Вывих эндопротеза тазобедренного сустава: Вывих головки эндопротеза тазобедренного сустава

Лечение вывиха тазобедренного сустава

Описание заболевания, симптомы и причины, методы лечения.

Вывих тазобедренного сустава — относительно редкое заболевание, бывает как врожденного, так и приобретенного характера. Анатомические особенности развития мощного связочного и мышечного аппарата прочно фиксируют сустав и препятствуют разобщению суставных поверхностей даже при сильных травмах. Если же вывих бедра все же произошел, пациента незамедлительно транспортируют в больницу. Лечение вывиха бедра — процедура сложная, требующая соответствующей подготовки и адекватного обезболивания. Врожденные вывихи бедра случаются при слабости связок и поддаются лечению еще в момент нахождения ребенка в родильном доме.

Причины

Как уже было сказано, вывих бедра не частое явление в травматологии, встречается при падениях с высоты, дорожных травмах и требует достаточно сильного механического воздействия, а также наличия каких-либо сопутствующих заболеваний, ослабляющих мышечно-связочный аппарат.

Вывих бедра может быть как передний, так и задний по локализации.

Симптомы

Симптомы вывиха бедра типичны, а жалобы пациента не заставляют себя ждать. В первую очередь визуально врач замечает дефект в виде деформации конечности. Сразу появляется интенсивная боль даже при пассивных движениях в суставе. Нарастает отек, движения в бедре невозможны. Вывих тазобедренного сустава часто сопровождается другими сочетанными травмами, например, переломами и сотрясениями головного мозга, о чем необходимо помнить.

Существует два метода лечения — консервативный и хирургический.

Консервативное лечение вывиха бедра

При данном методе пациенту с помощью местного обезболивания производяд вправление сустава. Наибольшее распространение получили два способа устранения вывиха бедра и их модификации. Это способы Кохера и Джанелидзе. Данные методики заслужили свою популярность на протяжении многих десятков лет, что делает лечение вывиха тазобедренного сустава удобным и комфортным.

Способ Кохера предпочтительнее для устранения передних вывихов бедра или же несвежих вывихов независимо от вида.

Больного укладывают на пол на спину, помощник фиксирует таз пострадавшего двумя руками. Хирург сгибает конечность больного под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит медленно нарастающее вытяжение по оси бедра в течение 15–20 мин.

Способ Ю. Ю. Джанелидзе. Больного укладывают на стол на живот так, чтобы повреждённая конечность свисала со стола, и в таком положении оставляют на 15–20 мин. Затем повреждённую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах под углом в 90° и несколько отводят. Хирург захватывает дистальный отдел голени и своим коленом надавливает на голень больного, производя тракцию по оси бедра, а затем несколько плавных ротационных движений. Бедро вправляется с характерным щелчком. Подтверждение достигнутой цели — отсутствие симптома пружинящего сопротивления и контрольная рентгенография.

После вправления бедра конечность иммобилизуют корытообразной лонгетой от угла лопатки до концов пальцев в течение 4 недель. Гипсовую иммобилизацию можно заменить манжетным дисциплинарным вытяжением с грузом 1–2 кг на тот же срок. Показана физиотерапия. Ручное вправление требует соответствующей подготовки медицинского персонала и колоссальных усилий врача-травматолога. Предварительно производится обезболивание или даже общий наркоз в случае безуспешности процедуры. Лечение вывиха тазобедренного сустава после вправления продолжается даже при отсутствии других сочетанных травм. Показано ношение плотных фиксирующих корсетов некоторое время в зависимости от характера травмы и самого повреждения.

Хирургическое лечение вывиха бедра

При неэффективности консервативного метода и застарелых вывихах применяют оперативное вправление вывиха. Фактически, хирургическое лечение вывиха бедра — это полноценная операция, которая требует наркоза (в настоящее время приоритетным является спинномозговая анестезия). Метод эффективен и надежен, но, как и любая операция, технически куда более сложен и требует последующей обязательной госпитализации.

Подвывих тазобедренного сустава лечение, причины

Бесплатный прием
и диагностика

Снятие боли
за 1-2 сеанса

Авторский метод
лечения

Стажировки в США,
Израиле, Германии

Подвывих – это патология, при которой происходит небольшое отклонение головки бедренной кости от физиологического расположения в вертлужной впадине. Основное отличие подвывиха от классического вывиха – это отсутствие повреждений суставной капсулы, а головка бедренной кости, несмотря на смещение, продолжает находиться в вертлужной впадине.

1

Позитивная динамика в 97% случаев

Результаты лечебного курса подтверждаются контрольными снимками МРТ.

2

Отсутствие побочных эффектов

Методы, применяемые в нашей клинике, безопасны и не оказывают побочных действий.

3

Долговременный эффект

Лечение минимизирует риск образования новых грыж в других сегментах, а также рецидив грыжи.

У взрослого человека причиной подвывиха тазобедренного сустава могут стать врожденная предрасположенность, травма, нестабильность сустава, патологические изменения тканей сочленения.

Анатомия тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав – самый крупный в организме человека. Сочленение представлено головкой бедренной кости и ямкой на костях таза – вертлужной впадиной, заключенных в плотную соединительнотканную капсулу – суставную сумку. Между ними расположены упругие и эластичные хрящи, которые выполняют роль прокладки для сустава. Благодаря этим хрящам во время движения происходит плавное скольжение суставных поверхностей и равномерное распределение нагрузки на все элементы сустава.

Сустав надежно укреплен крепкими связками и мышцами, что обеспечивает сочленению высокую прочность.

Подвывихи различают:

• фиксированные, стабильные;
• привычные.

При фиксированной форме головка бедренной кости после смещения удерживается в своем новом положении. Стабильность такой позиции обеспечивается развитием рубцовых сращений хрящевой и связочной тканей внутри сустава, которые не позволяют головке вернуться на прежнее место.

При привычном подвывихе головка бедра постоянно перемещается в пределах суставной сумки, периодически возвращаясь на свое место. Этот вид подвывиха наиболее опасен: сильное механическое трение травмирует синовиальный хрящ суставных поверхностей – он начинает разрушаться. Суставная капсула подвергается растяжению, что усиливает дальнейшую нестабильность сустава.

Если больной продолжает ходить, динамическая нагрузка может привести к значительному смещению головки бедренной кости, что вызовет повреждение сосудистых и нервных структур с нарушением иннервации и кровоснабжения сустава.

Причины

У детей причиной подвывиха тазобедренного сустава служит дисплазия хрящевых поверхностей сочленения. Последствия аномального развития хрящевой ткани сустава остается на всю жизнь. У таких людей, как правило, наблюдается патологическая постановка стопы, отклонение головки бедра от правильного анатомического положения в вертлужной впадине, формирование компенсаторного разворота костей таза.

У молодых людей из-за высокой физической активности в этом возрасте (занятия экстремальными видами спорта, несоблюдение техники безопасности на работе) подвывих тазобедренного суставов происходит в результате ДТП, падения с высоты и других несчастных случаев. На возникновение подвывиха влияет не только сила травмирующего фактора, но и состояние связочного аппарата тазобедренного сустава.

В пожилом возрасте причиной подвывиха сустава является коксартроз, при котором разрушению подвергается не только хрящевая суставная ткань, но и костная. При деформации связочного и сухожильного аппарата снижается уровень фиксации сустава, он становится нестабильным.

Факторы, провоцирующие развитие подвывиха тазобедренного сустава:

Избыточный вес, при котором усиливается давление на суставные поверхности, что может вызвать их смещение.

• Аномалии стопы: плоскостопие, косолапость.
• Нарушение осанки и искривление позвоночника.
• Остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
• Осложнения после операции по эндопротезированию сустава.
• Физический труд, сопряженный с большими нагрузками на мышцы спины и ног.
• Травмы области тазобедренного сустава: переломы, растяжения.

Успех лечения на 90% зависит от опыта и квалификации врача.

Бесплатная консультация и диагностика врача

• Мануальный терапевт
• Вертебролог
• Остеопат
• Невролог

На консультации мы проводим тщательную диагностику всего позвоночника и каждого сегмента. Мы точно определяем какие сегменты и нервные корешки вовлечены и вызывают симптомы боли. По итогам консультации даем подробные рекомендации по лечению и если необходимо назначаем дополнительную диагностику.

1

Проведем функциональную диагностику позвоночника

2

Выполним манипуляцию, существенно облегчающую боль

3

Составим индивидуальную программу лечения

Запишитесь на бесплатный прием

Симптомы

Клиническая картина подвывиха тазобедренного сустава складывается из следующих симптомов:

• болевой синдром,
• отек,
• нарушение движения.

Выраженность клиники зависит от степени отклонения головки бедренной кости от своего физиологического местоположения.

Особенности болевого синдрома при подвывихе:

Боль локализуется вокруг сустава без тенденции к распространению. По характеру боли ноющие, средней интенсивности, усиливающиеся при движении.

Отечность тканей при подвывихе у пациентов с хорошо развитой мышечной тканью в области сустава может быть мало заметной.

Амплитуда движений в тазобедренном суставе значительно сокращается. Больной не может приподнять ногу, сесть без опоры.

Такие симптомы, как ощущение скованности, дискомфорт при ходьбе, ограничение подвижности, ноющие боли в тазобедренном суставе – повод обратиться за специализированной медицинской помощью.

Диагностика

Диагноз ставится на основании жалоб больного, анамнеза, клинической картины, данных физикального осмотра и результатов инструментальных исследований.

Рентгенографии пораженного сустава в двух проекциях в динамике бывает достаточно, чтобы обнаружить отклонение головки бедренной кости в полости вертлужной впадины и наметить тактику лечебных мероприятий.

Дополнительные методы исследования необходимы для определения патологий, которые вызвали изменения соединительной ткани, приведшие к слабости связок и растяжению суставной капсулы: МРТ, УЗИ, электромиография.

Индивидуальный план диагностических мероприятий для каждого пациента определяет врач, основываясь на оценке данных первичного осмотра.

Лечение

Тактика лечения подвывиха тазобедренного сустава зависит от причинного фактора, которое привело к патологии.

Если подвывих травматического характера, то после оказания первой медицинской помощи (иммобилизация пострадавшего сустава подручными средствами) больной немедленно доставляется ко врачу. После вправления сустав обездвиживают с помощью гипса или наложением шины.

Подвывихи тазобедренного сустава, которые развивались постепенно, на фоне поражения хрящевой и соединительной ткани, лечатся консервативно. В острый период после вправления головки бедренной кости в вертлужную впадину назначают обезболивающие препараты и ограничивают активные движения.

Задачи лечения подвывиха тазобедренного сустава:

• Восстановление эластичность суставной сумки для предотвращения повторного эпизода подвывиха.
• Стабилизация связочного аппарата сустава за счет укрепления соединительнотканных волокон.
• Повышение тонуса окружающих сустав мышц для надежной фиксации головки бедренной кости в вертлужной впадине.
• Обеспечение достаточного диффузного питания хрящевой ткани.
• Снижение риска развития деформирующего остеоартроза. 

В клинике доктора Длина, которая специализируется на заболеваниях опорно-двигательного аппарата, накоплен большой опыт по лечению патологий тазобедренного сустава.

Внутрисуставные инъекции. Подбор медикаментозных средств проводится в зависимости от симптоматики. Лекарства, введенные непосредственно в полость сустава, способствуют снятию болевого синдрома, восстановлению прочности и структуры суставной капсулы, улучшению трофики хрящевой ткани.

Мягкое, приближенное к физиологическому, воздействие мануальной терапии активирует регенеративные процессы внутри сустава. Постепенно восстанавливается анатомическая целостность внутренних структур, что сопровождается стабилизацией сустава и возобновлением функций.

Ударно-волновая терапия назначается при признаках рубцовых изменений в связочном аппарате сустава. Под воздействием ультразвуковых волн патологическая ткань разрушается, а ее место занимает нормальная соединительная ткань.

Массаж повышает мышечный тонус.

Лечебная физкультура восстанавливает работоспособность связок, сухожилий, мышц.

Физиотерапия: электрофорез, лазеротерапия улучшают кровоснабжение области тазобедренного сустава, увеличивают скорость и интенсивность протекания метаболических процессов в тканях сочленения.

При сложных и застарелых подвывихах, сопровождающихся сильным болевым синдромом и снижением двигательной активности больного, показано оперативное лечение. Способ хирургического вмешательства зависит от тяжести повреждения структурных элементов сустава – проводят открытое вправление или эндопротезирование.

Нас рекомендуют 94% пациентов.
Спасибо за доверие и ваш выбор.

Материал проверен экспертом

Михайлов Валерий Борисович

Врач мануальный терапевт, вертебролог, невролог

Опыт работы – 25 лет

Видео-отзывы пациентов

Грыжи в пояснице и в шее

В клинику доктора Длина я пришел с проблемами позвоночника. С двумя межпозвонковыми нижними грыжами и две межпозвонковые грыжи в шее. Мне была назначена комплексная программа из 10 шагов. За 4 месяца у меня полностью прошли нижние позвонки и исчезли хрусты в шее…

Грыжа пояснично-крестцового отдела

«Уже после первого раза спина перестала болеть. Я почувствовал облегчение. Сейчас уже прошел 7 сеансов и спина действительно не болит. Я забывать об этом стал. А вначале болело сильно.»

Воспаление седалищного нерва

«В течение 4 месяцев я страдала от тяжелейшего воспаления седалищного нерва с правой стороны. После первого посещения облегчение наступило сразу в течение шести часов. После 6 курсов боль практически прошла.»

Боли в пояснице и ноге

Яковлева Наталья Михайловна
Заведующий отделением, врач хирург высшей категории, врач онколог-маммолог
Хочу высказать огромную благодарность за то, что меня поставили на ноги в прямом смысле этого слова. Пришла я в клинику полтора месяца назад с выраженными болями в пояснице и ноге. Достаточно длительного характера были эти жалобы и малоэффективным лечение, которое я применяла в прошлом. К счастью я оказалась в клинике доктора Длина и его команды супер профессионалов!

Остеохондроз шейного отдела

«Обратился 2 месяца назад с остеохондрозом шейного отдела позвоночника. У меня сидячая работа и очень сильно сводило мышцы шеи. Невозможно было работать. До этого обращался к другим докторам, но это проблему мою не решило. За 2 месяца у меня достаточно позитивная динамика. С каждой неделей становится все лучше и лучше.»

Болезнь Бехтерева

«У меня болезнь Бехтерева уже 10 лет. Стали съезжать позвонки, я стала сутулится. Обращалась к другим мануальным терапевтам, очень известным, медийным. В итоге результата я не получила. Уже после 2 сеанса я чувствовала себя гораздо лучше. Сейчас у меня ничего не болит.»

Боли в позвоночнике

«Я пришла с проблемами в спине, в шейном, грудном и поясничном отделе позвоночника. Мне назначили процедуры, сделали массаж, и назначали делать физкультуру дома. От этого мне стало намного легче. Я уже поворачиваю головой. У меня нет болевых ощущений.»

Плечелопаточный периартроз

Я обратилась в клинику с сильной болью в плече. У меня не поднималась рука, я не могла спать по ночам, просыпалась от боли. После первого сеанса процедур мне стало значительно легче. Где-то в середине курса у меня стала подниматься рука, я стала спать по ночам.

Артроз коленного сустава 2 степени

Обратилась с очень серьезным заболеванием. Я не могла ходить, у меня артроз 2 степени коленного сустава. Прошла в Клинике курс лечения и сейчас я иду на полностью 100%.  

Межпозвоночная грыжа

«Я пришла в клинику после того, как у меня возникли боли в спине, и оказалась межпозвоночная грыжа. Я обращалась в другие места, но там только снимали приступы боли. Надежду на возвращение к обычной жизни подарил только Сергей Владимирович, его золотые руки!»

Сколиоз

«С подросткового возраста меня беспокоил сколиоз в грудном отделе. Ощущал чувство дискомфорта, натяжения, периодические боли в позвоночнике. Обращался к различным специалистам, массажисту, остеопату, но сильного эффекта я не почувствовал. После лечения у Длина С.В. у меня практически сейчас ровный позвоночник. В настоящее время не чувствую никаких проблем и дискомфорта.»

Межпозвоночная грыжа

«На 5-6 сеанс пошло улучшение. Я чувствовала себя намного лучше. Боль исчезла. Улучшение прогрессировало с каждым разом все больше и больше. Сегодня 10 занятие. Я чувствую себя прекрасно.»

Боли в поясничном и шейном отделе

«Мне 21 год. В клинику я обратился с дискомфортом в поясничном и шейном отделе. Также у меня иногда появлялись острые боли. После прохождения терапии, я ощутил значительное улучшение в спине. У меня отсутствуют боли. Состояние в целом улучшилось.»

Боли в спине

«Вначале пути лечебного очень сильно болела спина. Я уже не могла ходить. Сделаю 5 шагов и останавливаюсь. Весь мой путь состоял из таких остановок. В первую же процедуру я вышла из кабинета с отсутствием боли в позвоночнике.»

Грыжа шейного отдела

«Обратился с проблемой в шее и правая рука у меня сильно заболела. Шея не поворачивалась, рука не поднималась. После 3-го сеанса почувствовал себя лучше. После 5-го пошла на уменьшение вся эта боль. Оказывается у меня в шейном позвонке 2 грыжи. После сеансов я сделал МРТ и одна грыжа уменьшилась. Сейчас стал двигаться, рука заработала.»

Боли в шее

«Я обратился к доктору Длину потому, что у меня очень сильно болела шея с правой стороны. Я 5 лет назад упал на сноуборде, ходил даже к остеопату, но как-то не особо помогло. Сейчас уже все хорошо, остались кое-какие последствия, мышцы были спазмированные. Я когда пришел стальные мышцы были, сейчас очень мягенькая шея.»

Боли в грудном отделе

«Обратился в клинику с болью в спине, а именно в грудном отделе. После 10 сеансов лечения, я мог уже спокойно совершать свои обычные дела, досидеть на работе до обеда, без того, чтобы завыть от боли. Сейчас уже я пришел на корректировку спустя 2 месяца. У меня все отлично, спина не болит.»

Грыжа и протрузия

«В клинику обратился с грыжей L4-L5 и протрузией L5-S1. Сегодня закончился курс лечения. Болела поясница, сложно было нагибаться. После прохождения курса и получения наставлений в виде физических упражнений, стало намного легче. После месяца лечения не чувствую никаких скованности движений.»

Боли в пояснице и тазобедренном суставе

«Меня с молодых лет беспокоили боли  спине. Когда они стали невыносимыми, я обратилась в клинику доктора Длина. Уже после первой процедуры из тазобедренного сустава ушла боль. После третей процедуры простреливающие боли в пояснице прекратились.»

Очень эффективные процедуры

Процедуры очень эффектны оказались. Раньше обращалась в другие клиники и стопроцентно у меня боли не снимались, беспокоили меня. После этого специалиста у меня через три-четыре сеанса функции восстановились, в суставах боль прошла.

Обращение сегодня поможет

избежать операции завтра!

Снимем боль и воспаление

После 2-3 лечебных процедур изматывающая боль уходит, вам становится легче.

Устраним причину болезни

Комплексное оздоровление позвоночника улучшает самочувствие: вы ощущаете прилив сил и энергии.

Запустим процесс регенерации

Начинается процесс восстановления поврежденных тканей, грыжи и протрузии уменьшаются.

Укрепим мышечный корсет

Сильные мышцы спины поддерживают позвоночный столб, препятствуя повторному возникновению заболевания.

Мы лечим

• Протрузия в шейном отделе позвоночника
• Артроз тазобедренного сустава
• Артроз стопы – диагностика и лечение
• Туннельный синдром локтевого канала
• Гонартроз коленного сустава – лечение 1, 2, 3 степени
• Онемение ноги – методы лечения, симптомы и причины онемения

ПОСМОТРЕТЬ ВСЁ

Вывих после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава

Curr Rev Musculoskelet Med. 2013 декабрь; 6(4): 350–356.

Опубликовано в Интернете 30 октября 2013 г. doi: 10.1007/s12178-013-9187-6

, ^{, и}

после всего эндопротезирование тазобедренного сустава независимо от хирургического доступа. В то время как несколько причин, таких как слабость, положение имплантата, неправильный выбор имплантата, импинджмент и т. д., могут быть ведущими факторами вывиха, точное определение точной причины имеет большое значение для планирования надлежащей хирургической или нехирургической коррекции. В этой статье подробно описаны определение, этиология, вправление и возможные варианты лечения вывиха после первичного и ревизионного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, которые в настоящее время используются в Endo Klinik в Гамбурге. Кроме того, он включает четкий обзор возможных вариантов хирургического лечения в зависимости от основной патологии, приведшей к вывиху.

Ключевые слова: Вывих, Хирургический доступ, Размер головки, Закрытая репозиция, Открытая репозиция

Вывих после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭТБ) является наиболее частым ранним осложнением после первичной имплантации [1]. Например, Шведский регистр эндопротезирования тазобедренного сустава отслеживал количество вывихов до 2000 года, что ясно показало, что вывих как при цементной, так и при бесцементной эндопротезировании тазобедренного сустава считается краткосрочным осложнением номер 1, требующим повторной операции в течение первого 2 года [2].

Частота вывиха после первичной ТЭЛА составляет 0,2–1,7%; сообщается, что в Швеции средний показатель по стране составляет 0,6% [2, 3•]. При ревизии ТЭЛА зарегистрированная частота ревизий из-за вывиха может быть в 10 раз выше [4, 5].

Задний доступ, по-видимому, имеет более высокий риск вывиха и возможной ранней повторной операции, несмотря на все его преимущества [6].

Сочленение головки протеза и вкладыша вертлужной впадины обеспечивает диапазон движений, почти близкий к физиологическим значениям интактного анатомического бедра. Вывих происходит, если головка по какой-либо причине выходит из вертлужного компонента. В 75% случаев головка протеза смещается кзади.

Типичные клинические признаки вывиха включают укорочение ноги с внешней или внутренней ротацией в сочетании с патологическим и болезненным телескопированием конечности. Часто пациенты сообщают о внезапном появлении боли с ощущением резкости, за которым следует неспособность ходить или нагружать пораженную ногу. Обычные рентгенограммы или физикальное обследование под рентгеноскопией обычно необходимы для точной документации после вывиха.

Задний вывих возникает при сгибании-приведении и внутренней ротации бедра. Передняя часть шейки имплантата соприкасается с передним краем вертлужной впадины, и головка вывихивается из гнезда. После заднего доступа капсула и короткие наружные ротаторы ослабевают или повреждаются, что способствует заднему вывиху [7]. Теоретически нога ротирована внутрь и укорочена из-за захвата головы позади вертлужной впадины, неспособной вращаться наружу. Обычно это связано с соответствующим укорочением и наружной ротацией конечности.

Передний вывих происходит, если бедро разгибается, приводится и ротируется наружу. Ущемление мягких тканей или остеофиты в задней части сустава наряду с отсутствием или ослаблением передней капсулы могут привести к переднему вывиху, который чаще всего связан с любым передним доступом к тазобедренному суставу.

Разболтанность тазобедренного сустава по любой причине является наиболее очевидным фактором, приводящим к вывиху. Одной из причин является укорочение исходной длины шейки из-за неправильного выбора соотношения длины головки и шейки, но эта техническая ошибка встречается достаточно редко [8]. Посттравматические бедра чаще вывихиваются даже после правильной имплантации [6]. В ревизионных случаях чаще наблюдается постепенное снижение натяжения мягких тканей в течение первых недель после операции даже после правильного восстановления центра ротации [3•]. Интраоперационная оценка натяжения путем телескопирования бедренного стержня является распространенным методом; однако влияние анестезирующего расслабления пациента делает это несколько ненадежным.

Наиболее распространенным механизмом вывиха является импинджмент. Остеофиты как на вертлужной, так и на бедренной стороне, капсульная ткань или рубцовая ткань могут вызывать вывих со смещением головы кзади или кпереди. Бедренная кость становится проксимальной за счет силы абдукторов и аддукторов. Это также можно назвать позиционным вывихом, потому что пациент перемещает ногу в небезопасное положение, выходящее за пределы безопасного диапазона для полной замены тазобедренного сустава, особенно в течение первого месяца после имплантации.

Технические ошибки, такие как неправильное расположение компонентов, считаются частой причиной вывиха [1, 5, 9–11]. Высокий наклон вертлужного компонента (угол отведения вертлужной впадины) более 60° может уменьшить превосходное покрытие головки протеза, тогда как наклон ниже 30° может привести к латеральному импинджменту при отведении и сгибании. Ретровертированная или нейтральная чашка не обеспечивает стабильности, когда пациент сидит или сгибает бедро, предрасполагая к заднему вывиху. Увеличенная антеверсия лунки позволяет сдавливать ее задний край, что приводит к переднему вывиху. Эффект ориентации вертлужного компонента в связи с вывихом обсуждается в недавних работах [1, 12]. Вариант бедренного компонента (антеторсия) также является важным фактором для правильной стабильности бедра. Чрезмерная антеторсия может привести к заднему импинджменту и передней нестабильности, а ретроторсия может привести к переднему импинджменту и задней нестабильности.

Нервно-мышечные расстройства с патологически повышенным мышечным напряжением, такие как болезнь Паркинсона, церебральный паралич и эпилепсия, представляют более высокий риск вывиха после ТЭБС [3•, 13]. Хирурги должны помнить об этих нарушениях при рассмотрении пациентов для замены тазобедренного сустава и, следовательно, могут рассмотреть возможность использования механизма соединения с ограничениями или конструкции гнезда с двойной подвижностью. Другой причиной вывиха может быть любое травматическое смещение [3•] бедра с сопутствующим переломом или без него. Чрезмерное употребление алкоголя или крайнее ожирение могут способствовать этому состоянию.

При развивающейся дисплазии тазобедренного сустава (DDH) анатомия и биомеханика тазобедренного сустава отличаются от нормального тазобедренного сустава. Укорочение подвздошно-поясничного сухожилия, слабость средней ягодичной мышцы и анатомическое положение большого вертела являются факторами, которые могут вызвать вывих даже после правильной установки имплантатов.

В недавнем исследовании Hailer et al. заявили, что после анализа более 70 000 тазобедренных имплантатов в Норвегии пациенты с переломом шейки бедренной кости или остеонекрозом головки бедренной кости имеют более высокий риск вывиха [3•]. Использование малоинвазивных и задних доступов также увеличивает этот риск.

В ревизионной хирургии существует множество факторов, влияющих на стабильность тазобедренного сустава. Образование рубцовой ткани, слабость ягодичных мышц, включая паралич средней ягодичной мышцы, необходимость резекции проксимального отдела бедренной кости или костный дефект большого вертела являются условиями, с которыми необходимо справиться, что представляет собой хирургическую проблему, чтобы избежать послеоперационного вывиха. Для снижения риска предлагается использовать головку большего диаметра (36 или 40 мм) [6, 9, 14, 15].

«Безопасная зона» вертлужного компонента была описана Lewinnek с наклоном 40° и антеверсией 15° ±10°. Было показано, что значения вне этого диапазона имеют более высокий риск вывиха имплантата [16].

Увеличенный наклон чашки приводит к более «открытому» положению гнезда, таким образом, краниальный контрфорс для головки бедренной кости может быть менее достаточным — обеспечивается меньшая стабильность смещения, и головка бедренной кости с большей вероятностью будет поднимать вкладыш выше. Максимальный безопасный угол наклона зависит от конструкции чашки, но было показано, что угол более 60° связан с повышенным риском вывиха. Интраоперационными анатомическими ориентирами, которые могут быть использованы, являются передняя нижняя ость подвздошной кости и вырезка вертлужной впадины, воображаемая линия между этими двумя структурами имеет угол 40–45° к горизонтальной оси, если анатомия нормальная [1, 12]. .

Антеверсия соответствует естественному положению вертлужной впадины, представленной поперечной связкой вертлужной впадины [17]. Меньшая антеверсия означает меньшую стабильность, когда пациент сидит и приводит ногу во время внутреннего вращения; это происходит довольно часто в повседневной жизни. При использовании заднего доступа требуется тщательное внимание для достижения правильной антеверсии, чтобы избежать заднего вывиха. Точно так же при использовании переднего доступа следует избегать обширной антеверсии, чтобы снизить риск переднего вывиха [1].

Антерторсия ножки должна следовать естественному вращению проксимального отдела бедренной кости приблизительно на 15° ± 5° относительно чресмыщелковой оси колена. Правильное выравнивание ножки часто не является хирургической проблемой, поэтому относительно редко рассматривается как основная причина вывиха.

Наиболее важным аспектом является «комбинированная антеверсия» имплантатов. При ТЭБ комбинированная антеверсия (то есть сумма антеверсии чашки и антеторсии ножки) используется в качестве параметров для оценки адекватности общего выравнивания протеза [5, 10, 11, 18]. Во время операции можно провести «экваториальный тест», предложенный Ранаватом, и феномен наблюдается, когда нога находится в нейтральном положении (бедро полностью выпрямлено) и повернута внутрь на 45°: если наблюдается компланарность головы с глазницей тогда комбинированная антеверсия составляет 45° [8].

Видмер определил «математическую» рекомендацию по размещению компонентов [18]; сочленяющаяся полушарная поверхность вертлужной впадины должна быть ориентирована в пределах 40–45° рентгенографического наклона, между 20–28° антеверсии (AV) и должна сочетаться с антеверсией ножки таким образом, чтобы сумма антеверсии чашки плюс 0,7-кратная антеторсия ножки (AT) равна 37° [AV + 0,7AT = 37°].

Меньшие диаметры головки (22–28 мм), как правило, имеют оптимальные характеристики износа, но с большей вероятностью могут смещаться [2]. Размеры головы более 28 мм считаются более безопасными из-за благоприятного соотношения головы и шеи и большей «дальности прыжка». При первичном ТЭБ широко используются головки большего диаметра (28–32 мм). Некоторые авторы рекомендуют диаметр головки вертлужной впадины более 56 мм при размерах вертлужной впадины 36 мм [14]. В случаях ревизии диаметр головки 36–40 мм может быть использован для снижения риска вывиха [15]. Головки больших размеров связаны с меньшим риском вывиха, однако следует учитывать возможность большего износа полиэтилена вследствие увеличения расстояния скольжения [19].•].

Закрытая репозиция

Вывих ТЭБС является болезненным состоянием; больные обычно не могут ходить. Закрытое вправление проводят как можно раньше после постановки диагноза, чтобы избежать неврологического повреждения [20]. В оптимальном случае требуется общая анестезия и рентгеноскопия, и обычно для безопасного выполнения редукционного маневра требуется 2 хирурга [21]. Перед процедурой следует проанализировать механизм и причину вывиха. Различные методы закрытой редукции описаны ниже [22–25].

Передний вывих

Для вправления переднего вывиха таз стабилизируется двумя руками одного хирурга на рентгеноскопическом столе или кровати, а второй хирург оттягивает вывихнутую ногу вдоль продольной оси и ротирует внутрь. Затем головка протеза возвращается в вкладыш вертлужной впадины.

Задний вывих

Для вправления заднего вывиха таз аналогично стабилизируется двумя руками, хирург удерживает приведенное и ротированное внутрь бедро, сгибает бедро выше 90°. Затем хирург подводит головку бедренной кости к задненижнему краю вертлужной впадины, сохраняя при этом тракцию, и головка протеза вставляется во вкладыш путем отведения, наружной ротации и разгибания бедра (маневр Бигелоу [24]). Щелчок обычно ощущается человеком, стабилизирующим таз.

Другой метод вправления заднего вывиха описан в методе Рочестера [24] или методе Талсы [26]. Больного укладывают на спину с согнутыми неповрежденными тазобедренными и коленными суставами. Одна рука хирурга помещается под поврежденное колено и поверх неповрежденного колена; это колено действует как точка опоры для руки хирурга. Поврежденное бедро и колено пациента сгибают, другой рукой хирург захватывает лодыжку поврежденной стороны и постепенно вытягивает ее, при этом лодыжку можно использовать для вращения бедра.

Открытое вправление

Если закрытое вправление не удается или происходит повторный вывих в течение нескольких дней после вправления, следует рассмотреть возможность открытого вправления [27]. Перед операцией необходимо выявить все возможные причины вывиха и выбрать правильный вариант лечения. При вывихе с массивным образованием гематомы и/или параличе бедренного или седалищного нерва обязательно открытое вправление в течение нескольких часов. При открытой операции жидкость или гематому удаляют, чтобы уменьшить напряжение в суставе. Мембрана в суставе и вокруг него иссекается, чтобы стимулировать образование в мягких тканях новой псевдокапсулы, обеспечивающей большую стабильность. Задняя пластика мягких тканей рассматривается и проводится, если это возможно, чтобы предотвратить повторный вывих сустава. Возможные варианты оперативного лечения представлены на рис. и , Таблица .

Открыть в отдельном окне

А + В . Пациент с массивным остеолизом правого проксимального отдела бедренной кости при модульной ТЭБС (А). В связи с рецидивирующим вывихом для достижения стабильности был вставлен вкладыш для фиксации вертлужной впадины (В).

Открыть в отдельном окне

А+ В . Пациент с рецидивирующим вывихом: измерения (А) показывают уменьшение смещения вправо (156 мм) по сравнению с левым (163 мм) местом. Наклон чашки составил 53°, в пределах безопасной зоны. При открытой репозиции (В) для коррекции имплантировали ретенционное кольцо и смещенную головку.

Таблица I

Возможные варианты хирургического лечения при вывихе ТНА

5 в сгибании

Причина вывиха	Вариант лечения
Укорочение головки замена (учитывать смещение головки)
Антеверсия низкий	Дорсальное стопорное кольцо
Наклон чашки высокий	Краниальное стопорное кольцо или замена чашки
Чашка в ретроверсии	Замена чашки
Передняя импинджмент	Удаление остеофитов и рубцовой ткани, длинная головка
Антеверсия высокая	Замена чашки или смещение головки 90910
Замена чашки
Многонаправленная нестабильность	Биполярная гипермобильная чашка или чашечка с ограничением подвижности с заменой головы
Дефицит похитителей	Ограниченная чашка или биполярная гипермобильная чашка

Открыть в отдельном окне

Наилучший вариант «лечения» вывиха ТЭБС — предотвратить его возникновение в первую очередь [7]. При использовании заднего доступа общее восстановление капсулы задних структур и наружных вращателей (сухожилия грушевидной мышцы) нерассасывающимися швами является ценным, но не всегда возможным вариантом. При окончательной редукции пробными головками следует провести испытания на дислокацию, испытание на экваторе и проверить телескопирование компонентов. Должны быть выбраны соответствующий размер головы и длина. В случае нестабильности стопорное кольцо может обеспечить большую стабильность и может быть хорошим вариантом. Кроме того, большинство производителей имплантатов в настоящее время предлагают полилайнеры с выступом (т. е. с дорсальным краем). При предоперационном планировании необходимо определить центр вращения и во время операции восстановить его для выполнения биомеханического окружения бедра. После имплантации ТЭЛА в раннем послеоперационном периоде можно использовать отводящие подушки для предотвращения приведения пациентом оперированной ноги.

В случае ревизий с потерей большого вертела или недостаточностью средней ягодичной мышцы или после резекции проксимального отдела бедренной кости (например, в септической хирургии) следует рассмотреть возможность использования чашки с двойной подвижностью [28] или стесненной чашки [6]. Чашка с двойной подвижностью состоит из металлической оболочки, в которую заключен подвижный полиэтиленовый вкладыш. Головка бедренной кости (диаметром 22 или 28 мм) заключена в полусферический вкладыш, что также позволяет вращать головку бедренной кости внутри полиэтиленовой сферы. Полиэтиленовый кожух может шарнирно сочленяться частично с металлическим кожухом и частично с головкой бедренной кости, закрепленной на стержне. Эта концепция отличается от ограниченного вкладыша, используемого для бесцементных чашек. В этом имплантате вставка жестко закреплена на металлической оболочке, а вкладыш в чашке с двойной подвижностью также может шарнирно сочленяться с металлической оболочкой. С биомеханической точки зрения, система с двойной подвижностью должна иметь преимущества по сравнению с фиксированным вкладышем, поскольку экстремальные движения не преобразуются в силу сдвига на границе чашечка-кость [6, 28].

Перед первичной ТЭТС пациенты должны быть проинформированы о том, какой диапазон движений следует ожидать после имплантации и каких движений и действий следует избегать, чтобы предотвратить вывих, особенно в ранней послеоперационной фазе. Аддукции и внутренней ротации после заднего доступа избегают в течение как минимум 3 месяцев. После переднего доступа избегают наружной ротации и гиперэкстензии в течение 6–12 недель. В обоих случаях пациенту следует воздерживаться от глубокого сидения с согнутыми бедрами выше 9 градусов.0°.

После закрытой репозиции рекомендуется 24-часовой отдых с последующей постепенной мобилизацией под наблюдением физиотерапевта. Обычно допускается полная нагрузка, за исключением случаев болезненности мягких тканей. Обычно требуются костыли. В рецидивирующих случаях или у некомплаентных пациентов может применяться корсет с ограничением объема движений поврежденного бедра. Приведение, сгибание более чем на 90° и ротация бедра ограничены корсетом в течение 6 недель. Затем постепенно увеличивайте каждую модальность движения, но следует избегать приведения и внутренней ротации в течение 3 месяцев. После этого периода времени можно акцентировать внимание на укреплении тазобедренных мышц, особенно ягодичных мышц. Домашний тренажер и плавание выгодны для тренировки мышц, конечно под руководством квалифицированного физиотерапевта.

Вывих остается серьезным осложнением после ТЭЛА. Хотя несколько причин могут быть факторами, ведущими к вывиху, точное определение точной причины имеет большое значение для планирования надлежащей хирургической или нехирургической коррекции. На основании выявленной патологии в большинстве случаев может быть выполнена закрытая репозиция. Сценарии оперативной ревизии чаще всего основаны на достигнутой ориентации имплантата или слабости мягких тканей после первичной имплантации.

Конфликт интересов

Акос Захар заявляет об отсутствии конфликта интересов. Амит Растоги заявляет об отсутствии конфликта интересов. Дэниел Кендофф заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Права человека и животных и информированное согласие

Эта статья не содержит каких-либо исследований с участием людей или животных, проведенных кем-либо из авторов.

Недавно опубликованные статьи, представляющие особый интерес, были отмечены как: • важные

1. Biedermann R, Tonin A, Krismer M, Rachbauer F, Eibl G, Stöckl B. Снижение риска вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: эффект ориентации вертлужного компонента. J Bone Joint Surg Br. 2005; 87: 762–9.. [PubMed] [Google Scholar]

2. Шведский регистр эндопротезирования тазобедренного сустава, годовой отчет за 2011 г., http://www.shpr.se.

3. Hailer NP, Weiss RJ, Stark A, Kärrholm J. Риск ревизии из-за вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава зависит от хирургического подхода, размера головки бедренной кости, пола и первичного диагноза. Анализ 78 098 операций в Шведском регистре эндопротезирования тазобедренного сустава. Акта Ортоп. 2012; 83: 442–8. doi: 10.3109/17453674.2012.733919. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

4. Devane PA, Wraighte PJ, Ong DC, Horne JG. Сообщают ли суставные регистры истинную частоту вывиха бедра? Clin Orthop Relat Relat Res. 2012; 470:3003–6. doi: 10.1007/s11999-012-2323-6. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

5. Москаль Дж.Т., Кэппс С.Г. Позиционирование вертлужного компонента при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава: анализ, основанный на доказательствах. J Артропластика. 2011; 26:1432–1437. doi: 10.1016/j.arth.2010.11.011. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

6. Sikes CV, Lai LP, Schreiber M, Mont MA, Jinnah RH, Seyler TM. Нестабильность после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: лечение большими головками бедренных костей по сравнению с ограниченными вкладышами. J Артропластика. 2008;23(7 Дополнение):59–63. doi: 10.1016/j.arth.2008.06.032. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

7. Patel PD, Potts A, Froimson MI. Вывихивающий эндопротез тазобедренного сустава: профилактика и лечение. J Артропластика. 2007;22(4 Дополнение 1):86–90. doi: 10.1016/j.arth.2006.12.111. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

8. Ranawat CS, Rao RR, Rodriguez JA, Bhende HS. Коррекция неравенства длины конечностей при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. J Артропластика. 2001; 16: 715–20. doi: 10.1054/арт.2001.24442. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

9. Amstutz HC, Le Duff MJ, Beaule PE. Профилактика и лечение вывиха после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с использованием шаров большого диаметра. Clin Orthop Relat Relat Res. 2004; 108. [PubMed]

10. Амува С., Дорр Л.Д. Комбинированная техника антеверсии для антеверсии вертлужного компонента. J Артропластика. 2008;23:1068. doi: 10.1016/j.arth.2008.04.025. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

11. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, Fujihara Y, Okahisa S, Yoshiya S. Комбинированная антеверсия тотального эндопротезирования тазобедренного сустава с имплантацией чашки без изображения и без навигации по ножке . Ортоп Ред. 2012; 4:e33. doi: 10.4081/or.2012.e33. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

12. Мефтах М., Ядав А., Вонг А. С., Ранават А.С., Ранават С.С. Новый метод точного и воспроизводимого функционального позиционирования чашки при тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. J Артропластика. 2013;28:1200–5. doi: 10.1016/j.arth.2012.09.018. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

13. Queally JM, Abdulkarim A, Mulhall KJ. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава у пациентов с неврологическими заболеваниями. J Bone Joint Surg Br. 2009;91:1267–73. [PubMed] [Google Scholar]

14. Peters CL, McPherson E, Jackson JD, et al. Снижение частоты ранних вывихов при головках бедренных костей большого диаметра при первичном тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава. J Артропластика. 2007;22(6 Приложение 2):140. doi: 10.1016/j.arth.2007.04.019. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

15. Rodriguez JA, Rathod PA. Головки большого диаметра: чем больше, тем лучше? J Bone Joint Surg Br. 2012; 94 (11 Приложение А): 52–4. [PubMed] [Google Scholar]

16. Lewinnek GE, Lewis JL, Tarr R, Compere CL, Zimmerman JR. Вывихи после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Am. 1978; 60: 217–20. [PubMed] [Google Scholar]

17. Archbold HAP, Mockford B, Molloy D, et al. Поперечная связка вертлужной впадины, вспомогательное средство для размещения вертлужного компонента во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава. J Bone Joint Surg Br. 2006; 88:883. [PubMed] [Академия Google]

18. Widmer KH, Zurfluh B. Соответствующее расположение всех компонентов бедра для оптимального диапазона движений. J Ортоп Res. 2004; 22:815–21. doi: 10.1016/j.orthres.2003.11.001. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

19. Garbuz DS, Masri BA, Duncan CP, Greidanus NV, Bohm ER, Petrak MJ, et al. Премия Фрэнка Стинчфилда: вывих при ревизионной ТЭЛА: приводят ли большие головки (36 и 40 мм) к снижению частоты вывихов в рандомизированном клиническом исследовании? Clin Orthop Relat Relat Res. 2012; 470:351–6. дои: 10.1007/s11999-011-2146-х. [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

20. Gaines RJ, Hardenbrook M. Закрытое вправление тотального эндопротезирования вывиха тазобедренного сустава с ограниченным вертлужным компонентом. Эм Джей Ортоп. 2009; 38: 523–5. [PubMed] [Google Scholar]

21. Schafer SJ, Anglen JO. Восточный Балтимор Лифт: простой и эффективный метод вправления задних вывихов бедра. J Ортопедическая травма. 1999; 13:56–7. doi: 10.1097/00005131-1990-00013. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

22. Амштутц Х.К., Коди М.Х. Вывих и подвывих. В Amstutz HC, редактор. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Черчилль Ливингстон, Нью-Йорк; 1991.

23. ДеЛи Дж.К. Перелом и вывих бедра. В Rockwood CA, Green DP, Bucholz RW, редакторы. Переломы у взрослых. 3 ^{-е издание} . Дж. Б. Липпинкотт, Филадельфия; 1991.

24. Безколесный CR. Вывихи и переломовывихи бедра. В: Учебник ортопедии Уилесса (онлайн), www.wheelessonline.com.

25. Скофф HD. Задний вывих бедра, новая техника вправления. Ортоп Рев. 1986; 15:405–9. [PubMed] [Google Scholar]

26. Vosburgh CL, Vosburgh JB. Закрытое вправление при тотальном вывихе тазобедренного сустава. Техника Талсы. J Артропластика. 1995; 10: 693–4. doi: 10.1016/S0883-5403(05)80218-9. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

27. Bourne RB, Mehin R. Вывих бедра: что делать, что делать. J Артропластика. 2004;19(4 Дополнение 1):111–4. doi: 10.1016/j.arth.2004.02.016. [PubMed] [CrossRef] [Академия Google]

28. Грациоли А., Эк Э.Т., Рюдигер Х.А. Биомеханическая концепция и клинические результаты использования чашек с двойной подвижностью. Инт Ортоп. 2012;36:2411–8. doi: 10.1007/s00264-012-1678-3. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Высокая стоимость вывиха бедра после замены сустава

Существуют высокие затраты, связанные с вывихом бедра после полной замены тазобедренного сустава (THR). И не все они финансовые. Психологический дистресс при вывихе бедра и боязнь повторяющихся вывихов могут быть очень травмирующими.

С финансовой точки зрения считается, что лечение вывиха бедра стоит до 20 процентов от первоначальной операции. Это справедливо даже в том случае, когда операция может быть выполнена как закрытая процедура (без открытого разреза). Открытая операция с ревизией тазобедренного сустава стоит почти 150% от стоимости первичных .(первая) процедура.

Профилактика вывиха бедра необходима для снижения как финансовых, так и эмоциональных затрат. Но как и когда это нужно сделать? Возникают ли чаще вывихи бедра в первые шесть недель после первичной операции? Шесть месяцев? Шесть лет? Где разделительная линия?

В этом исследовании один хирург провел обзор операций по замене тазобедренного сустава, проведенных в течение 26 лет. Он обнаружил, что четверть (25%) вывихов произошли через два года или более после ТЭР. Оглядываясь назад на другие исследования, можно заметить общую тенденцию к увеличению риска вывиха со временем. Риск увеличивается на один процент каждые пять лет. После 25 лет риск увеличивается на семь процентов каждый год.

Как этого избежать? Некоторые исследования показывают, что использование головки бедренной кости большего размера помогает снизить риск вывиха. Но вывих после замены тазобедренного сустава обычно является многофакторной проблемой. Пациент может не соблюдать меры предосторожности хирурга, касающиеся избегания определенных движений и ограничения уровня активности. Имплантат может быть не в лучшем положении. Неправильное положение в сочетании с дисбалансом натяжения мягких тканей вокруг имплантата может способствовать вывихам.

Другие факторы риска, связанные с пациентом, включают женский пол, более молодой возраст, неврологические проблемы (включая снижение когнитивных функций) и травму. Мышечная слабость и злоупотребление алкоголем — два других фактора риска, на которые хирург должен обращать внимание при планировании лечения.

Факторы риска, связанные с имплантатом, включают маленькую головку бедренной кости и износ полиэтиленового вкладыша. Вкладыш помещается внутрь оболочки, образующей тазобедренный сустав. И есть интраоперационные факторы, такие как правильное положение пациента во время операции и хирургическая техника. Выбор правильных компонентов имплантата, таких как тип вкладыша или размер головки бедренной кости, имеет важное значение.

После того, как имплантат будет установлен, хирург должен проверить его на наличие импинджмента (защемления) кости или мягких тканей. Послеоперационный уход также важен. Если пациент не соблюдает инструкции к замедлить , тогда может потребоваться использование корсета или гипсовой повязки, пока не произойдет заживление.

Ранние вывихи встречаются реже, но могут возникать в первые 3–12 месяцев. Чаще всего это разовое явление. Это не повторится. Таким образом, если нет серьезной проблемы с типом, местоположением или положением имплантата, ревизионная операция по удалению и замене имплантата не требуется. Бедро перемещается, и пациент отправляется на реабилитацию.