Эквино вальгусная установка стоп: Эквино-плоско-вальгусная деформация стоп у ребенка

Эквино-плоско-вальгусная деформация стоп у ребенка

Содержание статьи:

1. Что такое — описание заболевания
2. Код по МКБ
3. Причины и симптомы
4. Приведенная стопа у ребенка
5. Методы лечения эквино-вальгусной деформации стоп у детей
6. Какие могут быть осложнения
7. Лечебная физкультура
8. Еще несколько рекомендаций
9. Диета при вальгусной деформации
10. Какую обувь нужно носить при эквинусе вальгусной стопе
11. Профилактика

У половины младенцев диагностируют проблемы с ножками из-за неравномерного формирования костей. Чаще всего ставят диагноз плоскостопие и косолапие. Рассмотрим один из видов этой патологии — эквино-плоско-вальгусную деформацию стопы у ребенка.

Что такое — описание заболевания

Эту проблему обнаруживают, когда малыш только начинает ходить. Крохе не удается встать на полную ножку. Является разновидностью косолапия. Возникает из-за неправильной нагрузки, заболеваний мышц, ДЦП, психических отклонений. Это болезнь, которая характеризуется чрезмерным поднятием переднего края стопы и опущение наружного.

Код по МКБ

В РФ Международная классификация болезней 10 принята, как единый документ для контроля и учета заболеваемости пациентов. По МКБ-10 патология имеет код Q66 (врожденные деформации свода). Другое название дефекта — синдром балерины, или хождение на цыпочках. Дополнительно они подразделяются на Q66.0 (конско-варусная косолапость), Q66.1 (пяточно-варусная), Q66.2 (варусная), Q66.3 (другие врожденные патологии), Q66.4 (пяточно-вальгусные), Q66.5 (врожденная плоская), Q66.7 (полая), Q66.9 (неуточненная).

Какой номер по МКБ 10 при эквино-вальгусном заболевании стоп поставит вам врач, вы можете увидеть в больничном листе или карточке пациента.

Причины и симптомы

Рассмотрим, что провоцирует и стимулирует развитие данной проблемы.

Первопричины деформации

• Травмы и повреждения шейного отдела позвоночника, позвонков.
• Укороченные нижние конечности.
• Перенесенный полиомиелит и паралич.
• Разрыв мышц, сухожилий, суставов.
• Последствия инсульта.
• Развивающееся плоскостопие.
• Плохой обмен веществ.
• Ожирение.
• Неправильно подобранная обувь.
• Генетическая врожденная предрасположенность.
• Слабый иммунитет после инфекции.
• Неправильное наложение гипса.
• Рахит.
• ДЦП.
• Другие тяжелые болезни.

Эти проявления легко диагностируются при должном внимании лечащего врача. Их можно поправить, особенно если проблема возникла до года. Лечащий ортопед увидит затруднения по снимкам на УЗИ, МРТ или с помощью визуального осмотра.

Как же родитель должен определять проблему? Рассмотрим далее.

Симптомы

• Неуверенная шаткая походка. Ребенок ступает медленно, не полностью, старается опираться только на носочки.
• Плач и нежелание продолжать ходить.
• Кроха начинает хромать на одну ножку.
• Не желает бегать, только ходит или ползает.
• Подгибает внутреннюю часть свода под себя.

Если вы обнаружили что-то из этого, обратитесь к ортопеду в своей поликлинике, чтобы предотвратить дальнейшие последствия.

Приведенная стопа у ребенка

Это уже врожденная деформация эквино, которая считается разновидностью косолапости. Она проявляется уже в первый год жизни, когда кроху учат ходить. В половине случаев оно проходит самостоятельно до трех лет. Однако это не повод не обращаться к врачу.

Симптомы

Здесь масса тела давит неравномерно, своды не амортизируют вес малыша. Чтобы этот дефект определить, доктор смотрит на следующие признаки:

• поворот пятки — наружу;
• отклонение плюсневой кости внутрь;
• увеличение расстояние между пальцами;
• появление мозолей;
• отечность, покраснение;
• дискомфорт при ходьбе;
• большой палец повернут внутрь.

Самостоятельно родителям не рекомендуется проводить исследование. Лучше диагностировать в больнице. Проявляется заболевание в следующем:

• своды углублены;
• наружная сторона закруглена;
• отсутствует эквинусная установка.

В данном случае ребенок становится на пятку, но криво, опираясь на наружную часть. Малыш будет начинать ходить с внутреннего края, опускаясь на внешний. Шаги будут неуверенные и мелкие.

Что такое приведение плюсны

В большинстве случаях оно наблюдается у грудных детей и до года проходит. Передний отдел свода направлен внутрь. При чем средний и задний остаются на прежнем положении, малыш еще не полностью пытается ходить на носочках.

Но заболевание не пройдет само. Чтобы оно не перешло в плоско- или плано-эквино-вальгусную деформацию стопы, надо обратиться к врачу.

Норма или патология

При постановке диагноза помните, что такое может случиться со всеми. И это считается нормой. Но отсутствие лечение лишит ваших детей нормальной жизнедеятельности и долгой здоровой жизни. Поэтому не отказывайтесь от терапии. В дальнейшем предотвратить развитие болезни может ортопедическая обувь, которую вы найдете в нашем каталоге.

Методы лечения эквино-вальгусной деформации стоп у детей

Терапию определяет лечащий врач. Он должен на первичном осмотре выписать необходимые анализы, провести тесты и отправить на обследования. Если он этого не сделал, обратитесь к другому медику. Не следует проводить безосновательное самолечение (без заключения после дообследования).

Терапия может быть направлена как на первичную корректировку, когда существуют только начальные симптомы, так и на тщательное исправление при запущенных случаях. Ее нужно начинать с года и продолжать до семи лет, когда мышечный аппарат уже укрепится и не будет подвергаться повышенному воздействию.

Методика излечения включает лечебную физкультуру, которая может проводиться как в специальных центрах, так и дома. Закрепляется эффект массажами и физиопроцедурами. Несколько курсов вам могут сделать в поликлинике, но чаще придется просить доктора научить делать самостоятельно в домашних условиях.

Не обойтись и без приобретения ортопедической обуви, которую вы найдете в нашем интернет-магазине Ортопанда. Мы знаем, как важно сохранить здоровье малыша, поэтому предлагает товары из натуральных материалов, проверенные ортопедами.

Если первичное лечение не будет помогать, травматолог должен назначить физиотерапию, ортезы, гипсовые повязки, дополнительно используют дистракционно-компрессионный аппарат. В крайнем случае прибегают к хирургическому вмешательству, когда приходится искривлять или подпиливать косточки. Операцию делают на обе ноги с интервалами в год-полгода.

Если вы пренебрегаете рекомендациями врача, ребенок может остаться инвалидом.

Какие могут быть осложнения

Неправильное развитие нижних конечностей будет провоцировать общее отставание в физическом росте. После диагностики без лечения обеспечено плоскостопие. Коленные суставы с возрастом не смогут выдержать человеческий рост, в результате будут развиваться артриты и артрозы.

Иногда возможно получение инвалидности, когда малыш не сможет передвигаться самостоятельно. Из-за всех внешних дефектов ребенок будет испытывать трудности при общении с детьми, не сможет социализироваться и найти друзей.

Во время подросткового возраста без терапии конечности будут часто травмироваться, возникнут частые переломы кости. Из-за несформированной походки гарантировано искривление позвоночника, сколиоз, а в будущем — остеохондроз. Любые неправильные формирования костей повлекут за собой нарушения в работе внутренних органов.

Чтобы всего этого не произошло, нужна ранняя диагностика недуга. Обязательно прохождение полной терапии под наблюдением врача. Не ставьте сами себе диагнозы и не занимайтесь самолечением, чтобы не навредить своему чаду.

Лечебная физкультура

Все упражнения нужно сочетать с массажем, чтобы расслаблять мышцы и поддерживать тонус. Без него ЛФК может причинить боль. Особенно важно прогревать стопы.

Если малыш еще новорожденный, потребуется самостоятельно делать упражнения. Для тех, кто умеет ходить, подойдут следующие методы:

• балетный шаг;
• хождение на пяточке;
• поднятие пальцами камушков, игрушек;
• хождение спиной вперед;
• приседания у стены.

Полезные упражнения

• Разминка, поднятие каждого пальчика.
• Перекаты ступней. Повторять 5-10 минут.
• Марширование или высокое поднятие колен. Чередуем солдатский шаг, 6 минут.
• Ходьба поперек и вдоль гимнастической палки.
• Приседания, когда нога стоит полностью на полу.
• Поднятие коленей до носа, 20 раз.

Дополнительные упражнения подскажет физиотерапевт.

Еще несколько рекомендаций

При проведении лечебных мероприятий придерживайтесь советов:

• не прекращайте тренировки до полного восстановления;
• занимайтесь каждый день;
• упражнения не должны приносить боль;
• проводить все следует в носках или босиком;
• закрепляйте все плаванием.

И обязательно консультируйтесь с врачом.

Ортопедические приспособления

Популярными считаются фиксаторы из ткани, силикона или шарниров. Медики советуют межпальцевые валики, подушечки для стоп с перегородками и без. На более поздних стадиях заболевания применяются корректоры, фиксирующие в одном положении, силиконовые и тканевые бандажи.

Жесткие варианты используются в ночное время, когда малышу не нужно двигаться, или в очень редких случаях.

Подбор производится индивидуально врачом. Заниматься самолечением не рекомендуется, чтобы не сделать хуже.

Физиотерапия

Специалисты рекомендуют соленые ванны, электрофорез, магнитотерапию. Нельзя самостоятельно назначать себе их, все подберет доктор.

Массаж

Так как часто лечат с помощью гипсования, руками массажист прорабатывает незадействованные зоны. Начинается все со спины и поясницы, потом бедра, колени, голени и стопы. Используется нажатия, пощипывания, растирания.

Процедуру проводят специалисты в кабинете физиотерапии или самостоятельно родители, но только после консультации и постановки диагноза.

Значение лечебного массажа

Он нужен, чтобы расслабить мышцы и связки, укрепить незадействованные. Повышенное внимание уделяется внутренней части, потому что на нее приходится самая большая нагрузка.

Кинезиотейпирование при эквино-вальгусной установке стоп (МКБ 10)

Этот способ лечения предполагает наложение специального эластичного пластыря, который улучшает кровообращение,снижает болевые ощущения. При этом связки и мышцы имеют постоянную поддержку и им не причиняется боль от движения, поэтому не надо употреблять таблетки, использовать мази.

Пластырь остается на месте на срок от 3 до 5 дней, на нем есть специальный гипоаллергенный клей без запаха. Причем наклеивать его можно самостоятельно без посещения врача. Противопоказаниями являются только открытые раны, язвы, повышенная чувствительность кожи и аллергия на акрил.

Медикаменты

Медики назначают лекарства, которые снимают боль и способствуют микроциркуляции крови. Подойдет препарат Неовит, который убирает воспаление. В тяжелых случаях назначается Кетонал, Ибупрофен для обезболивания кожных покровов.

Дополнительно против воспаления и отечности действует Долгит, Хондроксид и Диклофенак. Для циркуляции крови помогает вольтареновый гель, индометацин. Однако самостоятельно выбирать себе мазь не стоит, все должен посоветовать врач с учетом противопоказаний и возраста.

Лечение лазером

В терапии нижних конечностей применяется лазерное низкоинтенсивное излучение. Оно обладает противовоспалительным, противоотечным свойством. Благодаря своим характеристикам может проникать в пораженные ткани для уменьшения отека и заживления ран.

Операционная коррекция

Ее проводят в крайних случаях, причем подбирают вид индивидуально в зависимости от стадии заболевания. Чаще удаляют часть сустава и крепят к кости проволоку с шурупами. В ходе операции используется аппарат Илизарова, для него хирург делает разрезы на кости. Терапия длится до года.

Косточу корректируют иногда без разреза с помощью штифтов и минипластин.

Эквиус наиболее распространен при ДЦП. Из-за недостаточной эффективности стандартных процедур медиками предложено множество операций. Наиболее популярно удлинение икроножной трехглавой мышцы и ахиллова сухожилия. После хирургического вмешательства часто требуется реабилитация и ортезы, ортопедическая обувь.

Народные способы лечения

Помните, что такие методы используют в дополнение к основным коррекциям и считаются только вспомогательными. При возникновении негативной реакции обязательно откажитесь и прекратите.

• Ванночка из очисток сырого картофеля. Добавьте к остаткам картошки воду в соотношении 2 к 3. Поварите немного и процедите отвар, чтобы ноге не было горячо. В нем распарьте стопы, а после приложите очистки к косточке и держите пару часов.
• Добавьте кипятка в листья брусники — ложка на стакан воды. Дайте настояться 12 часов. Поите ребенка им вместо чая. Однако помните, что брусника — очень сильное мочегонное, и ребенок должен получать достаточно жидкости, чтобы не получит обезвоживание.
• Размягчите прополис и приложите к косточке, закрепив тканью. Поверх наденьте шерстяной носок и оставьте на ночь.
• Возьмите картофель в мундире и разотрите его до состояния кашицы. Нанесите на ногу и оставьте на два часа, предварительно надев теплый носок и пакет.
• Растворите 500 г соли в десяти литрах горячей воды и прогрейте ножки. Повторяйте на протяжении двух недель.
• Возьмите нашатырный спирт и порошок из 7 листьев сухого лаврового листа. Соедините ингредиенты и настаивайте 2 недели.Настойку можно использовать в виде компресса.

Важно помнить, что народные методы не помогают в запущенных случаях и их нельзя использовать одиночно без консервативного лечения. Дополнительно проконсультируйтесь у врача, чтобы не сделать хуже.

Диета при вальгусной деформации

Для начала из рациона следует убрать все вредные продукты, которые способствуют застою крови и предотвращают росту кости. Исключаем мучное, жареное и жирное, фастфуд, чаи и кофе, приправы, грибы и быстрые углеводы. Также отказываемся от жирных сортов мяса, лука, сливочного масла, сливы, винограда, шоколада.

Они не дают нужных витаминов А, Е, С, которые помогли бы проницаемости капилляров и укрепляли ткани. А также замедляют обмен веществ.

Желательно создать для малыша дробное правильное питание — 6-7 раз в день, но по чуть-чуть. Иногда придется дополнительно договориться об этом в садике или школе.

Также проследите, чтобы ребенок пил достаточно воды.

Что рекомендуют кушать при лечении эквино-плоско-вальгусной деформации стоп

Ориентируйтесь на зерновые культуры — каши и супы, макароны и вермишель из твердых сортов, нут, овощи, черный зерновой хлеб, молочная и кисломолочная продукция. Также обратите внимание на морепродукты (кроме копченых), белое и красное мясо (тушеное, вареное, в салатах), фрукты, яйца, компоты, соки и квасы.

Какую обувь нужно носить при эквинусе вальгусной стопе

Определимся, от какой стоит отказаться.

• Не выбирайте мягкую подошву, особенно если она высокая. Ступня не должна утопать в основании, потому что нагрузка не будет равномерной.
• Выбросите или продайте маленькие и уже тесные модели — мозоли и потертости только добавят боль и неудобство.
• Синтетические материалы — кожа не дышит в ней и потеет. Отсюда дополнительный дискомфорт. А также возможность получить грибок.
• Низкая и плоская подошва — обеспечат повышенную нагрузку на пятку, центральная часть не получит опоры. Мягкие плоские кроссовки, балетки лучше для здоровья не покупать.
• Шлепки, сланцы и другие варианты без ремешка, когда стопа не будет закреплена. Чтобы не усугублять ситуацию, откажитесь от них.

По-настоящему ортопедическая обувь должна быть изготовлена из качественных натуральных материалов, как в нашем интернет-магазине Ортопанда. Они не вызовут аллергию, и в них кожа будет дышать.

Какой должна быть обувь

Подошва нужна до трех сантиметров, но не плоская. Пяточка жесткая, зафиксирована на месте бортами. Выбирайте варианты с широким носком, в котором пальцы будут чуть приподняты. Голеностоп поддерживается за счет липучек, шнуровки, ремешков.

Модели должны быть оснащены супинаторами с амортизацией. Иногда лучше изготавливать по индивидуальному заказу.

Стельки можно вставлять как в ортопедическую обувь, так и в обычную для замедления прогресса деформации и отсутствия дискомфорта при передвижении. Они могут быть:

• профилактические — для повседневной носки для поддержания мышечной силы свода;
• лечебно-профилактические для начальных симптомов;
• лечебные — жесткие для коррекции патологии, используют вместе с ортопедическими моделями. Дополнительно их рекомендуют хирурги после хирургического вмешательства.

К ним рекомендуются дышащие хлопчатобумажные или из иных натуральных материалов носки, которые не впитывают влагу и спокойно пропускают воздух. Иногда есть и специальные носки-фиксаторы для мягкой коррекции течения болезни. Однако они помогут только в самых ранних этапах, в остальных случаях лучше за них не переплачивать.

Профилактика

Чтобы не допустить ухудшения состояния детей или возвращение патологии, требуется проходить профилактические осмотры у доктора. Дополнительно нужно покупать ребенку ортопедическую обувь, например, как в интернет-магазине Ортопанда.

Также следует не допускать ожирения и соблюдать диету, заниматься плаваньем и ездить на велосипеде. Профилактика и раннее обнаружение помогут не допустить ухудшения здоровья в будущем.

ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИКИ И ДИАГНОСТИКИ ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ | Умнов

1. Бадалян Л.О. Детская неврология. М.: МЕДпрессинформ; 2001. 607 с.

2. Конюхов М.П. Клычкова И.Ю., Лапкин Ю.А., Дрожжина Л.А. (сост.) Врождённые и приобретённые деформации стоп у детей и подростков [пособие для врачей]. СПб., 2000. 48 с.

3. Маркс В.О. Ортопедическая диагностика. Минск: Наука и техника; 1978. 512 с.

4. Садофьева В.И. Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей. Л: Медицина; 1990. 216 с.

5. Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Н. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М., «Медицина», 1972. 328 с.

6. Степаненко А.Ю. Дорзальная селективная ризотомия в лечении спастических форм детского церебрального паралича [дис.канд. мед. наук]. М.; 1995. 208 с.

7. Bennet G. C., Rang M., Jones D. Varus and valgus deformities of the foot in cerebral palsy. Dev. Med. Child. Neurol. 1982;24:499.

8. Ben Smail D., Kiefer C., Bussel B. Clinical evaluation of spasticity. Neurochirurgie. 2003;49 (2-3 Pt 2):190-198.

9. Booth C. M., Cortina-Borja M. J., Theologis T. N. Collagen accumulation in muscles of children with cerebral palsy and correlation with severity of spasticity. Dev. Med. Child. Neurol. 2001;43 (5):314-320.

10. Bourelle S., Cottalorda J., Gautheron V., Chavrier Y. Extra-articular subtalar arthrodesis. A long-term follow-up in patients with cerebral palsy. J. Bone Joint Surg. 2004;86-B:737-742.

11. Davids J.R. Quantitative segmental analisis of weight-bearing radiographs of foot and ankle for children: normal alignment. J. Pediatr. Orthop. 2005;25:769-776.

12. Dietz F.R., Albright J.C., Dolan L. Medium-term follow-up of Achilles tendon lengthening in the treatment of ankle equinus in cerebral palsy. Iowa Orthop. J. 2006;26:27-32.

13. Fry N.R., Gough M., McNee A.E., Shortland A.P. Changes in the volum and length of the medial gastrocnemius after surgical recession in children with spastic cerebral palsy. J. Ped. Orthop. 2007;27(7):769-774.

14. G ven M., Eren A., Akman B., Unay K., Ozkan N.K. The results of the Grice subtalar extra-articular arthrodesis for pes planovalgus deformity in patients with cerebral palsy. Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2008;42(1):31-37.

15. Kwak Y.H., Park K.B., Park H.W., Kim H.W. Use of allograft in skeletally immature patients for calcaneal neck lengthening osteotomy. Yonsei Med. J. 2008;49(1):79-83.

16. Laaveg S.J. Long-term results of treatment of congenital club foot / Laaveg S.J., Ponseti I.V. // J. Bone Jt. Surg. 1980;62-A:23-31.

17. Miller F. Cerebral palsy. New York: Springer; 2005. 1055 p.

18. Mosca V.S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot. J. Bone Joint Surg. 1995;77-A:500-512.

19. O’Connell P.A., D’Souza L., Dudeney S., Stephens M. Foot deformities in children with cerebral palsy. J. Pediatr Orthop. 1998;18(6):743-747.

20. Silfverskiold N. Reduction of the uncrossed two joint muscles of the leg to onejoint muscles in spastic conditions. Acta Chir. Scand. 1923;56:315-330.

21. Yoo W.J., Chung C.Y., Choi I.H., Cho T.J., Kim D.H. Calcaneal lengthening for the planovalgus foot deformity in children with cerebral palsy. J. Pediatr. Orthop. 2005;25(6):781-785.

Лечение динамических эквино-плано-вальгусных деформаций стоп у детей с ДЦП Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616.831-009.11-053.2-08

ЛЕЧЕНИЕ ДИНАМИЧЕСКИХ ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ СТОП У ДЕТЕЙ С ДЦП

В.М. Кенис

Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера,

Санкт-Петербург, Россия

MANAGEMENT OF DYNAMIC EQUINOPLANOVALGUS FEET DEFORMITIES IN CHILDREN WITH CEREBRAL PALSY

V.M. Kenis

Turner Scientific and Research Institute for Children’s Orthopedics, Saint-Petersburg, Russia

©В.М. Кенис, 2012

Деформации стоп являются наиболее частым вариантом ортопедической патологии у детей с ДЦП. На сегодняшний день актуальна разработка методик, направленных как на коррекцию имеющихся деформаций, так и на профилактику их прогрессирования. Предложена методика коррекции, основанная как на прямом снижении гипертонуса мышц, вызывающих спастическую эквино-плано-вальгусную деформацию стопы, так и на уменьшению рефлекторных факторов, являющихся основным механизмом ее патогенеза деформации, за счет чего повышается эффективность лечения. Методика позволяет осуществлять патогенетически обоснованный подход к лечению и значительно повышает его эффективность. При оценке результатов лечения 28 пациентов с ДЦП с динамическими эквино-плано-вальгусными деформациями стоп улучшение и нормализация положения заднего отдела стопы наблюдались у 21 пациента, тогда как в контрольной группе — у 3 детей из 14. Дальнейшие исследования позволят более детально оценить эффективность предложенного метода.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, деформации стоп, ботулотоксин.

Feet deformities are most common among orthopaedic disorders in children with cerebral palsy. The methods of correction and prevention of feet deformities are highly important. We suggest the method of treatment, based directly on the correction of spastic deformity, as well as on the principle of elimination of pathological reflexes — the background of the formation of spastic equinoplanovalgus deformity. This method increases the efficiency of treatment and provides pathogenesis-based approach to management of deformity. The study is based on the data of treatment of 28 patients with spastic equinoplanovalgus feet. The results confirmed, that in studied group improvement were observed in 21 of 28 patients, while in control group — in 3 of 14 patients. Our results demonstrate high rate of correction of spastic equinoplanovalgus feet. Further investigations are necessary for detailed assessment.

Key words: cerebral palsy, feet deformities, botulinum toxin.

Введение

Деформации стоп являются наиболее частым вариантом ортопедической патологии у детей с ДЦП. Их формирование у большинства детей начинается еще до начала ходьбы вследствие мышечного дисбаланса и патологических син-кинезий, и к возрасту начала передвижения достигает клинически значимых степеней, при которых нарушаются основные функции стопы, а также затрудняется пользование обувью и орте-зами. Наиболее часто (до 80% у детей с тетрапарезами — спастической диплегией и квадрипле-гией) формируется эквино-плано-вальгусная деформация стопы.

Мышечный гипертонус является основной причиной двигательного дефицита у большин-

ства детей с этим заболеванием. Повышение мышечного тонуса в случаях тяжелого поражения ЦНС имеет генерализованный характер. Но даже при этом в большинстве случаев можно выделить мышцы и мышечные группы, наиболее заинтересованные в патологических двигательных паттернах и оказывающие наиболее выраженное влияние на формирование патологической позы. Устранение или уменьшение гипертонуса этих мышечных групп позволяет улучшить двигательную активность ребенка, скорректировать позу и уменьшить патологические двигательные паттерны пациента. В настоящее время в качестве базисной терапии локальной спастичности рассматривается препараты ботулинических токсинов [1-3].

Ботулинические токсины относятся к нейротоксинам. Механизм их действия состоит в необратимом блокировании высвобождения ацетилхолина на пресинаптическом уровне. В скелетной мускулатуре эффект препарата проявляется в блокировании нейромышечной передачи на уровне концевых пластинок.

Спастическая эквино-плано-вальгусная деформация стопы формируется при сочетании гипертонуса трехглавой мышцы голени и малоберцовых мышц, ведущим механизмом формирования которого является тибиальная синки-незия, состоящая в одновременном сокращении этих мышц при спастическом сгибании в тазобедренном и коленном суставах, приводящая к вальгусной установке стопы [4]. Кроме того, повышение тонуса мышц сгибателей голени приводит к формированию патологической установки, состоящей в усугублении сгибания коленных суставов и формированию вторичных пяточных установок стоп, а приведение бедер усугубляет вальгусный компонент деформации [5].

Известны способы лечения динамических деформаций стоп у детей с ДЦП с помощью инъекций препаратов ботулотоксина в икроножные мышцы [6].

Однако при эквино-плано-вальгусной деформации стопы снижение тонуса трехглавой мышцы голени приводит к усугублению плано-вальгусного компонента деформации [7].

Таким образом, лечение динамической экви-но-плано-вальгусной деформации стопы у детей с ДЦП продолжает оставаться задачей, требующей более эффективных способов лечения.

Целью работы являлось улучшение результатов лечения динамической эквино-плано-вальгусной деформации стопы у детей с ДЦП.

Материалы и методы исследования

Нами были прослежены результаты лечения 28 детей с динамическими эквино-плано-вальгусными деформациями стоп. Для улучшение результатов лечения динамической эквино-плано-вальгусной деформации стопы у детей с ДЦП нами разработан «Способ лечения динамической эквино-плано-вальгусной деформации стопы у детей с ДЦП» (патент Российской Федерации № 2417795). Данный способ состоит в том, что при выявлении содружественного патологического двигательного стереотипа мышц бедра и голени у ребенка с динамической эквино-плано-вальгусной деформацией стопы инъекции препарата «Диспорт» производятся как в трехглавую мышцу голе-

ни, так и в приводящие мышцы бедер, мышцы сгибатели голени и малоберцовые мышцы. Для сравнительной оценки эффективности метода в качестве контрольной группы были использованы результаты лечения 15 пациентов, полученные на начальном этапе работы с препаратами ботулотоксинов, когда для коррекции динамических эквино-плано-вальгусных деформаций стоп применялись инъекции только в трехглавую мышцу голени для уменьшения эквинусно-го компонента деформации.

Показанием к применению метода являлось наличие динамической эквино-плано-вальгусной деформации стопы, вызванной спа-стичностью у детей с церебральным параличом старше 2 лет. Методика осуществляется следующим образом. Первым этапом проводится обследование ребенка в положении стоя и при ходьбе, при этом отмечается положение стопы и характер движений в тазобедренных и коленных суставах. Затем при клиническом осмотре в положении лежа на спине определяется амплитуда движений в тазобедренных и коленных суставах и проводится тест с активным сгибанием голени. При этом констатируется наличие следующих возможных изменений:

1. Приведение и перекрест нижних конечностей при ходьбе и повышение тонуса приводящих мышц бедер в положении лежа (рис. 1).

Рис. 1. Вид ребенка с перекрестом нижних конечностей

2. Неполное разгибание голени в положении стоя и при ходьбе в опорную фазу шага и сгибательная установка в коленном суставе в положении лежа на спине (рис. 2).

3. Тибиальная синкинезия (рис. 3).

Рис. 2. Вид ребенка с неполным разгибанием голени в положении стоя

Рис. 3. Вид стопы при тибиальной синкинезии

При сочетании этих проявлений со спастической эквино-плано-вальгусной деформацией стопы производятся инъекции препарата «Диспорт» в трехглавую мышцу голени, а также в малоберцовые мышцы, приводящие мышцы бедра и мышцы сгибатели голени.

Дозировка препарата зависит от возраста, веса пациента, количества мышц, вовлеченных в тонические синергии. Максимальная дозировка Диспорта при лечении детей с ДЦП составляет 30 Ед/кг на одну процедуру. При этом у детей до 12 лет суммарная доза не должна превышать

1000 Ед. Предварительный расчет доз вводимого препарата осуществляется следующим образом. От общей дозы препарата 50% вводится в икроножные мышцы, 20% — в приводящие мышцы бедер, 20% — в сгибатели голени и 10% — в малоберцовые мышцы.

При инъекций ботулотоксина в приводящие мышцы бедер мышцами-мишенями являются m. adductor longus и m. gracilis. В положении пациента лежа на спине производится обработка антисептическим раствором внутренней поверхности бедер. Инъекция препарата «Диспорт» производится шприцами объемом 1 миллилитр с иглой длиной 2 см. Инъекция в длинную приводящую мышцу и стройную мышцу производится на глубину 1-1,5 см на расстоянии 5-7 см дистальнее паховой складки по одной точке введения в каждую из двух мышц с каждой стороны. Инъекции в m. adductor longus производятся при разведении бедер. Мышца пальпируется поверхностно по медиальной поверхности бедра. М. gracilis определяют, отводя бедро при разогнутом коленном суставе на

2-3 см, дорзальнее m. adductor longus.

Инъекция ботулотоксина в сгибатели голени производится в положении пациента лежа на животе на границе верхней и средней трети бедра, а также на границе средней и нижней трети бедра на глубину 1-2 см. Инъекция в m. semitendinosus производится в средней трети бедра. Мышца лежит поверхностно, продолжаясь в нижней трети бедра сухожилием. Мышечная часть m. semimembranosus располагается в нижней трети бедра глубже сухожильной части m. semitendinosus.

Затем производится инъекция препарата «Диспорт» в трехглавую мышцу голени в верхней трети голени. Вкол иглы производится в дух точках на расстоянии 2-3 см парасагиттально на глубину 1-1,5 см. В данном случае мишенями блокады являются медиальная и латеральная головки икроножной мышцы и камбаловидная мышца. Введение препарата осуществляется «веерно», то есть из одного вкола в кожу препарат инъецируется в несколько участков мышцы за счет перемещения кончика иглы под кожей. Головки икроножной мышцы располагаются поверхностно и доступны для инфильтрации на всем протяжении. Инъекция препарата «Диспорт» в малоберцовые мышцы производится на границе верхней и средней трети голени по латеральной поверхности на глубину 1 см. Возможно веерное введение с распределением препарата в краниокаудальном направлении.

При необходимости повторные инъекции производятся через 4-6 месяцев по той же схеме.

После клинического обследования в соответствии с вышеизложенными принципами, определялись группы мышц-мишеней для инъекции ботулотоксина. При наличии всех трех элементов патологической синергии, определяющих патогенез эквино-плано-вальгусных деформаций стоп (приведение бедер, сгибание голени и тибиальная синкинезия), инъекции в трехглавую мышцу голени дополнялись инъекциями в соответствующие мышечные группы. Распределение пациентов по сочетанию групп мышц-мишеней в одну сессию представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов по сочетанию групп мышц-мишеней

Мышечные группы Кол-во пациентов

Приводящие мышцы бедра + сгибатели голени + мышцы голени (трехглавая и малоберцовые) 17

Приводящие мышцы бедра + мышцы голени (трехглавая и малоберцовые) 7

Сгибатели голени + мышцы голени (трехглавая и малоберцовые) 4

В с е г о 28

Как видно из таблицы, большинство пациентов нуждалось в инъекции во все заинтересованные мышечные группы нижних конечностей.

Динамика мышечного тонуса этих групп оценивалась по оригинальной шкале Эшуорта (Ashworth scale), которая предполагает мануальную оценку спастичности.

Результаты и их обсуждение

Основным результатом снижения локального мышечного гипертонуса после нейро-мышечной блокады является коррекция динамических эквино-плано-вальгусных деформаций стоп, патологических тонических установок, приводящая к улучшению позы пациента и облегчению осуществления двигательных навыков. Кроме того, улучшение кровообращения и трофики мышечной ткани является профилактикой фиброзного перерождения мышц и трансформации тонических контрактур в фиксированные.

Клинический эффект ботулотоксина проявляется через 2-3 суток после введения препарата и становится отчетливым через 1,5-2 недели.

Несмотря на то, что ботулотоксин необратимо блокирует холинэргический синапс, через 2 месяца проведение импульса восстанавливается за счет феномена спраутинга — прорастания дополнительных аксонов, приводящего к реиннервации мышцы.

Максимальный эффект продолжается в течение 2-3 месяцев. В дальнейшем мышечный тонус начинает повышаться, но стойкий двигательный эффект, как правило, сохраняется в течение 6 месяцев и более. Возврат спастично-сти происходит не до исходного уровня, а приобретенные двигательные навыки закрепляют результаты лечения.

Результаты обследования до инъекции, а также через 1, 3 и 6 месяцев после инъекции, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика мышечного тонуса через 1, 3 и 6 месяцев после инъекции

Выраженность мышечного тонуса (в баллах по шкале Ashworth) Снижение

Мышечные мышечного тонуса (в баллах по шкале Ashworth)

группы через 1 мес. через З мес. через 6 мес.

Приводящие мышцы бедер З,4 (2-5) 1,7 1,2 0,8

Сгибатели 2,З (1-4) 1,6 1,4 1,1

голени

Трехглавая З,7 (2-5) 2,1 1,7 1,2

мышца голени

Результат прямого снижения мышечного тонуса трехглавой мышцы голени (по шкале Эшуорта) соответствовал таковому при использовании предложенного нами комбинированного метода. Однако результаты воздействия на положение стопы существенно отличались в основной и контрольной группах. В таблице 3 представлена динамика эквинусной установки стопы у детей основной и контрольной групп через 1, 3 и 6 месяцев после инъекции.

Как видно из представленных в таблице данных, в группе детей, лечившихся по предложенной методике, улучшение и нормализация позы, определявшиеся по уменьшению эквину-са в положении стоя, наблюдались в 24 случаях (85% пациентов). Ухудшений отмечено не было. В контрольной группе пациентов, получавших инъекции только в икроножные мышцы, улучшение и нормализация позы наблюдались в 71% случаев, а у 2 пациентов было отмечено ухудше-

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

<хххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх>оо<хххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххххх>

ние, связанное с формированием вторичной пяточной установки стопы вследствие неконтролируемой сгибательной установки коленных суставов.

Таблица 3

Динамика эквинусных установок после инъекции в основной и контрольной группах

Группы пациентов

Динамика основная п = 28 контрольная п = 14

через 1 мес. через 3 мес. з с. & I е м V С.О з с. & 1 е м ч1 з с. & 1 е м ч3 з с. & 1 е м

Нормализация и улучшение позы 24 23 18 10 9 6

Без изменений 4 5 9 2 4 7

Ухудшение позы 0 0 0 2 1 1

Степень вальгусной девиации заднего отдела стопы определялась нами в положении стоя. Вальгусным положение заднего отдела стопы считалось в том случае, если ось пятки составляла с осью голени угол более 10°. Оценка производилась до инъекции и через 1 месяц после нее. В таблице 4 представлены данные о динамике вальгусного положения заднего отдела стопы у детей с динамическими эквино-плано-вальгусными деформациями стоп в основной и контрольной группах.

Таблица 4

Динамика вальгусной девиации стопы после инъекции в основной и контрольной группах

Динамика Группы пациентов

основная п = 28 контрольная п = 14

Нормализация 21 3

и улучшение

Без изменений 5 7

Ухудшение 2 4

Представленные в таблице данные свидетельствуют о том, что вальгусная девиация заднего отдела стопы значительно эффективнее корригируется с помощью предложенной методики. Так, в 28% случаев при использовании изолированных инъекций в трехглавую мышцу голени отмечалось усугубление вальгусного компонента деформации, тогда как при использовании

комбинированных инъекций по предложенной технологии оно было отмечено лишь в единичных случаях. Улучшение и нормализация положения заднего отдела стопы, напротив, почти в 3 раза чаще наблюдались в основной группе по сравнению с контрольной, что свидетельствует о более высокой эффективности предлагаемой методики (рис. 4 и 5).

Рис. 4. Внешний вид стоп ребенка до лечения

Рис. 5. Внешний вид стоп ребенка после лечения

Заключение

Эквино-плано-вальгусная деформация стоп у детей с ДЦП остается одной из наиболее сложных проблем ортопедии церебральных параличей. Предлагаемый способ приводит как к прямому снижению гипертонуса мышц, вызывающих спастическую эквино-плано-вальгусную деформацию стопы, так и к уменьшению ти-биальной синкинезии, являющейся основным механизмом патогенеза деформации, а также нивелированию патологической позы, состоящей в приведении бедер и сгибании голеней и способствующей прогрессированию патологических установок стоп, за счет чего повышается эффективность лечения. Применение препаратов ботулотоксина в настоящее время является одним из наиболее эффективных и безопасных методов лечения локальной спастичности. Совершенствование методики лечения способствует повышению его эффективности и улучшению общих результатов двигательной реабилитации детей с ДЦП.

Литература

1. Boyd. R. Botulinum toxin A in the management of children with cerebral palsy: indications and outcome / R. Boyd, H.K. Graham // Eur. J. Neurol.

— 1997. — №4. — Р. 15-22.

2. Koman, L.A. Management of spasticity in cerebral palsy with botulinum-A toxin: report of a preliminary, randomized, double-blind trial / L.A. Koman [et al.] // J. Pediat. Orthoped. — 1994.

— № 14. — Р. 299-З0З.

3. Saraph, V. Conservative management of dynamic equinus in diplegic children treated by gait improvement surgery / V. Saraph [et al.] // J. Pediatr. Orthop. — 2001. — № 10. — Р. 287-292.

4. Семенова, К.А. Восстановительное лечение больных с резидуальной стадией детского церебрального паралича / К.А. Семенова. — М. : Антидор, 1999. — З84 с.

5. Кутузов, А.П. Особенности комплексного ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами : пособие для врачей /

А.П. Кутузов. — СПб. : НИДОИ им. Г.И. Турне-ра, 1997. — 28 с.

6. Koman, L. Botulinum Toxin Type A neuromuscular blockade in the treatment of equinus foot deformity in cerebral palsy: a multicenter, open-label clinical trial / L. Koman [et al.] // Pediatrics.

— 2001. — Vol. 108. — Р. 10б2-1071.

7. Sutherland, D. Injection of botulinum

A toxin into the gastrocnemius muscle of patients with cerebral palsy: a

З-dimensional motion analysis study / D. Sutherland [et al.] // Gait Posture. — 199б. -Vol. 4. — Р. 2б9-279.

В.М. Кенис e-mail: [email protected]

Оперативное лечение эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей больных детским церебральным параличом Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© Д.В. Рыжиков, 2010

УДК [617.586-089.84:616-009.11/.14:616.8-009.11]-053.2

Оперативное лечение эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей больных детским церебральным параличом

Д.В. Рыжиков

Surgical treatment of feet equinoplanovalgus deformity in children

with infantile cerebral paralysis

D.V. Ryzhikov

ФГУ «Новосибирский НИИТО Росмедтехнологий» (директор — профессор М.А. Садовой)

Отражены показания, сроки и тактика оперативного лечения эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей со спастическими формами детского церебрального паралича в различных возрастных группах. Рекомендован определенный метод хирургического лечения в зависимости от формы заболевания, возраста пациента, двигательных навыков, степени тяжести деформации.

Ключевые слова: эквино-плано-вальгусная деформация стопы, детский церебральный паралич, корригирующие остеотомии.

The work deals with the indications, time periods and tactics of surgical treatment for feet equinoplanovalgus deformity in children with spastic forms of infantile cerebral paralysis in different age groups. A specific method of surgical treatment is recommended depending on the disease form, patient’s age, motor skills, severity degree of the deformity. Keywords: foot equinoplanovalgus deformity, infantile cerebral paralysis, correcting osteotomies.

ВВЕДЕНИЕ

Для спастических форм детского церебрального паралича (ДЦП) характерными являются специфические двигательные нарушения, среди которых превалируют функциональные расстройства нижних конечностей, спастическая нестабильность тазобедренных суставов и деформации стоп. В большинстве случаев деформации стоп проявляют себя раньше, чем деформации других отделов опорно-двигательного аппарата, быстро прогрессируют и в значительной степени формируют патологическую позу больного с нарушением походки. Вследствие

анатомических и биомеханических особенностей самой распространенной формой является эквино-плано-вальгусная деформация. Сложность деформаций стоп, элемент компенсаторности данной деформации у больных церебральными параличами, высокий процент рецидивов и снижение двигательной активности пациента после оперативного лечения с длительной иммобилизацией и ограничением статической вертикальной нагрузки усложняет их хирургическую коррекцию и достижение результата при комплексном лечении двигательных нарушений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

У больных спастическими формами детского церебрального паралича (спастическая диплегия, гемиплегия, двойная гемиплегия) [2] определяются двигательные нарушения: патологические установки, контрактуры, выраженность которых зависит от тяжести неврологического дефицита, возраста пациента и формы детского церебрального паралича. Контрактуры суставов конечностей при ДЦП являются вторичными: возникая рефлектор-но от длительного возбуждения и сокращения мышц, затем становятся постоянными и необратимыми вследствие трофических процессов в мышцах, сухожилиях, сумочно-связочном аппарате суставов [1]. По причине нарушения мышечного баланса и опоры на стопы, находящиеся в порочном положении, под нагрузкой веса пациента развивается их характерная деформация.

С позиций биомеханики эквино-плано-

вальгусная деформация стопы у детей со спастическими формами ДЦП формируется следующим образом: доминирующая мышечная сила спазми-рованной икроножной мышцы формирует экви-нусную установку, а со временем и деформацию стопы с опорой (при попытке вертикальной нагрузки) на передний отдел. При легких степенях эквинусной деформации порочное положение стопы пациент компенсирует рекурвацией коленного сустава. С нарастанием эквинусной деформации при нагружении переднего отдела стопы начинает растягиваться медиальный контур капсулы Шопа-рова сустава с формированием его нестабильности. Одновременно нарастает нестабильность под-таранного сустава, обусловленная постоянным натяжением ахиллова сухожилия и подтягиванием пяточной кости краниально. Дополнительная мобильность капсулы Шопарова сустава определяет

в свою очередь нестабильность в зоне поддерживающей площадки пяточной кости. На фоне краниального смещения и вальгусного наклона пяточной кости возможно смещение таранной кости медиально и каудально; в тяжелых случаях развивается положение «вертикально стоящего тарана». Передний отдел стопы пронируется, занимая в положении вправления супинационную установку. Доминирующая нагрузка при этом приходится на медиальную поверхность стопы, причем отведение и ротационный компонент переднего отдела провоцирует развитие вальгусного отклонения первого пальца стопы с возможным развитием классического Hallus valgus в динамике. При вышеуказанной установке стопы малоберцовые мышцы оказываются в положении укорочения, а болынеберцовая группа — растяжения. В отличие от врожденных форм данный тип плоско-вальгусной деформации мобилен, и обычно есть возможность одномоментной ручной репозиции с неустраняемым эквинусным компонентом и остаточной супинацией переднего отдела стопы.

Существует большое количество методов удлинения ахиллова сухожилия, икроножной мышцы, коррекции плано-вальгусной деформации стоп [3, 4, 6]. Распространено мнение о нерациональности коррекции деформаций стоп у больных с ДЦП из-за необходимости компенсации неустойчивости, вызванной новым положением и увеличением подошвенной площади стопы. Однако следует отметить, что грубая эквино-плано-вальгусная деформация стоп при завершении активного роста приводит к развитию деформирующего артроза суставов стоп, болевому синдрому, быстрой утомляемости, затруднению в ношении серийной обуви, дополнительному снижению трудоспособности [8]. Поэтому, на наш взгляд, восстановление конгруэнтности и стабильности суставов стоп у больных с ДЦП при средней и тяжелой степенях деформации, безусловно, показано. Противопоказаниями могут служить: тяжелый неврологический дефицит без перспективы статической вертикальной нагрузки, нестабильное соматическое состояние больного, грубые местные трофические расстройства, острые и вялотекущие инфекционные процессы. Особое место в решении проблемы хирургической коррекции деформации стоп у детей с ДЦП (как и коррекции двигательных расстройств нижних конечностей) имеет вопрос: «когда?». Мы считаем, что, во-первых, коррекция двигательных расстройств показана не с учетом возраста а с учетом имеющихся двигательных навыков — т.е. пациент должен уметь сидеть, стоять и ходить с поддержкой. При спастической ди-плегии и гемиплегической форме — это обычно не раньше 3-летнего возраста, при двойной гемипле-гии — не ранее 6-8 лет; во-вторых, ортопедическая коррекция двигательных расстройств в целом (сухожильно-мышечные пластики, невротомии) и деформаций стопы в частности должна производиться не на высоте нарастания двигательной ак-

тивности, а на фоне паузы в развитии навыков. Обычно мы выясняем динамику двигательной активности во временном промежутке от 6 месяцев до одного года; в-третьих, показанием для коррекции являются деформации стопы не ниже средней степени тяжести (табл. 1).

После определения времени проведения вмешательства с целью коррекции деформации стопы требуется провести предоперационное планирование вида коррекции с учетом возрастного фактора. Здесь, на наш взгляд, имеет существенное значение верхняя граница проведения изолированной сухожильно-мышечной пластики, которую в возрасте 6-8 лет и старше делать не следует, так как к 12-14 годам может произойти рецидив. Поэтому вмешательства изолированно на сухожильно-сумочно-связочном аппарате суставов стоп мы выполняем только до 5-летнего возраста в основном у детей со спастической диплегией.

Техника операции зависит от тяжести деформации (особенно от положения таранной кости). Если смотреть на проблему в целом, то таранная кость ввиду своего расположения, является «ключом» деформации (причем не только именно этой). Общим моментом для всех типов коррекции является апоневротомия с низведением пяточной кости. Открытые тенопластики ахиллова сухожилия мы не выполняем, считая их функционально невыгодными. Если есть картина «вертикально стоящего тарана» у детей в возрасте до 6 лет, проводится операция Куммера-Коуэла-Рамсея, которая позволяет сохранить корригированное положение таранной кости в процессе роста ребенка. Недостаток вмешательства состоит в полном отсечении сухожилия передней большеберцовой мышцы и недостаточной стабилизации сустава Шопара с возможностью рецидива отведения и пронирования переднего отдела стопы. Нивелировать недостатки авторского метода можно следующим образом: во-первых, использовать продольное рассечение сухожилия передней больше-берцовой мышцы с сохранением точки прикрепления одной порции; во-вторых, формировать медиальную связку Шопарова сустава на этапе гофрирования (или иссечения) фиброзной капсулы медиального контура таранно-ладьевидного сустава. При незначительном проседании таранной кости возможна транспозиция сухожилия передней большеберцовой мышцы под бугристость ладьевидной кости по типу «тетивы лука». Важным моментом считаем устранение супинационного компонента переднего отдела стопы (при его наличии после коррекции заднего и среднего отделов стоп), так как сохранение основной опоры на головку четвертой-пятой плюсневых костей спровоцирует рецидив отведения переднего отдела стопы и потерю высоты продольного свода с последующим возвратом исходной деформации. Данная задача решается клиновидной остеотомией медиальной клиновидной кости с остеосинтезом спицей Киршнера.

Таблица 1

Определение степени тяжести деформации

Степень тяжести эквино-плано-вальгусной

Показатель Норма деформации стопы

легкая средняя тяжелая

Угол на ладьевидную кость 125° 140° 150-160° более 160°

Высота продольного свода стопы, мм 39-40 15-20 10 0-5

Угол наклона пяточной кости к плоскости опоры 20-25° 15° менее 10° более 20°

Вальгус заднего отдела стопы до 5-7° до 10° до 15° более 15°

Отведение переднего отдела — 8-10° до 15° > 15°

Тыльная флексия стопы до 75° до 85° до 95° более 95 °

У детей старше 6-летнего возраста проводят костно-пластическую коррекцию деформации стоп. Техника операции: первым, латеральным, доступом выделяют сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц. Проводят удлинение короткой головки, длинная головка отводится в подошвенную сторону крючком. После разметки выполняется остеотомия пяточной кости кпереди от центральной фасетки, медиальная кортикальная стенка кости остеоклазируется закрыто. Рана временно закрывается асептической повязкой. Из второго, медиального, доступа выполняется выделение сухожилия задней большеберцовой мышцы, резекция части капсулы таранно-ладьевидного сустава с мобилизацией головки и шейки таранной кости, выделение медиальной клиновидной кости. Далее, из первого доступа специальным дистрактором раздвигаются фрагменты пяточной кости на заданный угол (определенный при предоперационном планировании) и дефект заполняется губчатым аллотранспланта-том (обычно используем трансплантаты, изготовленные в лаборатории консервации тканей Новосибирского НИИТО). На данном этапе восстанавливается продольный свод, устраняется вальгусное отклонение пяточной кости, обеспечивается стабильность опоры для головки таранной кости. Проводится временная фиксация спицей Киршнера пяточной кости и пяточно-кубовидного сустава. Далее восстанавливается стабильность Шопарова сустава частичным иссечением и ушиванием капсулы и натяжением сухожилия задней большеберцовой мышцы для восстановления мышечного баланса малоберцовой и большеберцовой групп мышц. Супинаци-онный компонент переднего отдела стопы устраняют корригирующей клиновидной остеотомией медиальной клиновидной кости. Проводится вторая спица Киршнера с фиксацией медиального продольного контура стопы по оси первого луча. Следует отметить, что на данном этапе при наличии у больного вальгусной деформации первого пальца дополнительно проводится коррекция его оси путем корригирующей остеотомии основания первой плюсневой кости и латерального релиза первого плюсне -фалангового сустава с остеосинтезом спицами Киршнера. Завершается операция швом сухожилия короткой малоберцовой мышцы, послой-

ным ушиванием ран и наложением гипсовой иммобилизации с закрытым ведением области вмешательства.

Описанный выше тип вмешательства не приемлем при наличии деформирующего артроза суставов стоп в среднем и заднем отделах с болевым синдромом — что встречается у детей с 14-16 лет. Такой тип деформации необходимо стабилизировать корригирующими и артродезирующими вмешательствами — только так можно создать стабильную безболезненную при опоре стопу. Попытки реконструкции стопы с сохранением движений в деформированных суставах могут не устранить или даже усилить симптом подалгии. Техника операции: из латерального и медиального доступов выполняются артротомии подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов, мобилизация и рассечение сухожилий большеберцовой, малоберцовой групп мышц, удаляется гиалиновый хрящ с суставных поверхностей вскрытых суставов. После мобилизации шейки, головки таранной кости и устранения ее подвывиха (вывиха) проводится стабилизация в положении коррекции — формируется канал через шейку таранной кости в тело пяточной кости, в сформированный костный канал вбивается костный клин, который изготавливается в лаборатории консервации тканей ННИИТО из кортикальных аллотрансплантатов. После стабилизации заднего отдела стопы проводится коррекция переднего отдела стопы с использованием полученной в ходе мобилизации нестабильности Шопарова сустава, устраняются все компоненты деформации. После устранения отведения переднего отдела стопы формируется дефект в зоне пяточно-кубовидного сустава, который заполняется костными ал-лотрансплантатами. Остеосинтез проводят спицами Киршнера, в старшей подростковой группе возможно выполнение стабильного остеосинтеза спонгиозными конюлированными винтами. В течение последнего года успешно используются винты типа Герберта в системе FusiFIX. Фиксация гипсовой повязкой у последних двух групп пациентов проводится в течение восьми недель. После завершения фиксации снимают гипсовую повязку, выполняют контрольную рентгенографию стоп без нагрузки с целью уточнения степени консолидации остеотомий или состоятельности артроде-зов.

После корригирующих остеотомий костей предплюсны (вторая группа) и после мягкот-канных вмешательств (первая группа) обязательно проводят реабилитацию с использованием сложной ортопедической обуви — брейсов. Брейсы позволяют удерживать стопы в положении достигнутой коррекции, проводить гимнастику коленных и тазобедренных суставов, восстанавливать мышечный баланс корригированных по длине мышц, удерживать положение отведения в тазобедренных суставах (что очень актуально у детей со спастическими формами

ДЦП), начать вертикальную статическую нагрузку. Использование брейсов облегчает переход к ортопедической обуви и вертикальной активизации. Сроки ношения брейсов зависят от возраста пациента и составляют не менее шести месяцев с последующим переходом на ортопедическую обувь до завершения активного роста ребенка. Ранний период реабилитации обязательно включает в себя ежедневную гимнастику, массаж, физиопроцедуры по показаниям, выполнение назначений невролога.

РЕЗУЛЬТАТЫ

За последние три года в клинике детской ортопедии Новосибирского НИИТО прооперировано 74 пациента со спастическими формами детского церебрального паралича, сопровождавшимися наличием эквино-плано-вальгусной деформации стоп. Произведена коррекция 121 стопы. Краткая характеристика групп пациентов по форме ДЦП и тяжести деформации указана в таблицах 2, 3, 4. Результаты лечения оценивались в сроки от 1 до 3 лет с момента оперативного вмешательства.

На данный момент результаты применяемой схемы оперативного лечения эквино-плано-вальгусной деформации стопы у детей со спастическими формами ДЦП доказывают ее несомненную эффективность — коррекция достигнута у всех доступных осмотру больных, что подРаспределение пациентов в за

тверждается данными клинических, рентгенологических и плантографических исследований.

Среди осложнений в одном случае определялась вялая консолидация остеотомий пяточных костей с двух сторон, потребовавшая продолжения фиксации на четыре недели. В двух случаях после операции Куммера отмечена тенденция к нестабильности сустава Шопара — выполнена варусная девиация стоп на 5 градусов в течение трех месяцев с последующим возвратом в физиологическое положение и восстановлением стабильности стопы. Случаев рецидива деформации, либо специфичных или общехирургических осложнений на данный момент не зафиксировано.

Таблица 2

ти от клинических форм ДЦП

Возраст и пол пациентов

Форма ДЦП 0-5 лет 6-14 лет 14-16 лет

м. ж. м. ж. м. ж.

Спастическая диплегия 6 3 9 5 7 3

Гемиплегия 1 3 2 1

Двойная гемиплегия 4 2 4 2

Таблица 3

Распределение пациентов в зависимости от степени тяжести деформаций стоп

Степень деформации Возраст и пол пациентов

0-5 лет 6-14 лет 14-16 лет

м ж м ж м ж

Легкая — — — — — —

Средняя 16 8 11 8 9 5

Тяжелая 5 2 4 1 2 3

Таблица 4

Распределение пациентов по видам хирургического вмешательства

Тип вмешательства Возраст и пол пациентов

0-5 лет 6-14 лет 14-16 лет

м. ж. м. ж. м. ж.

Операция Кумера 21 10 — — — —

Корригирующая остеотомия костей предплюсны — — 15 9 — —

Корригирующий артродез — — — — 11 8

ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ вариантов хирургического лечения функционально значимых степеней эквино-плано-

вальгусной деформации стоп у детей 5-12 лет (основной контингент получающих оперативное ле-

чение) показывает склонность хирургов к мягкот-канным вмешательствам, где доминируют различные сухожильно-мышечные пластики, которые не исключают рецидивов, либо артродезирующие вмешательства, которые при всех их положительных моментах, к сожалению, необратимо нарушают биомеханику суставов стоп и определяют вторичные деформации смежных неартродезиро-ванных суставов с появлением деформирующего артроза в них. После традиционного триартродеза с замыканием подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов с возрастом существует вероятность вторичного проседания продольного свода стопы, пронации и отведения переднего отдела на фоне нестабильности ладьевидно-медиально-клиновидного сустава, а вальгизация заднего отдела стопы провоцируется деформацией блока таранной кости. Данные факты привели нас к уверенности в необходимости артродеза только в случае болевой формы артроза деформированных суставов стоп, причем артродез должен состояться при максимально восстановленной оси стопы при нагрузке. В группе пациентов, где артроз суставов стоп не выражен, второй гормональный спурт не завершен и существует возможность доразвития суставов в положении коррекции, считаем целесообразным восстанавливать конгруэнтность и стабильность суставов стоп корригирующей остеотомией костей предплюсны на вершине деформации в среднем отделе и в зоне медиальной клиновидной кости с целью восстановления доминирующей нагрузки на первый луч в переднем отделе стопы, а также восстановлением мышечного баланса длительным удержанием стопы в корригированном положении. Значительный опыт показывает эффективность такого подхода к хирургии стопы у детей с ДЦП.

Во всех клинических случаях при проведении коррекции деформации стоп проведена «листено-новая проба» с определением истинных контрак-

тур нижних конечностей. В обязательном порядке за один этап хирургического лечения проводится устранение грубого ограничения движений в суставах нижних конечностей для последующего правильного статического положения больного и формирования навыков правильной походки. Показанием к изменению тактики является спастическая нестабильность тазобедренных суставов. В данном случае проводят этапное лечение: первым этапом проводится стабилизация тазобедренного сустава — изолированная деторсионно-варизирующая остеотомия бедра либо в сочетании с операцией Солтера, двойной, тройной остеотомией таза с транспозицией вертлужной впадины и коррекция деформации стопы на этой же стороне с иммобилизацией конечности кокситной гипсовой повязкой. Через 2-3 месяца проводится коррекция с другой стороны. При двойной гемиплегической форме фиксация выполняется полуторной коксит-ной повязкой с переводом на брейсы и туторы для коленных суставов. Жесткая фиксация стоп в корригированном положении с отведением нижних конечностей и возможностью проведения упражнений лечебной гимнастики для тазобедренных и коленных суставов предупреждает характерное для этой формы рецидивирование контрактур в период постоперационной реабилитации. Сохранение ригидной контрактуры любого крупного сустава (суставов) нижней конечности неизбежно приведет к нарушению позы больного при вертикальной нагрузке и рецидивированию контрактур и деформации стопы, поэтому к моменту нагрузки бедра, голени, стопы должны быть в физиологически правильном и симметричном положении. Это обеспечит правильное положение пациента и возможность формирования правильной походки с использованием (в период обучения) дополнительных опор.

Рис. 1. Фото и рентгенограммы стоп до лечения

Рис. 2. Рентгенограммы стоп в процессе лечения

R

j

Рис. 3. Фото и рентгенограмма стоп после лечения

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективное лечение деформаций стоп — важный аспект хирургической реабилитации больных ДЦП. Для получения стабильно хороших результатов необходима тщательно выверенная схема лечения, учитывающая возраст, форму патологии, степень тяжести, готовность пациента к вертикальной активизации, включающая предопераци-

онное планирование с оценкой исходных угловых деформаций и предупреждением недостаточной коррекции либо гиперкоррекции; надежная фиксация и полноценная реабилитация с использованием функциональных методов лечения, санаторно-курортного восстановления, взаимодействия с врачом-неврологом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Клименко В. А. Возрастные особенности двигательных нарушений у детей с церебральным спастическим параличом и их роль в выборе тактики лечения : автореф. дис… канд. мед. наук. Л., 1978. 19 с.

2. Семенова К. А., Мастюкова Е. М., Смуглин М. Я. Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей. М. : Медицина, 1972. 328 с.

3. Умханов X. А. Система ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985, № 4. С. 37-44.

4. Коррекция эквинусной деформации стопы у больных спастическими параличами : мед. технология / ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росмедтехнологий» ; сост. : В. В. Умнов. СПб., 2007. 23 с.

5. Isolated calf lengthening in cerebral palsy : outcome analysis of risk factors / D. C. Borton [et al.] // J. Bone Joint Surg. 2001. Vol. 83-B, No 3. P. 364-370.

6. Outcome of medial versus combined medial and lateral hamstring lengthening surgery in cerebral palsy / R. M. Kay [et al.] // J. Pediatr. Orthop. 2002. Vol. 22, No 2. P. 169-172.

7. Michlitsch M. G., Rethlefsen S. A., Kay R. M. The contributions of anterior and posterior tibialis dysfunction to varus foot deformity in patients with cerebral palsy // J. Bone Joint Surg. 2006. Vol. 88-A, No 8. P. 1764-1768.

8. Mosca V. S. Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot : results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot // J. Bone Joint Surg. 1995. Vol. 77-A, No 4. P. 500-512.

Рукопись поступила 30.07.10.

Сведения об авторе:

Рыжиков Дмитрий Владимирович — ФГУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий», руководитель клиники детской ортопедии, врач-ортопед.

Вальгусная деформация стопы у детей – лечение вальгусной стопы

По статистике, почти каждый малыш младше 5-летнего возраста, имеющий отклонения в развитии стоп (40-80%), имеет также диагноз «плоско-вальгусная деформация стоп». Она сопровождается следующими отклонениями:

• уплощение продольного свода;
• вальгусное положение заднего отдела;
• абдукционно-пронационное положение переднего отдела.

Максимальный процент наблюдается у детей младшего школьного и дошкольного возраста. Хотя бывают случаи, когда данный диагноз может считаться неправомочным.

Форма стопы, сформировавшаяся в ходе эволюции, обеспечивает равномерное распределение веса тела. Кости стопы, соединенные прочными межкостными связками, образуют её свод, роль которого – обеспечивать максимальную амортизацию движений при беге и ходьбе. Выпуклые своды ориентированы в двух направлениях – поперечном и продольном. Поэтому в норме у стопы взрослого человека три точки опоры – головка первой плюсневой кости, пяточный бугор и пятая плюсневая кость.

У детей уплощение свода стопы, как правило, встречается в тот период, когда малыш только-только делает первые шаги; связано это с достаточно серьезными нагрузками на ножки при попытке сделать шаг. Конечно же, нельзя ждать от малыша идеально правильной постановки стоп или походки «от бедра» сразу же после того, как он впервые встал на ножки. Не стоит и впадать в панику или сразу же ставить крест на спортивной или военной карьере.

Как правило, впервые жалобы родителей возникают, когда ребенок делает первые самостоятельные шаги. В этом случае необходимо четко различать физиологическое уплощение свода стопы ребенка, который пока ещё не достиг возраста трёх лет, и собственно плоско-вальгусную деформацию, которая уже требует наблюдения врача-ортопеда. До трёх лет у детей на подошвенном аспекте стопы имеется «жировая подушечка», поэтому при простом визуальном осмотре свод стопы не виден. Но он будет заметен, если вы попросите малыша встать на носочки. Костная ткань у ребенка продолжает формироваться до 5-6 лет, поэтому только в этот период имеет смысл начинать разговор об отсутствии или наличии у малыша как таковой плоско-вальгусной ДЕФОРМАЦИИ.

Хотя стоит иметь в виду, что плоско-вальгусные стопы у детей могут привести к таким негативным последствиям, как:

• сильное искривление позвоночника;
• постоянная боль в ногах;
• «взрослые» заболевания – остеохондроз, артрозы.

В некоторых случаях диагноз «вальгусные стопы» ставится ребёнку еще в роддоме. В этом случае имеет место врождённый характер заболевания (вертикальный таран).

Причины деформации стоп

 1. Дисплазия соединительной ткани (78%). Загрязнённые вода и воздух, продукты питания низкого качества приводят к тому, что соединительная ткань, являющаяся основой связочного аппарата суставов (а также и всех других органов), формируется неправильно.

2. Неправильная детская обувь (мягкие модели с плоской подошвой, не способные как следует зафиксировать ногу).

3. Малыш не занимается физической культурой в дошкольных учреждениях и в семье.

4. Генетические и эндокринные (диабет, заболевания щитовидной железы) нарушения.

5. Остеопороз (поражение костей скелета).

6. Различные травмы стопы.

Врачи выделяют ряд теорий, при помощи которых можно объяснить этиопатогенетические механизмы:

• анатомическая теория;
• вестиментарная теория;
• статико-механическая теория;
• теория наследственной мышечной слабости;
• теория конституциональной слабости соединительной ткани.

Классификация:

• гиперкоррекция при лечении косолапости;
• врождённая;
• паралитическая;
• рахитическая;
• травматическая;
• статическая.

Врачи выделяют три степени тяжести плоско-вальгусной деформации стоп: лёгкую, среднюю и тяжёлую. Так называемая стопа-качалка (вертикальный таран, стопа пресс-папье) – наиболее тяжёлая степень деформации. Выявляется она сразу же при рождении, частота случаев выявления — 1 на 10 000 новорожденных. Этиопатогенез этой деформации до настоящего времени не изучен окончательно. В качестве наиболее вероятной причины возникновения деформации врачи выделяют порок развития зачатка и задержку его развития на одном из этапов формирования эмбриона.

Параметры стопы в норме:

• если провести две линии – по нижнему контуру пяточной кости и первой плюсневой кости – так, чтобы вершина угла оказалась в области ладьевидной кости, этот угол должен составлять 125°;
• высота продольного свода – 39-40 мм;
• вальгусное положение задних отделов стопы – от 5 до 7°;
• угол наклона пяточной кости по отношению к плоскости опоры – от 20 до 25°.

Высота продольного свода стопы у детей дошкольного возраста в норме может составлять 19-24 мм.

Легкая степень характеризуется следующими параметрами:

• высота продольного свода стопы снижена до 15-20 мм;
• угол высоты свода уменьшен до 140°;
• угол наклона пяточной кости – до 15°;
• вальгусное положение заднего отдела – до 10°;
• отведение переднего отдела стопы (8-10°).

Средняя степень:

• свод стопы снижен до 10 мм;
• высота свода уменьшена до 150-160°;
• угол наклона пяточной кости до 10°;
• вальгусное положение заднего отдела и отведение переднего — до 15°.

Тяжелая степень:

• свод стопы снижен до 0-5 мм;
• угол высоты свода стопы уменьшен до 160-180°;
• угол наклона пяточной кости — 5-0°;
• вальгусное положение заднего отдела и отведение переднего — более 20°;
• деформация при тяжелой степени ригидная и не поддается коррекции;
• постоянный болевой синдром в области Шопарова сустава.

Стопа – основа, «фундамент» нашего тела. А если фундамент кривой, то и ровного, надёжного дома на нём не построить. Плоско-вальгусная деформация стоп влечет за собой вальгусную (Х-образную) деформацию коленных и голеностопных суставов, неправильное положение таза, нарушения осанки. Искривление осей позвоночника и конечностей приводит к перегрузке мышц, которые будут безуспешно пытаться удержать тело в правильном положении. Как результат – появление болей, раннее развитие артрозов, остеохондроза.

Профилактика:

1. Нагружать ножки малыша раньше 7-8 месяцев не стоит. В качестве элемента гимнастики приставлять малыша можно и раньше, но только кратковременно и обязательно с поддержкой.
2. Проводите профилактику рахита.
3. Малыш должен носить правильную обувь: имеющую жёсткий высокий задник (выше пятки на 3-4 см), помогающий удерживать пятку на оси голени, а также гнущуюся подошву и небольшой супинатор.
4. Обязательно нужно проходить осмотры у ортопеда (1, 3 и 6 месяцы жизни, в год и три, с 4 лет – ежегодные посещения).

Лечение

С учетом всего вышеперечисленного, родителям необходимо понимать, что плоскостопие является серьезной проблемой только тогда, когда стопы не просто являются плоскими, но и причиняют беспокойство малышу при ходьбе или беге. Если при подъеме на носочки своды стоп у малыша выглядят нормальными и никак его не беспокоят, то и лечение не требуется.

Если же плоские стопы являются к тому же болезненными, ригидными (тугоподвижными) – это совершенно другая ситуация. Здесь уже нужна помощь ортопеда, регулярно занимающегося стопами, чтобы грамотно оценить тяжесть патологии и выработать адекватную тактику ведения пациента. Это может быть как ортезирование при помощи специализированной обуви, так и оперативное лечение в различных вариантах:

1. Операция Грайса (подтаранный артроэрез).

                       До лечения                                                         После лечения

2. Метод Доббса для лечения вертикального тарана (этапное гипсование с последующей перкутанной фиксацией спицей Киршнера).

Метод Доббса заключается в проведении 5-6 сеансов (по одному в неделю) щадящей мануальной коррекции деформации стоп. Каждый сеанс завершается гипсованием вовлечённых нижних конечностей, направленным на надёжное удержание стоп в положении максимально возможной коррекции. При этом гипсовую повязку накладывают от верхней трети бедра до кончиков пальцев с согнутым коленным суставом до 90°.

Мягкие ткани у детей достаточно растяжимы, что позволяет от сеанса к сеансу, постепенно, без наркоза устранять дорзифлексию, пронацию и абдукцию передних отделов стопы и выводить их в положение супинации, варуса и плантофлексии. За 5–6 сеансов клинико-рентгенологически нормализуются анатомические взаимоотношения в суставах среднего и заднего отделов стопы. Последний этап заключается в двух хирургических манипуляциях: фиксации таранно-ладьевидного сустава при помощи спицы Киршнера в правильном положении (чрескожно, под контролем ЭОП) и полной чрескожной ахиллотомии.

После данных манипуляций на срок до 8 недель накладывают гипсовую повязку. После того, как спицы удалены, ребенок находится в гипсовых сапожках (без фиксации коленного сустава; с выкладкой продольного свода; с возможностью полноценной опоры на ножки). Затем, чтобы предупредить рецидивы деформаций стоп, до 4-летнего возраста малышам назначается ортопедический режим ношения брейсов. Как и после лечения по методу Понсети, детки носят брейсы на первом этапе 23 часа в сутки (в течение 4 месяцев), затем время ношения постепенно сокращается, и в дальнейшем брейсы надеваются только во время сна (ночного и дневного). Отличие от метода Понсети заключается только в угловых настройках отведения стопы. В дальнейшем дети, пролеченные по методу Доббса, носят ортопедическую обувь с выполнением продольного свода.

3. Различные мягкотканные и артродезирующие операции.

Необходимо понимать, что при постановке диагноза и лечении все нюансы нужно согласовывать как с ортопедом, так и с врачами смежных специальностей (массажистом, врачом ЛФК, физиотерапевтом и т.п.).

Предварительную консультацию у специалистов по состоянию стоп у ребенка Вы можете получить, заполнив форму онлайн консультации (для ребенка до года с фотографиями стоп, старше 1 года с фотографиями стоп и видео ходьбы).

Ортопедо-хирургическое лечение мобильной эквино-плано-вальгусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом

1. Бадалян JI.O. — Детская неврология. М.: МеДпресс-информ. — 2001. — 607 с.

2. Бадалян JI.O. — Электронейромиография в детской неврологической клинике / Бадалян JI.O., Скворцов И.А. // Журнал невропатологии и психиатрии.- 1980.- Т. 80, Вып. 10.- С. 1441-1445.

3. Гузева В.И. с соавт. — Руководство по детской неврологии. — Санкт-Петербург., 1998. 494 с.

4. Данилов А.А. — Хирургическое лечение контрактур тазобедренных суставов у больных церебральным параличом / Данилов А.А., Горелик В.В. // Ортопедия, травматология и протезирование. — 2005. № 2. — С. 29-33.

5. Журавлев A.M. — Хирургическая коррекция позы и ходьбы при детском церебральном параличе. — Дисс. д-ра мед. наук. / Журавлёв A.M. Москва.- 1998.-62 с.

6. Клименко В.А. Двигательные нарушения и сопутствующие синдромы у детей с церебральными параличами, их коррекция и профилактика в условиях ортопедического стационара: Автореф. Дис. . д-ра мед. наук / Клименко В.А.

7. Санкт-Петербург, 1993. 78 с.

8. Ковалис Б.И. — Сравнительная оценка открытого и закрытого методов ахиллотомии // Труды 1-ой конференции молодых учёных по вопросам ортопедии и травматологии. Москва. — 1963. — С. 206-210.

9. Кожевникова В.Т. Современные технологии в комплексной физической реабилитации больных детским церебральным параличом. — Москва. — 2005.-238 с.

10. Конюхов М.П., с соавт. — Врождённые и приобретённые деформации стоп у детей и подростков: пособие для врачей. / Конюхов М.П., Лапкин Ю.А., Клычкова И.Ю., Дрожжина Л.А. — Санкт-Петербург. — 2000. — 48 с.

11. Кутузов А.П. — Костно-пластические операции на стопе и коленном суставе у больных детским церебральным параличом. Методические рекомендации. — Санкт-Петербург. — 2000. — 16 с.

12. Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедо-хирургического лечения детей с церебральными параличами: пособие для врачей. — Санкт-Петербург. — 1997. — 24 с.

13. Кутузов А.П. Дистракционный метод лечения контрактур голеностопного сустава и деформаций стопы у детей с церебральными спастическими параличами: Автореф. Дисс. канд. мед. наук / Кутузов А.П. — Ленинград. -1983.-64 с.

14. Лильин Е.Т. — Использование препаратов ботулотоксина А в комплексной реабилитации детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата: пособие для врачей. Москва. — 2008. — 96 с.

15. Турнера. Санкт-Петербург. — 1993. — С. 9-10.

16. Мирзоева И.И. -Ортопедия детей первого года жизни / Мирзоева И.И., Конюхов М.П. // Ленинград., Медицина. — 1983. — 127 с.

17. Ненько A.M. Санаторно-курортное лечение детей с детским церебральным параличом: методические указания / Ненько A.M., с соавт. // Евпаторийский центральный детский клинический санаторий МО СССР. —Ленинград. — Евпатория. — 1990. — 26 с.

18. Никитина М.Н. — Детский церебральный паралич. — Москва., Медицина. 1979. — 118 с.

19. Перхурова И.С. Регуляция позы и ходьбы при детском церебральном параличе и некоторые способы коррекции / Перхурова И.С., Лузинович В.М., Сологубов Е.Г. // Москва. — Книжная палата. — 1996. — 248 с.

20. Пигин В.М. — Спирт-новокаиновые блокады при лечении контрактур у детей с церебральными параличами. Методические рекомендации. —Ленинград. -1982.-12 с.

21. Садофьева В.И. — Нормальная рентгено-анатомия костно-суставной системы детей. — Ленинград., Медицина. — 1990. — 216 с.

22. Семенова К.А. — Клиника и реабилитационная терапия детских церебральных параличей / Семенова К.А., Мастюкова Е.М., Смуглин М.Я. // Москва., Медицина. 1972. — 328 с.

23. Степаненко А.Ю. — Дорзальная селективная ризотомия в лечении спастических форм детского церебрального паралича: Дисс.канд. мед. наук. / Степаненко А.Ю. Москва. — 1995. -208 с.

24. Умнов В.В. — Комплексное ортопедо-нейрохирургическое лечение больных спастическими параличами: Дисс. . д-ра мед. наук / Умнов В.В. — Санкт-Петербург. -2009. 259 с.

25. Умнов В.В. — Коррекция эквинусной деформации стопы у больных спастическими параличами. Методические рекомендации. — Санкт-Петербург. — 2007.-21 с.

26. Умханов Х.А. — Система ортопедо-хирургического лечения детей с церебральными параличами: Дисс. . д-ра мед. наук. / Умханов Х.А. — Ленинград. 1985.-491 с.

27. Умханов Х.А. — Аппаратно-хирургическая коррекция множественных контрактур и деформаций нижних конечностей у детей с церебральными спастическими параличами. Методические рекомендации. / Умханов Х.А., Яковлева В.Н. Ленинград. — 1982. — 24 с.

28. Шашурина В.Н. Ранняя диагностика детских церебральных параличей / Новое в детской ортопедии и травматологии: Сборник научных трудов. — Санкт-Петербург. — 1993. — С.167-168.

29. Adams S.B.Jr. — Calcaneocuboid joint subluxation after calcaneal lengthening for planovalgus foot deformity in children with cerebral palsy / Adams S.B.Jr., Simpson A.W., Pugh L.I., Stasikelis P.J. // J. Pediatr. Orthop. 2009 Mar; Vol. 29 (2): 170174.

30. Aiona M.D. Treatment of spastic diplegia in patients with cerbral palsy: Part II / Aiona M.D., Sussman M.D. // J. Pediatr. Orthop. Br. 2004; 13: S13-S38.

31. Aiona M.D. Triple arthrodesis in cerebral palsy: long-term results / Orthop. Trans. 1993; 16: 626.

32. Alban S.L. Subtalar arthrodesis utilizing autogenous calcaneal grafts. / Al-ban S.L., Alban H., Fixler R.H., p. 133 // J. Bone Jt. Surg. Am. 1975; 57: 132-139.

33. Albright A.L. — Intrathecal baclofen in cerebral palsy movement disorders / J. Child. Neurol. 1996; 11: S29-S35.

34. Albright A.L. — Intrathecal baclofen for spasticity in cerebral palsy / Albright A.L., Cervi A., Singlrtary J. // JAMA 1991; 265: 1418-1422.

35. Albright A.L. Selective posterior rhizotomies for spasticity in children // Journal of Prosthetics and Orthotics 1990; Vol. 2, № 1: 54-58.

36. Alman B.A. Subtalar arthrodesis for stabilization of valgus hindfoot in patients with cerebral palsy / Alman B.A., Craig L.L., Zimbler S. // J. Pediatr. Orthop. 1993; 13: 634-641.

37. Anderson M.J. — Compressive mechanical properties of human cancellous bone after gamma irradiation / Anderson M.J., Keyak J.H., Skinner H.B. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1992; 74: 747-752.

38. Andreacchio A. — Lateral column lengthening as treatment for planovalgus foot deformity in ambulatory children with spastic cerebral palsy / Andreacchio A. et al. // J. Pediatr. Orthop. 2000; 20: 501-505.

39. Baddar A. Ankle and knee coupling in patients with spastic diplegia: effects of gastrocnemius-soleus lengthening / Baddar A. et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 2002; 84: 736-744.

40. Baker L.D. Foot alignment in the cerebral palsy patient / Baker L.D., Hill L.M. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1964; 46: 1-15.-18547. Baker L.D. Triceps surae syndrome in cerebral palsy: an operation to aid inits relief//Arch. Surg. 1954; 68: 216-221.

41. Barany M. Quantitative and qualitative fat analysis in human leg muscle of neuromuscular diseases by 1H MR spectroscopy in vivo / Barany M. et al. // Magn. Reson. Med. 1989, May; 10 (2): 210-226.

42. Barrasso J.A. — Extraarticular subtalar arthrodesis with internal fixation / Bar-rasso J.A., Wile P.B., Gage J.R. // J. Pediatr. Orthop. 1984, Sep; 4 (5): 555-559.

43. Baroncini M. — Anatomical bases of tibial neurotomy for treatment of spastic foot / Baroncini M., et al. // Surg. Radiol. Anat. 2008, Aug; 30 (6): 503-508.

44. Baumann J.U. Ventrale aponeurotische Verlaangerung des musculus gastrocnemius / Baumann J.U., Koch H.G. // Operat. Orthop. Traumatol. 1989; 1: 254258.

45. Baumann J.U. — Operative Behandlung der infantilen Zerebralparesen // Stuttgart: Georg Thieme, 1970: 28-29.

46. Beguiristain-Gurpide J.L. Clinical logic in orthopaedic surgery for cerebral palsy // Rev. Neurol. 2003, Jun; 1-15, № 37 (1): 51-54.

47. Bennet G.C. — Varus and valgus deformities of the foot in cerebral palsy / Bennet G.C., Rang M., Jones D. // Dev. Med. Child. Neurol. 1982; 24: 499.

48. Ben Smail D. Clinical evaluation of spasticity / Ben Smail D., Kiefer C., Bussel B. //Neurochirurgie. 2003, May; 49 (2-3 Pt 2): 190-198.

49. Berger W. Pathophysiology of gait in children with cerebral palsy / Berger W., Quintern J., Dietz V. // EEG Clin. Neurophysiol. 1982; № 53: 538-548.

50. Biedermann R. — High recurrence after calf lengthening with the Ilizarov apparatus for treatment of spastic equinus foot deformity / Biedermann R., et al. // J. Pediatr. Orthop. Br. 2007; 16: 125-128.

51. Bjornson K. Botulinum toxin for spasticity in children with cerebral palsy: a comprehensive evaluation / Bjornson K., et al. // Pediatrics 2007; № 120: 49-58.-18659. Blair E. Issues in the classification and epidemiology of cerebral palsy /

52. Blair E., Stanley F.J. // Ment. Retard. Dev. Disabil. Res. Rev. 1997; № 3: 184-193.

53. Bodine-Fowler S.C. — Time course of muscle atrophy and recovery following a phenol-induced nerve blok / Bodine-Fowler S.C., Allsing S., Botte M.J. // Muscle Nerve 1996; 19: 497-504.

54. Booth C.M. Collagen accumulation in muscles of children with cerebral palsy and correlation with severity of spasticity / Booth C.M., Cortina-Boija M.J., Theologis T.N. // Dev. Med. Child. Neurol. 2001; May 43 (5): 314-320.

55. Borton D.C. Isolated calf lengthening in cerebral palsy: outcome analysis of risk factors / Borton D.C., et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2001; 83-B: 364-370.

56. Bottinelli R. Force-velocity properties of human skeletal muscle fibres: myosin heavy chain isoform and temperature dependence / Bottinelli R., Canepari M., Pellegrino M.A., Reggiani C. // J. Physiol. 1996; № 495: 573-586.

57. Bourelle S. Extra-articular subtalar arthrodesis. A long-term follow-up in patients with cerebral palsy / Bourelle S., Cottalorda J., Gautheron V., Chavrier Y. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2004; 86: 737-742.

58. Bhan S. Subtalar arthrodesis for flexible hindfoot deformities in children / Bhan S., Malhotra R. //Arch. Orthop. Trauma. Surg. 1998; 117 (6-7): 312-315.

59. Bratberg J.J. — Extra-articular arthrodesis of the subtalar joint: a clinical study and review / Bratberg J.J., Scheer G.E. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1977; Jul-Aug, (126): 220-224.

60. Buffenoir K. — Spastic equinus foot: multicenter study of the long-term results of tibial neurotomy / Buffenoir K. et al. // Neurosurgery. 2004; Nov, 55 (5): 11301137.-18769. Bunning P.S.C. A comparison of adult and fetal talocalcaneal articulations /

61. Bunning P.S.C., Barnett C.H. // J. Anat. 1965; 99: 71-76.

62. Campbell S.K. Central nervous system dysfunction in children. In: Campbell S.K., ed. / Pediatric Neurologic Physical Therapy. New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1984: 1-12.

63. Carlberg E.B. Postural dysfunction in children with cerebral palsy: some implications for therapeutic guidance / Carlberg E.B., Hadders M. // Neural. Plast. 2005; № 12 (2-3): 221-228.

64. Chen S. Ultrastructural study on the peripheral nerve and skeletal muscle of patients with spastic cerebral palsy / Zhonghua Wai Ke Za Zhi 2000; Aug, 38 (8): 613-616.

65. Conti S.F. Osteolysis of structural autograft after calcaneocuboid distraction arthrodesis for stage II posterior tibial tendon dysfunction / Conti S.F., Wong Y.S. // Foot Ankle Int. 2002; 23: 521-529.

66. Craig J.J. The importance of gastrocnemius recession in the correction of equinus deformity in cerebral palsy / Craig J .J., Van Vuren J. // J. Bone Jt. Surg. Br. 1976; Feb, 58-B: 84-87.

67. Crawford A.H. — Subtalar stabilization of the planovalgus foot by staple ar-throereisis in young children who have neuromuscular problems. // Crawford A.H., Kucharzyk D., Roy D.R., Bilbo J. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1990; 72: 840-845.

68. Cullu E. — A comparison of the effect of doxorubicin and phenol on the sceletal muscle. May doxorubicin be a new alternative treatment agent for spasticity // Cullu E., Ozkan I., Culhaci N., Bulent A. // J. Pediatr. Orthop. 2005; 14: 134-138.

69. Damron T.A. — Chronologic outcome of tendoachilles lengthening and natural history of gastroc-soleus contracture in cerebral palsy patients: a two-part study / Damron T.A., Greenwald T.A. Breed A.L. // Clin. Orthop. 1994; 301: 249.

70. Danko A.M. Early graft failure in lateral column lengthening / Danko A.M., Ben Allen Jr., Pugh L., Stasikelis P. // J. Pediatr. Orthop. 2004; 24: 716-720.

71. Davids J.R. Quantitative segmental analisis of weight-bearing radiographs of foot and ankle for children: normal alignment / Davids J.R., Gibson T.W., Pugh L.I. // J. Pediatr. Orthop. 2005; 25: 769-776.

72. Davitt J.S. Plantar pressure and radiographic changes after distal calcaneal lengthening in children and adolescents / Davitt J.S., Mac Williams B.A., Armstrong P.F. // J. Pediatr. Orthop. 2001; 21: 70- 75.

73. Decq Ph. Pathophysiology of spasticity // 2003; 163-184.

74. Decq Ph. Peripheral neurotomies for the treatment of local spasticity of the limbs//2003; 293-305.

75. Decq Ph. Soleus neurotomy for treatment of the spastic equinus foot / Decq P., Filipetti P., Cubillos A., et al Groupe d’Evaluation et de Traitement de la Spastic-ite et de la Dystonie // Neurosurgery 2000; 47: 1154-1160, 1160-1161.

76. Delp S.L. — Preserving plantar flexion strength after surgical treatment for contracture of the triceps surae: a computer simulation study / Delp S.L., Statler K., Carroll N.C. // J. Orthop. Res. 1995; 13: 96-104.

77. Deltombe T. — Soleus H reflex and motor unit number estimation after tibial nerve block and neurotomy in patients with spastic equinus foot / Deltombe Т., Ja-mart J., Hanson P., Gustin T. //Neurophysiol. Clin. 2008; Aug, 38 (4): 227-233.

78. Dennyson W.G. Subtalar arthrodesis by cancellous grafts and metallic internal fixation / Dennyson W.G., Fulford G.E. // J. Bone Jt. Surg. 1976; Vol. 58-B. № 4: 507-510.

79. Dogan A. The results of calcaneal lengthening osteotomy for the treatment of flexible pes planovalgus and evaluation of alignment of the foot / Dogan A., Albay-rak M., Akman Y.E., Zorer G. // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 2006; 40 (5): 356366.

80. Domagalska M. «The inhibiting casts» used in cerebral palsed children / Do-magalska M., et al. // Ortop. Traumatol. Rehabil. 2006; Jun 30, 8 (3): 291-299.

81. El O. — Botulinum toxin A injection for spasticity in diplegic-type cerebral palsy / El O. et al. // J. Child. Neurol. 2006; Dec, 21 (12): 1009-1012.

82. Engsberg J.R. Effect of selective dorsal rhizotomy in the treatment of children with cerebral palsy / Engsberg J.R., Ross S.A., Collins D.R., Park T.S. // J. Neu-rosurg. 2006; July, 105 (1 Suppl): 8-15.

83. Engstrom A. The results of extra-articular subtalar arthrodesis according to the Green-Grice method in cerebral palsy / Engstrom A., Erikson U., Hjelmstedt A. // Acta Orthopaedica (Scan) 1974; 45 6: 945-951.

84. Eroglu M. Results of Grice operation in cerebral palsy patients / Eroglu M., Kapubagli A., Karagoz M. // Acta Orthop. Traumatol. Turc. 1990; Vol 24, No 1:1-4.

85. Evans D. Calcaneo-valgus deformity / J. Bone Jt. Surg. Br. 1975; 57: 270178.

86. Feve A. Physiological effects of selective tibial neurotomy on lower limb spasticity / Feve A. et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatr. 1997; 63: 575-578.

87. Filipetty P. Interest of anesthetic blocks for assessment of the spastic patient. A series of 815 motor blocks / Filipetty P., Decq Ph. 2003; 226-238.

88. McNee A.E., Shortland A.P. // J. Ped. Orthop. 2007; Vol 27, № 7: 769-774.

89. Gaines R.W. — A systemic approach to the amount of Achilles tendon lengthening in cerebral palsy / Gaines R.W., Ford T.B. // J. Pediatr. Orthop. 1984; 4: 448451.

90. Gallien R. Subtalar arthrodesis in children / Gallien R., Morin F., Marquis F. // J. Pediatr. Orthop. 1989; Jan-Feb, 9 (1): 59-63.

91. Ghasia F. Frequency and severity of visual sensory and motor deficits in children with cerebral palsy: gross motor function classification scale / Ghasia F., Brunstrom J., Gordon M., Tychsen L. // Inv. Ophth. Vis. Sci. 2008; № 49: 572-580.

92. Glancy G.L. — Autograft versus allograft for benign lesions in children / Glancy G.L., Brugioni D.J., Eilert R.E., Chang F.M. // Clin. Orthop. 1991; 262: 2833.

93. Gormley M.E. — Treatment of neuromuscular and musculoskeletal problems in cerebral palsy // Jr. Pediatr. Rehabil. 2001; № 4 (1): 5-16.

94. Gough M. // Botulinum toxin and cerebral palsy: time for reflection? / Gough M., Fairhurst C., Shortland A.P. // Dev. Med. Child. Neurol. 2005; Oct, 47 (10): 709712.

95. Graham H.K. — Lengthening of the calcaneal tendon in spastic hemiplegia by the White slide technique: a long-term review / Graham H.K., Fixsen J.A. // J. Bone Jt. Surg. 1988; 70-B: 472.

96. Grant A.D. — Equinus deformity in cerebral palsy: a retrospective analysis of treatment and function in 39 cases / Grant A.D., Feldman R., Lehman W.B. // J. Pediatr. Orthop. 1985; 5 (6): 678-681.

97. Grice D.S. An extra-articular arthrodesis of the subastragal joint for correction of paralytic flat feet in children / J. Bone Jt. Surg. Am. 1952; 34: 927-956.

98. Gross R.H. A clinical study of the Batchelor subtalar arthrodesis / J. Bone Jt. Surg. Am. 1976; 58: 343-349.

99. Guven M. — The results of the Grice subtalar extra-articular arthrodesis for pes planovalgus deformity in patients with cerebral palsy / Guven M. et al. // Acta. Orthop. Traumatol. Turc. 2008; 42 (1): 31-37.

100. Hamer A.J. — Changes in allograft bone irradiated at different temperatures // Hamer A.J., Stockley I., Elson R.A. // J. Bone Jt. Surg. Br. 1999; 81: 342-344.

101. Hamer A.J. — Biomechanical properties of cortical allograft bone using a new method of bone strength measurements. A comparison of fresh, freshfrozen and irradiated bone / Hamer A.J. et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 1996; 78-B: 363-368.

102. Heinen F. Absence of transcallosal inhibition in adolescents with diplegic cerebral palsy / Heinen F., et al. // Muscle Nerve. 1999; Feb, 22 (2): 255-257.

103. Herring J.A. Flexible flatfoot (pes planovalgus). In: Herring J.A., Tachdjian’s pediatric orthopaedics, Vol. 2, 3rd ed. / Philadelphia: Saunders W.B.; 2002: 908-917.

104. Herzenberg J.E. Isolated recession of the gastrocnemius muscle: the Baumann procedure / Herzenberg J.E., Lamm B.M., Corwin C., Sekel J. // Foot Ankle Int. 2007; 28(11): 1154-1159.

105. Hoke M. An operation for stabilizing paralytic feet / J. Orthop. Surg. 1921; 3: 494.

106. Howie C.R. A modified technique for subtalar arthrodesis / Howie C.R., Ful-ford G.E., Stewart K. // J. Bone Jt. Surg. Br. 1989; 71-B: 533.-192122. Hsu L.C.S. The Batchelor-Grice extra-articular subtalar arthrodesis / Hsu

107. C.S., Jaffray D., Leong J.C.Y. // J. Bone Jt. Surg. 1986; Jan ,Vol. 68-B, № 1: 125127.

108. HSU L.C.S. Valgus deformity of the ankle resulting from fibular resection for a graft in subtalar fusion in children / Hsu L.C.S., Yau A.C.M.C., O’Brien J.P., Hodgson A.R. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1972; 54: 585-594.

109. Hufschmidt A. — Chronic transformation of muscles spasticity: a peripheral contribution to increased tone / Hufschmidt A., Mauritz K.H. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 1985; № 48: 676-685.

110. Huppertz R. Grice’s method of subtalar arthrodesis — long term results of 63 operations / Huppertz R., Kaps H.P. // Z. Orthop. Ihre. Grenzgeb. 1991; Jan-Feb, 129 (1): 57-61.

111. Irie N. (1999). — In: Скворцов И.А. — Развитие нервной системы у детей в норме и патологии / И.А. Скворцов., Н.А. Ермоленко // Москва.; МеДпресс — информ. 2003. — 368 с.

112. Jahss М.Н. The subtalar complex. In: Jahss M.H., ed. / Disorders of the Foot and Ankle. Meddical and Surgical Management. Philadelphia.: Saunders W.B.; 1991: 1335.

113. Javors J.R. The Vulpius procedure for correction of equinus deformity in cerebral palsy / Javors J.R., Klaaren H.E. // J. Pediatr. Orthop. 1987, Mar-Apr; 7 (2): 191-193.

114. Jerey K.J. Local bone-graft technique for subtalar extraarticular arthrodesis in cerebral palsy / Jeray K.J., Jamie R., Ferguson R.L. / J. Pediatr. Orthop. 1998; 18 (1): 75-80.

115. Johnston M.V. Cerebral palsy / Johnston M.V., Hoon A.H. // Jr. Neuro-molecular. Med. 2006; № 8 (4): 435-450.

116. Kitaoka H.B. Clinical rating systems for the anklehindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes / Kitaoka H.B. et al. // Foot Ankle Int. 1994; 15: 349-353.

117. Koman L.A. Botulinum toxin type A neuromuscular blockade in the treatment of equinus foot deformity in cerebral palsy: a multicenter, open-label clinical trial / Koman L.A., et al. // Pediatrics 2001; № 108: 1062-1071.

118. Koman L.A. — Neuromuscular blokade in the management of cerebral palsy / Koman L.A., Moony J.F., Smith B.P. // J. Child. Neurol. 1996; 11 (suppl 1): S23-S28.

119. Koman L.A. — Management of valgus hindfoot deformity in pediatric cerebral palsy patients by medial displacement osteotomy / Koman L.A., Mooney J.F. Ill, Goodman A. // J. Pediatr. Orthop. 1993; Mar-Apr, 13 (2): 180-183.

120. Koman L.A. Management of cerebral palsy with botulinum-A toxin: preliminary investigation // Koman L.A., Moony J.F. Ill, Smith B. // J. Pediatr. Orthop. 1993; 13: 489-495.

121. Kuhns C.A. Growth rates in skeletally immature feet after triple arthrodesis / Kuhns C.A., et al. // J. Pediatr. Orthop. 2003; 23: 488-492.

122. Kwak Y.H. — Use of allograft in skeletally immature patients for calcaneal neck lengthening osteotomy // Kwak Y.H., Park K.B., Park H.W., Kim H.W. // Yon-sei. Med. J. 2008; 49 (1): 79-83.

123. Laaveg S.J. — Long-term results of treatment of congenital club foot / Laaveg S.J., Ponseti I.V. // J. Bone Jt. Surg. 1980; Jan, 62-A: 23-31.

124. Lelievre J. — Pathologic du pied. Physiologie-clinique. Traitement medical, orthopedique et chirurgical. Paris: Masson, 1971: 445-446.

125. Lespargot A. Is surgery of the tendons of the knee flexor muscles justified in cerebral palsy? // Lespargot A. et al. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 1989; №75: 532-536.

126. Loubser P.G. — Neurolytic interventions for upper extremity spasticity associated with head injury // Reg. Anesth. 1997; 22: 386-387.

127. Markin H.J. — Long-term results of allograft replacement in management of bone tumors / Markin H.J. et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1996; 324: 86-97.

128. McCall R.E. The Grice extraarticular subtalar arthrodesis: a clinical review / McCall R.E., Lillich J.S., Harris J.R., Johnston F.A. // J. Pediatr. Orthop. 1985; Jul-Aug, 5 (4): 442-445.

129. McLaughlin J. Selective dorsal rhizotomy: meta-analysis of three randomized controlled trials // McLaughlin J., et al. // Dev. Med. Child. Neurol. 2002; 44: 17-25.

130. McNee A.E. — The effect of serial casting on gait in children with cerebral palsy: preliminary results from a crossover trial / McNee A.E. et al. // Gait Posture. 2007; Mar, 25 (3): 463-468.

131. Miller F. Cerebral palsy. New York: Springer, 2005: 1055.

132. Miller H. — Treatment of severe spasticity: results of a multicenter trial conducted in Germany involving the intrathecal infusion of baclofen by an implantable drug delivery system / Dev. Med. Child. Neurol. 1992; 34: 739-745.

133. Molenaers G. — The effects of quantitative gait assessment and botulinum toxin-A on musculoskeletal surgery in children with cerebral palsy / Molenaers G.,

134. Desloovere К., Fabry G., De Cock P. // J.Bone Jt. Surg. 2006; Vol. 88-A, № 1: 161170.

135. Mooney J.F. — Pharmacologic management of spasticity in cerebral palsy / Mooney J.F. Ill, Koman L.A., Smith B.P. // J. Pediatr. Orthop. 2003; 23: 679-686.

136. Mortens J. Early stabilizing operation for spastic talipes equino-valgus by Grice’s extra-articular osteoplastic subtalar arthrodesis / Mortens J., Moller H., Sal-monsen L. // Acta Orthopaedica (Scan) 1962; 32: 1, 485-491.

137. Mosca V.S. — Calcaneal lengthening for valgus deformity of the hindfoot. Results in children who had severe, symptomatic flatfoot and skewfoot / J. Bone Jt. Surg. Am. 1995; 77: 500-512.

138. Mosca VS. Flexible flatfoot and skewfoot / J. Bone Jt. Surg. Am. 1995; 77: 1937-1945.

139. Nordmark E. — Long-term outcomes five years after selective dorsal rhizotomy / Nordmark E. et al. // BMC Pediatrics 2008; 8: 54.

140. Olney B.W. Treatment of spastic equinus by aponeurosis lengthening / Olney B.W., Williams P.F., Menelaus M.B. // J. Pediat. Orthop. 1988; 8: 422-425.

141. Park K.B. Changes in dynamic foot pressure after surgical treatment of valgus deformity of the hindfoot in cerebral palsy / Park K.B. et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 2008; Aug, 90 (8): 1712-1721.

142. Pirani S.P. Extraarticular subtalar arthrodesis: the dowel method / Pirani S.P., Tredwell S.J., Beauchamp R.D. // J. Pediatr. Orthop. 1990; Mar-Apr, 10 (2): 244-247.

143. Poumarat G. — Comparison of mechanical properties of human, bovine bone and a new processed bone xenograft / Poumarat G., Squire P. // Biomaterials 1993; 14: 337-340.

144. Ragab A.A. Implications of subtalar joint anatomic variation in calcaneal lengthening osteotomy / Ragab A.A., Stewart S.L., Cooperman D.R. // J. Pediatr. Orthop. 2003; 23: 79-83.

145. Rattey Т.Е. Recurrence after Achilles tendon lengthening in cerebral palsy / Rattey Т.Е. et al. // J. Pediatr. Orthop. 1993; 13: 184-187.

146. Renaudin E. Is surgery of the hip adductor muscles justified in children with cerebral palsy? / Renaudin E., Khouri N., Robert M., Lespargot A. // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice. Appar. Mot. 1994; № 80: 108-112.

147. Renshaw T.S. Cerebral palsy: orthopaedic management / Renshaw T.S., Green N.E., Griffin P.P., Root L. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1995; 77: 1590-1606.

148. Ricks N.R. Effects of inhibitory casts and orthoses on bony alignment of foot and ankle during weight-bearing in children with spasticity / Ricks N.R., Eilert R.E. // Dev. Med. Child. Neurol. 1993; 35: 11-16.

149. Ritterbusch J.F. Pediatric foot. In: Mizel M.S., Miller R.A., Scioli M.W. ed. // Illinois: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1998: 65-78.

150. Ross P.M. The Grice procedure: indications and evaluation of long-term results / Ross P.M., Lyne E.D. // Clin. Orthop. Relat. Res. 1980; 153: 194-200.

151. Ryerson E.W. // Arthrodesing operations on the feet / J. Bone Jt. Surg. 1923; Jul, 5:453-471.

152. Saltzman C.L. Triple arthrodesis: twenty-five and forty-four-year average follow-up of the same patients / Saltzman C.L. et al. // J. Bone Jt. Surg. 1999; 81: 1391-1402.

153. Sanchez A.A. — Subtalar staple arthroereisis for planovalgus foot deformity in children with neuromuscular disease / Sanchez A.A., Rathjen K.E., Mubarak S.J. // J. Pediatr. Orthop. 1999; 19 (1): 34-38.

154. Saraph V. The Baumann procedure for fixed contracture of the gastrosoleus in cerebral palsy. Evaluation of function of the ankle after multilevel surgery / V. Saraph E.B., et al. // J. Bone Jt. Surg. Br. 2000; 82-B: 535-540.

155. Scott S.M. Grice subtalar arthrodesis followed to skeletal maturity / Scott S.M., Janes P.C., Stevens P.M. // J. Pediatr. Orthop. 1988; Mar-Apr; 8 (2): 176-183.

156. Segal L.S. Calcaneal gait in spastic diplegia after heel cord lengthening: a study with gait analysis / Segal L.S., et al. // J. Pediatr. Orthop. 1989; 9: 697.

157. Seymour N. — A modification of the Grice subtalar arthrodesis / Seymour N., Evans D.K., Sheffield // J. Bone Jt. Surg. Br. 1968; Vol. 50-B, № 2, May: 372-375.

158. Sharrard W.J.W. Equinus deformity in cerebral palsy: a comparison between elongation of the tendo calcaneus and gastrocnemius recession / Sharrard W.J.W., Bernstein S. // J. Bone. Jt. Surg. Br. 1972; 54-B: 272-276.

159. Silfverskiold N. — Reduction of the uncrossed two joint muscles of the leg to onejoint muscles in spastic conditions / Acta Chir. Scand. 1923; 56: 315-330.

160. Silver C.M. Calcaneal osteotomy for valgus and varus deformities of the foot in cerebral palsy: a preliminary report on twenty-seven operations / Silver C.M. et al. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1967; 49: 232-246.

161. Sindou M.P. Selective peripheral neurotomy (SPN) for spasticity in childhood / Sindou M.P., Simon F., Mertens P., Decq P. // Childs. Nerv. Syst. 2007; Sep, 23 (9): 957-970.

162. Sindou M. Microsurgical ablative procedures in the peripheral nerves and dorsal root entry zone for relief of focal spasticity in the limbs / Sindou M., Mertens P., Jeanmonod D. // Stereotact. Funct. Neurosurg. 1990; 54-55: 140-146.

163. Sindou M. — Selective neurotomy of the tibial nerve for treatment of the spastic foot / Sindou M., Biol S.C., Mertens P. //Neurosurgery 1988; Vol. 23, № 6: 739-744.

164. Smetana V. — Personal experience with the Grice operation in patients with cerebral palsy // Smetana V., Schejbalov A. // Acta Chir. Orthop. Traumatol. Cech. 1994; 61 (1): 34-38.

165. Smith P.A. Sta-Peg arthroereisis for treatment of the planovalgus foot in cerebral palsy / Smith P.A., Millar E.A., Sullivan R.C. // Clin. Podiatr. Med. Surg. 2000; Jul, 17 (3): 459-469.

166. Steinbok P. — A randomized clinical trial to compare selective posterior rhizotomy plus physiotherapy with physiotherapy alone in children with spastic di-plegic cerebral palsy // Steinbok P. et al. // Dev. Med. Child Neur. 1997; 39: 178-184.

167. Steinwender G. — Fixed and dynamic equinus in cerebral palsy: evaluation of ankle function after multilevel surgery / Steinwender G. et al. // J. Pediatr. Orthop. 2001; Jan-Feb,21 (1): 102-107.

168. Strayer L.M. Gastrocnemius recession: five-year report of cases / J. Bone. Jt. Surg. Am. 1958; Oct, 40: 1019-1030.

169. Tardieu C. Muscle hypoextensibility in children with cerebral palsy: clinical and experimental observations / Tardieu C., Huet de la Tour E., Bret M.D., Tardieu G. // Arch. Phys. Med. Rehabil. 1982; № 63: 97-102.

170. Tardieu G. Selective partial denervation by alcohol injections and their results in spasticity / Tardieu G., Tardieu C., Hariga J. // Reconstr. Surg. Traumatol. 1972; № 13: 18-36.

171. Tenuta J. // Long-term follow-up of triple arthrodesis in patients with cerebral palsy / Tenuta J., Shelton Y.A., Miller F. // J. Pediatr. Orthop. 1993; Nov-Dec, 13 (6): 713-716.

172. Tsuchiya H. — Gradual closed correction of equinus contracture using the Ilizarov apparatus / Tsuchiya H. et al. // J. Orthop. Sci. 2003; 8: 802-806.

173. Van Den Hecke A. — Mechanical work, energetic cost and gait efficiency in children with cerebral palsy / Van Den Hecke A., et al. // J. Pediatr. Orthop. 2007; № 27: 643-647.

174. Van der Heide J.C. — Postural control during reaching in preterm children with cerebral palsy /Van der Heide J.C. et al. // Dev. Med. Child. Neurol. 2004; № 46: 253-266.

175. Vedantam R. — Subtalar arthroereisis for the correction of planovalgus foot in children with neuromuscular disorders / Vedantam R., Capelli A.M., Schoenecker P.L. // J. Pediatr. Orthop. 1998; May/June, 18 (3): 294-298.

176. Viel E. — Alcohol neurolytic blocks for pain and muscle spasticity / Viel E. et al. //Neurochirurgie 2003; Vol. 49, № 2-3: 256-264.

177. Wang G. Effect of temperature on elementary steps of the cross-bridge cycle in rabbit soleus slow-twitch muscle fibres // Wang G., Kawai M. // J. Physiol. 2001; №531:219-234.

178. Ward A.B. Spasticity treatment with botulinum toxins / J. Neural. Transm. 2008; 115(4): 607-616.

179. Waters J.F. Electromyographic gait analysis before and after operative treatment for hemiplegic equinus and equinovarus deformity / Frazier W.J., Garland D.E., Jordan C., Perry J. // J. Bone Jt. Surg. Am. 1982; 64: 284-288.

180. Westbom L. Cerebral palsy in a total population of 4-11 year olds in southern Sweden. Prevalence and distribution according to different CP classification systems / Westbom L., Hagglund G., Nordmark E. // BMC Pediatrics 2007.

181. Woo R. Spasticity: orthopedic perspective / J. Child. Neurol. 2001; Jan, 16 (1): 47-53.

182. Wright F.V. Evaluation of selective dorsal rhizotomy for the reduction of spasticity in cerebral palsy: a randomized controlled trial // Wright F.V. et al. // Dev. Med. Child. Neurol. 1998; 40: 239-247.

183. Yngve D.A. Vulpius and Z-Lengthening / Yngve D.A., Chambers C.M.S. // J. Pediatr. Orthop. 1996; November/December, 16 (6): 759-764.

184. Yoo W.J. — Calcaneal lengthening for the piano valgus foot deformity in children with cerebral palsy / Yoo W.J. et al. // J. Pediatr. Orthop. 2005; 25: 781-785.

185. Yoshimoto M. Heel cord advancement combined with Vulpius’ lengthening of the gastrocnemius 11 Yoshimoto M. et al. // Clin. Orthop. Relat. Res. 2005; May, 434: 213-216.

186. Zeifang F. Evans calcaneal lengthening procedure for spastic flexible flatfoot in 32 patients (46 feet) with a followup of 3 to 9 years / Zeifang F., Breusch S.J., Dderlein L. // Foot Ankle Int. 2006; Jul, 27 (7): 500-507.

187. Zorer G. Dennyson-Fulford subtalar extra-articular arthrodesis in the treatment of paralytic pes planovalgus and its value in the alignment of the foot / Zorer G., Bagatur A.E., Dogan A., Unlu T. // Acta. Orthop. Traumato. Turc. 2003; 37: 162-169.

188. Zwick E.B. Classification of eqinus in ambulatory children with cerebral palsy-discrimination between dynamic tightness and fixed contracture / Zwick E.B. et al. // Gait Posture. 2004; Dec, 20 (3): 273-279.

Советы и рекомендации врача-ортопеда Ортопедического центра Персей. Тел. 8 (495) 469-99-05

Решения «Персей»

Косолапость

Лечение косолапости с помощью ортопедической обуви. Косолапость лечение. Персей. 12

1. Ортопедическая обувь по стандартной колодке
Антиварусная обувь: A-003, А-006, A-016, А-044, A-062, A-071

---

2. Сложная ортопедическая обувь по слепку и обчерку

Обувь с вкладным тутором, жестким задником и продленными берцами, выносом каблука: П-45, П-48, П-14

   Тутор на эквино-варусные стопы

   Кожаный корсет при эквиноварусном голеностопном суставе

---

3. Ортопедические сандалии и ботинки Персей-Орто на шине Деннис Браун

   Шина предназначена для фиксации к ней ортопедической обуви с твердой подошвой

---

4. Брейсы Персей-Орто (планка сандалии Персей-Орто)

---

5. Брейсы Персей-Орто, модификация Винокуровой (динамическая планка сандалии Персей-Орто)

---

6. Индивидуальные стельки согласно диагноза

  Вкладыш ортопедический детский при варусной установке стоп (леченная косолапость) П-7

  Вкладыш ортопедический детский при косолапости П-8

  Вкладыш ортопедический для детей деторсионный П-12

---

7.Стельки-пронаторы ортопедические для антиварусной обуви

---

8. Массаж, мануальная терапия
Записаться на прием

---

Детская косолапость

Статья «Косолапость у детей»

Косолапость представляет собой деформацию дистального отдела нижней конечности.
Она включает в себя эквинус, варус, полый свод и приведение переднего отдела. Косолапость чаще встречается среди мальчиков, чем среди девочек.
Детская косолапость носит врожденный характер. У новорожденных дефект встречается с частотой один на тысячу. Приобретенная косолапость возникает в результате нервных заболеваний, либо как последствия травмы.
Для того, чтобы эффективно лечить косолапость необходим массаж и этапные гипсовые повязки.
Наилучшие результаты лечения достигаются, если лечение начато в младенческом возрасте. Успех зависит от возраста и степени деформации. Ортопедическую обувь назначают либо в легких случаях деформации, когда гипсование не показано, либо после снятия гипса для предотвращения рецидива деформации. Во время активного роста ребенка, деформация стопы может возобновиться. При своевременно начатом лечении прогноз имеет благоприятный характер. Косолапость является пороком развития, который виден сразу же после того, как родился малыш. На первоначальной стадии детская косолапость может быть излечена в короткие сроки. Если же косолапость запущена или ранее неправильно лечилась, то дети могут потерять возможность нормального передвижения и при этом стать инвалидами. Если у вас возникли подозрения на подобную патологию у вашего ребенка, то необходимо сразу же обратиться к ортопеду, который сможет поставить правильный диагноз.

В нашем центре вы получите необходимую консультацию по вопросу лечения косолапости и получите квалифицированное подтверждение вашим опасениям, либо они будут полностью развеяны. Откорректировать подобную патологию у ребенка можно за период порядка двух месяцев. Основным фактором, который может затормозить лечение косолапости на более длительный период, может стать имеющаяся тяжесть деформации. При этом можно избежать оперативного вмешательства. На помощь придут мануальная коррекция, ортопедическая обувь, а также этапная смена повязок из гипса. Косолапость является пороком развития, который виден сразу же после того, как родился малыш. На первоначальной стадии детская косолапость может быть излечена в короткие сроки. Если же косолапость запущена или ранее неправильно лечилась, то дети могут потерять возможность нормального передвижения и при этом стать инвалидами. Если у вас возникли подозрения на подобную патологию у вашего ребенка, то необходимо немедленно обратиться к ортопеду, который сможет поставить правильный диагноз. В ортопедическом центре «Персей» Вы получите необходимую консультацию по профилактике и лечению косолапости. При своевременно начатом лечении прогноз имеет благоприятный характер.

Профилактика косолапости

Антиварусная обувь от ортопедического центра «Персей»

ОРТЕЗИРОВАНИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ КОСОЛАПОСТИ ПО МЕТОДУ ПОНСЕТИ

Ортезирование с помошью специальных фиксаторов-брейсов. Фиксатор представляет собой шину с прикрепленными ботиночками, которые устанавливаются на расстоянии ширины плеч и с с разворотом на 70 градусов для откорректированной стопы и 45 градусов для здоровой стопы. Фиксатор является неотъемлемой частью лечения косолапости, при этом важен режим ношения брейсов (шины). Первые три месяца после окончания гипсования ребенок должен носить фиксатор 23 часа в сутки, затем время сокращается до 14—16 часов в сутки и позже только на ночной сон. Фиксатор должен применяться до достижения ребенком возраста 3—4 лет, по некоторым данным до 5 лет. Основное предназначение фиксатора — растягивание мышц — способствует предотвращению рецидивов.

Инструкция по применению

Брейсы должны носиться 23 часа в день первые 3 месяца, а после — во время сна ночью и днем в течение 3—4 лет. Ношение брейсов обязательно для коррекции косолапости. Если Вы не будете носить брейсы так, как предписано, существует почти стопроцентная вероятность рецидива.

Советы родителям

Играйте со своим ребенком, когда он в брейсах. Ребенок может капризничать первые несколько дней ношения брейсов, это нормально и потребуется некоторое время на адаптацию. Игры с ребенком — решающий фактор, позволяющий преодолеть время адаптации быстрее. Учите ребенка тому, что он или она может двигать и крутить ногами в брейсе; для этого осторожно двигайте ноги вашего ребенка вверх и вниз вместе и по отдельности, пока он или она не привыкнет к брейсам.

Создайте привычку. Детям проще носить брейсы, если Вы сформируете точный график их ношения. В течение трех-четырех лет ношения брейсов во время сна, надевайте брейсы сразу, как ваш ребенок направится в «место сна». Они быстро привыкнут к тому, что как только приходит «это время дня» — пора надевать брейсы. Ваш ребенок не будет капризничать, если ношение брейсов будет на постоянной основе.

Проверяйте стопы вашего ребенка. Очень важно несколько раз в день проверять стопы вашего ребенка во время начального использования брейсов для того, чтобы вовремя заметить возможные потертости и мозоли на пятках. Не используйте примочки на покрасневших местах — это только ухудшит состояние. Некоторое покраснение на коже при ношении брейсов нормально. Яркие красные пятна или мозоли особенно на задней части пятки указывают на то, что пятка соскальзывает. Убедитесь, что пятка прижата к низу ботинка, для этого затяните ремешки и/или пряжки. Если это не помогает, обратитесь к ортопеду для размещения в ботинок стельки под пятку.

Всегда надевайте хлопчатобумажные носки. Ваш ребенок всегда должен носить хлопчатобумажные носки под ботинками, сандалиями или туторами. Носок должен быть немного выше верхнего края обуви.

Hallux Valgus — Клинические особенности — Хирургическая коррекция

Вальгусная деформация большого пальца стопы (также обычно называемая «косточкой») — это деформация первого плюснефалангового сустава (MTPJ).

Характеризуется медиальным отклонением из первой плюсневой кости и латеральным отклонением +/- ротация большого пальца стопы с связанным подвывихом сустава .

Это состояние является одной из наиболее распространенных проблем со стопами у взрослого населения, с распространенностью около 35% в возрасте> 65 лет и чаще встречается у женщин.

В этой статье мы рассмотрим патофизиологию, клинические особенности и лечение вальгусной деформации большого пальца стопы.

---

Патофизиология

Во время цикла походки пальцев должны оставаться параллельными длинной оси стопы. Это стало возможным за счет баланса между статическими стабилизаторами (кости и связки) и динамическими стабилизаторами (мышцы и сухожилия). Из-за грубой анатомии стопы первая плюсневая кость остается нестабильной по своей природе, в значительной степени опираясь на эти стабилизирующие структуры .Следовательно, существует больший риск нарушения точного баланса.

Как только головка плюсны выходит из-под внутреннего анатомического контроля, внешние сухожилия становятся деформирующей силой , в результате чего первая головка плюсны на смещается медиально на . Это внутреннее натяжение сустава вызывает разрастание кости на дорсомедиальной стороне головки первой плюсневой кости, и последующее ремоделирование влияет на хрящ.

Анатомические варианты, генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды — все могут вносить дополнительный вклад в .У предрасположенных людей ношение обуви на высоком каблуке или узкой обуви может усугубить состояние, удерживая большой палец стопы в вальгусном положении.

Рис. 1. Обзор костей стопы человека [/ caption]

---

Факторы риска

Основные факторы риска развития вальгусной деформации большого пальца стопы включают:

• Внутренний
• Поражения соединительной ткани
• Синдромы гипермобильности

Анатомические варианты , которые предрасполагают к состоянию, включают длинную первую плюсневую кость, неправильное выравнивание первого сустава MTP и плоскостопие

---

Клинические особенности

Hallux valgus обычно проявляется болезненным медиальным выступом. , вероятно, усиливается при ходьбе, нагрузке или ношении обуви с узким носком.Симптомы часто присутствовали в течение некоторого времени до появления симптомов, однако их частота и интенсивность ухудшились

При осмотре оцените положение и боковое отклонение большого пальца стопы (рис. 2) и проверьте наличие признаков воспаления или разрыва кожи над выступом у основания большого пальца стопы. Проверьте, не ухудшилась ли выпуклость в несущей позе.

Убедитесь, что ступня оценивается как в положении без нагрузки, так и в положении с опорой на вес.

Рис. 2 — Вальгусная деформация правой деформации [/ caption]

Оцените диапазон движений * (активные и пассивные) и крепитацию, поскольку наличие сопутствующей боли и крепитации указывает на дегенерацию хряща

Контрактура сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы может быть видна при длительном подвывихе сустава , а любой чрезмерный кератоз на стопе может указывать на признаки неправильного распределения веса из-за измененной походки.

* Нормальный диапазон движения составляет 5 мм как в дорсальном, так и в подошвенном направлении от нейтрального положения, при этом движение не обнаруживается в поперечной плоскости (это может в некоторой степени присутствовать при вальгусной деформации большого пальца стопы)

---

Дифференциальная диагностика

• Подагра
• Септический артрит
• Hallux Rigidus
• Остеоартроз
• Ревматоидный артрит

---

Исследования

Основное исследование — рентгенограмма (рис.3), используется для оценки hallux valgux; это часто полезно при степени бокового отклонения и признаках подвывиха суставов.

Измеряется как угол между первой плюсневой и первой проксимальной фалангой; Вальгусная деформация большого пальца стопы диагностируется, если угол, подлежащий коррекции, превышает 15 градусов (легкая форма — 15-20 °, средняя — 21–39 ° и тяжелая форма> 40 °).

Рис. 3. Рентгенологические изменения двусторонней вальгусной деформации [/ caption]

---

Менеджмент

Всем пациентам следует назначить достаточное обезболивание , ограничивающее влияние состояния на качество жизни.

Консультации по регулировка обуви для предотвращения ухудшения деформации и предотвращения раздражения кожи над срединным возвышением. Если у пациента плоскостопие, то ортез может помочь предотвратить прогрессирование состояния.

Физиотерапия может обеспечить упражнения на растяжку и переобучение походки в соответствии с показаниями.

Хирургический менеджмент

Тем, чье состояние значительно влияет на качество жизни, может быть рассмотрен вопрос о хирургическом вмешательстве, для которого возможны различные процедуры:

• Шеврон, процедура — создается V-образная остеотомия дистальной первой плюсневой кости, позволяющая смещать первую плюсневую кость в латеральном направлении до нормального положения, а затем фиксировать штифтами и винтами.
  • Обычно используется при легких деформациях

• Процедура с использованием шарфа — продольная остеотомия выполняется в пределах диафиза первой плюсневой кости, дистальная часть перемещается в латеральном направлении и фиксируется двумя винтами.
  • Используется при деформации средней и тяжелой степени.

• Процедура Lapidus — слияние основания первой плюсневой кости и медиальной клинописи.
  • Часто используется, когда первопричиной является гипермобильность тарзометатарзального сустава

• Процедура Келлера — над первым MTPJ делают разрез и открывают суставную капсулу, чтобы обнажить сустав, при этом пораженные суставные поверхности удаляются для оставшееся пространство, которое стабилизируется сшиванием окружающих тканей и последующей рубцовой ткани.
  • Обычно выбирают при тяжелом первом артрите MTPJ.

Хирургические осложнения для всех вышеупомянутых процедур включают инфицирование раны, замедленное заживление, повреждение нервов и остеомиелит. Рецидивы не редкость.

---

Осложнения

Осложнения вальгусной деформации большого пальца стопы включают аваскулярный некроз, несращение, смещение и уменьшение ROM.

Прогноз является переменным в этом состоянии, поскольку деформация может оставаться стабильной или быстро прогрессировать.Консервативное лечение может помочь облегчить симптомы, но никогда не исправит деформацию.

[старт-клиника]

Ключевые моменты

• Вальгусная деформация большого пальца стопы — деформация первого плюснефалангового сустава, характеризующаяся медиальным отклонением первой плюсневой кости и латеральным отклонением +/- вращением большого пальца стопы
• Пациенты будут иметь болезненное медиальное выступание, которое, вероятно, усугубляется ходьбой и нагрузкой
• Рентгенография часто используется для оценки степени тяжести
• Вначале лечение консервативное, однако для тех, кто подходит для вмешательства, доступно несколько хирургических вариантов

[окончание клинического исследования]

Деформации стопы — AMBOSS

Последнее обновление: 11 апреля 2021 г.

Резюме

Деформации стопы — это разнородная группа врожденных и приобретенных состояний, включающих структурные аномалии или мышечный дисбаланс, которые влияют на функцию стопы.Деформации классифицируются по клинической картине. Наиболее узнаваемая врожденная деформация стопы — косолапость, которая характеризуется подошвенным сгибанием голеностопного сустава, инверсией стопы и приведением переднего отдела стопы. Манипулятивное лечение врожденных деформаций стопы, которое требует ручной репозиции и серийного наложения гипсовой повязки, следует начинать сразу после рождения. Результат зависит в первую очередь от того, хорошо ли деформация реагирует на ручное перемещение (гибкие деформации).Устойчивые деформации часто требуют хирургической коррекции.

Обзор

Диагностика и лечение деформаций стопы

Диагностика

• Полное обследование стоп, коленей, бедер и позвоночника
• Гибкие и устойчивые деформации стопы
  • Оценка деформаций стопы в зависимости от того, можно ли исправить деформацию с помощью активных (мышечное сокращение) или пассивных (ручное исправление врачом) манипуляций.
    • Устойчивая деформация: трудно или невозможно исправить → указывает на структурную аномалию
    • Гибкая деформация: легко исправить → указывает на мышечный дисбаланс
• Рентген: оценить деформации скелета

Основные принципы лечения

• Корректируемые деформации стопы: ортезирование стопы и манипулятивное лечение с наложением гипса и наложением шин обычно успешны.
• Устойчивые деформации стопы: обычно требуется хирургическая коррекция для репозиции структур или снятия мышечных контрактур.

Оперативное лечение врожденных деформаций стопы жизненно необходимо! Хирургического вмешательства часто можно избежать, если манипуляцию проводить правильно и последовательно.Если мышечный дисбаланс не исправить в раннем возрасте, он может привести к структурным деформациям и часто требует хирургического вмешательства.

Каталожные номера: ^[6]

Косолапость (эквиноварусная косолапость)

• Определение: косолапость — это сложная деформация стопы, состоящая из пяти фиксированных деформаций.
  • Задняя часть
  • Передняя часть стопы
    • Аддуктус: медиальное отклонение пальцев стопы (приведение передней части стопы)
    • Supinatus: выворот передней части стопы
  • Кавус (высокий свод): отчетливый свод стопы
• Эпидемиология
  • Одна из самых распространенных врожденных аномалий (~ 1/1000 рождений)
  • Двустороннее поражение в ~ 50% случаев
• Этиология ^[1]
  • Врожденный: наиболее частая форма
  • Приобретено: редко (т.е.g., вторичный по отношению к неврологическим состояниям или травме)
• Патогенез
• Диагностика
• Дифференциальный диагноз: постуральная косолапость.
• Лечение
  • Манипулятивное лечение: метод Понсети (ручная коррекция с серийным наложением)
  • Тенотомия ахиллова сухожилия: положение стопы эквинуса можно исправить хирургическим путем, удлинив ахиллово сухожилие Z-образным швом.
  • Подтяжка стопы (или скоба Понсети)
    • Стопная скоба, состоящая из соединительной планки между двумя регулируемыми подножками, на которые крепится обувь.
    • Используется для лечения и профилактики рецидивов в случаях идиопатической косолапости, полностью исправленных с помощью манипуляций, серийного наложения гипса и тенотомии пяточного канатика.
• Осложнения: патологический штамм с изъязвлением и ранним началом артроза

Пространственная стопа (pes planotransversus, pes transversoplanus)

• Определение: разведение плюсневых костей с последующим опусканием головок плюсневых костей.
• Эпидемиология: наиболее частая деформация стопы
• Этиология: слабость мышечной и соединительной ткани (усугубляется неподдерживающей обувью)
• Клинические особенности
• Диагностика
• Лечение
• Осложнение: метатарзалгия Мортона (неврома Мортона) ^[7]
  • Внезапная стреляющая боль в подошвенной стороне стопы (между 3 ^-й и 4 ^-й плюсневой костью)
  • Типичные признаки
    • Знак Малдера
      1. Передняя часть стопы надежно удерживается одной рукой в ​​медиально-латеральном направлении.
      2. Давление на подошву стопы между головками плюсневой кости (в месте появления симптомов).
      3. Если ощущается боль (особенно на подошвенной стороне), это указывает на неврому Мортона.
         • Этот маневр может также вызвать «щелчок» или ощущение щелчка, известное как щелчок Малдера.
    • Табличка из тинеля

Плоскостопие (плоская стопа, выпадение сводов стопы)

Плоскостопие может быть врожденным или приобретенным.

Врожденное плоскостопие

^{[8] [9]}

• Определение: редкая сложная деформация стопы с фиксированным вертикальным положением таранной кости и вывихом таранно-пяточно-ладьевидного сустава.
• Этиология: врожденная
  • Одновременно с неврологическими расстройствами (особенно менингомиелоцеле) и системными заболеваниями
  • Изолированный
• Патогенез
• Клинические особенности
• Диагностика
• Лечение
  • Меры, аналогичные тем, которые применяются при лечении косолапости: начать корректирующую гипс сразу после рождения.
  • Чисто консервативное лечение редко бывает успешным → хирургическая коррекция в течение первых 3 лет жизни
  • После операции требуется длительное лечение гипсовой повязкой (около 2 лет), чтобы таранная кость не вернулась в вертикальное положение.

Приобретенное плоскостопие

^[8]

• Определение: приобретенная гибкая деформация стопы с полным опусканием продольного свода (недостаточность сухожилия задней большеберцовой мышцы). Подошвенная поверхность стопы плоская или выпуклая.
• Этиология
  • Конечная стадия плосковальгуса стопы
  • Посттравматическая
• Лечение

Деформация эквинуса (pes equinus)

• Определение: сгибательная контрактура стопы
• Этиология: приобретен
• Патогенез
• Клинические признаки
  • Ходьба на пальцах: аномальная походка, характеризующаяся нарушением тыльного сгибания; пальцы ног направлены вниз, а пятки не касаются земли.
  • Нестабильность походки
  • Односторонний эквинус:
    • Несоответствие длины ног: функциональное удлинение пораженной конечности при ходьбе → поворот ноги наружу → асимметрия таза и боли в спине
  • Двусторонний эквинус:
• Диагностика
  • См. Выше «Диагностика и лечение деформаций стопы».
  • Тест Сильфвершельда
• Лечение
  • Эквинус, связанный с косолапостью
    • Обычно требуется хирургическое лечение: удлинение короткого ахиллова сухожилия
  • Эквинус вторичный по отношению к церебральному параличу
    • Консервативные методы: гибкий эквинус
      • Отливка нижней конечности в тыльном сгибании для растяжения икроножных мышц.Этот метод можно комбинировать с введением ботулотоксина
      • Ботулинический токсин: инъекция в икроножные мышцы приводит к расслаблению на прибл. 3–6 месяцев
      • Ортез на голеностопный сустав
      • Физиотерапия: растяжение икроножных мышц
    • Хирургические методы: устойчивый эквинус или недостаточный ответ на консервативные методы

Pes cavus (высокий свод, карвоварусная стопа, высокий подъем стопы, полая ступня)

• Определение: отчетливо высокий продольный свод, часто с варусным положением заднего отдела стопы
• Этиология: Врожденная или приобретенная
• Патогенез
• Клинические особенности: местная боль и давящая мозоль под головками первой и пятой плюсневых костей
• Диагностика
• Лечение

Приводящая плюсневая кость, изогнутая стопа (metatarsus varus)

• Определение: приведение передней части стопы
• Этиология: неясна; присутствует сразу при рождении
  • Повышенный риск внутриутробных аномалий положения
  • Связь с дисплазией тазобедренного сустава
• Патогенез: предполагается, что основной причиной является мышечный дисбаланс между приводящими мышцами и мышцами малоберцовой мышцы
• Клинические особенности
  • Пальцы передней части стопы
  • Обычно безболезненные
  • Случаи с большими углами аддукционной деформации (т.е.е., увеличенная кривизна переднего отдела стопы, увеличенное количество пальцев стопы) может проявляться медиальной кожной складкой над передним отделом стопы
• Диагностика
  • Физикальное обследование: см. Раздел «Гибкие и жесткие деформации стопы» выше.
  • Мягкая пальпация боковой поверхности стопы → активная коррекция деформации → указывает на легкую корректируемую деформацию стопы
• Дифференциальные диагнозы
• Лечение
  • Гибкие изогнутые ножки обычно не требуют лечения.
  • Жесткие изогнутые ножки или гибкие изогнутые ножки, которые не меняются самопроизвольно, требуют консервативного лечения.
    • Шинирование и наложение для коррекции положения стопы
    • Ортопедия и вставки
  • Хирургическое вмешательство требуется в случаях, когда консервативное лечение недостаточно эффективно.

Каталожные номера: ^[2]

Пяточная шпора (пяточная шпора)

• Определение: окостенение прикрепления сухожилия пяточной кости
• Этиология: аномальное напряжение, ожирение, деформации стопы
• Патогенез: идиопатический; в качестве основной причины была предложена повторяющаяся микротравма прикрепления сухожилия
• Клинические признаки: локализованная боль.
• Формы
• Лечение
  • Лечение первой линии консервативное
    • НПВП
    • Криотерапия при остром болезненном воспалении; иначе термотерапия (терапевтический ультразвук)
    • Иммобилизация, ограничение занятий спортом, ортопедия, избегание тесной неудобной обуви
  • Альтернативное лечение
    • Радиотерапия:
      • Стандартизированной схемы лечения не существует.
      • Рекомендовано: однократные, низкие дозы 0,5 Гр (максимальная доза 3–12 Гр)
    • Хирургическое удаление шпоры

Ссылки

1. Ананд А., Сала Д. Косолапость: этиология и лечение. Индийский Дж. Ортоп . 2008; 42 (1): стр.22. DOI: 10.4103 / 0019-5413.38576. | Открыть в режиме чтения QxMD
2. Моекель Э., Мита Н. Учебник детской остеопатии .Elsevier Health Sciences ; 2008 г.
3. Софка СМ, ​​Адлер Р.С., Позитано Р., Павлов Х., Луч Я.С. Синдром Хаглунда: диагностика и лечение с помощью сонографии. HSS J . 2006; 2 (1): с.27-29. DOI: 10.1007 / s11420-005-0129-8. | Открыть в режиме чтения QxMD
4. Гор AI, Спенсер JP. Стопа новорожденного .. Am Fam Physician . 2004; 69 (4): с.865-72.
5. Зионц Л.Е., Сангиорджио С.Н., Купер С.Д., Эбрамзаде Э.Нужно ли начинать лечение косолапости как можно скорее? Журнал детской ортопедии . 2016; 36 (6): с.558-564. DOI: 10.1097 / bpo.0000000000000514. | Открыть в режиме чтения QxMD
6. Пастидес П., Эль-саллах С., Хараламбидес С. Неврома Мортона: клинический диагноз по сравнению с радиологическим. Хирургическая операция на голеностопном суставе . 2012; 18 (1): стр. 22-24. DOI: 10.1016 / j.fas.2011.01.007. | Открыть в режиме чтения QxMD
7. StatPearls.Pes Planus. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430802/ . Обновлено: 7 февраля 2017 г. Доступ: 27 февраля 2018 г.
8. Alaee F, Boehm S, Dobbs MB. Новый подход к лечению врожденной вертикальной таранной кости. J Детский ортопед . 2007; 1 (3): с.165-174. DOI: 10.1007 / s11832-007-0037-1. | Открыть в режиме чтения QxMD
9. Рекс К. Клиническая оценка и обследование в области ортопедии .JP Medical Ltd ; 2012 г.
10. Косолапость. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00255 . Обновлено: 1 сентября 2014 г. Доступ: 18 февраля 2017 г.
11. Магриплс У. Пренатальная диагностика эквиноварусной косолапости (косолапости). В: Сообщение TW, под ред. Дата обновления . Уолтем, Массачусетс: UpToDate. https://www.uptodate.com/contents/prenatal-diagnosis-of-talipes-equinovarus-clubfoot?source=search_result&search=prenatal%20diagnosis%20of%20clubfoot&selectedTitle=1~150 .Последнее обновление: 1 февраля 2016 г. Дата обращения: 18 февраля 2017 г.

Врожденные и приобретенные неврологические заболевания

1. Наиболее распространенным хирургическим разрезом является разрез Цинциннати. ³¹ Этот подход обеспечивает отличную визуализацию от медиального отдела среднего отдела стопы вокруг задней части заднего отдела стопы до бокового среднего отдела стопы. Основная трудность при выполнении этого разреза на стопе при тяжелой деформации эквинуса — отслаивание задней части кожи. После исправления деформации стопы и закрытия кожи следует тщательно оценить натяжение кожи.Оставляя стопу в стопоходящем положении и выполняя медленные, щадящие серийные гипсовые повязки после того, как послеоперационный отек спал, этого риска кожного слущивания можно избежать.

2. Когда все еще сохраняется слишком сильное натяжение, для закрытия кожного покрова можно сделать вертикальный заднебоковой разрез. После мобилизации заднемедиальной кожи и ее поворота для достижения покрытия заднебоковая кожа мобилизуется и поворачивается, оставляя кожный дефект над коротким разгибателем мышцы дорсолатерально, который можно покрыть кожным трансплантатом с разделенной толщиной.

3. Хирургический доступ с двумя разрезами Кэрролла, ²¹ , который сочетает в себе вертикальный заднебоковой разрез и S-образный медиальный разрез, является отличной альтернативой. Это обеспечивает хорошую экспозицию и эффективно даже при самых серьезных деформациях.

4. Начиная с задней части после рассечения ахиллова сухожилия вскрывают заднюю тибиоталарную и подтаранную капсулы. Задняя большеберцовая мышца, сухожилия длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца руки могут быть рассечены проксимально, так же как и сухожилия длинной малоберцовой мышцы и сухожилия короткой мышцы на боковой стороне.Следует соблюдать осторожность при выполнении полного разреза подтаранной капсулы, а также задней таранно-малоберцовой связки и пяточно-малоберцовой связки. Когда стопа находится в сильном эквинусе, часто бывает необходимо вскрыть синдесмоз от заднего доступа к таранной кости до тыльного сгиба в паз голеностопного сустава.

5. Должно быть выполнено полное медиальное освобождение, включая резекцию медиальных сухожилий, особенно сухожилия задней большеберцовой кости, и раскрытие главного узла Генри.

6. Подошвенная фасция и короткая внутренняя мускулатура пересекаются.

7. Необходимо выполнить полную капсулотомию суставов среднего отдела стопы и передней части подтаранного сустава.

8. Хирургическая процедура завершается, когда задний отдел стопы может быть переведен в более анатомическое положение. Обычно для этого требуется полное освобождение подтаранного сустава и межкостной связки. В этом случае после того, как таранная кость повернута медиально и прикреплена к ладьевидной кости, может потребоваться вертикальный штифт, стабилизирующий подтаранный сустав, чтобы избежать подвывиха пяточной кости в вальгусную.Если пяточно-кубовидный сустав был полностью открыт, может потребоваться боковой штифт для стабилизации этого сустава.

9. Штифты вынимаются из тыльной стороны стопы, осторожно сгибаются, зажимаются и обкладываются.

10. Кожа закрывается осторожно, но не слишком плотно.

11. Затем ступня оценивается на предмет положения и помещается в гипс на короткую ногу в положение, при котором ступня лежит пассивно.

Хирургия бурсита большого пальца стопы и голеностопного сустава

Бурсит большого пальца стопы (Hallux valgus) очень распространен и может вызвать проблемы в любом возрасте.Они вызывают множество проблем вокруг сустава большого пальца ноги, в том числе: боль и отек, проблемы с посадкой обуви, нервные боли и ухудшение деформации пальцев ног. Хотя бурсит считается функциональной деформацией, он также является косметической проблемой.

Hallux valgus, как правило, имеет генетическое происхождение, хотя оно может быть ускорено из-за неподходящей обуви или травмы. Он характеризуется деформацией первого плюснефалангового сустава с отклонением большого пальца стопы и большой костной шишкой на внутренней стороне большого пальца стопы.Это не аномальный рост кости; hallax vulgus — нормальная кость, расположенная не в том месте.

Плохое выравнивание часто приводит к неравномерному износу хряща большого пальца стопы. Могут стать очевидными артритические изменения. Вальгусная деформация стопы также может усугубить другие проблемы со стопой, такие как нестабильность стопы и молотковые пальцы.

Когда следует рассмотреть возможность операции на косточке большого пальца стопы?

Это очень личное решение. Мы поможем вам принять осознанное решение. Некоторые из ключевых факторов, которые Dr.Марк Гилхани считает, что триггерами для выбора операции являются:

1. Правильный диагноз вальгусной деформации большого пальца стопы. Это основано на клинической оценке и рентгеновских снимках стопы с нагрузкой.
2. Нехирургические методы лечения не помогли избавиться от боли, или состояние прогрессирует.
3. Повышение негативного влияния на качество жизни (посадка обуви, боль, функции, внешний вид)
4. Повышение вторичной деформации, например 2-й палец стопы

Что такое хирургия бурсита большого пальца стопы?

Основная цель хирургии бурсита большого пальца стопы — выровнять сустав большого пальца стопы.Чтобы достичь этого, наиболее распространенным элементом всех процедур вальгусной деформации большого пальца стопы является требование разрезать кость за суставом большого пальца стопы и выровнять сустав. Этого можно достичь с помощью процедур, которые различаются по степени тяжести и инвазивности.
Лучшая процедура для одного человека не обязательно лучшая для другого. При выборе процедуры бурсита необходимо учитывать множество переменных, и ключом к успеху является поиск опытного хирурга, который понимает каждую переменную и может оценить индивидуальные цели и ожидания пациента.
Марк Гилхини имеет хирургическую квалификацию (стипендию США) в области малоинвазивных методов хирургии стопы. Он использует свой опыт в хирургии вальгусной деформации большого пальца стопы (бурсита).
В амбулаторном режиме проводит операцию на бурсите большого пальца стопы. Этому способствуют минимально инвазивный подход, особый дизайн повязки, выбор анестезии, эффективные послеоперационные методы обезболивания и многолетний опыт.

В клинике стопы и голеностопного сустава наша высококвалифицированная команда ортопедов являются членами Австралийской ассоциации ортопедов и имеют 50-летний опыт работы.Их обучают диагностировать и эффективно лечить бурситы с помощью ряда методов лечения.

Положите ноги в наши руки! Увидимся сегодня в Боронии, Чадстоне, Центральном деловом районе Мельбурна, Ист-Бентли, Восточном Мельбурне, Мо, Моруэлле, Пакенхеме, Сейле, Траралгоне, Варрагуле, Ярраме и интернет-магазине и по вопросам розничной торговли. НЕ ТРЕБУЕТСЯ НАПРАВЛЕНИЕ !.

Поврежденное сухожилие во время судебного процесса по буньонэктомии

Лонг против Чесапикского центра амбулаторной хирургии

Этот иск о врачебной халатности во время операции на стопе был подан в округе Анн Арундел после того, как у женщины было небрежно разрезано сухожилие во время операции по удалению косточки.Этот иск был подан в Арбитраж по претензиям в отношении здоровья 26 марта 2018 года, и это 141 ^st дело о врачебной халатности, поданное в Мэриленде в этом году.

Краткое изложение утверждений истца

После процедуры удаления бурсита большого пальца стопы (буньонэктомия) нога женщины не зажила должным образом. Во время посещения послеоперационного периода она продолжала испытывать боль и дискомфорт. Женщина сказала своему ортопеду, что ее беспокоит то, как заживает бунионэктомия.Она почувствовала, что ее палец на ноге был чрезмерно скорректирован, что вызвало дискомфорт и частые падения.

Ортопед установил, что во время операции он порезал сухожилие сгибателя женщины, в результате чего сустав пальца ноги сократился. Женщине сделали корректирующую операцию в больнице Union Memorial Hospital другим хирургом.

Дополнительные комментарии

• Свидетель-эксперт заявителя, другой ортопед, отмечает, что до проведения бунонэктомии не было документации о вариантах консервативного лечения.Это важно, потому что врачи должны попытаться лечить своих пациентов менее драматическими и менее инвазивными формами помощи, прежде чем рекомендовать операцию.
• Hallux valgus — медицинский термин для обозначения бурсита большого пальца стопы. Бурситы развиваются, когда большой палец ноги толкается к следующему пальцу, в результате чего сустав у основания большого пальца ноги выпирает.
• Когда ортопед «чрезмерно исправил» бурсит большого пальца стопы женщины, он вызвал варусную деформацию большого пальца стопы. В отличие от вальгусной деформации большого пальца стопы, варусная деформация большого пальца стопы смещается в другую сторону, от следующего пальца.
• Вы, возможно, ожидали утверждения, что адвокаты истца по злоупотреблению служебным положением утверждают, что ортопед отклонился от стандарта обслуживания ортопедических хирургов не только из-за разрыва сухожилия, но и из-за неспособности своевременно диагностировать и обеспечить быстрое лечение разрыва сухожилия большого пальца стопы. Задержка в своевременной диагностике и лечении приводит к втягиванию сухожилия. Это снижает вероятность хорошего восстановления.

Юрисдикция Ответчики

• Ортопед
• Центр амбулаторной хирургии Чесапика, LLC
• Специалисты по стопе и голеностопному суставу Mid-Atlantic, LLC

Больницы, где пациенты обращались за медицинской помощью

из-за халатности 900 выполните соответствующую бунонэктомию, не повредив сухожилие.

Конкретные подсчеты

• В результате халатности ответчиков истец понесла тяжелые, болезненные и необратимые травмы, из-за которых она понесла медицинские расходы и потеряла доход.

Специалисты истца и области специализации

• Филип Дж. Обедзински, DPM, ортопедическая медицина и хирургия стопы и голеностопного сустава

Получение адвоката по вашему иску о халатности

Пострадали ли вы больничную травму из-за халатности доктор? Miller & Zois может вам помочь.Позвоните нам по телефону (800) 553-8082 и поговорите с одним из наших поверенных по врачебной халатности, который может помочь вам или получить онлайн-обзор вашего дела.

Дополнительная информация о иске о злоупотреблении служебным положением

Модифицированная процедура Джонса для Pes Equino-Varus с Claw Hallux

Презентация на тему: «Модифицированная процедура Джонса для лечения Pes Equino-Varus с когтем большого пальца стопы» — стенограмма презентации:

1 Модифицированная процедура Джонса для Pes Equino-Varus с когтем Hallux
振興 醫療 財團 法人 振興 部 ＊ 熊 萬 敖曼冠 醫師

2 Введение: Материал и метод:
Когтистая деформация большого пальца стопы — это деформация большого пальца стопы, определяемая как расширение первого плюснефалангового сустава (MTP) в сочетании с сгибанием межфалангового (IP) сустава.Аберрантная механика этой деформации первого луча может привести к увеличению давления на подошвенную поверхность первой плюсневой кости и дорсальную поверхность большого пальца стопы, что потенциально может привести к язве у пациентов с невропатией. Джонс первоначально описал изолированную передачу сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Однако этот метод не исправляет и не стабилизирует деформацию большого пальца стопы. Таким образом, эта операция была изменена и теперь включает артродез межфалангового сустава большого пальца стопы, тенодез дистальной культи длинного разгибателя большого пальца стопы.Материалы и методы. Было проведено ретроспективное исследование пациентов с постполиомиелитом, артрогрипозом, последствиями нервно-мышечных заболеваний и т. Д. У всех пациентов были симптомы, связанные с деформацией большого пальца стопы, нарушены биомеханика стопы и походка. Пациенты оценивались как до, так и после операции. . Удаление когтей большого пальца стопы с помощью модифицированной процедуры Джонса с использованием спицы Киршнера для межфалангового сустава после тенодеза длинного разгибателя большого пальца стопы шейки первой плюсневой кости. После операции в течение 8 недель была наложена короткая повязка на ногу.А потом проконсультировалась у физиотерапевта по обучению ходьбе. Ортез на голеностопный сустав был установлен для пострадавших для поддержания корректирующего положения пальца и стопы.

3 Царапание большого пальца стопы при каво-варусной эквино-каво-варусной области
Случай I B Царапание большого пальца стопы при каво-варусной эквино-кавычке Случай I A Женщина, 42-летняя последовательность полиомиелита. с Equino-Cavo-varus Случай I C S / P Удлинение ахиллова сухожилия (стадия I) S / P Тенодез EHL в 1-м.M-T кость и сплав I.P. соединение со штифтом (II этап)

4 Коготь большого пальца стопы с эквино-каво-варусным суставом (до и после операции)
Случай II C S / P Тенодез EHL в 1-й M-T кости и спондилодез I.P. сустав со штифтом Случай II A Мужчина, 38 лет. Послед. менигита. Случай II B. Царапание большого пальца стопы с эквино-каво-варусным синдромом (до и после операции). Случай III B. Случай III A. 29-летний Seq.артрогрипоза S / P Тенодез EHL в 1-й M-T кости и спондилодез I.P. соединение со штифтом

5 Результаты. Наши результаты показали, что после операции произошло значительное снижение давления большого пальца стопы. Результаты отслеживались на основании коррекции деформации, отсутствия боли и подвижности плюснефалангового сустава. Пациенты оценивались как до, так и после операции. Средний срок наблюдения составил более 5 лет.Почти у пациентов были получены очень хорошие и удовлетворительные результаты, включая отсутствие боли, коррекцию бурсита, искривление межфалангового сустава, улучшение тыльного сгибания стопы и т. Д. Обсуждение: Клинически существует несколько этиологий когтистой деформации большого пальца стопы. Однако мы продемонстрировали, что модифицированная процедура Джонса и перенос FHL одинаково эффективны для уменьшения угловой деформации в суставах MTP и IP. Это лечили путем укорочения перенесенного длинного разгибателя большого пальца после удлинения тугого ахиллова сухожилия.и удлиняется при деформации эквинуса, чтобы избежать остаточных деформаций стопы. Обезболивание с помощью удобной фиксации корсета является основным требованием хирургического лечения этих пострадавших.

Паралич голосовых складок и синдром конского хвоста после спи …: Медицина

1 Введение

Регионарная анестезия при операциях на нижних конечностях обычно считается безопасной по своей природе. Поэтому спинальная и эпидуральная блокада широко используются, а недавно появившаяся комбинированная спинальная и эпидуральная техника набирают популярность.Серьезные неврологические нарушения, такие как синдром конского хвоста и паралич голосовых складок, после спинальной анестезии встречаются относительно редко. ^[1–4] Синдром конского хвоста — серьезное неврологическое заболевание, вызванное повреждением корешков пояснично-крестцового и копчикового нервов, которые включают восходящие и нисходящие нервные корешки от L2 через копчиковые сегменты. Эти нервы контролируют движение нижних конечностей (L2-S2), чувствительность нижних конечностей (L2-S3), контроль мочевого пузыря (S2-S4), контроль внешнего анальсфинктера (S2-S4), наружные гениталии и перианальную чувствительность (S2-S4) и копчиковое ощущение (S4, S5 и копчиковый нерв). ^[5] Синдром конского хвоста связан с различной степенью признаков и симптомов, включая потерю функции кишечника и мочевого пузыря, потерю чувствительности в области промежности и мышечную слабость нижних конечностей. ^[6,7] Помимо синдрома конского хвоста, паралич черепных нервов также является редким осложнением спинальной анестезии. Чаще всего поражается отводящий нерв из-за его длительного внутричерепного хода. ^[8] Также сообщалось о параличах глазодвигательного, лицевого, тройничного и блокаторного нервов, а также о преходящем гипоакузисе и синдроме Хорнера. ^[9–13] Блуждающая невропатия после спинальной анестезии была впервые описана недавно. ^[2–4] Эти черепные параличи обычно временны и разрешаются в течение недель или месяцев, но полное неврологическое восстановление после синдрома конского хвоста является необычным. Об одновременном возникновении этих двух редких осложнений у одного и того же пациента ранее не сообщалось. В этом отчете описан случай пациента, у которого одновременно развились оба симптома после безболезненной спинально-эпидуральной анестезии с 0.5% гипербарический бупивакаин. При ранней диагностике и соответствующем лечении пациент в конце концов выздоровел.

2 Презентация кейса

Ранее здоровая 45-летняя женщина без ранее существовавшего неврологического дефицита была подвергнута хирургической операции по поводу двусторонней вальгусной деформации большого пальца стопы. Результаты рутинных предоперационных анализов пациента были в пределах нормы. Спинальная анестезия проводилась в промежутке L3–4 с помощью спинномозговой иглы 27-го размера через иглу Туохи 18-G.После этого 3 мл 0,5% гипербарического бупивакаина вводили интратекально примерно через 15 секунд после аспирации чистой спинномозговой жидкости (CSF) без какой-либо крови. После инъекции бупивакаина эпидуральный катетер вводили на 4 см в эпидуральное пространство в головном направлении через иглу Туохи. Парестезии, боли в спине или каких-либо других признаков раздражения нервов во время введения иглы или инъекции наркотиков не наблюдалось. Перед операцией был установлен мочевой катетер. Блок сенсорного уровня был двусторонним, симметричным и каудальным по отношению к Т10 через 15 минут после введения бупивакаина, по оценке методом укола булавкой; Достигнута полная моторная блокада нижних конечностей.Артериальное давление пациента временно снизилось со 140/85 мм рт. Ст. До 85/60 мм рт. Ст. после этого 4 мг эфедрина разрешили гипотензию. Артериальное давление пациента оставалось нормальным на протяжении всей процедуры. Хирургическая кровопотеря не была значительной. 90-минутная операция прошла без осложнений. После операции ее выписали в палату. Ропивакаин вводили через эпидуральный катетер для уменьшения послеоперационной боли. После болюсного введения 5 мл 0,5% ропивакаина смешанный раствор, состоящий из 0.2% ропивакаина и 4 мг / л фентанила вводили с базальной скоростью 2 мл / час. Кроме того, контролируемая пациентом эпидуральная анальгезия поддерживалась в течение почти 2 дней (4 мл на 1 толчок, 30 минут блокировки) с помощью одноразового насоса. Операция прошла без осложнений, пациент лежал на спине. Конечный достигнутый сенсорный уровень — Т12 с обеих сторон, с помощью булавочного укола.

После операции обратилась с жалобами на умеренную головную боль. После этого также наблюдались скованность и боль в шее, светобоязнь, тошнота и рвота.На следующий день после операции она почувствовала внезапную слабость в левой ноге, но все еще могла ходить со вспомогательным устройством. Затем слабость увеличилась, как и правая нога. Неожиданно обратилась с жалобами на онемение в ягодичной и перианальной области. Эпидуральный катетер был немедленно удален. Согласно Международным стандартам неврологической классификации травм спинного мозга (ISNCSCI), разработанным Американской ассоциацией по травмам позвоночника (ASIA) и одобренным Международным обществом спинного мозга, является общепринятой классификацией неврологического дефицита после травмы спинного мозга ( SCI), ^[14,15] , для определения неврологического уровня повреждения при обследовании использовалось легкое прикосновение к дерматоме и укол булавкой, а также двигательная сила выбранных групп мышц нижних конечностей.При физикальном обследовании пациента в это время была выявлена ​​двусторонняя слабость нижних конечностей с 3/5 для сгибателей левого бедра и разгибателей колена; 2/5 для тыльных и подошвенных сгибателей левого голеностопного сустава, 1/5 для длинного разгибателя большого пальца стопы; 4/5 для сгибателей и разгибателей правого бедра; 3/5 для тыльных сгибателей правой лодыжки и подошвенных сгибателей, 2/5 для длинного разгибателя большого пальца стопы. Оценка моторики 2 нижних конечностей составила 27 баллов. Неврологическое обследование выявило гипестезию нижних конечностей и перианальной области, а также гипорефлексию нижних конечностей.Мы определили баллы укола булавкой нижней конечности и легкого прикосновения как сумму дерматомов от L2 до S5 с обеих сторон (максимальная оценка 32 балла). Снижена чувствительность левого L4-S1 сегмента, правого L4-L5 сегмента и перианальной области в сегменте S3–5. Укол булавкой и легкое касание левой и правой нижних конечностей составили 22 и 24 балла соответственно. У этого пациента рефлексы ахиллова и надколенника были явно снижены, а рефлекс анального подмигивания отсутствовал. Тонус анального сфинктера снижен.Брюшные рефлексы и сила мышц брюшной стенки с обеих сторон были нормальными. Через три дня после операции симптомы головной боли постепенно исчезли. После удаления мочевого катетера на третий послеоперационный день пациентка не могла мочеиспускать; в результате возникла задержка мочи (на третьи сутки) и недержание мочи (на четвертые сутки). Катетеризация мочевого пузыря была вызвана задержкой мочи. Через семь дней после операции для получения дополнительной информации была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснично-крестцовой области.МРТ не выявила опухоли, гематомы, абсцесса, инфаркта, стеноза позвоночного канала или сдавления корешка конского нерва. На основании симптомов пациента и данных МРТ диагностирован синдром конского хвоста. Помимо синдрома конского хвоста, она отметила начало охриплости, затрудненного голосового управления и подавления жидкостью на 5-й день после операции; она считала, что ее голос был нормальным до и сразу после операции. Впоследствии ей сделали гибкую ларингоскопию, которая выявила паралич правой голосовой связки.Через 10 дней после операции была проведена компьютерная томография (КТ) шеи и груди, которая не выявила никаких повреждений возвратного гортанного нерва. Результаты МРТ головного мозга показали: диффузное усиление твердой мозговой оболочки, смещение ствола мозга вниз и уменьшение желудочков головного мозга, которые являются типичными признаками внутричерепной гипотензии (ВЧГ). Стробоскопия, проведенная через 15 дней после операции, подтвердила обнаружение неподвижной правой голосовой складки.

Пациенту лечили консервативно на больших дозах стероидов: ^[16] метилпреднизолон 500 мг внутривенно гуттаэ ежедневно в течение 5 дней, затем снижали до 80 мг гутта внутривенно ежедневно в течение 10 дней.Она также прошла реабилитационную программу, включающую традиционную китайскую медицину и иглоукалывание 3 дня в неделю, направленную на нормализацию движений. Физическая терапия синдрома конского хвоста включала статический и динамический контроль положения, нейрофизиологические упражнения, прогрессивное передвижение, навыки равновесия и повседневную деятельность. Начата чистая периодическая самокатетеризация 3 раза в день по поводу нейрогенного мочевого пузыря. Голосовая терапия при одностороннем параличе голосовых складок состояла из электротерапии, жестких глоттальных атак и толкающих упражнений, глотания на пол, метод акцента, трелей губ и языка.Через 2 месяца ее двигательная сила в нижних конечностях значительно улучшилась, и чувствительность в 2 нижних конечностях постепенно восстановилась, за исключением гипестезии в сегменте S3–5. Оценка моторики 2 нижних конечностей составила 45 баллов; Укол булавкой и легкое касание левой и правой нижних конечностей составили 26 и 28 баллов соответственно. Через 3 месяца пациент восстановил силу на 5/5 во всех двигательных группах, смог нормально ходить без каких-либо вспомогательных устройств, и перианальные ощущения каким-то образом вернулись.Через 11 месяцев пациентка выздоровела от задержки мочи и недержания кала. Кроме того, электромиография гортани, выполненная через 3 месяца после операции, показала признаки денервации правого тиреоаритиноида (иннервируемого возвратным гортанным нервом) и перстневидно-щитовидной мышцы (иннервируемой верхним гортанным нервом), что соответствует нейропатии правого блуждающего нерва; через 7 месяцев пациентка сообщила, что качество ее голоса улучшилось почти до нормального, и при стробоскопии был отмечен только легкий остаточный парез.

3 Обсуждение и выводы

У пациента развился синдром конского хвоста, характеризующийся задержкой мочи и недержанием кала, перианальной потерей чувствительности и слабостью нижних конечностей после обычной спинально-эпидуральной анестезии без осложнений. Одновременно у нее развился паралич правой голосовой связки. Хотя эти серьезные осложнения редко возникают после спинально-эпидуральной анестезии, у описанного пациента развились оба.

Достигнут паралич голосовых связок по разным причинам.Это может быть инфекционное, неопластическое или идиопатическое происхождение. В этом случае не было никаких доказательств инфекции. КТ исключила возможность новообразования. На первый взгляд, этот случай паралича голосовых складок можно классифицировать как идиопатический, поскольку спинальная анестезия обычно не рассматривается при дифференциальной диагностике паралича голосовых складок. Однако причинно-следственная связь может рассматриваться в соответствии с документально подтвержденным возникновением нейропатии верхних отделов черепа в результате спинальной анестезии, особенно при отсутствии других важных факторов.Начало симптомов соответствует ранее описанным случаям черепной невропатии после спинальной анестезии. Guardiani et al. ^[2] сообщили о 4 случаях паралича голосовых складок после спинальной анестезии. Паралич черепных нервов после субарахноидальной блокады или непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки приписывают истощению спинномозговой жидкости и ICH, что, по-видимому, является причиной паралича голосовых складок. ^[13] ICH — это клинический синдром, характеризующийся постуральной головной болью и низким давлением открытия спинномозговой жидкости.Симптомы могут включать тошноту, рвоту, боль в затылке, головокружение, шум в ушах, нистагм и помутнение зрения. ^[3] Результаты МРТ ICH: диффузное пахименингеальное усиление, субдуральный выпот, нагрубание венозных синусов, увеличение гипофиза и грыжа миндалин мозжечка. ^[17] Это было объяснено на основе потери спинномозговой жидкости, вызывающей провисание мозга и растяжение нерва. ^[18] Мозг опускается каудально в вертикальное положение, что может повредить черепные нервы, которые прикрепляют мозг к черепу.У описанного пациента электромиография гортани выявила поражение блуждающего нерва в свете свидетельств денервации как перстневидно-щитовидной железы, так и тиреоаритеноидной мышцы, а не изолированную невропатию возвратного гортанного нерва; это подтверждает гипотезу тракции блуждающего нерва, а не идиопатический паралич, большинство из которых являются рецидивирующими нервными явлениями. Следовательно, снижение внутричерепного давления спинномозговой жидкости могло способствовать проявлению, что может вызвать двустороннее растяжение блуждающего нерва.В этом случае неподвижна была только правая голосовая связка, поэтому блуждающий нерв мог быть растянут, причем одна сторона была поражена сильнее, чем другая. Гипотония во время операции также может быть фактором, способствующим этому осложнению, поскольку может быть нарушена кровоснабжение нервных волокон. Таким образом, объяснение паралича голосовых связок является неопределенным и, следовательно, спекулятивным.

Синдром конского хвоста — редкое, но крайне тяжелое осложнение спинально-эпидуральной анестезии. ^[19–21] Большинство неврологических осложнений вызвано эпидуральной гематомой, абсцессом, травмой катетера, инфекцией и токсичностью анестетика. У пациента на МРТ гематомы, абсцесса, инфаркта, стеноза позвоночного канала и грыжи поясничного диска не выявлено. Прямое повреждение нервов может способствовать появлению неврологических симптомов; одноразовые кончики игл очень острые, ими можно легко повредить нервные волокна. Большинство нервных травм связаны либо с парестезией, либо с болью при инъекции. ^[22] Однако прямое повреждение спинного мозга в результате пункции твердой мозговой оболочки маловероятно, потому что во время введения иглы не было неврологической боли или парестезии. ^[23,24] Компрессия спинного мозга, вызванная расширяющейся гематомой, была исключена с помощью МРТ. Инфекции не наблюдали, поскольку у пациента не было клинических признаков или лабораторных отклонений, соответствующих инфекции. При добавлении адреналина к растворам местных анестетиков у животных значительно снижается дуральный кровоток. ^[25] Однако ишемия спинного мозга в этом случае наблюдалась маловероятно, поскольку адреналин, который может вызвать сокращение сосудов, не вводился, пациент не страдал микрососудистыми заболеваниями и оставался гемодинамически стабильным в периоперационном периоде. ^[26] Rigler et al. ^[27] предположили, что сочетание травмы, неправильного распределения и относительно высокой дозы местного анестетика приводит к нейротоксическому повреждению. Сообщается, что большинство случаев синдрома конского хвоста после спинальной анестезии связано с токсичностью местных анестетиков, особенно лидокаина.Ограниченное распространение сенсорных блоков на головку предполагает ограниченное распространение лидокаина в спинномозговой жидкости и, вероятно, вызывает нейротоксичность анестетика. Сообщалось о нескольких случаях синдрома конского хвоста после спинальной анестезии бупивакаином. Kato et al. ^[28] сообщили о случае синдрома конского хвоста после спинальной анестезии бупивакаином и эпидуральной анестезии ропивакаином, выздоровление которого заняло 10 месяцев. Точно так же Chabbou et al. ^[29] сообщили о случае синдрома конского хвоста после спинальной анестезии 0.5% гипербарический бупивакаин без каких-либо причинных факторов в генезе синдрома. Следовательно, исходя из симптомов пациента и результатов МРТ, результат, вероятно, был вызван нейротоксичностью бупивакаина отдельно или в комбинации с ропивакаином. В отличие от других пациентов, в этом отчете пациент почти полностью выздоровел. Это может быть результатом раннего выявления и лечения неврологического осложнения.

Таким образом, случай подчеркивает, что 2 редких и серьезных осложнения спинально-эпидуральной анестезии могут возникать даже у одного и того же пациента после операции без осложнений и блокады.Нейротоксичность местных анестетиков, даже в нормальной дозе, предполагается, как наиболее вероятная причина синдрома конского хвоста, а ICH, вызванная утечкой спинномозговой жидкости, служит потенциальным фактором, вызывающим паралич голосовых складок. Таким образом, подробное физикальное обследование и мониторинг восстановления сенсорных и моторных функций после спинально-эпидуральной анестезии важны для раннего выявления и лечения неврологических осложнений. Примечательно, что практикующие врачи должны выявлять и лечить эти редкие типы неврологических осложнений как можно раньше, пациента следует тщательно обследовать и незамедлительно приступить к соответствующей программе лечения и реабилитации.У этого пациента решающее значение для лечения паралича голосовых складок имеет ранняя диагностика и вмешательство; в противном случае возможны необратимые травмы.

Вклад авторов

Концептуализация: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Обработка данных: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Формальный анализ: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Расследование: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Методология: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Администрация проекта: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Ресурсы: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Программное обеспечение: Yuanling Xiang, Weifeng Wang, Shenfeng Jing, Zhong Zhang, Dezhang Wang.

Наблюдение: Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Проверка: Yuanling Xiang, Weifeng Wang, Shenfeng Jing, Zhong Zhang, Dezhang Wang.

Визуализация: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Написание — первоначальный черновик: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Написание — просмотр и редактирование: Юаньлин Сян, Вэйфэн Ван, Шэньфэн Цзин, Чжун Чжан, Дэчжан Ван.

Список литературы

[1]. Траоре М., Диалло А., Кулибали Ю. и др. Синдром конского хвоста и глубокая потеря слуха после спинальной анестезии изобарическим бупивакаином. Анест Аналг 2006; 102: 1863–4. [2]. Гардиани Э., Сулика Л. Паралич голосовых складок после спинальной анестезии. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014; 140: 662–3.[3]. Айтулюк Х.Г., Актас О. Паралич голосовых складок вследствие внутричерепной гипотензии после спинальной анестезии. Анестезиолог 2018; 67: 868–70. [4]. Саекс Дж., Рейнольдс С.Б., Александр Дж. С. и др. Двусторонний паралич голосовых складок после эпидуральной анестезии. Cureus 2019; 11: e4212. [5]. Лонг Б., Койфман А., Готтлиб М. Оценка и лечение синдрома конского хвоста в отделении неотложной помощи. Am J Emerg Med 2020; 38: 143–8. [6]. Сакура С. Исследование нейротоксичности местных анестетиков с использованием интратекальных и эпидуральных моделей на крысах.Дж. Анест 2007; 21: 533–4. [7]. Араи Т., Хока С. Нейротоксичность интратекальных местных анестетиков. Дж. Анест 2007; 21: 540–1. [8]. Hofer JE, Scavone BM. Паралич VI черепного нерва после дурально-паутинной пункции. Анест Аналг 2015; 120: 644–6. [9]. Флакон F, Буазиз Х, Адам А. и др. Paralysie oculomotrice et rachianesthésie [Глазодвигательный паралич и спинальная анестезия]. Анн Фр Анест Реаним 2001; 20: 32–5. [10]. День CJ, Shutt LE. Слуховые, глазные и лицевые осложнения центрального неврального блока.Обзор возможных механизмов. Рег Анест 1996; 21: 197–201. [11]. Уайтинг А.С., Джонсон Л.Н., Мартин Д.Е. Парез черепных нервов после эпидуральной и спинальной анестезии. Trans Pa Acad Ophthalmol Otolaryngol 1990; 42: 972–3. [12]. Король РА, Калхун Дж. Х. Паралич четвертого черепного нерва после спинальной анестезии. Отчет о болезни. J Clin Neuroophthalmol 1987; 7: 20–2. [13]. Fang JY, Lin JW, Li Q и др. Паралич тройничного и лицевого нервов после комбинированной спинально-эпидуральной анестезии по поводу кесарева сечения.Дж. Клин Анест 2010; 22: 56–8. [14]. Киршблюм С., Снайдер Б., Рупп Р. Рид М.С.; Комитет по международным стандартам ASIA и ISCoS. Обновления международных стандартов неврологической классификации повреждений спинного мозга: 2015 и 2019 гг. Phys Med Rehabil Clin N Am 2020; 31: 319–30. [15]. Комитет по международным стандартам ASIA и ISCoS. Пересмотр Международных стандартов неврологической классификации травм спинного мозга (ISNCSCI) 2019 г. — что нового? Спинной мозг 2019; 57: 815–7.[16]. Schroeder GD, Kwon BK, Eck JC и др. Опрос членов общества по исследованию шейного отдела позвоночника об использовании высоких доз стероидов при острых повреждениях спинного мозга. Spine (Phila Pa 1976) 2014; 39: 971–7. [17]. Амрейн Т.Дж., Кранц П.Г. Спонтанная внутричерепная гипотензия: визуализация в диагностике и лечении. Radiol Clin North Am 2019; 57: 439–51. [18]. Дель-Рио-Веллосильо М., Гарсия-Медина Дж. Дж., Пиназо-Дюран, доктор медицины и др. Паралич моторики глаза после спинномозговой пункции.Рег Анест Пейн Мед 2017; 42: 1–9. [19]. Мерино-Уррутия В., Виллагран-Шмидт М., Уллоа-Васкес П. и др. Синдром конского хвоста после спинальной анестезии без осложнений у пациента, перенесшего дренирование бартолинового абсцесса: описание случая. Медицина (Балтимор) 2018; 97: e0693. [20]. Tseng WC, Wu ZF, Liaw WJ, et al. У пациента с постполиомиелитным синдромом развился синдром конского хвоста после нейроаксиальной анестезии: описание случая. Дж. Клин Анест, 2017; 37: 49–51. [21].Гринхал С., Финукейн Л., Мерсер С. и др. Оценка и лечение синдрома конского хвоста. Musculoskelet Sci Pract 2018; 37: 69–74. [22]. Faccenda KA, Finucane BT. Осложнения регионарной анестезии Заболеваемость и профилактика. Drug Saf 2001; 24: 413–42. [23]. Сарифакиоглу А.Б., Емиши О.Ю., Ялбуздаг С.А. и др. Синдром конского хвоста после кесарева сечения. Am J Phys Med Rehabil 2013; 92: 179–82. [24]. Йорозу Т., Мацумото М., Хаяси С. и др. Дибукаин для спинномозговой анестезии представляет собой вероятный риск развития синдрома конского хвоста.Масуи 2002; 51: 1151–4. [25]. Козоди Р., Паланик Р. Дж., Уэйд Дж. Г. и др. Влияние субарахноидального адреналина и фенилэфрина на кровоток в спинном мозге. Can Anaesth Soc J 1984; 31: 503–8. [26]. Чен X, Сюй З., Лин Р. и др. Синдром стойкого конского хвоста после кесарева сечения под комбинированной спинально-эпидуральной анестезией: клинический случай. Дж. Клин Анест 2015; 27: 520–3. [27]. Риглер М.Л., Драснер К., Крейце Т.С. и др. Синдром конского хвоста после непрерывной спинальной анестезии.Анест Аналг 1991; 72: 275–81. [28]. Като Дж., Кониси Дж., Йошида Х. и др. Синдром конского хвоста после комбинированной спинальной и эпидуральной анестезии: описание случая. Кан Дж. Анаэст 2011; 58: 638–41. [29]. Chabbouh T, Lentschener C, Zuber M, et al. Стойкий синдром конского хвоста без каких-либо определяемых облегчающих состояний после безболезненного однократного спинального введения 0,5% гипербарического бупивакаина. Анест Аналг 2005; 101: 1847–8. .