течения РА хламидийная инфекция может выступать не только в роли триггера, но и, возможно, является этиологическим фактором возникновения серонегативного РА.

Знание клинических особенностей РА, ассоциированного с хламидийной инфекцией, позволяет врачу заподозрить наличие последней у пациента. Лучшими методами диагностики C. trachomatis у больных РА являются метод ПЦР и метод культуры клеток McCoy. C. trachomatis может оказывать влияние на течение РА, характер поражения опорно-двигательного аппарата, поэтому ее присутствие должно учитываться при выборе лечебной тактики. При обнаружении хламидийной инфекции в уроге-

нитальном тракте или синовиальной жидкости больных РА необходимо проведение этиотропной терапии. Ликвидировать персистирующую хламидийную инфекцию у больного РА — непростая задача. Даже длительная антибиотикотерапия далеко не всегда приводит к элиминации хламидий как в урогениталь-ном тракте, так и в синовиальной жидкости.

В литературе проблеме «сожительства» РА и хла-мидийной инфекции уделяется недостаточно внимания. О РА, ассоциированном с хламидийной инфекцией, публикаций крайне мало. Связано это, видимо, с тем, что в рутинной клинической практике при диагностике инфекционной природы артрита для обнаружения специфических противохламидийных антител в качестве скринингового обычно используют метод ИФА. Однако почти у половины больных с хла-

мидийной инфекцией противохламидийные антитела в сыворотке крови отсутствуют. Именно потому, что иммунная система у таких пациентов «молчит», отмечается дефицит гуморальной реакции, хламидийная инфекция приобретает характер персистирующей. Среди больных РА таких пациентов большинство. Более дорогостоящие методы — ПЦР-диагностики и культуры клеток — применяют в специальных, не ревматологических учреждениях, а оснований для направления больных на такие исследования как будто бы и нет. Врачи недостаточно хорошо знают клинические особенности больных РА, у которых артрит ассоциирован с хламидийной инфекцией.

Очевидно, что проблема хламидийной инфекции у больных РА требует большего внимания и расширения специальных научных исследований.

1. Furst D.E., Breedveld F.C., Kalden J.R. et al. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases, 2007. Ann Rheum Dis 2007;66:2-22.

2. Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007;66(1):34-45.

3. Hammer M., Nettelnbreker E., Hopf S. et al. Chlamydial rRNA in the joints of patients with Chlamydia-induced arthritis and undifferentiated arthritis. Clin Exp Rheumatol 1992;10:63-6.

4. Pavlica L., Draskovic N., Kuljic-Kapulica N., Nikolic D. Isolation of Chlamydia trachomatis or Ureaplasma urealyticum from the synovial fluid of patients with Reiter’s syndrome. Vojnosanit Pregl 2003;60(1):5-10.

5. Petrov A.V. Frequency of different infectious agents persistence in mononuclear leukocytes of blood and synovial fluid in patients with rheumatoid arthritis (in Ukrainian). Lik Sprava 2005;(5-6):28-32.

6. Butrimiene I., Ranceva J., Griskevicius A. Potential triggering infections of reactive arthritis. Scand J Rheumatol 2006;35(6):459-62.

7. Шубин С.В., Уримова М.М., Агабабова Э.Р. и др. Хламидийная инфекция при ревматических заболеваниях. Научно-практическая ревматология 2008;(1):17-24.

8. Braun J., Kingsley G., van der Heijde D.,

ЛИТЕРАТУРА

Sieper J. On the difficulties of establishing a consensus on the definition of and diagnostic investigations for reactive arthritis. Results and discussion of a questionnaire prepared for the 4th International Workshop on Reactive Arthritis, Berlin, Germany, July 3-6, 1999. J Rheumatol 2000;27:2185-92.

9. National Chlamydia Screening Programme Steering Group. New Frontiers — National Chlamydia Screening Programme Annnual Report 2005/6. November 2006. Available at: http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/ HPAweb_C/1201767914747

10. Полещук Н.Н., Капитулец Н.Н., Руба-ник Л.В. и др. Особенности обнаружения и механизмы персистенции возбудителя Chlamydia trachomatis. Медицинские новости 2003;(3):65—71.

11. Hay P.E., Ghaem-Maghami S. Chlamydia and non-gonococcal ulrethritis. Rev Infect Dis 1997;10:44-9.

12. Koopman W.S. Arthritis and Allied Conditions: a textbook of rheumatology. 15th Ed. New York: Lippincott Williams & Wilkins, 1997.

13. Ruddy S., Harris E.D., Sledge C.B. et al. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 6th Ed. Philadelphia: Saunders Company, 2001.

14. Wilkinson N.Z., Kingsley G.N., Sieper J. et al. Lack of correlation between the detection of Chlamydia trachomatis DNA in synovial fluid from patients with a range of rheumatic diseases and the presence of an antichlamydial immune response. Arthritis Rheum 1998;41(5):845-54.

15. Schumacher H.R., Gerard H.C., Arayssi T.K. et al. Lower prevalence of Chlamydia pneumoniae DNA compared with Chlamydia trachomatis DNA in synovial tissue of arthritis patients. Arthritis Rheum 1999;42(9):1889-93.

16. Сорока Н.Ф., Варонько И.А. Особенности диагностики реактивных хламидио-индуцированных артропатий. Здравоохранение 2007;(8):23-8.

17. Vlleneuve E., St-Pierre A., Haraoui B. Interstitial pneumonitis associated

with infliximab therapy. J Rheumatol 2006;33(6):1189-93.

18. 1учев И.А. Хламидийные инфекции. Возможности антибактериальной терапии. Инфекции и антимикробная терапия 2005;11(3):87-95.

19. Fan P., Dong F., Huang Y., Zhong G. Chlamydia pneumoniae secretion of a protease-like activity factor for degrading host cell transcription factors required for [correction of factors is required for] major histocompatibility complex antigen expression. Infect Immun 2002;70(1):345-9.

20. Morrison S.G., Morrison R.P. Resolution of secondary Chlamydia trachomatis genital tract infection in immune mice with depletion of both CD4+ and CD8+ T-cells. Infect Immun 2001;69(4):2643-9.

21. Bas S., Scieux C., Vischer T.L. Male sex predominance in Chlamydia trachomatis sexually acquired reactive arthritis: are women more protected by anti-chlamydia antibodies? Ann Rheum Dis 2001;60:605-11.

Хламидии: удар по суставам — DELFI

О внутриклеточных паразитах хламидиях наслышано большинство людей. Но знают о них, как правило, лишь то, что передаются они половым путем, а вызываемый ими хламидиоз женщины лечат у гинеколога, а мужчины у уролога.

Продолжение статьи находится под рекламой

Реклама

Однако у этих возбудителей есть еще одна «специальность»: вызывать воспаление суставов. В этом случае к лечению подключаются врачи-артрологи.

Заболевание, названное по имени одного из первооткрывателей синдромом Рейтера, известно медицине со времен первой мировой войны. В классическом варианте одновременно беспокоят: конъюнктивит, уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) и полиартрит (множественное воспаление суставов). Могут встречаться случаи, когда один из симптомов отсутствует. Обычно недуг вызывают хламидии, проникшие в организм половым путем. Как правило, жертвы болезни Рейтера — мужчины (женщины и дети болеют реже). В последние годы выяснилось, что большинство из заболевших имеют наследственную предрасположенность именно к такому течению хламидиоза.

В случае традиционного варианта синдрома Рейтера трудностей в диагностике, как правило, нет. Если же процесс проявляет себя только воспалением суставов, случается, что его иногда путают с ревматоидным артритом — болезнью, которую нужно лечить иначе. Боли в суставах и в позвоночнике начинаются примерно через две недели после заражения. Первыми страдают суставы ног — коленные и ниже. Причем у каждой ноги свой набор воспаленных суставов. Кожа над ними краснеет, иногда приобретая синюшный оттенок, становится горячей на ощупь. Боли усиливаются ночью и утром. Если поражены пальцы ног, они приобретают характерный «сосисочный» вид. Но «фирменный знак» болезни Рейтера — боль под пяткой при ходьбе. Одновременно в нижней части позвоночника начинаются боли, похожие на те, что бывают при радикулите. Если лечение не начато, или проводится неправильно, к артриту могут присоединиться поражения кожи ладоней и стоп и атрофия мышц, прилегающих к пострадавшим суставам.

Недомогание, лихорадка, немного повышенная температура и слабость тянутся месяцами, затем на один-два года болезнь может как бы исчезнуть, но потом вновь возвращается. Лечение синдрома Рейтера — процесс длительный, требующий настойчивости. При правильном подходе выздоровление наступает через четыре-шесть месяцев. Главная задача терапии — с помощью соответствующих антибиотиков выбить из организма хламидии. Параллельно необходимо нормализовать иммунитет, подавить воспалительные и аллергические реакции. Основное лечение проводит врач-ревматолог, специализирующийся на этой инфекции, местными воспалительными очагами занимаются уролог или гинеколог и, если нужно, окулист.

Чтобы избежать рецидивов, необходимо убедиться, что с инфекцией покончено. Для этого, выждав три-четыре недели после приема антибиотиков, надо сделать анализы. Недорог и достаточно надежен так называемый иммунофлюоресцентный анализ. Иногда прибегают к диагностическому выделению хламидий в культуре клеток или обращаются к новому, самому точному (но и самому дорогому) методу полимеразной цепной реакции. Для полной уверенности в результатах лечения анализы следует повторять в течение следующих трех месяцев. Если они окажутся отрицательными, то в дальнейшем можно ограничиться ежегодными посещениями лечащего врача.

Поскольку иммунитет против повторного заражения не вырабатывается, благоразумие и разборчивость в половых контактах — важный (если не главный) фактор профилактики рецидивов заболевания.

Половые пути — не единственные ворота для инфекции. Немытые руки и предметы обихода (например, полотенце), загрязненные выделениями больного, могут стать причиной конъюнктивита. У новорожденных поражения глаз и носоглотки хламидиями возникают в результате инфицирования при прохождении плода через пораженную шейку матки. Запущенный хламидиоз у женщин часто приводит к бесплодию, вызванному непроходимостью маточных (фаллопиевых) труб, служит причиной выкидышей, а также неразвивающихся беременностей.

Чтобы избежать тяжелых осложнений хламидиоза, следует при первых признаках воспаления мочеполовых путей (даже мало беспокоящих) обращаться к врачу.

Удар по суставам — Хламидия!

В классическом варианте одновременно беспокоят: конъюнктивит, уретрит (воспаление мочеиспускательного канала) и полиартрит (множественное воспаление суставов). 

Могут встречаться случаи, когда один из симптомов отсутствует. Обычно недуг вызывают хламидии, проникшие в организм половым путем.
Как правило, жертвы болезни Рейтера — мужчины (женщины и дети болеют реже).

В случае традиционного варианта синдрома Рейтера трудностей в диагностике, как правило, нет. Если же процесс проявляет себя только воспалением суставов, случается, что его иногда путают с ревматоидным артритом — болезнью, которую нужно лечить иначе.

Боли в суставах и в позвоночнике начинаются примерно через две недели после заражения. Первыми страдают суставы ног — коленные и мелкие суставы расположенные ниже. Причем у каждой ноги свой набор воспаленных суставов. Кожа над ними краснеет, иногда приобретая синюшный оттенок, становится горячей на ощупь. Боли усиливаются ночью и утром. Если поражены пальцы ног, они приобретают характерный «сосисочный» вид. Но «фирменный знак» болезни Рейтера — боль под пяткой при ходьбе. Одновременно в нижней части позвоночника начинаются боли, похожие на те, что бывают при радикулите.

Если лечение не начато, или проводится неправильно, к артриту могут присоединиться поражения кожи ладоней и стоп и атрофия мышц, прилегающих к пострадавшим суставам.
Недомогание, лихорадка, немного повышенная температура и слабость тянутся месяцами, затем на один-два года болезнь может как бы исчезнуть, но потом вновь возвращается.

Лечение синдрома Рейтера — процесс длительный, требующий настойчивости. При правильном подходе выздоровление наступает через четыре-шесть месяцев. Главная задача терапии — с помощью соответствующих антибиотиков выбить из организма хламидии.

Параллельно необходимо нормализовать иммунитет, подавить воспалительные и аллергические реакции. Основное лечение проводит врач-ревматолог, специализирующийся на этой инфекции, местными воспалительными очагами занимаются уролог или гинеколог и, если нужно, окулист.

Чтобы избежать рецидивов, необходимо убедиться, что с инфекцией покончено. Для этого, выждав 3-4 недели после приема антибиотиков, надо сделать анализы.

Недорог и достаточно надежен так называемый иммунофлюоресцентный анализ. Иногда прибегают к диагностическому выделению хламидий в культуре клеток или обращаются к новому, самому точному (но и самому дорогому) методу полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Для полной уверенности в результатах лечения анализы следует повторять в течение следующих трех месяцев. Если они окажутся отрицательными, то в дальнейшем можно ограничиться ежегодными посещениями лечащего врача.
Поскольку иммунитет против повторного заражения не вырабатывается, благоразумие и разборчивость в половых контактах — важный (если не главный) фактор профилактики рецидивов заболевания.

Половые пути — не единственные ворота для инфекции. Немытые руки и предметы обихода (например, полотенце), загрязненные выделениями больного, могут стать причиной конъюнктивита. У новорожденных поражения глаз и носоглотки хламидиями возникают в результате инфицирования при прохождении плода через пораженную шейку матки.

Запущенный хламидиоз у женщин часто приводит к бесплодию, вызванному непроходимостью маточных (фаллопиевых) труб, служит причиной выкидышей, а также неразвивающихся беременностей.

Чтобы избежать тяжелых осложнений хламидиоза, следует при первых признаках воспаления мочеполовых путей (даже мало беспокоящих) обращаться к врачу.

Имеются противопоказания. Ознакомьтесь с инструкцией или проконсультируйтесь у специалиста.

Хламидиоз — РМОО ВСТРЕЧА — САЙТ МУЖСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Категория: Все

Среди венерических заболеваний есть и такие, которые протекают почти бессимптомно. Самая опасная из таких болезней – хламидиоз. У 46% мужчин и 67% женщин протекает без каких либо проявлений, и эти лица считают себя здоровыми. Отсутствие клинических проявлений не означает отсутствия вредного влияния хламидий на организм. А последствия не излеченного хламидиоза могут оказаться весьма печальными: простатит, уретрит, бесплодие и самое грозное – болезнь Рейтера.

5-10% сексуально активных взрослых людей являются носителями хламидий. Передается хламидия, в основном половым путем. Однако не редкостью и неполовой путь заражения – через общее белье, полотенце, в бассейне. Есть даже врачебный термин «коньюнктивит бассейнов», который вызывается определенным видом хламидии. Среди инфекций передаваемых половым путем, хламидиоз встречается чаще, чем гонорея. При болезни Рейтера, которой чаще страдают мужчины, происходит одновременное поражение суставов (полиартрит), мочеполового тракта (уретрит) и слизистой оболочки глаз (коньюнктивит). Большинство мужчин, наряду с уретритом и циститом, страдают также хламидийным простатитом, причем его выраженность значительно варьирует — от легкого, практически незаметного до общего поражения простаты с сильными болями, гнойными выделениями, нарушениями мочеиспускания. Примерно у 10 % простатит является единственным проявлением хламидийного поражения мочеполового тракта.

Через 1-2 недели после возникновения уретрита, развивается коньюнктивит, который чаще протекает легко и не всегда замечается больным. Однако в ряде случаев поражение глаз протекает остро и обширно, с нарушением состояния сетчатки, воспалением стекловидного тела и глазных нервов, а также внутриглазными кровоизлияниями.

Но основным признаком болезни Рейтера является асимметричное множественное поражение суставов, хотя при длительном течении болезни страдает так много суставов, что становятся обычным и парное поражение. Как правило, суставы поражаются по принципу «снизу-вверх»: вначале коленные, затем голеностопные, суставы стоп, а потом, хотя и не всегда — лучезапястный, локтевой, плечевой. При поражении суставов пальцев ног, они приобретают специфический сосискообразный вид. Боли в пораженных суставах присутствуют практически постоянно, усиливаясь ночью и утром. Кожа над этими суставами горячая, красная или синюшная. Движения в суставах ограничены.

Гораздо реже в процесс вовлекается позвоночник — воспаление развивается в поясничной области, проявляясь болями, распространяющимися по ходу тазовых нервов. При хроническом течении болезни поражаются и межпозвонковые суставы.

Мышцы, относящиеся к пораженным суставам, нередко атрофируются, а в суставных сумках развивается воспаление. Часто боли возникают при ощупывании костей вблизи воспаленных суставов.

 

Лечение урогенитального хламидиоза.

Лечится хламидиоз с применением антибиотиков (макролидов, тетрациклинов, ципрофлоксацина). Кроме приема лекарств внутрь, назначают лекарства местно. Антибиотики — лекарства небезопасные, они могут привести к развитию грибковых поражений (молочницы), для предупреждения этого осложнения назначают нистатин (противогрибковое средство). Для укрепления организма прописывают поливитамины, адаптогены (экстракт элеутерококка жидкий, настойка лимонника, настойка женьшеня). Для улучшения работы иммунной системы — интерферон (местно) и индуктор (стимулятор выработки) интерферона (внутрь).

 

Что должен знать больной урогенитальным хламидиозом, прежде чем начинать лечиться?

• Лечение хламидийной инфекции должно осуществляться только под контролем врача. При неправильном употреблении антибиотиков хламидийная инфекция переходит в хроническую форму, которая лечится намного сложнее, чем острая.
• Лечиться обязательно должны оба партнера.
• Во время лечения половые контакты должны быть прекращены.

Реактивный артрит | Клиническая ревматологическая больница №25

Реактивный артрит (РеА) — негнойное воспалительное заболевание суставов, развивающееся после перенесенной причинной инфекции. К общепризнанным причинным инфекциям относятся Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella и Campylobacter. В последние годы узкий круг причинных микроорганизмов был значимо расширен. К возможным причинным инфекциям в настоящее время относят Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Escherichia coli, Clostridium difficile, Bacillus Calmette-Guerine (BCG), Helicobacter pylori, а также различные кишечные паразиты.

Патогенез.

РеА поражает преимущественно лиц трудоспособного возраста – 20-40 лет, но может развиваться в любом возрасте. Предполагается, что микроорганизмы и/или их антигены распространяются из первичного очага воспаления и достигают полости сустава в результате бактериемии, с током лимфы или посредством макрофагальных клеток. В ряде случаев в результате взаимодействия организма человека и микроорганизма антибактериальный ответ превышает свою физиологическую защитную роль и приводит к развитию РеА.

Клиническая картина.

1. Ведущим в клинической картине РеА является поражение опорно-двигательного аппарата. Характерно преимущественное поражение суставов нижних конечностей, главным образом, коленных, голеностопных, мелких суставов стоп, особенно первых плюснефаланговых суставов. Реже в патологический процесс вовлекаются мелкие суставы кистей, лучезапястные и локтевые суставы. При прогрессировании воспалительного процесса возможно множественное поражение суставов с их последовательным вовлечением в патологический процесс снизу вверх («лестничный» тип поражения).

Типичными являются боли в нижней части спины, боли в ягодицах, чаще асимметричные, реже с иррадиацией в нижние конечности. Наблюдающаяся у пациентов с РеА утренняя скованность в суставах и спине обычно непродолжительная и слабо выражена. Характерным симптомом при РеА являются энтезиты.

Энтезисы — места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов и/или к находящимся в этих анатомических областях синовиальным сумкам. Наиболее частая локализация энтезитов при РеА – область пяток (подпяточный бурсит), что проявляется типичной жалобой больного на боли в пятках. Реже встречается подошвенный фасциит и ахиллобурсит.

Тендовагинит пальцев стоп, реже кистей, может приводить к выраженному отеку мягких тканей пальца с болью, локальной гипертермией, покраснением их, с развитием, так называемого дактилита («сосискобразной» дефигурации пальца).

Воспалительный суставной синдром приводит к нарушению походки больных. Из-за поражения суставов предплюсны и связочного аппарата стоп со временем может формироваться “плоская” стопа.

2. Уретрит, в виде болей, чувства жжения при мочеиспускании, выделений из мочеиспускательного канала является одним из главных клинических симптомов РеА, и может быть проявлением не только урогенитального, но и постэнтероколитического РеА, может предшествовать развитию суставного синдрома за 1- 3 недели. Для пациентов с РеА женского пола характерен негнойный цервицит.

3. Вовлечение в воспалительный процесс слизистой глаз, проявляется конъюнктивитом, односторонним или двусторонним. Признаки конъюнктивита, как правило, слабо выражены, и имеют транзиторный характер, с самопроизвольным купированием в течение 1- 4 недель.

4. Более редкими проявлением РеА в настоящее время являются поражения кожи. Кератодермия – безболезненный очаговый (в виде папул и бляшек) и сливающийся гиперкератоз, с наиболее частой локализацией на подошвенной части стоп и ладонях. Узловатая эритема – болезненные образования кожи красного цвета, с преимущественной локализацией на голенях, выявляется редко и только у больных РеА иерсиниозной этиологии.

5. Наиболее частыми внесуставными проявлениями РеА являются лихорадка, периферическая лимфоаденопатия, снижение массы тела, гипотрофия мышц пораженной конечности и умеренная слабость.

В клинической картине заболевания выделяют уретро-окуло-синовиальный синдром (классическая триада), который очень характерен для РеА, когда в течение нескольких недель у пациента в клинической картине наблюдаются артрит, уретрит и конъюнктивит. Иногда к этим трем типичным симптомам присоединяется кератодермия (классическая тетрада), и тогда диагноз РеА практически не вызывает сомнений.

Несмотря на типичную клиническую картину, на практике диагностика РеА бывает часто затруднена в связи с большим числом субклинических форм заболевания. Конъюнктивит, как правило, носит транзиторный характер. Суставной синдром, также может носить субклинический характер, и проявляться упорными болям в суставах без выраженных синовитов. Урогенитальная хламидийная инфекция у 75% женщин и 50% мужчин протекает бессимптомно, поэтому они не обращаются к врачу и не получают лечения. Клиническая картина причинной кишечной инфекции также бывает слабо выражена или может отсутствовать.

Общепринятых международных диагностических критериев РеА не существует. С целью диагностики РеА ревматологу требуется исключить другие воспалительные заболевания суставов, а также выявить возможную причинную инфекцию.

Прогноз при РеА, как правило, благоприятный. В большинстве случаев при своевременном лечении длительность заболевания не превышает 6 месяцев. В редких случаях наблюдаются рецидивы и хронизация заболевания, что требует повторного обследования пациента на текущую причинную инфекцию и наблюдения в плане развития спондилоартрита. Факторами риска неблагоприятного течения реактивного артрита являются: наличие хронической причинной инфекции, высокая активность заболевания, носительство антигена HLA-B27, а также позднее назначение терапии.

Для постановки диагноза системный васкулит консультация ревматолога является обязательной. При этом самолечение может привести к прогрессированию заболевания и серьезным осложнениям, угрожающим жизни.

Пройти консультацию врача-ревматолога для уточнения диагноза, дообследования и определения дальнейшей тактики ведения Вы можете у нас в «Клинической ревматологической больнице №25»

Подробности о работе врача-ревматолога и процедуру обращения можно уточнить на сайте или по телефону амбулаторно-консультативного отделения (670-30-90) или отделения платных услуг (670-30-80).

Хламидии поражают суставы :: Жизнь

        Хламидии могут не только поражать, но и также провоцировать воспалительные процессы в суставах. Такая симптоматика носит название — синдром «Рейтера». Также хламидии могут быть причиной уретрита и конъюнктивита. В последнее время стало известно, что многие пациенты, у которых обнаружен синдром «Рейтера», имеют некоторую предрасположенность к такого рода осложнениям.
        При очевидных признаках не составит труда поставить правильный диагноз опытному врачу. Но при визуальной диагностике, не подтвержденной лабораторными анализами, может возникнуть сложность. Синдром «Рейтера» часто путают с другим заболеванием — ревматоидным артритом. Болевые синдромы нижнего отдела позвоночника часто путают с болями при радикулите, и из-за этого ставится ошибочный диагноз и назначается неадекватное лечение.
        В настоящее время лабораторная база предлагает достаточное количество методов диагностики хламидий. Например, одними из таких методов являются — анализ ПЦР (полимеразная цепная реакция сокращенно ПЦР) и бактериальный посев, а также другие достаточно достоверные методы.
        Характерным симптомом синдрома Рейтера может быть наличие боли в пятке, особенно если боль проявляется при ходьбе. Буквально через две-три недели после инфицирования хламидиями пациента могут поразить боли в спине, а также боли в суставах. По утрам и ночам болевой синдром может становиться сильнее. Далее болезнь прогрессирует и атакует прилегающие к суставам мышцы. К характерным признакам при заболевании можно отнести повышение температуры, общий упадок сил, лихорадку. Иногда симптомы заболевания полностью исчезают на год и более продолжительное время до следующего рецидива болезни.
        От синдрома Рейтера можно вполне вылечиться, если венеролог правильно подберет антибатериальную терапию, с учетом антибиотикочувствительности. Также важно будет укрепить подорванную иммунную систему. После проведенного курса лечения нужно сдать контрольные анализы на хламидии и удостовериться, что вы полностью здоровы и инфекций больше нет.

Хламидиоз — КВД №2

Что такое хламидиоз?

Хламидиоз – частая инфекция, передаваемая половым путем (ИППП). Вызывает заболевание бактерия Хламидия трахоматис (Chlamydia trachomatis), которая поражает женскую половую сферу и является причиной негонококковых уретритов у мужчин. Проявления хламидиоза, как правило, незначительны или отсутствуют, однако при этом развиваются серьезные осложнения. Осложнения могут нанести непоправимый ущерб организму, включая бесплодие – все это протекает очень скрытно.

Хламидиоз вызывает также выделения из полового члена у зараженных мужчин.

Пути заражения хламидиозом

Хламидиозом можно заразиться при:

• вагинальные или анальные контакты с зараженным партнером;
• реже при оральном сексе;
• использование сексуальных игрушек с зараженным партнером;
• заражение новорожденного при родах от больной матери.

Абсолютно все сексуально активные люди могут заболеть хламидиозом. Чем больше число сексульных партнеров, тем больше риск заражения. Особенно высок риск заражения у девушек, поскольку у них шейка матки полностью не сформирована. Около 75% новых случаев заболевания наблюдается у женщин младше 25 лет. К 30 годам примерно 50% сексуально активных женщин переболевают хламидиозом. У сексуально активных мужчин риск заражения наивысший в возрасте 20 – 24 лет.

Нельзя заразиться хламидиями через поцелуи, объятия, посуду, ванны, полотенца.

Проявления хламидиоза

Хламидиоз протекает очень скрытно. Около 75% зараженных женщин и 50% зараженных мужчин не имеют проявлений болезни. Если проявления заболевания развиваются, то это происходит примерно через 1 – 3 недели после заражения.

У женщин, хламидия сначала поражает шейку матки и уретру (мочевыводящий канал).

Проявления:

• необычные влагалищные выделения;
• боль или неприятные ощущения при мочеиспускании;

Если инфекция проникает до придатков, возможны проявления:

• боли внизу живота;
• боли в поясничной области;
• тошнота;
• незначительное повышение температуры;
• боль во время полового контакта или кровотечение после него;
• кровотечения между месячными.

Симптомы у мужчин:

• прозрачные или мутные выделения из полового члена;
• боль или неприятные ощущения при мочеиспускании;
• могут быть жжение и зуд в области выходного отверстия мочеиспускательного канала;
• редко боль и/или опухоль яичек.

Мужчины или женщины, имеющие анальные контакты с зараженным партнером, могут внести инфекцию в прямую кишку, что приводит к воспалению, боли, выделениям или кровотечениям из прямой кишки.

Хламидия может вызвать воспаление горла (фарингит) у мужчин и женщин, имеющих оральные контакты с зараженным партнером.

Какие осложнения могут развиться, если не лечить хламидиоз?

Если заболевание не лечить, развиваются серьезные краткосрочные и стойкие осложнения. Как и само заболевание, осложнения часто протекают скрытно.

У женщин с нелеченным хламидиозом, инфекция может проникнуть из уретры до фаллопиевых труб (трубы несущие яйцеклетку из яичников до матки) — это вызывает (в 40% случаев) развитие воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). ВЗОМТ приводит к стойкому повреждению фаллопиевых труб, матки и окружающих тканей. Хроническая тазовая боль, бесплодие и внематочная беременность – результат ВЗОМТ.

Женщины, больные хламидиозом, более подвержены заражению ВИЧ-инфекцией, риск возрастает почти в 5 раз.

Для профилактики развития серьезных последствий хламидиоза, необходимо ежегодное обследование на хламидиоз для всех сексуально активных женщин в возрасте 25 лет и младше. Ежегодное обследование необходимо женщинам старше 25 лет находящихся в группе риска (новый половой партнер, множественные половые партнеры). Все беременные женщины должны пройти обследование на хламидиоз.

Осложнения хламидиоза у мужчин развиваются редко. Инфекция иногда распространяется до придатков яичеки и вызывает боль, повшение температуры и, редко, мужское бесплодие (стерильность).

Редко, хламидийная инфекция может вызвать воспаление суставов в сочетании с поражением кожи, воспалением глаз и мочевыводящего канала – это так называемый синдром Рейтера.

Действие хламидий на беременную женщину и ее ребенка

Хламидиоз у беременных жещин повышает риск выкидыша, преждевременной отслойки плаценты. Новорожденные от инфицированных матерей могут получить инфекцию глаз и легких. Инфекция легких (пневмония) может быть смертельна для новорожденного.

Диагностика хламидиоза

Диагностика включает наблюдение клинических симптомов у пациента, исследование на хламидии мазков с шейки матки, соскоба с мочевыводящего канала, первой утренней порции мочи. Чаще всего исследование проводится методом ПЦР (полимеразная цепная реакция). Мазки и соскобы могут причинить незначительный дискомфорт.

Дополнительно проводится исследование крови методом ИФА (иммуноферментный анализ) на наличие иммунитета к хламидиям, это вспомогательное исследование часто помогает установить точный диагноз.

Лечение хламидиоза

Лечение хламидиоза проводится антибиотиками, принимаемыми внутрь. Для предотвращения повторного заражения должны быть найдены, обследованы и пролечены все половые партнеры. Больные хламидиозом должны воздержаться от незащищенного секса во время лечения, в противном случае возможно повторное заражение полового партнера. К сожалению, после успешного лечения возможно повторное заражение хламидиями, поскольку не развивается стойкий иммунитет к этому микроорганизму. Многократное заражение женщин хламидиями приводит к значительному повышению риска серьезных осложнений, включая бесплодие. Повторное исследование проводится через 4 недели после лечения.

Профилактика хламидиоза

Наилучший путь профилактики инфекций, передаваемых половым путем – это долговременные половые контакты с одним здоровым половым партнером. Мужские презервативы из латекса, при правильном применении, резко снижают риск передачи инфекции.

Необходимо ежегодное обследование на хламидиоз для всех сексуально активных женщин в возрасте 25 лет и младше. Ежегодное обследование также необходимо женщинам старше 25 лет, находящихся в группе риска (новый половой партнер, множественные половые партнеры). Все беременные женщины должны пройти обследование на хламидиоз.

Любые проявления, такие как боль или неприятные ощущения при мочеиспускании, необычная сыпь, выделения являются сигналом для прекращения половых контактов и немедленного обследования в условиях специализированной клиники – КВД. Если у больного обнаружены хламидии (или любые другие ИППП), он должен сообщить об этом своим половым партнерам, для того чтобы они также прошли полное обследование и соответствующее лечение. Это снизит риск развития серьезных осложнений и предотвратит возможность повторного заражения.

Больные хламидиозом должны воздержаться от незащищенного секса во время лечения, в противном случае возможно повторное заражение полового партнера.

 

Пять идей и возможное лечение

Воспалительный артрит может следовать за урогенитальной инфекцией, вызванной Chlamydia trachomatis, , наиболее распространенной бактериальной инфекцией, передаваемой половым путем, в США . Он также может следовать за инфекциями респираторной формы Chlamydia , которая встречается почти повсеместно. Клиницисты часто не осознают этого, и даже когда они это делают, они могут не знать, что эти формы артрита редко поддаются стандартной антибактериальной терапии. ^1,2

Некоторые штаммы хламидий распространяются от источника инфекции до сустава, но документальное подтверждение того, что симптомы артрита возникают в результате инфекции, является сложной задачей, как мы рассмотрим ниже.Однако недавние исследования предоставили много новой информации относительно базовой биологии и патобиологии C. trachomatis, , и появляется эффективная терапевтическая стратегия.

1. Генитальная инфекция C trachomatis широко распространена, и примерно у 5% пациентов с задокументированной генитальной хламидийной инфекцией развивается артрит . Примерно половина из них переходит в хроническое заболевание . ^1,2 Очевидно, низкая заболеваемость частично является результатом пропущенного диагноза, а частично — другими причинами, включая генетический фон хозяина, смесь хламидийных штаммов, инициирующих генитальную инфекцию, и другие, пока еще неизвестные патогенные факторы. ^{3 (см. Также ниже)}

2. Глазные штаммы C trachomatis участвуют в патогенезе артрита, индуцированного Chlamydia-. Существует две группы сероваров C trachomatis : глазные штаммы, вызывающие трахому, и штаммы, вызывающие генитальные инфекции. (Отдельный биовар вызывает венерическую лимфогранулему.) ^1,2 Если инфекционный генитальный инокулят включает в себя микроорганизмы глазного штамма в дополнение к таковым одного или нескольких генитальных штаммов, эти глазные организмы быстро распространяются из генитальных путей в моноциты и являются домом для сустава , где они оседают в синовиальной ткани. ⁴ Там они могут сохраняться годами, вызывая иммунный ответ типа Th-1 в суставе, который включает выработку интерлейкина-1 (IL-1), фактора некроза опухоли альфа (TNF-±) и интерферона гамма ( IFN-³.) ^1,2,5,6

3. Из-за характера этих стойких синовиальных инфекций молекулярные диагностические тесты (например, ПЦР) являются методами выбора для диагностики, но при этом возникает много проблем. для достижения этого. ^1,3,7 Таким образом, трудно сказать, сколько случаев артрита действительно связано с хламидиями.Не только возможно, но и вероятно, что небольшое количество диагностированных случаев связано с отсутствием стандартных ПЦР-тестов во многих клинических микробиологических условиях. Тесты действительно существуют в коммерческой и официально одобренной форме, но они не используются во многих лабораториях клинической микробиологии. Кроме того, мы показали несколько лет назад, что использование ПЦР для синовиальной жидкости неэффективно. Необходимо исследовать синовиальную ткань . Вероятность сочетания доступности подходящего ПЦР-анализа с доступностью образцов синовиальной ткани делает вероятным, что многие случаи упускаются из виду.

4. Неясно, какие конкретные продукты гена хламидии вызывают эту воспалительную реакцию, и неясно, почему глазные штаммы должны быть первичным элиситором артрита. . Хламидии, поражающие синовиальную ткань, находятся в метаболически активном состоянии, которое демонстрирует необычный профиль экспрессии генов. ^1,5 Этот профиль включает подавление одних генов и повышение экспрессии со стороны других, особенно генов, кодирующих белок теплового шока 60. ⁸

5. Chlamydia pneumoniae , респираторный патоген, также вызывает воспалительный артрит. Эпидемиологические исследования показывают, что инфицирование этим организмом практически повсеместно, но (по причинам, которые еще предстоит выяснить) 10% или менее таких инфекций приводят к диагностированным случаям артрита. ^{, например, 9} Интересно, что клинические характеристики воспалительного артрита, вызванного C pneumoniae , несколько отличаются от таковых для заболевания, вызванного C. trachomatis .Им не хватает набора внесуставных характеристик, включая кератодермию blenhoragicum, конъюнктивит и другие. ¹

Специфические схемы лечения рифампицином — единственные известные способы лечения артрита, вызванного Chlamydia . Многие исследования показали, что стандартное лечение генитальных или легочных хламидийных инфекций эффективно для уничтожения организмов в гениталиях и легких, но неэффективно как средство устранения хламидий, которые постоянно инфицируют синовиальную ткань. ^1-3 Недавние исследования, однако, показали, что лечение артрита, вызванного Chlamydia , одним из двух режимов антибиотиков (доксициклин + рифампицин или азитромицин + рифампицин) очищает организм многих пациентов. ¹⁰

Это наблюдение представляет обнадеживающие перспективы лечения артрита, вызванного Chlamydia . ¹¹ Заявки на грант находятся в процессе обработки для большого многоцентрового исследования для проверки эффективности этих схем против артрита, индуцированного Chlamydia .

Раскрытие информации:

1. Zeidler H, Hudson AP. Новое понимание Chlamydia и артрита: обещание излечения? Ann Rheum Dis. (2014) 73: 637-644.

2. Картер Дж. Д., Инман Р. Д., Уиттум-Хадсон Дж., Хадсон А. П.. Хламидиоз и хронический артрит. Энн Мед . (2012) 44: 784-792.

3. Моррис Д., Инман Р.Д. Реактивный артрит: события и проблемы в диагностике и лечении. Curr Rheumatol Rep. (2012) 14: 390-394.

4. Герард Х.С., Станич Дж. А., Уиттум-Хадсон Дж. А., и др. Пациенты с артритом, вызванным Chlamydia , имеют глазные (трахома), а не генитальные, серовары C trachomatis в синовиальной ткани. Microb Pathogen. (2010) 48: 62-68.

5. Рил М., Зейдлер Х. Молекулярный патогенез артрита, вызванного Chlamydia : в каком положении мы находимся? Curr Rheumatol Rep. (2007) 9: 4-5.

6. Картер Дж. Д., Джерард Х. С., Уиттум-Хадсон Дж. А., и др. Молекулярные основы фенотипа заболевания при хроническом Chlamydia -индуцированном артрите. Int J Clin Rheum. (2012) 7: 627-640.

7. Freise J, Bernau I, Meier S, et al. Обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis в синовиальной жидкости: оценка чувствительности различных методов экстракции и систем амплификации. Arthritis Res Ther. (2009) 11; R175.

8. Герард Х.С., Уиттум-Хадсон Дж. А., Шумахер Х. Р., и др. Дифференциальная экспрессия трех генов, кодирующих Chlamydia trachomatis hsp60, при активной и персистирующей инфекции. Microb Pathogen. (2004) 36: 35-39.

9. Шумахер Х.Р., Герард Х.С., Арасси Т.К., и др. Более низкая распространенность ДНК Chlamydiapneumoniae по сравнению с ДНК Chlamydia trachomatis в синовиальной ткани пациентов с артритом. Arthritis Rheum. (1999) 42: 1889–1893.

10. Картер Дж. Д., Эспиноза Л. Р., Инман Р. Д., и др. Комбинированные антибиотики для лечения хронического Chlamydia -индуцированного реактивного артрита. Arthritis Rheum. (2010) 62: 1298-1307.

11. Рил М., Койперс Дж. Г., Кёлер Л., и др. . Комбинированные антибиотики для лечения артрита, вызванного Chlamydia : прорыв к лечению? Arthritis Rheum. (2010) 62: 1203-1207.

Реактивный артрит (синдром Рейтера) | Сидарс-Синай

Не то, что вы ищете?

Что такое реактивное артрит?

Реактивный артрит — это тип артрита, который возникает из-за инфекции.Артрит — это воспаление и болезненность суставов. Реактивного артрита нет заразительный. Мужчинам он подвержен чаще, чем женщинам. Чаще всего развивается между возраст 20 и 50.

Причины реактивного артрит?

Реактивный артрит не заразен, но его вызывают некоторые инфекции, которые заразительный. Инфекции, которые чаще всего вызывают заболевание, передаются половым путем. контакт с бактерией Chlamydia trachomatis.Это может вызвать инфекции в мочевой пузырь, уретра, половой член или влагалище.

Другое инфекции, которые могут вызвать реактивный артрит с поражением кишечника. Одна из причин — сальмонелла. Эта инфекция может возникнуть в результате употребления пищи или прикосновения к предметам, у которых есть то бактерии.

Реактивный артрит также может быть связан с генами. Люди с реактивным артритом часто имеют ген HLA-B27.Но у многих людей есть этот ген, но он не реагирует. артрит.

Кто подвержен риску реактивной артрит?

Риск Факторы, вызывающие реактивный артрит, включают:

• Имея инфекция от полового контакта
• Имея болезнь из-за зараженной пищи
• Бытие мужчина

Каковы симптомы реактивного артрит?

Реактивный артрит может вызывать симптомы артрита, такие как боль в суставах и воспаление.Он также может вызывать симптомы мочевыводящих путей и глазную инфекцию (конъюнктивит). Симптомы может длиться от 3 до 12 месяцев. У небольшого числа людей симптомы могут превратиться в: хроническое заболевание. Симптомы могут проявляться по-разному у каждого человека и могут включать:

Симптомная зона	Симптомы
Симптомы артрита	Боль и воспаление в суставах, которые часто влияют на колени, ступни и лодыжки Воспаление прикрепленного к кость.Это может вызвать боль в пятке или укорачивание и утолщение пальцы. Костные наросты на пятке (пяточные шпоры), которые может вызвать хроническую боль Воспаление позвоночника (спондилит) Воспаление суставов нижней части спины (сакроилеит)
Симптомы со стороны мочевыводящих путей	мужчин: Повышенная моча Жжение при мочеиспускании Выделения из полового члена Воспаление предстательной железы (простатит) Женщины: Воспаление шейки матки Воспаление уретры.Это вызывает жжение ощущение при мочеиспускании. Воспаление маточных труб (сальпингит) Воспаление вульвы и влагалища (вульвовагинит)
Глазные симптомы	Красные глаза Болезненные и раздраженные глаза Размытое зрение Воспаление слизистой оболочки, покрывающей глазное яблоко и веко (конъюнктивит) Воспаление внутреннего глаза (увеит)

Симптомы реактивного артрита могут быть похожим на другие состояния здоровья.Обязательно обратитесь к своему врачу по поводу диагноз.

Как протекает реактивный артрит поставлен диагноз?

процесс начинается с истории болезни и физического осмотра. Диагностика бывает сложной. Это связано с тем, что не существует специальных тестов, которые могут подтвердить это состояние. Немного крови могут быть проведены тесты, чтобы исключить другие состояния, такие как ревматоидный артрит и волчанка.Другие тесты могут включать:

• Эритроцит скорость седиментации (СОЭ или скорость седиментации). Этот тест показывает, насколько быстро красный кровяные тельца падают на дно пробирки. Когда отек и воспаление В настоящее время белки крови слипаются и становятся тяжелее, чем обычно. Они падают и быстрее оседают на дне пробирки.Чем быстрее клетки крови падать, тем сильнее воспаление.
• Тесты для инфекции. Сюда входит тест на хламидиоз. Он также может включать тесты на другие инфекции, связанные с реактивным артритом.
• Совместное аспирация (артроцентез). Взят небольшой образец синовиальной жидкости. от стыка.Он проверяется на наличие кристаллов, бактерий или вирусов.
• Моча и образцы стула. Они используются для поиска бактерий или других признаков болезнь.
• Рентген. В этом тесте используется небольшое количество излучения для создания изображений тканей, кости и органы. Рентген используется для поиска опухоли или повреждения сустава.Этот может проверить наличие признаков спондилита или сакроилеита.
• Джин тестирование. Может быть проведен тест для проверки HLA-B27. Этот ген виден больше часто у людей с реактивным артритом. Но не все, у кого есть этот ген, получат реактивный артрит.

Вы также можете пройти тестирование, чтобы исключить другие формы артрита.

Как протекает реактивный артрит обрабатывали?

Лечение будет зависеть от ваших симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Это также будет зависеть на насколько тяжелое состояние. Лечение также может включать:

• Антибиотики для лечения инфекции
• Нестероидные противовоспалительные препараты для уменьшения воспаления
• Кортикостероиды для уменьшения воспаления
• Иммунодепрессивные препараты, такие как метотрексат, для контроля воспаления
• Сильный биологические иммунодепрессанты, вводимые в виде инъекции
• Отдых в облегчить боль и воспаление
• Упражнение для укрепления мышц и улучшения работы суставов

Какие возможные осложнения реактивный артрит?

Основные симптомы реактивного артрита часто проходят через несколько месяцев.Некоторые люди май иметь легкие симптомы артрита на срок до года. Другие могут развиваться в легкой, длительной форме. артрит. До половины людей будут иметь обострение реактивного артрита в будущее. В редких случаях заболевание может привести к тяжелому хроническому артриту. Это может привести к повреждению суставов.

Когда мне следует позвонить в медицинское учреждение провайдер?

Если ваши симптомы ухудшаются или у вас появляются новые симптомы, сообщите об этом своему лечащему врачу.

Ключевые моменты о реактивном артрит

• Реактивный артрит — это тип артрита, вызванного инфекцией. Это может быть вызвано Chlamydia trachomatis, сальмонелла или другая инфекция.
• Состояние может вызвать симптомы артрита, такие как боль в суставах и воспаление. Это может также вызывают симптомы со стороны мочевыводящих путей и глаз.
• Лечение включает антибиотики от инфекции, а также лекарства для уменьшения суставов боль и воспаление.
• Мост люди полностью выздоравливают от реактивного артрита.

Следующие шаги

Советы, которые помогут вам получить максимальную пользу от посещения врача:

• Знайте причину вашего визита и то, что вы хотите.
• Перед визитом запишите вопросы, на которые хотите получить ответы.
• Возьмите с собой кого-нибудь, кто поможет вам задать вопросы и вспомнить, что ваш провайдер говорит тебе.
• При посещении запишите название нового диагноза и любые новые лекарства, лечение или тесты. Также запишите все новые инструкции, которые дает ваш провайдер. ты.
• Узнайте, почему прописано новое лекарство или лечение и как они вам помогут.Также знать, каковы побочные эффекты.
• Спросите, можно ли вылечить ваше состояние другими способами.
• Знайте, почему рекомендуется тест или процедура и что могут означать результаты.
• Знайте, чего ожидать, если вы не примете лекарство, не пройдете тест или процедура.
• Если у вас назначена повторная встреча, запишите дату, время и цель для этого посещение.
• Знайте, как вы можете связаться с вашим поставщиком медицинских услуг, если у вас возникнут вопросы.

Не то, что вы ищете?

Реактивный артрит

Быстрые факты

• Реактивный артрит может поражать пятки, пальцы ног, пальцы рук, поясницу и суставы, особенно колени и лодыжки.
• Хотя реактивный артрит часто проходит сам по себе, он может быть длительным и достаточно серьезным, чтобы потребовать обращения к специалисту.Существует эффективное лечение реактивного артрита.
• Реактивный артрит чаще всего возникает у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет.
• Большинство случаев реактивного артрита проявляются в виде коротких эпизодов. Иногда это переходит в хроническую форму.

Реактивный артрит — это болезненная форма воспалительного артрита (заболевание суставов, вызванное воспалением). Это происходит в результате заражения определенными бактериями. Чаще всего эти бактерии находятся в половых органах ( Chlamydia trachomatis) или кишечнике ( Campylobacter, Salmonella, Shigella и Yersinia ) .Хламидиоз чаще всего передается половым путем. Часто он протекает бессимптомно, но может вызывать гнойные или водянистые выделения из половых органов. Бактерии кишечника могут вызвать диарею. Если у вас разовьется артрит в течение одного месяца после диареи или генитальной инфекции, особенно с выделениями, обратитесь к врачу. У вас может быть реактивный артрит.

В прошлом он назывался «синдром Рейтера». Теперь он принадлежит к семейству артритов, называемых «спондилоартритами».

Что вызывает реактивный артрит?

Бактерии вызывают (вызывают) артрит, нарушая защиту вашего организма от инфекций, а также нарушая вашу генетическую среду.Как именно каждый из этих факторов играет роль в заболевании, вероятно, варьируется от пациента к пациенту. Это предмет исследования.

Реактивный артрит может иметь любую или все следующие особенности:

• Боль и отек определенных суставов, часто колен и / или лодыжек
• Отек и боль в пятках
• Обширный отек пальцев рук
• Постоянная боль в пояснице, которая усиливается ночью или утром

У некоторых пациентов с этим типом артрита также наблюдается покраснение и раздражение глаз.Другие признаки и симптомы включают жжение при мочеиспускании и сыпь на ладонях или подошвах ног.

Кто заболевает реактивным артритом?

Бактерии, вызывающие реактивный артрит, очень распространены. Теоретически у любого, кто заразится этими микробами, может развиться реактивный артрит. Тем не менее, очень немногие люди с бактериальной диареей действительно заболевают серьезным реактивным артритом. Что остается неясным, так это роль хламидийной инфекции, которая не имеет симптомов.Возможно, что некоторые случаи артрита неизвестной причины вызваны хламидиозом.

Реактивный артрит чаще всего возникает у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Некоторые пациенты с реактивным артритом несут ген под названием HLA-B27. Пациенты с положительным результатом теста на HLA-B27 часто имеют более внезапное и тяжелое начало симптомов. У них также чаще наблюдаются хронические (продолжительные) симптомы. Тем не менее, пациенты, которые не имеют HLA-B27 (не имеют гена), все еще могут получить реактивный артрит после контакта с организмом, который его вызывает.

У пациентов с ослабленной иммунной системой из-за СПИДа и ВИЧ также может развиться реактивный артрит.

Как диагностируется реактивный артрит?

Ревматологи являются экспертами в диагностике артритов и других ревматических заболеваний. Другие врачи могут чувствовать себя менее комфортно при диагностике реактивного артрита. Это потому, что диагноз основывается на клинических характеристиках, а не на тестах.

Диагноз в основном базируется на симптомы индуцирующих инфекций и появления типичных опорно-двигательного аппарата (в суставах и мышцах) участия.При наличии показаний врачи могут назначить тест на инфекцию Chlamydia или тест на ген HLA-B27. В тесте на Chlamydia используется образец мочи или мазок с гениталий.

Как лечится реактивный артрит?

Тип лечения реактивного артрита зависит от стадии реактивного артрита.

Ранняя стадия реактивного артрита считается острой (ранней). Острое воспаление можно лечить нестероидными противовоспалительными препаратами (часто называемыми НПВП).Эти препараты подавляют отек и боль. Они включают напроксен (алев), диклофенак (вольтарен), индометацин (индоцин) или целекоксиб (целебрекс). Точная эффективная доза варьируется от пациента к пациенту. Риск побочных эффектов этих препаратов, таких как желудочно-кишечное кровотечение (часто называемое желудочно-кишечным), также варьируется. Ваш врач учтет ваш риск желудочно-кишечного кровотечения, порекомендовав НПВП.

Поздняя стадия реактивного артрита считается хронической. Хронический реактивный артрит может потребовать лечения модифицирующими заболевание противоревматическими препаратами (иногда называемыми DMARD), такими как сульфасалазин или метотрексат.Сульфасалазин может быть более полезным, когда реактивный артрит вызван инфекцией желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В некоторых случаях для сильно воспаленных суставов могут помочь инъекции кортикостероидов (уколы кортизона). В более тяжелых случаях могут использоваться более сильные иммуноснижающие препараты, называемые «биологическими препаратами», такие как этанерцепт (Энбрел) или Адалимумаб (Хумира).

Обновлено в марте 2019 г. Полом Суфкой, доктором медицины и рассмотрено Комитетом по коммуникациям и маркетингу Американского колледжа ревматологии.

Обновлено в марте 2019 г. Полом Сукфой, доктором медицины и рассмотрено Комитетом по коммуникациям и маркетингу Американского колледжа ревматологии.

Эта информация о пациенте предназначена только для общего образования. Людям следует проконсультироваться с квалифицированным поставщиком медицинских услуг для получения профессиональных медицинских рекомендаций, диагностики и лечения заболевания или состояния здоровья.

Реактивный артрит — NORD (Национальная организация по редким заболеваниям)

У некоторых людей с реактивным артритом может развиться только легкий артрит без поражения глаз или мочевыводящих путей.У других людей может развиться тяжелый случай реактивного артрита, который может резко ограничить повседневную активность. Симптомы обычно длятся от 3 до 12 месяцев и могут появляться и исчезать. Примерно у 30-50 процентов пациентов симптомы могут вернуться позже или стать хронической (более 6 месяцев) долгосрочной проблемой. Важно отметить, что у пораженных людей могут быть не все симптомы, описанные ниже. Пострадавшие должны поговорить со своим врачом и медицинской бригадой о своем конкретном случае, связанных с ним симптомах и общем прогнозе.Специфические симптомы и их тяжесть могут сильно различаться от человека к человеку.

Симптомы реактивного артрита могут появляться и исчезать в течение периода времени от нескольких недель до нескольких месяцев. Симптомы обычно развиваются через одну-шесть недель после желудочно-кишечной или мочеполовой инфекции. Воспаление суставов, мочевыводящих путей и глаз — наиболее частые проявления. Также могут развиться дополнительные симптомы.

Артрит может возникать до или одновременно с симптомами со стороны глаз и мочевыводящих путей или после их исчезновения.Артрит обычно поражает суставы голеней, вызывая боль, покраснение и припухлость в коленях, лодыжках и ступнях. Другие суставы, такие как запястья, локти и пальцы, поражаются реже. Начало обычно быстрое, в течение нескольких дней вовлекаются от двух до четырех суставов. Боль в пятке также является обычным явлением. Боль в пятке вызвана энтезитом — состоянием, характеризующимся воспалением в месте прикрепления сухожилия к кости. В некоторых случаях пальцы рук и ног могут воспаляться и опухать (дактилит), так что они кажутся большими и короткими.Также могут возникать боли в пояснице или ягодицах.

Поражение мочевыводящих путей при реактивном артрите может не вызывать никаких симптомов (бессимптомно). В других случаях воспаление мочевыводящих путей может быть первым симптомом развития, особенно у мужчин. Симптомы со стороны мочевыводящих путей у женщин часто отсутствуют. У некоторых мужчин воспаление мочевыводящих путей может вызывать боль или жжение при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание или выделения жидкости при мочеиспускании. В тяжелых случаях может возникнуть воспаление предстательной железы (простатит).Несмотря на эти симптомы, посев мочи обычно будет отрицательным.

У женщин с воспалением мочевыводящих путей из-за реактивного артрита может развиться воспаление шейки матки, воспаление маточных труб (сальпингит) или воспаление вульвы и влагалища (вульвовагинит). Некоторые пострадавшие женщины могут испытывать жжение при мочеиспускании.

У некоторых пораженных людей развивается воспаление оболочки (конъюнктивы), выстилающей веки (конъюнктивит). У некоторых людей также может развиться воспаление передней сосудистой оболочки глаза (увеит), части глаза, состоящей из радужной оболочки, сосудистой оболочки и цилиарного тела.Конъюнктивит и увеит могут вызывать покраснение и отек глаз, боль в глазах, помутнение зрения, аномальную чувствительность к свету (светобоязнь) и образование корок по утрам. Затуманенное зрение и светобоязнь чаще встречаются при увеите. Глазные симптомы могут возникать на ранней стадии реактивного артрита. В некоторых случаях симптомы могут появляться и исчезать во время болезни (нарастание и убыль).

Общие, расплывчатые симптомы, которые могут быть связаны со многими различными заболеваниями, также могут возникать у людей с реактивным артритом.К таким симптомам относятся утомляемость, жар, непреднамеренная потеря веса и общее плохое самочувствие (недомогание).

Дополнительные симптомы могут потенциально влиять на людей с реактивным артритом. У некоторых мужчин на половом члене могут образовываться небольшие неглубокие безболезненные язвы; это называется циркулярным баланитом. Эти язвы могут предшествовать развитию артрита. Иногда эти язвы могут образовывать бляшки и переходить в хроническую форму. Кроме того, у некоторых людей могут развиваться небольшие поверхностные язвы во рту, особенно на языке или твердом небе.Эти поражения могут появляться и исчезать, обычно безболезненны и часто остаются незамеченными. Острая диарея может возникнуть в случаях, которые развиваются после заражения Shigella, Yersinia, Campylobacter или Salmonella. Диарея может предшествовать развитию скелетно-мышечных симптомов на срок до одного месяца.

У некоторых людей с реактивным артритом развивается кожное заболевание, называемое бленноррагией кератодермии. Это поражение кожи обычно поражает ладони или подошвы и может состоять из красноватых, приподнятых восковых бугорков или узелков.Эти бугорки обычно распространяются, со временем сливаясь (сливаясь), образуя более крупную чешуйчатую сыпь, которая может напоминать псориаз. У некоторых людей с реактивным артритом ногти могут утолщаться.

Иммунологические основы реактивного артрита, индуцированного хламидиозом

Введение

У небольшой части пациентов с клиническими симптомами уретрита или цервицита позже развивается воспалительный артрит, и для незначительного меньшинства это может быть началом стойкого и инвалидизирующего заболевания.Это заболевание теперь называется реактивным артритом, ¹ , а не более старым термином, болезнью Рейтера. Рейтер описал триаду уретрита, конъюнктивита и артрита у солдат Первой мировой войны в окопах после приступов дизентерии и ошибочно полагал, что это произошло из-за заражения новой спирохетой. Однако другие ранее описывали тот же синдром, и триада не имеет особого патологического значения; у пациентов может быть один и тот же артрит независимо от того, есть у них конъюнктивит или нет, и уретрит нередко отсутствует, особенно в случаях, вызванных инфекцией кишечника.Из-за акцента на уретрите в определении болезни Рейтера впоследствии часто предполагалось, что болезнь Рейтера является синонимом реактивного артрита, приобретенного половым путем (SARA), ² , тогда как в отчете Рейтера индексные случаи следовали за инфекцией кишечника. По всем этим причинам следует отдавать предпочтение термину реактивный артрит, который избегает ненужных категорий, таких как «неполная» болезнь Рейтера.

С ревматологической точки зрения изучение патогенеза реактивного артрита дает множество преимуществ.В отличие, например, от ревматоидного артрита, его начало четко определено, а не коварно, и является результатом идентифицируемого антигенного воздействия (в виде инфекционного организма) на иммунную систему хозяина. Также в течение некоторого времени было ясно, что факторы хозяина влияют на то, кто развивает артрит, HLA-B27 является наиболее описанным из них, и что те же факторы играют роль во всем семействе артритных состояний, составляющих серонегативные спондилоартропатии (таблица 1). ). Таким образом, ожидается, что изучение взаимодействия «хозяин: патоген» при реактивном артрите может дать ценную информацию о патогенезе родственных форм артрита.

Таблица 1

Спондилоартропатии

Инфекции мочеполовой системы, вызывающие реактивный артрит

Из инфекций, передаваемых половым путем, наиболее убедительными являются доказательства того, что Chlamydia trachomatis является причиной реактивного артрита. Инфекция не всегда бывает симптоматической, ³ , и ревматологи высоко ценят помощь коллег из мочеполовой медицины в отслеживании хламидийной инфекции у пациентов с необъяснимым острым синовитом.Имеются также сообщения об участии микоплазм, в частности Ureaplasma urealyticum . ⁴ Эти организмы явно способны вызывать артрит, и септический артрит, вызванный инфекцией микоплазмы, при иммунодефицитах, при которых у пациентов отсутствуют антитела, хорошо описан. ^{5 , 6} Сообщалось об отдельных случаях «реактивного артрита», в которых Mycoplasma genitalium, , которые теперь считаются серьезной причиной негонококкового, нехламидийного уретрита, ⁷ были выявлены в соединение методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) или посева. ^{8 , 9} Менее ясна степень микоплазменной инфекции при классическом реактивном артрите. Проблемы в установлении такой ассоциации включают возможность двойного заражения хламидиями и микоплазмами, а также носительство микоплазм в мочеполовых путях нормальных людей. Как подробно обсуждается ниже, обнаружение организма в суставной ткани или жидкости, ¹⁰ , особенно при использовании высокочувствительных тестов на основе ПЦР, больше не может рассматриваться как окончательное доказательство того, что этот организм ответственен за артрит.

Инфекция гонококком также вызывает воспалительный артрит, который иногда вольно называют «реактивным», хотя периодическая изоляция организма культурой часто приводит к классификации гонококкового артрита с другими формами септического артрита. В любом случае этот артрит не имеет внесуставных особенностей или ассоциации HLA-B27 с классическим реактивным артритом и не может рассматриваться как принадлежащий к группе спондилоартропатий. Снова двойная гонококковая и хламидийная инфекция может вызвать путаницу.

Хламидии в суставе

Одним из главных достижений в исследованиях реактивного артрита стала демонстрация того, что возбудители, такие как хламидии, распространяются от места заражения к суставу. Атипичные элементарные тельца были продемонстрированы в синовиальной оболочке с реактивным артритом с помощью иммунофлуоресценции ¹¹ , а также электронно-микроскопические исследования. ¹² Совсем недавно методы амплификации нуклеиновых кислот подтвердили присутствие организмов в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости, ^{13 — 15} и показали, что они жизнеспособны, поскольку они транскрипционно активны. ¹⁶ Несмотря на это свидетельство, организм редко, если вообще когда-либо, можно культивировать из сустава — точный статус ранних сообщений о культивировании хламидий остается неопределенным. Также возможно вызвать «жизнеспособное, но не культивируемое» состояние in vitro путем лишения триптофана ^{17 , 18} или лечения пенициллином, ¹⁹ , и хламидии могут существовать в аналогичном состоянии в макрофагах, которые не поддерживают продуктивная инфекция. ²⁰ В самом деле, макрофаги или дендритные клетки могут показаться наиболее вероятными переносчиками организмов в сустав, поскольку они будут способны поглощать бактерии в месте инфекции, ²¹ входят в кровоток и рекрутируются на синовиальную мембрану. .В поддержку этой идеи хламидии были обнаружены в лейкоцитах периферической крови пациентов с реактивным артритом ²² , а дендритные клетки сустава стимулируют хламидийно-специфические Т-клетки. ²³ Стоит напомнить, что синовиальная оболочка на 50% состоит из макрофагов (синовиоцитов типа А), и рекрутирование крови в сустав происходит нормально. Возникает соблазн предположить, что скорость рекрутмента выше для более крупных суставов и для тех, которые подвержены незначительной травме из-за нагрузки на мышцы.Эти факторы могут объяснить тенденцию реактивного артрита преимущественно поражать более крупные суставы нижних конечностей. Более того, та же аргументация приводит к выводу, что макрофаги, несущие хламидии, всегда будут рекрутироваться в суставы инфицированных пациентов, и особенно в воспаленные суставы. Последние данные подтверждают это; один центр изучил синовиальную биопсию у населения с высокой распространенностью хламидийной инфекции и показал наличие микроорганизмов у пациентов с ревматоидным артритом (РА) или другими формами воспалительного артрита, где наблюдается высокий уровень рекрутирования макрофагов в гипертрофический воспаленная синовиальная оболочка. ^{24 , 25} Хламидийная ДНК была даже обнаружена в синовиальной оболочке бессимптомного сустава, хотя в этом случае присутствовали некоторые признаки воспаления низкой степени. ²⁶ Однако частота выявления хламидий в синовиальной оболочке RA составляла лишь около 30% от распространенности при реактивном артрите.

Недавние экспериментальные исследования подчеркивают способность хламидий распространяться; таким образом, хламидии были идентифицированы в суставах мышей, экспериментально инфицированных в глазу, ²⁷ , и, как сообщалось, введение хламидий в один участок слизистой оболочки приводило к колонизации других. ²⁸ Это свойство C trachomatis является общим для C pneumoniae , поскольку считается, что макрофаги, инфицированные в легких или верхних дыхательных путях, доставляют организмы к атероматозным бляшкам в артериях, где они могут играть роль в коронарной артерии и цереброваскулярных заболеваниях. . ^{29 , 30}

Данные о реактивном артрите, вызванном хламидийной инфекцией, совпадают с данными о реактивном артрите, вызванном инфекцией кишечника, где микроорганизмы были обнаружены в синовиальной оболочке и синовиальной жидкости с помощью иммунофлуоресценции, в основном связанной с фагоцитами. ³¹ , ³² Первоначальные результаты с использованием ПЦР для обнаружения нуклеиновых кислот были отрицательными, что позволяет предположить разницу между индуцированным хламидиозом и кишечным реактивным артритом, но самые недавние наблюдения показали транскрипционно активные иерсинии в суставах с реактивным артритом. ³³ В случае кишечных инфекций есть свидетельства того, что инфекция сохраняется еще долгое время после исчезновения симптоматической кишечной инфекции — антигены иерсинии обнаруживаются в суставах, пораженных артритом, через несколько месяцев или лет после заражения.То же самое может относиться к хламидийной инфекции, и будет важно определить участки персистирования и степень восприимчивости организма к лечению антибиотиками в состоянии покоя.

Иммунный ответ на хламидии в суставе

ИММУННЫЕ ОТВЕТЫ, ОПРЕДЕЛЯЕМЫЕ Т-КЛЕТКАМИ

Хламидии являются облигатными внутриклеточными патогенами и поэтому требуют опосредованного Т-лимфоцитами иммунитета для борьбы с инфекцией. ³⁴ Антитело может играть роль в предотвращении повторного заражения, особенно если оно вырабатывается локально в половых путях, но в большинстве случаев оно не играет никакой роли в очищении организма. ³⁵ Поэтому неудивительно, что опосредованные Т-клетками иммунные ответы были легко продемонстрированы в суставах пациентов с реактивным артритом, индуцированным хламидиями. ³⁶ Действительно, характеристика этого иммунного ответа внесла существенный вклад в то, что известно о клеточно-опосредованных ответах на C trachomatis у людей, с идентификацией нескольких антигенных компонентов хламидий, которые вызывают опосредованные Т-клетками ответы. ^{37 , 38} CD4 + Т-клетки играют основную роль в борьбе с хламидийной инфекцией, ³⁹ , вероятно, за счет их продукции на интерфероне γ, ⁴⁰ , но защитные CD8 + Т-клетки также описаны у мышей, ⁴¹ и совсем недавно у людей. ⁴² Относительная важность ответов этих подгрупп у людей еще не установлена, и хламидийно-специфические CD8 + Т-клетки еще не выделены из суставов человека. Тем не менее, CD8 + Т-клетки активируются в суставе и также производят такой же набор цитокинов, что и CD4 + Т-клетки (H Beacock-Sharp, JSH Gaston, неопубликованные данные), и неспособность выделить хламидийспецифические Т-клетки может просто отражать технические трудности в работая с этими ячейками.

ИММУННЫЕ ОТВЕТЫ НА HSP60

Среди общепризнанных антигенов — хламидийный белок теплового шока 60 кДа (hsp60).Всем бактериям, да и вообще всем живым клеткам, необходимо экспрессировать hsp60 в рамках своего нормального функционирования — он используется для обеспечения правильного сворачивания клеточных белков после синтеза. Последние данные указывают на возможность того, что, помимо физиологической роли в сворачивании белка, внеклеточный hsp60 может распознаваться миелоидными клетками, что приводит к продукции провоспалительных цитокинов аналогично липополисахариду. ⁴³ Этот эффект был показан для хламидийного hsp60. ^{44 , 45}

Однако иммунное распознавание hsp60 также очень часто встречается при инфекции, особенно когда речь идет о внутриклеточных организмах. ⁴⁶ Значительное внимание было уделено возможности того, что иммунные ответы на hsp60 играют важную роль в патологии, вызванной хламидиозом. Для этого есть причины, подробно описанные в таблице 2. Исследования распознавания hsp60 Т-клетками при реактивном артрите привели к двум важным выводам. Во-первых, хотя постулируется, что Т-клетки, реагирующие на хламидийный hsp60, могут перекрестно реагировать с человеческим аналогом (поскольку они имеют высококонсервативные аминокислотные последовательности), точное картирование пептидов (эпитопов) в хламидийном hsp60, которые распознаются CD4 + Т-клетками до сих пор не продемонстрировал каких-либо доказательств перекрестной реактивности с человеческим hsp60.Во-вторых, в двух случаях эпитоп, идентифицированный в C trachomatis hsp60, был идентичен или почти идентичен в C pneumoniae hsp60 ⁴⁷ и R Raggiaschi, JSH Gaston, неопубликованные данные. Поскольку инфицирование C pneumoniae является обычным явлением, особенно в раннем возрасте, многие из тех, кто впервые инфицирован C trachomatis , уже будут иметь иммунную систему, настроенную на реакцию на хламидийный hsp60 из-за предыдущего контакта с C pneumoniae .Идея о важности прайминга — это повторяющаяся тема при рассмотрении патологии, вызванной хламидиозом. Инфекция конъюнктивы, которая приводит к рубцеванию трахомы, требует рецидивирующей инфекции, ⁴⁸ , и в животной модели этого состояния болезнь вызывалась заражением примированных животных hsp60. ⁴⁹ Бесплодие также связано с рецидивирующей инфекцией. ⁵⁰ При реактивном артрите в анамнезе редко бывает предшествующая симптоматическая мочеполовая инфекция, но инфекция, вызванная C pneumoniae , которая в основном вызывает легкие инфекции верхних дыхательных путей, может быть достаточным первичным событием.Эта идея в настоящее время исследуется.

Таблица 2

Доказательства участия иммунных ответов на Chlamydia hsp60 в воспалении

ПРОИЗВОДСТВО ЦИТОКИНОВ В РЕАКТИВНОМ АРТРИТНОМ СУСТАВЕ ​​

Если Т-лимфоциты сталкиваются с бактериальным антигеном в суставе, они активируются для выработки цитокинов, которые в конечном итоге контролируют воспаление и разрушение суставов.Синовиальные Т-лимфоциты суставов с реактивным артритом, проанализированные ex vivo, демонстрируют спонтанную выработку интерферона γ (H Beacock-Sharp, JSH Gaston, неопубликованные данные), который обычно рассматривается как провоспалительный цитокин, а также критический фактор в преодолении хламидийной инфекции. Хотя все отчеты согласны с присутствием интерферона γ, было заявлено, что Т-клетки, вырабатывающие интерлейкин 4 (IL-4), также присутствуют в суставе — в отличие от ревматоидного артрита, где IL-4 явно отсутствует. ⁵¹ Это относится к патогенезу с использованием модели, которая классифицирует Т-клетки на две категории в соответствии с их паттерном производства цитокинов — клетки Th2 с преобладанием интерферона γ и клетки Th3 с преобладанием IL-4, причем два подмножества Т-клеток взаимно антагонистический. ⁵² Поскольку иммунитет к хламидиям требует ответа Th2, было высказано мнение, что присутствие IL-4 может указывать на неадекватный ответ типа Th2 на хламидии, что может привести к сохранению организма в суставе. Исследования на мышах, лишенных гена интерферона γ, показывают, что помимо неспособности избавиться от хламидийной инфекции, такие мыши могут выдерживать сильные и потенциально повреждающие ткани реакции гиперчувствительности замедленного типа, вызываемые цитокинами Th3, особенно IL-4.IL-10 — это еще один цитокин, который противодействует ответам Th2, и он определенно присутствует в суставе, но неизвестно, подходят ли его количества. В животных моделях хламидийной инфекции на клиренс организма влияет относительный баланс между продуцированием интерферона γ и IL-10, мыши ⁵³ и мыши с нокаутом гена IL-10 избавляются от хламидийной инфекции быстрее, чем обычно. ⁵⁴ Одним из наиболее интересных цитокинов, происходящих из Т-клеток, который, вероятно, имеет отношение к разрушению суставов, является недавно описанный IL-17, ⁵⁵ , который присутствует в суставах с реактивным артритом.IL-17 может имитировать многие свойства IL-1 и фактора некроза опухоли α (TNFα), которые приводят к разрушению хряща и эрозии костей. ^{56 — 58}

Помимо цитокинов, полученных из Т-клеток, и тех, чья продукция индуцируется Т-клетками, провоспалительные цитокины могут также продуцироваться клетками синовиальной оболочки в результате самой инфекции. Клетки включают как синовиоциты, подобные макрофагам, которые могут продуцировать IL-1 и TNFα, так и синовиоциты, подобные фибробластам, которые также обладают способностью вырабатывать цитокины. ⁵⁹ Эти эффекты инфекции в суставе могут быть параллельны таковым в начальном очаге инфекции, где хламидии вызывают выработку цитокинов эпителиальными клетками. ⁶⁰

УСТОЙЧИВОСТЬ К РЕАКТИВНОМУ АРТРИТУ

Лишь небольшая часть пациентов, инфицированных хламидиями, заболевает артритом. Одним из факторов, влияющих на восприимчивость, является HLA-B27, но важно не преувеличивать его влияние. В исследованиях реактивного артрита, вызванного кишечной инфекцией (например, вспышка пищевого отравления сальмонеллой), только около 30% пациентов имеют B27 +, если принять меры для включения всех пациентов, у которых развиваются симптомы, а не только той части, у которой болезнь достаточно серьезна. требовать направления в больницу. ⁶¹ Распространенность HLA-B27 в последней группе намного выше, 60–80%, поэтому B27, по-видимому, влияет на тяжесть и стойкость, а не только на восприимчивость. Если скорость набора макрофагов, содержащих хламидии, является важным фактором, пациенты с некоторым уровнем ранее существовавшего воспаления в суставах — например, в результате травмы низкой степени тяжести, могут быть более восприимчивыми. Многие больные пациенты молоды и спортивны, и нередко реактивный артрит сначала связывают со спортивной травмой.Другие важные факторы могут включать предыдущее воздействие хламидийных антигенов и качество иммунного ответа, который они вызывают у конкретных людей. На последнее могут влиять генетические факторы, такие как полиморфизм генов цитокинов, которые изменяют скорость продуцирования. Такие факторы могут быть идентифицированы с помощью полногеномного скрининга. Это непрактично при реактивном артрите, но применяется при анкилозирующем спондилите. ⁶² Гены, отвечающие за предрасположенность к этому заболеванию, также могут вносить вклад в предрасположенность к реактивному артриту.

Почему реактивный артрит иногда сохраняется?

Проблема стойкости реактивного артрита связана с тонкой проблемой. Пациенты со стойкой артропатией с наибольшей вероятностью будут иметь HLA-B27 +, а эти пациенты, в свою очередь, наиболее восприимчивы к другим формам спондилоартропатии. Таким образом, можно утверждать, что реактивный артрит не сохраняется и не превращается в нечто, напоминающее анкилозирующий спондилит; вместо этого у пациентов развиваются двух состояний, связанных с B27, с перекрывающимися курсами.Хотя это может случиться, и наблюдаются пациенты с давним анкилозирующим спондилитом, у которых развивается эпизод острого реактивного артрита, более обычная клиническая картина представляет собой эволюцию от типичного реактивного артрита к хронической спондилоартропатии. Это впечатление усиливается исследованиями, свидетельствующими о сохранении триггерного организма или его антигенов в пораженном суставе через годы после первоначальной инфекции. Следовательно, настойчивость является реальной, а не артефактом установления у восприимчивой к болезни B27 + популяции.

Чтобы обсудить причины персистирования артрита, разумно начать с исследования механизмов, которые обычно приводят к разрешению воспаления суставов при реактивном артрите. Если бактериальные антигены имеют решающее значение для его патогенеза, разрешение может просто представлять собой окончательное выведение организма из сустава или из другого места стойкой инфекции, чтобы хламидии больше не попадали в синовиальную оболочку. В этом случае стойкость могла быть связана с неспособностью очистить организм, если была стойкая инфекция, например, в простате, хламидийные антигены продолжали бы поступать в сустав.Данные о кишечном реактивном артрите в настоящее время убедительно свидетельствуют о том, что этот процесс может происходить в течение месяцев или даже лет, и, как уже отмечалось, хламидии также были идентифицированы в синовиальной оболочке реактивного артрита при стойком реактивном артрите, то есть через годы после первоначальной запускающей инфекции, хотя она трудно исключить повторное заражение. Среди генов, которые, как было показано, транскрибируются в суставе, есть hsp60, ¹⁶ , подразумевающий выработку этого мощного стимула для иммунной системы.В качестве альтернативы, если основной иммунный ответ при персистирующем артрите больше направлен не против бактериальных антигенов, а против чего-то, что обычно экспрессируется в суставе (аутоантигена), артрит будет сохраняться даже после полного искоренения инфекции. Как обсуждалось ранее, аутоиммунные реакции при реактивном артрите не были идентифицированы, но эту возможность все же стоит изучить.

Однако даже в ситуациях, когда антиген сохраняется, иммунная система имеет механизмы для подавления иммунных ответов соответствующим образом, так что воспаление не поддерживается без надобности.К ним относятся гибель эффекторных клеток в результате апоптоза и выработка противовоспалительных цитокинов, таких как IL-4, IL-10, IL-13 и трансформирующий фактор роста β (TGFβ). Любой из них может потерпеть неудачу при стойком реактивном артрите.

Лечение

Если артрит связан с хронической инфекцией, вызываемой реактивными организмами, ассоциированными с артритом, разумно спросить, могут ли антибиотики играть какую-либо роль в лечении этого заболевания. Хотя инфекция в суставе была продемонстрирована, она находится на очень низком уровне, и предполагается, что какой-то другой резервуар инфекции обеспечивает постоянную колонизацию синовиальной оболочки.Та же идея лежит в основе других форм хронического воспаления, связанных как с C trachomatis , так и с C pneumoniae . В последнем случае гипотеза о том, что присутствие организма в атеросклеротических бляшках ускоряет сердечно-сосудистые заболевания, привела к нескольким испытаниям долгосрочных антибиотиков (включая макролид азитромицин) с некоторыми интригующими предварительными результатами, которые требуют подтверждения в гораздо более крупных исследованиях. ⁶³ Доказательства реактивного артрита противоречивы, но, как правило, не подтверждают роль антибиотиков; Испытания с применением ципрофлоксацина при реактивном артрите, вызванном иерсинией, были отрицательными. ^{64 , 65} Однако одно исследование показало эффект лечения хламидийно-индуцированного реактивного артрита долгосрочным тетрациклином, хотя этот результат зависел от анализа подгрупп. ⁶⁶ Еще одно испытание азитромицина только что завершилось, но результаты еще не доступны. Одна проблема с использованием антибиотиков заключается в предположении, что обычные схемы лечения будут эффективны против организмов, которые делятся очень медленно, если вообще делятся, и которые могут сохраняться внутриклеточно.Недавние результаты на модели артрита, индуцированного иерсинией, на крысах, подчеркнули это, поскольку крысы продолжали выделять организмы, вызывающие иерсинию, и не получали облегчения от артрита, несмотря на длительное лечение ципрофлоксацином. ⁶⁷ Было даже высказано предположение, что антибиотики могут даже обострить поздний артрит, доведя организмы до устойчивого состояния. Таким образом, для разработки и тестирования рациональных схем приема антибиотиков потребуется дополнительная информация об участках персистенции и состоянии организма.

Альтернативный взгляд на патогенез реактивного артрита состоит в том, что природа иммунного ответа на бактериальные антигены определяет развитие артрита и его постоянство. Таким образом, иммунный ответ на бактериальный антиген может перекрестно реагировать с собственным белком, как постулируется при болезни Лайма, ⁶⁸ , или иммунный ответ может быть чрезмерным, как постулируется при туберкулезной лепре, с сопутствующим воспалением и повреждением тканей. В этих обстоятельствах потребуется терапия для модуляции иммунного ответа — например, путем повторного введения толерантности к аутоантигену (при сохранении иммунного ответа на другие бактериальные антигены) или путем изменения характера иммунного ответа, чтобы он стал менее провоспалительным. с меньшей продукцией интерферона γ и TNFα и большей продукцией IL-4, IL-10 или TGFβ.Еще одна точка зрения состоит в том, что Т-клеточный ответ неадекватен и не может удовлетворительно избавиться от инфекции, и если бы это было правдой, терапия была бы направлена ​​на усиление иммунного ответа. Поскольку это означало бы попытку увеличить уровни интерферона γ и TNFα (эти цитокины являются наиболее эффективными против внутриклеточных патогенов), терапевтический подход будет диаметрально противоположен предложенному выше, когда иммунный ответ считается виновником возникновения суставов. воспаление и, следовательно, нуждается в подавлении.Очевидно, что важно знать, какая модель патогенеза артрита верна, чтобы предложить рациональную терапию.

Сводка

• Хламидийная инфекция может вызвать реактивный артрит у восприимчивых людей

• Сустав содержит жизнеспособные организмы и опосредованный Т-клетками иммунный ответ на хламидийные антигены

• Возможные патогенные механизмы включают:

  • Провоспалительные иммунные ответы на устойчивые хламидийные организмы / антигены

  • Развитие аутоиммунного ответа, стимулированного бактериальным антигеном

  • Неспособность устранить хламидийную инфекцию

    Один или несколько из этих механизмов могут работать у разных пациентов (самоограничивающийся или хронический артрит) или в разное время в течении артрита (ранний, поздний)

  • Пока патогенез не выяснен, лечение является эмпирическим — обычные курсы антибиотиков, симптоматические меры при артрите и, в более тяжелых случаях, некоторые из модифицирующих болезнь лекарств, которые эффективны при других формах хронического воспалительного артрита (сульфасалазин, метотрексат).

  Список литературы

  1. ↵

     Гастон Дж. Симпозиум: реактивный артрит. Ревматология в Европе 1995; 24: 5–22.

  2. ↵

     Кит А., Майни Р., Нквази Г., и др. Роль Chlamydia trachomatis и HLA-B27 в реактивном артрите, приобретенном половым путем. BMJ 1978; 1: 605.

  3. ↵

     Wollenhaupt J, Kolbus F, Weissbrodt H, et al. Проявления индуцированного хламидиозом артрита у пациентов с бессимптомной урогенитальной хламидийной инфекцией. Clin Exp Rheumatol 1995; 13: 453–8.

  4. ↵

     Horowitz S, Horowitz J, Taylor-Robinson D, et al. Ureaplasma urealyticum при синдроме Рейтера. J Rheumatol 1994; 21: 877–82.

  5. ↵

     Webster AD, Taylor-Robinson D, Furr PM, et al. Микоплазменный (уреаплазма) септический артрит при гипогаммаглобулинемии. BMJ 1978; 1: 478–9.

  6. ↵

     Ферр П.М., Тейлор-Робинсон Д., Вебстер А.Д. Микоплазмы и уреаплазмы у пациентов с гипогаммаглобулинемией и их роль в развитии артрита: микробиологические наблюдения более двадцати лет. Ann Rheum Dis 1994; 53: 183–7.

  7. ↵

     Маеда С., Тамаки М., Накано М., и др. Обнаружение Mycoplasma genitalium у больных уретритом. Дж Урол 1998; 159: 405–7.

  8. ↵

     Taylor-Robinson D, Gilroy CB, Horowitz S, et al. Mycoplasma genitalium в суставах двух больных артритом. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 1066–9.

  9. ↵

     Талли Дж. Г., Роуз Д. Л., Бейсман Дж. Б., и др. Смесь Mycoplasma pneumoniae и Mycoplasma genitalium в изоляте синовиальной жидкости. J Clin Microbiol 1995; 33: 1851–5.

  10. ↵

      Schaeverbeke T, Gilroy CB, Bebear C, et al. Mycoplasma fermentans в суставах больных ревматоидным артритом и другими заболеваниями суставов. Ланцет 1996; 347: 1418.

  11. ↵

      Кит А., Томас Б., Дикси Дж., и др. Chlamydia trachomatis и реактивный артрит — недостающее звено. Lancet 1987; i: 72–74.

  12. ↵

      Schumacher HR, Magge S, Cherian PV, et al. Световые и электронные микроскопические исследования синовиальной мембраны при синдроме Рейтера. Arthritis Rheum 1988; 31: 937–46.

  13. ↵

      Тейлор-Робинсон Д., Гилрой С., Томас Б., и др. Обнаружение ДНК Chlamydia trachomatis в суставах больных реактивным артритом методом полимеразной цепной реакции. Ланцет 1992; 340: 81–2.

  14. Rahman MU, Cheema MA, Schumacher HR, et al. Молекулярные доказательства наличия хламидий в синовиальной оболочке пациентов с синдромом Рейтера. Arthritis Rheum 1992; 35: 521–9.

  15. ↵

      Браниган П.Дж., Джерард Х.С., Хадсон А.П., и др. Сравнение синовиальной ткани и синовиальной жидкости как источника нуклеиновых кислот для обнаружения Chlamydia trachomatis с помощью полимеразной цепной реакции. Arthritis Rheum 1996; 39: 1740–6.

  16. ↵

      Джерард Х.С., Браниган П.Дж., Шумахер Х.Р., и др. Synovial Chlamydia trachomatis у пациентов с реактивным артритом / синдромом Рейтера жизнеспособны, но демонстрируют аномальную экспрессию генов. J Rheumatol 1998; 25: 734–42.

  17. ↵

      Битти В.Л., Белэнджер Т.А., Десаи А.А., и др. Истощение запасов триптофана как механизм устойчивости хламидий, опосредованной гамма-интерфероном. Инфекция Иммун 1994; 62: 3705–11.

  18. ↵

      Битти В.Л., Моррисон Р.П., Бирн Г.И. Стойкие хламидии: от культуры клеток к парадигме патогенеза хламидий. Microbiol Rev 1994; 58: 686–99.

  19. ↵

      Chopra I, Storey C, Falla TJ, et al. Антибиотики, синтез и геномика пептидогликанов: новый взгляд на хламидийную аномалию. Microbiology 1998; 144 (Pt 10) : 2673–8.

  20. ↵

      Джерард Х.С., Колер Л., Браниган П.Дж., и др. Жизнеспособность и экспрессия генов Chlamydia trachomatis во время стойкой инфекции культивируемых моноцитов человека. Med Microbiol Immunol 1998; 187: 115–20.

  21. ↵

      Stagg AJ, Tuffrey M, Woods C, et al. Защита от восходящей инфекции половых путей, вызываемой Chlamydia trachomatis, связана с привлечением антигенпрезентирующих клеток основного комплекса гистосовместимости класса II в ткань матки. Инфекция Иммун 1998; 66: 3535–44.

  22. ↵

      Kuipers JG, Jurgenssaathoff B, Bialowons A, et al. Выявление Chlamydia trachomatis в лейкоцитах периферической крови больных реактивным артритом методом полимеразной цепной реакции. Arthritis Rheum 1998; 41: 1894–5.

  23. ↵

      Стагг А.Дж., Хьюз Р.А., Кит А.С., и др. Антигенпрезентирующие клетки, но не лимфоциты в суставе, могут указывать на причину реактивного артрита. Br J Rheumatol 1996; 35: 1082–90.

  24. ↵

      Schumacher H, Arayssi T, Branigan P, et al. Исследование синовиальной Chlamydia trachomatis с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследование 411 синовиальных биопсий и синовиальной жидкости. Arthritis Rheum 1997; 40: S270.

  25. ↵

      Schumacher HR, Gerard HC, Arayssi TK, et al. Более низкая распространенность ДНК Chlamydia pneumoniae по сравнению с ДНК Chlamydia trachomatis в синовиальной ткани пациентов с артритом. Arthritis Rheum 1999; 42: 1889–93.

  26. ↵

      Schumacher HR, Arayssi T, Crane M, et al. нуклеиновых кислот Chlamydia trachomatis можно найти в синовиальной оболочке некоторых бессимптомных субъектов. Arthritis Rheum 1999; 42: 1281–4.

  27. ↵

      Whittum-Hudson J, Gerard H, Branigan P, et al. Наличие и патогенез Chlamydia trachomatis в синовиальной оболочке после глазной инфекции у мышей. Arthritis Rheum 1997; 40: S143.

  28. ↵

      Perry LL, Hughes S. Колонизация множественных слизистых оболочек хламидиями после инфицирования любым слизистым путем. Инфекция Иммун 1999; 67: 3686–9.

  29. ↵

      Том Д., Грейстон Дж., Сисковик Д., и др. Ассоциация предшествующей инфекции Chlamydia pneumoniae и ангиографически продемонстрированной болезни коронарной артерии. JAMA 1992; 268: 68–72.

  30. ↵

      Мелник С., Шарар Э., Фолсом А., и др. Инфекция, вызванная штаммом Chlamydia pneumoniae TWAR, и бессимптомный атеросклероз сонных артерий. Am J Med 1993; 95: 499–504.

  31. Granfors K, Jalkanen S, von Essen R, et al. Антигены иерсиний в клетках синовиальной жидкости пациентов с реактивным артритом. N Engl J Med 1989; 320: 216–21.

  32. Гранфорс К., Ялканен С., Линдберг А., и др. Липополисахарид сальмонелл в синовиальных клетках пациентов с реактивным артритом. Ланцет 1990; 335: 685–8.

  33. ↵

      Gaston JSH, Cox C, Granfors K. Клинические и экспериментальные доказательства стойкой инфекции Yersinia при реактивном артрите. Arthritis Rheum 1999; 42: 2239–42.

  34. ↵

      Ян X, Hayglass KT, Brunham RC.Различные роли альфа-бета и гамма-дельта Т-клетки в приобретенном иммунитете к легочной инфекции Chlamydia trachomatis. Иммунология 1998; 94: 469–75.

  35. ↵

      Рэмси К., Содерберг Л., Ранг Р. Разрешение хламидийной генитальной инфекции у мышей с дефицитом В-клеток и иммунитет к повторной инфекции. Инфекция Иммун 1988; 56: 1320–5.

  36. ↵

      Гастон Дж.Ш., Life PF, MerilahtiPalo R, и др. Синовиальные Т-лимфоциты. Распознавание организмов, вызывающих реактивный артрит. Clin Exp Immunol 1989; 76: 348–53.

  37. ↵

      Hassell AB, Reynolds DJ, Deacon M, et al. Идентификация стимулирующих Т-клетки антигенов Chlamydia trachomatis с использованием клонов Т-клеток, полученных из синовиальной жидкости. Иммунология 1993; 79: 513–19.

  38. ↵

      Gaston JSH, Deane KHO, Jecock RM, et al. Идентификация 2 антигенов Chlamydia trachomatis, распознаваемых Т-клетками синовиальной жидкости пациентов с реактивным артритом, индуцированным хламидиозом. J Rheumatol 1996; 23: 130–6.

  39. ↵

      Su H, Caldwell HD. CD4 (+) Т-клетки играют важную роль в адоптивном иммунитете к инфекции половых путей мышей Chlamydia trachomatis. Инфекция Иммун 1995; 63: 3302–8.

  40. ↵

      Cotter TW, Ramsey KH, Miranpuri GS, et al. Распространение хронической инфекции половых путей Chlamydia trachomatis у мышей с нокаутом гена гамма-интерферона. Infect Immun 1997; 65: 2145–52.

  41. ↵

      Штарнбах М.Н., Беван М.Дж., Лампе М.Ф. Мышиные цитотоксические Т-лимфоциты, вызванные внутрибрюшинной инфекцией или инфекцией половых путей Chlamydia trachomatis, отвечают на клетки, инфицированные множеством сероваров. Инфекция Иммун 1995; 63: 3527–30.

  42. ↵

      Ким С.К., Анжевин М., Демик К., и др. Индукция HLA-ограниченных класса I CD8 (+) CTL, специфичных для основного белка внешней мембраны Chlamydia trachomatis, при инфекциях половых путей человека. Дж. Иммунол 1999; 162: 6855–66.

  43. ↵

      Чен В., Силдат Ю., Беллманн К., и др. Человеческий белок теплового шока массой 60 кДа: сигнал опасности для врожденной иммунной системы. J Immunol 1999; 162: 3212–9.

  44. ↵

      Kol A, Bourcier T, Lichtman AH, et al. Хламидийный белок 60s теплового шока человека активирует эндотелий сосудов человека, гладкомышечные клетки и макрофаги. Дж. Клин Инвест 1999; 103: 571–7.

  45. ↵

      Kol A, Lichtman AH, Finberg RW, et al. Передний край: белок теплового шока (HSP) 60 активирует врожденный иммунный ответ: CD14 является важным рецептором для активации HSP60 мононуклеарных клеток. Дж. Иммунол 2000; 164: 13–7.

  46. ↵

      Гастон Дж.Ш.Белки теплового шока и артрит — здесь начинаются новые читатели. Аутоиммунитет 1997; 26: 33–42.

  47. ↵

      Дин К., Джекок Р., Пирс Дж., и др. Идентификация и характеристика DR4-ограниченного Т-клеточного эпитопа в hsp60 хламидии. Clin Exp Immunol 1997; 109: 439–45.

  48. ↵

      Бобо Л.Д., Новак Н., Муньоз Б., и др. Тяжелая форма болезни у детей с трахомой связана с хронической инфекцией. J Infect Dis 1997; 176: 1524–30.

  49. ↵

      Моррисон Р., Белланд Р., Линг К., и др. Патогенез хламидийной болезни. Антиген хламидийной гиперчувствительности 57 кДа представляет собой белок стрессовой реакции. J Exp Med 1989; 170: 1271–83.

  50. ↵

      Vanvoorhis WC, Barret LK, Sweeney YTC, et al. Повторная инфекция Chlamydia trachomatis фаллопиевых труб Macaca nemestrina вызывает Th2-подобный цитокиновый ответ, связанный с фиброзом и рубцеванием. Infect Immun 1997; 65: 2175–82.

  51. ↵

      Саймон А.К., Зайпелт Э., Сипер Дж. Дивергентные образцы цитокинов Т-клеток при воспалительном артрите. Proc Natl Acad Sci USA 1994; 91: 8562–6.

  52. ↵

      Мосманн Т., Сад С. Расширяющаяся вселенная подмножеств Т-клеток: Th2, Th3 и других. Immunol Today 1996; 17: 138–46.

  53. ↵

      Котаке С., Шумахер Х.Р., Арайсси Т.К., и др. Экспрессия генов гамма-интерферона и интерлейкина-10 в синовиальных тканях у пациентов с ранними стадиями хламидийно-ассоциированного артрита и недифференцированного олигоартрита, а также у здоровых добровольцев. Инфекция Иммун 1999; 67: 2682–6.

  54. ↵

      Ян X, Gartner J, Zhu LH, et al. Мыши с нокаутом гена IL-10 демонстрируют усиленный Th2-подобный защитный иммунитет и отсутствие образования гранулем после инфекции легких Chlamydia trachomatis. J Immunol 1999; 162: 1010–17.

  55. ↵

      Яо З.Б., Painter SL, Fanslow WC, et al. Человеческий IL-17: новый цитокин, полученный из Т-клеток. J Immunol 1995; 155: 5483-6.

  56. ↵

      Лотц М., Бобер Л., Нарула С., и др. IL-17 способствует деградации хряща. Arthritis Rheum 1996; 39: S120.

  57. Котаке С., Удагава Н., Такахаши Н., и др. IL-17 в синовиальной жидкости пациентов с ревматоидным артритом является мощным стимулятором остеокластогенеза. Дж. Клин Инвест 1999; 103: 1345–52.

  58. ↵

      Aarvak T, Chabaud M, Miossec P, et al. IL-17 продуцируется некоторыми провоспалительными клетками Th2 / Th0, но не клетками Th3. J Immunol 1999; 162: 1246–51.

  59. ↵

      Rodel J, Straube E, Lungershausen W, et al. Секреция цитокинов синовиоцитами человека при инфицировании Chlamydia trachomatis in vitro. J Rheumatol 1998; 25: 2161–8.

  60. ↵

      Расмуссен С.Дж., Экманн Л., Куэйл А.Дж., и др. Секреция провоспалительных цитокинов эпителиальными клетками в ответ на хламидийную инфекцию предполагает центральную роль эпителиальных клеток в патогенезе хламидий. Дж. Клин Инвест 1997; 99: 77–87.

  61. ↵

      Лейрисало-Репо М.Прогноз, течение болезни и лечение спондилоартропатий. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24: 737–51.

  62. ↵

      Браун М., Кеннеди Л., МакГрегор А., и др. Генетическая предрасположенность к анкилозирующему спондилиту у близнецов: роль генов, HLA и окружающей среды. Arthritis Rheum 1997; 41: 588–95.

  63. ↵

      Grayston JT. Дизайн будущих интервенционных исследований для Chlamydia pneumoniae при атеросклерозе. Am Heart J 1999; 138 (5 Pt 2) : S556–7.

  64. ↵

      Sieper J, Fendler C, Laitko S, et al. Отсутствие пользы от длительного лечения ципрофлоксацином у пациентов с реактивным артритом и недифференцированным олигоартритом — трехмесячное многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Arthritis Rheum 1999; 42: 1386–96.

  65. ↵

      Уэйкфилд Д., Маккласки П., Верма М., и др. Лечение ципрофлоксацином не влияет на течение или частоту рецидивов реактивного артрита и переднего увеита. Arthritis Rheum 1999; 42: 1894–7.

  66. ↵

      Lauhio A, LeirisaloRepo M, Lahdevirta J, et al. Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование трехмесячного лечения реактивного артрита лимфоциклином с особым упором на хламидийный артрит. Arthritis Rheum 1991; 34: 6–14.

  67. ↵

      Zhang Y, Gripenberglerche C, Soderstrom KO, et al. Антибиотикопрофилактика и лечение реактивного артрита: уроки модели на животных. Arthritis Rheum 1996; 39: 1238–43.

  68. ↵

      Gross DM, Forsthuber T, Tarylehmann M, et al. Идентификация LFA-1 в качестве потенциального аутоантигена при резистентном к лечению Лайм-артрите. Наука 1998; 281: 703–6.

  Хламидии и хронический артрит | Исследования и терапия артрита

• 1.

  Schachter J: Эпидемиология инфекций и болезней. В хламидиях: внутриклеточная биология, патогенез и иммунитет. Под редакцией Стивенса Р.С. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии Press ;. 1999, 139–169.

  Google Scholar

• 2.

  Inman RD, Whittum-Hudson JA, Schumacher HR, Hudson AP: Chlamydia -associated arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2000, 12: 254-262. 10.1097 / 00002281-200007000-00004.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 3.

  Hackstadt T: Клеточная биология. В хламидиях: внутриклеточная биология, патогенез и иммунитет. Под редакцией Стивенса Р.С. Вашингтон, округ Колумбия: Американское общество микробиологии Press ;. 1999, 101-138.

  Google Scholar

• 4.

  Битти В.Л., Моррисон Р.П., Бирн Г.И.: Стойкие Chlamydiae : от клеточной культуры к парадигме патогенеза хламидий. Microbiol Rev.1994, 58: 686-699.

  PubMed CAS PubMed Central Google Scholar

• 5.

  Moulder JW: Взаимодействие Chlamydiae и клеток-хозяев in vitro . Microbiol Rev.1991, 55: 143-190.

  PubMed CAS PubMed Central Google Scholar

• 6.

  Köhler L, Nettelnbreker E, Hudson AP, Ott N, Gérard HC, Brani-gan PJ, Schumacher HR, Drommer J, Zeidler H: ультраструктурный и молекулярный анализ устойчивости Chlamydia trachomatis (серовар К. ) в моноцитах человека.Микроб-возбудитель. 1997, 22: 133-142. 10.1006 / mpat.1996.0103.

  Артикул Google Scholar

• 7.

  Hammerschlag MR, Chirgwin K, Roblin PM, Gelling M, Dumornay W., Mandel L, Smith P, Schachter J: Постоянная инфекция Chlamydia pneumoniae после острого респираторного заболевания. Clin Infect Dis. 1992, 14: 178-182.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 8.

  Byrne GI, Ouellette SP, Wang Z, Rao JP, Lu L, Beatty WL, Hudson AP: Chlamydia pneumoniae экспрессирует гены, необходимые для репликации ДНК, но не цитокинез во время стойкого инфицирования клеток Hep-2. Заражение иммунной. 2001, 69: 5423-5429. 10.1128 / IAI.69.9.5423-5429.2001.

  PubMed CAS PubMed Central Статья Google Scholar

• 9.

  Beutler AM, Whittum-Hudson JA, Nanagara R, Schumacher HR, Hudson AP: Внутриклеточное расположение неявно заражающего Chlamydia в синовиальной ткани пациентов с синдромом Рейтера.Immunol Res. 1994, 13: 163-171.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 10.

  Gérard HC, Branigan PJ, Schumacher HR, Hudson AP: Synovial Chlamydia trachomatis у пациентов с реактивным артритом / синдромом Рейтера жизнеспособны, но демонстрируют аберрантную экспрессию генов. J Rheumatol. 1998, 25: 734-742.

  PubMed Google Scholar

• 11.

  Джонс М.Л., Хилл Гастон Дж. С., Пирс Дж. Х .: Индукция аномального Chlamydia trachomatis путем воздействия интерферона-γ или лишения аминокислот и сравнительного антигенного анализа.Микроб-возбудитель. 2001, 30: 299-309. 10.1006 / mpat.2001.0433.

  CAS Статья Google Scholar

• 12.

  Gérard HC, Krauβe-Opatz B, Rudy D, Rao JP, Zeidler H, Schu-macher HR, Whittum-Hudson JA, Köhler L, Hudson AP: Экспрессия генов Chlamydia trachomatis , необходимых для синтеза ДНК и деление клеток при активной против персистирующей инфекции. Mol Microbiol. 2001, 41: 731-741. 10.1046 / j.1365-2958.2001.02550.Икс.

  PubMed Статья Google Scholar

• 13.

  Schumacher HR: Chlamydia -ассоциированный артрит. Isr Med Assoc J. 2000, 2: 532-535.

  PubMed Google Scholar

• 14.

  Hammerschlag MR, Golden NH, Oh MK, Gelling M, Sturdevant M, Brown PR, Aras Z, Neuhoff S, Dumornay W., Roblin PM: разовая доза азитромицина для лечения генитальных хламидийных инфекций у подростков.J Pediatr. 1993, 122: 961-965.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 15.

  Lauhio A, Leirisalo-Repo M, Lahdevirta J, Saikku P, Repo H: двойное слепое плацебо-контролируемое исследование трехмесячного лечения лимфоциклином при реактивном артрите со специальной ссылкой на Chlamydia arthritis. Ревматоидный артрит. 1991, 34: 6-14.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 16.

  Sieper J, Fendler C, Laitko S, Sorensen H, Gripenberg-Lerche C, Hiepe F, Alten R, Keitel W, Groh A, Uksila J, Eggens U, Granfors K, Braun J: нет пользы от длительного лечения ципрофлоксацином у пациентов с реактивным артритом и недифференцированным олигоартритом: трехмесячное многоцентровое двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Ревматоидный артрит. 1999, 42: 1386-1396. 10.1002 / 1529-0131 (199907) 42: 7 <1386 :: AID-ANR12> 3.0.CO; 2-E.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 17.

  Gieffers J, Fullgraf H, Jahn J, Klinger M, Dalhoff K, Katus HA, Solbach W., Maass M: Chlamydia pneumoniae Инфекция в циркулирующих моноцитах человека не поддается лечению антибиотиками. Тираж. 2001, 103: 351-356.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 18.

  Кутлин А., Роблин PM, Hammerschlag MR: In vitro активности азитромицина и орофлоксацина против Chlamydia pneumoniae в модели непрерывной инфекции.Противомикробные агенты Chemother. 1999, 43: 2268-2272.

  PubMed CAS PubMed Central Google Scholar

• 19.

  Dreses-Werringloer U, Padubrin I, Jürgens-Saathoff B, Hudson AP, Zeidler H, Köhler L: Персистенция Chlamydia trachomatis индуцируется лечением ципрофлоксацином и орофлоксацином in vitro in vitro. Противомикробный агент Chemother. 2000, 44: 3288-3297. 10.1128 / AAC.44.12.3288-3297.2000.

  CAS Статья Google Scholar

• 20.

  Kempsell KE, Cox CJ, Hurle M, Wong A, Wilkie S, Zanders ED, Gaston JS, Crowe JS: ПЦР с обратной транскрипцией бактериальной рРНК для обнаружения и характеристики видов бактерий в синовиальной ткани артрита. Заражение иммунной. 2000, 68: 6012-6026. 10.1128 / IAI.68.10.6012-6026.2000.

  PubMed CAS PubMed Central Статья Google Scholar

• 21.

  Wilkinson NZ, Kingsley GH, Jones HW, Sieper J, Braun J, Ward ME: Обнаружение ДНК различных видов бактерий в суставах пациентов с различными артритами с использованием вложенного широкого диапазона полимеразной цепной реакции.Ревматология. 1999, 38: 260-266. 10.1093 / ревматология / 38.3.260.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 22.

  Gérard HC, Wang Z, Wang GF, El-Gabalawi H, Goldbach-Mansky R, Li Y, Majeed W, Zhang H, Ngai N, Hudson AP, Schu-macher HR: хромосомная ДНК из различных бактерий присутствует в синовиальной ткани у пациентов с различными формами артрита. Ревматоидный артрит. 2001, 44: 1689-1697. 10.1002 / 1529-0131 (200107) 44: 7 <1689 :: AID-ART293> 3.0.CO; 2-К.

  PubMed Статья Google Scholar

• 23.

  Beaudreuil J, Hayem G, Meyer O, Khan MF: Реактивный артрит, приписываемый Chlamydia pneumoniae . Преподобный Рум. 1995, 3: 222-224.

  Google Scholar

• 24.

  Schumacher HR, Gérard HC, Arayssi TK, Pando JA, Branigan PJ, Saaibi DL, Hudson AP: Chlamydia pneumoniae присутствует в синовиальной ткани пациентов с артритом с меньшей распространенностью, чем у C.trachomatis . Ревматоидный артрит. 1999, 42: 1889–1893. 10.1002 / 1529-0131 (199909) 42: 9 <1889 :: AID-ANR13> 3.0.CO; 2-W.

  PubMed Статья Google Scholar

• 25.

  Ханну Т., Пуолаккайнен М., Лейрисало-Репо М: Chlamydia pneumoniae в качестве триггерного агента реактивного артрита. Ревматология. 1999, 38: 411-414. 10.1093 / ревматология / 38.5.411.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 26.

  Gérard HC, Schumacher HR, El-Gabalawy H, Goldbach-Mansky R, Hudson AP: Chlamydia pneumoniae , поражающие синовиальную оболочку человека, жизнеспособны и метаболически активны. Микроб-возбудитель. 2000, 29: 17-24. 10.1006 / mpat.2000.0360.

  Артикул Google Scholar

• 27.

  Saikku P: Chlamydia pneumoniae B клинический спектр. При хламидийной инфекции. Материалы Международного симпозиума по хламидиозу, Сан-Франциско.Под редакцией Стивенса Р.С., Бирна Г.И., Кристиансена Г., Кларка И.Н., Грейстона Д.Т., Ранг Р.Г., Риджуэя Г.Л., Сайкку П., Шехтера Дж., Стэмма В.Е. Напа, Калифорния, США. 1998, 145-154.

  Google Scholar

• 28.

  Cates W, Wasserheit JH: Генитальные хламидийные инфекции: эпидемиология и репродуктивные последствия. Am J Obstet Gynecol. 1991, 164: 1771-1781.

  PubMed Статья Google Scholar

• 29.

  Анттила Р., Сайкку П., Коскела П., Блоигу А., Диллнер Дж., Икахеймо I, Джеллум Е., Лехтинен М., Леннер П., Хакулинен Т., Нарванен А., Пуккала Е., Торесен С., Янгман Л., Паавонен Дж. Серотипы хламидий . trachomatis и риск развития плоскоклеточного рака шейки матки. J Am Med Assoc. 2001, 285: 47-51. 10.1001 / jama.285.1.47.

  CAS Статья Google Scholar

• 30.

  Mahony JB, Coombes BK: Chlamydia pneumoniae и атеросклероз: подтверждают ли данные причинную или вспомогательную роль?FEMS Microbiol Lett. 2001, 197: 1-9. 10.1016 / S0378-1097 (01) 00083-0.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 31.

  Sriram S, Stratton CW, Yao SY, Tharp A, Ding L, Bannon JD, Mitchell WM: Chlamydia pneumoniae Инфекция центральной нервной системы при рассеянном склерозе. Энн Нейрол. 1999, 46: 6-14. 10.1002 / 1531-8249 (199907) 46: 1 <6 :: AID-ANA4> 3.3.CO; 2-D.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 32.

  Lenz DC, Lu L, Conant SB, Wolf NA, Gérard HC, Whittum-Hudson JA, Hudson AP, Swanborg RH: Chlamydia pneumoniae -специфический пептид вызывает экспериментальный аутоиммунный энцефаломиелит у крыс. J Immunol. 2001, 167: 1803-1808.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 33.

  Балин Б.Дж., Жерар Х.С., Аркинг Э.Дж., Аппельт Д.М., Браниган П.Дж., Абрамс Дж.Т., Уиттум-Хадсон Д.А., Хадсон А.П.: Идентификация и локализация Chlamydia pneumoniae в мозге Альцгеймера.Med Microbiol Immunol. 1998, 187: 23-42. 10.1007 / s004300050071.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 34.

  Weyand CM, Goronzy JJ: Молекулярные основы ревматоидного артрита. J Mol Med. 1997, 75: 772-785. 10.1007 / s0010167.

  PubMed CAS Статья Google Scholar

• 35.

  Эбрингер А., Уилсон С., Тивана Х .: Ревматоидный артрит — это форма реактивного артрита ?.J Rheumatol. 2000, 27: 559-563.

  PubMed CAS Google Scholar

• 36.

  O’Dell JR, Paulsen G, Haire CE, Blakely K, Palmer W, Wees S, Eckhoff PJ, Klassen LW, Chuchill M, Doud D, Weaver A, Moore GF: Лечение раннего серопозитивного ревматоидного артрита с миноциклином. Ревматоидный артрит. 1999, 42: 1691-1695. 10.1002 / 1529-0131 (199908) 42: 8 <1691 :: AID-ANR18> 3.0.CO; 2-S.

  PubMed Статья Google Scholar

• 37.

  Ford DK, Schulzer M: Синовиальные лимфоциты указывают на то, что «бактериальные» агенты могут вызывать некоторые случаи ревматоидного артрита. J Rheumatol. 1994, 21: 1447-1449.

  PubMed CAS Google Scholar

• 38.

  Pando JA, Yarboro C, El Lallan A, Saaibi D, Branigan PJ, Gérard HC, Meng ZF, Hudson AP, Gourley MF, Kanik KS, Villalba L, Klippel JH, Schumacher HR: преобладание trachomatis методом ПЦР в синовиальной оболочке больных ранним ревматоидным артритом [аннотация].Ревматоидный артрит. 1995, 38: S287-

  Google Scholar

Реактивный артрит (синдром Рейтера) — Американский семейный врач

1. Thomson GT, ДеРубейс Д.А., Ходж Массачусетс, Раджанаягам С, Инман РД. Пост-сальмонеллезный реактивный артрит: поздние клинические последствия в когорте точечных источников. Am J Med . 1995; 98: 13–21 ….

2. Кит А. Синдром Рейтера и реактивный артрит в перспективе. N Engl J Med . 1983; 309: 1606–15.

3. Рупперт ГБ, Линдси Дж. Барт В.Ф. Нарушения сердечной проводимости при синдроме Рейтера. Am J Med . 1982; 73: 335-40.

4. Кит А. Синдромы артрита, передающегося половым путем. Med Clin North Am . 1990; 74: 1617–31.

5. McCormack GD, Barth WF. Классификация и диагностика псориатического артрита. В: Гербер Л.Х., Эспиноза Л.Р., ред. Псориатический артрит.Орландо, штат Флорида: Grune and Stratton, 1985: 59–82.

6. Taurog JD. Роль бактерий в HLA-B27-ассоциированном реактивном артрите. Cliniguide Rheum . 1995; 5: 1–8.

7. Палец DR, Neubauer JV. Реактивный артрит после колита Clostridium difficile у 3-летнего пациента. Дж. Clin Rheum . 1997; 3: 102–4.

8. Насутион АР, Марджуади А, Кунмартини S, Сурядхана Н.Г., Сетёхади Б, Сударсоно Д, и другие.Подтипы HLA-B27 положительно и отрицательно связаны со спондилоартропатией. Дж. Ревматол . 1997; 24: 1111–4.

9. Скофилд Р.Х., Куриен Б, Брутто T, Уоррен WL, Harley JB. Связывание HLA-B27 пептида из его собственной последовательности и аналогичных пептидов из бактерий: последствия для спондилоартропатий. Ланцет . 1995; 345: 1542–4.

10. Бейтлер А.М., Хадсон А.П., Whittum-Hudson JA, Саламе WA, Жерар ХК, Браниган П.Дж., и другие.Chlamydia trachomatis может сохраняться в суставной ткани после лечения антибиотиками при хроническом синдроме Рейтера / реактивном артрите. Дж. Клин Ревматол . 1997; 3: 125–30.

11. Fox R, Калин А, Гербер RC, Гибсон Д. Хроничность симптомов и инвалидность при синдроме Рейтера. Анализ 131 пациента подряд. Энн Интерн Мед. . 1979; 91: 190–3.

12. Лаухио А, Лейрисало-Репо М, Лахдевирта Дж., Сайкку П., Репо Х.Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование трехмесячного лечения реактивным артритом лимфоциклином с особым упором на хламидийный артрит. Rheum артрита . 1991; 34: 6–14.

13. Бардин Т, Энел С, Корнелис Ф, Сальски С, Йоргенсен C, Палата R, и другие. Лечение антибиотиками венерических заболеваний и синдрома Рейтера у населения Гренландии. Rheum артрита . 1992; 35: 190–4.

14. Locht H, Kihlstrom E, Lindstrom FD. Реактивный артрит после сальмонеллы среди врачей — изучение вспышки. Дж. Ревматол . 1993; 20: 845–8.

15. Чжан Ю, Грипенберг-Лерхе C, Содерстрем К.