Добавочная долька плаценты при беременности что это: Добавочная долька плаценты — УЗИ Пятигорск Шухнин Р. Е.

Плацента: строение, функции, зрелость, гиперплазия, предлежание, отслойка | Материнство

Сегодня о беременности многие мамочки знают ни в пример больше, чем знали наши родители. Поэтому многие женщины во время беременности переживают по поводу состояния своего здоровья, и очень сильно волнуются, если врач говорит о состоянии такого важного при беременности органа, как плацента. Этот орган выполняет важнейшие функции, и без него невозможно вынашивание беременности в принципе.

Отклонения в строении или функционировании плаценты могут грозить осложнениями для матери или плода, и нужно своевременно предпринимать определенные меры, чтобы все исправить. Но что же может произойти с плацентой, и чем это может быть опасно? Давайте вместе разбираться.

Что такое плацента?

Сам термин «плацента» происходит из греческого языка и переводится простым словом «лепешка». Действительно, по внешнему виду плацента напоминает большую и объемную лепешку с отходящим от нее «хвостиком» в виде пуповины. Но эта лепешка имеет крайне важное значение для каждой женщины, вынашивающей малыша, именно за счет существования плаценты возможно выносить и нормально родить ребенка.

По строению плацента, или, как по-другому ее могут называть в литературе, «детское место», является сложным органом. Начало ее формирования приходится на момент имплантации зародыша в стенку матки (с момента прикрепления зародыша к одной из стенок матки).

Как устроена плацента?

Основной частью плаценты являются особые ворсины, которые разветвляются в ней и формируются с начала беременности, напоминая ветви многовековых деревьев. Внутри ворсин циркулирует кровь малыша, а наружи ворсины активно омываются поступающей от матери кровью. То есть плацента сочетает в себе сразу две системы кровообращения – материнскую со стороны матки, и плодовую, со стороны околоплодных оболочек и малыша. Согласно этому различаются и стороны плаценты – гладкая, покрытая оболочками, с отходящей пуповиной – со стороны плода, и неровная дольчатая – со стороны матери.

Что такое плацентарный барьер?

Именно в области ворсин происходит активный и постоянный обмен веществами между малышом и его мамой. Из материнской крови к плоду поступает кислород и все необходимые питательные вещества для роста и развития, а малыш отдает матери продукты обмена веществ и углекислый газ, которые мама выводит из организма за двоих. И самое важное в том, что кровь матери и плода ни в какой части плаценты не смешивается. Две сосудистые системы – плода и матери – разделены уникальной мембраной, которая способна избирательно пропускать одни вещества, и задерживать другие, вредные вещества. Эта мембрана называется плацентарным барьером.

Постепенно формируясь и развиваясь вместе с плодом, плацента начинает полноценно функционировать примерно к двенадцати неделям беременности. Плацентой задерживается проникающие в материнскую кровь бактерии и вирусы, особые материнские антитела, которые могут вырабатываться при наличии резус-конфликта, но при этом плацента легко пропускает необходимые ребенку питательные вещества и кислород. Плацентарный барьер имеет свойство особой избирательности, разные вещества, поступающие с разных сторон плацентарного барьера, в разной степени проникают сквозь мембрану. Так, многие минералы от матери активно проникают к плоду, а вот от плода к матери практически не проникают. И также многие токсичные вещества от малыша активно проникают к матери, а от нее назад – практически не проходят.

Гормональная функция плаценты

Помимо выделительной функции, осуществления дыхания плода (так как плацента временно заменяет малышу легкие), и многих других функций, у плаценты имеется еще одна функция, важная для беременности в целом – гормональная. Плацента с началом своего полноценного функционирования, может вырабатывать до 15 различных гормонов, которые выполняют различные функции во время вынашивания малыша. Самыми первыми из них являются половые функции, которые помогают в сохранении и пролонгировании беременности. Поэтому гинекологи при угрозе прерывания беременности в раннем сроке всегда ждут 12-14 недель, помогая в ранние недели беременности гормонами извне (дюфастон или утрожестан). Затем плацента начинает активно работать и угроза пропадает.

Функции плаценты настолько велики, что в начальных этапах плацента растет и развивается даже скорее, чем растет ваш малыш. И это неспроста, плод к сроку 12 недель весит около 5 граммов, а плацента составляет до 30 граммов, к концу же беременности, на момент родов размеры плаценты будут составлять около 15-18 см, а толщину имеет до 3 см, при весе около 500-600 граммов.

Пуповина

Плацента со стороны плода соединена с малышом особым прочным канатиком – пуповиной, внутри которой проходят две артерии и одна вена. Пуповина может прикрепляться к плаценте несколькими способами. Первым и самым распространенным является центральное прикрепление пуповины, но может также встречаться боковое или краевое крепление пуповины. От способа крепления функции пуповины никак не страдают. Совсем редким вариантом прикрепления пуповины может быть крепление не к самой плаценте, а к ее плодным оболочкам, и такой тип прикрепления называют оболочечным.

Проблемы с плацентой

Чаще всего система плаценты и пуповины работает слаженно и снабжает малыша кислородом и питанием. Но иногда в плаценте могут возникать сбои из-за воздействия различных факторов – внешних или внутренних. Случаются разного рода нарушения в развитии или проблемы с функционированием плаценты. Такие изменения плаценты не проходят для матери и плода незамеченными, зачастую проблемы с плацентой могут иметь тяжелые последствия. Мы с вами поговорим об основных отклонениях в развитии и функционировании плаценты и способах их выявления и лечения.

Гипоплазия плаценты

Уменьшение размеров или утоньшение плаценты на медицинском языке носит название «гипоплазия плаценты». Этого диагноза не стоит пугаться, т.к. он встречается достаточно часто. На плод влияет только существенное уменьшение диаметра и толщины плаценты.

Существенно уменьшенная плацента, маленькое детское место, встречается нечасто. Такой диагноз ставится, если уменьшение размеров существенно по сравнению с нижней границей нормы для размера плаценты в данном сроке беременности. Причины этого вида патологии пока не выяснены, но по данным статистики, обычно маленькая плацента сопряжена с развитием тяжелых генетических отклонений у плода.

Хотелось бы сразу сделать оговорку, что диагноз «гипоплазия плаценты» не ставится по данным одного УЗИ, он может быть выставлен только в результате длительного наблюдения за беременной. Кроме того, всегда стоит помнить и о том, что могут существовать индивидуальные отклонения размеров плаценты от стандартных, общепринятых нормальных величин, которые не будут считаться патологией для каждой конкретной беременной женщины в каждую ее беременность. Так, для маленькой и субтильной женщины плацента по размерам должна быть меньше, чем для крупной и рослой. Кроме того, нет стопроцентного доказательства зависимости гипоплазии плаценты и наличия генетических нарушений у плода. Но при постановке диагноза «гипоплазия плаценты», родителям будет рекомендовано прохождение медико-генетического консультирования.

В течение беременности может происходить вторичное уменьшение плаценты по размерам, которое может быть связано с воздействием различных неблагоприятных факторов во время вынашивания малыша. Это могут быть хронические стрессы или голодание, употребление алкоголя или курение, наркомания. Также причинами недоразвития плаценты во время беременности могут стать гипертония у матери, резкое обострение хронической патологии, или развитие во время беременности некоторых острых инфекций. Но на первых местах при недоразвитии плаценты стоит гестоз с развитием сильных отеков, повышенным давлением и появлением белка в моче.

Случаются изменения в толщине плаценты. Истонченной считается плацента, которая имеет недостаточную массу при вполне нормальных для ее сроков размерах. Зачастую такие тонкие плаценты встречаются при врожденных пороках плода, и дети рождаются с проявлениями фето-плацентарной недостаточности, что дает серьезные проблемы со здоровьем новорожденного. Но в отличие от первично гипоплазированной плаценты такие дети не ассоциируются с рисками развития слабоумия.

Иногда образуется пленчатая плацента – она очень широкая и очень тонкая, имеет размеры до 40 см в диаметре, практически в два раза больше, чем в норме. Обычно причиной развития подобной проблемы является хронический воспалительный процесс в эндометрии, что приводит к дистрофии (истощению) эндометрия.

Гиперплазия плаценты

В противоположность этому случается вариант очень большой, гигантской плаценты, которая обычно возникает в случае тяжелого течения диабета беременных. Увеличение (гиперплазия) плаценты встречается также при таких заболеваниях беременных женщин, как токсоплазмоз или сифилис, но бывает это нечасто. Увеличение размеров плаценты может быть результатом патологии почек у будущего малыша, при наличии резус-конфликта, когда эритроциты плода с резус-белком начинают атаковать антитела матери. Плацента может значительно увеличиваться в случае тромбоза ее сосудов, если один из сосудиков будет закупорен, а также при патологических разрастаниях мелких сосудов внутри ворсинок.

Увеличение толщины плаценты больше нормы может связано с ее преждевременным старением. Утолщение плаценты также вызывается такими патологиями, как резус-конфликт, водянка плода, сахарный диабет беременной, гестоз, перенесенные в период беременности вирусные или инфекционные заболевания, отслойка плаценты. Утолщение плаценты является нормой при многоплодной беременности.

В первом и втором триместрах увеличение плаценты обычно говорит о перенесенном вирусном заболевании (или скрытом носительстве вируса). В этом случае плацента разрастается, чтобы предотвратить заболевание плода.

Быстрый рост плаценты приводит к ее преждевременному созреванию, и следовательно, старению. Структура плаценты становится дольчатой, на ее поверхности образуются кальцификаты, и плацента постепенно перестает обеспечивать плод необходимым количеством кислорода и питательных веществ. Страдает и гормональная функция плаценты, что приводит к преждевременным родам.

Лечение гиперплазии плаценты обычно состоит в тщательном наблюдении за состоянием плода.

Чем опасно изменение размеров плаценты?

Почему врачи так беспокоятся о значительном изменении плаценты в размерах? Обычно в случае изменения размеров плаценты может развиваться и функциональная недостаточность в работе плаценты, то есть будет формироваться так называемая фето-плацентарная недостаточность (ФПН), проблемы с поставкой кислорода и питания к плоду. Наличие ФПН может означать, что плацента не может полноценно справляться с возложенными на нее задачами, и ребенок испытывает хронический дефицит кислорода и поставки питательных веществ для роста. При этом проблемы могут нарастать снежным комом, организм ребенка будет страдать от недостатка питательных веществ, как результат – начнет отставать в развитии и будет формироваться ЗВУР (задержка внутриутробного развития у плода) или синдром задержки роста плода (СЗРП).

Чтобы подобного не происходило, лучше всего заранее заниматься профилактикой подобных состояний, лечением хронической патологии еще до наступления беременности, чтобы не случилось обострений во время вынашивания. В период беременности важно контролировать артериальное давление, уровень глюкозы крови и максимально оградить беременную от любых инфекционных заболеваний. Также необходимо полноценное питание с достаточным количеством белков и витаминов.

При постановке диагноза «гипоплазия плаценты» или «гиперплазия плаценты» требуется в первую очередь тщательное наблюдение за течением беременности и состоянием плода. Вылечить или исправить плаценту нельзя, но существует ряд препаратов, назначаемых врачом с целью помочь плаценте осуществлять свои функции.

В лечении формирующейся фето-плацентарной недостаточности применяют особые препараты – трентал, актовегин или курантил, которые способны улучшать кровообращение в системе плаценты как со стороны матери, так и плода. Кроме этих лекарств могут быть назначены внутривенные инфузии препаратов – реополиглюкина с глюкозой и аскорбиновой кислотой, солевыми растворами. Развитие ФПН может иметь разную степень тяжести и при ней нельзя заниматься самолечением, это может привести к потере ребенка. Поэтому необходимо соблюдать все назначения акушера-гинеколога.

Изменения в строении плаценты

Нормальная плацента имеет дольчатое строение, она разделена примерно на 15-20 долек равного размера и объема. Каждая из долек формируется из ворсин и особой ткани, которая находится между ними, а сами дольки отделены друг от друга перегородками, однако, не полными. Если происходят изменения в формировании плаценты, могут возникать новые варианты строения долек. Так, плацента может быть двухдольной, состоящей из двух равных частей, которые связаны межу собой особой плацентарной тканью, может формироваться также двойная или тройная плацента, к одной из частей будет присоединена пуповина. Также у обычной плаценты может быть сформирована небольшая добавочная долька. Еще реже может возникать так называемая «окончатая» плацента, у которой есть участки, покрытые оболочкой и напоминающие окошки.

Причин для подобных отклонений в строении плаценты может быть множество. Чаще всего это генетически заложенное строение, либо следствие проблем со слизистой матки. Профилактикой подобных проблем с плацентой может быть активное лечение воспалительных процессов в полости матки еще до беременности, в период планирования. Хотя отклонения в строении плаценты не столь сильно влияют на ребенка при беременности, и практически никогда не влияют на его развитие. А вот в родах такая плацента может причинить много хлопот врачам – такая плацента может очень трудно отделяться от стенки матки после рождения крохи. В некоторых случаях отделение плаценты требует ручного контроля матки под наркозом. Лечения аномального строения плаценты при беременности не требуется, но вот в родах нужно обязательно напомнить об этом врачу, чтобы все части плаценты были рождены, и не осталось кусочков плаценты в матке. Это опасно кровотечениями и инфекцией.

Степень зрелости плаценты

Плацента в процессе своего существования проходит четыре последовательных стадии созревания:

Степень зрелости плаценты 0 – в норме длится до 27-30 недели. Иногда на данных сроках беременности отмечается 1 степень зрелости плаценты, что может быть вызвано курением или употреблением алкоголя во время беременности, а также перенесенной инфекцией.

Степень зрелости плаценты 1 – с 30 по 34 неделю беременности. В этот период плацента перестает расти, ее ткани утолщаются. Это ответственный период, когда любые отклонения могут представлять опасность для здоровья плода.

Степень зрелости плаценты 2 – длится с 34 по 39 неделю беременности. Это стабильный период, когда некоторое опережение зрелости плаценты не должно вызывать опасений.

Степень зрелости плаценты 3 – в норме может диагностироваться, начиная с 37 недели беременности. Это стадия естественного старения плаценты, но если она сочетается с гипоксией плода, то врач может рекомендовать провести кесарево сечение.

Нарушения в созревании плаценты

Для каждой стадии формирования плаценты существуют нормальные сроки в неделях беременности. Слишком быстрое, либо замедленное прохождение плацентой определенных стадий является отклонением. Процесс преждевременного (ускоренного) созревания плаценты бывает равномерным и неравномерным. Обычно с равномерным преждевременным старением плаценты сталкиваются будущие мамы с дефицитом веса. Поэтому, важно помнить о том, что беременность – это не время для соблюдения различных диет, поскольку их последствиями могут стать преждевременные роды и рождение слабенького малыша. Неравномерно созревать плацента будет при проблемах с кровообращением в некоторых своих зонах. Обычно такие осложнения возникают у женщин с лишним весом, при длительном позднем токсикозе беременности. Неравномерное созревание плаценты чаще возникает при повторных беременностях.

Лечение, как и при фето-плацентарной недостаточности, направлено на улучшение кровообращения и обмена веществ в плаценте. Для профилактики преждевременного старения плаценты необходимо проводить мероприятия по предупреждению патологий и гестозов.

А вот задержки в созревании плаценты возникают намного реже, и наиболее распространенными причинами этого могут являться наличие сахарного диабета у беременной, употребление алкоголя и курение. Поэтому, стоит отказаться от вредных привычек во время вынашивания малыша.

Кальцинаты плаценты

Нормальная плацента имеет губчатое строение, но к концу беременности некоторые ее зоны могут каменеть, такие участки называются петрификатами или кальцинатами плаценты. Отвердевшие участки плаценты не способны выполнять свои функции, но обычно оставшиеся части плаценты отлично справляются с возложенной на них задачей. Как правило, кальцинаты возникают при преждевременном старении плаценты или перенашивании беременности. Врач будет в таких случаях подробно следить за беременной, чтобы исключать развитие гипоксии плода. Но обычно такая плацента вполне нормально функционирует.

Низкое прикрепление и предлежание плаценты

В идеале плацента должна располагаться в верхней части матки. Но существует ряд факторов, которые препятствуют нормальному расположению плаценты в полости матки. Это могут быть миомы матки, опухоли стенки матки, пороки ее развития, множество беременностей в прошлом, воспалительные процессы в матке или аборты.

Низко расположенная плацента требует более внимательного наблюдения. Обычно в течение беременности она имеет тенденцию подниматься. В этом случае препятствий для естественных родов не будет. Но случается, что край плаценты, ее часть или целиком вся плацента перекрывает внутренний зев матки. При частичном или полном перекрытии плацентой зева матки естественные роды невозможны. Обычно при аномальном расположении плаценты проводят кесарево сечение. Такие неправильные положения плаценты называют неполным и полным предлежанием плаценты.

На протяжении беременности у женщины с предлежанием плаценты могут возникать кровотечения из половых путей, что приводит к возникновению анемии, гипоксии плода. Наиболее опасна частичная или полная отслойка плаценты, которая ведет к гибели плода и угрозе для жизни матери. Беременной необходим полный покой, в том числе и сексуальный, нельзя заниматься физическими упражнениями, купаться в бассейне, много гулять и работать.

Что такое отслойка плаценты?

Что же такое преждевременная отслойка плаценты? Это состояние, когда плацента (нормально или аномально расположенная) покидает место своего крепления ранее положенного ей срока, то есть третьего периода родов. При отслойке плаценты для спасения жизни матери и плода необходима экстренная операция кесарева сечения. Если плацента отслоилась на незначительных участках, то врачи пытаются остановить этот процесс, сохраняя беременность. Но даже при незначительной отслойке плаценты и небольшом кровотечении опасность повторных эпизодов отслойки сохраняется вплоть до родов, и женщину тщательно наблюдают.

Причинами отслойки плаценты могут стать травмы или удары в живот, наличие хронических патологий у женщины, что приводит к проблемам с кровообращением, дефектам в формировании плаценты. Преждевременную отслойку плаценты могут вызвать осложнения во время беременности – чаще всего гестозы с повышением давления, белком в моче и отеками, при которых страдают все органы и системы матери и плода. Важно помнить, что преждевременная отслойка плаценты – это опаснейшее осложнение беременности!

Отслойка плаценты
Рис. 1 — полное предлежание плаценты;
Рис. 2 — краевое предлежание плаценты;
Рис. 3 — частичное предлежание плаценты
1 — цервикальный канал; 2 — плацента; 3 — пуповина; 4 — плодный пузырь

Плотное прикрепление и приращение плаценты

Порой возникают аномалии не только места, но и способа прикрепления плаценты к стенке матки. Очень опасной и серьезной патологией является приращение плаценты, при котором ворсинки плаценты крепятся не только к эндометрию (внутреннему слою матки, который в родах отслаивается), но и прорастают вглубь тканей матки, в ее мышечный слой.

Выделяют три степени тяжести приращения плаценты, в зависимости от глубины прорастания ворсинок. При самой тяжелой, третьей степени, ворсины прорастают матку на всю ее толщину и могут приводить даже к разрыву матки. Причиной приращения плаценты становится неполноценность эндометрия из-за врожденных дефектов матки или приобретенных проблем.

Основными факторами риска приращения плаценты являются частые аборты, кесаревы сечения, миомы, а также внутриматочные инфекции, пороки развития матки. Определенную роль может играть и низкая плацентация, так как в области нижних сегментов прорастание ворсин в более глубокие слои матки более вероятно.

При истинном приращении плаценты в подавляющем большинстве случаев требуется удаление матки с приросшей плацентой.

Более легкий случай – плотное прикрепление плаценты, от приращения отличающейся глубиной проникновения ворсинок. Плотное прикрепление случается при низком расположении плаценты или ее предлежании. Основной сложностью при таком прикреплении плаценты является задержка в ее рождении или полная невозможность самостоятельного отхождения последа в третий период родов. При плотном прикреплении прибегают к ручному отделению плаценты под наркозом.

Болезни плаценты

Плацента, как любой орган, может болеть. Она может подвергаться инфицирванию, в ней могут развиваться инфаркты (участки, лишенные кровообращения), внутри сосудов плаценты могут образовываться тромбы, и сама плацента может подвергаться даже опухолевым перерождениям. Но такое, к счастью, бывает нечасто.

Инфекционное поражение тканей плаценты (плацентит), вызывается различными микробами, которые могут проникать в плаценту различными способами. Так, они могут быть принесены с током крови, проникнуть из маточных труб, восходящим путем из влагалища, либо из полости матки. Процесс воспаления может быть распространен на всю толщу плаценты или протекать в отдельных ее участках. При этом лечение должно быть специфическим, и зависит оно от вида возбудителя. Из всех возможных препаратов будет выбран тот, который допустим у беременных в данном сроке. А с целью профилактики до беременности необходимо проводить полноценную терапию хронических инфекций, особенно в области половых путей.

Инфаркт плаценты обычно развивается, как и любой другой, в результате длительной ишемии (спазм сосудов плаценты), и тогда участки плаценты, которые получают кровь от этих сосудов, в результате дефицита кислорода погибают. Обычно инфаркты в плаценте возникают в результате тяжелого протекания гестоза или при развитии гипертонической болезни беременной. ззшщЖ

ВОЛГОГРАДСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

ежеквартальный научно-практическии журнал

Главный редактор

B. И. Петров, академик РАМН Зам. главного редактора

М. Е. Стаценко, профессор

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

А. Р Бабаева, профессор А. Г. Бебуришвили, профессор

A. А. Воробьев, профессор

C. В. Дмитриенко, профессор

B. В. Жура, доцент

М. Ю. Капитонова, профессор (научный редактор)

C. В. Клаучек, профессор

Н. И. Латышевская, профессор В. Б. Мандриков, профессор И. А. Петрова, профессор

B. И. Сабанов, профессор Л. В. Ткаченко, профессор

C. В. Туркина (ответственный секретарь)

РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

А. Б. Зборовский, академик РАМН (Волгоград)

Н. Н. Седова, профессор (Волгоград)

A. А. Спасов, чл.-кор. РАМН (Волгоград)

B. П. Туманов, профессор (Москва)

A. К. Косоуров, профессор (Санкт-Петербург)

Г. П. Котельников, академик РАМН (Самара)

П. В. Глыбочко, чл.-кор. РАМН (Саратов)

B. А. Батурин, профессор (Ставрополь)

2 (30)

АПРЕЛЬ-ИЮНЬ 2009

9771994948340

УДК 618.2/7-073.48

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСВАГИНАЛЬНОГО ЦВЕТОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ СОСУДОВ

М. С. Соколова

Медицинский центр «Ультрамед», Нижний Новгород

Предлежание сосудов является одним из вариантов оболочечного прикрепления, при котором сосуды плода пересекают область внутреннего зева. Высокая смертность плода при предлежании сосудов обусловлена кровотечением, возникающим в доношенном сроке беременности и в родах при разрыве предлежащих сосудов или ам-ниофетальных оболочек. Поэтому для снижения перинатальных потерь при этой патологии так необходима ее пренатальная диагностика. Представляем первый отечественный случай пренатальной диагностики предлежания сосудов с использованием цветового трансвагинального допплеровского картирования.

Ключевые слова: беременность, предлежание сосудов, пренатальная диагностика, цветовое допплеровское картирование.

USE OF TRANSVAGINAL COLOR DOPPLER ULTRASOUND FOR PRENATAL

DIAGNOSIS OF VASA PREVIA

M. S. Sokolova

Vasa previa is a condition in which the intramembranous fetal blood vessels cross the internal os. Fetal mortality is high because of the hemorrhage that occurs when these vessels are torn during labor, delivery or when the amniofetal membranes rupture. Reduction in perinatal mortality from this condition depends on its prenatal diagnosis. А first case of color Doppler endovaginal prenatal ultrasound diagnosis of vasa previa in Russia is presented.

Key words: pregnancy, vasa previa, prenatal diagnosis, color Doppler ultrasound.

Предлежание сосудов является одним из вариантов оболочечного прикрепления, при котором сосуды пуповины пересекают амниофетальные оболочки на более низком уровне, нежели расположена предлежащая часть плода. Частота этой патологии составляет в среднем 1,5—4 случая на 10000 родов [1, 2].

Наиболее частой причиной предлежания сосудов являются аномалии плаценты, среди которых чаще всего регистрируется добавочная доля (33— 75 %) [3, 4]. Эти незащищенные вартоновым студнем сосуды могут разорваться в любое время при беременности, привести к профузному кровотечению и антенатальной гибели плода. Кроме того, их повреждение возможно при выполнении амниотомии и при родоразрешении через естественные родовые пути, поэтому пренатальная диагностика предлежания сосудов имеет важное практическое значение.

Представляем первый отечественный случай пренатальной диагностики предлежания сосудов.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Беременная П., 32 лет, в 11 недель беременности проходила скрининговое ультразвуковое исследование в женской консультации. Изменений ультразвуковой анатомии плода и плаценты обнаружено не было. Настоящая беременность вторая, в анамнезе одни нормальные срочные роды, ребенок здоров. Мужу 35 лет, соматически здоров. Производственных вредностей супруги не имеют.

Ультразвуковое исследование в 24—25 недель беременности проведено на аппарате «Medison Sonoace 8000» (Южная Корея) с использованием режима цветового трансвагинального допплеровско-го картирования.

üseimpGs

установить их происхождение не представлялось возможным.

Поэтому для уточнения пренатального диагноза была использована трансвагинальная эхография, но даже она не позволила однозначно установить пред-лежание сосудов, хотя четко идентифицировались эхогенные структуры в области внутреннего зева шейки матки. Только применение режима цветового трансвагинального допплеровского картирования позволило правильно установить окончательный диагноз пред-лежания сосудистых анастомозов между добавочной долькой и основной плацентой. При динамическом наблюдении эхографическая картина предлежания сосудов сохранялась, что послужило показанием к операции кесарева сечения в доношенном сроке беременности. Родилась живая, доношенной девочка массой 3250 г с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Добавочная долька имела размеры 8х10 см.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, наше наблюдение убедительно свидетельствует, что для пренатальной ультразвуко-

вой диагностики предлежания сосудов необходимо дополнительно использовать режим цветового трансвагинального допплеровского картирования, так как двухмерная эхография не всегда позволяет идентифицировать эту патологию, требующую изменения стандартной акушерской тактики ведения родов во избежание перинатальных потерь.

ЛИТЕРАТУРА

1. Lee W, Lee V. L, Kirk J. S., Sloan C. T. // Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 95 (4). — P. 572—576.

2. Catanzarite V., Maida C., Thomas W., et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 18 (2). — P. 109—115.

3. Oyelese Y., Smulian J. C. // Obstet. Gynecol. — 2006. — Vol. 107 (4). — P. 927—941.

Контактная информация

Соколова Мария Степановна — главный врач медицинского центра «Ультрамед», Нижний Новгород, e-mail: [email protected]

УДК 617-001:616-089.843

МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМПЛАНТАТОВ С НАНОСТРУКТУРНЫМИ БИОКЕРАМИЧЕСКИМИ ПОКРЫТИЯМИ (экспериментальное исследование)

Е. А. Крайнов, Ю. А. Ланцов, Д. А. Маланин, И. В. Деревянно, И. А. Сучилин

Волгоградский научный центр РАМН и Администрации Волгоградской области

Даны морфологические и физико-механические характеристики новообразованной ткани на границе раздела «кость—имплантат» при использовании различных биокерамических покрытий.

Ключевые слова: биокерамика, трехмерное капиллярно-пористое покрытие, имплантат, кость, титан, энхондральная оссификация, сдвиговая прочность.

MORPHOFUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF BONE FORMATION USING IMPLANTS WITH NANOSTRUCTURAL BIOCERAMIC COVERINGS (experimental research)

E. А. Krainov, Yu. А. Lantsov, D. А. Malanin, I. V. Derevyanko, I. A. Suchilin

Morphological and physicomechanical characteristics of neoplastic tissue on the border of «bone — implant» using various bioceramic coating are discussed in the article.

Key words: bioceramics, three-dimensional capillary-porous coating, implant, bone, titanium, ossification, shift durability.

Актуальной проблемой современной имплантологии является улучшение интегративных свойств на границе раздела костной ткани и имплантатов, при этом большое внимание уделяется свойствам покрытия фиксируемой части эндопротеза [1, 6, 9].

В настоящее время в научной литературе сложились следующие представления о структуре по-

верхности имплантатов: размер пор должен быть 50— 500 мкм; пористая структура должна максимально способствовать поступлению питательных веществ и кислорода, участвующих в формировании новой костной ткани; пористый слой должен иметь промежуточный модуль упругости между модулями упругости кости и материала имплантата; высокая проч-

78

Выпуск 2 (30). 2009

Барканов В. Б.. Воробьев А. А., Поройский С. В., Полуосьмак Б. Б., Горячев А. Н. АНАЛИЗ РАСПРЕДЕЛЕНИЯ КЛЕТОЧНЫХ ЭЛЕМЕНТОВ В СФОРМИРОВАННЫХ СПАЙКАХ ВЕРХНЕГО ЭТАЖА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

48

Сальников Е. В.. Фатеев М. М., Федоров В. Н., Сидоров А. В.

ВЛИЯНИЕ КАРДИОСЕЛЕКТИВНОСТИ И ВНУТРЕННЕЙ СИМПАТОМИМЕТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ НА ВАРИАБЕЛЬНОСТЬ СЕРДЕЧНОГО РИТМА БОДРСТВУЮЩИХ И НАРКОТИЗИРОВАННЫХ КРЫС 52

Герусов Ю. И. Зборовская И. А., Мартемьянов В. Ф., Бедина С. А., Мозговая Е. Э. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АКТИВНОСТИ ЭНЗИМОВ ПУРИНОВОГО МЕТАБОЛИЗМА В ЛИЗАТАХ ЛИМФОЦИТОВ И ЭРИТРОЦИТОВ БОЛЬНЫХ ОСТЕАРТРОЗОМ 56

Федоровский А. Ф . Засорина Н. В., Карбышева Н. В. НЕЙРОИНФОРМАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОГО ОПИСТОРХОЗА ДЛЯ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ 60

Ермолова Н. В.

ИЗМЕНЕНИЕ ЭКСПРЕССИИ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ РОСТА И ИХ РЕЦЕПТОРОВ В РАЗВИТИИ БЕСПЛОДИЯ ПРИ НАРУЖНОМ ГЕНИТАЛЬНОМ ЭНДОМЕТРИОЗЕ 63

Кузнецова О. А.

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА У ДОПРИЗЫВНИКОВ И ПРИЗЫВНИКОВ 66

Рычкова С. В

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ДЕТЕЙ ШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА

И ЕГО ВОЗРАСТНО-ГЕНДЕРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

(ПО ДАННЫМ СНО-87 И БР-Зб) 69

Яснецов В. В.

ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ НЕЙРОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ НА ДЫХАНИЕ МИТОХОНДРИЙ КЛЕТОК ГОЛОВНОГО МОЗГА КРЫС 72

Глухое В. А., Смирнов А. В., Шмидт М. В., Бутенко А. М., Хуторецкая Н. В., Ларичеб В. Ф. СТРУКТУРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ В НЕЙРОНАХ ГИПОТАЛАМУСА ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ВОСПРОИЗВЕДЕНИИ ЛИХОРАДКИ ЗАПАДНОГО НИЛА 74

Соколова М. С.

ПРИМЕНЕНИЕ ТРАНСВАГИНАЛЬНОГО ЦВЕТОВОГО ДОППЛЕРОВСКОГО КАРТИРОВАНИЯ ДЛЯ ПРЕНАТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ СОСУДОВ 77

Крайнов Е. А., Ланцов Ю. А., МаланинД. А., Деревянко И. В., Сучилин И. А. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИМПЛАНТАТОВ С НАНОСТРУКТУРНЫМИ БИОКЕРАМИЧЕСКИМИ ПОКРЫТИЯМИ (ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 78

Смирнова Т. С., Дегтярь Ю. В., Кокин Н. И., Шараевская М. В., Капитонова М. Ю. МОРФОЛОГИЯ СТРЕСС-АССОЦИИРОВАННЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ФОЛЛИКУЛЯРНОГО КОМПАРТМЕНТА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ДЕЙСТВИИ ЖЕСТКОГО СТРЕССОРА 82

Молчанова О. В., Сулейманов С. Ш., Островский А. Б., Репина Г. Д., Щенников Э. Л.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ (КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ) 85

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

Бабаева А. Р., Черевкова Е. В., Соподенкова К. С. РАННИЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ: СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 88

Barkanov V. В., VorobjevA. A., Poroysky S. V., Poluosjmak В. В., Goryachev А. N. DISTRIBUTION OF CELLULAR ELEMENTS INCOMPLETE PERITONEALADHESIONS OF EPIGASTRIUM

48

SalnikovE. V., FateevM. M., Fedorov V. N., SidorovA. V.

EFFECT OF CARDIOSELECTIVITYAND INTRINSIC

SYMPATHOMIMETIC ACTIVITY

OF BETA-ADRENORECEPTOR BLOCKERS

ON HEART RATE VARIABILITY IN WAKING

AND NARCOTIZED RATS 52

Gerusov Yu. I., Zborovskaya I. A., Martemjanov V. F., Bedina S. A., Mozgovaya E. E. CLINICOPATHOGENETIC IMPORTANCE OF ANALYSIS OF PURINE METABOLISM ENZYME ACTIVITY IN LYMPHOCYTE LYSATES AND ERYTHROCYTES OF PATIENTS WITH OSTEOARTHROSIS 56

Fedorovsky A. F., Zasorina N. V., Karbischeva N. V. NEUROINFORMATION TECHNOLOGIES USED IN CHRONIC OPISTHORCHOSIS DIAGNOSTICS IN ORDER TO IMPROVE LIFE QUALITY 60

Ermolova N. V.

CHANGE OF EXPRESSION OF ANGIOGENIC GROWTH FACTORS AND THEIR RECEPTORS DURING DEVELOPMENT OF INFERTILITY IN EXTERNAL GENITAL ENDOMETRIOSIS 63

Kuznetzova O. A.

MEDICO-SOCIAL RISK FACTORS OF PROSPECTIVE CONSCRIPTS AND CONSCRIPTS NOVOSIBIRSK STATE MEDICAL UNIVERSITY 66

Rychkova S. V.

LIFE QUALITY OF SCHOOL-AGE CHILDRENANDITSAGE-AND GENDER-RELATED FEATURES

(ACCORDING TO CHQ-87 AND SF-36) 69

Yasnetsov V. V.

EFFECT OF SOME NEUROTROPIC SUBSTANCES ON OXYGEN CONSUMPTION IN MITOCHONDRIA OF RAT BRAIN 72

Glukhov V. A., SmimovA. V., Schmidt M. V.,

ButenkoA. M., Khutoretskaya N. V., Larichev V. F.

STRUCTURALALTERATIONS

OF HYPOTHALAMUS IN EXPERIMENTAL MODELING

OF WEST NILE ENCEPHALITIS 74

Sokolova M. S.

USE OF TRANSVAGINAL COLOR DOPPLER ULTRASOUND FOR PRENATAL DIAGNOSIS OF VASA PREVIA 77

Krainov E. A., Lantsov Yu. A., Malanin D. A., Derevyanko I. V., Suchilin I. A. MORPHOFUNCTIONAL CHARACTERISTIC OF BONE FORMATION USING IMPLANTS WITH NANOSTRUCTURAL BIOCERAMIC COVERINGS

(EXPERIMENTAL RESEARCH) 78

Smimova T. S., Degtyar Yu. V., Kokin N. I., Sharaevskaya M. V., Kapitonova M. Yu. MORPHOLOGIC EVALUATION OF STRESS-RELATED CHANGES IN THE FOLLICULAR COMPARTMENT OF THYROID GLAND IN EXPOSURE TO SEVERE STRESSOR 82

Molchanova O. V., Suleymanov S. S., Ostrovsky A. B., Repina G. D., Schenriikov E. L. ANTIBIOTIC THERAPY OF COMPLICATED NONHOSPITAL PNEUMONIA (CLINICOECONOMIC ANALYSIS) 85

GUIDE FOR GENERAL PRACTITIONERS

Babaeva A. R., Tcherevkova E. V., Solodenkova K. S. EARLY RHEUMATOID ARTHRITIS: CONCEPT OF EARLY DIAGNOSTICS AND TREATMENT

88

Выпуск 2 (30). 2009

95

Плацента и проблемы с плацентой. Информационная страница.

Нормальная плацента

Плацента обеспечивает обмен питательными веществами, кислородом и продуктами жизнедеятельности между матерью и плодом, а также является эндокринным органом для синтеза гормонов и нейротрансмиттеров и барьером для токсины и инфекции. Он получен как из материнской, так и из эмбриональной ткани, примерно пятая часть — из ткани плода в срок. Он состоит из большого количества функциональных единиц, называемых ворсинками, которые представляют собой разветвленные терминалы кровообращения плода, позволяющие переносить продукты метаболизма.

При сроке, нормальная плацента:

• Сине-красная по цвету и дискообразной формы.
• Диаметр около 22 см.
• Толщина 2,5 см по центру.
• В среднем весит 450 г, но вес будет зависеть от того, когда и где был зажат шнур.
• Имеет материнскую поверхность, разделенную на дольки или семядоли с неровными бороздками или щелями.
• Имеет гладкую, блестящую, полупрозрачную поверхность плода, хорионическую пластинку, покрытую амниотической оболочкой.
• Имеет базальную пластинку, которая является материнской поверхностью и создается при отделении плаценты от стенки матки при родах.

Пуповина нормальная ^[3] :

• Длина 51–60 см и диаметр 2–2,5 см.
• Должно быть обильное желе Уортона без настоящих узлов.
• Содержит две пупочные артерии и одну пупочную вену.
• Может возникать из любой точки на поверхности плаценты плода; обычно он возникает в центре или чуть вне центра.
• Имеет длину, не связанную с длиной, весом или полом ребенка.

Аномалии формы, размера, поверхности и функции

Окружная оболочка

• Примерно в 1% случаев имеется небольшая центральная зона хориона внутри более бледного толстого кольца оболочки на плодной стороне плаценты.
• Это связано с повышенной частотой дородовых кровотечений, недоношенными, отслойками, многоплодием и перинатальной смертью.

Succenturiate доля

• Это добавочные доли, которые развиваются в мембране на некотором расстоянии от периферии основной плаценты.
• Возникает в 1,7% беременностей, две трети из которых также связаны с введением бархатистой пуповины (см. Ниже раздел «Аномалии пуповины»).
• Большие разорванные сосуды внутри плодных оболочек, но за пределами доставленной плаценты указывают на недоставленную долю, и матку следует исследовать для извлечения.
• Succenturiate доли связаны с задержкой плаценты и повышенным риском послеродовой инфекции и кровотечения. По-видимому, они связаны с увеличением возраста матери и чаще встречаются у женщин, перенесших экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Двудольная плацента

Это необычно:

• Плацента выглядит как двулопастная структура, соединенная главными сосудами и оболочками.
• Если оставить после рождения, это может вызвать кровотечение и септические осложнения.

Оболочка плаценты

• Отсутствие атрофии хориона во время развития плаценты означает, что семядоли плаценты образуют оболочку вокруг большей части стенки матки.
• Это связано с дородовым и послеродовым кровотечением, а также с задержкой плаценты.

Плацента при многоплодной беременности

• Близнецы имеют либо две отдельные плаценты, либо сросшуюся плаценту, но всегда есть два отдельных хориона и амниона.
• С однояйцевыми близнецами ситуация зависит от времени деления оплодотворенной яйцеклетки: у них могут быть две разные плаценты и наборы оболочек или много разных типов слияния с возможным обменом кровоснабжением.

Патологические поражения

• Поражения плаценты, которые соответствуют недостаточной перфузии сосудов матери, неизменно связаны с мертворождением и неонатальной смертностью. У выживших детей имеется значительная связь с неврологическими нарушениями.
• Обструктивные сосудистые поражения (тромботическая васкулопатия плода) тесно связаны с неонатальной заболеваемостью, включая некротизирующий энтероколит и сердечные аномалии плода.
• Восходящая маточная инфекция (синдром амниотической инфекции) также тесно связана с неонатальной заболеваемостью.
• Педиатрам рекомендуется получить доступ к результатам гистологического исследования плаценты, поскольку это может помочь объяснить плохие неонатальные исходы и может иметь значение для лечения.

Аномалии прикрепления

Аномалии прикрепления предлежание плаценты и задержка плаценты подробно рассматриваются в отдельных статьях «Предлежание плаценты» и «Задержанная плацента».

Приросшая плацента

Это состояния, при которых плацента все более болезненно прикрепляется к стенке матки:

• Приросшая плацента: ворсинки хориона проникают в базальную децидуальную оболочку и прикрепляются к миометрию.
• Плацента инкремента; ворсинки проникают глубоко в миометрий.
• Плацента percreta: ворсинки втягивают миометрий в брюшину.

Для простоты все они обычно называются приросшей плацентой:

• Заболеваемость составляет около 1/2 500 родов.
• Все они связаны с задержкой плаценты, требующей хирургического вмешательства, и имеют высокий риск массивного послеродового кровотечения.
• Может быть частичным, при этом некоторые части плаценты не поражены.
• Связано с преждевременными родами: 40% женщин рожают до 38 недель беременности; кесарево сечение следует планировать на 36–37 недель.

Факторы риска

• Предыдущее кесарево сечение:
• Риск 0,24%, если ранее не было кесарева сечения.
• Риск 0,31% при одном предыдущем кесаревом сечении, повышается до 6,74% при пяти предыдущих кесарева сечения.
• Предлежание плаценты.
• Пожилой возраст матери.

Считается, что частота приросшей плаценты увеличивается из-за увеличения числа случаев кесарева сечения.

Ведение
Женщины, перенесшие ранее кесарево сечение, у которых также имеется предлежание плаценты или передняя плацента, лежащая в основе старого рубца после кесарева сечения на 32 неделе беременности, подвержены повышенному риску приращения плаценты, и их следует лечить так же, как если бы они есть приросшая плацента: см. отдельную статью о предлежании плаценты для получения подробной информации о «пакете ухода».

NB : повторные попытки удалить приросшую плаценту вручную вызывают массивное кровотечение, требующее экстренной гистерэктомии в 100% случаев. Ее оставляют на месте и либо проводят консервативное лечение, либо проводят немедленную гистерэктомию.

Консервативное лечение

• Плацента остается на месте с терапевтической эмболизацией маточной артерии или без нее, хирургической перевязкой внутренней подвздошной артерии или терапией метотрексатом.
• Если после этого следует плановая гистерэктомия, это связано с меньшей кровопотерей, чем гистерэктомия во время кесарева сечения.
• Может применяться там, где сохранение плодородия имеет первостепенное значение.
• Может осложниться отсроченным кровотечением, сепсисом и крайней необходимостью гистерэктомии.

Отслойка плаценты

Отслойка — это преждевременное отделение нормально расположенной плаценты перед родами, когда кровь собирается между плацентой и маткой. Это одна из двух наиболее важных причин дородового кровотечения (другая — предродовое кровотечение), составляющая 30% всех случаев дородового кровотечения ^[6] .

• Это важная причина перинатальной смертности: в исследовании 7,5 миллионов одноплодных родов в США коэффициент перинатальной смертности составил 11,9% с отслойкой по сравнению с 0,8% среди всех других родов ^[7] .
• По оценкам, на 1000 родов приходится 6,5 беременностей.
• Воздействие на плод зависит от степени тяжести и срока гестации, в котором это происходит.
• Воздействие на мать зависит от степени тяжести.
• Причина отслойки плаценты неизвестна.

Существуют две основные формы:

• Скрытое (20% случаев), когда кровотечение ограничено полостью матки и является более тяжелой формой. Количество потерянной крови легко недооценить.
• Выявлено (80%) — когда кровь оттекает через шейку матки, как правило, с неполной отслойкой плаценты и меньшим количеством связанных с ней проблем.

Краевое кровотечение возникает при безболезненном кровотечении и сгустке, расположенном по краю плаценты без искажения ее формы.Обычно это происходит из-за разрыва краевой пазухи. Женщин следует госпитализировать для наблюдения и наблюдения за плодом.

Факторы риска
Существуют признанные факторы, которые увеличивают риск — к ним относятся ^{[8, 9]} :

• Предыдущая отслойка несет самый высокий риск отслойки при текущей беременности.
• Многоплодная беременность: при беременности двойней чаще, чем при одноплодной беременности.
• Травма:
• ДТП.
• Домашнее насилие.
• Ятрогенный — например, внешний головной вариант.
• Угроза выкидыша на раннем этапе текущей беременности.
• Преэклампсия.
• Гипертония.
• Множественность.
• Предыдущее кесарево сечение ^[10] .
• Невершинные представления.
• Курение.
• Употребление кокаина или амфетамина во время беременности.
• Тромбофилия.
• Внутриутробные инфекции.
• Многоводие.

Отслойка — это внезапная неожиданная неотложная акушерская помощь, которая обычно возникает при беременности без каких-либо факторов риска и поэтому в большинстве случаев не может быть предсказана.

Презентация
Может проявляться вагинальным кровотечением, болью в животе (обычно непрерывной), сокращениями матки, шоком или дистрессом плода ^[6] .

Диагноз ^[9]
Отслойка — это клинический диагноз, для которого нет доступных чувствительных или надежных диагностических тестов.

• Напряженная, болезненная матка с ощущением «деревянистости» при абдоминальном осмотре предполагает значительную отслойку.
• Ультразвук не позволяет определить отслойку, поскольку сгусток крови трудно отличить от плаценты. Однако, если ультразвуковое исследование предполагает отслойку, вероятность отслойки высока.
• Гипоксия плода, вызванная отслойкой, приведет к отклонениям сердечного ритма, которые можно увидеть на кардиотокографе (КТГ).
• Число тромбоцитов, если оно низкое, может указывать на значительную отслойку.Следует проверить скрининг коагуляции, поскольку коагулопатия является обычным явлением и ее следует ожидать.
• В зависимости от степени отслоения и объема кровопотери мать может потерять сознание, а плод гипоксичен или уже мертв.
• NB : артериальное давление может быть нормальным даже при массивном кровотечении, поскольку здоровые женщины в хорошей физической форме могут перенести значительную потерю до появления признаков декомпенсации ^[11] .

Ведение ^[9]
См. Также отдельную статью о дородовом кровотечении.

Жизнь матери должна быть на первом месте. Ее следует реанимировать и стабилизировать до того, как будет принято какое-либо решение о рождении ребенка, независимо от срока беременности. Удивительно, но Кокрановский обзор не обнаружил испытаний, которые могли бы проинформировать руководство ^[6] .

Руководство Королевского колледжа акушеров и гинекологов при умеренной или тяжелой отслойке плаценты должно следовать ABCD реанимации:

• Оценить A irway и B reathing: высокий поток кислорода.
• Оценить C irculation:
• Внутривенный доступ, FBC, экран коагуляции, U&E, тест Клейхауэра, перекрестное сопоставление четырех единиц.
• Положение в левом боковом положении с наклоном и согреванием женщины.
• До тех пор, пока кровь не станет доступной, введите до 2 литров нагретого кристаллоидного раствора Хартмана и / или 1-2 литра коллоида так быстро, как необходимо.
• При продолжающемся массивном кровотечении и в ожидании исследований свертывания крови и консультации гематолога эмпирически можно ввести до 4 единиц свежезамороженной плазмы (СЗП) и 10 единиц криопреципитата.
• В идеале измерьте центральное венозное давление (ЦВД) и соответствующим образом отрегулируйте переливание.
• Оцените состояние плода и D при доставке D :
• Если плод жив, выполните кесарево сечение или искусственный разрыв околоплодных вод. Следите за состоянием плода и переходите на кесарево сечение, если у плода развивается дистресс.
• Роды через естественные родовые пути — это метод выбора при наличии мертвого плода, хотя, если отслойка массивная, иногда может быть показано кесарево сечение для остановки кровотечения ^[11] .
• Если кровотечение прекратилось и роды не являются неизбежными, материнские стероиды могут быть показаны для стимулирования развития легких плода и снижения риска респираторного дистресс-синдрома и внутрижелудочкового кровотечения ^[12] .

Два случая смерти в результате отслойки плаценты были зарегистрированы в рамках конфиденциального расследования случаев материнской смертности в Великобритании и Ирландии в период с 2009 по 2012 год ^[13] . Оба умерли от катастрофического кровотечения, связанного с послеродовой диссеминированной внутрисосудистой коагулопатией (ДВС-синдром).

NB : женщины, перенесшие отслойку плаценты, также подвержены повышенному риску послеродового кровотечения.

Аномалии пуповины

Маргинальное прикрепление пуповины (battledore)

Это происходит, когда пуповина имеет краевое, а не центральное прикрепление к плаценте. Это не имеет клинического значения.

Вставка пуповидного канатика и vasa praevia

Вставка пуповинного канатика — это термин, обозначающий место, где плацента отошла от места прикрепления пуповины, и сосуды разделяются в мембране.Если сосуды пересекают нижний полюс хориона, это называется vasa praevia, и существует высокий риск кровотечения у плода и смерти при разрыве плодных оболочек. При подозрении на vasa praevia можно точно диагностировать трансвагинальное цветное допплеровское ультразвуковое исследование. Риск vasa praevia увеличивается при:

• беременностях с ЭКО.
• Многоплодная беременность.
• Двулопастная плацента.
• Предлежание плаценты во втором триместре.

При наличии кровотечения vasa praevia родоразрешение должно осуществляться путем экстренного кесарева сечения.Плановое кесарево сечение перед разрывом плодных оболочек должно быть выполнено, если перед родами диагностирована предлежательная ваза.

Аномальная длина пуповины

• Длинный пуповина (> 100 см) связана с повышенным риском запутывания плода, узлов и выпадения пуповины, что, в свою очередь, связано с неблагоприятным исходом для плода и повышенным риском внутриутробной смерти ^[14] .
• Короткая пуповина (<40 см) может быть связана с плохо активным плодом, синдромом Дауна, разрывом пуповины, тазовым предлежанием, длительной второй стадией, инверсией и отслоением матки.Однако короткий пуповин, по-видимому, не препятствует вагинальным родам, за исключением случаев, когда он слишком короткий (<13 см) в сочетании с фундальным отделом плаценты ^[15] .
• Пуповина нормальной длины может стать относительно короткой из-за множества петель вокруг шеи ребенка.

Аномальное количество сосудов

Единственная маточная артерия связана с повышенным риском аномалий плода, особенно трисомий и компрессии пуповины ^[16] .

Плацента — обзор | Темы ScienceDirect

ТИПЫ ПЛАЦЕНТЫ

Плаценты можно классифицировать в зависимости от того, как ворсинки расположены на хорионе плода.Таким образом, там, где они равномерно распределены, как у кобылы и свиноматки, плацента называется диффузной . Там, где они сгруппированы в несколько ограниченных областей, как у жвачных, расположение плаценты называется семядолями , в то время как у суки и кошки ворсинки расположены в форме широкого охватывающего пояса, образующего зонарную плаценту .

Раньше плаценты дифференцировались в зависимости от того, отделилась ли ткань матери от ткани плода при рождении.Так, у домашних млекопитающих плаценты суки и кошки считались децидуальными, а у остальных — не децидуальными.

Позднее эмбриологи высказались за разделение типов плаценты по Гроссеру (1909), в котором критерием классификации является степень близости кровообращения матери и плода. Такая концепция признает фагоцитарное свойство трофобласта или хорионического эпителия, которое может проявляться в тканях, с которыми он контактирует.В простейшем, или эпителиохориальном типе плаценты , наблюдаемом у лошади и свиньи, хорион повсюду контактирует с эндометрием, и материнская ткань не утрачивается. У коровы плацента описывается как синэпителиально-хориальная (Wooding, 1992). Вскоре после прикрепления эмбриона синцитий образуется на материнской стороне плацентома путем слияния двуядерных клеток, происходящих из трофэктодермы и эндометрия. В отличие от овец и коз синцитий носит временный характер, так как довольно скоро синцитиальные бляшки зарастают быстрым делением оставшегося материнского эпителия (King et al., 1979). При третьем, эндотелиохориальном типе , происходит дальнейшая инвазия эндометрия трофобластом, который теперь прилегает к материнским капиллярам. Такой тип характерен для хищников. В плаценте haemochorial приматов только ткани ворсинок хориона разделяют кровь плода и матери. Плацента собаки и кошки частично гемохориальна в том смысле, что основная зональная плацента эндотелиохориального типа окружена краевыми гематомами — «зеленой границей» у собак и «коричневой границей» у кошек, в которых происходит скопление материнской крови между ними. эпителий матки и хорион непосредственно омывают выступающие в него ворсинки хориона.Когда отделение плаценты собаки начинается во время родов, именно утечка этой измененной крови из краевой гематомы придает характерный зеленый цвет нормальным родовым выделениям. Простое схематическое изображение типов плаценты, основанное на оригинальной классификации Grosser (1909), показано на рисунке 2.10.

Степень близости плацентарных кровеносных сосудов матери и плода является основой переменной функции «плацентарного барьера» у разных видов.Это представляет интерес при некоторых заболеваниях плода и новорожденного. Например, при гемолитической болезни жеребят антигены плода проходят через плаценту к матери, но полученные антитела могут возвращаться жеребенку только через молозиво, тогда как у женщин аналогичные антитела могут проходить через плаценту и вызывать реакцию антиген-антитело. у будущего плода.

Обследование плаценты — Американский семейный врач

Обследование плаценты может дать информацию, которая может быть важной для немедленного и последующего ведения матери и ребенка.Эта информация также может иметь важное значение для защиты лечащего врача в случае неблагоприятного исхода для матери или плода.

Хотя некоторые эксперты утверждают, что все плаценты должны быть исследованы патологом, 1 в большинстве больниц такое обследование не требуется. Вместо этого врач, принимающий роды, обычно несет ответственность за определение необходимости интерпретации патологии. В некоторых неотложных ситуациях решения должны быть приняты до того, как патологическая интерпретация станет доступной или будет завершена.Поэтому очень важно, чтобы врач, проводивший роды, провел тщательное и точное исследование плаценты.

Исследование нормальной плаценты и большинства аномальных плацент можно выполнить в течение одной минуты. Универсальное обследование плаценты в родильном зале с документированием результатов и отправкой ткани для патологической оценки на основании ненормального внешнего вида или определенных клинических показаний является стандартной медицинской практикой. Плацента

Обычно срок плаценты составляет около 22 см в диаметре и 2 дюйма.Толщина от 0 до 2,5 см. Обычно он весит около 470 г (около 1 фунта). Однако измерения могут значительно отличаться, и плаценты обычно не взвешиваются в родильном зале.

Материнская поверхность плаценты должна быть темно-бордового цвета и должна быть разделена на дольки или семядоли. Структура должна выглядеть законченной, без отсутствующих семядолей. Поверхность плаценты плода должна быть блестящей, серой и достаточно полупрозрачной, чтобы можно было различить цвет подлежащей бордовой ворсинчатой ​​ткани.

При доношении типичная пуповина имеет длину от 55 до 60 см, 3 диаметром от 2,0 до 2,5 см. В структуре должно быть обильное желе Уортона, не должно быть настоящих узлов или тромбозов. Общую длину пуповины следует оценивать в родильном зале, так как у родильного врача есть доступ к концам плаценты и плода.

Нормальный пуповина состоит из двух артерий и одной вены. Во время исследования плаценты врач должен подсчитать сосуды либо в средней трети пуповины, либо в трети пуповины плода, поскольку артерии иногда сливаются около плаценты и поэтому их трудно дифференцировать.

Оболочки плода обычно серые, морщинистые, блестящие и полупрозрачные. Оболочки и плацента имеют характерный металлический запах, который трудно описать, но легко распознать на собственном опыте. В норме плацента и оболочки плода не имеют неприятного запаха.

Возможные аномалии плаценты

Аномалии плаценты, которые могут быть обнаружены в родильном зале, обсуждаются в следующих разделах. Представлены фотографии некоторых из этих аномалий (рисунки с 1 по 6).Исследование плаценты и значимость клинических результатов приведены в Таблице 1.3–11

РИСУНОК 1.

Succenturiate доля.

РИСУНОК 2.

Двулопастная плацента.

Просмотр / печать таблицы

Исследование плаценты в родильном зале

Вероятная задержка плаценты, требуется хирургическое удаление

000 Hydatiiform

000 скопление отечных ворсинок

Легочная гипоплазия

9000 9000

9000 9000 9000

9000 9000 Количество

Желе Уортона

Исследование плаценты в родильном зале

Вероятная задержка плаценты, требуется хирургическое удаление

000 Hydatiiform

000 скопление отечных ворсинок

Легочная гипоплазия

9000 9000

9000 9000 9000

9000 9000 Количество

Желе Уортона

Полнота плаценты

Оценка полноты плаценты имеет решающее значение в родильном зале.Задержка плацентарной ткани связана с послеродовым кровотечением и инфекцией.

Следует осмотреть материнскую поверхность плаценты, чтобы убедиться в наличии всех семядолей. Затем следует осмотреть плодные оболочки за краями плаценты. Крупные сосуды за этими краями указывают на возможность того, что вся доля плаценты (например, сукцентуриатная или добавочная доля) могла быть сохранена (Рисунок 1).

Плацента полностью или частично задерживается в приросшей плаценте, приращении плаценты и в перкретной плаценте.В этих условиях ткани плаценты прорастают в миометрий на большую или меньшую глубину. В этих случаях необходимо ручное исследование и удаление оставшейся плацентарной ткани.

Размер плаценты

Плаценты толщиной менее 2,5 см связаны с задержкой внутриутробного развития плода.4 Плаценты толщиной более 4 см связаны с сахарным диабетом у матери, водянкой плода (как иммунной, так и неиммунной этиологии) и внутриутробным развитием плода. инфекции.5 ^{(pp423–36,476,542–613)}

Чрезвычайно тонкая плацента может означать мембранную плаценту. В этом состоянии вся полость матки выстлана тонкой плацентой. Мембранацеа плаценты связана с очень плохим исходом для плода.

Форма плаценты

Дополнительные доли плаценты важны, прежде всего потому, что они могут привести к задержке плацентарной ткани (рис. 2).

Кровь может приставать к материнской поверхности плаценты, особенно на краю или рядом с ним.Если кровь прилегает довольно плотно, и особенно если она искажает плаценту, это может означать отслойку. Следует оценить размеры и объем плаценты.

Консистенция и поверхность плаценты

Плаценту следует пальпировать, а поверхности плода и матери следует тщательно исследовать.

Материнская поверхность. У доношенного ребенка без анемии материнская поверхность плаценты должна быть темно-бордового цвета. У недоношенного ребенка плацента светлее.Бледность материнской поверхности свидетельствует о наличии анемии плода, что может быть признаком кровоизлияния. При быстром распознавании кровоизлияния у плода (например, при предлежании сосудов) может быть выполнено жизненно важное переливание крови.

Сгустки на материнской поверхности, особенно прилипшие сгустки, расположенные в центре, могут указывать на отслойку плаценты. Однако следует подчеркнуть, что отслойка — это клинический диагноз.

Поверхность плода. Толстое кольцо оболочек на поверхности плаценты плода может представлять окаймление плаценты (рис. 3), что связано с недоношенностью, пренатальным кровотечением, отслойкой, множественностью и преждевременной потерей жидкости.5 ^(pp386–91) Подобное, но более тонкое кольцо мембранной ткани представляет собой окаймляющую плаценту (рис. 4). Окружающая плацента, вероятно, не имеет клинического значения, хотя одно исследование обнаружило связь между этой структурной аномалией и увеличением пороков развития плода. 5 ^{(стр. 386–91)}

РИСУНОК 3.

Окружная плацента.

РИСУНОК 4.

Окружная плацента.

Многочисленные маленькие твердые узелки белого, серого или желтого цвета на поверхности плода могут представлять собой узелковый амнион (рис. 5) или плоскоклеточную метаплазию.Узловой амнион связан с маловодием, агенезом почек и плохим исходом для плода. Плоская метаплазия является обычным явлением и, вероятно, не имеет значения для плода.

РИСУНОК 5.

Amnion nodosum.

Узелок или утолщение на поверхности плода может означать исчезнувшего близнеца или плода papyraceus. Умерший близнец иногда сосуществует с нормальным плодом, но это также может быть связано с кончиной второго близнеца, и эта вторая смерть может иметь неизвестную причину.5 ^(pp684–70)

Тонкие или более прочные полосы амнионной ткани могут задушить и ампутировать части плода, включая пальцы, целые конечности, голову, шею или туловище. В таких случаях амнион может отсутствовать в плаценте, но присутствовать на пуповине5. ^(pp162–8) Если части плода отсутствуют или ампутированы, необходимо тщательное патологическое исследование плаценты.

Паренхима плаценты

Диффузно мягкая плацента может указывать на инфекцию, особенно если структура также утолщена.Твердые участки плаценты могут указывать на отложение фибрина или инфаркт. Свежие инфаркты имеют красный цвет, а старые — серые. Отложения фибрина имеют серый цвет и, если они обширны, могут быть связаны с задержкой внутриутробного развития и другими неблагоприятными исходами для плода. Если инфаркты или фибрин занимают менее 5 процентов массы плаценты, они обычно не важны.

Фокальные мясистые темно-красные области могут представлять хориоангиомы.5 ^(pp423–36) Эти доброкачественные гемангиомы встречаются в 1% плаценты.В то время как небольшие хориоангиомы обычно не имеют клинического значения, большие хориоангиомы связаны с анемией плода, тромбоцитопенией, водянкой, гидрамнионом, задержкой внутриутробного развития, недоношенностью и мертворождением. , инвазивные родинки и хориокарцинома лишь в редких случаях сосуществуют с жизнеспособными беременностями. Родинки выглядят как гроздья отечных ворсинок, похожие на виноград, а хориокарцинома может быть очень похожа на инфаркт.6

Очевидное кровоизлияние глубоко в плодные оболочки или киста темного цвета может представлять родинку Бреуса, которая связана с синдромом Тернера (45, X) и гибелью плода. 5 ^{(стр. 293–6)}

Любые подозрительные образец должен быть исследован патологом с последующим наблюдением в зависимости от процесса заболевания.

Пуповина

Несмотря на то, что официальные органы расходятся во мнениях относительно нормальных пределов длины пуповины, диапазон от 40 до 70 см представляется разумным.3,5 ^{(стр. 183–5)} , 7 Типичная пуповина достаточно длинная (от 55 до 60 см), чтобы ребенок мог начать кормление до плацентарных родов. Это обеспечивает высвобождение окситоцина для облегчения сокращений матки, а также отделения и доставки плаценты.3

Отчасти длина пуповины определяется генетически. Однако длина пуповины также увеличивается из-за натяжения плода на пуповину. Следовательно, короткий пуповина ассоциируется с менее активным плодом, пороками развития плода, миопатическими и невропатическими заболеваниями, синдромом Дауна и маловодием.

Короткие шнуры могут вызвать разрыв шнура, кровотечение и стрикцию. Недостаточная длина пуповины может также привести к тазовому предлежанию и другим порокам предлежания плода, затяжному второму периоду родов, отслойке и выворачиванию матки.3

Пуповина может стать слишком длинной из-за гиперкинеза плода. Длинные шнуры связаны с запутываниями, перекручиванием, узлами и тромбозами.

Аномалии длины пуповины явно связаны с множеством давних внутриутробных факторов и последствий, некоторые из которых могут проявиться намного позже в жизни ребенка.Следовательно, длину шнура следует документировать для каждой доставки.

Диаметр пуповины и воспаление

Типичная пуповина по всей длине имеет довольно одинаковый диаметр (от 2,0 до 2,5 см). Узкие участки могут быть очаговой недостаточностью желе Уортона и связаны с перекрутом и гибелью плода3.

Диффузный отек пуповины связан с гемолитической болезнью, недоношенностью, кесаревым сечением, преэклампсией у матери, эклампсией и сахарным диабетом. Отек пуповины также может быть связан либо с преходящим тахипноэ у новорожденного, либо с идиопатическим респираторным дистресс-синдромом.Фокально отечные пуповины связаны с синдромом трисомии 18, открытым урахусом и омфалоцеле.

Некротический фунизит — это тяжелое воспаление пуповины, которое иногда имеет отчетливое сегментарное сходство с парикмахерской. Это воспалительное состояние может быть связано с сифилисом или другой острой, подострой или хронической инфекцией. Могут присутствовать отек, некроз, тромбоз и кальцификаты. 5 ^(pp278–80)

Введение пуповины

Пуповина обычно входит в плаценту рядом с ее центром.Около 90 процентов вставок шнура являются центральными или эксцентрическими. Около 7 процентов прикреплений пуповины происходит у края плаценты. Маргинальные вставки обычно доброкачественные.

Примерно у 1% плодов-одиночек пуповина прикреплена блестяще (рис. 6). Этот тип вставки пуповины связан с повышенным риском кровоизлияния плода из незащищенных сосудов, а также компрессии сосудов и тромбоза. Пуповина пуповины также связана с преклонным возрастом матери, сахарным диабетом, курением, единственной пупочной артерией и пороками развития плода.

РИСУНОК 6.

Вставка пуповинного шнура.

Паутина амниона у основания пуповины может нарушить кровообращение плода.

Узлы на пуповине

Настоящий узел на пуповине возникает, когда плод проходит через петлю пуповины, обычно на ранних сроках беременности. В большинстве случаев узел не вызывает компрометации плода. Однако, если до или во время родов и родов приложить к пуповине достаточное натяжение, кровоток может быть прерван, и могут появиться признаки асфиксии плода.

Пуповинные сосуды

Пуповина обычно состоит из двух артерий и одной вены. Если хорошо видны только одна артерия и одна вена, частота аномалий плода составляет почти 50 процентов.11 Эти аномалии могут влиять на сердечно-сосудистую, мочеполовую или желудочно-кишечную систему, а также на другие системы.5 ^{(стр. 183–5), 9}

Тромбозы

Тромбоз сосудов пуповины часто не замечают как врачи, так и патологоанатомы. Это важная причина травм плода.10

Мембраны свободного плода

Мембраны плода должны быть тонкими, серыми и блестящими. Толстые, тусклые, обесцвеченные или дурно пахнущие мембраны указывают на возможность заражения. Характер запаха может дать ключ к разгадке заражающего организма: запах фекалий может указывать на Fusobacterium или Bacteroides, а сладкий запах может указывать на Clostridium или Listeria.5 ^(pp542)

Часто в результате появляются плодные оболочки зеленого цвета окрашивания меконием. Однако зеленый цвет может быть придан путем изменения пигментов крови из-за более раннего кровотечения или миелопероксидазы в лейкоцитах в случае инфекции.

Густая зеленая слизь, легко смывающая мембраны, — это меконий. Любая другая пигментация требует гистологического определения.

Vasa Previa

Плод, растущий в утробе матери, соединяется со своей матерью через плаценту и пуповину. Плацента прикреплена к внутренней части матки матери и связана с плодом пуповиной. Эти временные органы, которые рождаются вместе с ребенком во время родов, полны кровеносных сосудов.

Внутри плаценты происходит диффузия между кровеносными сосудами матери и кровеносными сосудами плода.Это позволяет пище и питательным веществам переходить от матери к плоду, а продукты жизнедеятельности, такие как углекислый газ, переходить от плода к матери.

Пуповина состоит из двух артерий и вены. Иногда эти кровеносные сосуды проходят через отверстие шейки матки, отверстие в родовом канале. Это состояние, называемое предлежанием сосудов, требует кесарева сечения, чтобы предотвратить разрыв кровеносных сосудов плода.

От латинского «vasa» для судов, «pre» для «перед» или «впереди» и «via» для дороги, vasa previa буквально означает «суда на пути».»

Обычно имплантаты плаценты располагаются высоко в матке, а пуповина вставляется в центр плаценты. Это оставляет достаточно места для плода, чтобы он смог принять позу для родов. и защищает кровеносные сосуды пуповины от повреждений

Однако некоторые редкие аномалии могут привести к тому, что эти кровеносные сосуды плода окажутся низко и обнаженными в матке, где они могут разорваться во время вагинальных родов.

Во-первых, шелушащееся введение пуповины может вызвать предлежание сосудов. Обычно пуповина «вставляется» или прикрепляется к самой толстой центральной части плаценты. Однако пуповина редко вставляется в амниотический мешок, а не в плаценту.

При введении бархатистой пуповины артерии и вены внутри пуповины, незащищенные пупочной тканью, проходят через амниотический мешок до соединения с плацентой. Предлежание сосудов происходит, когда эти пупочные кровеносные сосуды проходят через часть амниотического мешка над шейкой матки.

Во-вторых, двулопастная плацента может вызывать предлежание сосудов. Плацента может образовывать две или несколько отдельных долей, становясь двулопастными или многодолевыми. Также может образоваться добавочная доля меньшего размера, называемая сукцентуриатной долей. Кровеносные сосуды плода, проходящие между этими долями, могут оказаться выше шейки матки, вызывая предлежание сосудов.

Множественные доли могут образовываться из-за тенденции плаценты искать богатые кровью участки матки. Некоторые области матки могут быть менее сосудистыми, чем другие.Фактически, движение плаценты по мере того, как она ищет богатые кровью участки матки, также считается причиной велюменного прикрепления.

Беременность, при которой отсутствует одна из двух пупочных артерий или когда мать вынашивает двойню, с большей вероятностью испытает подобные осложнения. Курящие матери, матери более старшего возраста, страдающие хроническим заболеванием, например диабетом, или матери, зачатые в результате экстракорпорального оплодотворения, также подвергаются риску.

60% матерей с предлежанием сосудов имеют в анамнезе низкорасположенную плаценту или предлежание плаценты, состояние, при котором плацента имплантируется рядом с шейкой матки или поверх нее.

Vasa previa встречается редко и встречается только примерно в 0,04% беременностей. При диагностике, тщательном наблюдении и проведении кесарева сечения беременность с предлежанием сосудов почти всегда приводит к совершенно здоровым детям.

Однако естественные роды в большинстве случаев фатальны для ребенка при беременности с предлежанием сосудов. При предлежании сосудов кровеносные сосуды располагаются в плодных оболочках, также известных как амниотический мешок, и пересекают шейку матки. Во время родов амниотический мешок выскакивает, и ребенок продвигается вниз через шейку матки, разрывая кровеносные сосуды.

Поскольку эти сосуды прикрепляются к ребенку через пуповину, вагинальные роды приводят к тому, что ребенок теряет большое количество крови. Однако этого сценария можно полностью избежать с помощью кесарева сечения.

Еще одна проблема, связанная с предлежанием сосудов, заключается в том, что кровеносные сосуды могут быть защемлены, что нарушит кровообращение плода. Недостаток кислорода — серьезная проблема, поскольку может привести к повреждению головного мозга.

У женщин с предлежанием сосудов могут не проявляться внешние симптомы.Однако у них может наблюдаться безболезненное вагинальное кровотечение. Кровь более темного цвета, скорее всего, исходит от плода, поскольку кровь плода менее насыщена кислородом, чем кровь матери. Любые признаки дистресса плода, такие как кровотечение или медленное сердцебиение, должны быть обнаружены и исследованы врачом во время дородовых осмотров.

Когда vasa previa остается недиагностированной и ребенок рождается естественным путем, смертность плода достигает 95%.Когда амниотический мешок лопается и ребенок проходит через шейку матки, низко расположенные кровеносные сосуды неизбежно разрываются, вызывая сильное кровотечение. Поскольку в его теле с самого начала так мало крови, такое кровотечение обычно фатально для ребенка.

Ультразвук используется для диагностики предлежания сосудов. На протяжении всей беременности врачи используют УЗИ для поиска отклонений. Если есть подозрение на предлежание сосудов, врач может провести трансвагинальное ультразвуковое исследование, при котором устройство вводится во влагалище, чтобы увидеть любые кровеносные сосуды, которые могут пересекать шейку матки.

Если предлежание vasa не было диагностировано и ребенок рождается естественным путем, врачи вскоре заметят проблему. Они проведут реанимацию и переливание крови, чтобы предотвратить потерю крови у ребенка.

При постановке диагноза предлежание сосудов лечат с тщательным наблюдением за матерью и плодом, а также с плановым кесаревым сечением. Иногда предлежание сосудов проходит в третьем триместре. Матери, возможно, придется сдавать анализы два раза в неделю, лечить тазовый отдых или госпитализировать на поздних сроках беременности.

Если в какой-либо момент матери или плоду угрожает опасность, выполняется экстренное кесарево сечение. Поскольку ребенок не вынашивается до полного срока, врачи назначают стероиды, чтобы помочь ребенку расти как можно быстрее, пока он еще находится в утробе матери.

«Васа Превиа: акушерская трагедия, которой можно избежать» Суджаты Датта и др., Журнал акушерства и гинекологии Индии , 2015.

: диагностика и диагноз «Васа». менеджмент »Morgan Swank et al., Американский журнал акушерства и гинекологии , 2016.

«Частота спонтанного разрешения предлежания сосудов с увеличением срока беременности» Ребекки Клар и др., Американский журнал акушерства и гинекологии , 2019.

«Vasa : время изменить мир к лучшему », автор: Yinka Oyelese, Американский журнал акушерства и гинекологии , 2019.

Ограничение роста плода связано с приоритетом пуповинного кровотока в левой доле печени за счет правой доли

Контуры патологии — Беременность / кормление грудью

Просмотры страниц в 2020 году: 5,160

Просмотры страниц в 2021 году по настоящее время: 1532

Цитируйте эту страницу: Lategan B.Беременность / период лактации. Сайт PathologyOutlines.com. https://www.pathologyoutlines.com/topic/breastpregnancylactation.html. По состоянию на 10 апреля 2021 г.

Определение / общее

• Ткань груди становится полностью зрелой и функциональной после беременности
• Изменения начинаются во время первого пропущенного менструального цикла (2-4 неделя) и неравномерны по всей груди
• Общий вид
  • Повышенная пигментация ареолярного комплекса сосков, вздутие поверхностных вен, более выраженные бугорки Монтгомери
  • Увеличение груди становится очевидным на 5-м месяце беременности
• Микроскопические характеристики
  • По мере прогрессирования беременности изменения становятся более выраженными
  • Размер и количество долек увеличиваются, эпителиальные клетки увеличиваются, строма становится более сосудистой с небольшими скоплениями воспалительных клеток.
  • Начальное уменьшение как межлобулярной, так и внутрилобулярной стромы с увеличением жировой стромы по мере того, как беременность приближается к сроку
  • Цитоплазма эпителия вакуолизируется, ядра приобретают вид гвоздика (напоминает реакцию Ариаса-Стеллы), выделяются выделения
  • Миоэпителиальные клетки ослабляются в долях из-за увеличения клеток, но остаются заметными в экстралобулярных протоках (2-й и 3-й триместр)
• Первоначально плацентарный HPL подавляет лактацию, но другие гормоны, включая эстроген, прогестерон, ТТГ и АКТГ, поддерживают развитие груди ткань
  • Первоначальная секреция с высоким содержанием белка, электролитов и антител (особенно IgA) → молозиво
• Гормоны беременности также влияют на эктопическую и добавочную ткань груди, ранее существовавшие доброкачественные фиброэпителиальные поражения и пролиферативные поражения груди

Лактация

• Начало ~ 2-6 день после родов
• Гормоны желтого тела и плаценты (прогестерон, эстроген, HPL) первоначально подавляют лактацию во время беременности
• При рождении плаценты уровни HPL резко падают, в то время как уровни пролактина остаются высокими и инициируют обильное производство молока (секреторная активация)
  • Первоначальная секреция с высоким содержанием белка, электролитов и антител (особенно IgA) → молозиво
  • Секреторная активация начинается через 30-40 часов после родов
• Плач или сосание груди стимулируют гипоталамус для транспортировки окситоцина и высвобождения окситоцина из задней доли гипофиза → сокращение миоэпителиальных клеток → изгнание молока (рефлекс выделения молока / выделения молока)
• Продолжение ухода или аналогичная стимуляция (т.е. ручное / механическое сцеживание) стимулирует выработку пролактина для поддержания лактации

Инволюция

• Продолжение кормления или аналогичной стимуляции (например, ручное / механическое сцеживание), необходимое для поддержания лактации
• Первоначальное продолжающееся увеличение из-за скопления молока
• Уровень пролактина падает, производство молока уменьшается, а затем прекращается, дегенерированные дольчатые эпителиальные клетки десквамированы и фагоцитируются макрофагами
• Постепенное возвращение к состоянию до беременности в течение 3 месяцев после прекращения кормления
• Изменение лактации может сохраняться очагово
  • «Остаточная долька лактации» у беременных женщин
  • Псевдолактационное изменение (псевдолактационная гиперплазия) — подобные изменения локально в груди, но у женщин, которые не были или никогда не были беременными
• Дольки остаются увеличенными по сравнению с состоянием перед беременностью

Патология

• Лактационная макромастия
  • Эритематозные, отечные или болезненные груди с различными изъязвлениями на покрывающей их коже; обычно рецидивирует при последующих беременностях
• Изменение лактации с кальцификациями тела псаммомой
  • Спорадическое увеличение долек у небеременных женщин
  • Большие выступающие тела псаммомы могут проявляться как подозрительные скопления кальцификатов на маммографии
• Абсцесс молочной железы
  • Лакация — наиболее частый период инфицирования груди.
  • Трещины на коже сосков, через которые попадают бактерии ( стафилококки, стрептококки )
  • Лечение антибиотиками и сцеживание молока
• Лакационная аденома
  • Пальпируемое образование при беременности или кормлении грудью
  • Ограниченная масса нормально выглядящей ткани молочной железы с лактационным изменением
  • Размер может измениться до и после кормления
• Галактоцеле
  • Нежная масса из-за разрыва протоков с просачиванием молока в окружающие ткани
  • Вызывает хронический воспалительный ответ
  • Аспирация напоминает молочную жидкость
• Инфаркт
  • Возникает при ранее существовавших доброкачественных образованиях, таких как фиброаденома.
  • Митозы и некрозы могут повысить вероятность злокачественного новообразования
• Галакторея
  • Период лактации у небеременных
    • Отсутствие причины у 50% лиц
    • Причины:
      • Пролактин-секретирующие опухоли (пролактинома, аденома гипофиза)
      • Механическая стимуляция
      • Лекарства (метилдопа, опиаты, СИОЗС, циметидин, рисперидон и др.)
      • Первичный гипотиреоз, почечная недостаточность
• Злокачественность

Рисунки

Грудь в период лактации

Дольки молочной железы во время лактации

Микроскопическое (гистологическое) описание

• Ацинарная пролиферация с минимальной внутри- и межлобулярной соединительной тканью
• Внутрилобулярные протоки образуют бутоны, которые становятся секреторными альвеолами с гроздьями, напоминающими виноград, и скудной стромой
• Эпителиальные клетки накапливают цитоплазматические органеллы для поддержания послеродовой лактации; железы имеют расширенный просвет, содержат липидные секреторные вакуоли с большими апикальными ядрами, напоминающими реакцию Ариаса-Стеллы
• Может иметь светлоклеточные изменения в протоковом или дольчатом эпителии; эти изменения также могут происходить без беременности или гормональных манипуляций (см. псевдолактационная гиперплазия)
• Лактация:
  • Увеличение числа долек и числа ацинусов в каждой доле; уменьшение межлобулярной и внутрилобулярной стромы; миоэпителиальные клетки присутствуют, но их трудно идентифицировать
  • Клетки люминального эпителия секреторные и имеют цитоплазматические вакуоли; после окончания лактации дольки информируются в течение нескольких месяцев и инфильтрируются лимфоцитами и плазматическими клетками
  • Постлактационные изменения, присутствующие до 5 лет после прекращения лактации, включают дольки неправильной формы, угловатые ацинусы, плоский эпителий, зубчатую базальную мембрану, а также лимфоциты и плазматические клетки внутри дольковой стромы (Histopathology 1989; 15: 415)

Микроскопические (гистологические) изображения

Видео

Две плаценты, один ребенок — невероятные факты

Беременность полна интересных фактов.

Ваше сердце на самом деле становится больше в ответ на то, что по вашему телу перекачивается больше крови.

Младенцы действительно могут плакать в утробе матери (конечно, без звука).

А можно иметь две плаценты, но только одного ребенка.

Действительно! Давайте выясним, почему две плаценты и один ребенок возможны во время беременности.

Что такое плацента?

Плацента — удивительно сложный орган, который развивается внутри матки по мере развития беременности.Это единственный орган тела, который растет внутри другого органа.

Он выполняет множество функций и необходим для роста и развития вашего ребенка.

Вашему ребенку необходимы постоянные запасы питательных веществ, кислорода, воды и антител (наряду со многими другими вещами). Все они попадают прямо к вашему ребенку через плаценту и пуповину.

Плацента работает как двусторонняя система. Отходы, такие как углекислый газ, также передаются от ребенка обратно через пуповину к плаценте, где их обрабатывает материнская система.

Вы можете прочитать больше интересных фактов о плаценте здесь.

Можно две плаценты?

В дни и недели после зачатия быстро размножающиеся клетки становятся вашим ребенком и плацентой. Если вы вынашиваете одного ребенка (одноплодная беременность), то разовьется только одна плацента.

Возможно образование более чем одной плаценты — например, если вы беременны двойней или тройней. Это наиболее частая причина иметь две плаценты во время беременности.

Многоплодная беременность становится все более распространенным явлением в связи с увеличением количества методов лечения бесплодия и тем, что женщины рожают детей в более позднем возрасте.

По данным NHS, каждый 65 рожденный в Великобритании будет двойней, тройней или более. Центры по контролю и профилактике заболеваний заявляют, что рождение близнецов почти удвоилось за последние 40 лет в США, а рождение тройняшек и более высоких порядков — в четыре раза.

Близнецы

Обычно вы узнаете, будут ли у вас близнецы, в первом триместре или на ранних сроках беременности, примерно на 8–14 неделе.Сканирование обычно позволяет определить, есть ли у ваших детей одна плацента или две плаценты.

Виды близнецов

Есть три типа близнецов:

• Однояйцевые или однояйцевые близнецы. Это когда одна яйцеклетка оплодотворяется, а затем разделяется на две (или более), чтобы создать двух одинаковых детенышей. Однояйцевые близнецы несут один и тот же генетический материал и всегда одного пола. Треть всех близнецов будут однояйцевыми.
• Неидентичные или дизиготные (разнояйцевые) близнецы.В этом случае оплодотворяются две отдельные яйца. Неидентичные близнецы могут быть похожи друг на друга не больше, чем любые другие братья и сестры. Неидентичные близнецы могут быть как девочками, так и мальчиками, или по одному от каждого. Две трети близнецов неидентичны.
• Суперфекундация. Это происходит, когда две (или более) яйцеклетки из одного цикла оплодотворяются спермой от двух отдельных половых актов. Это крайне редко и приводит к появлению неидентичных близнецов. Близнецы этой природы могут быть либо гомопатернальными (оба с одним и тем же биологическим отцом), либо гетеропатернальными (с разными биологическими отцами), если половой акт более чем с одним партнером имел место в рамках одного менструального цикла.

Есть ли у однояйцевых близнецов одна или две плаценты?

Однояйцевые близнецы могут иметь одну и ту же плаценту или две отдельные плаценты. Это зависит от того, как рано в процессе развития единственная оплодотворенная яйцеклетка разделится на две.

Неидентичные близнецы — это почти как две разные беременности, происходящие одновременно. У близнецов будут свои индивидуальные плаценты. Однако, если две оплодотворенные яйцеклетки имплантируются в матку очень близко друг к другу, это может привести к слиянию двух плацент.Две сросшиеся плаценты могут выглядеть как одна.

Если вы беременны двойней, обязательно ознакомьтесь с другими нашими статьями о близнецах.

Синдром исчезающих близнецов

Это явление, также известное как синдром «пропавшего близнеца», возникает, когда происходит самопроизвольная потеря (выкидыш) развивающегося ребенка при многоплодной беременности.

Два гестационных мешка выявляются на раннем УЗИ, но позже обнаруживается только одно сердцебиение, а второй мешок исчез.

«Исчезающего близнеца» иногда можно увидеть на более позднем ультразвуковом исследовании как пораженную яйцеклетку рядом с нормально развивающимся ребенком. Зараженная яйцеклетка — это оплодотворенная яйцеклетка, которая прикрепляется к стенке матки, но не развивается в эмбрион.

Иногда две плаценты, включая плаценту «исчезающего близнеца», можно обнаружить, когда мать вырастила здорового ребенка-одиночки. Это можно увидеть на УЗИ или отметить при рождении ребенка при исследовании плаценты.

Мать, возможно, никогда не знала, что когда-либо будет второй ребенок или две плаценты. Синдром исчезающих близнецов встречается в 10-40% многоплодных беременностей. Эксперты сходятся во мнении, что трудно точно определить, как часто это происходит, поскольку не всем женщинам проводится УЗИ в первом триместре.

Что означает двойная плацента?

Существуют различные пороки развития плаценты, которые могут выглядеть как две плаценты, даже если вы беременны одним ребенком.

Эти плацентарные различия включают:

• Двудольная плацента (двулопастная, двулопастная или дуплексная). Плацента разделена на две доли равного размера, разделенных мембраной. Иногда это можно обнаружить на УЗИ и принять за две плаценты. Встречается в 2-8% плаценты. Пуповину можно вводить либо в долю, либо между долями. По-видимому, нет повышенного риска аномалий плода с двудольной плацентой. Однако это связано с повышенным риском кровотечения в первом триместре, многоводия (слишком много околоплодных вод вокруг ребенка), отслойки и задержки плаценты.
• Трехраздельная плацента (многодольная или многодольная плацента). Это то же самое, что и двудольная плацента, но с тремя долями одинакового размера или равными.
• Succenturiate доля («добавочная» или дополнительная плацента). Одна или несколько «дополнительных долей» развиваются в мембране отдельно от основной плаценты. Доли связаны сосудом с основной плацентой. Сукцентуриатная доля — это меньший вариант двух- / трехраздельной плаценты. Это происходит в 5% плаценты.Согласно исследованиям, увеличение возраста матери и лечение ЭКО увеличивают частоту сукцессии долей. Последовательная плацента может вызывать осложнения, включая повышенный риск задержки плаценты, что приводит к чрезмерному кровотечению или послеродовым кровотечениям.

Самые серьезные аномалии плаценты теперь можно обнаружить с помощью ультразвука. Обычно они обнаруживаются при сканировании в середине триместра (также известном как сканирование аномалий) на 18-20 неделе.

Как и в случае с любой современной технологией, сканирование несовершенно и подвержено человеческим ошибкам, поэтому иногда что-то может остаться незамеченным.Многие пороки развития плаценты обнаруживаются только во время или сразу после рождения.

Немедленно поговорите со своей акушеркой или врачом, если известно, что у вас есть плацентарные изменения или вы испытываете какие-либо из следующих симптомов:

• Боль в животе
• Вагинальное кровотечение
• Болезнь матки
• Боль между схватками во время схваток.

Хотя две плаценты и только один ребенок не исключены, обычно такое случается нечасто.

Если вы не уверены, что это значит для вас, обязательно поговорите со своим врачом.