Парамедианная грыжа: Парамедианная грыжа межпозвонкового диска

Парамедианная грыжа межпозвонкового диска

Причины патологии

Парамедианная грыжа межпозвонкового диска возникает из-за ряда факторов. Самые распространенные из них:

1. Неправильный образ жизни (болезнь чаще диагностируется у людей с гиподинамией).
2. Тяжелые нагрузки, в результате которых смещается диск.
3. Частое принятие неудобных поз, совершение определенных движений, повышающих нагрузку на позвоночник.
4. Недостаточное питание внутренних структур (при нарушении тока крови к тканям отдела позвоночника).
5. Наличие у человека заболеваний метаболического характера, приводящих к таким последствиям.
6. Серьезная травма позвоночного столба также приводит к подобным последствиям, как и оперативное вмешательство, сделанное неудачно, с нарушениями.

Чаще к подобным проблемам приводит систематическое поднятие тяжестей (на работе, дома), в результате чего диск смещается постепенно. Волокна разрываются, возникает грыжа. У детей подросткового возраста причиной проблемы считают нарушение осанки. Патология возникает как следствие длительного пребывания в сидячем, неудобном положении.

Подростки быстро растут, позвоночник вытягивается, при неудобном положении – искривляется. В результате этих процессов диск смещается, волокна его поддерживающие, слабеют. У женщин репродуктивного возраста виной всему часто становятся затяжные, осложненные роды, многочисленные беременности.

Описание симптоматики

Несмотря на причину возникновения, у грыж есть специфическая симптоматика. Обычно больные предъявляют следующие жалобы:

• неприятные, болевые ощущения в области спины, поясницы;
• при выполнении определенных движений, принятии неудобных положений боль усиливается;
• судороги ноги, онемение конечности, ощущение, что по коже «бегают мурашки»;
• нарушение подвижности.

Боль может локализоваться в области поясницы, ягодицы, отдавать в ногу, нарушая двигательную активность человека.

При принятии лежачего положения – проходит частично или полностью.

Реже слабеют сухожилия, наблюдается мышечная слабость ног, боль в области голени или стопы. Если грыжа имеет большой размер, то боли носят постоянный характер, избавиться от них, приняв удобное положение, невозможно. Виной всему защемление нервных корешков.

При серьезных нарушениях в кровоснабжении тканей развиваются дистрофические изменения, затрагивающие позвоночник. Когда у человека есть другие, метаболические нарушения в работе организма, к описанным выше признакам присоединяется специфические симптомы основного заболевания.

Если грыжа появилась недавно, то признаки выражены слабо или отсутствуют вовсе. По мере прогресса симптомы нарастают, усиливаются. При отказе от лечения возникают серьезные осложнения.

Диагностика патологии

Наличие грыжи установить непросто, потребуется:

1. Записаться на прием к врачу и рассказать о симптомах, которые беспокоят.
2. Сдать анализы, сделать рентгенографию проблемной области или МРТ.

Сбор анамнеза поможет доктору заподозрить наличие у пациента грыжи, а проведение исследований – подтвердит или опровергнет диагноз, который был поставлен ранее.

Мягкие мануальные техники

Мягкие мануальные техники – это деликатные и физиологичные приемы ручного воздействия, которые помогают восстановить естественные анатомические и физиологические взаимоотношения между органами и структурами. Специалист по мягким мануальным методикам может обнаруживать и устранять тончайшие причины, которые привели к проблемам в суставах.

Основатель клиники, Сергей Владимирович Длин, привнес в мануальную терапию прогрессивные западные направления, и создал авторские методики лечения, дающие стабильный результат, сохраняющийся на долгое время.

Лечение парамедианной грыжи межпозвоночного диска

Ошибочно считать, что от боли избавит только операция. Решить проблему можно и без хирургического вмешательства.

Для этого потребуется проведение комплексной терапии, заключающейся в сочетании ряда процедур.

Что предлагает современная медицина:

• Остеопатия. Мягкий, щадящий метод воздействия на тело пациента. В ходе сеанса специалист прорабатывает определенные точки. Этим способом врач снимает напряжение, спазм, приводящий к появлению болезненных ощущений. Систематические сеансы помогут убрать боль, отек, нормализовать кровоснабжение поврежденной зоны. Это основа лечения.
• Мануальная терапия. Способ, помогающий восстановить нормальную амплитуду движений. Терапевт воздействует на зону повреждения, устраняет защемление, снижает выраженность неприятной симптоматики, которая беспокоит пациента.
• Лекарственный электрофорез. Метод известен давно, помогает увеличить эффективность препаратов, путем специфического воздействия. Процедуры проводят с медикаментами, подобранными врачом. Продолжительность курса от 10 до 15 процедур. Сеансы проходят с использованием одного или нескольких лекарственных средств.
• Ударно-волновая терапия или УВТ. Методика лечения ускоряет регенерационные процессы в клетках, помогает уменьшить выраженность признаков, убрать боль. Оптимизирует период реабилитации, увеличивает эффективность проводимых процедур иного характера. УВТ уменьшает выраженность болевого симптома, способствует восстановлению волокон, поврежденных в результате травматического воздействия. Процедуры ударно-волновой терапии проводят при переломах костей, смещении позвоночных дисков.
• Тейпирование. Техника, применяемая для закрепления достигнутых результатов. Практикуется чаще на завершающем этапе лечения. Заключается в наложении тугой повязки, ограничивающей активность. Тейп удерживает ткани в нужном положении, исключая вероятность принятия потенциально опасной позы. Снижает нагрузку на позвоночник.

Изначально терапия направлена на устранение и уменьшение боли, восстановление двигательной активности. Когда боль уйдет, врачи начнут работу над уменьшением грыжи в размерах, устранением причины ее появления.

Комплексная терапия увеличивает шансы на полное выздоровление.

Системный подход помогает исключить развитие регресса, побочных эффектов. Грамотный подбор препаратов снижает риск возникновения нарушений, сбоев в работе организма. Положительная динамика прослеживается в середине курса. К его завершению боль, нарушение подвижности, уходит полностью. Подтверждает результативность контрольное проведение МРТ. На снимках врач показывает пациенту, чего удалось достичь, выдает дальнейшие рекомендации.

Чтобы избежать рецидива придется следить за здоровьем, проходить плановые обследования раз в 6 месяцев. При появлении неприятных признаков – следует незамедлительно обращаться к врачам за помощью.

Осложнения: какие опасности могут вас ждать

Отказ от лечения грозит последствиями, грыжа будет расти. Ее увеличение в размерах приведет к усилению неприятной симптоматики.

Чем опасно отсутствие терапии:

1. Приводит к защемлению нервных корешков, в результате боли усиливаются.
2. Нарушается подвижность конечностей, появляется онемение в них.
3. При прогрессе развивается паралич одной или обеих ног.

Человек может утратить контроль над процессом мочеиспускания и /или дефекации. В таком случае он будет чувствовать позывы, но контролировать процесс, терпеть – не сможет. Подобные осложнения доставляют физический дискомфорт, приводят к развитию травм психологического характера. Исправить ситуацию в случае развития осложнений будет сложнее. Вероятность на полное восстановление ниже, чем при своевременном обращении за помощью к врачам.

Профилактика

Исключить вероятность развития грыжи практически невозможно, но в рамках профилактики рекомендуется:

• при появлении боли обращаться за помощью к докторам, а не заниматься самолечением;
• раз в 6-12 месяцев проходить диагностику, даже если признаки не беспокоят;
• свести к минимуму вероятность травматических повреждений, устранить риски;
• не поднимать тяжести без необходимости, вести правильный образ жизни;
• сочетать умеренные нагрузки физического характера с отдыхом.

Избежать рецидива поможет посещение остеопата и мануального терапевта раз в 6 месяцев. Курсовое проведение процедур в клинике Доктора Длина снизит риск появления боли.

Несмотря на крепость организма человека, межпозвоночные диски подвержены повреждениям. Они ежедневно подвергаются нагрузкам, результатом которых становится смещение. Разрыв волокон, нарушение целостности – причины образования грыжи. Ее основной симптом – боль. Убрать признаки помогут процедуры, проводимые в комплексе.

Минимальное воздействие, не подразумевающее применение скальпеля, избавит от боли, восстановит подвижность, вернет к привычному образу жизни без дискомфорта.

Лечение парамедианной грыжи | Клиника лечения боли

Одним из самых часто встречающихся видов грыж (от 40 до 70% от общего числа, по разным источникам) является парамедиальная (парамедианная) грыжа межпозвоночного диска. При формировании любой грыжи происходит выпячивание содержимого диска за его анатомические пределы — и в случае с парамедианной грыжей это происходит левее или правее дурального мешка, в котором расположен спинной мозг, что приводит к сдавлению нервных корешков.

Классификация этих грыж достаточно сложна, имеет в основе своей разделение по условным секторам и нужна в полном виде только специалистам. Важней всего, на каком уровне она себя проявила и по отношению к какой стороне тела.

Исходя из этой классификации, выделяют правосторонние и левосторонние парамедианные грыжи – и акцент жалоб у пациентов смещается соответственно, на левую или правую половину туловища. При этом разброс жалоб может быть от простого онемения, усталости и снижения тонуса на пораженной стороне до сильных непрекращающихся болей и нарушения функции внутренних органов. В случае высокого поражения (на уровне С6-С7) могут появиться мигренеподобные (односторонние) головные боли, снижение зрения и слуха.

Чаще всего парамедианная грыжа возникает в поясничном отделе (L4-L5, L5-S1) – причина кроется в том, что на этом уровне задняя продольная связка толще именно по центру, поэтому грыжевое выпячивание, стремясь обойти препятствие, выдавливается вбок.  Лечение грыж подобного типа в шейном отделе чаще всего оперативное – поскольку даже небольшое выбухание может принести существенный ущерб организму, и пытаться исправить ситуацию консервативно практически невозможно.

В случаях парамедианных грыж поясничного отдела лечение проходит все этапы – от покоя, миорелаксантов, гормонов и противоспалительных препаратов к массажу и лечебной физкультуре. Необходимо использовать весь спектр процедур – блокады, ультразвук, иглорефлексотерапия, ношение бандажа. Оперативное лечение проводится по достаточно четким показаниям, определяемым нейрохирургом. В послеоперационном периоде обязательна правильная реабилитация — длительное ношение корсета, дозированные нагрузки (в том числе дозирование сидячей работы), плавание, лечебная гимнастика.

Поделиться записью в социальных сетях:

Грыжа поясничного отдела

Что такое грыжа поясничного отдела?

Межпозвонковый диск состоит из пульпозного ядра и окружающей его плотной эластичной оболочки — фиброзного кольца. Разрыв фиброзного кольца и выпячивание через него части пульпозного ядра называется грыжей диска.

Особенности грыжи поясничного отдела

Поясница — самый перегруженный отдел позвоночника. Но, даже на этом фоне два последних диска выделяются особо. Ведь на них, кроме вертикальной нагрузки, приходится основной объём наклонов, сгибаний и вращений в пояснице. Эта особенность и предопределяет наибольший риск возникновения грыж в этом месте. Больше нагрузка — выше износ. Поэтому, как показывает практика, грыжи поясничного отдела чаще всего возникают между 4-м и 5-м позвонками (грыжа диска L4–L5), а также между пятым поясничным позвонком и крестцом (грыжа диска L5–S1).

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков, между которыми расположены межпозвонковые диски. Счёт позвонков и дисков идёт сверху вниз. Обозначаются поясничные позвонки латинской буквой «L» — от латинского слова «Lumbus» — поясница и цифрой порядкового номера от 1 до 5 — L1, L2, L3, L4, L5. Диски обозначаются по-другому. Чёрточка как бы указывает, между какими позвонками расположен диск: L1–L2, L2–L3, L3–L4, L4–L5, L5–S1. «S» означает «Sacrum» — крестец. В зависимости от того, какой диск поражён и в какую сторону выпячивается грыжа — назад или в бок, будут зависеть симптомы грыжи поясничного отдела.

Симптомы грыжи поясничного отдела

Наличие грыжи отражается как на самом позвоночнике, так на нервах и сосудах. Поэтому симптомы грыжи поясничного отдела принято делить по группам — на позвоночные и внепозвоночные. Внепозвоночные, в свою очередь, делят на рефлекторные и корешковые. Поскольку группа симптомов называется «синдром», можно сказать, что все симптомы грыжи поясничного отдела объединяют в три синдрома: позвоночный, рефлекторный и корешковый.

Позвоночный синдром проявляется:

• Нарушением конфигурации позвоночника (искривлением).
• Напряжением мышц поясницы;
• Нарушением подвижности поясницы;
• Локальной болезненностью поясницы;

Эти симптомы грыжи поясничного отдела обусловлены повышением тонуса околопозвоночных мышц. Что, в свою очередь, приводит к перекосу туловища и временному сколиозу. При этом уменьшается объём движений — пациенту трудно ходить, вставать и садиться.

Физические нагрузки, длительное неудобное положение, переохлаждение, стресс — факторы обострения симптомов грыжи поясничного отдела.

Рефлекторный синдром. Его основой считается боль в пояснице или в ноге. Она может быть постоянной или усиливаться после физической нагрузки или от неловкого движения. Возникают сбои в работе кишечника, мочевого пузыря и других внутренних органов. Страдает половая функция. Из-за боли нарушается сон. Отмечаются перепады настроения, раздражительность и быстрая утомляемость. Иногда возникает депрессия. Нарушается чувствительность нижних конечностей — онемение, «мурашки», прокалывание или жжение. Повышается потоотделение. Случаются прострелы. Изменяется походка и координация.

Корешковый синдром — возникает из-за воздействия грыжи на нервы, выходящие из позвоночника.

Из позвоночника выходит множество нервов. Они называются спинномозговые нервы. Каждый такой нерв постепенно разветвляется и следует в определённую область тела с чётко обозначенными границами. Такая область называется зоной сегментарной иннервации. Каждый позвонок, диск, нерв и зона имеют нумерацию, строго соответствующую друг другу. Если нерв подвергнется воздействию, то симптомы проявятся в зоне сегментарной иннервации, соответствующей данному нерву, а не где попало — в произвольном месте.

Запомните! Корешковый синдром — это ключевой признак грыжи диска. Если на МРТ обнаружили грыжу диска, но при этом отсутствует корешковый синдром, значит, обнаруженная грыжа не воздействует на нерв и не является причиной боли. Такие грыжи называются «немыми», в отличие от клинически значимых грыж.

В таких случаях боль вызвана вовсе не грыжей, а какими-то иными заболеваниями, которые могут протекать параллельно с обнаруженной грыжей. И тогда бессмысленно воевать с грыжей. Чтобы устранить боль, нужно выявить и устранить эти «иные» заболевания. Но парадокс в том, что мы видим только то, что знаем. Следовательно, если врач не знает, что существуют заболевания, схожие по симптомам с грыжей, то как же он сможет их устранить? А ведь нередко случается, что и грыжа вызывает боль, и к ней ещё присоединяется «иное» заболевание, которое тоже вносит свою лепту. И тогда боль становится совершенно невыносимой, а симптомы переплетаются клубком.

Чтобы устранить боль, нужно хорошо разбираться в этих хитросплетениях. Теперь понимаете, насколько важно найти опытного и знающего доктора?! Ведь именно от врача, а не от снимков МРТ, будут зависеть и точный диагноз, и результаты лечения!

При выборе клиники — главное — попасть к опытному и знающему врачу.

К корешковым симптомам остеохондроза поясничного отдела относятся:

• Снижение или выпадение рефлексов;
• Мышечная слабость;
• Нарушение чувствительности;
• Корешковая боль.

Локализация корешковых симптомов грыжи поясничного отдела

Зоны иннервации поясничных сегментов

Грыжи верхних поясничных дисков L1–L2 и L2–L3 встречаются крайне редко, а на нерв воздействуют ещё реже.

Грыжа диска L3–L4 воздействует на спинномозговой нерв L4. Основные признаки: слабость коленного рефлекса. Боль, онемение и снижение чувствительности беспокоят по передней поверхности бедра. 

Грыжа диска L4–L5 воздействует на спинномозговой нерв L5. Основные признаки: слабость в мышцах, поднимающих большой палец и стопу. Пациенту трудно удержаться, стоя на пятке. Боль, онемение и снижение чувствительности беспокоят от поясницы в ягодицу и бедро «по лампасу», далее через голень, постепенно переходя на её переднюю часть и заканчиваясь в первых трёх пальцах стопы.

Грыжа диска L5–S1 воздействует на спинномозговой нерв S1. Основные признаки: слабость в икроножных мышцах. Пациенту трудно удержаться, стоя на носках. Боль, онемение и снижение чувствительности выявляется от ягодицы, далее по задней поверхности бедра и голени, переходя на боковую поверхность стопы и мизинец.

Корешковый синдром — главный клинический признак грыжи диска. Отсутствие корешкового синдрома при наличии грыжи говорит о том, что обнаруженная грыжа — «немая».

Как понять, что боль вызвана грыжей?

Нерв выходит из позвоночника рядом с диском. Далее нерв следует в определённую зону тела, которую иннервирует. Каждый диск, нерв и зона имеют обозначения, соответствующие друг другу. Если немного упростить, можно сказать, что каждой грыже соответствует определённая зона, где и проявляются симптомы грыжи поясничного отдела. То есть, чтобы понять, является ли грыжа, обнаруженная на МРТ, причиной боли или у данной боли есть иные причины, нужно проверить симптомы в той зоне, которая соответствует обнаруженной грыже. Если всё совпадает, то да — боль вызвана грыжей диска. А если нет — тогда врач должен анализировать ситуацию дальше и продолжать искать то заболевание, которое вызвало данную боль, а не подгонять диагноз под выявленную на МРТ грыжу.

Важно знать!

Грыжи поясничного отдела часто сочетаются с миофасциальным синдромом. Это может существенно видоизменить картину болезни.

Причины грыжи поясничного отдела

Необходимо понять, что причины грыжи поясничного отдела не прекращаются в момент её появления, а продолжают существовать вместе с грыжей. Это можно представить, как родителей и ребёнка. Они его зачали и родили, но на этом их жизнь не закончена — они продолжают жить дальше и способны рожать снова. Так и причины — продолжая существовать, способны сформировать ещё не одну новую грыжу, а также увеличить размеры имеющейся. Однако не всё так безысходно. У медицины есть возможность устранять или, по крайней мере, минимизировать действие некоторых причин. И этого вполне достаточно, чтобы справляться с имеющимися грыжами и не допустить появления новых.  

Причины грыжи поясничного отдела можно разделить на две группы: главные и дополнительные.

Главные — это дистрофия, дисплазия и дисбаланс мышц. 

Дополнительные — это сколиоз, перегрузки, травмы и микротравмы.

Подробно про причины грыжи поясничного отдела читайте в статье «Причины грыжи диска».

Статистика утверждает: боль из-за грыжи чаще возникает в среднем возрасте. В молодом или старшем возрасте, даже при наличии грыжи на МРТ, стоит проанализировать другие возможные причины боли, например, миофасциальный синдром. Его проявления часто путают с проявлениями грыжи.

Лечение грыжи поясничного отдела

Первое, что нужно сделать при возникновении боли — снизить до минимума нагрузки и, конечно, обратиться к врачу. Вопрос — к какому?

Главным видом безоперационного лечения грыжи поясничного отдела является мануальная терапия. Остальные виды лечения — массаж, медикаменты, физио и ЛФК — являются вспомогательными. Это как выбор лекарства при воспалении лёгких — без антибиотика не обойтись. Так и при грыже поясничного отдела главное — это мануальная терапия.

В клинике «Спина Здорова» мы используем все методы лечения грыжи поясничного отдела, которые имеются в распоряжении мягкой мануальной терапии:

• Постизометрическая релаксация;
• Фасилитация;
• Ингибиция;
• Рекойл;
• Артикуляции;
• Глубокий тканевой массаж;
• Миофасциальный релиз.

Квалификация врачей клиники «Спина Здорова» позволяет свободно использовать эти и другие методы для лечения грыжи поясничного отдела. К тому же, в каждом конкретном случае, мы сочетаем их, учитывая эффект синергии.

Синергия — это не просто нагромождение разных воздействий, это правильная последовательность в сочетании методов. Синергия приводит к дополнительному качеству лечения. Пример из жизни — наши руки. Сколько требуется времени, чтобы застегнуть пуговицу? Секунды?! А если это делать одной рукой, можете и за минуту не управиться. То есть действовать двумя руками не вдвое быстрее, чем одной, а многократно быстрее. А послушать одну и ту же музыку в исполнении отдельных инструментов или всем оркестром вместе — есть разница? В этом и заключается эффект синергии — она даёт возможность делать всё значительно мощнее, результативнее и быстрее, но при этом — бережнее. Это касается и лечения в клинике «Спина Здорова».

Лечение лекарственными препаратами. При лечении грыжи поясничного отдела используют медикаменты различного спектра действия. Это препараты, снимающие отёк глубоких тканей, воспаление и боль. Препараты, улучшающие кровообращение. Кроме того, используют препараты, способствующие восстановлению поврежденной хрящевой ткани диска и зажатых нервов — хондропротекторы и витамины группы В. Прием медикаментов, в комплексе с другими методами лечения, при необходимости, прописывает врач мануальный терапевт.

Массаж. Как известно, существует массаж для удовольствия и массаж для лечения. Массаж для удовольствия делают в СПА-салонах, а массаж для лечения — в медицинских клиниках. В клинике «Спина здорова» медицинский массаж выполняется в ходе сеанса мягкой мануальной терапии. Повысить эффективность мануального лечения и нормализовать обменные процессы — всё это может лечебный массаж!

Физиотерапия. Существует много физиотерапевтических методов, помогающих мануальной терапии в лечении грыжи поясничного отдела, например, лечение ультразвуком, электрофорезом, лазером и др. Конкретную рекомендацию даст лечащий врач мануальны терапевт.

Лечебная физкультура при лечении грыжи поясничного отдела подразумевает проведение регулярной гимнастики для укрепления мышц. Главное — выполнять правильные упражнения без резких движений. Во время лечения в клинике «Спина Здорова», врач порекомендует вам необходимые упражнения. Оптимальным вариантом являются занятия пилатесом.

Профилактика грыжи поясничного отдела

Чтобы избежать рецидивов, нужно, для начала, избавиться от заболевания полностью. А дальше — снижайте факторы риска. Создавайте себе удобные условия для сна и работы. Следите за своим весом и правильным питанием. Поддерживайте свою физическую активность. Но, главное — не пренебрегайте своим здоровьем и не экономьте на нём. Не пускайте дело на самотёк. После выздоровления старайтесь делать хотя бы по одному поддерживающему сеансу мягкой мануальной терапии один раз в три-шесть месяцев — это поможет существенно снизить факторы риска. Не забывайте, запущенная грыжа поясничного отдела грозит операцией. Помните: ваше здоровье, в первую очередь, нужно вам!

Преимущества лечения грыжи поясничного отдела в клинике «Спина здорова»

• Гарантия полноценного и квалифицированного лечения. Слово «полноценное» является ключевым в нашей работе.

• Каждый случай мы рассматриваем индивидуально и всесторонне — никакого формализма.

• Эффект синергии.

• Гарантия честного отношения и честной цены.

• Расположение в двух шагах от метро в самом центре Москвы.

Клинический пример: лечение пациента с грыжей поясничного отдела

Пациент Т. 37 лет. Обратился в Медицинский Центр «Кинезио» с жалобами на острую боль в поясничном отделе спины, тянущую боль в левой ноге (нижняя треть бедра бедра). Также на онемение наружной стороны левого бедра, ягодицы, стопы.

Анамнез заболевания: боли беспокоят около 15 лет, после травмы поясничного отдела позвоночника. С тех пор отмечает периодические боли в пояснице с постепенным нарастанием симптомов. Было выполнено МРТ-обследование

МРТ-1 22.09.2014 — профиль	МРТ-1 22. 09.2014 — коронарная проекция

Заключение МРТ-исследования: МР-признаки остеохондроза в сегменте L5-S1, левосторонняя парамедианная грыжа диска L5-S1 (выпячивание — 7,1 мм, высота выпячивания в просвете канала — 9,7 мм), деформирующий спондилез, спондилоартроз. Абсолютный дегенеративный стеноз просвета позвоночного канала на уровне L5-S1.

За 3 недели до обращения в Центр «Кинезио» пациент был осмотрен врачом-вертебрологом в одном из ортопедических стационаров г.Харькова. Диагноз: Ишиалгический синдром на фоне распространенного остеохондроза поясничного отдела позвоночника (экструзия м/п диска в сегменте L5-S1), стеноз просвета позвоночного канала на уровне L5-S1 с наличием неврологического дефицита: гипоэстезия наружной стороны бедра, ягодицы, стопы. Пациенту была предложена операция: удаление грыжи. Пациент от операции отказался. Обратился в Медицинский Центр «Кинезио», где было предложено консервативное лечение позвоночника.

План лечения:

— Медикаментозная терапия, направленная на снижение воспалительных явлений, противоотечная терапия, сосудистая терапия, метаболическая терапия (витамины группы В).

— Ношение корсета до купирования острых симптомов заболевания;

— Физиотерапевтическое лечение;

— Комплекс упражнений сочетающий в себе тракцию позвоночника и укрепление собственного мышечного корсета спины.

Спустя 15 дней терапии пациент отмечал положительную динамику лечения: купирование острых болей в спине, уменьшение интенсивности тянущих болей в левой ноге, улучшение чувствительности в левой ноге. Отмечалось сохранение «покалывания» в поясничном отделе позвоночника при в положении стоя и при ходьбе.

Через 1 месяц терапии пациент отмечал полное купирование первоначальных жалоб. Пациенту было рекомендовано продолжение комплекса в домашних условиях с регулярным наблюдением врача и инструктора-реабилитолога.

В течение последующих 2 месяцев боли и неврологическая симптоматика полностью купировались. Пациент продолжил заниматься на дому с ежемесячным осмотром врача и коррекцией комплекса упражнений инструктором Центра «Кинезио».

Через 6,5 месяцев пациент повторно выполнил МРТ. В заключении врача: МР-признаки остеохондроза в сегменте L5-S1, полуциркулярная с латерализацией влево протрузия диска L5-S1 (до 3,5 мм). Деформирующий спондилез, спондилоартроз.

МРТ-2 12.05.2015 — профиль	МРТ-2 12.05.2015 — коронарная проекция

В настоящее время пациент  не ощущает каких-либо болевых симптомов в пояснице, восстановлена чувствительность левой нижней конечности. Пациенту даны рекомендации по дальнейшей профилактической нагрузке: бассейн, откорректирован спортивный режим — пациент любительски занимается единоборствами.

Резюме: Для любого специалиста наглядный результат собственной работы очень ценен. В медицине эта ценность умножается вдвое, т.к каждый такой результат является не только подтверждением верности выбранного лечения, а еще и помощью нашим пациентам.

В ближайшее время еще несколько наших пациентов с такими же выраженными проблемами позвоночника заканчивают курс лечения. Будем надеяться, что результат будет еще лучше!

Вопрос от: Алёна — Клиника Здоровье 365 г. Екатеринбург

Вопрос Нейрохирургу

Вопрос от Алёна

Вопрос: Здравствуйте, помогите пожалуйста! Мне 23 года, около года беспокоят сильные ноющие боли в пояснице, отдающие то в правую ногу, то в левую, наклоны сильно ограничены. К неврологу обратилась в декабре 2009 года, выписали мне диклофенак и эуфиллин, лечение прошла, помогло на месяц, начались еще более сильные боли, уже месяц сижу на больничном, прошла лечение: диклофенак, мидокалм, мовалис, эуфиллин, нейромультивит, прозерин, мирлокс — толку никакого, мне все хуже и хуже. Недавно сделала МРТ, вот результат: На серии МР томограмм, взвешенных по Т1 и Т2 в двух проекциях, лордоз незначительно сглажен. Высота межпозвонковых дисков исследуемой зоны, сигналы по Т2 от диска уровня L4/5 снижены незначительно, сигналы по Т2 от диска L5-S1 снижены умеренно.
Левосторонняя фораминальная грыжа L4/5 до 0,5 см с компрессией соотв. см нерва в суженном межпозвонковом отверстии. Медианно-парамедианная (влево) дорзальная грыжа L5-S1 до 0,6 см с компрессией дуральной воронки левого с/м нерва уровня S1/2. Просвет позвоночного канала сужен сагиттально до 1,4 см в сегменте L5-S1. Сигнал от структур спинного мозга (по Т1 и Т2) не изменён. Вариант развития тела S1 позвонка с суженной краниальной опорной площадкой. Форма и размеры тел остальных видимых позвонков обычные, сигнал от костного мозга не изменён. Заключение: МР-признаки варианта развития тела S1 позвонка с суженной краниальной опорной площадкой. Левосторонняя фораминальная грыжа межпозвонкового диска уровня L4/5, дорзальная грыжа диска L5/S1. Прокоментируйте, пожалуйста!!!Заранее спасибо!

Ответ:  

Здравствуйте, Алена.

 

В Вашем случае эффективным методом лечения может оказаться холодноплазменная нуклеопластика. Для решения вопроса об операции приходите на консультацию с результатами обследования.

 

С уважением, врач-нейрохирург, Дубских А.О.

 

Назад

что это такое, симптомы, лечение

Среди наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата можно выделить различные виды межпозвонковой грыжи. В данной статье речь пойдет о медианно- парамедианной грыже, которая встречается наиболее часто (в 70% случаев) и может существенно затруднить жизнь и работоспособность человека.

1. Что такое парамедианная грыжа диска

В норме межпозвоночный диск имеет округлую форму, в середине диска находится пульпозное ядро. Здоровый межпозвоночный диск отличается высокой прочностью и твердостью, он способен удерживать в центре пульпозное ядро под давление в 3-4 атмосферы. Парамедианная грыжа диска l4 l5– это новообразование, которое формируется из-за нарушения структуры диска. При этом происходит выпячивание хрущеобразного вещества, которое оказывает негативное влияние на функцию спинного мозга и нервных окончаний. Подобное заболевание часто сопровождается разрывом фиброзного кольца — естественного барьера, который препятствует разрушению диска. При появлении грыжи человек начинает чувствовать боль в пораженной области. Кроме того, в месте образования грыжи может начаться воспалительный процесс, которой при отсутствии лечения может распространиться по всему организму.

2. Причины заболевания

Парамедианная грыжа диска – это такое заболевание, что может возникнуть по разным причинам. К примеру, человек, может иметь наследственную предрасположенность к подобной патологии или спровоцировать грыжу может прогрессирующий остеохондроз. Также причиной появления грыжи может стать возрастное изменение в структуре диска или чрезмерная механическая нагрузка на позвоночника. Чем больше факторов развития заболевания имеется, тем выше вероятность возникновения данной патологии.

3. Виды парамедианной грыжи

Существует несколько видов медианно- парамедианной грыжа диска l5 s1.

3.1 Парамедианная грыжа диска l5 s1

Парамедианная грыжа диска l5 s1 – это наиболее распространенный вид грыжи. Образуется она в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Главной причиной развития подобной патологии является долговременное неправильное, неудобное расположение тела. Главные симптомы данной патологии следующие:

• непрекращающиеся болевые ощущения в поясничной области.
• снижение чувствительности нижних конечностей.
• недержание мочи.
• пониженный мышечный тонус.

3.2 Парамедианная грыжа диска l4 l5

Диагноз «межпозвоночная грыжа» в целом говорит о патологии позвоночного столба, при которой происходит смещение ядра межпозвоночного диска. Если к диагнозу «парамедианная грыжа» добавлены буквы L4-L5, это означает, что локализована патология в поясничном отделе между 4-м и 5-м позвонком.

3.3 Парамедианная грыжа диска c5 c6

Парамедианная грыжа межпозвонкового диска C5, C6 и C7 – более сложная патология, означающая, что вместе с патологическими изменениями в диске произошло и повреждение хрящевых структур, смежных позвонков, мышечной ткани.

3.4 Левосторонняя

Левосторонняя парамедианная грыжа характеризуется сдавливанием нервных окончаний, отходящих в левую часть спинного мозга.

3.5 Правосторонняя

Правосторонняя парамедианная грыжа – это выпадение кольца или ядра в позвоночный столб с давлением по правой линии нервных корешков.

4. Симптомы

Неверно полагать, что грыжа – это всегда боль. Тем и коварна данная патология, что на первых этапах своего появления она может никак себя не проявлять. Возможно, человек и будет чувствовать небольшой дискомфорт в поясничном или другом отделе позвоночника, но связывать он это будет скорее с усталостью, перенапряжением, долгим сидением на одном месте (например, на работе за компьютером). При отсутствии должной терапии болезнь прогрессирует, грыжа увеличивается в размере и пациент начинает ощущать уже постоянные боли, которые мешают ему нормально двигаться, работать, отдыхать. Боли чаще всего бывают ноющие и локализуются в области поясницы или шеи. Кроме болевого синдрома к основным симптомам грыжи относят:

• Нарушение подвижности рук или ног.
• Онемение конечностей (вплоть до частичного паралича)
• Для мужчин — проблемы с потенцией.

Для каждого конкретного вида грыжи характерны свои специфические симптомы. Например, при парамедианной грыже диска l2 l3 (она встречается довольно редко) пациент может ощущать слабость и дрожь в конечностях.

5. Диагностика

На первом приёме врач проводит внешний осмотр пациента, выясняет какие именно симптомы его беспокоят, проводит пальпацию в области предполагаемого наличия грыжи. Подобные мероприятия дадут только предварительную информацию о состоянии здоровья. Для того чтобы поставить точный диагноз и определить с каким видом грыжи столкнулся пациент, врач может назначить ему следующие диагностические процедуры:

• Рентгенография. На рентгеновских снимках можно увидеть изменение структуры отдельных сегментов позвоночника, смещение позвонков, уплощение диска, сужение позвоночного канала.
• МРТ.
• Компьютерная томография.

Для подтверждения или исключения воспалительного процесса пациенту обязательно назначают анализ крови и другие необходимые, по мнению врача анализы. Если вы подозреваете, что у вас может быть грыжа межпозвоночного диска, обращайтесь в клинику «Энерго». У нас установлено лучшее диагностическое оборудование, работают квалифицированные врачи, и есть все условия для комфортного, разнопланового, успешного лечения.

6. Лечение парамедиальной грыжи

Лечение правосторонней парамедианной грыжа диска l5 s1, диска l4 l5 и других видов грыж может заключаться в следующем:

• Противовоспалительная терапия.
• Назначение обезболивающих препаратов.
• Назначение витаминов (например, витамина В).
• Назначение гормональных препаратов, анальгетиков, диуретиков (для снятия отеков).
• Физиотерапия.
• Лечебная гимнастика, массаж, мануальная терапия.

В случаях, когда консервативное лечение не даёт результатов в течение 2-3 месяцев, сильная боль не даёт пациенту двигаться, грыжа прогрессирует и оказывает большое влияние на спинной мозг и нервную систему, врач может принять решение о хирургическом вмешательстве и удалении патологического новообразования. Возможности современной медицины позволяют проводить подобные операции довольно быстро, без существенных разрезов. Удалить можно только грыжу, не затронув при этом прилегающую костную ткань, мышцы, мягкие ткани.

7. К какому врачу обратиться

Проблемами межпозвоночных грыж разного вида занимаются врачи-неврологи, нейрохирурги, ортопеды, мануальные терапевты.

8. Реабилитация

После проведенной операции по удалению грыжи пациенту стоит придерживаться определенной линии реабилитации:

• Минимизация физических нагрузок.
• Ношение специального корсета.
• Массаж.
• Плавание.
• Лечебная гимнастика.

Регресс грыж межпозвонковых дисков на фоне терапии габапентином

Возможные механизмы спонтанного регресса грыжи диска Существует несколько гипотез, позволяющих объяснить механизм спонтанного регресса ГМПД. Первая из них предполагает, что дегидратация студенистого ядра приводит к механи-ческой ретракции экструдированных тканей в пределы фиброзного кольца, что приводит к спонтанному регрессу грыжи. Вторая гипотеза подразумева-ет, что МПД с грыжей может подвер-гаться ретракции обратно в занимае-мое им в норме пространство, однако теоретически это может происходить при протрузии диска через фиброз-ное кольцо без отделения от него [1]. Третий механизм предполагает фер-ментативное разрушение и фагоцитоз хрящевой ткани в результате воспали-тельной реакции и неоваскуляризации грыжи диска [9]. Как только студе-нистое ядро разрушается и вступает в контакт с эпидуральным сосудистым пространством, его ткани распозна-ются как инородное тело и становят-ся мишенью аутоиммунной воспа-лительной реакции, что приводит к неоваскуляризации, ферментативному разрушению и фагоцитозу макрофа-гами. С другой стороны, образование матриксных протеиназ и повышенный уровень цитокинов также играют роль в процессе спонтанного регресса [13].

Механизм действия габапентина
Габапентин – противосудорожный обезболивающий препарат, аналог нейротрансмиттера гамма-аминомас-ляной кислоты, все шире применяется для лечения нейропатической боли. Однако характер его действия остается малоизученным [8]. В качестве одно-го из механизмов действия предпола-гают связывание с α2δ-субъединицей потенциалзависимого кальциевого канала, которая активно экспрессиру-ется в ганглиях дорсальных корешков [7]. Другой механизм, объясняющий эффект габапентина в отношении сни-жения стойкого тока натрия, также включает нейроны ганглиев дорсальных корешков [8]. Габапентин про-демонстрировал эффективность в отношении уменьшения болевого син-дрома, вызванного стенозом позво-ночного канала и интраспинальными ГМПД. Препарат также оказывает положительный эффект при остром корешковом синдроме [7]. Также некоторые исследователи отмечали незначительные противо-воспалительные свойства габапенти-на. B.S. Lee и соавт. (2013) продемон-стрировали, что габапентин снижает уровень провоспалительных меди-аторов (например, фактора некроза опухоли-α, интелейкина-1b и -6), а также повышает уровень противо-воспалительного интерлейкина-10 в модели нейропатической боли крыс [14]. В дальнейшем J.M. Dias и соавт. (2014) показали, что габа-пентин вызывает уменьшение вос-палительных реакций в известных моделях воспалительных процессов у мышей [15]. Пока не ясно, связан ли противовоспалительный эффект габапентина с регуляцией кальциево-го тока или с другими механизмами (стимуляция эндогенных антиокси-дантных систем, подавление NF-κB, блокада NMDA-рецепторов, акти-вация аденозинового А1-рецептора [14–16]. В настоящее время иммуновоспа-лительная теория резорбции грыжи находит все большее подтверждение в исследованиях, и в этом свете габа-пентин может стать хорошей лечеб-ной альтернативой, с одной стороны, с точки зрения купирования болевого синдрома, с другой – из-за отсутствия у него прямого противовоспалитель-ного действия, которое теоретически может снижать скорость резорбции грыжи. Таким образом, предполага-ется, что медикаментозное лечение ГМПД поясничного отдела позво-ночника с использованием габапен-тина в сочетании с физиотерапией может обеспечивать как клиниче-ское улучшение, так и их спонтанный регресс.

Причины, симптомы, диагностика и лечение

Обзор

Вентральная грыжа

Что такое вентральная грыжа?

Грыжа возникает, когда в мышцах брюшной стенки имеется отверстие, позволяющее петле кишечника или брюшной ткани проталкиваться через мышечный слой. Вентральная грыжа — это грыжа, которая возникает в любом месте по средней линии (вертикальный центр) стенки живота.Существует три типа вентральной грыжи:

• Эпигастральная грыжа (область живота) : Возникает в любом месте от чуть ниже грудины до пупка (пупка). Этот тип грыжи встречается как у мужчин, так и у женщин.
• Пупочная грыжа (пупок) : Возникает в области пупка.
• Послеоперационная грыжа . Развивается на месте предыдущей операции. Примерно у одной трети пациентов, перенесших операцию на брюшной полости, на месте рубца разовьется послеоперационная грыжа.Этот тип грыжи может возникнуть в любое время от месяцев до лет после операции на брюшной полости.

Симптомы и причины

Каковы причины и факторы риска развития вентральной грыжи?

Есть много причин, в том числе:

• Слабость в месте разреза после предыдущей операции на брюшной полости (которая могла возникнуть в результате инфекции в месте операции или неудачной хирургической пластики / установки сетки).
• Слабость в области брюшной стенки, которая присутствовала при рождении.
• Слабость в брюшной стенке, вызванная условиями, при которых стенка растягивается. К ним относятся:
  • Избыточный вес
  • Частые приступы кашля
  • Сильная рвота
  • Беременность
  • История подъема или толкания тяжелых предметов
  • Напряжение при дефекации / мочеиспускании
  • Травмы кишечника
  • Заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких и эмфизема; затрудненное дыхание создает нагрузку на брюшную стенку)
  • Простатизм (увеличение предстательной железы, вызывающее напряжение при мочеиспускании у мужчин пожилого возраста)
  • Пожилой возраст (общая потеря эластичности брюшной стенки)

Каковы признаки и симптомы вентральной грыжи?

Некоторые пациенты не чувствуют дискомфорта на ранних стадиях формирования вентральной грыжи.Часто первым признаком является видимая выпуклость под кожей в области живота или область, которая становится нежной на ощупь. Выпуклость может сгладиться, когда вы ложитесь или надавливаете на нее.

Вентральная грыжа вызывает усиление боли у человека:

• Поднимает тяжелые предметы.
• Штаммы, вызывающие дефекацию / мочеиспускание.
• Сидит или стоит в течение длительного времени.

Сильная боль в животе может возникнуть, если часть кишечника выпячивается через брюшную стенку и застревает в отверстии.Если это происходит, зажатая часть кишечника задыхается, теряет кровоснабжение и начинает умирать. Это неотложная медицинская помощь, требующая немедленной помощи.

Диагностика и тесты

Как диагностируется вентральная грыжа?

Ваш врач изучит вашу медицинскую и хирургическую историю.Он или она также проведет физический осмотр брюшной полости, где могла возникнуть вентральная грыжа. Затем ваш врач может назначить визуализацию брюшной полости для выявления признаков вентральной грыжи. Эти тесты могут включать ультразвуковое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ).

Ведение и лечение

Как лечат вентральную грыжу?

Вентральные грыжи не проходят и не проходят самостоятельно и требуют хирургического вмешательства.Фактически, без лечения вентральные грыжи могут со временем увеличиваться и ухудшаться. Невылеченные грыжи трудно поддаются лечению и могут привести к серьезным осложнениям, таким как удушение части кишечника.

Целью хирургии вентральной грыжи является восстановление отверстия / дефекта в брюшной стенке, чтобы кишечник и другие ткани брюшной полости не могли снова выступить через стенку. Операция часто восстанавливает тонус и форму брюшной стенки, восстанавливая отверстие и возвращая мышцы в их нормальное положение.

Существует три основных типа операций по удалению грыж: открытая, лапароскопическая и роботизированная:

• Открытая пластика грыжи : Открытый разрез делается в брюшной полости, где образовалась грыжа, и кишечник или брюшная ткань возвращаются на место. Для усиления этого восстановления и уменьшения рецидивов грыжи накладывается сетка. Кожа обычно закрывается рассасывающимися швами и клеем.
• Лапароскопическая хирургия : делается несколько небольших разрезов от места образования грыжи.Лапароскоп (тонкая трубка с подсветкой с камерой на конце) вводится через одно из отверстий, чтобы помочь направить операцию. Для укрепления ослабленного участка брюшной стенки может быть вставлен хирургический сетчатый материал. Преимущества этого подхода по сравнению с открытой герниопластикой включают меньший риск инфицирования, поскольку используются разрезы меньшего размера.
• Роботизированная пластика грыжи : Подобно лапароскопической хирургии, роботизированная хирургия использует лапароскоп и выполняется таким же образом (небольшие разрезы, крошечная камера).Роботизированная хирургия отличается от лапароскопической хирургии тем, что хирург сидит за консолью в операционной и управляет хирургическими инструментами с консоли. Хотя роботизированную хирургию можно использовать для небольших грыж или слабых участков, теперь ее также можно использовать для восстановления брюшной стенки. Другие преимущества роботизированной хирургии грыжи заключаются в том, что у пациента появляются крошечные шрамы, а не один большой рубец после разреза, и после этой операции может быть меньше боли по сравнению с открытой операцией.

Ваш хирург рассмотрит несколько факторов, чтобы определить лучший метод хирургического лечения грыжи, в том числе:

• Ваш возраст
• Существующие проблемы со здоровьем и история болезни
• Размер грыжи
• Размер и контур брюшной стенки
• Количество скина, которое можно использовать для ремонта, и
• Наличие инфекции.

Важно отметить, что пластика грыжи адаптирована к вашей конкретной ситуации в зависимости от целей процедуры и ожидаемых результатов.

Где я могу узнать больше о пластике открытой вентральной грыжи?

Вы можете узнать больше об открытой пластике вентральной грыжи из этого руководства по хирургии.

грыж брюшной стенки у взрослых: диагностика и лечение | 2014-07-27

Грыжи брюшной стенки у взрослых: диагностика и лечение

Краткое содержание

• Некоторые грыжи самостоятельно уменьшаются.Пациенты с ущемленной грыжей и без признаков ущемления могут быть уменьшены в отделении неотложной помощи. Дайте пациенту обезболивающее, легкую седацию и расслабление мышц, поместите пациента в Тренделенбург, приложите к этому месту пакет со льдом и подождите.
• Ручное уменьшение выполняется, если самовосстановление не происходит в течение 15-30 минут. Осторожно надавите на дистальный аспект, направляя проксимальный участок в дефект.
• Не следует вправлять ущемленные грыжи.Признаки удушения включают повышенную болезненность, лейкоцитоз, лихорадку, красную или экхимотическую кожу и повышенный уровень лактата.
• Сетка часто используется при герниопластике и может инфицироваться. Иногда бывает трудно отличить сетчатую инфекцию от целлюлита. Признаки инфекции сетки включают лихорадку, эритему, боль, гнойный дренаж и повышенный седативный эффект.

Ежегодно только в Соединенных Штатах сотни тысяч пациентов проходят различные операции по удалению грыж брюшной стенки.Многие из этих пациентов первоначально обращаются в отделение неотложной помощи (ED) с жалобами, относящимися к их грыже — боль, беспокойство по поводу появления грыжи или более срочные или возникающие проблемы, связанные с ущемлением грыжи или ущемлением грыжи. Рубец никогда не бывает таким сильным, как исходная ткань, поэтому пациенты, перенесшие операцию по поводу грыжи брюшной стенки, продолжают иметь пожизненный риск рецидива. Эти пациенты с рецидивирующей грыжей также могут обращаться в отделение неотложной помощи.

Пациенты, перенесшие операцию по поводу грыжи, также обращаются в отделение неотложной помощи с осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде.Эти хирургические осложнения включают инфекцию, серому, ишемию раны и расхождение. Пациенты с определенными факторами риска, такими как курение, ожирение, плохой гликемический контроль, недоедание, заражение места хирургического вмешательства и другие, подвергаются повышенному риску этих осложнений и часто впервые попадают в отделение неотложной помощи.

Наконец, хотя диагноз «простая» паховая грыжа может быть простым, возникают редкие и необычные или сложные грыжи брюшной стенки. Многие пациенты с этими необычными грыжами имеют очень неспецифические симптомы (жар; боль в ягодицах, спине, бедрах или бедрах; рвота; нечеткий дискомфорт в животе или жалобы и т. Д.) И представляют собой диагностическую и терапевтическую проблему.

Эта статья поможет врачам скорой помощи оценить весь спектр грыж брюшной стенки у взрослых. Это также предупредит их об опасностях, подводных камнях, признаках и симптомах, связанных с различными грыжами брюшной стенки. Наконец, в этой статье будет предпринята попытка представить современное изложение быстро развивающейся науки о «герниологии» (особенно сосредоточенной на лапароскопии, пластике грыж с использованием сетки и без натяжения), актуальных для практикующих врачей неотложной помощи.

Определения и классификации

Проще говоря, «грыжа — это выпячивание какого-либо внутреннего органа из его собственной полости.« ^{1 ​​} В частности, грыжи брюшной стенки:« Грыжи возникают из-за преформированных или приобретенных дефектов или слабых участков брюшной стенки, незащищенных мышцами или апоневрозом ». ² Существуют буквально десятки типов и подтипов грыж брюшной стенки, варьирующиеся от от ранее считавшейся простой паховой грыжи до невероятно сложной и редкой.

Недавно Европейское общество герниологов разработало классификационную матрицу для первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки, чтобы сравнить результаты научных исследований в развивающейся области «герниологии».Головокружительный набор факторов, рассматриваемых в матрице, выходит за рамки данной статьи и базы знаний, необходимой большинству практикующих врачей. Однако основной точкой ветвления в этой схеме является рассмотрение первичных вентральных грыж, отличных от послеоперационных грыж из-за их различной этиологии. Первичные вентральные грыжи являются многофакторными и обычно возникают в результате нескольких врожденных или приобретенных состояний, тогда как послеоперационные грыжи, как следует из названия, возникают в результате неудачного хирургического разреза. ³ ( См. Таблицу 1. )

Парастомальные грыжи классифицируются Европейским обществом грыж в отдельную категорию. ⁴ Традиционно это грыжи вокруг стомы, такие как колостома или илеостома. Как со стомой, так и с послеоперационными грыжами связаны портовые грыжи, возникающие после лапароскопической операции. Интерес к этой конкретной категории грыж растет, поскольку все больше операций на брюшной полости выполняется лапароскопически, а точки входа в брюшную стенку для этих процедур предрасполагают к образованию грыжи и связанным с этим осложнениям.

Об оптимальном хирургическом лечении всех перечисленных ниже типов грыж написано много. Эти знания явно выходят за рамки того, что должен знать практикующий врач скорой помощи. Однако общее понимание того, что грыжи могут возникать и действительно возникают в необычных или редко встречающихся местах, может заставить человека рассматривать симптоматическое выпуклость или неровность брюшной стенки по-другому. Точно так же некоторые острые или хронические симптомы — какими бы неопределенными они ни были — возможно, возникающие в животе, могут быть вызваны образованием грыжи.

Врач скорой помощи должен знать следующие типы грыж брюшной стенки.

• Пах. Паховые грыжи включают паховые грыжи — как прямые, так и непрямые — и бедренные грыжи. ⁵

• Паховые (непрямые и прямые грыжи). Непрямые: грыжа выступает на внутреннем паховом кольце. У мужчин это точка выхода семенного канатика из брюшной полости. У женщин внутреннее паховое кольцо является точкой выхода круглой связки из брюшной полости.

Прямая: грыжа выступает медиальнее нижних надчревных сосудов в пределах треугольника Гессельбаха. Треугольник Гессельбаха ограничен снизу паховой связкой, латерально нижними надчревными сосудами и медиально прямой мышцей живота. ⁵

• Бедренный. Грыжа проходит через бедренное кольцо ниже паховой связки и медиальнее бедренных сосудов. ⁵

Лечение паховых и бедренных грыж со стороны врача неотложной помощи такое же.Однако различие между ними может произвести впечатление на ваших коллег-хирургов. Бедренные грыжи появляются ниже складки паховой связки, а паховые грыжи — выше. Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин. Прямые паховые грыжи почти всегда приобретаются. Непрямые грыжи проходят через канал гораздо меньшего размера и поэтому более подвержены удушению. Прямые грыжи поражают палец исследователя во время кашля; непрямые попадают на кончик пальца. Также выпуклость прямой грыжи появляется сразу же, когда пациент встает.

• Хиатал (Hiatus). Грыжа внутрибрюшного содержимого через пищеводный перерыв диафрагмы. ⁷ В данном обзоре они не рассматриваются.

• Спигелиан (спонтанная боковая вентральная грыжа). Грыжа выступает между прямой мышцей живота и полулунной линией. Этот тип часто бывает межпариетальным, что означает, что грыжа возникает между мускулатурой брюшной стенки, состоящей из поперечной мышцы живота и внутренних косых мышц сзади, и наружных косых мышц спереди.Встречаются и подкожные (через внешнюю косую мускулатуру) спигелиевые грыжи. ^9,20

Таблица 1: Классификация грыж

Средняя линия

Боковое

• Спигелиан
• Пах
  • Паховый: прямой, непрямой
• Бедренная

Послеоперационный

Парастомальный

По материалам Европейского общества герниологов

• Вентральный.Общий термин, обозначающий патологическое выпячивание обычно внутрибрюшного содержимого через фасцию передней брюшной стенки. ¹⁰

• Эпигастральный. Как следует из названия, эти грыжи возникают в эпигастральной области между мечевидным отростком и пупком. ¹⁰

• Субксифоидный. Аномальные выступы (как правило, в области предшествующих разрезов) в непосредственной субксифоидной области. Часто клинически незаметный / бессимптомный, потому что печень предотвращает образование грыжи внутрибрюшного содержимого. ¹¹

• Пупочный (часто рассматривается наряду с околопупочным). Грыжа выходит через отверстие в белой линии пупка. ^6,9

• Надлобковые (также называемые парапубическими). Грыжа выступает через дефект брюшной стенки чуть выше лонного симфиза. ¹¹

• Послеоперационный. Грыжа выступает на месте хирургического разреза.

• Парастомальный. Тип послеоперационной грыжи с протрузией грыжи на участке стомы или рядом с ним.

• Пашина (поясница) (редко). Грыжа выступает через дефект заднебоковой стенки живота. ¹²

• Обтуратор (редко). Грыжа выходит через запирательное отверстие. ¹⁷

• Травматический. Травма тупым предметом может вызвать мышечную или фасциальную слабость с последующим образованием грыжи. Диафрагмальные грыжи часто возникают после травмы туловища, но также встречаются травматические паховые (редко) и травматические грыжи передней брюшной стенки (редко). ^13,14 Грыжи, вызванные травмой, встречаются и в других местах.

• Суправезикальный (редко). Возникает в надпузырной ямке между остатками урахаля и любой пупочной артерией. ¹⁵

• Промежуточная (разновидность, редко). Результат от мышц тазового дна и фасциальной слабости. ¹⁶

• Ишиас (редко). Выпячивание грыжи через большое или малое седалищное отверстие. ¹⁸

• Внутренний. Не рассматривается в этом обзоре.

Множество других описателей грыжи также появляются в медицинской и непрофессиональной литературе.Так называемая «грыжа швейцарского сыра» возникает, когда в определенной области брюшной стенки возникает несколько участков грыжи. Панталоновая грыжа описывает появление прямой и непрямой паховой грыжи на одной стороне. Однако эти и им подобные термины мало что добавляют к основному пониманию грыж, поскольку они являются вариантами типов грыж, перечисленных выше.

Другие полезные определения, классификации и пояснения

• Возможность восстановления. Грыжа, которая может быть спонтанно или вручную возвращена в нормальную полость тела. ¹⁹

• Заключенный (неприводимый). Грыжа, которую невозможно вернуть в нормальную полость тела. Грыжа с ущемлением может быть ущемлена или вызвать непроходимость кишечника, но это не обязательно. ¹⁹

• Задушен. Грыжа, при которой нарушено кровоснабжение ее содержимого. ¹⁹

• Рихтер (Richter’s). Грыжа, при которой грыжа образуется только на части окружности кишечника — обычно у антимезентериальной границы кишечника.Следовательно, непроходимость кишечника с последующей рвотой может не произойти. Это может быть так, даже если грыжа ущемлена или ущемлена. ^{1 ​​}

• Скольжение. Грыжа, при которой часть грыжевого мешка образована внутренними органами. ²¹

• Диастаз прямых мышц живота. На самом деле это не грыжа, а надпупочная выпуклость внутрибрюшного содержимого через ослабленную и растянутую белую линию. Обычно протекает бессимптомно и чаще всего наблюдается у людей среднего возраста с ожирением и людей с плохой физической подготовкой, особенно когда они поднимают голову, лежа на спине.

• Потеря домена. Этот термин относится к массивным грыжам, обычно длительно существующим, которые больше не могут быть заменены в брюшной полости. ¹⁰

• Внешний vs. внутренний. Наружная грыжа. О чем большинство думает, рассматривая «грыжу», то есть выпячивание обычно внутрибрюшного содержимого через дефект брюшно-тазовой стенки. ³⁹

Внутренняя грыжа (гораздо реже). Выпячивание слизистой оболочки через нормальное или ненормальное брюшное или брыжеечное отверстие в самой брюшной полости.Обратите внимание, что отверстие, через которое выступает грыжа, может быть приобретенным (например, послеоперационным) или врожденным. ^39,42,43

Определение проблемы

Восстановление грыжи и связанные с ней осложнения, часто включающие циклы восстановления, рецидива и повторного восстановления, представляют собой трудоемкую и дорогостоящую часть системы здравоохранения США. Пациенты страдают от боли, потери рабочего времени, беспокойства по поводу косметического ухода, медицинских и хирургических осложнений, как до, так и после операции, а также снижения способности функционировать с полной физической нагрузкой.Врачи заняты диагностикой и лечением грыж разного типа. Многие грыжи трудно диагностировать и вызывают хронические симптомы в течение многих лет, прежде чем они будут обнаружены и исправлены. Даже относительно простые и легко диагностируемые грыжи представляют проблемы. Когда оптимальное время для ремонта? Какой оптимальный способ ремонта? Как можно свести к минимуму или разрешить осложнения? Исследования многих аспектов герниопластики и лечения начинают давать ответы на некоторые из этих вопросов, но многие остаются нерешенными.

Актуальность проблемы для взрослого населения

Количество операций по удалению грыж в Соединенных Штатах ежегодно увеличивается, а рецидивы грыж остаются довольно постоянными. Эти факты в сочетании со стареющим, постоянно растущим населением и частотой абдоминальных операций означают, что связанные с грыжей расходы и социальное бремя, налагаемое проблемами, связанными с грыжами, будут продолжать расти. ²²

На уровне отдельных пациентов грыжи вызывают боль и другие симптомы, потерю рабочих дней, потерю физических возможностей, значительную дополнительную заболеваемость и иногда смертность из-за грыжевых осложнений (т.е. лишение свободы, ведущее к перфорации кишечника, сепсису и смерти).

Эпидемиология

В совокупности грыжи (паховая, пупочная и эпигастральная) являются наиболее частыми операциями, выполняемыми хирургами общей практики. Ежегодные расходы на лечение герниоррафии в США составляют миллиарды долларов.

Тем не менее, что удивительно, точные данные о количестве и типах операций по удалению грыж в настоящее время недоступны в США. Ограничения федерального бюджета и массовый переход от больничных операций к амбулаторным хирургическим центрам и другие факторы являются причиной этого пробела в знаниях.Однако, для понимания масштаба, оценки операций по лечению грыж брюшной стенки в США в 2003 году следующие: паховые 770 000; пуповина 175 000; послеоперационный 105000; эпигастральные, спигелевские и другие 80 000 человек; бедренная 30,000.

Хорошо известно, что, начиная с 1980-х годов и продолжаясь сегодня все более быстрыми темпами, пластика паховой грыжи эволюционировала от пластики наложением швов (так называемые процедуры на основе натяжения, создающие натяжение линии шва) к методам без натяжения с использованием сетки. .Есть надежда, что эта эволюция уменьшит количество осложнений, уменьшит дискомфорт и инвалидность пациента, ускорит послеоперационную реабилитацию и снизит частоту рецидивов грыжи. Появляются новые свидетельства того, что эта надежда сбывается. ⁸

Этиология и патофизиология

Как отмечалось ранее, в самом широком смысле грыжи можно разделить на послеоперационные (связанные с какой-либо формой оперативного вмешательства) и первичные (возникающие из-за фактора или факторов — врожденных или приобретенных — связанных с конкретным пациентом, но не связанных с операцией). .Однако даже в случае послеоперационных грыж это четкое разделение размывается взаимодействием связанных с пациентом, хирургических и послеоперационных факторов, которые влияют на нормальное заживление ран и риск развития грыжи.

Послеоперационные грыжи

Послеоперационные грыжи чаще встречаются у тех, кто перенес серьезную операцию, например, открытую пластику аневризмы аорты. Как и следовало ожидать, у людей с определенными заболеваниями соединительной ткани — синдромом Марфана, несовершенным остеогенезом и синдромом Элерса-Данлоса — чаще развиваются послеоперационные грыжи.К другим связанным с пациентом рискам (доказанным или заявленным в медицинской литературе) для развития послеоперационных грыж относятся: возраст старше 65 лет, мужской пол (возможно), атеросклероз, сахарный диабет, ожирение, почечная недостаточность, дефицит белка, дефицит витамина С. , иммуносупрессия, курение и различные лекарства и лечебные процедуры (кортикостероиды, химиотерапевтические препараты, лучевая терапия, варфарин). ²³

Любой тип лапаротомного разреза может привести к развитию послеоперационной грыжи, но средние и поперечные разрезы особенно подвержены этому осложнению.Этот вывод, однако, основан на более ранней литературе, основанной на операционных методах, распространенных в 1980-х и 1990-х годах. Новые методы закрытия могут уменьшить это осложнение. ²³ Недавно было исследовано использование профилактической пластики сеткой при лапаротомии по средней линии, чтобы определить, снизит ли эта технология частоту послеоперационных грыж в определенных группах высокого риска. ²⁴ В настоящее время отсутствуют долгосрочные результаты. Точно так же изучаются методы наложения швов различных типов, чтобы определить их влияние на частоту послеоперационных грыж. ²⁵ Аналогичным образом ожидаются долгосрочные результаты. Также еще предстоит увидеть, какие группы пациентов с лапаротомией получат пользу от этих новых методов.

Послеоперационные факторы также увеличивают риск образования послеоперационной грыжи. Послеоперационная инфекция (риск которой сам по себе многофакторный) является самым важным фактором риска образования послеоперационной грыжи. К другим связанным факторам относятся факторы, повышающие внутрибрюшное давление вскоре после операции, такие как кишечная непроходимость, повторная катетеризация мочевого пузыря, кашель, рвота и искусственная вентиляция легких. ²³

Парастомальный. Хотя существует несколько сложных классификационных схем парастомальных грыж ⁴ (ни одна из них не является общепринятой), в самом широком смысле парастомальная грыжа представляет собой особый тип послеоперационной грыжи, при котором внутрибрюшное содержимое обычно выступает рядом со стомой через брюшную стенку дефект, образовавшийся при формировании стомы ». ²⁹ Частота возникновения парастомальных грыж широко варьируется в зависимости от типа выполненной энтеростомии и чаще всего возникает в течение двух лет после создания стомы. ²⁹ Известны множественные факторы риска образования парастомальной грыжи, включая пожилой возраст, техническую неисправность, повышенное внутрибрюшное давление, эмфизему, ожирение, недоедание, прием кортикостероидов, злокачественные новообразования и раневую инфекцию. ^29,30

Многие парастомальные грыжи можно лечить безоперационным путем, но значительная часть требует лечения из-за непроходимости или ущемления кишечника, пролапса, образования гигантской грыжи, боли, кровотечения, утечки приспособлений или дискомфорта из-за неправильной посадки. ²⁹ Управленческие решения лучше всего оставить на усмотрение специалиста по парастомальным грыжам, поскольку оптимальные методы лечения и профилактики парастомальных грыж в настоящее время находятся в стадии разработки.

Первичные грыжи

К развитию грыжи предрасполагают самые разные факторы риска. Кажется, что в каждой обзорной статье по грыже представлен немного другой список факторов риска со ссылками на соответствие, но некоторые из наиболее часто перечисляемых рисков включают любую историю грыжи или герниопластики, пожилой возраст, мужской пол, европеоид, хронический кашель, хронический запор. , другие факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления (беременность, асцит), аневризмы брюшной аорты в анамнезе, травмы брюшной стенки, курение и наличие грыжи в семейном анамнезе. ⁵

Однако было отмечено, что для пациентов с большей вероятностью развития каждого типа грыжи можно разработать более конкретный профиль.

Паховые грыжи. Самый распространенный тип грыжи у обоих полов — непрямая паховая грыжа. Они правильно считаются врожденными грыжами — хотя часто клинически не проявляются в раннем возрасте — из-за неполного или ослабленного закрытия влагалищного отростка. Связанное с возрастом снижение мышечного тонуса в сочетании с другими факторами, такими как повышенное внутрибрюшное давление или аномалии соединительной ткани, заставляет органы брюшной полости проходить через ослабленное и расширенное внутреннее паховое кольцо в паховый канал.Результатом является клинически очевидная грыжа. Чаще всего это происходит справа как у мужчин, так и у женщин. ⁵

Слабость дна пахового канала приводит к прямой паховой грыже. Слабость мышц из-за различных факторов, возможно, в сочетании с аномалиями соединительной ткани, приводит к развитию прямой грыжи. ⁵

Травма или возрастные изменения бедренного кольца приводят к расширению и развитию бедренных грыж.Это наименее распространенный тип паховой грыжи и чаще всего встречается у женщин. Несмотря на то, что паховая грыжа встречается нечасто, бедренная грыжа наиболее вероятна в ущемлении или ущемлении. Следовательно, даже бессимптомные бедренные грыжи при обнаружении подлежат лечению. ⁵

Спигелианская (спонтанная боковая вентральная стенка) Грыжа. Эта необычная грыжа обычно считается приобретенным заболеванием у взрослых. Факторы риска развития спигелевой грыжи (основанные на ограниченных доказательствах) включают: патологическое ожирение, множественность, быструю потерю веса, ХОБЛ, хронический запор, увеличение простаты, асцит, травму и предыдущие операции, влияющие на целостность полулунной линии.

Спигелиевые грыжи незначительно преобладают между женщинами и мужчинами и обычно встречаются у пациентов в возрасте от 60 до 70 лет. Спигелиевые грыжи часто ущемляются. ⁹

Вентральный. Подтипы грыжи брюшной стенки и их этиология, предрасполагающие условия, факторы риска и связанные с ними заболевания обсуждаются ниже.

Важно отметить, что распространение лапароскопической герниопластики вентральной грыжи привело к осознанию того, что многие дефекты вентральной грыжи скрыты до тех пор, пока их не обнаружит прямая визуализация во время операции.В одной серии исследований почти у половины пациентов, перенесших лапароскопическую пластику вентральной грыжи, были обнаружены скрытые дефекты грыжи, не обнаруженные при предоперационном физикальном обследовании. ²⁸

Субксифоидный. Большинство субксифоидных грыж возникает в результате предшествующей операции и классифицируется как послеоперационные, а не как первичные грыжи. Конкретные риски образования субксифоидной грыжи включают лапаротомию по верхней средней линии, срединную стернотомию, разрез средостенной дренажной трубки и лапароскопическую процедуру.Стернотомия представляет наибольший риск.

Примечательно, что хотя может существовать субксифоидный грыжевой дефект, грыжа внутрибрюшного содержимого может не произойти из-за наличия печени, лежащей в основе дефекта. ¹¹

Восстановление субксифоидной грыжи затруднено из-за близости грыжи к костным структурам. ²⁶

Эпигастральный. Предполагается, что первичные (неинцизионные) эпигастральные грыжи возникают либо из-за сосудистых лакунов, проникающих через белую линию и вызывающих слабость, либо из-за отсутствия так называемых тройных линий мышечно-фасциального перекреста.Оба фактора могут иметь значение. Как и в случае со многими грыжами, коллагеновые нарушения и состояния, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, также способствуют образованию грыжи. ²⁷

Эпигастральная грыжа почти всегда является приобретенным, а не врожденным заболеванием. Обычно он проявляется в среднем возрасте с преобладанием мужчин и женщин три к одному. Значительный процент эпигастральных грыж бывает множественными. ⁶

Пуповина. Детские пупочные грыжи отличаются от пупочных грыж у взрослых, имеют разные причины и не рассматриваются в этой статье.

У взрослых пупочные грыжи выступают через пупочный канал и чаще всего возникают в результате постепенного ослабления — из-за повышенного внутрибрюшного давления — рубцовой ткани, закрывающей пупочное кольцо. Факторы риска развития пупочных грыж у взрослых включают ожирение, множественность, асцит и большие образования в брюшной полости.

У взрослых пупочные грыжи преобладают между мужчинами и женщинами и чаще всего возникают у людей в возрасте от 50 до 70 лет. Возникает немного осложнений, хотя небольшие грыжи значительно чаще ущемляются, чем большие грыжи.У людей с асцитом повреждение вышележащей кожи может привести к хронической утечке жидкости и перитониту. ⁹

Инфраумбиликальный. Те же общие факторы риска, которые способствуют образованию грыжи в другом месте брюшной стенки (дефицит коллагена и повышенное внутрибрюшное давление, с или без предшествующей операции), способствуют образованию грыжи в этой области.

Надлобковый (также называемый парапубическим). Большинство надлобковых грыж возникает в результате предшествующей операции и классифицируется как послеоперационные, а не как первичные грыжи.Низкие срединные разрезы и разрезы Пфанненштиля (часто используемые при гинекологических, колоректальных и урологических операциях) подвергают пациентов особому риску. ¹¹

Лечение надлобковой грыжи затруднено из-за близости грыжи к костным структурам. ²⁶

Фланк (поясница). Боковые грыжи в задней брюшной стенке. Большинство грыж в этой области проходят через два разных места, известных как нижний и верхний поясничные треугольники. Большинство из них являются приобретенными состояниями (а не врожденными) из-за определенных факторов риска или предшествующей операции (часто урологической, т.э., нефрэктомия). Известные или предполагаемые риски включают пожилой возраст, ожирение, крайнюю худобу или потерю веса, хроническое истощение, мышечную атрофию, хронический бронхит и высокие физические нагрузки. ^9,12

Эти грыжи встречаются редко; поэтому невозможно установить типичный профиль пациента. Тем не менее, включите поясничную грыжу в свой дифференциальный диагноз образования на боку, понимая, что в грыжу может попасть разнообразное содержимое, обычно находящееся внутри брюшной полости, которое может ущемлять, вызывая симптоматику непроходимости кишечника.

Обтуратор. Это еще один редкий тип грыжи, который наблюдается почти исключительно у очень пожилых, слабых женщин, многие из которых имеют в анамнезе непроходимость кишечника, которая разрешилась без хирургического вмешательства. Они чаще возникают на правой стороне. ⁹

Грыжа выступает через запирательное отверстие, глубокую структуру, поэтому никакой внешней выпуклости не будет видно и не ощущаться, хотя тазовое или ректальное обследование может выявить выпуклость грыжи. Пациенты могут иметь только боль в медиальном отделе бедра (которую можно ошибочно принять за артритную боль) с облучением колена или, реже, бедра из-за давления грыжи на запирательный нерв.Сгибание бедра часто снимает боль. Разгибание, отведение и ротация бедра часто усиливают боль. ^9,17,31,32 Также можно увидеть потерю приводящего рефлекса с сохранением рефлекса надколенника, опять же из-за соударения запирательного нерва. Приводящий рефлекс оценивают редко, но его можно выявить, поместив указательный палец исследователя на приводящие мышцы бедра примерно на два дюйма выше медиального надмыщелка бедра и сильно ударив по этому пальцу рефлекторным молотком.При непатологических обстоятельствах можно будет увидеть и почувствовать сокращение приводящих мышц. ^31,32

Непроходимость тонкой кишки наблюдается у большого процента пациентов с запирательной грыжей и обычно проявляется типичными симптомами. ⁹

Травматический. Различные травматические грыжи брюшной стенки (поясничные, вентральные и паховые, вероятно, другие) были предметом нескольких отчетов и небольших серий случаев. ^33,34,35 Хотя эти грыжи редко упоминаются в медицинской литературе, существует интерес к созданию единой схемы их классификации для облегчения клинических испытаний и сравнения результатов лечения.В настоящее время не существует общепринятой схемы классификации. В недавно появившейся медицинской литературе намеки на схему классификации включают такие элементы, как: отсутствие ранее существовавшей грыжи, сила, достаточная, чтобы вызвать грыжу, внезапное повышение внутрибрюшного давления, а также сдвиг и сжимающая сила при ускорении-замедлении (обычно от ремня безопасности, но возможны другие механизмы, например велосипедные рули). ^36,37,38

Суправезикальный. Это чрезвычайно редкие типы грыж, протрузия которых происходит через надпузырную ямку. ^9,15 Существует четыре подтипа надпузырных грыж, которые могут быть внутренними или внешними, иногда проявляясь, как паховая грыжа. Если для этого типа грыжи было бы описано характерное проявление, то это был бы пожилой истощенный мужчина с кишечной непроходимостью и жалобами на мочеиспускание. ⁹

Промежуточная. Это грыжи — иногда довольно большие — через тазовую диафрагму / дно, и они возникают там в самых разных местах. ⁹ Первичные грыжи промежности возникают крайне редко, чаще всего после травм таза или хирургических вмешательств. «Классический» пациент с грыжей промежности — повторнородящий и «старше». Если выпуклость грыжи видна, она появится в области губ, ягодиц или промежности, что, возможно, лучше всего увидеть, когда пациент стоит или напрягается. Это также можно почувствовать во время бимануального ректовагинального исследования. Пациенты с грыжами промежности могут иметь нечеткие жалобы со стороны таза (например, «полнота») в течение различных периодов времени. ^9,16

Ишиас. Некоторые авторы считают эту чрезвычайно редкую грыжу разновидностью грыжи тазового дна, объединяя их — в порядке убывания частоты — запирательных, промежностных и, наконец, седалищных грыж. ⁴⁰ Протрузия проходит через большое или меньшее седалищное отверстие. ¹⁹ Большинство из них приобретается, и считается, что причиной этого является повышенное внутрибрюшное давление. Невозможно классическое описание предлежания седалищной грыжи, поскольку ряд признаков и симптомов не включает в себя боли в животе, пальпируемое образование в ягодицах, радикулит, неопределенную тазовую боль, непроходимость кишечника и образование ягодичного абсцесса. ^9,19,40,41

Общие клинические и исторические особенности

Большинство пациентов с ЭД с проблемами, связанными с грыжей, имеют либо выпуклость в области грыжи, либо боль, либо локализованную в области грыжи, либо диффузно по всей брюшной полости. Кишечник и / или жир являются наиболее частым содержимым грыжи и являются причиной этих общих признаков и симптомов. Однако следует понимать, что практически любой твердый внутрибрюшной орган (включая, помимо прочего, селезенку, яичник и печень) и практически любая полая структура (мочеточник, мочевой пузырь, желудок, кровеносные сосуды) может содержаться внутри грыжевого мешка. также.Это объясняет некоторые необычные и неожиданные проявления грыжи. ^21,44,45

Основываясь не на контролируемых клинических испытаниях, а на обширном клиническом опыте, большинство экспертов рекомендуют обследовать пациентов с возможными жалобами на грыжу в положении лежа на спине и стоя и, возможно, в том положении, в котором грыжа наиболее очевидна. ^5,10 Особенно при паховых грыжах кашель или напряжение пациента могут облегчить идентификацию грыжи. ¹⁰ Иногда аналогичный эффект дает пациенту ходить или стоять в течение некоторого времени. ¹⁰

При рассмотрении менее распространенных типов грыж (спигелиановой, запирательной и др.) Необходимо проводить специальные специализированные исследования (описанные ниже).

Помните, что в определенных положениях грыжи могут самостоятельно уменьшаться. Следовательно, их можно пропустить во время физического обследования или даже во время диагностической визуализации с помощью УЗИ или компьютерной томографии. Опять же, наличие пациента Вальсальва или принятие определенных положений может облегчить идентификацию грыжи в этих необычных обстоятельствах.

Специфические клинические и исторические особенности

Послеоперационные грыжи. Эти грыжи возникают только в области предшествующих хирургических рубцов на брюшной стенке. Однако определенные факторы риска повышают их вероятность. В частности, спросите о предшествующей операции по поводу аневризмы брюшной аорты, заболеваниях соединительной ткани, послеоперационных осложнениях (особенно раневой инфекции и / или растрескивании), атеросклерозе, диабете, почечной недостаточности, дефиците белка, иммуносупрессии и курении.Получите подробную историю приема лекарств / медицинского вмешательства, поскольку некоторые пациенты подвергаются риску послеоперационной грыжи (кортикостероиды, химиотерапевтические препараты, лучевая терапия и варфарин). ²³ К другим факторам риска послеоперационной грыжи относятся возраст старше 65 лет, мужской пол и ожирение.

Физический осмотр

Пальпируйте на наличие выпуклости в области хирургического разреза (-ов) пациента. Также пощупайте края фасциального дефекта (ов). Помните, что послеоперационные грыжи часто бывают множественными («швейцарская сырная грыжа»), и многие участки грыжи пропускаются при физикальном обследовании. ^23,28 Проверьте истончение кожи и мышц. Эти изменения связаны с большими и давними грыжами. ²³

Доказательный подход к большинству результатов физикального обследования, связанных с грыжей, отсутствует. Но сочетание вышележащей эритемы кожи, исключительной местной болезненности, увеличенного размера грыжи и неснижаемости, особенно в случае грыжи пациента, которая ранее была минимально симптоматичной и легко поддающейся лечению, должна побудить вас серьезно задуматься о ущемлении грыжи и, возможно, удушении.

Первичные грыжи. Пах (паховый, прямой и непрямой, а также бедренный). При обследовании пациента с известной или подозреваемой паховой грыжей спросите о других грыжах, лечении грыж, особенно осложненных инфекцией, хроническим кашлем или запором, и других факторах, повышающих внутрибрюшное давление, аневризме брюшной аорты в анамнезе с или без ремонт, травма брюшной стенки и грыжа в семейном анамнезе.

Паховые грыжи чаще возникают у мужчин европеоидной расы старшего возраста. ⁵ Бедренные грыжи чаще встречаются у женщин и чаще возникают при ущемлении или ущемлении. Их также труднее обнаружить (или фактически невозможно обнаружить) при физикальном осмотре.

Выпуклость грыжи, которая может затрагивать мошонку, ощущаемая над паховой связкой, обычно представляет собой паховую грыжу. Однако отличить прямую грыжу от непрямой несущественно, поскольку хирургический подход такой же.

Выпуклость грыжи ниже паховой связки и медиальнее бедренных сосудов обычно является бедренной грыжей.Примечательно, что их обычно ремонтируют во время обнаружения, даже если они протекают бессимптомно, из-за высокого риска лишения свободы и удушения. ¹⁰

Уменьшение грыжи

Решение об уменьшении симптоматической грыжи должно основываться на местной практике и клинической оценке. Медицинская литература по этому вопросу предлагает взвешенные мнения, но не исследования или выводы, основанные на фактах. Хирургическое мнение считает, что явно ущемленную грыжу не следует вправлять, так как это возвращает мертвый или плохо васкуляризированный кишечник в брюшную полость, превращая локализованный процесс в генерализованный перитонит.Кроме того, это требует лапаротомии или лапароскопии для оценки жизнеспособности кишечника, когда местного исследования могло быть достаточно.

Остро ущемленные грыжи можно аккуратно уменьшить в надлежащих клинических условиях. Избегайте сильных и / или повторяющихся попыток сокращения.

Имейте в виду, что грыжа Рихтера может протекать без признаков непроходимости кишечника и давать ограниченные местные признаки и симптомы. Трудно, если не невозможно, отличить деваскуляризованную грыжу Рихтера от гораздо более доброкачественной простой ущемленной грыжи.Признаки ущемления кишечника по сравнению с ущемленным кишечником (не являются безошибочными или хорошо изученными) включают: повышенную болезненность, повышенное количество лейкоцитов, лихорадку, кожные изменения и повышенный уровень лактата / молочной кислоты в сыворотке. ( См. Таблицу 2. ) Грыжи, удерживаемые в течение короткого периода времени, может быть легче (и более разумно) лечить. Даже в этом случае хирурги могут отложить операцию на пациенте, у которого ущемленная грыжа была уменьшена, чтобы попытаться идентифицировать тех, чей нежизнеспособный кишечник был возвращен в брюшную полость. ¹⁹

Таблица 2: Признаки удушения кишечника

• Повышенная нежность
• Лейкоцитоз
,00
• Лихорадка
• Кожные изменения (эритема, экхимоз)
,00
• Повышенный лактат

Общая техника уменьшения грыжи (все этапы могут быть необязательными). Обеспечьте пациенту адекватное обезболивание, анксиолиз и расслабление мышц. Помните, что боль, связанное с ней беспокойство, мышечное напряжение — с последующим повышением внутрибрюшного давления — будут усиливаться во время реальной попытки уменьшения грыжи.Поместите пациента в положение Тренделенбурга. Приложите мягкий пакет со льдом к области над грыжей и подождите. Грыжа может спонтанно уменьшиться. Пациент также может помочь в восстановлении, если он или она знакомы с приемами самовосстановления, которые оказались успешными. При необходимости медленно и осторожно надавите на дистальную часть грыжи, направляя ее проксимальную часть через фасциальный дефект. Уменьшение в первую очередь самой проксимальной части грыжи позволит избежать проблемы «раздувания» грыжи вокруг фасциального дефекта.Ручное уменьшение может занять до 15 минут. Повторные попытки принудительного сокращения не рекомендуются. ⁴⁶

Редукция под ультразвуковым контролем была рекомендована и может быть доступна в вашем учреждении.

Спигелева грыжа. Исторические особенности, связанные со спигелевыми грыжами, включают ожирение, повышенное внутрибрюшное давление по разным причинам, травмы и предшествующие операции. Единственным признаком физического осмотра может быть выпуклость грыжи латеральнее прямой мышцы живота ниже уровня пупка.Даже этот результат может отсутствовать или его трудно оценить, если грыжа межпариетальная (что часто бывает) или пациент страдает ожирением. ^19,20 Точечная болезненность может быть единственной находкой в ​​этом случае. ¹⁹ Спигелиевые грыжи имеют высокий риск ущемления с последующей непроходимостью кишечника, поэтому лечение выполняется во время обнаружения. ^19,20

Вентральные грыжи. От головы до хвоста грыжи вентральной стенки встречаются в следующих местах: субксифоидная, эпигастральная, пупочная, инфрапупочная и надлобковая.

Общие исторические особенности, предрасполагающие к этим грыжам, включают нарушения коллагена и повышенное внутрибрюшное давление. Еще одним фактором риска является операция по поводу рубца в области грыжи.

При физикальном осмотре оцените наличие выпуклостей срединной и / или парамедианной грыжи. Оцените состояние пациента в положении лежа на спине, стоя и во время динамических маневров, чтобы лучше видеть и чувствовать грыжу. Помните, что у одного пациента могут возникнуть множественные грыжи брюшной стенки. Обследуйте множественные фасциальные дефекты, особенно в случае эпигастральных грыж. ⁶

Боковые, запирательные, суправезикальные, промежностные и седалищные грыжи. См. В разделе «Этиология и патофизиология» факторы риска и типичные характеристики пациентов (если известны) этих редких грыж. Также были рассмотрены результаты физикального обследования, связанные с каждым из них.

Травматические грыжи. Сильная травма брюшной стенки может привести к внезапному образованию грыж различного типа. При обследовании пациентов с подозрением на грыжу, вызванную острой травмой, следует руководствоваться принципами лечения травм, которые в данной статье не рассматриваются.

Дополнительные соображения. Хотя жир и кишечник чаще всего находятся внутри грыжи, практически любая внутрибрюшная структура может грыжиться. Таким образом, большое количество странных, на первый взгляд не связанных друг с другом жалоб, результатов физикального обследования и визуальных отклонений могут сопровождать то, что кажется просто еще одним явным проявлением грыжи. Это подтверждают два отчета (существует гораздо больше). В первом случае мужчина обратился с жалобой на боль в левом боку и вправляемую левую паховую грыжу.На УЗИ левый гидронефроз. Компьютерная томография показала, что петля левого мочеточника выступает в грыжевой мешок. ²¹ Второй случай касается пожилого мужчины, который поступил с необратимой левой паховой грыжей, острой сильной болью в нижней части живота и неспособностью к мочеиспусканию. Его обследование в конечном итоге выявило практически полное ущемление цистоцеле мошонки или грыжу мочевого пузыря в паховый грыжевой мешок. ⁴⁴

Диагностические исследования

Многие пациенты с паховыми грыжами, особенно с известным заболеванием, не нуждаются в диагностическом обследовании как таковом.Возможно, их просто нужно подготовить к работе в соответствии с местными стандартами — ЭКГ, рентгенограмма грудной клетки, лабораторные исследования, NPO, внутривенная линия и тому подобное.

Тем, чей диагноз сомнительный, может потребоваться дополнительное обследование, большая часть которого зависит от визуализации. Ультрасонография имеет определенную ценность при оценке определенных типов грыж и может диагностировать спигелиевые и паховые грыжи. ^47,48,51 Однако КТ остается тестом выбора в большинстве случаев, когда диагноз вызывает сомнения или требуется дооперационная анатомическая оценка с высоким разрешением.КТ может показать содержимое грыжи и признаки удушения. МРТ была выдвинута как «лучший действенный диагностический инструмент для дифференциации причин неопределенной боли в паху». ⁵² Это вполне может быть правдой, но это мнение меньшинства, основанное на ограниченном клиническом опыте. Кроме того, МРТ является дорогостоящим, трудоемким, нечасто необходимым и недоступным во многих условиях практики.

При уходе за больным пациентом с криком удушения: проведите реанимацию, устраните симптомы и обратитесь к хирургу.Визуализация, скорее всего, не требуется.

Идеальный предоперационный тест для диагностики ишемии кишечника остается святым Граалем оценки грыжи. Этого идеального теста не существует и вряд ли в ближайшем будущем. Молочная кислота / лактат сыворотки — лучший из доступных на данный момент тестов, но он предлагает чувствительность и специфичность для нежизнеспособного кишечника, в лучшем случае, примерно 85%. ⁴⁹ Предоперационный уровень D-димера менее эффективен при обнаружении ишемии кишечника. ⁵⁰ Другие сывороточные маркеры, изученные на сегодняшний день, не имеют диагностической или прогностической ценности. ^49,50 Итог: подумайте о том, чтобы определить уровень молочной кислоты у тех пациентов с грыжами, которых вы обследуете на ишемию кишечника. Однако нормальный уровень не исключает условие .

Дифференциальная диагностика

Обсуждение полного дифференциального диагноза для каждой выпуклости брюшной стенки или симптома, возможно, вызванного грыжей любого типа, потребовало бы нескольких статей по длине этой статьи. Однако дифференциальный диагноз новообразований в паховой области и мошонке включает: паховую грыжу, гидроцеле, варикоцеле, внематочное яичко, эпидидимит, перекрут яичка, втянутое или неопущенное яичко, злокачественные новообразования, сперматоцеле, варикозное расширение вен, липому, гематому, сальную кисту, лимфаденаденопатию. , лимфома, метастатический рак, абсцесс, венерическая лимфогранулема, бедренная грыжа, аневризма / псевдоаневризма и отслеживание внутрибрюшинного процесса (кровь, инфекция). ^10,46

Управление и распоряжение

Многим пациентам с грыжей с минимальными симптомами или их отсутствием, либо с проблемами косметического характера, может потребоваться только симптоматическое облегчение, хорошие меры предосторожности при возвращении и направление к хирургу.

Другие, возможно, с более тревожными признаками и симптомами (например, с некоторой повышенной болью в области грыжи), могут быть выписаны из отделения неотложной помощи после успокаивающего обследования, лечения и устранения симптомов. Обеспечьте тщательное наблюдение и надлежащие меры предосторожности при возвращении этих пациентов.

Больные пациенты, пациенты с аномальными жизненно важными показателями, метаболическими нарушениями, признаками непроходимости кишечника, ишемией или некрозом или другими симптомами (например, сильная местная боль / болезненность при грыже) должны получать адекватную инфузионную реанимацию, оперативную обработку, лечение от инфекционных осложнений. если имеется, и готов к работе. Антибиотики показаны при ишемии / некрозе кишечника и должны покрывать кишечную флору. Зосин 4,5 г (пиперациллин / тазобактам) внутривенно является разумным выбором.В этом случае можно использовать несколько других антибиотиков.

Тем не менее, окончательная терапия остается хирургическим вмешательством с оценкой жизнеспособности кишечника. Если у вас кишечная непроходимость или ишемия, ишемия или поражение других органов, содержащихся в грыжевом мешке, а также симптоматические грыжи ущемления, обратитесь к хирургу на ранней стадии.

Рассмотрите возможность уменьшения грыжи (см. Предыдущее обсуждение этой темы).

Для пациентов с определенными типами грыжи (особенно эпигастральной и бедренной) многие хирурги предпочитают оперировать во время постановки диагноза из-за высокого риска ущемления грыжи и / или ущемления грыжи.Это может быть правдой, даже если у пациента симптомы ограничены или отсутствуют.

Не удивляйтесь мужчинам с паховыми грыжами с минимальными симптомами, если ваши хирурги рекомендуют осторожное ожидание, а не немедленное лечение. Этот подход во многом основан на ключевой и часто цитируемой статье, появившейся в журнале Американской медицинской ассоциации в 2006 году. В ходе исследования мужчины с минимально симптоматическими паховыми грыжами были рандомизированы для наблюдения или лечения. Последующее наблюдение было проведено до 4 человек.5 лет. Хотя 23% пациентов, которым назначено бдительное ожидание, перешли на лечение (в основном из-за усиления грыжевой боли), серьезных осложнений, связанных с грыжами (непроходимость кишечника или ущемление), было очень мало, а ущемленных грыж не было. Примечательно, что 17% пациентов, которым первоначально был назначен ремонт, перешли к бдительному ожиданию. ⁵³

В более недавнем исследовании (2011 г.) была сделана попытка «стратифицировать риск» тех пациентов в группе бдительного ожидания, которые с наибольшей вероятностью перейдут на лечение.Было обнаружено множество факторов, которые предполагали перекрестную связь, в том числе боль с физической активностью, хронический запор, простатизм, состояние брака и состояние здоровья. Считается, что эти уточненные факторы могут помочь хирургам и пациентам решить, кому лучше всего подойдет ремонт или бдительное ожидание. ⁵⁴

Дополнительные аспекты

За последние несколько десятилетий пластика грыж претерпела три значительных изменения. Эти изменения включают использование сетки, лапароскопию для хирургии грыжи и переход от закрытия на основе натяжения к закрытию без натяжения.За это время появились буквально тысячи медицинских статей, охватывающих различные аспекты этих новых методов и технологий. Ниже приводится краткое изложение, имеющее отношение к практике ЭМ.

У значительного процента пациентов, перенесших абдоминальную операцию, развиваются послеоперационные грыжи. Рецидив грыжи также возникает после первоначального и последующего герниопластики. Риск рецидива прогрессирует. ⁵⁵ То есть частота рецидивов грыжи увеличивается с каждой последующей попыткой восстановления. В попытке решить эти проблемы были разработаны новые методы пластики грыжи (сетка, лапароскопия, закрытие без натяжения).

Сетка бывает двух основных форм: биологической и синтетической. Существует множество вариаций этих двух форм. Все они предназначены для стимулирования роста тканей, обеспечивая при этом достаточную прочность для удовлетворения функциональных потребностей места, в которое они вводятся. ⁵⁶ Сетка может быть помещена поверх, под или вставлена ​​между слоями ткани, подлежащей хирургическому ремонту. Оптимальное место размещения сетки, оптимальный тип сетки для использования в данной клинической ситуации и многие другие аспекты использования сетки в настоящее время исследуются.По многим из этих важных вопросов нет единого мнения. ⁵⁶ Сетку можно использовать во время открытых или лапароскопических процедур.

Осложнения с сеткой включают инфекцию, миграцию, эрозию окружающих структур, образование свищей и хроническую боль или ощущение присутствия имплантата. ⁶⁰

Инфекция сетки считается катастрофическим осложнением. Он может проявиться в ближайшем послеоперационном периоде, но с большей вероятностью проявится через несколько месяцев или лет после установки сетки.Раннюю инфекцию сетки бывает трудно отличить от поверхностного / послеоперационного целлюлита. Признаки включают лихорадку, боль, местную эритему, инфицированный дренаж, лейкоцитоз, повышенную скорость оседания эритроцитов и признаки сепсиса. Визуализация может показать скопление жидкости, но это может быть нормальный послеоперационный результат. Газ в жидкости может означать анаэробную инфекцию или сообщение с кишечником. Окончательный диагноз зависит от положительных результатов глубоких культур жидкости, окружающей сетку. ⁵⁷ Лечение проводится в индивидуальном порядке, в зависимости от клинического состояния пациента, с антибиотиками, поддерживающей терапией, дренированием и удалением сетки — все это входит в арсенал хирурга.Эксплантация сетки часто связана с рецидивом грыжи и другими осложнениями. ⁵⁷

Факторами риска для эксплантации сетки являются длительное время операции, инфекции области хирургического вмешательства, раневые осложнения и выполнение других внутрибрюшных операций во время пластики послеоперационной грыжи. ⁵⁹

С положительной стороны, некоторые обнаружили, что пластика послеоперационных грыж сеткой (по сравнению со стандартным наложением швов) связана с меньшей частотой рецидивов грыжи и меньшей болью в животе. ^58,62 Однако это остается предметом споров. ⁵⁶

В настоящее время ушивание брюшной стенки после герниопластики производится «без натяжения». Старый стиль, заключающийся в простом повторном приближении ткани и закрытии — с натяжением швов (и ткани), — вышел из моды. Это связано с неприемлемо высокой частотой рецидивов грыжи при таком подходе. Так называемое «разделение компонентов» и закрытие (часто с вставленной сеткой) — это новый стандарт.Разделение компонентов включает разделение мышц брюшной стенки и освобождение фасции. Это позволяет ткани продвигаться к краям разреза и закрывать ее без напряжения. По состоянию на 2013 год Американское общество грыж считает этот подход золотым стандартом для пластики открытых вентральных грыж. ⁶¹

Лапароскопическая герниопластика (для различных типов грыж) стала нормой во многих центрах. ^16,63,64,65 Предлагаемые преимущества лапароскопического подхода включают: меньшее количество раневых инфекций и осложнений, более быстрое восстановление нормальной активности, меньшую частоту рецидивов и более короткое пребывание в больнице.Также надеялись на время операции, эквивалентное открытым процедурам. Эти положительные моменты вроде бы реализованы. ^63,64,65 Лапароскопический доступ часто сочетается с пластикой на основе сетки. ^63,64

Резюме

«Ни одно заболевание человеческого тела, относящееся к области хирурга, не требует для своего лечения большего сочетания точных анатомических знаний и хирургического мастерства, чем грыжа во всех ее разновидностях». (Сэр Астли Пастон Купер, 1804 г.) Верно тогда, верно сейчас; актуально и для врачей скорой помощи.

«Герниология» — быстро развивающаяся область. Быстрый просмотр в PubMed статей о грыже брюшной стенки, опубликованных за последнее десятилетие, дал более 4000 просмотров. ^{По мере прогресса во многих аспектах этого распространенного состояния врачи скорой помощи должны быть в курсе бесчисленных опасностей, подводных камней, представлений и проблем, связанных с грыжами. Кроме того, в нашей роли распорядителей системы здравоохранения мы должны осознавать огромные затраты — человеческие и финансовые — связанные с грыжами различных типов.Наконец, хотя почти любой может распознать «разрыв» паха, скрываются редкие и атипичные грыжи. Врачи скорой помощи должны уметь распознавать эти необычные проявления грыжи.}

Каталожные номера

1. http://emedicine.medscape.com/article/775630-overview. Последний доступ 06.12.13.
2. Абрахамсон Дж. Механизмы образования грыж. В: Bendavid R, et al, eds. Грыжи брюшной стенки. Нью-Йорк: Спрингер; 2001: 133-138.
3. Muysoms FE, Miserez M, Berrevoet F, et al.Классификация первичных и послеоперационных грыж брюшной стенки. Грыжа 2009; 13: 407-414.
4. Smietanski M, Szczepkowski M, Alexandre JA, et al. Классификация парастомальных грыж Европейского общества грыж, Hernia 2014; 18: 1-6.
5. До настоящего времени. www.uptodate.com Классификация, клинические особенности и диагностика паховых и бедренных грыж у взрослых. Последний доступ 07.12.13.
6. До настоящего времени. www.uptodate.com Обзор грыж живота.Последний доступ 07.12.13.
7. До настоящего времени. www.uptodate.com Хиатусная грыжа. Последний доступ 07.12.13.
8. Рутков И.М. Демографические и социально-экономические аспекты герниопластики в США в 2003 г. Surg Clin North Am 2003; 83: 1045-1051.
9. Саламе-младший. Первичные и необычные грыжи брюшной стенки. Surg Clin North Am 2008; 88: 45-60.
10. Малангони М.А., Розен М.Дж. Грыжи. В: Townsend: Учебник хирургии Sabiston , 19-е изд.Townsend, et al, eds. Нью-Йорк: Сондерс; 2012: 1114-1140.
11. Романелли Дж. Р., Эспинель Дж. Э. Сложные места грыжи: надлобковые и субксифоидные. Руководство по лечению грыж SAGES 2013: 541-551.
12. Дакин Г.Ф., Кендрик М.Л. Сложные места грыжи: грыжи по бокам. Руководство по лечению грыж SAGES 2013: 531-540.
13. Агарвал Н., Кумар С., Джоши М.К. и др. Травматическая грыжа брюшной стенки у двух взрослых: серия случаев. J Med Case Rep 2009: 3; 7324.
14. Бисвас С., Веданаягам М., Хипкинс Г. и др. Острая прямая паховая грыжа в результате тупой травмы живота: описание случая. World J Emerg Surg 2010: 5; 16.
15. Сиссе М., Конате И., Ка О и др. Внутренняя суправезикальная грыжа как редкая причина кишечной непроходимости: отчет о клиническом случае. J Med Case Rep 2009: 3; 9333.
16. Райханабад Дж, Сассани П., Аббас М.А. Лапароскопическая пластика грыжи промежности. JSLS 2009: 13; 237-241.
17. Le HT, Burg MD.Неизвестная причина боли в бедре. J Emerg Med 2012; 42 (6):
    e129-131.
18. Читранджан, Кандпал Х, Мадхусудхан К.С. Седалищная грыжа, вызывающая ишиас: МРТ и МР-нейрография, показывающие ущемление седалищного нерва. Br J Radiol 2010: 83; e65 – e66.
19. Yeh DD, Alam HB. Экстренные случаи грыжи. Surg Clin North Am 2014; 94: 97-130.
20. Мартин М., Пакетт Б., Бадет Н. и др. Спигелиева грыжа: результаты компьютерной томографии и клиническая значимость. Abdom Imaging 2012; 38:
    260-264.
21. Масуд В.А., Эшвеге П., Хайдж П. и др. Гидронефроз вторичный по отношению к скользящей паховой грыже, содержащей мочеточник. Урол Дж 2011; 8: 333-334.
22. Бауэр С., Рот Дж. С.. Экономика реконструкции брюшной стенки. Surg Clin North Am 2013; 93: 1241-1253.
23. Сандерс Д.Л., Кингснорт А.Н. Современное лечение послеоперационных грыж. BMJ 2012; 344: e2843.
24. Nieuwenhulzen J, Eker HH, Timmermans L, et al. Двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее ушивание первичным швом с ушиванием сеткой для уменьшения частоты послеоперационных грыж. BMC Surg 2013; 13: 48-58.
25. Харлаар Дж. Дж., Деренберг Э. Б., Ван Рамсхорст Г. Х. и др. Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование, оценивающее влияние небольших швов на частоту возникновения послеоперационных грыж при разрезах по средней линии. BMC Surg 2011; 11: 20-28.
26. Надежда WW, Крючки WB. Атипичные грыжи — надлобковые, субксифоидные и боковые. S urg Clin North Am 2013; 93:
    1135-1162.
27. Эрл ДБ, Маклеллан Дж. Ремонт пупочных и эпигастральных грыж. Surg Clin North Am 2013; 93: 1057-1089.
28. Сабер А.А., Рао А.Дж., Итави Е.А. и др. Дефекты скрытой вентральной грыжи: частая находка при лапароскопической пластике вентральной грыжи. Am J Surg 2008; 195: 471-473.
29. Шах Н.Р., Крафт РО, Гарольд К.Л. Пластика парастомальной грыжи. Surg Clin North Am 2013; 93: 1185-1198.
30. Рипоче Дж., Басурко С., Фаббро-Перрей П. и др. Парастомальная грыжа: исследование Французской федерации пациентов со стомой.
    J Visc Surg 2011; 148: e435-441.
31. Skandalakis LJ, Skandalakis PN, Colborn GL, et al. Запирательная грыжа: эмбриология, анатомия, хирургия. Грыжа 2000; 4:
    121-128.
32. Hannington-Kiff JG. Приводящий рефлекс бедра при запирательной грыже отсутствует. Ланцет 1980; 8161: 180.
33. Агарвал Н., Кумар С., Джоши М.К. и др. Травматическая грыжа брюшной стенки у двух взрослых: серия случаев. J Med Case Rep 2009; 3: 7324-7326.
34. Бисвас С., Веданаягам М., Хипкинс Г. и др. Острая прямая паховая грыжа в результате тупой травмы живота: описание случая. World J Emerg Surg 2010; 10:
    16-18.
35. Шибер Дж., Путешествие Дж. Травматическая вентральная грыжа: признак ремня безопасности. J Emerg Med 2014: 46: e19-20.
36. Liasis L, Tierris I, Lazarioti F и др. Травматическая грыжа брюшной стенки: является ли стратегия лечения реальной проблемой?
    J Хирургическая служба неотложной помощи при травмах 2013; 74:
    1156-1162.
37. Кульватунёв Н., Бендер Ю.С., Альбрехт Р.М. Классификация травматических грыж брюшной стенки (буква). J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 536.
38. Liasis L, Tierris I, Fotini L. Re: классификация травматических грыж брюшной стенки (письмо). J Trauma Acute Care Surg 2013; 75: 537.
39. Мартин Л.К., Меркл Э.М., Томпсон В.М. Обзор внутренних грыж: рентгенологические и клинические данные. AJR Am J Roentgenol 2006; 186: 703-717.
40. Losanoff Je, Basson MD, Gruber SA и др. Седалищная грыжа: всесторонний обзор мировой литературы (1900-2008 гг.). Am J Surg 2010; 199: 52-59.
41. Читранджан, Кандпал Х, Мадхусудхан К.С. Седалищная грыжа, вызывающая ишиас: МРТ и МР-нейрография, показывающие ущемление седалищного нерва. Br J Radiol 2010; 83: e65-66.
42. Обейд А., Макнил С., Бреланд М. и др. Внутренняя грыжа после лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру. J Gastrointestinal Surg 2014; 18: 250-256.
43. Puig CA, Lillegard JB, Fisher JE и др. Грыжа слепой и восходящей ободочной кишки через отверстие Уинслоу. Int J Surg Case Rep 2013; 4: 879-881.
44. Hipskind JE, Burg MD. Определенно не просто очередная грыжа. West J Emerg Med 2012; 13: 492-493.
45. Бург, доктор медицины, ван дер Хейден Ф. Беременная пациентка с одышкой. Am Fam Physician 2005; 72: 1811-1812.
46. Fitch MT, Manthey DE. Уменьшение грыжи живота.В: Робертс. Клинические процедуры Робертса и Хеджеса в неотложной медицинской помощи , 6-е изд. Нью-Йорк: Сондерс; 2013: 873-879.
47. Алам А., Ницца С., Уберол Р. Точность ультразвукового исследования в диагностике клинически скрытых паховых грыж у взрослых. Eur Radiol 2005; 15: 2457-2461.
48. Брэдли М., Морган Дж., Пентлоу Б. и др. Прогностическое положительное значение ультразвуковой диагностики скрытых грыж. Ann R Coll Surg Engl 2006; 88: 165-167.
49. Танака К., Ханью Н., Иида Т. и др.Уровни лактата при обнаружении предоперационного удушения кишечника. Am Surg 2012; 78: 86-88.
50. Икоз Г., Макай О., Созбилен М. и др. Является ли D-димер предиктором ущемленной кишечной грыжи? World J Surg 2006; 30:
    2165-2169.
51. Light D, Chattopadhyay D, Bawa S. Радиологическое и клиническое обследование в диагностике спигелиевых грыж. Ann R Coll Surg Engl 2013; 95: 98-100.
52. Kingsnorth A, LeBlanc K. Грыжи: паховые и послеоперационные. Ланцет 2003; 362: 1561-1571.
53. Фитцгиббонс Р.Дж., Джобби-Хердер А., Гиббс Дж. О. и др. Бдительное ожидание и лечение паховой грыжи у мужчин с минимальными симптомами. JAMA 2006; 295: 285-293.
54. Сарози Г.А., Вей Ю., Гиббс Дж. О. и др. Руководство клинициста по отбору пациентов для осторожного выжидательного лечения паховой грыжи. Ann Surg 2011; 253: 605-610.
55. Flum DR, Horvath K, Koepsell T. Улучшились ли результаты пластики послеоперационной грыжи со временем? Ann Surg 2003; 237: 129-135.
56. Сильфоны С.Ф., Смит А., Малсбери Дж. И др. Ремонт послеоперационных грыж с помощью биологического протеза: систематический обзор текущих данных. Am J Surg 2013; 205: 85-101.
57. Санчес В.М., Аби-Хайдар Ю.Е., Итани KMF. Инфекция сетки при пластике вентральной послеоперационной грыжи: заболеваемость, способствующие факторы и лечение. Инфекция хирургии 2011; 12:
    205-210.
58. Burger JWA, Luijendijk RW, Hop WCJ и др. Долгосрочное наблюдение за рандомизированным контролируемым исследованием послеоперационной грыжи наложения швов и сетки. Ann Surg 2004; 240: 578-585.
59. Hawn MT, Gray SH, Snyder CW и др. Предикторы эксплантации сетки после пластики послеоперационной грыжи. Am J Surg 2011; 202: 28-33.
60. Секер Д., Кулачоглу Х. Долгосрочные осложнения пластики сеткой при грыжах брюшной стенки. J Long Term Eff Med Implants 2011; 21: 205-218.
61. Паули Э.М., Розен MJ. Открытая пластика вентральной грыжи с разделением компонентов. Surg Clin North Am 2013; 93: 1111-1133.
62. Хоун М.Т., Снайдер К.В., Грэм Л.А. и др. Долгосрочное наблюдение за техническими результатами послеоперационной герниопластики. J Am Coll Surg 2010; 210: 648-657.
63. Li J, Ji Z, Li Y. Сравнение лапароскопической и открытой процедуры при лечении рецидивирующей паховой грыжи: метаанализ результатов. Am J Surg 2014; 207: 602-612.
64. Cavazzola LT, Розен MJ. Лапароскопическая пластика по сравнению с открытой пластикой паховой грыжи. Surg Clin North Am 2013; 93: 1269-1279.
65. Александр AM, Скотт DJ. Лапароскопическая пластика вентральной грыжи. Surg Clin North Am 2013; 93: 1091-1110.

Что такое ущемленная грыжа?

Автор

Аджита Р. Шах, доктор медицины Врач-резидент, отделение неотложной медицины, Центр медицинских наук Техасского университета в Хьюстоне, больница Мемориал Херманн

Аджита Р. Шах, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей неотложной помощи Общество академической неотложной медицины, Ассоциация резидентов неотложной медицинской помощи

Раскрытие информации: раскрывать нечего.

Соавтор (ы)

Анил Самойленко Менон, MD, MS, MPH Доцент, Медицинский факультет Техасского университета

Анил Самойленко Менон, MD, MS, MPH является членом следующих медицинских обществ: Aerospace Medical Association, Society of United Летные хирурги ВВС США, Медицинское общество дикой природы

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Эрик Д. Шрага, MD Штатный врач, Отделение неотложной медицины, Mills-Peninsula Emergency Medical Associates

Раскрытие: Ничего не разглашать.

Специальная редакционная коллегия

Мэри Л. Виндл, PharmD Адъюнкт-профессор фармацевтического колледжа Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Главный редактор

Курт Робертс, доктор медицины Ассистент-профессор, отделение хирургической гастроэнтерологии, хирургическое отделение, директор хирургической эндоскопии, заместитель директора, Центр хирургических навыков и моделирования и хирургический клерк, Медицинская школа Йельского университета

Курт Робертс, доктор медицинских наук, член следующих медицинских обществ: Американского колледжа хирургов, Общества американских желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов, Общества лапароэндоскопических хирургов

Раскрытие информации: нечего раскрывать.

Дополнительные участники

Гил З. Шламовиц, доктор медицины, FACEP Адъюнкт-профессор клинической неотложной медицины, Медицинский факультет Кека Университета Южной Калифорнии; Главный специалист по медицинской информации, Keck Medicine, USC

Гил З. Шламовиц, доктор медицины, FACEP является членом следующих медицинских обществ: Американский колледж врачей скорой помощи, Американская ассоциация медицинской информатики

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Информация о лапароскопическом лечении вентральной грыжи от SAGES

Приблизительно 350 000–500 000 операций по удалению вентральной грыжи ежегодно выполняется в США. Многие из них выполняются обычным «открытым» методом. Некоторые из них выполняются лапароскопически. Если ваш хирург порекомендовал вам лапароскопическое вмешательство, эта брошюра поможет вам понять, что такое грыжа, и узнать больше о лечении.

Лапароскопическая пластика вентральной грыжи — это метод устранения разрывов или отверстий в брюшной стенке с использованием небольших разрезов, лапароскопов (небольших телескопов, вставляемых в брюшную полость) и пластыря (экрана или сетки) для укрепления брюшной стенки.Некоторым пациентам он может предложить более быстрое возвращение к работе и нормальной деятельности с уменьшением боли.

О грыжах

Что такое вентральная грыжа?

• Когда возникает вентральная грыжа, она обычно возникает в брюшной стенке, где был сделан предыдущий хирургический разрез. В этой области расслабились мышцы живота; это приводит к выпуклости или разрыву. Точно так же, как внутренняя камера проталкивается через поврежденную шину, внутренняя подкладка живота проталкивается через ослабленный участок брюшной стенки, образуя мешок, похожий на воздушный шар.Это может позволить петле кишечника или другому содержимому брюшной полости попасть в мешочек. Если содержимое брюшной полости застревает в мешочке, оно может застрять или «застрять». Это может привести к потенциально серьезным проблемам, которые могут потребовать неотложной операции.
• Другими участками, на которых могут развиваться вентральные грыжи, являются пупок (пупок) или любая другая область брюшной стенки.
• Грыжа не проходит со временем и не проходит сама по себе.
  

Как узнать, есть ли у меня вентральная грыжа?

• Грыжа обычно определяется как выпуклость под кожей.Иногда это не вызывает никакого дискомфорта, но вы можете почувствовать боль, когда поднимаете тяжелые предметы, кашлять, напряжение во время мочеиспускания или дефекации, а также при длительном стоянии или сидении.
• Дискомфорт может быть резким или тупой, но усиливается к концу дня. Любой продолжительный или сильный дискомфорт, покраснение, тошнота или рвота, связанные с выпуклостью, являются признаками того, что грыжа может быть ущемлена или ущемлена. Эти симптомы вызывают беспокойство, и рекомендуется немедленно обратиться к врачу или хирургу.

Что вызывает вентральную грыжу?

• Разрез на брюшной стенке всегда будет потенциальной слабостью. Грыжи могут развиться на этих участках из-за сильного напряжения, старения, ожирения, травмы или инфекции на этом участке после операции. Они могут возникнуть сразу после операции или могут не проявиться в течение многих лет после операции.
• Заболеть грыжей может любой человек в любом возрасте. Они чаще встречаются с возрастом. Определенные виды деятельности могут увеличить вероятность грыжи, включая постоянный кашель, затруднения с дефекацией или мочеиспусканием или частую потребность в натуживании.

Лапароскопическая хирургия

Каковы преимущества лапароскопической пластики вентральной грыжи?

Результаты могут отличаться в зависимости от типа процедуры и общего состояния каждого пациента. Общие преимущества могут включать:

• Меньше послеоперационной боли
• Сокращенное пребывание в больнице
• Более быстрое возвращение к обычному питанию
• Более быстрое возвращение к нормальной деятельности
• Меньше раневых инфекций

Вы кандидат на лапароскопическое лечение вентральной грыжи?

Только после тщательного обследования ваш хирург может определить, подходит ли вам лапароскопическая пластика вентральной грыжи.Процедура может быть не лучшей для некоторых пациентов, у которых ранее были обширные операции на брюшной полости, грыжи, обнаруженные в необычных или труднодоступных местах, или сопутствующие заболевания. Обязательно проконсультируйтесь с врачом по поводу вашего конкретного случая.

Какие препараты необходимы для лапароскопической пластики вентральной грыжи?

• Большинство простых операций по поводу грыжи выполняются в амбулаторных условиях, поэтому вы, вероятно, отправитесь домой в тот же или на следующий день, когда будет проведена операция.
• Более сложные или повторяющиеся операции по поводу грыжи могут потребовать от вас провести несколько дней в больнице после операции.
• Предоперационная подготовка включает анализ крови, медицинское обследование, рентген грудной клетки и ЭКГ в зависимости от вашего возраста и состояния здоровья.
• После того, как ваш хирург обсудит с вами потенциальные риски и преимущества операции, вам необходимо будет предоставить письменное согласие на операцию.
• Рекомендуется принять душ накануне или утром перед операцией.
• Ваш хирург, я прошу вас полностью опорожнить толстую кишку и очистить кишечник перед операцией. Обычно необходимо пить специальный очищающий раствор. Вас могут попросить пить прозрачные жидкости только за один или несколько дней до операции.
• После полуночи накануне операции вы не должны есть и пить ничего, кроме лекарств, которые ваш хирург разрешил вам запивать глотком воды утром в день операции.
• Прием препаратов, таких как антикоагулянты, противовоспалительные препараты (лекарства от артрита) и витамин Е, необходимо будет временно прекратить на несколько дней или неделю до операции.
• Диетические препараты или зверобой нельзя принимать в течение двух недель до операции.
• Настоятельно рекомендуется, а иногда и требуется, чтобы вы бросили курить до операции
• Организуйте любую помощь, которая может вам понадобиться дома.

Как выполняется лапароскопическая пластика вентральной грыжи?

Есть несколько вариантов для пациента с вентральной грыжей.

• Иногда назначают связующее для брюшной стенки, но часто неэффективно.
• Вентральные грыжи не проходят сами по себе и со временем могут увеличиваться.
• Хирургическое вмешательство является предпочтительным лечением и проводится одним из двух способов:
  1. Традиционный доступ выполняется через разрез брюшной стенки. Он может пройти через часть или весь предыдущий разрез, кожу, нижележащий жировой слой и попасть в брюшную полость. Хирург может решить сшить ваши естественные ткани вместе, но часто требуется размещение сетки (экрана) в брюшной стенке или на ней для надежного закрытия.Этот метод чаще всего выполняется под общим наркозом, но в определенных ситуациях может выполняться под местной анестезией с седацией или спинальной анестезией. Ваш хирург поможет вам выбрать наиболее подходящую анестезию.
     
  2. Второй доступ — лапароскопическая пластика вентральной грыжи. В этом подходе лапароскоп (крошечный телескоп с прикрепленной телекамерой) вводится через канюлю (небольшую полую трубку). Лапароскоп и телекамера позволяют хирургу осмотреть грыжу изнутри.Другие небольшие разрезы потребуются для других небольших канюль для размещения других инструментов, чтобы удалить любую рубцовую ткань и ввести хирургическую сетку в брюшную полость. Эта сетка, или ширма, фиксируется под грыжевым дефектом к прочным тканям брюшной стенки. Он фиксируется специальными хирургическими инструментами и, во многих случаях, наложением швов. Обычно необходимы три или четыре разреза от 1/4 до 1/2 дюйма. Швы, проходящие через всю толщину брюшной стенки, накладываются через меньшие разрезы по окружности сетки.Эта операция обычно проводится под общим наркозом.
     

Чего мне следует ожидать в день операции по восстановлению вентральной грыжи?

• Обычно вы приезжаете в больницу утром в день операции.
• Квалифицированный медицинский персонал обычно вводит небольшую иглу или катетер в вашу вену для выдачи лекарств во время операции. Часто могут быть назначены предоперационные лекарства, например, антибиотики.
• Анестезия продлится до нескольких часов после операции.
• После операции вы попадете в комнату восстановления и останетесь там, пока полностью не проснетесь.
• Многие пациенты уходят домой в тот же день операции, в то время как другим может потребоваться госпитализация на день или более после операции. Необходимость пребывания в больнице будет определяться в зависимости от объема операции и вашего общего состояния здоровья.

Что произойдет, если пластика вентральной грыжи не может быть выполнена или завершена лапароскопическим методом?

У небольшого числа пациентов лапароскопический метод невозможен.Факторы, которые могут увеличить вероятность выбора или перехода на «открытую» процедуру, могут включать ожирение, предшествующие операции на брюшной полости, вызвавшие плотную рубцовую ткань, неспособность визуализировать органы или проблемы с кровотечением во время операции.

Решение о проведении открытой процедуры — это суждение, принимаемое вашим хирургом до или во время самой операции. Когда хирург считает, что безопаснее всего преобразовать лапароскопическую операцию в открытую, это не осложнение, а скорее здравое хирургическое решение.Решение перейти на открытую процедуру строго основано на безопасности пациента.

После операции

Чего мне следует ожидать после операции на вентральной грыже?

• Пациентам рекомендуется заниматься легкой деятельностью дома после операции. Ваш хирург определит степень активности, включая поднятие тяжестей и другие виды физических нагрузок. Внимательно следуйте советам хирурга.
• Послеоперационный дискомфорт обычно бывает слабым или умеренным.Часто пациентам требуется обезболивающее.
• Если у вас начался жар, озноб, рвота, вы не можете мочиться или почувствуете дренаж из разрезов, вам следует немедленно позвонить своему хирургу.
• Если вы испытываете длительную болезненность и не получаете облегчения от прописанных вам обезболивающих, вам следует сообщить об этом своему хирургу.
• Большинство пациентов могут вернуться к своей обычной деятельности за короткий период времени. Эти действия включают душ, вождение автомобиля, подъем по лестнице, работу и половой акт.
• Иногда у пациентов появляется уплотнение или припухлость в том месте, где была грыжа. Часто это происходит из-за скопления жидкости в предыдущем пространстве грыжи. Чаще всего со временем это проходит само. В противном случае ваш хирург может провести аспирацию через иглу в офисе.
• Вы должны спросить своего врача, когда вам нужно назначить повторный прием. Обычно пациенты назначают контрольные визиты в течение 2-3 недель после операции.

Осложнения

Какие осложнения могут возникнуть?

• Хотя эта операция считается безопасной, могут возникнуть осложнения, которые могут возникнуть при любой операции, и вам следует проконсультироваться со своим врачом по поводу вашего конкретного случая. Осложнения во время операции могут включать побочные реакции на общую анестезию, кровотечение или повреждение кишечника или других органов брюшной полости. Другие возможные проблемы включают пневмонию, тромбы или проблемы с сердцем.Если в сетке возникла инфекция, возможно, ее необходимо удалить или заменить. Кроме того, каждый раз, когда грыжа восстанавливается, она может вернуться.
• Частота отдаленных рецидивов пока не известна. Первые результаты показывают, что он ничем не хуже открытого подхода. Ваш хирург поможет вам решить, меньше ли риск лапароскопической герниопластики вентральной грыжи, чем риск оставить это состояние без лечения.
• Важно помнить, что перед тем, как перенести любую операцию, лапароскопическую или традиционную, вы должны спросить своего хирурга о его / ее обучении и опыте.

Когда звонить врачу

Обязательно позвоните своему хирургу, если у вас появятся следующие признаки:

• Стойкая лихорадка выше 101 F (39 C)
• Кровотечение
• Повышенное вздутие или боль в животе
• Боль, которую не снимают лекарства
• Постоянная тошнота или рвота
• Озноб
• Постоянный кашель или одышка
• Дренаж из любого разреза
• Покраснение вокруг разрезов

---

Эта брошюра не предназначена для того, чтобы вы обсудили с вашим хирургом необходимость лапароскопической операции по пластике вентральной грыжи.Если у вас есть вопросы о необходимости операции по удалению грыжи, об альтернативах , выставлении счетов или страховом покрытии, а также об обучении и опыте вашего хирурга, не стесняйтесь спрашивать об этом своего хирурга или его / ее офисный персонал. Если у вас есть вопросы об операции или последующем наблюдении, обсудите их со своим хирургом до или после операции.

Цветные изображения: Атлас минимально инвазивной хирургии, Jones DB, et al. Авторское право 2006 Cine-Med.

Просмотры сообщений: 110 945

Связанные

---

Вентральная (брюшная) грыжа | Johns Hopkins Medicine

Что такое вентральная грыжа?

Вентральная (брюшная) грыжа — это любое выпячивание кишечника или другой ткани через слабость или разрыв в брюшной стенке.Пупочные и послеоперационные грыжи — это особые типы вентральных грыж.

Причины вентральной грыжи

Причина вентральной грыжи может различаться в зависимости от ее местоположения, а также от вашей истории болезни, состояния здоровья и личной анатомии. Слабость брюшной стенки, через которую выступает кишечник, может быть частью естественного образования вашего тела. Это также может быть результатом:

• Хронический кашель, сильная или хроническая рвота

• Диабет или другие болезни

• Подъем тяжелых грузов

• Травма или ожирение

• Беременность

• Предыдущая операция

Диагностика вентральной грыжи

Чтобы определить вентральную грыжу, врач может использовать несколько диагностических методов, но для этого необходимо составить анамнез и пройти физический осмотр.Провайдер будет запрашивать и / или искать:

• Запор, «узкий» или «тонкий» стул

• Шишка или выпячивание в брюшной полости; вас могут попросить встать и кашлять, что увеличивает давление в брюшной полости и делает грыжу более выраженной и облегчает диагностику

• Тошнота, рвота, лихорадка или учащенное сердцебиение

• Боль в животе, особенно вокруг выпячивания

Если выступающая часть кишечника застряла (зажала) в брюшной стенке, кровоснабжение кишечника может быть прекращено.Это может вызвать дальнейшие осложнения, такие как некроз (отмирание тканей). Если ваш провайдер подозревает, что это так, дополнительная диагностика может включать:

• Анализы крови для выявления инфекций, вызванных кишечной непроходимостью или некрозом

• Ультразвук, МРТ, КТ или другое изображение для проверки закупорки или фактического местоположения выпячивания кишечника

Лечение вентральной грыжи

Специфическое лечение вентральной грыжи будет назначено вашим врачом на основе множества факторов, таких как ваше общее состояние здоровья, анатомия, размер и расположение грыжи, а также желаемый уровень физической активности в будущем.Лечение обычно состоит из одного из двух типов операций:

Открытая герниопластика

При этой хирургической процедуре, также известной как герниорафия, хирург делает разрез в брюшной полости над грыжей, выталкивает любой выступающий кишечник обратно в брюшную полость и восстанавливает отверстие в мышечной стенке. Иногда во время процедуры, известной как герниопластика, слабое место восстанавливается и укрепляется стальной сеткой или проволокой.

Лапароскопия

В этой минимально инвазивной хирургической процедуре хирург делает несколько небольших разрезов в нижней части живота и вставляет трубчатый инструмент с камерой, называемый лапароскопом, в один из разрезов.Изображения отображаются на большом мониторе, который хирург использует для руководства операцией. Используя инструменты, вставленные в другие разрезы, хирург восстанавливает грыжу с помощью синтетической сетки и швов или клея для кожи.

ePoster # 1 | Грыжи портового узла: ретроспективный обзор опыта LSU Health Shreveport с проспективным испытанием срединной и парамедианной вставок — Американский колледж хирургов

отделения Луизианы

ePoster # 1 | Грыжи порта: ретроспективный обзор опыта LSU Health Shreveport с проспективным исследованием срединной и парамедианной вставок

Клиническая наука | Абдоминальная / лапароскопия

Ф Армстронг, Дж. Савой, М. Кюре, Р. Дауни, Э. Морган, Сидеть

Ведущий электронного плаката: Франческа Армстронг, MD, LSU Health — Шривпорт

Общие сведения: Грыжи в месте порта определяют как возникновение грыжи в месте введения канюли.Заболеваемость грыжами в области порта колеблется от 0% до 39,3% согласно нескольким исследованиям. В последние годы экономическое бремя грыжи на территории порта для системы здравоохранения США оценивается как минимум в 446 миллионов долларов. Предполагается, что возникновение грыжи в области порта может быть вторичным по причине технических факторов, а также факторов, связанных с пациентом. Некоторые исследования сообщают о снижении частоты возникновения грыж в области порта при парамедианных разрезах кожи по сравнению с разрезом по средней линии.

Цели: Наша цель состоит в том, чтобы определить частоту возникновения грыжи в области порта в LSU Shreveport, а также определить, обеспечивает ли срединное или парамедианное введение снижение риска развития грыж в области порта.Мы планируем определить заболеваемость с помощью ретроспективного обзора. В конце концов, мы проведем рандомизированное контролируемое проспективное исследование, чтобы сравнить срединное и парамедианное введение, а также определить, снижает ли один метод грыжи по сравнению с другим.

Методы: Ретроспективно были рассмотрены 520 пациентов, перенесших малоинвазивные операции (лапароскопические или роботизированные). Мы проанализировали данные, относящиеся к пациенту (например, возраст, пол, ИМТ, оценку коморбидности Чарлсона, статус курения, диагноз), факторы, связанные с процедурой (тип процедуры, порт, закрытие фасции порта, классификация ран, преднамеренная или непреднамеренная энтеротомия) и послеоперационные факторы (классификация Clavien-Dindo, возникновение инфекции в области хирургического вмешательства и возникновение грыжи порта).

Результаты: Из 520 пациентов 53 были исключены из-за критериев исключения, отсутствия адекватной оперативной записи, а также потеряны для последующего наблюдения. Наша частота грыж в портовой области составила 4,92% (n = 23), что находится в пределах диапазона, описанного в литературе. Из них 60,87% (n = 14) были средними, 8,7% (n = 2) были парамедианными и 30,43% (n = 7) находились в другом месте. ИМТ был значительно выше в группе грыжи (37,15 ± 8,72 против 30,79 ± 8,46, p = 0.004). При сравнении срединной и парамедианной портовых грыж ИМТ был выше в группе срединной грыжи, но это не было статистически значимым.

Заключение: Наша заболеваемость грыжами портовой области в LSU HSC Shreveport находится в пределах диапазона, указанного в литературе. Мы полагаем, что рандомизированное контролируемое проспективное исследование, сравнивающее срединное и парамедианное размещение пупочного порта в месте расположения порта, может помочь определить, имеет ли какой-либо из них снижение риска возникновения грыжи в месте порта.

долгосрочных осложнений, связанных с протезированием послеоперационных грыж | Гастроэнтерология | JAMA Surgery

Объектив Определить, влияет ли тип протезного материала и техника его установки на отдаленные осложнения после пластики послеоперационных грыж.

Дизайн Ретроспективное когортно-аналитическое исследование.

Настройка Госпиталь при университете.

Пациенты Двести пациентов, перенесших открытую пластику абдоминальных послеоперационных грыж с использованием протезного материала в период с 1985 по 1994 год.

Вмешательства Использовались четыре типа протезного материала, которые устанавливались в виде накладки, подкладки, сэндвича или метода взаимного пересечения пальцев.В качестве материалов использовались монофиламентные полипропиленовые сетки (Marlex, Davol Inc, Cranston, RI), двойные нитевидные сетки (Prolene, Ethicon Inc, Somerville, NJ), пластыри из вспененного политетрафторэтилена (Gore-Tex, WL Gore & Associates, Phoenix, Ariz) или многослойная полиэфирная сетка (Mersilene, Ethicon Inc.).

Основные результаты деятельности Частота рецидивов и осложнений, таких как кожно-кишечный свищ, непроходимость кишечника и инфекция, с каждым типом материала и техники восстановления сравнивалась с помощью однофакторного и многофакторного анализа.

Результаты При однофакторном анализе многослойная полиэфирная сетка имела значительно более высокое среднее количество осложнений на пациента (4,7 против 1,4-2,3; P, <0,002), более высокую частоту образования свищей (16% против 0% -2%; P <0,001), большее количество инфекций (16% против 0-6%; P <0,05) и большее количество рецидивирующих грыж (34% против 10% -14%; P <0,05) чем другие используемые материалы. Дополнительная средняя продолжительность госпитализации для лечения осложнений также была значительно больше (30 против 3-7 дней; P <.001) при использовании полиэфирной сетки. Вредное влияние полиэфирной сетки на отдаленные осложнения было подтверждено множественной логистической регрессией ( P = 0,002). Техника размещения не повлияла на результат.

Заключение Полиэфирную сетку больше нельзя использовать для пластики послеоперационной грыжи.

ИНЦИЗИОННАЯ грыжа — это осложнение, с которым сталкиваются все абдоминальные хирурги. Из более чем 2 миллионов абдоминальных операций, выполняемых ежегодно в США, ^{1 ​​} примерно у 2–11% пациентов разовьется послеоперационная грыжа. ^{2 -5} Сообщается, что после первичного ремонта рецидив грыжи возникает в 30–50% случаев. ^{6 , 7} Создание протезной пластики без натяжения с помощью протезного материала снизило указанную частоту рецидивов до 0–10%. ^{7 , 8}

Протезный материал со стальной сеткой был представлен в 1940-х годах. Usher ⁹ был первым, кто применил пластмассовые протезы в 1958 году. Эти материалы продемонстрировали явные преимущества перед стальной сеткой в ​​простоте использования, гибкости и отсутствии дезинтеграции с возрастом.Монофиламентная полипропиленовая сетка (Marlex, Davol Inc, Cranston, RI), усовершенствованный вариант пластикового протезирования, стала доступна в 1962 году. ¹⁰ Сетка Marlex с тех пор стала наиболее широко используемым протезным материалом для восстановления послеоперационных грыж. ^{2 , 11} С тех пор было разработано несколько других протезных материалов, которые используются для пластики послеоперационной грыжи. Некоторые из них включают многослойную полиэфирную сетку (Mersilene, Ethicon Inc, Somerville, NJ), полипропиленовую сетку с двойными нитями (Prolene, Ethicon Inc) и пластырь из вспененного политетрафторэтилена (Gore-Tex, WL Gore & Associates, Phoenix, Ariz).

Ранние отчеты Usher показали отсутствие вреда в результате прямого контакта сетки с сальником или кишечником и заявили о механическом преимуществе размещения сетки в субфасциальном положении. ⁹ В 1981 году Кауфман ¹² впервые сообщил о формировании кожно-кишечного свища как о позднем осложнении внутрибрюшинного размещения сетки и посоветовал не использовать эту технику.

Мы столкнулись со многими осложнениями при протезировании послеоперационной грыжи (PIHR), такими как раневая инфекция, хроническое дренирование пазух, кожно-кишечный свищ, непроходимость тонкой кишки, недоедание и рецидивирующие грыжи.В литературе есть несколько серий, описывающих отдаленные осложнения после PIHR. ^{11 -14} Целью этого исследования было оценить частоту отдаленных осложнений и оценить факторы, способствующие этим осложнениям. В частности, нас интересовали тип используемого протезного материала, анатомическое расположение материала и меры, принимаемые для защиты кишечника.

Мы провели ретроспективный обзор послеоперационных грыж, восстановленных с помощью протезного материала, в Медицинском центре Бэйстейт, Спрингфилд, Массачусетс, в период с октября 1985 года по апрель 1994 года.Операционные журналы использовались для идентификации всех пациентов, перенесших PIHR в течение этого интервала. Осложнения были выявлены путем просмотра всех медицинских записей для последующих госпитализаций и процедур, выполненных для каждого пациента после первоначального PIHR до мая 1996 года. Мы выявили 227 случаев, из которых 200 медицинских записей содержали полную информацию. У 27 пациентов была неполная медицинская карта, поэтому они были исключены из анализа. Срок наблюдения составил от 2,7 до 10.6 лет, в среднем 6,7 года.

Тип используемого протезного материала, его анатомическое расположение и меры, используемые для защиты кишечника, были отмечены для всех пациентов. Метод PIHR был классифицирован как метод накладок, подкладок, сэндвич или перекрестных пальцев. Сетку накладывали поверх передней фасции прямой мышцы живота в технике onlay и под задней фасцией прямой мышцы живота в технике подкладки. Техника сэндвича включает в себя как накладку, так и подкладку, при этом сетка помещается поверх передней фасции прямой мышцы живота и под задней фасцией прямой мышцы живота.Смешение пальцев — это разновидность техники подкладки, при которой сетка разрезается по образцу звездообразования, а выступы пальцев проходят через оба слоя фасции, а затем пришиваются к передней фасции прямой мышцы живота. Покрытие кишечника классифицировалось по степени использования грыжевого мешка или сальника между сеткой и кишечником, а также по полноте фасциального закрытия.

Собранные данные также включали те факторы, которые могли повлиять на эффективность ремонта.К ним относятся демографические данные пациента, предрасполагающие сопутствующие факторы, расположение разреза и диаметр дефекта, предоперационная диагностика, предыдущие попытки первичного ремонта, операционная классификация (чистые или загрязненные), использование дренажей, профилактические антибиотики, тип использованного шовного материала и краткосрочные осложнения.

Методика Пирсона χ ² использовалась для сравнения различных протезных материалов и техник восстановления по частоте отдаленных осложнений.Скорректированные стандартизованные отклонения использовались для выделения источников вариаций среди групп. ¹⁵ Факторы, связанные с возникновением серьезных осложнений или свищей, были протестированы с использованием множественной логистической регрессии. ¹⁶ Использовалась пошаговая прямая процедура. Для расчета коэффициентов регрессии использовалась процедура максимального правдоподобия, а значимость отдельных факторов в регрессионной модели определялась критерием отношения правдоподобия. ¹⁷

Различия в среднем количестве отдаленных осложнений или общей продолжительности пребывания в стационаре, вызванном осложнениями, в зависимости от типа сетки или хирургической техники, были протестированы с использованием дисперсионного анализа с процедурой множественных сравнений Тьюки для проверки попарных различий между группами. . ¹⁸

Популяция из 200 пациентов была преимущественно женского пола (61%) со средним возрастом 59,9 лет и средним весом 86 кг на момент их PIHR. Из предрасполагающих сопутствующих факторов курение присутствовало у 33% пациентов, а сахарный диабет — у 21%. Другие факторы включали предыдущие раневые инфекции (13%), хронические заболевания легких (18%) и прием стероидов (2%).

Характеристики грыжи приведены в таблице 1.Пластика сеткой наиболее часто использовалась при послеоперационных грыжах, развившихся после акушерских и гинекологических процедур, что составило 24% исследуемой группы (в частности, тотальные абдоминальные гистерэктомии и кесарево сечение). Другие распространенные первичные операции включали операции на нижних отделах желудочно-кишечного тракта, процедуры на желчных путях и предыдущую пластику вентральной грыжи. Наиболее частый разрез, требующий ремонта сетки, был в верхней средней линии живота. Парамедианные разрезы также были частой причиной образования грыж.Было всего несколько поперечных послеоперационных грыж, которые потребовали пластики сетки. Средний фасциальный дефект составлял 9,8 см в наибольшем диаметре.

Тип используемого протезного материала, техника ремонта и попытки защиты кишечника перечислены в таблице 2. Трикотажная моноволоконная полипропиленовая сетка (Marlex) была наиболее часто используемым материалом. Пластика накладки была наиболее часто используемой техникой. Защита кишечника сеткой с использованием имбрицированного грыжевого мешка была нечастой, и полное покрытие кишки сальником было четко достигнуто только у 24% пациентов.

Осложнения, связанные с PIHR, перечислены в таблице 3. Ранние осложнения возникли в течение 1 месяца после PIHR, а долгосрочные осложнения возникли в любое время после первого месяца. Ранние осложнения возникли у 36 пациентов (18%). Наиболее частыми были послеоперационная кишечная непроходимость и целлюлит. Общая частота отдаленных осложнений составила 27%. Большинство из них были связаны с высокой частотой рецидивов — 16,8%. Каждое долгосрочное осложнение приводило как минимум к 1 госпитализации со средней продолжительностью пребывания в больнице 3 дня (95% доверительный интервал [ДИ], 1.5-4,5 суток). Среднее время до долгосрочного осложнения составило 0,5 года для инфекции, 1,5 года для непроходимости тонкой кишки, 1,7 года для рецидива и 3,3 года для кишечно-кожной фистулы.

На рис. 1 показана частота основных отдаленных осложнений в зависимости от типа используемого протезного материала. Мерсилен был связан с самыми высокими показателями всех типов серьезных осложнений. Сетка Mersilene использовалась в 5 из 7 грыж, осложненных кожно-кишечным свищом, что составляет 15 грыж.6% случаев свищей против 1,7% для Marlex и 0% для Gore-Tex и Prolene. При однофакторном анализе была выявлена ​​значительная разница между группами в частоте встречаемости свищей (χ ² = 17,0, df = 3; P = 0,007) и инфекции (χ ² = 8,3, df ). = 3; P = 0,04). Анализ стандартизованных отклонений показал, что Мерсилен объясняет значимые различия как в свищах ( х = 4,1), так и в инфекции ( х = 2,5).

Техника ремонта не имела существенного отношения к отдаленным осложнениям.Техника подкладки, пальца и сэндвича — все это разновидности субфасциального размещения сетки. Хотя частота свищей была выше в подфасциальной группе (5,2% против 2,6% для группы накладок), мощность выявления статистической значимости между этими группами была низкой (<20%). Теоретическое механическое преимущество подфасциальной сетки в снижении частоты рецидивов в нашем исследовании не было продемонстрировано. Частота рецидивов при подфасциальном размещении сетки была выше (19,5%), чем при использовании накладок (14.8%).

Частота возникновения кожно-кишечных свищей, связанных с попыткой защиты кишечника, представлена ​​в таблице 4. Иссечение грыжевого мешка, отсутствие сальника и наличие фасциальной щели имели более высокую частоту образования кожно-кишечных свищей. Эти различия не были статистически значимыми. Однако возможность исключить значительную разницу между этими группами также была менее 20%.

Результаты множественного логистического регрессионного анализа отдаленных осложнений приведены в таблице 5.После поправки на другие важные факторы риск развития долгосрочного осложнения был почти в 4 раза выше у пациентов с предоперационным диагнозом рецидивирующей грыжи, в 3 раза выше у пациентов, восстановленных с помощью сетки Мерсилена, и более чем в два раза у курильщиков. и с грыжами, расположенными в верхней части живота. При рассмотрении конкретных факторов развития кожно-кишечного свища, использование сетки Mersilene, предоперационная диагностика частичной непроходимости тонкой кишки или ущемленной грыжи, расположение грыжи в верхней части живота и перенесенная раневая инфекция оказались значительными (). Р <.05). Наиболее значимым фактором развития кожно-кишечных свищей было использование сетки Mersilene ( P = 0,002). Из-за небольшого количества кожно-кишечных свищей в нашей серии оценки скорректированных относительных рисков и коэффициентов регрессии для значимых факторов, связанных с этим осложнением, имели широкие 95% доверительные интервалы, что делало их малопригодными.

Mersilene имел значительно большее количество осложнений и большую продолжительность пребывания в стационаре, чем любой другой используемый протез.У пациентов, у которых развились осложнения, среднее количество осложнений составило 1,4 для Gore-Tex, 1,8 для Prolene, 2,3 для Marlex и 4,7 для Mersilene. Использование Mersilene привело к значительно большему количеству осложнений, чем Marlex ( P <0,05) и Gore-Tex ( P <0,05). Между группами наблюдалась значительная разница в средней продолжительности пребывания в стационаре после осложнений (F = 6,6, df = 3,49; P <0,001). Продолжительность пребывания составила 29,8 дней для Mersilene по сравнению с 7,4 дня для Marlex ( P <.01), 2,8 дня для Gore-Tex ( P <0,01) и 3,0 дня для пролена ( P <0,05)

Использование протезных материалов для пластики послеоперационной грыжи значительно снизило зарегистрированную частоту рецидивов. Однако рецидив остается проблемой, и существует множество потенциальных долгосрочных осложнений, напрямую связанных с PIHR. Цель успешного ремонта — минимизировать частоту рецидивов с минимально возможным количеством осложнений.Для этого хирург должен приложить все усилия, чтобы кишечник не соприкасался с сеткой. Хотя это и не является статистически значимым в нашем исследовании, иссечение грыжевого мешка, отсутствие сальника и наличие фасциальной щели имели более высокую частоту возникновения кишечно-кожной фистулы. Лучшая документация может доказать, что эти различия значительны. Было показано, что экстрафасциальные методы, такие как описанные Lewis, ¹³ , с использованием имбрикурованного грыжевого мешка для защиты кишечника, являются эффективными методами восстановления и могут помочь предотвратить многие долгосрочные осложнения, которые мы сейчас наблюдаем с PIHR.

Утверждения Ашера о механическом преимуществе субфасциальной сетки ^{9 , 19} не нашли подтверждения в нашем исследовании. На самом деле в этой группе была более высокая частота повторных грыж. Кроме того, по прогнозам Кауфмана, субфасциальная сетка имела более высокую частоту образования кожно-кишечных свищей. ¹² Эти методы требуют значительно большей диссекции и создают риск интраабдоминального или замедленного повреждения кишечника. Истинная частота образования кожно-кишечных свищей, вероятно, недооценена, потому что существует мало долгосрочных исследований, а среднее время развития свищей составляло 3.3 года в нашем исследовании.

Исследования хвалили Мерсилен за его эластичность и эластичность, зернистую текстуру для захвата тканей и быструю фибробластическую реакцию для обеспечения фиксации к окружающим тканям. ²⁰ Эти атрибуты могут на самом деле способствовать долгосрочным осложнениям, которые мы наблюдали при его использовании в PIHR. Кроме того, многослойная плетеная сетка, такая как полиэфирная сетка (Mersilene), может исключать макрофаги, но не бактерии, что приводит к инфекции, гранулеме инородного тела и образованию пазух. ²¹ Наше исследование ясно показывает, что частота осложнений от Mersilene заметно выше, чем от Marlex, Gore-Tex и Prolene. В его использовании нет преимуществ (о чем свидетельствует более высокая частота рецидивов), и он имеет неприемлемо высокую частоту инфекций, непроходимости тонкой кишки и образования кожно-кишечных свищей. Поскольку эти осложнения могут быть тяжелыми для пациента и привести к значительным дополнительным больничным дням для их лечения, мы рекомендуем прекратить использование сетки Mersilene в PIHR.

Джеймс К. Хеберт, доктор медицины, Берлингтон, штат Вашингтон: Доктор Лебер и его сотрудники приступили к выполнению сложной, но важной задачи. Пришло время снова рассмотреть подходящие способы профилактики и лечения послеоперационных грыж. Д-р Лебер и его коллеги определили, что риск серьезных долгосрочных осложнений, включая рецидив, составлял 27%, а частота рецидивов — почти 17%. Использование сетки Mersilene, по-видимому, представляет значительный риск развития свищей по сравнению с другими типами сетки, хотя анатомическое расположение пластыря не имеет значения в этой серии.

Исследование предполагает, что поперечные разрезы имеют меньший риск образования грыжи. Есть ли в вашей серии информация об относительной частоте послеоперационного типа?

Было ли изучено ожирение как фактор риска? Похоже, что это представляет собой значительный фактор риска, по крайней мере, в наших руках и по сообщениям других.

Есть ли у авторов какие-либо подробности относительно оперативной техники, чтобы попытаться лучше понять, почему возникают осложнения? В частности, для рецидивирующих грыж, были ли доказательства того, что брюшная стенка была тщательно исследована в поисках других фенестраций, кроме оригинального грыжевого мешка?

Имеются ли у авторов какие-либо данные о том, у скольких пациентов развилось ослабление мускулатуры брюшной стенки и хроническая боль после восстановления, и могло ли это быть связано с техникой восстановления?

Напоследок хотелось бы услышать рекомендации авторов по профилактике послеоперационных грыж.Что, по их мнению, является лучшей техникой закрытия живота? Они рекомендуют по возможности использовать поперечные разрезы? Я считаю, что уделение большего внимания тому, как мы закрываем живот, и попытки предотвратить осложнения при грыже, требуют от всех нас большего внимания и дополнительных исследований.

Джеймс Э. Барон, доктор медицины, Стэмфорд, Коннектикут: У меня 2 вопроса. Была ли какая-либо связь между хирургом и рецидивом после пластики послеоперационной грыжи? Вы ничего не сказали о размере и повторении.Я предполагаю, что у людей с большими грыжами будет больше проблем с рецидивом. Возможно ли, что Мерсилен просто чаще выбирали в этой группе?

David W. Butsch, MD, Barre, Vt: Я хотел бы спросить авторов, почему они выбрали тот тип протезного материала, который они сделали.

Dr Leber: Начиная с вопросов доктора Hebert, расположение разреза было разделено на верхнюю или нижнюю часть живота, срединную, парамедианальную или поперечную.Я сообщил о частоте осложнений для каждого из этих разрезов. Учитывая, что это исследование было ретроспективным, не было возможности контролировать, для какого типа послеоперационных грыж требуется сетка для восстановления. Так уж получилось, что в нашем исследовании было меньше поперечных послеоперационных грыж, восстановленных сеткой. В других исследованиях было показано, что поперечные разрезы имеют более низкую частоту грыж, и это может быть причиной того, что в нашем исследовании меньшее количество из них было зашито сеткой.

Средний вес пациентов в нашем исследовании составлял 191 фунт (86 кг).Было показано, что ожирение является важным фактором развития рецидивов послеоперационной грыжи. Однако в нашем исследовании ожирение не было значимым независимым фактором риска в общем возникновении отдаленных осложнений или скорости образования кожно-кишечных свищей.

Сообщалось об ослаблении брюшной стенки и хронической боли после восстановления; поэтому мы не включали их в наш анализ. Лучшим методом профилактики послеоперационной грыжи может быть выполнение поперечных разрезов, когда это возможно.Поперечные разрезы проходят параллельно большей части мышц и апоневротических волокон брюшной стенки. Вертикальные разрезы проходят перпендикулярно этим естественным линиям натяжения, в результате чего края раны отвлекаются от натяжения брюшной стенки. Вот почему у поперечных разрезов самый низкий уровень образования послеоперационных грыж.

Защита кишечника необходима для предотвращения долгосрочных осложнений после протезирования послеоперационных грыж. В этом могут помочь сведение к минимуму расслоения и попытка наложить фасциальную накладку, когда это возможно.По возможности грыжевой мешок следует перевязать и использовать в качестве дополнительного барьера между кишечником и сеткой.

В ответ на вопросы доктора Барона: Не было корреляции между разными хирургами и частотой отдаленных осложнений. Кроме того, в нашем анализе внимательно изучался диаметр фасциального дефекта. Размер грыжевого дефекта был одинаковым при накладочном и субфасциальном способах пластики. Мы также не обнаружили статистической разницы между типами используемого протезного материала и размером грыжевого дефекта.

Наконец, что касается вопроса доктора Бутша: индивидуальные предпочтения хирурга диктовали тип протезного материала, используемого для пластики послеоперационной грыжи. Учитывая ретроспективный характер этого исследования, этот выбор был сделан задолго до его проведения.

Представлено на 78-м ежегодном собрании Хирургического общества Новой Англии, Болтон-Лендинг, Нью-Йорк, 19 сентября 1997 г.

Отпечатки: Уильям П.Рид, доктор медицины, отделение хирургии, Медицинский центр Бэйстейт, Спрингфилд, Массачусетс 01199.

1. читать RCYoder G Последние тенденции в лечении послеоперационных грыж. Arch Surg. 1989; 124485-488Google ScholarCrossref 2. Сантора Т.А.Рослин JJ Послеоперационная грыжа. Surg Clin North Am. 1993; 73557-571Google Scholar3.Mudge MHughes LE Послеоперационная грыжа: 10-летнее проспективное исследование заболеваемости и отношения. Br J Surg. 1985; 7270-71Google ScholarCrossref 4.Leaper DJPollock АВЕВАНС M Закрытие брюшной раны: испытание нейлоном, полигликолевой кислотой и стальными швами. Br J Surg. 1977; 64603-606Google ScholarCrossref 5. Поллок AVGreenall MJEvans M Однослойное закрытие крупных лапаротомий непрерывным швом. J R Soc Med. 1979; 889-893Google Scholar6.Langer SChristiansen J Отдаленные результаты после пластики послеоперационной грыжи. Acta Chir Scand. 1985; 151217-219Google Scholar7.George CDEllis H Результаты герниопластики послеоперационной грыжи: обзор за двенадцать лет. Ann R Coll Surg Engl. 1986; 68185-187Google Scholar8.Usher FC Пластика послеоперационных и паховых грыж. Surg Gynecol Obstet. 1970; 131525-530Google Scholar9.Usher FC Использование сетки Marlex в пластике послеоперационных грыж. Am Surg. 1958; 24969-974Google Scholar11.Molloy RGMoran KT Массивная послеоперационная грыжа: замена брюшной стенки сеткой Marlex. Br J Surg. 1991; 78242–244Google ScholarCrossref 12. Кауфман Зенгельберг M Фекальный свищ: позднее осложнение восстановления сеткой Марлекса. Dis Colon Rectum. 1981; 24543-544Google ScholarCrossref 13. Льюис R Трикотажная полипропиленовая (Marlex) сетка в пластике послеоперационных грыж. Can J Surg. 1984; 27155-157Google Scholar14.Liakakos Т.Караникас I Использование сетки Marlex при лечении рецидивирующей послеоперационной грыжи. Br J Surg. 1994; 81248-249Google ScholarCrossref 16.

Cox D Анализ двоичных данных . Лондон, Англия Метуэн 1970;

17.

Ли E Статистические методы анализа данных о выживаемости . Нью-Йорк, штат Нью-Йорк, John Wiley & Sons Inc., 1992;

19.Ушер F Новая техника восстановления послеоперационных грыж сеткой Marlex. Am J Surg. 1979; 138740-741Google ScholarCrossref 20.Wantz GE Послеоперационная герниопластика с использованием Mersilene.