Болезнь Пертеса — лечение, симптомы, причины, диагностика
Болезнь Пертеса (полное название болезнь Легга–Кальве–Пертеса) является довольно частой патологией тазобедренного сустава у детей в возрасте от 3 до 15 лет и представляет собой асептический некроз головки бедренной кости и нарушение кровоснабжения хрящевой ткани сустава. Некроз асептический и не связан с инфекциями. Болезнь Пертеса встречается больше у мальчиков, но у девочек это заболевание протекает тяжелее. Как правило, идет поражение одного сустава, но в определенном проценте случаев бывает двухстороннее поражение суставов.
Причины возникновения этого заболевания до конца не выяснены, но определенные механизмы патогенеза стали понятны в последние годы.
В первую очередь, необходима определенная генетическая детерминированность (то есть наличие миелодисплазии). Миелодисплазия означает недоразвитие спинного мозга. Как правило миелодиспазия бывает умеренной и проявляется только – нарушением в развитии иннервации тазобедренного сустава, что и проявляется различными ортопедическими заболеваниями (в том числе и болезнью Пертеса).
Недоразвитие иннервации сопровождается недоразвитием и сосудистой сети, отвечающей за кровоснабжение сустава и снижением тонуса сосудов. Но для развития асептического некроза необходимо полное прекращение кровотока к головке тазобедренной кости. Такие условия возникают при воспалении сустава или травмы сустава.
Воспалительный процесс в суставе может быть реактивного характера на перенесенные инфекции (ОРЗ, ЛОР заболевания). Как правило, симптоматика болезни Пертеса имеет связь с небольшими травмами или перенесенными вирусными заболеваниями, что и отмечается родителями пациентов. В результате сочетания генетической недоразвитости иннервации и кровоснабжения и при наличии провоцирующих факторов (травма или инфекции) происходит нарушение кровообращения головки бедра, что приводит к частичному или полному некрозу участка с нарушенным кровоснабжением. Вначале происходит некроз в в ядре окостенения головки бедренной кости, затем возможен компрессионный перелом в этой части бедренной кости и, потом рассасывание некротизированной ткани и замещением костной ткани соединительной тканью, которая в свою очередь через некоторое время кальцинируется.
Все это приводит к укорочению шейки бедренной кости, нарушению структуры вертлужной впадины и, эти анатомические нарушения ведут к нарушению биомеханики движений в тазобедренном суставе.
Симптомы
Симптоматика при болезни Пертеса зависит от степени некротизации и величины очага некроза. При начальной стадии болезни Пертеса симптомы могут отсутствовать или быть незначительными. Дети могут жаловаться на умеренные болевые ощущения в области бедра тазобедренного сустава или коленного сустава.
Кроме того, может отмечаться нарушение походки (приволакивание ноги). Такое латентное лечение при начальной стадии болезни Пертеса (стадия остеонекроза) приводит к тому, что диагностировать и соответственно лечить это заболевание на ранней стадии удается редко. По мере развития некроза развивается деформация головки бедра, что приводит к изменению биомеханики сустава и появлению таких симптомов, как хромота, боли в ноге, в суставе. Последствиями импрессионных переломов в зоне некроза может быть укорочение конечности, что возможно будет обнаружено при визуальном осмотре.
Диагностика
Основным методом диагностики болезни Пертеса является рентгенография. Как правило, назначается рентгенография тазобедренного сустава в передне-задней проекции и в проекции Лауэнштейна. Кроме того, возможно для более четкой визуализации морфологических изменений назначение МРТ и УЗИ тазобедренных суставов. Лабораторные методы исследования необходимы в случае дифференциации с другими возможными заболеваниями тазобедренного сустава.
Лечение
Лечение болезни Пертеса может быть консервативным и оперативным.
В основе консервативного лечения проводятся лечебные мероприятия направленные на обеспечение центрации головки бедра (то есть полного погружения головки бедра в вертлужную впадину). Сразу после постановки диагноза болезни Пертеса назначается постельный режим и полное исключение нагрузок на ногу (ходить можно только на костылях). Для поддержания центрации применяются специальные ортопедические изделия (шины Вилеского, Мирзоева, гипсовые повязки Ланге и другие).
Постоянная центрация особенно необходима при большой зоне некроза. Кроме ортопедических приспособлений применяются также массаж, медикаментозное лечение, физиотерапия и лечебная гимнастика. Комплекс лечебных мероприятий проводится курсами по 2-4 недели с перерывами в 1 месяц. Лечебная же гимнастика должна проводиться ежедневно. Продолжительность консервативного лечения проводимого в условиях полной (или частичной разгрузки) больной ноги составляет в среднем от 1 до 4 лет. Длительность лечения зависит от возраста ребенка и степени патологических изменений на начало лечения. Дозированные нагрузки допускаются только на основании положительной динамики на рентгенографии (МРТ) сустава.
Но когда происходит значительная деформация бедренной кости и подвывих бедра,то нередко необходимо оперативная реконструкция сустава. Кроме того, преимуществом операционного лечения при больших некрозах является отсутствие необходимости в длительном ношение ортопедических изделий и сокращение сроков реабилитации.
Болезнь Пертеса
Болезнь Пертеса (остеохондропатия головки бедренной кости) — отмирание головки бедренной кости неинфекционной природы. Преобладающий возраст развития болезни Пертеса — 4—14 лет. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще, чем девочки. Ппредставляет собой самую распространенную в детском возрасте разновидность асептического некроза головки бедренной кости.
Выделяют 5 стадий болезни Пертеса:
- 1 стадия — асептический некроз
- 2 стадия — вторичный компрессионный перелом
- 3 стадия — фрагментация, рассасывание участков отмершего губчатого вещества
- 4 стадия — восстановление
- 5 стадия — стадия вторичных изменений
Причины
Обязательным условием развития болезни Пертеса является наличие у ребенка определенных предрасполагающих (врожденных) и производящих (приобретенных) факторов. Предрасполагающим фактором болезни Пертеса (или фоном для её появления) служит нарушение развития, в данном случае – недоразвитие, (миелодисплазия) поясничного отдела спинного мозга, отвечающего за иннервацию тазобедренных суставов.
Недоразвитие спинного мозга носит врожденный — наследственно обусловленный характер, оно встречается у значительной части детей и различается по степени тяжести. Миелодисплазия легкой степени может оставаться незамеченной на протяжении всей жизни, в то время как более существенные нарушения развития спинного мозга проявляются в виде целого ряда ортопедических заболеваний, к которым относится и болезнь Пертеса.
Анатомическое строение области тазобедренных суставов у детей с миелодисплазией отличается в частности тем, что количество и калибр сосудов и нервов, осуществляющих иннервацию и кровоснабжение суставов, меньше, чем у здорового ребенка, поэтому кровоток в тканях сустава хронически понижен, и они испытывают дефицит питания. Наличие миелодисплазии также отрицательно влияет и на тонус сосудистой стенки.
Между тем, болезнь Пертеса развивается только в том случае, когда кровоснабжение головки бедра полностью прекращается, что происходит под действием производящих факторов — воспаление тазобедренного сустава или незначительная по силе травма, ведущие к компрессии (пережатию) вышеописанных малочисленных и недоразвитых сосудов извне.
Воспаление тазобедренного сустава возникает под влиянием инфекции, попадающей в сустав, например, из носоглотки при простудных заболеваниях. Именно поэтому последние нередко предшествуют началу болезни Пертеса. Незначительная по силе травма может остаться незамеченной как родителями, так и детьми. В результате происходит полное блокирование кровотока (или инфаркт) головки бедра, приводящий к её частичному или полному омертвению, то есть образованию очага некроза.
Симптомы
Процесс чаще бывает односторонним, реже — двусторонним. Начальные стадии протекают без каких-либо проявлений. Первые признаки болезни Пертеса — незначительная болезненность в тазобедренном суставе и хромота. Иногда заболевание начинается с болей в коленном суставе. Родители могут заметить некоторые нарушения походки в виде «припадания» на одну ногу или «приволакивания» ноги. Сильные боли отмечаются гораздо реже, грубой хромоты, как правило, не бывает – поэтому обращение к врачу в первой стадии заболевания (стадия остеонекроза) является довольно большой редкостью.
Первая стадия заболевания является обратимой и при благоприятном стечении обстоятельств (небольшой объем очага некроза и быстрое восстановление кровотока в эпифизе) заболевание может завершиться до начала развития деформации головки бедра, не переходя во вторую стадию.
В дальнейшем омертвевшая костная ткань верхней полусферы головки бедра теряет свою нормальную механическую прочность, вследствие чего, под влиянием обычной повседневной нагрузки – ходьба, прыжки и т.п. или даже при отсутствии таковой, постепенно развивается деформация головки бедра, которая является главной и наиболее сложной проблемой в лечении ребенка. Позднее появляются усталость при ходьбе, боли в суставах, хромота, ограничение движений в тазобедренном суставе, укорочение конечности.
На момент завершения болезни Пертеса деформация головки бедра может иметь разную степень выраженности – от незначительной и едва заметной на рентгенограмме до грубой «грибовидной» или «седловидной». Степень деформации головки бедра определяется размерами и локализацией (расположением) очага некроза в эпифизе и, в свою очередь, напрямую определяет исход заболевания – благоприятный или неблагоприятный.
Неблагоприятным исходом заболевания считается появление клинических признаков деформирующего коксартроза (неуклонно прогрессирующие дегенеративные изменения сустава) в виде выраженного болевого синдрома и нарушения походки.
Диагностика
Необходимый минимум обследования, который позволяет с высокой точностью подтвердить наличие болезни Пертеса даже в первой стадии или исключить данное заболевание — рентгенологическое исследование.. Может быть также рекомендовано выполнение магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования тазобедренных суставов, однако последние проводятся только в качестве дополнительных методов исследования, поскольку не являются определяющими в постановке диагноза болезни Пертеса.
Лечение
Основной задачей лечения детей с болезнью Пертеса является приближение анатомического строения пораженного тазобедренного сустава к нормальному, только в этом случае можно надеяться на то, что в течение последующих лет жизни у пациента не будет отмечаться выраженных нарушений походки и болевых ощущений.
В основе лечения детей с болезнью Пертеса традиционно лежат консервативные мероприятия:
- обеспечениецентрации головки бедра (то есть полного «погружения» её в вертлужную впадину) за счет использования одного из ортопедических приспособлений: функциональные шины (шина Мирзоевой или шина Виленского), гипсовые повязки (повязка-распорка Ланге или кокситная повязка), вытяжения за бедро или голень (лейкопластырное, скелетное или манжеточное)
- лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры ангиопротективного действия,
- медикаментозная терапия (остеопротекторы, хондропротекторы),
- хирургическое лечение показано при 2-3 стадиях заболевания (направлено на улучшение кровоснабжения бедра и устранение биомеханических нарушений в суставе, возникших в связи сдеформацией головки бедренной кости).
Общая продолжительность лечения — 3-4 года.
Болезнь Пертеса (болезнь Легга-Кальве-Пертеса) | Медицина Джона Хопкинса
Что тебе нужно знать
- Легг-Кальве-Пертес — редкое заболевание тазобедренного сустава, поражающее детей младше 10 лет.
- Причина болезни Легга-Кальве-Пертеса в настоящее время неизвестна.
- У детей с болезнью Легга-Кальве-Пертеса часто появляется заметная хромота и может быть некоторая боль в области бедра, таза и верхней части ноги.
- Медицинский осмотр, рентген и МРТ часто используются для диагностики болезни Легга-Кальве-Пертеса.
- Существуют медицинские и хирургические методы лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса, но хирургические процедуры часто не рекомендуются для детей младше 6 лет.
Что такое болезнь Легга-Кальве-Пертеса?
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса, также известная как болезнь Пертеса, представляет собой заболевание тазобедренного сустава у маленьких детей, которое обычно возникает в возрасте от 4 до 10 лет.
Бедро состоит из головки бедренной кости — «шарика», который представляет собой верхнюю часть бедренной кости, — и вертлужной впадины — «чаши», которая надевается на головку бедренной кости.
При болезни Пертеса нарушается кровоснабжение головки бедренной кости. Затем головка бедренной кости «некрозируется» или теряет кровоснабжение, что ослабляет кость и может привести к множественным переломам. Далее кость захватывается телом или резорбируется, что может привести к полному коллапсу головки бедренной кости.
Кровоснабжение в конце концов восстанавливается, и кость вновь формируется или повторно окостеневает. Однако кость может переформироваться, приняв другую форму, чем раньше. Из-за этого в более позднем возрасте может развиться дегенеративное заболевание суставов (остеоартрит).
Что вызывает болезнь Легга-Кальве-Пертеса?
Есть несколько теорий. Как было сказано выше, кровоснабжение головки бедренной кости прекращается. Однако причины этого неясны. Это может быть связано с травмой, которая повреждает кровеносные сосуды, или с нарушениями, вызывающими сгущение крови и закупорку вен.
Каковы факторы риска болезни Легга-Кальве-Пертеса?
Болезнь Легга-Кальве-Пертеса поражает менее 1 процента населения в целом и поэтому встречается очень редко, но у мальчиков она встречается в четыре раза чаще, чем у девочек.
Исследования также показали, что дети, чьи родители болеют этим заболеванием, более подвержены этому заболеванию. Фактически, от 2 до 10 процентов детей с болезнью Пертеса имеют по крайней мере одного члена семьи с этим заболеванием.
Каковы симптомы болезни Легга-Кальве-Пертеса?
Дети с болезнью Легга-Кальве-Пертеса часто заметно хромают. Они также могут испытывать скованность в тазобедренном суставе или жаловаться на легкую боль в области паха, бедра или колена. Эта боль обычно усиливается при активности и уменьшается в покое.
Понимание деформации вокруг тазобедренного сустава у детей и подростков Веб-семинар
Посмотрите, как наш эксперт-ортопед-педиатр Аарон Брандт, доктор медицинских наук, обсуждает дисплазию тазобедренного сустава в процессе развития, смещение эпифиза головки бедренной кости, болезнь Пертеса и другие заболевания тазобедренного сустава на этом вебинаре.
Диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса
Детский ортопед проверит, есть ли у ребенка проблемы с поворотом ноги. Бедренные, икроножные и ягодичные мышцы могут «атрофироваться» или стать меньше, если пораженная конечность долгое время находится без движения. Специалист также может заметить, что пораженная нога короче здоровой ноги в тех случаях, когда болезнь Пертеса протекает длительное время.
При подозрении на болезнь Легга-Кальве-Пертеса врач сделает рентген бедер вашего ребенка. Часто также рекомендуется специальное МРТ, чтобы определить, насколько поражено кровоснабжение тазобедренного сустава.
Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса
Неоперативное лечение
Очень важно поддерживать подвижность сустава. Это связано с тем, что хрящ на головке бедренной кости зависит от жидкости в суставе, называемой синовиальной жидкостью, для своего питания. Движение бедра помогает снабжать хрящ этой жидкостью.
Также важно удерживать головку в тазобедренном суставе, чтобы при восстановлении кости она имела наилучшую и максимально округлую форму.
Иногда бедро ребенка становится жестким, и может потребоваться помощь, чтобы удержать мяч в чашке. Ваш врач может порекомендовать период гипсовой повязки, фиксации и / или физиотерапии, чтобы помочь достичь этого.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство может быть оправдано для лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса, но часто не рекомендуется для детей в возрасте до 6 лет. Целью хирургического вмешательства является локализация. Идея состоит в том, чтобы удерживать головку бедренной кости в вертлужной впадине. Для этого детский хирург-ортопед может изменить угол наклона костей бедренной кости и/или вертлужной впадины и зафиксировать их в более анатомически правильном положении. Эта процедура, называемая остеотомией, позволяет головке бедренной кости расти в нормальном сферическом виде.
Возможны ли осложнения болезни Легга-Кальве-Пертеса?
Да. Головка бедренной кости может потерять свою нормальную шаровидную форму и/или коллапсировать. Кроме того, может возникнуть дегенеративное заболевание суставов (например, как при остеоартрите).
Пораженная нога может частично потерять подвижность и стать короче, чем здоровая нога.
Как будет себя чувствовать мой ребенок с болезнью Легга-Кальве-Пертеса в долгосрочной перспективе?
Это зависит от пациента. Наличие некоторых признаков обычно имеет худший прогноз. К ним относятся развитие болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей старше 8 лет, развитие ограниченного диапазона движений и наличие некруглой головки бедренной кости даже после лечения.У большинства пациентов боль проходит в подростковом возрасте. Тем не менее, по оценкам, примерно 50% пациентов, у которых в детстве развилась болезнь Легга-Кальве-Пертеса, нуждаются в замене тазобедренного сустава в зрелом возрасте (т. е. в возрасте от 50 до 60 лет). Сайт ассоциации.
Заболевания тазобедренного сустава у детей, симптомы | Условия
Специалисты-ортопеды UW Health Kids лечат все типы заболеваний тазобедренного сустава. Мы предлагаем нехирургические методы лечения, а также хирургическое лечение.
Наши хирургические методы лечения включают передовые, минимально инвазивные процедуры. В этих методах лечения используются меньшие разрезы, чем при открытой хирургии, что может привести к меньшему количеству рубцов и более быстрому выздоровлению.
Некоторые заболевания тазобедренного сустава присутствуют при рождении. Другие развиваются позже в жизни. Наша команда заботится о детях со всеми видами заболеваний тазобедренного сустава, включая самые сложные.
Бедренно-вертлужный импинджмент
Бедренно-вертлужный импинджмент (FAI) — это состояние, при котором кости, образующие тазобедренный сустав, плохо смыкаются друг с другом. Это смещение нарушает нормальное скользящее движение бедра. Это может привести к боли, хромоте и тугоподвижности бедра.
Причины FAI могут включать:
Дефекты, присутствующие при рождении
Дисплазия тазобедренного сустава
Болезнь Пертеса
Эпифиз головки бедренной кости соскользнул (SCFE)
Травма
Дисплазия тазобедренного сустава
На верхнем конце бедренной кости находится шар, известный как головка бедренной кости.
Болезнь Пертеса
Болезнь Пертеса возникает, когда кровь не достигает шара на верхней части бедренной кости должным образом. Со временем это может привести к тому, что шар (головка бедренной кости) ослабнет и начнет разрушаться. В конце концов кровоснабжение восстанавливается, и кость начинает отрастать. Тем не менее, он может больше не помещаться в тазобедренном суставе.
Ребенок с болезнью Пертеса может хромать или плохо бегать. Также возможны боли и мышечные спазмы вокруг сустава.
Смещенный эпифиз головки бедренной кости
Соскальзывание эпифиза головки бедренной кости (SCFE) возникает, когда шар в верхней части бедренной кости смещается назад.
Тип и тяжесть состояния вашего ребенка помогают определить правильное лечение. Также играют роль такие факторы, как возраст ребенка и общее состояние здоровья.
По возможности мы сначала прибегаем к нехирургическим методам лечения. Некоторые из предлагаемых нами процедур включают:
Для правильного выравнивания и заживления
Для уменьшения боли, воспаления или инфекции.
Для аккуратного изменения положения бедер ребенка.
Для улучшения силы и гибкости и уменьшения симптомов.
Чтобы уменьшить симптомы и дать время на выздоровление.
В некоторых случаях операция является лучшим вариантом для вашего ребенка. Операции, которые мы выполняем, включают:
Удаление поврежденных тканей или коррекция проблемных участков сустава.
Установите винты для стабилизации головки бедренной кости с удалением или без удаления ослабленной зоны роста.
Снижают давление и стимулируют кровоснабжение бедра.
Поместите хирургические штифты, которые входят в кости бедра, но выходят за пределы тела, и прикрепляются к внешней раме. Это удерживает головку бедренной кости внутри тазобедренного сустава во время заживления тазобедренного сустава.
Расслабьте мышцы, чтобы уменьшить напряжение и обеспечить правильное вращение бедра.
Удаление или изменение формы кости для улучшения выравнивания тазобедренного сустава.
Улучшение ухода за детьми посредством исследований
Специалисты UW Health Kids стремятся улучшить то, как мы заботимся о детях. Наши хирурги изучают способы помочь детям с дисплазией тазобедренного сустава нормально развиваться. Их метод заключается в размещении имплантатов рядом с зонами роста тазобедренного сустава. Эти имплантаты помогают направить направление роста кости.