Артроз плеча: симптомы, причины, диагностика и лечение

Смотреть: Acromioclavicular (AC) Joint Osteoarthritis Video

Акромиально-ключичный (ah-kro-mee-o-klah-vik-u-ler) сустав, также называемый AC-суставом, расположен в верхней части плеча, где ключица (ключица) и верхняя часть лопатки (плечевая кость). лезвие) встречаются.Большинство людей не знакомы с этим суставом в организме, но артрит в суставе переменного тока на самом деле более распространен, чем артрит в плечевом суставе, большом шаровидном суставе плеча.

Для получения информации о симптомах и лечении плечевого артрита см. Что такое плечевой остеоартрит (плечевой артрит)?

Обычно артрит проявляется постепенным появлением боли, болезненностью и ограниченным диапазоном движений. Акромиально-ключичный артрит бывает многих форм, чаще всего остеоартроз.

объявление

AC Остеоартрит суставов и потеря хряща

Определяющим признаком остеоартрита является разрушение и потеря суставного хряща. В суставе переменного тока скользкий гибкий суставной хрящ покрывает и защищает концы акромиона и ключицы в местах их стыка.

Во время развития остеоартрита хрящ может истончаться или исчезать. Организм может пытаться производить новые клетки, но этого недостаточно для замены недостающего хряща.

В этой статье:

Артроз суставов переменного тока и боль в плече

Хрящ не содержит нервов, поэтому дегенерация хряща в суставе переменного тока не обязательно вызывает боль. Фактически, многие люди страдают акромиально-ключичным артритом и не имеют никаких симптомов. Исследование ¹ предполагает, что люди, которые действительно испытывают симптомы акромиально-ключичного артрита, с большей вероятностью будут иметь:

Кроме того, на акромионе и ключице могут развиваться аномальные костные разрастания, называемые остеофитами или костными шпорами.Эти костные шпоры могут защемлять и раздражать сухожилия плеча и мышцы вращающей манжеты — состояние, называемое синдромом соударения плеча, что приводит к еще большей боли.

Узнайте больше о ущемлении плеча на Sports-health.com.

объявление

Боль при остеоартрите переменного тока суставов встречается реже, чем боль при остеоартрите несущих суставов, таких как колени и бедра. Тем, у кого действительно есть болезненный артрит суставов переменного тока, рекомендуется обратиться за лечением. Нельзя игнорировать хронический дискомфорт или незначительную боль в плече.

Понимание симптомов и причин акромиально-ключичного остеоартрита, постановка точного диагноза и соблюдение соответствующей программы лечения может способствовать здоровому функционированию суставов и может минимизировать или остановить прогрессирование симптомов.

Список литературы

• 1.Shubin Stein BE, Ahmad CS, Pfaff CH, Bigliani LU, Levine WN. Сравнение результатов магнитно-резонансной томографии акромиально-ключичного сустава у пациентов с симптомами и бессимптомных.J Shoulder Elbow Surg. 2006; 15 (1): 56-9.

Артроз плеча (омартроз)

Во время медицинского осмотра врач проверяет:

• Слабость мышц
• Болезненность при прикосновении
• Степень пассивного и активного диапазона движений
• Любые симптомы травмы сухожилий, мышц и связок, окружающих сустав
• Признаки травм в прошлом
• Другие суставы, которые могли быть вовлечены
• Ощущение решетки внутри сустава, если пациент двигает плечом
• Боль, которая может быть вызвана давлением на сустав

Кроме того, рентгеновские снимки сустава с артритом показывают сужение суставной щели, изменения кости и образование костных шпор.Врач также может ввести в сустав местный анестетик. Если боль временно исчезает, диагноз артрита подтверждается.

Рекомендуемые варианты нехирургического лечения

• Изменение деятельности для предотвращения боли, например другое движение руки
• Физические упражнения
• Влажное тепло
• Уменьшение воспаления и боли с помощью:
  • Нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), напримераспирин или ибупрофен
  • Инъекции кортикостероидов в плечо
  • Обледенение плеча в течение 20-30 минут, два или три раза в день
  • Пищевые добавки, например глюкозамин и хондроитинсульфат также могут помочь облегчить боль
• При ревматоидном артрите: лекарственное средство, модифицирующее заболевание, например метотрексат.

Если боль приводит к инвалидности и не купируется нехирургическими методами, врач может рассмотреть возможность операции.

Пациентов с легким плечевым артритом можно лечить с помощью артроскопии.Во время артроскопии хирург очищает сустав изнутри. Хотя это облегчает боль, но не устраняет артрит сустава. Если состояние прогрессирует, пациенту в будущем могут потребоваться другие операции. Запущенный артрит плечевого сустава можно лечить с помощью операции по замене плеча: хирург удаляет поврежденные части плеча и заменяет его протезом.

Самая распространенная операция по лечению артрита акромиально-ключичного сустава — это резекционная артропластика.В этой хирургической процедуре хирург удаляет небольшое количество кости с конца ключицы и оставляет пространство, которое постепенно заполняется рубцовой тканью. В целом, такие операции очень эффективны для уменьшения боли и восстановления движений. Как долго пациенту нужно восстанавливаться после процедуры, зависит от типа проведенной операции.

Важно, чтобы пострадавшие люди поддерживали функцию сустава с помощью специальных движений и избегали повторяющихся нагрузок.

Следующие меры могут помочь улучшить состояние:

• Тепло
• Плавание
• Изометрические упражнения
• Техники релаксации

Обезболивающие или кортизон следует принимать только в острых ситуациях. Продолжительное использование этих лекарств может привести к значительным побочным эффектам. Поэтому лучше заменить их местными процедурами, такими как тепло, мазь, массаж или другие процедуры, предписанные врачом.

Заболевание можно предотвратить с помощью физических нагрузок. Прежде всего, важны растяжка и разминка. Такие виды спорта, как плавание или езда на велосипеде, очень подходят для пациентов с артрозом плеча: они требуют плавных, равномерных движений и задействуют различные области мышц. Следует избегать напряжения одной стороны плеча.

Движение в целом стимулирует кровообращение хряща и его жизнеспособность. Сильные мышцы поддерживают скелет и помогают снизить нагрузку на кости.Здоровое питание и нормальный вес также важны для здоровья суставов.

Лечение артрита плечевого сустава | UW Orthopaedics and Sports Medicine, Сиэтл

Артрит плечевого сустава обычно сопровождается ригидностью, связанной с контрактурой и спайками, вовлекающими плечевую капсулу, мышцы манжеты и межсуставной интерфейс плечево-лопаточного сустава.

Причины и осложнения шероховатости

Слабость мышц манжеты возникает в результате неиспользования или отказа волокон.Паттерны нестабильности могут также осложнять шероховатость плечевого сустава, такую ​​как задний подвывих, характерный для дегенеративного заболевания суставов и капсулорофической артропатии, или верхний подвывих, характерный для артропатии разрыва манжеты. Многое в этих условиях требует управления!

Возможности неоперативного управления

Поскольку шероховатость плечевого сустава обычно носит незаметный характер и имеет хроническую продолжительность, существует множество возможностей попробовать консервативное лечение.Во многих случаях плечевого артрита механика плеча может быть улучшена с помощью программы контролируемых пациентом, мягких, подвижных и укрепляющих упражнений (см. Домашние упражнения для грубого плеча и Рисунок 1). Важно, чтобы не прикладывались большие крутящие моменты и силы при попытке восстановить движение из-за опасения, что это вызовет обязательное перемещение и ускоренный износ. Нестериодальные противовоспалительные препараты и легкие анальгетики могут быть полезными дополнениями.

Хирургия предназначена для хорошо информированных, мотивированных, готовых к сотрудничеству, достаточно здоровых и социально поддерживаемых пациентов с рефрактерной и функционально значимой шероховатостью плечевого сустава.

Оперативное лечение

Хирургические варианты

Хирургическая реконструкция дает возможность оптимизировать дряблость капсулы и мышечную механику, а также гладкость, размер, форму и ориентацию суставной поверхности. В то время как протезная артропластика является основным хирургическим вариантом, который следует рассматривать, когда сильная боль и функциональная потеря являются результатом плечевого артрита, описаны другие хирургические альтернативы при лечении артрита. Ян Келли (Kelly 1990; Kelly 1994) Беннет и Гербер (Bennett and Gerber 1994) и Томас и др. (Thomas Amstutz и Cracchiolo 1991) недавно рассмотрели некоторые хирургические варианты хирургического лечения ревматоидного плеча.

Ревматоидный артрит и другие воспалительные артропатии вызывают гиперплазию синовиальной ткани и сопутствующие ей симптомы. В 1943 году была опубликована эталонная статья по лечению ревматоидных заболеваний суставов (Smith-Peterson Aufranc and Larson 1943), предлагающая глубокое понимание хирургической помощи ревматоидным пациентам в предпротезную эпоху. Авторы заметили, что операция не всегда была необходимой или желательной, и что операция на суставе сама по себе вряд ли изменит долгосрочное течение болезни для пациента.Когда симптомы со стороны плечевого сустава были тяжелыми и стойкими, синовэктомия плеча, бурсэктомия и акромиопластика, казалось, облегчили боль и позволили пациенту улучшить использование пораженной конечности.

Пациентам может быть назначена синовэктомия, если у них хронический рефрактерный синовит. Клинически это проявляется в увеличении плеча с ощущением трясины, что указывает либо на первичную гипертрофию бурсальной сумки, либо на разрыв вращательной манжеты при разгибании.

Артропластика

Исторический обзор

В 1893 году французским хирургом Пеаном была произведена одна из первых замен плечевого сустава на протезирование.(Lugli 1978) Пин был героем картины Анри де Тулуз-Лотрека «Операция по трахеотомии». (Bankes and Emery, 1995) Платиновый и резиновый тотальный сустав и проксимальный плечевой имплант были изготовлены для него Дж. Портером Майклсом, дантистом из Парижа, и вставлены Пином 37-летнему пекарю после того, как у него был удален туберкулезный артрит. У пациента увеличилась сила и размах руки. Однако инфекция повторилась. После того, как одна из первых рентгеновских аппаратов зафиксировала подавляющий реактивный процесс, протез был удален через два года после имплантации.

В 1953 году Нир представил вариант замены сломанной головки плечевой кости протезом Vitallium. (Нир, Браун и Маклафлин, 1953 г.) Затем этот протез применялся у пациентов с неровными суставными поверхностями в результате переломов и остеонекроза. (Neer 1955) В 1971 и 1974 годах Neer описал результаты использования этого проксимального плечевого имплантата у пациентов с ревматоидным артритом и остеоартрозом плечевого сустава. (Neer 1971; Neer 1974) В этих статьях Neer также описал использование гленоида из полиэтилена высокой плотности для лечения остеоартрита плечевого сустава.Также в 1974 году Kenmore и соавторы опубликовали краткую статью о разработке полиэтиленового гленоидного лайнера для использования с заменой плечевой кости Neer при лечении дегенеративного заболевания суставов плеча. (Kenmore, MacCartee, and Vitek, 1974; Neer Watson, and Stanton, 1982). Другие ранние описания компонентов артропластики плеча включают протезы из Vitallium, как сообщает Krueger (Krueger 1951), и акрила, как сообщили Ричард и Рене Джудет. (Ричардс Джудет и Рене 1952)

Первоначальный протез Neer имел три размера, и были добавлены еще два.В начале 1970-х годов конструкция имплантата была изменена, чтобы лучше использовать альтернативу цементной фиксации, и суставная часть была сделана сферической. (Neer 1974) Этот имплант со временем доказал свою универсальность. Первоначально он использовался при острых переломах, но впоследствии было показано, что он эффективен для лечения пациентов с хроническими переломами (Hawkins, Neer, Pianta, et al. 1987; Pritchett and Clark 1987; Rowe and Zarins 1982; Tanner and Cofield 1983). ), остеоартроз (Neer 1974; Zuckerman and Cofield 1986), ревматоидный артрит (Neer 1971; Zuckerman and Cofield 1986), остеонекроз (Cruess 1976; Cruess 1985; Rutherford and Cofield 1987) и ряд более редких форм заболеваний, поражающих плечевой сустав.Ряд других систем плечевых имплантатов включает металлический плечевой компонент, который можно использовать без замены сустава. (Amstutz 1982; Amstutz Sew Hoy Clarke 1981; Amstutz Thomas Kabo et al. 1988; Bateman 1978; Cofield 1986; Cofield 1987; Gristina Romano Kammire et al. 1987; Gristina Webb and Carter 1985). Также были описаны биполярные имплантаты. (Lee and Niemann 1994; Swanson 1984; Swanson deGroot Maupin et al. 1986; Swanson deGroot Swanson Sattel et al. 1989)

Некоторые авторы предположили, что артропластика чашечки может быть удовлетворительной альтернативой протезированию плечевого сустава.(Йонссон 1988; Йонссон Эгунд Келли и др. 1986). Первоначально использовались набедренные чашки (Steffee and Moore, 1984), а затем были изготовлены чашки специально для плеча. (Steffee and Moore 1984) Rydholm и Sjogren (Rydholm and Sjogren 1993) описали поверхностную замену головки плечевой кости. В среднем через 4,2 года после операции 72 ревматоидных плеча продемонстрировали значительное улучшение. 25% чашек при последующем наблюдении были незакрепленными. Однако ни расшатывание чашки, ни проксимальная миграция плечевой кости, ни износ центрального сустава, по-видимому, не повлияли на клинический результат.

В качестве имплантатов использовался ряд пластмасс и других более мягких материалов. Swanson разработал имплант головки плечевой кости из силиконовой резины, расширяя концепцию гибких имплантатов в качестве дополнения к резекционной артропластике. (Swanson 1973) По-видимому, этот дизайн использовался только в редких случаях, и нет результатов для ряда пациентов. Компания Varian сообщила о клинических испытаниях использования чашки Silastic у пациентов с ревматоидным артритом плеча. (Varian 1980). Первые результаты были многообещающими, но в другой серии исследований Спенсера и Скирвинга описан ряд осложнений, и авторы рекомендовали ограниченное использование устройства.(Спенсер и Скирвинг, 1986)

Изоэластичные плечевые имплантаты используются в Европе. (Burri 1985; Cockx Claes Hoogmartens et al. 1983; Tonino and van de Werf 1985)

После этих новаторских усилий было изготовлено множество дополнительных протезов плеча. Некоторые из них были зеркалами имплантатов, используемых Ниром, включая протезы St. Georg (Engelbrecht and Stellbrink, 1976), Bechtol (Bechtol, 1976), DANA (Thomas Amstutz, Cracchiolo, 1991), Cofield (Cofield 1986; Cofield 1987) и Моносферический (Gristina Romano Kammire et al.1987; Гристина Уэбб и Картер 1985). Другие конструкции включали невыпадающий блок с шариком в гнезде для замены стабилизирующих функций вращающей манжеты и плечевой капсулы (Beddow and Elloy 1977; Beddow and Elloy 1982; Buechel Pappas and DePalma 1978; Cofield and Stauffer 1977; Coughlin Morris and West 1979). ; Engelbrecht and Heinert 1987; Fenlin 1975; Gerard Leblanc and Rousseau 1973; Gristina and Webb 1982; Kessel and Bayley 1982; Kolbel and Friedebold 1975; Kolbel Rohlmann and Bergmann 1982; Lettin Copeland and Scales 1982; Post 1987; Post 1988; Post и Haskell 1978; Post Haskell and Jablon 1980; Post Jablon Miller et al.1979; Ривз Джоббинс, Доусон и др. 1974; Уэбл и Скорецкий 1977; Zippel 1975). Многие из них включали сложные и обширные прикрепления к лопатке посредством цементирования внутри суставной впадины и с помощью ножек, клиньев, винта и фланцевых болтов. В некоторых конструкциях была изменена конфигурация шара и гнезда — шарнирная часть имплантата прикреплялась к гленоиду. (Ривз Джоббинс, Доусон и др., 1974). Другие включали два блока с шариковыми головками. (Buechel Pappas and DePalma 1978; Gristina and Webb 1982) Энгельбрехт и др. Предложили гемиартропластику с модификацией гленоида путем остеотомии и костного трансплантата для поддержки плечевого протеза.(Engelbrecht and Heinert 1987) Burkhead и Hutton (Burkhead and Hutton 1995) выполнили биологическую шлифовку гленоида в сочетании с гемиартропластикой плечевой кости.

Некоторые конструкции имели капюшон на гленоидном компоненте в попытке предотвратить подвывих плечевой кости вверх, связанный со слабостью или отсутствием вращающей манжеты. (Amstutz 1982; Amstutz Sew Hoy and Clarke 1981; Amstutz Thomas Kabo et al. 1988; Engelbrecht and Stellbrink 1976; Mazas and de la Caffiniere 1982; McElwain and English 1987; Neer Watson and Stanton 1982). (закрытый гленоид) или скованный (шарик в лунке).

Нереентентный протез Mazas и Caffiniére также включал в себя расположенный сверху капюшон на гленоидном компоненте. Из 38 прооперированных плечей 9 развилась нестабильность, а 14 плеч остались жесткими после операции. (Mazas and de la Caffiniere 1982) Третьей ранней системой, включающей компонент с капюшоном, была English-Macnab. Эта система также имеет гленоидный имплантат без ребер и включает в себя пористые врастающие поверхности на гленоидном компоненте и плечевой ножке. (Фалуди и Вейланд, 1983; Макэлвейн и Инглиш, 1987)

Система Neer изначально включала увеличенные на 200 и 600 процентов гленоиды.Эти компоненты использовались только в 12 из 273 описанных плечевых суставов (Neer Watson and Stanton 1982), что позволяет предположить, что потребность в них была довольно редкой. Тотальное эндопротезирование плеча Dana включает в себя компонент с частично натянутым капюшоном, предназначенный для повышения устойчивости плеч при непоправимых разрывах вращательной манжеты плеча. (Amstutz 1982). Моносферическое полное плечо также включает небольшой капюшон на гленоидном компоненте, что придает несколько большую стабильность суставу. (Фукуда Чен Кофилд и др.1988; Гристина Романо Каммире и др. 1987 г.) Лоуренс (Laurence 1991) описал протез с защелкой для артропластики плеча с недостаточной манжетой; чашка крепится к гленоиду и акромиону.

Neer определил многие проблемы реконструкции плеча, включая лечение мальверсии гленоида, цементирование гленоида и недостаточность проксимального отдела плечевой кости. (Neer Watson and Stanton 1982) Он расширил число диагнозов, которые можно было бы контролировать с помощью протезной реконструкции плеча.Кофилд также был пионером в расширенном применении артропластики плеча с расширенной системой имплантатов. (Cofield 1990) Pearl and Lippitt (Pearl and Lippitt 1994) и Collins et al (Collins Harryman Lippitt et al. 1991) недавно обрисовали в общих чертах многие элементы современной техники артропластики.

В 1980-х годах появился ряд модульных конструкций плечевых компонентов, пытающихся учесть различия в анатомии плечевой кости и пространстве, доступном для суставов и диаметров костномозгового канала плечевой кости.Со стороны гленоида некоторые конструкции предлагали безцементную фиксацию с помощью винтов и пористых покрытий на металлической основе к полиэтилену. В 1990-х годах все большее внимание уделяется восстановлению нормальной кинематики с учетом анатомического расположения и ориентации поверхностей плечевого и суставного суставов, усовершенствованным методам балансировки мягких тканей и физиологической стабилизации сустава. Цукерман и Куомо недавно представили обзор показаний и предоперационного планирования суставно-плечевой артропластики.(Zuckerman and Cuomo 1993) Бремс провел обзор эволюции гленоидного компонента. (Brems 1993) Rodosky и Bigliani рассмотрели показания к шлифовке гленоидов. (Родоски и Биглиани 1996)

К сожалению, результаты большинства из десятков тысяч операций по поводу суставно-плечевого артрита недоступны. Это в значительной степени связано с тем, что большинство систем оценки результатов слишком обременительны для большинства хирургов, выполняющих реконструкцию плеча.За 20 лет, прошедших с момента появления артропластики плеча, результаты процедуры были опубликованы для менее чем 2000 случаев, выполненных в этой стране; примерно 5% от общей суммы. Поскольку большинство опубликованных отчетов поступает из центров, где выполняется относительно большое количество этих процедур, было бы чрезвычайно интересно узнать, в какой степени результаты остальных 95% были аналогичными.

Важным недавним достижением является то, что теперь доступны простые и практичные системы, с помощью которых хирурги могут легко документировать состояние своих пациентов до и последовательно после артропластики плеча.(Lippitt Harryman and Matsen 1993; Matsen 1996; Matsen Smith DeBartolo et al. 1996; Richards An Bigliani et al. 1994; Ziegler DeBartolo and Matsen 1995). Эта документация по эффективности лечения позволит сравнить различные подходы к лечению для определенных групп пациентов. . Если данные о более чем 6000 артропластиках плеча, выполняемых каждый год, можно будет собрать, проанализировать и сравнить, хирурги плечевого сустава будут в сильной позиции для понимания и постепенного повышения эффективности лечения, которое они предлагают своим пациентам.

Милн и Гарцман (Milne and Gartsman 1994) недавно проанализировали стоимость артропластики в 1992–1993 годах в частной практике в Хьюстоне, штат Техас. Они обнаружили, что средняя стоимость гемиартропластики составила 15 656 долларов США, а полного эндопротезирования плеча — 16 606 долларов США. Из этого числа 20% приходилось на хирурга, 75% на больницу, 3% на анестезию и 2% на консультации. 4% пациентов получали компенсацию работникам, 43% получали частную оплату и 53% находились на программе Medicare. Средняя продолжительность пребывания составляла 5 дней с диапазоном от 3 до 14 дней.

Показания к операции

Артропластика плечевого сустава — это сложный с технической точки зрения и мощный инструмент для реконструкции плечевого сустава с артритом. Артропластика плеча показана при соблюдении следующих условий:

1. Существует серьезная инвалидность плеча, которая явно связана с потерей нормального плечевого сустава.
   Полезно задокументировать как инвалидность, так и деструкцию плечевого сустава, используя стандартные инструменты, такие как Простой тест плеча, SF 36, и определенные рентгенографические снимки (см. Рисунки 2 и 3).
2. Анатомия плеча поддается реконструкции с использованием артропластики плеча
   , т.е. имеется достаточный запас костной ткани, мышечной силы и целостности сухожилия для обеспечения функциональной и надежной реконструкции. В определенных ситуациях наличие анатомических недостатков может способствовать гемиартропластике, а не полному плечу. Например, когда суставной кости недостаточно для поддержки гленоидного компонента или когда головка плечевой кости зафиксирована в смещенном вверх положении по отношению к гленоиду, как при артропатии разрыва манжеты.
3. Пациент стремится к успеху процедуры, не имеет противопоказаний, понимает ограничения плечевого протеза и имеет достаточную социальную поддержку в послеоперационный период.
   Идеальный пациент для протезной артропластики позитивно настроен в сочетании с пониманием того, что артропластика плеча не предназначена для тяжелых или резких толчков, подтягиваний или подъемов, а также для работы над головой. Противопоказаниями считаются активная или недавняя инфекция, отсутствие функции дельтовидной мышцы и плохое общее состояние здоровья.Можно ожидать, что у пациентов с ревматоидным артритом и другими системными заболеваниями общее состояние здоровья и жизнеспособность хуже, чем у пациентов с неосложненным дегенеративным заболеванием суставов. Плохое общее состояние здоровья может уменьшить желательность реконструкции плеча, даже если поражение сустава серьезно. Плохое качество тканей, дефицит манжеты, бугристость, несращение или неправильное соединение, отдаленная инфекция, предыдущая операция на плече, предыдущая травма, курение, употребление наркотиков, значительный паркинсонизм, нейропатическая артропатия, ожирение, зависимость от костылей и нереалистичные ожидания — все это снижает шансы на хороший результат. .Плохое психическое или эмоциональное здоровье может потребовать лечения до того, как будет проведена реконструкция плеча; опять же, рутинное предоперационное использование SF 36 может дать хирургу «предупреждение» о существовании этих условий.
4. Хирург имеет опыт и подготовлен к выполнению технически безупречной артропластики.
   Поскольку реконструкция плеча столь же сложна, как реконструкция бедра или колена, необходим аналогичный тип обучения и количество случаев, прежде чем будет достигнуто мастерство.Согласно Национальному стационарному профилю с октября 1993 г. по сентябрь 1994 г. (HCIA INC 1995), общее количество коленных суставов, выполненных за 12 месяцев в США, составило 211 872, в то время как общее количество плеч — всего 5 895 (см. Сноску 1). Эти данные показывают, что у хирургов есть только 3% возможности овладеть всем плечом, поскольку они должны овладеть всем коленом. Другими словами, если бы случаи были распределены равномерно, каждый из 16 731 члена AAOS выполнял бы в среднем чуть более одного полного колена в месяц и одного полного плеча каждые три года.

Хирург, выполняющий артропластику плеча, должен владеть анатомией, а также методами безопасного лечения экспозиции, капсульных контрактур, аномалий гленоидной версии, патологии манжеты, деформаций плечевой кости и интраоперационных проблем. Хотя приблизительное количество случаев достижения мастерства не определено, признано, что для плечевого сустава, а также для бедра и колена реконструкция «хирург — это метод».

Цели хирургические

Артропластика плеча дает хирургу возможность восстановить механику движения плечевого сустава, силу, стабильность и гладкость.

1. Движение возобновлено, и обязательный перевод препятствует:
   1. освобождает все спайки и контрактуры на границе плечелопаточного движения (см. Рисунок 4).
   2. , при установке гладкого плечевого протеза, площадь суставной поверхности которого составляет значительную часть сферы (см. Рисунки 5 и 6).
   3. , вставка гладкого гленоидного протеза, суставная поверхность которого составляет относительно небольшую часть сферы (см. Рисунок 6).
   4. удаление блокирующих остеофитов (см. Рисунок 7).
   5. во избежание переполнения (см. Рисунок 8)
2. Устойчивость и прочность достигаются за счет:
   1. нормализует положение и ориентацию поверхности гленоида и плечевого сустава так, чтобы контакт с поверхностью происходил во всем полезном диапазоне движения сустава (см. Рисунок 9). Ballmer et al. (Ballmer Lippitt Romeo et al. 1994) подробно изучили влияние геометрии суставной поверхности компонентов на степень контакта поверхности плечевого сустава.Они обнаружили, что для некоторых коммерчески доступных комбинаций протезов не существовало положения, в котором существовал бы полный поверхностный контакт, тогда как другие предлагали диапазон положений 117 градусов. Они указали, что в диапазоне положений, где существует полный поверхностный контакт, нет возможности упора плечевой кости или окружающих мягких тканей на край суставной впадины. Кроме того, в этом диапазоне площадь контакта стыка максимальна, давление в стыках минимально, а стык обеспечивает максимальную стабильность.И наоборот, за пределами диапазона полного контакта с поверхностью край гленоида может упираться в плечевую кость или мягкую ткань, в результате чего возникает повышенное контактное давление в суставе, что может привести к нестабильности.
      
   2. выбирает и позиционирует новую поверхность сустава сустава (см. Рисунки 10 и 11) так, чтобы были доступны эффективные дуги для уравновешивания диапазона общих сил реакции плечевого сустава, с которыми обычно сталкиваются.
      
   3. восстановление нормальной силы сжатия мышц (см. Рисунок 12) путем расслабления, восстановления, балансировки и восстановления мышц манжеты (см. Рисунки 13 и 14)

      Дельтовидная мышца является наиболее важным двигателем при артропластике плеча.Необходимо сохранить целостность его происхождения, прикрепления и нервного питания. Этого легче всего добиться, осторожно подойдя к суставу через дельтопекторный промежуток и идентифицируя и защищая подмышечный нерв как спереди-медиально, когда он пересекает подлопаточную мышцу и нижнюю капсулу, так и латерально, когда он выходит из четырехугольного пространства и огибает бугорки на коже глубокая поверхность дельтовидной мышцы. Реабилитация дельтовидной мышцы имеет решающее значение для активных движений после артропластики.

      Механизм вращающей манжеты находится под угрозой при артропластике плеча по нескольким причинам. Надлопаточный нерв, который снабжает надостной и подостной мышцами, подвергается риску во время хирургического освобождения, так как он проходит медиальнее клювовидного отростка, а затем вниз по задней поверхности суставной впадины на 1 см медиальнее суставной губы. Сухожилия манжеты подвергаются риску во время операции, потому что плечевой разрез должен приближаться к месту их прикрепления к бугоркам сверху и сзади. Разрез плечевой кости, сделанный при чрезмерной ретроверсии, может привести к отсоединению манжеты кзади, а разрез, сделанный слишком низко на плечевой кости, скорее всего, приведет к отсоединению манжеты сверху (см. Рис. 15).Избыточная набивка сустава приводит к натяжению манжеты при сведении или повороте руки (см. Рисунок 16). Большинство артропластик плеча выполняется пожилым людям, у которых качество ткани манжеты может быть нарушено не только из-за возрастных изменений, но и из-за неиспользования, вызванного хронической шероховатостью плечевого сустава. Артропластика плеча может быстро восстановить подвижность и гладкость сустава, предъявляя новые значительные требования к вышедшей из употребления ткани манжеты. Таким образом, программа реабилитации и действия пациента после артропластики должны постепенно увеличивать нагрузку на манжету, позволяя ткани со временем затвердеть.

      Если дефект манжеты существует во время артропластики, необходимо провести восстановление манжеты до кости при условии, что количество и качество ткани манжеты достаточны для надежного восстановления при физиологическом напряжении с рукой сбоку. Если эти условия не соблюдены, попытки ремонта манжеты могут оказаться нецелесообразными. Если выполняется ремонт манжеты или выполняется фиксация бугорков, реабилитация после артропластики должна быть кардинально изменена, чтобы обеспечить надежное повторное прикрепление механизма манжеты к плечевой кости до того, как будет разрешено активное использование.
      

   4. , гарантируя, что капсульные связки не являются ни слишком короткими (в этом случае обязательная трансляция может происходить на границах движения) (см. Рисунок 17), ни слишком слабыми (в этом случае сустав может чрезмерно поворачиваться за пределы положений, в которых мышцы могут стабилизировать головку в розетке).

      Эти соображения очень важны. Недавние отчеты (Rodosky and Bigliani 1994; Rodosky and Bigliani 1996; Rodosky Weinstein Pollock et al. 1995) предполагают, что почти одна треть неудач гленоида связана с хронической нестабильностью плечевого сустава после артропластики плеча.
      

3. Плавность обеспечивает:
   1. вставка гладких поверхностей суставов протезов
   2. управление всей шероховатостью интерфейса плечево-лопаточного движения
   3. выполняет немедленные послеоперационные движения для предотвращения образования нежелательных рубцов (см. Рисунок 18). Раннее послеоперационное движение не только снижает вероятность образования спаек, но и увеличивает эффективность восстановления мягких тканей. (Фрэнк 1996)

Виды артропластики

Обычно используются три уровня артропластики плечевого сустава.Базовый хирургический доступ, балансировка капсулы и удаление остеофитов одинаковы для всех трех:

Не протезная артропластика рассматривается, когда остеофиты и капсульные контрактуры блокируют движение и функцию при наличии конгруэнтного плечевого контакта и достаточного хрящевого пространства на рентгенограммах. Этот вариант особенно желателен для молодых людей, которые планируют возложить большие нагрузки на плечо .

Ортопедическая гемиартропластика плечевой кости считается при:

1. Поверхность плечевого сустава шероховатая, но хрящевая поверхность гленоида не повреждена (см. Сноску 2), а суставная дуга достаточна для стабилизации головки плечевой кости (см. Сноску 3).В этой ситуации существует даже большая потребность в сопоставлении с нормальной анатомией, чем при полной замене плечевого сустава (см. Сноску 4).
2. Недостаточно кости для поддержки гленоидного компонента (например, после тяжелой медиальной эрозии гленоида при ревматоидном артрите) (см. Рисунок 19)
3. Фиксированное смещение головки плечевой кости вверх относительно суставной впадины, как при артропатии разрыва манжеты (см. Рисунок 20) или тяжелом ревматоидном артрите (см. Сноску 5).
4. В анамнезе имеется инфекция удаленных суставов и / или
5. К суставу будут предъявляться большие нагрузки (как при двигательных нарушениях или ожидаемой тяжелой нагрузке из-за профессионального спорта или пареза нижних конечностей).

Тотальное эндопротезирование плечевого сустава желательно, когда повреждены обе суставные поверхности и когда обе суставные поверхности можно реконструировать.

Недавно в некоторых исследованиях была предпринята попытка сравнить гемиартропластику и полное эндопротезирование плеча. Бойд и др. (Boyd Thomas Scott et al.1990) обнаружил в аналогичном, но не имеющем себе равных сравнении серий, что через 44 месяца послеоперационная гемиартропластика и тотальное эндопротезирование плеча дали аналогичные результаты с точки зрения функционального улучшения. Облегчение боли, диапазон движений и удовлетворенность пациентов были лучше при тотальном артропластике плеча, чем при гемиартропластике у ревматоидных пациентов. Прогрессивное расшатывание гленоида было обнаружено в 12% случаев тотального эндопротезирования плечевого сустава, но не было отмечено корреляции с уменьшением боли или диапазоном движений.

В недавней статье Rodosky и Bigliani (Rodosky and Bigliani, 1996) рассмотрели показания к шлифовке суставов.Они указали, что на раннем этапе истории артропластики плеча было признано, что при значительном поражении гленоида отмечались проблемы с чрезмерным ходом протезной головки. Цели вставки гленоидного протеза заключались в том, чтобы обеспечить лучшую точку опоры и, следовательно, лучшую прочность и большую стабильность (Neer 1985) наряду с уменьшением трения и устранением «боли в суставной впадине». (Rodosky and Bigliani 1996) Другие потенциальные преимущества гленоидного компонента включают предотвращение прогрессирующей эрозии гленоида, наблюдаемой при лечении артрита или переломов с помощью только протезирования проксимального отдела плечевой кости.(Bigliani Flatow McCluskey et al. 1991; Compito Self and Bigliani 1994; Moeckel Dines Warren et al. 1992)

На данный момент литература, сравнивающая гемиартропластику и тотальное артропластику плеча, кажется, отдает предпочтение первой, когда артрит и недостаточность манжеты сосуществуют (Arntz Jackins and Matsen 1991; Arntz Jackins and Matsen 1993; Brownlee and Cofield 1986; Codd Pollock and Flatow 1994; Cofield 1994; Cofield 1994 ; Фенлин Фриман и Аллардайс 1995; Филд Зубински Дайнс и др. 1995; Кечеле Басмания Вирт и др.1995; Marmor 1977; Pollock Deliz McIlveen et al. 1992), а последний — при остеоартрите и ревматоидном артрите, когда манжета не повреждена. (Белл и Гшвенд 1986; Бойд Томас Скотт и др. 1990; Клейтон Ферлик и Джефферс 1982; Кофилд Франкл и Цукерман 1993; Гшвенд 1988; Нир 1985; Нир 1990; Нир Уотсон и Стэнтон 1982; Петерссон 1986b; Поллок Хиггис Кодд и др. 1995). Признано, что сильно разрушенная суставная кость не может поддерживать суставной протез. (Нир 1985; Нир 1990; Нир Уотсон и Стэнтон 1982)

Желаемые характеристики суставного протеза

• Такая тонкость, как структурные свойства, позволит свести к минимуму забивание стыков (см. Рисунок 8).По этой причине все полиэтиленовые компоненты имеют преимущество, поскольку металлическая основа занимает необходимое место в стыке.
• Поддерживается непосредственно костью (см. Рисунок 21 и рисунок 11), чтобы избежать растрескивания тонкой цементной оболочки (см. Сноску 6). Недавно была признана высокая частота выхода из строя компонентов суставного сустава с металлической опорой. (Rodosky and Bigliani 1994; Rodosky and Bigliani 1996; Rodosky Weinstein Pollock et al. 1995). Сохранение субхондральной кости и использование всех полиэтиленовых компонентов приводит к схемам нагрузки, наиболее похожим на те, которые встречаются в нормальном гленоиде, тогда как компоненты с металлической подложкой приводят к высокие нефизиологические стрессы (Friedman LaBerge Dooley et al.1992). Контакт кости с протезом должен быть оптимизирован за счет соответствующей конструкции, размеров и подготовки кости. Обработка кости произвольной рукой слишком ненадежна, чтобы обеспечить оптимальную стабильность без использования цемента в обычном порядке (см. Рисунок 21). Направляющие для сверла могут гарантировать, что система фиксации достигает желаемого отношения к подготовленной поверхности гленоида и сводит к минимуму количество удаляемой кости.
• Фиксация кпереди и сзади от меридиана для предотвращения переднего и заднего раскачивания или «отрыва» во время эксцентрической нагрузки (см. Рисунок 22).
• Фиксация, которая сохраняет костный материал и сводит к минимуму потребность в цементе.
• Соответствующая площадь суставной поверхности (Ballmer Lippitt Romeo et al. 1994) и диаметр кривизны относительно плечевого протеза (см. Рисунки 6, 23, 24, 25 и 26 и сноску 7.
• Оптимальный диаметр кривизны суставной поверхности относительно плечевой кости. Harryman et al. (Harryman Sidles Clark et al. 1990; Matsen Lippitt Sidles et al. 1994) продемонстрировали перемещение плечевой кости в нормальных плечах при пассивном движении.Friedman и др. (Friedman 1992) использовали рентгенографический метод для измерения переднезаднего трансляции у 13 пациентов с тотальным артропластом плеча Neer или Cofield (у каждого из которых диаметры кривизны гленоидной и плечевой поверхностей были равны). Они измерили в среднем 4 (диапазон от 0 до 12) мм заднего смещения между горизонтальным возвышением в -30 ° (задней) плоскости и горизонтальным возвышением в 60 ° (передней) плоскости. Наряду с Матсеном и др. (Матсен Липпитт Сидлс и др.1994), они указали, что этот перенос может способствовать ослаблению или асимметричному износу (см. Рисунки 23-25), как показано Collins et al. (Collins Tencer Sidles et al. 1992) Такая тенденция к нагружению обода может быть уменьшена, если имеется небольшое диаметральное несоответствие между плечевой костью и гленоидом (см. Рисунки 23-26).
• Предел текучести, достаточный для предполагаемых условий нагрузки (см. Рисунки 27 и 28).
• Нормальная ориентация относительно лопатки (см. Сноску 8).

Желаемые характеристики плечевого протеза

• Максимально увеличивает процент сферы, представленной площадью суставной поверхности плечевой кости (см. Рисунки 4 и 5) (Ballmer Lippitt Romeo et al. 1994).
• Позволяет позиционировать суставную поверхность плечевой кости в анатомическом положении и ориентации.
• Обеспечивает надежную фиксацию плечевой кости с сохранением запаса плечевой кости (см. Сноску 9).

Если компонент запрессован в костномозговой канал, хирург должен осознавать ограничения, которые это накладывает на положение протезов.Баллмер и др. (Ballmer Sidles Lippitt et al. 1993; Matsen Lippitt Sidles et al. 1994) указали, что в ситуации прессовой посадки канал, а не разрез шеи, становится основным фактором, определяющим медиально-латеральное переднезаднее сгибание. разгибание и варусно-вальгусное положение компонента. Фактически, при плотной посадке канала остаются только две из шести возможных степеней свободы: высота компонента и версия компонента. Компоненты фитинга канала обычно вставляются после расширения канала на необходимую глубину и диаметр, который хирург считает безопасным и плотным.Ось этого расширенного проксимального плечевого канала является «ортопедической осью» плечевой кости (см. Рисунок 9). Опять же, значение этой оси состоит в том, что она определяет большую часть позиционной геометрии плечевого компонента, прижимаемого к ней (см. Сноску 10).

Предпочитаемая хирургическая техника

Стандартизованные предоперационные рентгенограммы позволяют выявить качество и ориентацию суставной кости, а также размер и конфигурацию плечевой кости до того места, где будет располагаться кончик плечевого протеза (см. Рисунки 2 и 3).Нанесение разрезов и имплантатов на предоперационные рентгенограммы с использованием шаблонов производителя помогает хирургу определить, где должны быть расположены плечевой и суставной компоненты, и можно ли ожидать каких-либо конкретных проблем с их размещением. Есть ли значительная эрозия гленоида или измененная версия? Есть ли потенциально сбивающие с толку гленоидные остеофиты? Достаточно ли кости для поддержки суставного компонента? Каков радиус поверхности плечевого сустава? Плечевой канал прямой? Какой это размер? Какое положение бугорков по отношению к каналу и суставной поверхности? Сколько плечевой кости нужно иссекать? Есть ли другие серьезные аномалии костной структуры, которые могут изменить процедуру? В компонентах с прессовой посадкой будет ли костномозговое пространство соответствовать размеру и форме стержня и корпуса протеза без риска перелома?

После блокады плечевого сплетения или общей анестезии пациента укладывают в положение шезлонга грудной клеткой вверх под углом 30 градусов.Плечо находится недалеко от края операционного стола, поэтому его можно свободно перемещать во всем диапазоне движений. Анестезиолог располагается сбоку от шеи на стороне, противоположной оперируемому плечу. Тщательная обработка двойной кожи включает всю руку и переднюю четверть спереди и сзади. Драпировка позволяет получить доступ ко всей ключице лопатки и плечевой кости.

Кожный разрез делается над дельтовидно-грудной бороздой по линии, соединяющей середину ключицы со средней точкой латеральной плечевой кости и пересекающей клювовидный отросток (см. Рисунок 30).Дельтопекторный промежуток развит медиальнее головной вены, сохраняя ее основные притоки от дельтовидной мышцы (см. Рисунок 31). Никакой отслойки дельтовидной мышцы проксимально или дистально не требуется. Надрез ключично-грудной фасции на латеральном крае соединенного сухожилия до коракоакромиальной связки, но не через нее, обеспечивает доступ к межсуставному интерфейсу плечево-лопаточного движения (см. Рисунок 4). Все спайки на этом интерфейсе лизируются от подмышечного нерва медиально до подмышечного нерва, когда он выходит из четырехугольного пространства кзади латерально.Burkhead и др. (Burkhead Scheinberg and Box 1992) недавно представили превосходный обзор хирургической анатомии этого нерва.

Подлопаточная мышца надрезается в месте ее прикрепления к малому бугорку вместе с нижележащей капсулой (см. Рисунок 32). Этот метод отслоения максимизирует возможность сильного восстановления, поскольку, как указывают Хинтон и др. (Хинтон Паркер Дрез и др., 1994), нижние 40% живота подлопаточной мышцы простираются до кости, а не вставляются в качестве связки. сухожилие.Затем выполняется отпускание на 360 градусов сухожилия подлопаточной мышцы, гарантируя, что оно свободно перемещается по отношению к гленоиду, коракоиду, клювовидным мышцам, подмышечному нерву и нижней капсуле (см. Рисунки 13 и 14).

Подготовка плечевой кости — это следующий шаг в артропластике. Головка плечевой кости обнажается кпереди за счет мягкого вращения наружу и небольшого разгибания. Особая осторожность проявляется у пожилых пациентов и пациентов с ревматоидным артритом или другими причинами хрупкости костей.Препятствием для осторожного вращения наружу может быть невыпущенная передняя капсула или задние остеофиты (см. Рисунок 33).

Остеотомия плечевой кости требует внимания к деталям. Хотя степень ретроверсии часто составляет около тридцати пяти градусов, она может варьироваться от десяти до пятидесяти. Идеальный разрез плечевой кости — это такой разрез, который позволяет позиционировать суставную поверхность протеза плечевой кости в анатомическом положении. Плоскость разреза должна проходить непосредственно внутри вставки вращательной манжеты до бугорка, резецируя плечевую суставную поверхность, не повреждая вставку манжеты (см. Рисунки 34 и 35).При дегенеративном заболевании суставов видимая суставная поверхность может не дать точного определения плоскости резекции головки плечевой кости. Угол разреза относительно диафиза плечевой кости должен совпадать с углом используемого протеза — часто около 45 градусов. Количество подлежащей резекции плечевой кости сравнивается для различных вариантов протезирования (см. Рисунок 8).

После остеотомии плечевой кости хирург может получить представление об объеме сустава, оставшемся для компонентов суставной кости и головки плечевой кости, нажав пальцем на шейку плечевой кости в сторону.Этот шаг помогает определить необходимость дальнейшего высвобождения мягких тканей. Если капсула настолько тугая, что не поместится даже самая маленькая головка, требуется большее высвобождение (см. Рис. 36). Дальнейшее отсечение плечевой кости не вариант, потому что головка плечевой кости уже была резецирована при введении манжеты, и дальнейшая резекция поставит под угрозу это важное прикрепление.

При смещении проксимального отдела плечевой кости медиально в сустав пальпируется вращающая манжета, чтобы установить ее целостность.Если выявляется исправимый дефект через качественную ткань манжеты, втянутое сухожилие мобилизуют, чтобы оно достигло бугорка без чрезмерного напряжения с компонентами артропластики на месте и рукой сбоку (см. Рис. 37).

Тем не менее, в этом случае признаются два потенциальных недостатка ремонта манжеты:

1. При повреждении сухожилия манжета сжимает плечевой сустав и
2. Ремонт манжеты изменяет послеоперационную реабилитацию с активного на пассивное движение до тех пор, пока сухожилие не заживет.

Медуллярный канал плечевой кости расширяют, начиная с латеральной точки на поверхности разреза сразу за двуглавой бороздой (см. Рисунок 38). Начиная с расширителя малого диаметра, расширение продолжается до диаметра, соответствующего компоненту, с небольшим вальгусным смещением и при одновременной защите двуглавой мышцы и манжеты (см. Рисунок 39). Для протезов с плотной посадкой стержней медуллярное развертывание продолжается до тех пор, пока не будет достигнута плотная посадка. Эта прессовая посадка ограничивает степень свободы при размещении плечевого компонента (см. Рисунок 40).При необходимости в бугорке делают прорези для размещения ребер и горловины компонента (см. Рисунок 41). Прорезь для бокового плавника должна быть позади двуглавой бороздки. Тело пробного компонента вставляется так, чтобы шейка протеза находилась по центру шейки костной кости плечевой кости. Пробный компонент используется в качестве руководства для удаления остеофитов вокруг шейки плечевой кости (см. Рис. 7). В идеале следует нормализовать горизонтальные и вертикальные расстояния между бугристостью и поверхностью сустава (см. Рисунок 42).

Путем размещения различных пробных головок плечевой кости хирург может выбрать размер, который допускает внутреннее вращение отведенной руки на 70 градусов (тест «пугало») и 15 мм смещения на тесте с задним выдвижным ящиком (см. Рисунок 43). Эти два параметра указывают на слабость задней капсулы, которая обычно необходима для достижения удовлетворительного диапазона движений. Для достижения этой дряблости может потребоваться глобальное высвобождение перигленоида капсулы (см. Рис. 36 и рис. 44). Однако при дегенеративном заболевании суставов предоперационный задний подвывих обычно устраняет необходимость освобождения задней капсулы.Выявлена ​​важная взаимосвязь между положением плечевого компонента и дряблостью капсулы (см. Рисунок 45).

Подготовка суставной впадины

Точная подготовка суставной кости требует отличного хирургического воздействия, которое возникает в результате иссечения головки плечевой кости и остеофита и соответствующего высвобождения капсулы.

Цели суставной части артропластики:

1. Нормализованная ориентация гленоида
2. Прямая опора детали точно очерченной костью
3. Надежная фиксация и
4. Предотвращение переполнения (см. Рисунок 8).

Ориентация гленоида определяется в терминах центральной линии гленоида: линии, перпендикулярной центру нормально ориентированной поверхности гленоида. Хирург, выполняющий артропластику плеча, должен попрактиковаться в проверке ориентиров для нормальной центральной линии гленоида путем сверления отверстий, перпендикулярных суставной поверхности нормальных трупных лопаток, и наблюдения за их выходом в постоянном месте непосредственно медиальнее передней шейки лопатки: «центральная точка» (см. рисунок 46). Это пятно находится между верхней и нижней ножками тела лопатки по мере приближения к шее.После того, как капсульное высвобождение было выполнено во время операции, эту центральную точку можно пальпировать на латеральном протяжении подлопаточной ямки. Поскольку на расположение этой центральной точки не влияет артрит, она имеет большое значение для нормализации ориентации деформированного суставного сустава лица. Это особенно полезно для коррекции задней поверхности суставной поверхности, которая обычно возникает в результате эрозии задней поверхности при дегенеративном заболевании суставов.

Указательный палец определяет центральную точку на передней шейке лопатки, в то время как отверстие просверливается от центра суставной поверхности к ней (см. Рисунок 10).Ориентация поверхности гленоида нормализуется с помощью сферической развертки с направляющим штифтом, вставленным вдоль просверленного отверстия центральной линии гленоида (см. Рисунок 11). Правильное расположение ретракторов облегчает это расширение (см. Рисунок 47). Этой техники обычно достаточно для лечения задней эрозии; Пересадка задней гленоидной кости (см. рис. 48) требуется редко. Если есть причины не вставлять гленоидный компонент, это нормализующее рассверливание обеспечивает отличную непротезную гленоидную пластику.

После того, как рассверливание завершено, отверстие центральной линии гленоида и расширенная поверхность гленоида могут использоваться для точного ориентирования направителя сверла для выполнения дополнительных отверстий фиксации в соответствии с требованиями конкретной конструкции гленоидного компонента. Каждое отверстие проверяется, чтобы определить, проникает ли оно в лопатку на своей глубине. Проникающие отверстия заделываются, но цемент не находится под давлением.

Выбирается гленоидный компонент, который покрывает максимальный объем подготовленной поверхности гленоида с минимальным выступом.Качество препарирования суставной кости проверяется путем введения пробного сустава сустава и обеспечения того, чтобы он не раскачивался, даже когда палец хирурга прилагает эксцентрическую нагрузку к ободу.

После орошения распылением воды отверстия очищаются и сушатся струей стерильного газа CO2 (Innovative Surgical Devices Stillwater MN 55082). В каждое отверстие шприцем с большим наконечником вводится небольшое количество цемента. Отверстия, которые не проникают в лопатку, можно надавить с помощью шприца.На костную поверхность гленоида цемент не накладывается; если задняя часть гленоидного компонента совпадает с подготовленной костной поверхностью, нет никакого преимущества в том, что промежуточный слой цемента может разрушиться и сместиться, оставляя суставной компонент относительно без опоры. Контакт между точно очерченной костью и полиэтиленом («костная основа» в отличие от металлической основы) обеспечивает оптимальный механизм передачи нагрузки (см. Рисунок 21). После того, как гленоидный компонент вдавлен в нужное положение, проверяется отсутствие остаточного цемента в заднем плече.

Установка тела плечевой кости — следующий этап артропластики. Перед установкой тела хирург накладывает по крайней мере шесть швов нерассасывающейся нитью № 2 на безопасную кость в передней части шейки плечевой кости для последующего прикрепления сухожилия подлопаточной мышцы (см. Рисунок 49). Перед установкой окончательного плечевого компонента необходимо проверить окончательную балансировку мягких тканей.

Эндопротезирование плеча со сбалансированными мягкими тканями должно позволить:

1. 70 градусов внутреннего вращения руки, поднятой в коронарной плоскости (тест «чучело»)
2. Задний подвывих головки плечевой кости 15 мм по тесту заднего выдвижного ящика
3. 140 градусов возвышения и
4. Около 40 градусов наружной ротации неподнятой руки с подлопаточной мышцей (см. Рисунок 43).Более плотное плечо не только будет иметь ограниченный диапазон движений, но также может бросить вызов вращающей манжете (см. Рис. 16) и способствовать обязательному перемещению при крайних значениях движения с результирующей нагрузкой на обод, что может привести к расшатыванию гленоида и деформации компонентов (см. Рис. 22). Некоторые системы компонентов спроектированы так, чтобы допускать небольшое перемещение до того, как произойдет нагрузка на обод (см. Рисунки 23-25).

Затем плечевой компонент вставляется в подготовленный проксимальный отдел плечевой кости. Версия по высоте и крепление тщательно проверяются.Если достаточная стабильность протеза в кости не достигается с помощью плотной посадки костного трансплантата или цемента, может быть использован костный трансплантат.

Перед закрытием рану тщательно осматривают на предмет мусора. Сустав подвергают полной амплитуде движений, чтобы убедиться в плавности и отсутствии нежелательного контакта, например, между медиальной плечевой костью и нижним гленоидом («угол Пуха»). Рана дренирована. Подлопаточная мышца надежно фиксируется на шейке плечевой кости, так что неподнятая рука может быть повернута наружу на 40 градусов (см. Рисунок 50).Если требуется дополнительная длина подлопаточной мышцы, может быть выполнена «Z-пластика», хотя это снижает прочность сухожилия. Рана послойно ушита. Простые узловые кожные швы предпочтительны, когда ожидается значительный дренаж или когда может быть нарушено заживление ран (например, у человека, принимающего кортикостероиды или с тонкой ревматоидной кожей).

Сноски

Footnote 1: Подобные данные представлены Madhok et al (Madhok Lewallen and Wallrichs 1993), которые проанализировали тенденции использования эндопротезов верхних конечностей в клинике Mayo Clinic с 1972-90 гг.

Footnote 2: Суставный хрящ оценивается с помощью предоперационных рентгенограмм и во время операции путем осмотра и пальпации, а также путем прослушивания звука при ударе маленьким тупым элеватором: тонкий хрящ или голая кость вызывают звон элеватора, в то время как хрящ нормальный даст только унылый звук.

Footnote 3: Часто при дегенеративном заболевании суставов и артропатии с капсулоррафией происходит эрозия задней половины суставной впадины, лишая плеча эффективной суставной дуги (см. Рисунок 51).Таким образом, даже при наличии превосходного суставного хряща на передней половине гленоида, гемиартропластика плечевой кости не может быть стабильной без этой задней суставной губы.

Footnote 4: Целью гемиартропластики является восстановление суставной поверхности плечевой кости до ее нормального положения и конфигурации. Поскольку суставной сустав не заменяется, размер радиуса и ориентация поверхности протезного плечевого сустава должны совпадать с исходной биологической головкой плечевой кости.При необходимости детали нормальной анатомии головки плечевой кости пациента можно лучше всего получить по рентгенограммам противоположного плеча.

Footnote 5: Гемиартропластика плечевой кости может быть стабилизирована при артропатии разрыва манжеты, даже если верхняя губа суставной впадины размыта из-за подвывиха верхней плечевой кости. В этой ситуации протез головки плечевой кости захватывается вертлужной впадиной, состоящей из эродированного верхнего гленоида, коракоида, коракоакромиальной связки и акромиона, при условии, что эти структуры не были принесены в жертву акромиопластике.И снова очень важно, чтобы хирург не повредил эту лунку, жертвуя передним акромионом или коракоакромиальной связкой; в противном случае головка плечевой кости может быть дестабилизирована в передневерхнем направлении.

При гемиартропластике при артропатии разрыва манжеты нижняя поверхность «вертлужной впадины» коракоакромиальной дуги обычно гладко отполирована с постоянным радиусом кривизны. Протезная суставная поверхность плечевой кости и бугорки должны обеспечивать гладкую конгруэнтную поверхность для сопряжения с этой дугой.Достижение этой цели требует внимания к выбору и расположению плечевого компонента, а также к моделированию бугорков. Лучшим выбором является плечевой протез, который повторяет размер и положение иссеченной головки плечевой кости. Большая гладкая контактная поверхность сустава, достигнутая в этой процедуре, по-видимому, является ответственной за ее успех в восстановлении комфорта и функции при сложной проблеме артропатии разрыва манжеты.

Footnote 6: Чтобы гленоид стабилизировал головку плечевой кости от поперечных нагрузок, он должен хорошо поддерживаться костью под ним.Клинические наблюдения показывают, что первичный механизм расшатывания гленоида происходит через механизм «лошадки-качалки» при приложении эксцентрических нагрузок. В серии из 10 гленоидов трупа авторы изучили влияние препарирования суставной кости на стабильность неклинического гленоидного компонента толщиной 3 мм с диаметром кривизны 60 мм на поверхности, прилегающей к кости. (Matsen Lippitt Sidles et al. 1994). Чтобы подчеркнуть эффект подготовки поверхности гленоида, компонент прикрепляли к костному гленоиду с помощью только одного гибкого центрального штифта без цемента.Компонент был нагружен эксцентрической силой 200 Ньютонов, приложенной под углом 14 градусов к центральной линии гленоида. Пока компонент был нагружен, колебание компонента по отношению к кости, а также деформация или деформация компонента измерялись с помощью датчиков смещения.

Стабильность компонента измеряли последовательно после трех различных препаратов гленоида:

1. Кюретаж суставного хряща
2. Тщательная обработка кости вручную для соответствия задней части детали и
3. Препарирование с использованием развертки с диаметром кривизны 60 мм, центрированной в отверстии по центральной линии гленоида.Сферическое развертывание значительно уменьшило как колебание, так и деформацию суставного компонента при эксцентрической нагрузке по сравнению с двумя другими методами препарирования кости (см. Рисунок 21). Вполне вероятно, что еще больший прирост стабильности будет наблюдаться при концентрическом расширении деформированного костного сустава, например, при дегенеративном заболевании суставов. Это исследование демонстрирует, что точное контурирование кости, подходящее для задней части суставного компонента, обеспечивает отличную поддержку протеза даже без потенциальных преимуществ фиксации с использованием нескольких штифтов, килей, цемента, винтов или врастания ткани.

Сферическое расширение по центральной линии анатомического сустава имеет два важных преимущества:

1. Нормализует суставной вариант и
2. Обеспечивает «костную заднюю» поддержку суставного компонента с возможностью оптимальной стабильности и передачи нагрузки без использования металлической основы.

Footnote 7: Артропластика плечевого сустава дает хирургу возможность контролировать форму вогнутости протезного сустава. Глубина гленоидной вогнутости связана с размерами поверхности гленоида (верхняя-нижняя и передне-задняя ширина) и радиусом набора кривизны.При заданном радиусе кривизны поверхности стыка более крупные компоненты оказываются глубже более мелких. Для данного размера суставной впадины компоненты с меньшим радиусом кривизны более глубокие, чем компоненты с большим радиусом кривизны суставной поверхности.

Если радиусы искривления суставной впадины и плечевой кости равны, головка удерживается точно в центре за счет сжатия вогнутости; никакое перемещение не может произойти, если головка плечевой кости не выйдет из ямки (см. рисунок 53). Хотя это плотное прилегание обеспечивает отличную стабильность, оно имеет потенциальный недостаток, заключающийся в том, что смещающие нагрузки, прикладываемые к плечевой кости, будут полностью передаваться на гленоид, а оттуда — на границу между гленоидом и костью.В биологическом гленоиде податливость суставного хряща и суставной губы обеспечивает амортизацию этих поперечных смещающих нагрузок. Поскольку полиэтилен намного жестче, чем хрящ и верхняя губа, такая амортизация отсутствует при эндопротезировании суставов. Таким образом, фиксация гленоида подвержена риску значительных пиковых нагрузок, когда суставные поверхности гленоида и плечевого сустава полностью совпадают.

Некоторая степень амортизации ударов может быть обеспечена небольшим несоответствием между радиусами кривизны плечевой кости и суставной впадины, так как гленоид немного больше.Это допускает некоторый сдвиг до того, как головка плечевой кости должна выйти из ямки (гленоидорамма становится скорее буквой U, чем буквой V) (см. Рисунок 26). Однако это также является компромиссом, поскольку степень несовпадения уменьшает площадь контакта и увеличивает контактное давление с потенциальным риском разрушения полиэтилена. В модели конечных элементов с использованием обычного полиэтилена площадь поверхности контакта с грузом типичной массы тела 625 ньютонов (140 фунтов) должна была резко уменьшаться с увеличением степени радиального несоответствия (см. Рисунок 40).Это уменьшение площади контакта приводит к соответствующему увеличению контактных напряжений (см. Рисунок 28). Для нагрузок в 625 Ньютонов контактное напряжение превышает прогнозируемый предел текучести для обычного полиэтилена, когда радиальное несоответствие превышает 3,0 мм.

Footnote 8: Простое исследование трупа продемонстрировало практический метод нормализации ориентации гленоида. Центр лица гленоида располагался в каждой из десяти нормальных лопаток трупа. Затем вставляли сверло перпендикулярно лицу, начиная с центра гленоида.В каждом случае сверло выходило из передней части шейки гленоида на латеральной стороне подлопаточной ямки в точке на полпути между верхней и нижней ножкой лопатки (см. Рис. 46). Это место известно как «центральная точка». Эта точка легко пальпируется при артропластике после того, как было выполнено освобождение передней капсулы (см. Рисунок 10). Линия, соединяющая его с центром лица гленоида, является нормализованной центральной линией гленоида. Ориентация протезного гленоида по этой нормализованной центральной линии гленоида позволяет хирургу исправить патологический вариант гленоида, который часто встречается при дегенеративном заболевании суставов и других состояниях, требующих артропластики плеча (см. Рисунок 11).

Footnote 9: Хорошая посадка и заполнение плечевой кости часто могут обеспечить надежную фиксацию без цемента, но пресс-фитинг действительно увеличивает риск перелома плечевой кости. Вопрос о том, нужно ли пломбировать костномозговой канал, чтобы предотвратить попадание остатков полиэтилена, остается теоретическим вопросом.

Footnote 10: Используя эту ось в качестве ориентира, были измерены несколько геометрических параметров десяти трупных плечевых костей в возрасте от 37 до 78 лет (в среднем 60 лет).Результаты показаны в Таблице 16-19.

Для компонентов, которые плотно прилегают к костномозговому каналу, изменения в плечевой версии должны происходить вокруг ортопедической оси. Это не дает большой свободы в версии, если требуется оптимизировать суставную поверхность плечевой кости (см. Рисунок 40). По этой причине, а также из-за того, что центр вращения головы расположен близко к ортопедической оси, натяжение мягких тканей существенно не изменяется в результате изменений в плечевой версии (ситуация сильно отличается от ситуации, возникающей в бедре, где центр вращения головы удалена от костномозговой оси стержня).Баллмер и др. (Ballmer Sidles Lippitt и др., 1993) обнаружили, что изменение комбинированной длины головы / шеи только на 2 миллиметра может быть достигнуто путем изменения версии протеза с прессовой посадкой в ​​канале.

Цукерман (Zuckerman 1996) сравнил возмещение расходов больниц по программе Medicare за DRG 491 (артропластика плеча) и обнаружил, что общий диапазон колеблется от 4699 до 9856 долларов со средним значением для городских районов 6906 долларов и 5198 долларов для сельских районов. Он обнаружил, что стоимость компонентов плечевой кости колеблется от 950 до 2250 долларов, а стоимость гленоидных компонентов — от 520 до 1250 долларов.Суммарные плечевые системы варьировались от 1470 до 2900 долларов. Таким образом, если бы наименее дорогостоящая система имплантатов использовалась в месте с наибольшим возмещением DRG, она составила бы 1470 долларов США / 9856 долларов США или 15% возмещения больничных расходов. С другой стороны, если бы использовался самый дорогой имплантат при наименьшем возмещении DRG, он составил бы 2900 долл. США / 4699 долл. США, или 62% от общей суммы возмещения больничных расходов.

Особенности артропластики

Дегенеративная болезнь суставов

В этом состоянии гленоидная поверхность обычно уплощена и часто размывается сзади из-за хронического заднего подвывиха (см. Рисунок 54).Гленоид может быть деформирован периферическими остеофитами, маскирующими расположение анатомической ямки. Головка плечевой кости может быть уплощена соответствующим образом и эффективно увеличена за счет разрастания остеофитов «козьей бороды» из переднего нижнего и заднего края сустава. Внутрисуставные рыхлые тельца могут быть скрыты в субкоракоидных или подмышечных впадинах. Контрактуры передней капсулы и подлопаточной мышцы часто встречаются при дегенеративном заболевании суставов и требуют снятия. Однако выпуск задней капсулы не выполняется, если перед операцией имеется задний подвывих плечевой кости.

Ревматоидный артрит

Основные принципы артропластики плеча при ревматоидном артрите аналогичны принципам при дегенеративном артрите, но существуют некоторые важные различия. Ревматоидные ткани намного более хрупкие. Кость более склонна к переломам, а мышцы и сухожилия — к разрыву. Таким образом, с самого начала необходимо проявлять особую осторожность, чтобы сохранить целостность костей и мягких тканей. Мы называем эти требования к необычайной мягкости «ревматоидными правилами».«

Поскольку ревматоидный артрит является эрозивным и деструктивным заболеванием, дефицит тканей кости и вращающей манжеты более вероятен, чем при дегенеративном заболевании суставов. Таким образом, передних мягких тканей может быть недостаточно для удлинения подлопаточной мышцы. Гленоидная кость может быть настолько разрушена, что для поддержки суставного компонента недостаточно материала. Вращательная манжета может быть частично или полностью повреждена. Таким образом, при предоперационной оценке и при обсуждении с пациентом возможных результатов операции необходимо учитывать все эти факторы.

Стандартные предоперационные рентгенограммы лопатки в переднезадних и подмышечных впадинах необходимы для оценки плечевой и суставной кости. При ревматоидном артрите эрозия суставов обычно медиальная (а не задняя, ​​как при дегенеративном заболевании суставов). По этой причине может потребоваться лишь минимальное рассверливание гленоида для достижения превосходного качества прилегания к задней части гленоидного компонента. Потенциальная хрупкость кости и мягких тканей делает особенно важным, чтобы сустав не был чрезмерно набит и чтобы мягкие ткани были адекватно ослаблены для немедленного послеоперационного движения.Это особенно актуально для маленьких пациентов с ювенильным ревматоидным артритом, у которых также может быть крошечный костно-мозговой канал плечевой кости. В некоторых случаях объем сустава может быть недостаточным для введения гленоидного компонента, несмотря на полное высвобождение мягких тканей.

Вторичная дегенеративная болезнь суставов

При посттравматическом артрите проблемы могут быть еще более серьезными. Анатомия, вероятно, будет искажена предыдущим переломом и хирургическим вмешательством. Несуставной интерфейс плечево-лопаточного движения, вероятно, будет покрыт рубцами, скрывающими важные неврологические структуры, такие как подмышечный нерв.Бугорки, диафиз плечевой кости и гленоид могут быть не соединены или не соединены.

В качестве первого шага необходимо осторожно освободить поверхность раздела движений и идентифицировать подмышечный нерв, пересекающий подлопаточную мышцу и проходящий латерально по глубокой поверхности дельтовидной мышцы. В каждом конкретном случае необходимо выносить суждения о необходимости остеотомии, чтобы попытаться восстановить более нормальные анатомические взаимоотношения, с учетом того, что может потребоваться дополнительное заживление и послеоперационная защита. И снова цель — восстановление анатомических соотношений, прочная фиксация компонентов, стабильность баланса мягких тканей и плавное скольжение в области плечелопаточных движений.

Капсулоррафия артропатия

Плечи, пораженные капсулоррафической артропатией, представляют дополнительные проблемы, такие как сосудисто-нервные рубцы в результате предыдущей операции, контрактуры мягких тканей, костная недостаточность, имплантаты после предыдущей операции, изменения версии гленоида и повышенный потенциал гленоплечевой нестабильности после артропластики (см. Рисунок 55).

Артропатия разрыва манжеты

В этом состоянии есть несколько уникальных проблем для восстановления гладкости плечевого сустава.Головка плечевой кости находится в верхнем положении подвывиха, так что она сочленяется с коракоакромиальной дугой. Вращательная манжета почти никогда не поддается сильному ремонту, а гленоид эродирован в большей степени, так что структура, напоминающая вертлужную впадину, формируется непрерывно с коракоакромиальной дугой. В этих условиях очень трудно нормализовать и поддерживать нормальные плечевые отношения с помощью прочной реконструкции манжеты. Чаще всего предпочтительнее принять измененное соотношение суставов, при котором используется «вертлужная впадина» для вторичной стабильности при отсутствии первичной стабильности вращающей манжеты.В этой специальной гемиартропластике суставная поверхность проксимального отдела плечевой кости заменяется компонентом, соответствующим размеру и положению поверхности плечевого сустава до операции. Бугорки сглаживаются так, чтобы они совпадали с суставной поверхностью плечевой кости. Это позволяет проксимальному отделу плечевой кости соответствовать Очень важно избегать использования слишком больших «плечевых компонентов», потому что они чрезмерно набивают сустав, не соответствуют вогнутости «вертлужной впадины» и ограничивают движение суставов.При специальной гемиартропластике пациенту не нужно защищать ротаторную манжету, чтобы сразу после операции можно было приступить к пассивным и активным упражнениям. Пациент также избавлен от риска расшатывания гленоида из-за механизма качалки (см. Рисунок 56).

Идеальный пациент для этой процедуры имеет нормальную дельтовидную мышцу, концентрическую коракоакромиальную «вертлужную впадину», стабилизирующую проксимальный отдел плечевой кости, которая смещена вверх относительно гленоида, концентрическую эрозию верхней суставной ямки, «бедренную» верхнюю плечевую кость с закруглением. большой бугристости, непоправимого дефекта вращательной манжеты, отсутствия предшествующего хирургического вмешательства в отношении акромиальной или коракоакромиальной связки, хорошей мотивации пациента и реалистичных ожиданий.

В серии из десяти пациентов, перенесших специальную гемиартропластику по поводу слезной артропатии вращающей манжеты плеча, диапазон активных движений и функций был значительно улучшен с помощью этой процедуры (Таблица 16-20). Эти результаты не так хороши, как при тотальном артропластике плечевого сустава, потому что пациенту не хватает как гладкости протеза сустава, так и функции вращающей манжеты.

Послеоперационная реабилитация

Непрерывное пассивное движение

Реабилитация начинается сразу после операции в реабилитационной палате с начала медленных и мягких непрерывных пассивных движений (см. Рисунок 57).

Для пациентов, у которых до операции была интерскаленовая блокада, это раннее движение безболезненно. Следует прекратить непрерывное пассивное движение (CPM) и снимать фиксатор запястья каждые два-три часа в течение примерно 15-20 минут, чтобы снять компрессию кожи и нервов. Между тренировками надевают повязку до тех пор, пока не будет восстановлен активный контроль над мышцами.

Программа реабилитации, проводимая пациентом, начинается в день операции по указанию хирурга или терапевта.Хотя программа может варьироваться в зависимости от деталей выполненной операции (см. Сноску 1), ниже приводится описание базовой программы артропластики плеча. Упражнения на растяжку включают

1. отметка
2. внешнее вращение ограничено 40 градусами
3. внутреннее вращение
4. приведение поперечного тела
5. усиление захвата
6. диапазон движений локтя
7. изометрия внешнего ротатора и
8. изометрия передней средней и задней дельтовидной мышцы.

Пациенту предписано выполнить в общей сложности пять сеансов упражнений, равномерно распределенных в течение дня, как в больнице, так и дома после выписки.

Таблицы размещаются на стене в полном виде с постели пациента, чтобы графически отображать прогресс внешнего вращения и подъема (см. Рис. 58), измеренный хирургом или терапевтом. Это обеспечивает положительную обратную связь для реабилитационного прогресса.

Для рутинной артропластики диапазон движений, который должен быть достигнут перед выпиской, составляет 140 градусов подъема, 40 градусов внешнего вращения и функционального внутреннего вращения и поперечного приведения тела.Эти цели могут быть изменены в зависимости от конкретной хирургической процедуры. Поскольку желаемый диапазон был достигнут на операционном столе, задача пациентов упрощается, им остается только поддерживать этот диапазон в послеоперационном периоде.

Упражнения

Подъем (досягаемость над головой) выполняется в положении лежа на спине (лежа на спине), захватывая запястье или локоть операционного плеча, при этом кисть неоперированной руки поднимается к потолку и поднимается над головой как можно выше к цели. 140 градусов с расслабленной рукой (см. рисунок 59).Шкив или наклон вперед (см. Рис. 60) также могут быть полезны для достижения высоты, особенно если задействовано противоположное плечо.

Внешнее вращение (вращение в сторону от тела) выполняется в положении лежа на спине (см. Рисунок 61), при этом локоть рабочей стороны прижат к боку или близко к нему и согнут на 90 градусов. Обеими руками держат палку так, чтобы здоровая конечность давила на рабочую руку, чтобы повернуть ее наружу до 40 градусов. Держаться за дверь и отвернуться — еще один полезный способ растянуть внешнее вращение (см. Рисунок 62).

Внутреннее вращение выполняется путем захвата запястья расслабленной задействованной руки нерабочей боковой рукой, руки поднимаются к спине как можно выше. Полотенце также можно использовать, чтобы помочь вовлечь вовлеченную руку во внутреннее вращение за спиной (см. Рисунок 63).

Приведение через плечо выполняется сидя или стоя, захватывая локоть задействованной руки другой рукой. Вовлеченная рука расслабляется, локоть вытянут и тянется поперек тела, пока не почувствуется растяжение (см. Рисунок 64).

Активное движение локтем выполняется стоя, чтобы обеспечить беспрепятственное или неограниченное сгибание / разгибание и супинацию / пронацию.

Усиление захвата выполняется для поддержания тонуса предплечья и может быть выполнено с помощью пенопласта или теннисного мяча.

Внешний ротатор Изометрические упражнения выполняются предплечьем при нейтральном вращении. Предпринимается попытка отвести запястье в сторону, преодолевая сопротивление другой руки или неподвижного объекта (см. Рисунок 65).

Дельтовидная изометрия также выполняется стоя или сидя.Рука удерживается в нейтральном положении и выталкивается вперед в сторону и назад, чтобы тренировать переднюю среднюю и заднюю дельтовидную мышцу соответственно.

Жимы лежа на спине сначала выполняются, удерживая ткань или палку обеими руками, при этом руки должны быть близко друг к другу (см. Рисунок 66). Из исходного положения с согнутыми локтями и руками, лежащими на груди, палку медленно и контролируемо подталкивают прямо к потолку обеими руками, а затем медленно опускают обратно в положение покоя у груди.Пространство между двумя руками постепенно увеличивается. По мере того, как плечо становится сильнее, руки медленно и управляемо подталкиваются к потолку независимо друг от друга. По мере увеличения силы упражнение выполняется с весом в один фунт, который удерживается задействованной рукой, когда она прижимается к потолку. Когда это будет удобно, наклон постепенно увеличивают, чтобы в конечном итоге достичь вертикального положения. Все жимы следует выполнять медленно и контролируемо; они переходят на следующий уровень только тогда, когда 20 повторений могут быть выполнены с комфортом.

Пациента инструктируют по всем этим упражнениям трижды:

1. До операции
2. Сразу после операции и
3. Перед выпиской из больницы. Перед выпиской необходимо выполнить задачи вспомогательного внешнего вращения на 40 градусов и вспомогательного подъема на 140 градусов.

Пациенту назначают собственную реабилитацию и учат постепенно возвращаться к нормальному использованию плеча. Обычно клавиатура и вождение достигаются в две недели, плавание начинается в шесть недель, гольф или теннис — в три-шесть месяцев, и рубить дрова нельзя.

Сноски

Footnote 1: Например, если бугорок или фиксация манжеты были частью процедуры, изометрия внешней ротации и активная элевация могут быть отложены. Эрнест А. Кодман останется в анналах истории ортопедии как пионер в изучении заболеваний плечевого сустава, но немногие, за исключением самых ярых его последователей, знакомы с ролью, которую он сыграл как провидец и поборник того, что в настоящее время называют результатами. исследовать. (Кодман 1934)

Методы оценки функционального результата

Эрнест А.Кодмана будут помнить в анналах истории ортопедии как пионера в изучении заболеваний плечевого сустава, но немногие, за исключением самых ярых его последователей, знакомы с ролью, которую он сыграл как провидец и поборник того, что в настоящее время называют исследованием результатов. (Кодман 1934)

Оценка успеха и неудач

Центральным элементом того, что Кодман описал в начале 1900-х годов как систему «конечного результата», было предупреждение о том, что каждому пациенту следует следовать, чтобы определить, было ли лечение успешным, а если не определить причины неудачи, чтобы такие случаи могли быть предотвращено в будущем.Несмотря на предостережение Кодмана почти 100 лет назад, по-прежнему не хватает стандартизированных методов измерения результатов и сообщения об осложнениях, связанных с тотальными имплантатами плеча. К сожалению, отсутствие общепринятой системы оценки результатов артропластики плеча увеличивает методологические недостатки в структурированных обзорах литературы и часто препятствует значимым ретроспективным или проспективным сравнениям между различными сериями артропластики. Желательность исследовательских методологий, которые улучшат качество и сопоставимость многоцентровых исследований, подчеркивается нашим обзором почти пятидесяти серий тотальных замен плечевого сустава.(Бойд Томас Скотт и др., 1990; Бреннер Ферлик Клейтон и др., 1989; Бростром Кронберг и Валленстен, 1992; Брамфилд Шилц и Флиндерс, 1981; Клейтон Ферлик и Джефферс, 1982; Кофилд и Дейли, 1992; Кофилд и Стауффер, 1977; Кафлин Моррис и Вест 1979) ; Cruess 1980; Engelbrecht Siegel Rottger et al. 1980; Faludi and Weiland 1983; Fenlin 1975; Fig.gie Inglis Fig.gie et al. 1989; Frich Moller and Sneppen 1988; Gristina Romano Kammire et al. 1987; Gristina and Webb 1982 ; Hawkins Bell and Jallay 1989; Kelly Foster and Fischer 1987; Kolbel Rohlmann and Bergmann 1982; Laurence 1991; Lettin Copeland and Scales 1982; Linscheid and Cofield 1976; Martin Sledge Thomas et al.1995; Mazas and de la Caffiniere, 1981; Маккой Уоррен Бэйд и др. 1989; McElwain and English 1987; McKeeand Watson-Farrar 1966; Нир и Моррисон 1988; Нир и Кирби 1982; Пахле и Кварнес 1985a; Pollock Deliz McIlveen et al. 1992; Пост 1987 г .; Пост Haskell и Jablon 1980; Пост и Яблон 1983; Сообщение Jablon Miller et al. 1979; Ропер Патерсон и Дэй 1990; Торчиа Кофилд и Сеттергрен, 1994–1995 годы; Уоррен Ранават и Инглис 1982; Wilde Borden and Brems 1984). Результаты этого обзора показали, что только тридцать три из этих отчетов оценивали результаты лечения с применением определенной системы оценок.Более того, в отношении этих схем оценки отсутствовало единодушие, поскольку использовались двадцать две различные системы оценок. Также смущала вариативность представленных данных, вариации в терминологии и плохо определенные стандарты оценки осложнений, что затрудняло систематический анализ многих из этих исследований.

Некоторые авторы подчеркивали необходимость улучшения дизайна исследования, определяющего важные составляющие измерения результатов и повышающего достоверность ортопедических клинических исследований.(Cowell and Curtiss 1985; Cutler and Ederer 1958; Gartland 1988; Rudicel and Esdiale 1985) Было высказано предположение, что текущий акцент ортопедических клинических исследований должен быть направлен на исследования результатов, которые документируют влияние лечения на здоровье тех, кто лечится, и последующее качество их жизни. (Gartland 1988) Недавно американские хирурги плечевого и локтевого суставов предложили стандартизированную форму для оценки плечевого сустава, которая применима ко всем пациентам независимо от диагноза.(Ричардс Ан Биглиани и др., 1994). Такие стандартизированные формы представляют собой инструменты оценки, которые облегчат анализ многоцентровых исследований, позволяют проверять достоверность инструментов измерения и предоставляют документацию о результатах лечения пациентов с точки зрения экономики и повышения качества жизни.

Анализ выживаемости

Достоверность анализа выживаемости при оценке долгосрочных клинических исследований, включающих тотальную замену тазобедренного сустава, хорошо известна. (Корнелл и Ранават 1986; Доббс 1980; Дори и Амстутц 1986; Джинна Амстутц Тук и др.1986; Павлов 1987). Хотя непараметрические оценки выживаемости, основанные на таблицах дожития и кривой Каплана-Мейера, оказались полезными для прогнозирования продолжительности артропластики тазобедренного сустава, применение этих инструментов в исследованиях тотальной артропластики плеча ограничено двумя сериями. (Бреннер Ферлик Клейтон и др., 1989; Кофилд, 1993)

В 1983 году Кофилд выполнил непараметрическую оценку выживаемости при 176 неограниченных тотальных артропластиках плеча и предсказал кумулятивную вероятность неудачи 9,6% через пять лет.(Cofield 1993) Критерии неудачи были определены как необходимость серьезной повторной операции, которая произошла в восьми (4,5 процента) случаях. Показанием к повторной операции были ранний вывих в трехплечий сустав, расшатывание гленоидного компонента в трех плечах и перенос мышц при параличе подмышечного нерва и резекционная артропластика при сепсисе на одном плече. В более поздней статье того же автора этот рисунок существенно не изменился по истечении одиннадцати лет. (Торчиа Кофилд и Сеттергрен 1994-1995 гг.) В 1989 г. Бреннер и его коллеги (Бреннер Ферлик Клейтон и др.1989) проанализировали результаты 53 неограниченных тотальных артропластик плеча с использованием кривой выживаемости Каплана-Мейера. Используя более жесткое определение, в котором неудача рассматривалась не только как необходимость повторной операции, но и как неудовлетворенность пациента степенью обезболивания, авторы сообщили о 11-летней выживаемости только 73%.

В большом многоцентровом проспективном исследовании с участием более 470 неограниченных тотальных артропластик плеча пятилетняя выживаемость оценивалась в 97 процентов (95-процентный доверительный интервал).(Rockwood 1990) Более жесткое определение неудач, аналогичное критериям, предложенным Brenner et al. (Brenner Ferlic Clayton et al. 1989), применялось к подгруппе этих пациентов, диагноз которых ограничивался остеоартритом. Для этих пациентов неудача определялась одним из двух параметров. Первый параметр, как и в двух предыдущих исследованиях, просто связан с необходимостью повторной операции после процедуры индексации. Второй параметр был основан на визуальной аналоговой шкале самооценки боли пациента.Для этого анализа неудача была определена как момент времени, когда пациент сообщил о боли в плече, которая была равна или хуже, чем дооперационное состояние. Для подгруппы остеоартрита вероятность пятилетнего выживания составила 92% при использовании более строгих критериев.

Самооценка пациента

В качестве практического подхода к измерению эффективности, который можно легко применить в активной практике, один из нас (FAM) использовал методы самооценки пациентов. С января 1992 года всех новых пациентов с плечевым суставом просят пройти Простой тест плечевого сустава (SST) (Lippitt Harryman and Matsen, 1993; Matsen Lippitt Sidles et al.1994) для определения функции плеча до лечения и SF 36 для характеристики общего состояния здоровья. Результаты этих предварительных опросов служат в качестве основы для «INGO» для оценки эффективности лечения с точки зрения пациента. Анкеты с дополнительными вопросами раскрывают «результат» лечения с точки зрения пациентов. Разница между исходом и исходом заключается в эффективности лечения. В таблице 16-25 приведены некоторые из этих ранних данных об эффективности тотального или геми артропластики для каждого из указанных диагнозов.Баллы до операции показаны слева от каждой стрелки, а баллы после операции — справа. Данные включают параметры SF 36 для общей физической ролевой функции и комфорта всего тела, а также 12 параметров SST, характерных для плеча. Баллы по шкале SF 36 являются средними баллами пациентов. Показатели SST — это процент пациентов, ответивших утвердительно на указанный вопрос. Хотя некоторые из этих цифр слишком малы для тщательного сравнения, в будущем такие данные будут указывать на абсолютную и относительную эффективность различных методов лечения различных типов плечевого артрита.Разделение эффективности на стоимость лечения покажет экономическую эффективность для разных диагнозов по разным программам.

Результаты

Результаты для дизайна гемиартропластики Neer были опубликованы для остеонекроза, остеоартрита, ревматоидного артрита и остаточных травм. Когда эта процедура применяется для лечения проксимального остеонекроза плечевой кости, облегчение боли было довольно хорошим — от 91 до 100 процентов, а диапазон движений плеча приближался к норме.Когда эта операция применяется к пациентам с ревматоидным артритом, остеоартритом или остаточными травмами, удовлетворительное обезболивание достигается менее последовательно, но, за исключением 3 из 11 описанных серий, все еще вполне приемлемо. Диапазон движений у этих последних пациентов, как правило, меньше и варьируется от серии к серии; среднее активное похищение колеблется от одной трети до трех четвертей нормального.

Результаты тотального эндопротезирования плеча

Наиболее часто применяемая тотальная артропластика плеча — это дизайн Neer.Большинство серий пациентов содержат смешанные диагностические группы, включая пациентов с ревматоидным артритом, остеоартритом, давними травмами и множеством менее распространенных диагностических категорий. Как видно из таблицы, процент пациентов, достигших удовлетворительного обезболивания, довольно высок и обычно чуть больше 90% пациентов сообщают об отсутствии или только незначительной боли после операции. Данные о движении после операции не поступают так последовательно, как хотелось бы, но количество восстановленных движений кажется вариабельным и зависит от диагностической категории.Например, в серии, о которой сообщил Кофилд, среднее активное отведение после операции для всей группы пациентов, о которых сообщалось, составило 120 градусов. (Cofield 1984). Средняя частота активного отведения сильно варьировалась в зависимости от диагноза: 141 степень для остеоартрита, 109 градусов для пациентов с посттравматическим артритом и 103 степени для пациентов с ревматоидным артритом. Возврат движения в серию Кофилда зависел не только от диагноза, но также сильно зависел от состояния вращательной манжеты и капсулы плеча, а также от избежания осложнений.(Кофилд 1984)

О самой крупной серии тотальных артропластик плеча этой категории сообщил Neer. (Neer Watson and Stanton 1982) Он предложил две системы оценки результатов. Пациенты, прошедшие полную программу реабилитации, оценивались как отлично удовлетворительные или неудовлетворительные. Для достижения отличного результата пациент с энтузиазмом относился к операции без значительной боли мог использовать руку без ограничений сила приближалась к нормальному активному возвышению руки было в пределах 35 градусов от противоположной нормальной стороны, а внешнее вращение составляло 90 процентов от нормальной стороны .У пациентов с удовлетворительным результатом не было больше, чем случайные боли или ноющие боли при изменении погоды. Хорошее использование плеча для повседневной деятельности, подъем как минимум на 90 градусов и вращение на 50% от нормальной стороны. Сила мышц составляла не менее 30% от нормы, и пациенты выразили удовлетворение операцией. При неудовлетворительном результате вышеперечисленные критерии достигнуты не были. Нир предложил отдельную категорию оценки для пациентов, у которых есть полная замена плеча, но чьи мышцы можно классифицировать как отслоившиеся и неспособные к восстановлению функции после восстановления из-за фиксированной контрактуры или денервации.Пациенты со значительной потерей костной массы, особенно с потерей костной ткани проксимального отдела плечевой кости, также могут быть включены в эту оценочную категорию. В этой обстановке реабилитация направлена ​​на достижение ограниченных целей, цель которых состоит в том, чтобы получить меньший диапазон движений, но сохранить стабильность. Нир предположил, что такая реабилитация с ограниченными целями является успешной, когда пациенты с этими мышечными или костными дефицитами достигают 90 градусов подъема и 20 градусов внешнего вращения, сохраняют разумную стабильность и достигают удовлетворительного обезболивания.Сообщалось о других сериях результатов с этим типом протеза. (Вайс Адамс Мур и др., 1990)

Во всех сериях сообщается о прозрачных линиях или прозрачных зонах на соединении суставной кости и цемента. Они значительно различаются по частоте в разных сериях от 30% до 93% описанных плеч. Килевая часть этого имплантата служит важным средством прикрепления к лопатке, и просвечивающие зоны, видимые на стыке цемента и кости вокруг киля, вызывают большую озабоченность.Средний процент проанализированных плечей, в которых просвечивающая линия была идентифицирована на стыке костно-цементной части килевой части компонента, составляет 36. Был представлен аргумент, что, когда эти прозрачные линии или зоны видны у пациентов, они почти всегда присутствуют сразу после операции и явно представляют собой ошибку хирургической техники. (Neer Watson and Stanton 1982) Это может быть наиболее частая последовательность событий, связанная с рентгенографическими зонами просветления суставной кости и цемента, и говорит о необходимости тщательной подготовки костного ложа и цементирования во время операции.Однако также сообщалось, что эти прозрачные зоны не присутствовали сразу после операции, а развивались с течением времени. (Cofield 1984) Green и Norris (Green and Norris 1994b) и Slawson et al (Slawson Everson and Craig 1995) недавно представили обзор методов визуализации для оценки суставно-плечевой артропластики.

Франклин с соавторами предложили систему классификации для описания рентгенографического проявления гленоидного компонента. (Франклин Барретт Джекинс и др.1988) В классе 0 нет ясности. В классе 1 прозрачность наблюдается только на верхнем или нижнем фланце. В классе 2 наблюдается неполная прозрачность киля. В классе 3 полная прозрачность детали составляет до 2 мм. В классе 4 полная прозрачность вокруг компонента превышает 2 мм. В классе 5A компонент сдвинулся, наклонился или сместился по положению. А в классе 5B компонент был вывихнут из кости.

В сериале Барретта (Barrett Franklin Jackins et al.1987) и анализы Cofield (Cofield 1984) также включали смещение положения гленоидного компонента относительно положения, достигнутого сразу после операции. Анализ движения компонентов относительно кости требует просмотра последовательных рентгеновских снимков с течением времени, потому что часто прозрачная зона не видна. Это открытие предполагает ослабление компонентов, но его можно легко упустить из виду, если не исследовать серийные рентгеновские снимки.

Нажмите на любое изображение ниже для увеличения.

AC Joint Arthritis Sydney | Акромиально-ключичный артроз NSW

Акромиально-ключичный (АК) сустав — это сустав между частью лопатки, известной как акромион, и ключицей (ключицей). Сустав имеет тенденцию к деградации после 40 лет, но большинство суставов переменного тока с артритом не вызывают боли. Самая распространенная форма артрита — дегенеративная (остеоартрит), но также может возникнуть в результате травмы, ревматоидного заболевания или инфекции. Артрит переменного тока сустава часто возникает в сочетании с другой патологией плеча, такой как соударение или разрыв вращательной манжеты плеча.

Боль в суставах переменного тока обычно ощущается сверху или прямо перед суставом переменного тока. Это отличается от большинства болей вращательной манжеты плеча, которые ощущаются вниз по дельтовидной мышце. Боль в суставах переменного тока увеличивается на:

1. Сон на пораженном плече
2. На уровне плеч
3. Определенные упражнения, такие как жим лежа У пациентов, которые чрезмерно жим лежа, может развиться болезненное состояние сустава переменного тока с эрозией конца ключицы (дистальный остеолиз ключицы)

Исследования, которые помогают с диагностикой, включают:

1. Рентген : показывает потерю суставной щели, повышенную плотность кости и шпоры с обеих сторон сустава
2. МРТ : показывает разрушение сустава и аномальную жидкость в костях по обе стороны от сустава

Безоперационное лечение артрита переменного тока суставов ограничивается изменением активности и обезболиванием.Силовые упражнения через болезненный воспаленный сустав часто усугубляют симптомы. Альтернативы обезболивания включают простые обезболивающие, противовоспалительные средства и инъекции кортикостероидов. Инъекция кортикостероидов может помочь в подтверждении диагноза, если принесет существенное облегчение. К сожалению, облегчение после инъекции ограничено несколькими неделями.

Оперативное лечение артрита AC-сустава заключается в удалении последних 8 мм ключицы (дистальное иссечение ключицы).Это предотвращает соприкосновение болезненно поврежденных поверхностей суставов. Это выполняется методами открытой или замочной скважины. Процедура направлена ​​на то, чтобы не повлиять на стабильность суставов, сохранив как можно больше местных связок. Самостоятельная процедура занимает менее 1 часа и может проводиться как дневная, так и ночная. Риски, связанные с операцией, включают, помимо прочего, инфекцию, повреждение кожного нерва и жесткость плеча. В послеоперационном периоде может потребоваться перевязка только для удобства, и сразу же приступить к упражнениям на диапазон движений.В течение нескольких недель могут потребоваться обезболивающие и противовоспалительные средства. При выполнении в сочетании с другими процедурами, такими как ремонт вращающей манжеты, иммобилизация стропы будет сильнее, чтобы защитить другой ремонт.

Артроз акромиально-ключичного сустава у лиц с травмой спинного мозга и у лиц трудоспособного возраста

Дизайн исследования

Настоящее исследование представляет собой ретроспективный анализ медицинских карт и МРТ.

Исследование было одобрено этическим комитетом кантона Люцерн, Швейцария, и соответствует этическим стандартам Хельсинкской декларации 1964 года.

Включены все люди с травмой спинного мозга, а также трудоспособные лица, у которых была боль в плече и которые были обследованы в амбулаторной ортопедической клинике Швейцарского центра параплегии (Ноттвиль, Швейцария) в период с января 2007 года по декабрь 2009 года.

Участники

Участники были 18 лет и старше, и участники SCI должны были быть инвалидами. Исключались участники с каким-либо системным заболеванием суставов.

Из истории болезни были извлечены дата рождения и пол.Для участников с травмой спинного мозга также учитывались TSI, уровень SCI (параплегия или тетраплегия) и неврологическая классификация травм спинного мозга в соответствии с Международными стандартами неврологической и функциональной классификации травм спинного мозга (ASIA Impairment Scale (AIS)) ¹² . извлекается из историй болезни.

Обследования

Клиническая оценка плечевого сустава проводилась у всех пациентов с использованием нескольких тестов. Для артроза переменного тока сустава были включены, в частности, пальпация сустава переменного тока и тест поперечного приведения.Для разрыва вращающей манжеты было выполнено несколько тестов, включая тест на приведение через тело, тест на отрыв и тест на пустую банку. Клиническое обследование на артроз AC-сустава и, соответственно, разрыв вращательной манжеты считалось положительным, если один из тестов был положительным.

Все участники прошли МРТ по стандартизованному протоколу в рамках медицинского обследования. Все изображения были выполнены на аппарате 3-T MRT (Philips, Амстердам, Нидерланды) с плечевой катушкой и получены с использованием взвешенных по плотности протонов (PDW), восстановления инверсии PDW (Spectral Attenuated Inversion Recovery, SPAIR), T1-взвешенного и T1- последовательности восстановления с взвешенной инверсией (Spectral Presaturation Inversion Recovery, SPIR) после применения внутрисуставного контрастного вещества.МРТ проводил опытный радиолог опорно-двигательного аппарата. Десять процентов МРТ были повторно оценены вслепую, чтобы рассчитать внутриэкспертную надежность.

Степень тяжести артроза суставов переменного тока и наличие отека костей классифицировали в соответствии с классификацией Шубина – Штейна ¹³ (рис. 1).

( a — d ) Артроз акромиально-ключичного сустава по классификации Шубина – Штейна: ( a ) степень I; отсутствие растяжения капсулы, сужение суставной щели и отсутствие признаков образования остеофитов ( b ) Степень II; растяжение капсулы, часто единичная находка, но иногда сопровождающаяся легким сужением суставной щели, ( c ) степень III; растяжение капсулы с сочетанием сужения суставной щели, удаления субакромиального жира и образования маргинальных остеофитов и ( d ) IV степени; все участники I, II и III степени отметили находки в дополнение к выраженной неровности суставной щели и сужению с крупными остеофитами.Все изображения получены с помощью последовательностей, взвешенных по плотности протонов (PDW), восстановления инверсии PDW (Spectral Attenuated Inversion Recovery, SPAIR), T1-взвешенного и T1-взвешенного восстановления с инверсией (Spectral Presaturation Inversion Recovery, SPIR) после применения внутрисуставного контраста.

Сухожилия мышц вращающей манжеты (надостной, подостной и подлопаточной), а также длинное сухожилие двуглавой мышцы были (оценены и) классифицированы в зависимости от тендинопатии: частичный, трансмуральный или полный разрыв.

Анализы

Базовая статистика использовалась для описания демографических характеристик, клинических тестов, МРТ и их ассоциаций. Упорядоченная логистическая регрессия использовалась для оценки скорректированного отношения шансов для более тяжелого артроза по результатам МРТ (ступенчатое прогрессирование от степени 1 до степени 4) в одно- и многопараметрических моделях с использованием группы исследования (SCI против трудоспособных), возраста (в годах) и пол как переменные-предикторы. При анализе чувствительности влияние возраста исследовалось как категориальная переменная (три возрастные группы: <40; 40–59; и> 60).Модификация эффекта была исследована путем добавления условий взаимного взаимодействия между переменными-предикторами в многомерную модель. Для оценки значимости эффектов использовался тест отношения правдоподобия. Чтобы проверить базовое предположение о параллельных линиях (то есть одинаковых наклонах) в моделировании упорядоченной логистической регрессии, тест Бранта использовался в качестве глобального теста и для каждой переменной отдельно. ¹⁴ Факторы риска тяжести артроза AC-сустава в группе SCI были исследованы в отдельной модели с использованием TSI, возраста (в годах), пола и оценки AIS (протестировано с четырьмя уровнями и протестировано A (полное) против B, C и D (неполный) в качестве переменных-предикторов.Множественное вменение использовалось для учета отсутствия оценки AIS у одного участника. Во второй модели исследовали влияние уровня травмы как фактора риска тяжести артроза AC-сустава с использованием TSI, возраста (в годах), пола и уровня травмы (параплегия или тетраплегия) в качестве переменных-предикторов.