Дозировка промедола: Промедол инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Promedol р-р д/инъекц. 2% (20 мг/1 мл): амп. 5, 10, 100, 150, 200, 250 или 500 шт. (6055)

Содержание

официальная инструкция по применению, аналоги, цена, наличие в аптеках

Регистрационный номер:

Торговое название препарата: Промедол.

Международное непатентованное название препарата: Тримеперидин.

Химическое рациональное название:
1,2,5-триметил-4-пропионилокси-4-фенилпиперидина гидрохлорид.

Лекарственная форма:


1 % и 2 % раствор для инъекций в ампулах по 1 мл.

Описание: прозрачный бесцветный раствор.

Состав:


в 1 мл раствора содержится 0,01 г или 0,02 г промедола. Вспомогательное вещество — вода для инъекций

Фармакотерапевтическая группа:

анальгетическое, наркотическое средство.

Код АТС [N01 АН] Н II.

Фармакологические свойства
Промедол относится к наркотическим обезболивающим средствам (опиоидным анальгетикам). Подобно морфину и фентанилу является агонистом опиоидных рецепторов. Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях центральной нервной системы, а также изменяет эмоциональную окраску боли, воздействуя на высшие отделы мозга.
По фармакологическим свойствам Промедол близок к морфину: повышает порог болевой чувствительности при болевых стимулах различной модальности, угнетает условные рефлексы, обладает умеренным снотворным действием.

В отличие от морфина в меньшей степени угнетает дыхательный центр и реже вызывает тошноту и рвоту, оказывает умеренное спазмолитическое действие на бронхи и мочеточники, уступает морфину по спазмогенному влиянию на желчевыводящие пути и кишечник. Тонус и сократительную активность миометрия Промедол несколько усиливает.
Препарат оказывает быстрое обезболивающее действие при парентеральном введении. Продолжительность действия составляет 2-4 часа.

Показания к применению
Промедол применяют у взрослых и детей как обезболивающее средство при болях средней и сильной интенсивности, главным образом травматического происхождения, в предоперационном, операционном и послеоперационном периодах, при инфаркте миокарда и при тяжелых приступах стенокардии.

Препарат эффективен при болевом синдроме, связанном со спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (в сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами), болях при злокачественных опухолях, в том числе при хроническом болевом синдроме.
В акушерской практике Промедол применяют для обезболивания родовой деятельности — нежелательного действия на плод в обычных дозах препарат не оказывает.

Способ применения и дозы
Промедол назначают подкожно, внутримышечно и, в экстренных случаях, внутривенно. Взрослым под кожу и внутримышечно от 0,01 г до 0,04 г (от 1 мл 1 % раствора до 2 мл 2 % раствора). Во время наркоза дробными дозами препарат вводят внутривенно по 0,003г- ,01 г.
При болях, обусловленных спазмом гладкой мускулатуры (печеночная, почечная, кишечная колики), Промедол следует комбинировать с атропиноподобными и спазмолитическими средствами при тщательном контроле за состоянием больного.
Для премедикации перед наркозом вводят под кожу или внутримышечно 0,02 г -0,03 г вместе с атропином (0,0005 г) за 30-40 минут до операции.

Обезболивание родов проводится подкожным или внутримышечным введением препарата в дозах 0,02 г — 0,04 г при раскрытии зева на 3-4 см и при удовлетворительном состоянии плода.
Анальгетик оказывает спазмолитическое действие на шейку матки, ускоряя её раскрытие. Последнюю дозу препарата вводят за 30 — 60 мин до родоразрешения во избежание наркотической депрессии плода и новорожденного.
Высшие дозы для взрослых, парентерально: разовая — 0,04 г, суточная — 0,16 г.
Детям с момента рождения вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,05 — 0,25 мг/кг.
Детям старше двух лет вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно в дозе 0,1 — 0,5 мг/кг. Для обезболивания повторное введение Промедола рекомендуется использовать через 4-6 часов.
В качестве компонента общей анестезии вводят внутривенно 0,5- 2,0 мг/кг/час. Суммарная доза во время операции не должна превышать 2 мг/кг/час.
Для постоянной внутривенной инфузии вводят 10- 50 мкг/кг/час (0,01-0,05 мг/кг/час).
Для эпидурального введения Промедол (0,1- 0,15 мг/кг массы тела) разводят в 2-4 мл изотонического раствора натрия хлорида. Обезболивание развивается через 15-20 минут и достигает максимума через 40 минут; продолжительность обезболивания составляет 8 и более часов.

Побочное действие
В редких случаях могут возникать тошнота, головокружение, мышечная слабость, ощущение легкого опьянения (эйфория), которые обычно проходят самостоятельно. В подобных случаях следует уменьшить последующие дозы препарата. При повторном применении Промедола возможно развитие привыкания (ослабление обезболивающего действия) и опиоидной лекарственной зависимости.
Промедол затрудняет выполнение работы, требующей высокой скорости психических и физических реакций (вождение автотранспорта, управление механизмами, приборами и т.д.).

Передозировка (интоксикация) препаратом
При отравлении или передозировке развивается ступорозное или коматозное состояние, наблюдается угнетение дыхания. Характерным признаком является выраженное сужение зрачков (при значительной гипоксии зрачки могут быть расширены).
Первая помощь — поддержание адекватной легочной вентиляции. Внутривенное введение специфического опиоидного антагониста налоксона (интренон, наркан, нарканти) в дозе от 0,4 мг до 2,0 мг быстро восстанавливает дыхание. При отсутствии эффекта через 2-3 минуты введение налоксона повторяют. Начальная доза налоксона для детей — 0,01 мг/кг.
Возможно использование налорфина: 5 — 10 мг внутримышечно или внутривенно каждые 15 минут до суммарной дозы 40 мг.
Следует учитывать возможность развития синдрома отмены при введении налоксона и налорфина больным с зависимостью к морфину или промедолу — в таких случаях дозы антагонистов следует увеличивать постепенно.

Противопоказания
Состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания. С осторожностью у больных, в анамнезе которых имеется указание на пристрастие к опиоидам.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Промедол следует применять с осторожностью на фоне действия средств для наркоза, снотворных препаратов и нейролептиков во избежание чрезмерного угнетения центральной нервной системы и подавления активности дыхательного центра.
Промедол не следует комбинировать с наркотическими анальгетиками из группы парциальных агонистов (бупренорфин) и агонистов-антагонистов опиоидных рецепторов (албуфин, буторфанол, трамадол) из-за опасности ослабления анальгезии.
Обезболивающее действие и нежелательные эффекты опиоидных агонистов (морфина, фентанила) в терапевтическом диапазоне доз суммируются с эффектами Промедола.

Форма выпуска
Для медицинских учреждений: ампулы по 1 мл в контурной ячейковой упаковке по 5 шт.
Для аптечных учреждений: ампулы по 1 мл в контурной ячейковой упаковке по 5 шт. Две контурные ячейковые упаковки по 5 шт. в пачке.

Условия хранения
В прохладном, защищенном от света и недоступном для детей месте. Список II Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 30 июня 1998 г. №681.

Срок годности
5 лет. Не применять по истечении срока, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек
Отпускается по специальным рецептам врача в порядке, установленном для наркотических средств.
Предельно допустимое количество препарата, для выписывания в один рецепт-0,2 г (10 ампул 2 % раствора).

Производитель
Федеральное государственное унитарное предприятие «Государственный завод медицинских препаратов», г. Москва, 111024, шоссе Энтузиастов, 23

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)

Страница не найдена |

Страница не найдена |

404. Страница не найдена

Архив за месяц

ПнВтСрЧтПтСбВс

567891011

12131415161718

19202122232425

2627282930  

       

       

       

     12

       

     12

       

      1

3031     

     12

       

15161718192021

       

25262728293031

       

    123

45678910

       

     12

17181920212223

31      

2728293031  

       

      1

       

   1234

567891011

       

     12

       

891011121314

       

11121314151617

       

28293031   

       

   1234

       

     12

       

  12345

6789101112

       

567891011

12131415161718

19202122232425

       

3456789

17181920212223

24252627282930

       

  12345

13141516171819

20212223242526

2728293031  

       

15161718192021

22232425262728

2930     

       

Архивы

Май

Июн

Июл

Авг

Сен

Окт

Ноя

Дек

Метки

Настройки
для слабовидящих

Промедол — инструкция, состав, аналоги, показания, дозировка, противопоказания, цена, МедОбоз, новости здоровья

Препарат относят к классу сильных наркотических анальгетиков-опиоидов. Применяется при ярко выраженных болевых синдромах. По специфике своего действия имеет схожесть с морфином, но имеет более слабое и короткое по времени действие. Препарат оказывает сильное анальгетическое действие, умеренное противошоковое, снотворное и спазмолитическое. Также увеличивает сократительную активность матки. Действующее вещество – тримепередин. Действует путем стимуляции опиоидных рецепторов в центральной нервной системе. Влияние на опиоидные рецепторы обусловливает появление эйфории, развитие зависимости, угнетает дыхательную функцию, провоцирует возбуждения блуждающего нерва.

Состав и форма выпуска

Препарат выпускается в виде раствора для инъекций, в ампулах, по 1 мл., в пластиковой упаковке, в пачке картонной по 5 шт.

Состав препарата: 1 мл. раствора (1%) содержит тримепередина 10 мг., 1 мл. раствора (2%) содержит 20 мг. тримепередина.

Показания к применению

Препарат назначается для устранения ярко выраженного болевого синдрома, при тяжелых травмах, ожогах, злокачественных новообразованиях, спазмах внутренних органов, мускулов, при острых невритах, язве желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночных, кишечных, почечных коликах, неврогенном запоре, кардиогенном шоке, инфаркте миокарда, стенокардии, остром простатите. Также используется для выведения пациентов из шока при операциях, при подготовке к операциям, при стимулировании родов и обезболивании при родах.

Противопоказания

Препарат противопоказан к применению при условии наличия следующих факторов: затруднение дыхания, острая алкогольная интоксикация, непереносимость или повышенная сенситивность к тримеперидину, нервное и общее истощение, наркотическая зависимость. Запрещено комбинировать средство с антидепрессантами, а также в течение 3 недель после их применения. Не допускается применение препарата у детей до 2 лет, а также у взрослых после 65-ти лет. Осторожно следует назначать Промедол пациентам с нарушениями в работе печени, почек, ЖКТ, при хронической сердечной недостаточности, слизистом отеке (микседеме), обструктивных заболеваниях легких, аритмии, алкогольной зависимости.

Способ применения

Промедол вводят внутримышечно, подкожно в размере 0,5-1,5 мл. 2% раствора (10-30 мг.). Суточная, максимальная доза препарата, для взрослых составляет 8 мл. 2% раствора (160 мг.). Детям старше 2-лет суточна доза составляет 0,6 мл. 2% раствора (12 мг.). Разово вводится 0,15 мл. 2% раствора. Для детей старше 10-12 лет вводят 0,4 мл. 2% раствора (8 мг.), суточная норма составляет 1,6 мл. 2% раствора, (32 мг.)

Передозировка

При передозировке препаратом Промедол, незамедлительно проявляется угнетенность дыхания, сужение зрачков, переход в состояние комы. В таком в случае, необходимо проведение мер по поддержанию вентиляции легких и ввод внутримышечно средства-антагонист (наркан. интренон). Как правило, доза средства антагониста в количестве 0,4-2 мг. быстро приводит в норму дыхание. (для детей эта доза составляет 0,01 мг./1 кг.). Следует принять во внимание, что пациентам с развитой зависимостью от Промедола или морфина, средство анатагонист, нужно вводить постепенно увеличивая дозы, так как существует риск развития синдрома отмены.

Побочные реакции

При приеме средства возможно появление таких нежелательных явлений, как: сухость во рту, тошнота, рвота, затруднение дыхания, анорексия, спазмы, головная боль, головокружения, нарушение зрения, тремор, аритмия, сонливость, судороги, слабость, нарушение координации движений, спутанность сознания, заторможенность реакции, беспокойство, возбуждение, кожные высыпания. отеки. Также, следует помнить, что при повторном применении препарата, возможно возникновение зависимости от тримепередина.

Условия хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте, при температуре не превышающей 15 градусов.

Утвержден новый порядок назначения обезболивающих лекарств тяжелобольным — Российская газета

Минздрав утвердил новый порядок назначения наркотических и психотропных лекарств, в том числе применяемых для обезболивания.

Вылечить безнадежных больных, к сожалению, нельзя. Но можно облегчить их последние дни — с помощью обезболивающих. Речь идет о наркотиках, психотропных лекарствах — все они относятся к препаратам строгого учета. Назначаются и выдаются в аптеке по особым правилам.

Нарушение этих правил врачами могло привести к уголовной ответственности. Совсем недавно после проверки Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков было заведено уголовное дело на пожилую женщину-врача, выписавшую спецрецепт знакомому пациенту, умирающему от рака. Поскольку знакомый не был ее официальным пациентом, врача обвинили в распространении наркотиков.

Такая жесткая система вынуждает многих врачей не связываться и не рисковать: для многих оказывается проще отказать больному в назначении наркотика, увеличении дозы, замене одного препарата на другой, сильнодействующий.

С 1 июля правила обращения с лекарствами, содержащими наркотики, изменились — минздрав утвердил новый порядок их назначения и выписки, новые формы бланков, новые правила учета и отчетности.

В министерстве утверждают, что теперь получить обезболивание тяжелым больным станет проще.

Кто может назначить лекарство?

Назначить препарат и выписать рецепт может лечащий врач, а также фельдшер и акушерка, если они выполняют обязанности лечащего врача. Обезболивание должен обеспечить не только специалист (например, для раковых больных — онколог), но и участковый терапевт.

Как выписывается рецепт?

Рецепты на наркотические и психотропные лекарства, а также некоторые другие препараты, подлежащие строгому учету (например, анаболики), выписываются на имя пациента (даже если получать лекарство в аптеке будет родственник или доверенное лицо больного). Используются особые рецептурные бланки (для каждой группы препаратов — свой бланк). Врач должен подписать рецепт и указать свою должность. Препарат выписывается по международному непатентованному наименованию (МНН — это, по сути, название действующего вещества лекарства), при его отсутствии — группировочному наименованию.

Можно ли указать в рецепте конкретный препарат (торговую марку)?

Это допускается по жизненным показаниям. Например, в случае индивидуальной непереносимости пациентом каких-либо лекарств, когда ему необходим совершенно определенный препарат. Такое назначение делается по решению врачебной комиссии медорганизации, где лечится больной. Решение комиссии фиксируется в карте больного.

Что делать, если лекарство необходимо срочно?

Попросите врача указать на рецепте «cito» (cрочно) или «statim» (немедленно) — такие рецепты обслуживаются в аптеке в первую очередь.

Важно! Если врач выпишет рецепт с нарушением перечисленных правил (например, забудет указать свою должность), такой рецепт считается недействительным, и аптека вправе не принять его.

Допускается ли выписывание больших доз лекарств с наркотическими компонентами?

В документе есть приложение, в котором указаны предельно допустимые количества лекарств, которые можно получить по одному рецепту (у различных препаратов этот «потолок» разный). Документ не рекомендует превышать этот предел.

Но для безнадежных пациентов (например, для больных раком в последней стадии) при оказании им паллиативной помощи количество лекарства, выписываемого в одном рецепте, может быть увеличено в 2 раза.

Важно! При выписке препаратов «строгого учета» ограничивается количество лекарства, приобретаемого по одному рецепту. Эти нормы тоже смягчены: в частности, увеличивается дозировка при выписке омнопона, промедола, буторфанола, фентанила.

Какой срок действия рецепта?

Самые «строгие» рецепты (например, при назначении наркотиков) действительны 10 дней.

Большинство препаратов может быть выписано на рецептах, действительных в течение одного либо двух месяцев. Эти же рецепты (на тех же бланках), но выписанные пенсионерам, инвалидам I группы и детям-инвалидам, действительны в течение 3 месяцев со дня выписывания в первом случае и года — во втором.

Для лечения хронических заболеваний перечисленным категориям пациентов рецепты могут быть выписаны на курс лечения до 3 месяцев.

В таких рецептах врач должен сделать пометку: «Пациенту с хроническим заболеванием». Он указывает срок годности рецепта и периодичность отпуска по нему лекарств в аптеке.

Важно! Увеличен срок действия рецепта при выписке некоторых препаратов: производных барбитуратовой кислоты. Эфедрина и псевдоэфедрина, некоторых анаболиков. Комбинированных препаратов с кодеином. Для пациентов с хроническими заболеваниями эти лекарства могут быть выписаны на курс лечения до 2 месяцев. В рецепте делается надпись: «По специальному назначению».

Могут ли назначаться такие препараты при оказании скорой помощи?

Да, могут. Врач (фельдшер) выездной бригады «скорой» имеет право назначить (и применить) необходимый препарат при заболеваниях, травмах, несчастных случаях, отравлениях и других состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Важно! При выписке из больницы безнадежного больного по новому приказу ему могут либо назначить, либо выдать одновременно с выпиской из истории болезни наркотические препараты для обезболивания на срок до 5 дней. Решение принимает главный врач.

Прежний более жесткий порядок применения наркотиков приводил к тому, что при выписке из стационара больной раком рисковал остаться на несколько дней без обезболивания. Новый порядок облегчает положение не только тяжелых раковых больных, нуждающихся в паллиативной помощи, но и многих других пациентов с затяжными хроническими заболеваниями.

В минздраве считают, что новый порядок повысит доступность и качество паллиативной медицинской помощи гражданам.

Практикующие врачи относятся к новому документу более сдержанно: да, правила назначения и отпуска наркотиков и психотропных лекарств смягчены, но остаются довольно сложными с точки зрения их выполнения. Врачам понадобится запоминать много дополнительной информации (например, какие дополнительные надписи и в каких случаях делать на рецепте), либо постоянно сверяться с документом. Главное же, над ними по-прежнему «висит» угроза проверок со стороны наркоконтроля и серьезные наказания за малейшую провинность.

Наркотические анальгетики в Анестезиологии. Классификация и механизм действия. Показания и противопоказания. Применение. Побочные эффекты.

Механизм действия наркотических анальгетиков

Механизм действия наркотических анальгетиков (опиоидов) следует рассматривать в контексте нейрональных сетей головного мозга, модулирующих анальгезию, и функции различных типов рецепторов в этих сетях. Анальгетические эффекты обусловлены способностью опиойдов ингибировать передачу ноцицептивной информации на уровне задних рогов спинного мозга и активировать обезболивающие пути, спускающиеся из среднего мозга через ростральные вентромедиальные области мозга в задние рога спинного мозга.

В спинном мозге опиоиды действуют на уровне синапса, либо пресинаптически, либо постсинаптически. Опиоидные рецепторы обильно экспрессированы в желатинозной субстанции, где опиоиды препятствуют освобождению субстанции P из первичного сенсорного нейрона. Действия опиоидов в бульбоспинальных путях чрезвычайно важны для их аналгетической эффективности. Действие опиоидов на передний мозг, очевидно, способствует обезболиванию. Тем не менее, роль опиоидных рецепторов во всех этих областях мозга пока еще не полностью выяснена.

У людей морфиноподобные средства вызывают анальгезию, сонливость, изменения в настроении и психическое помрачение. Важной особенностью опиоидной анальгезии является то, что она не связана с потерей сознания. Морфин, введенный в обычной дозе нормальному человеку, не испытывающему боли, может вызвать неприятные ощущения. Облегчение боли морфиноподобными опиоидами относительно селективно, при этом другие сенсорные модальности не затрагиваются. Пациенты часто жалуются, что боль все еще ощущается, но они чувствуют себя более комфортно. Есть существенная разница между болью, вызванной стимуляцией ноцицептивного рецептора с последующей передачей сигнала через интактный нейронный путь, и болью, вызванной повреждением нервных структур, часто включающей в себя нейральную гиперчувствительность (нейропатическая боль). Хотя ноцицептивная боль обычно легко поддается лечению опиоидами, для нейропатической боли типично слабое реагирование на опиоидные аналгетики, что может потребовать повышения дозы препарата. Под действием опиоидных аналгетиков меняется не только ощущение боли, но и эмоциональная реакция. Однако изменение эмоциональной реакции на болевые стимулы – не единственный механизм анальгезии.

Промедол (Promedolum): описание, рецепт, инструкция

Promedolum

Аналоги (дженерики, синонимы)

Тримеперидина гидрохлорид, Амфедол, Валорон, Дипидолор

Действующее вещество

Тримеперидин (Trimeperidine)

Фармакологическая группа

Опиоидные наркотические анальгетики

Рецепт

Международный:

Rp.: Promedoli 0,025

D.t.d: №10 in tabulettis

S: По схеме.

 

Rp.: Sol. Promedoli 2%-1ml

D.t.d.N 10 in amp.

S. содержимое 1 ампулы ввести подкожно

 

Rp.: Sol. Рrоmеdоli 2% рrо injесt 1 mlD.t.d. N 3

S.: Вводить в/мышечно по 1 мл при болевом синдроме

Россия:

Rp.: Sol. Trimeperedini 2%-1ml

D.t.d.N 10 in amp.

S. содержимое 1 ампулы ввести подкожно


Рецептурный бланк — 107/у-НП

Фармакологическое действие

Промедол относится к агонистам опиоидных рецепторов (преимущественно мю-рецепторов).
Активирует эндогенную антиноцицептивную систему и таким образом нарушает межнейронную передачу болевых импульсов на различных уровнях центральной нервной системы, а также изменяет эмоциональную окраску боли, воздействуя на высшие отделы мозга.
По фармакологическим свойствам тримеперидин близок к морфину: повышает порог болевой чувствительности при болевых стимулах различной модальности, угнетает условные рефлексы, обладает умеренным снотворным действием. В отличие от морфина в меньшей степени угнетает дыхательный центр и реже вызывает тошноту и рвоту. Обладает умеренным спазмолитическим и утеротонизирующим действием. Способствует раскрытию шейки матки во время родов, повышает тонус и сократительную активность миометрия.
При парентеральном введении анальгезирующее действие развивается через 10-20 мин, достигает максимума через 40 мин и продолжается 2-4 ч.

Способ применения

Для взрослых:

Взрослым п/к, в/м по 10-30 мг, внутрь — по 25-50 мг, в/в — по 3-10 мг.
Максимальные дозы: внутрь — разовая 50 мг, суточная 200 мг; п/к — разовая 40 мг, суточная 160 мг. П/к, в/м или в/в (только п/к и в/м для препарата в шприц-тюбиках). Взрослым: от 0.01 г до 0.04 г (от 1 мл 1% раствора до 2 мл 2% раствора). Во время наркоза дробными дозами препарат вводят в/в по 0.003–0.01 г.
Для премедикации перед наркозом вводят под кожу или в/м 0.02-0.03 г вместе с атропином (0.0005 г) за 30-45 мин до операции. Обезболивание родов: п/к или в/м в дозе 0.02-0.04 г при раскрытии зева на 3-4 см и при удовлетворительном состоянии плода.
Последнюю дозу препарата вводят за 30-60 мин до родоразрешения во избежание наркотической депрессии плода и новорожденного. Высшие дозы для взрослых: разовая – 0.04 г, суточная – 0.16 г.

Для детей:

Детям старше 2 лет внутрь или парентерально в зависимости от возраста — по 3-10 мг. Детям от двух лет: 0.003-0.01 г в зависимости от возраста.

Показания

— Болевой синдром средней и сильной интенсивности (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, тромбоз почечной артерии, тромбоэмболия артерий конечностей или легочной артерии, острый перикардит, воздушная эмболия, инфаркт легкого, острый плеврит, спонтанный пневмоторакс, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, перфорация пищевода, хронический панкреатит, паранефрит, острая дизурия, парафимоз, приапизм, острый простатит, острый приступ глаукомы, каузалгия, острые невриты, пояснично-крестцовый радикулит, острый везикулит, таламический синдром, ожоги, онкологические заболевания, травмы, протрузия межпозвоночного диска; инородные тела мочевого пузыря, прямой кишки, мочеиспускательного канала).

В сочетании с атропиноподобными и спазмолитическими средствами при боли, вызванной спазмом гладкой мускулатуры внутренних органов (печеночная, почечная, кишечная колики).
— Острая левожелудочковая недостаточность, отек легких, кардиогенный шок.
— Предоперационный, операционный и послеоперационный периоды.
— Роды (обезболивание и стимуляция).
— Нейролептанальгезия (в комбинации с нейролептиками).

Противопоказания

— Гиперчувствительность; состояния, сопровождающиеся угнетением дыхания; одновременное лечение ингибиторами МАО и в течение 3-х недель после их отмены; детский возраст до 2-х лет.

— С осторожностью: дыхательная недостаточность, печеночная и/или почечная недостаточность, надпочечниковая недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, угнетение центральной нервной системы, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, микседема, гипотиреоз, гиперплазия предстательной железы, стриктура мочеиспускательного канала, хирургические вмешательства на желудочно-кишечном тракте или мочевыводящей системе, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких, судороги, аритмия, артериальная гипотония, суицидальная наклонность, эмоциональная лабильность, алкоголизм, наркотическая зависимость (в т.ч. в анамнезе), выраженные воспалительные заболевания кишечника, ослабленные больные, кахексия, беременность, период лактации, детский возраст, пожилой возраст.

Побочные действия

  • Со стороны желудочно-кишечного тракта: запор, тошнота, рвота, сухость во рту, анорексия, спазм желчевыводящих путей; при воспалительных заболеваниях кишечника — паралитическая кишечная непроходимость и токсический мегаколон; желтуха.
  • Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение, головная боль, нечеткость зрительного восприятия, диплопия, тремор, непроизвольные мышечные сокращения, судороги, слабость, сонливость, спутанность сознания, дезориентация, эйфория, кошмарные или необычные сновидения, галлюцинации, депрессия, парадоксальное возбуждение, беспокойство, ригидность мышц (особенно дыхательных), звон в ушах, замедление скорости психомоторных реакций.
  • Со стороны дыхательной системы: угнетение дыхательного центра.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы: снижение или повышение артериального давления, аритмия.
  • Со стороны мочевыводящей системы: снижение диуреза, задержка мочи.
  • Аллергические реакции: бронхоспазм, ларингоспазм, ангионевротический отек, кожная сыпь, кожный зуд, отек лица.
Местные реакции: гиперемия, отек, «жжение» в месте инъекции.
Прочие: повышенное потоотделение, привыкание, лекарственная зависимость.

Форма выпуска

Р-р д/инъекц. 1% (10 мг/1 мл): амп. 5, 10, 100, 150, 200, 250 или 500 шт. Раствор для инъекций 1% 1 мл — тримеперидин 10 мг.

1 мл — ампулы (5) — упаковки контурные пластиковые (1) — пачки картонные.
1 мл — ампулы (5) — упаковки контурные пластиковые (2) /с нож.амп.или скариф. по необходим./ — пачки картонные.
1 мл — ампулы (5) (для стационаров) — упаковки контурные пластиковые (20) (30) (40) (50) (100) /с нож.амп.или скариф. по необходим./ — коробки картонные.

Таблетки 1 таб.= тримеперидин 25 мг 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (1) — пачки картонные. 10 шт. — упаковки ячейковые контурные (2) — пачки картонные.

Эпидуральная аналгезия местными анестетиками и промедолом как компонент оптимизации ведения больных с ишемическими болями в нижних конечностях в предоперационном периоде Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

2017 ВЕСТНИК САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Т. 12. Вып. 4

МЕДИЦИНА

АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ

УДК 616-089.5-031.83

В. А. Волчков, С. В. Ковалёв, А. А. Бояркин, Д. Г. Ларин

ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛГЕЗИЯ МЕСТНЫМИ АНЕСТЕТИКАМИ И ПРОМЕДОЛОМ КАК КОМПОНЕНТ ОПТИМИЗАЦИИ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИШЕМИЧЕСКИМИ БОЛЯМИ В НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

Санкт-Петербургский государственный университет,

Российская Федерация, 199034, Санкт-Петербург, Университетская наб. , 7-9

Проведен сравнительный анализ двух методик обезболивания при критической ишемии нижних конечностей у пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей. В I группе использовали парентеральное введение комплекса ненаркотических анал-гетиков и промедола, во II группе — эпидуральную аналгезию местными анестетиком (ропи-вакаин или бупивакаин) в сочетании с промедолом. Проведена комплексная оценка болевого синдрома при критической ишемии нижних конечностей, включающая качественно-количественную оценку боли пациентами, исследования гемодинамических, нейроэндокринных и метаболических показателей. На основе полученных данных проведен однофакторный дисперсионный анализ, который подтвердил влияние вида аналгезии на выраженность ишемиче-ской боли по динамике регистрируемых показателей с высокой степенью апроксимации проведенного анализа. Получены убедительные данные о значительно большей эффективности эпидуральной аналгезии местными анестетиками с промедолом по сравнению с парентеральным введением промедола и других аналгетиков не только в части устранения боли и улучшения качества жизни, но и в коррекции неблагоприятных реакций сердечно-сосудистой системы. Продленная эпидуральная блокада в предоперационном периоде способствовала оптимизации нейроэндокринного статуса, метаболизма и кислородного транспорта. Сравнение бупивакаина и ропивакаина, используемых при эпидуральной аналгезии, выявило равную эффективность этих препаратов. Бупивакаин чаще вызывал длительный моторный блок. Библиогр. 23 назв. Табл. 5.

Ключевые слова: облитерирующий атеросклероз, критическая ишемия нижних конечностей, болевой синдром, эпидуральная аналгезия, промедол, местные анестетики.

EPIDURAL ANALGESIA WITH LOCAL ANAESTHETICS AND PROMEDOL AS A COMPONENT OF OPTIMISATION OF MANAGEMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC PAINS OF THE LOWER LIMBS IN THE PREOPERATIVE PERIOD

V. A. Volchkov, S. V. Kovalev, A.A. Bojarkin, D. G. Larin

St. Petersburg State University, 7-9, Universitetskaya nab., St. Petersburg, 199034, Russian Federation

Comparative analysis of two methods of pain relief in critical ischemia of lower limbs in patients with obliterating atherosclerosis of vessels of lower extremities was implemented. In group I, the parenteral

© Санкт-Петербургский государственный университет, 2017

infusion of a set of compounds, which included non-narcotic analgesics (non-opioids) and promedol was used, in II group — epidural analgesia with local anaesthetic (ropivacaine or bupivacaine) in combination with promedol. Comprehensive assessment of the pain syndrome in case of critical ischemia of the lower extremities, including qualitative and quantitative evaluation of pain by patients, studies of hemodynamic, neuroendocrine and metabolic parameters was carried out. On the basis of the data obtained, one-way ANOVA was completed, which confirmed the influence of the type of analgesia on the severity of ischemic pain on the dynamics of recorded parameters with a high degree of approximation of the analysis. Convincing data about the greater effectiveness of epidural analgesia with local anaesthetics and promedol compared to parenteral infusion of promedol and other analgesics not only in the treatment of pain and improve quality of life, but also in the correction of adverse reactions of cardiovascular system were received. Prolonged epidural block in the preoperative period contributed to the improvement of neuroendocrine status, metabolism and oxygen transport. Comparison of bupivacaine and ropivacaine used in epidural analgesia revealed the equal efficacy of these drugs. Bupivacaine more often caused a more prolonged motor block. Refs 23. Tables 5.

Keywords: obliterating atherosclerosis, critical ischemia of lower limbs, pain syndrome, epidural analgesia, promedol, local anaesthetics.

Введение

Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом в России остается высокой. Распространенность поражения артерий составляет 22,2 %. Среди пациентов старше 65 лет симптомы окклюзирующих поражений нижних конечностей отмечаются у 15-30 %, а около 20 % из этой группы поступает в стационары с критической ишемией нижних конечностей, что составляет 600 больных на 1 млн населения в год [1]. Хроническая артериальная недостаточность обусловливает прогрессирующее развитие болевого синдрома, начиная со стадии перемежающей хромоты до выраженной боли в покое, существенно снижающей качество жизни [2; 3].

Ишемическая боль поддерживается за счет структурных, метаболических и функциональных изменений в мышцах нижних конечностей и в значительной степени относится к нейропатической, что затрудняет ее лечение системными обезболивающими средствами [4-6].

Наличие предоперационного болевого синдрома вызывает фоновую сенси-тизацию нейронов задних рогов спинного мозга, что предрасполагает к развитию выраженной послеоперационной боли. Чем интенсивнее дооперационные боли, тем быстрее достигается критический порог сенситизации, т. е. неадекватная предоперационная аналгезия может повысить вероятность появления фантомных болей после ампутаций, быть причиной хронизации послеоперационного болевого синдрома [7; 8].

Широко распространенные подходы к обезболиванию с помощью парентерально применяемых аналгетиков различных групп признаются неудовлетворительными, а их побочные эффекты хорошо известны [9; 10]. Подобная вынужденная полипрогмазия сопряжена с высоким риском развития осложнений у больных с облитерирующим атеросклерозом.

Качество лечения болевого синдрома у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей в предоперационном периоде остается неудовлетворительным в 40-75 % [11]. Все это требует применять комплексные методы противоболевой терапии. Учитывая нейропатический характер болей при критической ишемии нижних конечностей, перспективными компонентами такого лечения являются нейроаксиальные блокады, например эпидуральная аналгезия.

Однако работы по сравнению эффективности парентеральных аналгетиков и эпи-дуральной блокады при критической ишемии нижних конечностей малочисленны, нет единого мнения в выборе местного анестетика, целесообразности использования адьювантов [12-14].

Необходимо провести комплексное изучение болевого синдрома при критической ишемии нижних конечностей — от субъективного восприятия боли пациентами до оценки нейроэндокринных, гемодинамических и биохимических сдвигов. На основе полученных данных имеет смысл оценить эффективность и преимущества метода эпидуральной аналгезии над парентеральным использованием аналгетиков.

Целью исследования явилась оптимизация лечения болевого синдрома у пациентов с облитерирующим атеросклерозом и критической ишемией нижних конечностей за счет применения эпидуральной аналгезии ропивакаином и бупивакаи-ном в сочетании с наркотическим аналгетиком.

Материалы и методы

Обследованы 103 больных мужского пола со стенотически-окклюзионны-ми поражениями брюшного отдела аорты и артерий нижних конечностей на III-IV стадии заболевания. Важной характеристикой пациентов было наличие у них критической ишемии нижних конечностей с болевым синдромом длительностью от 2 недель до 2 месяцев. Всем пациентам планировалось проведение обследования и решение вопроса о сроках и объеме оперативного вмешательства. Однако наличие выраженных ишемических болей в покое требовало начала неотложной противоболевой терапии.

В зависимости от метода аналгезии больные были разделены на две группы, сравнимые по выраженности болевого синдрома и характеру сопутствующей патологии. В I группе (n = 33) для купирования ишемического болевого синдрома использовали комплекс аналгетиков с различным механизмом действия — плановое назначение нестероидных противовоспалительных средств (кетопрофен), ацетоминофена, трамадола и внутримышечное введение 1 мл 2-процентного раствора промедола (дозировка — 20 мг), осуществляемое по требованию пациента. Во II группе (n = 70) для лечения болевого синдрома использовали эпидуральную аналгезию. Для этого после получения информированного согласия пациентам выполнили катетеризацию эпидурального пространства по общепринятой методике на уровне Thn-L2 одноразовыми наборами «Perifix» (B. Braun, Германия). Далее, после внутривенного введения 800 мл кристаллоидных растворов (для предупреждения гипотензии), эпидурально вводили смесь 0,25-процентного раствора местного анестетика с 0,5 мл 2-процентного раствора промедола (дозировка — 10 мг) и повторяли введение по требованию пациента, но не чаще, чем через 5-6 часов. В зависимости от вида местного анестетика II группа была разделена на две подгруппы. В подгруппе IIA применяли 0,4 мг/кг раствора бупивакаина (Маркаин 5 мг/мл, Astra Zeneca AB, Швеция), в подгруппе ПБ — 0,5 мг/кг раствора ропивакаина (Наро-пин 5 мг/мл, Astra Zeneca AB, Швеция).

Для оценки количественной выраженности болевого синдрома использовали стандартную 10-балльную визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Качественно-

количественную оценку проводили с помощью краткой версии анкеты боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ), которая позволяет также изучать аффективно-эмоциональные аспекты боли [15].

Всем пациентам проводили стандартные лабораторные исследования (клинический, биохимический анализы крови, коагулограмму, общий анализ мочи и др. ), определяли уровень глюкозы и С-реакивного белка, изучали газовый и кислотно-основной составы, состояние венозной и артериальной крови.

Исследование параметров центральной гемодинамики проводили при помощи импедансного кардиографа NICCOMO (MEDIS, Япония), который обладает хорошей мобильностью, прост в использовании, дает значительный информативный спектр определяемых параметров и уже был успешно апробирован для мониторинга гемодинамики при проведении продленной эпидуральной аналгезии [16].

Регистрировали и рассчитывали следующие показатели: сердечный индекс (СИ, л/(мин-м2)), ударный индекс (УИ, мл/м2), системное сосудистое сопротивление (ССС, дин-с/см5), среднее артериальное давление (САД, мм рт. ст.), доставку кислорода (Д02 мл/(мин-м2)). Центральное венозное давление (ЦВД) регистрировали непосредственно в устье верхней полой вены, для чего катетеризировали внутреннюю яремную вену.

Измерения проводили на следующих этапах: этап 1 — до начала обезболивания, этап 2 — через 6-8 часов после начала обезболивания, этап 3 — через 24 часа, 4-й и 5-й этапы — через 48 и 72 часа соответственно.

Для оценки напряженности и реакции гипофизарно-надпочечниковой и симпатоадреналовой систем проводили измерение уровня пролактина и кор-тизола в плазме и норадреналина в моче. Исследования проводили на следующих этапах: 1-й этап — при поступлении пациентов в клинику, на фоне ишемических болей, 2-й этап — через сутки после начала обезболивания, 3-й этап — на третьи сутки.

Статистическую обработку полученного материала выполнили с помощью программ «Microsoft Excel» и «Statistica 10.2».

Результаты и обсуждение

В проведенном исследовании 78 % больных исходно испытывали сильные боли со средним значением ВАШ 7±1 баллов, а, по данным опросника МакГилла, характер болей описывали как «грызущие» (43 %), «разрывающие» (28 %), «пульсирующие» (18 %), «мучительные» (12 %) (табл. 1; в этой и последующих таблицах этапы 1, 2, 3, 4, 5 соответствуют исходному состоянию, состоянию через 6, 24, 48, 72 часа после начала обезболивания соответственно).

Наиболее выражены были гемодинамические сдвиги. При гипокинетическом типе кровообращения снижались показатели СИ и ДО2. Значимо выше нормы были САД и ОПСС, при этом отмечались явления скрытой гиповолемии — уровень ЦВД был ниже нормы (табл. 2). Иными словами, гемодинамический профиль соответствовал картине централизации кровообращения с высокой постнагрузкой, что неблагоприятно для пациентов с ишемической болезнью сердца и головного мозга и может быть фоном развития ишемических эпизодов и декомпенсации хронической недостаточности кровообращения [17].

Учитывая наличие низкого давления при наполнении правых камер сердца, начинали инфузионную терапию коллоидно-кристаллоидными растворами с целью дезинтоксикации, регидратации, улучшения реологических свойств крови и профилактики артериальной гипотензии при последующем использовании эпи-дуральной блокады [18].

Таблица 1. Сравнительная динамика ишемического болевого синдрома при различных методиках обезболивания (М ± m)

Этап исследования Группа I Группа 11А Группа 11Б

Показатель (парентеральные аналгетики) (бупивакаин эпидурально) (ропивакаин эпидурально)

1 7,7 ± 0,2 7,5 ± 0,1 7,5 ± 0,1

Сила боли по ВАШ, баллов 2 3 5,1±0,1* 4,4 ± 0,1 1,9 ± 0,05*- ** 3,1 ± 0,08*’ ** 1,8 ± 0,06*, ** 2,9 ± 0,08*, **

4 4,2 ± 0,05 3,0 ± 0,04** 2,3 ± 0,06*, **

5 3,8 ± 0,07* 3,0 ± 0,1** 3,2 ± 0,05*, **

Качественно- 1 43,1±2,5 44,0 ± 2,1 44,0 ± 2,1

количественная 2 43,0 ± 2,2 21,3 ± 1,8*, ** 22,6 ± 2,5*, **

оценка боли 3 30,2 ± 2,4* 17,5 ± 1,6*, ** 21,3 ± 1,7

по опроснику 4 28,3 ± 2,3 15,6 ± 1,5** 15,4 ± 0,8*, **

МакГилла, баллов 5 25,5 ± 3,5 14,2 ± 3,1** 14,0 ± 2,1**

1 2 3 4 5 68,2 ± 2,5 33,8 ± 2,3** 36,4 ± 1,7**

Средняя суточная доза промедола, мг 63,4 ± 2,5 59,1 ± 1,6 45,9 ± 1,3* 37,2 ± 2,5*, ** 31,6 ± 2,0*, ** 23,4 ± 1,9** 37,5 ± 2,6** 30,4 ± 2,0*, ** 22,1 ± 1,2*, **

54,1 ± 1,0* 20,0 ± 0,0*, ** 20,0 ± 0,0**

1 179 ± 7 426±13** 432±15**

Длительность аналгезии, мин 2 3 156 ± 9* 168 ± 11 414 ± 9** 456 ± 16*, ** 408±10** 441 ± 12* **

4 162 ± 14 459 ± 18** 465±9**

5 136±16* 432±11** 423 ± 14*, **

* Достоверность различий при сравнении с показателями предыдущего этапа исследования внутри каждой группы ^ < 0,01).

** Достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями контрольной (I) группы.

Из регистрируемых гормональных показателей только пролактин в I группе был выше нормальных значений на 3,9 %, во II группе — на 7,6 %. Концентрацию кортизола в плазме и экскрецию норадреналина с мочой фиксировали в пределах нормальных величин. Такой невыраженный эндокринный эффект на сильную боль особенно характерен для хронической нейропатической боли [19].

Локальные изменения метаболизма в ишемизированных тканях таких больных ведут к нарушению энергозависимых процессов с преобладанием анаэробного гликолитического механизма, что приводит к местному и системному метаболическому ацидозу. При изучении кислотно-основного состояния обследуемых больных отмечали компенсированный метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз, увеличение концентрации лактата до 4-7 ммоль/л (табл. 3).

По данным комплексной оценки выраженности боли, через 60 минут после проведения обезболивания об отсутствии болевых ощущений сообщали 82 % пациентов с эпидуральной аналгезией и только 33 % больных с внутримышечным введением промедола. На умеренную боль жаловались 13 % пациентов II группы и 47 % больных I группы, на интенсивную боль — 5 и 20 % соответственно.

Через 6 часов у пациентов I группы отмечалось достоверное снижение силы боли по ВАШ с 7,7 ± 0,1 до 5,1 ± 0,1 балла, но болевые ощущения были все еще выраженными, что подтверждается отсутствием достоверного снижения качественно-количественной оценки боли по шкале МакГилла. Во II группе отмечали существенное уменьшение боли у большинства пациентов, вплоть до полного ее исчезновения. Регистрировали ее снижение с 7,5 ± 0,1 до 1,8 ± 0,1 балла по ВАШ и с 44 ± 2,1 до 21-22 баллов по шкале МакГилла, причем достоверных различий в подгруппах НА (бупивакаин) и ПБ (ропивакаин) не было (табл. 1).

Длительность аналгезии после первого введения промедола составила 179 ± 7 минут, тогда как после эпидуральной блокады — 426 ± 13 и 432 ± 15 минут в подгруппах НА и ПБ соответственно. Далее отмечалось уменьшение времени аналгетического эффекта в I группе, и к третьим суткам оно снизилось до 136,6 ± 16 минут, причем дозировка промедола достоверно выросла. Во II группе длительность обезболивания оставалась стабильной и не различалась существенно при использовании ропивакаина и бупивакаина. Средняя доза промедола за первые сутки во II группе составляла 31 ± 2 мг, в I группе — 68 ± 5 мг, причем у некоторых больных она достигала 80-100 мг в первые сутки, при этом боль не купировалась полностью. Побочные эффекты таких дозировок промедола проявлялись в виде седации, заторможенности, в тошноте, рвоте, кожном зуде, снижении частоты дыхания с развитием гиперкапнии.

К третьим суткам обезболивания во II группе качественно-количественная оценка боли составила 14 баллов, а в I группе — около 25 баллов, расход промедола при этом составил 20 мг/сут и 40-60 мг/сут соответственно. Эти данные свидетельствуют о высокой эффективности аналгетического эффекта эпидуральной блокады местными анестетиками в сочетании с промедолом над обезболиванием комплексом парентеральных аналгетиков. При этом уменьшается расход наркотических и ненаркотических аналгетиков, риск развития побочных эффектов, полипрагмазии и лекарственной зависимости. В частности большое количество назначаемых пациентам нестероидных противовоспалительных средств и аце-томинофена (парацетамола) несет существенный риск осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта и печени. Ведь известно, что у части пациентов с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей имеется печеночная дисфункция из-за приема статинов, а частота случаев повышения плазменной концентрации аспартатаминотрансферазы и аланиламинотрансфера-зы достигает 5-12 % [20]. ± m)

Показатель Этап исследования Группа I (парентеральные аналгетики) Группа IIA (бупивакаин эпидурально) Группа НБ (ропивакаин эпидурально)

САД, мм рт. ст. 1 120,0 ± 4,3 122 ± 2,4 122 ± 2,4

2 118 ± 2,3 96 ± 5,4*- ** 94 ± 4,4*» **

3 115 ± 2,3 100 ± 4,3** 97 ± 4,0**

4 110 ± 3,5 95 ± 3,7 95 ± 2,7

5 116 ± 2,2 95,8 ± 2,2** 92,8 ± 4,2**

ЦВД, мм рт. ст. 1 2,0 ± 1,2 3,0 ± 1,4 3,0 ± 1,4

2 4,2 ± 2,1 1,2 ± 1,0*, ** 1,0 ± 0,8*, **

3 4,6 ± 1,2 3,6 ± 1,2* 3,8 ± 1,2*

4 8,1±1,6* 6,1 ± 1,3* 8,2 ± 1,6*

5 6,2 ± 2,2 7,2 ± 1,2 7,6 ± 1,2

СИ, л/мин • м2 1 2,5 ± 0,2 2,6 ± 0,2 2,6 ± 0,2

2 2,6 ± 0,2 2,5 ± 0,2 2,3 ± 0,2

3 2,6 ± 0,4 3,2 ± 0,1*’ ** 3,6 ± 0,4*, **

4 2,5 ± 0,2 3,3 ± 0,2** 3,5 ± 0,2**

5 2,7 ± 0,2 3,5 ± 0,1** 3,3 ± 0,2**

ОПСС, дин/с-см5 1 3405±156 3205±110 3205±110

2 3200±201 2450 ± 78*, ** 2820 ± 101*, **

3 2890±65 2600±90 2650±95**

4 2800±110 2450 ± 66** 2600 ± 55**

5 2758±92 2258 ± 92*, ** 2300 ± 52*, **

УИ, мл/м2 1 35,5 ± 5,3 32,5 ± 4,3 32,5 ± 4,3

2 36,8 ± 3,3 40,8 ± 2,3*, ** 41,0 ± 2,0*

3 38,2 ± 4,5 42,2 ± 3,3** 40,0 ± 1,5

4 38,2 ± 4,5 40,2 ± 2,5 44,2 ± 4,5

5 34,5 ± 4,5 42,5 ± 2,5** 43,5 ± 4,5**

ДО2, мл/(мин-м2) 1 373 ± 88 389 ± 56 389 ± 56

2 380 ± 56 420 ± 44*, ** 460 ± 48*, **

3 430±35* 450 ± 65 450 ± 65

4 400 ± 56 440 ± 70 450 ± 50

5 376 ± 55 476 ± 65** 458 ± 35**

* Достоверность различий при сравнении с показателями предыдущего этапа исследования внутри каждой группы (р < 0,01).

** Достоверность различий по сравнению с аналогичными показателями контрольной (I) группы.

Таким образом, эпидуральная аналгезия местными анестетиками и проме-долом эффективно устраняла гипердинамические реакции кровообращения, вызванные ишемическими повреждениями нижних конечностей, что проявлялось в поэтапной нормализации показателей центральной гемодинамики и доставки кислорода и улучшало общее состояние больных.

Нейроэндокринный ответ на обезболивание промедолом был слабым и проявился в незначительном снижении уровня кортизола в плазме в первые сутки, однако дальнейшей динамики этого показателя не отмечалось. Уровень пролакти-на получил тенденцию к снижению только на третьи сутки обезболивания. Экскреция норадреналина достоверно не изменялась.

Во II группе изменения были более выражены. Уровень кортизола плазмы снизился практически в два раза к третьим суткам обезболивания, экскреция норадреналина также несколько уменьшилась — с 11,2 ± 0,8 до 9,0 ± 0,4 нМ/ч. Уровень пролактина начал снижаться с первых суток и к третьим уменьшился почти вдвое — с 419 ± 46 до 230 ± 19 мЕ/л (табл. 3).

Таблица 3. Динамика нейроэндокринного и метаболического гомеостаза пациентов с ишемическими болями при различных методиках обезболивания (М ± т)

Показатель Этап исследования Группа I (парентеральные аналгетики) Группа II (эпидуральная аналгезия)

Кортизол, нМ/л 1 2 3 542 ± 54 505±29* 510 ± 30 549 ± 44 415 ± 45*, ** 370 ± 43*, **

Пролактин, мЕ/л 1 2 3 405 ± 46 380 ± 66 354 ± 25* 419 ± 46 267 ± 27*, ** 230 ± 19*, **

Норадреналин, нМ/час 1 2 3 9,8 ± 0,9 9. = 27-124, p < 0,0001). Для каждого этапа наблюдения и вида аналгезии методом множественного регрессионного анализа были построены линейные регрессионные модели, отражающие зависимость целостной оценки функционального состояния больного от влияния различных вариантов изменения существенных показателей гомеостаза, характеризующих выраженность болевого синдрома. Последующий анализ гистограмм, рассчитанных для каждого пациента по полученным регрессионным формулам, позволил выделить слабый, умеренный и интенсивный диапазоны выраженности ишемической боли на всех этапах наблюдения. Распределение пациентов по уровню болевого синдрома представлено в таблице 4.

Таблица 4. Распределение пациентов с ишемическими болями, % по степени выраженности болевого синдрома на основе регрессионной функции Упри х2 = 23, р < 0,001

Степень боли I группа (парентеральные аналгетики) II группа (эпидуральная аналгезия)

Слабая 31 75

Средняя 54 18

Высокоинтенсивная 15 7

При сравнении эффективности бупивакаина и ропивакаина (группы IIA и 11Б) были установлены равнозначная эффективность и сравнимая продолжительность действия (табл. 5). Из особенностей следует отметить несколько большую частоту развития моторной блокады при использовании бупивакаина (86,2 % случаев против 70,2 % при использовании ропивакаина). Длительность моторной блокады, вызываемой бупивакаином, достоверно выше, чем у ропивакаина (141,9 ± 12,4 минуты против 101,6 ± 13,7 минуты).

Таблица 5. Сравнительная характеристика лечебных эффектов ропивакаина и бупивакаина в сочетании с промедолом при купировании ишемических болей (М ± ш)

Показатель Группа 11А (бупивакаин) Группа 11Б (ропивакаин)

Доза анестетика, мг/кг 0,4 0,5

Начало аналгетического действия, мин 15,6±2,7 16,9 ± 2,5

Общий объем эпидурально введенных растворов, мл 6 6

Число блокированных сегментов 6 6

Количество больных с моторной блокадой, % 86,2 70,8

Длительность клинически выраженной моторной блокады, мин 141,9 ± 12,4 101,6 ± 13,7*

Эффективность купирования боли, % 100 100

Длительность аналгезии, ч 8,9 ± 2,0 8,8 ± 1,5

* Достоверные различия между подгруппами (р < 0,01).

Выводы

Эпидуральная аналгезия местными анестетиками и промедолом имеет значительные преимущества перед внутримышечным введением промедола и других аналгетиков в лечении болевого синдрома при критической ишемии нижних конечностей.

Эпидуральная аналгезия приводит к устранению негативных гемодинамиче-ских и метаболических сдвигов, вызванных ишемической болью, и приводит к оптимизации нейроэндокринного статуса пациентов.

Повышение эффективности лечения достигается применением адаптированных к прогностической модели конкретного больного усредненных математических моделей наиболее существенных показателей, характеризующих ишемиче-скую боль.

Ропивакаин и бупивакаин являются равноэффективными средствами для эпи-дуральной аналгезии, но последний чаще вызывает более продолжительную моторную блокаду.

Эпидуральная блокада ропивакаином и промедолом может быть компонентом выбора при оптимизации ведения больных с критической ишемией нижних конечностей в дооперационном периоде.

Широкое внедрение эпидуральной аналгезии при труднокупируемых ишеми-ческих болях может явиться средством борьбы с вынужденной полипрогмазией при обезболивании этой категории больных и снизить риск развития побочных эффектов.

Литература

1. Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013. Т. 19, № 2. С. 67.

2. Волчков В. А., Игнатов Ю. Д., Страшное В. И. Болевые синдромы в анестезиологии и реаниматологии. М.: МЕДпресс-информ, 2006. 322 с.

3. Савельев В. С. Критическая ишемия как следствие неадекватного лечения больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей на амбулаторном этапе // Ангиология и сосудистая хирургия. 2004. Т. 10, № 1. С. 11.

4. Игнатов Ю. Д., Зайцев А. А., Карпов О. И. Эффективное и безопасное лечение длительно протекающих болевых синдромов // Мед. академический журнал. 2002.Т. 2, № 4. С. 50-55.

5. Seretny M., Colvin L. A. Pain management in patients with vascular disease // Br. J. Anaesth. 2016. N 117 (Suppl. 2). P. 95-106.

6. Волчков В. А., Игнатов Ю. Д., Бедров А.Я. Особенности лечения выраженного ишемического болевого синдрома, вызванного ОАСНК // Психофармакология и биологическая наркология. 2007. Т. 7, спец. вып. С. 1643-1644.

7. Correll D. Chronic postoperative pain: recent findings in understanding and management // F1000 Research. 2017. N 6. P. 1054-1059.

8. Borghi B. I., D’Addabbo M., White P. F., Gallerani P., Toccaceli L., Raffaeli W., Tognü A., Fabbri N., Mer-curi M. The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome // Anesth. Analg. 2014. Vol. 11, N 5. P. 1308-1315.

9. Шифман Е. М., Ершов А. А. Парацетамол: терапевтическое применение и проблема острых отравлений // Общая реаниматология. 2014. Т. V, № 1. С. 54-64.

10. Ханов А. Г., Дитчис Л. И. Нестероидные противовоспалительные препараты: практические рекомендации по ревматологии. М.: Инфра-М, 2017. 77 с.

11. Новиков А. Ю., Голуб И. Е., Майстровский К. В. Мультимодальная терапия хронического болевого синдрома у больных с критической ишемией нижних конечностей // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 2. С. 47-51.

12. Абышев Н. С., Закирджаев Э. Д., Гулиев Р. А. Продленная эпидуральная аналгезия и аутогемо-терапия озоном в комплексном лечении критической ишемии нижних конечностей при облитери-рирующем тромбоангиите // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2014. № 7. С. 82-88.

13. Sindhu Baglur S., Dinesh K., Ravi M. A. Comparative study of epidural ropivacaine 0,75 % alone with ropivacaine plus fentanyl and ropivacaine plus clonidine for lower abdominal and lower limb surgeries // J. Dent. Medical Sc. 2015. Vol. 14. P. 19-26.

14. Vahidi E., Shakoor D., Aghaie Meybodi M., Saeedi M. Comparison of intravenous lidocaine versus morphine in alleviating pain in patients with critical limb ischaemia // Emerg. Med. J. 2015. Vol. 12, N 6. Р. 112-115.

15. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods // Pain. 1975. Vol. 1. P. 277-299.

16. Волчков В. А., Ковалев С. В., Моисеенко К. А., Ларин Д. Г., Бояркин А. А. Продленная эпидуральная аналгезия у пациентов средней и старшей возрастных групп после онкологических операций на брюшной полости // Вестник С.-Петерб. ун-та. Серия 11. Медицина. 2015. Вып. 1. C. 84-90.

17. Mehaffey J. H., Hawkins R. B., Fashandi A., Cherry K. J., Kern J. A., Kron I. L., Upchurch G. R. Jr., Robinson W. P. Lower extremity bypass for critical limb ischemia decreases major adverse limb events with equivalent cardiac risk compared with endovascular intervention // J. Vasc. Surg. 2017. Vol. 66, N 4. P. 311-343.

18. Corcoran T., Rhodes J. E., Clarke S., Myles P. S., Ho K. M. Perioperative fluid management strategies in vascular surgery: a stratified meta-analysis // Anesth. Analg. 2015. Vol. 114 (3). P. 640-651.

19. Данилов А. Б., Давыдов О. С. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли // Ру-ский медицинский журнал. 2008. С. 11.

20. Буланова Е. Ю. Статины и печень // Атеросклероз и дислипидемии. 2013. № 3. С. 11-15.

21. Раков А. А. Влияние алкоголя на течение облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: дис. … канд. мед. наук. М., 2011. 93 с.

22. Рекомендации ВНОК. Атеросклероз. Современные представления и принципы лечения. М., 2009.

23. Мельников М. В., Сабодаш В. Б., Апресян А. Ю. Состояние слизистой оболочки проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта у больных с периферическим атеросклерозом // Фундаментальные исследования. 2013. № 2 (ч. 1). С. 117-120.

Для цитирования: Волчков В. А., Ковалёв С. В., Бояркин А. А., Ларин Д. Г. Эпидуральная аналгезия местными анестетиками и промедолом как компонент оптимизации ведения больных с ишеми-ческими болями в нижних конечностях в предоперационном периоде // Вестник СПбГУ Медицина. 2017. Т. 12. Вып. 4. С. 429-441. https://doi.org/10.21638/11701/spbu11.2017.411

References

1. Natsional’nye rekomendatsii po vedeniiu patsientov s zabolevaniiami arterii nizhnikh konechnostei [National guidelines for the management of patients with diseases of the arteries of lower extremities]. An-giology and vascular surgery, 2013, vol. 19, no. 2, p. 67. (In Russian)

2. Volchkov V. A., Ignatov Yu. D., Strashnov V. I. Bolevye sindromy v anesteziologi i ireanimatologii [Pain syndromes in anesthesiology and critical care medicine]. Moscow, MEDpress-inform Publ., 2006. 322 p. (In Russian)

3. Savel’ev V. S. Kriticheskaia ishemiia kak sledstvie neadekvatnogo lecheniia bol’nykh khroniches-kimi obliteriruiushchimi zabolevaniiami arterii nizhnikh konechnostei na ambulatornom etape [Critical ischaemia as a consequence of inadequate treatment of patients with chronic obliterating diseases of lower limb arteries in outpatient]. Angiol. vascular. surgery, 2004, vol. 10, no. 1, p. 11. (In Russian)

4. Ignatov Iu. D., Zaitsev A. A., Karpov O. I. Effektivnoe i bezopasnoe lechenie dlitel’no protekaiushchikh bolevykh sindromov [Effective and safe treatment with a long course of pain syndromes]. Med. academic journal, 2002, vol. 2, no. 4, pp. 50-55. (In Russian)

5. Seretny M., Colvin L. A. Pain management in patients with vascular disease. Br. J.Anaesth., 2016, no. 117 (Suppl. 2), pp. 5-106.

6. Volchkov V. A., Ignatov Iu. D., Bedrov A. I a. Osobennosti lecheniia vyrazhennogo ishemiches-kogo bolevogo sindroma, vyzvannogo OASNK [Peculiarities of treatment of pronounced ischemic pain, caused by oank]. Psychopharmacology and biological narcology, 2007, vol. 7, special issue, pp. 1643-1644. (In Russian)

7. Correll D. Chronic postoperative pain: recent findings in understanding and management. F1000 Research, 2017, no. 6, pp. 1054-1059.

8. Borghi B. I., D’Addabbo M., White P. F., Gallerani P., Toccaceli L., Raffaeli W., Tognù A., Fab-bri N., Mercuri M. The use of prolonged peripheral neural blockade after lower extremity amputation: the effect on symptoms associated with phantom limb syndrome. Anesth. Analg., 2014, vol. 11, no. 5, pp. 1308-1315.

9. Shifman E. M., Ershov A. A. Paratsetamol: terapevticheskoe primenenie I problema ostrykh otravle-nii [Paracetamol: therapeutic application and acute poisoning]. General Reanimatology, 2014, vol. V, no. 1, pp. 54-64. (In Russian)

10. Khanov A. G., Ditchis L. I. Nesteroidnye protivovospalitel’nye preparaty: prakticheskie rekomendatsii po revmatologii [Nonsteroidal anti-inflammatory drugs: practical guidelines for rheumatology]. Moscow, Infra-M Publ., 2017. 77 p. (In Russian)

11. Novikov A. Iu., Golub I. E., Maistrovskii K. V. Mul’timodal’naia terapiia khronicheskogo bolevogo sindroma u bol’nykh s kriticheskoi ishemiei nizhnikh konechnostei [Multimodal therapy of chronic pain syndrome in patients with critical ischemia of lower extremities]. Sib. med. J., 2008, no. 2, pp. 47-51. (In Russian)

12. Abyshev N. S., Zakirdzhaev E. D., Guliev R. A. Prodlennaia epidural’naia analgeziia i autogemotera-piia ozonom v kompleksnom lechenii kriticheskoi ishemii nizhnikh konechnostei pri obliteririruiushchem tromboangiite [Continuous epidural analgesia and autohaemotherapy with ozone in the complex treatment of critical ischemia of lower extremities with obliterants trombangiitis]. Khirurgiya. Zhurnal ime-ni N. I. Pirogova, 2014, no. 7, pp. 82-88. (In Russian)

13. Sindhu Baglur S., Dinesh K., Ravi M. A. Comparative study of epidural ropivacaine 0,75 % alone with ropivacaine plus fentanyl and ropivacaine plus clonidine for lower abdominal and lower limb surgeries. J. Dent. Medical Sc., 2015, vol. 14, pp. 19-26.

14. Vahidi E., Shakoor D., Aghaie Meybodi M., Saeedi M. Comparison of intravenous lidocaine versus morphine in alleviating pain in patients with critical limb ischaemia. Emerg. Med. J., 2015, vol. 12, no. 6, pp. 112-115.

15. Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, 1975, vol. 1, pp. 277-299.

16. Volchkov V. A., Kovalev S. V., Moiseenko, K. A., Larin D. G., Bojarkin A. A. Prodlennaia epidural’naia analgezia u patsientov srednei i starshei vozrastnykh grupp posle onkologicheskikh operatsii na brushnoi polosti [Prolonged epidural analgesia in the middle and older age group of patients after oncological abdominal operations]. Vestnik of Saint Petersburg University. Series 11. Medicine, 2015, issue 1, pp. 84-90. (In Russian)

17. Mehaffey J. H., Hawkins R. B., Fashandi A., Cherry K. J., Kern J. A., Kron I. L., Upchurch G. R. Jr., Robinson W. P. Lower extremity bypass for critical limb ischemia decreases major adverse limb events with equivalent cardiac risk compared with endovascular intervention. J. Vasc. Surg., 2017, vol. 66, no. 4, pp. 311-343.

18. Corcoran T., Rhodes J. E., Clarke S., Myles P. S., Ho K. M. Perioperative fluid management strategies in vascular surgery: a stratified meta-analysis. Anesth. Analg., 2015, vol. 114 (3), pp. 640-651.

19. Danilov A. B., Davydov O. S. Printsipy i algoritmy lecheniia neiropaticheskoi boli [Principles and treatment algorithms for neuropathic pain]. RMJ, 2008. 11 р. (In Russian)

20. Bulanova E. Yu. Statiny i pechen’ [Statins and liver]. Ateroskleroz i dislipidemii [Atherosclerosis and dyslipidemia], 2013, no. 3, pp. 11-15. (In Russian)

21. Rakov A. A. Vliianie alkogolia na techenie obliteriruiushchego ateroskleroza arterii nizhnikh konech-nostei. Diss. kand. med. nauk [The Effect of alcohol on the course of obliterative atherosclerosis of lower limb arteries. Diss. of Medical Sciences]. Moscow, 2011. 93 p. (In Russian)

22. Rekomendatsii VNOK. Ateroskleroz. Sovremennyepredstavleniia i printsipy lecheniia [Recommendations GFCF. Atherosclerosis. Modern concepts and treatment guidelines]. Moscow, 2009. (In Russian)

23. Mel’nikov M. V., Sabodash V. B., Apresian A. Yu. Sostoianie slizistoi obolochki proksimal’nykh otde-lov zheludochno-kishechnogo trakta u bol’nykh s perifericheskim aterosklerozom [Condition of the mucosa of the proximal gastrointestinal in patients with peripheral atherosclerosis]. Fundamental research, 2013, no. 2 (part 1), pp. 117-120. (In Russian)

For citation: Volchkov V. A., Kovalev S. V., Bojarkin A. A., Larin D. G. Epidural analgesia with local anaesthetics and promedol as a component of optimisation of management of patients with ischemic pains of the lower limbs in the preoperative period. Vestnik SPbSU. Medicine, 2017, vol. 12, issue 4, pp. 429-441. https://doi.org/10.21638/11701/spbu11.2017.411

Статья поступила в редакцию 22 июня 2017 г.

Статья принята в печать 11 сентября 2017 г.

Контактная информация:

Волчков Владимир Анатольевич — доктор медицинских наук, профессор; [email protected] Ковалёв Сергей Владимирович — кандидат медицинских наук, доцент; [email protected] Бояркин Андрей Александрович — [email protected]

Ларин Дмитрий Геннадиевич — кандидат медицинских наук; [email protected]

Volchkov Vladimir A. — MD, professor; [email protected] Kovalev Sergei V. — PhD, associate professor; [email protected] Bojarkin Andrei A. — [email protected] Larin Dmitrii G. — PhD; [email protected]

Влияние ацетаминофена на побочные эффекты и потребление морфина после обширной операции: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований1 | BJA: Британский журнал анестезии

Аннотация

Справочная информация. Ацетаминофен обычно используется для снятия периоперационной боли. Тем не менее, существует заметное несоответствие между степенью использования парацетамола и имеющимися доказательствами анальгетического эффекта после обширного хирургического вмешательства. Целью этого систематического обзора является определение морфинсберегающего эффекта ацетаминофена в сочетании с контролируемой пациентом анальгезией (PCA) морфином и оценка его влияния на побочные эффекты, связанные с опиоидами.

Методы. MEDLINE и Кокрановская библиотека были проанализированы для выбора рандомизированных контролируемых испытаний, в которых сравнивали один морфин PCA с морфином PCA плюс ацетаминофен, вводимыми перорально или внутривенно. Качество исследований оценивалось по Оксфордской шкале качества. Конечными критериями были потребление морфина в течение первых 24 часов после операции, удовлетворенность пациентов и частота побочных эффектов морфина, включая тошноту и рвоту, седативный эффект, задержку мочи, зуд и / или угнетение дыхания.

Результаты. Были отобраны семь проспективных рандомизированных контролируемых исследований, в которых участвовали 265 пациентов в группе, получавшей морфин PCA плюс ацетаминофен, и 226 пациентов в группе, получавшей только морфин PCA. Введение ацетаминофена не было связано с уменьшением частоты побочных эффектов, связанных с морфином, или с увеличением удовлетворенности пациентов. Добавление ацетаминофена к PCA было связано с эффектом экономии морфина на 20% (среднее значение -9 мг; ДИ от -15 до -3 мг; P = 0.003) в течение первых 24 часов после операции.

Заключение. Ацетаминофен в сочетании с морфином ПХА вызывал значительный морфинсберегающий эффект, но не изменял частоту побочных эффектов, связанных с морфином, в послеоперационном периоде.

Системные опиоиды считаются золотым стандартом в лечении сильной послеоперационной боли. 1 Однако введение морфина после операции сопряжено с высоким риском побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, зуд, задержка мочи и апноэ. 1 Было предложено множество стратегий для уменьшения частоты побочных эффектов, а также для улучшения послеоперационного обезболивания. Кехлет и Даль 2 разработали мультимодальный подход для достижения этой цели. Этот подход предполагает, что комбинация анальгетиков может не только улучшить контроль послеоперационной боли, но также снизить дозы анальгетиков и, следовательно, снизить частоту побочных эффектов. 2 Несколько исследований продемонстрировали опиоидный сберегающий эффект неопиоидных анальгетиков. 3–6 Недавний метаанализ документально подтвердил, что совместное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и морфина снижает побочные эффекты опиоидов, такие как тошнота, рвота и седативный эффект. 7 Тем не менее, НПВП имеют многочисленные противопоказания и, следовательно, не могут применяться более чем у 25% послеоперационных пациентов. 8 Более того, НПВП взаимодействуют с первичным гемостазом, что исключает их использование в некоторых хирургических процедурах. 9

В отличие от НПВП, ацетаминофен имеет очень мало противопоказаний и относительно не имеет побочных эффектов в клинических дозах. 10 Может также применяться у пациентов независимо от возраста. 10 Большинство исследований продемонстрировали значительный морфинсберегающий эффект ацетаминофена. 3–5 Однако преимущества комбинации парацетамола и морфина с точки зрения побочных эффектов не были задокументированы. Поэтому мы провели метаанализ, чтобы оценить эффект добавления парацетамола к в / в. морфин, вводимый с помощью контролируемой пациентом анальгезии (PCA), при потреблении морфина и побочных эффектах у пациентов, перенесших серьезную операцию.

Материалы и методы

Данная работа проводилась в соответствии с рекомендациями по качеству отчетности метаанализа (QUOROM) для повышения качества метаанализа. 11

Идентификация исследований

В двух электронных базах данных, PubMed® (MEDLINE / Index Medicus ) и Кокрановском регистре контролируемых испытаний, опубликованном Кокрановской библиотекой, был проведен поиск в Интернете исследований, опубликованных с января 1966 года по апрель 2003 года.Термины медицинских заголовков, использованные для поиска, были «ацетаминофен» или «парацетамол», «контролируемая пациентом анальгезия» и «морфин». Дополнительные статьи можно было получить, щелкая гиперссылки и вручную просматривая списки литературы в исходных опубликованных статьях, обзорных статьях и переписке. С компанией Bristol – Myers – Squibb (Рюэй-Мальмезон, Франция) также связались для получения дополнительных данных. При необходимости с авторами опубликованных исследований связывались для получения дополнительной информации о методологии или результатах их исследований.

Оценка качества исследований

Каждое исследование подвергалось оценке качества двумя исследователями (C.R. и E.M.), которые не знали авторов или результаты. Разногласия разрешались путем обсуждения. В случае стойких разногласий третий рецензент (F.B.) может помочь достичь консенсуса после отдельной проверки отчета. Каждая статья оценивалась с использованием пятибалльной шкалы, которая оценивает рандомизацию, ослепление и полноту наблюдения за пациентом (Оксфордская шкала валидности). 12 Один балл давался, если исследование описывалось как рандомизированное. Дополнительный балл давался, если метод рандомизации был описан и был подходящим (например, компьютерная таблица случайных чисел), тогда как один балл вычитался, если метод рандомизации был описан и не подходил (например, альтернативное распределение или распределение по дате рождения ). Аналогичным образом, один балл был присвоен исследованиям, описанным как двойные слепые, два балла были присвоены исследованиям, для которых метод двойного слепого был описан и был подходящим (идентичное плацебо, активное плацебо, двойное слепое исследование), и никакие баллы не присваивались. исследования, для которых был описан метод двойного ослепления, и которые были неуместны.Один балл присваивался, если в статье указывались количество и причины отказа от участия. Таким образом, максимально возможный балл составил 5. Мы включили исследования с баллами ≥3.

Критерии выбора

Критерии выбора исследования были следующими: рандомизированный контролируемый дизайн, оценка качества ≥3 баллов (14), взрослые (возраст> 18 лет), перенесшие операцию, потребовавшую введения морфина с помощью АКП, ацетаминофена по сравнению с плацебо, перорально или внутривенно. введение, отчет о данных о побочных эффектах морфина, таких как тошнота, рвота, седативный эффект, задержка мочи, угнетение дыхания и удовлетворенность пациентов.

Критериями исключения из исследования были оценка ≤2 по трехбалльной пятибалльной шкале валидности Оксфорд (14), дети (<18 лет), использование непрерывной инфузии морфина в дополнение к PCA, использование продолжительной регионарной анальгезии в дополнение на PCA, PCA с опиоидом, отличным от морфина, контрольная группа с NSAID, введение другого неопиоидного анальгетика в обеих группах или ректальный путь введения ацетаминофена.

Результаты

Первичным критерием оценки было наличие послеоперационной тошноты и / или рвоты (ПОТР).Режим профилактических противорвотных средств также извлекался, когда они были доступны. Были проанализированы другие конечные точки, такие как послеоперационная задержка мочи, седативный эффект, определяемый отчетом о седации или сонливости, зуде, апноэ или угнетении дыхания и удовлетворенность пациента (включая оценку облегчения боли пациентом). Удовлетворенность пациентов собиралась как дихотомическая переменная (отличная или хорошая против удовлетворительной или плохой ). Регистрировали потребность в морфине через 24 часа.

Статистика

Если не указано иное, анализ намерения лечить был проведен на основе исходных данных.Все анализы были выполнены с помощью программного обеспечения Review Manager (версия 4.2, Cochrane Collaboration, Nordic Cochrane Center, Копенгаген). Отношение шансов (OR) и 95% доверительный интервал (CI) были рассчитаны для дихотомических данных, и результаты были выражены графически. Все критерии анализировались отдельно. Когда тест на неоднородность был значительным ( P <0,1), был проведен анализ случайных эффектов. Для непрерывных данных (потребление морфина в течение первых 24 часов) мы рассчитали средневзвешенные различия (WMD), принимая во внимание размер исследования и стандартное отклонение потребления морфина, как сообщалось в отдельных исследованиях.Все тесты были двусторонними, и значения P <0,05 считались статистически значимыми.

Результаты

Обозначение испытаний

Двадцать одна статья была обнаружена при поиске в MEDLINE. Пятнадцать из них были исключены по следующим причинам. Два были рандомизированными исследованиями без контрольной группы, 1314 в двух исследованиях морфин не вводился с помощью PCA, 1516 в трех исследованиях было лекарство, отличное от морфина (альфентанил, 17 оксикодон, 18 промедол 19 ). В двух исследованиях парацетамол вводился ректально, 520 и одно исследование проводилось у детей. 21 Три статьи были письмами, редакционными статьями или обзорами литературы 102223 . В одном исследовании продолжительность сравнения парацетамола и плацебо была ограничена 6 часами. 24 В другом исследовании пациенты получали непрерывную инфузию морфина в дополнение к PCA. 3 Наконец, шесть испытаний из поиска MEDLINE соответствовали критериям отбора (рис. 1). Ручной поиск перекрестных ссылок выявил дополнительное исследование, которое было исключено, поскольку пациенты не получали морфин PCA. 25 В Кокрановском регистре контролируемых испытаний найдено 11 исследований. Только четыре из них сообщили об использовании в / в. или пероральный парацетамол после операции в сочетании с морфином PCA, и все они уже были идентифицированы с помощью поиска MEDLINE. Бристол-Майерс-Сквибб сообщил о результатах неиндексированного исследования, опубликованного в виде резюме и представленного на Ежегодном собрании Société Française d’Anesthésie-Réanimation в 2001 году. 26 Наконец, семь рандомизированных исследований, оценивающих эффекты парацетамола -водимые морфином PCA были включены в метаанализ (рис.1 и таблица 1).

Рис. 1

Схема систематического исследования.

Рис. 1

Схема систематического исследования.

Таблица 1

Сводка данных семи исследований, включенных в метаанализ. ПОТР, послеоперационная тошнота и рвота; UR — задержка мочи;

↓ ВАШ снизилась при приеме ацетаминофена; → нет существенной разницы по ВАШ;

→ идентичные; ↓ уменьшено

9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 Кетопрофен 9022 9022 9022 9022 -побочные эффекты 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022
Ссылка на исследование (оценка качества) . Кол-во пациентов
.
. Хирургия . Лечение . Способ применения . Время первого приема и продолжительность лечения . Результаты . Оценка по ВАШ через 24 часа после операции . Потребление опиоидов .

.
Группа ацетаминофена
.
Контрольная группа
.

.

.

.

.

.

.

.
28 (5) 15 15 Хирургия межпозвоночной грыжи Декстроза 5% 125 мл Плацебо Внутривенно, две отдельные инъекции Закрытие кожи 48 ч Боль при движении
Пропацетамол 2 г × 4/24 ч Расход морфина Кетопрофен 50 мг × 4/24 ч Побочные эффекты
29 (5) 21 21 S Операция по стабилизации позвоночника Физиологический раствор 100 мл Плацебо Пропацетамол 2 г × 4/24 ч Внутривенно, 15 мин За 30 минут до окончания операции 72 ч Потребление морфина Оценка боли Побочные эффекты: ПОТР, УР, зуд, седация , угнетение дыхания ↓ ( P <0.001)
31 (3) 38 38 Плановая резекция печени Самостоятельно Морфин PCA + нефопам 20 мг × 4/24 ч + пропацетамол 2 г × 4/24 ч IV Когда резекция печени завершена Потребление морфина Интенсивность боли в покое и при кашле
24 ч
4 (5) 46 51 Артропластика тазобедренного сустава Декстроза 5% 100 мл внутривенно, 15 мин ↓ После экстубации (Морфин) П <0.001)
Пропацетамол 2 г × 4/24 часа 24 часа Оценка боли
Общая эффективность
9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 26 29 Открытая репозиция и внутренняя фиксация острых переломов конечностей Ацетаминофен (две таблетки по 500 мг / 4 часа) Плацебо (идентичные таблетки) Перорально После операции 72 часа Потребление морфина Оценка боли Глобальная эффективность Сторона -эффекты: UR ↓ В день 1 ( P = 0.03) → На 2-й день ( P = 0,05)
27 (5) 20 20 Плановое кесарево сечение Физиологический раствор 100 мл для в / в. раствор Плацебо ректально и в / в. Диклофенак ректально 100 мг 4 раза в сутки и плацебо внутривенно. Пропацетамол 2 г × 4/24 ч в / в. и плацебо ректально Диклофенак ректально и пропацетамол внутривенно. Ректально и в / в. (все пациенты: одна внутривенная инъекция и один суппозиторий) При закрытии кожи 24 часа Оценка боли в покое и при кашле Потребление морфина Общая эффективность Побочные эффекты
26 (5) 99 52 Артропластика тазобедренного или коленного сустава Внутривенная инфузия Ацетаминофена 1 г x 4/24 ч Пропатамол 2 г 4/24 ч Плацебо Внутривенно, 15 мин После операции 24 ч Анальгетическая эффективность Общее потребление Морфина -эффекты ↓ ( P = 0.005)
9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 Кетопрофен 9022 9022 9022 9022 -побочные эффекты 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022
Ссылка на исследование (оценка качества) . Кол-во пациентов
.
. Хирургия . Лечение . Способ применения . Время первого приема и продолжительность лечения . Результаты . Оценка по ВАШ через 24 часа после операции . Потребление опиоидов .

.
Группа ацетаминофена
.
Контрольная группа
.

.

.

.

.

.

.

.
28 (5) 15 15 Хирургия межпозвоночной грыжи Декстроза 5% 125 мл Плацебо Внутривенно, две отдельные инъекции Закрытие кожи 48 ч Боль при движении
Пропацетамол 2 г × 4/24 ч Расход морфина Кетопрофен 50 мг × 4/24 ч Побочные эффекты
29 (5) 21 21 S Операция по стабилизации позвоночника Физиологический раствор 100 мл Плацебо Пропацетамол 2 г × 4/24 ч Внутривенно, 15 мин За 30 минут до окончания операции 72 ч Потребление морфина Оценка боли Побочные эффекты: ПОТР, УР, зуд, седация , угнетение дыхания ↓ ( P <0.001)
31 (3) 38 38 Плановая резекция печени Самостоятельно Морфин PCA + нефопам 20 мг × 4/24 ч + пропацетамол 2 г × 4/24 ч IV Когда резекция печени завершена Потребление морфина Интенсивность боли в покое и при кашле
24 ч
4 (5) 46 51 Артропластика тазобедренного сустава Декстроза 5% 100 мл внутривенно, 15 мин ↓ После экстубации (Морфин) П <0.001)
Пропацетамол 2 г × 4/24 часа 24 часа Оценка боли
Общая эффективность
9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 26 29 Открытая репозиция и внутренняя фиксация острых переломов конечностей Ацетаминофен (две таблетки по 500 мг / 4 часа) Плацебо (идентичные таблетки) Перорально После операции 72 часа Потребление морфина Оценка боли Глобальная эффективность Сторона -эффекты: UR ↓ В день 1 ( P = 0.03) → На 2-й день ( P = 0,05)
27 (5) 20 20 Плановое кесарево сечение Физиологический раствор 100 мл для в / в. раствор Плацебо ректально и в / в. Диклофенак ректально 100 мг 4 раза в сутки и плацебо внутривенно. Пропацетамол 2 г × 4/24 ч в / в. и плацебо ректально Диклофенак ректально и пропацетамол внутривенно. Ректально и в / в. (все пациенты: одна внутривенная инъекция и один суппозиторий) При закрытии кожи 24 часа Оценка боли в покое и при кашле Потребление морфина Общая эффективность Побочные эффекты
26 (5) 99 52 Артропластика тазобедренного или коленного сустава Внутривенная инфузия Ацетаминофена 1 г x 4/24 ч Пропатамол 2 г 4/24 ч Плацебо Внутривенно, 15 мин После операции 24 ч Анальгетическая эффективность Общее потребление Морфина -эффекты ↓ ( P = 0.005)
Таблица 1

Сводка данных семи исследований, включенных в метаанализ. ПОТР, послеоперационная тошнота и рвота; UR — задержка мочи;

↓ ВАШ снизилась при приеме ацетаминофена; → нет существенной разницы по ВАШ;

→ идентичные; ↓ уменьшено

9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 Кетопрофен 9022 9022 9022 9022 -побочные эффекты 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022
Ссылка на исследование (оценка качества) . Кол-во пациентов
.
. Хирургия . Лечение . Способ применения . Время первого приема и продолжительность лечения . Результаты . Оценка по ВАШ через 24 часа после операции . Потребление опиоидов .

.
Группа ацетаминофена
.
Контрольная группа
.

.

.

.

.

.

.

.
28 (5) 15 15 Хирургия межпозвоночной грыжи Декстроза 5% 125 мл Плацебо Внутривенно, две отдельные инъекции Закрытие кожи 48 ч Боль при движении
Пропацетамол 2 г × 4/24 ч Расход морфина Кетопрофен 50 мг × 4/24 ч Побочные эффекты
29 (5) 21 21 S Операция по стабилизации позвоночника Физиологический раствор 100 мл Плацебо Пропацетамол 2 г × 4/24 ч Внутривенно, 15 мин За 30 минут до окончания операции 72 ч Потребление морфина Оценка боли Побочные эффекты: ПОТР, УР, зуд, седация , угнетение дыхания ↓ ( P <0.001)
31 (3) 38 38 Плановая резекция печени Самостоятельно Морфин PCA + нефопам 20 мг × 4/24 ч + пропацетамол 2 г × 4/24 ч IV Когда резекция печени завершена Потребление морфина Интенсивность боли в покое и при кашле
24 ч
4 (5) 46 51 Артропластика тазобедренного сустава Декстроза 5% 100 мл внутривенно, 15 мин ↓ После экстубации (Морфин) П <0.001)
Пропацетамол 2 г × 4/24 часа 24 часа Оценка боли
Общая эффективность
9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 26 29 Открытая репозиция и внутренняя фиксация острых переломов конечностей Ацетаминофен (две таблетки по 500 мг / 4 часа) Плацебо (идентичные таблетки) Перорально После операции 72 часа Потребление морфина Оценка боли Глобальная эффективность Сторона -эффекты: UR ↓ В день 1 ( P = 0.03) → На 2-й день ( P = 0,05)
27 (5) 20 20 Плановое кесарево сечение Физиологический раствор 100 мл для в / в. раствор Плацебо ректально и в / в. Диклофенак ректально 100 мг 4 раза в сутки и плацебо внутривенно. Пропацетамол 2 г × 4/24 ч в / в. и плацебо ректально Диклофенак ректально и пропацетамол внутривенно. Ректально и в / в. (все пациенты: одна внутривенная инъекция и один суппозиторий) При закрытии кожи 24 часа Оценка боли в покое и при кашле Потребление морфина Общая эффективность Побочные эффекты
26 (5) 99 52 Артропластика тазобедренного или коленного сустава Внутривенная инфузия Ацетаминофена 1 г x 4/24 ч Пропатамол 2 г 4/24 ч Плацебо Внутривенно, 15 мин После операции 24 ч Анальгетическая эффективность Общее потребление Морфина -эффекты ↓ ( P = 0.005)
9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 Кетопрофен 9022 9022 9022 9022 -побочные эффекты 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022
Ссылка на исследование (оценка качества) . Кол-во пациентов
.
. Хирургия . Лечение . Способ применения . Время первого приема и продолжительность лечения . Результаты . Оценка по ВАШ через 24 часа после операции . Потребление опиоидов .

.
Группа ацетаминофена
.
Контрольная группа
.

.

.

.

.

.

.

.
28 (5) 15 15 Хирургия межпозвоночной грыжи Декстроза 5% 125 мл Плацебо Внутривенно, две отдельные инъекции Закрытие кожи 48 ч Боль при движении
Пропацетамол 2 г × 4/24 ч Расход морфина Кетопрофен 50 мг × 4/24 ч Побочные эффекты
29 (5) 21 21 S Операция по стабилизации позвоночника Физиологический раствор 100 мл Плацебо Пропацетамол 2 г × 4/24 ч Внутривенно, 15 мин За 30 минут до окончания операции 72 ч Потребление морфина Оценка боли Побочные эффекты: ПОТР, УР, зуд, седация , угнетение дыхания ↓ ( P <0.001)
31 (3) 38 38 Плановая резекция печени Самостоятельно Морфин PCA + нефопам 20 мг × 4/24 ч + пропацетамол 2 г × 4/24 ч IV Когда резекция печени завершена Потребление морфина Интенсивность боли в покое и при кашле
24 ч
4 (5) 46 51 Артропластика тазобедренного сустава Декстроза 5% 100 мл внутривенно, 15 мин ↓ После экстубации (Морфин) П <0.001)
Пропацетамол 2 г × 4/24 часа 24 часа Оценка боли
Общая эффективность
9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 26 29 Открытая репозиция и внутренняя фиксация острых переломов конечностей Ацетаминофен (две таблетки по 500 мг / 4 часа) Плацебо (идентичные таблетки) Перорально После операции 72 часа Потребление морфина Оценка боли Глобальная эффективность Сторона -эффекты: UR ↓ В день 1 ( P = 0.03) → На 2-й день ( P = 0,05)
27 (5) 20 20 Плановое кесарево сечение Физиологический раствор 100 мл для в / в. раствор Плацебо ректально и в / в. Диклофенак ректально 100 мг 4 раза в сутки и плацебо внутривенно. Пропацетамол 2 г × 4/24 ч в / в. и плацебо ректально Диклофенак ректально и пропацетамол внутривенно. Ректально и в / в. (все пациенты: одна внутривенная инъекция и один суппозиторий) При закрытии кожи 24 часа Оценка боли в покое и при кашле Потребление морфина Общая эффективность Побочные эффекты
26 (5) 99 52 Артропластика тазобедренного или коленного сустава Внутривенная инфузия Ацетаминофена 1 г x 4/24 ч Пропатамол 2 г 4/24 ч Плацебо Внутривенно, 15 мин После операции 24 ч Анальгетическая эффективность Общее потребление Морфина -эффекты ↓ ( P = 0.005)

Дизайн исследования, пациенты, тип анестезии и хирургия

Все семь рандомизированных исследований были опубликованы в 1997 г. или позже. В большинстве из них сообщалось о внутривенном введении. введение ацетаминофена с плацебо-контролируемым в / в. физиологический раствор. 426–29 В одном исследовании ацетаминофен или плацебо вводили перорально (идентичные таблетки). 30 В другом исследовании контрольная группа получала PCA i.v. морфин без плацебо, за исключением двойного слепого анализа. 31 В третьем испытании i.v. ацетаминофен или пропацетамол сравнивали с плацебо на 1-й день. 26 Во всех исследованиях использовался дизайн множественных доз. Наконец, 265 пациентов получали ацетаминофен плюс морфин и 226 пациентов получали только морфин.

Система PCA была запрограммирована для доставки морфина болюсной дозой 1 мг в шести испытаниях 26–31 и 0,015 мг кг –1 в одном исследовании. 4 В трех исследованиях максимальная доза за 4 часа могла быть увеличена, можно было дать дополнительные болюсы или уменьшить время блокировки, если обезболивание было недостаточным. 262729 Интервалы блокировки были зафиксированы на 5 мин, 30 6 мин, 2627 7 мин, 31 10 мин 2829 и 15 мин. 4 Три исследования не ограничивали дозу вводимого морфина, и четыре исследования сообщили о максимальной кумулятивной дозе (20 мг за 4 часа, 31 25 мг за 4 часа 2627 и 0,25 мг кг -1 за 4 часа). h 29 ).

Общая анестезия поддерживалась галогенатами и закисью азота в пяти исследованиях. 428–31 Для уменьшения послеоперационной боли во время операции не использовались методы регионарной анестезии или местная инфильтрация раны.

Большинство хирургических вмешательств были ортопедическими и проводились под общей анестезией в пяти исследованиях 42628–31 и / или под спинальной или эпидуральной анестезией в одном исследовании. 26 В одном исследовании изучалась хирургия печени, 31 , а в другом — гинекологические операции (кесарево сечение) под спинальной анестезией с применением бупивакаина 12 мг и фентанила 12.5 мкг. 27

В большинстве исследований пациенты получали в / в. титровал морфин в конце операции до тех пор, пока боль не исчезла, перед PCA i.v. морфин был начат. 4282931 Когда обезболивание не было эффективным, некоторые авторы увеличивали максимальную дозу морфина PCA за 4 ч с 0,15 до 0,20 мг / кг -1 через 1 ч и до 0,25 мг / кг -1 в 4 часа, если обезболивание сохранялось. неадекватный. 29 Другие разрешили дополнительные болюсы морфина 2 мг с PCA, 26 и другие рассматривали дополнительные болюсы раствора PCA до тех пор, пока оценка боли по ВАШ не станет <3, затем уменьшили время блокировки до 5 минут, а затем увеличили максимальную дозу из 4 час 27

Побочные эффекты морфина и ацетаминофен

Послеоперационная тошнота и рвота были наиболее частыми побочными эффектами морфина, о которых сообщалось во всех семи исследованиях. 426–31 Частота ПОТР составила 23 (диапазон 6–52)% в контрольной группе и 24 (7–43)% в группе ацетаминофена. Информация о лечении ПОТ (ондансетрон 4 мг в / в) была предоставлена ​​только в одном исследовании. 27 Введение ацетаминофена привело к незначительному снижению ПОТР (OR = 0.99; 95% ДИ 0,64–1,55; P = 0,98) (рис.2).

Рис. 2

Влияние ацетаминофена по сравнению с плацебо на послеоперационную тошноту и рвоту. 426–31

Рис. 2

Влияние ацетаминофена по сравнению с плацебо на послеоперационную тошноту и рвоту. 426–31

Послеоперационная седация оценивалась в шести испытаниях, в пяти из которых 427–31 использовалась оценка седативного эффекта. 427–30 Седативный эффект измерялся по пятибалльной шкале в трех исследованиях, 42729 и по четырехбалльной шкале в двух исследованиях. 2830 Среди 174 пациентов, не получавших парацетамол, 52 (30 [5–51]%) испытали седативный эффект. В группе ацетаминофена седативный эффект был зарегистрирован у 34 (0–65)% (OR = 1,30; 95% ДИ 0,79–2,16; P = 0,30) (рис. 3).

Рис. 3

Влияние ацетаминофена по сравнению с плацебо на седативный эффект. 427–31

Рис. 3

Влияние ацетаминофена и плацебо на седативный эффект. 427–31

О задержке мочи сообщалось в пяти исследованиях. 42628–30 В одном исследовании пациентам проводилась систематическая катетеризация мочевого пузыря. 31 Заболеваемость существенно не различалась между двумя группами (4,8 [0–27]% для ацетаминофена и 5,8 [0–24]% для плацебо [OR = 0,90; 95% ДИ, 0,36–2,23; P = 0.82]) (рис. 4).

Рис. 4

Влияние ацетаминофена по сравнению с плацебо на послеоперационную задержку мочи. 42628–30

Рис. 4

Влияние ацетаминофена по сравнению с плацебо на послеоперационную задержку мочи. 42628–30

Зуд был отмечен только в трех исследованиях. Это был второй по частоте побочный эффект от КПК в / в. морфий. 262729 В одном исследовании описан i.v. инъекции налоксона 0,2 мг для облегчения зуда. 27 Общая частота встречаемости составила 19 (10–40)% в контрольной группе и 11 (8–20)% в группе ацетаминофена.Между двумя группами не было отмечено значительных различий (OR = 0,62; 95% CI, 0,29–1,32; P = 0,21).

В большинстве исследований отслеживалась частота дыхания, 4262829 , но только в двух исследованиях сообщалось о частоте угнетения дыхания 2628 (определяется как

\ (S \ mathrm {p} _ {\ mbox {\textc {\ mathrm { o}}} _ {2}} {<} 95 \% \)

и оценка седативного эффекта> 3 или частота вентиляции <10). В одном исследовании угнетение дыхания, определяемое гипопноэ, произошло у одного пациента в активной группе и у одного пациента в контрольной группе в комнате для восстановления. 28

Морфинсберегающие эффекты и ацетаминофен

Во всех исследованиях, кроме одного, сообщалось о потреблении морфина в течение первых 24 часов после операции. Потребление морфина было зарегистрировано на следующий день после операции в одном исследовании, и данные этого исследования не были объединены для потребления морфина. 26 Среднее потребление морфина в первые сутки составило 42 (20–67) мг в контрольных группах. 24-часовое потребление морфина было значительно снижено при добавлении ацетаминофена со средним снижением на 9 мг (95% ДИ, от -15 до -3 мг; P = 0.003) (рис.5). Таким образом, парекатемол снизил потребление морфина на 20%.

Рис. 5

Влияние ацетаминофена по сравнению с плацебо на послеоперационное потребление морфина в течение первых 24 часов. 427–31

Рис. 5

Влияние ацетаминофена по сравнению с плацебо на послеоперационное потребление морфина в течение первых 24 часов. 427–31

Боль оценивалась по разным шкалам (пятибалльная вербальная оценочная шкала [VRS] 42629 или 10-сантиметровая визуально-аналоговая шкала [VAS]). 426–283031 Послеоперационная боль оценивалась в покое и при движении, 272831 или глобально. 42930 В одном исследовании авторы сообщили, что оценки боли были сопоставимы в обеих группах, но не предоставили данных. 29 Мы построили график l’Abbé средних баллов по ВАШ через 24 часа после операции, используя общие баллы, ВАШ или ВАШ в покое (рис. 6). Только два исследования показали значительное снижение баллов по ВАШ через 24 часа после операции, 2630 и четыре исследования не показали значительных различий.

Рис. 6

График l’Abbé средних баллов по ВАШ через 24 часа после операции для ацетаминофена по сравнению с плацебо в исследованиях, для которых были доступны данные: заштрихованные треугольники, баллы по ВАШ были значительно ( P <0,05) ниже в в группе ацетаминофена, чем в группе плацебо: заштрихованные квадраты, отсутствие значимой разницы в оценках по ВАШ в группе ацетаминофена по сравнению с группой плацебо. М., Мимоз и др. . 31 ; S, Сиддик и др. . 27 ; Син, Синатра и др. . 26 ; П. Педуто и др. . 4 ; Sch, Schug и др. . 30 ; F, Fletcher и др. . 28

Рис. 6

График Л’Аббе средних показателей по ВАШ через 24 часа после операции для ацетаминофена и плацебо в исследованиях, для которых были доступны данные: закрашенные треугольники, баллы по ВАШ были значимыми ( P <0,05 ) ниже в группе ацетаминофена, чем в группе плацебо: заштрихованные квадраты, нет существенной разницы в показателях ВАШ в группе ацетаминофена по сравнению с группой плацебо.М., Мимоз и др. . 31 ; S, Сиддик и др. . 27 ; Син, Синатра и др. . 26 ; П. Педуто и др. . 4 ; Sch, Schug и др. . 30 ; F, Fletcher и др. . 28

Удовлетворенность и употребление парацетамола

В большинстве исследований пациентов просили оценить их общую удовлетворенность лечением боли с помощью различных вербальных оценочных шкал (0–3, 262931 0–5 4 или 0–10 30 ).Мы объединили доступные результаты и получили отношение шансов 1,41 (95% ДИ 0,88–2,26; P = 0,15). Оценки удовлетворенности были сопоставимы в обеих группах.

Обсуждение

Этот систематический обзор семи рандомизированных контролируемых исследований показывает, что послеоперационный ацетаминофен в сочетании с морфином PCA обеспечивает статистически значимый эффект сохранения морфина, но не снижает частоту побочных эффектов морфина.

Анальгетические протоколы, объединяющие PCA i.v. морфин и ацетаминофен часто используются после хирургических процедур, склонных к возникновению умеренной или сильной послеоперационной боли. Большинство исследований в этом метаанализе включали пациентов, которым была назначена ортопедическая операция. У этих пациентов умеренное (хотя и статистически значимое) снижение дозы морфина привело к незначительной разнице в частоте побочных эффектов опиоидов. Однако другие предположили, что ацетаминофен имеет ограниченную эффективность для контроля боли после серьезной операции. 41529 Обрун и его коллеги 15 отметили значительное (7 мг) снижение потребления морфина в течение первых 24 часов после операции в недавнем большом слепом рандомизированном исследовании. Однако пациенты, которые принимали морфин PCA, были исключены из этого исследования. Таким образом, морфин вводился подкожно. Причем подкожные дозы были фиксированными и определялись врачами в пределах 5–10 мг. Потребность в морфине снизилась на 37% у пациентов с умеренной болью и только на 18% у пациентов с сильной болью.Однако> 20% пациентов получали НПВП в дополнение к парацетамолу; таким образом, НПВП могли влиять на сберегающий морфин эффект ацетаминофена. Об эффективности неопоидных анальгетиков часто говорят как об их морфинсберегающем действии. Сберегающий морфин эффект ацетаминофена, по-видимому, слабее, чем эффект, зарегистрированный при применении НПВП. 28 В систематическом обзоре, посвященном оценке эффективности парацетамола, Ромсинг и его коллеги 23 пришли к выводу, что парацетамол имеет более низкую эффективность, чем НПВП.Одновременное использование ацетаминофена и НПВП было лучше, чем использование одного ацетаминофена, но не было обнаружено доказательств более сильного обезболивающего эффекта комбинации по сравнению с одним НПВП. 23 Напротив, Hyllested и его коллеги 22 не обнаружили существенной разницы в анальгетике между НПВП и парацетамолом при обширных операциях. Однако количество исследований было ограниченным. 22

Ацетаминофен не смог уменьшить побочные эффекты, связанные с морфином. Большинство исследований, включенных в текущий метаанализ, продемонстрировали сберегающий морфин эффект, но не снижение побочных эффектов морфина.В крупнейшем испытании, включавшем 550 пациентов, побочные эффекты морфина у пациентов, получавших парацетамол, были аналогичны побочным эффектам у пациентов, не получавших его, несмотря на снижение потребности в морфине в группе парацетамола. 15 Однако вводимые подкожно дозы морфина были низкими. Действительно, средняя подкожная доза морфина в контрольной группе составляла 10 мг. Кроме того, побочные эффекты, такие как ПОТР, лишь частично связаны с опиоидами. 32 Обезболивающий эффект парацетамола зависит от скорости и количества активного лекарственного средства, достигающего центральной нервной системы, и несколько авторов недавно рекомендовали использование ударной дозы и / или большей дозы парацетамола для более быстрого достижения терапевтических концентраций и более полно. 30 Однако недавно было продемонстрировано 17 , что ацетаминофен может иметь эффект потолка при внутривенном введении. дозы 5 мг / кг -1 , что ниже, чем предполагалось ранее. Следовательно, увеличение пероральной разовой дозы парацетамола для лечения острой послеоперационной боли не было связано с уменьшением количества, необходимого для лечения. 33

Этот систематический обзор может иметь некоторые ограничения. Предвзятость публикации из-за непубликации исследований, которые не показывают существенных различий, может ограничить достоверность метаанализов. 34 Однако консультации с компанией, производящей ацетаминофен, могли уменьшить эту предвзятость. Другое потенциальное ограничение этого метаанализа могло быть связано с тем, что не все побочные эффекты морфина были зарегистрированы в каждом исследовании. Фактически, в некоторых исследованиях не изучались все побочные эффекты морфина. Однако во всех исследованиях сообщалось о наиболее часто встречающихся побочных эффектах (ПОТ). Качество испытаний, включенных в систематический обзор, может повлиять на его результаты. 35 Таким образом, шкала Джадада была предложена для ограничения этого смещения. 12 Мета-анализ испытаний с оценкой Jadad <3 значительно преувеличивает преимущества лечения. 3536 Все семь испытаний, выбранных в этом систематическом обзоре, имели методологию высокого качества.

Этому метаанализу может не хватать мощности, потому что в него включено слишком мало пациентов. Тем не менее, ограниченное количество морфина, сэкономленное в течение 24 часов, делает маловероятным, что более обширное включение продемонстрирует клинически значимое снижение частоты ПОТР, связанного с использованием ацетаминофена.Однако существует потребность в более хорошо спланированных крупномасштабных исследованиях, чтобы установить, уменьшает ли добавление ацетаминофена побочные эффекты морфина. 37 Удивительно, учитывая тот факт, что ацетаминофен так широко используется, было доступно очень мало исследований, и многие из них пришлось исключить. Исследования введения парацетамола ректальным путем были исключены из-за непредсказуемого обезболивающего эффекта этого пути введения. 38 Ректальная биодоступность парацетамола очень непредсказуема и может задерживаться.Следовательно, недостаточный контроль боли можно объяснить низкими концентрациями парацетамола в плазме. Абсорбция парацетамола более предсказуема при пероральном приеме препарата после операции. Средняя биодоступность парацетамола при приеме внутрь составляет 82,2%. 39 Опорожнение желудка может быть задержано из-за некоторых хирургических процедур, таких как абдоминальная или гинекологическая хирургия. Два испытания, включенные в систематический обзор, были проведены с участием пациентов, перенесших гепатэктомию или кесарево сечение. Однако этим пациентам внутривенно вводили ацетаминофен.Единственное исследование, включенное в текущий метаанализ, в котором парацетамол вводили перорально, было проведено у пациентов, которым была назначена ортопедическая операция. Более того, доза ацетаминофена составляла 6 г в день (1 г каждые 4 часа), что на 25% больше, чем при внутривенном введении. По этой причине пероральный прием парацетамола после операции не считался критерием исключения. Кроме того, мы не рассматривали исследования, в которых морфин вводили путем непрерывной инфузии, связанной с PCA, потому что они не были разработаны для оценки снижения потребности в морфине и были связаны с более высоким риском побочных эффектов морфина. 40

В заключение, текущий метаанализ показывает, что ацетаминофен значительно снижает потребление морфина на <10 мг за 24 часа и не снижает частоту побочных эффектов после серьезной операции.

Мы благодарим доктора Мартина Трамера за его обзор и комментарии к этой рукописи.

Список литературы

1

Вальдер Б., Шафер М., Хенци И., Трамер MR. Эффективность и безопасность контролируемой пациентом опиоидной анальгезии при острой послеоперационной боли.Количественный систематический обзор.

Acta Anaesthesiol Scand

2001

;

45

:

795

–8042

Kehlet H, Dahl JB. Значение «мультимодального» или «сбалансированного обезболивания» в послеоперационном лечении боли.

Anesth Analg

1993

;

77

:

1048

–563 ​​

Delbos A, Boccard E. Морфинсберегающий эффект пропацетамола при ортопедической послеоперационной боли.

J Управление болевыми симптомами

1995

;

10

:

279

–864

Peduto VA, Ballabio M, Stefanini S.Эффективность пропацетамола при лечении послеоперационной боли. Морфосберегающий эффект в ортопедической хирургии. Итальянская совместная группа по пропацетамолу.

Acta Anaesthesiol Scand

1998

;

42

:

293

–85

Кобби Т.Ф., Крайтон И.М., Кириакидес К., Хоббс Г.Дж. Ректальный парацетамол оказывает значительное сберегающее действие морфина после гистерэктомии.

Br J Anaesth

1999

;

83

:

253

–66

Basto ER, Waintrop C, Mourey FD, Landru JP, Eurin BG, Jacob LP.Внутривенное введение кетопрофена в хирургии щитовидной и паращитовидных желез.

Анест Анальг

2001

;

92

:

1052

–77

Маррет Э., Курди О., Зуффери П., Бонне Ф. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на контролируемые пациентом анальгезирующие побочные эффекты морфина: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

Анестезиология

(в печати) .8

Benhamou D, Bouaziz H, Zerrouk N, Preaux N. Аудит назначения кетопрофена после ортопедических и общих операций.

Кан Дж Анаэст

1999

;

46

:

109

–139

Marret E, Flahault A, Samama CM, Bonnet F. Влияние послеоперационных нестероидных противовоспалительных препаратов на риск кровотечения после тонзиллэктомии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.

Анестезиология

2003

;

98

:

1497

–50210

Viel E, Langlade A, Osman M, Bilbault P, Eledjam JJ. Пропацетамол: от основного действия до клинического применения.

Анн Фр Анест Реаним

1999

;

18

:

332

–4011

Мохер Д., Кук Д. Д., Иствуд С., Олкин И., Ренни Д., Строуп Д.Ф. Повышение качества отчетов метаанализов рандомизированных контролируемых исследований: заявление QUOROM. Качество отчетности метаанализа.

Ланцет

1999

;

354

:

1896

Джадад А.Р., Мур Р.А., Кэрролл Д., и др. . Оценка качества отчетов о рандомизированных клинических испытаниях: необходимо ли ослепление?

Контрольные клинические испытания

1996

;

17

:

1

–1213

Варрасси Дж., Мариинангели Ф., Агро Ф., и др. .Двойная слепая оценка пропацетамола по сравнению с кеторолаком в комбинации с контролируемым пациентом обезболивающим морфином: анальгетическая эффективность и переносимость после гинекологической операции.

Анест Анальг

1999

;

88

:

611

–1614

Dejonckheere M, Desjeux L, Deneu S, Ewalenko P. Сравнение внутривенного трамадола с пропацетамолом для послеоперационной анальгезии после тиреоидэктомии.

Acta Anaesthesiol Belg

2001

;

52

:

29

–3315

Обрун Ф., Калфон Ф., Моттет П., и др. .Дополнительная анальгезия пропацетамолом внутривенно не снижает побочных эффектов, связанных с морфином.

Br J Anaesth

2003

;

90

:

314

–1916

Фархат Ф., Савойен М.С., Джейр С. Эффективность пропацетамола при послеоперационной боли на основе двух режимов внутривенного введения.

Cah Anesthesiol

1995

;

43

:

351

–617

Hahn TW, Mogensen T, Lund C, et al . Обезболивающий эффект i.v. парацетамол: возможный максимальный эффект парацетамола при послеоперационной боли.

Acta Anaesthesiol Scand

2003

;

47

:

138

–4518

Лахтинен П., Кокки Х., Хендолин Х., Хакала Т., Хайнинен М. Пропатамол в качестве дополнительного лечения послеоперационной боли после кардиохирургии.

Anesth Analg

2002

;

95

:

813

–19.19

Никода В.В., Майачкин РБ. Изучение анальгетической эффективности пропацетамола в послеоперационном периоде двойным слепым плацебо-контролируемым методом.

Анестезиол Реаниматол

2002

;

4

:

26

–920

Квалсвик О., Борхгревинк П.С., Хаген Л., Дейл О. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование влияния ректального парацетамола на потребление морфина после абдоминальной гистерэктомии.

Acta Anaesthesiol Scand

2003

;

47

:

451

–621

Мортон Н.С., О’Брайен К. Обезболивающая эффективность парацетамола и диклофенака у детей, получающих морфин PCA.

Br J Anaesth

1999

;

82

:

715

–1722

Хиллестед М., Джонс С., Педерсен Дж. Л., Кехлет Х. Сравнительный эффект парацетамола, НПВП или их комбинации при послеоперационном обезболивании: качественный обзор.

Br J Anaesth

2002

;

88

:

199

–21423

Romsing J, Moiniche S, Dahl JB. Ректально и парентерально парацетамол и парацетамол в комбинации с НПВП для послеоперационного обезболивания.

Br J Anaesth

2002

;

88

:

215

–2624

Чжоу Т.Дж., Тан Дж., Уайт ПФ. Пропацетамол по сравнению с кеторолаком для лечения острой послеоперационной боли после тотального эндопротезирования тазобедренного или коленного сустава.

Анест Анальг

2001

;

92

:

1569

–7525

Виннем Б., Самстад Б., Брейвик Х. Парацетамол, тиарамид и плацебо для снятия боли после ортопедической операции.

Acta Anaesthesiol Scand

1981

;

25

:

209

–1426

Sinatra RS, Jahr JS, Reynolds LW, Viscusi ER, Groudine SB, Payen-Champenois C.Antalgique et tolérance du Perfalgan 1 г в douleur postopératoire en chirurgie orthopédique.

Анн Фр Анест Реаним

2001

;

20

(Дополнение 1):

170s

27

Siddik SM, Aouad MT, Jalbout MI, Rizk LB, Kamar GH, Baraka AS. Диклофенак и / или пропацетамол для послеоперационного обезболивания после кесарева сечения у пациентов, получающих контролируемое пациентом обезболивающее морфин.

Reg Anesth Pain Med

2001

;

26

:

310

–1528

Флетчер Д., Негре И., Барбин С., и др. .Послеоперационная анальгезия внутривенным введением. Комбинация пропацетамола и кетопрофена после операции на диске.

Кан Дж Анаэст

1997

;

44

:

479

–8529

Эрнандес-Палазон Дж., Тортоса Дж. А., Мартинес-Лаге Дж. Ф., Перес-Флорес Д. Внутривенное введение пропацетамола снижает потребление морфина после операции спондилодеза.

Анест Анальг

2001

;

92

:

1473

–630

Schug SA, Sidebotham DA, McGuinnety M, Thomas J, Fox L.Ацетаминофен как дополнение к морфину путем контролируемой пациентом анальгезии при лечении острой послеоперационной боли.

Anesth Analg

1998

;

87

:

368

–7231

Mimoz O, Incagnoli P, Josse C, et al . Анальгетическая эффективность и безопасность нефопама по сравнению с пропацетамолом после резекции печени.

Анестезия

2001

;

56

:

520

–532

Apfel CC, Laara E, Koivuranta M, Greim CA, Roewer N.Упрощенная оценка риска для прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты: выводы из перекрестных проверок между двумя центрами.

Анестезиология

1999

;

91

:

693

-70033

Барден Дж., Эдвардс Дж., Мур А., Маккуэй Х. Однократная пероральная доза парацетамола (ацетаминофена) при послеоперационной боли.

Кокрановская база данных Syst Rev

2004

;

1

:

CD004602

34

Истербрук PJ, Берлин JA, Gopalan R, Matthews DR.Публикационная предвзятость в клинических исследованиях.

Ланцет

1991

;

337

:

867

–7235

Мохер Д., Фам Б., Джонс А., и др. . Влияет ли качество отчетов рандомизированных исследований на оценки эффективности вмешательства, представленные в метаанализах?

Ланцет

1998

;

352

:

609

–1336

Кьяргард Л.Л., Виллумсен Дж., Глууд С. Сообщили о методологическом качестве и расхождениях между крупными и малыми рандомизированными испытаниями в метаанализах.

Ann Intern Med

2001

;

135

:

982

–937

Погу Дж., Юсуф С. Преодоление ограничений текущего метаанализа рандомизированных контролируемых испытаний.

Ланцет

1998

;

351

:

47

–5238

Prescott LF. Новые взгляды на парацетамол.

Наркотики

2003

;

63

:

51

–639

Депре М., ван Хекен А., Фербесселт Р., Тьяндра-Мага Т. Б., Герин М., де Шеппер П. Дж..Переносимость и фармакокинетика пропацетамола, препарата парацетамола для внутривенного применения.

Fundam Clin Pharmacol

1992

;

6

:

259

–6240

Parker RK, Holtmann B, White PF. Обезболивание, контролируемое пациентом. Улучшает ли одновременная инфузия опиоидов обезболивание после операции?

JAMA

1991

;

266

:

1947

–52

Тримеперидин | Промедол | Изопромедол | CAS # 29606-10-8 | CAS # 64-39-1 | Опиод Анальгетик

Связанный номер CAS: 125-80-4 (HCl) 29606-10-8 (бесплатная база)

Синоним: Тримеперидин; Промедол; Изопромедол;

ИЮПАК / химическое название: 1,2,5-триметил-4-фенилпиперидин-4-илпропионат

Ключ InChi: UVITTYOJFDLOGI-UHFFFAOYSA-N

Код InChi: InChI = 1S / C17h35NO2 / c1-5-16 (19) 20-17 (15-9-7-6-8-10-15) 11-14 (3) 18 (4) 12-13 (17) 2 / х6-10,13-14Х, 5,11-12х3,1-4х4

УЛЫБКИ Код: O = C (OC1 (C2 = CC = CC = C2) CC (C) N (C) CC1C) CC

Появление: Твердый порошок

Чистота: > 98% (или обратитесь к Сертификату анализа)

Условия доставки: Поставляется при температуре окружающей среды как неопасный химикат.Этот продукт достаточно стабилен в течение нескольких недель во время обычной доставки и времени, проведенного на таможне.

Условия хранения: Сухой, темный и при температуре от 0 до 4 ° C в течение короткого времени (дни или недели) или -20 C в течение длительного времени (от месяцев до лет).

Растворимость: Растворим в ДМСО

Срок годности: > 2 лет при правильном хранении

Состав лекарственного средства: Этот препарат может быть приготовлен в ДМСО.

Хранение стандартного раствора: 0–4 ° C для краткосрочного использования (от дней до недель) или -20 ° C для длительного срока (месяцы).

Тарифный код HS: 2934.99.9001

Подготовка исходных растворов

Следующие данные основаны на товар молекулярный вес 275,392 Удельные молекулярные массы партии могут варьироваться от партии к партии из-за степени гидратации, которая влияет на объемы растворителя, необходимые для приготовления исходных растворов.

Концентрация / объем / масса растворителя 1 мг 5 мг 10 мг
1 мМ 1.15 мл 5,76 мл 11,51 мл
5 мм 0,23 мл 1,15 мл 2,3 мл
10 мМ 0,12 мл 0,58 мл 1,15 мл
50 мМ 0,02 мл 0,12 мл 0,23 мл

1: Еременко А.А., Сорокина Л.С., Павлов М.В. [Комбинация кетопрофена и нефопама для послеоперационного обезболивания с минимальным использованием наркотических анальгетиков у кардиохирургических пациентов].Анестезиол Реаниматол. 2013 сентябрь-октябрь; (5): 11-5. Русский. PubMed PMID: 24624851.

2: [Анализ контрольной анальгезии пациентов с помощью тримеперидина и кетопрофена для послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших кардиохирургические операции]. Анестезиол Реаниматол. 2011 ноябрь-декабрь; (6): 43-7. Русский. PubMed PMID: 22379915.

3: Шулутко Е.М., Левченко О.К., Городецкий В.М., Гемджян ЭГ, Коняшина Н.И., Кречетова А.В. [Обезболивание больных гемофилией во время ортопедических операций]. Тер Арх.2014; 86 (5): 56-61. Русский. PubMed PMID: 25026803.

4: Еременко А.А., Сорокина Л.С., Павлов М.В. [Применение анальгетика центрального действия нефопама в послеоперационной анальгезии у кардиохирургических пациентов]. Анестезиол Реаниматол. 2013 март-апрель; (2): 78-82. Русский. PubMed PMID: 24000658.

5: Гурьянов В.А., Носенко М.М., Гаджибеков НЧ, Ялич А.И., Аляутдин Р.Н., Толмачев Г.Н. [Использование дексмедетомидина для послеоперационной адренергической анальгезии и седации в абдоминальной хирургии]. Анестезиол Реаниматол.2013 ноябрь-декабрь; (6): 21-4. Русский. PubMed PMID: 24749259.

6: [Периоды постанестезиологической реабилитации и дозировка анестезии при лапароскопической холецистэктомии: ретроспективное исследование]. Эксп Клин Фармакол. 2014; 77 (8): 11-5. Русский. PubMed PMID: 25335384.

7: Левченко О.К., Шулутко Е.М., Гемджян ЭГ, Городецкий В.М. [Тромбоцитопения и послеоперационная анальгезия]. Анестезиол Реаниматол. 2014 сентябрь-октябрь; 59 (5): 27-32. Русский. PubMed PMID: 25842937.

8: Смирнов В.М., Свешников Д.С., Лычкова А.Е., Майсников И.Л., Кучук А.В., Иванченко Л.М., Самко Ю.Н.[СЕРОТОНЕРГИЧЕСКАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ДВОУДЕННЫХ СОКРАЩЕНИЙ]. Эксп Клин Гастроэнтерол. 2015; (10): 55-60. Обзор. Русский. PubMed PMID: 27249867.

9: Курочкин М.И. [Каудально-эпидуральная инъекция адъювантов и местных анестетиков новорожденным, перенесшим операцию]. Клин Хир. 2013 июн; (6): 66-8. Русский. PubMed PMID: 23987036.

10: Жиркова Ю.В., Степаненко С.М., Бутылева О.Ю., Зильберт Е.В., Манерова А.Ф., Голоденко Н.В. Методика непрерывной внутривенной послеоперационной анальгезии промедолом новорожденных.Анестезиол Реаниматол. 2004, январь-февраль; (1): 12-6. Русский. PubMed PMID: 15206301.

Недостаточное использование опиоидов при хронической онкологической боли в Санкт-Петербурге, Россия

Звартау, Эдвин; Пчелинцев Михаил; Кубынин Андрей; Артеева, Татьяна, Институт фармакологии Вальдмана Медицинского университета им. Павлова, Россия; Павловский медицинский университет, Россия

Справочная информация: Одним из наиболее часто встречающихся в амбулаторных условиях видов хронической боли является болевой синдром у пациентов с запущенным раком.Согласно трехэтапному протоколу Всемирной организации здравоохранения сильные опиоиды (морфин, фентанил) являются препаратами выбора для паллиативной помощи. Хотя риск опиоидной зависимости не является главной проблемой для этих пациентов, риск утечки лекарств, прописанных онкологическим больным, считается значительным. Целью исследования было оценить использование опиоидов у пациентов с онкологической болью в Санкт-Петербурге, уделяя особое внимание назначенным рецептурам и режиму дозирования.

Методы: В ходе исследования было проанализировано 5600 рецептов на опиоиды онкологическим больным в пяти административных районах Санкт-Петербурга.Санкт-Петербург, Россия, в период 2000–2005 гг.

Результаты: За это время использовались только инъекционные формы морфина и промедола (тримеперидин). За эти годы наблюдалась тенденция к 1,5-кратному сокращению назначений опиоидов, несмотря на рост распространенности запущенных форм рака. Индекс среднего употребления морфина в кг / млн населения составил 1,69, 1,82, 1,73, 1,67, 1,64 и 1,71 за 2000–2005 годы соответственно. Это значительно ниже, чем в европейских странах, США и Канаде.Средняя продолжительность приема опиоидов в период 2000–2004 годов была аналогичной (в пределах 30–37 дней) и увеличилась до 45 дней в 2005 году. У 90 процентов пациентов лечение опиоидами для снятия боли длилось до 60 дней; 25 процентов пациентов принимали опиоиды только в течение 1 недели, а 75 процентов — в течение 30 дней. Средняя скорректированная суточная доза морфина для инъекций находилась в пределах 17,4–22,6 мг. Только 9 процентов пациентов получали суточную дозу более 31 мг морфинового эквивалента. Многие пациенты, нуждающиеся в сильнодействующих опиоидах, получали ненаркотические анальгетики, НПВП и трамадол.

Выводы: (1) Использование опиоидов для лечения прогрессирующей боли при раке в период с 2000 по 2005 год было неадекватным с точки зрения выбора лекарственной формы (инъекционной, а не пероральной и трансдермальной), суточных доз и продолжительности анальгетической терапии. (2) Причины недостаточного употребления опиоидов были связаны не с финансовыми проблемами, а, скорее, с обеспокоенностью врачей возможной опиоидной зависимостью у их пациентов («опиофобия») и утечкой в ​​незаконное употребление. Также было нежелание прописывать опиоиды из-за строгого контроля Агентства по борьбе с наркотиками.(3) Образовательная программа для врачей первичного звена, касающаяся текущих принципов опиоидного лечения хронического рака и нераковой боли, была недавно запущена в Санкт-Петербурге.

инструкций по применению. Форма выпуска препарата, правила продажи в аптеках

.

Некоторые заболевания характеризуются сильными приступами боли, с которыми могут справиться далеко не все обезболивающие. Поэтому в медицинской практике широко используются лекарства, относящиеся к опиоидным анальгетикам, которые продаются только по рецепту врача.Одним из таких препаратов является препарат «Промедол», способный на любом уровне центральной нервной системы человека нарушать межнейронную передачу болевых импульсов. Действуя как агонист опиоидных рецепторов, препарат «Промедол» воздействует на участки головного мозга, изменяя эмоциональную окраску боли. По фармакологическим свойствам этот препарат близок к препаратам «Морфин» и «Фентанил», также он значительно повышает болевой порог человека, обладает средним снотворным действием и угнетающе действует на условные рефлексы.Однако, в отличие от вышеперечисленных препаратов, препарат «Промедол» редко вызывает такие побочные эффекты, как рвота и тошнота, меньше угнетает центр дыхания и реже поражает мочеточники и бронхи. При этом несколько усиливает сократительную активность и тонус миометрия.

Формы препарата «Промедол» и его состав

За пределами нашего государства анальгетик «Промедол» имеет еще одно непатентованное международное название «Тримперидина гидрохлорид», под которым он используется как действующее вещество для многих лекарственных средств.На сегодняшний день выпуск препарата сокращен до трех форм: таблетки, ампулы и шприцы-тубы. Первые расфасованы в пачки по 10 штук и отпускаются по рецепту в аптеках, вторые чаще используются в медицинских учреждениях для инъекций пациентам. Раствор «Промедола» выпускается в концентрации 1% и 2% и содержит 0,01 или 0,02 грамма тримиперидина соответственно. Препарат вводят подкожно, внутримышечно, в некоторых особо сложных случаях — внутривенно.Трубки для шприцев используются как в медицинских учреждениях, так и в домашних условиях.

При каких заболеваниях можно назначить обезболивающее «Промедол»?

Для приобретения лекарства Промедол необходимо получить рецепт на него у врача, который сможет правильно рассчитать дозу лекарства и составить схему лечения. Показаниями к применению этого препарата могут быть различные заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом сильной и средней интенсивности. Со стороны пищеварительной системы — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и желудка, хронический панкреатит, перфорация пищевода.Может быть назначен препарат Промедол и людям с диагностированными заболеваниями мочеполовой системы, а именно острым простатитом, паранефритом, парафимозом, острой дизурией и инородными телами в уретре и мочевом пузыре. Этот наркотический анальгетик также очень эффективен при инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, тромбозе печеночной артерии, расслаивающей аневризме аорты, тромбоэмболии артерий конечностей и легочных артерий, инфаркте легкого, воздушной эмболии, спонтанном остром пневмотораксе и спонтанном остром пневмотораксе.Положительное действие «Промедола» сказывается и при болях у людей с острым невритом, каузалгией, глаукомой, пояснично-крестцовым радикулитом, таламическим синдромом и острым везикулитом. Благодаря быстрому обезболивающему эффекту препарат применяют при тяжелых травмах, ожогах и онкологических заболеваниях.

Применение Промедола в родах

Этот синтетический аналог средства «Морфин» применяется в процессе подготовки больного к различным хирургическим вмешательствам, а также для усиления родовой деятельности. Действуя как сильное спазмолитическое средство, он расслабляет шейку матки, тем самым провоцируя ее раскрытие.В то же время этот препарат действует на матку роженицы, несколько усиливая ее сокращение, а значит, ускоряет родовую деятельность. Как правило, препарат «Промедол» при родах вводят подкожно и внутримышечно в ягодицу, бедро или плечо. И только в исключительных случаях, когда на карту поставлена ​​жизнь ребенка, могут вводиться внутривенно. Обезболивающий эффект после укола проявляется через 10-15 минут, после чего женщина может немного восстановить силы и благополучно родить малыша.

Последствия применения «Промедола» в родах

В целом этот синтетический анальгетик считается наиболее безопасным для матери и ребенка в процессе родов, но не стоит забывать об индивидуальности человеческого организма. Поэтому некоторые женщины испытывают побочные эффекты от приема этого лекарства, такие как рвота, тошнота и замедление условных рефлексов. Также следует учитывать тот факт, что препарат «Промедол», инструкция по применению это подтверждает, очень быстро попадает в кровь даже при подкожном введении, а максимальная его концентрация достигается через 2-2,5 часа.Следовательно, уже через 2-3 минуты после укола матери ребенок получает наркотический анальгетик через пупочную артерию, который иссекается из его тела в 7 раз медленнее, чем у матери. После рождения у этих малышей медленно восстанавливается дыхательная функция, они сонливы, раздражительны и часто отказываются брать грудь. Эти крохи в первые дни жизни нуждаются в особом внимании неонатологов, так как им может потребоваться, например, искусственное дыхание или другие меры для нормализации жизненно важных процессов.

Применение препарата «Промедол» в анестезиологии

Еще одна область медицины, в которой препарат «Промедол» нашел широкое применение, — анестезиология. Для премедикации примерно за 30-40 минут до операции человеку вводят внутримышечно или подкожно 1-2 мл раствора этого анальгетика в сочетании с 0,5 мг препарата Атропин. В экстренных случаях, когда пациенту требуется срочная премедикация, эти препараты вводят внутривенно.Во время хирургического вмешательства человеку под наркозом также вводятся дробные дозы для усиления обезболивания, что помогает стабилизировать артериальное давление и снижает тахикардию. Для общей и местной анестезии препарат «Промедол» в ампулах применяют вместе с холинолитиками, антигистаминными и антипсихотическими средствами. Для центрального обезболивания применяют комбинацию с нейролептиками и медикаментом «Дроперидол». Послеоперационный период у некоторых пациентов также не обходится без применения этого наркотического анальгетика, его вводят подкожно для снятия боли и как противошоковое средство.

Противопоказания

Использовать любые лекарства без назначения врача Опасно, особенно такие наркотические средства, как анальгетик «Промедол». Инструкция по применению этого обезболивающего имеет множество противопоказаний, с которыми необходимо ознакомиться перед тем, как продолжить. Следует отметить, что нет необходимости использовать это лекарство для лечения при беременности, кормлении грудью, людям пожилого возраста и детям до двух лет. Также в инструкции есть целый список заболеваний, при которых «Промедол» принимать не только опасно, но и категорически нельзя.В этот список входят гиперчувствительность к компонентам препарата, угнетенное дыхание, инфекции, нарушения свертывания крови, диарея из-за псевдомембранозного колита, вызванного линкозамидами, цефалоспоринами, токсической дисперсией или пенициллинами. Следует прекратить прием препарата и во время лечения ингибиторами МАО, а также в течение 21 дня после окончания их приема. С особой осторожностью этот препарат следует применять при болевых ощущениях в животе неясной этиологии, бронхиальной астме, аритмии, судорогах, артериальной гипертензии, дыхательной недостаточности, ХСН, микседеме, почечной, надпочечниковой и печеночной недостаточности, гипотиреозе, угнетении ЦНС, внутричерепной гипертензии , тяжелые воспалительные заболевания кишечника.

Побочные действия препарата

Учитывая индивидуальность человеческого организма, можно с уверенностью сказать, что любое, даже самое безопасное лекарство может вызвать массу побочных реакций. А если рассматривать наркотическое обезболивающее «Промедол», рецепт на который можно получить только у врача, то список его противопоказаний еще больше. Итак, реакция желудочно-кишечного тракта на прием этого лекарства — спазм желчевыводящих путей, рвота, тошнота, сухость во рту, запор, анорексия.Если у человека диагностированы острые воспалительные процессы пищеварительной системы, то к перечисленному выше списку можно добавить паралитическую кишечную непроходимость, желтуху и токсический мегаколон. У некоторых людей, принимающих это лекарство, могут «бунтовать» чувства и нервная система. Симптомами могут быть нечеткость зрения, головокружение, диплопия, головная боль, судороги, непроизвольные мышечные сокращения, тремор, спутанность сознания, сонливость, эйфория, дезориентация, депрессия, звон в ушах, парадоксальное возбуждение и другие расстройства.Угнетение дыхательной системы «Промедолом» тоже может резко повлиять на самочувствие пациента и привести к различным проблемным состояниям, вплоть до комы. У некоторых пациентов, применявших медикамент Промедол, в показаниях указываются явные проявления аритмии, а также резкие колебания артериального давления. Дать сбой при приеме препарата может также мочевыводящая система, что может проявляться снижением диуреза и задержкой мочи. В медицинской практике известны также случаи, когда у «Промедола» выявлялись побочные эффекты в виде аллергических реакций, таких как ларингоспазм, кожная сыпь, отек, бронхоспазм и другие.И даже в тех случаях, когда описанные выше реакции организма не проявляются, при приеме препарата «Промедол» инструкция по применению предполагает появление легких побочных эффектов, таких как тошнота, рвота и общая слабость организма.

Передозировка и последствия неправильного применения медикамента «Промедол»

При неправильном применении лекарства или неточном расчете доз с учетом всех особенностей пациента последствия могут быть самыми непредсказуемыми. В медицинской практике зафиксированы случаи, когда передозировка не только усиливала выраженность побочных эффектов, но пациенты страдали угнетением сознания, диагностировался острый миоз.

Правильные действия при передозировке

Основные мероприятия по оздоровлению человека при передозировке препарата «Промедол» должны быть направлены на поддержание адекватной легочной деятельности в сочетании с симптоматической терапией. Для этого пациенту внутримышечно или внутривенно вводится специфический антагонист опиоидов — налоксон, который должен быстро восстановить работу дыхательного центра. Если через 2-3 минуты ожидаемого эффекта не наступит, инъекцию повторить.

Правила реализации лекарственного препарата и условия его хранения

Оставление в аптеках препарата населению происходит только по рецептам врача в количестве, не превышающем одного полного курса лечения.Что касается хранения наркотического анальгетика «Промедол», инструкция по применению четко регламентирует соблюдение всех условий. В частности, то, что лекарство должно находиться в недоступном для детей месте, если температурный режим не выше + 15 ° С.

российских больных раком убивают себя из-за того, что не получают обезболивающие — Quartz

В феврале 2014 года только в Москве покончили жизнь самоубийством 11 больных раком.

Россия занимает 38-е место из 42 европейских стран по доступности обезболивающих.

«Боль нет конца. Это не прекратится ни на следующее утро, ни завтра, ни послезавтра, — шепчет 29-летняя Таня, русская больная раком. «Он не исчезнет, ​​если вырвать зуб или в ухо втиснуть капли лекарства. Если как-то не облегчить боль, она съедает вас до конца. Это совершенно невыносимо ».

В очереди к онкологу с 14 другими людьми, Таня и ее сын Максим, ждут, чтобы увидеть врача, который поставит им диагноз и выпишет рецепт.Максиму пять лет. Между зеленым растением, серым от трещин подоконником и потрепанными старыми стульями в приемной Максим развлекается, командуя воображаемой армией. Он и его мать здесь не в первый раз. Люди в очереди хмуро смотрят на мальчика. Мужчина с бледным лицом не может сопротивляться и говорит: «Тебе следовало оставить его дома. Вы знаете это, не так ли? »

Согласно рекомендациям ВОЗ, любой, кто испытывает невыносимую боль, должен получить обезболивающее в течение двух-трех часов.

Маленькие дети являются источником инфекции для пожилых пациентов. Они опасны для взрослых, чей организм ослаблен раком и химиотерапией. Но Тане некому следить за Максимом. Ее мама, бабушка Максима, на работе. И в семье больше никого нет.

Кто-то еще в очереди также настаивает на том, чтобы Таня ушла с сыном, но она делает вид, что не слышит. В полумраке коридора перед кабинетом врача лица пациентов переходят в стены болотного цвета.Легко представить, что вы не можете их различить.

Врач принимает не более четырех пациентов в час. Так что Тане, которая сейчас восьмая в очереди, придется еще два часа терпеть неодобрительные взгляды. «Вы можете оставить мое место для меня, пожалуйста?» — спрашивает она Полину, полную женщину рядом с ней. «Я позвонила маме, может, она успеет», — шепотом добавляет Таня. (По закону родственники пациентов также могут получить рецепт на обезболивающие.) Многозначительным кивком Полина обещает держать место Тани в очереди.

Больной муж Полины ждет ее дома. Она говорит:

Три недели назад, когда в очереди было человек десять, вышел врач и сказал: «Чего вы все ждете? Мой офис закроется через 40 минут, и я смогу увидеть максимум троих из вас ». Наступило короткое молчание, затем начались споры, и началась драка.

И больные, и здоровые боролись за то, чтобы обратиться к врачу, за то, чтобы схватить тот клочок бумаги, на котором им дают обезболивающие.Я ушел. Я пошла домой к мужу и заплакала. Он так болен! Но я не мог с ними бороться. Я просто не мог. Может кому-то это нужно даже больше, чем нам. Это нужно всем здесь.

Паулина стояла в очередях онкологических клиник более трех лет. Вначале с ней ходил ее муж. Потом ему тоже поставили диагноз. Сначала это была местная поликлиника, потом областной онкологический диспансер, а потом ждали по адресу Каширка, (Российский онкологический центр) в Москве.Паулина говорит, что линия Каширка была худшей:

Некоторые пациенты сидят, глядя по сторонам широко открытыми глазами. Это люди, которым еще не поставили диагноз; у них еще есть надежда. Они беспокойны. Они ерзают, как будто хотят убежать и убежать. Другим уже сказали, и они стоят в очереди за лучшим лечением. Они обсуждают и сравнивают разных врачей, лекарства и, по слухам, лекарства.

И, наконец, люди, чей цвет лица поседел.Иногда они даже желтые. Это те, кто страдает от боли.

Дверь открывается. Из офиса выходит высокий молодой человек, беременная жена ведет его за руку. Она крошечная, но живот у нее огромный. «Что он сказал?» — спрашивает кто-то с линии. «Он дал это нам!» беременная женщина сияет. «Он сказал, что даже пропишет морфин, если он нам понадобится».

«Ну, да поможет тебе Бог», — шепчет пожилая дама в желтом пиджаке и парике, крестясь. А 42-летней беременной Лели, сделанного ею бумажного журавлика, «на удачу».37-летний Петр, муж Лели, уже несколько лет борется с раком: сначала болезнь, потом ремиссия, а теперь рецидив. Боль вернулась. Линия смотрит на Лелию с сочувствием и восхищением. В воздухе висит вопрос: кто будет делать всю эту работу за обезболивающие Питера, пока Леля рожает, а потом кормит ребенка? Но никто не смеет спрашивать вслух.

Получение рецепта может занять дней

Федеральный закон России гласит: «Любой пациент имеет право на обезболивание, связанное с заболеванием, и (или) медицинское вмешательство любыми доступными методами и лекарствами.В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения, наблюдаемыми во всем мире, любой, кто испытывает невыносимую боль, должен получить обезболивающее в течение двух-трех часов, независимо от времени суток, дня недели, диагноза, возраста или других факторов. факторы.

По оценке доступности обезболивающих в европейских странах, Россия занимает 38-е место из 42, согласно данным Комиссии ООН по наркотическим средствам. Взрослым может потребоваться до трех дней, чтобы получить лекарства; для детей ожидание может длиться до 12 дней.(В праздничные дни это может занять еще больше времени.)

«Это закон Мерфи», — говорит бледный мужчина, которого раньше раздражало присутствие маленького Максима в очереди.

Боль сильнее всего в праздничные дни. Мы и так всем обузой. В праздничные дни это вдвойне верно. Я впервые заболела, когда вся страна пела и танцевала. Повсюду были фейерверки и музыка, и я хотел только одного: умереть. Я подумал о том, чтобы повеситься на галстуке.

Для детей ожидание может длиться до 12 дней.

Мужчина молчит, затем почему-то издает еле слышный смех с виноватой улыбкой. «Но я не мог этого сделать. Для меня те, кому удается покончить жизнь самоубийством, — это герои, те, кто находит в себе силы на это. Я не мог ». Он отворачивается и роется в карманах, словно пытаясь найти какие-то вещественные доказательства своей слабости.

Ничего не обнаружив, он смотрит на меня и продолжает:

Знаешь, раковая боль парализует волю. Он полностью берет верх, делая невозможным что-либо.Я помню, как это случилось со мной в первый раз: все, что я мог делать, это лежать, уткнувшись руками в кошку, и не мог пошевелиться. Как эти люди находят в себе силы даже стоять? Подумайте о том, сколько энергии нужно, чтобы написать предсмертную записку и подготовить все, чтобы убить себя.

«Я против самоубийства, — говорит Полина. Она смотрит на фотографию своего мужа на телефоне. На фото он в сапогах по колено и держит удочку в руке. Сегодня он ждет дома, в 40 минутах езды, надеясь, что Полина выиграет битву за его обезболивающие.

Вот шаги, чтобы получить обезболивающие в России:

1) Вам необходимо записаться на прием к терапевту в вашей местной поликлинике. (У врачей нет времени на вызовы на дом.) Врач оценивает уровень вашей боли и отправляет вас к онкологу.

Взрослые, которые получают обезболивающее, обычно просто хотят спать. Боятся сразу, опасаются, что боль вернется

2) Кабинет онколога часто находится далеко от местной поликлиники. Эти врачи основывают свои оценки на опыте и знаниях, которые не имеют ничего общего с болью пациентов или выводами врачей общей практики.

3) Вы возвращаетесь к терапевту, который на основании оценки онколога выписывает рецепт.

4) Директор местной поликлиники должен поставить печать на этом рецепте, чтобы он стал действительным.

5) К 16:00 клиники обычно отправляют в специальные аптеки список всех пациентов, которым требуются наркотические обезболивающие. Если к этому времени вы не можете получить рецепт, вам нужно будет начать лечение на следующий день. (Штамп на рецепте действителен в течение пяти дней, после чего пациент должен начать все заново с самого первого шага, указанного выше.)

7) Вы не можете получить новые обезболивающие без возврата использованных контейнеров и упаковок от предыдущего лекарства.

За дверями своих кабинетов, в очереди людей, ожидающих своей очереди, онкологи пытаются диагностировать, какие боли испытывают пациенты: режущие, колющие, стреляющие, жгучие, тянущие, ноющие, тупые или острые. Это международные классификации.

Чтобы остановить боль, вызванную раком, нужны только правильные лекарства. Во всем мире боль лечится до того, как она станет невыносимой.Не в России.

В Первом московском хосписе, флагмане России в борьбе за эффективное обезболивание, говорят, что больные раком, которым вдруг посчастливилось получить надлежащие лекарства, будут просить медсестер задернуть занавески, выключить свет и «все успокоить. ” Взрослые, которые получают обезболивающее, обычно просто хотят спать. Они сразу же боятся, беспокоясь, что боль вернется и снова станет невыносимой.

Дети — это отдельная история. Какими бы ни были физические недуги, дети, получающие надлежащие лекарства, ведут себя так, как будто ничего необычного, играя в игры, устраивая истерики или убегая смотреть мультфильмы.Когда дело доходит до детей, больных раком, лечение их боли — это возвращение им нормального качества жизни. Взрослые хотят облегчить их страдания.

Многие предпочли бы умереть, чем ждать

Взрослые, испытавшие мучительную боль рака, не боятся ничего, кроме его возвращения. В очереди за кабинетом онколога большинство людей говорят именно об этом. Седовласая дама небрежно рассказывает Полине о старушке, выписанной в декабре прошлого года, перед самым праздником, из больницы в Подмосковье.Она страдала от ужасной боли, приближались каникулы, а ближайший онколог, способный выписать ей рецепт, находился в 70 километрах (44 милях) от нее.

Взрослые, испытавшие мучительную боль рака, боятся только его возвращения.

«Эта бедная женщина так боялась, что боль вернется, — прошептала женщина Полине, — что умоляла родственников вынести ее в одном нижнем белье на улицу и уложить на снег. «Уложи меня и жди.А потом верни меня внутрь. Я заболею пневмонией и умру ».

Полина в ужасе оглянулась. «И что они сделали?» она спросила. «Они вывели ее. Они опустили ее. Она заболела. А потом она умерла, — ответила старуха. Тогда почему-то Полина сказала: «Наша кошка умерла под Новый год. Ветеринары тоже не работали.

Согласно постановлению Департамента здравоохранения Москвы, из больниц не разрешается выписывать пациентов с болевыми симптомами. Однако в московских региональных поликлиниках это правило не соблюдается, а в других регионах даже нет.

Наркотики — самые эффективные, и их труднее достать

С советских времен наркотические обезболивающие были запрещены или считались ненужными в российской медицинской практике. К пациентам, использующим такое лекарство, относятся как к наркоманам, а врачи, выписывающие рецепты, наказываются как преступники.

Врачи боятся прописывать морфин; это наркотик, и за это людей могут сажать в тюрьму.

С момента создания в 2000-х годах Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) России врачи, выписывающие наркотические обезболивающие, постоянно подвергались риску обвинений в злоупотреблении служебным положением из-за неуправляемо длинного списка формальностей и сложных процедур, необходимых для оказания помощи любому, кто страдает от боли.На протяжении всей этой бумажной работы, конечно, не терпит боли.

В 2009 году в Красноярске Алевтина Хориняк, врач с полувековым стажем, прописала болеутоляющее Трамадол пациентке, которая формально не находилась на ее лечении. В 2011 году ФСКН взяла Хориняк под стражу. Год спустя прокуратура обратилась в суд с просьбой приговорить ее к восьми годам лишения свободы и штрафу в размере 15 000 рублей (на тот момент около 500 долларов).

В 2014 году под давлением медицинского сообщества и общественности Dr.73-летний Хориняк был помилован полностью. Но ее судебное преследование создало прецедент, который сохраняется и по сей день.

В декабре прошлого года другой врач в Красноярске отказался прописать болеутоляющие пятилетней онкобольной Яне, сославшись на случай Хориняка. «Вы хотите, чтобы я тоже оказался в тюрьме?» как сообщается, врач сообщил об этом матери девочки, Кристине.

16 декабря 2014 г. Яну внезапно охватила мучительная боль. Врач прописал ей только ненаркотические обезболивающие: четыре капсулы трамадола, пять таблеток пенталгина и дозы ношпы, которые нужно принимать два-три раза в день.Это не помогло. Яна кричала и кричала, а мама Кристина то и дело звонила в поликлинику, потом в онкологический, а потом в Минздрав. Они сказали, что наркотики можно вводить только в больнице, но врачи детской онкологической больницы сделали ей только укол кетонала и отправили домой, сказав вызвать скорую помощь, если станет хуже.

Вернувшись домой, Яна вернулась к боли. Кристина вызвала скорую помощь, которой пришлось пробиваться сквозь пробки. Когда они приехали, фельдшеры дали Яне укол и ушли.Через несколько часов боли у Яны вернулись, поэтому Кристина вызвала скорую, которая приехала снова, повторив весь процесс.

Бабушка Яны пошла в детскую поликлинику, потом в кабинет онколога, потом снова в поликлинику. Наконец, в 19:00. 19 декабря семье выписали рецепт на наркотик Промедол.

«Мы не употребляем наркотики. Мы используем Трамал и Промедол ».

К тому времени аптека уже была закрыта на два часа, поэтому Кристина стала набирать номера в Москве.Диана Невзорова, специалист по паллиативной помощи Минздрава России (и главный врач Первого московского хосписа), возглавила работу по оказанию помощи Яне. Невзорова связалась с высокопоставленными чиновниками Минздрава, которые, в свою очередь, позвонили в местные органы власти в Красноярске, но ситуация так и не улучшилась.

21 декабря бригада московских врачей вылетела в Красноярск. Вместе им удалось найти и убедить областного комиссара по правам детей в необходимости наркобизнеса.23 декабря бедная Яна, все еще плачущая от боли, наконец получила морфий. Московские врачи показали своим красноярским коллегам, как вводить лекарство с помощью помпы (которую тоже пришлось привезти из Москвы).

Пятилетний ребенок страдал семь дней. В Новый год она умерла. Яна больше не болела.

Группа, созданная несколько лет назад двумя благотворительными организациями, отвечает за рассказ об истории Яны, и десяткам людей она нравится. Работая в тесном сотрудничестве с Ассоциацией профессиональных хосписов, эта группа — создание штата сотрудников фондов хосписной помощи «Вера» и «Подари жизнь» — облетает активистов по всей России, помогая местным врачам понять современные медицинские подходы к обезболиванию.

В этой работе группа часто оказывает помощь отдельным пациентам. Каждый раз они слышат одни и те же усталые отговорки от местных чиновников здравоохранения: «Мы не употребляем наркотики. Мы используем Трамал и Промедол ». Группа пытается объяснить, что трамал неэффективен против обострения острой боли, а промедол нейротоксичен и на самом деле довольно опасен в высоких дозах. Но врачи опасаются прописывать морфин; это наркотик, и за это людей могут сажать в тюрьму.

Конечно, нет закона, запрещающего выписывать наркотики взрослым или детям, страдающим от боли.Но также нет закона, требующего от врачей делать все возможное, чтобы облегчить боль пациента. И не так важен разрешающий закон, как тот, который грозит тюремным заключением.

Балкон ближе, чем поликлиника

По данным ФСКН, ежегодно в Россию переправляется около 80 тонн запрещенных наркотиков, из которых только 0,7% используется в медицинских целях. Однако 60% судебных дел в России, касающихся незаконного оборота наркотиков, возбуждаются против медицинских работников, таких как доктор Хориняк.Вы часто слышите ее имя в очереди в поликлиники. «Теперь есть настоящий врач!» говорят пациенты.

«Хориняк принял клятву Гиппократа близко к сердцу», — с энтузиазмом говорит человек по имени Федор. «Вы знаете, мне говорят, что врачи даже не принимают клятву. Это правда?» — спрашивает он, прежде чем ответить на свой вопрос. «Конечно, нет. Они просто пытаются спасти свои шкуры ».

Федор идет по отцовскому рецепту. Его мать могла бы прийти сама, но она боится оставлять его отца, офицера запаса, одного в доме.«Балкон ближе, чем клиника, и легче спустить курок, чем сидеть в этой очереди», — объясняет Федор. Мать несколько раз звонит на его мобильный телефон:

Скажите, что в прошлый раз онколог предложил Дюрогезик, а местный врач прописал Трамал, который не помогает. Скажите ему, что это не поможет.

Число заявлений о самоубийствах онкологических больных неуклонно растет.

Федор кивает и завершает разговор. «Я слышу, как он кричит от боли», — говорит он о своем отце.«Она просто сидит с ним. Вы можете себе это представить? »

Хотя он проснулся в 4 утра, чтобы прийти сюда, впереди Федора к онкологу стоят еще четыре человека. Федор изо всех сил отдыхает, прислонившись к стене, но уснуть здесь нелегко.

Люди в очереди обсуждают самоубийство другого отставного офицера. «Ну, хорошо иметь ружье», — задумчиво говорит другой мужчина. На нем короткий бархатный пиджак и, что довольно необычно для этого места, у него проколото в ухе.Он говорит:

Одна пуля и все кончено. Свободный наконец-то. И вам больше не нужно ждать в этих очередях. Больше никаких унижений и боли. Он умер героем. Все так говорят. О нем писала даже газета.

Федор хрустит костяшками пальцев.

«Он не стрелял, я думаю, что повесился», — говорит седая женщина. «Это не имеет значения», — настаивает мужчина с проколотым ухом.

Самоубийство контр-адмирала Вячеслава Апанасенко

Число заявлений о самоубийствах онкологических больных неуклонно растет, но ничто не вызвало такого резонанса, как смерть контр-адмирала Вячеслава Апанасенко в феврале.2014. Его предсмертная записка не оставила ни малейшего сомнения в том, почему он застрелился. Его последним желанием было, чтобы Россия реформировала свои правила в отношении наркотических обезболивающих.

Его последним желанием было, чтобы Россия реформировала свои правила в отношении наркотических обезболивающих.

Новый закон об обезболивающих должен вступить в силу летом 2015 года. Он будет носить имена контр-адмирала Апанасенко и доктора Хориняка. Закон внесет несколько важных изменений: рецепты на обезболивающие будут действовать не пять, а 15 дней; пациентам не нужно возвращать пустые контейнеры, чтобы получить новое лекарство; и пациентов не следует выписывать из больницы, предварительно не убедившись, что у них дома достаточно обезболивающих.

Действующие законы ничего из этого не запрещают, но и не применяют. Новый закон также не определяет никаких конкретных наказаний за несоблюдение этих будущих требований.

Что говорят российские врачи

«Я не несу ответственности за боль».

Ближе к вечеру, когда приемная больницы пуста, доктор наконец выходит из кабинета. Ему около пятидесяти, седой, в очках. Он обычный, симпатичный мужчина.Он оглядывается, опасаясь, что его глаза могут встретиться с взглядом пациента, скрывающегося где-то в тени. «Вы знаете, однажды на меня напала женщина, ожидавшая меня в нерабочее время. Она прыгнула на меня, чуть не врезавшись в меня кулаками, крича, что я убил ее сына. Как будто я его убил?

Боится давать интервью и отказывается называть свое имя. «Понимаете, — говорит он, — как врач я несу ответственность за ошибки при назначении врача и за неправильно выписанные рецепты, но я не несу ответственности за боль.И врачи всегда могут сказать: «Ну, у вас эта болезнь, и мне очень жаль, но боль — часть ее. Вам просто нужно подождать ».

Конечно, доктор сочувствует каждому, кто ждет его. Он говорит, что если бы у него была сила, он бы попытался помочь и спасти всех.

Но я не Бэтмен. Мой рабочий день закончился. А теперь иду домой. У меня есть семья, а сын заканчивает школу. У него три наставника, а я единственный кормилец. Если я по доброте сердца пропишу какой-нибудь наркотик, и кто-то решит доказать, что это была ошибка — что я увлекся и на самом деле пациент не страдал от невыносимой боли — тогда я сажусь в тюрьму .Как торговец наркотиками, понимаете?

Некоторые случаи остаются в голове месяцами. Я вижу их во сне. Но что я могу сделать? Я просто врач. Я только здесь работаю. Я объективен, но диагностика боли субъективна. Вы понимаете?»

Сегодняшняя работа врача по назначению лекарств построена таким образом, что достаточно записать в медицинской карте пациента, что «боль не проявляется» или «боль умеренная». Такое написание избавит врачей от неприятностей. «И повсюду сильная боль», — говорит врач.«На самом деле, прямо сейчас в этой стране наблюдается что-то вроде эпидемии боли. И я один не могу это остановить ».

Этот пост адаптирован с оригинала в Meduza. Подпишитесь на «Медузу» в Твиттере по адресу @meduza_en.

НОМЕР RTECS-TN8000000-База данных химической токсичности

НОМЕР RTECS-TN8000000-База данных по химической токсичности
 *** ХИМИЧЕСКАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ ***

НОМЕР RTECS: TN8000000
ХИМИЧЕСКОЕ НАЗВАНИЕ: 4-пиперидинол, 1,2,5-триметил-4-фенил-, пропионат.
                          (эфир)
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР CAS: 64-39-1
ПОСЛЕДНЕЕ ОБНОВЛЕНИЕ: 199803
ОБЪЕДИНЕННЫХ ПУНКТОВ ДАННЫХ: 6
МОЛЕКУЛЯРНАЯ ФОРМУЛА: C17-h35-N-O2
МОЛЕКУЛЯРНЫЙ ВЕС: 275.43 год
ОБОЗНАЧЕНИЕ WISWESSER LINE: T6NTJ A B DOV2 DR&E
ОПИСАНИЕ СОЕДИНЕНИЯ: Наркотик
СИНОНИМЫ / ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ:
   * Изопромедол
   * 4-пиперидинол, 4-фенил-1,2,5-триметил-, пропионат
   * Промедол
   * Тримеперидин
   * 1,2,5-триметил-4-фенил-4-пиперидинол, пропионат (сложный эфир)
   * 1,2,5-триметил-4-фенил-4-пропионоксипиперидин
 
                       *** ДАННЫЕ ОБ ОПАСНОСТИ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ***
 
                        ** ДАННЫЕ О ОСТРОЙ ТОКСИЧНОСТИ **
 
ТИП ИСПЫТАНИЯ: LD50 - смертельная доза, 50% убийств
ПУТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ: Подкожное
НАБЛЮДАЕМЫЕ ВИДЫ: Грызун - крыса
ДОЗА / ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 38 мг / кг.
ТОКСИЧНОЕ ВЛИЯНИЕ:
   Поведенческие - обезболивание
СПРАВКА :
   PCJOAU Pharmaceutical Chemistry Journal (английский перевод).Перевод
   ХФЗАН. (Plenum Pub. Corp., 233 Spring St., New York, NY 10013) № 1-
   1967- Объем (выпуск) / стр / год: 14,850,1980
 
ТИП ИСПЫТАНИЯ: LD50 - смертельная доза, 50% убийств
ПУТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ: Внутривенное.
НАБЛЮДАЕМЫЕ ВИДЫ: Грызун - крыса
ДОЗА / ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 22 мг / кг.
ТОКСИЧНОЕ ВЛИЯНИЕ:
   Подробная информация о токсических эффектах не сообщается, кроме значения летальной дозы
СПРАВКА :
   PCJOAU Pharmaceutical Chemistry Journal (английский перевод).Перевод
   ХФЗАН. (Plenum Pub. Corp., 233 Spring St., New York, NY 10013) № 1-
   1967- Объем (выпуск) / стр. / Год: 8,189,1974
 
ТИП ИСПЫТАНИЯ: LD50 - смертельная доза, 50% убийств
МАРШРУТ ВОЗДЕЙСТВИЯ: не сообщается
НАБЛЮДАЕМЫЕ ВИДЫ: Грызун - крыса
ДОЗА / ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 33 мг / кг.
ТОКСИЧНОЕ ВЛИЯНИЕ:
   Подробная информация о токсических эффектах не сообщается, кроме значения летальной дозы
СПРАВКА :
   ФАТОАО Фармакология и Токсикология (Москва).Для английского перевода см.
   PHTXA6 и RPTOAN. (В / О Международная книга, 113095 Москва, СССР) Т.2-
   1939- Объем (выпуск) / стр. / Год: 43,23,1980
 
ТИП ИСПЫТАНИЯ: LD50 - смертельная доза, 50% убийств
ПУТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ: Внутрибрюшинное.
НАБЛЮДАЕМЫЕ ВИДЫ: Грызун - мышь.
ДОЗА / ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 117 мг / кг.
ТОКСИЧНОЕ ВЛИЯНИЕ:
   Подробная информация о токсических эффектах не сообщается, кроме значения летальной дозы
СПРАВКА :
   PCJOAU Pharmaceutical Chemistry Journal (английский перевод).Перевод
   ХФЗАН. (Plenum Pub. Corp., 233 Spring St., New York, NY 10013) № 1-
   1967- Объем (выпуск) / стр. / Год: 23,395,1989
 
ТИП ИСПЫТАНИЯ: LD50 - смертельная доза, 50% убийств
ПУТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ: Подкожное
НАБЛЮДАЕМЫЕ ВИДЫ: Грызун - мышь.
ДОЗА / ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 200 мг / кг.
ТОКСИЧНОЕ ВЛИЯНИЕ:
   Подробная информация о токсических эффектах не сообщается, кроме значения летальной дозы
СПРАВКА :
   PCJOAU Pharmaceutical Chemistry Journal (английский перевод).Перевод
   ХФЗАН. (Plenum Pub. Corp., 233 Spring St., New York, NY 10013) № 1-
   1967- Объем (выпуск) / стр. / Год: 10,1193,1976
 
ТИП ИСПЫТАНИЯ: LD50 - смертельная доза, 50% убийств
ПУТЬ ВОЗДЕЙСТВИЯ: Внутривенное.
НАБЛЮДАЕМЫЕ ВИДЫ: Грызун - мышь.
ДОЗА / ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ: 38 мг / кг.
ТОКСИЧНОЕ ВЛИЯНИЕ:
   Подробная информация о токсических эффектах не сообщается, кроме значения летальной дозы
СПРАВКА :
   RPTOAN Российская фармакология и токсикология (английский перевод).Перевод FATOAO. (Euromed Pub., 33, Woodlands Rd., Сурбитон, Суррей,
   UK) V.30- 1967- Объем (выпуск) / страница / год: 31,318,1968
 
                            *** КОНЕЦ ЗАПИСИ ***
 

Продукты | PanGenerika

9022 9022 X 9022 X 9022 9022 X 9022 X 9022 9022 X 9022 Аллопуринол 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022Ампула 5 мл 9022 2 9022 9022 мл 2,5 мл, флакон 5 мл 05% капли для однократной дозы 9022 Кальципотриол + бетаметазон

Цилазаприл 9 0182

9022 Доминиум 9022 мл 9022 Домерид Раствор для инъекций Таблетки 67133 глюконат 9022 9022 Flumarab 2 9022 9022 Prozac2 9022 9022 9022 пероральный раствор 9022 2 — Инъекция 9022 9022 Fura222 9022 9022 9022 Fura222 9022 9022 Fura222 9022 9022 9022 Таблетки вагинальные

9022 Isord2 9022 Isord2 9022 Isord2 9022 Isord2 9022 Isord2 Карнитин 9022 9022 9022 Ланакопол 9022 9022 Ланакопреол 9022 9022 Таблетки 9022 мл 9022 Levofloxacin

9022 Лизотмрон 9022 Лизотс 9022 9022 Лорноксикам 9022 9022 9022 Лорноксикам 9022 9022 9022 Лорноксикам 9022 9022 9022 9022 12,5, 25, 50, 100 мг 9022 Gluts мл перорального раствора Пероральный раствор Метадона крем Момет222 Момет222 Момет222 9022 Нюндор2 9022 9022 Раствор для инъекций % капли 40 мг капсулы / таблетки MUPS Окситоцин / мл 10 мг / мл, Раствор для инъекций 9 0222 Calpol 9022 9022 9022 Phenelzine 9022 222 T Пифитмаст 2 9022 / 4мг. 145 мг Таблетки ProHloride 9022 мл Раствор для инъекций Капсулы 100мг Мезилект Азилект 9022 9022 9022 , Капсулы 6 мг 9022 9022 9022 Рокуроний Розувастатин

9022 9022 E Rosuvastatin

9022 9022 E Rosuvast22

10022 9022 9022 9022 таблетки 9022 9022 9022 9022 Таблетки 9022 9022 Везикарин 9022 9022 9022 9022 гранулы 9022 9022 Суспензия для перорального приема + 5 мг, 80 + 12,5 мг, 8 + 25 мг таблеток Тенофовир 9022 Тигецил 9022 9022 9022 Тигецил 9022 90 222-
Abiraterone Zytiga 250 мг Таблетки
Acamprosate Campral 333 мг Таблетки
Acarbose 50мг, 100мг таблетки
Aclofenac Cartrex 100мг таблетки
Ацикловир Зовиракс 250 мг Порошок для инъекций
Ацикловир Зовиракс 1% 30 г крем в тюбике
9022 Acyclovard 22 9022
9022 Acyclov22 9022 Инъекция
Алендронат Фосфамакс Таблетки 700 мг
Альфакальцидол Остеовит 0,25 мкг, 1 мкг SR-капсулы Цилорик 100 мг, 300 мг Таблетки
Алпразолам Транкимазин 0.25 мг, 0,5 мг, 1 мг, 2 мг Таблетки
Амбризентан Волибрис Таблетки 5 мг, 10 мг
Амброксол Лазолван 0,63 9022 Амброксол 9022 9022 Мукосолван 0,63 9022 9022 без сахара 9022 / 5 мл, 30 мг / 5 мл сиропа
Амикацин Небцин 500 мг 2 мл флакон
Амиодарон Кордарон 100 мг, 200 мг Таблетки 9022 Таблетки по 400 мг
Амитриптилин Триптизол 10 мг, 25 мг и 50 мг в растворе 5 мл
Амлодипин Норваск Амитриптилин таблетка 10182 Атамгаст22 , 5/20 мг, 5/40 мг, 10/20 мг, 10/40 мг Таблетки
Амлодипин + аторвастатин 9 0223 Caduet 5 мг / 10 мг, 5 мг / 20 мг, 5 мг / 40 мг, 10 мг / 20 мг, 10 мг / 40 мг Таблетки
Амлодипин + Периндоприл Norvasc 5/4 / 8 мг в таблетках
Амлодипин + Рампирил Ramp-A 5 мг + 2,5 мг, 5 мг + 5 мг, 5 мг + 10 мг, 10 мг + 5 мг, 10 мг + 10 мг капсулы
Амлодипин
Амлодипин Таблетки 5/80 мг, 5/160 мг, 10/160 мг
Амлодипин + Валсартан + HCTZ ExforgeHCT 5/160/12.5 мг, 5/160/25 мг, 10/160 / 12,5 мг, 10/160/25 мг Таблетки
Амоксициллин натрия + клавуланат Амоксиклав 1,2 г Инъекции
Амоксициллин Амоксициллин натрия амоксициллина 222 0,6 г Инъекция
Амоксициллин Амоксил 250 мг, 500 мг Капсулы
Ампициллин Пенбритин 250 мг, 500 мг
Анастрозол Аримидекс 1 мг ф.к. Таблетка
Анидулафунгин Ecalta 50 мг, 100 мг флаконы
Апиксабан Eliquis 2,5 мг, 5 мг Таблетки
9022 9022 9022 9022 9022 Emend 40 мг, 80 мг, 125 мг, 165 мг Капсулы
Арипипразол Abilify 10 мг, 15 мг, таблетки OD
Арипиразол 15 мг, 10 мг,
Искусственные слезы Кармеллоза Искусственные слезы 0.Флакон с монодозой 5 мл
Искусственные слезы Гипромеллоза Искусственные слезы Флаконы с монодозой 2 мл
Атазанавир Раятаз 150 мг, 200 мг 40 мг, 60 мг, 80 мг Капсулы
Атомоксетин Раствор 8 мг / мл Супер Дженерик
Аторвастатин Липитор 10 мг, 20 мг 182 9022 9022 9022 9022 Жевательные таблетки 10 мг, 20 мг, 40 мг
Атосибан 7.5 мг / мл 0,9 мл, 5 мл, 10 мл Раствор для инъекций
Атоваквон Маларон 750 мг / 5 мл пероральный раствор
Атоваквон / Прогуанил
Траракт Маларон
Акситиниб Таблетки 1 мг, 5 мг, 7 мг
Азацитидин Vidasa 25 мг / мл 100 мл флакон
Дигидрат азитромицина Zithromax 200 мг / 5 мл пероральный раствор; Таблетки 250/500 мг
Бендамустин Треанда 25 мг, 100 мг Лиофилизированная инъекция
Бендамустин Треанда 25 мг, 100 мг Порошок для инъекций
Таблетки
Бенфотиамин Мильгамма 100 мг, 150 мг, Таблетки
Бетаметазон Бетноват 0.05% мазь
Бетаметазон Клотримазол мазь
Бикалутамид Касодекс 50 мг, 150 мг Таблетки
9022 9022 Бикалмэгид2 9022 9022 9022 9022 9022 Бикалмид 9022 0,005% Местно
Биматопрост Лумиган 0,03% глазные капли
Биматопрост Тимолол Лумиган 0.3 + 0,5 мг / мл однократная доза
Бисопролол Encore Таблетки 5 мг, 10 мг
Бортезомиб Велкейд 3,5 мг Порошок для инъекций 125 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Будесонид Пульмикорт 1 мг / мл, 0,5 мг, 0,25 мг Небулы
Будесонид Форметерол Симбикорт 100/6 мкг, 200/6 мкг, 200/6 мкг
Бупивакаина гидрохлорид Маркаин Раствор для инъекций 5 мг / мл
Бупренорфин Бупренекс 0.4 мг, 1 мг, 2 мг, 4 мг, 6 мг, 8 мг таблетки
Бупренорфон Налоксен Субоксон 2 / 0,5 мг, 8/2 мг Таблетки
Бутаримат Бутаромат 9018 Бутаромат Dovonex Раствор 0,05 мг / г, мазь 0,05 мг / г
Хлорид кальция 10% 10 мл ампулы
— раствор кальция Раствор для инъекций
Глюконат кальция 10% 10 мл ампулы
Кандесартан Атаканд 4 мг, 8 мг, 16 мг, 32 мг таблетки аммиака 13223 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 8 мг / 10 мг, 16 мг / 5 мг, 16 мг / 10 мг, 8 мг / 2.5 мг
Кандесартан + HCTZ Биопресид 16 + 12,5 мг, 32 + 12,5 мг, 32 + 25 мг в таблетках
Каптоприл Капотен 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 Muody % и 5% раствор для перорального применения без сахара (бутылка)
Карведилол Coreg 3,125 мг, 6,25 мг, 12,5 мг, таблетки 25 мг
Каспофунгин Cancidas Cereg Дурицеф Капсулы 500 мг
Цефепим Максипим 1 г, 2 г Порошок для инъекций
Цефиксим Супракс 9022 Цефиксим Супракс 9022 9022 9022 1 г порошка для инъекций
цефтазидим фортум 1 г, 2 г порошка f или для инъекций
Цефтриаксон натрия Роцефин 0.5 мг, 1 г, 2 г, порошок для инъекций
Цефуроксим натрия Цефтин 250 мг, 750 мг, 1,5 г Порошок для инъекций
Целекоксиб Каплес8 Celebrex Цефалексин Кефлекс Таблетки по 500 мг, 1 г
Цефалексин Кефлекс 250 мг / 5 мл порошок для суспензии
Хлоргексидин 9022 9022 9022 9022 9022 Не содержит алкоголя 9022 Перышк. Водный раствор 2% прозрачный и цветной
Хлорфенирамин Пиритон 10 мг / мл 1 мл ампер
Хлорталидон Гигротон 12.5 мг, 25 мг, 50 мг
Холекальциферол Кальциферол Раствор для перорального приема 100000 МЕ 2 мл унидозы
Холекальциферол Кальциферол Таблетки 1 мг, 2,5 мг, 5 мг
Цилазаприл HCTZ 5 мг + 12,5 мг таблетки
Таблетки 30 мг, 60 мг, 90 мг
Циннаризина дименгидринат Стугерон Таблетки 20 мг / 40 мг
Ципрофлоксацин N Ципро-200 9022 2 Ципро-200 Флакон 2 мг / мл, 5 мл, 10 мл, 30 мл
Циталопрам Целекса Таблетки 10 мг, 20 мг, 30 мг, 40 мг
Кларитромицин Биаксин 500 мг XL таблетки
Порошок XL2
Кларитромицин
Кларит 222
Клиндамицин Далацин 300 мг, 600 мг Amp
Клиндамицин Далацин 150 мг, 300 мг Капсулы
9022 Clindom 9022 9022 Клф22 9022 Клф22 9022 9022 Клф22 9022 Кломид 50 мг
Клоназепам 2.5 мг / мл 10 мл капли
Клоназепам Таблетки 2 мг
Клопидогрел Плавикс таблетки
9022 9022 Клопидогрел 9022 Дуспидогрел 9022 кодамол эфф. Кодипар 8/500 мг, 30/500 мг Таблетка
Колхицин Колхицин 0,5 мг, 1 мг Таблетки
Колекальциферол 9022 Колхицин 9022 9022 Колхицин 9022 9022 Колхицин 9022 Фосфосфон Порошок для ингаляций 150 мг
Даптомицин Кубицин 350 мг, 500 м Порошок для инъекций
Дазатиниб Sprycel Табл. Десферал 500 мг, 2 г для инъекций
Дефлазакорт Калькорт 6 мг, 30 мг таблетки
Дезлоратадин Кларинекс 9022 9022 Деслоратадин 9022 9022 9022 9022 9022 Таблетки
Дексаметазон 9 0223 Декадрон Раствор 2 мг / 4 мг на мил Супер Дженерик
Дексаметазон Декадрон 2 мг, 4 мг, 8 мг Растворимые таблетки
Дексаметазон Дексаметазон Глазные капли 1% x 5 мл
Дексаметазон Неомицин 0,083% + 0,35% 5 мл
Дексемедетомидин Dexdor 100 мкг / мл 9022 2 мл 9022 4 Dexdant 9022 2 мл 50 мг / 2 мл Amp
Декскетопрофен Трометамол Menarini Таблетки по 25 мг
Декскетопрофен трометамол крем менарини 9022 2 мл 9022 9022 9022 9022 9022 25 мг / 2мл и мазь
Декстрометорфан Робитуссин 0.15% раствор для перорального применения Без сахара
Декстроза 35% 10 мл, 20 мл для инъекций
Диазепам Диазепекс Раствор для инъекций 5 мг / мл
9022
Диклофенак Вольтарол 75 мг / 3 мл для инъекций
Диклофенак Вольтарол 0,1% Капли с одной дозой
9022 Dicillm 9022 9022 9022 Динапен 1 г флакон
Диеногест Диеногест 2 мг
Диеногест / Этэстрадиол Натазия 2 мг + 0.03 мг
Диметинден Фенистил 1 мг / г геля
Дипиридамол Персантин 50 мг / 5 мл Суспензия для перорального приема Мотилиум таблетки 10 мг
Донепезил Aricept 5 мг, 10 мг таблетки OD
Донепезил Aricept 9022 9022 9022 Donepezil 5 мг 9022 9022 9022 Donepezil 5 мг 9022 9022 9022 / 5 мл Раствор для перорального применения
Донепезил Мемантин Наменда Таблетки 10 мг / 5 мг, 10 мг / 10 мг, 10 мг / 15 мг
Допамин Интропин Интропин 10мг. — 4 мг / 1 мг, 0.2 мл
Доксепин 10 мг, 25 мг, 50 мг, 70 мг Капсулы
Доксорубицин Адриамицин 2 мг / мл Таблетки 100 мг
Дротаверина гидрохлорид Доверин Раствор для инъекций 20 мг / мл
Дулоксетин Цимбалта; Йентреве 30 мг, капсулы 60 мг
Дутастерид + Тамолусин Комбодарт 0.Капсулы 5 мг / 0,4 мг
Эфарвиренц Сустива Таблетки 600 мг
Элтомбопаг Оламин Промакта 12,5 мг3 9022 9022 HC2 9022 9022 Табл. 20 + 12,5 мг Таблетки
Эналаприл малеат Vasotec 5 мг, 20 мг
Эналаприл малеат + HCTZ Вазеретик 20 мг + 12.Таблетки по 5 мг
Эпинефрин 1 мг / мл в ампуле
Эпирубицин гидрохлорид Ellence 50 мг / 25 мл, 200 мг / 100 мл
Эргокальциферол Кальциферол 50,000 ЕД Капсулы
Эрлотиниб 25 мг, 100 мг, 150 мг, покрытые пленочной оболочкой Таблетка 20mg таблетка
Эзомепразол Нексиум 20 мг, 40 мг таблетки
Эзомепразол Нексиум 40mg колба
Этосуксимид 250мг капсулы
Etodolac Lodine Таблетка 600 мг SR
Этодолак Лодин SR Таблетки 200 мг, 300 мг, 400 мг, 500 мг, 600 мг
Эторикоксиб Arcoxia 30 мг, 60 мг, 90 мг, 120 мг Таблетки
Экземестан 9022
Эзетимиб Эзетрол Таблетки по 10 мг
Эзетимиб + Симавастатин Виторин Таблетки
Эзетимиб 10мг / 10мг / 10м2 / 10м3 Розувастатин —
Фебуксостат Аденурический 80 мг, 120 мг
Фенофибрат Триглид 145 мг, 160 мг Нанонизированные таблетки
9022 Капсулы 9022 Fenof222
9022 Капсулы 9022 Фенофибрат 9018 Глюконат железа Гранулы железа 800 мг
Fe глюконат железа глюконат железа 300 мг / саше
глюконат железа глюконат железа 80 мг гранулы железа или 300 мг саше
Таблетки
Финастерид Проскар 5 мг Таблетки
Финголимод Гиленя 0.Капсулы 5 мг
Флекаинид Тамбокор 150 мг / 15 мл для инъекций
Флуклоксациллин Флоксапен 250 мг, 500 мг Капсулы 3 9022 Флуклоксацил2 Флуконазол Дифлюкан Пероральный раствор 200 мг / 5 мл, 50 мг / 5 мл
Флуконазол Дифлюкан 50 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг Раствор для инъекций
Фторурацил Адрибластина 5, 10, 20, 100, 200 мл (50 мг / мл)
Флуоксетин Prozac 20 мг, 60 мг Капсулы
флупреднидин + миконазол 0.1% + 2% (туба x20 г, x50 г)
Флутиказон Фликсотид 250 мкг, доза 500 мкг, ингалятор
Флутиказон Салметерол Ингалятор Фольвит 10 мг / мл Пероральные капли
Форметерол Форадил Порошок 12 мкг Ингалятор
Форсапрепитант Ivemend2 9022 Флаконы по 4 г для инъекций
Фосфомицин Фомицит 2 г, 3 г гранулы для перорального раствора
Фуразидин Фурагин
Фуросемид Lasix 20 м г, 40 мг Таблетки
Габапентин Нейронтин 100 мг, 300 мг, 400 мг, 600 мг, 800 мг Капсулы
Гемцитабин Гемзоп Инъекция Гемзоп 200 Гемзопин Таблетки 600 мг
Глимепирид Solosa 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, таблетки
Глюкозамин Глюкозамин 1.5 г саше
Гликопирроний Зеебри Пероральный раствор 1 мг / 5 мл
Гуанфенезин + парацетамол 130 мг, + 70 г / м3 9022 мл 9022 9018 Halo22
Максимальная сила снятия изжоги Суспензия 60–500 мл, 5 мл или 10 мл саше
Гексетидин Оралден 0.1% Ополаскиватель
гидрохлортиазид гидрохлортиазид 12,5 мг, 25 мг Таблетки
Гидрокортизон Гидрокортизон 20 мг, 10 мг Таблетки
Гидрокортизон Гидрокортизон 1% мазь
Гидрокортизон Solucortef 100 мг iml amp
Гидроксихлорохин Plaquenil Таблетки 200 мг
Hydroxyxine Hydroxyxine Atarax 9022 2 мг на 5 мл перорального раствора
Гидроксизин Атаракс Таблетки 10 мг, 25 мг
Гидромочевина 500 мг капсулы
Iband 6 мг
Iband 6 мг / мл 9022/ Inband 3м г, 6 мг Раствор
Ибандронат 50 мг, 150 мг, таблетки
Ибандроновая кислота Бонива 3 мг, 6 мг Раствор для инъекций 9022 9022 9022 Ибупрофен Адвил 200 мг, 400 мг, 600 мг перорального порошка
Ибупрофен Адвил Гелевая тема
Ибупрофен Адвил 9022 9022 Ибупрофен Адвил 9022 2 гелевая трубка 50 г
Ибупрофен Адвил Мягкие капсулы 200 мг, 400 мг
Ибупрофен Нурофен 200 мг, 400 мг, 600 мг, 600 мг, суспензия для перорального применения 9022 9022 DIbuprofen 9022 9022 , Пакетики 10 мл, флакон 200 мл
Ибупрофен Адвил 100 мг / 5 мл в стеклянных флаконах по 100 мл в виде суспензии
Ибупрофен Нурофен 200 мг, 400 мг, 600 мг шипучие саше
Ибупрофен софт-крышка Гель Ибупрофен
Иматиниб Нибикс Твердые капсулы 100 мг
Иматиниб Нибикс 100 мг, 200 мг, 400 мг Таблетки, покрытые пленочной оболочкой
Имипенем Циластатин Примаксин 500 + 500 мг флаконы
Имиквимод Альдара 5% крем
Индапамид Натриликс 1Таблетки по 5 мг
Ипратропиум Атровент 250 мкг, доза 500 мкг
Ипратропий + сальбутамол 0,5 + 2,5 мг, 2,53 9022 9022 9022 HCV2 мг, 300 + 12,5 мг, 300 мг + 25 мг Таблетки
Ирбесартан Avapro 75, 150 и 300 мг табл.
Ирбесартан Avapro таблетки с пленочным покрытием для монотерапии 75, 150 и 300 мг
Ирбесартан HCTZ Авалид 150 + 12.5 мг, 300 + 12,5 мг, 300 + 25 мг таблеток
Железный Мальтодекстран Ферринджект 1000 мг внутривенно IM
Железо Сахароза Венофер 20 мг / мл 5 мг SL, 10 мг таблетки
Изосорбид мононитрат Imdur 60 мг капсулы
Ивабрадин Прокоралан капсула с концентрацией 5мг. и пакетики
Кетопрофен Аксорид 1.6% Ополаскиватель для полости рта
Кеторолак Торадол Таблетки по 10 мг
Кеторолак Торадол ODT и SL Таблетки 10 мг
L
Лабеталол Трандат 5 мг / 1 мл 10 мл ампулы
Лацидипин Motens 2 мг, 4 мг таблетки
9022 Lac Лактулоза Дюфалак 10 мг в 15 мл перорального раствора Без сахара
Ламотриджин Ламиктал 25 мг, 50 мг, 100 мг, 200 мг Таблетки
Ксалатан 50 мкг / мл флакон 2,5 мл
Латанопрост + Тимолол Ксалакомб Глазные капли
Лефлуномид Арава 10 мг, 20 мг таблетки
Леналиномид Ревлимид 2 5 мг, 5 мг, 10 мг, 15 мг, 25 мг Капс
Лерканидипин Лердип; Занидип 1 мг, 2,5 мг в таблетке
Летрозол Фермара 2,5 мг таблетки
Левальбетерол Xopenex 45 мкг 9022 9022 Ингалятор
Леветирацетам Кеппра 100 мг во флаконе 5 мл
Леветирацетам Кеппра 100 мг / мл Пероральный раствор
Лемпрацетам 9022 9022 9022 Carvo22 Contrahist 0.Сироп 5 мг / мл
Левоцетиризин Контрагист Таблетки 5 мг
Леводопа Бенсеразид Пролопа 100мг SRV022 9022 9022 9022 Табл. Капсулы
Левофлоксацин Таваник 250м, 500мг Таблетки
Левофлоксацин Таваник 500 мг / 100 мл раствора во флаконе 9022 мл Лемпола
Левоноргестерел Таблетки плана Б 0.Таблетка 75 мг
Левотироксин Элтроксин 25 мкг, 50 мкг, 100 мкг, 125 мкг Пероральный раствор
Лидокаин Ксилокаин 3 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 Ксилокаин 3 9022 9022 9022 9022 9022 Линейный 9022 9022 Внутривенный флакон
Линезолид Зивокс Таблетки 600 мг
Линезолид Зивокс Пероральный раствор 2 мг / мл, 50 мл, 120 мл
Принивил Таблетки 10 мг, 20 мг
Лоратадин Кларинекс Таблетки 10 мг, сироп 10 мг / 10 мл
Лорноксикам
Лорноксикам
Лозартан HCTZ Козаар 50/12.5 мг, 100 / 12,5 мг, 100/25 мг Таблетки
Лозартан Калий Козаар 50 мг, 100 мг
Сульфат магния 250мг / мл Мевербе Meverbe Раствор для инъекций Таблетки 135 мг
Мефенамовая кислота Таблетки 250 мг
Мелоксикам Мовикокс 7,5 мг, 15 мг таблетки 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 Ментил валерат Валидол 60 мг таблетки
Меркаптопурин PuriNethol 50 мг таблетки
Меропенем Меронем 0.Флаконы по 5 мг, 1 г
Мезаламин Пентаса Порошковые пакетики 1 и 2 грамма
Метамизол Алгозон 500 мг / мл Раствор SR для инъекций
Метформин Глюкофаж Пероральный раствор 500 мг / 5 мл
Метформин Ситаглиптин 50 + 500, 50 + 1000 мг Таблетки
Метенамин Таблетки 250 мг
Метопролол Лопрессор 23.75 мг, 47,5 мг, 95 мг, 190 мг Таблетки
Метронидазол Флагил 200 мг / 5 мл Пероральная суспензия
Метронидазол Флагил 9022 9022 Микал 9022 9022 9022 Микаф22 , 100 мг Порошок для инфузий
Мидазолам Hypnovel 1 мг / мл, 5 мг / мл, 3 мл, 5 мл, 10 мл Ампула
Мифепристон Myfegyne 9022 9022 9022 Myfegyne 9022 Таблетки по 200 мг
Мифепристон + Мизопростол Myfegyne Таблетки 200 мг / 200 мкг
Milnacirpan Savella 9022 9022 9022 9022 капсулы 9022 9022 In Primsulla 9022 9022 мл Миртазапин Ремерон 15 мг, 30 мг, 45 мг T таблетки
Мизопростол Cytotec 200 мкг Таблетки
Модафинил Модиодал 100 мг, 200 мг таблетка
Момет222 Спрей Момет222 140 доз
Мометазон + форметерол 100/5, 200/5 Ингалятор
Монтелукаст Singulair 4 мг, 5 мг Моран Жевательные таблетки Roph223 Roph22205 мг / мл Раствор для инъекций
Сульфат морфина Ms Contin Таблетки
Морфинсульфат Ms.
Моксифлоксацин Авалокс 5% Глазные капли (5 мл)
Мультивитамин X12 Порошок для инъекций
Микофенолат Мофетил Микофенолат 9022 Мофетилс Нафициллин Флаконы по 1 г, 2 г
Напроксен Анапрокс 250 мг, 500 мг Entric Coated Tablet
Небиволол Небилет 2 .Таблетки 5 мг, 5 мг, 10 мг
Нефопам Акупан Таблетки 30 мг
Метилсульфат неостигмина Неостигмин Неостигмин
Нимесулид Нимесулид 100мг
Нимодипина Nimotop 30mg
Nitorfurantoin 50мг, 100мг таблетки
норадреналина Norepine
Норэтиндрон Таблетки по 5 мг
Норэтистерон Микронор Таблетки по 200 мг
Норфлоксацин
Нороксин
Оланзапин Зипрекса 2,5, 5, 7,5, 15, 20 фут. табл. 5,10, 15, 20мг табл. 5 мг / мл
Оланзапин Зипрекса 2,5, 5, 7,5, 10, 15 и 20 мг таблетки, покрытые пленочной оболочкой, и таблетки 5, 10, 15 и 20 мг, диспергируемые во рту.
Оланзапин Зипрекса Таблетки 2,5 мг, 5 мг, 7,5 мг, 10 мг, 15,20 мг
Оланзапин + вальпроевая кислота Бензар , Таблетки 40 мг
Ольмесартан + Амлодипин + HCTZ Севикар HCT 20 мг / 5 мг, 12.5 мг, 40 мг / 5 мг, 10 мг / 12,5 мг
Ольмесартан + HCTZ Olmetec 20 + 12,5 мг, 40 + 12,5 мг, 40 + 25 мг в таблетках
Омепразол
Омепразол Лосек 40 мг флакон
Ондансетрон Зофран 2 мл / 4 мг; 4 мл / 8 мг
Ондансетрон Зофран 8 мг / 4 мл в ампуле
Орлистат Алли 60 мг, 120 мг Капсулы
9022 9022 Дораллин 9022 9022 Динапен 500 мг, 1 г порошка для инъекций
Оксациллин Динапен 500 мг Капсулы
Оксалиплатин Элоксатин триптал Таблетки 600 мг
Оксомемазин Топлексил 0.Сироп 3 мг / мл
Оксикодон Оксиконтин 10 мг / мл, 50 мг / мл, 1 мл, 2 мл, 20 мл Ампулы
Оксикодон Оксиконтин 9018 250 мл раствор в 5 мл
Оксикодон Оксиконтин Таблетки 5 мг, 10 мг, 20 мг, 40 мг
Оксикодон Налоксон Таргин 5 мг / 2,5 мг, Табл. Риназолин Капли назальные 0.1 мг / мл 0,25 мг / мл, 0,5 мг / мл 10 мл, 0,5 мг / мл, 15 мл
Оксиметазолин Риназолин Назальный спрей 0,5 мг / 10 мл Флакон-инжектор
Окситоцин
Палоносетрон Алокси 250 мкг / 5 мл флакон
Пантопразол Протоникс Пантопразол Протоникс Пантопразол 9022 9022 9022 таблетки DR2 9022 9022 9022 9022 таблетки DR2 9022 для инъекций
Парацетамол 500 мг, 1000 мг шипучих таблеток
Парацетамол Растворимый порошок для перорального применения 9022 9022 9022 Порошок для перорального приема Парацетам 9022 Перфалган 1 г / 100 мл внутривенно для инъекций
Парацетамол Сироп в стеклянных бутылках по 100 мл
Парацетамол + трамадол Нападол 325/35.7 мг шипучих таблеток
Парикальцитол Zemplar 2 мг, 5 мкг, 10 мкг для инъекций
Паромицин 250 мг Порошок 9022 9022 Раствор Пепсимин 9022 инфузия
Пеметрексед Алимта 100 мг, 500 мг порошок для концентрата для раствора для инфузий
Penicillin V Crystappen 250mg Solutionapp Tablets Crystappen 9022 9022 , 250 мг на 5 мл
Пенициллин V Кристапен Сухой сироп 125 мг, 250 мг на 5 мл
Перициазин 5 мг, 10 мг, 203 г мл Пероральные капли
Pe риндоприл Коверсил 2 мг, 4 мг, 8 мг
Периндоприл Эукардик 2 мг, 4 мг, 8 мг Таблетки
9022 Периндоприл 9022 9022 Индаприл 9022 9022 Периндоприл 9022 4 мг / 5 мг, 4 мг / 10 мг, 8 мг / 5 мг, 8 мг / 10 мг
Феназопиридин 100 мг, 200 мг Таблетки
Avil 45,5 мл / 2 мл
Фенитоин натрия Эпанутин 25 мг, 50 мг, 100 мг, 300 мг Капсулы
Фенитоин натрия Фенитоин натрия Epanutin Sodium3 Epanutin Sodium3 Фолкодин 6.Раствор для перорального приема 5 мг / 5 мл Без сахара
Пиоглитазон Actos 15 мг, 30 мг, 45 мг Таблетки
Пиоглитазон + метформин
Z Тазоцин 2,25гр, 4,5гр. флакон
Пирацетам Aceter 200 мг / мл Раствор для инъекций
Питавастатин Ливало 1мг, 2мг, 4мг Таблетки
Помаллиномид Иммовид 1мг, 2мг, 3мг, 4мг, капсулы
Позаконазол Ноксафил 9022 9022 Пиппензол 9022 9022 Пиппензия 9022 100мл.125 мг, 0,25 мг, 0,5 мг, 1,0 мг, 1,5 мг таблетки
Прасугрел Эффент 5 мг, 10 мг Таблетки
Правастатин Липостат 10 мг, Deltasone 1% X 5 мл глазные капли
Прегабалин Lyrica 25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 225 мг, 300 мг Капсулы
Прохлорперазин Стеметил Таблетки по 5 мг
Прогестерон Лютеина Таблетки по 50 мг
Пропагинал Прогестерон 9022 Пропагин 9022 Пропетерон 9022 Диприван Флаконы 200 мг, 500 мг, 1 грамм
Пропранолол 9022 3 Inderal Таблетки 10 мг, 40 мг, 80 мг, 160 мг
Пиридоксин гидрохлорид Beesix Раствор для инъекций 50 мг / мл
Quetiapine 200 , покрытый пленкой таблетки.
Рацекадотрил Hidrasec 10мг, 30 мг саше
Рацекадотрил Hydrasec
Рамиприл Altace 2,5 мг, 5 мг, 10 мг Таблетки
Ранитидин Зантак 50 мг / 2 мл в ампуле
Ранитидин Зантак Пероральный раствор 150 мг / 5 мл, 150 мг, 300 мг в таблетках
Разагилин 0.5 мг, 1 мг в таблетках
Ремифентанил Ultiva 1 мг, 2 мг, 5 мг для инъекций
Репаглинид Новонорм 9022 в таблетках, 1 мг
9022 для инъекций
Рилузол Рилутек таблетки
Ризедронат Норифаз Таблетки 35 мг
Ризедронат + Витамин D Риспердал 0.Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 5 мг, 1 мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг, 5 мг, 6 мг
Ривароксабан Xarelto 10 мг, 15 мг, 20 мг таблетки
Ривастигмин Экселон Пероральный раствор 2 мг / мл
Ривастигмина тартрат Экселон Таблетка 5 мг
Esmeron 50 мг / 5 мл флакон
Ропинирол Requip 0.25 мг, 0,5 мг, 1 мг, 2 мг, 5 мг
Ропивакаин Наропин 2 мг / мл, 5 мг / мл, 7,5 мг / мл, 10 мг / мл Для инъекций
Розувастатин Розувастатин Розувастатин
Розувастатин + Амлодипин
Розувастатин + ASA 5/100 мг, 10/100 мг, 20/100 мг Капсулы
Розувастатин + телмисартан
Рокситромицин Рокситромицин 150 мг, 300 мг Таблетки
Дутамол Дутамол Сальбутамол 9022 Ипрат5 + 0,7 мг / мл 2,5 мл Раствор
Салициловая кислота Салициловая кислота 10% мас. (Флакон 100 мл)
Сальметерол + ипратропий 2,5 мг / 0,5 мг в дозе
Saxagliptin Onglyza 2,5 мг, 5 мг, таблетки
Saxagliptin Metformin Komboglyze 2,5 / 8503
Силденафил Виагра Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг
Симвастатин Зокор 10 мг, 20 мг, 40 мг таблетки
Сирол СиролТаблетки 5 мг, 1 мг, 2 мг
Ситаглиптин Янувия Таблетки 25 мг, 50 мг, 100 мг
Ситаглиптин + метформин 9022mate 50223 9022 Гевискон Суспензия 200 мл и 15 мл саше
Раствор хлорида натрия Vasceze 0,9% (0,3 мОсм / мл) полиампулы
Oxybate натрия Оксибутират натрия Ампула 200 мг / 10 мл
Вальпроат натрия Эпилим Ампулы 400 мг / мл
Солифенацин Солифенацин Солифенацин Солифенацин Солифенацин Таблетки 5 мг / 4 мг, 5 мг / 8 мг
сом атостатин Стиламин 5 м ампулы
Сорафениб Нексавар Таблетки 200 мг
Ренелат стронция
Сульпирид Бетамакс 50 мг, 100 мг, 200 мг таблетки, покрытые оболочкой
Суматриптан Имигран 50 мг, 100 мг Таблетки .5 мг, 25 мг, 37,5 мг, 50 мг Капсулы
Такролимус Протопик 0,1%, 0,03% Мазь
Тадалафил Сиалис 2022 мг, 10 мг Нолвадекс Таблетки 10 мг, 20 мг
Тамсулозин Фломакс 0,4 мг Капсулы
Тапентадол Палексия 9022 9022 9022 9022 9022 9022 9022 Тэпентадол 9022 200 мг, 400 мг флаконы
Телмисартан Микардис 20 мг, 40 мг, 80 мг, таблетки
Телмисартан + HCTZ Микардис плюс
Темозоломид Темодал 5 мг, 20 мг, 100 мг, 140 мг, 180 мг, 250 мг Капсулы
Тенофовир 223 Тенофовир
Тенофовир + эмтрицитабин 300 мг + 200 мг
Тенофовир + эмтрицитабин + эфавир 300 мг + 200 мг + 600 мг 9022 9022 9022 9022 Тенофовир Теноксикам Mobiflex Таблетки по 20 мг
Тербинафин Ламизил Таблетки 250 мг
Terbital Terbital Terbital Трубка Terbital Тербинт17 мг / мл, 5 мл, 10 мл флакон
Тетрациклин гидрохлорид Ауреомицин 250 мг, 500 мг капсулы
Талидомид Талидомид 9022 2 Капсулы
Щитовидная железа 30 мг, 60 мг, 125 мг
Тиклопидин гидрохлорид Тиклид 250 мг Spriva 18 мкг DPI Ингалятор
Тобрамицин Тобрекс Глазные капли
Толтеродин Детрол ERROR 9022 капсулы 9022 9022 9022 таблетки 9022 9022 9022
Трамадол Contramal 100 мг / 2 мл в ампуле
Трамадол + Парацетамол Трамацет 37,5 мг + 325 мг Таблетки
Транексамовая кислота Циклокапро2 9022 9022 9022 Циклокапрон 9022 9022 глазные капли
Травопрост + Тимолол 40 мкг + 5 мкг / мл капли
Тразодон Дезирел 10мг / мл Раствор для приема внутрь — Триамик 1% паста для слизистой оболочки полости рта
Тримеперидин Промедол 20 мг / мл 1 мл
Тримепразин 2,5 мг, 5 мг, таблетки 9022 Тримепразин 9022
Тримипрамин Промедол Раствор для инъекций 20 мг / мл
Тримипрамин Стангил 25 мг, 100 мг Таблетки
9022 9022 UD 9022 Троспий 9022 UD 250 мг, 500 мг таблетки
УДХК Урсофальк 250 мг / 5 л 250 мл Суспензия
УДКА Урсофальк 9022 9022 9022 Valg Таблетки
Валсартан 80, 160 и 300 мг.

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован.

You may use these HTML tags and attributes:

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>

2022 © Все права защищены.