Серонегативный спондилоартрит форум: Серонегативный спондилоартрит — Ревматология — 24.05.2013

Наиболее опасными признаками являются:

• лихорадка в течение длительного времени;
• множественные поражения крупных и мелких суставов;
• появление сильной одышки в покое.

При появлении этих симптомов необходимо срочно обратиться за медицинской помощью.

Осложнения

Если больному человеку вовремя не было назначено комплексное лечение, течение заболевания может осложниться:

• некрозом головки бедренной кости, что приведет к инвалидности;
• тяжелым поражением сердечно-легочной системы;
• амилоидозом, при котором страдают функции внутренних органов.

Чтобы снизить риск развития тяжелых осложнений при серонегативном артрите, нужно придерживаться всех рекомендаций врача.

Стадии болезни

Выделяют 4 стадии развития серонегативного ревматоидного артрита:

1. Начальная. В течение первых полутора-двух месяцев развиваются признаки интоксикации и начального поражения одного крупного сустава.
2. Ранняя. Это первые 12 месяцев болезни. Суставные дегенеративные изменения прогрессируют, поражения становятся симметричными. Проявляются признаки системных поражений.
3. Прогрессирующая. Развивается от года до двух лет. На пораженных участках нарастают необратимые нарушения, присоединяется поражение мелких суставчиков кисти и стопы.
4. Запущенная. После двух лет. За счет анкилоза нарушается суставная функция, конечность становится неподвижной.

Диагностика

Диагноз ставится на основании характерных симптомов и подтверждается данным дополнительного обследования, позволяющих выявить патологический процесс на ранней стадии.

• Лабораторные исследования:
  1. общий анализ крови – выявляются признаки воспаления – ускоренная СОЭ, увеличение содержания лейкоцитов;признаки анемии;
  2. биохимический анализ – выявляется дисбаланс сывороточных белков: снижается количество альфа- и повышается количество гаммаглобулинов; в крови обнаруживается С-реактивный белок (СРБ) – признак воспалительного процесса;
  3. иммунологические анализы являются маркером, позволяющим отличить серонегативный и серопозитивный виды РА:
  4. ревматоидный фактор (антитела к IgG) не выявляется или его титры незначительны; наличие ревматоидного фактора говорит о серопозитивном РА;
  5. антитела к циклическому цитрулинсодержащему пептиду (анти-ЦЦП, АЦЦП) могут быть положительными и тогда это подтверждает диагноз серонегативного артрита; цитрулин – продукт обмена, в норме полностью выводящийся из организма; при РА выделяются ферменты, встраивающие цитрулин в тканевые белки и превращающие его в чужеродный белок – антиген; на этот антиген иммунная система вырабатывает антитела.
• Инструментальная диагностика:
  1. рентген суставов;
  2. УЗИ;
  3. МРТ или КТ – наиболее информативные методы диагностики;
  4. при необходимости – артроскопия – эндоскопическое исследование пораженного сустава.

Хруст в суставах — когда стоит беспокоиться

Внутрисуставные инъекции гиалуроновой кислоты

Лечебные мероприятия

Существует ли вероятность, что серонегативный ревматоидный артрит можно вылечить? Полностью вылечить невозможно, но при лечении серонегативных форм РА, как и при лечении любого другого хронического заболевания, стараются добиться длительной ремиссии. Чем она продолжительнее, тем выше качество жизни больного.

Современные лечебные технологии позволяют добиваться неограниченно долгой ремиссии. Но пациент всегда должен помнить, что рецидив возможен и придерживаться рекомендаций врача по предупреждению обострений.

Лечение серонегативного ревматоидного артрита должно быть комплексным и включить:

• соблюдение двигательного режима, занятия ЛФК;
• правильное рациональное питание;
• медикаментозную терапию;
• очищение крови;
• средства народной медицины, назначенные врачом;
• физиотерапевтические процедуры;
• ортопедическая коррекция;
• хирургическая операция.

Режим, ЛФК, диета

Серонегативный ревматоидный артрит требует осознанного отношения к режиму дня и двигательной активности. Ограничение движений необходимо только во время обострений серонегативного артрита. Как только состояние больного улучшается, ему назначаются комплексы лечебной физкультуры (ЛФК) с постепенно нарастающей нагрузкой. Если этого не сделать, будет нарушаться кровообращение, снизится подвижность конечности, возрастет риск развития анкилоза, мышцы утратят свою силу и уменьшатся в объеме.

Кроме ЛФК во время ремиссии рекомендовано больше ходить пешком, плавать, кататься на велосипеде. Противопоказаны травматичные движения – прыжки, футбол и т.д.

Важно правильно питаться, в рационе должно быть достаточное количество белков, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Пищу следует обогащать кальцием и витамином D (творог, сыр, кефир, рыбий жир) – это необходимо для предупреждение остеопороза.

Лекарственная терапия и средства народной медицины

Медикаментозное лечение серонегативного ревматоидного артрита начинается с применения противовоспалительных препаратов для устранения воспаления и связанной с ним боли. Больным назначают лекарственные средства из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Это Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен, Нимесулид, Мелоксикам и др. Их назначают внутрь или в виде наружных средств – гелей, мазей, кремов.

При тяжелом течении болезни назначают глюкокортикостероидные гормоны (ГКС) – Гидрокортизон, Бетаметазон, Дексаметазон и др. Их принимают внутрь, вводят в виде инъекций или непосредственно в суставную полость. Также их можно применять наружно в виде мазей и кремов. ГКС отлично снимают признаки воспаления, но имеют серьезные побочные действия, поэтому их назначают только по показаниям и короткими курсами на несколько дней.

Следующая группа препаратов – иммуносупрессоры – средства, подавляющие чрезмерную активность иммунитета – Метотрексат, Сульфасалазин, Циклофосфамид, Циклоспорин, Лефлуномид. Серонегативный ревматоидный артрит часто не реагирует на применение того или иного препарата, лечить его труднее, чем серопозитивный. Поэтому врачи часто используют комбинированную базисную терапию, применяя сразу несколько лекарственных препаратов, наблюдая за состояние больного и лабораторными показателями.

Самыми современными лекарствами для подавления активности серонегативного артрита считаются биологические агенты. Препараты этой группы относятся к биологически активным веществам (антитела, цитокины), воздействующим непосредственно на поломанные звенья иммунитета. К таким препаратам относятся Ритуксимаб, Тоцилизумаб, Абатацепт. Это эффективная, но достаточно дорогостоящая терапия, способная перевести лечение на более высокий уровень.

Для усиления эффекта медикаментозной терапии серонегативного артрита прием индивидуально подобранных лекарственных средств сочетают со средствами народной медицины. Это также может снизить большую лекарственную нагрузку на организм пациента.

Очищение крови

При тяжелой интоксикации и распространенном процессе можно использовать такие процедуры, как гемосорбция и плазмаферез, осищающие кровь от токсических веществ.

Физиотерапевтические процедуры

Физиолечение присоединяют на всех этапах лечения серонегативного ревматоидного артрита. Электрофорез с НПВК и ГКС помогает устранить воспаление и боль, магнито- и лазеротерапию можно использовать для подавления деструктивных процессов в тканях. Курсы физиолечения ускоряют процесс выздоровления и снижают риск развития осложнений.

Ортопедическая коррекция

Больного серонегативным артритом учат держать пораженную конечность в физиологически правильном положении для снижения риска деформации. Для этого используют специальные приспособления для выравнивания конечности — ортезы. Их носят по несколько часов в день, снимая во время выполнения физических упражнений. Ортезы помогают вылечить суставные дисфункции при разных формах ревматоидного артрита.

Хирургические операции

Применяется редко, только если диагностируют функциональную суставную несостоятельность. Проводятся операции эндопротезирования или резекции части суставной капсулы. Операция помогает вылечить больного даже при тяжелых поражениях.

Подход к лечению заболевания в нашей клинике

В клинике «Парамита» в Москве практикуется индивидуальный подход к терапии каждого пациента. Наши врачи используют в своей практике сочетание передовых западных и традиционных, проверенных веками, восточных методов лечения серонегативного ревматоидного артрита. Перед назначением комплексной терапии обязательно проводится полное обследование пациента. Применяемые лечебные методы:

• лекарственная терапия – назначается комплекс высокоэффективных лекарств, применяются новейшие схемы и методики;
• лекарственные травы – используются, как научные подходы к применению фитотерапии, так и народные средства для снижения нагрузки от медикаментов;
• физиотерапия – умелое сочетание медикаментозной терапии с физиопроцедурами дает быстрый и стойкий положительный эффект;
• лечебное движение – специально подобранные упражнения ЛФК, кинезитерапии улучшают кровообращение, тренируют мышцы; лечебный массаж закрепляет этот эффект;
• плазмолифтинг (PRP-терапия) – передовая методика активизации восстановительных процессов при помощи собственных тромбоцитов пациента, обработанных по специальной методике;
• рефлексотерапия (РТ – акупунктура, прижигание полынными сигаретами, точечный массаж)– воздействие различными способами на активные точки на поверхности тела человека, рефлекторно связанные с различными органами и тканями; проверенные веками высокая эффективность методов РТ позволяет полностью избавить пациента от рецидивов болезни даже без применения лекарств;
• фармакопунктура – метод рефлексотерапии, при котором в акупунктурные точки вводятся современные эффективные лекарства.

Специалистам нашей клиники удается быстро добиться ремиссии серонегативного артрита и поддерживать ее на протяжении длительного времени. Пациенты, которые выполняют все рекомендации врача и регулярно проводят противорецидивное лечение, забывают о своем заболевании и ведут обычный образ жизни.

Профилактика обострений

Серонегативный ревматоидный артрит серьезное заболевание, требующее постоянного соблюдения рекомендаций врача. Чтобы предупредить рецидив, нужно:

• больше двигаться, заниматься обязательными упражнениями ЛФК, но избегать тяжелых физических нагрузок, вести здоровый образ жизни;
• избегать переохлаждений, если это необходимо, сменить место проживания, профессию;
• исключить все вредные привычки;
• правильно питаться;
• поддерживать здоровье своего тела, лечиться от сопутствующие заболевания;
• выполнять все назначенные врачом процедуры.

Серонегативный ревматоидный артрит можно и нужно постоянно поддерживать в состоянии ремиссии. Справиться с этой нелегкой задачей и повысить качество жизни вам помогут специалисты московской клиники «Парамита».

Литература:

1. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Балабанова РМ. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008.С. 290–331
2. Насонов ЕЛ, редактор. Генно-инженерные биологические препараты в лечении ревматоидного артрита. Москва: ИМА-ПРЕСС; 2013.
3. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:4 290-297 doi:10.1136/ard.61.4.290
4. Schett G, Emery P, Tanaka Y, et al. Tapering biologic and conventional DMARD therapy in rheumatoid arthritis: current evidence and future directions. Ann Rheum Dis 2016l0:1-10. Doi.10.1136/annrheumdis-2016-209201.

«Лечение до достижения цели» при спондилоартритах | Вэй Дж.

Статья посвящена концепции «Лечение до достижения цели» при серонегативном спондилоартрите (анкилозирующий спондилоартрит, псориатический артрит, поражения кишечника). Показано, что данные по стратегии «лечение до достижения цели» в лечении анкилозирующего спондилоартрита пока еще остаются ограниченными и требуют проведения дальнейших научных исследований.

    Введение

    Серонегативные спондилоартриты — разнородная группа близких заболеваний с перекрестной симптоматикой, в которую входят анкилозирующий спондилит (АС), псориатический артрит (ПсА), реактивный артрит (РеA), артрит, связанный с кишечными заболеваниями, — неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона, и недифференцированный спондилоартрит. Общие клинические особенности серонегативных спондилоартритов — хроническое воспалительное поражение позвоночника (осевой АС), крестцово-подвздошного сочленения, периферических суставов и внесуставные проявления, такие как увеит, воспалительное бляшечное поражение кожи и воспаление кишечника.
    Рабочая группа ASAS (Assessment in Spondyloarthritis International Society) создала новые критерии ASAS для осевого и периферического спондилоартритов в 2009 и 2011 гг., опираясь в основном на клинические проявления. В то время в классификацию был добавлен так называемый рентгенонегативный осевой спондилоартрит, удовлетворяющий новым критериям ASAS 2009, который отсутствовал в модифицированных Нью-Йоркских критериях АС 1984 г.
   Данная статья акцентирует внимание на существующих проблемах в отношении стратегии «лечения до достижения цели» при спондилоартритах.

    «Лечение до достижения цели»  при ревматоидном артрите

    «Лечение до достижения цели» (treat-to-target, T2T) — это известная концепция лечения, направленного на предотвращение повреждения органов и сохранение их функции. Концепция T2T была испытана и подтверждена при многих хронических заболеваниях и состояниях, таких как гиперурикемия, гиперлипидемия, сахарный диабет и артериальная гипертензия. При ревматоидном артрите (РА) цель лечения — достижение клинической ремиссии, определяемой индексом DAS-28, который должен быть менее 2,6, или если ремиссия недостижима, целью лечения должна быть низкая активность болезни (low disease activity — LDA), при которой индекс DAS-28 должен составлять менее 3,2.
    Для сравнения режима T2T со стандартными схемами терапии были проведены контролируемые исследования, которые продемонстрировали преимущества нового подхода в отношении предотвращения структурного повреждения и сохранения физической функции суставов у пациентов с РА. В исследовании TICORA (Tight Control in RА) у больных, получавших интенсивное лечение, контролируемое строгим протоколом, отмечено значительное снижение активности РА, замедление рентгенологического прогрессирования, улучшение функции суставов и качества жизни без каких-либо дополнительных затрат после 18-месячного периода исследования.
    Метаанализ также показал, что интенсивная терапия РА привела к значительно лучшим клиническим результатам, чем стандартное лечение. Был сделан вывод о том, что интенсивная терапия с корректировкой курса в соответствии со строгим протоколом обладает большими преимуществами, чем лечение, где такой протокол не использовался.
    Хотя по отношению к стратегии T2T при РА существуют некоторые разногласия, в настоящее время она успешно внедряется и, по сути, уже стала руководством к действию в отношении ведения больных РА. Важность строгого протокола ведения больных РА была подчеркнута рекомендациями Европейской антиревматической лиги (EULAR) и Британского Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE). Эти рекомендации широко используются ревматологами для достижения 
оптимальных результатов лечения РА.

    «Лечение до достижения цели» при анкилозирующем спондилите

В отличие от РА внедрение концепции T2T в практику лечения больных АС началось всего несколько лет назад, и доказательства действенности T2T при АС пока еще очень ограниченны.
    В 2013 г. была организована международная целевая группа для выработки рекомендаций по лечению спондилоартритов, включая АС и ПсА [1]. На основании систематического обзора литературы и экспертного заключения в Delphi были определены уровень доказательности, степень и сила рекомендаций. Группа выработала целевую программу лечения — достижение ремиссии или, если таковое невозможно, низкой активности болезни [2].
    В настоящее время существуют проверенные методы оценки активности АС: индекс BASDAI использовался для измерения активности АС, а функциональный индекс BASFI — для оценки функциональных нарушений при АС. BASDAI (Bath AS Disease Activity Index — Басовский индекс активности АС) основан на самостоятельном заполнении опросника больными и отражает их субъективные (прежде всего болевые) ощущения. Теоретической основой его разработки является концепция, согласно которой уровень боли является субъективным отражением активности АС. BASFI (Bath AS Functional Index — Басовский функциональный индекс АС) основан на субъективной оценке пациентом функциональных нарушений в суставах и позвоночнике. Разработана оценка активности болезни ASAS (ASDAS) у пациентов с АС [3]. ASDAS (AS Disease Activity Score — оценка активности болезни) — индекс, анализирующий субъективные признаки суставной патологии с учетом уровня лабораторных показателей воспаления. В зависимости от используемого лабораторного маркера воспаления имеются две версии индекса. Одна использует СРБ (определяемый высокочувствительным методом), а вторая — СОЭ (по Вестергрену). Конечные точки ASAS20 и ASAS40 являются приемлемыми для измерения эффекта терапии в клинических испытаниях. 
    Индексы ASDAS, по-видимому, лучше, чем BASDAI, в связи с более строгой валидностью и высокой дискриминантной способностью. Индексы ASDAS «работают» при АС, ранних формах спондилоартропатий, рентгенонегативном осевом и периферическом АС. С помощью индексов ASAS определяются неактивная болезнь, умеренная, высокая и очень высокая активность заболевания при соответствующих им значениях индексов ASDAS (1,3, 2,1 и 3,5 единицы). Интервал изменения ≥ 1,1 единицы соответствует клинически значимому улучшению, а интервал ≥ 2,0 единиц — значительному улучшению [4]. По мнению экспертов, ASDAS не более 2,1 является целью лечения Т2Т [5]. Нами ниже предложен алгоритм лечения аксиального АС (рис. 1). Однако данные строгих клинических испытаний, способных доказать данную концепцию, пока отсутствуют. Актуальность этих поисков демонстрируют результаты неуклонного прогрессирования болезни, требующего хирургического вмешательства, которые представлены на рисунках 2 и 3.

    «Лечение до достижения цели» при псориатическом артрите

    При ПсА было проведено несколько исследований, ставящих целью разработку комплексных мер по борьбе с данной патологией. Для оценки активности ПсА в течение последнего времени предложено сразу несколько индексов [7]: индекс активности ПсА DAPSA (Disease Activity index for Psoriatic Arthritis), индекс подсчета активности ПсА PASDAS (Psoriatic Arthritis Disease Activity Score), индекс активности для РА DAREA (Disease Activity Index for Reactive Arthritis). В литературе указывается, что индексы PASDAS, AMDF (среднее арифметическое значение для функции желательности) и модифицированный индекс CPDAI (Composite Psoriatic Disease Activity Index) лучше учитывают поражение кожи, энтезиты и дактилиты [6]. Индекс PASDAS рассчитывается на основе оценки врачом и пациентом общей активности болезни по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), количества воспаленных и болезненных суставов, уровня СРБ, оценки энтезитов и дактилитов. Индекс CPDAI учитывает поражение кожи, позвоночника, количество воспаленных суставов, энтезитов, пораженных пальцев. Индекс DAPSA рассчитывается на основе суммы баллов оценки боли и общей активности болезни по ВАШ, количества болезненных и припухших суставов, уровня СРБ. В клинических испытаниях препаратов при ПсА использовались различные индексы активности, которые определяли тактику лечения. Индекс ACR-20/50/70 и число воспаленных суставов были использованы для описания эффекта лечения при периферической форме ПсА. В настоящее время эксперты достигли консенсуса, что целью T2T при ПсА является достижение минимальной активности болезни (minimal disease activity — MDA) [7, 8].
    Исследование TICOPA (TIght COntrol of Psoriatic Arthritis) было первым рандомизированным контролируемым клиническим испытанием, сравнивающим интенсивную противоревматическую терапию раннего ПсА со стандартными схемами лечения [9]. Пациенты, находящиеся в группе интенсивного лечения, следовали строгому протоколу, в соответствии с которым продолжение лечения или повышение дозы препарата определялось путем объективной оценки критериев MDA.
    Пациентам, находящимся в группе стандартной терапии, лечащим врачом было назначено лечение, которое считалось подходящим по его мнению, без установленного строгого протокола. После 48 нед. наблюдения первая группа пациентов показала достоверные признаки клинического улучшения, оцененные с помощью индексов ACR-20/50/70 и PASI-75. Рентгенологических изменений в течение 48 нед. отмечено не было. Вместе с тем исследование TICOPA показало, что доказательств влияния стратегии T2T на долгосрочный прогноз при спондилите, в частности, на структурные изменения позвоночника, все еще недостаточно. Некоторые исследователи рассматривали TICOPA лишь как сопоставительное испытание биологических препаратов и стандартного лечения. При этом в группе получавших интенсивную терапию отмечалось большое число побочных эффектов, вероятно, из-за большего использования биологических агентов.
    В 2017 г. рекомендации по T2T при АС были обновлены. Целью лечения остается ремиссия или минимизация костно-мышечной и экстраартикулярной симптоматики АС.    Цель должна быть индивидуализированной. Важно, чтобы ремиссия или минимальная активность болезни были основаны на сочетании клинических и лабораторных параметров. Активность болезни следует оценивать, принимая во внимание как клиническую симптоматику, так и уровень белков острой фазы [10].

    Таким образом:

    Концепция T2T при серонегативных спондилоартритах, включая АС и ПсА, нуждается в большем количестве клинических доказательств, подтверждающих ее превосходство над рутинными стандартами лечения.
    Оценка состояния болезни ASAS по индексу ASDAS не более 2,1 в настоящее время может считаться целью лечения АС. При ПсА таковой является достижение MDA.
    Клиницисты должны мониторировать активность болезни каждые 3–6 мес. с целью корректировки курса лечения, направленного на достижение цели.

    Выводы

    Данные по стратегии T2T в лечении АС пока еще остаются ограниченными. Для развития концепции и рекомендаций T2T при АС требуется консенсус экспертов по целям и алгоритму терапии, включающему в себя мониторинг активности болезни и корректировки лечения. Дальнейшие клинические испытания по сравнению стратегии лечения Т2Т со стандартной терапией являются обоснованными. Дизайн клинических испытаний в таких сравнительных исследованиях должен иметь четкое определение болезни и, как следствие, четкие критерии включения пациентов. Для оценки достижения цели необходимо ориентироваться и на краткосрочные конечные точки, такие как ASAS20/40, и долгосрочные, основанные на оценке рентгенологического прогрессирования болезни и результатов МРТ.
Оригинал статьи: Wei J. C. Treat-to-target in spondylo-arthritis // Hong Kong Medical Diary. 2017. Vol. 22(10). Р. 20–21. Перевод и публикация согласованы с редакцией издания. This reprint was authorized by The Federation of Medical Societies of Hong Kong. The Hong Kong Medical Diary May Issue 2017.

Статью перевел к.м.н. М.В. Головизнин

Серонегативные спондилоартропатии при одинокой аортальной недостаточности | JAMA Internal Medicine

Эта проблема

• Скачать PDF
• Полный текст

• Поделиться

  Твиттер Фейсбук Электронная почта LinkedIn

• Процитировать это
• Разрешения

Артикул

Май 1985 г.

Шахэда Кайюми, MD ^{; Зубайр Ул Хассан, MD ; Элам Тун, MD}

Принадлежности авторов

От отделения ревматологии (доктор Кайюми и Тун) и отделения кардиологии (доктор Уль Хассан), Медицинская служба, Медицинский центр Администрации ветеранов Макгуайра; и Медицинский колледж Вирджинии (доктор Кайюми и Хассан), Ричмонд.

Arch Intern Med. 1985;145(5):822-824. doi: 10.1001/archinte.1985.00360050066010

Полный текст

Абстрактный

• Мы оценили 100 последовательных случаев изолированной аортальной недостаточности (Al) на распространенность серонегативных спондилоартропатий. У четырех пациентов был обнаружен анкилозирующий спондилоартрит и у трех — синдром Рейтера. Шесть из этих семи пациентов имели нарушения сердечной проводимости, четырем из которых потребовалась установка постоянного кардиостимулятора. У всех семи был обнаружен антиген HLA-B27, тогда как у 89у пациентов, у которых не было признаков спондилита, только у пяти был обнаружен антиген. Серонегативные спондилоартропатии, по-видимому, часто связаны с изолированным А1. Заболеваемость и смертность этих пациентов увеличиваются, когда у них развиваются сердечно-сосудистые аномалии, включая А1 и сердечную блокаду, которые могут доминировать в клинической картине. Антиген HLA-B27 не связан специфически с изолированным A1 при отсутствии спондилита.

( Медицинский стажер Arch 1985;145:822-824)

Полный текст

Добавить или изменить учреждение

• Академическая медицина
• Кислотно-основное, электролиты, жидкости
• Аллергия и клиническая иммунология
• Анестезиология
• Антикоагулянты
• Искусство и изображения в психиатрии
• Кровотечение и переливание
• Кардиология
• Уход за тяжелобольным пациентом
• Проблемы клинической электрокардиографии
• Клиническая задача
• Поддержка принятия клинических решений
• Клинические последствия базовой нейронауки
• Клиническая фармация и фармакология
• Дополнительная и альтернативная медицина
• Заявления о консенсусе
• Коронавирус (COVID-19)
• Медицина интенсивной терапии
• Культурная компетентность
• Стоматология
• Дерматология
• Диабет и эндокринология
• Интерпретация диагностических тестов
• Разработка лекарств
• Электронные медицинские карты
• Скорая помощь
• Конец жизни
• Гигиена окружающей среды
• Справедливость, разнообразие и инклюзивность
• Этика
• Пластическая хирургия лица
• Гастроэнтерология и гепатология
• Генетика и геномика
• Геномика и точное здоровье
• Гериатрия
• Глобальное здравоохранение
• Руководство по статистике и методам
• Рекомендации
• Заболевания волос
• Модели медицинского обслуживания
• Экономика здравоохранения, страхование, оплата
• Качество медицинской помощи
• Реформа здравоохранения
• Медицинская безопасность
• Медицинские работники
• Различия в состоянии здоровья
• Несправедливость в отношении здоровья
• Информатика здравоохранения
• Политика здравоохранения
• Гематология
• История медицины
• Гуманитарные науки
• Гипертония
• Изображения в неврологии
• Наука внедрения
• Инфекционные болезни
• Инновации в оказании медицинской помощи
• Инфографика JAMA
• Право и медицина
• Ведущее изменение
• Меньше значит больше
• ЛГБТК-медицина
• Образ жизни
• Медицинский код
• Медицинские приборы и оборудование
• Медицинское образование
• Медицинское образование и обучение
• Медицинские журналы и публикации
• Меланома
• Мобильное здравоохранение и телемедицина
• Нарративная медицина
• Нефрология
• Неврология
• Неврология и психиатрия
• Примечательные примечания
• Сестринское дело
• Питание
• Питание, Ожирение, Упражнения
• Ожирение
• Акушерство и гинекология
• Гигиена труда
• Онкология
• Офтальмологические изображения
• Офтальмология
• Ортопедия
• Отоларингология
• Лекарство от боли
• Патология и лабораторная медицина
• Уход за пациентами
• Информация для пациентов
• Педиатрия
• Повышение производительности
• Показатели эффективности
• Периоперационный уход и консультации
• Фармакоэкономика
• Фармакоэпидемиология
• Фармакогенетика
• Фармация и клиническая фармакология
• Физическая медицина и реабилитация
• Физиотерапия
• Руководство врача
• Поэзия
• Здоровье населения
• Профилактическая медицина
• Профессиональное благополучие
• Профессионализм
• Психиатрия и поведенческое здоровье
• Общественное здравоохранение
• Легочная медицина
• Радиология
• Регулирующие органы
• Исследования, методы, статистика
• Реанимация
• Ревматология
• Управление рисками
• Научные открытия и будущее медицины
• Совместное принятие решений и общение
• Медицина сна
• Спортивная медицина
• Трансплантация стволовых клеток
• Наркомания и наркология
• Хирургия
• Хирургические инновации
• Хирургический жемчуг
• Обучаемый момент
• Технологии и финансы
• Искусство JAMA
• Искусство и медицина
• Рациональное клиническое обследование
• Табак и электронные сигареты
• Токсикология
• Травмы и травмы
• Приверженность лечению
• УЗИ
• Урология
• Руководство пользователя по медицинской литературе
• Вакцинация
• Венозная тромбоэмболия
• Здоровье ветеранов
• Насилие
• Женское здоровье
• Рабочий процесс и процесс
• Уход за ранами, инфекция, лечение

Сохранить настройки

Политика конфиденциальности | Условия использования

Приветствую переговорщика | Серонегативный ревматоидный артрит (РА)

Впервые я встретил JY 2 недели назад. 35-летний, высокий, долговязый мужчина с 2-летней историей серонегативного ревматоидного артрита (РА), JY первоначально обратился к ревматологу в моем районе только с несколькими тревожными проблемами. Все его анализы были отрицательными, за исключением повышенного уровня С-реактивного белка (50 мг/дл) и повышенного количества эозинофилов (45%). Панели гепатита и QuantiFERON-TB были отрицательными. Физикальное обследование выявило 3 опухших проксимальных межфаланговых сустава, но болезненных суставов не было. JY также сообщил о регулярной утренней скованности примерно в течение 2 часов.

По сути, ничего особенного.

Что сделало первоначальное лечение JY уникальным, так это распутывание его запутанной истории лечения и анализ правды от, ну, неправды.

Когда мы начали обсуждать его историю лечения, мы начали с самого начала, когда JY прописали метотрексат 2 года назад. Он вспомнил свою первоначальную реакцию, когда читал о возможных побочных эффектах. «Я помню, что видел, как он вызывает алопецию, независимо от того, насколько мала доза», — сказал он мне. Немного преувеличено, но я не настаивал.

Затем я спросил JY, прописывали ли ему ежедневно фолиевую кислоту в дополнение к метотрексату, и мне ответили: «Это просто витамин — мне не нужно было его принимать». Я спокойно объяснил ему, что на самом деле все обстоит наоборот и что фолиевая кислота может помочь снизить токсичность метотрексата и уменьшить риск некоторых побочных эффектов. метотрексат был «не для меня», включая боязнь отравления печени, легких и крови. Хотя верно то, что метотрексат может вызывать побочные эффекты, такие как гепатотоксичность, бессимптомное рентгенологическое поражение легких, нарушение клубочковой фильтрации, снижение реакции на вакцину и алопецию, частый мониторинг часто может выявить любое из этих побочных явлений до того, как они станут серьезно опасными.2,

JY продержался всего 4 месяца на метотрексате, прежде чем он добровольно прекратил лечение из-за всех своих (преувеличенных) опасений.

Мы пошли дальше.

В медицинской карте JY указано, что он «непьющий». Когда я попросил устное подтверждение этого факта, JY признал, что на самом деле это неправда. Затем он продолжил спрашивать меня, сколько алкоголя в день он может выпивать и оставаться в «безопасности», если решит возобновить прием метотрексата. Это было неудобное ощущение переговоров, как будто было какое-то волшебное количество порций, я согласен, что это нормально, чтобы он мог возобновить прием метотрексата. К ужасу JY, я заверил его, что при приеме метотрексата ежедневное употребление алкоголя не является безопасным или рекомендуемым.

Становилось ясно, почему JY перестал принимать метотрексат, несмотря на сообщения о том, что у него почти не было утренней скованности и был ограниченный синовит во время приема препарата, и перешел на циклоспорин по 100 мг два раза в день. Я спросил его, был ли эффективен циклоспорин, но мне сказали, что «не слишком». По-видимому, несмотря на возможные побочные эффекты циклоспорина в виде почечной токсичности и артериальной гипертензии 3 , именно отсутствие эффективности, а не опасения по поводу безопасности, были решающим фактором, стоящим за его прекращением.

Конечно, было еще что сказать. «Я не мог принимать (циклоспорин), а также пить или есть грейпфруты, что не давало мне покоя», — сказал JY. В этом, по крайней мере, знания JY были прочными. В грейпфруте содержится группа активных соединений, известных как фуранокумарины, которые являются ингибиторами фермента цитохрома P-450 3A, что может увеличить экспозицию циклоспорина.4 Следовательно, если врач не дал специального разрешения, пациенты, принимающие циклоспорин, должны избегать употребления грейпфрута. и грейпфрутовый сок.
Сульфасалазин также был запрещен. «Моя моча стала слишком желтой», — сказал мне JY.

Каким-то образом предыдущий ревматолог JY убедил его попробовать инъекционный препарат, который лучше соответствовал бы его активному образу жизни, и был назначен адалимумаб. Как и в случае с метотрексатом, симптомы JY быстро улучшились, так как число болезненных и опухших суставов уменьшилось с 10/8 до 4/2 соответственно. Его уровень С-реактивного белка также упал до <5 мг/дл.

И снова успех был недолгим. После 6 месяцев инъекций адалимумаба два раза в месяц JY решил, что в месте инъекции происходит слишком много повреждений, и что он хочет прекратить прием всех лекарств, чтобы попробовать целостный подход к лечению. Свежие фрукты, свежие овощи, никакого мяса и глютена, но все же «безопасное» количество алкоголя, как определено JY. Как алкоголь вписывается в «холистическую» диету, для меня остается загадкой, но опять же, я прикусил язык, как мог.

Через три месяца после начала холистической диеты JY впервые появился в моем кабинете с прогрессирующими проблемами. Его СРБ снова поднялся до 60 мг/дл, у него было 12 чувствительных и 10 опухших суставов, 2 часа ежедневной утренней скованности, и он едва мог ходить без боли.

Было очевидно — по крайней мере для меня, — что JY нуждался в немедленном снижении дозы стероидов, за которым последовало НПВП, а затем, вероятно, вторая попытка биологической терапии. В то же время я знал, что JY, скорее всего, будет препятствовать любым лекарствам, связанным с иглой, и, возможно, просто найдет потенциальную опасность во всем, что я предложу. Посмотрим правде в глаза: у биологического препарата больше потенциальных побочных эффектов, чем у морковной палочки, и я, вероятно, услышал бы об этом, если бы не действовал очень осторожно.

Я начал с положительного результата — на недавнем рентгеновском снимке не было обнаружено эрозивного заболевания. Однако я заметил, что на нынешней дороге, по которой шел JY, это не продлится долго. Никакое лечение — а фрукты и овощи не считаются лечением! — в конечном итоге приведет к обезображивающему повреждению суставов и инвалидности.

Затем я рассмотрел с JY профили побочных эффектов и механизмы действия его более жизнеспособных вариантов лечения. Поскольку это была «неинъекция» в форме таблеток, JY решила начать с тофацитиниба после краткого повышения дозы индометацина при болях в суставах. Тот факт, что тофацитиниб продемонстрировал эффективность в качестве монотерапии, был дополнительным бонусом — JY — пациент, у которого я определенно чувствовал, что чем меньше лекарств ему нужно принимать, тем лучше. 5,

JY — молодой человек, хорошо разбирающийся в Интернете. Понятно, что предоставление ему в нашем офисе информации о его болезни и доступных ему вариантах лечения жизненно важно, но также ясно, что его образование не прекратится, как только он покинет наш офис. Дать ему инструменты, помогающие отличить факты от вымыслов, непросто, поэтому многие наши пациенты хотят верить тому, что они читают в Интернете о таких вещах, как целостная диета. Моя работа заключается в том, чтобы подкреплять информацию и поощрять JY продолжать активно участвовать в борьбе с его болезнью на каждом этапе.

Нет ничего приятного в тех моментах, когда мы обнаруживаем, что то, что есть в медицинской карте нашего пациента, не обязательно отражает правду, или что есть важные детали, которые отсутствуют, когда мы впервые встречаемся с новым пациентом. Я был уверен, что задокументировал эти новые детали, чтобы другие, кто в конечном итоге будет нести ответственность за лечение JY, имели лучшее представление о том, с чем они могут столкнуться. Тем временем я продолжу выступать в качестве переговорщика, чтобы преодолеть любые препятствия, которые JY создаст в будущем, чтобы мы могли смягчить последствия его болезни и сохранить его напряженный образ жизни.

ПРОФИЛЬ АВТОРА:
Жаклин Фриц, RN, MSN, CNS, RN-BC, является владельцем и координатором образования в Центре развития медицины в Сайпрессе, Калифорния. Ее основная ответственность заключается в работе в качестве медсестры продвинутого уровня в крупной ревматологической практике, где она участвует в визитах пациентов, исследовательских программах и координации работы инфузионного центра. Кроме того, ей нравится говорить, преподавать и узнавать об иммунологии

Ссылки
1. Ortiz Z, Shea B, Suarez-Almazor ME, Moher D, Wells GA, Tugwell P. Эффективность фолиевой кислоты и фолиновой кислоты в снижении желудочно-кишечной токсичности метотрексата при ревматоидном артрите. Метаанализ рандомизированных контролируемых исследований.