Артрос препарат: Лечение артроза — препараты, народные средства, физиотерапия

причины появления, симптомы заболевания, диагностика и способы лечения

Подтверждаю Подробнее

• ИНВИТРО
• Библиотека
• Справочник заболеваний
• Артроз

Гонартроз

Коксартроз

Атрофия мышц

2780 08 Июня

Артроз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Артроз (деформирующий артроз, остеоартроз) – это заболевание суставов дегенеративно-дистрофического характера с постепенным разрушением хрящевой и разрастанием костной ткани. Сустав – это сочленение двух и более костей. К структурным компонентам сустава относятся: суставные поверхности, покрытые гиалиновым хрящом, суставная полость, в которой содержится небольшое количество синовиальной жидкости, суставная сумка и синовиальная оболочка (мембрана).

Самыми частыми считаются деформирующие артрозы крупных суставов – артроз коленного сустава (гонартроз), тазобедренного сустава (коксартроз), плечевого сустава.

Среди мелких суставов заболеванию подвержены межфаланговые суставы кистей (у людей, чья работа связана с выполнением мелких однообразных движений), пястно-фаланговые суставы больших пальцев кисти, а также суставы позвоночника.

Причины возникновения артроза

В основе развития артроза лежит несоответствие между механической нагрузкой на сустав и его способностью ей противостоять. Проще говоря, при артрозе суставы «изнашиваются» под воздействием времени, интенсивных нагрузок, недостаточного поступления питательных веществ. Суставной хрящ повреждается, истончается, пораженные кости могут слегка смещаться, вызывая раздражение в суставе.

Со временем хрящ полностью разрушается, кости начинают тереться друг о друга, возникает боль.

Артрозы бывают первичными, причина которых окончательно не ясна, и вторичными – возникающими на фоне различных заболеваний и состояний. Врачи сходятся во мнении, что развитие артроза происходит в результате сочетанного воздействия различных факторов, например, генетических особенностей, наследственной предрасположенности, возраста, избыточной массы тела, малоподвижного образа жизни, неблагоприятных условий труда, сопутствующих заболеваний и др. Вторичный артроз может стать результатом воспалительного заболевания сустава, дисплазии (врожденного недоразвития сустава), нарушения кровоснабжения.

Одним из значимых факторов развития вторичного остеоартроза являются профессиональные травмы и микротравмы с разрывом связок и появлением гипермобильности сустава. Коленные суставы страдают у грузчиков, лучезапястные — у плотников и слесарей, локтевые и плечевые — у маляров, водителей, шахтеров, артроз мелких суставов кистей диагностируют у доярок, ткачих, голеностопных — у балерин.

Классификация заболевания

Артрозы различают в зависимости от того, какие суставы поражены (например, гонартроз, коксартроз) и по причинному фактору. Широко используются классификации по степени выраженности нарушений, определяемой по рентгенологическим признакам.

В мире чаще других применяют классификацию по Келлгрену и Лоуренсу (Kellgren & Lawrence 1957), на основании которой выделяют 5 степеней артроза:

Степень 0 — отсутствие признаков артроза.
Степень 1 — незначительное сужение суставной щели.
Степень 2 — незначительное сужение суставной щели и незначительные неровности суставной поверхности.
Степень 3 — выраженное сужение суставного пространства и существенные неровности суставной поверхности.
Степень 4 — выраженное сужение суставного пространства и деформация/некроз костной ткани в суставных частях.

В России более популярна клинико-рентгенологическая классификация Н.С. Косинской (1961):

I стадия – незначительно ограничены движения в суставе, небольшое, неотчетливое, неравномерное сужение суставной щели, начальные остеофиты (легкое заострение краев суставных поверхностей).

II стадия — ограничение подвижности в суставе, грубый хруст при движениях, умеренная атрофия мышц, выраженное сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, значительные остеофиты (патологическое разрастание костной ткани).

III стадия — деформация сустава, ограничение его подвижности, полное отсутствие суставной щели, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, суставные «мыши» (фиброзные, хрящевые или костно-хрящевые образования, свободно перемещающиеся в полости сустава), субхондральные кисты.

Симптомы артроза

В большинстве случаев артроз вызывает боль и ограничение движений в суставе. Выраженность симптомов зависит от стадии заболевания.

На I стадии при артрозе нижних конечностей боль возникает во время или после ходьбы и проходит в покое. При гонартрозе боль появляется при спуске и подъеме по лестнице, может давать о себе знать после долгого пребывания на ногах. При артрозе плечевого сустава пациенты сначала отмечают незначительный хруст в суставе, боль возникает лишь при отведении конечности в крайнее положение. Движения в суставе на этой стадии, как правило, не ограничены.

II стадия артроза сопровождается умеренной болью, может развиться хромота (при артрозе суставов нижних конечностей), гипотрофия мышц. При артрозе плечевого сустава боль возникает при поднятии руки выше уровня плеча, после длительной физической нагрузки на плечевой пояс появляется боль в покое, движения умеренно ограничены, развивается гипотрофия мышц.

На III стадии значительно возрастает риск переломов, поскольку костная ткань теряет свои свойства.

Боль выражена резко и может носить постоянный характер (даже в состоянии покоя), присутствует хромота, сустав нестабилен, мышцы атрофируются, активные и пассивные движения в суставе значительно ограничены.

Артроз позвоночника сопровождается чувством тяжести в спине при выполнении активных действий или долгом пребывании в неподвижной позе. Потом присоединяются ноющие боли, усиливающиеся при движении, хруст, скованность движений.

Диагностика артроза

Для постановки диагноза врач внимательно опрашивает и осматривает пациента, измеряет его рост и вес. Оценивает функцию сустава по походке и степени ежедневной активности (например, по возможности подъема по лестнице и пользования общественным транспортом, свободного передвижения и т.д.).

В качестве главного метода инструментальной диагностики используется рентгенография сустава: тазобедренного; плечевого/локтевого, лучезапястного, коленного, голеностопного; кистей рук; плечевого сустава; коленного сустава и т.д.

Рентген тазобедренного сустава

Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава и окружающих тканей для оценки патологических изменений и травматических повреждений.

2 390 руб Записаться

Рентген костей кисти

Рентгенологическое исследование костей кисти предназначено для диагностики травматических повреждений, патологических изменений, а также оценки развития косте…

2 390 руб Записаться

Рентгенография плечевого сустава

Рентгенологические исследования суставов предназначены для поиска травм и других патологических изменений.

2 390 руб Записаться

Рентгенография коленного сустава

2 390 руб Записаться

В случаях артроза коленного сустава при наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза, для выявления начальных патологических изменений в суставе рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ) коленного сустава.

МРТ коленного сустава (один сустав)

Диагностическое исследование, позволяющее получить данные о состоянии коленного сустава и окружающих его тканей.

6 190 руб Записаться

Может быть применена артроскопия коленного сустава как наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований.

Артроскопия полезна при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и в ситуациях, когда невозможно провести МРТ, а данных УЗИ недостаточно для постановки точного диагноза.

К каким врачам обращаться

Консервативное лечение артроза может проводить врач-ревматолог, травматолог-ортопед. Оперативное вмешательство проводит хирург.

Лечение артроза

Консервативное лечение применяют при на I-II стадиях артроза.

По мере развития патологического процесса рекомендована операция.

Поскольку точные факторы, приводящие к возникновению артрозов, до конца не ясны, не существует и метода лечения, направленного на устранение основной причины заболевания.

Цель консервативной терапии — стабилизация патологических процессов в хряще и костной ткани, снижение болевого синдрома, уменьшение тугоподвижности конечности.

Важной составной частью консервативной терапии является адекватная физическая активность. Рекомендовано модифицировать спортивные и физические нагрузки, разгружать пораженный сустав, избегать воздействия динамических и статических факторов.

Например, в случае коксартроза и гонартоза рекомендовано ограничить бег, длительную ходьбу, прыжки, подъем тяжестей.

Часто пациенты, испытывая боль при движении, считают, что любая форма физических упражнений им противопоказана, и ограничивают движение. Однако специально разработанная лечебная физкультура, направленная на разработку мышц, помогает эффективно снижать болевые ощущения, способствует улучшению функции сустава в долгосрочной перспективе, улучшает кровоток и активизирует питание тканей.

При наличии ожирения для улучшения функциональности сустава и облегчения болевого синдрома рекомендовано снижение массы тела, что особенно эффективно в сочетании с лечебной физкультурой. В ряде случаев может быть полезен массаж, гидромассаж и другие методы физиотерапевтического воздействия.

Для симптоматического лечения артроза применяют нестероидные противовоспалительные препараты. Их эффективность в вопросе снятия боли примерно одинакова, основное различие заключается в индивидуальной реакции пациента на конкретный препарат, наличии противопоказаний и факторов риска возникновения осложнений. Возможно применение системных форм препаратов (таблеток) в сочетании с местными формами (мазями, гелями).

При артрозах коленного сустава практикуется внутрисуставное введение производных гиалуроновой кислоты – во многих случаях наблюдается положительный клинический эффект различной степени выраженности, средняя продолжительность которого составляет 4-6 и более месяцев.

Ряд мировых профессиональных ассоциаций также допускает применение препаратов глюкозамина, хотя этот вопрос остается дискутабельным.

При неэффективности консервативного лечения начальных стадий артроза и при III стадии заболевания показано оперативное лечение – эндопротезирование сустава (замена сустава на имплант).

Осложнения

Артроз – это прогрессирующее заболевание, которое может привести к утрате трудоспособности и инвалидности.

Профилактика артроза

Специфической профилактики артрозов не существует. Для сохранения суставов в здоровом состоянии рекомендована регулярная правильная физическая активность и контроль массы тела.

Источники:

1. Клинические рекомендации. Гонартроз. Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)», Общероссийская общественная организация «Ассоциация ревматологов России (АРР)», 2021.  
2. Клинические рекомендации. Коксартроз. Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)», «Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России (АРР)», Общероссийская общественная организация «Ассоциация реабилитологов России», 2021. 

ВАЖНО!

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

Рекомендации

• Тимома

  2859 16 Апреля

• Болезнь Боуэна

  2849 16 Апреля

• Болезнь Гентингтона

  2915 09 Апреля

Показать еще

Тромбоз

Отек

Гиперпигментация

Атрофия кожи

Атрофия мышц

Некроз

Трофическая язва

Гангрена

Болезнь Винивартера – Бюргера

Болезнь Винивартера – Бюргера: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Подробнее

Аллергия

СПИД

Паралич нервов

Узловатая эритема

Амилоидоз

Артериит

Атрофия мышц

Контрактуры

Лагофтальм

Бесплодие

Импотенция

Лепра, или проказа

Лепра: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Подробнее

Артрит

Подагра

Растяжение

Варикоз

Тромбофлебит

Тромбоз

Тромб

Артроз

Коксартроз

Рожа

Миозит

Боль в ноге

Боли в ноге могут быть результатом травмы. Также Заболевания опорно-двигательного аппарата всегда сопровождаются болью в ногах.

Подробнее

Остеоартроз

Ревматоидный артрит

Псориатический артрит

Реактивный артрит

Волчаночный артрит

Болезнь Бехтерева

Спондилоартрит

Анкилозирующий спондилит

Системная склеродермия

Подагра

Коксартроз

Гонартроз

Артропатия

Артропатия: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Подробнее

Лихорадка

Ангина

Сыпь

Интоксикация

Скарлатина

Скарлатина: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Подробнее

Ничего не найдено

Попробуйте изменить запрос или выберите врача, или услугу из списка.

Врач не найден

Попробуйте изменить запрос или выберите врача из списка

Медицинский офис не найден

Попробуйте изменить запрос или выберите медицинский офис из списка

Терапевт Травмотолог-ортопед Эндокринолог Уролог Гинеколог Врач ультразвуковой диагностики Врач-кардиолог Врач-педиатр

Ничего не найдено

Попробуйте изменить запрос

Спасибо!
Вы успешно записались на прием

Подробную информацию отправили на вашу электронную почту

Подпишитесь на наши рассылки

Введите e-mail

Даю согласие на обработку персональных данных

Подписаться

Российские медики совершили настоящий прорыв в лечении артроза.

Новости. Первый канал

Инновационный метод предложили российские медики: вместо операции — инъекция препарата на основе рения, который обычно применяют в лечении онкологических заболеваний. Еще недавно единственным спасением для пациентов с поражением суставов было хирургическое вмешательство. Но теперь у людей появилась надежда — легче и быстрее вернуться к жизни без боли.

Уже год Татьяна Николаевна борется с артрозом, который беспощадно разрушает ее коленный сустав. Было и хирургическое лечение и гормональное, но все безрезультатно. И вот специалисты из Института радиалогии, предложили инновационную терапию, которую в России еще неприменяли. Укол вместо скальпеля

«Мы будем вводить внутри суставной радиофармпрепарат на основе рения-188», — рассказывает лечащий врач, научный сотрудник отделения лечения открытыми радионуклидами МРНЦ им. А. Ф. Цыба Карина Петросян.

Рений — это радиофарм, препарат, содержащий изотопы. Обычно его применяют в онкологии для разрушения раковых клеток. Но во время исследований наши ученые заметили, рений эффективно лечит тяжелое воспаление, которое часто приводит к инвалидности больного.

«При этой болезни возникает воспаление, как изъедается хрящь, как будто моль поела, эти молекулы разрушают, и каждое движение это боль, это ужасная боль, и каждое дополнительное движение, это дополнительное раздражение», — рассказывает заведующий отделением радиохирургического лечения открытыми радионуклидами МРНЦ им А. Ф. Цыба Валерий Крылов.

Такая процедура не требует наркоза, лишь местное обезболивание и никакой специальной реабилитации, в отличие от хирургического лечения, которое до этого времени было единственным спасением для больных с поражением суставов.

Зернышки радионуклеида вводят в коленный сустав, и они буквально убивают клетки воспаления, сам препарат прекращает свое действие примерно через 17 часов, и он абсолютно безопасен для пациента.

Пожалуй, самая большая сложность нового метода лечения — производство радиоизотопов. Обычно их получают в больших реакторах. Но российские ученные изобрели прибор, способный синтезировать препарат в любом месте. Компоненты загружают в такой мобильный чемоданчик — и лекарство готово.

«Рений-188 можно нарабатывать с помощью генератора, из рения может получится сейчас 15 препаратов, которые очень важны для онкологических и неонкологических пациентов», — отмечает генеральный директор НМИЦ радиологии МЗРФ Андрей Каприн.

После введения изотопа, обязательно контроль – компьютерная томография.

«То, что у нас светится, это как раз наш радиофарм-препарат, наш радиофарм-препарат находится в суставной сумке, он никуда не выходит и полностью распределяется в полости сустава», — поясняет заведующий отделением радионуклидной диагностики МРНЦ А. Ф. Цыба Михаил Сигов.

Инновационный метод значительно увеличивает шансы на победу в борьбе с тяжелыми болезнями суставов, но, как подчеркивают медики, это не панацея, он эффективен лишь по строгим показаниям и только в сочетании с другими лекарствами.

Несколько дней Татьяна Николаевна будет соблюдать постельный режим, после чего ее выпишут и, по словам медиков, ограничений в ее жизни из-за болезни больше не будет.

Приносим свои извинения, что-то пошло не так.

Испанский ЕС

Ваш регион

Войти

500 Ошибка

Вернуться назад или на главную страницу?

Я хочу сделать пожертвование

Пожертвовать

---

Способы пожертвования

Каждый подарок Фонду артрита поможет людям с артритом в США прожить свою лучшую жизнь. Будь то поддержка передовых исследований, круглосуточный доступ к индивидуальной поддержке, ресурсы и инструменты для повседневной жизни и многое другое, ваш подарок изменит вашу жизнь.

Сделать пожертвование

Помогите миллионам людей жить с меньшей болью и профинансируйте новаторские исследования, чтобы найти лекарство от этой разрушительной болезни. Пожалуйста, сделайте срочно необходимое пожертвование в Фонд борьбы с артритом прямо сейчас!

Станьте членом

Станьте членом Arthritis Foundation сегодня всего за 20 долларов, и вы получите доступ к полезным инструментам. .. и многому другому.

Сделайте почетный или памятный подарок

Почтите близкого человека значительным пожертвованием в Фонд борьбы с артритом. Мы отправим рукописную открытку лауреату или его семье, уведомляя их о вашем заботливом подарке.

Планирование подарков

Мне нужна информация о том, как запомнить AF в моем завещании, доверительном управлении или других средствах финансового планирования.
 

Другие способы подарить

• Подарок в виде спички
• Пожертвовать машину
• Фонды, рекомендованные донорами

Волонтер

---

Живи Да! INSIGHTS

---

Всего 10 минут.

Расскажите нам, что для вас важнее всего. Измените будущее артрита.

Приняв участие в Live Yes! INSIGHTS, вы будете среди тех, кто меняет жизнь сегодня и меняет будущее артрита для себя и для 54 миллионов других. И все это занимает всего 10 минут.

Ваш общий опыт поможет:

— Привести к более эффективному лечению и результатам
— Разработать программы, отвечающие потребностям вас и вашего сообщества
— Сформировать мощную программу, которая будет бороться за вас

Сейчас самое время сделайте свой голос важным для себя и всего сообщества артрита.

В настоящее время эта программа предназначена для взрослых, страдающих артритом. Поскольку потребности сообщества больных ювенильным артритом (ЮА) уникальны, в настоящее время мы работаем с экспертами над разработкой индивидуального опыта для семей с ювенильным артритом.

Как вы меняете будущее?

Делясь своим опытом, вы показываете лицам, принимающим решения, реалии жизни с артритом, прокладывая путь к переменам. Вы помогаете преодолевать барьеры на пути к уходу, информируете исследователей и создаете ресурсы, которые меняют жизнь людей, в том числе вашу собственную.

Начало работы

Партнер

---

Познакомьтесь с нашими партнерами

В качестве партнера вы поможете Arthritis Foundation предоставить жизненно важные ресурсы, науку, защиту интересов и общественные связи для людей с артритом, который является основной причиной инвалидности в стране. Присоединяйтесь к нам сегодня и помогите стать защитником «Да».

Первопроходец

Наши первопроходцы — преданные партнеры, готовые идти впереди, действовать и бороться за ежедневные победы. Они вносят от 2 000 000 до 2 749 000 долларов США

Visionary

Наши партнеры Visionary помогают нам планировать будущее, включая лекарство от артрита. Эти вдохновленные и изобретательные чемпионы внесли от 1 500 000 до 1 999 999 долларов.

Pioneer

Наши пионеры всегда готовы исследовать и находить новое оружие в борьбе с артритом. Они вносят от 1 000 000 до 1,49 долларов.9999.

Pacesetter

Наши Pacesetters гарантируют, что мы сможем наметить курс лечения для тех, кто живет с артритом. Они вносят от 500 000 до 999 000 долларов.

Signature

Наши партнеры Signature оставили свой след, помогая нам находить новые и значимые ресурсы для людей с артритом. Они вносят от 250 000 до 499 999 долларов.

Поддержка

Наши партнеры по поддержке являются активными сторонниками, которые поддерживают и помогают сообществу артрита. Они вносят от 100 000 до 249 долларов.,999.

[Лекарственная терапия артроза] — PubMed

Обзор

. 2001 ноябрь; 30 (11): 856-65.

doi: 10.1007/s001320170022.

[Статья в немецкий]

Дж. Штайнмейер ¹

принадлежность

• ¹ Orthopädische Klinik, Universitätklinikum Giessen. [email protected]

• PMID: 11766630
• DOI: 10.1007/s001320170022

Обзор

[Статья в немецкий]

Дж Штайнмейер. Ортопад. 2001 ноябрь

. 2001 ноябрь; 30 (11): 856-65.

doi: 10.1007/s001320170022.

Автор

Дж Штайнмайер ¹

принадлежность

• ¹ Orthopädische Klinik, Universitätklinikum Giessen. [email protected]

• PMID: 11766630
• DOI: 10.1007/s001320170022

Абстрактный

Остеоартроз является одним из наиболее распространенных и экономически значимых хронических заболеваний у взрослых, особенно в пожилом возрасте. В настоящее время существует целый ряд эффективных препаратов, которые по отдельности или в комбинации могут облегчить симптомы заболевания и улучшить качество жизни. Поскольку эти препараты не всегда достаточно эффективны и иногда их необходимо прерывать из-за побочных эффектов, необходим большой арсенал активных агентов. Облегчение боли и ингибирование воспаления являются основными целями фармакотерапии, при этом цель состоит в том, чтобы вернуть активный или временно болезненный декомпенсированный остеоартрит в латентное (бесшумное, безболезненное) состояние. Эта терапевтическая цель почти всегда может быть достигнута с помощью анальгетиков, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или внутрисуставных инъекций глюкокортикоидов. Основной проблемой при назначении НПВП является их токсичность для желудочно-кишечного тракта, в связи с чем следует рассмотреть возможность профилактического лечения (например, одновременное применение мизопростола или переход на ЦОГ-2-селективный НПВП), особенно в группах риска. Недавно разработанные ЦОГ-2-селективные НПВП представляют собой настоящее обогащение наших терапевтических возможностей. Спектр показаний для НПВП, селективных к ЦОГ-2, в будущем должен соответствовать таковому для более старых препаратов НПВП, при условии, что при их использовании не будет выявлено никаких пока неизвестных и серьезных побочных эффектов. Опубликованные до сих пор фармакологические результаты подтверждают, что клинически значимый анальгезирующий и/или противовоспалительный эффект связан с применением SYSA-DOA (симптоматических медленно действующих препаратов при остеоартрите). Однако не существует клинических исследований, которые могли бы положительно подтвердить профилактику морфологически распознаваемых дефектов хряща у человека или замедление или обращение любого прогрессирующего разрушения суставного хряща с помощью какого-либо отдельного лекарства. Ни польза, ни риск, ни фармацевтическое качество, ни состав Ортокина неизвестны, и по этой причине его использование не может быть рекомендовано. Фармакотерапию следует рассматривать только как один из трех столпов долгосрочной, поэтапной и индивидуально подобранной терапии, два других из которых представлены немедикаментозными мерами и хирургическим лечением.

Похожие статьи

• Варианты перорального лечения дегенеративных заболеваний суставов — настоящее и будущее.

  Штайнмейер Дж., Конттинен Ю.Т. Штайнмейер Дж. и соавт. Adv Drug Deliv Rev. 20 мая 2006 г .; 58 (2): 168–211. doi: 10.1016/j.addr.2006.01.007. Epub 2006 17 апр. Adv Drug Deliv Rev. 2006. PMID: 16616797 Обзор.

• Роль внутрисуставных препаратов гиалуроновой кислоты в медикаментозном лечении остеоартрита коленного сустава.

  Хохберг МЦ. Хохберг МС. Семин Артрит Реум. 2000 г., 30 октября (2 Дополнение 1): 2–10. doi: 10.1053/sarh.2000.0245. Семин Артрит Реум. 2000. PMID: 11071576 Обзор.

• [Роль нестероидных противовоспалительных препаратов, пероральных препаратов и вискодобавок в консервативном лечении поражений хряща].

  Муэдзиноглу С., Булуч Л. Муэззиноглу С. и др. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007; 41 Приложение 2:48-53. Acta Orthop Traumatol Turc. 2007. PMID: 18180584 Обзор. Турецкий.

• Схемы смены терапии, ее усиления и прекращения после начала лечения отдельными препаратами у пациентов с остеоартритом.

  Гор М., Садоски А., Лесли Д., Тай К.С., Селезник М. Гор М. и др. Клин Тер.