Межвертельный перелом: Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости -Наши новости

Содержание

Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости -Наши новости

НАШИ БУДНИ: Успешное лечение пациентки с несросшимся переломом бедренной кости

Переломы проксимального отдела бедренной кости является одной из наиболее распространенных патологий у пациентов пожилого и старческого возраста. По локализации линии перелома делятся на переломы шейки бедренной кости, чрезвертельные и подвертельные переломы. При переломах шейки бедренной кости предпочтительным методом лечения является эндопротезирование тазобедренного сустава, при более дистальных переломах выполняется операция – остеосинтез. Выбор метода оперативного лечения обусловлен особенностями анатомии и физиологии проксимального отдела бедренной кости. Однако в некоторых случаях на фоне выраженного остеопороза и массивного разрушения кости в результате перелома даже произведённый по всем правилам остеосинтез может оказаться несостоятельным.

Пациентка 75 лет оперирована в феврале 2017 г. по поводу оскольчатого чресподвертельного перелома бедренной кости. Пациентка была подготовлена к оперативному лечению, выполнен остеосинтез бедренной кости «гамма» штифтом с блокированием. Название «гамма» имлант получил за сходство с греческой буквой «γ» на рентгенограммах.

Суть операции заключается в репозиции (установка в правильном положении) отломков в месте перелома и заведении через несколько разрезов до 2-3 см внутрь бедренной кости металлических имплантов под контролем портативного рентген-аппарата. Металлоимпланты фиксируют костные отломки в заданном при репозиции положении. Длительность данной операции обычно в среднем 45 мин; за счет малоинвазивной методики, интраоперационная кровопотеря минимальная, что, как правило, позволяет даже пациентам в старческом возрасте хорошо переносить подобные хирургические вмешательства.

Пациентка была активизирована при помощи ходунков на следующий день после проведенной операции с возможностью опоры на оперированную конечность. Через 5 дней больная выписана под наблюдение участковым травматологом. Ранняя активизация пациентов в пожилом и старческом возрасте очень важный момент при любой патологии, травме и заболевании, так как именно гипостатические осложнения (малоподвижность) чаще приводят к фатальным исходам, нежели основное заболевание или травма.

Несмотря на своевременно и правильно выполненную операцию, пациентка поступила через 7 месяцев повторно в травматологическое отделение в связи с переломом фиксатора («гамма» штифта) на фоне несросшегося перелома бедренной кости. Причинами такого исхода лечения стали выраженное разрежение костной ткани (остеопороз), которое является постоянным спутником людей в преклонном возрасте, особенного женщин, а также многооскольчатый характер первичного перелома, затрагивавший практически весь проксимальный отдел бедренной кости. Поэтому, несмотря на качественно произведённую операцию, сращения перелома не наступила.

Подобный результат при лечении данного типа переломов по данным мировой литературы происходит примерно в 20 % случаев.  Кости скелета состоят из живой костной ткани. Поэтому, испытывая систематические нагрузки, они уплотняются и обновляются. Импланты же, используемые в травматологии и ортопедии, рассчитаны на удержание отломков в заданном положении, пока происходит сращение перелома. В случае же несращения перелома вся нагрузка приходится на металлофиксатор. В результате этого и происходит так называемый «усталостный» перелом импланта. У данной пациентки штифт «выдержал» 7 месяцев, но перелом не сросся, а дополнительные несоосные нагрузки сломали имплант по месту несросшегося перелома.

Учитывая наличие сломанного фиксатора, несросшегося перелома бедра, наличие остеоартроза и остеопороза от повторного выполнения остеосинтеза на проведённом консилиуме решено было отказаться. Нашими врачами было принято решение о выполнении тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (замена сустава на внутренний протез). Так как имелся несросшийся перелом проксимально отдела бедренной кости, стандартный вид протеза, который используется для оперативного лечения коксартроза или перелома шейки бедренной кости, использовать было нельзя. Был применен специальный ревизионный эндопротез, который позволил зафиксировать отломки бедренный кости. Тем самым были решены все основные задачи лечения: фиксация перелома с адаптацией костных отломков в правильном положении, устранение контрактуры и коксартроза, возможность пациентки передвигаться с опорой на сломанную конечность. В удовлетворительном состоянии пациентка была выписана на амбулаторное долечивание, проведя в стационаре менее двух недель (с момента обращения), получив также комплекс необходимых в таких случаях реабилитационных мероприятий.

На момент выписки жалоб на боли не было, больная ходит с дополнительной опорой самостоятельно. Данный случай наглядно показывает, что благодаря разнообразию современных имплантов и владению различными техниками оперативных пособий, в лечении травматологических и ортопедических патологий возможно решение самых нестандартных проблем и даже их сочетания у одного пациента.

Лечение переломов шейки бедра

Рассказываем о различиях между чрезвертельным переломом бедра и переломом шейки бедра, о существующих вариантах лечения и реабилитации, о результатах эндопротезирования сустава, а также о возможностях хирургического лечения пожилых пациентов в клинике «Скандинавия».




Речь пойдет о переломах проксимального отдела бедра ― верхней части бедренной кости, куда относится перелом чрезвертельный и перелом шейки бедра.


С этой проблемой сталкивается большое количество людей, особенно в пожилом возрасте. Причем эта травма обычно относится к низкоэнергетическим, то есть падение с высоты собственного роста на фоне возрастного остеопороза приводит к околосуставным переломам шейки бедра и чрезвертельным. 


Чрезвертельный перелом отличается от перелома шейки бедра тем, что он срастается в любом положении и в любой ситуации, даже без оперативного лечения, но всегда со смещением. Таким образом, это будет неправильно сросшийся перелом с плохой возможностью опороспособности этой конечности.


Переломы шейки бедра типично не срастаются без внешней помощи, потому что обычно между отломками нет контакта. Это особенность данной зоны. Какие варианты лечения есть? Чрезвертельный перелом оперируется специальными металлоконструкциями, сейчас это делается закрытыми методами. Первое преимущество ― это ранний подъем на ноги, то есть металлоконструкции позволяют начинать опору на следующий день после операции. Как только стихает болевой синдром, можно наступать на ногу и начинать заниматься лечебной физкультурой для восстановления нормальной функции.


В недавнем прошлом практически все переломы шейки бедра оперировали путем эндопротезирования. Это связано с тем, что очень тяжело было добиться нормальных результатов при синтезе, поскольку не было адекватных металлоконструкций. У молодых пациентов синтезировали отдельными винтами и это давало сращение. В случае же пожилых пациентов, ввиду другого характера кости, такие операции можно было делать только путем замещения большого количества костной массы металлоконструкцией, что, в свою очередь, приводило к несращению перелома.


На данный момент, кроме эндопротезирования, все больше и больше используется вариант остеосинтеза шейки бедра. Перелом шейки бедра имеет три локализации, от которых зависит прогноз сращения: это перелом, максимально приближенный к головке бедра; перелом средней трети шейки бедра и базисцервикальный перелом, который максимально удален от сустава. Наиболее благоприятным для сращения в любом случае является третий вариант перелома, потому что сохраняется бОльшая часть костной массы шейки, которая не позволяет рассосаться головке.


В настоящее время оперируются все типы переломов, причем предпочтение все-таки отдается остеосинтезу, а не эндопротезированию. Эндопротезирование при переломах шейки бедра показано в случае уже имеющегося грубо выраженного артроза, который при синтезе не даст хороших результатов за счет того, что есть изменения в хряще и в самой головке бедра. Если сохранна головка и сохранна впадина, то преимуществом пользуется метод остеосинтеза. Для остеосинтеза в настоящий момент применяется конструкция, которая позволяет максимально сохранить костную ткань шейки бедра и создать условия для сращения перелома. К ним относятся несколько видов интрамедуллярных стержней и конструкция targon-fn, которая представляет собой пластину с длинными телескопическими винтами. Когда человек начинает наступать на ногу, благодаря этой конструкции происходит компрессия между отломками и они сближаются.


Что касается послеоперационной реабилитации, то буквально на следующий день можно начинать наступать на ногу чуть ли не с полной нагрузкой. Отдаленные результаты хорошие. Максимальные отдаленные результаты пациентов клиники ― это 1,5-2 года, люди чувствуют себя отлично, все восстановились. Есть несколько работающих людей, они так и продолжают работать, ходить на работу, несмотря на такие достаточно тяжелые переломы. Зачастую пациентам старшей возрастной группы ― 70-80 лет ― в городских больницах отказывают в оперативном лечении на основании того, что у них масса сопутствующей патологии и есть риск не справиться с послеоперационными осложнениями. Такие пациенты какое-то время находятся дома, но при этом они остаются лежачими и не получают адекватной помощи. Врачи  клиники «Скандинавия» имеют возможность оперировать пациентов с несвежими переломами. Анестезиологическая, терапевтическая, кардиологическая поддержка в клинике на высоком уровне, что позволяет оперировать пациентов с тяжелой сопутствующей патологией и получать благоприятные результаты. Преимуществом клиники является и то, что реабилитация пациента начинается непосредственно после операции, для этого есть все условия, приспособления и необходимый персонал.

Чрезвертельный перелом бедра

Содержание статьи

Виды

Различают следующие типы травмирования по характеру повреждения:

  • первый – перелом межвертельный вколоченный без смещения;
  • второй – не вколоченный со смещением и нарушением шеечно-диафизарного угла, встречается редко;
  • третий – чрезвертельный вколоченный без смещения или с минимальным;
  • четвертый – чрезвертельный вколоченный со значительным смещением, зачастую с раздроблением большого вертела;
  • пятый – не вколоченный с существенным смещением и повреждением шеечного угла;
  • шестой – без выраженного смещения с сохранением угла, характерна винтообразная линия разлома;
  • седьмой – чрезветально-диафизарный со значительным смещением, образованием осколков.

Причины

Костный бедренный сегмент – наиболее крупный и тяжелый в скелете. Он довольно прочный и плотный, но выполняет очень важную по активности двигательную функцию. В молодости такие травмы возникают редко. У стариков – часто, по причине органических изменений в организме. С возрастом нарушается или перестраивается обмен веществ, в костях уменьшается количество кальция, что делает их тонкими, ломкими, хрупкими. У женщин происходит ощутимая потеря кальция еще при беременности, родах, лактации.

Для мужчин наиболее частая причина – тяжелая травма конечности при падении, скручивании.

Симптомы

Клинические проявления гораздо более выражены, чем при переломах шейки бедра, а в основном их симптомы схожи. Отмечаются сильная отечность пострадавшего участка, чрезмерная боль, пальцы ноги вывернуты кнаружи. Больной не может пошевелить стопой и самостоятельно придать ноге нормальное положение. Возможна массивная кровопотеря, что утяжеляет общее состояние пациента.

При повреждении и возникновении вышеописанных признаков необходима консультация врача-травматолога.

Если своевременно помочь потерпевшему, начать лечение и соблюдать врачебные рекомендации, то можно избежать серьезных последствий.

Диагностика

Диагностикой и лечением данной патологии занимается ортопед, травматолог или хирург. Врач осматривает пострадавшего, при пальпации болезненные ощущения усиливаются. Обязательно выясняется наличие основных заболеваний. Окончательный диагноз подтверждается рентгенологическим обследованием тазобедренного сустава. При наличии осколков для уточнения проводят компьютерную томографию или магнитно-резонансную.

Лечение

Пациент с таким сложным переломом подлежит госпитализации.

Прогноз лечения во многом зависит от своевременного оказания правильной первой помощи.

Если можно вызвать медиков, то пострадавшего лучше вообще не трогать, поскольку любое малейшее движение может навредить. Если такой возможности нет или приходится долго ожидать скорую помощь, то необходимо к конечности на всю длину до подмышки привязать ровную дощечку. Фиксируют ее в трех местах: к ноге, животу и грудной клетке. Человеку дают обезболивающее лекарство и лежа осторожно транспортируют.

Медицинская первая помощь заключается в надежной фиксации ортопедическим аппаратом, введении анальгетика, бережной перевозке больного в травматологическое отделение.

Если степень травмы не тяжелая, то делают вытяжение от шести до восьми недель. Затем надевают деротационный сапожок до четырех недель.

Заживление медленное – до полугода и более.

В престарелом возрасте люди плохо переносят долгую неподвижность. К тому же обостряются хронические патологии, что требует консультации других специалистов. В таких случаях прибегают к хирургическому вмешательству. Через небольшой разрез кость фиксируют штифтом, формируя анатомическое положение отломков. Операция проводится под рентген-контролем. После проводят иммобилизацию сапожком, затем потерпевший передвигается с помощью костылей.

При неоказании медицинской помощи пожилым людям с чрезвертельным переломом бедра возможен летальный исход.

Если общее состояние человека не позволяет применять ни один метод, тогда просто применяют деротационный сапожок. Однако в этом случае сращение костей идет не совсем правильно. Поэтому наступают осложнения в виде хромоты, болей, укорочения конечности.

Противопоказаниями к скелетному вытяжению и хирургической операции является:

  • сердечная и почечная недостаточность;
  • пороки сердца;
  • сахарный диабет;
  • подагра;
  • тромбофлебит.

Профилактика

Никаких специфических мер не существует, кроме осторожности при ходьбе, занятии спортом и тяжелым физическим трудом. Беременным и старикам нужно проходить лечебные курсы по восполнению необходимых витаминов и микроэлементов.

На портале medbooking.com предоставлены адреса государственных и частных медицинских центров, где работают лучшие специалисты. На сайте можно записаться на прием к врачу-специалисту, выбрать подходящую клинику, ознакомиться с отзывами клиентов и ценами на услуги.

Чрезвертельный перелом бедренной кости: Первая помощь, Классификация, Клиника, Осложнения, Диагностика, Лечение, Реабилитация

Травмы практически ежедневно сопровождают человека, особенную опасность они представляют для людей пожилого возраста. Большой процент среди повреждений, особенно после 60 лет, занимает чрезвертельный перелом бедра.

Подобная патология может иметь много причин, а также тонкости диагностики. Симптомы позволяют определиться с диагнозом и оказать первую помощь.

Эта травма сама по себе непростая и может потребовать определенного времени, терпения со стороны пациента и лечащего врача.

Причины

Наиболее часто к повреждению приводит травма, если она произошла при падении на бок. Большинство потерпевших составляют пожилые люди, имеющие дефицит кальция в костной ткани. Причиной недостатка кальция в организме способно стать неполноценное питание.

Минерализация кости снижается в период беременности. При метастазировании опухоли даже незначительное падение или удар приводят к переломам. У молодых чрезвертельнй перелом бедра наблюдается после дорожно-транспортного повреждения, падения с большой высоты.

Классификация

Имеет подобная травма свою классификацию, которая зависит от линии излома и наличия осколков. Первое, на что всегда обращается внимание – это стабильность, классификация по этому признаку предложена Эвансом. Согласно ей при стабильном варианте поврежден кортикальный слой, перелом не имеет смещения. Такой вариант перелома срастается значительно быстрее. Второй вариант является нестабильным, отломки смещаются по отношению друг к другу, нередко есть осколки. Процесс сращения и реабилитации в этом случае затягивается.

Также перелом бедренной кости чрезвертельный может быть вколоченным, когда отломки под действием травмирующего фактора вклиниваются друг в друга. Подобный вид является относительно благоприятным, поскольку сращение наступает быстрее. Линия излома может проходить под вертелами, между ними, иногда повреждается шейка.

По отношению к окружающей среде повреждение бывает открытым или закрытым. Больше опасности несет в себе открытый перелом, при котором отломками или травмирующим фактором повреждаются кожные покровы.

В некоторых случаях нарушается целостность крупных сосудов, нервов. При повреждении кожи в рану могут попадать микроорганизмы, вызывая воспалительный процесс.

Закрытый перелом несет меньшую опасность, хотя отломками также могут повредиться крупные сосуды и нервы.

Симптоматика

В большинстве симптомы прямо указывают на то, что у человека есть чрезвертельный перелом. В процессе диагностики врач обязательно опирается на механизм получения травмы. Однако нередко клиническая картина похожа на перелом шейки бедра. Поставить окончательную точку в вопросе позволит дополнительное обследование.

При осмотре пострадавшего обращает на себя внимание подкожная гематома, имеющая различные размеры. При переломе шейки бедренной кости ее нет.

Поврежденное место отекает, беспокоит резкая боль, усиливающаяся при попытке движения или перемены положения. Стопа поврежденной ноги поворачивается кнаружи или внутрь.

Все зависит от стороны смещения, подобный симптом получил название «наружная ротация».

При просьбе поднять прямую ногу и оторвать от поверхности кровати пятку пострадавший не может этого выполнить. Подобный признак получил название «симптома прилипшей пятки». Выполнить просьбу можно с посторонней помощью, однако, боль в области тазобедренного сустава усиливается.

По отношению к здоровой конечности поврежденная несколько укорачивается. Разница заметна если сравнить границы пяток, подобный признак нередко имеет подвертельный перелом. Если постучать по пятке основанием ладони или кулаком, то боль в месте повреждения становится сильнее. Самостоятельное передвижение резко затруднительно, пострадавший не способен сесть самостоятельно.

  Что такое перелом ключицы и методы ее лечения

Симптомы при повреждении сосудов

В том случае, если отломками кости повреждаются крупные сосуды, развивается массивное кровотечение. Шансы выжить в подобной ситуации значительно снижаются, если человека вовремя не прооперировать.

Кожа становится бледной, на лбу выступает холодный и липкий пот, давление падает, а пульс становится частым, дыхание поверхностным. Присоединяется озноб и лихорадка, пострадавший стремительно теряет сознание.

Осложнения травмы

Асептический некроз головки бедра

Поскольку рассматриваемая зона расположена около тазобедренного сустава, многие осложнения связаны именно с ним.

В результате нарушения кровообращения возможет асептический некроз головки бедра, которая с течением времени разрушается.

Нередко чрезвертельный перелом бедра у пожилых людей сопровождается тромбозом вен, а при неправильном лечении, ранней физической нагрузке образуется ложный сустав.

Длительная иммобилизация и постельный режим приводят к образованию деформирующего остеоартроза, контрактур тазобедренного сустава. Открытый перелом является причиной остеомиелита в результате попадания микробов в рану и кость.

Осложнения у пожилого человека

Для человека после шестидесяти лет любой перелом представляет серьезную угрозу, особенно если это повреждение бедра. Происходит обострение заболеваний сердечно-сосудистой системы, хронической патологии, что вызвано вынужденным постельным режимом. Без двигательной активности и дыхательной гимнастики часто обостряется патология легких.

Человек в возрасте погибает не от самого повреждения, а от осложнений, связанных с развитием пневмонии, тромбоза крупных сосудов, недостаточности сердца.

Диагностика

Обычно утвердиться в истине доктору позволяет простой внешний осмотр и проверка характерных симптомов. Чтобы уточнить, как проходит линия перелома, наличие отломков, степень смещения требуется рентгеновский снимок. Выполняется снимок по возможности в двух проекциях. При возникновении сомнений для исключения осложнений врачом назначается КТ и МРТ.

Особенности оказания первой помощи

От того, как пострадавшему оказана первая помощь зависит многое, в том числе лечение и реабилитация. После падения пострадавшего необходимо уложить в горизонтальное положение на спине и желательно на твердую поверхность. Делать это лучше аккуратно, чтобы дополнительно не травмировать отломками рядом расположенные ткани.

Далее поврежденная конечность должна быть иммобилизирована, сделать это можно при помощи специальных шин, досок или других подручных предметов. Вправлять что-либо категорически запрещено, все фиксируется так, как есть.

Поврежденную ногу можно фиксировать к здоровой. Один конец шины должен располагаться на поясе, а второй в области стопы, таким образом, обездвиживается не только тазобедренный, но и коленный, голеностопный суставы.

К месту повреждения прикладывается холод, он уменьшит интенсивность болевого синдрома, и величину кровотечения. Параллельно с выполняемыми действиями требуется вызвать медиков. Пострадавшего доставляют в лечебное учреждение в горизонтальном положении с приподнятым головным концом. Если есть рана, на нее накладывается повязка, кровотечение необходимо остановить.

Лечение

Врачами применяются два метода лечения чрезвертельного перелома. При повреждении без смещения показано лечение без операции, однако, потом потребуется длительный восстановительный период.

Повреждение со смещением или наличием осколков требует операции и пожилой возраст не является к этому противопоказанием.

Методика лечения выбирается врачом совместно с пациентом после специального обследования.

  Синдром Зудека – осложнение после перелома лучевой кости

Консервативное лечение

Показанием к консервативному лечению является вколоченный перелом, если болевой синдром не выражен. Обездвиживание конечности достигается при помощи гипсовой лонгеты или скелетного вытяжения. Длится консервативное лечение в среднем 5 месяцев, ежемесячно проводится рентген-контроль, по его результатам определяется тактика дальнейших действий врача. Дополнительно назначаются препараты кальция, нестероидные противовоспалительные средства, обладающие обезболивающим действием.

В течение 6-8 недель после получения травмы пострадавший лечится методом скелетного вытяжения. После чего на протяжении такого же времени на ногу и поясницу накладывается гипсовая повязка. У пожилого человека длительность скелетного вытяжения длится до 8 недель.

В отдельных случаях на конечность накладывается деротационная гипсовая шина. Длительность лечения и восстановления составляет примерно полгода. Ходить можно при помощи костылей или ходунков с последующим использованием трости, но только после разрешения врача.

Операция

Когда перелом невозможно лечить консервативно, показано оперативное вмешательство. Это позволит врачу сопоставить косные отломки, восстановить нормальную анатомию, после чего все фиксируется металлической конструкцией. При переломах шейки бедра проводится однополюсное или двухполюсное эндопротезирование тазобедренного сустава. Минимум вводится верхний и нижний винты, однако, есть и другие конструкции. Оптимальный вариант может предложить врач.

После операции иммобилизировать конечность не имеет смысла, процесс реабилитации начинается сразу. Человек в самый короткий срок способен двигаться, пусть и с использованием костылей. Имплант берет часть нагрузки на себя, за счет чего пациент получает возможность передвигаться уже через 3 или 4 недели после того, как был прооперирован.

Противопоказания к операции

Не всегда операция может быть выполнена и возраст не является противопоказанием в этом случае. Консервативный подход в лечении потребуется, если есть системные заболевания. Пациент может не перенести наркоз, если имеет декомпенсированные пороки сердца.

Проблемы с заживлением раны возникают при сахарном диабете, имеющем тяжелое течение. Противопоказанием является почечная, печеночная, сердечная недостаточность. Отложить оперативное вмешательство потребуется при тромбофлебите, подагре и атеросклерозе.

Реабилитация

Мало просто выполнить операцию, даже самая мастерски выполненная, она не принесет плодов без грамотной реабилитации. Начинать восстановительный период нужно сразу после получения травмы независимо от варианта лечения.

На раннем этапе показана дыхательная гимнастика, которая продолжается в более позднем периоде, особенно если человек находится в постели. С первых дней после травмы или операции положено сидеть в постели. Дополнительно врачом назначаются препараты кальция для ускорения сращения костной ткани.

По мере консолидации показаны ЛФК, массаж, вначале в голеностопном и коленном, а потом и тазобедренном, когда нет риска сместить отломки. Гимнастика выполняется в щадящем режиме без нагрузки под контролем специалиста.

Также она является отличной профилактикой тугоподвижности, укрепляет мышцы, за счет чего человек скорее бросит костыли. При консервативном лечении потребуется время для начала гимнастики, операция позволит начать ее раньше.

Дополнительно показаны физиопроцедуры, они при регулярном использовании способствуют консолидации. Бытует мнение, что их нельзя применять после операции с постановкой металла, однако, единого мнения пока нет. Среди процедур наиболее успешными являются:

  • УВЧ;
  • магнитотерапия;
  • диодинамик;
  • электро- или фонофорез.

При любом переломе требуется не только опыт врача, но и ответственность со стороны пациента. Главное, выполнять все предписанные рекомендации и не заниматься самолечением.

Длительный постельный режим способен привести к осложнениям, от которых может наступить смерть. Также и чрезмерная активность может стать причиной несращения перелома и образования ложного сустава.

Для полноценного восстановления потребуется время, главное, запастись терпением.

Чрезвертельный перелом бедра у пожилых людей: когда вставать на ногу, лечение без операции, реабилитация

При чрезвертельном переломе бедра костная ткань повреждается от бедренной шейки до вертела.

Такие травмы конечности являются латеральными, при которых присутствует обильное кровотечение и сильное повреждение окружающих тканей.

Чрезвертельный перелом бедра у пожилых людей встречается гораздо чаще, чем у пациентов молодого и среднего возраста. Пожилых женщин с чрезвертельным переломом бедренной кости доставляют к травматологу чаще, чем мужчин.

Несмотря на всю серьезность, данная травма менее опасна, чем перелом шейки бедра, так как даже при переломе бедренной кости со смещением отломки могут самостоятельно срастись.

При повреждении шейки кость плохо снабжается кровью и самостоятельного сращения не происходит.

И все же, вертельный перелом бедра в пожилом возрасте представляет немалую опасность из-за большого риска возможных осложнений, которые в некоторых ситуациях могут даже привести к смерти.

Причины возникновения

Закрытый чрезвертельный перелом левой бедренной кости может возникать по причине падения на бок, удара в область вертела, либо скручивания ноги. Помимо этого, есть некоторые факторы, предрасполагающие к возникновению чрезвертельных переломов:

  • нехватка в организме кальция;
  • неполноценное питание и употребление вредных продуктов;
  • период беременности;
  • туберкулез кости;
  • онкологические заболевания;
  • наличие остеопороза или остеомиелита;
  • дегенеративные изменения в организме пожилого человека.

Патологические переломы встречаются чаще, чем повреждения травматического характера.

Разновидности

Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра имеют одинаковую симптоматику и лечатся по одной схеме, поэтому входят в одну группу повреждений.



Вообще существует семь типов данных переломов:

  1. Между вертелами с вколачиванием и без смещения;
  2. Между вертелами без вколачивания со смещением;
  3. Сквозь вертел с вколачиванием и без смещения;
  4. Сквозь вертел без вколачивания со смещением;
  5. Сквозь вертел без вколачивания смещенный;
  6. Винтообразный перелом сквозь вертел;
  7. Перелом диафиза через вертел со смещением.

Травма может быть стабильной, при этом кортикальный слой повреждается в незначительной степени. Чрезвертельный перелом бедра со смещением часто носит нестабильный характер, при такой травме человеку приходится долго восстанавливать ногу, и такие переломы довольно часто имеют неблагоприятный прогноз.

Симптоматика

Когда возникает подвертельный перелом, пострадавший испытывает сильные болезненные ощущения, сломанная конечность становится опухшей, человек не может вставать на ногу.

Кроме этого возникает синдром, называемый прилипшей пяткой. Когда пострадавший лежит, то он не в состоянии оторвать ногу от кровати, даже ему вкололи обезболивающий препарат.

Если пытаться повернуть конечность принудительно, то возникает резкий болезненный синдром.

Так как происходит повреждение кровеносных сосудов, то появляется кровоподтек, который может разойтись на всю область бедра.

Кожные покровы пострадавшего бледнеют, появляется слабость и головокружение, это связано с обильным внутренним кровотечением (в некоторых случаях человек может потерять до литра крови).

При переломе с вколачиванием одного отломка во второй симптоматика проступает не так ярко, и пострадавший может опираться на травмированную конечность.

  Перелом ноги — причины, признаки, виды и первая помощь

Оказание первой помощи

Во время чрезвертельного перелома бедра очень важно своевременно оказать пострадавшему первую помощь, от этого зависит дальнейшая тактика консервативного лечения или проведения операции. Человека с данной травмой запрещается транспортировать, предварительно не зафиксировав ногу. Без иммобилизации костные отломки могут разойтись, что осложнит течение заболевания и его лечение.

Чтобы не возникли осложнения, транспортная шина накладывается от талии до пяточной области по внешней стороне, и от пятки до паха по внутренней стороне конечности. Для этого можно использовать две длинные доски, несколько зонтов или прочных палок. Необходимо хорошо фиксировать шину в области коленного сустава и пояса человека.


Для предотвращения травматического шока пострадавшему следует дать обезболивающий препарат согласно инструкции. Лучше, если анальгетик будет в виде инъекции в бедро, однако без медицинских навыков уколы лучше не делать. Перед оказанием первой помощи следует вызвать «скорую», подробно описав диспетчеру случившееся. Все действия должны проводиться аккуратно и без лишней паники.

Диагностика

Для того чтобы поставить диагноз, доктор проводит осмотр и пальпацию травмированного участка. Наблюдая усиление боли при постукивании по пятке и некоторое укорачивание конечности, врач может сделать предварительные выводы по поводу вида травмы.

После осмотра пациент направляется на рентгенологическое обследование, в ходе которого можно выяснить локализацию перелома, его тип и вид.

Если травма имеет осколочный вид, проводится компьютерная томография, помогающая оценить степень повреждения костным отломком окружающих тканей — сосудов, мышц, связок, нервных отростков. Как и при любой другой травме, делается общий анализ мочи и крови.

Лечение

Данное повреждение не является опасным для жизни, пациенты после него остаются трудоспособными и живут полноценной жизнью. Сращение костных отломков занимает немного времени, благодаря питанию, проходящему от сосудистого пучка надкостницы.

Лечение перелома простое, но может осложниться из-за того, что при долгом лежании у человека часто возникает пневмония, застойные явления, пролежни.

Хоть консервативны метод лечения в некоторых случаях безопаснее, из-за риска осложнений доктора часто проводят операцию.


Когда возникает чрезвертельный перелом бедра, лечение консервативным путем подразумевает ношение гипса, а также скелетное вытяжение с грузом от трех до десяти килограммов. Гипсовая повязка накладывается на срок до двух месяцев, столько же пациенту предстоит лежать на вытяжке. При лечении пожилых пациентов доктора стараются сделать период вытяжения более коротким для предотвращения риска возникновения осложнений, связанных с длительным пребыванием в лежачем положении.

Реабилитация после консервативного лечения длится от двух до двух с половиной месяцев. Ходьба в период восстановления должна осуществляться только с помощью костылей.

В течение всего периода лечения доктор должен контролировать не только процесс срастания костных отломков, но и общее состояние пациента.

Лечить старых людей гораздо тяжелее, их костная ткань хуже поддается восстановлению, а последствия травмы и самого лечения бывают непредсказуемы.

  Что такое перелом, его классификация, признаки и лечение

Оперативное лечение

Благодаря хирургическому вмешательству восстановление идет быстрее, чем при консервативном методе терапии. Самое основное, что нужно для быстрого восстановления — два с половиной месяца беречь травмированную конечность от повышенных нагрузок.

В процессе проведения операции доктор сопоставляет отломки и фиксирует их с помощью металлических штифтов, скоб, либо пластин. Каждое приспособление для фиксации должно изготавливаться индивидуально по результатам рентгеновского обследования. Выздоровление зависит от нескольких факторов:

  1. Модель фиксатора;
  2. Правильность репозиции отломков;
  3. Тип перелома;
  4. Сопутствующие осложнения;
  5. Качество кости.

Если человек болеет остеопорозом или другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата, есть риск, что потребуется повторное хирургическое вмешательство. Оперативное лечение противопоказано, если пациент страдает от следующих патологий:

  • недостаточность функциональности сердца или почек;
  • порок сердца;
  • атеросклеротические изменения и предрасположенность к возникновению тромбов;
  • эндокринные нарушения;
  • увеличенное количество пуринов в организме.

Чаще всего для скрепления отломков врачи пользуются динамическими бедренными винтами или угловатыми пластинами.

Динамические винты хороши тем, что при ходьбе какая-то доля нагрузки переносится на кость, что способствует сохранению винта в нормальном состоянии.

Другие же фиксаторы берут на себя практически всю нагрузку, которую иногда не выдерживают и приходят в непригодность. В таком случае требуется еще одна операция по замене фиксатора.

При лечении пациентов преклонного возраста чаще применяются штифты, которые устанавливаются сквозь небольшие разрезы. После хирургического вмешательства следует ношение деротационного сапожка, препятствующего скручиванию конечности. После операции человек может через две недели становиться на ногу и давать ей нагрузки.

Осложнения при использовании винтов

К сожалению, в некоторых случаях использование винтов для крепления отломков может приводить к некоторым осложнениям. Если доктор неправильно установил винт, то необходимо делать операцию заново и повторно формировать канал. Даже при правильной установке есть риск, что винт сместится со своего места.

Реабилитация


В восстановительный период после чрезвертельного перелома правой или левой ноги пациенту назначается ряд процедур, направленных на восстановление мышечной ткани, кости, кровоснабжения травмированного участка. Среди таких процедур:

  • массаж;
  • гидротерапия;
  • лазеростимуляция;
  • прогревание;
  • парафинотерапия;
  • электрофорез;
  • лечебная физкультура.

Полное восстановление двигательной активности после полученной травмы может занять от полугода в легких случаях и до года при осложненных переломах.

Прогноз

При чрезвертельном переломе прогноз довольно благоприятен. Кровоснабжение вертелов намного лучше, чем кровоснабжение бедренной шейки, потому костная мозоль при таких повреждениях нарастает довольно просто.

В отличие от повреждения шейки бедра, при квалифицированном лечении неосложненного перелома, сращение хорошо происходит и без операции, в то время как во время переломов других бедренных частей операция необходима.

Реабилитация при чрезвертельном переломе занимает относительно короткий период.

Чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением

Чрезвертельный перелом – нарушение целостности костной ткани в районе подвертельной линии и основания бедренной шейки. Травма часто сопровождается повреждением прилежащих мягких тканей и кровотечением.

Она трудно поддается лечению и требует длительного периода восстановления. Чрезвертельный перелом бедра у пожилых людей встречается в 4 раза чаще, чем у людей до 45 лет.

Это связано с возрастными изменениями в организме, влекущими за собой снижение плотности кости (остеопороз).

Клиническая картина

По мнению травматологов и ортопедов, чрезвертельный перелом бедренной кости со смещением менее опасен, чем травмы, приводящие к повреждению шейки бедра.

Хорошее кровоснабжение тканей в зоне подвертельной линии способствует сращению костей и восстановлению опорной функции конечностей.

Однако травма в возрасте после 55 лет чревата серьезными осложнениями, которые в отдельных случаях могут приводить к летальному исходу.

Перелом вертела бедренной кости всегда сопровождается обильными кровотечениями и болевыми ощущениями. Состояние пациента стремительно ухудшается вследствие возникновения таких симптомов:

  • обширные гематомы в паховой области;
  • умеренные и сильные боли;
  • поверхностное дыхание;
  • снижение артериального давления;
  • отечность тканей;
  • цианоз кожных покровов;
  • визуальное укорочение ноги;
  • лихорадочное состояние;
  • наружная ротация в поврежденной конечности;
  • прострелы в тазобедренном суставе во время движения.

Сильное кровотечение часто становится причиной возникновения гипотонического криза и брадикардии.

При переломе бедра проявляется синдром «прилипшей пятки», при котором больной не может самостоятельно удерживать травмированную ногу на весу в выпрямленном положении. Все эти симптомы указывают на повреждение тазобедренного сустава или прилегающих к нему костных структур. В таком случае необходимо оказать пострадавшему первую помощь и госпитализировать его в больницу.

Причины возникновения

Чрезвертельный перелом шейки бедра в 82% случаев диагностируется у людей от 55 лет. Это связано с ухудшением в организме метаболических процессов, вымыванием из тканей кальция и повышением хрупкости костей. Причиной перелома являются: удар в бедро, падение на бок, производственная травма, резкий разворот на одной ноге, скручивание конечностей и т.д.

Специалисты выделяют ряд факторов, повышающих вероятность травмирования костных тканей в области вертелов:

  • витаминно-минеральная недостаточность;
  • системное заболевание костной ткани;
  • нерациональное питание;
  • туберкулез костей;
  • нарушение кровообращения в конечностях;
  • период гестации и лактации;
  • избыточные физические нагрузки;
  • автомобильные аварии.

Согласно статистике, патологические переломы, вызванные остеопорозом или гиповитаминозом, встречаются в 3 раза чаще, чем повреждения бедра травматического генеза.

Классификация переломов бедра

В травматологии существует не менее 5 классификаций травм бедра. Согласно системе, предложенной Эвансом, можно выделить два типа переломов рассматриваемого элемента опорно-двигательного аппарата:

  1. Нестабильные – серьезные травмы со значительным повреждением кортикальной прослойки, препятствующие нормальному и быстрому сращению сломанной кости.
  2. Стабильные – переломы, характеризующиеся несущественным нарушением целостности кортикального слоя, благодаря чему удается добиться стабильности кости в случае вправления отломков.

По характеру повреждения и локализации выделяют следующие разновидности переломов:

  • Межвертельный невколоченный – редко встречающийся вид травмы, характеризующийся увеличением или уменьшением шеечно-диафизарного угла.
  • Межвертельный вколоченный без смещения – внекапсульное нарушение целостности, возникающее между малым и большим вертелом.
  • Чрезвертельный вколоченный – проявляется раздроблением вертела и изменением шеечно-диафизарного угла.
  • Чрезвертельный вколоченный без смещения – травмирование бедра в районе подвертельной линией.
  • Чрезвертельный невколоченный – травмирование кости с изменением шеечно-диафизарного угла.
  • Чрезвертельный вколоченный без смещения – травма с извилистой линией разлома, шеечный угол не нарушается.
  • Чрезвертельно-диафизарный – перелом бедра с образованием костных отломков вследствие появления витнообразной трещины в кости.

По местоположению травмы подразделяют на два вида: чрезвертельный перелом бедра левой и правой ноги. Согласно практическим наблюдениям, они плохо поддаются лечению в случае образования множественных костных отломков. Чрезвертельный вколоченный перелом требует длительного периода восстановления, такие травмы в 76% случаев имеют неблагоприятный прогноз.

  Лечение и последствия перелома седалищной кости

Симптоматика

Повреждение бедра в районе большого и малого вертелов приводит к болям и образованию синяков в месте травмы. Подвертельный перелом бедренной кости сопровождается симптомом прилипшей пятки: в лежачем положении потерпевший не может оторвать пятку от кровати. Если пациент пытается опереться на больную конечность, это приводит к обострению болевого синдрома.

При чрезвертельном переломе бедра наблюдается повреждение вен и артерий, вследствие чего в области паха образуются кровоподтеки. Кровотечение приводит к нарушению кровотока в поверхностных тканях, из-за чего кожные покровы синеют.

В случае вколоченного межвертельного перелома бедра пострадавший может опереться на травмированную ногу, но при несвоевременном обращении к врачу в участке повреждения появляются обширные отеки и припухлости.

Оказание первой помощи

Если возможно вызвать на дом бригаду «Скорой помощи», потерпевшего лучше не беспокоить – изменение положения тела без фиксации больной ноги чревато расхождением костных отломков и усугублением состояния здоровья. Если больного необходимо транспортировать самостоятельно, для начала следует обездвижить травмированную ногу:

  1. Наложите две шины: одну с внешней стороны беда на область от талии до пятки, а вторую – с внутренней стороны от паха до стопы.
  2. С помощью бинта зафиксируйте накладки в районе коленного сустава и поясницы.
  3. Чтобы предотвратить развитие болевого шока, дайте потерпевшему обезболивающее для перорального приема или сделайте укол анестетиков в область бедра.
  4. При подозрении на внутреннее кровотечение приложите к области повреждения мешочек со льдом.

В качестве шины могут использоваться длинные доски или металлические рейки, которые обеспечивали бы не только фиксацию, но и одновременное вытяжение конечности. Транспортировать больного необходимо очень осторожно без лишней тряски, так как это может привести к отрыву отломков и их проникновению в мягкие ткани.

Диагностика

Диагностировать перелом бедра можно на основании физикального и пальпаторного обследования. Определить разновидность травмы и локализацию костных отломков можно только с помощью аппаратной диагностики:

  • рентгенографическое исследование;
  • компьютерная томография;
  • ангиография сосудов (при кровотечении).

К КТ и МРТ прибегают в тех случаях, когда рентгенография не дает исчерпывающей информации о характере повреждения кости.

Лечение

Перелом бедра не угрожает жизни молодых пациентов ввиду высокой репаративной способности костной ткани. Больные старше 55 лет тяжелее переносят травму по причине высокого риска развития осложнений. Благодаря хорошему кровоснабжению костей сосудами, проходящими в области надкостницы, процесс восстановления занимает относительно немного времени.

Консервативная терапия

Длительность проведения оздоровительных мероприятий у пациентов до 40 лет составляет в среднем 4-5 месяцев, а у людей старшего возраста – в 1,5-2 раза дольше.

Лечение чрезвертельного перелома бедра без операции предусматривает наложение гипса и скелетное вытяжение травмированной конечности грузами весом от 7 кг до 10 кг.

При правильном положении костных обломков и их быстром сращении реабилитация продолжается не более 8-10 недель.

Консервативное лечение предполагает использование лекарственных средств, способствующих скорейшему восстановлению целостности бедра и устранению сопутствующих симптомов. Чаще всего в схему терапии включаются:

  • анальгезирующие лекарства;
  • хондропротекторы;
  • антиэкссудативные средства;
  • витаминно-минеральные добавки.

Пожилые люди плохо переносят вертельные переломы бедра по причине развития пролежней и застойного воспаления легких. Такие пациенты нуждаются в дополнительном уходе и своевременном прохождении курса ЛФК.

Оперативное лечение

Самым результативным способом терапии переломов бедра является хирургическое вмешательство.

Во время операции костные обломки фиксируются металлическими пластинами и штифтами, благодаря которым процесс регенерации тканей ускоряется.

Оперативное лечение ускоряет период восстановления, вследствие чего двигательная активность пациентов возобновляется через 7-10 дней после хирургического вмешательства.

  Виды повязок на голеностопный сустав

Осложнения при использовании винтов

В 7% случаев фиксация отломков кости с помощью пластин и штифтов приводит к нежелательным последствиям. У пациентов после 55 лет может возникать отторжение металлических фиксаторов и гниение костной ткани в местах их крепления.

Поэтому специалисты не рекомендуют прибегать к оперативному вмешательству при наличии таких противопоказаний:

  • гнойные процессы в бедре;
  • сахарный диабет;
  • остеомиелит;
  • туберкулез костей;
  • сердечная недостаточность.

Некоторые неврологические патологии также повышают риск отторжения винтов, поэтому перед операцией пациенты должны проходить комплексное обследование.

Реабилитация

После образования костной мозоли в области перелома пациентам назначается ряд лечебных процедур, направленных на улучшение кровоснабжения травмированной конечности и повышение тонуса скелетной мускулатуры. В течение месяца рекомендуется вставать с кровати с посторонней помощью. Во время передвижения следует использовать костыли для уменьшения нагрузки на поврежденную ногу.

Сколько носить гипс

При отсутствии осложнений гипсовая повязка накладывается на срок от 1,5 до 2 месяцев. Столько же времени пациент должен находиться на скелетном вытяжении, которое предупреждает неправильное сращение отломков.

Питание

В течение всего реабилитационного периода пациенты должны строго соблюдать лечебную диету, предусматривающую восполнение в организме витаминов и микроэлементов, стимулирующих регенерацию тканей. Чтобы ускорить процесс восстановления при переломе бедра, рекомендуется включить в меню такие продукты:

  • сырой яичный желток;
  • холодец;
  • кисломолочные продукты;
  • морепродукты;
  • грецкие орехи;
  • брокколи;
  • смородину;
  • картофель;
  • рыбий жир.

Реабилитологи не советуют употреблять кофе, жирную пищу, газированные напитки и алкоголь, так как они угнетают синтез остеокластов и хондроцитов.

Прием медикаментов

При переломе бедра пациентам назначаются препараты с высоким содержанием кальция, которые ускоряют минерализацию костей и восстановление двигательной функции конечности:

  • «Кальцемин»;
  • «Кальцемин Сильвер»;
  • «Феминекс Кальций»;
  • «Остеогенон»;
  • «Кальций Д3-Никомед».

При приеме лекарств следует строго соблюдать назначенную врачом дозировку, так как гиперкальциемия может привести к осложнениям.

ЛФК и массаж

Для достижения желаемых терапевтических результатов больные проходят курс лечебной физкультуры и мануальной терапии. Комплекс специальных упражнений нацелен на разработку тазобедренного и коленного суставов, укрепление скелетной мускулатуры, нормализацию оттока лимфы из нижних конечностей и т.д.

В первый месяц после получения травмы лечебный массаж бедра проводится только специалистом. Разминание мягких тканей способствует восстановлению в них кровообращения и скорейшей регенерации поврежденных сосудов.

Физиопроцедуры

Физиотерапевтическое лечение переломов бедра позволяет пациентам ускорить процесс реабилитации и восстановить подвижность травмированной конечности. Для улучшения состояния костных и мягких тканей могут использоваться:

  • электрофорез;
  • миостимуляция;
  • лазеротерапия;
  • магнитотерапия;
  • иглоукалывание;
  • амплипульстерапия.

Физические методы лечения повышают результативность фармакотерапии и благотворно влияют на тонус мышц бедра и голени.

Профилактика

Предотвратить нетравматические переломы бедра можно в случае своевременного диагностирования и лечения заболеваний, приводящих к снижению прочности костной ткани. В большинстве случаев с проблемой сталкиваются пациенты, страдающие остеопорозом. Чтобы исключить его развитие, следует:

  • употреблять продукты с кальцием;
  • принимать витаминно-минеральные комплексы;
  • заниматься спортом или гимнастикой;
  • носить удобную ортопедическую обувь;
  • избегать избыточных нагрузок;
  • вовремя лечить заболевания суставов.

Чрезвертельный перелом бедра – нарушение целостности кости в области вертелов и основания бедренной шейки. Травма проявляется сильными болями, кровоизлияниями и нарушением двигательной активности конечности.

Лечение перелома предусматривает иммобилизацию травмированной ноги, прием кальцийсодержащих лекарств и оперативное вмешательство, направленное на фиксацию костных отломков.

Для ускорения периода реабилитации пациентам назначается курс ЛФК, лечебный массаж и физиотерапевтические процедуры.

Чрезвертельный перелом бедренной кости: Первая помощь, Классификация, Клиника, Осложнения, Диагностика, Лечение, Реабилитация

Чрезвертельный перелом – это перелом бедренной кости от основания ее шейки до места соединения большого и малого вертелов (это место называется подвертельной линией). Этому перелому сопутствуют сильное кровоизлияние и разрывы окружающих мягких тканей.

Причиной чрезвертельного перелома может стать сильный удар, оказанный на бедренную кость, перекручивание нижней конечности, падение на бок. Факторами риска являются развитие остеопороза в пожилом возрасте, период беременности и послеродовой период, а также постменопаузальный период у женщин, дефицит кальция, заболевания костей.

Данное повреждение срастается легче шейки бедренной кости. По данным статистики, в молодые годы этой патологии больше подвержены мужчины, а в пожилом возрасте – женщины. До 40 лет она встречается довольно редко.

Первая помощь

При чрезвертельном переломе бедренной кости в первую очередь нужно обездвижить место перелома путем наложения шины или доски, по длине достигающей до подмышечной впадины.

Это позволяет достигнуть более прочной иммобилизации. Для облегчения болевого синдрома пострадавшему назначается анальгетик.

Необходимо срочно доставить больного в травматологический стационар для дальнейшего проведения лечения.

Классификация

Рис — Классификация чрезвертельных переломов бедренной кости

  1. Стабильный перелом. Перелом без смещения или с незначительным смещением.
  2. Нестабильный перелом. Перелом с выраженным смещением. Сопоставление и удержание отломков можно достичь только с помощью операции.

По другой системе классификации чрезвертельный перелом бедра делится на виды:

  • Вколоченный перелом без смещения отломков бедренной кости. При этом виде перелома нет вероятности смещения отломка в стороны.
  • Вколоченный перелом со смещением. Вертел шейки бедра вколачивается в структуру трубчатой кости. Поврежденная конечность внешне укорачивается.
  • Невколоченный перелом со смещением. При этом переломе шейка бедра сильно сдвигается, однако вертелы кости не повреждаются.
  • Чрезвертельно-диафизарный перелом. Нарушение целостности костной ткани происходит по межвертельной линии, повреждается также диафиз кости.
  • Невколоченный перелом без смещения. Отломки кости не смещаются и они не проникают в вертел.
  • Межвертельный перелом — линия перелома проходит между большим и малым вертелами.
  • Закрытый, когда отсутствуют повреждения мягких тканей.
  • Открытый —  сопровождается нарушением целостности мышц, кожного покрова и сосудов, что вызывает обильное кровотечение. Потеря большого объема крови способствует развитию анемии тяжелой степени. У больного возможно развитие шокового состояния.
  • По месту локализации различают чрезвертельный перелом левого и правого бедра.

Клиника

Главный признак – достаточно сильное кровотечение, вызывающее большую гематому и приводящее к стремительно развивающемуся ухудшению общего состояния организма.
В месте поражения образуется отек.

Рис — Чрезвертельный и межвертельный переломы бедра на рентгене

При сильной боли у некоторых пострадавших может развиться болевой шок. В поврежденной ноге образуется ротация наружу. Вследствие воздействия мышц на костные отломки, нога визуально укорачивается. Снижается уровень двигательной активности в поврежденной конечности.

Развивается синдром «прилипшей пятки»: пациент не в состоянии удерживать на весу ногу в выпрямленном виде. Когда пострадавший делает попытку пошевелить больной ногой, тазобедренный сустав пронзает сильная боль.

Осложнения

Наибольшую опасность чрезвертельный перелом бедра представляет для пожилых людей старше 60 лет. У них возможно развитие дополнительных осложнений: поражаются сердечно-сосудистая и дыхательная системы, обостряются хронические заболевания из-за длительной неподвижности. Такой перелом может стать причиной летального исхода от развития пневмонии, сердечной недостаточности и тромбоэмболии.

Диагностика

Первоначально проводятся осмотр и пальпация бедра. Необходимо при этом исключить вероятность передвижения больной ноги в пространстве, иначе не исключена вероятность более глубокого вхождения осколков в полость трубчатой бедренной кости. Это с большой долей вероятности может привести к развитию осложнений. При пальпации в больной ноге возникает нестерпимая боль.

Для правильной постановки диагноза врач-травматолог назначает проведение рентген-диагностики, а в сложных случаях (при недостаточной информативности рентгеновского снимка) компьютерной томографии.

Лечение

Лечение чрезвертельного перелома делится на два вида: Консервативное и Хирургическое.

Консервативное

Вытягивают дистальный отломок скелетным вытяжением с помощью подвешивания груза. Вес груза подбирается индивидуально для каждого больного. Такое лечение занимает от двух до пяти месяцев. Консервативный метод лечения применяется при вколоченных переломах, при отсутствии сильного болевого синдрома.

Хирургическое

Рис — Установка фиксирующего штифта в бедренную кость при переломе
Операция считается более эффективным лечением, чем консервативное. В сломанную кость вводится штифт с надежной фиксацией. Фрагменты кости фиксируются металлическими пластинками. Существует два типа гвоздей для фиксации обломков костей:

  • трех – или двухлопастные, используются вместе с диафизарной накладкой для придания всей конструкции жесткости;
  • спонгиозные, для их введения в кость над суставом делают маленькие надрезы. Используются при иммунодефицитных состояниях и тяжелых сопутствующих патологиях.

По времени данная операция проводится в течение 30 минут — 1 часа. Через неделю после операции в поврежденной ноге восстанавливается двигательная активность, это является его явным преимуществом перед консервативным методом. В основном, оперативный метод применяется для лечения пожилых пациентов.

Другой вид операции — эндопротезирование тазобедренного сустава. Проксимальный отломок кости убирается и на его место ставится искусственный сустав.

Следует отметить, что без операции лечение данного перелома занимает гораздо больше времени и возможно развитие осложнений, связанных с продолжительным постельным режимом. Однако, при наличии у человека тяжелых системных поражений, проведение операции невозможно.

Реабилитация

После проведенного лечения пациенту требуется проведение реабилитационных мероприятий.

  1. Физиотерапевтические мероприятия.
  2. Массаж.
  3. ЛФК.
  4. Диета.
  5. Препараты кальция.

Общий срок продолжительности реабилитации от нескольких месяцев до года.

Видео: Доктор И — Перелом шейки бедра. 13 Марта 2014

Источники

  1. Травматология и ортопедия. Учебник для студентов медицинских институтов под редакцией Юмашева Г.С. Издательство «Медицина» Москва. ISBN 5-225-00825-9.
  2. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. Издательство «Медицина». Москва.

Публикации в СМИ

Переломы бедра составляют 6,4% всех переломов.
Классификация • Перелом проксимального отдела бедра • Изолированный перелом большого вертела • Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети) • Переломы дистального отдела бедренной кости.
Переломы проксимального отдела бедра • Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным •• Капитальный перелом (перелом головки) •• Субкапитальный перелом (у основания головки) •• Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом • Латеральный (вертельный) перелом •• Межвертельный перелом •• Чрезвертельный перелом •• Изолированный перелом малого вертела
Частота — 25% общего числа переломов бедренной кости. Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет • Причины: непрямая травма — падение на область большого вертела • Клиническая картина •• Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой •• Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации •• Укорочение конечности •• Болезненность при осевой нагрузке (поколачивание по пятке или в область большого вертела) •• Симптом «прилипшей пятки» — больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре •• Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера–Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка • Осложнения: ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра

Лечение переломов шейки бедра преимущественно оперативное — остеосинтез металлическим штифтом, резьбовыми стержнями, эндопротезирование. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез. Профилактика лёгочных осложнений, пролежней.

Переломы диафиза бедра • Причины: прямая травма • Патоморфология. При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дистальный — кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине • Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность • Осложнения: травматический шок, жировая эмболия, значительная кровопотеря • Лечение •• Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде •• Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра •• Внешний или внутренний остеосинтез •• Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей).

Переломы дистального отдела бедренной костиПричины: прямая травма по боковой поверхности коленного сустава, падение на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленные ноги • Патоморфология. Переломы мыщелков — внутрисуставные повреждения, сопровождающиеся гемартрозом. При надмыщелковых переломах короткий дистальный фрагмент вследствие тяги икроножной мышцы смещается кзади, что создаёт угрозу сдавления или повреждения подколенной артерии • Клиническая картина: припухлость, деформация, болезненность, патологическая подвижность отломков. Рентгенография подтверждает диагноз • Лечение: •• При гемартрозе — пункция коленного сустава •• Переломы без смещения — гипсовая лонгетная повязка •• При смещениях отломков — одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям — остеосинтез •• Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов •• Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК.

МКБ-10 • T93.1 Последствие перелома бедра • S72 Перелом бедренной кости.

Перелом шейки бедренной кости | ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» им. Н.А. Семашко»

Перелом шейки бедренной кости — тяжелая травма, возникающая чаще у женщин в пожилом возрасте на фоне системного остеопороза. Причиной чаще всего является падение или прямой удар. перелом шейки бедра относится к группе переломов проксимального отдела бедра.

Основными признаками перелома шейки бедренной кости является невозможность опоры на больную ногу, симптом «прилипшей пятки», когда пациент не может оторвать пятку от поверхности (кушетки, кровати), а также укорочение нижней конечности на стороне травмы.

Для лечения перелома шейки бедра обычно необходима операция, которая производится в специализированном стационаре.

Классификация переломов проксимального отдела бедра

А = Переломы вертельной области

  • А1 Перелом вертельной области, чрезвертельный простой
  • А2 Перелом вертельной области, чрезвертельный многооскольчатый
  • A3 Перелом вертельной области, межвертельный перелом

В = Переломы шейки бедра

  • В1 Субкапитальный перелом шейки бедра с незначительным смещением
  • В2 Трансцервикальный перелом шейки бедра
  • ВЗ Субкапитальный перелом шейки невколоченный со смещением
    щением

С = Переломы головки бедра

  • С1 Перелом головки бедра расщепленный
  • С2 Перелом головки с вдавлением
  • СЗ Перелом головки и шейки бедра

Задачей хирургического лечения больных с переломами шейки бедра является ранняя мобилизация, поэтому в последние годы разработаны методики, дающие возможность ранней нагрузки на травмированную конечность. Это имеет чрезвычайно большое значение для оказания медицинской помощи пациентам пожилого возраста, больных, так как для них ранняя мобилизация и ходьба может оказаться единственным шансом вернуться к полноценной жизни. При отказе от хирургического лечения таких пациентов активный образ жизни становится не возможен, такие пациенты не могут себя обслуживать, возникают гиподинамические осложнения, такие как пневмония, пиелонефрит, пролежни, что может привести к смерти пациента. Чем раньше оказана хирургическая помощь, тем лучше результаты лечений.

Переломы шейки бедра характеризуются нарушением кровоснабжения, поэтому для выбора метода операции важно определить характер нарушения кровоснабжения. Если кровоснабжение головки бедренной кости достаточное — можно выполнить остеосинтез, если кровотечения кровоснабжение головки бедра недостаточно, высока вероятность развития асептического некроза, поэтому у пожилых пациентов лучше выполнить эндопротезирование.

Успех остеосинтеза зависит не только от кровоснабжения головки, но и от механической прочности фиксации перелома, которая достигается применением современных фиксаторов.

При переломе шейки бедра выбор операции зависит от типа перелома. Субкапитальные переломы с минимальным смещением рекомендуют фиксировать винтами, динамические — бедренными винтами с накладной пластиной или пластиной под углом 130 градусов.

В последние годы для остеосинтеза чрезвертельных, межвертельных, подвертельных переломов, а также латеральных переломов шейки бедра рекомендуют пластины с динамическими (скользящими) винтами. В отличие от обычных фиксаторов для остеосинтеза проксимального отдела бедра, которые основную нагрузку принимают на себя, конструкция пластин с динамическими винтами позволяет переносить часть нагрузки на кость.

После операции по поводу перелома шейки бедра с первых дней назначают ЛФК, в том числе дыхательную гимнастику. Ходьбу с помощью костылей и частичную нагрузку на конечность разрешают на 5–7 день после операции. При стабильной фиксации полная нагрузка разрешается через 6 недель.

Фиксаторы удаляют через год после операции, у пожилых пациентов фиксаторы можно не удалять.

Чрезвертельный перелом бедра — причины, симптомы, диагностика и лечение

Чрезвертельный перелом бедра – это перелом верхней части бедренной кости в зоне между подвертельной линией и основанием шейки бедра. Возникает в результате падения на бок либо скручивания нижней конечности. Патология проявляется болью, значительным отеком и кровоизлияниями в области повреждения. Опора невозможна. Решающее значение в диагностике травмы имеют результаты рентгенографии, иногда дополнительно назначают МРТ и КТ. Лечение консервативное (скелетное вытяжение, гипс) или оперативное (открытый остеосинтез).

Общие сведения

Чрезвертельный перелом бедра – тяжелое травматическое повреждение. Около 15% пациентов составляют люди 20-50 лет, еще примерно 15% — люди 51-60 лет и около 70% — люди старше 60 лет. В трудоспособном возрасте чрезвертельные переломы чаще случаются у представителей сильного пола, в пожилом — женщины страдают в 7 раз чаще мужчин. Лечением данной патологии занимаются специалисты в сфере травматологии и ортопедии.

Чрезвертельный перелом бедра считается более благоприятным повреждением по сравнению с переломом шейки бедра, поскольку при этой травме возможно самостоятельное сращение (при переломах шейки сращение не наступает из-за плохого кровоснабжения отломков). Тем не менее, такая тяжелая травма в старческом возрасте представляет большую опасность даже при хороших перспективах излечения. Длительная неподвижность нередко приводит к развитию тяжелых осложнений, обострению уже существующих хронических заболеваний и может стать причиной летального исхода. Поэтому выбор лечебной тактики с учетом состояния и возраста пациента в данном случае важен не меньше, чем при переломах шейки бедра у пожилых.

Чрезвертельный перелом бедра

Причины

Чрезвертельный перелом бедра образуется при падении на бок, реже – при скручивании конечности. У пожилых людей обычно является следствием незначительной бытовой или уличной травмы. У молодых пациентов, как правило, возникает при высокоэнергетическом воздействии в результате автодорожной или производственной травмы.

Классификация

Различают 7 типов чрезвертельных и межвертельных переломов (оба повреждения протекают с одинаковыми симптомами и лечатся по аналогичной схеме, поэтому их рассматривают в одной группе):

  • 1 тип – межвертельный вколоченный перелом без смещения либо с незначительным смещением. Линия перелома проходит за пределами суставной капсулы, шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.

  • 2 тип – межвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Возникает редко.

  • 3 тип – чрезвертельный вколоченный перелом без существенного смещения. Шеечно-диафизарный угол нормальный или близкий к норме.

  • 4 тип – чрезвертельный вколоченный перелом с существенным смещением. Может сопровождаться раздроблением большого вертела. Шеечно-диафизарный угол нарушен. Часто встречающееся повреждение.

  • 5 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом с существенным смещением. Шеечно-диафизарный угол нарушен.

  • 6 тип – чрезвертельный не вколоченный перелом без существенного смещения. Линия излома часто бывает винтообразной. Шеечно-диафизарный угол сохранен. Повреждение встречается редко.

  • 7 тип – чрезвертельно-диафизарный перелом с выраженным смещением. Линия излома винтообразная. Часто образуется несколько осколков. Шеечно-диафизарный угол близок к норме.

Симптомы чрезвертельного перелома

По симптоматике подобные повреждения напоминают переломы шейки бедра, но все признаки травмы выражены более ярко. Болевой синдром интенсивный, что создает впечатление более тяжелого повреждения. Наблюдается значительный отек, в области сустава выявляется гематома, нередко распространяющаяся на бедро. Нога развернута стопой кнаружи, пациент не может самостоятельно вывести ее в правильное положение так же, как не может поднять выпрямленную ногу. Ощупывание сустава и поколачивание по вертелу болезненны. При легком постукивании по пятке возникает болезненность в области повреждения. Нога может быть незначительно укорочена.

Диагностика

Окончательный диагноз выставляют на основании данных рентгенографии тазобедренного сустава. При недостаточно ясной рентгенографической картине (обычно бывает при внедрении отломков) дополнительно используют КТ тазобедренного сустава. При опросе и обследовании врач тщательно выясняет, какими хроническими заболеваниями страдает пациент, поскольку это может повлиять на выбор тактики лечения. При наличии соматической патологии врач-травматолог приглашает на консультации различных специалистов: пульмонолога, кардиолога, невролога, гастроэнтеролога и т. д.

Лечение чревертельных переломов бедра

Первая помощь

На этапе оказания первой помощи если есть возможность вызвать скорую помощь, пострадавшего лучше не трогать – активные перемещения без предварительной фиксации травмированной конечности могут спровоцировать расхождение осколков и утяжелить повреждение. Если вызвать специалистов невозможно и больного приходится транспортировать самостоятельно, следует предварительно обездвижить сустав при помощи длинной доски или шины, доходящей до подмышки. Доску фиксируют к конечности и к туловищу в области живота и груди. Пострадавшему дают анальгетик и аккуратно перевозят в лежачем положении.

Специализированная первая помощь при чрезвертельных переломах бедра включает в себя внутримышечное введение наркотического анальгетика, новокаиновую блокаду и иммобилизацию с использованием специальной шины, позволяющей одновременно осуществлять фиксацию и вытяжение конечности. Транспортировку осуществляют очень осторожно, чтобы тряской или «дерганьями» во время торможения и разгона не вызывать смещение осколков.

Консервативная тактика

Лечение осуществляется в травматологическом стационаре. Пациентам, не имеющим тяжелой соматической патологии, накладывают скелетное вытяжение за надмыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости. Вес груза зависит от степени развития мышц. При лечении пожилых пациентов обычно начинают с 3-4 кг, а затем постепенно добавляют груз до 5-6 кг, пока по данным повторной рентгенографии не удается подтвердить правильное стояние отломков. У молодых больных могут использоваться более тяжелые грузы. Срок вытяжения колеблется в пределах 1,5-2 месяцев. После образования первичной костной мозоли вытяжение снимают, больным накладывают гипс еще на 3 месяца и разрешают ходить на костылях.

При лечении пожилых пациентов с чрезвертельными переломами бедра срок вытяжения стараются ограничивать шестью неделями, затем еще на две недели накладывают деротационный сапожок – такая тактика позволяет раньше активизировать больных и уменьшать вероятность развития осложнений. При замедленном сращении возможно наложение скелетного вытяжения на 2 месяца, деротационного сапожка – на 1 месяц. Срок полного восстановления в среднем составляет 4-5 месяцев, при замедленном сращении – до полугода и более.

Престарелые больные с тяжелыми соматическими заболеваниями плохо переносят длительную неподвижность. У них часто образуются пролежни, развиваются застойные пневмонии, возникают инфекции мочевыводящих путей и т. д. Возможно обострение хронических заболеваний и прогрессирование сердечной недостаточности. Поэтому, несмотря на тяжесть травмы и преклонный возраст пациента, в подобных случаях выбирают оперативное лечение – риск хирургического вмешательства оказывается ниже риска развития осложнений при проведении консервативной терапии.

Хирургическое лечение

Хирургическую тактику определяют с учетом возраста и состояния больного. Молодым здоровым пациентам обычно проводят операцию через открытый доступ: область вертела обнажают, осуществляют остеосинтез вертельного перелома с использованием трехлопастного гвоздя или винтов, сверху на кость накладывают углообразную пластину. Иногда используют комбинированные разъемные конструкции, одновременно обеспечивающие накостную и внутрикостную фиксацию. При некоторых переломах достаточно одного гвоздя или одной пластины.

При лечении престарелых пациентов необходимо стремиться к уменьшению операционного риска, поэтому в подобных случаях нередко выбирают щадящий вариант – фиксацию штифтом через небольшой разрез. Точность введения штифта и сохранение правильного положения отломков контролируют при помощи рентгеновского оборудования. Затем проводят облегченную иммобилизацию деротационным сапожком, после снятия швов больного поднимают на костыли и осуществляют реабилитационные мероприятия.

В самых сложных случаях, когда состояние пациента не позволяет использовать оба вышеперечисленных способа лечения (скелетное вытяжение и операцию), больному сразу накладывают деротационный сапожок. Такая тактика обеспечивает сращение отломков в несколько неправильном положении, но существенно облегчает уход, позволяет с первых дней активизировать больного и минимизировать риск развития осложнений. После окончания лечения в подобных случаях возможно укорочение конечности, хромота, нарушение опоры на ногу.

Межвертельный перелом | Ассоциация ортопедических травм (OTA)

Базовая анатомия

Межвертельный перелом — это разновидность перелома бедра или перелома бедра. Бедро состоит из двух костей — бедренной кости, или «бедренной кости», и таза, или «впадины». Бедро — это важный шарнирный сустав, который позволяет двигать ногой при ходьбе. Бедра, которые ломаются между выступами в верхней части бедренной кости, считаются сломанными в межвертельной области бедра или бедра.

Рисунок 1: Модель скелета, показывающая бедренную или бедренную кость и ее вклад в тазобедренный сустав. Красным цветом выделена межвертельная область. Это место, где происходит этот тип перелома бедра.

Рисунок 2: Нормальный рентгеновский снимок бедра или бедренной кости и его влияние на тазобедренный сустав. Как и на рисунке 1, красным выделена межвертельная область. Это место, где происходит этот тип перелома бедра.

Механизм и эпидемиология

Почти половина всех переломов бедра приходится на межвертельные переломы.Хотя они могут возникать у молодых людей после травм, вызванных высокой энергией, таких как автомобильная авария или падение с крыши, эти разрывы чаще возникают у пожилых людей. Во многом это связано с ослаблением наших костей с возрастом. Типичная причина такого перерыва у пожилых людей — падение из положения стоя. Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщают, что ежегодно более 300000 человек госпитализируются с переломами бедра.

Рис. 3. Рентгеновские снимки трех различных примеров межвертельных переломов.Красные стрелки указывают на переломы кости.

Первичная помощь

Сломанное бедро болит, и большинство людей не могут ходить на ноге после того, как сломали бедро. Обычно их доставляют в отделение неотложной помощи на машине скорой помощи. Когда люди приходят в больницу с болью в области бедра, им делают рентгеновский снимок бедра, чтобы увидеть, есть ли и где оно сломано. Им также обычно требуется обезболивающее. Людям со сломанными бедрами обычно требуется операция для стабилизации сломанной кости. Их необходимо госпитализировать, а также осмотреть другие врачи, чтобы оценить любые другие заболевания и убедиться, что они могут пройти операцию.Часто люди, которые падают, ударяются головой. Возможно, это потребует дополнительных анализов, особенно если они принимают препараты, разжижающие кровь. Ваш врач хочет убедиться, что ваше здоровье настолько хорошее, насколько это возможно, прежде чем вы перенесете операцию.

Оперативная помощь

Лучшее лечение этих травм — операция по стабилизации перелома бедра. Обычно металлический имплант помещается на кость или в нее, чтобы удерживать сломанную кость в правильном положении до тех пор, пока кость не заживет.Имплант устанавливается через разрез на коже на внешней стороне бедра пациента. Это близко к тому месту, где на брюках находится набедренный карман.

Рис. 4. Рентгеновские снимки двух разных межвертельных переломов после операции. На изображении A показаны винты и боковая пластина, используемые для стабилизации сломанного бедра. На изображении B показан интрамедуллярный короткий стержень и винты. Оба имплантата можно использовать и дать хорошие результаты. У врачей могут быть предпочтения в зависимости от характера травмы или уровня комфорта при установке имплантатов.

Послеоперационный уход

После операции пациентам обычно необходимо пользоваться ходунками, костылями или инвалидной коляской. В то время как разрыв заживает, врач обычно дает пациенту указание положить на сломанное бедро столько веса, сколько ему удобно. Скорее всего, вам понадобится физиотерапия. В зависимости от вашей жизненной ситуации вам, возможно, придется жить в реабилитационном центре или учреждении по уходу, пока вы не наберетесь сил, чтобы вернуться домой. Иногда врач может посоветовать пациенту не класть тяжесть на ногу, когда она заживает.Это решение принимается в индивидуальном порядке, и ваш врач может объяснить, почему это может быть необходимо.

После операции очень важно не просто лежать в постели. В течение дня вы должны как можно больше сидеть. Это сделано для того, чтобы уберечь вас от пневмонии, пролежней или сгустков крови, а также максимально использовать ногу. Важно делать это безопасно. Это может означать с помощью медсестер, семьи, физиотерапии и использования ходунков или трости.

Долгосрочные

Иногда пациенты хромают после операции.С помощью физиотерапии это может улучшиться или исчезнуть. Ваше бедро может стать более усталым или жестким, чем до операции. Это нечасто, но иногда пластина, стержень или винты могут беспокоить пациента сбоку от бедра. В редких случаях кость не заживает или возникает такое осложнение, как инфекция. Если это произойдет, может потребоваться еще одна операция. Даже после успешной операции вам может потребоваться все время использовать ходунки или трость. Это может произойти, даже если вы раньше не использовали его. Самое главное — не допустить повторного падения.Ходунки или трость могут повысить устойчивость и защитить от повторного падения.

Дополнительная информация

Christopher Doro, MD
Под редакцией OTA Patient Education Committee и Justin Haller, MD (руководитель секции)
Все рентгеновские снимки и изображения взяты из личной коллекции доктора Doro

Intertrochanteric Femur Fracture — StatPearls

Продолжение образовательной деятельности

Межвертельные переломы бедренной кости — очень частая травма у пожилых людей.Понимание патофизиологии, а также правильных вариантов лечения значительно снизит риск смертности и заболеваемости этой травмой. В этом упражнении рассматривается оценка и лечение межвертельных переломов бедренной кости и подчеркивается роль межпрофессиональной группы в оценке и лечении пациентов с этим заболеванием.

Цели:

  • Опишите наиболее распространенные механизмы травм, которые могут привести к межвертельным переломам бедренной кости.

  • Обобщите диагностический подход к оценке и оценке пациента с потенциальным межвертельным переломом бедренной кости, включая все указанные визуализирующие исследования и потенциальные различия.

  • Опишите варианты лечения межвертельных переломов бедренной кости в зависимости от популяции пациентов, а также тяжести и локализации перелома.

  • Опишите стратегии межпрофессиональной команды для улучшения координации помощи и коммуникации для улучшения результатов лечения межвертельного перелома бедренной кости.

Заработайте кредиты на непрерывное образование (CME / CE) по этой теме.

Введение

Межвертельные переломы определяются как экстракапсулярные переломы проксимального отдела бедренной кости, возникающие между большим и малым вертелом. Межвертельная часть бедренной кости расположена между большим и малым вертелами и состоит из плотной губчатой ​​кости. Большой вертел служит местом прикрепления средней ягодичной мышцы, малой ягодичной мышцы, внутренней запирательной мышцы, грушевидной мышцы и местом происхождения латеральной широкой мышцы бедра.Малый вертел служит местом прикрепления подвздошной и большой поясничной мышцы, обычно называемой подвздошно-поясничной мышцей. Бедренная кость представляет собой вертикальную стенку плотной кости, которая простирается от заднемедиальной части диафиза бедренной кости до задней части шейки бедра. Эта структура важна, потому что она определяет, является ли трещина стабильной. Обширная метафизарная область имеет более обильное кровоснабжение, что способствует более высокому уровню сращения и меньшему остеонекрозу по сравнению с переломами шейки бедренной кости.[1] [2]

Этиология

Эти переломы возникают как у пожилых, так и у молодых, но они чаще встречаются у пожилых людей с остеопорозом из-за низкоэнергетического механизма. Соотношение между самками и самцами составляет от 2: 1 до 8: 1. Эти пациенты обычно старше пациентов с переломами шейки бедра. У более молодого населения эти переломы обычно возникают в результате высокоэнергетического механизма [3].

Эпидемиология

Эти переломы наряду с другими переломами бедра связаны с высокой заболеваемостью и смертностью.В настоящее время ежегодно происходит 280 000 переломов, причем почти половина из них связана с межвертельными переломами. К 2040 году оно увеличится на 500 000 человек [4].

Патофизиология

Эти переломы обычно возникают в результате падения с уровня земли у пожилых людей и классифицируются как стабильные или нестабильные. Определение стабильности важно, так как помогает определить тип фиксации, необходимый для стабильности. Стабильные переломы имеют неповрежденную заднемедиальную кору и при уменьшении выдерживают сжимающие нагрузки.Примеры нестабильных переломов включают: измельчение заднемедиальной коры, тонкую боковую стенку, перелом со смещением малого вертела, подвертельное разгибание и переломы с обратной косой спинкой. Эта классификация Эванса разделяет межвертельные переломы бедренной кости на основе смещения, количества фрагментов и типа смещенного фрагмента. Тип I — это двухчастный перелом, Тип II — трехчастный перелом, а Тип III — четырехчастный перелом. Подклассификация A в трещинах типа I используется для несмещенных трещин, в то время как трещины B являются смещенными.При переломах типа II подкласс A описывает перелом из 3 частей с отдельным фрагментом вертела БОЛЬШЕ, а подкласс B описывает перелом из 3 частей с фрагментом вертела МЕНЬШЕ. Переломы III типа — это 4-х частные переломы.

Анамнез и физикальное состояние

Эти пациенты обычно имеют короткую нижнюю конечность, повернутую наружу. Необходимо получить медицинский и социальный анамнез для оптимизации периоперационного ведения и подготовки к послеоперационной реабилитации.Важно оценить состояние кожи (открытый или закрытый перелом) и сосудисто-нервное состояние. Оценка диапазона движений обычно невозможна из-за боли. Базовые лабораторные исследования, такие как общий анализ крови, комплексная метаболическая панель и исследования свертывания крови, должны быть получены для выявления аномалий, на исправление которых может потребоваться время до хирургической стабилизации. Раннее привлечение межпрофессиональной команды, включая анестезию, внутреннюю медицину или гериатрию, идеально подходит для оптимизации с медицинской точки зрения кандидатов на хирургическое вмешательство.

Оценка

Обычные рентгенограммы — это первоначальные снимки, выбранные для оценки этих переломов. Рекомендуемые виды включают переднезадний (AP) таз, AP и поперечный разрез пораженного бедра, а также рентгенограммы пораженного бедра в полный рост. Хотя диагноз может быть поставлен без тазовых снимков, рентгенограммы таза полезны для помощи в предоперационном планировании восстановления правильного угла шейки и диафиза. Полноразмерные рентгенограммы бедренной кости полезны для оценки деформаций диафиза бедренной кости, которые могут повлиять на установку интрамедуллярного стержня, и оценки ранее установленных имплантатов в дистальном отделе бедренной кости.КТ и МРТ обычно не показаны, но их можно использовать, если рентгенограммы отрицательны, хотя физикальное обследование соответствует перелому. МРТ показана при изолированном переломе большого вертела бедренной кости и межвертельном расширении. Кроме того, вид травмированного бедра с помощью AP тракции может быть полезен для дальнейшей характеристики морфологии перелома и возможности проведения закрытой репозиции или необходимости использования техники открытой репозиции. [5] [6]

Лечение / ведение

[2] Неоперационное лечение показано редко и должно рассматриваться только для неамбулаторных пациентов и пациентов с высоким риском периоперационной смертности или тех, кто стремится к обеспечению комфорта.Результаты этого метода лечения неудовлетворительны из-за повышенного риска пневмонии, инфекции мочевыводящих путей, пролежней и тромбоза глубоких вен. [7] [1]

Тип хирургического лечения зависит от характера перелома и присущей ему стабильности, поскольку частота отказов во многом зависит от выбора имплантата и вида перелома. Переломы с поражением боковой стенки бедра считаются показанием для интрамедуллярной фиксации и не подлежат лечению с помощью скользящего бедренного винта.Нестабильные модели переломов, такие как переломы с раздроблением заднемедиальной коры, тонкая боковая стенка, переломы со смещением малого вертела, подвертельное расширение перелома и переломы с обратной косой стороной, также являются показаниями для интрамедуллярной фиксации.

Оперативное лечение этих переломов считается неотложным, а не неотложным. Это позволяет оптимизировать до операции многие сопутствующие заболевания, с которыми часто обращаются пациенты, для снижения заболеваемости и смертности. Большинство этих переломов лечат оперативно с помощью скользящего бедренного винта или интрамедуллярного бедренного винта, хотя артропластика является редким вариантом.Показания для скользящего бедренного винта включают стабильную картину перелома с неповрежденной боковой стенкой. При соответствующем типе перелома это лечение дает результаты, аналогичные интрамедуллярным гвоздям. Преимущества динамического бедренного винта заключаются в том, что он обеспечивает динамическое межфрагментное сжатие и имеет низкую стоимость по сравнению с интрамедуллярными устройствами. К основным недостаткам можно отнести повышенную кровопотерю и открытую технику. Отказ имплантата может произойти из-за нарушения целостности боковой стенки или установки винта, который должен быть расположен на расстоянии вершины кончика менее 25 миллиметров.

Интрамедуллярный гвоздь может использоваться для лечения более широкого диапазона межвертельных переломов, включая более нестабильные формы, такие как модель обратной косой наклона. Одним из предлагаемых преимуществ интрамедуллярного бедренного винта является его минимально инвазивный подход, который сводит к минимуму кровопотерю. Хотя нет данных, свидетельствующих о том, что интрамедуллярный бедренный винт более эффективен, чем скользящий бедренный винт при лечении стабильных переломов, он все чаще используется молодыми хирургами.Выбор коротких или длинных интрамедуллярных имплантатов при таких переломах является спорным.

Артропластика, как правило, не показана в качестве основного лечения и предназначена для сильно оскольчатых переломов, пациентов с дегенеративным артритом в анамнезе, восстановления внутренней фиксации и остеопоротической кости, которая вряд ли будет удерживать внутреннюю фиксацию.

Дифференциальный диагноз

Экстракапсулярный

Проксимальный

  • Интракапсульный

  • Перелом головки бедренной кости

  • Перелом шейки бедра

  • Перелом шейки бедра

    0

6

Лечение шейки бедра риск смертности в течение первого года после перелома остается от 20% до 30%, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин.У пациентов, получающих консервативное лечение, наиболее частыми осложнениями являются сердечно-легочные, тромбоэмболические осложнения и сепсис [8].

Операционные осложнения включают, среди прочего, анемию кровопотери, инфекцию, несращение и коллапс. Одним из наиболее известных осложнений, связанных с отказом имплантата, является вырезание винта, которое обычно возникает, когда цефаломедуллярный винт помещается на расстоянии вершины кончика более 25 миллиметров. Если это происходит, у молодого пациента обычно требуется корректирующая остеотомия с открытой ревизией и внутренней фиксацией, тогда как у пожилых лечение этого осложнения обычно сводится к эндопротезированию тазобедренного сустава.Другим признанным осложнением установки длинного интрамедуллярного устройства у пожилых людей является передняя перфорация дистального отдела коры бедренной кости. Это результат несоответствия радиуса кривизны бедренной кости и имплантата. Частота несращения низкая, менее 2%.

Послеоперационный и реабилитационный уход

Послеоперационный протокол состоит из переносимого веса, химической профилактики ВТЭ на срок до 6 недель и прогрессивной физиотерапии, начинающейся в ближайшем послеоперационном периоде.[9]

Консультации

Многопрофильная бригада наиболее эффективна для комплексного лечения этих пациентов как до, так и после операции. Это включает раннее привлечение гериатрических или терапевтических, анестезиологических, ортопедических и любых других необходимых специализированных услуг в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента.

Сдерживание и обучение пациентов

Пациентов следует информировать об общей заболеваемости и смертности от травм, включая проблемы, с которыми они столкнутся при возвращении к функциям до травм.Их следует поощрять к тому, что активное участие в планах лечения сыграет значительную роль в предотвращении заболеваемости и смертности и восстановлении мобильности.

Улучшение результатов команды здравоохранения

Большинство пациентов с межвертельными переломами обращаются в отделение неотложной помощи. Помимо медсестры по сортировке, медсестры ортопедического отделения должны знать об этом переломе и его лечении. Поскольку многие из этих пациентов изначально находятся в постельном режиме, профилактика тромбоза глубоких вен жизненно важна.

Основное беспокойство при межвертельных переломах вызывает риск смерти от 20% до 30% в первый год после перелома, причем у мужчин уровень смертности выше, чем у женщин. Если перелом не лечить оперативно в течение двух дней после травмы, увеличивается риск летального исхода. Другие факторы, увеличивающие смертность, включают возраст старше 85 лет, два или более ранее существовавших заболевания, классификацию ASA (ASA III и IV увеличивает смертность). Ранняя медицинская оптимизация и совместное ведение пациентов с госпиталистами или гериатрами могут улучшить результаты.Наиболее прогностическим фактором функциональных исходов после оперативного лечения является функция до травмы, возраст и деменция. При стабильной структуре переломов более чем у половины пациентов восстанавливается функция ходьбы до травмы и уровень активности повседневной жизнедеятельности до перелома. Нестабильные модели переломов, как правило, имеют худшие результаты по сравнению со стабильными формами переломов, при этом у большинства пациентов наблюдается снижение подвижности. Немедленное послеоперационное лечение является обязательным, поскольку пожилые люди с такими переломами имеют пяти-восьмикратное увеличение риска всех причин смертности в течение 90-дневного послеоперационного периода.[10] [11]

Повышение квалификации / Вопросы для повторения

Рисунок

Межвертельный перелом бедренной кости с обратной косой мышцей. Предоставлено Холли Пилсон, MD

Рисунок

Интраоперационные и послеоперационные изображения IT-перелома бедренной кости, обработанного с помощью DHS. Предоставлено Холли Пилсон, MD

Рисунок

IT-перелом бедренной кости с несостоятельной боковой стенкой. Предоставлено Holly Pilson, MD

Ссылки

1.
Karakus O, Ozdemir G, Karaca S, Cetin M, Saygi B.Взаимосвязь типа нестабильного межвертельного перелома бедра и подвижности у пожилых людей. J Orthop Surg Res. 2018 22 августа; 13 (1): 207. [Бесплатная статья PMC: PMC6103983] [PubMed: 30134930]
2.
Шарма А., Сетхи А., Шарма С. Лечение стабильных межвертельных переломов бедренной кости проксимальным бедренным стержнем по сравнению с динамическим бедренным винтом: сравнительное исследование. Rev Bras Ortop. 2018 июль-август; 53 (4): 477-481. [Бесплатная статья PMC: PMC6052185] [PubMed: 30027082]
3.
Кани К.К., Поррино Дж.А., Малкахи Х., Чу Ф.С. Хрупкие переломы проксимального отдела бедренной кости: обзор и актуальная информация для рентгенологов. Skeletal Radiol. 2019 Янв; 48 (1): 29-45. [PubMed: 29959502]
4.
Yang Y, Lin X. [Эпидемиологические особенности 877 случаев с фракцией бедра]. Чжунхуа Лю Син Бин Сюэ За Чжи. 2014 Апрель; 35 (4): 446-8. [PubMed: 25009039]
5.
Пак Дж. Х., Шон Х. С., Чанг Дж. С., Ким СН, Бьюн С. Е., Хан Б. Р., Ким Дж. У. Как МРТ может изменить стратегию лечения при явно изолированном переломе большого вертела? Травма, повреждение.2018 апр; 49 (4): 824-828. [PubMed: 29566988]
6.
Гонг Дж., Лю П., Цай М. Оценка визуализации безопасной области для дистального фиксирующего винта проксимального бедренного стержня, препятствующего вращению, у пациентов с переломом проксимального отдела бедренной кости. Med Sci Monit. 2017 г. 8 февраля; 23: 719-724. [Бесплатная статья PMC: PMC5312236] [PubMed: 28178228]
7.
Wang F, Meng C, Cao XB, Chen Q, Xu XF, Chen Q. [Гемиартропластика для лечения осложненного межвертельного перелома бедренной кости у пожилых пациентов] .Чжунго Гу Шан. 2018 25 сентября; 31 (9): 818-823. [PubMed: 30332874]
8.
Ча Й.Х., Ли Ю.К., Ку К.Х., Ви К., Ли К.Х. Разница в уровне смертности от типа антикоагулянта у пожилых пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями после переломов бедра. Clin Orthop Surg. 2019 Март; 11 (1): 15-20. [Бесплатная статья PMC: PMC6389530] [PubMed: 30838103]
9.
Kim CH, Chang JS, Kim JW. Клинические результаты динамической фиксации межвертельных переломов бедренными винтами: сравнение с дополнительным использованием антиротационных винтов.Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019 июл; 29 (5): 1017-1023. [PubMed: 30847679]
10.
Такер А., Доннелли К.Дж., Роуэн С., Макдональд С., Фостер А.П. Лучшая пластина — это гвоздь? Обзор 3230 нестабильных межвертельных переломов проксимального отдела бедренной кости. J Orthop Trauma. 2018 Февраль; 32 (2): 53-60. [PubMed: 233]
11.
Шин В.К., Со Дж.Д., Ли С.М., Мун Н.Х., Ли Дж.С., Сух К.Т. Рентгенологические результаты остеосинтеза с использованием системы антиротации проксимального бедренного стержня (PFNA) при межвертельном переломе бедренной кости: решила ли PFNA II все проблемы? Тазобедренный таз.2017 июн; 29 (2): 104-112. [Бесплатная статья PMC: PMC5465391] [PubMed: 28611961]

Вкратце: Переломы вкратце: Межвертельные переломы бедра

Clin Orthop Relat Res. 2010 May; 468 (5): 1450–1452.

, MD 1 and, MD 2

Jaimo Ahn

1 Отделение ортопедической хирургии, Университет Пенсильвании, 2 Silverstein, 3400 Spruce Street, Philadelphia, PA 19104 USA

Joseph Bernstein

2 Отделение ортопедической хирургии, Госпиталь для ветеранов Филадельфии, Университет Пенсильвании, Филадельфия, Пенсильвания, США

1 Отделение ортопедической хирургии, Университет Пенсильвании, 2 Silverstein, 3400 Spruce Street, Филадельфия, Пенсильвания 19104 США

2 Отделение ортопедической хирургии, Госпиталь для ветеранов Филадельфии, Пенсильванский университет, Филадельфия, штат Пенсильвания, США

Автор, ответственный за переписку.Авторские права © Ассоциация хирургов костей и суставов® 2010 Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

Введение

Межвертельные (ИТ) переломы бедренной кости составляют примерно ½ всех переломов бедра, вызванные низкоэнергетическим механизмом, таким как падение с высоты стоя. Эти хрупкие переломы бедра возникают в типичной популяции с факторами риска, включая возраст, женский пол, остеопороз, падения в анамнезе и аномалии походки [3]. Хирургическое лечение почти всегда является рекомендуемым лечением, поскольку заболеваемость и смертность, связанные с консервативным лечением, исторически были высокими.Пациенты часто имеют уже существующие сопутствующие заболевания, которые определяют конечный результат.

Строение и функции

IT-область включает проксимальный отдел бедренной кости дистальнее шейки и простирается до малого вертела. Большая часть кости в этой области губчатая, экстракапсулярная и сильно васкуляризована (в отличие от субкапитальной шейки бедренной кости), что обеспечивает надежную среду для заживления. На лечение влияют несколько анатомических особенностей. Большой и малый вертлуги являются точками прикрепления основного отводящего бедра (средняя ягодичная мышца) и основного сгибателя бедра (подвздошно-поясничная мышца) соответственно.Пяточная бедренная кость — это плотная стойка заднемедиальной кости, которая поддерживает передачу силы от шеи к диафизу.

Рекомендации по травмам

Типичным пациентом является женщина в возрасте от 60 до 70 лет с историей падений и заболеваний костей, с болью и неспособностью переносить вес. Падения, которые не были однозначно связаны с спотыканием, требуют дополнительной оценки, чтобы исключить обморок, коронарный синдром, инсульт или другие состояния; однако, как правило, перелом бедра в положении стоя происходит не просто потому, что кость хрупкая.Пациент падает и одновременно не может рассеять энергию падения; защищаясь от ударов, например [3]. Поражения, видимые на рентгенограммах, злокачественные новообразования в анамнезе или боль в бедре перед падением, вызывают подозрение на патологический перелом. Перед операционным лечением пациенты должны быть подвергнуты риску стратификации, а после них — тщательное наблюдение. Общий уход за пациентами с ИТ-переломами включает в себя острую коррекцию недостаточности питания и метаболизма, предотвращение падений и улучшение походки и здоровья костей в долгосрочной перспективе.Должна быть составлена ​​метаболическая панель костной ткани, включая кальций, фосфор, витамин D3, альбумин и другие, и скорректированы уровни; в качестве альтернативы следует проконсультироваться со специалистом по метаболизму костей.

Межвертельные переломы редко встречаются у молодых пациентов и требуют обследования; в этой популяции межвертельные переломы возникают в результате высокоэнергетических травм или патологического процесса. Таким образом, необходимо исключить вторичные травмы или злокачественные новообразования.

Диагностика и классификация

Обычные рентгенограммы (передняя и боковая) являются стандартными.Виды тракции могут быть полезны при значительном смещении перелома, если пациент может их терпеть. Также рекомендуются виды спереди и сбоку всей бедренной кости, особенно если предполагается фиксация длинных гвоздей; эти просмотры являются обязательными при подозрении на злокачественное новообразование.

Было использовано несколько классификаций IT-переломов [4], хотя ни одна из них не является общепринятой. Как и в случае со всеми трещинами, важно отметить измельчение и смещение; дополнительными ключевыми дескрипторами IT-трещин являются ориентация линии перелома и стабильность.Типичный перелом IT имеет первичную линию перелома, ориентированную от большого вертела (проксимального и латерального) к малому вертлугу (дистальному и медиальному). Для типичной ориентации линия первичной трещины означает стабильность. Если есть дополнительное измельчение, распространяющееся на медиальный контрфорс (калькар), перелом нестабилен. Когда линия трещины идет в боковом направлении, трещина обозначается как «трещина с обратным наклоном», и она также нестабильна.

Лечение

Хирургическая фиксация является стандартом лечения, если нет противопоказаний.Предыдущее нехирургическое лечение было связано с осложнениями, связанными с длительным постельным режимом и иммобилизацией, такими как пролежни, тромбоэмболические осложнения и пневмония. Сроки операции все еще остаются спорными; в целом отсрочка связана с более высокой смертностью [5], но может оказаться, что более тяжелые пациенты задерживаются непропорционально. Оптимальные сроки операции пока не определены. Основываясь на нашей интерпретации литературы, оптимальным курсом является оперативная фиксация через несколько дней после травмы, после устранения сопутствующих соматических заболеваний [5].Неотложная операция без медицинского обследования, с одной стороны, и полу-выборное планирование для удобства хирурга (как это может быть сделано с переломом лодыжки) с другой стороны, не кажутся оправданными.

Метод фиксации определяется характером перелома; Стандартные варианты включают скользящий бедренный винт, интрамедуллярный стержень или пластину с фиксированным углом (рис.). Стабильные переломы традиционно фиксируются с помощью скользящего бедренного винта (латеральная пластина с фиксированным стволом, через которую большой винт входит в головку бедренной кости) (рис.Б). Эти устройства называются «скользящими» или «динамическими», поскольку ожидается, что перелом схлопнется и укорачивается в соответствии с углом ствола — считается, что такое воздействие стабилизирует кость. В качестве альтернативы после интраоперационной компрессии перелома можно использовать боковую пластину с винтами с фиксированным углом, способствуя заживлению, но предотвращая дополнительное укорочение.

На рентгенограммах переднего обзора показаны межвертельные переломы проксимального отдела бедренной кости, зафиксированные с помощью ( A ) цефаломедуллярного стержня и ( B ) скользящего бедренного винта с боковой пластиной.

Обратный наклон и нестабильные формы лучше всего стабилизировать с помощью цефаломедуллярного гвоздя. Ногти вводятся через большой вертел; затем через гвоздь в головку бедренной кости вводится большой винт (рис. A), что обеспечивает контролируемый скользящий коллапс. Поскольку они являются интрамедуллярными, гвозди могут помочь предотвратить смещение переломов обратной косой кости.

В послеоперационном периоде пациенты должны получить профилактику тромбоэмболии и быть мобилизованы. Допустимая нагрузка пропорциональна устойчивости трещин; хотя психически бдительные пациенты, кажется, правильно самостоятельно регулируют вес.

Результаты

Поскольку ИТ-область представляет собой богатое метафизарное ложе, сращение переломов является нормой. Однако укороченная и несовершенная походка с легким остаточным дискомфортом не редкость [3]; а летальность после перелома шейки бедра в течение 1 года может превышать 20–30% [3].

Множественные рандомизированные испытания и метаанализы [1, 2] не смогли показать явного преимущества гвоздей перед пластинами или наоборот для стабильных переломов. Неправильно уменьшенные переломы, технические ошибки и неспособность распознать нестабильность могут привести к отказу фиксации.

Five Pearls

  1. Профилактика — ключ к успеху. Переломы запястья с низкой энергией (особенно в сочетании с переломами тела позвонка) должны требовать обследования и плана лечения для предотвращения будущих переломов бедра.

  2. Измельчение Calcar и обратная ориентация делают IT-трещины нестабильными.

  3. Стабильные переломы гвоздя, если хотите, но не думаете, что доказательства вынуждают вас к этому.

  4. Оперативная репозиция должна быть произведена перед фиксацией; фиксирующее устройство не может помочь вам добиться лучшего репозиции.

  5. Комбинированное расстояние от кончика винта до вершины головки на видах AP и сбоку (расстояние кончик-вершина) должно быть менее 25 мм; ошибаться в заднем и нижнем направлениях.

Ссылки

1. Аренгарт Л., Торнквист Х., Форнандер П., Торнгрен К.Г., Пасанен Л., Вальстром П., Хонконен С., Линдгрен У. Рандомизированное исследование компрессионного винта бедра и гамма-стержня при 426 переломах. Clin Orthop Relat Res. 2002; 401: 209–222. DOI: 10.1097 / 00003086-200208000-00024.[PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 2. Бхандари М., Шемич Э., Йонссон А., Зловодски М., Хайдукевич Г.Дж. Еще раз о гамма-гвоздях: гамма-гвозди в сравнении с компрессионными тазобедренными винтами в лечении межвертельных переломов бедра: метаанализ. J Orthop Trauma. 2009. 23: 460–464. DOI: 10.1097 / BOT.0b013e318162f67f. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 3. Grisso JA, Kelsey JL, Strom BL, Chiu GY, Maislin G, O’Brien LA, Hoffman S, Kaplan F. Факторы риска падений как причины перелома бедра у женщин.Группа изучения перелома северо-восточного бедра. N Engl J Med. 1991; 324: 1326–1331. DOI: 10.1056 / NEJM199105093241905. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar] 4. Линдског Д.М., Баумгаертнер MR. Нестабильные межвертельные переломы бедра у пожилых людей. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 179–190. [PubMed] [Google Scholar] 5. Моран К.Г., Венн Р.Т., Сиканд М., Тейлор А.М. Ранняя смертность после перелома шейки бедра: важна ли отсрочка до операции? J Bone Joint Surg Am. 2005. 87: 483–489. DOI: 10.2106 / JBJS.D.01796. [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

Какова анатомия межвертельных переломов бедра?

Автор

Джеймс Ф. Келлам, доктор медицины, FRCSC, FACS, FRCS (Ire) Профессор, кафедра ортопедической хирургии, Медицинская школа Техасского университета в Хьюстоне

Джеймс Ф. Келлам, доктор медицины, FRCSC, FACS, FRCS (Ire) является членом следующих медицинских обществ: Американская академия хирургов-ортопедов, Ассоциация ортопедов-травматологов, Королевский колледж врачей и хирургов Канады

Раскрытие информации: не подлежит разглашению.

Специальная редакционная коллегия

Франсиско Талавера, фармацевт, доктор философии Адъюнкт-профессор, Фармацевтический колледж Медицинского центра Университета Небраски; Главный редактор Medscape Drug Reference

Раскрытие информации: Получил зарплату от Medscape за работу. для: Medscape.

Джеймс Дж. Маккарти, доктор медицины, FAAOS, FAAP Директор отделения ортопедической хирургии, Детская больница Цинциннати; Профессор кафедры ортопедической хирургии Медицинского колледжа Университета Цинциннати

Джеймс Дж. Маккарти, доктор медицины, FAAOS, FAAP является членом следующих медицинских обществ: Американской академии педиатрии, Американской ортопедической ассоциации, Медицинского общества Пенсильвании, Медицинского общества округа Филадельфия , Ортопедическое общество Пенсильвании, Детское ортопедическое общество Северной Америки, Ортопедия за рубежом, Общество удлинения и реконструкции конечностей, Alpha Omega Alpha, Американская академия церебрального паралича и медицины развития, Американская академия хирургов-ортопедов

Раскрытие: служить (d) в качестве директора , должностное лицо, партнер, сотрудник, советник, консультант или попечитель для: Orthopediatrics, Phillips Healthcare, POSNA
Выступать (d) в качестве докладчика или члена бюро докладчиков для: Synthes
Получил исследовательский грант от: Университет Цинциннати
Получил гонорар от Липпинкотта Уильямса и Вичинса за редактирование учебника; Не получал от POSNA ни одного члена совета директоров; Не получал от LLRS членства в совете директоров; Получил консультационные услуги от Synthes бесплатно.

Главный редактор

Уильям Л. Джаффе, доктор медицины Клинический профессор ортопедической хирургии, Медицинский факультет Нью-Йоркского университета; Заместитель председателя отделения ортопедической хирургии Госпиталя суставов Нью-Йоркского университета

Уильям Л. Джаффе, доктор медицины, является членом следующих медицинских обществ: Американская академия хирургов-ортопедов, Американская ортопедическая ассоциация, Американский колледж хирургов, Восточная ортопедическая ассоциация, Нью-Йоркская медицинская академия

Раскрытие информации: Получена плата за консультацию от Stryker Orthopaedics за выступление и обучение.

Благодарности

Ричард С. Гудман, доктор медицины, доктор медицинских наук, FAAOS Председатель отделения хирургии Медицинской школы Университета САБА; Консультант, отделение ортопедии, больница еврейского университета Лонг-Айленда / Северного берега

Ричард С. Гудман, доктор медицинских наук, FAAOS является членом следующих медицинских обществ: Американской академии хирургов-ортопедов, Американской ассоциации юристов, Американского колледжа судебной медицины, Американского колледжа хирургов, Фонда артрита, Восточной ортопедической ассоциации, Международного колледжа Хирурги, Медицинское общество штата Нью-Йорк и Панамериканская медицинская ассоциация

Раскрытие: Ничего не нужно раскрывать.

Межвертельный перелом бедренной кости — обзор

Межвертельный перелом

Межвертельный перелом происходит по линии, проходящей между большим и малым вертелами. Эти переломы чаще всего встречаются у пожилых людей и обычно возникают в результате падения. Целью лечения этого конкретного типа перелома должно быть как можно быстрее вернуть пациенту его или ее статус до травмы. Потенциальные преимущества оперативного вмешательства включают быструю мобилизацию, простоту ухода, более короткую госпитализацию, снижение смертности и восстановление функций.

Стабильные межвертельные переломы по-прежнему лучше всего лечить с помощью скользящего винта (Flynn, 2011). Лечение нестабильного межвертельного перелома остается несколько спорным, но часто требует использования цефаломедуллярного стержня. По возможности, операция должна быть проведена в течение первых 48 часов. Успех хирургического вмешательства во многом зависит от: (1) качества кости, (2) характера перелома, (3) точности репозиции и (4) адекватности внутренней фиксации.

Основная цель реабилитации после межвертельного перелома — дать пациенту возможность ходить, особенно если до травмы он ходил амбулаторно. Мобилизацию пациента следует начинать практически сразу после завершения хирургической процедуры. Упражнения ROM поощряются, как только первоначальная боль утихает и пациент может безопасно сотрудничать с физиотерапевтом. Рекомендуется вращение во всех направлениях, чтобы предотвратить контрактуры сгибания и аддукции, которые могут затруднить передвижение.Доведение пациента до уровня, на котором он может контролировать пораженную конечность, имеет важное значение для обеспечения адекватной подвижности в постели, предотвращения и / или уменьшения возникновения пролежней, для обеспечения возможности самостоятельного перехода в кровать и из нее и для ускорения набора веса. -содержание и восстановление походки (Kagaya & Shimada, 2007). Инструкции по равновесию и координации даются одновременно со всеми фазами реабилитации.

Обычно пациенту следует встать с постели и перейти в кресло на следующий день после операции.При межвертельных переломах часто может потребоваться частичная нагрузка. Статус несущей способности определяется точностью и стабильностью уменьшения, достигнутого во время операции, качеством кости, преморбидным статусом и умственной активностью. Пациент, который недостаточно силен, чтобы справиться с частичной нагрузкой или недостаточно понятен для понимания инструкций терапевта, может быть ограничен инвалидным креслом и / или действиями перед походкой, такими как сидение, чтобы стоять, и статическая стойка со смещением веса до тех пор, пока они не станут сильнее или до тех пор, пока перелом не заживет в достаточной степени, чтобы можно было выдержать полную нагрузку.Ранняя фаза вспомогательного качания (скольжения) при походке пораженной ноги может быть полезна для облегчения правильной нагрузки и восстановления функциональной походки в будущем. Это достигается тем, что пациент стоит на брусьях или ходунках и просто перемещает ступню пораженной ноги вперед и назад или поднимает пораженную ногу через более низкое препятствие (трость, чашку или конус), которое кладется на пол. перед пациентом.

Укрепление отводящих мышц бедра постепенно снижает характер походки Тренделенбурга, обычно наблюдаемый после перелома бедра.Используются PRE, начиная с отведения стоя или с использованием скользящей доски в положении лежа на спине. По мере увеличения силы пациента инструктируют выполнять упражнения лежа на противоположной стороне, тем самым отводя тело против силы тяжести. Сосуществование опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы может потребовать изменения этих положений. После того, как можно выполнить 20–30 повторений, добавляется прогрессивное сопротивление. Укрепление сгибателей, разгибателей, вращателей и приводящих мышц бедра также важно для восстановления мышечной силы, гибкости и выносливости, позволяющих прогрессировать в походке.

После заживления перелома и завершения реабилитации конечным результатом может быть периодическое снижение подвижности. Адаптация пациента может включать необходимость постоянного использования трости или ходунков для поддержания равновесия, снижения характеристик Тренделенбурга, связанных со слабыми абдукторами, наблюдаемыми в походке, и повышения уверенности, безопасности и мобильности пациента. Следует ожидать, что пациент с межвертельным переломом будет самостоятельно перемещаться и передвигаться перед выпиской домой.Если это невозможно, может потребоваться размещение в доме престарелых или в доме престарелых.

Межвертельный перелом бедра — обзор

Артериальные травмы

Пятьдесят восемь процентов нервно-сосудистых повреждений у детей связаны с ортопедическими травмами. 12 Обычно вовлеченная артерия находится рядом с переломом; например, общая бедренная артерия часто ассоциируется с межвертельными переломами бедра и вывихом бедра, а поверхностные и глубокие бедренные артерии — с подкладочными переломами и переломами середины диафиза. 11 Бедренная артерия может быть повреждена в области перерыва приводящей мышцы из-за надмыщелкового перелома бедренной кости. 6 Травма подколенной артерии или комбинации передней и задней большеберцовых артерий обычно связана с переломом дистального отдела бедренной кости (рис. 7-1), проксимального эпифиза большеберцовой кости или вывихом колена (от 32% до 64%). 11,14

Как и у взрослых, у детей с переломами таза могут возникать массивные кровотечения и артериальные кровотечения. В одном исследовании уровень смертности составил 5% у детей и 17% у взрослых.Типы переломов обычно представляют собой комбинацию передних и задних повреждений тазового кольца, односторонних или двусторонних. 3,10,18 О’Нил и его коллеги 20 отметили, что кровотечение из задней артерии (внутренняя подвздошная и задняя ветви) чаще встречается у пациентов с нестабильными переломами задней части таза, тогда как кровотечение из передней артерии через половую и запирательную артерии было более частым. часто связаны с боковыми компрессионными травмами. Травма верхней ягодичной артерии была наиболее частой травмой, связанной с переломами задней части таза.Были полезны ангиография для выявления артериального кровотечения и эмболизация для остановки кровотечения. 18 Точно так же фиксация скелета для уменьшения перелома может помочь контролировать кровотечение у педиатрических пациентов с высоким риском опасных для жизни кровотечений. 18 Обычно сосудистые повреждения связывают с травмой конечности или таза, но Толхерст и его коллеги 25 задокументировали 11% -ную частоту повреждения сосудов шейки матки у 61 пациента с тупой травмой шейки матки.Травмы сосудов центральной части грудной клетки и брюшной полости были связаны с тупой травмой, полученной от автомобиля. 19

Обычными признаками сосудистой недостаточности являются (1) отсутствие пульса в дистальных отделах, (2) более низкая температура кожи и (3) плохое кровообращение в коже с уменьшением капиллярного и венозного наполнения дистальнее травмы. 15 При подозрении на повреждение сосудов следует рассмотреть возможность проведения ангиограммы или ультразвукового исследования сосудов. Абсолютными показаниями для визуализации сосудов являются снижение или отсутствие пульса, большая или увеличивающаяся гематома, внешнее кровотечение, необъяснимая гипотензия, шум и повреждение периферических нервов.Если период ишемии приближается к 6 часам, следует немедленно приступить к оперативному обследованию, и может потребоваться визуализация сосудов в операционной. 13 Повреждение скелета в непосредственной близости от крупного сосуда, сопровождающееся дефицитом пульса, было 100% -ным прогнозом сосудистого повреждения в одном исследовании.

Пульс может сначала пальпироваться, а затем исчезнуть (отсроченная потеря пульса). Такая отсроченная потеря обычно вызвана повреждением интимы с последующим развитием тромбоза. 6 Повреждение подколенной артерии из-за вывиха колена обычно ограничивается интимой. 8,9,11 У детей повреждение интимы часто более обширно, чем очевидно при простом осмотре. Дети особенно подвержены ишемии и гангрене из-за артериального спазма, редкой проблемы у взрослых. Следует дополнительно обследовать пациента, если пульс не возвращается после репозиции перелома или вывиха (рис. 7-2). 6 Наблюдение за тёплой ногой без пульса после вывиха колена недостаточно.Часто у этих пациентов наблюдается хороший капиллярный кровоток, потому что объем кровотока, необходимый для поддержания жизнеспособности кожи и подкожной ткани, намного меньше, чем требуется для мышц. 11 В этих обстоятельствах Грин и Аллен 11 сообщили, что 90% конечностей либо в конечном итоге подверглись ампутации, либо имели хромоту, либо приводили к фиброзу и контрактуре мышц.

В целом, показания для восстановления конечностей у детей расширены из-за их большей способности к исцелению; однако нет данных, устанавливающих пределы спасения.Из всех конечностей 90% можно спасти, если кровообращение восстановится в течение 6 часов, тогда как реваскуляризация через 8 часов с момента травмы может привести к ампутации от 72% до 90%. 8,11 Необходимо учитывать серьезность сопутствующей политравмы, степень повреждения ипсилатеральной стопы, время, необходимое для покрытия мягких тканей и заживления кости, а также возможность реабилитации. 15 6-часовой период теплой ишемии может оказаться слишком долгим при массивных травмах раздавливания и повреждении боковых сосудов. 15 Детям рекомендуется использовать аутогенные венозные трансплантаты, а не синтетический или коровий материал. Распыление концов сосудов позволяет удлинить линию шва, что позволит приспособиться к последующему увеличению размера сосуда без стриктуры. В отличие от проксимальных травм, отдельные травмы отдельных сосудов дистальнее локтя или колена иногда можно лечить путем перевязки сосудов. 22

Синдромы дистального отдела часто возникают после поздней диагностики или восстановления сосудистых повреждений.После восстановления сосудов следует рассмотреть возможность фасциотомии, чтобы избежать синдрома позднего компартмента; однако фибулэктомия не рекомендуется из-за возможности вальгусной деформации голеностопного сустава. 11 В раннем послеоперационном периоде пациенты должны находиться под наблюдением на предмет миоглобинурии или повышения уровня креатинина или фосфокиназы. Также следует искать признаки и симптомы почечной недостаточности, поскольку оба они соответствуют диагнозу рабдомиолиза. 22 Ремонт проксимальной артерии может не привести к сохранению всей конечности, но может сохранить колено, что имеет важные функциональные последствия.

Стабилизация трещин может быть достигнута разными способами. В идеале, если позволяет время, восстановление и фиксация перелома должны предшествовать восстановлению сосудов. Первоначальная костная фиксация обеспечивает максимальную стабильность скелета и снижает дальнейшие травмы мягких тканей, нервов и коллатеральных кровеносных сосудов. Точно так же хирургическое лечение разрывов нервов облегчается за счет стабилизации костей. Если можно добиться покрытия мягкими тканями, предпочтительна внутренняя фиксация. 24 Наружная фиксация, особенно при сильно травмированной конечности, имеет много преимуществ, включая короткое время операции.Zehntner et al. 28 обнаружили, что осложнения при первичной внешней фиксации переломов нижних конечностей возникали реже, чем при внутренней фиксации. Постоянные артериальные и венозные шунты могут быть полезны в отдельных случаях для снижения риска дальнейшего повреждения сосудов и компартмент-синдрома. 12,15 Аналогичным образом временное шунтирование может обеспечить удовлетворительное решение клинической проблемы о том, следует ли реваскуляризировать ишемизированную конечность перед фиксацией перелома. 1,12,13 Хирургическое укорачивание кости может облегчить восстановление сосудов, а несоответствие длины ног может быть решено позже.

Ранние осложнения включают инфекцию раны, ампутацию ниже колена, тромбоз глубоких вен, а также двигательный и сенсорный дефицит. 8 Реваскуляризация не исключает возможности аномального роста (т. Е. Чрезмерного роста и подроста). За всеми детьми следует наблюдать с помощью сканограмм, пока длина конечностей не стабилизируется. Потеря нормального пульсирующего кровотока влияет на рост; по мере того, как ребенок стареет, коллатеральное кровообращение может не соответствовать повышенным физиологическим требованиям, и симптомы, подобные ишемии, могут быть вызваны физической активностью.

Ревизионная операция по поводу неудачной внутренней фиксации межвертельного перелома бедра: современное состояние | BMC Musculoskeletal Disorders

У правильно отобранных пациентов может быть достигнута высокая частота успешных ревизионных операций [1, 5, 16]. Решение о проведении ревизионного остеосинтеза или протезирования основывается на нескольких факторах: физиологическом возрасте пациента, функциональном уровне, ожидаемой продолжительности жизни, анатомическом участке несращения, характере перелома, качестве оставшейся кости, костном запасе и компетентности тазобедренного сустава (рис.1) [17, 18]. Вкратце, спасательный остеосинтез предпочтителен для физиологически молодых пациентов с большой продолжительностью жизни и адекватным качеством кости для фиксации; Артропластика тазобедренного сустава, напротив, предпочтительна для пожилых людей с плохим качеством кости, неадекватным костным запасом и сильно поврежденными суставными поверхностями тазобедренного сустава. Конверсионная артропластика тазобедренного сустава полезна для раннего переноса веса и мобилизации, устраняя риски замедленного заживления переломов и ускоряя функциональное восстановление, которые имеют решающее значение для прогноза у пожилых, ослабленных пациентов [1, 2, 10].

Рис. 1

Стратегия лечения неудачного остеосинтеза межвертельных переломов взвешивается между спасательным остеосинтезом и конверсионным артропластикой. Решение является многофакторным и должно быть индивидуальным.

Процедуры восстановления головки бедренной кости

Неудачная фиксация переломов ИТ у молодых пациентов встречается крайне редко [19, 20]. Однако сообщалось, что открытая репозиция и ревизионная внутренняя фиксация с остеотомией или костной пластикой или без нее позволяют достичь высоких показателей сращения и небольшого количества осложнений [5].В отличие от эндопротезирования тазобедренного сустава, которое отличается ограниченным сроком службы, ревизионная внутренняя фиксация сохраняет головку бедренной кости; Таким образом, дальнейшая ревизионная операция из-за истирания протеза не требуется. В связи с этим хирурги-ортопеды не должны жалеть усилий для сохранения естественной кости и достижения сращения перелома с помощью этой процедуры, особенно у активных пациентов моложе 50 лет [2, 21].

Имплантаты, используемые для ревизионной внутренней фиксации, обычно выбираются в соответствии с качеством и расположением оставшегося костного материала проксимального отдела бедренной кости.Костный блок нижней головки бедренной кости обычно не нарушается предыдущим устройством. Устройства с фиксированным углом, такие как наклонные пластинки с лезвиями и динамические мыщелковые винты (DCS), являются предпочтительными и часто сопровождаются аутогенной костной пластикой [17]. Для фиксации проксимального фрагмента кости в соответствии с предоперационным планом доступны множественные шейно-диафизарные углы. В качестве альтернативы можно повторно установить скользящие бедренные винты, такие как динамические бедренные винты (DHS), если в головке бедренной кости имеется достаточный запас кости для удержания другого винта [22].В одно исследование были включены 26 пациентов с неудачной фиксацией переломов ИТ по DHS [22]. Восемнадцати пациентам была проведена ревизионная внутренняя фиксация, а у 8 пациентов — протезы. В группе ревизионной внутренней фиксации реинтеграция DHS использовалась у 8 пациентов, вальгусная остеотомия и ревизионная фиксация DHS — у 6 пациентов, а вальгусная остеотомия и установка одноугловой пластины 130 ° — у 4 пациентов. У всех пациентов в группе внутренней фиксации после ревизии произошло сращение перелома без костной пластики в среднем за 17 недель.У четырех из 18 пациентов периодически возникала боль в бедре, которая не мешала их повседневной деятельности, а у остальных не было боли после процедуры спасения головки бедренной кости при последнем наблюдении. При последнем наблюдении все 18 пациентов могли ходить без поддержки. В другой серии из 20 пациентов с неудачными ИТ-переломами оценивались повторные открытые репозиции и внутренняя фиксация (пластинки с наклонными лезвиями у 11 пациентов, DHSs у 5, DCS у 3 и стержень Zickel у 1) с костной пластикой [5]. Девятнадцать из 20 несращений зажили, и 16 из 19 пациентов, достигших сращения перелома, не сообщили о боли, в то время как у других 3 была легкая боль (связанная с сохраненным имплантатом).Все были амбулаторно. В недавнем ретроспективном исследовании было выявлено 11 случаев поломки ногтей [23]. Спасательные процедуры включали консервативное лечение в 2 случаях, интрамедуллярный длинный стержень в 4 случаях, 95 ° DCS в 3 и конверсионное тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава в 2 случаях. Все ревизионные устройства внутренней фиксации сочетались с декортикацией и костной пластикой. Основной балл по шкале Бартеля улучшился с 63,2 до операции до 72,8 после операции. Что касается балла SF-12, полученного при последнем наблюдении, физическое суммирование составило 36.43, а мысленное суммирование — 35,83. Лучший результат по подшкалам для оценки боли в теле (0,708, p = 0,049) и эмоционально-ролевой (0,815, p = 0,01) баллов по шкале SF-12 наблюдался среди населения с повышенным баллом по шкале Бартеля. Вся вышеприведенная литература демонстрирует, что сращение перелома и хороший результат могут быть достигнуты с помощью повторной внутренней фиксации для физиологически молодых пациентов и даже некоторых пожилых пациентов с хорошим остаточным запасом костной ткани.

Интрамедуллярные стержни играют важную роль в ревизионной хирургии.Они характеризуются коротким плечом рычага, что на 30% снижает изгибающие напряжения по сравнению с экстрамедуллярными устройствами. Кроме того, они действуют как интрамедуллярная опора, чтобы избежать чрезмерной медиализации стержня. Некоторые защитники заявляют, что они обладают клиническими преимуществами, такими как минимальное хирургическое вмешательство, предотвращение гематомы переломов, меньшая потеря крови, более низкие показатели боли, улучшенные функциональные возможности и ранняя мобилизация [24, 25]. Совсем недавно 20 неудавшихся фиксаций интрамедуллярных стержней были исследованы с помощью 4 различных ревизионных процедур, включая проксимальные бедренные фиксирующие пластины у 6 пациентов, интрамедуллярные стержни у 8 (40%) и замену протеза у 6 [24].По данным рентгенологического наблюдения, сращение переломов в группе повторной установки гвоздей наблюдалось в среднем через 118,6 дней, в то время как в группе ревизии пластины требовалось более длительное время — 427,6 дней. Показатели по шкале Бартеля снизились с третьего до двенадцатого месяца после операции; однако результат не был статистически значимым. Важно отметить, что через 12 месяцев после повторной операции уровень смертности в группе ногтевых пластин (25%) был ниже, чем в группе пластин (33%) и в группе артропластики (33%).Это исследование показывает, что интрамедуллярные ногти могут иметь небольшое преимущество с точки зрения более низкой смертности и, следовательно, могут быть полезным вариантом при лечении неудачной фиксации ногтей у этих ослабленных пациентов.

Системы фиксирующих пластин являются полезной альтернативой ревизионной внутренней фиксации ИТ-переломов. Хотя биомеханическое превосходство интрамедуллярного стержня является существенным, фиксирующие пластины обеспечивают достаточную стабильность, чтобы поддерживать выравнивание проксимального отдела бедренной кости, с низкой потребностью в точке входа и костномозговом канале (рис.2). По нашему собственному опыту, время до полной нагрузки следует отложить, если на рентгенограмме заметно образование костной мозоли. Однако активные функциональные упражнения можно начинать сразу после операции. Все полезные маневры, способствующие заживлению перелома, можно попробовать после операции.

Рис. 2

Неудачное лечение межвертельного перелома у активного 78-летнего мужчины. a Межвертельный перелом был стабилизирован антеградным длинным γ-гвоздем и кольцевым серкляжем 4 года назад.Пациент впервые испытал сильную боль в бедре и ограничение движения 1 месяц назад без истории травм. Рентгенография показала несращение межвертельного перелома и разрыв γ-стержня. b Поперечные и c коронковые срезы КТ показали остеолиз большого вертела, а также тазобедренного сустава с очевидными промежутками между переломами. d Удалили предыдущие имплантаты. Смещение было исправлено, что привело к увеличению разрыва в локации. Для заполнения разрыва использовалась достаточная костная пластика, и перелом был стабилизирован с помощью обратного LISS для дистального отдела бедренной кости

Некоторые авторы предложили дополнительное наращивание цемента вокруг кончика лезвия для усиления фиксации в оставшейся кости головки бедренной кости в определенных случаях. , включая боковую миграцию лезвия или перелом периимплантата [26, 27].Стабильность вращения и сила отрыва увеличились после увеличения ранее извлеченного лезвия для предотвращения вращения проксимального стержня бедра (PFNA) на основе биомеханических исследований [26]. В исследовании, в котором участвовали 10 пациентов с неудачными переломами проксимального отдела бедренной кости, ревизионные операции проводились с использованием усиленной PFNA [27]. Заживление переломов было зарегистрировано во всех случаях, за исключением 2 пациентов, умерших от сердечной недостаточности до полной консолидации в течение ограниченного периода наблюдения в 5,4 месяца. От цемента не наблюдалось никаких отрицательных биологических побочных эффектов.В некоторых случаях целесообразно продолжить ревизионную операцию с заменой лезвия или увеличением цемента. Варианты спасения, включая замену лезвия, усиленную цементом PFNA, восстановление PFNA и артропластику, были исследованы в 57 случаях с «вырезанием» и «прорезанием» лезвия после фиксации IT-переломов с помощью PFNA или гвоздей для фиксации вертела (TFN) [28] . В группе «сквозных» 8 из 16 пациентов (50%), которым была проведена ревизия с заменой лезвия, и 2 из 6 (33%) пациентов, которым была проведена ревизия с заменой лезвия и увеличением, потребовались дальнейшие ревизионные операции.Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (THA) было окончательным лечением во всех случаях. В группе «исключено» 2 из 3 пациентов (66%), подвергшихся ревизии с заменой лезвия, и 2 из 3 (66%), перенесших повторную ревизию, потребовали дополнительных процедур. Сопротивление осевой миграции лезвия минимально, когда лезвие уже пробило кору головки бедренной кости (прорезь). Остаточный костный инвентарь может не иметь достаточной прочности, чтобы удерживать другое лезвие; таким образом, после замены лезвия неизбежны высокие темпы повторного использования.В совокупности данные о ревизионных интрамедуллярных ногтях либо скудны, либо включают слишком мало случаев для широкой интерпретации результатов. Дальнейшие многоцентровые исследования с проспективным дизайном могут предложить улучшенное лечение пациентов с неудачными переломами ИТ.

Конверсионная артропластика тазобедренного сустава

Клиническая неэффективность внутренней фиксации переломов ИТ относительно часто встречается у пожилых пациентов с остеопенией. Поскольку успех ревизионного остеосинтеза ограничен способностью к заживлению хозяина, восстановительное артропластика становится разумной альтернативой лечения в этой пострадавшей популяции [14, 29, 30].

Решение о проведении гемиартропластики (HA) или THA должно приниматься в зависимости от функциональных потребностей пациента и состояния суставного хряща вертлужной впадины (рис. 3). При хорошо сохранившемся хряще можно рассматривать ГК, обеспечивающую минимальную инвазивность и желаемую стабильность у пациентов с несколькими сопутствующими заболеваниями и низкой потребностью в активности [17]. В предыдущем исследовании сообщалось, что 16 пациентов с неудачной фиксацией ИТ-переломов бедренными винтами лечили ГК [31]. ГК была выбрана, так как головка бедренной кости была эвакуирована с помощью ослабленного стягивающего винта (см. Рис. 1). ВНИМАНИЕ !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Однако во время операции вертлужный хрящ оказался неповрежденным. У всех пациентов наблюдалось функциональное улучшение по опроснику SF-36, который увеличился с 41,9 до 82,7. В случаях сильно поврежденного суставного хряща бедра, например, существовавшего ранее дегенеративного артрита и эрозии, вызванной проникновением в металлические конструкции, лучшим выбором была THA. Как упоминалось выше, THA была рекомендована в качестве идеальной процедуры восстановления для «вырезания» и «прорезания» спиральных лезвий после фиксации IT-переломов с помощью PFNA и TFN вместо ревизионной фиксации гвоздем, которая часто имеет неприемлемую частоту повторных операций [28 ].Недавно был проведен метаанализ для сравнения результатов между THA и HA при неудачной внутренней фиксации IT-переломов [14]. Было проанализировано шесть исследований с 188 пациентами (100 THA и 88 HA). Не было обнаружено значительных различий между THA и HA на основании послеоперационных вывихов, повторных операций, инфекций, интраоперационных или послеоперационных переломов и оседания ствола. Показатели Harris Hip Scores были немного выше у THA, чем у HA, при минимальном 14-месячном наблюдении. Это исследование выяснило, что и THA, и HA являются эффективными процедурами спасения для этих конкретных групп населения.

Рис. 3

Неудачный пластинчатый остеосинтез межвертельного перелома у женщины 77 лет. a Наблюдался очевидный склероз, тазобедренный сустав, укорочение конечности и вырывание винта, что указывало на несращение межвертельного перелома. Следует отметить значительный остеопороз, что отражается на тонкой корке бедренной кости. Была очевидна болезненная хромота пациента. b Цементный модульный протез на длинной ножке был использован для восстановления длины конечности и облегчения восстановления после операции.

Успешная фиксация бедренного компонента может быть достигнута с помощью цементированных или бесцементных имплантатов [21, 30, 32].В серии из 33 конверсионных артропластик использовались бесцементные протезы из-за опасения связанных с цементом сердечно-легочных осложнений [6]. На момент последнего наблюдения все вертлужные чашки и бедренные ножки продемонстрировали рентгенологическую стабильность врастания кости. Не наблюдалось заметного износа или перипротезного остеолиза, и ни у одного из пациентов не было вывихов компонентов. Цементная фиксация больше подходит для относительно пожилых пациентов (как правило, старше 70 лет), особенно при плохом качестве кости и большом объеме канала [11, 17].

Сообщалось о различных протезах различной специальной конструкции, и большинство из них могут дать идеальные результаты с небольшими осложнениями. В уникальных клинических случаях хирурги могут определить наиболее подходящий протез с учетом его преимуществ и недостатков. Модульные имплантаты позволяют раздельно препарировать проксимальную и дистальную части бедренной кости для максимального заполнения протеза. Кроме того, модульные ножки можно индивидуально отрегулировать с учетом несоответствия длины ног (LLD), смещения, антеверсии и потери проксимальной бедренной кости [33, 34].Бесцементные модульные стержни, предназначенные для метафизодиафизарной анкеровки, были исследованы у 29 пациентов после неудачной внутренней фиксации переломов ИТ [35]. В течение среднего периода наблюдения в 20 месяцев все пациенты отметили заметное облегчение боли и функциональное улучшение, что указывает на то, что модульный стержень является надежным имплантатом. Кроме того, другое исследование с участием 11 пациентов подтвердило, что модульная артропластика является эффективной процедурой спасения [1].

Немодульные ревизионные протезы также являются рациональным вариантом.Поскольку они просты в сборке во время операции, нет никаких опасений по поводу перелома модульной ножки в месте соединения средней ножки. В ретроспективном исследовании 31 неудачной ИТ-фиксации все пациенты были спасены с помощью немодульной бесцементной дистальной фиксации длинной ножки [36]. После среднего периода наблюдения 47,5 месяцев все пациенты сообщили о значительном облегчении боли и возвращении к передвижению. После операции показатель Harris Hip увеличился с 28,4 до 85,6. Рентгенологические записи показали, что у всех имеется костный сращение.

Технические проблемы и соображения

Ревизионная хирургия при неудачной внутренней фиксации IT-переломов — сложная и очень сложная процедура. Хирурги-ортопеды часто сталкиваются с техническими препятствиями, включая удаление сломанных фиксирующих устройств, сложное хирургическое вмешательство, измененную анатомию, ухудшение качества кости из-за ранее существовавшей остеопении, дефекты костей после удаления неудачных имплантатов, установку нового устройства, высокий периоперационный перелом риск и длительная иммобилизация.Внимание к техническим деталям может минимизировать возможные осложнения [17].

Первоначальное обнажение осложняется наличием ранее фиксированных металлоконструкций и анатомических деформаций [37]. Важен статус большого вертела: он может быть неправильно соединен и блокировать интрамедуллярный канал или полностью не соединиться. Если неправильное сращение вертела препятствует адекватной подготовке проксимального отдела бедра, может быть полезна скользящая остеотомия вертела [19, 38]. Этот метод сохраняет непрерывность отводящих мышц, вертела и латеральной широкой мышцы бедра, которые важны для поддержания стабильности бедра.В результате снижается вероятность послеоперационного вывиха бедра. Втягивание нависающего вертела как препятствие во время подготовки бедра может обеспечить отличное обнажение тазобедренного сустава. В исследовании, в котором участвовало 71 неудачное лечение ИТ-перелома, во время спасательной операции у 22% пациентов была выполнена скользящая остеотомия вертела с целью облегчить обнажение бедра. Ни у одного из пациентов после операции не было больших переломов вертела или сосудисто-нервных повреждений [39].

При выполнении процедур восстановления ИТ удаление вышедших из строя фиксирующих устройств включает более обширное рассечение и часто требует удаления сломанных винтов. Полезно заранее подготовить такие инструменты, как трепаны, захватные инструменты, стандартные наборы для удаления сломанных винтов и высокоскоростные боры для резки металла [37, 40]. В нескольких исследованиях рекомендовалось вывихнуть головку бедренной кости перед извлечением имплантата, что может снизить вероятность интраоперационного перелома, если планируется конверсионная артропластика [6].В техническом отчете содержится более подробная информация об удалении запаздывающего винта при неудачных пересмотрах DHS [41]. Вкратце, после удаления пластины DHS и тщательного рассечения мягких тканей с последующим вывихом бедра, вокруг стягивающего винта делаются пропилы в 4 различных направлениях (верхнее, переднее, нижнее и заднее) шейки бедра. Затем головка бедренной кости просто удаляется прямым вытяжением с винтом на месте. Это позволяет избежать больших крутящих моментов при использовании традиционного опорного винта.

Если принято решение о ревизионной внутренней фиксации, важно получить стабильную фиксацию отломков перелома и избежать варусного неправильного восстановления [19].Устранение разрыва перелома с помощью техники компрессии и достаточной костной пластики, а также забота о сохранении васкуляризации участков перелома могут совместно улучшить среду для заживления перелома [2, 42].

При конверсионном артропластике есть несколько подводных камней, которые следует учитывать при подготовке бедренного канала. Костная мозоль при переломах, несращение перелома и неправильное сращение часто приводят к деформации кости проксимального отдела бедренной кости, что увеличивает риск интраоперационного перелома во время подготовки канала или установки имплантата [39, 43].Таким образом, перед открытием бедренного канала необходимо мобилизовать фрагменты вертела и деформированную анатомию. Во время этого процесса требуется тщательное рассечение, чтобы избежать повреждения соседних сосудисто-нервных структур и мышц [39]. Может быть трудно оценить правильную взаимосвязь между типами оскольчатых переломов для реконструкции анатомии проксимального отдела бедренной кости; однако восстановление соотношения кончика большого вертела и центра вращения головки бедренной кости может указывать на разумную точку отсчета.Для успешного проведения операции рекомендуется провести подробные интраоперационные испытания и визуализацию [19]. Эндостальная склеротическая кость вдоль следа предыдущих интрамедуллярных штифтов и стягивающих винтов может привести к перелому бедренной кости и / или смещению ножки во время ее введения [6]. Калибровочный остеотом и / или бор может использоваться для удаления эндостальной кости. Горизонтальная ось коленного сустава может использоваться в качестве ориентира, а не деформированная ось шейки бедра при регулировке антеверсии ножки [6].Бедренный канал можно открыть с помощью высокоскоростной фрезы и вручную развернуть с помощью развертки, выбранной в соответствии с предоперационным шаблоном, чтобы получить оптимальный эндостальный контакт в дистальной диафизарной части бедренной кости. Усилитель изображения с С-образной дугой или усилитель рентгеноскопического изображения полезен в управлении этим процессом, так как операция на индексе может привести к аномальной анатомии проксимального отдела бедренной кости, обструкции костномозгового канала и образованию повышенного напряжения [10, 30].

Дефекты костей проксимального отдела бедренной кости после удаления имплантата являются сложным событием при ревизионных операциях при неудачной ИТ-фиксации (рис.2). Для успешного проведения операции следует принимать во внимание либо интрамедуллярные дефекты кости, либо отверстия кортикальных винтов. Потеря костной массы дистальнее стандартного уровня резекции шеи часто требует имплантатов ревизионного типа, в том числе имплантатов, заменяющих кальцинирование, чтобы восполнить любой костный дефицит и восстановить длину конечности. Имплантаты с длинной ножкой вставляются в обход самого дистального отверстия для винта на два кортикальных диаметра в сочетании с профилактическим кабелем или без него, чтобы избежать образования подъема напряжения [17, 44].В серии из 71 пораженного тазобедренного сустава, обработанного конверсионным THA, сообщалось о 76% протезах с заменой калька и 50% компонентах с длинной ножкой [39]. Аналогичным образом, 14 из 21 имплантатов с длинной ножкой были заявлены в исследовании, опубликованном Д’Арриго и его коллегами [45]. Аналогичным образом, замена пяточной кости использовалась почти у 60% пациентов, получавших спасительное эндопротезирование из-за неудачной IT-фиксации и имплантатов с длинной ножкой в ​​50%, согласно исследованию, в котором участвовал 61 случай [43]. Взятые вместе, калькарозамещающие имплантаты и конструкции с длинной ножкой широко применяются для ревизионного эндопротезирования у пациентов с неудачной внутренней фиксацией переломов ИТ.Более того, опухолеспецифические эндопротезы являются альтернативным вариантом лечения пациентов с недостаточным запасом проксимальной части бедренной кости. В последующем 5-летнем исследовании было показано, что они имеют значительную пользу со средним баллом Oxford Hip Score 33 для пациентов с неудачным остеосинтезом проксимальных переломов бедренной кости [46].

Исследователи обратили внимание на тот факт, что цемент выдавливается из пустых отверстий под винты при использовании цементированного стержня. Утечка цемента через отверстия для винтов может привести к несращению в месте перелома, послеоперационному перипротезному перелому или потере давления цемента [6].Было предложено множество методов предотвращения этой экструзии: для отверстий под винты можно использовать прямое давление пальца, марлю и повторную вставку винтов для закрытия отверстий при закачке цемента; для отверстий под стопорные винты можно использовать большой палец ассистента, плотно упакованную марлю, хирургическую перчатку, наполненную физиологическим раствором, и костную пробку, изготовленную из иссеченной головки бедренной кости [47, 48].

Качество вертлужной кости у пациентов с IT-несращением также ухудшается из-за неиспользованной остеопении. Использование бесцементной чашки может привести к неадекватной фиксации с прессовой посадкой или к интраоперационному перелому во время фиксации имплантата.Рекомендуется разумное расширение вертлужного хряща и сохранение субхондральной кости. Не допускается сильное ущемление вертлужного компонента; вместо этого следует рассмотреть возможность увеличения фиксации винтами [17, 37].

Отделенный большой вертел, обычно наблюдаемый у пациентов с нарушением ИТ-фиксации, обычно вызывает боль и хромоту и даже влияет на функцию отводящего клапана [31, 49]. Кроме того, данные показали, что более высокая частота вывихов при артропластике бедра коррелирует со смещением перелома большого вертела [31].Были упомянуты три метода фиксации большого вертела: контурная пластина, разводка натяжной лентой и фиксация когтя вертела с разводкой [11, 30, 31, 35, 36, 46]. В ретроспективном исследовании 16 неудачных IT-фиксаций всем пациентам была проведена операция с HA и системой тросового захвата. У пятнадцати из 16 пациентов после операции наблюдалось твердое сращение большого вертела к 24 неделям, и в течение периода наблюдения не произошло смещения ГК [31].

Leave a Reply

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

You may use these HTML tags and attributes:

<a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>