Болезнь стилла у взрослых лечение выздоровление: причины, симптомы и лечение в Москве

Болезнь Стилла у взрослых

Болезнь Стилла – это тяжелое ревматологическое заболевание, проявляющееся лихорадочным состоянием и признаками полиартрита. При осложнении болезни Стилла может возникать полиорганная недостаточность с системным поражением всего организма. Чтобы выявить данный синдром, необходимо пройти ряд лабораторных исследований, подтвердить полиартрит и иметь типичные признаки, указывающие на развитие болезни Стилла. Следует узнать, как лечится синдром Стилла у взрослых, как проявляется и какими способами ее диагностируют.

Синдром Стилла – краткая характеристика

Болезнь Стилла взрослых была описана еще в конце 19 века. Ее классифицировал британский медик Джордж Стилл (в честь фамилии Still данный синдром и назван). Долгое время этот патологический синдром считали тяжелым осложнением ювенильного ревматоидного артрита. Только в конце 20 века было доказано, что это другое заболевание, имеющее ряд отличительных характеристик, которые позволяют дифференцировать болезни Стилла от ювенильного ревматоидного артрита, развивающегося в раннем детском возрасте.

Проявления болезни Стилла

Если рассматривать статистические данные, то это довольно редкий ревматологический синдром, встречаемый у 1 человека на 100000 населения. Заболеваемости подвержены одинаково лица как женского, так и мужского пола. Первые эпизоды заболевания чаще развиваются у детей до 16 лет. Ввиду редкой распространенности и частых ошибках в диагностике, пациентам с проявлениями симптомов болезни Стилла нередко ставят диагноз сепсис либо лихорадка неясного происхождения, хотя бактериологические посевы крови оказываются отрицательными. В результате такой пациент неоднократно получает мощную терапию антибиотиками, которая не приносит видимого результата.

Причины Стилла болезни у взрослых

Многочисленные исследования, которые проводили на заболевших пациентах, так и не дали однозначного ответа, почему данное заболевание возникает. Характеризуется синдром внезапным появлением лихорадочного состояния, повышением уровня лейкоцитов в крови, лимфоаденопатией, что может ошибочно восприниматься, как бактериальное поражение. Проводя анализы, не находят бактериального возбудителя.

Существует теория, что развитие патологии может быть ассоциировано с перенесенным вирусом Эпштейна-Барра, цитомегаловирусом, микоплазмой, эшхериями, вирусом парагриппа. Важно учитывать и наследственную предрасположенность, но нет убеждающих данных, что наличие генетической аллели HLA связано с данным типом полиорганной недостаточности, как при анкилозирующем или псориатическом спондилоартрите. БС нельзя также точно отнести к аутоиммунным расстройствам, так как не у каждого больного обнаруживают повышенный уровень ЦИК, часто проявляющийся аллергическим васкулитом.

Симптомы болезни Стилла

Важно выделить ряд характерных симптоматических признаков, указывающих на развитие данного заболевания:

1. Лихорадка. Наблюдается резкое повышение температуры тела до 39 градусов и выше. В отличие от настоящих инфекционных болезней, температура при БС изменчива и может самостоятельно снижаться практически до нормальных значений, что не характерно при наличии избыточного количества бактериальной патогенной флоры в организме. Температура резко меняется обычно в течение дня, а более высокие значения наблюдаются в ночное или вечернее время суток. У многих больных температура имеет резкие пики и днем снижается до нормальных показателей и пациентам сразу становится лучше. Примерно у каждого пятого пациента не наблюдается нормализации температурных значений в течение дня.
2. Сыпь. У большинства больных имеется связь между появлением высыпаний и повышением температуры тела. Выглядит сыпь, как внезапное появление мелких розовых пятен (макулы) или папул, которые появляются на туловище и реже – на лице. В трети случаев высыпания возникают в тех местах, где на кожу надавливали либо ее слегка травмировали. Этот вариант течения называют феноменом Кебнера. Реже наблюдается кожный зуд. Появление розового цвета у сыпи с периодическим исчезновением и с учетом отсутствия каких-либо ощущений (зуд или отек), часто делает данный симптом незаметным для пациентов. Иногда врачу приходится осматривать туловище пациента после душа или протирания участков кожи салфетками, чтобы заметить данный симптоматический признак. Реже у некоторых пациентов возникают нетипичные проявления со стороны подкожно-жировой клетчатки, включающие появление местных кровоизлияний, алопеции или узловатой эритемы.
3. Поражение суставов. При развитии у взрослых и у детей болезни Стилла, часто наблюдаются проявления со стороны суставов. Возникают у большинства пациентов миалгии и артралгии, что связано с повышенной температурой тела и аутоиммунной реакцией организма. На начальных этапах наблюдается поражение одного сустава, поэтому проявляется моноартрит. Далее заболевание принимает форму полиартрита по мере развития. В патологический процесс постепенно вовлекаются голеностопные, коленные, лучезапястные, тазобедренные, локтевые суставы и фаланги пальцев. В большинстве случаев полиартрит начинает развиваться с мелких плюсне-фаланговых суставов и кистей. Учитывая такую особенность симптоматической картины, по таким внешним критериям можно отличить БС от ревматоидного, реактивного артритов, ревматизма и дебюта системной красной волчанки.
   Ведь в молодом возрасте при вышеуказанных заболеваниях такие проявления не являются типичными.
4. Поражение лимфоретикулярных органов. Проявляется этот клинический признак гепатосплетомегалией и лимфаденопатией. Примерно 2 из 3-х пациентов, страдающих болезнью Стилла, имеют признаки лимфаденита – сильное увеличение лимфатических узлов на шее. Если осматривать лимфоузлы, то они имеют хорошую подвижность, не болезненны и слегка уплотнены. Если лимфатический узел слишком твердый изолированно, а возле него прощупываются соединительные ткани, то требуется исключить онкологическое заболевание, так как такие симптомы являются настораживающими. Если у пациента развился атипичный лимфаденит, то имеются риски развития некротических процессов в соединительной ткани.
5. Боль в горле. Это наименее беспокоящий, но характерный симптом, встречающийся у 7 пациентов из 10, и чаще возникает на начальных этапах в дебюте синдрома. Дискомфорт проявляется жжением и носит постоянный характер.
6. Сердечно-легочные проявления болезни носят характер серозита, плеврита или перикардита.
   В двух случаях из десяти имеются признаки асептической пневмонии, чаще с двухсторонним поражением легких. Больного мучает одышка, кашель, боль в груди и высокая температура, которые не исчезают на фоне лечения антибиотиками. Реже наблюдаются такие виды осложнений – миокардит, сердечная тампонада, клапанные вегетации с клинической картиной инфекционного эндокардита либо респираторного дистресс-синдрома.

Без своевременного лечения болезни Стилла больной погибает от осложнений. Требуется экстренная и квалифицированная помощь специалистов в области ревматологии.

Диагностика патологии

Так как нет четких диагностических критериев у данной болезни, то на начальных этапах диагностика для ревматолога является затруднительной. Чтобы установить точно диагноз, требуется некоторое время наблюдать за пациентом в стационарном отделении. У таких больных наблюдается лейкоцитоз и повышенные показатели скорости оседания эритроцитов в ОАК. По биохимическим показателям повышен ферритин, С-реактивный белок и сывороточная амилоидаза типа А. Все указанные выше признаки возникают при обострении любых ревматологических заболеваний, поэтому на этом этапе диагноз еще не уточняется.

Лечение синдрома Стилла

Также при БС могут повышаться печеночные пробы, но ревматоидный и антинуклеарный фактор, АСЛ-О остаются в норме. Важно внимательно наблюдать за симптоматикой, ведь именно чаще она и является методом исключения других ревматологических осложнений, становясь весомым диагностическим маркером. Рентгенологическое исследование нередко выявляет суставной анкилоз в области кистей и пальцев, воспалительный остеопороз, отечность мягких тканей. При наличии вышеуказанной симптоматики, определенных диагностических маркеров методом исключения и отсутствия признаков других ревматологических проявлений, позволяет предположить диагноз болезней Стилла.

Так как течение болезни часто может сопровождаться аномальным увеличением лимфатических узлов, то нередко больного направляют на биопсию. Это позволяет исключить злокачественную природу заболевания. С начала проявления сердечно-легочных симптомов, если основные симптомы связаны с поражением данных органов, необходима консультация кардиолога и пульмонолога. Часто проводят рентгенографию легких, ЭКГ или УЗИ сердца, ультразвуковое исследование плевральной полости, чтобы установить точную диагностическую клинику болезни. Важно провести дифференциальный диагноз с такими патологиями, как туберкулез, саркоидоз, лимфома, псориатический артрит, дерматомиозит или ревматоидный артрит, а также гепатит, различными инфекциями, системным васкулитом.

Чтобы выявить точную причину недомогания, важно обратиться в проверенный диагностический центр, имеющий хорошую репутацию. Профессиональные врачи быстро разберутся с причиной болезни и подскажут, как правильно лечить проявления заболевания Стилла.

Лечение болезни Стилла

В остром периоде примерно четверти больным достаточно назначения нестероидных противовоспалительных препаратов. Длительность приема индивидуальна и зависит от степени проявления клинических признаков. В среднем НПВС назначают курсом в 1-3 месяца, пока обострение не пройдет. Предпочтительно использовать максимально безопасные и мягкие медикаменты из данной фармакологической группы, которые реже вызывают системные побочные эффекты и подходят для длительного курса терапии. Примеры – Мелоксикам, Аркоксиа, Целебрекс, Нимесил. Дозу подбирают минимальную эффективную, чтобы снизить потенциальный вред от использования длительным курсом обезболивающих противовоспалительных препаратов.

Если у больного наблюдаются патологические изменения со стороны сердца и легких, что видно по фото рентгена или УЗИ, то требуется курсовой прием кортикостероидов. На начальных этапах для быстрого снятия обострения назначают Дексаметазон или Преднизолон, а затем переводят пациента на Метилпреднизолон, так как это наиболее щадящий в плане развития системных побочных эффектов ГКС, поэтому он подходит для длительного использования. Важно подобрать минимальную эффективную терапевтическую дозу на максимально короткий срок терапии.

Если признаков выздоровления не наблюдается в течение нескольких месяцев использования препаратов первой линии выбора, и заболевание переходит в хроническую форму, необходимо менять тактику лечения. В такой ситуации лечение синдрома Стилла у взрослых проводят с помощью неселективных иммуносупрессантов. Препаратом выбора является Метотрексат. Сначала назначают инъекционный раствор, чтобы средство быстрее накопилось в организме. Если пациент отвечает на терапию и переходит в ремиссию, его могут перевести на таблетированную форму выпуска. Если же нет ответа на максимальные дозы Метотрексата в уколах (30 мг в неделю) в течение двух месяцев, то пациенту назначают более мощный иммуносупрессант – Циклофосфамид. Если и на этот препарат нет реакции, больному показано лечение с помощью моноклональных антител (ингибиторы фактора некроза опухоли являются средствами первой линии выбора). Примеры – Хумира, Энбрел, Ремикейд, Симпони.

Прогноз

Иногда наблюдаются признаки спонтанной ремиссии после периода обострения либо переход в хроническую или рецидивирующую форму. Примерно только у трети больных наблюдается длительная ремиссия, наступающая в течение 6-9 месяцев с начала дебюта заболевания Стилла. Для остальных категорий больных характерны приступы обострений, наступающие с частотой раз в 10 месяцев и даже до 10 лет. У меньшего числа болеющих лиц данный синдром является рецидивирующим часто и плохо поддающимся консервативной терапии. Именно таким больным и требуется иммуносупрессивное лечение на длительный период.

Самый тяжелый вариант развития – с полиартритом, который проявляется сильным воспалением и ограничением подвижности в суставах, системным поражением внутренних органов. Появление полиартрита – тяжелый и неблагоприятный диагностический критерий. Такие больные рискуют погибнуть от вторичной инфекции, амилоидоза, сердечной недостаточности или легочного туберкулеза.

Мнение редакции

Заболевание Стилла – тяжелое аутоиммунное расстройство с непредсказуемым исходом. При подозрении развития данной болезни следует незамедлительно обращаться к ревматологу. Своевременно начатое лечение – залог лучшей прогностической картины в плане ремиссии и выживаемости.

Синдром Стилла у взрослых: взгляд на проблему

Цель исследования. Представить новые данные по этиологии синдрома Стилла у взрослых и новый взгляд на проблему данного заболевания.

Материал и методы. В течение 20 лет наблюдали 106 пациентов с синдромом Стилла у взрослых. Для диагностики синдрома использовали критерии M. Yamaguchi (1992). Среди всесторонне обследованных по единой программе 55 пациентов было 25 мужчин и 30 женщин. Средний возраст пациентов составил 32 [16; 57] года. В возрасте до 40 лет наблюдали 39 (71%) пациентов. Все пациенты прошли обследование на наличие инфекции (антитела к иерсиниям, антистрептолизин О, антитела к C. trachomatis — IgA, G, M методом иммуноферментного анализа, использовали также полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и/или культуру клеток McCoy для диагностики вирусов герпеса, трихомонадной и хламидийной инфекций.

Результаты. Многолетний поиск этиологического фактора у пациентов с синдромом Стилла у взрослых привел к убеждению, что причиной заболевания является инфекция C. trachomatis. Методом ПЦР и/или культуры клеток McCoy C. trachomatis обнаружена у всех SS (100%) пациентов с синдромом Стилла у взрослых. У всех SS пациентов был получен клинический эффект на фоне применения адекватной антибиотикотерапии. Хламидийную инфекцию находили в уретре/цервикальном канале и/или полости рта. Ни у одного из 55 пациентов антитела к C. trachomatis в крови либо не обнаруживали вовсе, либо их титры не были диагностически значимыми, хотя у них выявлялась инфекция методом ПЦР и имелась соответствующая клиническая картина заболевания. У ряда пациентов хламидийную инфекцию обнаруживали лишь в полости рта.

Приведены 2 клинических случая успешной диагностики и лечения синдрома Стилла у взрослых, закончившихся выздоровлением.

Заключение. Этиологическим фактором синдрома Стилла у взрослых является инфекция С. trachomatis. У части пациентов наблюдалось сочетание хламидийной инфекции с герпетической и трихомонадной. Все пациенты с подозрением на синдром Стилла у взрослых должны быть обследованы на наличие хламидийной инфекции в организме. Малоинформативным методом диагностики в подобных ситуациях является метод иммуноферментного анализа с определением антител.

С учетом новых данных относительно развития заболевания принципы лечения синдрома Стилла у взрослых должны быть кардинально пересмотрены.

В свое время в одной из лекций великий российский терапевт М. Я. Мудров произнес знаменитую фразу: «Я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, и которую, может быть, не все из Вас постигнут… Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного». Не обсуждая проблему, из-за которой были сказаны эти слова, слегка перефразируя их, сегодня мы готовы сказать от себя: «В настоящей статье я намерен сообщить Вам новую истину, которой многие не поверят, но которую, убедившись, придется принять».

Более 20 лет назад мой учитель профессор Г. П. Матвейков поручил подготовить статью о синдроме Стилла у взрослых для журнала «Терапевтический архив» [1]. Статья была опубликована, однако с тех пор интерес к изучению данной патологии не угасал. Сегодня после прочитывания клинического примера из той статьи, где был показан весьма долгий и трудный путь к диагнозу, видно, как быстро и эффективно можно было бы решить ту проблему сейчас. Однако для этого потребовалось много лет клинических наблюдений.

Итак, синдром Стилла у взрослых в настоящее время рассматривается как системное воспалительное заболевание, проявляющееся высокой лихорадкой, непостоянной (транзиторной) макулопапулезной сыпью, миалгиями, полиартралгией, серонегативным артритом, увеличением печени и селезенки, лейкоцитозом и увеличением содержания ферритина в сыворотке крови [2]. Основные отличительные особенности данного заболевания связаны с высокими пиками лихорадки у всех пациентов, непостоянными макулопапулезными высыпаниями на коже, артралгиями или артритом, нейтрофильным лейкоцитозом в крови, отрицательным ревматоидным фактором, отсутствием антинуклеарных антител и гиперферментемией.

Синдром Стилла у взрослых относится к редким заболеваниям. Он встречается у молодых людей с частотой порядка 0,15 на 100 000 населения. Женщины болеют несколько чаще (60:40). Хотя синдром Стилла встречается сравнительно редко, однако каждый его случай является диагностической загадкой и терапевтической проблемой, чем и обусловлена его актуальность.

Патогенез заболевания не ясен до сегодняшнего дня. Предполагают генетический компонент в развитии болезни, а в связи с характерной клинико-лабораторной картиной постоянно ищут пусковой инфекционный механизм.

Данные по диагностике и лечению синдрома Стилла у взрослых в медицинской литературе ограничены и состоят главным образом из описаний отдельных случаев или небольших групп пациентов при проведении ретроспективных исследований. Диагноз является клиническим и требует исключения инфекционных, опухолевых и других аутоиммунных заболеваний. Лабораторные данные неспецифичны и отражают выраженную воспалительную и усиленную иммунологическую активность.

Лечение заключается в применении нестероидных противовоспалительных средств, кортикостероидов, иммуносупрессивных препаратов (метотрексат, лефлуномид, азатиоприн, циклоспорин А, циклофосфамид), инфузий внутривенного иммуноглобулина. С недавних пор используются и биологические агенты (блокаторы фактора некроза опухоли, рецепторов к интерлейкину-6). Последний большой обзор литературы по синдрому Стилла был опубликован в 2006 г. [3]. В последующие годы принципиально новых подходов к диагностике и лечению этого заболевания не появилось.

Цель настоящей статьи — представить собственные данные и новый взгляд на проблему синдрома Стилла у взрослых, что может существенно изменить лечебные подходы и прогноз при данной патологии.

Материал и методы

За прошедшие 20 лет мы наблюдали 106 пациентов с синдромом Стилла у взрослых. Существует несколько диагностических критериев синдрома Стилла. Наиболее известными и часто используемыми из них являются диагностические критерии М. Yamaguchi и соавт. (табл. 1) [4].

Для диагностики синдрома Стилла мы использовали указанные критерии.

Всем пациентам проводили комплексное клинико- лабораторное обследование (общий анализ крови и мочи, биохимический и иммунологический анализ крови, обследование на возможные переносимые инфекции, инструментальное обследование, проводили консультации смежных специалистов). Постоянно пытались найти причину заболевания, хотя первые 10 лет наблюдения за пациентами все попытки были безуспешными.

Спустя 10 лет мы нашли, как нам представляется, причину возникновения синдрома Стилла у взрослых. С тех пор наблюдали 55 пациентов с этим заболеванием. Все 55 пациентов были обследованы по одинаковой схеме. В настоящей статье представлены результаты этих обследований.

Ключевые слова: диагностика, инфекция С. trachomatis, синдром Стилла у взрослых

Автор(ы): Сорока Н. Ф.
Медучреждение: Белорусский государственный медицинский университет

Болезнь Стилла у взрослых и детей: причины, симптомы, лечение

Содержание

• Этиология
• Как развивается патология
• Клиническая картина
• Виды и формы заболевания
• Диагностика
• Лечение
• Прогноз

Болезнь Стилла – основные методы лечения

Диагностические методы при болезни Стилла

Главные симптомы болезни Стилла

Развитие болезни Стилла — картина

Болезнь Стилла – характеристики патологии

Болезнь Стилла это редкое заболевание, характеризующееся лихорадкой, воспалением суставов, появлением сыпи на коже, а также массовыми системными поражениями. Болезнь очень сложно диагностировать, поскольку клиническая картина очень разнообразная, нередко пациентам ошибочно проводят безуспешную антибактериальную терапию, приняв заболевание за сепсис или ряд других микробных патологий.

Данный недуг назван по автору, открывшим и описавшим её впервые в 19761 году. Патология одинаково поражает мужчин и женщин, нередко синдром Стилла выявляется у детей. Распространённость редкая, приблизительно один пациент на 100 тысяч здоровых людей.

Болезнь Стилла – характеристики патологии

Этиология

Учёные не установили достоверных причин развития болезни Стилла, как и большинства ревматоидных заболеваний. Согласно наблюдениям клиницистов, патологию могут спровоцировать микробные агенты:

• Вирусы – парагриппа, Эпштейна-Барра, краснухи, цитомегаловирус;
• Бактерии – эшерихия-коли, микоплазмы.

Эти две причины развития Синдрома Стилла не всегда подтверждаются во время развития болезни, возбудители не всегда обнаруживаются при проведении диагностики. Данной гипотезы придерживаются клиницисты, основываясь на резком начале болезни, выявлении в крови лейкоцитоза и лимфоаденопатии, а также повышении температуры тела.

Интересно!

Согласно мнению зарубежных клиницистов в возрасте 15-15 лет, а также 36-46 лет вероятность развития патологии значительно выше, чем в другие периоды жизни.

Несмотря на возрастной фактор риска, часто выявляются случаи развития болезни Стилла у детей. Учёные считают, что существует наследственная предрасположенность к развитию данной патологии. В ряде случаев болезнь Стилла выявляется как аутоиммунное заболевание, когда во время обследования обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, свидетельствующие в пользу аллергии.

Как развивается патология

Механизм развития патологии окончательно не изучены, но установлено, что болезнь Стилла у взрослых развивается при участии особых иммунных клеток крови – Т-лимфоцитов Th-1. Эти клетки активируют ряд воспалительных веществ, в том числе фактор некроза опухоли, способствует выработке следующих веществ:

• Интерлейкин-1 – воздействует на температурный центр головного мозга, способствует появлению лихорадки, запускает синтез специальных белков в печени, приводящих к воспалительной реакции организма;
• Интерлейкин-6 – активирует клетки, называемые остеокластами. Они разрушают коллаген суставов, растворяют костную ткань, располагающуюся внутри него.

Развитие болезни Стилла

Эти изменения способствуют появлению воспалительной реакции в суставе, приводящую к его постепенной деформации. При циркуляции воспалительных веществ развивается лихорадка, возникают поражения органов и систем. Механизм развития синдрома Стилла у детей аналогичен, но в связи с неполной зрелостью некоторых органов – системные поражения менее выражены.

Клиническая картина

Согласно МКБ 10 данная патология имеет шифр M06.1 – Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых. У детей полноценная симптоматика редко выявляется, болезнь не успевает полноценно ценно развиться, поэтому обозначена под номером М08.0.

Для заболевания Стилла характерна совокупность признаков, которые не имеют конкретного отношения только к данной патологии – они могут проявляться и при других поражениях. Несмотря на трудности диагностики – совокупность характерных симптомов позволяет заподозрить синдром Стилла.

Основные симптомы патологии:

• Сильное повышение температуры – при измерениях обычно значения достигают 39-40°. Для данной болезни характерно появление лихорадки в вечерние или ночные часы. Температура поднимается резко, обычно на фоне нормального самочувствия больного, продолжительность составляет несколько часов, затем значения опускаются до средних цифр. В редких случаях температура нормализуется. Обычно за сутки отмечается один подъём, иногда – два;
• Сыпь на коже – по времени совпадает с максимально высокими цифрами температуры. На коже появляются множественные, ограничение розовые пятнышки, иногда – папулы, которые слегка возвышаются над её уровнем. Высыпания обычно не беспокоят больного, но в редких случаях могут приносить дискомфорт в виде кожного зуда. Пятна обычно появляются вечером, под утро исчезают или их количество уменьшается. Обычно располагаются на бёдрах, плечах, шее, иногда – на лице. Могут наблюдаться в местах травмирования кожи – где возникает трение от одежды, обуви;
• Суставной и мышечный синдромы – на начальных этапах отмечается боли в суставах и мышцах на фоне повышения температуры. Воспаление сустава – артрит возникает в одном суставе, а затем распространяется на другие. При поражении отмечается затруднение подвижности конечностей – больному становится тяжело ходить. Патология Стилла может захватывать и височно-нижнечелюстной сустав, соединения позвоночника и верхней конечности.

Важно!

Особенностями болезни Стилла являются артриты суставов пальцев кисти – это суставы-исключения при ревматоидном артрите, также редко поражаются при других заболеваниях соединительной ткани.

Главные симптомы болезни Стилла

По данным зарубежных клиницистов различают дополнительные симптомы болезни Стилла – они имеют индивидуальную степень выраженности у разных пациентов:

• Боль в горле – встречаются в большинстве случаев. Боль беспокоит пациента постоянно, выражена слабо, ноющего характера;
• Болезненность в области шеи – объясняется увеличением лимфатических узлов. Возникает как ответная реакция на болезненность в горле;
• Отёк и нестабильность суставов – развивается как следствие артрита;
• Боль в животе – появляется на фоне поражения эпителия желудка и кишечника;
• Дискомфорт при глубоком вдохе – развивается из-за воспаления плевры, перикарда, а также развития асептических пневмоний.

Иногда при клиническом осмотре отмечается увеличение границ печени и селезёнки, поражение оболочек сердца. В отличие от течения синдрома Стилла у взрослых, у детей симптомы менее выражены, более размыты. Дети легче переносят температуру, мышечные и суставные боли, что позволяет не сразу заподозрить болезнь.

Виды и формы заболевания

Поскольку болезнь редко встречается, описание степеней тяжести весьма условное – клиницисты выделяют лишь начальную стадию, когда пациента беспокоят незначительные боли в суставах и мышцах, а также дискомфорт в горле. В стадии разгара отмечается обилие симптоматики – триада классических симптомов и дополнительные признаки болезни.

Формы заболевания Силла:

• Острая – характеризуется резким началом, выраженными основными симптомами болезни;
• Хроническая – проявляется умеренными или слабыми симптомами, которые периодически усиливаются и ослабевают.

Диагностика

Постановка диагноза болезни Стилла затруднительна, поскольку данная патология имеет сходство со многими заболеваниями, поражающими суставы, кожу и внутренние органы. Диагностику проводит доктор в порядке исключения – вначале пациент обследуется на предмет данных заболеваний, поскольку по статистике шанс их выявить весьма высокий, а с лечением нельзя затягивать. Только при отсутствии данных болезней ставится синдром Стилла и назначается лечение.

Диагностические методы при болезни Стилла

Осмотр лечащего врача

При внешнем осмотре, как и на фото болезни Стилла – отмечается появление красных, ограниченных и ровных пятен на коже. Иногда можно обнаружить папулы – покраснения, возвышающиеся над её поверхностью. Обнаруживаются образования на верхних частях конечностей, близко расположенных к туловищу, на шее, иногда – коже лица. Зрительно можно обнаружить отёчность суставов.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

При болезни Стилла наиболее информативными критериями диагностики являются:

• Общий анализ крови – наблюдается повышение скорости оседания эритроцитов, подъём нейтрофилов, снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, повышение феррита;
• Рентгенологическое исследование – отмечаются признаки артрита – сужение суставной щели, просветления костной ткани в районе сустава, свидетельствующие в пользу остеопороза;
• Магнитно-резонансная томография – выявляет признаки воспаления в суставе, отёки;
• Пункция сустава и взятие синовиальной жидкости на анализ – требуется для исключения инфекционного артрита.

По данным зарубежных клиницистов выделяют основные и второстепенные критерии диагностики болезни Стилла:

Основные критерии	Незначительные критерии
Температура тела 39 ° C держится не менее 7-и дней	Боль в горле
Воспаление в суставах в течение 14-ти дней	Увеличение лимфатических узлов
Наличие кожных высыпаний	Увеличение печени и селезёнки
Лейкоцитоз, повышение нейтрофилов	Повышение в крови печёночных ферментов
	Отрицательные тесты на антиядерные антитела и ревматоидный фактор

Важно!

Если при проведении диагностики выявляется как минимум 2 больших и 3 маленьких критерия – выставляется синдром Стилла.

Лечение

Лечение болезни Стилла направлено на снятие симптомов, облегчение страданий больного и снижение риска развития осложнений. Основная терапия – медикаментозная, подразумевающая приём следующих лекарственных средств:

• Нестероидных противовоспалительных препаратов (Мелоксикам, Индометацин, Диклофенак) – обеспечивают снятие отёка и воспаления в поражённых суставах, применяются с целью обезболивания. При отсутствии явных признаков системных осложнений – данной терапии будет вполне достаточно;
• Глюкокортикостероиды (Преднизолон, Метилпреднизолон) – назначается в форме таблеток, при тяжёлом течении – в виде внутривенных инъекций. Доктор выписывает курс данных препаратов при неэффективности нестероидных лекарственных средств, а также при наличии системных осложнений;
• Цитостатики (Метотрексат, Хлорбутин, Азатиоприн) – способны устранять симптомы при тяжёлом течении болезни Стилла;
• Иммунодепрессанты (Азатиоприн, Циклоспорин, Диклизума) – частично угнетают иммунитет, предотвращая поражение суставов, кожи и внутренних органов.

Интересно!

При тяжёлом течении пациентам назначаются внутрисуставные инъекции глюкокортикостероидов или ингибиторов протеаз (Трасилол, Контрикал).

Болезнь Стилла – основные методы лечения

Помимо перечисленных медикаментов при болезни Стилла могут быть эффективны:

• Аминохинолоны;
• Препараты золота;
• Сульфаниламиды.

Прогноз

Больные Синдром Стилла, находятся на поддерживающей терапии до устранения обострения заболевания. В 30% случаев болезнь исчезает и наступает выздоровление. У 70% пациентов патология переходит в хроническую форму, чередуется периодами обострения и ремиссии 1 раз в несколько месяцев или даже лет. В последнем случае требуется постоянное наблюдение у лечащего врача, лечение курсами симптоматических препаратов.

Болезнь Стилла – тяжёлое заболевание, с разнообразными клиническими проявлениями в виде поражения суставов и системными проявлениями. Трудность в диагностике заключается в сходстве с некоторыми патологиями опорно-двигательного аппарата и ряда воспалительных болезней кожи, внутренних органов. Лечение симптоматическое, пациенты требуют наблюдения.

лечение синдрома, выздоровление, последствия болезни

Содержание

• Общая характеристика
• Причины
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения
• Видео по теме

К системным воспалительным заболеваниям, проявляющимся кроме общих симптомов поражением суставов, относится болезнь Стилла. Это редкая патология, которая согласно медицинской статистике встречается в 1 случае из 100 тысяч. Заболевание известно уже более 100 лет, но до сих пор ученые не определили точно его причину. Многие врачи считают эту патологию формой ювенильного ревматоидного артрита, ведь встречается она в основном у детей и подростков. Но диагностируют также болезнь Стилла у взрослых, поэтому в последнее время все чаще ее относят к самостоятельным заболеваниям. Специальных препаратов для лечения патологии не существует, проводится симптоматическая терапия. Это заболевание протекает тяжело, полное выздоровление наступает только у трети пациентов.

Общая характеристика

Болезнь Стилла – это тяжелое системное заболевание, протекающее с лихорадкой, сыпью, поражением суставов и воспалением других органов. Впервые такая патология была описана в конце 19 века британским детским врачом Джоржем Стиллом. Он считал, что это тяжелая форма ювенильного идиопатического артрита. Ведь обнаруживалась патология в основном у детей до 16 лет.

Но в середине 20 века врачи стали все чаще обнаруживать характерные признаки болезни Стилла у взрослых. Сейчас большинство ученых считают эту патологию самостоятельным заболеванием, а не формой ювенильного ревматоидного артрита, как раньше. Хотя большинство случаев болезни приходится на возраст до 16 лет. У взрослых же чаще всего патология протекает в виде рецидива, хотя может появиться и впервые.

Проявляется это заболевание по-разному. Но всегда сопровождается лихорадкой и особой сыпью, которую так и назвали – сыпью Стилла. Воспаление суставов для патологии характерно, хотя и не во всех случаях. При этом отсутствует их деформация. Но длительное воспаление суставов может привести к их разрушению. Особенно часто серьезные последствия проявляются после болезни Стилла у детей. Нарушение процесса формирования костей может привести к потере функций сустава.

Примерно у трети больных синдром Стилла не вызывает серьезных осложнений и наступает полное выздоровление, хотя уходит на это не менее полугода. В остальных случаях болезнь приобретает хроническое или рецидивирующее течение. При этом она длится более года, иногда обостряясь на протяжении многих лет.

Причины

Несмотря на то, что исследование синдрома Стилла ведется уже более 100 лет, до сих пор не выяснено, какие причины вызывают заболевание. Большинство ученых склоняется к версии инфекционного происхождения болезни, хотя возбудителя выявить не удалось, кроме того, в крови не у всех больных обнаруживаются патогенные микроорганизмы. Синдром Стилла может появиться как реакция на некоторые вирусные или бактериальные инфекции. Это может быть краснуха, парагрипп, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр. Кроме того, воспаление может возникнуть после инфицирования эшерихиями, иерсиниями, микоплазмами, стрептококками или хламидиями.

Не подтверждена также аутоиммунная и наследственная теории возникновения болезни Стилла. Только в некоторых клинических случаях патологии обнаружены иммунные комплексы, связанные с аномальной реакцией иммунной системы. Многие ученые склоняются к мнению, что все же есть генетическая предрасположенность к заболеванию. Они считают, что у таких людей под влиянием внешних факторов заболевание активируется.

Толчком для начала болезни Стилла могут выступать:

• инфекция;
• переохлаждение;
• прививки, сделанные сразу после перенесенного вирусного заболевания;
• травмы суставов;
• сильный стресс;
• чрезмерное воздействие ультрафиолетового облучения.

Симптомы

Начинается болезнь Стилла в основном остро, но не всегда сразу удается правильно поставить диагноз. Проявляется заболевание разными симптомами, но ни один из них не является специфическим. Поэтому обращать внимание нужно на их сочетание. В большинстве случаев болезнь сопровождается комплексом из трех симптомов:

• лихорадка;
• характерная сыпь;
• воспаление суставов.

Одним из первых симптомов Болезни Стилла является повышение температуры. Причем она обычно очень высокая – больше 39 градусов, сопровождается ознобом, потливостью, слабостью. Температура поднимается 1-2 раза в течение дня, обычно вечером и утром. Но она может не опускаться до нормальных значений, а держится постоянно. В начале заболевания на фоне температуры часто появляется воспаление в горле, сопровождающееся болью и жжением. Могут увеличиться подчелюстные лимфоузлы, развивается отек шеи.

Больше половины больных на начальном этапе жалуются на боль в горле

Вместе с температурой у больного появляется сыпь. Она имеет характерный оранжево-розовый цвет, имеет вид плоских пятен. Локализуется сыпь на туловище и сгибах конечностей. Она не чешется, но спровоцировать ее появление может кроме лихорадки перегрев тела или раздражение кожи одеждой. Сыпь периодически исчезает и появляется, почти не причиняет больным дискомфорта, поэтому врачи не всегда ее обнаруживают.

Характерным симптомом заболевания является также артралгия или артрит. Сначала поражается 1-2 сустава, причем воспаление быстро купируется. Постепенно в патологический процесс вовлекаются все новые суставы. Поражаются в основном запястья, фаланги пальцев рук, локти, колени и щиколотки. Суставы отекают, становятся болезненными и горячими. Движение в них значительно ограничивается, особенно часто скованность чувствуется по утрам.

Важно: характерным симптомом патологии является поражение дистальных фаланг пальцев кисти, которые не воспаляются у детей при ювенильном ревматоидном артрите или системной красной волчанке.

Другие признаки болезни Стилла возникают реже. Они не характерны для этой патологии, поэтому при постановке диагноза рассматриваются в комплексе. Это могут быть такие симптомы:

• боли в мышцах;
• узловатая эритема;
• выпадение волос;
• нарушение функций печени;
• увеличение селезенки;
• воспаление легких с кашлем и одышкой, плеврит;
• боли в животе;
• повышение белка в моче;
• миокардит или перикардит;
• изменение картины крови – повышение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, снижение альбумина;
• патологии органов зрения, например, уевит или катаракта.

Диагностика

Сначала проявления этого заболевания неспецифичны, поэтому диагностировать его довольно сложно. Примерно в 5-9% случаев предварительно ставят диагноз «лихорадка неясного генеза». Больных могут также длительное время лечить антибактериальными препаратами, поставив им диагноз «сепсис». У детей симптомы могут быть смазанными, неясно выраженными. Но также сложно вовремя диагностировать синдром Стилла у взрослых. Ведь часто начинается заболевание с лихорадки и боли в горле, что принимается больными за ОРВИ.

Внимание: даже при обращении к врачу правильный диагноз может быть поставлен не ранее, чем через месяц наблюдения.

Начинается обследование с анализов крови. Они выявляют признаки воспаления. Но в анализах отсутствуют антитела к инфекции и ревматоидный фактор. Характерными признаками патологии являются нейтрофильный лейкоцитоз, хроническая анемия и повышенная СОЭ.

Для подтверждения предварительного диагноза обязательно проводятся анализы крови

Для исключения других заболеваний проводится рентгенография болезненных суставов, исследование синовиальной жидкости. Делают также ЭКГ сердца, УЗИ или МРТ органов брюшной полости. Больному необходима консультация врачей специалистов: ЛОРа, кардиолога, пульмонолога, дерматолога, гастроэнтеролога. Основное лечение патологии проводится ревматологом. Болезнь Стилла – это диагноз исключения, который ставится при отсутствии диагностических признаков других патологий: сепсиса, лимфомы, мононуклеоза, системного васкулита или красной волчанки, ревматоидного артрита, саркоидоза.

Лечение

При обнаружении болезни Стилла очень важно как можно раньше обратиться к врачу. Только своевременное лечение поможет предотвратить осложнения и частые рецидивы заболевания. Оно должно быть комплексным и длительным, обязательно под наблюдением врача.

Главная задача терапии – остановить воспалительный процесс и защитить суставы от разрушения. В острой форме заболевания основной метод лечения – применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Принимать их необходимо не менее месяца, но обычно дольше. Поэтому врач выбирает средства, имеющие меньше всего побочных действий. Обычно назначаются Мелоксикам, Индометацин, Напроксен.

Если такая терапия оказывается неэффективной, назначается прием глюкокортикостероидов. Обычно применяют Преднизолон или Дексаметазон. Могут быть назначены таблетки, а в серьезных случаях несколько дней проводится их внутривенное введение. Обязательно кортикостероиды применяются при миокардите, перикардите, поражении печени и почек. Но эти препараты, как и НПВП, не останавливают разрушение суставов, а только снимают симптомы. Поэтому при выраженной артралгии необходима специфическая терапия.

Основным методом лечения болезни Стилла является прием препаратов для снятия воспаления и снижения температуры

Лечение болезни Стилла при хроническом или рецидивирующем течении такое же, как при ревматоидном артрите. Применяются препараты цитостатики, например, Метотрексат, Гидроксихлорохин или Сульфасалазин. В самых серьезных случаях назначаются более сильные средства: Циклофосфамид, Анакинра, Тоцилизумаб, Канакинумаб, Циклоспорин. Применяются также средства для улучшения обменных процессов и укрепления иммунитета: Вобэнзим, Интерферон, Тимогексин, Этанерцепт и другие.

Читайте также:

Признаки болезни Паркинсона

Так как синдром Стилла в большинстве случаев сопровождается полиартритом, с самого начала заболевания необходимо особое лечение, направленное на предотвращение разрушения суставов. Это могут быть магнитотерапия, электрофорез, плазмоферез, бальнеотерапия, массаж и гимнастика. Очень важно принимать витамины, особенно витамин Д, который поможет предотвратить развитие остеопороза, а также хондропротекторы для восстановления хрящевой ткани. Если сустав потерял свои функции, может быть рекомендована операция по замене его эндопротезом.

Внимание: при выявлении болезни Стилла в детском возрасте очень важно постоянное наблюдение врача, так как именно в этих случаях появляется рецидивирующее течение патологии.

Осложнения

Только у трети больных заболевание протекает легко и примерно через 6-9 месяцев наступает полное выздоровление. Во всех остальных случаях болезнь Стилла приобретает хроническое течение. При этом симптомы могут проявляться постоянно или же появляться 1-2 раза в год. Иногда рецидивы патологии возникают даже раз в несколько лет. При такой форме заболевания очень важно постоянно наблюдаться у врача. Это поможет уменьшить риск рецидивов и предотвратить осложнения.

Чаще всего последствия патологии связаны с поражением суставов. Их постоянное воспаление приводит к разрушению хрящевой ткани, у детей нарушается формирование костей. При этом возможно непропорциональное развитие конечностей. Чем раньше у больного проявляется артралгия, тем тяжелее последствия. У больного может развиться анкилоз суставов, контрактуры, появляется остеопороз. Чаще всего полностью нарушается функция лучезапястного сустава. Такое состояние быстро приводит больного к инвалидности.

Кроме того, могут возникнуть почечная или печеночная недостаточность, потеря зрения. Иногда развиваются асептический менингит, гломерулонефрит, гемолитическая анемия, респираторный дистресс-синдром. Примерно 5-10% случаев заболевания заканчивается смертью, вызванной осложнениями.

Болезнь Стилла – это тяжелое заболевание с неясной этиологией. Специфических мер профилактики его не существует. Но при обнаружении патологии очень важно как можно раньше начинать лечение, чтобы предотвратить ее переход в хроническую форму и развитие осложнений.

причины, симптомы, диагностика и особенности лечения :: SYL.ru

Болезнь Стилла была подробно описана в 1897 году английским врачом Джорджем Стиллом, в честь которого и получила свое название. На протяжении длительного времени патологию относили к ювенильному артриту. И лишь в 1971 году Эриком Байуотерсом были обнародованы наблюдения заболевания у взрослых пациентов, согласно которым патологию выделили в отдельную нозологическую группу. Согласно статистическим данным, частота заболевания составляет 1:100 000 человек. Большее количество пациентов отмечается в возрасте до 16 лет.

Причины заболевания

Многочисленные исследования данной патологии так и не пролили свет на природу ее возникновения. Болезнь характеризует внезапный дебют. Началу присуще лихорадочное состояние, наличие лимфоаденопатии и увеличение показателя лейкоцитов в крови, что свидетельствует об инфекционной природе патологии. Однако конкретный возбудитель не обозначен.

В отдельных случаях у пациентов отмечается поражение краснухой, цитомегаловирусом, парагриппом, микоплазмой, эшерихиями, вирусом Эпштейн-Барра. Также не исключается генетическая основа патологии.

Существует иммунологическая теория, которая относит болезнь Стилла к категории аутоиммунных заболеваний.

Аутоиммунное заболевание предполагает восприятие собственных клеток в качестве инородных. Организм начинает активно вырабатывать антитела. При болезни Стилла антитела атакуют суставы. По этой причине возникает хронический воспалительный процесс, который провоцирует разрушение хрящей и нарушение структуры костей. В итоге сустав утрачивает свою функциональность.

Симптоматика заболевания у детей и взрослых

Как проявляется болезнь Стилла? У детей симптомы схожи с проявлениями у взрослых пациентов. Болезнь начинается остро. Обычно отмечается подъем температуры тела до показателя 39 °С. Обычно она поднимается к вечеру и провоцирует сильный озноб. К утру температура падает, что объясняется высоким уровнем потоотделения.

Как еще проявляется болезнь Стилла? Симптомы включают высыпания, которые локализуются в местах сдавливания кожного покрова. Такое явление встречается в одной трети случаев. Зачастую сыпь не заметна для пациентов. Для ее выявления врач осматривает пациента после приема теплого душа или же накладывания на кожный покров тепловых салфеток.

Болезнь Стилла у взрослых и детей на начальном этапе проявляется в воспалении одного сустава. Немного позже в процесс вовлекается височно-челюстная, коленная, голеностопная, лучезапястная, тазобедренная, межфаланговая и локтевая область. Самым ярким признаком является воспаление зоны между фалангами, что позволяет определить наличие заболевания без применения дифференцированной диагностики и отличить патологию от системной красной волчанки и ревматоидного артрита.

Примерно у половины пациентов провоцируется лимфаденит. Как правило, увеличение лимфатических желез отмечается в области шеи. Они становятся подвижными и плотными на ощупь.

Многие пациенты жалуются на болевые ощущения в горле, которые беспокоят в самом начале заболевания. Также может воспалиться сосудистая оболочка глаз.

Болезнь Стилла у детей вызывает чувство тошноты. Отмечаются позывы на рвоту, снижение аппетита и массы тела. Ярко выражен болевой синдром. Боль в области горла отмечается в 70% случаев заболевания. Она выражается в жжении.

По мере развития патологии нарастает общее истощение организма, атрофические процессы в мышцах, дегенеративные изменения в суставах. Также отмечается выраженная вегетососудистая дистония, которая проявляется в учащенном сердцебиении, гипотонии, потливости и других проявлениях. В патологический процесс вовлекается множество органов и систем. На высоте острой стадии может проявиться пневмония, плеврит, эндокардит, миокардит, нефрит.

Происходит изменение реологических показателей крови. Отмечается лейкоцитоз, гипохромная анемия, лейкопения, ускоренное РОЭ.

Диагностика заболевания

Как выявляется болезнь Стилла? Диагностика сопровождается определенными сложностями и предполагает применение сразу нескольких манипуляций.

Установить наличие заболевания удается благодаря следующим процедурам:

• сдаче крови на анализ;
• осуществлению бактериального посева крови;
• проведению биопсии лимфатических узлов;
• рентгенографии;
• исследованию посредством ультразвука;
• электрокардиограмме.

Обычно в анализе крови отмечается повышение уровня лейкоцитов и ускоренный процесс СОЭ (выше 50 мм/ч.) Также отмечается повышенный показатель белков, который характерен для острой воспалительной стадии заболевания. Бактериологический посев крови не стерильность дает отрицательный показатель. Биохимические пробы печени указывают на повышение активности ее ферментов.

Исследование посредством рентгеновских лучей указывает на наличие выпота в суставной полости, отек мягких тканей. Значительно реже отмечается развитие остеопороза.

У пациентов, у которых болезнь Стилла протекает в хронической форме, отмечается наличие анкилозов в суставах в области запястья. При пункции суставов получают асептическую синовиальную жидкость с наличием воспаления.

Дифференцированная диагностика

Поставить диагноз ребенку и взрослому может только травматолог. Необходимо проведение дифференцированной диагностики для исключения таких схожих патологий, как ревматоидный артрит, лимфома, гранулезный гепатит, системный васкулит, псориатический артрит, туберкулез, дерматомиозит, саркоидоз, эндокардит инфекционного генеза.

При необходимости пациентам показана пункция лимфатического узла, которая может исключить раковое поражение.

Осложнения со стороны легких и сердца требуют консультации кардиолога и пульмонолога. Показана рентгенография грудной клетки, УЗИ плевры и сердца.

Терапия заболевания

Как проводится при наличии такой патологии, как болезнь Стилла, у взрослых лечение? Выздоровление в острой стадии для 25% заболевших наступает при назначении препаратов из группы нестероидов. Они обладают противовоспалительным эффектом и снимают болевые ощущения.

Продолжительность приема средств, вне зависимости от стадии заболевания, составляет от 1 до 3 месяцев. При выборе лекарств для ребенка травматолог руководствуется безопасностью препаратов и подбирает дозы в индивидуальном порядке.

Изменения в области сердца, легких предполагают применение глюкокортикостероидной терапии. Используются такие препараты, как «Преднизолон» и «Дексаметазон».

Как купируется хроническая форма такой патологии, как болезнь Стилла, у взрослых? Лечение предполагает применение препарата «Метотрексат». Резервным лекарственным средством для пациентов с тяжелым течением патологии является «Циклофосфамид». Цитостатик способствует угнетению роста клеток. В отдельных случаях применяется «Инфликсимаб» и «Этанерцепт».

Нельзя не вспомнить и реабилитационных мерах. Они способствуют улучшению качества жизни пациента, пораженного воспалением суставов.

Как еще можно купировать болезнь Стилла? Лечение предполагает применение биологических генно-инженерных препаратов.

Местное лечение при наличии такого заболевания, как болезнь Стилла, предусматривает использование физиотерапевтических процедур: электрофореза и магнитотерапии. При затухании воспалительного процесса отлично себя зарекомендовали массаж и лечебная гимнастика.

Применение народных средств

Замена традиционного лечения народными средствами нецелесообразна, так как такое лечение не принесет желаемого результата. С позволения лечащего врача можно применять хвойные ванны, которые могут снизить болевой синдром. Хвоя настаивается в течение 10 часов. Также можно применять компрессы с косточками вишни. Косточка разбивается и из нее извлекается семя. Большое количество семян измельчается. На их основе и приготовляется компресс.

Основные осложнения

Болезнь Стилла у ребенка может вызвать серьезные осложнения. Как правило, органом-мишенью в этом случае являются сердце, легкие. Не исключено развитие пневмонии, перикардита, плеврита, эндокардита и миокардита.

К основным осложнениям при наличии недуга следует отнести:

• контрактуры;
• анкилозы;
• почечную недостаточность в хронической форме;
• падение остроты зрения, спровоцированную увеитом;
• остеопороз и вызванные им переломы;
• инвалидность.

Офтальмологические проблемы

А что говорит о такой патологии, как болезнь Стилла, офтальмология? При патологии зачастую возникает хронический фибринозно-пластический увеит, осложненная катаракта и лентовидное дистрофическое изменение роговицы. В тяжелых случаях может быть спровоцирована атрофия глазного яблока.

Поражение глаз, как правило, возникает через значительный промежуток времени после возникновения заболевания. В некоторых случаях увеит, дистрофия роговицы и катаракта могут выступать в качестве единственного проявления болезни Стилла.

Прогноз заболевания

Зачастую патология принимает хронический или рецидивирующий характер. У половины пациентов во взрослом возрасте полное выздоровление наступает примерно через полгода после начала терапии. Хроническая форма принимает тяжелое течение и нередко протекает параллельно с полиартритом. Болезнь, в свою очередь, провоцирует ограничение подвижности сустава.

Полное выздоровление отмечается у трети пациентов. Рецидивы у 2/3 пациентов характеризуются возникновением единичной атаки, которая может возникнуть в течение 10 лет. У малого количество пациентов отмечается цикличное обострение с повторными атаками.

К самой тяжелой форме заболевания относится хроническая, которая протекает с выраженным полиартритом, ограничивающим подвижность суставов. При этом следует отметить, что раннее появление такого симптома характерно для неблагоприятного течения недуга.

Летальный исход составляет 5%. Он может наступить при вторичной инфекции, амилоидозе, недостаточности работы печени или сердца, нарушении свертываемости крови, туберкулезе, респираторном дистресс-синдроме.

Профилактика заболевания

Все профилактические меры направлены на предотвращение развития заболевания Стилла. Оптимально проводить их в подростковом периоде с целью исключения возможности развития патологии.

Профилактика заключена в общем укреплении иммунной системы, поэтапном закаливании. В обязательном порядке следует делать прививки от различных заболеваний инфекционной природы.

Вторичная профилактика

Профилактические мероприятия вторичного характера не направлены на купирование развития вторичного процесса. Прием лекарственных препаратов, рекомендованных лечащим врачом, необходимо осуществлять в весенний и осенний период. Сюда относится прием кальция, санация полости рта у людей, которые подвержены частым инфекционным заболеваниям.

Болезнь Стилла у взрослых и детей

Одним из самых тяжелых заболеваний является синдром Стилла. Характеризуется патология лихорадкой, поражением сочленений, сердечной и сосудистой системы.

Факторы появления заболевания до сих пор до конца не выяснены. Поэтому диагностируется заболевание с использованием методики исключения иных болезней, опираясь на клинические признаки, данные лабораторных исследований, обследования болезненных сочленений.

Терапевтические мероприятия болезни Стилла зачастую проходят с применением нестероидных, снимающих воспаление препаратов, глюкокортикоидов, резервных медикаментов — цитостатиков.

Содержание

• Особенности заболевания
• Причины возникновения
• Симптомы болезни у детей и взрослых
  • Поражение суставов
  • Лихорадка
  • Кожные высыпания
  • Кожные проявления
  • Проблемы в области лимфаузлов
  • Сердечно-легочные проявления
  • Боль в горле
• Диагностика и лечение
• Выздоровление и последствия

Особенности заболевания

Впервые данное заболевание представили в конце 19 века, и длительное время ее считали одним из вариантов ювениального ревматоидного артрита. Достаточное количество предположений было накоплено о допустимости формирования заболевания у взрослых. При этом основной массой больных являются дети и подростки.

Синдром Стилла у взрослых бывает 2 пиков. Наступление первого замечено в возрасте 15 лет, а оканчивается он к 25 годам. Последующий пик имеет также длительность в 10 лет, начинаясь с 36 лет. Если иные заболевания либо лабораторные данные имеют существенное отличие между мужчинами и женщинами, то при болезни Стилла принадлежность пола неважна.

Болезнь Стилла у взрослых считается воспалительной патологией, фактор которой до сегодня не выявлен. Больные, кому зафиксировали высокую температуру непонятного происхождения, справились с данным недугом.

Болезнь Стилла у детей имеет немного иные черты, в отличие от взрослых. Патология типична для детей до 16 лет. Признаки могут быть достаточно разными, что не всегда удается достоверно установить наличие болезни ребенку.

При первичном диагностировании болезни, большей части детей ставили заключение – артрит, а трудность заболевания была изучена позднее. У ребенка при заболевании к одному из основных признаков относят боли в нижних конечностях. И, в случае не установления их причины, диагностируют болезнь Стилла. Кроме этого возможно возникновение болевых ощущений в глазу.

Причины возникновения

Хотя болезнь изучалась длительное время, ее природа так и не была выявлена на сегодняшний день.

Заболевание проявляется внезапно, сопровождается повышением температуры, лейкоцитозом, лимфаденопатией, это указывает на инфекционное развитие недуга. Однако инфекционный фактор не определен.

Исходя из суждения, появление заболевания сопряжено с воздействием организма на заражение вирусами либо бактериями. Были обнаружены некоторые случаи заболевания, которые ассоциируются с вирусами:

• цитомегаловируса;
• краснухи;
• Эпштейна-Барра;
• парагриппа.

В других ситуациях патология связана с присутствием бактерий, таких как эшерихии, микоплазмы.

Так как у пациентов выявлен антиген HLA B35, то присутствует предположение о генетическом течении заболевания. Но окончательных данных о взаимосвязи недуга с локусами нет.

Предположение об аутоиммунном развитии патологии также окончательно не обосновывается. Формирование васкулита ЦИК аллергической формы определяются лишь у отдельных пострадавших.

Симптомы болезни у детей и взрослых

Так как признаки болезни достаточно разнообразны и характерны большинству недугов, нужно иметь представление о каждом из них.

Основные симптомы, которые ведут к заболеванию Стилла.

• Суставной синдром.
• Высыпания на коже.
• Высокая температура.

Также возникают заболевания сердца и легких, поражается лимфоретикулярная система.

В ходе исследования крови пациента, выявляют лейкоцитоз с увеличением показателя нейрофильных гранулоцитов и завышение скорости оседания эритроцитов.

Поражение суставов

На этапе поражения заболеванием Стилла взрослых возможно выявление изолированного воспалительного поражения лишь одного сочленения (артрит). Затем в процесс втягиваются и иные подвижные суставы, происходит развитие полиартрита.

Также при синдроме Стилла поражаются межфаланговые дистальные суставы кистей рук. Благодаря этой особенности можно отличить болезнь от таких заболеваний, как ревматоидный артрит, ревматическая лихорадка, системная красная волчанка.

Лихорадка

Фиксируется повышение температуры до 39 градусов. Она не держится долго, как при многих инфекционных патологиях. Типичным является однократное увеличение на протяжении дня, в основном под вечер. Иногда бывает, что температура поднимается 2 раза в сутки. Между скачками она возвращается к нормальному физиологическому значению, с параллельным улучшением самочувствия.

У 1 из 5 больных не наблюдается исчезновение гипертермии, температура держится постоянно.

Кожные высыпания

Высыпания на коже возникают на пике температуры и могут самостоятельно исчезнуть по мере улучшения самочувствия больного. Зачастую появляются плотные узелки небольшого размера и пятна розового оттенка.

Сыпь локализуется на руках, ногах, по телу. У некоторых больных сыпь появляется в области лица. Около 30% случаев элементы на коже формируются после сдавливания либо травмирования. Иногда может возникать кожный зуд.

Высыпания достаточно часто трудно заметить. Потому для подтверждения наличия сыпи специалист во время диагностики использует провоцирующее тепловое воздействие.

Кожные проявления

К атипичным кожным проявлениям при болезни Стилла относятся петехиальные кровоизлияния, выпадение волос, узловатая эритема, феномен Рейно.

Проблемы в области лимфаузлов

При данной патологии поражаются также лимфотекулярные органы. Практически у 70% больных стоит диагноз лимфоаденопатия. В 50% случаев происходит увеличение шейных лимфатических узлов, которые сохраняют подвижность, а при прикосновении к ним можно обнаружить умеренно-плотную консистенцию.

Чтобы исключить онкологию, при спаянности лимфаузлов с расположенными рядом тканями, необходимо проводить дополнительное обследование.

Достаточно редко, при атипичном развитии синдрома Стилла бывает некротическое поражение лимфаузлов.

У большинства пациентов обнаруживается гепатоспленомегалия, когда сильно увеличивается печень и селезенка.

Сердечно-легочные проявления

При синдроме Стилла достаточно часто сердечные и легочные проявления имеют характер серозита. У 20% пациентов выявляют пневмонит. Он нередко протекает с признаками двустороннего воспаления легких (кашлем, одышкой, повышенной температурой). Данные симптомы не уходят при применении антибиотиков.

Более редкие проявления при синдроме Стилла  — миокардит, тампонада сердца, возникновение клапанных изменений с клиническими явлениями инфекционного эндокардита, респираторного дистресс-синдрома.

Боль в горле

Болевые ощущения в горле беспокоят около 70% пациентов с болезнью Стилла и возникают в основном на этапе развития патологии. Ей свойственно постоянное выраженное жжение в глотке.

Диагностика и лечение

Чтобы определить синдром Стилла у взрослых врачу потребуется провести не один анализ и диагностическую процедуру, для исключения других недугов.

Специалист может выявить заболевания, опираясь на имеющиеся признаки при физическом осмотре пациента – жар, припухлые суставы, высыпания, увеличенные шейные лимфаузлы, воспаленное горло.

Используя эхокардиограмму можно обнаружить воспалительный процесс в сердечной мышце. На рентгене костей будут видны нарушения в сочленениях. Благодаря компьютерной томографии либо УЗИ зафиксируют увеличенную печень и селезенку.

Также врач назначит анализ крови. Если у пациента синдром Стилла, значит, будет повышен уровень лейкоцитов и тромбоцитов, понижено присутствие красных кровяных телец, указывающих на анемию. Другим важным показателем является повышенная скорость оседания эритроцитов, указывающая на наличие воспаления.

При болезни у взрослых высокий показатель C — реактивного белка и ферритина.

Чтобы проверить, как работает печень, специалист может назначить анализы на показатель печеночных ферментов. Исследования на ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела чаще всего отрицательные.

Лечение синдрома Стилла заключается в устранении признаков патологии. Если заболевание протекает остро, пациентам прописывают нестероидные, снимающие воспаление средства. Лечение проходит в течение 3 месяцев, а также с постоянным контролем работы печени.

В случае развития миокарда и иных серьезных осложнений, лечение проходит системными кортикостероидами. Рекомендуют принимать Метотрексат. Он позволяет уменьшить дозировку кортикостероидов, что актуально, если заболевание имеет хроническое течение.

При наличии болезненных процессов в легких либо отсутствия реакции на нестероидные средства требуется лечить болезнь Преднизолоном, Димексаметазоном.

Можно применять иммунодепрессанты – Инфликсимаб, Этанерцепт. Если болезнь Стилла протекает тяжело, для лечения используют – Циклоспорин A, Циклофосфамид, оказывающий противоопухолевый, цитостатический, иммунодепрессивный и алкилирующий эффект.

Выздоровление и последствия

К возможному исходу синдрома Стилла относят спонтанное выздоровление, которое наступает у 30% больных за 9 месяцев, от проявления первых признаков. Иногда болезнь превращается в хроническую либо рецидивирующую форму.

При рецидиве отмечают одиночное обострение, редко фиксируют повторные приступы. Хроническая форма протекает тяжелее, проявляясь симптомами полиартрита с ограничением движений в больных сочленениях.

Когда болезнь возникает у взрослых, то в 90-95% случаев больные живут 5 лет. Последствия летального исхода — нарушение свертываемости крови, респираторный дистресс-синдроме, амилоидоз либо вторично бактериальная инфекция.

Диагностика болезни Стилла у взрослых у пациента, переболевшего коронавирусом-19

• Список журналов
• Представитель Clin Med Insights
• т.14; 2021
• PMC7897806

Clin Med Insights Case Rep. 2021; 14: 1179547621996306.

Published online 2021 Feb 19. doi: 10.1177/1179547621996306

, ¹ , ¹ , ¹ , ¹ , ¹ , ¹ , ² and ^{1 , 3}

Информация об авторе Примечания к статье Информация об авторских правах и лицензии Отказ от ответственности

Введение:

Болезнь Стилла у взрослых (ASD) — это редкое воспалительное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сыпью цвета лосося и артритом. Синдром цитокинового шторма, связанный с коронавирусом-19(COVID-19) обычно возникают в острый период COVID-19 и могут имитировать клинические признаки РАС.

История болезни:

Мы представляем случай 27-летнего мужчины, который был госпитализирован в июле 2020 года из-за лихорадки, боли в горле, множественных болей в суставах и сыпи на теле в течение 2 недель. Пациент вылечился от COVID-19 8 недель назад, но его носоглоточная ПЦР на SARS CoV-2 все еще была положительной при текущей госпитализации. Было заподозрено синдром цитокинового шторма после COVID-19 после COVID-19, но после дополнительной оценки и исследований был установлен диагноз РАС, и пациенту была назначена терапия кортикостероидами с благоприятным исходом.

Заключение:

Во время пандемии COVID-19 диагностика многих других заболеваний либо задерживалась, либо пропускалась. Мы призываем всех клиницистов проводить более широкую дифференциальную диагностику, чтобы улучшить уход за пациентами и улучшить результаты.

Ключевые слова: COVID-19, взрослые, болезнь Стилла, цитокины

Болезнь Стилла у взрослых (РАС) — редкое воспалительное заболевание, характеризующееся лихорадкой, сыпью лососевого цвета и артритом. ¹ В 1971 г. Байуотерс и др. ² сообщили о группе взрослых, у которых были обнаружены сходные с детским ювенильным ревматоидным артритом характеристики, но не соответствующие критериям ревматоидного артрита. Это заболевание было названо болезнью взрослых Стилла (ASD). РАС — это диагноз исключения; только после исключения других причин, таких как инфекции или другие аутоиммунные причины, мы можем диагностировать РАС. Это можно подтвердить с помощью критериев Ямагути или Фаутреля. ³

С другой стороны, Коронавирус-19(COVID-19) был обнаружен 31 декабря 2019 года. Впервые о нем сообщили как о случаях тяжелой пневмонии в Ухане, Китайская Республика. ВОЗ объявила его пандемией 11 марта 2020 года. ⁴

Де Карвалью сообщил о первом случае РАС и COVID-19. ⁵ Диагноз был сложным, но результат был благоприятным.

В этом отчете мы представляем сложный случай РАС у пациента, которому недавно поставили диагноз COVID-19.

27-летний мужчина, о каких-либо соматических заболеваниях не известно, поступил в нашу больницу в июле 2020 года с лихорадкой, болью в горле, множественными болями в суставах и сыпью на теле, преимущественно на предплечьях, в течение 2 недель.

За восемь недель до его презентации; у него был диагностирован COVID-19. У пациента были симптомы, и он был госпитализирован на 10 дней с последующей домашней изоляцией, пока он не избавился от всех симптомов.

Соответствующие результаты физического осмотра включают лихорадку с документально подтвержденной температурой 39°C, болезненность хрящей трахеи и макулярная сыпь на обеих руках ().

Открыть в отдельном окне

Пятнистая сыпь на левой руке до лечения метилпреднизолоном.

Лабораторные исследования выявили лейкоцитоз (25,9 × 10 ⁹ /л) с нейтрофилией и нормальным абсолютным числом лимфоцитов, повышенный уровень С-реактивного белка в сыворотке (187,8 мг/л), повышенный уровень ферритина в сыворотке (17 500 нг/дл) и нарушение функции печени с АЛТ и АСТ (90, 76 ед/л соответственно). ПЦР носоглотки на SARS CoV-2 и сывороточный иммуноглобулин G на SARS CoV-2 были положительными. Профиль липидов, тест функции почек, профиль коагуляции были в пределах нормы с отрицательным результатом на антитела к вирусу Эпштейна-Барр, ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела (АНА). Трансторакальная эхокардиограмма и КТ грудной клетки и брюшной полости были выполнены с ничем не примечательными результатами.

Пациент был госпитализирован под наблюдение внутренних врачей в связи с возможным синдромом цитокинового шторма, связанным с COVID-19, по сравнению с поствирусной бактериальной инфекцией. Поэтому были начаты внутривенные (в/в) антибиотики. Несмотря на 5-дневную антибактериальную терапию, улучшения не наблюдалось. Его лихорадка была прерывистой, и у него не было обнаружено роста на культурах крови.

Клиническая картина пациента и результаты лабораторных исследований соответствовали критериям Ямагучи для болезни Стилла с началом у взрослых. Больной был осмотрен бригадой инфекционистов с положительным результатом на COVID-19.результат, скорее всего, из-за выделения вируса. Антибиотики были прекращены, и он начал внутривенное введение метилпреднизолона.

Через три дня после применения кортикостероидов у него наступило клиническое улучшение, уменьшилась боль в суставах и исчезла сыпь (). Лихорадка прошла, и пациент был выписан на пероральный прием преднизолона с последующими визитами в ревматологическую клинику.

Открыть в отдельном окне

Разрешение макулярной сыпи на левой руке после метилпреднизолона.

Инфекция COVID-19 обычно диагностируется путем обнаружения вирусной РНК в ПЦР-тестировании. Однако обнаружение вирусной РНК не обязательно означает, что человек заразен и способен распространять вирус. ⁶

Liu et al ⁷ определили, что среднее время от начала до клинического выздоровления составляет около 2 недель для легкой инфекции и до 6 недель для тяжелой инфекции, особенно с синдромом цитокинового шторма. Наш пациент показал полное выздоровление от коронавируса через 2 недели после появления симптомов.

Вирусная РНК может быть обнаружена после клинического выздоровления от вируса из-за наличия выделения вируса; однако вирусная нагрузка со временем снижается. Время после клинического выздоровления является хорошим показателем выздоровления и инфекционности. У таких пациентов редко требуется повторное ПЦР-тестирование. ^{7 , 8}

Наш пациент полностью выздоровел от коронавируса через 2 недели после появления симптомов. Его мазок из носоглотки на SARS CoV-2 был положительным, что, вероятно, является показателем выделения вируса. Его симптомы при представлении вызвали подозрение на РАС, поскольку пациент соответствовал критериям Ямагути.

Заболеваемость РАС составляет около 0,16 случаев на 100 000 человек. Заболеваемость практически одинакова между обоими полами. ⁹ Диагноз РАС обычно ставится после исключения инфекционных причин, злокачественных новообразований и других заболеваний соединительной ткани. После исключения окончательный диагноз устанавливается с использованием критериев Ямагути или Фаутреля. ³

Критерии Ямагути очень чувствительны для диагностики РАС с чувствительностью 96,2% и специфичностью 92,1%, требующих наличия 5 признаков, причем не менее 2 из них являются частью основных диагностических критериев. Основными критериями являются лихорадка не менее 39 °C в течение не менее 1 недели, незудящая сыпь лососевого цвета, обычно на туловище или конечностях во время лихорадочного эпизода, артрит или артралгия и лейкоцитоз (10 000/мкл или выше). В то время как малые критерии состоят из боли в горле, лимфаденопатии, гепатомегалии или спленомегалии, нарушения функции печени и отрицательного теста (ANA) и (RF). ¹⁰ Были проведены исследования для исключения всех других причин, и у пациента были обнаружены все 4 больших критерия и 3 малых критерия.

Лечение РАС зависит от активности заболевания и поражения систем органов. Заболевание можно разделить на легкое, среднее и тяжелое. Легкое заболевание проявляется лихорадкой и сыпью с благоприятным ответом только на нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Умеренное заболевание показывает признаки поражения внутренних органов, но не является опасным для жизни и обычно требует низких доз глюкокортикоидов для контроля воспалительного процесса. Тяжелое заболевание считается опасным для жизни и требует терапии высокими дозами глюкокортикоидов, а иногда и терапии иммуномодуляторами. ¹¹

Сообщаемый пациент начал лечение метилпреднизолоном внутривенно, а затем был переведен на пероральный преднизолон в амбулаторных условиях, что показало благоприятный эффект всего через несколько дней.

Рекомендуется контролировать ответ на терапию путем оценки клинических и лабораторных результатов. В ближайшие дни наш пациент будет наблюдаться в ревматологической клинике.

Было замечено, что в условиях нынешней пандемии COVID-19 диагностика многих не-COVID-19медицинские условия были пропущены или отложены из-за нагрузки COVID-19 на систему здравоохранения. Мы призываем всех клиницистов проводить более широкую дифференциальную диагностику, чтобы улучшить уход за пациентами и улучшить результаты.

Финансирование: Автор(ы) не получали финансовой поддержки для исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Декларация о конфликте интересов: Автор(ы) заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов в отношении исследования, авторства и/или публикации этой статьи.

Предоставлено

Вклад авторов: AA и RJ внесли свой вклад в разработку концепции и дизайна исследования, сбор и анализ данных и составление значительной части рукописи. ST, NR, TA и FA внесли свой вклад в разработку концепции и дизайна исследования, а также в сбор и анализ данных. SRY способствовал сбору и анализу данных. MS участвовала в разработке концепции и дизайна исследования, сборе и анализе данных и составлении значительной части рукописи.

Информированное согласие: Было получено согласие пациента на публикацию результатов этого тематического исследования.

ORCID iD: Мохаммед Саманноди https://orcid.org/0000-0002-7937-5387

1. Еще ГФ. О форме хронической болезни суставов у детей. Мед Чир Транс. 1897; 80:47-60.9. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

2. Байуотерс Э.Г. Болезнь Стилла у взрослых. Энн Реум Дис. 1971; 30:121-133. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

3. Конциас А., Эфтимиу П. Болезнь Стилла у взрослых: патогенез, клинические проявления и терапевтические достижения [опубликовано исправление в журнале Drugs. 2011 1 октября; 71:1820]. Наркотики. 2008;68:319-337. [PubMed] [Google Scholar]

4. Хуэй Д.С., Ажар Э.И., Мадани Т.А. и соавт. Продолжающаяся эпидемическая угроза новых коронавирусов 2019-nCoV глобальному здравоохранению — последняя вспышка нового коронавируса 2019 года в Ухане, Китай. Int J Infect Dis. 2020;91:264-266. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

5. де Карвалью Ж.Ф. COVID-19 при болезни Стилла. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2020;24:12627-12629. [PubMed] [Google Scholar]

6. Всемирная организация здравоохранения. Критерии выхода больных COVID-19 из изоляции: научная справка. Всемирная организация здравоохранения, 2020 г. https://apps.who.int/iris/handle/10665/332451

7. Лю В.Д., Чанг С.И., Ван Дж.Т. и др. Длительное выделение вируса даже после сероконверсии у пациента с COVID-19. J заразить. 2020;81:318-356. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

8. Доклад Совместной миссии ВОЗ и Китая по коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19). 16–24 февраля 2020 г., по состоянию на 7 апреля 2020 г. https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/who-china-joint-mission-on-covid-19-final-report.pdf.

9. Magadur-Joly G, Billaud E, Barrier JH, et al. Эпидемиология болезни Стилла у взрослых: оценка заболеваемости ретроспективным исследованием на западе Франции. Энн Реум Дис. 1995;54:587-590. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar]

10. Ямагути М., Охта А., Цунэмацу Т. и др. Предварительные критерии классификации болезни Стилла у взрослых. J Ревматол. 1992; 19:424-430. [PubMed] [Google Scholar]

11. Pouchot J, Sampalis JS, Beaudet F, et al. Болезнь Стилла взрослых: проявления, течение и исход у 62 пациентов. Медицина (Балтимор). 1991;70:118-136. [PubMed] [Google Scholar]

---

Статьи из Clinical Medicine Insights. Отчеты о клинических случаях предоставлены здесь любезно предоставлены SAGE Publications

---

Болезнь Стилла у взрослых | Sparrow

Обзор

Взрослые Болезнь Стилла — это редкий тип воспалительного артрита, который характеризуется лихорадкой, сыпью и болью в суставах. У некоторых людей бывает только один эпизод болезни Стилла у взрослых. У других людей состояние сохраняется или рецидивирует.

Это воспаление может разрушить пораженные суставы, особенно запястья. Лечение включает лекарства, такие как преднизолон, которые помогают контролировать воспаление.

Симптомы

У большинства людей с болезнью Стилла у взрослых наблюдается сочетание следующих признаков и симптомов:

• Лихорадка. У вас может быть дневная температура не менее 102 F (38,9 C) в течение недели или дольше. Лихорадка обычно достигает пика во второй половине дня или ранним вечером. У вас может быть два всплеска лихорадки в день, а между ними ваша температура возвращается к норме.
• Сыпь. С лихорадкой может появиться и исчезнуть лососево-розовая сыпь. Сыпь обычно появляется на туловище, руках или ногах.
• Боль в горле. Это один из первых симптомов болезни Стилла у взрослых. Лимфатические узлы на шее могут быть опухшими и чувствительными.
• Болезненные и опухшие суставы. Ваши суставы, особенно колени и запястья, могут быть скованными, болезненными и воспаленными. Также могут болеть лодыжки, локти, руки и плечи. Дискомфорт в суставах обычно длится не менее двух недель.
• Боль в мышцах. Мышечная боль обычно ослабевает и ослабевает вместе с лихорадкой, но боль может быть достаточно сильной, чтобы нарушить вашу повседневную деятельность.

Признаки и симптомы этого заболевания могут имитировать симптомы других состояний, включая волчанку и разновидность рака, называемую лимфомой.

Когда обратиться к врачу

Если у вас высокая температура, сыпь и боль в суставах, обратитесь к врачу. Кроме того, если у вас болезнь Стилла у взрослых и у вас появился кашель, затрудненное дыхание, боль в груди или любые другие необычные симптомы, позвоните своему врачу.

Причины

Неизвестно, что вызывает болезнь Стилла у взрослых. Некоторые исследователи подозревают, что это состояние может быть вызвано вирусной или бактериальной инфекцией.

Факторы риска

Возраст является основным фактором риска развития болезни Стилла у взрослых, при этом пик заболеваемости приходится на два раза: один раз в период от 15 до 25 лет и второй раз в период от 36 до 46 лет. Мужчины и женщины одинаково подвержены риску.

Осложнения

Большинство осложнений у взрослых Болезнь Стилла возникает в результате хронического воспаления органов и суставов.

• Разрушение суставов. Хроническое воспаление может повредить ваши суставы. Чаще всего вовлекаются колени и запястья. Ваша шея, ступня, пальцы и тазобедренные суставы также могут поражаться, но гораздо реже.
• Воспаление сердца. Болезнь Стилла у взрослых может привести к воспалению мешковидной оболочки сердца (перикардит) или мышечной части сердца (миокардит).
• Избыток жидкости вокруг легких. Воспаление может привести к скоплению жидкости вокруг легких, что может затруднить глубокое дыхание.
• Синдром активации макрофагов. Это редкое, но потенциально смертельное осложнение болезни Стилла у взрослых может привести к низкому количеству клеток крови, очень высокому уровню триглицеридов и нарушению функции печени.

Диагностика

Ни один тест не выявляет болезнь Стилла у взрослых. Визуальные тесты могут выявить повреждения, вызванные болезнью, а анализы крови могут помочь исключить другие состояния с похожими симптомами.

Лечение

Врачи используют различные препараты для лечения болезни Стилла у взрослых. Тип препарата, который вы будете принимать, зависит от тяжести симптомов и наличия побочных эффектов.

• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Безрецептурные НПВП , такие как ибупрофен (Advil, Motrin IB, другие) или напроксен натрия (Aleve), могут помочь при легкой боли и воспалении суставов. Более сильные НПВП доступны по рецепту. НПВП могут повредить печень, поэтому вам могут потребоваться регулярные анализы крови для проверки функции печени.
• Стероиды. Большинству людей с болезнью Стилла у взрослых требуется лечение стероидами, такими как преднизолон. Эти сильнодействующие препараты уменьшают воспаление, но могут снизить сопротивляемость вашего организма инфекциям и увеличить риск развития остеопороза.
• Метотрексат. Лекарство метотрексат (трексалл) часто используется в комбинации с преднизоном, что позволяет снизить дозу преднизолона.
• Модификаторы биологического ответа. Такие препараты, как инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира) и этанерцепт (Энбрел), показали некоторые перспективы, но их долгосрочная польза до сих пор неизвестна. Если другие лекарства не помогли, ваш врач может предложить попробовать анакинру (Кинерет), тоцилизумаб (Актемра) или ритуксимаб (Ритуксан).

Образ жизни и домашние средства

Вот способы максимально улучшить свое здоровье, если у вас болезнь Стилла у взрослых:

• Знайте, какие лекарства вы принимаете. Даже если в течение нескольких дней симптомы отсутствуют, важно принимать лекарства в соответствии с рекомендациями врача. Контроль воспаления помогает снизить риск осложнений.
• Дополните свой рацион. Если вы принимаете высокие дозы преднизолона, поговорите со своим врачом о приеме большего количества добавок с кальцием и витамином D для предотвращения остеопороза.
• Продолжай двигаться. Хотя вам, возможно, не стоит тренироваться, если у вас болят суставы, упражнения рекомендуются при всех типах артрита. Упражнения могут помочь вам сохранить диапазон движений и облегчить боль и скованность.

Подготовка к приему

Скорее всего, вы обратитесь за советом к своему лечащему врачу, но он или она может направить вас к специалисту по заболеваниям суставов (ревматологу).

Вот некоторая информация, которая поможет вам подготовиться к приему.

Что вы можете сделать

Когда вы записываетесь на прием, спросите, нужно ли вам что-то сделать заранее, например, поститься перед конкретным тестом. Составьте список:

• Ваши симптомы, в том числе, когда они начались и как часто они обостряются
• Ключевая медицинская информация , включая любые другие состояния здоровья, которые у вас были диагностированы
• Все лекарства, витамины и добавки, которые вы принимаете, включая дозы
• Вопросы к врачу

Если возможно, возьмите с собой члена семьи или друга, чтобы помочь вам запомнить полученную информацию.

При болезни Стилла у взрослых основные вопросы, которые следует задать врачу, включают:

• Что, вероятно, вызывает мои симптомы?
• Какие еще возможные причины существуют?
• Какие анализы мне нужны?
• Является ли мое состояние временным или хроническим?
• Как лучше поступить?
• Каковы альтернативы подходу, который вы предлагаете?
• У меня есть другие проблемы со здоровьем. Как я могу лучше всего управлять ими вместе?
• Есть ли ограничения, которым я должен следовать?
• Должен ли я обратиться к специалисту?
• Могу ли я получить брошюры или другие печатные материалы? Какие сайты вы рекомендуете?

Не стесняйтесь задавать другие вопросы.

Чего ожидать от вашего врача

Ваш врач, скорее всего, задаст вам такие вопросы, как:

• Когда у вас появились симптомы?
• Ваши симптомы приходят и уходят или они продолжаются?
• Когда ваши симптомы чаще всего обостряются?
• Какие методы лечения или меры по уходу за собой вы пробовали?
• Помогли ли какие-либо методы лечения или меры по уходу за собой?
• Были ли у вас диагностированы какие-либо другие заболевания?

---

Материал из клиники Мэйо Обновлено: 07. 05.2021
© Фонд медицинского образования и исследований Мэйо (MFMER, 1998-2022). Все права защищены. Условия использования

Болезнь Стилла с началом во взрослом возрасте у 28-летнего мужчины из Ганы

PDF

PDF

• Статья
• Авторы и т.д.

• Метрики

• Цифры и т.д.

Саймон Кашфи , Сапна Шарма, Виктория Бенгуалид, Шораб Шарма, Лилия Гандрабур

---

Опубликовано: 20 сентября 2021 г. (см. историю)

DOI: 10.7759/куреус.18126

Цитируйте эту статью как: Кашфи С., Шарма С., Бенгуалид В. и др. (20 сентября 2021 г.) Болезнь Стилла во взрослом возрасте у 28-летнего мужчины из Ганы. Куреус 13(9): e18126. дои: 10.7759/cureus.18126

---

Abstract

Болезнь Стилла с началом у взрослых — редкое аутовоспалительное заболевание, характеризующееся пиковой лихорадкой, артритом, кожной сыпью лососевого цвета и лейкоцитозом. Его сравнивают с системным ювенильным идиопатическим артритом из-за его сходных особенностей, но он встречается гораздо реже, чем его детский аналог. Его обычно лечат кортикостероидами и противоревматическими препаратами, модифицирующими заболевание. Однако люди с рефрактерным заболеванием являются кандидатами на одну из многих биологических терапий. Мы представляем случай 28-летнего мужчины, которого успешно лечили стероидной терапией первой линии.

Введение

Болезнь Стилла у взрослых (AOSD) — редкое аутовоспалительное заболевание, характеризующееся пиковой лихорадкой, артритом/артралгией, кожной сыпью лососевого цвета и лейкоцитозом с нейтрофилией >80% [1]. Отмечены также неврологические проявления [2]. Распространенность составляет от 1 до 34 случаев на 1 000 000 человек [3]. Это заболевание впервые описано Bywaters в 1971 г. [4], является диагнозом исключения, а наиболее популярными и чувствительными диагностическими критериями являются критерии Ямагути [5]. Различают три фенотипа заболевания: моноциклический, полициклический и хронический [3]. Хроническая форма имеет наихудший прогноз [1]. Распознавание AOSD затруднено, поскольку он имитирует вирусные синдромы. Одним из важных биомаркеров является повышенный уровень ферритина, часто в несколько раз превышающий верхний предел нормы [1,6,7]. Лечение AOSD поэтапное. Как правило, первой линией являются кортикостероиды, за которыми следует метотрексат в качестве базисного противоревматического препарата (БМАРП) [3]. Пациенты с рефрактерным заболеванием, плохо контролируемым этими препаратами первого и второго ряда, являются кандидатами на биологическую терапию. Мы представляем случай 28-летнего мужчины, у которого было обнаружено AOSD, которое было успешно вылечено стероидной терапией первой линии.

Представление клинического случая

Пациент, 28-летний мужчина из Ганы, без истории болезни, поступил в отделение неотложной помощи с лихорадкой, генерализованными артралгиями «время от времени» и утренней скованностью в течение 1,5 лет. Это было связано со случайным отеком пальцев «как сосиски», который проходил в течение дня при движении и приеме ацетаминофена или нестероидных противовоспалительных препаратов. Он не сообщал об эритеме суставов. Боль локализовалась в мелких суставах (кисти > стопы), запястьях и коленях. Пациент также жаловался на дискомфорт в передней части грудной клетки, вызванный кашлем в течение 4-5 дней до обращения. Он сообщил о субъективной потере веса, снижении аппетита и усталости за последний месяц, но отрицал ночную потливость и сыпь. Он также отрицал язвы во рту и выделения из уретры. Последний раз он был в Гане за два месяца до презентации.

При сортировке у него была лихорадка с температурой 101,8 F и тахикардией с частотой 128 ударов в минуту, артериальное давление 105/54 мм рт.ст. Физикальное обследование выявило обезвоженную слизистую оболочку полости рта, но в остальном ничем не примечательно. Гепатоспленомегалии, изменений ногтей или суставов не отмечалось. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 105 мм/ч. У пациента также была обнаружена анемия с гемоглобином 7,7 г/дл и средним корпускулярным объемом 63 фл. Компьютерная томография грудной клетки без контраста показала небольшой правосторонний плевральный выпот с двусторонним пятнистым затемнением воздушного пространства в связи с пневмонией. У него также была подмышечная, медиастинальная и внутригрудная лимфаденопатия, связанная с лимфомой, и небольшой перикардиальный выпот с умеренным увеличением сердца. КТ брюшной полости и таза отличалась гепатоспленомегалией, отсутствием забрюшинных образований или лимфаденопатии и многочисленными двусторонними паховыми лимфатическими узлами. Эхокардиограмма показала минимальный перикардиальный выпот, нормальные клапаны и отсутствие вегетаций. Он был госпитализирован на общий медицинский этаж для дальнейшего обследования. Дифференциальный диагноз в то время был обширным, включая лимфому, саркоидоз, AOSD, болезнь Кикучи, болезнь Уиппла, IgG4-ассоциированное заболевание, в дополнение к инфекционным причинам, таким как гистоплазмоз, туберкулез, криптококкоз, сифилис, Coxiella burnetii и паракокцидиоидомикоз.

На полу у пациента были повторные приступы лихорадки с температурой от 97,4 до 102,9 F на фоне приема жаропонижающих препаратов (таблица 1 ). Температуру постоянно не измеряли, с вечерней на утреннюю (по госпитальной норме) есть перерывы, поэтому характер лихорадки определить сложно. У него также была тахикардия с частотой сердечных сокращений от 106 до 131 удара в минуту. Пациент прошел диагностическое и ревматологическое обследование, как описано в таблицах 2 , 3 .

Время	Температура (F)	Время	Температура (F)
День 1		День 8
16:51	101,8	6:00	100,3
23:43	102,8	16:00	97,6
День 2		22:00	97,5
0:51	102,2	День 9
3:00	100,3	6:00	97,9
6:00	98,9	14:00	98,2
14:00	98	22:00	100,9
22:00	102,9	День 10
День 3		6:00	99
6:00	101,7	14:00	98,1
14:00	97,4	22:00	101,1
22:00	99,8	23:00	98,4
День 4		День 11
6:00	100,8	6:00	98,6
14:00	98,2	14:00	98,4
22:00	99	22:00	99,8
День 5		День 12
6:00	101,4	6:00	98,7
11:44	97,9	14:00	98,3
14:00	98,3	22:00	99,1
22:00	100	День 13
День 7		6:00	97,8
6:00	99,9	14:00	98,6
22:00	98,9

Стол 1: Время и температура во время пребывания в больнице 93/мкл)

Насыщение железом 8 (20-50%) Общая железосвязывающая способность 170 (240-450 мкг/дл) Ферритин >7500 (12-300 нг/мл) Каскад фракционирования гемоглобинопатии   Хгб А 97,8 (96,4-98,8%) HGB A2 2,2 (1,8-3,2%) Hgb F 0,0 (0,0-2,0%) HGB S 0,0 (0,0%) Общий билирубин 0,4 (0,3-1,2 мг/дл) АСТ 121 (8-33 Ед/л) АЛЬТЕРНАТ 44 (4-36 Ед/л) Общий белок 6,8 (6,0–8,5 г/дл) Альбумин 1,9 (3,5–5,5 г/дл) Электрофорез белков сыворотки Малая группа с ограниченной подвижностью Гепатит С Отрицательный Гепатит В Естественный иммунитет Гепатит В 14 (60–170 мкг/дл) СОЭ 105 (0-22 мм/ч) С-реактивный белок (СРБ) 20,56 (<10 мг/дл) Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) 1096 (140-280 ЕД/л) Посев мокроты Положительный результат на псевдомонаду Анализ мочи Обычный

Стол 2: Начальное диагностическое обследование пациента.

Нормальные диапазоны в скобках. WBC = количество лейкоцитов, RBC = количество эритроцитов, Hgb = гемоглобин, AST = аспартатаминотрансфераза, ALT = аланинаминотрансфераза.

Интерпретация каскада фракционирования гемоглобинопатии: нормальный гемоглобин

Тест	Результат
Ревматоидный фактор	Отрицательный
Антинуклеарные антитела	Отрицательный
Антитело против двухцепочечной ДНК	Отрицательный
Антициклический цитруллиновый пептид	Отрицательный
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела	Отрицательный
Криоглобулин	Отрицательный
Уровень ангиотензинпревращающего фермента	73 (14-82 Ед/л)
Дополнение уровня C3	191 (82-167 мг/дл)
Дополнение уровня C4	37 (12-38 мг/дл)
Ил-6 уровень	32,3 (0,0–13,0 пг/мл)
Толстый и тонкий мазок крови	Отрицательный результат на паразитов
Вирус Эпштейна-Барр IgM	<36,0 (0,0–35,9 ЕД/мл)
Криптококковый антиген	Отрицательный
Тестирование на туберкулез
Мазок и посев на кислотоустойчивые бациллы	Отрицательный 3x
Квантиферон	Неопределенный 2x

Стол 3: Ревматологическое обследование пациента

Нормальные значения указаны в скобках

Была выполнена биопсия подмышечного лимфатического узла, и отчет о патологии подтвердил реактивную этиологию. Проточная цитометрия подмышечных лимфатических узлов также была нормальной, без признаков В- или Т-клеточной лимфомы. В конечном итоге у пациента был диагностирован AOSD, и ему начали давать 60 мг преднизолона один раз в день с исчезновением лихорадки в течение последних трех дней его пребывания в больнице. Он был выписан с 50 мг преднизолона один раз в день в течение трех недель. При амбулаторном наблюдении чувствовал себя хорошо, уменьшились боли в суставах, особенно в мелких суставах кистей. Его анемия улучшилась, гемоглобин составил 10 г/дл. Ферритин снизился до 400 нг/мл, ЛДГ снизился до 282 ЕД/л, а СРБ снизился до 6,32 мг/л. Повторная КТ брюшной полости и таза показала уменьшение спленомегалии. Пациенту, скорее всего, потребуется DMARD для дальнейшего лечения после завершения тейперинга.

Обсуждение

Наиболее распространенными диагностическими критериями, помогающими поставить диагноз, являются критерии Ямагути (таблица 4 ). Он имеет чувствительность 93,5% [3]. Критерии описаны в таблице 4 , и для постановки диагноза требуется не менее 5 общих критериев с минимум двумя основными критериями. Наш пациент соответствовал двум основным и четырем малым критериям, и вполне вероятно, что у него был полициклический вариант. Он соответствовал основным критериям лихорадки и артралгии, а также малым критериям лимфаденопатии, гепатоспленомегалии, нарушениям функции печени, отрицательным антинуклеарным антителам и ревматоидному фактору. Одним из предостережений к критериям Ямагути является его возраст — критерии были сделаны в 19 лет.92, когда мало что было известно о патофизиологии болезни. В частности, были оспорены критерии исключения «инфекции» [1,3,8]. У многих пациентов с AOSD была обнаружена сопутствующая инфекция, отвечающая критериям исключения. Предполагается, что инфекция является «антигенным драйвером» [9], вызывающим аберрантную продукцию провоспалительных цитокинов при нарушении регуляции иммунного ответа [6]. Хотя респираторные культуры были положительными на псевдомонады, это не считалось причиной его симптомов. Кроме того, у него был отрицательный результат на острую инфекцию вируса Эпштейна-Барра. Было показано, что у пациентов с AOSD высокие уровни IL-18, IL-6 и IL-1B и что IL-18 может быть биомаркером для диагностики и оценки тяжести заболевания в будущем [1]. Еще неизвестно, станут ли стандартом в будущем другие, более современные критерии. Существуют еще два критерия, критерии Фаутреля и критерии Куша, хотя оба они менее чувствительны, чем критерии Ямагути [3].

Основные критерии	Второстепенные критерии	Критерии исключения
Лихорадка > 102,2 F > 1 недели	Боль в горле	Инфекция
Артралгия или артрит > 2 недель	Лимфаденопатия	Злокачественное новообразование
Типичная сыпь	Гепатомегалия/спленомегалия	Другие ревматические заболевания
Лейкоциты > 10 000/мл (> 80% нейтрофилов)	Аномальные функциональные пробы печени
	Отрицательные антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор

Стол 4: Критерии Ямагути, изображающие общие диагностические критерии, помогающие поставить диагноз.

AOSD сравнивали с другими аутовоспалительными синдромами, а именно системным ювенильным идиопатическим артритом (sJIA). Жамилу и др. предполагают, что AOSD и сЮИА находятся в континууме, потому что они имеют схожие симптомы [6,10]. Оба они характеризуются лихорадкой, кожной сыпью, миалгией и болью в горле. Кроме того, существуют моно- и полиартикулярные варианты ювенильного идиопатического артрита, сходные с моно- и полициклическими вариантами AOSD. Они также похожи, потому что сезонность была описана. Это также подтверждает гипотезу инфекции. Однако между ними есть различия. Во-первых, AOSD чаще поражает женщин, чем мужчин, в то время как сЮИА имеет почти равное соотношение между мальчиками и девочками. Одним из возможных объяснений этого являются различия в уровнях гормонов до и после полового созревания [6]. Кроме того, частота сЮИА намного выше, чем AOSD. Считается, что это связано с большим воздействием инфекционных агентов в детстве. Другими аутовоспалительными заболеваниями, с которыми сравнивали AOSD, являются периодические синдромы, связанные с криопирином (CAPS), периодические синдромы, связанные с рецептором TNF (TRAPS), и семейная средиземноморская лихорадка (FMF). CAPS и TRAPS представляют собой заболевания с дефектом одного гена, в то время как FMF географически ограничен Средиземноморьем. AOSD не вызывается дефектом одного гена и не ограничивается одним географическим регионом.

AOSD также объединяется с другими гиперферритинемическими синдромами, а именно синдромом активации макрофагов (MAS), катастрофическим антифосфолипидным синдромом и септическим шоком [1,3]. Ферритин является острофазовым реагентом, который увеличивается в ответ на инфекцию и продуцируется печеночными макрофагами. В настоящее время предполагается, что это провоспалительный цитокин. Следует отметить, что критерии Ямагути в сочетании с гликозилированным ферритином <20% повышают чувствительность до 98,2% [1]. Нормальные уровни гликозилированного ферритина составляют >50%, но они снижаются из-за повышенной продукции.

Терапией первой линии AOSD являются кортикостероиды, вызывающие клинический ответ у 60% пациентов [3]. Интересно, что 45% пациентов не могут отказаться от стероидов из-за рецидива и, таким образом, становятся зависимыми от стероидов. У этих пациентов и у тех, кто не реагирует, метотрексат DMARD является препаратом второй линии. Он используется из-за его стероидсберегающего эффекта. Людям с рефрактерным заболеванием показаны биологические методы лечения из-за их противовоспалительного действия. Тем не менее, нет явного лидера среди лучших биологических препаратов, поскольку многие провоспалительные маркеры вовлечены в патогенез AOSD. Тоцилизумаб, антагонист рецептора ИЛ-6, показал эффективность с хорошим профилем побочных эффектов [7]. Канакинумаб, антагонист рецептора IL-1B, изучался в исследовании CONSIDER, в котором 35 пациентов были рандомизированы в группы лечения и плацебо [10]. Было обнаружено, что лечение канакинумабом не дало статистически значимых результатов по сравнению с плацебо, хотя анализ по протоколу дал значимые результаты. Одним из предостережений в этом испытании была первичная оценка результата, которая заключалась в активном совместном участии. Авторы считают, что это может быть нерепрезентативным, поскольку AOSD является системным заболеванием. Тофацитиниб, ингибитор JAK 1/3, блокирует провоспалительный эффект широкого спектра цитокинов, блокируя общий нисходящий путь [11]. Он также подавляет активацию и функцию макрофагов. В этом испытании из 14 случаев семь пациентов достигли полной ремиссии со снижением потребности в преднизолоне. Из биологических препаратов канакинумаб является единственным одобренным FDA средством лечения AOSD, и он был одобрен в июне 2020 года. У нашего пациента наблюдался хороший симптоматический и серологический ответ на стероиды, и в настоящее время планируется начать терапию метотрексатом в ближайшем будущем для его стероид- щадящий эффект.

Выводы

Этот случай иллюстрирует диагностическую неопределенность и работу, которая часто требуется при диагностике AOSD. Следует отметить, что сильно повышенный уровень ферритина является важным диагностическим признаком, хотя следует соблюдать критерии Ямагути. Медицинские работники, лечащие пациентов с рецидивирующими неясными воспалительными симптомами, должны рассматривать AOSD как дифференциальный диагноз. Рефрактерных пациентов можно лечить одним из нескольких видов биологической терапии по усмотрению ревматолога.

---

Ссылки

1. Wang MY, Jia JC, Yang CD, Hu QY: Патогенез, течение заболевания и прогноз болезни Стилла у взрослых: обновление и обзор. Чин Мед Дж (англ.). 2019, 132:2856-64. 10.1097/CM9.0000000000000538
2. Сантос М., Родригес Д., Сантос Х. и др.: Неврологические проявления болезни Стилла у взрослых. Клин Ревматол. 2021, 40:407-11. 10.1007/s10067-020-05244-8
3. Giacomelli R, Ruscitti P, Shoenfeld Y: Всесторонний обзор начала болезни Стилла у взрослых. J Аутоиммун. 2018, 93:24-36. 10.1016/j.jaut.2018.07.018
4. Bywaters EG: Болезнь Стилла у взрослых. Энн Реум Дис. 1971, 30:121-33. 10.1136/ard.30.2.121
5. Yamaguchi M, Ohta A, Tsunematsu T и др.: Предварительные критерии классификации болезни Стилла у взрослых. J Ревматол. 1992, 19:424-30.
6. Jamilloux Y, Gerfaud-Valentin M, Martinon F, Belot A, Henry T, Sève P: Патогенез болезни Стилла во взрослом возрасте: новое понимание ювенильного аналога. Иммунол Рез. 2015, 61:53-62. 10.1007/с12026-014-8561-9
7. Кир С., Озген М., Зонтул С. Болезнь Стилла у взрослых и результаты лечения тоцилизумабом. Int J Clin Pract. 2021, 75:e13936. 10.1111/ijcp.13936
8. Сапкота А., Похрел Н., Адхикари Дж., Шреста Б., Ядав Ю.К. Болезнь Стилла у взрослых: клинический случай. JNMA J Nepal Med Assoc. 2020, 58:115-8. 10.31729/jnma.4844
9. Anderson CW, Shah PA, Roberts JR: Болезнь Стилла с началом во взрослом возрасте: действительно ли это диагноз исключения? Гавайи J Med Общественное здравоохранение. 2017, 76:3-6.
10. Kedor C, Listing J, Zernicke J, et al.: Канакинумаб для лечения болезни Стилла у взрослых с целью уменьшения проявлений артрита (РАССМОТРИТЬ): Фаза II, рандомизированная, двойная слепая, плацебо-контролируемая, многоцентровая, исследовательская. инициировал судебное разбирательство. Энн Реум Дис. 2020, 79:1090-7. 10.1136/annrheumdis-2020-217155
11. Hu Q, Wang M, Jia J, et al.: Тофацитиниб при рефрактерной болезни Стилла у взрослых: 14 случаев из одного центра в Китае. Энн Реум Дис. 2020, 79:842-4. 10.1136/annrheumdis-2019-216699

Болезнь Стилла во взрослом возрасте у 28-летнего мужчины из Ганы

---

Информация об авторе

Саймон Кашфи Соответствующий автор

Терапия, Городской университет Нью-Йорка (CUNY), Медицинский факультет, Нью-Йорк, США

Сапна Шарма

Терапия, Миссия Махатмы Ганди Институт наук о здоровье, Нави Мумбаи, IND

Виктория Бенгуалид

Infectious Diseases, St. Barnabas Hospital Health System, Бронкс, США

Шораб Шарма

Медицина, Городской университет Нью-Йорка (CUNY), Медицинский факультет, Нью-Йорк, США

Терапия, Система здравоохранения больницы Св. Варнавы, Бронкс, США

Лилия Гандрабур

Ревматология, Система здравоохранения больницы Св. Варнавы, Бронкс, США

---

Заявление об этике и раскрытие информации о конфликте интересов

Люди: Согласие было получено или от него отказались все участники этого исследования. Конфликт интересов: В соответствии с единой формой раскрытия информации ICMJE все авторы заявляют следующее: Информация об оплате/услугах: Все авторы заявили, что никакая финансовая поддержка для представленной работы не была получена ни от какой организации. Финансовые отношения: Все авторы заявили, что у них нет финансовых отношений в настоящее время или в течение предыдущих трех лет с какими-либо организациями, которые могут быть заинтересованы в представленной работе. Другие отношения: Все авторы заявили об отсутствии других отношений или действий, которые могли бы повлиять на представленную работу.

---

Информация о артикуле

ДОИ

10.7759/куреус.18126

Цитируйте эту статью как:

Кашфи С., Шарма С., Бенгуалид В. и др. (20 сентября 2021 г.) Болезнь Стилла во взрослом возрасте у 28-летнего мужчины из Ганы. Куреус 13(9): e18126. doi:10.7759/cureus.18126

История публикаций

Начало экспертной оценки: 08 сентября 2021 г.
Экспертная проверка завершена: 19 сентября 2021 г.
Опубликовано: 20 сентября 2021 г.

Авторское право

© Copyright 2021
Kashfi et al. Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0., которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания оригинального автора и источника.

Лицензия

Это статья с открытым доступом, распространяемая в соответствии с лицензией Creative Commons Attribution License, которая разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии указания автора и источника.

Болезнь Стилла с началом во взрослом возрасте у 28-летнего мужчины из Ганы

---

Цифры и т.д.

Температура (F) Время Температура (F) День 1   День 8   16:51 101,8 6:00 100,3 23:43 102,8 16:00 97,6 День 2   22:00 97,5 0:51 102,2 День 9   3:00 100,3 6:00 97,9 6:00 98,9 14:00 98,2 14:00 98 22:00 100,9 22:00 102,9 День 10   День 3   6:00 99 6:00 101,7 14:00 98,1 14:00 97,4 22:00 101,1 22:00 99,8 23:00 98,4 День 4   День 11   6:00 100,8 6:00 98,6 14:00 98,2 14:00 98,4 22:00 99 22:00 99,8 День 5   День 12   6:00 101,4 6:00 98,7 11:44 97,9 14:00 98,3 14:00 98,3 22:00 99,1 22:00 100 День 13   День 7   6:00 97,8 6:00 99,9 14:00 98,6 22:00 98,9    

Стол 1: Время и температура во время пребывания в больнице

Посмотреть крупнее

Время	Температура (F)	Время	Температура (F)
День 1		День 8
16:51	101,8	6:00	100,3
23:43	102,8	16:00	97,6
День 2		22:00	97,5
0:51	102,2	День 9
3:00	100,3	6:00	97,9
6:00	98,9	14:00	98,2
14:00	98	22:00	100,9
22:00	102,9	День 10
День 3		6:00	99
6:00	101,7	14:00	98,1
14:00	97,4	22:00	101,1
22:00	99,8	23:00	98,4
День 4		День 11
6:00	100,8	6:00	98,6
14:00	98,2	14:00	98,4
22:00	99	22:00	99,8
День 5		День 12
6:00	101,4	6:00	98,7
11:44	97,9	14:00	98,3
14:00	98,3	22:00	99,1
22:00	100	День 13
День 7 93/мкл)
Насыщение железом	8 (20-50%)
Общая железосвязывающая способность	170 (240-450 мкг/дл)
Ферритин	>7500 (12-300 нг/мл)
Каскад фракционирования гемоглобинопатии
Хгб А	97,8 (96,4-98,8%)
HGB A2	2,2 (1,8-3,2%)
Hgb F	0,0 (0,0-2,0%)
HGB S	0,0 (0,0%)
Общий билирубин	0,4 (0,3-1,2 мг/дл)
АСТ	121 (8-33 Ед/л)
АЛЬТЕРНАТ	44 (4-36 Ед/л)
Общий белок	6,8 (6,0–8,5 г/дл)
Альбумин	1,9 (3,5–5,5 г/дл)
Электрофорез белков сыворотки	Малая группа с ограниченной подвижностью
Гепатит С	Отрицательный
Гепатит В	Естественный иммунитет
Гепатит В	14 (60–170 мкг/дл)
СОЭ	105 (0-22 мм/ч)
С-реактивный белок (СРБ)	20,56 (<10 мг/дл)
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	1096 (140-280 ЕД/л)
Посев мокроты	Положительный результат на псевдомонаду
Анализ мочи	Обычный

Стол 2: Начальное диагностическое обследование пациента.

Нормальные диапазоны в скобках. WBC = количество лейкоцитов, RBC = количество эритроцитов, Hgb = гемоглобин, AST = аспартатаминотрансфераза, ALT = аланинаминотрансфераза.

Интерпретация каскада фракционирования гемоглобинопатии: нормальный гемоглобин

Посмотреть крупнее

93/мкл)

Насыщение железом	8 (20-50%)
Общая железосвязывающая способность	170 (240-450 мкг/дл)
Ферритин	>7500 (12-300 нг/мл)
Каскад фракционирования гемоглобинопатии
Хгб А	97,8 (96,4-98,8%)
HGB A2	2,2 (1,8-3,2%)
Hgb F	0,0 (0,0-2,0%)
HGB S	0,0 (0,0%)
Общий билирубин	0,4 (0,3-1,2 мг/дл)
АСТ	121 (8-33 Ед/л)
АЛЬТЕРНАТ	44 (4-36 Ед/л)
Общий белок	6,8 (6,0–8,5 г/дл)
Альбумин	1,9 (3,5–5,5 г/дл)
Электрофорез белков сыворотки	Малая группа с ограниченной подвижностью
Гепатит С	Отрицательный
Гепатит В	Естественный иммунитет
Гепатит В	14 (60–170 мкг/дл)
СОЭ	105 (0-22 мм/ч)
С-реактивный белок (СРБ)	20,56 (<10 мг/дл)
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)	1096 (140-280 ЕД/л)
Посев мокроты	Положительный результат на псевдомонаду
Анализ мочи	Обычный

Тест	Результат
Ревматоидный фактор	Отрицательный
Антинуклеарные антитела	Отрицательный
Антитело против двухцепочечной ДНК	Отрицательный
Антициклический цитруллиновый пептид	Отрицательный
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела	Отрицательный
Криоглобулин	Отрицательный
Уровень ангиотензинпревращающего фермента	73 (14-82 Ед/л)
Дополнение уровня C3	191 (82-167 мг/дл)
Дополнение уровня C4	37 (12-38 мг/дл)
Ил-6 уровень	32,3 (0,0–13,0 пг/мл)
Толстый и тонкий мазок крови	Отрицательный результат на паразитов
Вирус Эпштейна-Барр IgM	<36,0 (0,0–35,9 ЕД/мл)
Криптококковый антиген	Отрицательный
Тестирование на туберкулез
Мазок и посев на кислотоустойчивые бациллы	Отрицательный 3x
Квантиферон	Неопределенный 2x

Стол 3: Ревматологическое обследование пациента

Нормальные диапазоны в скобках

Посмотреть крупнее

Тест	Результат
Ревматоидный фактор	Отрицательный
Антинуклеарные антитела	Отрицательный
Антитело против двухцепочечной ДНК	Отрицательный
Антициклический цитруллиновый пептид	Отрицательный
Антинейтрофильные цитоплазматические антитела	Отрицательный
Криоглобулин	Отрицательный
Уровень ангиотензинпревращающего фермента	73 (14-82 Ед/л)
Дополнение уровня C3	191 (82-167 мг/дл)
Дополнение уровня C4	37 (12-38 мг/дл)
Ил-6 уровень	32,3 (0,0–13,0 пг/мл)
Толстый и тонкий мазок крови	Отрицательный результат на паразитов
Вирус Эпштейна-Барр IgM	<36,0 (0,0–35,9 ЕД/мл)
Криптококковый антиген	Отрицательный
Тестирование на туберкулез
Мазок и посев на кислотоустойчивые бациллы	Отрицательный 3x
Квантиферон	Неопределенный 2x

Основные критерии	Второстепенные критерии	Критерии исключения
Лихорадка > 102,2 F > 1 недели	Боль в горле	Инфекция
Артралгия или артрит > 2 недель	Лимфаденопатия	Злокачественное новообразование
Типичная сыпь	Гепатомегалия/спленомегалия	Другие ревматические заболевания
Лейкоциты > 10 000/мл (> 80% нейтрофилов)	Аномальные функциональные пробы печени
	Отрицательные антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор

Стол 4: Критерии Ямагути, изображающие общие диагностические критерии, помогающие поставить диагноз.

Посмотреть крупнее

Основные критерии	Второстепенные критерии	Критерии исключения
Лихорадка > 102,2 F > 1 недели	Боль в горле	Инфекция
Артралгия или артрит > 2 недель	Лимфаденопатия	Злокачественное новообразование
Типичная сыпь	Гепатомегалия/спленомегалия	Другие ревматические заболевания
Лейкоциты > 10 000/мл (> 80% нейтрофилов)	Аномальные функциональные пробы печени
	Отрицательные антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор

5.8

ОЦЕНИЛИ 3 ЧИТАТЕЛЯ

ОЦЕНКА ВКЛАДОВ

Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации. Узнайте больше здесь.

Что такое SIQ™?

Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации. SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум сообщества Cureus в целом. Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи. (Авторы не могут оценивать свои собственные статьи.)

Высокие рейтинги должны быть зарезервированы за работу, которая является действительно новаторской в ​​соответствующей области. Все, что выше 5, следует считать выше среднего. Хотя все зарегистрированные пользователи Cureus могут оценивать любую опубликованную статью, мнение экспертов в предметной области имеет значительно больший вес, чем мнение неспециалистов. SIQ™ статьи будет отображаться рядом со статьей после того, как она будет дважды оценена, и пересчитывается с каждой дополнительной оценкой.

Посетите нашу страницу SIQ™, чтобы узнать больше.

Закрыть

Коэффициент научного влияния™ (SIQ™)

Scholarly Impact Quotient™ (SIQ™) — это наш уникальный процесс оценки рецензирования после публикации. SIQ™ оценивает важность и качество статей, используя коллективный разум сообщества Cureus в целом. Всем зарегистрированным пользователям предлагается внести свой вклад в SIQ™ любой опубликованной статьи. (Авторы не могут оценивать свои собственные статьи.)

У вас уже есть аккаунт? Войти.

Введите адрес электронной почты, чтобы получить бесплатную загрузку в формате PDF.

Обратите внимание, что тем самым вы соглашаетесь быть добавленным в список рассылки нашего ежемесячного информационного бюллетеня по электронной почте.

7. Опасная для жизни болезнь Стилла у взрослых | Достижения ревматологии на практике

Журнальная статья

Никита Арумалла,

Никита Арумалла

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

Google ученый

Джеральд Коукли,

Джеральд Кокли

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

Google ученый

Сангита Агарвал

Сангита Агарвал

Ищите другие работы этого автора на:

Оксфордский академический

Google ученый

Rheumatology Advances in Practice , Volume 3, Issue Supplement_1, September 2019, rkz023. 001, https://doi.org/10.1093/rap/rkz023.001

Published:

3

192 September 2001 PDF

Разделенный вид

• Содержание статьи
• Рисунки и таблицы
• видео
• Аудио
• Дополнительные данные

Цитировать

Cite

Nikita Arumalla, Gerald Coakley, Sangita Agarwal, 7. Опасная для жизни болезнь Стилла у взрослых, Rheumatology Advances in Practice , Volume 3, Issue Supplement_1, September 2019, rkz023.001, https://doi .org/10.1093/rap/rkz023.001

Выберите формат Выберите format.ris (Mendeley, Papers, Zotero).enw (EndNote).bibtex (BibTex).txt (Medlars, RefWorks)

Закрыть

Разрешения

• Электронная почта
• Твиттер
• Фейсбук
• Подробнее

Фильтр поиска панели навигации Успехи ревматологии в практикеЭтот выпускЖурналыБританского общества ревматологовМедицина и здоровьеКнигиЖурналыOxford Academic Термин поиска мобильного микросайта

Закрыть

Фильтр поиска панели навигации Успехи ревматологии в практикеЭтот выпускЖурналыБританского общества ревматологовМедицина и здоровьеКнигиЖурналыOxford Academic Термин поиска на микросайте

Advanced Search

Введение

Болезнь Стилла у взрослых (AOSD) — редкое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с системным поражением. Проявления и степень тяжести сильно варьируют у пораженных людей и требуют клинической диагностики, обычно с использованием критериев классификации Ямагути. У большинства пациентов с AOSD развиваются неспецифические симптомы, связанные с системной воспалительной реакцией, включая лихорадку, сыпь и артралгию; однако у некоторых пациентов с AOSD развиваются опасные для жизни осложнения. Здесь мы описываем случай недавно диагностированного AOSD, который быстро ухудшился с миоперикардитом, кардиогенным шоком и полиорганной недостаточностью, требующей ЭКМО, несмотря на лечение высокими дозами пероральных кортикостероидов.

Описание случая

27-летняя женщина обратилась с жалобами на боль в суставах, лихорадку, боль в горле, исчезающую красную сыпь, ночную потливость и потерю веса в течение 6 месяцев. При осмотре у нее был ярко выраженный синовит большинства мелких и крупных суставов. Лабораторные тесты показали положительную DAT (положительную IgG) гемолитическую анемию с гемоглобином 60 г/л, повышенной СОЭ 98 мм/ч и СРБ 261 мг/л и повышенным уровнем ферритина 14 892 мкг/л. ANA, dsDNA и RF были отрицательными; антикардиолипиновый IgM изначально был положительным, но отрицательным при повторении. КТ грудной клетки, брюшной полости и таза (CTCAP) показала диффузную лимфаденопатию, гепатомегалию и умеренный перикардиальный выпот. Был поставлен вероятный диагноз AOSD, и ее клинические и биохимические показатели быстро улучшились на пероральном приеме преднизолона в дозе 60 мг ежедневно. Ее ферритин упал до 5500 мкг/л, и она была выписана под амбулаторное наблюдение.

Через 2 недели у нее снова появилось неспецифическое недомогание с новым ортопноэ. У нее была тахикардия (ЧСС 120 ударов в минуту), гипотензия (АД 95/60 мм рт.ст.), ЭКГ показала распространенную депрессию ST и значительную гиперферритинемию (50 695 мкг/л) с повышенным уровнем тропонина-Т 134 нг/л. Несмотря на лечение внутривенным метилпреднизолоном (ВМП) 1000 мг, ее состояние быстро ухудшилось, и через 6 часов у нее наступил короткий период остановки сердца. Эхокардиограмма показала глобальный гипокинез и тяжелую систолическую дисфункцию с фракцией выброса 15%. У нее развилась анурическая почечная недостаточность, гиперлактатемия (лактат 16) и глубокий шок на фоне тяжелой острой сердечной недостаточности, и ей была начата ВА-ЭКМО. Наряду с поддерживающей терапией этот пациент получал 3 дня ВВМП 1000 мг/сут, внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) 2 мг/кг и внутривенную анакинру 200 мг ежедневно. Она прекрасно восстановилась – на 4-й день ей деканюлировали из ВА-ЭКМО и экстубировали на 6-й день. Уровень ферритина упал до 6439.мкг/л и тропонина-Т до 64 нг/л. В связи с гипоперфузионным повреждением у пациента развились некротические язвы стопы, которые потребовали хирургической обработки; однако AOSD остается стабильным при пероральном приеме преднизолона до 40 мг в день и подкожной анакинре в дозе 100 мг в день.

Обсуждение

Наш пациент соответствовал критериям классификации Ямагути для AOSD с тремя основными критериями (лейкоцитоз, сыпь, артралгия) и четырьмя второстепенными критериями (боль в горле, лимфаденопатия, гепатомегалия и отрицательные ANA и RF).

AOSD — редкое заболевание, ежегодная заболеваемость которым оценивается менее чем в 1 случае на 100 000 человек. Сердечно-легочные заболевания могут наблюдаться у 40% пациентов с AOSD, включая перикардит и плевральный выпот, при этом более серьезные проявления миокардита и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) описываются как редкие. В то время как сообщалось, что миокардит имеет распространенность около 7% при AOSD, недавний систематический обзор, посвященный тяжелым органным проявлениям AOSD (79случаев из 62 рассмотренных публикаций) обнаружили, что в 23% изученных случаев были кардиальные осложнения, при этом в 15% — миокардит и в 6% — связанный с ним кардиогенный шок. В 20% случаев наблюдалась полиорганная недостаточность. Органные осложнения в основном возникали при постановке диагноза (78% изученных случаев). Другая объединенная серия случаев, посвященная миокардиту при AOSD, показала, что миокардит возникал на ранних стадиях заболевания, при этом 80% возникали в течение первого года, при этом 54% имели миокардит в начале заболевания.

Когда пациентов с AOSD с миокардитом сравнивали с контрольной группой AOSD без миокардита, клинические признаки, такие как лихорадка, сыпь и боль в горле, были сходными в обеих группах; однако артрит был менее частым в группе с миокардитом (25% против 42%), а общий лейкоцитоз был выше. Интересно, что между этими двумя группами не было существенной разницы в уровнях ферритина в сыворотке. В целом, в 50% случаев в обеих группах требовалось модифицирующее заболевание лечение помимо терапии кортикостероидами. Аналогичным образом, обзор опасных для жизни органных осложнений при AOSD показал, что в 50% этих случаев также требуется терапия второй линии, включая внутривенный иммуноглобулин или анакинру; однако у этих пациентов были более низкие уровни ферритина и менее тяжелое заболевание в целом.

Ключевые моменты обучения

На данный момент литература предполагает, что ключевыми тяжелыми проявлениями AOSD, приводящими к госпитализации в реанимацию, являются кардиогенная недостаточность, вторичная по отношению к миокардиту или кардиогенному шоку, некардиогенный шок, дыхательная недостаточность вследствие ОРДС или плеврального выпота и гематологические осложнения, включая активацию макрофагов синдром и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Лечение включало кортикостероиды, ВВИГ, циклоспорин, этопозид и анакинру с эффективностью 64% для одних стероидов, 41% для ВВИГ и 89%.% для IL1-Ra анакинра.

Нами описан случай АОСД, осложненного миокардитом и полиорганной недостаточностью, развившейся на ранних стадиях заболевания. Несмотря на эти опасные для жизни осложнения, наш пациент хорошо ответил на комбинированное лечение кортикостероидами, ВВИГ и анакинрой. Опубликованные случаи позволяют предположить, что миокардит остается редким проявлением AOSD, но имеет тенденцию возникать на ранних стадиях заболевания и может в дальнейшем осложняться кардиогенным шоком, как у нашего пациента. По крайней мере половине пациентов с AOSD с миокардитом и/или ПОН требуется дополнительная терапия, такая как IVIg или Anakinra в дополнение к кортикостероидам. Из-за его неоднородного проявления важно, чтобы врачи общей практики, кардиологи и врачи интенсивной терапии, а также ревматологи знали о состоянии и возможности быстрого ухудшения. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, какие пациенты с AOSD подвержены более высокому риску развития опасных для жизни осложнений, связанных с этим состоянием.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этот контент доступен только в формате PDF.

© Автор(ы), 2019 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов.

Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями некоммерческой лицензии Creative Commons Attribution (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/), которая разрешает некоммерческое повторное использование, распространение , а также воспроизведение на любом носителе при условии правильного цитирования оригинальной работы. По вопросам коммерческого повторного использования обращайтесь по адресу [email protected]

© Автор(ы), 2019 г. Опубликовано Oxford University Press от имени Британского общества ревматологов.

Раздел выдачи:

Лихорадочные синдромы

Скачать все слайды

Реклама

Цитаты

Альтметрика

Дополнительная информация о метриках

Оповещения по электронной почте

Оповещение об активности статьи

Предварительные уведомления о статьях

Оповещение о новой проблеме

Оповещение о текущей проблеме

Получайте эксклюзивные предложения и обновления от Oxford Academic

• Последний

• Самые читаемые

• Самые цитируемые

Случай пурпуры Шенлейна-Геноха на фоне TRAPS (периодический синдром, ассоциированный с рецептором фактора некроза опухоли)

Снижение стресса на основе осознанности для улучшения депрессии, боли и высокой общей оценки пациента при контролируемом ревматоидном артрите

Долгосрочные исходы при ревматоидном артрите: обзор данных «Basildon Inflammatory Arthritis Cohort»

Качество жизни, активность заболевания и предпочтения в отношении путей введения при ревматоидном артрите: многоцентровое проспективное обсервационное исследование

Двусторонний паралич лицевого нерва ответил на иммуносупрессивную терапию у больного эозинофильным гранулематозом с полиангиитом

Реклама

Отчет о клиническом случае: болезнь Стилла у взрослых пациентов с рассеянным склерозом, получавших алемтузумаб

Введение

Использование алемтузумаба в качестве терапии активного рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза недавно было ограничено из соображений безопасности. Потенциальное развитие вторичного аутоиммунитета представляет наиболее существенный риск этой терапии (1). За последние 2 года в реальных когортах были описаны ранее неизвестные аутоиммунные явления, такие как саркоидоз, витилиго, аутоиммунный гепатит, гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз и идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана (2-4). Здесь мы впервые представляем случай болезни Стилла у взрослых (AOSD) после лечения алемтузумабом.

AOSD

Болезнь Стилла с началом во взрослом возрасте — это редкое полигенное, клинически сильно вариабельное мультисистемное воспалительное заболевание неизвестной этиологии и патогенеза, обычно поражающее молодых людей. Он обычно характеризуется высокой резкой лихорадкой, артралгией или артритом и преходящей макулопапулезной лососево-розовой мимолетной кожной сыпью. Другими проявлениями являются боль в горле или фарингит, динофагия, миалгия или миозит, генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, серозит и поражение сердечно-легочной системы или почек (5, 6). Общие лабораторные отклонения включают нейтрофильный лейкоцитоз, повышение острофазовых реактивов, воспалительную анемию и тромбоцитоз, сопровождающийся аномалиями печени. Диагноз в основном клинический, требует исключения широкого спектра мимических расстройств и до сих пор не требует специфического диагностического тестирования (5, 6). Для диагностики AOSD были предложены различные диагностические критерии (дополнительная таблица S1). Терапия остается в основном эмпирической и включает традиционно нестероидные противовоспалительные препараты, кортикостероиды и иммунодепрессанты. Недавно биологические методы лечения, такие как ингибиторы фактора некроза опухоли-α и антагонисты интерлейкина-1, -18 и -6 (5, 6) были введены в качестве потенциальных методов лечения пациентов с AOSD.

История болезни

Информация для пациентов

У 26-летней ранее совершенно здоровой женщины европеоидной расы впервые был диагностирован рецидивирующе-ремиттирующий рассеянный склероз в августе 2016 года. Семейный анамнез неврологических и аутоиммунных заболеваний был отрицательным. В связи с высокой клинической активностью заболевания (три рецидива в 2016 г.) получила два курса алемтузумаба (10.2016 и 10.2017) в качестве терапии первой линии. Крапивницу после первого курса алемтузумаба пришлось лечить антигистаминными препаратами. В феврале 2017 года пациент страдал от вызванного вирусом ветряной оспы левого офтальмологического опоясывающего лишая (рис. 1А), который лечился внутривенным введением ацикловира. У нее развилась выраженная постгерпетическая невралгия, которую лечили прегабалином, опиоидами и амитриптилином. У пациента также развилась болезнь Хашимото через 11 месяцев после начала лечения алемтузумабом. Активность заболевания клинически стабилизировалась с течением времени, но магнитно-резонансная томография черепа в апреле и октябре 2017 года показала три новых, не усиливающих усиление Т2 гиперинтенсивных очага в левой жаберной крышке и перивентрикулярной области (рис. 1В). Через 2 месяца после второго курса алемтузумаба пациентка обратилась в местную клинику оториноларингологии (ЛОР) с болью в горле и затруднениями при глотании.

Рисунок 1. Диагностическое обследование и схемы лечения у получавшего алемтузумаб пациента с рецидивирующе-ремиттирующим рассеянным склерозом, у которого развился AOSD. (A) Опоясывающий лишай на левом глазу, вызванный вирусом ветряной оспы. (B) Сагиттальное восстановление инверсии с ослаблением жидкости в головном мозге, демонстрирующее множественные гиперинтенсивные поражения T2 без усиления. Одно новое, не усиливающееся поражение указано стрелкой. (C) Преходящая пятнисто-папулезная кожная сыпь оранжево-розового цвета на правой руке. На графиках показана динамика количества лейкоцитов и нейтрофилов (D) , CRP (E) , тромбоциты (F) , ферритин (G) и амилоид (H) . Указаны временные точки и продолжительность различных схем лечения: однократное введение ИВМПС; : три дозы IVMPS в течение трех дней подряд; : три дозы внутривенных иммуноглобулинов в течение трех дней подряд; стрелки указывают продолжительность терапии анакинрой (А) и ритуксимабом (Р). (I) ФДГ-ПЭТ/КТ показывает значительный гиперметаболизм в костном мозге и селезенке. Окрашивание биопсии кожи гематоксилином и эозином показывает периаднексальные и периваскулярные инфильтраты воспалительных клеток, окружающие поверхностные кровеносные сосуды, волосяные фолликулы и интерстиций (между сосудами и придаточными структурами). Исходное увеличение при 200 мкм (Дж) . Окраска гематоксилином и эозином показывает периваскулярную воспалительную инфильтрацию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов. Исходное увеличение при 50 мкм (K) . Генерализованная лекарственная сыпь на спине, груди, руках и ногах вследствие терапии анакинрой (L) .

Клинические данные

Пациент также страдал от высокой ежедневной лихорадки до 40 градусов, возникающей по вечерам, и генерализованного зуда, мимолетной макуло-папулезной, лососево-розовой кожной сыпи (рис. 1С), которая сопровождала лихорадку. Поставили диагноз фарингит и лечили антибиотиками. При однократном внутривенном введении метилпреднизолона (IVMPS, рис. 1D, E) и антигистаминных препаратов сыпь улучшалась лишь временно. Однако у пациента развился артрит и миалгия. Ее направили в местную клинику неврологии, ревматологии и дерматологии.

Диагностическая оценка

Повторные дерматологические исследования (радиоаллергосорбентный тест и общий IgE) не показательны. У нее развилась анемия, нейтрофильный лейкоцитоз и тромбоцитоз, а также были обнаружены повышенные уровни реактантов острой фазы (рис. 1D–F), включая уровни амилоида, интерлейкина-2 (1654 ЕД/мл; референтное значение <623 ЕД/мл) и интерлейкина-6 (рис. 1D–F). 61,8 пг/мл, референсное значение < 7 пг/мл). Аутоиммунные, ревматические, неопластические, инфекционные и гранулематозные заболевания были исключены как возможные причины с помощью повторных серологических анализов, посевов крови и мочи и методов визуализации (рентген грудной клетки, эхография брюшной полости и чреспищеводная эхокардиография). Тесты на гены NLRP1 и NLRP3, проведенные при подозрении на криопирин-ассоциированный аутовоспалительный синдром, дали отрицательный результат.

Лечение и исход

После пробной терапии IVMPS (три дозы; рис. 1D, E) и последующего перорального преднизолона с медленным снижением дозы симптомы улучшились, а воспалительные параметры крови уменьшились. При попытке уменьшить пероральный прием преднизолона симптомы вернулись, и сразу же увеличились воспалительные параметры крови и тромбоциты (рис. 1D–G). Сывороточный кальпротектин (157100 нг/мл; референтное значение < 2940 нг/мл) (7) и уровни интерлейкина-2 (2129 ЕД/мл; референсное значение < 623 ЕД/мл) были сильно повышены.

На основании критериев Yamaguchi и Fautrel и подтвержденных гистологическими данными биопсии кожи сыпи (рис. 1J, K) был установлен диагноз AOSD (8, 9).

Терапия препаратом против ИЛ-1 (анакинра), начатая в апреле 2018 г., привела к значительному улучшению симптомов и показателей крови (рис. 1D–H). Помимо анакинры, больной лечился пероральным преднизолоном. Однако прием анакинры пришлось прекратить через 4 недели из-за генерализованного зуда и фолликулярной сыпи (рис. 1L). Лечение было симптоматическим, состоящим из антигистаминных препаратов анти-h2. Всего тела ¹⁸ Ф-ФДГ-ПЭТ/КТ продемонстрировал значительный гиперметаболизм в костном мозге и селезенке (рис. 1I).

Прекращение терапии привело к массивному ухудшению симптомов и анемии, а также увеличению острофазовых реагентов, лейкоцитов, нейтрофилов, ферритина и амилоида (рис. 1D–H). Повторные IVMPS и пероральный преднизолон с медленным снижением дозы, внутривенные иммуноглобулины (рис. 1D-H) и начало терапии ритуксимабом (рис. 1D-H) индуцировали продолжающуюся ремиссию. Пациент полностью выздоровел и продолжает получать небольшую дозу перорального преднизолона и каждые 6 месяцев ритуксимаб. Терапию гидроксихлорохина сульфатом пришлось прекратить из-за выпадения волос. Это нежелательное явление исчезло сразу после прекращения терапии. Больная регулярно наблюдается в неврологическом и ревматологическом диспансере. Серологическое исследование проводится регулярно. С января 2019 г., пациент снова работает полный рабочий день. Однако через 24 месяца после второго курса алемтузумаба у нее развилась стероид-индуцированная катаракта левого глаза, потребовавшая хирургического вмешательства.

Обсуждение

Для раннего выявления и лечения аутоиммунных событий у пациентов, получавших алемтузумаб, были разработаны строгая стратегия управления рисками и несколько инструментов, реализованных в реальных клинических условиях (10). Однако за последние 2 года было описано множество новых редких аутоиммунных заболеваний (2–4). Текущий случай подчеркивает AOSD как еще одно редкое и потенциально опасное для жизни вторичное аутовоспалительное/аутоиммунное явление после лечения алемтузумабом. Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) недавно ограничило использование алемтузумаба в качестве терапии активного рецидивирующе-ремиттирующего рассеянного склероза из-за сообщений о редких, но серьезных и частично фатальных побочных эффектах. Алемтузумаб следует назначать только у взрослых с рецидивирующе-ремиттирующим РС, который является высокоактивным, несмотря на лечение по крайней мере одним препаратом, модифицирующим заболевание, или если заболевание быстро ухудшается (11). Эти проблемы безопасности в контексте растущего числа высокоэффективных альтернативных методов лечения, модифицирующих заболевание, делают алемтузумаб менее вероятным вариантом раннего лечения (12).

Даже если патогенез заболевания полностью не выяснен, ключевую роль играют активация макрофагов и нейтрофилов и последующие провоспалительные цитокиновые бури, запускаемые активированными иммунными клетками (6, 13). Что касается генетической предрасположенности, сообщалось, что несколько человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) связаны с AOSD, включая HLA-Bw35 , -DRw6 , HLA-DR4 , HLA-B17 , HLA-B18 9 HLA-4030. , HLA-B35 и HLA-DRB1 (6, 13). Интересно, что наш пациент экспрессировал аллель HLA-DRB1 , что увеличивает риск рассеянного склероза и AOSD (6, 13). Кроме того, данный случай демонстрирует совместимый ответ AOSD на два различных биологических метода лечения: во-первых, на анакинру (используется для лечения воспалительных заболеваний) и, во-вторых, на моноклональное антитело к CD20 ритуксимаб (используется для лечения аутоиммунных заболеваний). ). В то время как анакинра является стандартной терапией для AOSD, особенно при резистентных к преднизолону курсах заболевания, ритуксимаб продемонстрировал свою эффективность при лечении AOSD, а также ювенильного идиопатического артрита в многочисленных тематических исследованиях (14, 15). Это особенно относится к пациентам, у которых сильная активация адаптивной иммунной системы необходима для прогрессирования заболевания.

Мы рассматриваем кожную побочную реакцию после терапии анакинрой (рис. 1L) скорее как генерализованную лекарственную сыпь, чем как лекарственную сыпь с синдромом эозинофилии и системных симптомов (DRESS). DRESS-синдром — это редкая, тяжелая полиорганная и потенциально фатальная системная реакция гиперчувствительности, в основном вызываемая ограниченным числом вызывающих судороги препаратов, особенно противосудорожными препаратами и антибиотиками (16–20). Синдром DRESS также был описан у ребенка после лечения анакинрой (20). В нашем случае несколько фактов говорят против DRESS-синдрома: после начала анакинры у нашего пациента не было системных симптомов (лихорадка, озноб и гипотония), лимфаденопатии, отека лица или гематологических нарушений, таких как атипичный лимфоцитоз, тромбоцитопения, агранулоцитоз или эозинофилия. . Вовлечение висцеральных органов было исключено по всему телу ¹⁸ Ф-ФДГ-ПЭТ/КТ (рис. 1I). Инфекционные заболевания (HHV-6, HHV-7, CMV, EBV и VZV) были формально исключены как дополнительные возможные причины.

Хотя ранняя и точная диагностика может привести к лучшим результатам, диагностика AOSD часто затруднена и, как правило, задерживается — как в нашем случае — из-за наличия нескольких неспецифических симптомов и отсутствия характерных серологических биомаркеров. Таким образом, потребовалось 4 месяца, чтобы установить диагноз AOSD и начать подходящую терапию блокаторами анти-IL-1 (анакинра).

Текущий случай подчеркивает AOSD как еще одно потенциально опасное для жизни вторичное аутовоспалительное/аутоиммунное явление после лечения алемтузумабом. В подозрительных случаях после лечения алемтузумабом необходимо тщательное клиническое наблюдение и ранняя интенсивная междисциплинарная коммуникация и вмешательство.

Взгляд пациента

В то время как лечение кортикостероидами вызывало лишь кратковременное улучшение, начало терапии ритуксимабом вызывало длительную ремиссию. Сейчас я снова чувствую себя хорошо, но эти 4 месяца были худшим опытом в моей жизни. Я не хочу, чтобы кто-то прошел через то, что пришлось мне. В конце концов, я надеюсь, что врачи во всем мире чему-то научились, прочитав мой случай.

Заявление о доступности данных

Необработанные данные, подтверждающие выводы этой статьи, будут предоставлены авторами без неоправданных оговорок.

Заявление об этике

От пациента было получено письменное информированное согласие на публикацию подробностей настоящего случая (клинические, гистопатологические, визуализационные и лабораторные данные). Письменное информированное согласие было получено от лица (лиц) на публикацию любых потенциально идентифицируемых изображений или данных, включенных в эту статью.

Вклад авторов

Дж. К., С. М. и В. С. задумали исследование и определили концепцию. JK, TK-O, H-JL, PS, DF, SM и VS собирали и интерпретировали данные. JK написал первоначальный вариант рукописи. ТК-О подготовил гистопатологические изображения. JK, TK-O, H-JL, PS, DF, SM и VS критически обсудили данные, отредактировали рукопись на предмет интеллектуального содержания и утвердили версию для публикации. Все авторы согласились нести ответственность за все аспекты работы, обеспечивая надлежащее расследование и решение вопросов, связанных с точностью или достоверностью любой части работы.

Финансирование

Это исследование не получило специального гранта от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

Конфликт интересов

JK получил гонорары за чтение лекций от компаний Biogen, Novartis, Genzyme, Merck, Mylan и Teva, а также финансовую поддержку исследований от Sanofi Genzyme и Novartis. TK-O, H-JL и PS заявляют, что исследование проводилось в отсутствие каких-либо коммерческих или финансовых отношений, которые могли бы быть истолкованы как потенциальный конфликт интересов. DF получил гонорары за чтение лекций и транспортные расходы для посещения встреч от Chugai-Roche, Novartis и SOBI, а также финансовую поддержку исследований от Novartis, Pfizer и SOBI. SM получала гонорары за чтение лекций и транспортные расходы для посещения встреч от компаний Almirall, Amicus Therapeutics Germany, Bayer Health Care, Biogen, Celgene, Diamed, Genzyme, MedDay Pharmaceuticals, Merck Serono, Novartis, Novo Nordisk, ONO Pharma, Roche, Sanofi-Aventis, Chugai Pharma, QuintilesIMS и Teva. Его исследования финансируются Министерством образования и исследований Германии (BMBF), Deutsche Forschungsgemeinschaft (DFG), Фондом Эльзы Крёнер Фрезениус, Немецкой службой академических обменов, Фондом Херти, Междисциплинарным центром клинических исследований (IZKF) в Мюнстере, Немецким фондом неврологии и от Almirall, Amicus Therapeutics Germany, Biogen, Diamed, Fresenius Medical Care, Genzyme, Merck Serono, Novartis, ONO Pharma, Roche и Teva. VS получал гонорары за работу в научных консультативных советах, чтение лекций и транспортные расходы для участия в собраниях от Novartis, Biogen, Merck Serono, Sanofi Genzyme, Roche и Teva.

Благодарности

Мы благодарим Зои Хантер из отделения неврологии Института трансляционной неврологии университетской больницы Мюнстера за корректуру рукописи.

Дополнительный материал

Дополнительный материал к этой статье можно найти в Интернете по адресу: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2020.02099/full#supplementary-material

Сокращения

AOSD, Adult- начало болезни Стилла; DRESS, лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами; EMA, Европейское агентство по лекарственным средствам; ЛОР, ухо, нос и горло; HLA, человеческий лейкоцитарный антиген; ВВМП, метилпреднизолон внутривенно.

Ссылки

1. Coles, AJ, Cohen, JA, Fox, EJ, Giovannoni, G, Hartung, HP, Havrdova, E, et al. Алемтузумаб CARE-MS II 5-летнее наблюдение: результаты эффективности и безопасности. Неврология. (2017) 89:1117–26. doi: 10.1212/WNL.0000000000004354

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

2. Pfeuffer, S. Саркоидоз после лечения алемтузумабом: аутоиммунитет, опосредованный Т-клетками и гамма-интерфероном. Мульт Склер. (2018) 24:1783–4. дои: 10.1177/1352458518804124

Реферат PubMed | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

3. Саарела М., Сентхил К., Джонс Дж., Тиенари П.Дж., Сойлу-Ханнинен М., Айрасет Л. и др. Гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз у 2 пациентов с рассеянным склерозом, получавших алемтузумаб. Неврология. (2018) 90:849–51. doi: 10.1212/WNL.0000000000005420

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

4. Рольфес Л., Пфойффер С., Рак Т., Виндхаген С., Ошлис И., Павенштадт Х.Дж. и другие. Случай идиопатической многоочаговой болезни Кастлемана у пациента с РС, получавшего алемтузумаб. Нейрол Нейроиммунол Нейровоспаление. (2019) 7:e657. doi: 10.1212/NXI.0000000000000657

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

5. Джакомелли Р., Русчитти П., Шоенфельд Ю. Всесторонний обзор болезни Стилла у взрослых. J Аутоиммун. (2018) 93:24–36. doi: 10.1016/j.jaut.2018.07.018

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

6. Li, S, Zheng, S, Tang, S, Pan, Y, Zhang, S, Fanget, H, et al. Аутовоспалительный патогенез и таргетная терапия болезни Стилла у взрослых. Клин Рев Аллергия Иммунол. (2019) 58:71–81. doi: 10.1007/s12016-019-08747-8

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

7. Qian, G, Xicao, Z, Chun, L, Jia, Y, Zhu, L, Guo, J, et al. Сывороточный кальпротектин — многообещающий диагностический маркер болезни Стилла у взрослых. Клин Ревматол. (2016) 35:73–9. doi: 10.1007/s10067-015-3108-6

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

8. Ямагуши М., Охта А., Цунэмацу Т., Касукава Р., Мидзусима Ю., Кашиваги Х. и другие. Предварительные критерии классификации болезни Стилла у взрослых. J Ревматол. (1992) 19:424–30.

Google Scholar

9. Fautrel, B, Zing, E, Golmard, JL, Le Moel, G, Bissery, A, Rioux, C, et al. Предложение по новому набору критериев классификации стафилококка, начинающегося во взрослом возрасте. Медицина (Балтимор). (2002) 81:194–200. doi: 10.1097/00005792-200205000-00003

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

10. Barclay, K, Carruthers, R, Traboulsee, A, Bass, AD, LaGanke, C, Bertolotto, et al. Лучшие практики для долгосрочного мониторинга и последующего наблюдения за пациентами с РС, получающими лечение алемтузумабом, в реальных клинических условиях. Фронт Неврол. (2019) 10:253. doi: 10.3389/fneur.2019.00253

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

11. ЕМА. Меры по минимизации риска серьезных побочных эффектов лекарств от рассеянного склероза Lemtrada. (2019). Доступно на сайте: https://www.ema.europa.eu/en/documents/press-release/measures-minimise-risk-serious-side-effects-multiple-sclerosis-medicine-lemtrada_en.pdf (по состоянию на 24 июля 2015 г.). 2020).

Google Scholar

12. Киллештейн, Дж., Ван Остен, Б. Возникающие проблемы безопасности у пациентов с РС, получавших алемтузумаб. Мульт Склер. (2019) 25:1206–8. doi: 10.1177/1352458519851219

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

13. Jung, JY, Suh, CH, Kim, HA. Роль молекулярного паттерна, связанного с повреждением, в патогенезе и биомаркерах болезни Стилла у взрослых. Expert Rev Mol Diag. (2019) 19: 459–68. doi: 10.1080/14737159.2019.1615449

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

14. Kaegi, C, Wuest, B, Schreiner, J, Steiner, UC, Vultaggio, A, Matucci, A, et al. Систематический обзор безопасности и эффективности ритуксимаба при лечении иммуноопосредованных заболеваний. Фронт Иммунол. (2019) 10:1990. doi: 10.3389/fimmu.2019.01990

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

15. Кирсли-Флит, Л., Сампат, С., Макканн, Л.Дж., Бэйлдам, Э., Бересфорд, М.В., Дэвисет, Р., и другие. Применение и эффективность ритуксимаба у детей и молодых людей с ювенильным идиопатическим артритом в когортном исследовании в Соединенном Королевстве. Ревматология. (2019) 58:331–5. doi: 10.1093/rheumatology/key306

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Академия Google

16. Бехера, С.К., Дас, С., Ксавьер, А.С., Селвараджан, С. Синдром DRESS: подробное понимание. Хосп Практ. (2018) 46:152–62. doi: 10.1080/21548331.2018.1451205

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

17. Pichler, WJ, Wendland, T, Hausmann, O, Schnyder, B, Fricker, M, Pichler, C, et al. ПЛАТЬЕ (лекарственная сыпь с эозинофилией и системными симптомами) – Eine schwere, часто verkannte Medikamentenallergie. Schweiz Med Forum. (2011) 11:879–84. doi: 10.4414/fms.2011.07693

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

18. Чо, Ю.Т., Ян, CW, Чу, CY. Лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS): взаимодействие лекарств, вирусов и иммунной системы. Int J Mol Sci. (2017) 18:1243. doi: 10.3390/ijms18061243

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

19. Шиохара Т., Мидзукава Дж. Синдром лекарственной гиперчувствительности (DiHS)/лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS): обновление 2019 г.. Аллергол Интерн. (2019) 68:301–8. doi: 10.1016/j.alit.2019.03.006

PubMed Abstract | Полный текст перекрестной ссылки | Google Scholar

20. Mori, F, Caffarelli, C, Caimmi, S, Bottau, P, Liotti, L, Franceschini, F, et al. Лекарственная реакция с эозинофилией и системными симптомами (DRESS) у детей. Акта Биомед. (2019) 90:66–79.

Google Scholar

Результаты лечения 10-летней географической когорты пациентов с болезнью Стилла у взрослых: серия случаев и обзор литературы

Введение: Болезнь Стилла у взрослых (AOSD) — редкое иммуновоспалительное заболевание с непредсказуемым течением. Современное лечение биологическими агентами является обычным явлением, но эффективность лечения и влияние на долгосрочные результаты плохо определены. Мы исследовали прогностические маркеры и оценили результаты в австралийской когорте госпитализированных пациентов с AOSD, диагностированных и получавших лечение в течение 10 лет.

Методы: Пациенты старше 18 лет с кодом МКБ-10 для AOSD были отобраны из медицинских карт в 3 третичных больницах в Перте, Западная Австралия, с 2009 г.-2019. Были собраны демографические данные, а также клинические и серологические результаты после 12 месяцев наблюдения. Были оценены взаимосвязь между ферритином плазмы и клинической ремиссией, частотой обострений, потребностью в обычном лечении с использованием или без использования обычных или биологических модифицирующих заболевание агентов (csDMARD и bDMARD) и шкалой общей оценки врача (PGA), а также влияние лечения на серологические маркеры. ремиссии и ПГА. Были проведены точные тесты Фишера для категориального сравнения и U-тесты Манна-Уитни для сравнения непрерывных результатов. P <0,05 считался статистически значимым.

Результаты: Все пациенты получали кортикостероидную терапию, а 18 из 24 также получали csDMARD. Из них 8 прогрессировали до bDMARD. Более низкие исходные концентрации ферритина наблюдались у тех, кто достиг полной ремиссии, нуждался в csDMARD +/- bDMARD или имел больше обострений на 100 пациенто-лет и более низкие баллы PGA, но результаты не были статистически значимыми. Серологические маркеры ремиссии заметно снижались при всех видах лечения, но существенных различий между видами лечения или у пациентов, достигших ремиссии, не наблюдалось.

Выводы: Длительное наблюдение было ограниченным, но показатели ремиссии оказались низкими. Не было выявлено однозначных предикторов ответа на лечение или исхода. При гиперферритинемии наблюдалась тенденция к более широкому использованию csDMARD и bDMARD и низким баллам PGA (плохой результат через 12 месяцев), что предполагает худшие результаты. Соответственно, выраженная гиперферритинемия может быть биомаркером более устойчивых или тяжелых проявлений AOSD и предрасполагать к большему количеству рецидивов. Для более детального изучения этой возможности необходимы дальнейшие исследования.

Тасманский медицинский журнал 2021; 3(2): 94-101

Введение
Болезнь Стилла у взрослых (AOSD) — редкое воспалительное заболевание с расчетной распространенностью 1 на 100 000 ^1,2 и годовой заболеваемостью от 0,16 до 0,40 100 000 в зависимости от изученного населения. ^3,4,5 Основная патофизиология остается неясной. Однако считается, что такие факторы, как дисбаланс врожденного и адаптивного иммунитета, направленный на клеточный ответ CD4-Th2, и выработка ассоциированных воспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α), интерлейкин (IL)-1 и IL-6, способствуют развитию болезни и придают вес аутовоспалительной гипотезе. ⁶ Несколько инфекционных триггеров, включая вирусы (парвовирус B19, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус) и бактерии (иерсиния и микоплазма), а также генетические факторы, связанные со сцеплением с HLA, также были вовлечены. ^7,8  У некоторых пациентов, которые соответствуют критериям классификации, может быть подострая или хроническая неустановленная вирусная инфекция, которая может иметь другую траекторию в отношении выздоровления по сравнению с аутовоспалительным AOSD.

Классическая картина представляет собой триаду мимолетной макуло-папулезной сыпи лососевого цвета, высокой дневной лихорадки выше 39°C и артралгия или артрит. В 1992 г. Yamaguchi et al. опубликовали классификационные критерии, состоящие из основных и второстепенных критериев, при этом диагноз подтверждался при наличии 5 или более критериев, из которых 2 должны быть основными, и при наличии инфекций, злокачественных новообразований (например, лимфомы) и других ревматических заболеваний. (преимущественно системные васкулиты) были исключены. Чувствительность и специфичность этих критериев составляли 96,2% и 92,1% соответственно. ⁹ Отсутствие стандартизированного алгоритма для рассмотрения критериев исключения иногда затрудняет применение этих критериев классификации в клинической практике или исследованиях. ¹⁰

В 2002 г. Fautrel et al. опубликовали пересмотренные критерии классификации, которые включали гликозилированный ферритин в качестве основного критерия. ¹¹ Из-за ограниченной доступности лабораторных исследований гликозилированного ферритина критерии Фаутреля не использовались так широко. До 1987 года AOSD считалось доброкачественным заболеванием. Однако исследование 21 пациента с AOSD, проведенное Cush et al. , выявило различные клинические модели активности заболевания (например, моноциклические или полициклические модели или хронические неэрозивные суставные модели), каждая из которых связана с разными прогнозами. ¹²

Отличительной чертой патофизиологии AOSD является активация нейтрофилов и макрофагов. Было задействовано несколько цитокинов, а именно: ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-18 и ФНО-α, при лечении, направленном на подавление этих провоспалительных цитокинов в целом с помощью нестероидных противовоспалительных средств (НПВП), кортикостероидов. (CS) и csDMARD. ^1,8,13,14 Тем не менее, систематические обзоры и обзоры литературы о клинических случаях и сериях клинических случаев подтверждают роль bDMARD, нацеленных на специфические цитокины. К ним относятся тоцилизумаб (ингибитор ИЛ-6), анакинра и канакинумаб (антагонисты ИЛ-1), а также ингибиторы ФНО-α, при этом появляется все больше данных, указывающих на эффективность ингибиторов ИЛ-1 и ИЛ-6 у рефрактерных пациентов (включая пациентов, рефрактерных к ФНО). -α-ингибиторы). ^15-19   Недавно был исследован антагонист рецептора IL-18. ²⁰ Лечение AOSD в значительной степени зависит от тяжести проявлений и наличия осложнений, включая синдром реактивного гемофагоцитарного лимфогистиоцитоза (HLH), сердечные осложнения, острую почечную недостаточность, респираторный дистресс, гематологические осложнения, печеночную недостаточность и полиорганную недостаточность. ^1,15,21

Мы провели ретроспективное обсервационное исследование в 3 столичных больницах третичного уровня в Перте, Западная Австралия, в период с января 2009 г.и 2019 г. для изучения клинического течения и исходов через 12 месяцев после постановки диагноза у пациентов с AOSD и, в частности, для оценки реакции на различные виды лечения, особенно bDMARD. Доступная литература содержит скудные подробности относительно важного вопроса прогноза и долгосрочных результатов.

Методы
Пациенты были идентифицированы по их больничным записям с использованием кода МКБ-10 для AOSD в больницах Sir Charles Gairdner, Fiona Stanley и Royal Perth. Критериями включения были пациенты старше 18 лет, соответствующие критериям Ямагути, диагноз которых был поставлен в период с января 2009 г.и 2019 г. Пациенты с альтернативным диагнозом были исключены. Крайним периодом для последующего наблюдения в исследовании было 1 июня 2019 г. для пациентов, у которых диагноз был диагностирован в январе 2019 г. Собранные данные включали возраст, пол, этническую принадлежность, год первоначального обращения, наличие симптомов, наличие или отсутствие каждого из критериев Ямагути. подтвердить диагноз, количество обострений с момента первого поступления и последнего зарегистрированного визита. Лечение включало НПВП, кортикостероиды, антибиотики, csDMARD и bDMARD. Были зарегистрированы симптомы и серологические результаты (ферритин, С-реактивный белок [СРБ] и скорость оседания эритроцитов [СОЭ]) в ответ на эти агенты. Через 12 месяцев полная ремиссия (ПР) определялась как полное разрешение как клинических, так и серологических проявлений, в то время как частичная ремиссия (ЧР) определялась как разрешение либо клинических, либо серологических проявлений, но не обоих. Обострение определяли как рецидив симптомов и серологических маркеров заболевания. Ведущий автор просмотрел все записи на предмет согласованности и присвоил общую оценку врача (PGA) априори с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) с оценкой от 1 (смерть) до 10 (исключительно хороший результат, такой как устойчивая клиническая ремиссия).

Были выполнены следующие статистические анализы: описательные сводки, основанные на распределении частот для категорийных данных и медиан, межквартильных диапазонах (IQR) и диаграммах для непрерывных данных. Одномерные групповые сравнения включают критерий χ ² и точный критерий Фишера для категориальных сравнений, а также критерий Манна-Уитни 9.0462 U тесты для сравнения непрерывных результатов. Статистический анализ проводился с использованием IBM SPSS версии 24.0 (Армонк, Нью-Йорк). P значения <0,05 считались статистически значимыми.

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией и было одобрено местным комитетом по этике исследований на людях.

Результаты
Из 37 записей, идентифицированных кодом МКБ-10 для AOSD, 24 пациента соответствовали критериям включения Yamaguchi. У шести были обнаружены другие диагнозы (3 ревматоидный артрит, 1 ревматическая полимиалгия, 1 синдром Шницлера и 1 узелковый полиартериит, подтвержденный биопсией). Трое пациентов не соответствовали критериям, двое имели диагнозы, поставленные в периферийных больницах, что значительно ограничивало адекватный сбор данных, один был диагностирован до периода исследования, и в одной из третичных больниц не было записей, а одному пациенту был присвоен неверный код МКБ без дальнейшая оценка для подтверждения или пересмотра диагноза.

Исходные характеристики пациентов, включенных в анализ, и полученное лечение показаны в таблице 1. Семьдесят девять процентов пациентов были женщинами, а 54% были представителями европеоидной расы. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составил 42 года. Наиболее распространенными симптомами при постановке диагноза были лихорадка и артралгия/артрит. Семьдесят пять процентов имели классическую триаду симптомов, в то время как 87,5% имели как лихорадку, так и артралгию/артрит

Концентрации ферритина были повышены у всех пациентов: у 4,1% уровень >500 мкг/л, у 41,7% уровень >1000 мкг/л. L и 54,2% имели уровень >10 000 мкг/л. Таким образом, 9У 5,9% пациентов концентрация ферритина составляла не менее 1000 мкг/л, в то время как у 95,8% концентрация ферритина превышала 1500 мкг/л (более чем в 5 раз превышает верхний предел нормы в нашей лаборатории). Шестьдесят семь процентов пациентов, нуждающихся в КС, начали пероральный прием преднизолона со средней дозой 50 мг в день, в то время как 33,3% потребовалось внутривенное введение КС перед переходом на пероральную терапию.

Восемь из 18 пациентов (44%) получили как минимум один csDMARD, а 39% получили ≥2 csDMARD. Из реципиентов bDMARD 2 получали тоцилизумаб и 2 получали анакинру с хорошим ответом на каждый препарат. Три пациента были начаты с одного препарата, затем переведены из-за побочных эффектов (у 1 пациента развилась застойная сердечная недостаточность на тоцилизумабе). Двое ответили неадекватно.

Исходы

Факторы, связанные с полной или частичной реакцией через 12 месяцев наблюдения
Тридцать три процента пациентов находились в полной программе, в то время как 38% были в полной программе через 12 месяцев. Семь пациентов (29%) были исключены из этого анализа, так как у 6 были неполные записи. Один пациент умер во время госпитализации вторично по поводу ГЛГ и полиорганной недостаточности, осложнившей AOSD. Пациенты с более низким исходным уровнем ферритина (медиана 4905 мкг/л) чаще достигали полной ремиссии по сравнению с пациентами с более высоким исходным уровнем ферритина, у которых была тенденция только к достижению PR (медиана 11000 мкг/л). Однако эти различия не были статистически значимыми (p-значение 0,541).

Оценивали, были ли различные виды лечения связаны с CR или PR через 12 месяцев наблюдения (таблица 2). Не наблюдалось статистически значимых различий между лечением, которое получали пациенты, и достижением CR или PR (значение p 0,645 для CS, 0,792 для csDMARD, 0,40 для bDMARD).

Влияние различных видов лечения на среднее процентное снижение по сравнению с исходным уровнем серологических маркеров ремиссии через 12 месяцев наблюдения показано на рис. значение 0,62) и CRP (значение p 0,681) в группе CS и для CRP в группе csDMARD (значение p 1,00). В группе bDMARD не наблюдалось существенных различий с точки зрения серологических маркеров исхода, за исключением значительного снижения СОЭ у тех, кто достиг PR, но это произошло у пациента, начавшего лечение тоцилизумабом (p-значения 0,70 для ферритина, 0,85 для СРБ, 0,20 для СОЭ).

Факторы, влияющие на частоту обострений AOSD
Частота обострений на 100 пациенто-лет составила 36,9 при применении только КС, 43,5 при применении csDMARD в сочетании с CS и 40,0 при применении bDMARD в сочетании с за период наблюдения.

На рис. 2 показан очевидный обратный тренд между частотой обострений и исходным уровнем ферритина. Например, у пациентов с более низким исходным уровнем ферритина (например, ≤500 мкг/л) обострение наблюдалось у 5 из 8 (62,5%), а у пациентов с более высоким исходным уровнем ферритина (например, ≥5000 мкг/л) — у 8 из 15 (53,3%). ) наблюдались вспышки. Эти различия не были статистически значимыми (p-значение 0,256).

Мы оценили, предсказывает ли исходный уровень ферритина необходимость терапии csDMARD или bDMARD через 12 месяцев. Хотя медиана исходной концентрации ферритина была выше в группах csDMARD и bDMARD по сравнению с теми, кто не получал лечения (2 пациента) или получал монотерапию кортикостероидами (1 пациент), эти различия не были статистически значимыми (рис. 1). У пациентов с исходным уровнем ферритина выше 10 000 мкг/л у 5 из 11 (45%) наблюдалось 1 или более обострений, в отличие от 6 из 9 (66,7%), у которых ферритин был относительно низким. Интересно, что средний исходный уровень ферритина был выше в группе, не получавшей cs-DMARD или bDMARD, по сравнению с теми, кто получал эти препараты (рис. 2), но это также не было статистически значимым (p = 0,202 для csDMARD и 0,884 для bDMARD).

Общая оценка врача
PGA, назначенный через 12 месяцев, был изучен в отношении получения csDMARDs, bDMARDs или их комбинации. Более высокие баллы PGA, совместимые с лучшими результатами, наблюдались у тех, кто не получал лечения или получал только кортикостероиды (таблица 1). Кроме того, большая часть пациентов, получавших csDMARD, имела показатель PGA ≥7 через 12 месяцев по сравнению с теми, кто не получал эту терапию. Между теми, кто получал bDMARD, не наблюдалось существенной разницы в баллах PGA (рис. 3). Эти результаты не были статистически значимыми (значение p 0,584 для csDMARD, 1,00 для bDMARD).

Тенденция к более низким показателям PGA наблюдалась у пациентов с более высокой исходной концентрацией ферритина (медиана ферритина 10 800 мкг/л для PGA < 7 по сравнению с 5 150 мкг/л для PGA > 7), но эта разница не была статистически значимой (p-значение 0,462).

Обсуждение
AOSD — редкое мультисистемное иммуновоспалительное заболевание. У 96% наших пациентов концентрация ферритина была > 1000 мкг/л, что выше частоты около 70%, зарегистрированной в Японии, ²² , но идентично 95,8%, о которых недавно сообщалось в большом китайском сериале. ²³ Таким образом, гиперферритинемия в высокой степени указывает на диагноз AOSD. Только несколько других состояний вызывают аналогичную картину, например, сепсис, синдром активации макрофагов и ГЛГ, все из которых также могут осложнять AOSD. Гиперферритинемия также возникает при генетическом гемохроматозе, но у пациентов редко бывает лихорадка при первом появлении. Остается неясным, участвует ли ферритин непосредственно в патогенезе заболевания или он просто является сторонним наблюдателем, поскольку те же самые цитокины, наблюдаемые при AOSD, также регулируют синтез ферритина на транскрипционной, посттранскрипционной и трансляционной стадиях. ²⁴

Учитывая редкость заболевания, по понятным причинам мало данных о долгосрочных исходах AOSD. Описания результатов лечения, о которых сообщают врачи, ограничены. Наше исследование пациентов с AOSD, собранных за 10 лет, было направлено на то, чтобы помочь установить, какие факторы могут предсказать ремиссию через 12 месяцев, и оценить влияние лечения на серологические маркеры заболевания и на ремиссию.

В нашей небольшой когорте, для которой были доступны адекватные данные для анализа у 17 из 24 пациентов, все пациенты нуждались в терапии кортикостероидами на момент постановки диагноза из-за неэффективности НПВП, что согласуется с литературой. ¹³ CsDMARD были необходимы в 75% нашей когорты, так как большая часть пациентов демонстрировала зависимость от стероидов. Это было значительно выше, чем 45%, описанные в других исследованиях. ^13,14,21,25 Факторы, связанные с кортикостероидной зависимостью в других исследованиях, включают более молодой возраст начала заболевания, спленомегалию, более высокую СОЭ и более низкие концентрации гликозилированного ферритина. Было обнаружено, что кортикостероиды обладают большей эффективностью у пациентов с системными симптомами, в отличие от суставных симптомов, ¹³ , что повышает вероятность того, что у значительной части нашей когорты может в конечном итоге развиться картина хронического заболевания суставов. ¹² Наши результаты также показали, что пациенты получали csDMARD и bDMARD (в дополнение к терапии CS) в среднем до 11 месяцев. Только 37,5% и 22,2% реципиентов csDMARD достигли CR и PR соответственно. Точно так же только 25% и 11,1% пациентов, получавших бБМАРП, достигли полного ответа и полного отказа. Это значительно ниже показателей эффективности, о которых сообщается в литературе. Например, у реципиентов метотрексата, у которых были описаны показатели 70% CR и 88% PR. ^13,14 При применении анакинры была достигнута частота полного ответа 77%, тогда как при применении тоцилизумаба было описано улучшение суставных и системных симптомов на 86% и 96% (соответственно). ²⁶ Основное различие между нашим исследованием и другими заключается в том, что количество пациентов в каждой группе лечения было значительно меньше. Продолжительность наблюдения также может иметь отношение к различным наблюдениям. Тем не менее, мы считаем, что долгосрочные результаты могут быть не такими хорошими, как предполагалось ранее, и предлагаем для дополнительной ясности собрать 2- и 5-летние результаты.

Низкие концентрации ферритина при поступлении слабо коррелировали с полной ремиссией, что означает, что низкий уровень ферритина может быть возможным предиктором хорошего выздоровления. Для подтверждения этой гипотезы требуется больше данных. Большинству пациентов с исходно высокой концентрацией ферритина требовались csDMARD и bDMARD по сравнению с теми, кто не получал лечения или получал монотерапию CS. Меньшее количество пациентов достигло полного ответа через 12 месяцев наблюдения, и эта тенденция свидетельствует о том, что более высокая исходная активность заболевания, отражаемая концентрацией ферритина, может быть признаком заболевания, которое труднее контролировать или с меньшей вероятностью ремиттирует. У пациентов с более высокими исходными концентрациями ферритина обострений было меньше или они отсутствовали. Это было неожиданно и требует подтверждения в большей когорте.

Лечение кортикостероидами, csDMARDs и bDMARDs привело к заметному снижению серологических маркеров, как и в других исследованиях. ¹⁵ Мы не обнаружили статистически значимых различий между теми, кто достиг CR и PR в отношении полученного лечения или специфического серологического маркера. У большего количества пациентов, получавших csDMARDs +/- bDMARDs (включая CS), через 12 месяцев был более высокий показатель PGA, чем у тех, кто не получал лечения или получал монотерапию кортикостероидами. Мы также обнаружили обратную тенденцию к более высокому исходному уровню ферритина и PGA. Эти данные свидетельствуют о том, что более высокая исходная активность заболевания с большей вероятностью предрасполагает к стойкому или рефрактерному заболеванию, что, в свою очередь, неблагоприятно влияет на качество жизни пациентов. Необходимы расширенные последующие исследования, чтобы собрать больше информации об устойчивости ремиссий и установить, как часто поражение суставов и других органов становится очевидным в долгосрочной перспективе.

Сильные стороны этого исследования включают подробный обзор карт всех 37 участников, получивших кодировку МКБ-10 для AOSD, строгое применение международно признанных критериев классификации в сочетании с долгосрочным наблюдением, где это возможно, для подтверждения или опровержения диагноза, и сбор обширных клинических и лабораторных данных. Еще одним преимуществом является сосредоточенность на показателях результатов, по которым в медицинской литературе мало информации. Это включало определение показателей ремиссии и PGA.

Основными ограничениями являются ретроспективный характер исследования и, что важно, небольшой размер выборки, несмотря на 10-летний период сбора данных. Это согласуется с редкостью AOSD. Низкий уровень удержания пациентов в клиниках третичных больниц и методы оценки препятствовали получению данных о долгосрочных результатах. К сожалению, результаты, о которых сообщили пациенты, были недоступны, и, кроме того, невозможно было установить мнение пациентов об эффективности лечения. Более долгосрочные данные за пределами 12 месяцев были ограничены всего несколькими пациентами, что ограничивало надежный статистический анализ.

Получение данных о долгосрочных результатах (например, через 2 и 5 лет), включая результаты, о которых сообщают пациенты и врачи, должно обеспечить более полное представление о степени и продолжительности ремиссий во время лечения и после него.