Аппендицит как выявить: как определить, симптомы и лечение

Аппендицит: узи-диагностика аппендицита

• Когда возникает необходимость в узи аппендикса
• Преимущества узи диагностики аппендицита
• Как проводится узи аппендикса
• Наша аппаратура
• другие виды…

Стоимость узи-диагностики аппендицита и правой повздошной области с применением цветного допплеровского картирования составляет 250 гривен.

Аппендикс, или червеобразный отросток, это трубчатая структура, которая берет начало от конца слепой кишки. Конец аппендикса заканчивается слепо. Аппендицит возникает из-за воспаления аппендикса и является одной из самых частых причин острого живота. В настоящей статье мы коснемся возможностей узи диагностики аппендицита.

Когда возникает необходимость в узи аппендикса

Классические признаки аппендицита выявляются у больных приблизительной в 50% случаев. У остальных в той или иной степени симптомы могут быть самыми разнообразными и маскироваться под другие заболевания, или наоборот, у больных с явными симптомами аппендицита его может не быть, а боль и другие проявления вызваны заболеванием другого органа.

В настоящее время в медицине (западной) ведется дискуссия о том, стоит ли делать узи аппендикса всем больным с клиническими признаками или же ограничиться только теми пациентами, у которых картина заболевания отличается от классической.

Дело в том, что существуют особые варианты расположения аппендикса, которые существенно влияют на симптомы у больного. Также существует целая группа пациентов, у которых аппендицит протекает атипично. Это дети, ослабленные больные, беременные женщины и пожилые люди.

В острых случаях, когда возникает опасность таких осложнений аппендицита, как перфорация, гангренизация, развитие перитонита или даже сепсиса, чаще всего оперируют не прибегая ни к каким дополнительным методам исследования, ориентируясь только на клинику. Применение узи могло бы помочь в диагностике острого аппендицита в тех случаях, когда симптомы не выражены, а последствия промедления опасны для здоровья пациента.

Для диагностики аппендицита ранее довольно успешно применялось рентгеновское исследование с барием. С середины 80 гг впервые появились сообщения о диагностике аппендицита при помощи узи. Была описана техника сканирования и появились сведения об узи признаках аппендицита.

Преимущества узи диагностики аппендицита

Точность диагностики аппендицита по узи достигает 90%. При этом узи аппендикса имеет ряд преимуществ. Прежде всего это отсутствие облучения, неинвазивность, быстрота осуществления исследования, доступность (исследование проводится обычным датчиком), дешевизна и возможность выявить другие причины болезненных ощущений в правой подвздошной области. Особенно важно это преимущество у женщин детородного периода и у детей. Узи аппендикса методом выбора для диагностики аппендицита у беременных и детей, так как не несет лучевой нагрузки, как это бывает при компьютерной томографии. Использование узи позволяет сосредоточить внимание именно на той зоне, которая болит. Это особенно важно, когда речь идет об аномалиях положения аппендикса или при выявлении патологии отличной от аппендицита, но дающей сходные признаки.

Единственный недостаток метда – это зависимость от врача. В целом,сравнивая методы диагностики аппендицита, на первом месте по точности стоит компьютерная томография, на втором – узи. Однако быстрота, доступность и дешевизна делают этот метод более привлекательным.

Как проводится узи аппендикса

Для проведения узи аппендикса не требуется дополнительной подготовки. Исследование проводится обычным абдоминальным датчиком через переднюю брюшную стенку. Исключение составляет проведение исследования у женщин с ретроцекальным положением аппендикса. Для лучшей визуализации и для дифференцировки с патологией придатков, исследование проводят трансвагинально.

При исследовании применяют прием, который называется дозированная компрессия. Этот прием состоит в том, что врач осуществляет осторожное надавливание датчиком в проекции аппендикса, чем достигается смещение петель кишечника и удаление из них газа. Это улучшает визуализацию аппендикса.

Основными узи признаками аппендицита являются утолщение стенки червеобразного отростка более 3 мм, увеличение диаметра аппендикса свыше 7 мм. Следующим узи признаком аппендицита считается повышение эхогенности окружающей жировой клетчатки. Важную роль в диагностике аппендицита играет применение техники дуплексного сканирования. Узи признаком аппендицита при дуплексном сканировании является повышение плотности сосудов в стенке аппендикса.

Для нахождения аппендикса при узи используют следующие ориентиры: фиксируют конец слепой кишки, визуализируют большую поясничную мышцу и наружную подвздошную артерию. Дело в том, что даже несмотря на аномалии положения, аппендикс всегда берет начало из слепой кишки, поэтому нахождение ее является важной помощью в поиске узи признаков аппендицита.

Так как точность исследования зависит от телосложения больного, то не всегда удается визуализировать аппендикс. В то же время этот недостаток компенсируется возможностью получить информацию о сосотянии смежных органов, которые могут давать боль. У женщин детородного периода это может быть разрыв кисты яичника, перекрут яичника, аднексит, внематочная беременность. Картину, похожую на аппендицит, может давать воспаление брыжеечных лимфатических узлов – мезентериальный лимфаденит, а также болезнь Крона. Эти состояния также можно диагностировать по узи.

Узи признаки аппендицита достаточно однозначные, однако правильному исследованию может помешать избыточный вес больного и сильное вздутие кишечника.

Хотим подчеркнуть, что использование узи для диагностики аппендицита прежде всего необходимо при длительном болевом синдроме и при отсутствии однозначных клинических признаков аппендицита. Если во время исследования были обнаружены узи признаки аппендицита, это еще не ставит автоматический диагноз. Существуют признаки, которые являются «подозрительными», например пограничный диаметр аппендикса 6 мм и толщина стенки 3 мм. В этих случаях необходимо проведение лабораторных методов исследования и обращение к другим способам визуализации, например к компьютерной томографии.

В любом случае, независимо от наличия явных узи признаков аппендицита или их отсутствия, диагноз выносит врач – хирург, который основывается в своих заключениях на данных узи и других методов исследования.

Мы вполняем все виды узи-диагностики:

Узи при беременности

• 3D и 4D узи при беременности
• Данные фетометрии в различных сроках
• Узи-диагностика синдрома Дауна и других хромосомных аномалий
• Оценка правильного развития плода по УЗИ

Женское УЗИ

• Гидротубация (эхогидротубация): исследование проходимости маточных труб (ультразвуковая гистеросальпингоскопия)
• Трансвагинальное
• Яичников
• Матки
• Молочных желез

УЗИ сосудов

• Дуплексное сканирование
• Сосудов головного мозга
• Сосудов шеи (дуплексное ангиосканирование магистральных артерий головы)
• Вен нижних конечностей

Мужское УЗИ

• Трансректальное (трузи): предстательной железы
• Мошонки (яичек)
• Сосудов полового члена

УЗИ органов

• Аппендицит
• Брюшной полости
• Желчного пузыря
• Желудка
• Кишечника
• Мочевого пузыря
• Мягких тканей
• Поджелудочной железы
• Печени
• Почек
• Суставов
• Щитовидной железы
• Эхокардиография (узи сердца)

УЗИ-диагностика заболеваний

• Варикоз: УЗИ-диагностика варикозного расширения вен
• Гипертония: УЗИ-диагностика гипертонии
• Тромбоз: УЗИ-диагностика тромбоза вен
• Узи диагностика хронического панкреатита
• при камнях в почках
• при холецистите

Детское УЗИ

• Тазобедренных суставов у новорожденных (при подозрении на дисплазию тазобедренного сустава)

Компьютерная томография в дагностике острого аппендицита (с комментарием)

В настоящее время частота диагностических ошибок при остром аппендиците составляет 11—30% и не имеет тенденции к снижению. Чаще всего ошибки наблюдаются при диагностике у женщин фертильного возраста, людей с высоким индексом массы тела (ИМТ) и пожилого возраста, что в 17—28% наблюдений приводит к необоснованной аппендэктомии [1, 4]. С целью уменьшения числа диагностических неудач в настоящее время довольно широко применяют различные технологии (ультразвуковое исследование — УЗИ, лапароскопия и т. п.), позволяющие более точно установить диагноз. Однако УЗИ при остром аппендиците обладает низким уровнем точности, а диагностическая лапароскопия является инвазивным методом, требующим использования общего обезболивания и значительных материальных и финансовых затрат. В связи с этим в течение последних десятилетий компьютерная томография (КТ) стала все шире использоваться для улучшения диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости [2].

В течение одного года у 139 больных, экстренно госпитализированных в хирургическое отделение Челябинской ОКБ № 3 с подозрением на острый аппендицит, для уточнения диагноза была выполнена мультиспиральная компьютерная томография живота. Критериями включения в протокол исследования были невозможность исключения острого аппендицита на основании клинических данных и УЗИ, особенно при избыточной массе тела (ИМТ более 25), ювенильный и фертильный возраст женщин, возраст пациентов старше 65 лет. Критериями исключения были явные клинические признаки острого аппендицита, что явилось показанием к экстренному хирургическому вмешательству.

Мужчин было 33, женщин — 106 (76,3%). По возрастным группам пациенты распределись следующим образом: до 20 лет было 36 больных (из них 30 женщин), от 20 до 49 лет — 85 (из них 62 женщины), от 50 до 64 лет — 11 (10 женщин) и старше 65 лет — 7 больных (4 женщины). Всем пациентам при поступлении в стационар после соответствующего клинического и лабораторного обследования, обязательного осмотра женщин гинекологом выполняли УЗИ органов брюшной полости по протоколу, принятому в нашей клинике. Если после этого определить точный диагноз не представлялось возможным, больным проводили КТ живота.

Исследование выполняли на мультиспиральном 16-срезовом компьютерном томографе Bright Speed компании «General Electric» с наличием автоматического шприца. Мы получали изображения в аксиальной плоскости с реформацией во всех плоскостях. Изучали «зону интереса», включающую слепую кишку, червеобразный отросток и окружающие их ткани, регионарные лимфатические узлы, отмечали наличие или отсутствие свободной жидкости в брюшной полости. После многофазового контрастного усиления обращали внимание на наличие очагов патологического накопления контрастного вещества. Все методики КТ, выполняемые при подозрении на острый аппендицит, предусматривали использование тонкого сечения (меньшего или равного 5 мм коллимации) для получения изображений в правом нижнем квадранте живота.

Достоверными КТ-признаками острого аппендицита в соответствии с градациями N. Nitta и соавт. [9] мы считали диаметр червеобразного отростка более 6 мм, наличие жидкости в просвете отростка, утолщение стенки отростка более 2 мм, наличие жидкости в периаппендикулярной зоне, признаки гнойного воспаления в правой подвздошной ямке, наличие свободного газа вне отростка.

Результаты

При КТ-исследовании червеобразный отросток был визуализирован у 70 (50,4%) человек. Нормальный диаметр отростка (до 6 мм) зафиксирован у 19 (27,1%) пациентов, диаметр до 10 мм — у 36 (51,4%), до 15 мм — у 12 (17,2%) и до 20 мм и более — у 3 (4,3%) пациентов. Таким образом, уже по диаметру червеобразного отростка предварительно можно было судить о наличии или отсутствии его воспаления. Одновременно в просвете отростка в 49 (70%) наблюдениях выявлена как гомогенная, так и неоднородная жидкость. В остальных 30% наблюдений в просвете червеобразного отростка визуализировался газ в виде прослойки или пузырьков. Аппендиколиты диагностированы у 11 (15,7%) больных.

Особое значение придавали определению толщины стенки отростка, так как утолщение ее практически всегда является признаком воспаления. Так, толщина стенки до 2 мм была у 18 (25,7%) пациентов, до 4 мм — у 32 (45,7%) и до 6 мм и более — у 20 (28,6%) пациентов.

При деструктивных формах воспаления червеобразного отростка, как правило, имеют место инфильтрация и наличие жидкости в периаппендикулярной жировой ткани, что также является важным признаком острого воспаления. Подобные проявления нами отмечены у 43 (61,4%) больных. Свободная жидкость в брюшной полости обнаружена у 12 (17,1%) пациентов.

В 37 (26,6%) наблюдениях была произведена диагностическая лапароскопия в связи с тем, что клиническая картина острого аппендицита не была подтверждена данными УЗИ или К.Т. По ее результатам диагноз острого аппендицита установлен у 22 (70,2%) человек, у остальных 15 пациентов он был исключен. В анализируемой нами группе (139 человек) по поводу острого аппендицита был оперирован 51 (36,7%) пациент. Острый катаральный аппендицит выявлен у 9 больных, флегмонозный — у 39, гангренозный — у 1, аппендикулярный инфильтрат — у 2 больных. При проведении комплекса исследований у 139 пациентов с болью в животе, госпитализированных с подозрением на острый аппендицит, были диагностированы следующие заболевания: острый аппендицит — у 51, острый мезаденит — у 18, хронический холецистит — у 1, острый тифлит — у 1, опухоль слепой кишки — у 1. У остальных 67 человек хирургических заболеваний не было выявлено, им установлен диагноз кишечной колики.

Обсуждение

С 1986 г. КТ получила признание в качестве одного из основных методов диагностики острого аппендицита. Этот метод позволяет объективно визуализировать непосредственное изображение червеобразного отростка, окружающую его жировую клетчатку и слепую кишку [10—12]. Кроме того, КТ оказалась экономически более эффективной по сравнению с диагностической лапароскопией [7]. Преимущества К.Т. включают меньшую зависимость качества исследования от опыта врача (по сравнению с УЗИ), лучшее выявление различных видов локализации и форм воспаления червеобразного отростка. Отмечается более точная диагностика при ретроцекальном расположении отростка, стабильность качества изображения, которое не зависит от наличия газа в кишечнике или ожирения. В то же время имеется возможность ретроспективного воспроизведения данных многоплоскостной реконструкции. Существует мнение, что пациенты, у которых диагноз не был установлен при КТ-исследовании, имели меньшее количество жировой ткани в брюшной полости, чем больные, у которых диагноз был правильным [8, 12].

Хотя протокол КТ ограничивается регионом слепой кишки, была показана высокая чувствительность и специфичность этого метода исследования (93—100 и 95%) при диагностике острого аппендицита [8].

Более многочисленные исследования показали, что дооперационная КТ дает возможность реально уменьшить число ненужных оперативных вмешательств, особенно у женщин детородного возраста. В нашей выборке больных отмечено явное преобладание женщин ювенильного и фертильного возраста, у которых в силу известных физиологических причин возникает боль в животе, весьма схожая с таковой при остром аппендиците. В совокупности с другими имеющимися симптомами это часто вызывает затруднение даже у весьма опытных клиницистов [1, 4, 5]. Безусловно, такой состав больных не отражает истинных эпидемиологических данных при остром аппендиците, позволяющих осуществить их анализ с определением порога чувствительности, специфичности и точности применяемого метода диагностики [3].

По данным J. Antevil и соавт.

[7], сопоставление данных клинического и КТ-исследования привело к сокращению частоты так называемых аппендэктомий при отсутствии воспаления в червеобразном отростке с 16 до 4%.

Частота использования КТ при подозрении на острый аппендицит за последние 5 лет увеличилась с 25 до 68% [10—12].Проведенный нами ретроспективный анализ свидетельствует о том, что в 51 (37%) наблюдении по данным КТ-исследования достоверно имело место острое воспаление червеобразного отростка. Однако окончательное утвердительное заключение врачей-рентгенологов о наличии острого аппендицита было сделано лишь в 36 (25,9%) наблюдениях. Количество диагностических ошибок при КТ в наших наблюдениях составила 10,8%, что сопоставимо с данными литературы (5—13%) [12]. Вместе с тем нашими исследованиями убедительно показано, что у 88 (63,3%) из 139 госпитализированных пациентов применяемые клинические, лабораторные и инструментальные методы диагностики позволили достоверно исключить наличие острого аппендицита и избежать хирургических вмешательств.

Таким образом, компьютерная томография способствует улучшению качества диагностики острого аппендицита.

Размышления об остром аппендиците (комментарий к статье профессора С.А. Совцова и соавт.)

Я думаю, у коллег не вызовет сомнения утверждение, что опытный абдоминальный хирург на основании истории заболевания (при его типичном развитии) может с высокой степенью вероятности заподозрить наличие острого аппендицита. Но я не сомневаюсь и в том, что каждый мэтр абдоминальной хирургии может вспомнить случаи, когда при, казалось бы, классическом анамнезе и не менее убедительной клинической симптоматике острого аппендицита, во время операции оказывалось, что была допущена диагностическая ошибка. Мы прекрасно знаем, что наиболее сложна дифференциальная диагностика острого аппендицита у женщин фертильного возраста, которые коварны и не предсказуемы не только в жизни, но во время болезни. В 90-е годы прошлого века, когда лапароскопический способ аппендэктомии только утверждался в отечественной хирургии и имел много противников, сложность дифференциальной диагностики острого аппендицита у женщин, явилась основным доводом в пользу лапароскопической операции. В те годы лучевые методы диагностики в неотложной хирургии в нашей стране еще не нашли широкого применения и не рассматривались как серьезное подспорье в дифференциальной диагностике.

Сменяются поколения хирургов, исчезают и появляются различные диагностические приемы и методы, но проблема безошибочной диагностики острого аппендицита остается актуальной. Исследование, проведенное под руководством профессора С.А. Совцова, заслуживает самого пристального внимания, поскольку касается привлечения к диагностике острого аппендицита компьютерной томографии (КТ). В России этот метод не нашел широкого применения в диагностике аппендицита, не смотря на то, что технические возможности выполнения КТ имеются, практически, во всех крупных хирургических стационарах.

Авторы утверждают, что «КТ получила признание в качестве одного из основных методов диагностики острого аппендицита», но ссылаются на публикации, в которых речь идет, в первую очередь, о дифференциальной диагностике. Наверное, правильнее говорить о том, что залогом правильной диагностики является детально собранный анамнез заболевания и искусный осмотр больного, а при возникновении дифференциально-диагностических затруднений следует привлекать лучевые методы обследования. Да и сами авторы, абсолютно правомерно, выполняли КТ больным, у которых клиническая верификация диагноза была затруднена, а ультразвуковое исследование (УЗИ) не оказывало помощи.

Диагностические возможности КТ чрезвычайно велики. В качестве достоверных признаков острого аппендицита авторы использовали критерии, описанные в прекрасной работе японских рентгенологов. Наши коллеги, не смотря на небольшое количество наблюдений (20 человек с заведомым отсутствием хирургических болезней, и 37 больных с явными симптомами острого аппендицита), описали рентгенологические симптомы воспаления червеобразного отростка, иллюстрированные компьютерными томограммами и морфологическим исследованием удаленных отростков (N. Nitta и соавт., 2005).

Однако так ли легко правильно оценить рентгенологическую картину у больного с подозрением на острый аппендицит? Позволю себе не согласиться с утверждением авторов о меньшей операторо-зависимости КТ по сравнению с УЗИ. Много лет работая в тесном контакте со специалистами лучевой диагностики, могу утверждать, что оба метода диагностики могут страдать из-за недостаточного профессионального опыта/компетенции «специалиста». Для того чтобы объективно оценить состояние червеобразного отростка требуется не только его визуализировать, но и «вывести» в оптимальную позицию, которая может быть найдена в мальтипланарных проекциях (аксиальной, фронтальной, сагиттальной; криволинейной реконструкции). Обеспечить выполнение этой задачи, как показывает практика, может далеко не каждый рентгенолог. Сложность КТ-диагностики наглядно показывают полученные авторами результаты — червеобразный отросток был обнаружен лишь у половины больных, подвергнутых исследованию. При такой информативности возникает правомерный вопрос, надо ли подвергать больного лучевой нагрузке, терять время и тратить деньги, если каждый второй больной, подвергнутый КТ, остается без верификации диагноза.

Вызывает недоумение, почему при выполнении КТ авторы включают в «зону интереса» лишь органы, расположенные в правой подвздошной ямке. По-видимому, это лишь неточность изложения материала, а в действительности объем исследования включал, как и должно быть, базальные отделы легких, все органы брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза. Именно такой объем исследования позволяет получить исчерпывающую информацию и обеспечить как дифференциальную диагностику, так и, что не менее важно, профилактический онкологический поиск у пациентов старшей возрастной группы.

Может быть, по мере накопления опыта в использовании КТ появится возможность обеспечить столь точную диагностику болезни, что удастся отойти от диагноза «острый катаральный аппендицит». Ведь до сих пор мы не можем сказать, что стоит за этим диагнозом: начальная стадия острого аппендицита, функциональное состояние органа, или это «палочка-выручалочка» для оправдания неоправданной аппендэтомии. Пока мы имеем грустный результат: авторы оперировали 51 пациента, при этом у 9 был острый катаральный аппендицит (неоправданная аппендэктомия?), а у 2 больных во время операции обнаружен аппендикулярный инфильтрат (напрасная операция). Таким образом, несмотря на привлечение УЗИ и КТ каждый 5 больной был подвергнут хирургической агрессии, которой можно было избежать. Это суровая реальность хирургической практики, от которой мы не можем уйти, и я бы хотел поблагодарить авторов за честное изложение материала.

В заключении хочу отметить, что в статье опубликованы результаты, полученные в 2014 г., когда в клинике профессора С.А. Совцова только начинали использовать КТ в сложных для диагностики острого аппендицита случаях. В настоящее время этот метод прочно вошел в клиническую практику областной больницы Челябинска, накоплен большой опыт, подтверждающий необходимость выполнения КТ для верификации диагноза, существенно возросло качество рентгенологической диагностики. Первые результаты, опубликованные в статье, вызывают уважение и благодарность авторам за освещение актуального вопроса ургентной абдоминальной хирургии. В последующей публикации хотелось бы получить информацию о сравнительном анализе результатов ультразвуковой и компьютерно-томографической диагностики острого аппендицита с морфологическим подтверждением диагнозов.

А. Г. Кригер

Остается в силе постулат о том, что залогом точной диагностики является детально собранный анамнез и искусно проведенный осмотр больного.

Комментарий

Острый аппендицит является наиболее частой причиной острой абдоминальной боли, отражающей заболевание, требующее хирургического вмешательства.

В зависимости от локализации аппендикулярного отростка и стадии патоморфологических изменений в нем на момент обследования в клинической практике применяются две методики компьютерной томографии — бесконтрастная и с контрастным усилением изображения.

КТ диагностика острого аппендицита имеет высокую положительную и отрицательную предсказательную ценность исследования — 96 и 95% [1], соответственно. Мультиспиральная КТ обладает еще одним достоинством — мультипланарные реформирования и криволинейные реконструкции изображения — все это повышает диагностическую значимость метода [2].

Компьютерная томография является очень точным и эффективным методом оценки поперечного сечения червеобразного отростка, а диагностика острого аппендицита базируется на констатации диаметра отростка более 6 мм. Как уже было отмечено, приемлемы обе методики — и без применения контрастных препаратов и с болюсным контрастным усилением изображения.

Принято всю симптоматику делить на прямые признаки острого аппендицита — увеличение неконтрастированного аппендикса, патологическое утолщение аппендикса, патологическое контрастирование аппендикса при болюсном контрастном усилении, тяжистость периаппендикулярной жировой клетчатки [3], а также вторичные признаки — мезентериальная лимфаденопатия, каловый камень аппендикса, локальное утолщение стенки слепой кишки [4—6]. Скопление контрастного вещества, принятого peros, в верхней части слепой кишки близ аппендикса [7—9], параколическое скопление жидкости, диффузное утолщение стенки слепой кишки, абсцесс или внепросветное скопление воздуха [10].

Как уже отмечено, при диаметре аппендикса более 6 мм — высокая вероятность воспаления червеобразного отростка. В литературе фигурируют различные параметры этого показателя — от 7 до 15 мм, но основным критерием КТ диагностики все же является циркулярное равномерное утолщение стенки отростка, особенно хорошо выявляемое при КТ с контрастным усилением.

Гангренозный аппендицит характеризуется гетерогенной структурой аппендикса — на фоне воспалительных изменений визуализируются жидкость и воздух.

Перфорированный аппендицит обычно сопровождается перицекальной флегмоной или абсцессом. Могут быть и другие признаки — внекишечный воздух, существенное утолщение стенок слепой и подвздошной кишок, региональная лимфаденопатия, перитонит и тонкокишечная обструкция.

У КТ есть «слабое место» — лучевая нагрузка на пациента. Если картина типичная — то КТ диагностика отчасти бессмысленна. А если клиническая картина «смазанная» — то лучевая нагрузка может быть напрасной, особенно у женщин (облучение детородных органов), а еще хуже — у беременных, МСКТ обследование которых очень распространено, особенно в США.

В новых условиях, все же целесообразно применять УЗИ с контрастным усилением и МРТ с современными импульсными последовательностями и изображениями (ДВИ, контрастное усиление), особенно при обследовании беременных.

Литература

1. Chalazonitis AN, Tzovara I, Sammouti E, Ptohis N, Sotiropoulou E, Protoppapa E, et al. CT in Appendicitis. Diagnostic and Interventional Radiology. 2008;14:1:19-25.

2. Miki T, Ogata S, Uto M. Enhanced Multidetectorrow Computed Tomography (MDCT) in the Diagnosis of Acute Appendicitis and Its Severity. Radiation Medicine. 2005;23:242-255.

3. Applegate KE, Sivit CJ, Myers MT, Pschesang B. Using Helical CT to Diagnosis Acute Appendicitis in Children: Spectrum of Findings. American Journal of Roentgenology. 2001;176:2:501-505.

4. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients. Radiology. 1994;190:31-33.

5. Rao PM, Rhea JT, Novelline R A. Sensitivity and Specificity of the Individual CT Signs of Appendicitis: Experience with 200 Helical Appendiceal CT Examinations. Journal of Computer Assisted Tomography. 1997;21:5:686-692.

doi: 10.1097/00004728-199709000-00002

6. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT Technique for the Diagnosis of Appendicitis: Prospective Evaluation of a Focused Appendix CT Examination. Radiology. 1997;202:139-144.

7. Balthazar EJ, Birnbaum BA, Yee J, Megibow AJ, Roshkow J, Gray C. Acute Appendicitis: CT and US Correlation in 100 Patients. Radiology. 1994;190:31-33.

8. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA. Sensitivity and Specificity of the Individual CT Signs of Appendicitis: Experience with 200 Helical Appendiceal CT Examinations. Journal of Computer Assisted Tomography. 1997;21:5:686-692.

doi: 10.1097/00004728-199709000-00002

9. Rao PM, Rhea JT, Novelline RA, et al. Helical CT Technique for the Diagnosis of Appendicitis: Prospective Evaluation of a Focused Appendix CT Examination. Radiology. 1997;202:139-144.

10. Computed Tomography Diagnosis of Acute Appendicitis — Pictorial Essay Aarthi Govindarajan, Bhawna Dev, Roy Santosham, Santhosh Josep. h Surgical Science. 2011;2:109-116.

doi: 10.4236/ss.2011.23022

^*e-mail: [email protected]

Секция УЗИ EM // Как диагностировать аппендицит у ребенка

Jennifer Purcell, DO, научный сотрудник УЗИ, Медицинский центр Гранд-Стрэнд, Миртл-Бич, Южная Каролина , Миртл-Бич, Южная Каролина

Кейси Уилсон, доктор медицинских наук, директор отделения ультразвуковой диагностики, Медицинский центр Гранд-Стрэнд, Миртл-Бич, Южная Каролина

 

Случай

14-летняя девочка с анамнезом тревога и биполярное расстройство поступили в отделение неотложной помощи с постоянной, острой, неиррадиирующей болью в правом нижнем квадранте живота. Боль началась внезапно две ночи назад и усиливалась при движении. Она отрицала тошноту, рвоту, диарею, лихорадку или озноб. При физикальном осмотре ее живот был болезненным при пальпации в RLQ и RUQ с отскоком и защитой. Лаборатория показала лейкоцитоз 12,9. k без каких-либо других замечательных аномалий. Учитывая широкую разницу между аппендицитом, перекрутом яичника и заболеванием желчного пузыря, было выполнено прикроватное ультразвуковое исследование. Несжимаемый расширенный аппендикс диаметром 7,3 мм с наличием аппендиколита. (Изображение 1) Комплексное рентгенологическое ультразвуковое исследование брюшной полости продемонстрировало неперистальтику тубулярной структуры размером 6,5 x 1,1 x 1,6 см в правом нижнем квадранте относительно вероятного аппендицита. Была проведена консультация общего хирурга, и в тот же день пациенту была выполнена лапароскопическая аппендэктомия. Она перенесла операцию без осложнений и была выписана на следующий день.

Изображение 1. Изображение из случая, показывающее расширенный аппендикс, свидетельствующий об остром аппендиците, с аппендиколитом и наличием целевого признака.

Введение

Аппендицит у детей часто проявляется в отделении неотложной помощи и является наиболее частым хирургическим неотложным состоянием у детей с пожизненным риском 7%. ¹ Но боль при аппендиците может быть трудно отличить клинически от других причин болей в животе, что приводит к неправильной диагностике.2 Системы клинической оценки были разработаны, чтобы помочь клиницистам установить и исключить аппендицит, но при использовании без дополнительной визуализации они имеют более низкую чувствительность и специфика. ² Хотя КТ является очень точным методом диагностики аппендицита, считается, что пожизненный риск развития рака после одной КТ брюшной полости у ребенка в возрасте 1 года увеличивается на 0,18%. ³ Таким образом, ультразвук является предпочтительным методом визуализации у детей, чтобы избежать вредного воздействия радиации.1 Последние тенденции в использовании КТ у детей показывают снижение за последние десять лет, хотя это в значительной степени обусловлено врачами педиатрической неотложной помощи. ⁴ Инструменты и набор навыков доступны для снижения использования КТ для всех поставщиков неотложной медицинской помощи. Для клиницистов, работающих в сельской местности и в условиях критического доступа, в отдельно стоящих отделениях неотложной помощи или в учреждениях, в которых нет доступа к круглосуточному рентгенологическому ультразвуковому исследованию, ультразвуковое исследование в месте оказания медицинской помощи (POCUS) может помочь при остром аппендиците для окончательного лечения и может устранить необходимость для КТ. ⁵ Обнаружение острого аппендицита на УЗИ у постели больного может помочь ускорить хирургическую консультацию или перевод в периоды, когда ультразвуковая рентгенология недоступна.

Ультразвуковое исследование у постели больного очень специфично для диагностики острого аппендицита и все чаще используется в педиатрических и взрослых отделениях неотложной помощи для педиатрических пациентов с болью в животе. ⁶ Поскольку обучение УЗИ становится все более распространенным, а аппараты более доступными, врачам неотложной помощи следует использовать УЗИ в местах оказания медицинской помощи, чтобы попытаться диагностировать педиатрический аппендицит. В одном недавнем исследовании сообщалось, что педиатрические врачи неотложной помощи имели чувствительность 85% и специфичность 93% для диагностики аппендицита с помощью прикроватного УЗИ. ⁷ Мы предполагаем, что после обучения и практики все врачи неотложной помощи смогут добавить этот продвинутый ультразвуковой навык в свой набор клинических инструментов для оказания неотложной помощи. В этой статье мы обсудим ключевые методы и результаты ультразвукового исследования для эффективной и точной диагностики аппендицита, при этом потенциально снижая лучевую нагрузку на педиатрических пациентов.

Детское позиционирование пациента

Оптимально проводить обследование, когда ребенок лежит на спине (рис. 2), с обезболивающим и каким-либо отвлекающим фактором. Если газы в кишечнике или ретроцекальный отросток затрудняют визуализацию в этом положении, попробуйте уложить ребенка в положение лежа на левом боку или в заднем косом положении, затем просканируйте правый бок в коронарной плоскости, параллельно длинной оси поясничной мышцы. . (Изображение 3) Это положение имеет дополнительное преимущество, так как отвлекает ребенка, так как он лежит на боку и смотрит на ультразвуковой аппарат (или планшет) во время сканирования.

Изображение 2. Пациент в положении лежа на спине и начиная с RLQ

Изображение 3. Лежа на левом боку или в положении на левом боку

Оборудование и процедура необходимо перед началом ультразвукового исследования; это информирует о физической настройке комнаты и о том, кто вам нужен, чтобы помочь с вашим ультразвуковым исследованием. Наличие в вашем распоряжении методов отвлечения внимания, таких как детский врач, таблетки, игрушки или простыня, чтобы поддерживать и блокировать обзор ребенка, может помочь подавить тревожного педиатрического пациента — гибкость является ключевым моментом. В зависимости от возраста ребенка им может нравиться играть с гелем для УЗИ или смотреть изображения на аппарате «как в видеоигре». Родители иногда могут способствовать отвлечению внимания; в противном случае может потребоваться их освобождение для получения оптимальных изображений за короткий промежуток времени. Некоторым детям нравится держать зонд, «делать селфи» и помогать вам получать изображения.

Высокочастотный линейный датчик (8-15 МГц) идеально подходит для педиатрических пациентов из-за их меньшего размера. Для более крупных детей и подростков низкочастотный криволинейный датчик (2–5 МГц) может оптимизировать разрешение изображения, чтобы продемонстрировать аппендикс на большей глубине. Еще одним примером низкочастотного датчика, идеально подходящего для исследования органов брюшной полости у детей, является микроконвексный датчик 8C (4–10 МГц). Используйте свою идентификацию анатомических ориентиров (как описано ниже), чтобы увеличить или уменьшить глубину для лучшей визуализации аппендикса в зависимости от размера пациента и того, где находится его аппендикс.

При визуализации органов брюшной полости у детей мы придерживаемся мантры «сканируй сейчас, измеряй позже». Вы захотите сосредоточиться на самой проблемной области и сохранить клипы с высокой производительностью, которые вы сможете позже подробно оценить и предоставить измерения после завершения экзамена. Вам может быть предоставлено всего несколько секунд исследования с минимально послушным ребенком, поэтому сосредоточьте свои усилия на поиске соответствующей анатомии и сохранении клипов, а не на одновременной интерпретации.

Спросив у вербального ребенка, где он испытывает наибольшую боль, вы, скорее всего, сможете начать осмотр с места, где аппендикс раздражает брюшину. (Изображение 4) Наиболее распространенным анатомическим положением является ретроцекальный или тазовый аппендикс, поэтому безопаснее начинать с правого нижнего квадранта. ⁸ После определения точки максимальной болезненности используйте ступенчатую компрессию для визуализации кишечника и оценки патологии. «Поэтапная компрессия» — это метод постепенного увеличения давления на зонд для вытеснения нижележащего кишечного газа для визуализации аппендикса и оценки его сжимаемости. Если в точке максимальной болезненности аппендикс не определяется, переместите датчик в поперечное положение RLQ с индикатором вправо от пациента и определите анатомические ориентиры: подвздошные сосуды и поясничную мышцу. Аппендикс часто располагается вентральнее или медиальнее этих структур. Если у вас возникли проблемы с поиском соответствующей анатомии, иногда начинайте со средней линии, чтобы идентифицировать мочевой пузырь, и перемещая датчик вправо от пациента, это может помочь вам быстрее определить ориентиры поясничной мышцы и подвздошных сосудов. Также рекомендуется смотреть между мочевым пузырем и подвздошными сосудами для выявления глубокого тазового отростка. Если у ребенка полный мочевой пузырь, это может улучшить визуализацию окружающих структур за счет лучшего акустического окна.

Изображение 4. Аппендицит, вызывающий раздражение брюшины внутренней косой и портняжной мышц

Цветной поток может помочь отличить подвздошную артерию и вену от кишечника и мускулатуры и должен использоваться во время УЗИ аппендикса. Акцент должен быть сделан на продолжении использования постепенной компрессии, поскольку постоянное давление может полностью сдавить нормальный аппендикс, что затруднит его обнаружение. Вы должны сохранять клипы и неподвижные изображения со сжатием и без него в нескольких плоскостях, а также применять цветовой поток к приложению.

Идентификация аппендицита

Аппендикс наиболее надежно обнаруживается в правом нижнем квадранте; основание простирается от проксимального отдела слепой кишки и лежит кпереди от поясничной мышцы и правых подвздошных сосудов. В большинстве случаев дистальный конец расположен ретроцекально, хотя проблема локализации усугубляется тем, что аппендикс может быть ориентирован тазобедренным суставом (изображения 5 и 6) или направлен в другое место брюшной полости. Нормальный аппендикс имеет трубчатую форму, неперистальтический, сжимаемый, со слепым концом, размером менее 6 мм. (Изображение 7)

Изображение 5. Нормальный аппендикс

Изображение 6. Нормальный аппендикс (желтый: аппендикс, красный: подвздошная артерия, синий: подвздошная вена)

Изображение 7. Нормальный аппендикс, продольный вид; аппендикс, оканчивающийся слепым мешочком

При наличии аппендицита аппендикс имеет размеры более 6 мм от наружной стенки до наружной стенки, толщину стенки более 3 мм и отсутствие сжимаемости. (Изображения 1, 8 и 9) ( Помните, что вы можете захотеть выполнить эти измерения после того, как получили свои изображения, дали пациенту высокую пятерку и наклейку и отошли в сторону, чтобы выполнить измерения на аппарате .) Воспаленный аппендикс может демонстрировать «огненное кольцо» с усиленным цветовым потоком. Вторичные находки, которые вы можете увидеть, включают: аппендиколит (Изображение 1), периаппендикулярную свободную жидкость (Изображение 10), признак-мишень (Изображение 1), увеличенные мезентериальные лимфатические узлы, утолщение и гиперэхогенность вышележащей брюшины (Изображение 8), дилатацию и гипоактивность тонкой кишки и утолщение апикального полюса слепой кишки.

Изображение 8. Расширенный аппендикс с периаппендикулярным разрывом

9)

Обсуждение

Хотя аппендицит можно считать клиническим диагнозом, немногие хирурги в сегодняшних условиях медицинских судебных разбирательств и высокоточных изображений отправятся в операционную без подтверждения изображений. Недавняя публикация продвигает использование ультразвука в педиатрии и использование МРТ или КТ для недиагностических или сомнительных случаев. ⁹ Ультразвук можно быстро сделать у постели больного, а ваши педиатрические пациенты могут получить экспресс-диагностику прямо у вас под рукой. Одно исследование показало, что пациенты с не визуализируемым аппендиксом на УЗИ и в других нормальных сканах имеют более низкий риск аппендицита. ¹⁰ Таким образом, перед назначением компьютерной томографии в этой популяции следует рассмотреть клиническое наблюдение. Освоившись с ультразвуковым исследованием аппендикса у детей, вы сможете увеличить свой клинический гештальт, быстро сузить дифференциал с помощью положительного сканирования, вести полезные беседы с консультантами и ставить диагноз. Если вы можете избежать даже одной КТ брюшной полости у маленького ребенка, вы должны чувствовать себя выполненным!

Re ссылки

1. Петрояну А. Диагностика острого аппендицита. Int J Surg. 2012; 10(3):115-9.
2. Хао Т., Чанг Н., Хай Х. и др. Сочетание ультразвука с оценкой педиатрического аппендицита, чтобы отличить осложненный от неосложненного аппендицита в педиатрической популяции. Acta Informatica Medica. 2020; 28(2):114-8.
3. Бреннер Д., Эллистон С., Холл Э. и др. Расчетные риски радиационно-индуцированного смертельного рака от педиатрической КТ. AJR Am J Рентгенол . 2001 г.; 176(2):289-96.
4. Григорчук А.Л., Манникс Р.С., Тейлор Г.А. Детская боль в животе: использование визуализации в отделении неотложной помощи в США с 1999 по 2007 год. Радиология . 2012 г.; 263(3):778-85.
5. Хан У, Китар М, Кричен И и др. Определить достоверность УЗИ в прогнозировании острого аппендицита у детей, придерживаясь гистопатологии в качестве золотого стандарта. Энн Мед Хирург . 2019; 38:22-7.
6. Talley BE, Ginde AA, Raja AS, et al. Переменный доступ к немедленному прикроватному УЗИ в отделении неотложной помощи. West J Emerg Med . 2011 г.; 12(1):96-9.
7. Толлефсон Б., Цуммер Дж., Диксон П. Ультразвуковое исследование у постели больного, проводимое врачом скорой помощи, при оценке острого аппендицита у детей. J Мисс Государственная Медицина. доц. 2017; 58(1):10-4.
8. Захаржевска-Гондек А., Щуровска А., Гузински М. и соавт. Наглядный очерк наиболее атипичных вариантов положения червеобразного отростка на компьютерной томографии с их возможными клиническими последствиями. Pol J Радиол. 2019; 84;e1-e8.
9. Лоутон Б., Гольдштейн Х., Дэвис Т. и др. Диагностика аппендицита в педиатрическом отделении неотложной помощи: обновление. Curr Opin Pediatr. 2019; 31(3):312-6
10. Stewart JK, Olcott EW, Jeffrey B. Сонография при аппендиците: отсутствие визуализации аппендикса является показанием для активного клинического наблюдения, а не для прямого направления на компьютерную томографию. J Clin УЗИ . 2012 г.; 40(8):455-61.

Ошибочная диагностика аппендицита продолжается, несмотря на новые инструменты

Архив

9 октября 2001 г.

Хотя сейчас доступно больше диагностических инструментов, чем когда-либо, по данным исследователей из Вашингтонского университета, за последнее десятилетие уровень ошибочной диагностики аппендицита не улучшился.

Несмотря на наличие новых тестов, почти в одной из четырех аппендэктомий, выполненных у женщин детородного возраста, удаленный аппендикс фактически не инфицирован. Согласно результатам исследования, которые публикуются в выпуске Журнала Американской медицинской ассоциации от 10 октября, количество ошибочных диагнозов среди молодых женщин и пожилых мужчин фактически увеличилось.

«По какой-то причине обещания этой новой диагностической технологии не были реализованы», — говорит доктор Дэвид Флум, ведущий автор исследования, хирург и клиницист Роберта Вуда Джонсона из Университета Вашингтона. «Нам необходимо провести дополнительные исследования, чтобы определить, что происходит, когда эти новые технологии применяются по всей стране».

Аппендэктомия — одна из наиболее часто выполняемых хирургических операций в США. Любой человек начинает жизнь с 7-процентной вероятностью аппендицита.

Частота ошибочных диагнозов среди мужчин составляет около 9 процентов по сравнению с 23,2 процента среди женщин. Несоответствие может быть связано с тем, что у женщин более сложная анатомия в правой части живота, например, яичник, матка и фаллопиевы трубы. Воспаление червеобразного отростка иногда трудно обнаружить даже опытным врачам. Из-за размера аппендикса его прозвали «шестисантиметровым зверем живота».

Аппендикс представляет собой трубку, соединенную со стенкой кишечника. Когда его крошечное отверстие заблокировано и развивается инфекция, наиболее распространенными симптомами являются боль в нижней правой части живота, потеря аппетита и тошнота. Однако во многих случаях диагноз установить труднее. Когда аппендицит неправильно диагностирован, истинный виновник боли может быть разным. У мужчин причиной может быть воспаленный лимфатический узел или вирусная инфекция кишечного тракта. У женщин проблемой может быть инфекция яичника или матки или внематочная беременность (когда оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне матки).

Диагностические тесты, разработанные за последние 12 лет, включают компьютерную томографию (КТ), УЗИ и лапароскопию. Сообщается, что эти тесты весьма эффективны для выявления аппендицита. Но чтобы измерить влияние, которое доступность тестов оказала на ошибочный диагноз аппендицита, исследователи изучили записи о 85 790 аппендэктомиях в штате Вашингтон с 1987 по 1998 год. За это время тесты стали более доступными, и тем не менее исследователи обнаружили этот неверный диагноз оставался примерно на уровне 15 процентов в целом. На самом деле, количество ошибочных диагнозов среди женщин детородного возраста увеличивалось на 1 процент в год, а количество ошибочных диагнозов среди пациенток старше 65 лет увеличивалось на 8 процентов в год.

Компьютерная томография имеет самый высокий показатель точности диагностики, но она не идеальна. Поскольку аппендикс небольшой и расположен в задней части живота, часто за толстой кишкой, может быть трудно увидеть даже нормальный орган на КТ-изображении. Аппендикс находится рядом с несколькими другими органами, которые сами могут быть воспалены.

Во время операции диагностировать аппендицит бывает сложно. «Когда вы подозреваете, что у кого-то аппендицит, вы не хотите ошибиться и оставить аппендикс», — сказал Флум. «Невылеченный аппендицит может привести к разрыву и еще большему количеству осложнений, поэтому многие хирурги предпочитают удалять его, даже если во время операции он выглядит нормально».

Пациенты, которым удалили аппендикс, могут рассчитывать на то, что им придется потратить более трех дней на оплату больничных и медицинских расходов. Было подсчитано, что 40 000 американцев ежегодно получают неправильный диагноз, а связанные с этим госпитализации обходятся стране более чем в 700 миллионов долларов в год. Цена неправильного диагноза может быть больше, чем деньги. У некоторых пациентов после операции развиваются инфекции кожи или таза или другие осложнения.

«Мелких операций не бывает. Удаление нормального аппендикса не является тривиальной задачей ни для общества, ни для пациента в отдельности», — говорит Флум.

Необходимы дополнительные исследования, сказал Флюм, чтобы разрешить кажущийся парадокс. Когда отдельные больницы проводят формальные исследования диагностических инструментов, таких как компьютерная томография, количество ошибочных диагнозов аппендицита резко снижается. Но документ JAMA указывает, что при рассмотрении всего штата доступность этих тестов не помогла уменьшить количество ошибочных диагнозов.

«Очень поразительно иметь такой контраст между опубликованными отчетами о том, насколько хороши эти тесты, и этими новыми популяционными доказательствами того, что они не оказывают большого влияния», — говорит Флюм.

Среди возможностей объяснить, почему со временем не было улучшений:

— Тесты могут быть не такими эффективными вне мест, где проводятся исследования.