Упражнения при грыже шейного отдела позвоночника: Упражнения при грыже шейного отдела позвоночника, гимнастика для шеи при грыже

Содержание

Комплекс упражнений при шейной грыже позвоночника

Любое заболевание спины – это показание к умеренным физическим нагрузкам, укрепляющим мышцы в конкретном проблемном месте. Грыжа позвоночника не исключение, при ней можно и нужно выполнять тщательно подобранные упражнения.

Важно помнить, что лечебная физкультура при грыже шейного отдела позвоночника непременно должна выполняться под контролем опытного и квалифицированного специалиста, хотя бы первое время. Ведь чрезмерные или неправильные нагрузки могут дать обратный эффект: боли станут интенсивней, выпячивание и сдавливание нерва усилится.

Любые профилактические нагрузки допустимы только в начальной стадии заболевания, когда степень выбухания незначительна.
Комплекс упражнений при грыже шейного отдела позвоночника назначают только вне стадии обострения. От занятий не должно быть болезненных ощущений, дискомфорта.
Любые резкие движения необходимо полностью исключить. Иначе повышается риск смещения позвонков, что чревато различными дополнительными осложнениями.
Сначала изучите все упражнения, постарайтесь понять – какие из них могут вызвать затруднения и постарайтесь их избежать.

1. Наклоны головы

Исходное положение – сидя, плечи опущены и расслаблены, спина ровная. Плавно наклоните голову по направлению к плечу вправо. Не старайтесь прикладывать усилия, не нужно максимально напрягать, достаточно незначительного натяжения в зоне боковых мышц шеи. На несколько секунд зафиксируйте положение, досчитайте до 7. Поверните голову до исходного положения. Зафиксируйтесь, начинайте аналогичный наклон влево.

2. Запрокидывание головы

Исходное положение – сидя, плечи опущены, спина расслаблена. Медленно вдохните и на вдохе поднимайте голову верх до того момента, пока не станет видно потолок. Зафиксируйте положение, досчитайте до 5. После этого также плавно и медленно опустите голову, зафиксируйтесь.

3. Подбородок к груди

Исходное положение аналогично тому, которое писано выше. Мягко, без усилий опускайте голову, стремясь прижать к груди подбородок. При этом нельзя чересчур усердствовать, возможно, в первые дни вы не сможете по-настоящему упереться подбородком к груди. Это нормально, через пару дней тренировок все обязательно получится. Зафиксируйте голову в максимально доступном положении, досчитайте до 7, поднимите голову.

4. Повороты головы

Исходное положение – сидя, плечи расправлены, спина расслаблены. Поверните голову вправо, настолько, насколько сможете, без лишнего натяжения мышц. зафиксируйте положение и досчитайте до 8. Аккуратно верните голову к исходному положению и зафиксируйте его. Затем повторите те же самые действие, только поворачивая голову влево. Старайтесь, чтобы повороты были одинаковыми по интенсивности напряжения мышц и времени выполнения.

Можно начинать с 5 повторений, постепенно добавляя по 1 в день, доведя до 8-10 повторений.

Данный комплекс очень распространён, что неудивительно. Эти движения безопасны и легки, а значит, доступны в любом возрасте и любым уровнем подготовки. Самое главное – соблюдать все рекомендации и меры предосторожности, не пытаться делать движения через боль и силу.

ЛФК при грыже шейного отдела позвоночника

Содержание↓[показать]

Грыжа шейного отдела позвоночника представляет собой патологию, при которой содержимое межпозвоночного диска проникает в позвоночный канал и сдавливает нервные волокна. Грыжа шейного отдела доставляет человеку массу неприятных ощущений, среди которых сильные боли в шее, головные боли, снижение работоспособности и общее недомогание. Поэтому патология требует незамедлительного лечения. Одной из составляющих терапии грыжи шейного отдела позвоночника является лечебная физкультура.

В Юсуповской больнице профессиональные инструкторы ЛФК составляют курс упражнений, который эффективен при данном заболевании. Упражнения подбираются на основании данных о состоянии пациента, его физических возможностей, что позволяет получить лучший терапевтический эффект и применять упражнения в качестве профилактического средства.

Особенности лечения грыжи шейного отдела позвоночника

Нарушения в шейном отделе позвоночника могут возникать в результате возрастных изменений в организме, травмы шеи, общей слабости мышц спины и, в частности, шейного отдела. Для устранения данного состояния используют комплексный подход:

медикаментозное лечение;
массаж;
физиотерапия;
лечебная физкультура;
хирургическое лечение (применяется как крайняя мера в сложных случаях).

В остром периоде патология требует обеспечения покоя пораженного участка, то есть человек должен ограничить физическую активность. Этого можно достичь с помощью специальной шейной повязки или корсета для спины. Полный покой необходим до устранения воспалительного процесса.

В медикаментозной терапии применяют нестероидные противовоспалительные препараты, которые позволяют уменьшить боль, убрать отек и воспаление. При сильных болях используют стероидные гормоны. Обезболивающие препараты могут применяться в виде инъекций или перорально.

Для нормализации состояния шейного отдела позвоночника при грыже назначают массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру. Данные средства применяются в восстановительный период, после устранения острой симптоматики.

Лечебная физкультура при грыже шейного отдела позвоночника позволяет убрать остаточные явления воспаления и укрепить мышцы спины. ЛФК является хорошей профилактикой нарушений работы позвоночника.

Лечебная физкультура при грыже шейного отдела позвоночника

После терапии острого воспалительного процесса при грыже шейного отдела позвоночника пациенту назначают лечебную физкультуру. Упражнения благоприятно влияют на состояние позвоночника:

улучшают кровообращение;
повышают эластичность мышц спины;
увеличивают подвижность позвонков;
нормализуют состояние хрящей и межпозвоночных дисков.

ЛФК должна проводиться только под контролем инструктора. Врач определяет упражнения, исходя из состояния пациента, особенностей его организма. Первые несколько занятий должны обязательно проходить с инструктором. В дальнейшем пациент может выполнять лечебную физкультуру самостоятельно.

Интенсивность упражнений также определяется индивидуально. Занятия ЛФК при грыже шейного отдела позвоночника начинаются с небольшой нагрузки, которая постепенно увеличивается. Нельзя резко усложнять упражнения или переусердствовать в их выполнении: это может только навредить и вызвать повторение болей. Поэтому все изменения упражнений должны быть согласованы с инструктором ЛФК.

Для терапии грыжи шейного отдела позвоночника важна стабильность в выполнении занятий. ЛФК проводится курсом, и далее человеку будет необходимо постоянно выполнять ряд упражнений для профилактики патологии. Оптимальным считается выполнение упражнений в течение 30 минут три раза в неделю. До достижения терапевтического эффекта прерывать занятия крайне не рекомендуется, поскольку не до конца вылеченная грыжа в скором времени снова даст о себе знать.

Во время занятий лечебной физкультурой пациент не должен испытывать болевых ощущений. Если упражнение причиняет небольшой дискомфорт, его необходимо выполнять медленно и аккуратно. При сильной резкой боли следует прекратить выполнение упражнения. На первых занятиях все действия должны выполняться плавно и медленно. В дальнейшем нагрузка и интенсивность будут постепенно увеличиваться. Во время занятий нельзя делать резких движений, сильно крутить шеей, прыгать. Важно слушать рекомендации инструктора ЛФК и сообщать о своих ощущениях. Используя постепенный мягкий способ восстановления позвоночника, можно нормализовать обменные процессы, улучшить питание тканей, что поможет избавиться от проблем с грыжей.

ЛФК при шейной грыже позвоночника: занятия в Юсуповской больнице

Для устранения грыжи шейного отдела позвоночника можно обратиться к специалистам Юсуповской больницы. Это многопрофильное медицинское учреждение, специалисты которого занимаются устранением различных заболеваний и патологий, в том числе и проблем с позвоночником.

В Юсуповской больнице работает Центр ЛФК, где опытные инструкторы разрабатывают специальные тренировки для пациентов с грыжей шейного отдела позвоночника. Врачи выясняют состояние больного, знакомятся с его историей болезни, подбирают соответствующие упражнения. Цикл занятий согласовывается с пациентом. В процессе тренировок инструктор может убрать упражнения, которые причиняют пациенту дискомфорт, и заменить их другими.

В начале занятий врач контролирует каждое действие пациента, объясняет правильность выполнения всех упражнений, дает рекомендации. Далее пациент может сам выполнять упражнения для устранения грыжи шейного отдела позвоночника и при необходимости консультироваться с инструктором.

После окончания курса тренировок пациент избавляется от неприятных ощущений, к нему возвращаются силы, улучшается умственная деятельность. Далее следует продолжать лечебную физкультуру для поддержания хорошего самочувствия и профилактики грыжи.

Получить информацию о работе клиники реабилитации, а также записаться на прием к инструктору ЛФК, реабилитологу и любому другому специалисту можно по телефону Юсуповской больницы.

Упражнения при грыже шейного диска, которые можно делать дома

Грыжа шейного диска возникает, когда один из дисков в шее выпячивается на близлежащем нерве и вызывает боль. [1] В этой статье мы обсудим это состояние и дадим вам конкретные упражнения, которые вы можете выполнять дома, чтобы облегчить боль.

Содержание:

Что такое шейная грыжа диска?
Симптомы грыжи шейного диска
Причины грыжи шейного диска
6 Упражнения при грыже шейного диска

Итак, что такое шейная грыжа диска?

A Грыжа шейного диска возникает, когда внутренний материал (студенистое ядро) одного из дисков шеи выпячивается или выходит из внешнего защитного слоя диска (фиброзного кольца) и защемляет нервы в шее. Это может вызвать болезненные симптомы (но не всегда). Наиболее распространенными уровнями грыжи шейного диска являются уровни C5-6 и C6-7.[1]

* Обратите внимание, что не все грыжи межпозвоночных дисков вызывают боль, поэтому вам необходимо получить правильный диагноз.[2]

Следующее изображение является очень упрощенной иллюстрацией этого:

Симптомы грыжи межпозвонкового диска (откуда вы знаете, что она у вас есть)

- Защемление нерва на шее (шейная радикулопатия)

– (известная в медицине как шейная радикулопатия), вызывающая иррадиацию боли в руку/руки, кисть, плечо, лопатку, грудь или сенсорные изменения, включая жжение, покалывание, онемение, покалывание вниз по руке(ам). [2]

Боль в шее, спазмы или скованность. Обычно это приводит к затруднению или неспособности пациента двигать шеей тем или иным движением (это многословно), например, поворотом головы, наклоном в сторону или разгибанием/сгибанием).[1][2]

Мышечная слабость или паралич (известный в медицине как шейная миелопатия) — если протрузия диска прогрессирует и оказывает достаточное давление, это может привести к серьезному ослаблению мышц или неспособности использовать мышцы должным образом. Это указывает на более серьезную проблему и должна быть осмотрена врачом как можно скорее.[2]

Распространенные причины шейной грыжи диска Включено:

- Плохая осанка/дисфункции осанки. Обычно это означает кифотическую осанку, которая определяется округлыми плечами и выдвинутым вперед положением головы, также известным как текстовая шея.

Травма. Это может произойти, когда человек выдерживает большую силу удара по позвоночнику. [2] Действия обычно включают: контактные виды спорта, производственные травмы и повторяющиеся травмы. Это сильное воздействие может вызвать «разрыв» или «разрыв» внешних волокон диска, что может вызвать внезапную грыжу.

Лечение грыжи межпозвонкового диска Включено:

Исследования показывают, что консервативное лечение может быть очень эффективным для устранения симптомов.[1][2][3][4]

Мануальная терапия Мануальная терапия, мобилизация и массаж позвоночника.
Лечебная физкультура и перевоспитание осанки — работа над исправлением осанки и силы осанки обычно является подходом первой линии, поскольку она может устранить одну из возможных основных причин боли. Он может дать хорошие результаты при минимальных вложениях (см. упражнения ниже)..
Вытяжение — Это может разгрузить позвоночник и принести облегчение.
Ледяная терапия/Тепловая терапия. Обычно вначале рекомендуется ледяная терапия для уменьшения воспаления.

В этой статье мы сосредоточимся на некоторых упражнениях и растяжках, которые вы можете делать дома.

Пожалуйста, будьте осторожны, если какое-либо из этих упражнений вызывает сильную боль, остановитесь и попробуйте другое упражнение/подход. Боль и/или онемение в руке вызывают больше беспокойства, поэтому, если вы почувствуете усиление этих симптомов, остановитесь и не выполняйте это упражнение.

Целью всех этих упражнений является «централизация» симптомов.[4] Это означает, что когда вы выполняете любое из этих упражнений, вы хотите, чтобы ваши симптомы возвращались/ощущались ближе к позвоночнику (центру), а не к плечу/руке/кисти. Это будет сигнализировать о том, что это может работать на вас.

5 Упражнения при грыже межпозвонкового диска

1. Подтягивание подбородка

Это упражнение активизирует и укрепит глубокие шейные мышцы (передние мышцы шеи).

Поместите 2 пальца под подбородок.
Аккуратно втяните подбородок и запрокиньте голову назад. В то же время пальцами держите подбородок все время прижатым.
Удерживайте конечное положение от 3 до 5 секунд.
На мгновение расслабьте шею (позвольте шее двигаться вперед).
Старайтесь выполнять от 2 до 3 подходов по 10 повторений.

** Вы должны почувствовать, как задняя часть шеи удлиняется или «подтягивается», а перед шеей будет уплотнение.

2. Разгибание шеи (поддерживается полотенцем)

Это растяжение может снять некоторые болевые симптомы и вернуть материал диска на место. Если это растяжение причиняет больше боли, переходите к следующему.

Как это сделать:
– Сядьте на спинку стула в вертикальном положении, держа полотенце, обернутое вокруг шеи.
– Теперь вытяните позвоночник вверх и над спинкой стула.
– Сохраняйте натяжение полотенца, чтобы поддерживать шею.
— Сделайте 5-10 расширений

3. Растяжка грудных мышц одной рукой – у стены (с обеих сторон)

Это растянет грудную клетку, которая может быть напряженной, и вытянет шею в неправильную осанку. Расслабление грудных мышц позволит вам занять лучшую осанку и немного облегчить боль.

Подойдите вплотную к стене и вытяните одну руку за собой ладонью к стене.
Втяните живот (не выгибайте спину)
Теперь наклонитесь вперед и немного в сторону от вытянутой руки.

Почувствуйте растяжение в области груди.
Удерживать 30 секунд.
Повторить с другой стороны

* Убедитесь, что вы растягиваете не только плечо, но и грудь. Измените угол своего положения, чтобы задействовать грудные мышцы.

4. Растяжка верхней трапециевидной мышцы

Это растянет шею и мышцы верхней части спины (лестничные и верхние трапециевидные мышцы), которые могут сильно напрячься у людей с этим передним шейным синдромом.

Начните в положении стоя или сидя.
Положите одну руку на противоположную сторону головы, а другую руку спрячьте за спину.
Теперь опустите голову к плечу.
Используйте руку сверху, чтобы надавить на голову, чтобы получить более глубокое растяжение (не слишком сильно).
Задержитесь на 20-30 секунд и сделайте обе стороны

№5. Отведение лопаток (с использованием эластичных лент)

Это упражнение предназначено для стабилизации и укрепления мышц средней части спины, что позволит улучшить осанку.

Как это сделать:

Начните стоять с хорошей осанкой
Удерживая эспандер (уровень сопротивления зависит от вашего индивидуального уровня силы) обеими руками, выпрямите локти и вытяните руки перед собой.
Удерживая локти заблокированными, медленно отводите руки назад и назад за тело. Вы должны почувствовать, как мышцы между лопатками сокращаются/сжимаются.
Выходите только насколько удобно. Некоторый мышечный дискомфорт (жжение) — это нормально, но боль в руках или шее — нет.
Не пожимайте плечами к ушам.
Повторить 2×10, постепенно увеличивая до 3×10.
К тому времени, когда вы доберетесь до повторения 8, 9, 10, это должно быть сложно. Если это не так, увеличьте уровень сопротивления на ленте.

Как насчет тракции шейного отдела позвоночника через дверь?

Мысли доктора Оливера о вытягивании шейки матки через дверь: Это оказывает сильное давление на челюсть, что может вызвать расстройство ВНЧС. Вы можете получить временное облегчение от этого, но никаких реальных долгосрочных результатов, которые стоили бы повреждения ВНЧС. Так что не рекомендую.

Наконец, исправьте свою эргономику

Если вы не исправите осанку верхней части спины и ежедневные привычки, ваше состояние не улучшится, а может даже ухудшиться. Прочтите эту статью, чтобы узнать 10 шагов к правильной сидячей позе.

Рекомендуемая программа:
Полное исправление осанки (с доктором Оливером, округ Колумбия)
Исправьте осанку и эргономику, облегчите боль в спине и шее и повысьте подвижность.
Узнать больше

Источники:[1] Constantoyannis C, Konstantinou D, Kourtopoulos H, Papadakis N. Прерывистая шейная тракция при шейной радикулопатии, вызванной грыжей межпозвоночного диска большого объема. J Manipulative Physiol Ther. 2002;25(3):188-192. doi:10.1067/mmt.2001.123356

[2] Ellenberg M, Honet J, Treanor W. Шейная радикулопатия. Arch Phys Med Rehabil. 1994;75(3):342-352. doi:10.1016/0003-9993(94)

-x

[3] Saal J, Saal J, Yurth E. Неоперативное лечение грыжи шейного межпозвонкового диска с радикулопатией. Позвоночник. 1996;21(16):1877-1883. doi:10.1097/00007632-199608150-00008

[4] Young I, Michener L, Cleland J, Aguilera A, Snyder A. Мануальная терапия, упражнения и вытяжение для пациентов с шейной радикулопатией: рандомизированное клиническое исследование. физ. тер. 2009 г.;89(7):632-642. doi:10.2522/ptj.20080283

Доктор Майкл Паркин, округ Колумбия (мануальный терапевт)

Майкл является мануальным терапевтом, зарегистрированным в Великобритании, и имеет степень магистра хиропрактики. Он работал с пациентами, спортсменами и знаменитостями. Он увлечен силовой и физической подготовкой, реабилитацией, корректирующими упражнениями, предотвращением травм и всем, что связано с движением.

Соавторы:

Леон Турецкий (NASM-CPT, NASM-CES)

Специалист по корректирующим упражнениям (NASM-CES), сертифицированный персональный тренер (NASM-CPT), профессиональный танцор

Давным-давно страдалец Леон нашел уникальные методы облегчения боли, используя естественные методы, включая самомассаж, упражнения/растяжку и постуральные привычки. Он основал Backintelligence.com, чтобы дать другим возможность исправить свою осанку и облегчить боль в спине, не выходя из дома.

Д-р Дэвид Оливер, округ Колумбия

Д-р Оливер практикует в Массачусетсе с 2007 года. Он окончил колледж Марист, где получил степень бакалавра наук в области биологии. Затем доктор Оливер продолжил свою карьеру в области хиропрактики, посетив Колледж хиропрактики Палмера на Западе, где он получил диплом с отличием. Доктор Оливер имеет диплом в области реабилитации, что позволяет ему совмещать реабилитацию и корректирующие упражнения с традиционным лечением хиропрактикой. Это дает его пациентам лучшие долгосрочные результаты.

Упражнения при грыже межпозвоночного диска: облегчение боли

Грыжа межпозвоночного диска, грыжа межпозвоночного диска или грыжа диска? Как бы вы это ни называли, это состояние может быть чрезвычайно болезненным.

Грыжи межпозвоночных дисков чаще всего встречаются у взрослых в раннем и среднем возрасте. Они часто возникают, когда слишком большое давление оказывается на здоровый позвоночник. Позвоночник состоит из множества костных позвонков, разделенных желеобразными дисками.

Эти диски:

амортизируют суставы при ударе
обеспечивают подвижность позвоночника
удерживают позвонки на месте

Грыжа межпозвоночного диска возникает, когда мягкая внутренняя часть диска (ядро) выходит из жесткой внешней части (кольца). Это раздражает окружающие нервы.

Грыжа диска часто возникает при движениях, в том числе:

подъеме
вытягивании
сгибании
скручивании

Плохая осанка и плохая эргономика также могут способствовать ее вероятности.

Когда грыжа межпозвоночного диска поражает нервы в определенной области позвоночника, это может привести к боли и слабости в той области тела, к которой относится конкретный нерв.

Если грыжа диска находится в шее или верхней части позвоночника, это может вызвать иррадиацию боли в:

плечо
руку
руку

Эта боль называется шейной радикулопатией. Чаще его называют защемлением нерва.

Американская академия хирургов-ортопедов отмечает, что шейная радикулопатия может вызывать ощущение жжения, покалывания и слабости в руке, плече или кисти.

В тяжелых случаях может также привести к потере чувствительности и параличу.

Лечение

Существует несколько подходов к лечению грыжи диска. Большинство врачей рекомендуют обезболивающие, отдых, физиотерапию и другие консервативные методы лечения, прежде чем рассматривать вопрос об операции.

Следующие упражнения могут быстрее уменьшить боль в шее из-за грыжи межпозвоночного диска. Цель этих упражнений — отодвинуть диск назад от нервного корешка.

Всегда обращайтесь к врачу перед выполнением домашних упражнений.

Доктор Хосе Гевара из региональной медицинской группы в Атланте рекомендует эти упражнения для облегчения боли в шее.

1. Разгибание шеи

Лягте на спину на стол или кровать так, чтобы нижняя часть шеи находилась на одной линии с краем.
Медленно и осторожно опустите голову назад и дайте ей повиснуть. Если это усугубит вашу боль или пошлет боль вниз по руке, не продолжайте.
Задержитесь в этом положении на 1 минуту, отдохните 1 минуту и повторите от 5 до 15 раз.

2. Разгибание шеи с подъемом головы

Лягте животом на стол или кровать, руки вдоль тела, голова свисает с конструкции.
Медленно и аккуратно поднимите голову вверх, вытягивая шею против силы тяжести.
Задержитесь в этом положении на 5-10 секунд. Повторить от 15 до 20 раз.

3.

Втягивание шеи (втягивание подбородка)

Лягте на спину, положив голову на кровать, руки по бокам.
Прижмите подбородок к груди, делая двойной подбородок.
Задержитесь в этом положении на 5-10 секунд. Повторить от 15 до 20 раз.

4. Отведение плеча

Сядьте или встаньте у стены, положив руки по бокам.
Согните руки в локтях на 90 градусов.
Опустите плечи и отведите их назад, толкните тыльную сторону рук к стене, сводя лопатки вместе.

5. Изометрическое удержание

Сядьте прямо и расслабьте плечи. Положите руку на лоб.
Прижать голову к руке, не двигая головой.
Удерживайте это положение от 5 до 15 секунд. Повторить 15 раз.

Растяжка может помочь людям с выпячиванием или грыжей диска. Только помните, что растяжка не должна усиливать боль. Если боль усиливается при растяжении, немедленно прекратите.

Например, если растяжка вызывает стреляющую боль в плече и руке, не выполняйте растяжку. Цель растяжки — облегчить боль, а не усилить ее.

1. Боковой наклон

Сядьте прямо и расслабьте плечи.
Медленно наклоните голову в сторону, как будто хотите коснуться ухом плеча.
Задержитесь в этом положении на 30 секунд, затем отдохните. Повторяйте от 3 до 5 раз в течение дня.

2. Растяжка

Сядьте прямо и расслабьте плечи.
Возьмитесь за стул, на котором сидите, левой рукой и опустите лопатку.
Медленно наклоните правое ухо вниз к правому плечу и немного назад.
Задержитесь в этом положении на 30 секунд, отдохните и повторите от 3 до 5 раз в течение дня.

3. Вращение шеи

Сядьте прямо и расслабьте плечи.
Аккуратно поверните голову в сторону. Не заворачивайте голову слишком сильно назад и не скручивайте шею.
Медленно поверните голову в другую сторону.
Удерживайте каждую позицию в течение 30 секунд. Повторяйте от 3 до 5 раз в течение дня.

Доктор Сет Нойбардт, сертифицированный хирург шейного отдела позвоночника, рекомендует избегать любых упражнений с высокой ударной нагрузкой, пока грыжа межпозвоночного диска заживает.

Упражнения, такие как бег, прыжки, пауэрлифтинг или любые другие упражнения, связанные с внезапными резкими движениями, могут значительно усилить боль и замедлить заживление. Это может даже вызвать проблемы на всю жизнь.

Вы по-прежнему можете участвовать во многих ваших обычных мероприятиях. Важно изменить сложные виды деятельности и держать шею в безболезненном положении.

Легкие упражнения способствуют процессу заживления. Это потому, что он способствует:

увеличению притока крови к позвоночнику
снижает стресс
поддерживает силу

В исследовании 2009 г. изучалась эффективность активного лечения (физиотерапия и домашние упражнения) и пассивного лечения (шейный воротник и покой) при шейной радикулопатии по сравнению с подходом «выжидательный» .