Артротомия коленного сустава: Артротомия коленного сустава: операция, показания, реабилитация

Содержание

Артротомия коленного сустава | ILYSSA MEDICAL GROUP

Чтобы врач смог добраться до внутренней части сустава, ему придется провести операцию артротомии (или капсулотомии). Это одна из наиболее распространенных хирургических манипуляций на суставах. В некоторых случаях артротомия становится предварительным этапом более сложных ортопедических операций.

Показания к проведению артротомии

Подобное вмешательство необходимо при гнойном артрите (как самостоятельная процедура). Нередко сустав вскрывается с целью удаления патологического содержимого (например, крови или гноя) из суставной полости. Целью артротомии может быть удаление внутрисуставных тел – это так называемые «суставные мыши», которые могут стать причиной болей и ограниченной подвижности.

Вскрыв сустав, врач может вернуть на место смещенный мениск, вправить кость при запущенном вывихе. Посредством артротомии образом удаляются опухоли, ликвидируются ранения и проводится эндопротезирование коленного сустава.

Как проводится артротомия?

Безусловно, подобная процедура требует серьезного обезболивания (либо наркоз, либо эпидуральная анестезия). Хирург выберет один из шести доступов, исходя из того, в какой части суставной полости диагностированы патологические отклонения. Виды доступов:

передний;
односторонний боковой;
двусторонний боковой;
заднебоковой;
заднесрединный;
двусторонний задний.

Врач всегда выбирает такую тактику, которая позволит максимально сохранить связочный аппарат. Расскажем подробнее о возможностях различных доступов.

При передней артротомии вскрывается сначала внутренний, а после – наружный край надколенника таким образом, чтобы центр разреза располагался в районе колена. Затем рассекаются фасции: сначала поверхностная, потом глубокая. На следующем этапе обнажается участок фиброзной капсулы, а после – синовиальная оболочка. Недостатком данного способа артротомии является проблемный доступ к задней части сустава, что мешает хорошо промывать полости при запущенных гнойных процессах.

Во время двусторонней боковой артротомии делается надрез с наружной, а потом с внутренней стороны сустава. Подобный разрез будет начинаться выше надколенника примерно на 8-9 сантиметров, опускаться вниз, огибая ногу, и снова подниматься вверх. При таком вскрытии сустава требуется рассечь коллатеральные связки.

Боковая артротомия связана с продольным разрезом, который идет параллельно задней части коллатеральной связки. Вскрывая сустав, хирургу потребуется частично рассечь широкую фасцию бедра, а после этого долотом убрать часть мыщелка.

Во время заднебоковой артротомии следует надсечь кожу там, где находится передний край двуглавой мышцы бедра с наружной части сустава. Иногда для этой разновидности оперативного вмешательства выбирается задневнутренний доступ.

Заднесрединная артротомия – это формирование доступа к суставу в области подколенной ямки. Одно из сопутствующих осложнений такой операции – повреждение нервных волокон и сосудов, поэтому такой доступ применяют очень редко.

Двусторонняя задняя артротомия связана, соответственно, с двумя надрезами: один проходит с наружной части, а второй – с внутренней части коленного сустава в районе подколенной ямки.

При операции первичной артротомии можно полностью зашить синовиальную оболочку (в полость сустава предварительно вводят антибиотики). Затем конечность фиксируется с помощью гипсовой лонгеты.

Если диагностируется острый инфекционный процесс, проводят вторичную артротомию. Сустав вскрывается, в суставную полость устанавливают дренаж, через который поступают антибиотики.

Артротомия коленного и плечевого сустава. Показания, техника выполнения.

Это вскрытие полости сустава для проведения первичной хирургической обработки, удаления инородных тел, дренирования сустава

Артротомия плечевого сустава

переднелатеральный доступ по Лангенбеку, позволяющий избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц.

Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу медиальной борозды двуглавой мышцы плеча. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупо по ходу волокон. Раздвинув крючками мышцу, пальпаторно определяют большой (с латеральной стороны) и малый (с внутренней стороны) бугорки. Определяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в медиальной борозде двуглавой мышцы плеча, проводят желобоватый зонд в сухожильное влагалище и рассекают последнее вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряжённую капсулу сустава, пунктируют её, затем рассекают и удаляют гной. Полость сустава дренируют, рану сшивают до дренажной трубки. Конечность укладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.

При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру. После передней артротомии в полость сустава вводят длинный зажим по направлению к задней поверхности сустава и выдвигают им задний отдел суставной сумки с мягкими тканями. Выпячивают зажимом кожу, по заднему краю дельтовидной мышцы над зажимом рассекают мягкие ткани и выводят конец зажима наружу. Браншами захватывают силиконовую трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят её в сустав. На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку. Передний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану ушивают до дренажей.

Артротомия коленного сустава

Доступы передние, задние и через надколенник.

по Лангенбеку.

Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника в области, где латеральная широкая мышца бедра соединяется с сухожилием четырёхглавой мышцы. Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже бугристости большеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника.

по Текстору.

Коленный сустав в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон на 6-7 см выше надколенника по краю сухожилия прямой мышцы бедра и сбоку от надколенника ведут вниз. На уровне нижнего полюса надколенника разрез проводят по овалу мыщелка до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.

по Корневу.

Делают два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1-1,5 см. Начинают разрезы на 5-6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости большеберцовой кости. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны переднемедиальной поверхности раны.

Артротомия по сравнению с артроскопией при лечении септического артрита коленного сустава у взрослых: рандомизированное клиническое исследование

Рандомизированное контролируемое исследование

2016 октября; 24 (10): 3155-3162.

doi: 10.1007/s00167-015-3918-8. Epub 2015 24 декабря.

Лучано Родриго Перес ¹ , Рафаэль Оливейра Маркитто ² , Густаво Соуза Перейра ² , Фабио Сеити Йошино ² , Мигель де Кастро Фернандес ² , Марсело Хидэ Мацумото ²

Принадлежности

¹ Больница Санта-Марселина, улица Санта-Марселина, 177, Вила-Кармосина, Сан-Паулу, SP, CEP 08270-070, Бразилия. [email protected].

² Больница Санта-Марселина, улица Санта-Марселина, 177, Вила-Кармосина, Сан-Паулу, SP, CEP 08270-070, Бразилия.

PMID: 26704806
DOI: 10.1007/s00167-015-3918-8

Рандомизированное контролируемое исследование

Лучано Родриго Перес и др. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2016 Октябрь

. 2016 октября; 24 (10): 3155-3162.

doi: 10.1007/s00167-015-3918-8. Epub 2015 24 декабря.

Авторы

Принадлежности

¹ Больница Санта-Марселина, улица Санта-Марселина, 177, Вила-Кармосина, Сан-Паулу, SP, CEP 08270-070, Бразилия. [email protected].

² Больница Санта-Марселина, улица Санта-Марселина, 177, Вила-Кармосина, Сан-Паулу, SP, CEP 08270-070, Бразилия.

PMID: 26704806
DOI: 10.1007/s00167-015-3918-8

Абстрактный

Цель: Для оценки эффективности лечения и функционального восстановления больных с диагнозом септический артрит коленного сустава применены две оперативные методики: традиционная артротомия и артроскопический доступ для хирургической обработки раны.

Метод: В этом проспективном клиническом исследовании все взрослые пациенты, у которых был диагностирован пиоартрит коленного сустава за 15-месячный период в благотворительной больнице в Бразилии, были рандомизированы на две группы: одна группа подвергалась артротомии, а другая — артроскопии.

Протоколы антибактериальной терапии, физиотерапии и послеоперационного обследования были стандартизированы в обеих группах. Демографические, клинические, функциональные и лабораторные показатели сравнивались между группами с минимальным последующим наблюдением в течение 24 месяцев.

Полученные результаты: Разницы в эффективности лечения в обеих группах не было, но у 2 пациентов (18,2 %) группы артротомии потребовался новый подход. Боль была выше у тех, кто подвергался артротомическому лечению, на 7 и 14 день после операции. Возвращение к повседневной жизни заняло в среднем 5,7 дня для обеих групп: 7,1 дня для группы артротомии и 4,3 дня для группы артроскопии.

Заключение: Было обнаружено, что лечение септического артрита коленного сустава обоими методами показало одинаковую эффективность в заживлении, но процедура артроскопии была лучше, чем артротомия, поскольку она имеет более низкую частоту повторного инфицирования и низкую начальную воспалительную реакцию.

Уровень доказательств: Терапевтические исследования, уровень I.

Ключевые слова: Артрит; Артроскопия; Дренаж; Инфекционный; Колено.

Цитируется

Скорость эрадикации инфекции при септическом артрите коленного сустава в соответствии с классификацией Гехтера: систематический обзор.
Де Франко К., Артиако С., де Маттео В., Бистольфи А., Балато Г., Вальефуоко С., Массе А., Роза Д. Де Франко С. и др. Ортоп Рев (Павия). 2022 25 апреля; 14 (2): 33754. doi: 10.52965/001c.33754. Электронная коллекция 2022. Ортоп Рев (Павия). 2022. PMID: 35774928 Бесплатная статья ЧВК.
Аналогичная эффективность артроскопии и артротомии в эрадикации инфекции при лечении сепсиса коленного сустава: систематический обзор и метаанализ.
Лян З., Дэн С., Ли Л., Ван Дж. Лян Зи и др. Передний сург. 2022 13 января; 8:801911. doi: 10.3389/fsurg.2021.801911. Электронная коллекция 2021. Передний сург. 2022. PMID: 35096958 Бесплатная статья ЧВК.
Сравнение открытой артротомии и артроскопической хирургии для лечения септического артрита у взрослых: систематический обзор и метаанализ.
Акоста-Оливо К., Вилчес-Кавасос Ф., Бласкес-Салданья Х., Вильярреал-Вильярреал Г., Пенья-Мартинес В., Сименталь-Мендиа М. Акоста-Оливо С. и др. Инт Ортоп. 2021 авг; 45(8):1947-1959. doi: 10.1007/s00264-021-05056-8. Epub 2021 3 мая. Инт Ортоп. 2021. PMID: 33939020 Обзор.
Артроскопическое лечение септического артрита плеча: принятие решения о повторной операции.
Чун Ю.М. Чун Ю.М. Клин плечо локоть. 2020 28 фев; 23(1):1-2. doi: 10.5397/cise.2020.00073. Электронная коллекция 2020 март. Клин плечо локоть. 2020. PMID: 33330226 Бесплатная статья ЧВК. Аннотация недоступна.
Двухэтапный подход к первичной ТКА с использованием артикуляционных спейсеров, нагруженных антибиотиками, улучшает функцию и устраняет инфекцию в коленных суставах с септическим артритом.
Питч М., Хохеггер М., Джахани О., Хофманн С., Млакер Г., Эдер-Хальбедль М., Хофштеттер Т. Питч М. и соавт. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2021 окт;29(10):3186-3194. doi: 10.1007/s00167-020-06106-1. Epub 2020 17 июня. Knee Surg Sports Traumatol Artrosc. 2021. PMID: 32556435

Просмотреть все статьи «Цитируется по»

Типы публикаций

термины MeSH

5
5
вещества
Травматическая артротомия — Блог NUEM
Случай: 25-летний мужчина поступает в отделение неотложной помощи после несчастного случая с пилой на работе. Пациент использовал циркулярную пилу для резки дерева, когда она соскользнула, и пила коснулась его колена. У пациента имеется линейная вертикальная рваная рана длиной 10 см на передней поверхности левого колена (рис. 1). Кровотечение контролируется. Амбулаторный больной. Сообщение 10/10 боли над рваной раной.
Каковы следующие наилучшие шаги для оценки и лечения его травмы?
Общие сведения
Травматическая артротомия определяется как повреждение мягких тканей над суставом с проникновением в суставную щель. Нарушение суставной капсулы обнажает стерильное внутрисуставное пространство окружающей среде, что может привести к глубокой инфекции и сепсису. Заболеваемость, связанная с септическим артритом, высока, поэтому важно, чтобы медицинские работники проявляли высокий уровень подозрительности при оценке ран на суставных поверхностях.
Чаще всего поражается коленный сустав, за ним следует голеностопный сустав. Проникающие ранения имеют более высокий уровень нарушения капсулы, поэтому наличие ножей или пуль в анамнезе должно вызывать подозрения, хотя MVC, падения, аварии на мотоциклах также могут привести к глубоким травмам. Капсула имеет слабую защиту сбоку от надколенника (рис. 2 и 3), поэтому, даже если рваная рана не кажется глубокой, существует вероятность того, что она проникнет в суставную щель.
Оценка
Исследование : Первым этапом оценки является местное исследование раны. В этот момент полезно анестезировать рану, так как это позволит пациенту чувствовать себя более комфортно и позволит лучше провести осмотр. Промойте рану стерильным физиологическим раствором. Чрезвычайно важно визуализировать основание раны. Использование гемостата или ватной палочки для зондирования ткани у основания может быть полезным, чтобы не пропустить какие-либо сегменты туннелирования. Внимательно следите за пузырьками, синовиальной жидкостью (соломенного цвета и маслянистой) или видимыми костями/сухожилиями, так как все это указывает на поражение суставов. Важно отметить, что отсутствие этих данных не исключает травматической артротомии.
X — луч : Во многих случаях следующим шагом будет рентген для поиска сопутствующих переломов. Хотя это не самый чувствительный тест для оценки нарушения суставной щели, если вы видите внутрисуставной воздух, это означает поражение сустава, и перед вызовом хирурга-ортопеда не требуется дополнительной визуализации. Во многих случаях рентген будет нормальным, и необходимо будет пройти дальнейшее тестирование. Следует отметить, что рентген не требуется, если нет опасений по поводу повреждения кости, поскольку маловероятно, что он даст окончательный ответ на травматическую артротомию в менее очевидных случаях.
КТ : Что касается визуализации, КТ является методом выбора при травматической артротомии. Хотя в настоящее время это не является золотым стандартом для исключения суставных нарушений, компьютерная томография стала более приемлемой в качестве альтернативы тестированию сустава под нагрузкой солевого раствора. Несмотря на ограниченность, исследование 2013 года, проведенное Konda et al., где прямая артроскопическая визуализация или септический артрит при последующем наблюдении использовались в качестве золотого стандарта для диагностики, показало, что визуализация с помощью компьютерной томографии на 100 % чувствительна и специфична для диагностики травматической артротомии коленного сустава. При просмотре компьютерной томографии для оценки травматической артротомии наличие газа в суставе, известное как пневмартроз, указывает на внутрисуставное расширение (рис. 4).
Тест с солевой нагрузкой (SLT): Несмотря на то, что в литературе это не подтверждается, SLT является стандартным инструментом, используемым для оценки травматической артротомии. СЛТ выполняется путем проведения артроцентеза пораженного сустава вдали от разрыва, после подтверждения в правильном месте в сустав вводят стерильный физиологический раствор и наблюдают за местом разрыва на предмет экстравазации. Медицинский работник также должен пассивно перемещать сустав во время инъекции, чтобы обеспечить большую чувствительность. В таблице 1 ниже показано, сколько стерильного физиологического раствора необходимо ввести для получения 95% чувствительность при травматической артротомии. Не было доказано, что добавление метиленового синего в физиологический раствор повышает чувствительность, и обычно его больше не рекомендуют. Чувствительность будет сильно различаться в зависимости от опыта поставщика в проведении процедуры и переносимости пациентом. Важно помнить, что эта процедура может быть чрезвычайно болезненной, и особое внимание следует уделять комфорту пациента.
В связи с отсутствием надежной убедительной литературы выбор между КТ и СЛТ для исключения травматической артротомии будет зависеть от многих различных факторов, включая удобство проведения процедур, местные практики, доступные ресурсы и вклад пациента.
Лечение
После подтверждения диагноза травматической артротомии вышеуказанным способом следует срочно обратиться к ортопеду. Необходимо обновить профилактику столбняка, и пациенту следует начать внутривенное введение антибиотика, который действует как на стрептококк, так и на стафилококк. Обычно достаточно цефалоспорина 1-го поколения. Другие антибиотики следует рассмотреть, если травма получена в результате укуса человека/животного, произошедшего под водой, или если есть опасения по поводу фекального/другого загрязнения. Окончательное лечение – промывание сустава в операционной.
Если вышеуказанные методы не показывают признаков артротомии, рваная рана пациента может быть ушита обычным способом. Пациенту должны быть даны строгие меры предосторожности при возвращении и тщательное наблюдение для повторной оценки раны / сустава и снятия швов.
Источники
Браунинг Б.Б., Вентимилья А.В., Диксит А., Илликал Э., Урбан В.П., Хауреги Дж.Дж. Играет ли солевой нагрузочный тест все еще роль в ортопедическом мире? Систематический обзор литературы. Акта ортопедическая и турецкая травматология. 2016;50(6):597-600. doi:10.1016/j.aott.2016.01.004
Гиттингс Д., Даттило Дж., Фрайхофер Г., Мартин А., Хаст М., Мехта С. Тест с нагрузкой солевым раствором эффективен при диагностике травматических артротомий плеча. Журнал хирургических ортопедических достижений. 2019;28(4):268-271.
Гиттингс Д.Дж., Фрайхофер Г.В., Хаст М.В., Стейнберг Д.Р., Левин Л.С., Грей Б.Л. Нагрузочный тест с солевым раствором эффективен при диагностике травматических артротомий запястья. Техники хирургии кисти и верхних конечностей. 2019;23(2):59-61. Дои: 10.1097
Джонатан Майкл Стронг. Нагрузка солевым раствором или КТ: лучший тест для травматической артротомии. Журнал Ацепнов. 2020; https://www.acepnow.com/article/saline-load-or-ct-whats-the-best-test-for-traumatic-artrotomy
Konda SR, Howard D, Davidovitch RI, Egol KA. Нагрузочный тест коленного сустава с физиологическим раствором получил новое определение: тест для выявления травматических артротомий и исключения периартикулярных ран, не требующих хирургического вмешательства. Журнал ортопедической травмы. 2013;27(9):491-497. doi:10.1097/BOT.0b013e31828211f3
Конда С.Р., Давидович Р.И., Еголь К.А. Компьютерная томография для выявления травматических артротомий и периартикулярных ран, не требующих хирургического вмешательства: улучшение по сравнению с нагрузочным тестом с физиологическим раствором. Журнал ортопедической травмы. 2013;27(9):498-504. doi:10.1097/BOT.0b013e31828219bc
Мецгер П., Карни Дж., Кун К., Бухер К., Мазурек М. Чувствительность теста с нагрузкой солевым раствором с красителем метиленовым синим и без него в диагностике искусственных травматических артротомий коленного сустава. Журнал ортопедической травмы. 2012;26(6):347-349. doi:10.1097/BOT.0b013e3182255167
Nord RM, Quach T, Walsh M, Pereira D, Tejwani NC. Выявление травматической артротомии коленного сустава с помощью нагрузочного теста с физиологическим раствором. Американский том журнала хирургии костей и суставов. 2009;91(1):66-70. doi:10.2106/JBJS.G.01682
Тимоти Д. Робертс. Травматическая артротомия с пневмоартрозом на обзорной рентгенограмме коленного сустава. Западный журнал экстренной медицины. 2016;17(2):184-185. doi:10.5811/westjem.2015.12.29317
Комментарий эксперта
Отличный обзор травматической артротомии! Теперь у вас есть краткий справочник, который научит вас всему, что вам, вероятно, когда-либо понадобится знать об этом сложном диагнозе! Эти травмы настолько редки, что первое препятствие, которое необходимо преодолеть, — это фактически поставить диагноз. Если не считать, то, надеюсь, вам просто повезло с диагностическим рентгеном, который был заказан по другим причинам!
Физикальное обследование и исследование действительно важны, но имеют ограничения и не исключают диагноз, если подозрения достаточно высоки. Тракт может быть небольшим, неровным или может иметь место разрушение мягких тканей, что ограничивает вашу визуализацию. Обязательно осмотрите рану, пассивно исследуя исследуемый сустав, поскольку часто неясно точное положение сустава (полностью согнутое, полностью разогнутое или где-то посередине), когда произошло ранение. Это может привести к попаданию раны в ваше поле зрения. В идеале ваше исследование должно проходить в бескровной, безболезненной области и документироваться соответствующим образом.
Хотя рентгеновским снимкам не хватает чувствительности, они представляют собой достойную отправную точку, поскольку они менее дороги, неинвазивны, легкодоступны, и вы можете прекратить их, если они будут положительными. Рентген также может лучше определить протяженность и траекторию раневого хода, что может либо усилить ваши подозрения, либо дать уверенность в том, что траектория была в стороне от сустава.
Если диагноз все еще под вопросом, я предпочитаю КТ в большинстве случаев. Он предоставляет дополнительную информацию о любых связанных переломах. КТ безболезненно. Внутрисуставной воздух очень легко увидеть на КТ. Минус – повышенная стоимость. Нагрузочное тестирование с солевым раствором, похоже, имеет больше возможностей для ошибок. Соединение должно быть правильно введено. Должно быть введено достаточное количество жидкости, чтобы заполнить сустав настолько, чтобы вызвать видимую экстравазацию. И диагноз все равно можно пропустить, если забыть прозондировать сустав при СЛТ. Это также довольно болезненно. Вспомните всех пациентов, которых вы видите, у которых постепенно накапливается болезненный выпот в суставах. В СЛТ вы даете пациенту внезапный острый суставной выпот. Ой! Так что просто обдумайте маршрут, который вы выбрали.