Артроз голеностопа посттравматический: Полезная информация об артрозе стоп (посттравматический артроз голеностопного сустава, подошвенный фасцеит и др.)

Содержание

Полезная информация об артрозе стоп (посттравматический артроз голеностопного сустава, подошвенный фасцеит и др.)

Причинами боли в стопе могут быть:
  • острые и повторяющиеся травмы, болезни или их сочетание. Это можно наблюдать в спорте, при особых условиях трудовой деятельности, связанных с физической активностью и большими нагрузками на стопу.
  • неудачное биомеханическое положение, такое как ошение тесной обуви и туфель на высоких каблуках может вызвать боль в подушечках стопы. Плотно зашнурованная обувь может стать причиной боли или синяков в подъеме стопы.

Некоторые виды травм

Такие повреждения стопы как надрыв связок, растяжение мышцы, ушибы и переломы случаются внезапно (остро). Надрывы, растяжения, переломы, ушибы могут быть результатом одиночного или комбинированного стресса стопы. Растяжение стопы или лодыжки происходит при чрезмерном натяжении и надрыве тканей связок, соединяющих кости. Стопа болит и при слабых связках суставов.

Бурса мышцы или фасция стопы могут быть растянуты при перенапряжении, большой нагрузке, ушибе или порезе (например, если наступить на острый предмет). Тендинит ахиллова сухожилия -распространенная травма сухожилия, которое крепится на задней части пятки.

Повреждение костей и суставов стопы может быть вызвано одним ударом, подворачиванием ноги или также многократными травмами, которые могут привести к перелому. Травмы тупой силы, например, когда кто-то наступит на ногу, могут вызвать не только ушиб или синяк, но и повреждение мышц и связок. Непосредственный удар по стопе может вызвать ушиб, разрыв кожи или даже перелом костей. Метатарзалгия — боль в плюсневом отделе стопы.

Термином «каменный ушиб» обычно называют конкретную локализованную боль и болезненность в нижней части стопы. У спортсменов в результате большой нагрузки часто происходит растяжение связок у основания большого пальца. Травма ногтя может сопровождаться кровоизлиянием под ноготь и потерей ногтя. В результате частых травм и ушибов костей, мышц, связок стопы может развиться разрастание кости, известное как шпора или костный нарост.

Некоторые виды инфекций

Стопа болит также при вирусной и грибковой инфекции. Сахарный диабет, болезнь Хансена, артрит, подагра и общие заболевания также могут стать причиной болей в стопе. Расстройства нервов на ногах может вызвать онемение и ощущение жжения в стопе, это явление известно как периферическая нейропатия.

Причиной раздражения и боли в стопе могут стать подошвенные бородавки, вызванные инфекцией. Стопа атлета — грибковое заболевание, причиняющее немало страданий. Если стопа болит, следует осмотреть ногти, возможно причина тому вросший ноготь. Вросший ноготь — это процесс врастания ногтевой пластинки в ткани кожи, сопровождающийся воспалением и вызывающий боль.

Чувство трения или жжения на поверхности стопы, как правило, первые признаки мозолей. Зуд и жжение между пальцами или по всей стопе признак инфекции или грибкового заболевания (стопа атлета). Боль и покраснение в области ногтя говорит о врастании ногтя.

Когда следует обратиться к врачу?

Если стопа болит и это мешает нормальным движениям, если движение причиняет боль, следует обратиться к врачу. Необходимо лечение стопы, если: имеется видимая деформация, нарушены функции стопы, возникает болезненность, боль сопровождается отеком или изменением цвета кожи, пальцев стопы, повышается температура в травмированной области стопы, к больному месту невозможно дотронуться и вы не можете передвигаться обычным способом.

У врача

Специалист осмотрит визуально и физически состояние стопы в покое, при движении с нагрузкой или без нее.

Врач прощупает подошву и свод стопы, чтобы определить явную деформацию, болезненность, любые нарушения и изменения в костях стопы и ее свода.

Проверит, как функционируют мышцы. Этот осмотр может включать ощупывание стопы, поворачивание ее руками, движение против сопротивления, возможно, вас попросят пройтись или пробежаться.

Врач проверит чувствительность подошвы, чтобы определить, не повреждены ли нервы.

Чтобы установить, имеются ли повреждения или какие-либо нарушения костей или мягких тканей, назначают рентген или МРТ.

Затем в соответствии с причиной боли в стопе назначается лечение.

СОВЕТЫ для облегчения своего состояния до похода к врачу:

  • дайте ноге отдых,
  • приложите лед,
  • наложите тугую повязку,
  • держите ноги в приподнятом положении.
  • можно принять обезболивающие лекарства, которые продаются в аптеках без рецепта.

Медицинское лечение

Как только определены причины, отчего стопа болит, и оценена тяжесть, назначается лечение, коррекционные и реабилитационные меры.

Использование квалифицированным медицинским персоналом  физиотерапии такой , как ультразвук, различные виды электростимуляции, свето терапия (лазер), и / или мануальная терапия для снятия боли, улучшения кровообращения в травмированной области стопы, что способствует заживлению.

Ограничения двигательной активности.

Замена двигательной активности, усугубляющей боль. Бег нежелателен, т.к. телу приходится испытывать толчки при соприкосновении с землей. Заменой ему могут быть велосипедная езда, эллиптические тренажеры, плавание, лыжный тренажер, — они минимизируют нагрузку и способствуют поддержанию физической формы стопы.

Коррекционные профилактические меры

Замена обуви или использование других супинаторов.

Тщательный правильный подбор обуви, включая комбинацию носков и шнурков, чтобы избежать трения и сдавливания стопы.

Дополнительная поддержка для стопы, используемая в обуви: супинаторы, подушечки, ортопедические стельки, помогающие поддерживать стопу в нужном положении.

Спортивная обувь по мере использования и старения теряет эластичность подошв. Опыт показывает, что обувь следует менять раз в полгода, а если она используется постоянно, то и чаще. Использование сменных стелек улучшает поглощение энергии и поддержку стопы. Идеально, если стельки будут изготовлены индивидуально для вас

Биомеханику стопы можно улучшить и с помощью свободно продающихся ортопедических средств.

Укрепление функций мышц

Иногда для укрепления травмированной области и улучшения стабильности назначают физические упражнения.

Упражнения на повышение гибкости поддерживают длину мышцы. Гибкие и тренированные мышцы легче уберечь от травм.

Иногда необходимо использование соответствующих лекарственных средств для снятия воспаления и симптомов болезни.

Возможно и хирургическое вмешательство в некоторых случаях.

ВАЖНО! Постоянное наблюдение врача вплоть до полного выздоровления.

После окончания лечения необходимо наблюдение врача, регулярные проверки, рентген.

ПРЕДОСТЕРЕЖЕНИЕ!

Прежде, чем приступить к физическим упражнениям, необходимо принять во внимание некоторые моменты. Насколько крепко ваше здоровье? В первую очередь, необходимо посоветоваться с врачом, он оценит состояние вашей сердечно-сосудистой системы, возможные противопоказания, нежелательные медицинские проблемы. Если у вас есть такие заболевания, как подагра, сахарный диабет, артрит и невропатия, то предварительно необходимо лечение.

Правильно подобрать комплекс тренировок вам помогут специалисты спортивной медицины, ортопеды, физиотерапевты. До начала тренировок предварительная подготовка может помочь сократить риск боли. При любом виде деятельности важно соблюдение техники, это поможет правильно выполнять упражнения и избежать травм. При этом важна роль инструктора, с его помощью вы разовьете хорошую биомеханику и сможете избавиться от боли в стопе.

По мере снятия боли и восстановления мышечной силы и гибкости стопы можно постепенно возвращаться к обычным нагрузкам. При возобновлении физической активности после лечения стопы необходимо учитывать те же факторы, что и при первоначальных тренировках. Боль в стопе может быть вызвана слишком большой нагрузкой и выполнением какого-либо движения слишком быстро. Если стопа болит, игнорировать боль не следует, так как это может привести к усугублению проблемы. В разное время года и боль в стопе может быть разной.

Стресс стопы всегда связан с нагрузками на нее. Если ноги не тренированы и не готовы к увеличению нагрузок в начале нового сезона, мышечные растяжения, расколотая голень, тенденит — дистрофия сухожилий — неизбежны.

Если стопа болит, оптимальную программу физической тренировки необходимо начинать с осмотра и совета специалиста и разумного планирования.

Программа физической тренировки должна включать такие компоненты, как укрепление мышц пресса, основных мышц, упражнения на гибкость в соответствии с целями тренировки или видом спорта.

КОРОТКО О ГЛАВНОМ

  1. Стопа — сложный анатомический механизм, подверженный влиянию внутренних заболеваний организма или заболевания самой стопы.
  2. 2. Свод стопы первым принимает на себя нагрузку и регулирует силу, передаваемую телу при столкновении тела с землей.
  3. Если стопа болит и эта боль препятствует привычным движениям, необходимо обратиться к врачу.
  4. Лечение стопы зависит от причины, вызывающей боль, и может включать медикаментозное лечение, укрепление, растяжение и использование физиотерапии.

__________________________________________________________________________

Посттравматический артроз голеностопного сустава – это форма артроза голеностопного сустава, который был вызван непосредственной травмой. Симптомы артроза могут проявиться через годы после полученной травмы.

Симптомы этого заболевания включают:

Боль

Болезненность

Отек вокруг сустава

Неподвижность голеностопного сустава

Деформация сустава

Нестабильность

Костные шпоры, формирующие шишки вокруг сустава

Как узнать, есть ли у меня это заболевание?

Лечение посттравматического артроза голеностопного сустава проводится только под наблюдением врача

Может потребоваться хирургическое вмешательство, когда не инвазивные методы лечения при артрозе перестают быть эффективными.

Операции включают:

Артроскопию. Делаю небольшие разрезы, хирург может удалить костные шпоры или участки поврежденной поверхности кости.

Артродез (соединение). Хирург полностью соединяет кости сустава, делая одну длинную кость.

Артропластика (замена сустава). Поврежденный голеностопный сустав заменяется искусственным имплантатом.

________________________________________________________________________________

Подошвенный фасцеит

Своды стопы амортизируют все нагрузки при движении, ходьбе, беге. Повреждения подошвенной фасции часто являются причиной боли свода стопы. Подошвенная фасция — широкий фиброзный тяж, идущий от пяточной кости к передней части стопы и поддерживающий свод. При повреждении подошвенной фасции возникающее воспаление вызывает боль в своде стопы. Высокий подъем или плоскостопие тоже могут вызвать боль вследствие деформации стопы.

Повторное перенапряжение одной и той же структуры стопы может вызвать усталостные переломы, тендинит, подошвенный фасциит и острый или хронический остеоартрит.При растяжении подошвенной фасции ощущается боль в нижней части стопы от пятки до основания пальцев. Растяжение свода стопы также может усилить или уменьшить боли в подошвенной фасции.

В легких случаях подошвенного фасциита боль может уменьшиться при «разогреве» мягких тканей стопы; однако она снова может усилиться при повышении нагрузки на стопу. В более серьезных случаях подошвенного фасциита при перенапряжении свода стопы боль усиливается. При подошвенном фасциите стопа особенно болит по утрам, пока она не «разогрета» ходьбой. Если стопа болит ночью, это может быть не только признаком подошвенного фасцита, но и некоторых других заболеваний.

симптомы и лечение, причины, стадии болезни

Артроз голеностопного сустава относится к дегенеративно-деструктивным изменениям сочленений костей. Патологический процесс развивается в суставном хряще.

Вследствие этого возникает сильная деформация, что сопровождается не только эстетическим и физическим дискомфортом. Человеку становится тяжелее передвигаться. Поэтому нужно заметит патологию на как можно раньше, чтобы своевременно начать терапию.

Чтобы ответить на вопрос про артроз голеностопного сустава, симптомы и лечение, нужно разобраться со всеми нюансами.

Что это такое?

Артроз голеностопного сустава (код по МКБ-10: M19.17) – заболевание, которое слабо проявляет себя изначально. Износ, который развивается в суставном хряще, со временем приводит к его утончению, делая более хрупким и уязвимым. Повреждённая костная ткань разрастается, в связи с этим наблюдается деформация.

Изначально снижается выработка жидкости, которая заполняет полость суставов (синовиальная). Она нужна для того, чтобы хрящ был смазан и не стирался. В случае артроза голеностопа, вернуть его в прежнее состояние уже не получится. Необходимо не допустить его стремительное развитие, которое сулит инвалидностью.

Артроз может быть первичный и вторичный.

Разница между первичным и вторичным артрозом

Признаки и симптомы

Заболевание может не давать о себе знать на протяжении десятков лет. Раз за разом активность пациента снижается, это происходит из-за болевых ощущений. Недостаточная активность способна вызвать геморрой (из-за застоя крови), ожирение, а также снижение мышечного тонуса. Это сильно усугубляет и без того сложную ситуацию.

Норма и патология

Симптоматика проявляется следующим образом:

  • Болевой синдром. Этот признак заставляет пациента прибегнуть к медицинской помощи. Из-за неё нарушается работа повреждённой конечности, что провоцирует ограниченную подвижность. Усиливается боль при стоянии или во время пешей прогулки;
  • Скованность движения. Можно заметить утром, после пробуждения. Такой симптом может гарантировать артроз с большой вероятностью. Любое движение с помощью больного сустава становится проблематичным, это длится приблизительно 30 минут. Быстро исчезает после лёгких упражнений, например, утренней гимнастики;
  • Хромота. Появляется из-за болевых ощущений. Наблюдая за ней, можно определить степень поражения. Больной теряет способность вытянуть носок;
  • Деформированный сустав. Начинает деформировать на более поздних стадиях, когда процесс необратим. Сопровождается формированием костных выростов, которые нередко усиливают боль.

Основные причины возникновения

Несоответствие нагрузки на сустав

Фактор способен на протяжении длительного периода времени заставлять патологию прогрессировать. Слишком сильная нагрузка на сустав так же опасна, как и слабая, но регулярная. В группе риска люди, которым приходится часто стоять или ходить пешком, спортсмены, чья работа связана с поднятием тяжёлых вещей.

Такую же опасность, как чрезмерная нагрузка, представляет её отсутствие. Гиподинамия приводит к нарушению защитных механизмов сустава. Нагрузка на поверхность суставов возрастает. Структура околосуставной костной ткани деформируется.

Важно! К нагрузкам на ноги можно также отнести беременность. Поэтому женщинам в таком положении нужно быть особенно аккуратным.

Неправильное сопоставление суставных поверхностей

Обувь

Существует мнение, что это заболевание сопутствует представительниц прекрасного, пола, в приоритете у которых туфли на высоком каблуке. Обувь должна быть удобной. Платформа или каблук не должны превышать пять сантиметров. Их использование нельзя включать в привычку.

Внимание! Подошва должна быть гибкой, желательно использовать ортопедические стельки. У детей и подростков обувь нужно менять, когда растёт ступня, чтобы не спровоцировать деформацию. В этот период стопа очень уязвима.

Чрезмерные физические нагрузки

Эта проблема опасна не только из-за самой нагрузки. Следствием может стать разрыв или растяжение связок, подвывих (либо вывих) или перелом. Небольшие повреждения способны нанести вред.

Часто с этим сталкиваются люди, которым нужно часто приседать, сгибать колено (что влияет на коленный сустав), нередко повреждается лодыжка или щиколотка.

Посттравматический артроз диагностируется очень часто.

У детей

Основные причины детского артроза:

  1. Получение травмы, хирургическое вмешательство;
  2. Генетическая предрасположенность;
  3. Лишний вес.

Артроз часто проявляется в подростковом возрасте. В этот период важно менять обувь, в зависимости от ощущений ребёнка: платформа не должна быть более 5 сантиметров, подростку не должно быть тесно.

Причины артрозов:

Степени заболевания

1 2 3 4
Повреждения 1 или начальной степени ограничивается слабо выраженным ощущением скованности после сна. Во время диагностики сложно распознать недуг. Важно начать лечиться именно в ранний период. Первая особенность: движение конечности становится более проблематичным, при попытке пошевелить ею возникает отчётливый хруст. Межсуставная щель уменьшается. Уже на этом этапе пациент иногда начинает хромать. мышцы атрофируются, голеностопный сустав деформируется, становится больше. Двигаться становится сложнее. Боль возникает в состоянии покоя. Щель значительно сужается, на снимке её сложно рассмотреть. Заметны костные разрастания, подвижность минимальная, при любом движении возникают болевые ощущения. Боль острая Встречается подвывих. Прогноз неутешительный: данный этап подразумевает только хирургический метод лечения.

Возможные последствия

Вероятность их возникновения крайне высока, особенно при несвоевременном обращении за квалифицированной помощью.

Методы диагностики

Самым эффективным методом диагностирования по сей день является рентген. Снимок поможет определить не только степень поражения, но и узнать больше о состоянии хряща. Для исследования нужно немного нагрузки на больную ногу. С помощью рентгенографии легче узнать причину заболевания.

МРТ или КТ способны оценить динамику деформации костей, изменения в их расположении. Этот способ хорошо работает, учитывая неравномерную нагрузку.

Анализы крови: клинический и биохимический, УЗИ, артроскопию.

Артроскопия голеностопного сустава

Лечение артроза голеностопного сустава

Лечение народными средствами

Существует множество способов, которые может предложить народная медицина.

Рецепт №1

Для этого понадобится кефир и небольшое количество мела. Оба ингредиента нужно смешать, предварительно измельчив первый. Эту смесь следует наносить на поражённую зону перед сном.

Рецепт №2

Подходят цветы чёрной бузины. Их можно достать в любой аптеке. Также пригодится сушёная ромашка, их смесь нужно залить кипятком и оставить на некоторое время. Затем положить компресс (или примочку) на сустав.

Рецепт №3

Необходимо взять корень лопуха, залить водой и 30 кипятить. Важно не забывать помешивать. Результат процеживается и принимается три раза в день, приблизительно по 100 граммов. Делать это нужно около месяца.

Также можно использовать солевой раствор (50 граммов соли на 500 мл воды).

Внимание! Перед использованием народных методов лучше проконсультироваться с лечащим врачом. Это уменьшит риск осложнений.

Медикаментозное лечение

Для улучшения состояния больного и устранения причины патологии используются:

  • Нестероидные противовоспалительные препараты;
  • Кортикостероиды.

Выбрав медикаментозный способ лечения, нужно согласовывать приём с лечащим врачом, ведь только он может установить необходимый курс лечения, чтобы не навредить пациенту.

Препараты замедленного действия

Второе название – хондропротекторы. Такие средства восстанавливают хрящ, положительно влияют на его состояние. Синтез хрящевой ткани улучшается. К ним относятся:

  • Гиалуроновая кислота;
  • Глюкозамин;
  • Артра;
  • Афлутоп;
  • Терафлекс;

Мази

Преимущественно оказывают болеутоляющее действие на зону повреждения. Наиболее популярная мазь, лекарственный крем или лечебный гель:

  • «Дип-Рилиф»;
  • «Бутадион»;
  • «Диклофенак»;

Также с их помощью можно снять отёк с ноги, которая опухла, что помогает улучшить состояние пациента.

Важно! Наилучшего результата нужно добиваться, совмещая мазь с другими средствами. 

Физиотерапия

Такие процедуры помогут расширить сосуды, что окажет положительный эффект на кровообращение. Многие доктора советуют прибегнуть к ЛФК, но нужно помнить, что она проводится только под присмотром специалиста.

Для большего комфорта на занятии может присутствовать не группа лиц, а один человек. Гимнастика дома и физиотерапия помогут добиться хороших результатов.

Примеры упражнений показаны на видео, но выполнять их стоит, опираясь на свои ощущения.

Не помешает массаж, он может быть не только стационарный, но и домашний, для этого понадобится массажист из центра.

Диета

В диетический рацион нужно добавить больше:

  1. Белка;
  2. Витаминов В1, В2, В6, В12.

В меню стоит включить следующие продукты:

  1. Горохе;
  2. Фасоли;
  3. Бананах;
  4. Куриных яйцах;
  5. Мясе курицы;
  6. Орехах;
  7. Чечевице;
  8. Капусте.

Это важно! Во время лечения не нужно забывать о том, что на состояние негативно влияет избыток веса и малоподвижный образ жизни.

Чтобы не наблюдалось явлений, которые могут усугубить ситуацию или помешать лечению, существует несколько правил:

  1. Есть лучше маленькими порциями, но довольно часто;
  2. Диета подразумевает отказ от алкогольных напитков;
  3. Нельзя допускать ощущение переедания, лучше вставать со стола с незначительным голодом;
  4. Приём еды нужно заканчивать ближе к 20:00.
  5. Нельзя забывать о физической активности.

Хирургическое лечение

Этот метод подходит для пациентов, которые обратились, имея поздние стадии патологии. Существует три вида операции:

  • Артродез – сустав искусственно обездвиживают, целые остатки хряща сохраняются;

Артродез

  • Артропластика – сустав полностью сохраняется;
  • Эндопротезирование – включает в себя протезирование сустава, используется очень широко, по сравнению с остальными методами. Протезы служат около 25-и лет.

Эндопротезирование

Меры профилактики

Для того чтобы уберечься от заболевания, нужно запомнить, что всё должно быть в меру.

Совет! Утренняя физкультура и занятия гимнастикой помогут укрепить иммунитет и улучшить самочувствие. Они не должны быть слишком сложными, достаточно обычной разминки и прогулки с велосипедом или пешком.

Необходимо лечить любые воспалительные процессы, пока они не привели к серьёзным осложнениям.

Важно не допускать избыточного веса. Для этого следует контролировать своё питание и образ жизни, лучше воздержаться от вредных привычек. Нельзя перегружать своё тело, поскольку сильные физические нагрузки опасны для здоровья. Следует избегать травм, иначе может возникнуть посттравматический артроз. Не стоит отдавать предпочтение туфлям на высоком каблуке или платформе.

В профилактических целях нужно посещать врача.

Заключение

Чтобы лечение было успешным, важно вовремя обратиться к специалисту. Для этого нужно регулярно посещать ортопеда и следить за состоянием своего здоровья. Лучше пересмотреть образ жизни, если в нём имеют место:

  • Чрезмерные физические нагрузки;
  • Вредные привычки;
  • Сидячий образ жизни;
  • Частые травмы;

Любые народные методы лечения не могут применяться самостоятельно. Они выступают хорошим дополнением к традиционному лечению, но не альтернативой. Перед тем как лечить в домашних условиях, стоит проконсультироваться с доктором, чтобы не поставить под угрозу свою жизнь.

Артроз голеностопного сустава: лечение, симптомы и первые признаки

  • Причины появления артроза голеностопного сустава
  • Артроз голеностопного сустава: симптомы
  • Лечение артроза голеностопного сустава
  • Медикаментозное лечение
  • Хирургическое лечение
  • Народная медицина

Упражнения для лечения артроза голеностопного сустава

Голеностопный сустав отвечает за подвижность стопы, ее сгибание и разгибание. Из-за постоянных высоких физических нагрузок, избыточного веса или неправильно подобранной обуви у сустава может развиться артроз.

Артроз голеностопного сустава — это воспаление суставного хряща, которое постепенно разрушает костные ткани и приводит к деформации стопы.

Различают артроз первой, второй и третьей степени тяжести:

  • Артроз первой степени — самая легкая степень поражения. Воспаление выражено не сильно, и хрящевая ткань еще не разрушается. Однако боль при попытке наступить на ногу заметна.
  • При артрозе второй степени разрушается костная ткань, а болевые ощущения ярко выражены даже при нахождении ноги в покое. Как правило, болезнь на этой стадии перетекает в следующую — артроз третьей степени.
  • Артроз третьей степени приводит к полному разрушению голеностопного сустава и обездвиживанию стопы. Поэтому диагностировать и лечить болезнь нужно как можно раньше.

Причины появления артроза голеностопного сустава

Артроз голеностопного сустава развивается медленно и проявляет себя не сразу. Есть риск заметить болезнь не на первой стадии ее развития. Важно знать о причинах ее возникновения.

Артроз голеностопного сустава может развиться из-за чрезмерной нагрузки на сустав, которая может быть вызвана:

  • постоянными физическими нагрузками;
  • ношением обуви на высоком каблуке;
  • остеохондрозом поясницы и другими заболеваниями позвоночника;
  • плоскостопием.

Другими причинами могут быть:

  • переохлаждение ног;
  • нарушения обмена веществ;
  • перенесенных травм ноги или переломов;
  • отложение солей.

Причины появления артроза голеностопного сустава

Артроз голеностопного сустава: симптомы

Болезнь проявляет себя такими симптомами:

  • сильные боли в стопах. Боль может появляться при попытке наступить на ногу и пройти после того, как стопа немного разработается. Это может быть также и ноющая боль, появляющаяся под утро;
  • скованность движений. Может быть трудно согнуть и разогнуть стопу;
  • появился отек. Можно заметить, что щиколотка стала гораздо шире обычного;
  • неприятные ощущения во время движения. При ходьбе вы можете заметить неприятный хруст, щелчки и скрип стопы.

Если вы обнаружили у себя эти симптомы, обратитесь ко врачу. Точный диагноз вам поставят после того, как вы сделаете рентген. При необходимости вас могут направить к неврологу, ревматологу и эндокринологу.

Лечение артроза голеностопного сустава

Для излечения этого заболевания назначается комплексная терапия медикаментозными и немедикаментозными методами. Обычно больной проходит наблюдение в травмпункте, но при сложных случаях его могут госпитализировать в отделение ортопедии.

Немедикаментозное лечение редко назначают в отдельности. Во время терапии одновременно могут сочетаться несколько методов. Расскажем о них подробнее.

Диета. Одной из причин возникновения артроза голеностопного сустава является избыточный вес человека, из-за которого увеличивается нагрузка на стопы.

Однако диету назначают не только для снижения веса пациента, но и для того, чтобы в организм попадало как можно больше полезных веществ, необходимых для поддержания костных тканей.

В рацион больного должны входить продукты питания, богатые полезными жирами, много сырых овощей и фруктов.

Занятия лечебной физкультурой. Пациенту рекомендуют занятия ЛФК. Это несложные упражнения, направленные на разработку голеностопа. Они выполняются в положении лежа или сидя. Нагрузка постепенно увеличивается, но не должна быть сильной, чтобы не перегружать суставы.

Лечебный массаж. Он должен выполняться только высококвалифицированным специалистом. При массаже прорабатываются мягкие ткани, что способствует улучшению кровообращения и лимфооттоку.

Благодаря этому боль в ногах значительно уменьшается, а отек проходит уже после нескольких сеансов. Кроме того, массаж способствует расслаблению мышц, снимаются спазмы и повышается эластичность связок.

Все это позволяет делать более амплитудные движения ног.

Физиотерапия. С помощью специального оборудования электрические импульсы стимулируют ослабленные мышцы. Слабые участки мышечной ткани приходят в тонус без выполнения нагрузок. Физиотерапия улучшает кровообращение, снимает отечность, оказывает болеутоляющее действие, способствует улучшению обмена веществ в хрящах.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение может проходить с использованием:

  • нестероидных противовоспалительных препаратов. Они снимают отек и воспаление, устраняют боль. Однако их использование противопоказано людям, у которых есть проблемы с желудочно-кишечным трактом;
  • хондропротекторов. Такие препараты помогают хрящевой ткани быстрее восстановиться. Гель-бальзам «Чудо Хаш» восстанавливает хрящевую ткань суставов и успокаивает боль;
  • кортикостероидов. Их используют, когда ставят внутрисуставные блокады. Кортикостероиды снимают боль, помогают восстановлению хрящевой ткани и способствуют улучшению подвижности суставов.

Гель-бальзам «Чудо Хаш» для лечения артроза голеностопного сустава

Операционное лечение назначают при осложнениях, когда другие методы оказываются недейственными или малоэффективными.

Хирургическое лечение

Процедуры хирургического лечения могут быть следующими.

Санационная артроскопия. Проводится при артрозе второй степени. В ходе операции удаляются осколки хряща и все пораженные частицы, мешающие движению стопы.

Артродез. Этой процедурой удаляют хрящевую ткань и соединяют кость для ее полного срастания. Сустав при этом остается полностью обездвиженным.

Эндопротезирование. Это самый эффективный метод лечения на поздних стадиях артроза. Врачи удаляют разрушенные частицы кости и заменяют их протезами.

Лечение в домашних условиях подразумевает продолжение врачебного лечения, чтобы поддержать эффект, или профилактику болезни.

Вне поликлиники следует придерживаться нескольких рекомендаций:

  • следите за физическими нагрузками. Они не должны быть слишком тяжелыми и ежедневными. Давайте себе отдохнуть;
  • носите удобную обувь с хорошей амортизацией;
  • следите за своим питанием. Рацион должен быть сбалансированный. Организму нужно достаточное количество белков, жиров и углеводов. Исключите вредную пищу. Она способствует разрушению костных тканей и вымыванию полезных веществ из организма;
  • избегайте переохлаждения;
  • раз в полгода проходите осмотр у врача, проверяйте суставы.

Не рекомендуется носить нудобную обувь

Народная медицина

Вспомогательными могут стать народные методы: различные мази, настои, ванночки и компрессы. Поделимся с вами несколькими рецептами.

Компресс из картофеля. Измельчить в блендере картофель и отжать с помощью марли жидкость. Опустить полученное «пюре» кастрюлю с теплой водой и подогреть все вместе примерно до 40 градусов. Полученную массу поместить в тканевый мешочек и приложить к больному месту. Обернуть ногу вместе с компрессом пищевой пленкой или бинтом и оставить на ночь.

Мазь из хмеля и зверобоя. Возьмите в равных частях хмель и зверобой. Измельчите травы и добавьте 5 частей вазелина. Полученную мазь наносите два раза в день.

Целебная ванна. Возьмите несколько горстей сенной трухи. Залейте ее кипятком и остудите до комнатной температуры. Вылейте жидкость вместе с сеном в ванну. Добавьте морской соли и принимайте ванну в течении получаса.

Упражнения для лечения артроза голеностопного сустава

Помните о том, что только регулярные занятия могут дать результат.

Также есть несколько предостережений:

  • нельзя выполнять упражнения в период обострения артроза;
  • если на ноге есть отек, стоит повременить с занятиями;
  • в послеоперационный период не рекомендуется заниматься ЛФК.

Перед каждой сессией необходимо делать легкую разминку. Все упражнения должны выполняться медленно, без резких движений.

Польза лечебной физкультуры:

  • улучшает кровообращение;
  • снимает спазмы;
  • восстанавливает подвижность суставов;
  • улучшает устойчивость суставов.

Упражнения для лечения артроза голеностопного сустава

Упражнение 1

Сядьте на стул. Держите спину ровно и попытайтесь ногами «помять» воображаемую ткань. Можете подстелить под ноги настоящую материю и мять ее в течение 15 минут.

Упражнение 2

Сядьте удобно на стул. Подложите под ногу бутылку или скалку. Перекатывайте ее ступнями вперед-назад в течение получаса.

Упражнение 3

Встаньте ровно. Ноги на ширине плеч. Сделайте неглубокий присед, не отрывая пяток от пола. Выполните 15 повторений.

Упражнение 4

Примите положение лежа. Поднимите над собой ноги под углом 90 градусов. Двигайте мысками от себя и на себя. Следует выполнить около 30 повторений.

Упражнение 5

Примите положение сидя. Выполняйте в течение 15 минут вращение стоп, помогая им руками. Делайте 15 вращений по часовой стрелке и 15 против.

Голеностопный артроз

Распространенным дегенеративно-дистрофическим заболеванием, поражающим нижние конечности, считается артроз голеностопного сустава или крузартроз.

Патология может возникнуть сама по себе, однако зачастую ее провоцируют негативные факторы, например, травмы, чрезмерные нагрузки, переохлаждение, воспалительные осложнения.

Если диагностировать болезнь на начальных стадиях, лечение зачастую консервативное, в запущенных случаях поможет только операция.

Причины и механизм развития

Голеностопный сустав принимает на себя большую нагрузку при движении. Это сочленение сильное, но не менее других подвержено развитию дегенеративных патологий, например, таких как артроз.

Заболевание характеризуется деформацией и разрушением хрящевых структур, после чего поражаются соседние мягкие и костные ткани.

Течение болезни хроническое, сопровождающееся периодами ремиссии и обострения.

В обуви на высоком каблуке нагрузка на суставы распределяется неравномерно.

Артроз голеностопа может возникнуть сам по себе, без влияния предрасполагающих факторов. В этом случае диагностируется первичная форма. Деформация при вторичном артрозе является следствием прогрессирования в организме других нарушений различной этиологии. В этом случае причины могут быть такими:

  • травма, вывих, ушиб и перелом голеностопа, стопы или лодыжки;
  • хроническое повреждение голеностопа, например, когда человек постоянно носит неудобную обувь;
  • повышенная нагрузка на нижние конечности при ожирении;
  • осложнения после операции на суставе;
  • прогрессирование системных заболеваний, таких как сахарный диабет, подагра, ревматоидный артрит;
  • остеохондроз и искривление позвоночника;
  • коксартроз коленного сустава;
  • специфические инфекционные заболевания — туберкулез, гонорея, сифилис;
  • генетическая предрасположенность;
  • неблагоприятная экологическая обстановка.

Острый артроз щиколотки характеризуется образованием отечности и покраснением кожи вокруг сустава. Из-за нестабильности сочленения больной подворачивает ногу, в результате чего происходит растяжение или разрыв связочного аппарата. Голень становится деформированной, искривленной, приобретая Х- или О-образную форму.

Артроз голеностопного сустава 1, 2 и 3 степени: лечение и признаки

Патологический процесс носит хронический и прогрессирующий характер. Полностью избавиться от артроза голеностопа при его возникновении практически невозможно. Однако своевременное обращение к врачу с подбором эффективного лечения позволяет минимизировать симптоматику заболевания с улучшением качества жизни человека.

Причины

Артроз сопровождается постепенным разрушением хрящевой ткани внутри соответствующей капсулы. Результат – ограничение функциональной активности с прогрессированием традиционных симптомов.

Выделить единственную причину болезни трудно. В 90% случаев наблюдается комбинация нескольких провоцирующих патологию факторов.

Возможные причины артроза голеностопного сустава:

  • Избыточный вес.
  • Чрезмерные физические нагрузки на ноги и голень, в частности.
  • Механические повреждения нижней конечности. В данном случае используется термин «посттравматический артроз голеностопного сустава».
  • Разрушение костной и хрящевой ткани, вызванное инфекционным процессом (остеомиелит).
  • Врожденные аномалии развития.
  • Метаболические заболевания.

На фоне упомянутых факторов наблюдается ухудшение питания хряща в суставе. Указанная структура не выполняет свою функцию, что сопровождается сужением суставной щели с появлением характерных признаков артроза.

Симптомы и степени

Клиническая картина соответствующего заболевания напрямую связана со степенью прогрессирования патологического процесса. Классификация проводится на основе выраженности дисфункции хряща.

Степени артроза голеностопа:

  • Первая. Артроз 1 степени голеностопного сустава отличается минимальной выраженностью симптомов. Пациент отмечает лишь незначительный дискомфорт или легкую боль в нижних конечностях, которая возникает только после тренировок, проводимых особо интенсивно.
  • Вторая. Наблюдается прогрессирование патологического процесса. Артроз 2 степени голеностопного сустава проявляется усугублением боли. Проблема возникает при умеренных нагрузках, что ограничивает пациента в движениях.
  • Третья. Дегенерация сопровождается деформацией пораженной структуры. Артроз голеностопного сустава 3 степени протекает на фоне потери трудоспособности (или ее выраженном ограничении) с постоянным болевым синдромом в ноге, который слабо поддается коррекции традиционными препаратами.

Разделение заболевания на указанные стадии позволяет врачу уточнить выраженность патологического процесса. К докторам пациенты традиционно обращаются во второй и третьей степенях, что обусловлено нарастанием боли. Кроме упомянутого проявления, болезнь описываемого сочленения дополнительно сопровождается и другими признаками.

Симптомы артроза голеностопного сустава:

  • Скованность движений.
  • Отек голеностопа.
  • Хруст при движениях.
  • Нарушение ритма сна, что обусловлено болью.

Посттравматический артроз голеностопного сустава может также сопровождаться наличием рубцов или переломов костей в зависимости от характера полученного механического повреждения.

Стоит также отметить, что болезнь характеризуется периодами затишья и нарастания клинической симптоматики. При остром артрозе наблюдается выраженный болевой синдром и существенное ограничение движений. Хроническая форма заболевания протекает на фоне ноющего дискомфорта в патологическом участке.

Диагностика

Диагностика соответствующей патологии голеностопа не является сложной. На фоне характерных жалоб пациента на боль после физической нагрузки и ограничение движений врач дополнительно назначает рентгенографию пораженного сустава.

На снимках фиксируется уменьшение внутрисуставной щели, что подтверждает диагноз. В сомнительных случаях дополнительно может использоваться магнитно-резонансная томография, которая показывает состояние хряща.

Для комплексной оценки состояния пациента рекомендуется пройти еще следующие процедуры:

  • Общий и биохимический анализ крови.
  • ЭКГ.
  • УЗИ.

Иногда для дифференциальной диагностики с разнообразными формами артритов (ревматоидный, болезнь Рейтера) врач может назначать вспомогательные лабораторные тесты (HLA-B27, цитруллин-содержащий протеин, антитела к хламидиям).

Лечение

Лечение артроза – трудный и комплексный процесс, который предусматривает возможность использования разнообразных методик. Интенсивность терапии зависит от выраженности основной патологии.

Иглоукалывание

Акупунктура предусматривает локальное воздействие на патологический участок за счет рефлекторного раздражения отдельных нервных окончаний после введения специальных игл. На фоне подобного оздоровления снижается болевой синдром и улучшается метаболизм в суставе.

Гирудотерапия

Лечение пиявками направлено на улучшение кровоснабжения голеностопа. За счет разжижения крови и ускорения обменных процессов внутри сустава наблюдается уменьшение выраженности клинических симптомов. Однако подобное оздоровление должно быть сугубо вспомогательной методикой.

Мануальная терапия

Массаж и другие варианты мануальной терапии – оптимальный метод стабилизации функции пораженного сустава без использования медикаментов. При помощи специальных упражнений достигается увеличение объема свободных движений. Лечение посттравматического артроза голеностопного сустава с помощью мануальной терапии снижает скованность, минимизирует риск развития стойких деформаций.

Физиотерапия

Все физиотерапевтические методики направлены на улучшение метаболизма внутри сустава. В практике наиболее популярными остаются:

  • Ультразвуковая и магнитная терапия.
  • Лечебная физкультура (ЛФК).
  • Электрофорез.

PRP-терапия

PRP-терапия предусматривает использование плазмы, в которой искусственным путем было в разы увеличено количество тромбоцитов. Соответствующие клетки стимулируют природные процессы регенерации за счет активации стволовых клеток. Результат – восстановление пораженных структур.

Медикаменты

Медикаментозное лечение направлено на минимизацию болевого синдрома, стабилизацию обменных процессов в пораженном правом или левом суставе, ускорение регенерации. Для достижения соответствующих эффектов могут использоваться следующие группы препаратов:

  • Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Большая группа медикаментов, которые эффективно снимают боль. Выпускаются соответствующие препараты в мазях, таблетках, инъекциях, что позволяет легко подобрать необходимую дозу и способ введения в организм пациента. Примеры: диклофенак натрия, Ибупрофен.
  • Глюкокортикостероиды. Гормональные средства применяются для быстрого устранения воспаления с минимизацией болевого синдрома. Примеры: Дипроспан, Кеналог.
  • Хондропротекторы (Артра, Структум). Группа медикаментов, используемых для улучшения состояния хряща в пораженном суставе.
  • Препараты для улучшения кровоснабжения (Актовегин, Тивортин). Медикаменты ускоряют обменные процессы, укрепляют стенки сосудов.
  • Миорелаксанты (Мефедол, Мидокалм). Цель – устранение мышечного напряжения для снижения болевого синдрома.

Назначение любых из указанных выше средств проводится лечащим врачом для минимизации риска развития побочных реакций и осложнений.

Операция

Оперативное вмешательство при артрозе голеностопного сустава используется при неэффективности медикаментов и неуклонном прогрессировании заболевания. Для улучшения состояния больного применяются эндоскопические малоинвазивные вмешательства, когда без больших разрезов удается устранить проблему. В тяжелых случаях может понадобиться протезирование пораженного сустава.

Народные средства

Лечение артроза голеностопного сустава народными средствами неэффективно. Прием пряных специй для улучшения кровоснабжения пораженной области, применение мазей на основе отваров из коры деревьев – все это вспомогательные методики, которые не обеспечивают реального результата. Причина – активное прогрессирование дегенеративных процессов, на которые очень трудно повлиять.

Чем это опасно?

Артроз, развивающийся в голеностопе – серьезная патология, которая может стать причиной инвалидизации пациента при отсутствии своевременного лечения. Из-за деформации пораженного участка человек теряет трудоспособность и не может выполнять бытовые обязанности.

Профилактика

Профилактика артроза голеностопа или другого сустава предусматривает примерно одинаковые мероприятия. Для минимизации риска развития или прогрессирования заболевания нужно исключить влияние провоцирующих факторов.

Рекомендации:

  • Коррекция веса.
  • Исключение чрезмерных физических нагрузок.
  • Полноценное питание.
  • Регулярные умеренные физические нагрузки.

Если пациент уже столкнулся с соответствующей проблемой, тогда он должен постоянно пребывать под контролем врача для оценки состояния пораженного сустава. Своевременная коррекция проводимой терапии может обеспечить длительную ремиссию.

Артроз голеностопного сустава – опасная, но не смертельная патология. Из-за ответственной роли указанной структуры опорно-двигательного аппарата болезнь требует особого внимания со стороны пациента и врача. Своевременное обращение за помощью – залог поддержания нормального самочувствия.

Денис Волынский, врач,специально для Ortopediya.pro

Остеоартроз голеностопного сустава

Сустав между стопой и голенью выдерживает нагрузки, которые в 7 раз превышают массу тела человека. Остеоартроз голеностопного сустава (деформирующий остеоартроз, артрит, ОГС) делает передвижение болезненным и трудным.

Заболевание медленно, но целенаправленно подвергает дистрофическим, воспалительным изменениям не только хрящи, но и все остальные элементы сустава, включая капсулу, оболочку, костную ткань. Кроме того, могут пострадать мышцы и связки.

Все это может привести к частичной или полной инвалидности.

Согласно проведенным исследованиям, вероятность загреметь в травмпункт из-за разрывов, растяжений связок или сухожилий при диагнозе ОГС возрастает втрое!

Артрит голеностопа хоть и часто встречается у пожилых людей, может возникать и у молодых пациентов, даже подростков и маленьких детей. Это случается как из-за врожденных особенностей организма или ношения обуви на высоком каблуке, так и из-за чрезмерных силовых нагрузок на суставы или дефицита физической активности. Как же развивается артроз и что с этим делать?

Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава: как появляется?

Голеностопный сустав не обладает собственной сосудистой системой, поэтому при метаболических сбоях, которые вызваны старением, усиленными тренировками или другими факторами, нарушается и питание хрящевых тканей. Из-за нехватки «стройматериалов» и важных микроэлементов снижается внутриклеточный метаболизм, хрящ плохо и медленно восстанавливается, его основная структура постепенно меняется.

Хондроитин и глюкозамин синтезируются реже и в маленьких объемах, которых не хватает для поддержки и своевременного восстановления сустава. Отсюда – потеря эластичности, амортизационных свойств и прочности, формирование костных наростов. В дальнейшем, если запустить болезнь и не знать, как лечить остеохондроз голеностопного сустава, хрящ продолжит разрушаться.

На начальных этапах болезни симптомы остеоартроза голеностопного сустава беспокоят редко. Иногда появляется боль, но она проходит так же быстро, как и началась.

Факторы, которые могут спровоцировать ОГС:

  • Неправильное питание. Организму не хватает белка, жирных кислот и прочих необходимых веществ.
  • Неудобная обувь. Например, туфли на высоких каблуках.
  • Наследственность.
  • Возрастные изменения.
  • Повышенные спортивные нагрузки. К примеру, бокс или танцы. Также велик риск появления артроза при резком прекращении занятий спортом.
  • Лишний вес. Излишний вес существенно увеличивает давление на суставы.
  • Плоскостопие, высокий рост, врожденная дисплазия.
  • Сопутствующие заболевания, такие как диабет, гемофилия, остеохондральные расстройства или атеросклероз сосудов. Может возникать вследствие проблем с гормонами или щитовидкой. Особенно в зоне риска женщины в период климакса.
  • Малоподвижность. Дефицит ежедневной физической активности ослабляет мышцы, из-за чего ощутимо возрастает нагрузка на суставы.
  • Что еще потенциально влияет на развитие остеоартроза голеностопного сустава?
  • Переохлаждение ног. Например, мерзнут ноги из-за того, что обувь не соответствует сезону.
  • Ношение тяжестей. Особо часто артроз диагностируется у грузчиков.
  • Травмы в области голеностопа. Любые вывихи и переломы могут обусловить трещины в хрящевой ткани. Если не заметить микротравму и не вылечить вовремя, серьезных последствий и диагнозов не избежать.

Помимо этого, предпосылками послужат разная длина ног (из-за смещения нагрузки), поражение внутренних органов, деформация пальцев ног. Работа, которая предусматривает, что человек будет долго стоять в течение всего рабочего дня, тоже нередко становится отягчающим фактором наряду с ожирением.

Симптомы остеоартроза голеностопного сустава

Главная проблема выявления симптомов и лечения остеоартроза голеностопного сустава в том, что заболевание почти не проявляет себя на начальных этапах. По статистике люди склонны игнорировать боль после или во время физических нагрузок, которая стихает и исчезает в состоянии покоя.

При остеоартрозе голеностопного сустава пациентов тревожат:

  • Ноющая боль. В частности, утренняя, которая пропадает через 2-3 часа.
  • Скованность движений. Неприятно, больно, трудно вращать стопой, делать круговые движения.
  • Отечность в зоне голени и нижней части лодыжки.
  • Глухой хруст или щелчки.

Людям, которым диагностировали деформирующий остеоартроз голеностопного сустава, тяжело подниматься на лестнице и даже ходить. Отсутствие терапии через несколько месяцев или лет (в зависимости от индивидуальной клинической картины) приводит к потере трудоспособности.

2 степени остеоартроз голеностопного сустава, которые еще можно вылечить медикаментозно:

  • 1 степень остеоартроза голеностопного сустава. На рентгене трудно распознать артроз. Иногда протекает почти бессимптомно – пациенты отмечают только локальные редкие боли при больших нагрузках, быструю утомляемость. После отдыха спазмы мгновенно исчезают. И хотя внешне изменений вообще нет, внутри хрящ разрушается, а синовиальной жидкости для смазки уже не хватает. Поставка питательных веществ в очаги воспаления затрудняется, что провоцирует последующее разрушение, трение костей друг о друга.
  • 2 степень остеоартроза голеностопного сустава. Боль становится ярче, присутствует продолжительное время даже в состоянии покоя, отдыха. Температура в зоне лодыжки повышается (на ощупь горячая), при прощупывании появляются жалобы на боль, можно заметить небольшую отечность. Рентгенография четко показывается наличие остеоартроза. Этой стадии свойственны хромота, колющие боли и громкий хруст, усиление боли по пробуждению.

Если 1 степень остеоартроза голеностопного сустава поддается относительно быстрому лечению и купированию сопровождающих симптомов без хирургического вмешательства, то на третьей стадии операции вряд ли получится избежать.

3 степень характеризуется выраженным визуальным искривлением, деформацией сустава, смещением костей, очень сильными болевыми ощущениями при попытке принять вертикальное положение, боль отдается выше, распространяется на икру, колено и всю ногу, не проходит даже ночью.

На 4 фазе наблюдается полное разрушение сустава и обширные костные наросты.

Внимание! Без необходимого лечения деформирующий остеоартроз голеностопного сустава будет прогрессировать, приводить к нарушению осанки и походки. Особенно быстро это случается в преклонном возрасте, когда мышцы и организма в целом очень ослаблены, а нормализовать обменные процессы довольно трудно.

Диагностика артроза голеностопного сустава

С целью диагностики и назначения терапии обращаются к ревматологу, ортопеду-травматологу или специалисту артрологу. Доктор проводит опрос, пальпирует пораженную область, отправляет на рентген, МРТ, КТ и/или сдачу лабораторных тестов.

Лечение остеоартроза голеностопного сустава

Тактика лечения остеоартроза голеностопного сустава будет отличаться в зависимости от особенностей пациента и стадии заболевания. Например, людям с избыточным весом показана диета, которая предполагает сброс лишней массы. Если ожирения нет, нужно просто придерживаться правил правильного питания, добавить в рацион больше источников белка, серы и селена, витаминов.

Основные задачи – купировать боль, вернуть функциональную способность стопы, урегулировать обменные процессы, убрать воспаление.

В целом терапия строится на:

  • Приеме препаратов. Медикаментозное лечение деформирующего остеоартроза голеностопного сустава подразумевает курс нестероидных противовоспалительных средств (НВПС), витаминов, болеутоляющих для снятия болевого синдрома, хондропротекторов.
  • Лечебной физкультуре. Минимум тяжелых нагрузок. Назначается комплекс безопасных упражнений, которые укрепляют мышечный каркас, но не перегружают голеностоп и другие суставы. ЛФК нужно заниматься ежедневно. Время занятий составляет 15-30 минут. Разрешают заниматься гимнастикой в воде.
  • Подборе специальной ортопедической обуви хорошей для фиксации голеностопа.
  • Лечебном массаже, который расслабляет спазмированную мускулатуру, улучшает обменные процессы в мягких тканях вокруг сустава.
  • Физиотерапии. Рекомендуется оказывать на сустав воздействие ультразвуком, магнитными полями, лечебной грязью, электрическим током, а также ультрафиолетовым, инфракрасным излучением. Это все активизирует жизненные силы организма, помогает устранить отечность, уменьшить болевой синдром и улучшить проникновение медикаментов в пораженную область.

Комплексный подход ускоряет процесс заживления и улучшает самочувствие.

Сами по себе такие вспомогательные методы, как ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры, анальгетики направлены на облегчение состояния, поверхностного устранения симптомов, но не на регенерацию самого хряща.

В самых запущенных случаях, когда терапия не дает результатов, требуется операция. Например, хирургическое удаление остеофитов (наростов) или поврежденного хряща, его замена искусственными материалами (металлическими или керамическими имплантатами).  

Как лечить остеоартроз голеностопного сустава с помощью хондропротекторов?

Основную роль в лечении остеоартроза голеностопного сустава играют хондропротекторы, группа препаратов, основной состав которых представлен глюкозамином и хондроитином.

Именно глюкозамин и хондроитин сульфат, а не болеутоляющие или НВПС, работают на возобновление и укрепление хрящевой ткани. Недостаток этих естественных строительных материалов и запускает разрушение сустава, что заканчивается артрозом.

Артракам – один из эффективных хондропротекторов отечественного производства, который:

  • Постепенно уменьшает и затем вовсе устраняет потребность в анальгетиках.
  • Восстанавливает хрящевую ткань.
  • Увеличивает синтез синовиальной жидкости, которая препятствует трению костей.
  • Повышает износостойкость суставов.
  • Подавляет воспаление.

Глюкозамин принимает участие в укреплении хряща, предупреждает активизацию воспалительных процессов, хондроитин тормозит разрушение, восстанавливает обмен веществ. Они оба возвращают подвижность и гибкость голеностопному суставу. Действуют не сразу, только после накапливания в организме. Артракам рекомендован для профилактики людям с избыточным весом, спортсменам и пожилым.

Артроз – опасное заболевание, которое может предшествовать инвалидности. Лишь своевременная забота об организме и прием хондропротекторов позволяют сохранить голеностопные суставы здоровыми и сильными!

Артроз голеностопного сустава. Диагностика и лечение в Санкт-Петербурге

Артроз голеностопного сустава – активный дегенеративный процесс, результатом которого является полное разрушение тканей сустава. Просвет суставной щели постепенно уменьшается, поверхность костей теряет гладкость, на них появляются прерывистые участки и уплотнения, в костях образуются специфические пустоты, разрастаются участки костей, прилегающих к краям сустава. По причине изменения формы сустава, голень относительно своей оси отклоняется. Очень важно своевременно начать лечение артроза.

Причины и симптомы артроза.

Заболевание возникает вследствие лишнего веса, нарушения обменных процессов, перенесенных травм, а также после воспалительных заболеваний хрящевой ткани. Симптомы артроза голеностопного сустава, особенно в начальной стадии, зачастую не внушают опасений. Беспокоят непривычная утомляемость, усталость в ногах, незначительные боли, которые пациент списывает на график работы и количество проведенных на ногах часов.

Нередко такая ситуация наблюдается у спортсменов, когда наступает посттравматический артроз голеностопного сустава, причиной которого является повышенная физическая нагрузка. Обычно на незначительные боли и ограничение движений никто из них не обращает внимания, но такая травма может послужить началом дегенеративно-дистрофических изменений. При действии данных факторов происходит нарушение нормального физиологического питания хряща, изменяется обмен веществ и в результате он истончается, показатель его прочности падает, и он начинает постепенно разрушаться. Также в полости сустава могут откладываться соли кальция, что вызывает разрастание остеофитов, в результате этого сустав деформируется и развивается так называемый деформирующий артроз голеностопного сустава.

Лечение артроза

Выделяют три стадии артроза голеностопного сустава, которые различаются как по степени поражения сустава, так и по симптоматике. В начальной, самой первой стадии болезни не наблюдается ярко выраженных клинических проявлений. Появляются болезненные ощущения после незначительных физических нагрузок на сустав, наблюдается его быстрая утомляемость. Если в данное время не проигнорировать состояние организма и начать лечение артроза, вовремя обратиться к специалисту за помощью и пройти ряд исследований для диагностики, таких как магнитно-резонансная томография и рентген, то м ожно избежать последствий, к которым приводят «запущенные» случаи болезни.

По мере прогрессирования артроза болезненность в области голеностопного сустава усиливается, становится интенсивной, особенно при совершении движений, в дальнейшем приобретает постоянный характер с тенденцией к росту, сохраняясь даже в ночные периоды.Кроме боли отмечается прогрессирующее ограничение подвижности, в отдельных случаях наблюдается полная потеря двигательной функции. Со временем голеностопный сустав опухает, увеличивается в объёме, появляются характерные признаки деформации, такие как хруст и иные посторонние звуки, возникающие непосредственно при совершении движений в области сустава. Через определённый промежуток времени, деформация приобретает выраженный характер, наблюдаются разнообразные искривления в области стопы. Для передвижения больные применяют трость или костыль.

Лечение артроза голеностопного сустава

В тяжёлых, «запущенных» случаях для лечения артроза могут применяться различные хирургические методы. К ним можно отнести: протезы синовиальной жидкости, эндопротезирование голеностопного сустава, создание артродеза. Одним из самых эффективных способов купирования проявлений артроза, является использование протезов синовиальной жидкости.

Они представляют собой полимерные синтетические вещества, которые обладают хорошими показателями вязкости и биосовместимости. Ведённые в полость сустава, они защищают суставной хрящ и смазку трущихся поверхностей.

Также при лечении данного заболевание применяется метод плазмотерапии PRP

Полная замена голеностопного сустава искусственным протезом носит название эндопротезирование.

Эта операция является крайне сложной и высокотехнологичной. Полимерный материал протеза имеет низкий показатель трения и обеспечивает хорошее скольжение суставных поверхностей. В результате восстанавливается полный объём движений в суставе на продолжительное время. В самых тяжёлых и запущенных случаях заболевания для лечения необходимо создание артродеза. Под этим термином понимают оперативное обездвиживание замыкание голеностопного сустава.

После того как начато лечение артроза суставов и проведено хирургическое вмешательство любые движения в данном суставе становятся невозможными. Однако может происходить частичное компенсирование за счёт иных суставов стопы, что не приводит к значительным расстройствам функции все конечности.

Появление малейших признаков заболевания, является поводом обратиться к врачу. Не оставайтесь наедине с вашей проблемой, мы готовы Вам помочь и подобрать тот вид лечения который необходим именно Вам.

Артроз голеностопного сустава

Деформирующий посттравматический артроз голеностопного сустава

 Голеностопный сустав — сложная биомеханическая структура. В его состав входит наружная (латеральная) лодыжка, внутренняя (медиальная) лодыжка, таранная кость, большеберцовая кость, многочисленные связки. 

   Движения в голеностопном суставе обеспечивают человеку возможность нормально ходить, бегать, прыгать. Деформирующий артроз голеностопного сустава — серьёзное заболевание опорно-двигательной системы, приводящее к снижению трудоспособности человека и возможной инвалидности. Этим термином обозначают также остеоартроз, деформирующий остеоартроз и некоторые другие заболевания. 
   В большинстве случаев деформирующий артроз является следствием перенесённой тяжёлой травмы одной или нескольких его анатомических составляющих — наружной и внутренней лодыжки, большеберцовой кости, таранной кости. В результате травмы поверхность костей, входящих в сустав, становиться неровной, что приводит к нарушению скольжения суставных поверхностей и их дополнительной травматизации при движении. 
   Проявления деформирующего артроза разнообразны. Боли в области голеностопного сустава и мышц голени, опухание сустава, ограничение подвижности в нём, нарушение походки, ограничение ходьбы на длинные дистанции — вот лишь неполный список страданий, которые испытывает пациент с подобным заболеванием. 
   Какие средства для помощи таким больным имеются в арсенале современного врача? 

    1. Протезы синовиальной жидкости. На сегодняшний день один из самых эффективных способов купирования проявления деформирующего артроза. Появление препаратов — протезов синовиальной жидкости стало большим событием в ортопедии. Их применение позволяет продлить работу сустава. 
   На чём основан принцип работы этих препаратов? Для полноценной работы сустава трущимся поверхностям необходима смазка, роль которой в здоровом суставе выполняет синовиальная жидкость. При развитии деформирующего артроза в суставе развивается воспаление, которое в значительной мере изменяет свойства синовиальной оболочки суставной капсулы. В результате этих изменений значительно снижается выработка синовиальной жидкости, уменьшается её вязкость. Адекватная смазка сустава и питание суставного хряща прекращается, что вносит большой вклад в выраженность болевого синдрома, усугубляет травматизацию суставного хряща. Протезы синовиальной жидкости представляют собой синтетические полимерные вещества, обладающие хорошей вязкостью и биосовместимостью. Введённые внутрисуставно, они обеспечивают защиту суставного хряща и смазку трущихся поверхностей. 

    2. Лечебно-диагностичекская санационная артроскопия — современный вид оперативного лечения. Эта операция относится к высокотехнологичным малоинвазивным вмешательствам. Артроскопия — исследование сустава под контролем видеокамеры и микроинструментов, которые вводятся в сустав через мини разрезы, длиной не более 1 см. Такие разрезы быстро заживают, раньше восстанавливается функция сустава, значительно снижается риск инфекционных осложнений. Во время операции, врач имеет возможность осмотреть полость поражённого сустава, удалить разрушенный хрящ, спайки в суставе, кусочки хряща, свободно лежащие в полости сустава (так называемые «хондромные тела»), выросты хрящевой и костной ткани, ограничивающие подвижность в суставе и причиняющие боль, обильно промыть суставную полость. После операции объём движений в суставе восстанавливается. 

    3. Эндопротезирование голеностопного сустава (эндопротез) — полная замена голеностопного сустава на искусственный. Это сложная, высокотехнологичная операция, при успехе которой человек забывает о проблемах с голеностопным суставом на многие годы. В ходе операции хирург полностью удаляет суставные поверхности таранной и большеберцовой кости, и заменяет их металлическими имплантами, покрытыми полимерным материалом. Полимерный материал имеет низкий коэффициент трения и обеспечивает скольжение суставных поверхностей. Объём движений в суставе полный. 

    4. Создание артродеза — оперативное обездвиживание голеностопного сустава. В ходе операции происходит удаление суставных поверхностей голеностопного сустава, сопоставление обработанных поверхностей большеберцовой и таранной кости, и их фиксация. Через 4-6 месяцев наступает полное сращение этих костей. После проведения операции боли в голеностопном суставе прекращаются. Движения в суставе становятся невозможными. Однако, частично происходит компенсирование объёма движений за счёт других суставов стопы, что не приводит к значительному расстройству функции конечности в целом. 

   Лечение посттравматического деформирующего артроза сложная задача. Но её можно успешно решить при условии совместной и кропотливой работе над ней врача и пациента. Обратитесь к специалистам, и вам обязательно помогут.

Остеоартроз голеностопного сустава: лечение и симптомы


Сустав между стопой и голенью выдерживает нагрузки, которые в 7 раз превышают массу тела человека. Остеоартроз голеностопного сустава (деформирующий остеоартроз, артрит, ОГС) делает передвижение болезненным и трудным. Заболевание медленно, но целенаправленно подвергает дистрофическим, воспалительным изменениям не только хрящи, но и все остальные элементы сустава, включая капсулу, оболочку, костную ткань. Кроме того, могут пострадать мышцы и связки. Все это может привести к частичной или полной инвалидности.


Согласно проведенным исследованиям, вероятность загреметь в травмпункт из-за разрывов, растяжений связок или сухожилий при диагнозе ОГС возрастает втрое!


Артрит голеностопа хоть и часто встречается у пожилых людей, может возникать и у молодых пациентов, даже подростков и маленьких детей. Это случается как из-за врожденных особенностей организма или ношения обуви на высоком каблуке, так и из-за чрезмерных силовых нагрузок на суставы или дефицита физической активности. Как же развивается артроз и что с этим делать?

Деформирующий остеоартроз голеностопного сустава: как появляется?


Голеностопный сустав не обладает собственной сосудистой системой, поэтому при метаболических сбоях, которые вызваны старением, усиленными тренировками или другими факторами, нарушается и питание хрящевых тканей. Из-за нехватки «стройматериалов» и важных микроэлементов снижается внутриклеточный метаболизм, хрящ плохо и медленно восстанавливается, его основная структура постепенно меняется.


Хондроитин и глюкозамин синтезируются реже и в маленьких объемах, которых не хватает для поддержки и своевременного восстановления сустава. Отсюда – потеря эластичности, амортизационных свойств и прочности, формирование костных наростов. В дальнейшем, если запустить болезнь и не знать, как лечить остеохондроз голеностопного сустава, хрящ продолжит разрушаться.


На начальных этапах болезни симптомы остеоартроза голеностопного сустава беспокоят редко. Иногда появляется боль, но она проходит так же быстро, как и началась.


Факторы, которые могут спровоцировать ОГС:


  • Неправильное питание. Организму не хватает белка, жирных кислот и прочих необходимых веществ.


  • Неудобная обувь. Например, туфли на высоких каблуках.


  • Наследственность.


  • Возрастные изменения.


  • Повышенные спортивные нагрузки. К примеру, бокс или танцы. Также велик риск появления артроза при резком прекращении занятий спортом.


  • Лишний вес. Излишний вес существенно увеличивает давление на суставы.


  • Плоскостопие, высокий рост, врожденная дисплазия.


  • Сопутствующие заболевания, такие как диабет, гемофилия, остеохондральные расстройства или атеросклероз сосудов. Может возникать вследствие проблем с гормонами или щитовидкой. Особенно в зоне риска женщины в период климакса.


  • Малоподвижность. Дефицит ежедневной физической активности ослабляет мышцы, из-за чего ощутимо возрастает нагрузка на суставы.


  • Что еще потенциально влияет на развитие остеоартроза голеностопного сустава?


  • Переохлаждение ног. Например, мерзнут ноги из-за того, что обувь не соответствует сезону.


  • Ношение тяжестей. Особо часто артроз диагностируется у грузчиков.


  • Травмы в области голеностопа. Любые вывихи и переломы могут обусловить трещины в хрящевой ткани. Если не заметить микротравму и не вылечить вовремя, серьезных последствий и диагнозов не избежать.


Помимо этого, предпосылками послужат разная длина ног (из-за смещения нагрузки), поражение внутренних органов, деформация пальцев ног. Работа, которая предусматривает, что человек будет долго стоять в течение всего рабочего дня, тоже нередко становится отягчающим фактором наряду с ожирением.

Симптомы остеоартроза голеностопного сустава


Главная проблема выявления симптомов и лечения остеоартроза голеностопного сустава в том, что заболевание почти не проявляет себя на начальных этапах. По статистике люди склонны игнорировать боль после или во время физических нагрузок, которая стихает и исчезает в состоянии покоя.


При остеоартрозе голеностопного сустава пациентов тревожат:


  • Ноющая боль. В частности, утренняя, которая пропадает через 2-3 часа.


  • Скованность движений. Неприятно, больно, трудно вращать стопой, делать круговые движения.


  • Отечность в зоне голени и нижней части лодыжки.


  • Глухой хруст или щелчки.


Людям, которым диагностировали деформирующий остеоартроз голеностопного сустава, тяжело подниматься на лестнице и даже ходить. Отсутствие терапии через несколько месяцев или лет (в зависимости от индивидуальной клинической картины) приводит к потере трудоспособности.


2 степени остеоартроз голеностопного сустава, которые еще можно вылечить медикаментозно:


  • 1 степень остеоартроза голеностопного сустава. На рентгене трудно распознать артроз. Иногда протекает почти бессимптомно – пациенты отмечают только локальные редкие боли при больших нагрузках, быструю утомляемость. После отдыха спазмы мгновенно исчезают. И хотя внешне изменений вообще нет, внутри хрящ разрушается, а синовиальной жидкости для смазки уже не хватает. Поставка питательных веществ в очаги воспаления затрудняется, что провоцирует последующее разрушение, трение костей друг о друга.


  • 2 степень остеоартроза голеностопного сустава. Боль становится ярче, присутствует продолжительное время даже в состоянии покоя, отдыха. Температура в зоне лодыжки повышается (на ощупь горячая), при прощупывании появляются жалобы на боль, можно заметить небольшую отечность. Рентгенография четко показывается наличие остеоартроза. Этой стадии свойственны хромота, колющие боли и громкий хруст, усиление боли по пробуждению.


Если 1 степень остеоартроза голеностопного сустава поддается относительно быстрому лечению и купированию сопровождающих симптомов без хирургического вмешательства, то на третьей стадии операции вряд ли получится избежать. 3 степень характеризуется выраженным визуальным искривлением, деформацией сустава, смещением костей, очень сильными болевыми ощущениями при попытке принять вертикальное положение, боль отдается выше, распространяется на икру, колено и всю ногу, не проходит даже ночью. На 4 фазе наблюдается полное разрушение сустава и обширные костные наросты.


Внимание! Без необходимого лечения деформирующий остеоартроз голеностопного сустава будет прогрессировать, приводить к нарушению осанки и походки. Особенно быстро это случается в преклонном возрасте, когда мышцы и организма в целом очень ослаблены, а нормализовать обменные процессы довольно трудно.

Диагностика артроза голеностопного сустава


С целью диагностики и назначения терапии обращаются к ревматологу, ортопеду-травматологу или специалисту артрологу. Доктор проводит опрос, пальпирует пораженную область, отправляет на рентген, МРТ, КТ и/или сдачу лабораторных тестов.

Лечение остеоартроза голеностопного сустава


Тактика лечения остеоартроза голеностопного сустава будет отличаться в зависимости от особенностей пациента и стадии заболевания. Например, людям с избыточным весом показана диета, которая предполагает сброс лишней массы. Если ожирения нет, нужно просто придерживаться правил правильного питания, добавить в рацион больше источников белка, серы и селена, витаминов.


Основные задачи – купировать боль, вернуть функциональную способность стопы, урегулировать обменные процессы, убрать воспаление.


В целом терапия строится на:


  • Приеме препаратов. Медикаментозное лечение деформирующего остеоартроза голеностопного сустава подразумевает курс нестероидных противовоспалительных средств (НВПС), витаминов, болеутоляющих для снятия болевого синдрома, хондропротекторов.


  • Лечебной физкультуре. Минимум тяжелых нагрузок. Назначается комплекс безопасных упражнений, которые укрепляют мышечный каркас, но не перегружают голеностоп и другие суставы. ЛФК нужно заниматься ежедневно. Время занятий составляет 15-30 минут. Разрешают заниматься гимнастикой в воде.


  • Подборе специальной ортопедической обуви хорошей для фиксации голеностопа.


  • Лечебном массаже, который расслабляет спазмированную мускулатуру, улучшает обменные процессы в мягких тканях вокруг сустава.


  • Физиотерапии. Рекомендуется оказывать на сустав воздействие ультразвуком, магнитными полями, лечебной грязью, электрическим током, а также ультрафиолетовым, инфракрасным излучением. Это все активизирует жизненные силы организма, помогает устранить отечность, уменьшить болевой синдром и улучшить проникновение медикаментов в пораженную область.


Комплексный подход ускоряет процесс заживления и улучшает самочувствие. Сами по себе такие вспомогательные методы, как ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры, анальгетики направлены на облегчение состояния, поверхностного устранения симптомов, но не на регенерацию самого хряща. В самых запущенных случаях, когда терапия не дает результатов, требуется операция. Например, хирургическое удаление остеофитов (наростов) или поврежденного хряща, его замена искусственными материалами (металлическими или керамическими имплантатами).  

Как лечить остеоартроз голеностопного сустава с помощью хондропротекторов?


Основную роль в лечении остеоартроза голеностопного сустава играют хондропротекторы, группа препаратов, основной состав которых представлен глюкозамином и хондроитином. Именно глюкозамин и хондроитин сульфат, а не болеутоляющие или НВПС, работают на возобновление и укрепление хрящевой ткани. Недостаток этих естественных строительных материалов и запускает разрушение сустава, что заканчивается артрозом. Артракам – один из эффективных хондропротекторов отечественного производства, который:


  • Постепенно уменьшает и затем вовсе устраняет потребность в анальгетиках.


  • Восстанавливает хрящевую ткань.


  • Увеличивает синтез синовиальной жидкости, которая препятствует трению костей.


  • Повышает износостойкость суставов.


  • Подавляет воспаление.


Глюкозамин принимает участие в укреплении хряща, предупреждает активизацию воспалительных процессов, хондроитин тормозит разрушение, восстанавливает обмен веществ. Они оба возвращают подвижность и гибкость голеностопному суставу. Действуют не сразу, только после накапливания в организме. Артракам рекомендован для профилактики людям с избыточным весом, спортсменам и пожилым.


Артроз
– опасное заболевание, которое может предшествовать инвалидности. Лишь своевременная забота об организме и прием хондропротекторов позволяют сохранить голеностопные суставы здоровыми и сильными!

Артроз голеностопного сустава. Методы лечения Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Джоджуа А.В., Кузьмин П.Д., Миленин О.Н.

АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Джоджуа А.В., Кузьмин П.Д., Миленин О.Н.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова

УДК: 616.728.48:616.72-002-08

Резюме

Описаны основные методы лечения артроза голеностопного сустава. Ключевые слова: артроз, голеностопный сустав, методы лечения.

ARTHROSIS OF ANKLE JOINT. METHODS OF TREATMENTS

Jojua A.V, Kuzmin P.D, Milenin O.N

The basic methods of treatment of ankle joint arthrosis are characterized. Keywords: arthrosis, ankle joint, methods of treatment.

Понятие артроз является обобщающим названием всех проявлений изнашивания сустава, причины возникновения которого могут быть совершенно различны. Артроз голеностопного сустава возникает — в отличие от артрозов крупных суставов колена и бедра- в результате прежних повреждений голеностопного сустава. В большинстве случаев деформирующий артроз является следствием перенесённой тяжёлой травмы голеностопного сустава, в результате которой происходит поражение суставного хрящя, что приводит к нарушению скольжения суставных поверхностей и их дополнительной трав-матизации при движении. Голеностопный сустав несет самую большую нагрузку среди остальных суставов. В связи с этим, заболевания этого сустава, такие как пост-травматический или ревматоидный артроз вызывают постоянные боли, усиливающиеся при ходьбе. Как и в других суставах износ приводит к уменьшению хряща и как результат к уменьшению суставной щели. В результате повышается нагрузка на прилегающую кость и приводит к ускоренному изнашиванию. Амортизирующая функция суставного хряща в голеностопном суставе все ухудшается. Воспаления, отек и формирование костных экзостозов являются результатом повреждения хряща и способствуют развитию артроза.

В начале заболевания голеностопного сустава время от времени ощущаютя боли в голеностопном суставе, когда он подвергается нагрузке. Затем, в процессе развития болезни, боли все усиливаются, а способность к нагрузкам снижается. Подвижность сустава из-за часто повторяющихся артритов также снижается, а стремление уменьшить нагрузку на больную ногу приводит к хромоте.

Консервативное лечение направлено на замедление развития болезни. В зависимости от диагноза могут проводиться также различные операции, чтобы замедлить болезнь и уменьшить разрушения. При этом все больше вместо обездвиживания голеностопного сустава применяется протезирование голеностопного сустава. Более высокая функциональность являетя причиной этого развития. Вначале применяются неоперативные методы лечения. Они зависят от стадии развития артроза голено-

стопного сустава. Целью всех проводимых мероприятий является замедление процесса развития артроза. Параллельно к этому может применяться лечение с помощью снижающих воспаления препаратов. Дополнительно применяется физиотерапия и предписываются специальные приспособления в обувь. Иногда пробуют отсрочить разрушение хряща с помощью иньекций хондропротек-торов, способствующих восстановлению хряща.

После того как были применены консервативные методы лечения, можно прибегнуть к оперативным. При артрозе голеностопного сустава происходит выбор между следующими методами лечения:

1. Протезы синовиальной жидкости. На сегодняшний день применение хондропротекторов является одним из эффективных методов купирования болей в голеностопном суставе. Протезы синовиальной жидкости представляют собой синтетические полимерные вещества, обладающие хорошей вязкостью и биосовместимостью. Введённые внутрисуставно, они обеспечивают защиту суставного хряща и смазку трущихся поверхностей.

2. Лечебно-диагностичекская санационная артроско-пия — современный вид оперативного лечения. Эта операция относится к высокотехнологичным малоинвазивным вмешательствам. Во время операции врач имеет возможность осмотреть полость поражённого сустава, удалить разрушенный хрящ, спайки в суставе, кусочки хряща, свободно лежащие в полости сустава (так называемые «хондромные тела»). После операции объём движений в суставе увеличивается.

3. Артродез голеностопного сустава — оперативное обездвиживание голеностопного сустава. В ходе операции происходит удаление суставных поверхностей голеностопного сустава, сопоставление обработанных поверхностей большеберцовой и таранной кости, и их фиксация. Через 3-4 месяцев наступает полное сращение этих костей. После проведения операции движения в суставе становятся невозможными и боли в голеностопном суставе прекращаются. Однако, частично происходит компенсирование объёма движений за счёт переднего отдела стопы, что не приводит

Джоджуа А.В., Кузьмин П.Д., Миленин О.Н. АРТРОЗ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

к значительному расстройству функции конечности в целом.

Эндопротезирование голеностопного сустава (эндопротез) — полная замена голеностопного сустава на искусственный. Это сложная, высокотехнологичная операция, при успехе которой человек забывает о проблемах с голеностопным суставом на многие годы. В ходе операции хирург полностью заменяет трущиеся поверхности сустава на металлические. Между металлическими поверхностями устанавливается полиэтиленовый вкладыш, что обеспечивает гладкое скольжение суставных поверхностей.

В отличие от применения хондропротекторов или артроскопии сустава, эндопротезирование является радикальным решением проблемы артроза голеностопного сустава. Объём движений в суставе после операции полный.

Специалистами НМХЦ им. Пирогова впервые в Москве было произведено эндопротезирование голеностопного сустава. В настоящее время в нашем центре эта проблема решается на современном уровне. Эндопротезирование голеностопного сустава производится по последним технологиям с использованием современных эндопротезов последнего поколения.

Контактная информация

Джоджуа А.В.

Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова 105203, г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, 70 e-mail: [email protected]

Хирургическое лечение больных с артрозом голеностопного сустава Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

рез стенку желудка и двенадцатиперстной кишки, лапаротомного внутреннего дренирования и резекционных вмешательств.

Работа выполнена в рамках федеральной целевой программы «Научные и научно-педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг. (государственный контракт №16.740.11.0430).

ЛИТЕРАТУРА

1. Амирджанова В.Н., Горячев Д.В., Коршунов Н.И. и др. Популяционные показатели качества жизни по опроснику SF-36 (результаты многоцентрового исследования качества жизни «Мираж») // Науч.-практ. ревматол. — 2008. — №1. — С. 36-48.

2. Ачкасов Е.Е. Лечение ложных кист тела и хвоста поджелудочной железы, сообщающихся с её протоковой системой // Хирургия: журн. им. Н.И. Пирогова. — 2007. — №9. — С. 36-41.

3. Гальперин Э.И. Хронический панкреатит // Анн.

хирург. гепат. — 2009. — Т. 14, №3. — С. 92-110.

4. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы: руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. — 510 с.

5. Данилов М.В., Фёдоров В.Д. Повторные и реконструктивные операции при заболеваниях поджелудочной железы. — М.: Медицина, 2003. — 423 с.

6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание под ред. Ю.Л. Шевченко. — М.: ОЛМАПРЕСС, 2007. — 313 с.

7. Lee W.J. Surgical treatment of pancreatitis // Korean J. Gastroenterol. — 2005. — Vol. 46. — P. 352-357.

8. Ware J.E, Snow K.K., Kosinski M, Gandek B. Sf-36 health survey. Manuel and interpretation guide. — Lincoln R.I.: Quality Metric Incorporated, 2000. — P. 150.

9. Weckman L, Kylanpaa M.L., Puolakkainen P., Halttunen J. Endoscopic treatment of pancreatic // Surg. Endosc. — 2006. — Vol. 20. — P. 603-607.

10. Yin W.Y. The role of surgery in pancreatic pseudocyst // Hepatogastroenterology. — 2005. — Vol. 52. — P. 1266-1273.

УДК 616.728.4-002.775-089 -089.168 Т9

хирургическое лечение больных с артрозом голеностопного

сустава

Юрий Антонович Плаксейчук, Рамиль Заудатович Салихов *, Владислав Всеволодович Соловьёв Республиканская клиническая больница, г. Казань

Реферат

Цель. Оценка результатов лечения с применением предложенного нами способа артродеза голеностопного и подтаранного суставов, основанного на сочетании костной пластики с компрессией в аппарате Илизарова.

методы. Проведена клиническая и рентгенологическая оценка результатов артродеза в аппарате Илизарова у 286 больных с артрозом голеностопного и подтаранного суставов (за последние 15 лет). По предложенному нами способу прооперированы 36 (12,6%) больных (основная группа).

Результаты. Сращение в результате артродеза достигнуто у всех больных основной группы. Отличные функциональные результаты зарегистрированы у 11 из 36 (30,5%) пациентов, хорошие — у 22 (61,1%), удовлетворительные — у 3 (8,4%). Сращение в результате артродеза среди 250 больных в группе сравнения произошло у 243 (97,2%) пациентов. В этой группе отличные функциональные результаты были достигнуты у 76 (30,4%) из 250 больных, хорошие — у 145 (58%), удовлетворительные — у 21 (8,4%), плохие — у 8 (3,2%) пациентов.

вывод. Предложенный способ двухсуставного артродеза позволяет улучшить питание артродезируемой зоны, производить коррекцию посттравматических деформаций области голеностопного и подтаранного суставов, обеспечивает создание прочного и надёжного костного анкилоза этих суставов и позволяет получить сращение даже при тяжёлых формах артроза голеностопного и подтаранного суставов.

Ключевые слова: артродез голеностопного и подтаранного суставов, артроз голеностопного и подтаранного суставов, асептический некроз таранной кости.

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH OSTEOARTHRITIS OF THE ANKLE JOINT Yu.A. Plakseychuk, R.Z. Salikhov, V.V. Soloviev. Republican Clinical Hospital, Kazan city. Aim. To evaluate the results of treatment using the authors’ proposed method of arthrodesis of the ankle and subtalar joints, based on the combination of bone grafting with compression in the Ilizarov apparatus. Methods. Conducted was a clinical and radiographic evaluation of the results of arthrodesis in the Ilizarov apparatus in 286 patients with osteoarthritis of the ankle and subtalar joints (during the last 15 years). 36 (12.6%) patients (the main group) were operated on using the authors’ proposed technique. Results. Bone adhesion as a result of arthrodesis was achieved in all patients of the main group. Excellent functional results were achieved in 11 out of 36 patients (30.5%), good results — in 22 (61.1%) patients, satisfactory results — in 3 (8.4%) patients. Bone adhesion as a result of arthrodesis in 250 patients of the comparison group was achieved in 243 patients (97.2%). In this group excellent functional results were achieved in 76 out of 250 patients (30.4%), good results — in 145 (58%) patients, satisfactory results — in 21 (8.4%) patients, poor results — in 8 (3.2%) patients. Conclusion. The proposed method of biarticular arthrodesis makes it possible to improve the trophism of the arthrodesis zone, to conduct the correction of posttraumatic deformities in the region of the ankle and subtalar joints, provides a durable and solid bone ankylosis of the ankle and subtalar joints, and makes it possible to achieve adhesion even in severe forms of osteoarthritis of the ankle and subtalar joints. Keywords: arthrodesis of the ankle and subtalar joints, osteoarthritis of the ankle and subtalar joints, aseptic necrosis of the talus.

Адрес для переписки: [email protected] 38

Голеностопный сустав — сложное анато-мо-функциональное образование, выдерживающее значительные нагрузки. В структуре общей патологии опорно-двигательного аппарата нижней конечности повреждения голеностопного сустава занимают одно из первых мест, составляя 6-12% всех переломов скелета и 30-45% переломов костей голени. Несмотря на значительные успехи в лечении травм данной локализации, частота неудовлетворительных исходов в зависимости от вида повреждения колеблется от 8 до 25%. Выход на инвалидность после лечения составляет до 2-5% больных.

Однако даже в случае восстановления конгруэнтности суставных поверхностей, дистального межберцового синдесмоза и капсулярно-связочного аппарата у многих больных (15-30%) с течением времени, зависящего от вида первичных повреждений суставообразующих структур и недостатков их лечения, развивается деформирующий остеоартроз [1]. Патогенез посттравмати-ческого и других вторичных артрозов на конечных этапах схож. Хрящ теряет свою эластичность, становится шероховатым, разволокняется, в нём появляются трещины, происходит обнажение кости. Отсутствие амортизации при давлении на суставную поверхность костей приводит к их уплотнению (субхондральному остеосклерозу) с образованием участков ишемии, склероза, кист. Одновременно по краям суставных поверхностей эпифизов хрящ компенсаторно разрастается, а затем происходит окостенение — образуются краевые остеофиты [2]. Особенность таранной кости — отсутствие зон прикрепления мышц и сухожилий в комбинации с малым диаметром питающих сосудов, вариацией вну-трикостных анастомозов и недостатком коллатерального кровоснабжения, что становится фактором, предрасполагающим к развитию остеонекроза. При этом происходит вовлечение надтаранного и подтаран-ного суставов. [3]. Хирургическим методом выбора при таких тяжёлых поражениях области голеностопного сустава служит двухсуставной артродез. Неудовлетворительные результаты достигают 12-30% [4, 6]. Лечение посттравматических и дегенеративно-дистрофических поражений голеностопного сустава представляет собой сложную проблему, особенно при наличии тяжёлых сопутствующих заболеваний (таких, как сахарный диабет, ревматоидный полиартрит, неврогенные расстройства). В отделении

ортопедии ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» (ранее отделение ортопедии для взрослых КНИИТО) накоплен значительный опыт артродезирования голеностопного сустава. Последние 25 лет методом выбора в нашем отделении служит компрессионный артродез с помощью аппарата Илизарова. Основное преимущество фиксации аппаратом — возможность устранения всех видов деформаций и смещений костных отломков, стабильная фиксация при минимальной травматизации чрескостны-ми спицами, ранняя нагрузка на оперированную конечность. Кроме того, при необходимости можно осуществлять этапное лечение в виде дозированного постепенного устранения деформаций, дополнительной коррекции в тех случаях, когда во время операции стопа была ориентирована недостаточно правильно. С целью улучшения результатов хирургического лечения больных остеоартрозом голеностопного и под-таранного суставов нами предложен способ артродеза этих суставов при тяжёлых деформирующих артрозах, сопровождающихся нарушением питания и деформацией области голеностопного сустава (патент РФ на изобретение №2334480 от 27.09.08). Чаще всего данную методику применяем при асептическом некрозе таранной кости в стадии коллапса суставной поверхности с развитием остеоартроза голеностопного и подтаранного суставов. Резкое ухудшение кровоснабжения таранной кости и её склерозирование часто приводят к замедленной консолидации. Предложенный способ основан на сочетании костной пластики с поперечной и боковой компрессией, достигаемой с помощью аппарата Илизарова, что позволяет получать сращение даже при тяжёлых формах асептического некроза таранной кости.

Мы обобщили опыт хирургического лечения 286 больных артрозом голеностопного и подтаранного суставов в аппарате внешней фиксации за последние 15 лет. Мужчин среди них было 167, женщин 119. Большинство (226) составили лица трудоспособного возраста (от 20 до 60 лет). Из них по предложенному нами способу прооперированы 36 больных (основная группа), среди них 12 пациентов с асептическим некрозом таранной кости. Показанием к хирургическому лечению был остеоартроз голеностопного и подтаранного суставов III-IV стадии (по рентгенологической классификации Kellgren и Lawrence, 1957) с выраженным

болевым синдромом, не поддающимся консервативному лечению; асептический некроз таранной кости в стадии импрессии суставной поверхности блока таранной кости. Противопоказаниями к операции были местные трофические и воспалительные изменения, крайне тяжёлая степень двигательных нарушений, выраженные нарушения психического состояния, изменения со стороны внутренних органов, не позволяющие выполнить хирургическое вмешательство. Для проведения операции использовали стандартный комплект аппарата Илизарова (рег. №81/823-53). Операцию выполняли, как правило, под субарахнои-дальной анестезией. При планировании ар-тродеза голеностопного или подтаранного сустава проводили комплексное клиникорентгенологическое обследование больного. Уточняли характер жалоб, образ жизни, предъявляемые требования, проводимое ранее консервативное и оперативное лечение (применялись ли глюкокортикоиды, было ли инфицирование и т.п.), сопутствующие заболевания (сосудистые, неврогенные, системные), применяемые средства опоры, ор-тезы. При объективном обследовании оценивали ходьбу больного, наличие деформации оси конечности. При этом особое внимание уделяли установке стопы в момент опоры: наличию эквинуса или «пяточной стопы», варусной или вальгусной деформации, своду стопы (продольное и поперечное плоскостопие). Больной должен был указать локализацию боли и момент её появления. Осмотр обуви больного помогал уточнить характер деформации. Диапазон движений в стопе измеряли с помощью гониометра между осями голени и стопы в положениях максимального тыльного и подошвенного сгибания. Стандартная переднезадняя и боковая рентгенограммы, а иногда и аксиальная, позволяли оценить степень остеоартроза, состояние костной ткани, ось конечности, наличие артроза смежных суставов. Рентгенологическими признаками развития асептического некроза таранной кости считали относительное изменение рентгенологической плотности тела таранной кости с сегментарным коллапсом. При этом в стадии компрессии происходит разрушение суставной поверхности. Исходом становится тяжёлый деформирующий артроз надтаран-ного и подтаранного суставов. В дополнение проводили компьютерную или магнитнорезонансную томографию голеностопного сустава, позволяющую подтвердить диагноз 40

аваскулярного некроза таранной кости в сомнительных случаях, уточнить характер деформаций, состояние смежных суставов. В дополнительные методы исследования также входили ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов и УЗИ сосудов нижних конечностей. Артродез надтаранного сустава чаще всего проводили при посттравматичес-ких деформирующих артрозах с нарушением конгруэнтности суставных поверхностей (неустранённый подвывих, неправильно сросшиеся оскольчатые переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости). Подтаранный сустав чаще всего замыкали при его деформирующем артрозе, развившемся после оскольчатых переломов пяточной кости. При планировании артродеза голеностопного сустава также следует учитывать, что патологический процесс часто затрагивает и подтаранный сустав, который испытывает резкую перегрузку при изменении высоты блока таранной кости. Нужно отметить, что походка больного и безболезненность ходьбы во многом зависят от угла фиксации стопы по отношению к оси голени. У мужчин, как правило, стабилизацию стопы производили под углом 90°, у женщин — с эквинусом 105-110°, чтобы можно было носить обувь с небольшим каблуком. При этом пациенток предупреждали о необходимости постоянно носить такую обувь. При несоблюдении этого условия резко возрастает нагрузка на таранно-ладьевидный сустав, что нередко приводит к быстрому развитию в нём деформирующего артроза с болевым синдромом. Наш опыт свидетельствует также о том, что небольшое вальги-рование стопы (до 5°) оперированные больные переносят легко. В то же время даже небольшая варусная деформация вызывает выраженный болевой синдром в области наружного края стопы и резкое ухудшение походки.

Предложенный нами способ осуществляли следующим образом. Наружнобоковой доступ по латеральной лодыжке, заканчивающийся дугообразно на стопе. Косая остеотомия наружной лодыжки на 1-2 см выше щели голеностопного сустава. Иссечение рубцовой ткани, рассечение передних межберцовых связок, передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. Латеральную лодыжку отворачивают кнаружи, сохраняя связь с мягкими тканями, удаляют хрящ. Иссекают хрящ с суставных поверхностей большеберцовой, таранной и пяточной костей. В случае необходимости

Рис. 1. Схема операции.

через небольшой передневнутренний разрез освобождают от хряща внутреннюю часть медиальной лодыжки. Затем латеральную лодыжку смещают чуть ниже, адаптируя до плотного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями, сохранив связь с малоберцовой костью. Проводят спицы с упорными площадками через наружную лодыжку, большеберцовую и таранную кости. Раны ушивают. Накладывают аппарат внешней фиксации, в котором осуществляют боковую и продольную компрессию. Аппарат демонтировали при наличии очевидных рентгенологических признаков срастания, таких как трабекуляция через зону артродеза, как правило, на сроке 3 мес (рис. 1).

Нагрузку на оперированную конечность давали сразу поле заживления послеоперационной раны. До 1 мес больной ходит с костылями с опорой до 50% веса тела, далее дозированно постепенно разрешают давать почти полную нагрузку, чтобы к моменту планируемого демонтажа аппарата больной мог ходить без дополнительных средств опоры. Рентгенологический контроль проводят с интервалом 4 нед. Для стимуляции сращения можно провести дополнительную компрессию 1-2 мм на сроке 4 и 8 нед. Основные задачи восстановительного периода— улучшение функционального состояния мышц бедра и голени, трофики тканей, закрепление двигательного стереотипа ходьбы без аппарата. Назначают тёплые ванночки с раствором калия перманганата или морской солью. Разрешают ходить с костылями сначала с дозированной, а затем с полной нагрузкой на оперированную конечность на осно-

ве анализа рентгенограмм после демонтажа аппарата. Рекомендуют ношение ортопедической обуви до 12 мес. На сроке 10-12 мес проводят окончательную анатомо-функцио-нальную оценку результата лечения.

Для оценки эффективности проведённого лечения использовали рентгенологические и клинические признаки. Рентгенологические признаки включали оценку сращения (трабекуляция через зону артроде-за), механическую ось конечности, наличие артроза прилегающих суставов. Клинический результат (согласно модифицированной шкале для заднего отдела стопы Американского ортопедического общества стопы и голеностопного сустава [7]) считали отличным, если пациент не отмечает какой-либо боли или ограничений в повседневных и иных действиях, не применяет ортез или другие вспомогательные средства при ходьбе, может пройти более шести кварталов (около 1500 м). Результат считали хорошим, если у пациента бывает умеренная боль и есть ограничение ряда действий (ходьба по неровной поверхности, бег и т.п.), но не в повседневной активности, пациент не использует ортез или иные вспомогательные средства при ходьбе, может пройти больше шести кварталов. Результат считали удовлетворительным, если обследуемый имеет частую умеренную боль, ограничение в повседневных действиях и при активном отдыхе, нуждается в индивидуальной обуви или использовании трости, может пройти максимум четыре-шесть кварталов (10001500 м). Результат считали плохим, если у пациента выраженный болевой синдром, который вызывает серьёзное ограничение

Рис. 2. Рентгенограммы голеностопного сустава больного Д.

в повседневной жизни, больной нуждается в использовании ортеза, костылей или инвалидного кресла и может пройти не более четырёх кварталов (менее 1000 м).

Результаты лечения 36 больных, оперированных по предложенному способу, оценены рентгенологически и клинически со сроком наблюдения до 7 лет. Костный анкилоз достигнут у всех 36 больных, у 3 больных костный анкилоз наступил с замедленной консолидацией (до 6 мес). Из этих больных 2 страдали сахарным диабетом, 1 принимал глюкокортикоиды по поводу ревматоидного полиартрита. Отличные функциональные результаты зарегистрированы у 11 пациентов (30,5%), хорошие — у 22 (61,1%), удовлетворительные — у 3 (8,4%). У 12 больных были признаки артроза таранно-ладьевидного сустава 1-11 степени. У 3 пациентов в процессе лечения развилась спицевая инфекция, купированная местным лечением и приёмом антибактериальных препаратов.

Сращение в результате артродеза среди 250 больных было достигнуто у 243 (97,2%) 42

пациентов. Средняя продолжительность лечения в аппарате Илизарова составила

2 мес для подтаранного артродеза и 3 мес для надтаранного и двухсуставного артроде-за. Отличные функциональные результаты зарегистрированы у 76 пациентов (30,4%), хорошие — у 145 (58%), удовлетворительные — у 21 (8,4%), плохие — у 8 (3,2%). Был выполнен реартродез 5 больным (2 — голеностопного, 3 — подтаранного сустава). При ретроспективном анализе неудовлетворительных результатов основными причинами несостоятельности анкилоза стали оставшиеся нарушения оси конечности в виде варусной или вальгусной деформации и отсутствие осевой нагрузки из-за невыполнения больными ортопедического режима. У 16 пациентов развилась спицевая инфекция, 12 из них проведено консервативное лечение,

3 больным выполнено оперативное вмешательство по поводу хронического спицевого остеомиелита, в результате процесс был купирован.

Клинический пример. Больной Д. 1983 г.

рождения, история болезни №1291, пострадал в дорожно-транспортном происшествии. Диагноз «Перелом шейки правой таранной кости. Ушиб головного мозга». Лечение: чрескостный остеосинтез в аппарате Илизарова. Через год поступил в отделение с диагнозом «Посттравматический асептический некроз правой таранной кости с артрозом надтаранного и подтаранного суставов с болевым синдромом». 27.03.05 проведена операция: артродез надтаранного и подтаранного суставов в аппарате внешней фиксации с костной пластикой.

Под спинномозговой анестезией через наружный боковой доступ выполнена косая остеотомия латеральной лодыжки на 1-2 см выше щели голеностопного сустава. Иссечение рубцовой ткани, рассечение передних межберцовых связок, передней таранно-малоберцовой и пяточно-малоберцовой связок. Латеральная лодыжка отведена кнаружи с сохранением связи с мягкими тканями, удалён хрящ с её внутренней поверхности. Иссечён хрящ с суставных поверхностей голеностопного и подтаранного суставов. Через небольшой передневнутренний разрез освобождена от хряща внутренняя часть медиальной лодыжки. Затем нижняя треть малоберцовой кости перемещена чуть ниже и адаптирована с боковым упором в большеберцовую и таранную кости с помощью спиц с упорными площадками. Раны ушиты. Наложен спицевой аппарат внешней фиксации с продольной и боковой компрессией. Выполнена контрольная рентгенография. После заживления ран разрешена дозированная нагрузка на ногу. После сращения аппарат демонтирован на сроке

3 мес. Пациент осмотрен через 1 год. Ходит без палочки, болевого синдрома нет (рис. 2).

Предложенный нами способ имеет ряд преимуществ перед известными методиками [5]. Наружный боковой доступ с косой остеотомией латеральной лодыжки на 1-2 см выше щели сустава позволяет получить хороший обзор голеностопного и подтаран-ного суставов. Особенно удобен этот доступ при неустранённых подвывихах стопы кнаружи, так как позволяет сравнительно легко переместить таранную кость вместе с фрагментом лодыжки кнутри и устранить подвывих. Связь латеральной лодыжки с мягкими тканями позволяет сохранить её питание. Смещение лодыжки до плотного соприкосновения с большеберцовой, таранной и пяточной костями с перекрытием артродезируемой области голеностопного

и подтаранного суставов, сохранением связи с малоберцовой костью за счёт косой линии остеотомии приводит к созданию единого мощного костного блока. Спицы с упорными площадками, проведённые через большеберцовую и таранную кости, создают боковую компрессию. Аппарат внешней фиксации позволяет восстанавливать ось конечности и осуществлять продольную компрессию. Предложенный способ считаем показанным при асептическом некрозе таранной кости в стадии импрессии блока и артрозе голеностопного и подтаранного суставов.

ВЫВОДЫ

1. Анализ результатов лечения свидетельствует о том, что компрессионный артро-дез в аппарате внешней фиксации можно считать методом выбора лечения деформирующего остеоартроза III-IV стадии, позволяющим устранить болевой синдром и восстановить опороспособность конечности.

2. Предложенный способ двухсуставного артродеза, основанный на сочетании костной пластики с компрессией в аппарате внешней фиксации, позволяет улучшить питание артродезируемой зоны (что особенно актуально при асептическом некрозе таранной кости), производить коррекцию посттравматических деформаций области голеностопного и подтаранного суставов и необходимую компрессию, обеспечивает создание прочного и надёжного костного анкилоза голеностопного и подтаранного суставов, что в конечном итоге избавляет больного от болевого синдрома и восстанавливает опороспособность конечности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Миронов С.П., Черкес-Заде Д.Д. Артроскопическая диагностика и лечение застарелых повреждений голеностопного сустава. — М.: Медицина, 2003. — C. 4.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов. — Витебск, 2004. — Т. 2. — С. 187.

3. Berlet G.C., Lee T.H., Massa E.G. Talar neck fractures // Orthop. Clin. North Am. — 2001. — Vol. 32. — P. 53-64.

4. Helm R. The results of ankle arthrodesis // J. Bone Joint Surg. — 1999. — Vol. 72-B. — P. 141-143.

5. Horst F, Gilbert B.J., Nunley J.A. Avascular necrosis of the talus: current treatment options // Foot Ankle Clin. N. Am. — 2004. — Vol. 9. — P. 757-773.

6. Kitaoka H.B., Anderson, P.J., Morrey B.F. Revision of ankle arthrodesis with external fixation for non-union // J. Bone Joint Surg. — 1992. — Vol. 74A — P. 1191-1200.

7. Kitaoka H.B., Alexander I.J., Adelaar R.S. et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes // J. Foot Ankle Int. — 1994. — Vol. 15. — Р 349-353.

Артрит стопы и голеностопного сустава: причины, симптомы и лечение | Rebound Ортопедия и нейрохирургия | Ванкувер

В течение жизни наши ступни и лодыжки могут выдерживать настоящие удары. В частности, лодыжки возвращают на 50 процентов больше энергии на шаг, чем бедра и колени, поэтому неудивительно, что мы лечим изрядное количество артритов стопы и лодыжки в нашей практике в Rebound.

Двумя наиболее распространенными формами артрита стопы и голеностопного сустава являются остеоартрит и посттравматический артрит.Остеоартрит, или «артрит изнашивания», по своей природе является дегенеративным. С годами хрящ, покрывающий концы наших костей, просто изнашивается и истирается, вызывая воспаление, отек, болезненность или боль, а также снижение способности ходить и нести вес. Посттравматический артрит развивается после травмы стопы или лодыжки, например перелома или вывиха. Посттравматический артрит может во многом напоминать остеоартрит и аналогичным образом поражать пациентов. На ее презентацию также может уйти много времени и даже лет.По сравнению с артритом бедра и колена, который чаще является дегенеративным, артрит стопы и голеностопного сустава чаще всего возникает после травмы.

Следующие суставы стопы наиболее часто поражаются остеоартритом и посттравматическим артритом:

  • Голеностоп: сустав, в котором встречаются большеберцовая кость (большеберцовая кость) и голеностопная (таранная) кость
  • Задняя часть стопы: три сустава стопы, которые включают пяточную кость (пяточную кость), внутреннюю кость средней части стопы (ладьевидную кость) и внешнюю кость средней части стопы (кубовидную).
  • Передняя часть стопы: сустав большого пальца стопы и первой плюсневой кости

Существуют хирургические и нехирургические методы лечения артрита стопы и голеностопного сустава.К нехирургическим методам относятся:

  • Стероидные препараты, вводимые в суставы
  • Противовоспалительные средства для уменьшения отека суставов
  • Обезболивающие
  • Подушечки или опоры арки
  • Трости и скобы для поддержки суставов
  • Вставки для поддержки голеностопного сустава и стопы
  • Лечебная физкультура
  • Обувь на заказ
  • Контроль веса

Если вы и ваш врач согласны с тем, что операция является жизнеспособным и желательным вариантом, тогда есть несколько подходов, которые следует рассмотреть:

  • Хирургия слияния.Этот вид хирургии, также называемый артродезом, заключается в сращивании костей с помощью стержней, штифтов, винтов или пластин. После заживления кости остаются сросшимися.
  • Операция по замене суставов. Этот вид операции предполагает замену голеностопного сустава на искусственные имплантаты.

Конечно, лучший способ предотвратить артрит стоп и лодыжек — это в первую очередь хорошо за ними ухаживать. Вот несколько способов ухода за ногами и лодыжками:

  • Носите обувь подходящую обувь по форме вашей стопы
  • Носите обувь с опорой — например, обувь без скольжения
  • Для большей амортизации используйте резиновую подошву
  • Делайте упражнения и растягивайте ступни и лодыжки

Вот несколько упражнений, которые помогут сохранить ноги без боли, сильными и гибкими:

  • Ахиллес протянулся. Положите ладони на стену, прислонитесь к стене и поставьте одну ногу вперед, а другую — назад. Наклонитесь вперед, оставив пятки на полу. Вы можете почувствовать натяжение ахиллова сухожилия и голени. Повторите это упражнение трижды, удерживая каждый раз по десять секунд.
  • Растяжка большого пальца ноги. Оберните толстую резинку вокруг больших пальцев ног. Отведите большие пальцы ног друг от друга к другим пальцам. Задержитесь в этом положении на пять секунд и повторите упражнение десять раз.
  • Тяга за палец. Оберните резиновую ленту вокруг пальцев каждой стопы, а затем раздвиньте пальцы ног. Задержитесь в этом положении на пять секунд и повторите упражнение десять раз.
  • Сгибание пальцев ног. Поднимите шарики пальцами ног.

Посттравматический артрит: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое посттравматический артрит?

«Артрит» определяется как воспаление сустава.Наиболее частая причина — износ хрящевой ткани суставной поверхности (остеоартроз). Посттравматический артрит является распространенной формой остеоартрита и возникает из-за любого физического повреждения сустава.

Сколько людей страдают посттравматическим артритом?

Посттравматический артрит вызывает около 12% остеоартритов бедра, колена и голеностопного сустава. Это означает, что от него страдают около 5,6 миллиона человек в Соединенных Штатах.

Симптомы и причины

Что вызывает посттравматический артрит?

Посттравматический артрит возникает в результате износа сустава, имеющего какое-либо физическое повреждение.Травма может быть получена в результате занятий спортом, автомобильной аварии, падения, военной травмы или любого другого источника физической травмы. Такие травмы могут повредить хрящ и / или кость, изменив механику сустава и заставив его быстрее изнашиваться. Процесс изнашивания ускоряется продолжающимися травмами и избыточной массой тела.

Каковы симптомы посттравматического артрита?

Симптомы посттравматического артрита включают:

  • Боль в суставах
  • Отек
  • Скопление жидкости в суставе
  • Снижение толерантности к ходьбе, занятиям спортом, лестницам и другим действиям, вызывающим нагрузку на сустав.

Диагностика и тесты

Как диагностируется посттравматический артрит?

Когда вы придете к врачу для оценки боли в суставах, он или она спросит вас об истории вашей проблемы. Вопросы включают историю травмы, как и когда вас беспокоит сустав, что облегчает боль, а что усиливает.Он или она спросит вас о другой вашей истории болезни. Ваш врач проведет медицинский осмотр. Скорее всего, будут выполнены рентгеновские снимки, и можно будет заказать компьютерную томографию, МРТ или другие визуальные исследования. Также могут быть заказаны анализы крови.

Ведение и лечение

Как лечится посттравматический артрит?

Лечение посттравматического артрита начинается с похудания, упражнений с малой нагрузкой и укрепления мышц, окружающих сустав, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, таких как Advil®, Aleve®, Lodine®, Celebrex® или одного из многих другие) часто рекомендуются, если вы можете их принимать.В суставы, страдающие артритом, также можно вводить кортизон или вещества, называемые гиламерами, которые действуют как искусственная суставная жидкость. Все эти меры направлены на то, чтобы сустав стал более удобным и функциональным. Они не лечат артрит.

Когда артрит прогрессирует до такой степени, что эти меры неэффективны в лечении боли и поддержании функции, тогда будет обсуждаться хирургическое лечение.

Хирургическое лечение может включать очистку («очистку»), реконструкцию или замену изношенных суставных поверхностей.Посттравматический артрит со временем прогрессирует. Поверхность шва с годами изнашивается еще больше.

К счастью, когда нехирургические методы лечения перестают быть эффективными, хирургическое лечение может принести долгосрочное облегчение.

Какие побочные эффекты могут возникнуть при лечении посттравматического артрита?

Любое медицинское или хирургическое лечение может иметь побочные эффекты или риски. НПВП могут вызвать раздражение желудка, почек, печени или другие проблемы. Кортизон может вызвать учащение пульса и повышение уровня сахара в крови, поэтому его не следует назначать слишком часто.Хирургическое лечение сопряжено с риском инфицирования, повреждения окружающих структур и износа или расшатывания имплантатов. Также существует риск медицинских осложнений, таких как сгустки крови, инфаркт, инсульт, инфекция и другие проблемы. К счастью, все эти проблемы возникают нечасто. Большинство операций очень успешно снимают боль и снижают функциональность.

После операции можно ожидать некоторого дискомфорта. Возможно, вам временно понадобится повязка, костыли, трость или ходунки. Вы можете ожидать, что ваше обезболивание и функция постепенно улучшатся в течение нескольких месяцев после операции.

Профилактика

Можно ли предотвратить посттравматический артрит?

Посттравматический артрит невозможно предотвратить. Его можно свести к минимуму, предотвратив травмы. Если их невозможно предотвратить, может помочь хирургическое лечение травм для восстановления поврежденного сустава до состояния, максимально приближенного к новому.Также может помочь поддержание веса, максимально близкого к нормальному.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы?

Посттравматический артрит — это не проблема, которую мы можем устранить. Однако мы можем свести к минимуму симптомы и потерю функций, которые это вызывает у людей, с помощью лекарств, физических упражнений, потери веса и хирургии.

Посттравматический артрит: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое посттравматический артрит?

«Артрит» определяется как воспаление сустава. Наиболее частая причина — износ хрящевой ткани суставной поверхности (остеоартроз).Посттравматический артрит является распространенной формой остеоартрита и возникает из-за любого физического повреждения сустава.

Сколько людей страдают посттравматическим артритом?

Посттравматический артрит вызывает около 12% остеоартритов бедра, колена и голеностопного сустава. Это означает, что от него страдают около 5,6 миллиона человек в Соединенных Штатах.

Симптомы и причины

Что вызывает посттравматический артрит?

Посттравматический артрит возникает в результате износа сустава, имеющего какое-либо физическое повреждение.Травма может быть получена в результате занятий спортом, автомобильной аварии, падения, военной травмы или любого другого источника физической травмы. Такие травмы могут повредить хрящ и / или кость, изменив механику сустава и заставив его быстрее изнашиваться. Процесс изнашивания ускоряется продолжающимися травмами и избыточной массой тела.

Каковы симптомы посттравматического артрита?

Симптомы посттравматического артрита включают:

  • Боль в суставах
  • Отек
  • Скопление жидкости в суставе
  • Снижение толерантности к ходьбе, занятиям спортом, лестницам и другим действиям, вызывающим нагрузку на сустав.

Диагностика и тесты

Как диагностируется посттравматический артрит?

Когда вы придете к врачу для оценки боли в суставах, он или она спросит вас об истории вашей проблемы. Вопросы включают историю травмы, как и когда вас беспокоит сустав, что облегчает боль, а что усиливает.Он или она спросит вас о другой вашей истории болезни. Ваш врач проведет медицинский осмотр. Скорее всего, будут выполнены рентгеновские снимки, и можно будет заказать компьютерную томографию, МРТ или другие визуальные исследования. Также могут быть заказаны анализы крови.

Ведение и лечение

Как лечится посттравматический артрит?

Лечение посттравматического артрита начинается с похудания, упражнений с малой нагрузкой и укрепления мышц, окружающих сустав, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, таких как Advil®, Aleve®, Lodine®, Celebrex® или одного из многих другие) часто рекомендуются, если вы можете их принимать.В суставы, страдающие артритом, также можно вводить кортизон или вещества, называемые гиламерами, которые действуют как искусственная суставная жидкость. Все эти меры направлены на то, чтобы сустав стал более удобным и функциональным. Они не лечат артрит.

Когда артрит прогрессирует до такой степени, что эти меры неэффективны в лечении боли и поддержании функции, тогда будет обсуждаться хирургическое лечение.

Хирургическое лечение может включать очистку («очистку»), реконструкцию или замену изношенных суставных поверхностей.Посттравматический артрит со временем прогрессирует. Поверхность шва с годами изнашивается еще больше.

К счастью, когда нехирургические методы лечения перестают быть эффективными, хирургическое лечение может принести долгосрочное облегчение.

Какие побочные эффекты могут возникнуть при лечении посттравматического артрита?

Любое медицинское или хирургическое лечение может иметь побочные эффекты или риски. НПВП могут вызвать раздражение желудка, почек, печени или другие проблемы. Кортизон может вызвать учащение пульса и повышение уровня сахара в крови, поэтому его не следует назначать слишком часто.Хирургическое лечение сопряжено с риском инфицирования, повреждения окружающих структур и износа или расшатывания имплантатов. Также существует риск медицинских осложнений, таких как сгустки крови, инфаркт, инсульт, инфекция и другие проблемы. К счастью, все эти проблемы возникают нечасто. Большинство операций очень успешно снимают боль и снижают функциональность.

После операции можно ожидать некоторого дискомфорта. Возможно, вам временно понадобится повязка, костыли, трость или ходунки. Вы можете ожидать, что ваше обезболивание и функция постепенно улучшатся в течение нескольких месяцев после операции.

Профилактика

Можно ли предотвратить посттравматический артрит?

Посттравматический артрит невозможно предотвратить. Его можно свести к минимуму, предотвратив травмы. Если их невозможно предотвратить, может помочь хирургическое лечение травм для восстановления поврежденного сустава до состояния, максимально приближенного к новому.Также может помочь поддержание веса, максимально близкого к нормальному.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы?

Посттравматический артрит — это не проблема, которую мы можем устранить. Однако мы можем свести к минимуму симптомы и потерю функций, которые это вызывает у людей, с помощью лекарств, физических упражнений, потери веса и хирургии.

Посттравматический артрит: причины, симптомы и лечение

Обзор

Что такое посттравматический артрит?

«Артрит» определяется как воспаление сустава. Наиболее частая причина — износ хрящевой ткани суставной поверхности (остеоартроз).Посттравматический артрит является распространенной формой остеоартрита и возникает из-за любого физического повреждения сустава.

Сколько людей страдают посттравматическим артритом?

Посттравматический артрит вызывает около 12% остеоартритов бедра, колена и голеностопного сустава. Это означает, что от него страдают около 5,6 миллиона человек в Соединенных Штатах.

Симптомы и причины

Что вызывает посттравматический артрит?

Посттравматический артрит возникает в результате износа сустава, имеющего какое-либо физическое повреждение.Травма может быть получена в результате занятий спортом, автомобильной аварии, падения, военной травмы или любого другого источника физической травмы. Такие травмы могут повредить хрящ и / или кость, изменив механику сустава и заставив его быстрее изнашиваться. Процесс изнашивания ускоряется продолжающимися травмами и избыточной массой тела.

Каковы симптомы посттравматического артрита?

Симптомы посттравматического артрита включают:

  • Боль в суставах
  • Отек
  • Скопление жидкости в суставе
  • Снижение толерантности к ходьбе, занятиям спортом, лестницам и другим действиям, вызывающим нагрузку на сустав.

Диагностика и тесты

Как диагностируется посттравматический артрит?

Когда вы придете к врачу для оценки боли в суставах, он или она спросит вас об истории вашей проблемы. Вопросы включают историю травмы, как и когда вас беспокоит сустав, что облегчает боль, а что усиливает.Он или она спросит вас о другой вашей истории болезни. Ваш врач проведет медицинский осмотр. Скорее всего, будут выполнены рентгеновские снимки, и можно будет заказать компьютерную томографию, МРТ или другие визуальные исследования. Также могут быть заказаны анализы крови.

Ведение и лечение

Как лечится посттравматический артрит?

Лечение посттравматического артрита начинается с похудания, упражнений с малой нагрузкой и укрепления мышц, окружающих сустав, приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП, таких как Advil®, Aleve®, Lodine®, Celebrex® или одного из многих другие) часто рекомендуются, если вы можете их принимать.В суставы, страдающие артритом, также можно вводить кортизон или вещества, называемые гиламерами, которые действуют как искусственная суставная жидкость. Все эти меры направлены на то, чтобы сустав стал более удобным и функциональным. Они не лечат артрит.

Когда артрит прогрессирует до такой степени, что эти меры неэффективны в лечении боли и поддержании функции, тогда будет обсуждаться хирургическое лечение.

Хирургическое лечение может включать очистку («очистку»), реконструкцию или замену изношенных суставных поверхностей.Посттравматический артрит со временем прогрессирует. Поверхность шва с годами изнашивается еще больше.

К счастью, когда нехирургические методы лечения перестают быть эффективными, хирургическое лечение может принести долгосрочное облегчение.

Какие побочные эффекты могут возникнуть при лечении посттравматического артрита?

Любое медицинское или хирургическое лечение может иметь побочные эффекты или риски. НПВП могут вызвать раздражение желудка, почек, печени или другие проблемы. Кортизон может вызвать учащение пульса и повышение уровня сахара в крови, поэтому его не следует назначать слишком часто.Хирургическое лечение сопряжено с риском инфицирования, повреждения окружающих структур и износа или расшатывания имплантатов. Также существует риск медицинских осложнений, таких как сгустки крови, инфаркт, инсульт, инфекция и другие проблемы. К счастью, все эти проблемы возникают нечасто. Большинство операций очень успешно снимают боль и снижают функциональность.

После операции можно ожидать некоторого дискомфорта. Возможно, вам временно понадобится повязка, костыли, трость или ходунки. Вы можете ожидать, что ваше обезболивание и функция постепенно улучшатся в течение нескольких месяцев после операции.

Профилактика

Можно ли предотвратить посттравматический артрит?

Посттравматический артрит невозможно предотвратить. Его можно свести к минимуму, предотвратив травмы. Если их невозможно предотвратить, может помочь хирургическое лечение травм для восстановления поврежденного сустава до состояния, максимально приближенного к новому.Также может помочь поддержание веса, максимально близкого к нормальному.

Перспективы / Прогноз

Каковы перспективы?

Посттравматический артрит — это не проблема, которую мы можем устранить. Однако мы можем свести к минимуму симптомы и потерю функций, которые это вызывает у людей, с помощью лекарств, физических упражнений, потери веса и хирургии.

Посттравматический артрит голеностопного сустава

  • Размещено: 20 ноября 2017 г.
  • Автор: admin

Есть ли способ предотвратить развитие посттравматического артрита в голеностопном суставе после травмы?

По данным Arthritis Foundation, артрит поражает более 50 миллионов взрослых и более четверти миллиона детей в США.S. и является основной причиной инвалидности среди лиц в возрасте 15 лет и старше. Артрит, который описывает воспаление или опухоль в суставах и вокруг них, на самом деле является общим термином, охватывающим более 100 различных типов этого заболевания. Типы, наиболее часто поражающие голеностопный сустав, — это остеоартрит, ревматоидный артрит и посттравматический артрит.

Остеоартрит, при котором хрящ в суставах разрушается и кости соприкасаются друг с другом, является наиболее распространенным типом артрита. Ревматоидный артрит, тип аутоиммунного заболевания, при котором ваше тело атакует здоровые суставные ткани, в конечном итоге может привести к деформации суставов и даже к поражению других частей тела, таких как сердце, легкие, глаза или кожа.

Третий тип артрита, который часто поражает голеностопный сустав, посттравматический артрит, — это состояние, вызванное острой травмой сустава, часто происходящей годами ранее. Вывихи и переломы являются наиболее распространенными типами травм, которые приводят к посттравматическому артриту и могут происходить из различных источников, таких как падение, занятия спортом, автомобильные аварии или производственные травмы. Подобно остеоартриту, посттравматический артрит приводит к стиранию хряща между суставами.Чтобы запустить этот процесс, может потребоваться всего один инцидент, но считается, что повторные травмы увеличивают риск. Хотя артрит может развиться через много лет после первоначальной травмы, по данным Американской академии хирургов-ортопедов, у тех, кто получил повреждение сустава, вероятность развития артрита в семь раз выше, чем у тех, кто этого не сделал.

Симптомы посттравматического артрита

Кажется не совсем справедливым, что травма, полученная много лет назад, которая была адекватно лечена и, казалось, полностью исцелена, может вернуться и преследовать вас, но именно так работает посттравматический артрит.Симптомы, указывающие на развитие артрита, включают:

  • Боль при движении
  • Болезненность при надавливании на голеностопный сустав
  • Отек, тепло и покраснение в голеностопном суставе
  • Боль и припухлость, более очевидные по утрам или после периодов бездействия
  • Затруднение при ходьбе из-за любого из вышеперечисленных симптомов

Можно ли предотвратить посттравматический артрит?

В настоящее время не существует известного лечения для предотвращения посттравматического артрита после того, как сустав получил достаточно серьезную травму.Однако есть вещи, которые можно сделать, чтобы замедлить прогрессирование и уменьшить воздействие. Упражнения — один из ключевых факторов, наряду с поддержанием веса тела в пределах здорового диапазона. Стресс, оказываемый на суставы, также может играть роль в развитии артрита. Те люди, которые занимаются профессией или деятельностью, требующей более постоянного давления на суставы, например, выполняющие строительные работы, с большей вероятностью будут демонстрировать признаки раннего артрита, чем те, кто сидит за столом весь день.

Хотя знать о факторах риска — это хорошо, не всегда можно сменить профессию.Однако могут быть другие варианты образа жизни, которые могут помочь уменьшить симптомы, например, переключение с высокоэффективных занятий, таких как бег трусцой или теннис, на что-то более приятное для ваших суставов, например плавание или катание на велосипеде. Все, что снижает нагрузку на голеностопный сустав, может только помочь.

В Country Foot Care мы сочетаем технологии с многолетним опытом ухода за ногами, чтобы помочь вам понять как состояние, вызывающее проблемы, так и комплексное лечение, которое мы рекомендуем. Мы не только предлагаем индивидуальные планы лечения и индивидуальный подход в ультрасовременном учреждении, но и в каждом офисе есть магазин медицинской обуви, где вы можете найти обувь, предназначенную для диабетиков, и обувь, подходящую для индивидуальных ортопедических протезов, которые могут уменьшить бремя суставных болей, вызванных артритом.

Чтобы записаться на прием в одном из наших центров Country Foot Care, в Минеоле или Уиллистон-парке, воспользуйтесь нашей онлайн-формой, нажав здесь.

Опубликовано в: Проблемы с лодыжкой

% PDF-1.3
%
1 0 объект
>>>
эндобдж
2 0 obj
> поток
2013-02-24T16: 53: 41-05: 002013-02-24T16: 53: 42-05: 002013-02-24T16: 53: 42-05: 00Adobe InDesign CS5 (7.0.4)

  • 1JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA
    AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY
    EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo
    MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA
    AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA
    AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx
    QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV
    xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh
    MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0
    ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB
    AAIRAxEAPwD1L0Kf9G37gkpXoU / 6Nv3BJSvQp / 0bfuCSlehT / o2 / cElK9Cn / AEbfuCSlehT / AKNv
    3BJSvQp / 0bfuCSlehT / o2 / cElK9Cn / Rt + 4JKV6FP + jb9wSUr0Kf9G37gkpXoU / 6Nv3BJSvQp / wBG
    37gkpXoU / wCjb9wSUr0Kf9G37gkpXoU / 6Nv3BJSvQp / 0bfuCSlehT / o2 / cElK9Cn / Rt + 4JKV6FP +
    jb9wSUr0Kf8ARt + 4JKV6FP8Ao2 / cElK9Cn / Rt + 4JKV6FP + jb9wSUiupp9Sj2N / nD2H7liSmwkpSS
    nPr63hW9RPTG + p64c5urCGy0Fx93HZJSbqPUKum0NvuZbY1zwwClm90kEzA7aJKc7 / nZg / 8AcbM /
    7YP96Slf87MH / uNmf9sH + 9JSv + dmD / 3GzP8Atg / 3pKV / zswf + 42Z / wBsH + 9JSv8AnZg / 9xsz / tg /
    3pKV / wA7MH / uNmf9sH + 9JSv + dmD / ANxsz / tg / wB6Slf87MH / ALjZn / bB / vSU2 + ndax + p2uqpqvrL
    G7ibqywETGhKSnQSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSK7 + co / 4w / wDUWJKSpKUkpSSlJKUkpSSl
    JKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSkV385R / xh / wCosSUlSUpJTXfn4Nbi
    yzIqa5pgtc9oIPmCUlLftLp3 / cqn / txv96SlftLp3 / cqn / txv96SlftLp3 / cqn / txv8AekpX7S6d
    / wByqf8Atxv96SlftLp3 / cqn / txv96SlftLp3 / cqn / txv96SlftLp3 / cqn / txv8AekpX7S6d / wBy
    qf8Atxv96SlftLp3 / cqn / txv96SmdWXiXuLKLq7XASWseHGPHQpKTJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSS
    lJKUkpFd / OUf8Yf + osSUlSUpJTzGf9R6M / NuzXZb2G95eWhgIE9vpJKa / wD43eP / ANzX / wDbY / 8A
    JJKV / wCN3j / 9zX / 9tj / ySSlf + N3j / wDc1 / 8A22P / ACSSlf8Ajd4 // c1 // bY / 8kkpX / jd4 / 8A3Nf /
    ANtj / wAkkpX / AI3eP / 3Nf / 22P / JJKV / 43eP / ANzX / wDbY / 8AJJKV / wCN3j / 9zX / 9tj / ySSlf + N3j
    / wDc1 / 8A22P / ACSSnR6F9Vauh5b8tmQ64vrNW0tDeXNdPJ / dSU7ySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpS
    SlJKRXfzlH / GH / qLElJUlKSU8j1Lq3Uac ++ qrL6axjLCGttneB4O9vKSmt + 2uq / 9zulfj / 5BJSv2
    11X / ALndK / H / AMgkpX7a6r / 3O6V + P / kElK / bXVf + 53Svx / 8AIJKbuKfrTm1C / Es6dbWSQHtaSJHP
    5iSkv2X65f8Amv8A80 / + QSUr7L9cv / Nf / mn / AMgkpX2X65f + a / 8AzT / 5BJSvsv1y / wDNf / mn / wAg
    kpX2X65f + a // ADT / AOQSUr7L9cv / ADX / AOaf / IJKV9l + uX / mv / zT / wCQSUr7L9cv / Nf / AJp / 8gkp
    X2X65f8Amv8A80 / + QSUr7L9cv / Nf / mn / AMgkpX2X65f + a / 8AzT / 5BJSvsv1y / wDNf / mn / wAgkpnV
    i / W71Wet9g9PcN + 1pnbOse1JTvimoGQxoI4IASUzSUpJSK7 + co / 4w / 8AUWJKSpKUkpz7uidOvtfd
    bi473vO5zn1BziT4mUlMP + b / AEr / ALh5v / bI / wDJJKV / zf6V / wBw8X / tkf8AkklK / wCb / Sv + 4eL /
    ANsj / wAkkpX / ADf6V / 3Dxf8Atkf + SSU28fEbiVCnFbVTWCSGMZtEnyDklJYu / eb / AJp / 8mkpUXfv
    N / zT / wCTSUqLv3m / 5p / 8mkpUXfvN / wA0 / wDk0lKi795v + af / ACaSlRd + 83 / NP / k0lKi795v + af8A
    yaSlRd + 83 / NP / k0lKi795v8Amn / yaSlRd + 83 / NP / AJNJSou / eb / mn / yaSlRd + 83 / ADT / AOTSUqLv
    3m / 5p / 8AJpKUBbOrmkd4aR / 35JTNJSklIrv5yj / jD / 1FiSkqSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJK
    UkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpFd / OUf8Yf + osSUlSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU
    pJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklIrv5yj / AIw / 9RYkpKkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJ
    KUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSlJKRXfzlH / ABh / 6ixJSVJSklKSUpJSklKSUpJS
    klKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUiu / nKP + MP8A1FiSkqSlJKcnI + tPQsS9
    + NkZWy2pxa9vp2GCPMMISUrH + tPQsu9mNj5W + 21waxvp2CSfMsASU6ySlJKUkpSSlJKUkpSSlJKa
    2R1Hp + I / 0srKpoeRu22WNYYPeHEJKR / tvo3 / AHPxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v / AG8z / wAkkpX7b6N /
    3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / 7n4v8A28z / AMkkpX7b6N / 3Pxf + 3mf + SSUr9t9G / wC5 + L / 28z / ySSlftvo3
    / c / F / wC3mf8AkklK / bfRv + 5 + L / 28z / ySSmVfVulXWNqpzcex7zDWNtYST4ABySm2kpSSkV385R / x
    h / 6ixJSVJSklPL9QzrK829gq6QQ15E32sFh / rgnlJSBnVL63B9dfRGuaZDm3MBB8iCkpP / zj6r / p
    Хорошо / + xQ / 8kkpX / OPqv + k6T / 7FD / ySSlf84 + q / 6TpP / sUP / JJKV / zj6r / pOk / + xQ / 8kkpX / OPqv + k6
    T / 7FD / ySSlf84 + q / 6TpP / sUP / JJKV / zj6r / pOk / + xQ / 8kkpvdH6tnZ2Uach + C5gYXRi3Cx8gj83c
    dNUlNH6yhh6g3c3pZPpN / pznC3l3G1w9qSnJ21 / udA / z3 / 8Ak0lK21 / udA / z3 / 8Ak0lK21 / udA / z
    3 / 8Ak0lK21 / udA / z3 / 8Ak0lMzViipr2nobrHE7qyXhrQOId6kmUlMNtf7nQP89 // AJNJSttf7nQP
    89 // AJNJSttf7nQP89 // AJNJTa6W2v8AaOPDejA + o3 + juebf7EvOqSntElKSUiu / nKP + MP8A1FiS
    kqSlJKeL6o2v9o5Et6MT6jv6Q54t / tw8apKau2v9zoH + e / 8A8mkpW2v9zoH + e / 8A8mkpW2v9zoH +
    e / 8A8mkpW2v9zoH + e / 8A8mkpW2v9zoH + e / 8A8mkpW2v9zoH + e / 8A8mkpW2v9zoH + e / 8A8mkpW2v9
    zoH + e / 8A8mkp1vq0GDqDtrelg + k7 + gucbeW87nh3pKV9ZSwdQbud0sH0m / 05rjby7ja0 + 1JTk7q /
    3 + gf5j // ACCSlbq / 3 + gf5j // ACCSlbq / 3 + gf5j // ACCSlbq / 3 + gf5j // ACCSlbq / 3 + gf5j // ACCS
    lbq / 3 + gf5j // ACCSlbq / 3 + gf5j // ACCSlbq / 3 + gf5j // ACCSm10t1f7Rx4d0Yn1G / wBHa8W / 2JYN
    UlPaJKUkpFd / OUf8Yf8AqLElJUlKSU8X1R1f7RyJd0Yh2Hf0hrzb / bhh2SU1d1f7 / QP8x / 8A5BJS
    t1f7 / QP8x / 8A5BJSt1f7 / QP8x / 8A5BJSt1f7 / QP8x / 8A5BJSt1f7 / QP8x / 8A5BJSt1f7 / QP8x / 8A
    5BJSt1f7 / QP8x / 8A5BJSt1f7 / QP8x / 8A5BJTrfVosPUHbXdLJ9J39Ba4W8t53NHtSUr6yW0M6g0W
    W9PrPpN0y6DbZy787Y7RJTlevif9yOjf + wh / 9JpKV6 + J / wByOjf + wh / 9JpKXF2EZLsnpAIHtAxNC
    Z7zX4JKW9fE / 7kdG / wDYQ / 8ApNJSvXxP + 5HRv / YQ / wDpNJSvXxP + 5HRv / YQ / + k0lK9fE / wC5HRv /
    AGEP / pNJSvXxP + 5HRv8A2EP / AKTSU2ul3Yzuo44bf0pxNjYFOMWWHX8x3piCkp7NJSklIrv5yj / j
    D / 1FiSkqSlJKeM6pdjN6jkB1 / SmkWOkXYxfYNfz3emZKSmr6 + J / 3I6N / 7CH / ANJpKV6 + J / 3I6N / 7
    CH / 0mkpXr4n / AHI6N / 7CH / 0mkpXr4n / cjo3 / ALCH / wBJpKV6 + J / 3I6N / 7CH / ANJpKV6 + J / 3I6N / 7
    CH / 0mkpXr4n / AHI6N / 7CH / 0mkpXr4n / cjo3 / ALCH / wBJpKdX6t20P6g4V29PsPpO0xKDVZy387Y3
    RJSvrJmU0dQayzMxsc + k07LsU3u5drvDHaeSSnK / aWL / AOWeD / 7AO / 8ASSSlftLF / wDLPB / 9gHf +
    kklK / aWL / wCWeD / 7AO / 9JJKV + 0sX / wAs8H / 2Ad / 6SSUr9pYv / lng / wDsA7 / 0kkpX7Sxf / LPB / wDY
    B3 / pJJSv2li / + WeD / wCwDv8A0kkpX7Sxf / LPB / 8AYB3 / AKSSU2ul5 + PZ1HHY3qGJaXWNAYzCdW52
    vAf6YhJT2aSlJKRXfzlH / GH / AKixJSVJSklPGdUz8evqOQx3UMSotscCx + E6xzdeC / 0zKSmr + 0sX
    / wAs8H / 2Ad / 6SSUr9pYv / lng / wDsA7 / 0kkpX7Sxf / LPB / wDYB3 / pJJSv2li / + WeD / wCwDv8A0kkp
    X7Sxf / LPB / 8AYB3 / AKSSUr9pYv8A5Z4P / sA7 / wBJJKV + 0sX / AMs8H / 2Ad / 6SSUr9pYv / AJZ4P / sA
    7 / 0kkp1fq3mU39QcyvMxsg + k47KcU0O5brvLG6eSSlfWXObjdQbWepMw / wBE0 + m7FbeTq73by0 / c
    kpyf2tX / AOXdf / uPb / 5BJSv2tX / 5d1 / + 49v / AJBJSv2tX / 5d1 / 8AuPb / AOQSUr9rV / 8Al3X / AO49
    v / kElK / a1f8A5d1 / + 49v / kElL / tWmDPW2bp0P2BsR309P4JKW / a1f / l3X / 7j2 / 8AkElNjAvu6lkt
    xMPrNT7XAkNOAxugEnVzAkp2sTo3WaMmq6 / qFVtbHBzmDFqYXAdtzRISU7iSlJKRXfzlH / GH / qLE
    lJUlKSU8X1TqTKuo5FZ6uyjbY4ekcJthb5bywz8UlNX9rV / + Xdf / ALj2 / wDkElK / a1f / AJd1 / wDu
    Pb / 5BJSv2tX / AOXdf / uPb / 5BJSv2tX / 5d1 / + 49v / AJBJSv2tX / 5d1 / 8AuPb / AOQSUr9rV / 8Al3X /
    AO49v / kElK / a1f8A5d1 / + 49v / kElK / a1f / l3X / 7j2 / 8AkElOt9Ws5uT1B1Y6kzM / ROPptxW0Eat9
    28Nh4JKdDq3V8jByhTV0u / NaWB3q1NLm6k + 3RjvBJTS / 5yZn / lBl / wDbbv8A0kkp2enXfbsRmTdi
    OxXuJBptbDhBI1lo5SU2fSq / cb9wSUr0qv3G / cElK9Kr9xv3BJSvSq / cb9wSUr0qv3G / cElLiutp
    lrQD4gJKZJKUkpSSkV385R / xh / 6ixJSVJSklPF9U6q2nqORUesvo2WOHpDDa8M8t5dqkpq / tln / l
    9Z / 7As / 8kkpX7ZZ / 5fWf + wLP / JJKV + 2Wf + X1n / sCz / ySSlftln / l9Z / 7As / 8kkpX7ZZ / 5fWf + wLP
    / JJKV + 2Wf + X1n / sCz / ySSlftln / l9Z / 7As / 8kkpX7ZZ / 5fWf + wLP / JJKdb6tdQbldQdWOpvzYqcf
    SdjNpAgt924E / ckpn9Ys92NnisZuXjfo2nZj0ixvLtdxI1SU5f7Wf / 5a9R / 9hm / + SSUr9rP / APLX
    qP8A7DN / 8kkpX7Wf / wCWvUf / AGGb / wCSSUr9rP8A / LXqP / sM3 / ySSlftZ / 8A5a9R / wDYZv8A5JJS
    v2s // wAteo / + wzf / ACSSlftZ / wD5a9R / 9hm / + SSUr9rP / wDLXqP / ALDN / wDJJKbPTOput6hj1nqO
    dbusaPTsoa1jteHO3aBJT2CSlJKRXfzlH / GH / qLElJUlKSU8f1PqbquoZFY6jnVbbHD066GuY3Xh
    rt2oSU1v2s // AMteo / 8AsM3 / AMkkpX7Wf / 5a9R / 9hm / + SSUr9rP / APLXqP8A7DN / 8kkp0umY + f1W
    l1 + N1jLa1jthFtLWmYB4nzSU3P2h2f8A8ur / APttiSlfsPq // l1f / wBtsSUr9h9X / wDLq / 8A7bYk
    pX7D6v8A + XV // bbElNnp / Tc / EvNuT1G3LZtLfTe1rRJj3aJKcv6xZbqc8MF3Uq / 0bTtw2NdXy7uX
    DVJTl / tB / wD3J63 / ANtM / wDJpKV + 0H / 9yet / 9tM / 8mkpX7Qf / wByet / 9tM / 8mkpX7Qf / ANyet / 8A
    bTP / ACaSlftB / wD3J63 / ANtM / wDJpKV + 0H / 9yet / 9tM / 8mkpX7Qf / wByet / 9tM / 8mkpX7Qf / ANye
    t / 8AbTP / ACaSm10zOfZ1DHYcjq7t1jRtvraKz / XIedElPYJKUkpFd / OUf8Yf + osSUlSUpJTR6z1j
    E6F0 + zqWaHmmqNwqbvfBOpDR + 6JcfIFJTHqXWKOmV1WupuyG3Tt + zsD4AAMmXN8UlND / AJ44v / cD
    P / 7ZH / pRJSv + eOL / ANwM / wD7ZH / pRJSv + eOL / wBwM / 8A7ZH / AKUSUr / nji / 9wM // ALZH / pRJSv8A
    nji / 9wM // tkf + lElK / 544v8A3Az / APtkf + lElK / 544v / AHAz / wDtkf8ApRJTb6b9YKOp5Bxq8XKo
    IaX7r6wxuhAiQ92uqSnN + sb3t6g0Nd1UD02 / 0AxVy7n + UkpyvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt /
    f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJSvVt / f + sP3lJTa6ZZYeoY
    4LutkGxv9IJ9L / rnkkp7FJSklIrv5yj / AIw / 9RYkpKkpSSnA6kM3q / VHYGIRj14dTvUdm4V1tFzr
    x6Z9KwW4zSWMJGjj9I + CSnEwsvLb0PE6Zlt6szI6a52MbcWi6j1q6zsptm5jZDmNGkmD8klLerb +
    / wDWH7ykpXq2 / v8A1h + 8pKV6tv7 / ANYfvKSlerb + / wDWH7ykpXq2 / v8A1h + 8pKV6tv7 / ANYfvKSl
    erb + / wDWH7ykp1fq497uoODndVI9N39PM1ct4 / lJKW + sbbD1BpbV1V49NuuA4irl3Psd7klOXsu /
    0h2g / wA8 / wDpJJStl3 + g + sH + ef8A0kkpWy7 / AEh2g / zz / wCkklK2Xf6D6wf55 / 8ASSSlbLv9B9YP
    88 / + kklK2Xf6D6wf55 / 9JJKVsu / 0h2g / zz / 6SSUrZd / oPrB / nn / 0kkptdMZaOoY5NPW2j1G65Dia
    h / xn6MaJKexSUpJSK7 + co / 4w / wDUWJKSpKUkp47qbLT1DIIp624eo7XHcRUf + L / RnRJTV2Xf6D6w
    f55 / 9JJKVsu / 0h2g / wA8 / wDpJJStl3 + g + sH + ef8A0kkpWy7 / AEh2g / zz / wCkklK2Xf6D6wf55 / 8A
    SSSmVlN1byw09fcR3bZuHyIqSUx2Xf6D6wf55 / 8ASSSlbLv9B9YP88 / + kklOp9XG2DqDi6rqrB6b
    tc9xNXLePY33JKZfWKiyzPDmYmdkD02jfi2ljOXaRtOqSnL + y3f + VvVv / Yg / + QSUr7Ld / wCVvVv /
    AGIP / kElK + y3f + VvVv8A2IP / AJBJSvst3 / lb1b / 2IP8A5BJSvst3 / lb1b / 2IP / kElK + y3f8Alb1b
    / wBiD / 5BJSvst3 / lb1b / ANiD / wCQSUr7Ld / 5W9W / 9iD / AOQSU2emY9reoY7jgdSrAsaS + 24uY3Xl
    w2ahJT2CSlJKRXfzlH / GH / qLElJUlKSU8f1PHtd1DIcMDqVgNjih2XFrHa8tGzQJKa32W7 / yt6t /
    7EH / AMgkpX2W7 / yt6t / 7EH / yCSlfZbv / ACt6t / 7EH / yCSlfZbv8Ayt6t / wCxB / 8AIJKV9lu / 8rer
    f + xB / wDIJKV9lu / 8rerf + xB / 8gkpX2W7 / wArerf + xB / 8gkpduPa10npfVHj9115I / wCoSU6f1dos
    rzy5 + JnY49Nw35VpezlukbRqkpb6xYlt + eHs6bfmD02j1asg0t5d7du0pKcv9nZH / lHl / wDsYf8A
    yCSlfs7I / wDKPL / 9jD / 5BJSv2dkf + UeX / wCxh / 8AIJKdXpv1awszG9XMxsjDs3Eek7Ic8wI1kbUl
    № / mh0jxv / 7ef / ekpX / NDpHjf / 28 / wDvSUr / AJodI8b / APt5 / wDekpX / ADQ6R43 / APbz / wC9JSTG
    + rHTMW + vJqN2 + pwc3da4iR4gpKddJSklIrv5yj / jD / 1FiSkqSlJKeP6ng32dQyHt6Pk3h2jiLWZR
    Y13mG7DCSmr + zsj / AMo8v / 2MP / kElK / Z98x + w8ufD7af / IJKV + zsj / yjy / 8A2MP / AJBJSv2dkf8A
    lHl / + xh / 8gkpX7OyP / KPL / 8AYw / + QSUr9nZH / lHl / wDsYf8AyCSlfs7I / wDKPL / 9jD / 5BJSv2dkf
    + UeX / wCxh / 8AIJKdT6u4ltGeXv6bfhj03D1bcg3N5b7du0JKY / WTA + 09QbZ + y / t36Jo9X7R6Mau9
    u2Qkpyv2R / 5oP / Z3 / wAySUsekgc9Ajt / Tf8AzJJS / wCyP / NB / wCzv / mSSlfsj / zQf + zv / mSSl / 2N
    7S79ggQQNv20yZnUa9oSUt + yP / NB / wCzv / mSSlfsj / zQf + zv / mSSmLulsZ9PoIbPjmx / 35JTd6T0
    oM6jRYejjG2PDhacov2wf3QTKSnsklKSUiu / nKP + MP8A1FiSkqSlJKeT6jhfU + zOvfm2EZDnk2j1
    QPd303JKa / 7P + ov + lP8A28P / ACSSm70zI + qPSbTdhXNa8tcwudYCSHFhI + l / ICSnR / 50dE / 7ks / z
    m / 8AkklK / wCdHRP + 5LP85v8A5JJSv + dHRP8AuSz / ADm / + SSUr / nR0T / uSz / Ob / 5JJSv + dHRP + 5LP
    85v / AJJJSv8AnR0T / uSz / Ob / AOSSU2MLrXTuoXGjEubY8NLoBB0HwJ8UlOL9ZcL7R1Br / wBmVZv6
    Jo9WzJ9EjV3t2eqz74SU5P7L / wDNFj / + x3 / vwkpdvTSwyOhY3BGuaDyI73nxSUt + y / 8AzRY // sd /
    78JKV + y // NFj / wDsd / 78JKV + y / 8AzRY // sd / 78JKV + y // NFj / wDsd / 78JKV + y / 8AzRY // sd / 78JK
    TY + LbjbvT6DhneIIsymWjTw9S10fJJSTpfT / AE + o49n7Hoo22NPqtzPULfMM9Z0 / ckp7RJSklIrv
    5yj / AIw / 9RYkpKkpSSnjOqZ11fUchjc81BtjgGfYGWbdeN5b7vikprftC / 8A8sz / AO41n / kUlK / a
    F / 8A5Zn / ANxrP / IpKV + 0L / 8AyzP / ALjWf + RSUr9oX / 8Almf / AHGs / wDIpKV + 0L // ACzP / uNZ / wCR
    SUr9oX / + WZ / 9xrP / ACKSlftC / wD8sz / 7jWf + RSUr9oX / APlmf / caz / yKSnV + reXZd1AsfmHIHpuO
    w4jcfu3Xe0D7klMPrNhtyOotecTFv / RNG + / IdS7l2m0Ws084SU5P7MZ / 5XdP / wDY1 / 8A70JKV + zG
    f + V3T / 8A2Nf / AO9CSlfsxn / ld0 // ANjX / wDvQkpX7MZ / 5XdP / wDY1 / 8A70JKZO6TSK2PbhdOc507
    mfbLAWxxJN8GUlMf2Yz / AMrun / 8Asa // AN6ElK / ZjP8Ayu6f / wCxr / 8A3oSUr9mM / wDK7p // ALGv
    / wDehJTa6V09lfUsawYOFXtsad9eW57hry1pvdJ + SSntklKSUiu / nKP + MP8A1FiSkqSlJKeT6jTl
    uzryw9a2l5j7O8Cr + x7uElNf0M3x6 / 8A54 / 8kkpX2fN / e6 // AJ4 / 8kkpXoZvj1 // ADx / 5JJTOhmb
    RfXcW9dsFb2v2PeC120ztcN3B7pKdn9v5H / lTnf5jf8AyaSlft / I / wDKnO / zG / 8Ak0lK / b + R / wCV
    Od / mN / 8AJpKV + 38j / wAqc7 / Mb / 5NJTYweqW5lxpfg5OKA0u9S5oDdI00cddUlOP9ZKqH9QabKun2
    H0m65d5qs5d + bvbokpyvQxP + 4 / Rv / Ys / + lElK9DE / wC4 / Rv / AGLP / pRJSvQxP + 4 / Rv8A2LP / AKUS
    UyZjYTt26rozNoJA + 0l24 / u / zwj4pKY + hif9x + jf + xZ / 9KJKV6GJ / wBx + jf + xZ / 9KJKV6GJ / 3H6N
    / wCxZ / 8ASiSlehif9x + jf + xZ / wDSiSm10unGb1HHLaOlNIsbBpyS + wa / mN9QyUlPZpKUkpFd / OUf
    8Yf + osSUlSUpJTxXVcfd1HJd9jFk2O9 / 7QZVOvPpl3t + CSmszDfY4Mr6fuc4wGt6lWST5AOSUn / Y
    nUf / ACmt / wDY9v8AekpX7E6j / wCU1v8A7Ht / vSUr9idR / wDKa3 / 2Pb / ekpX7E6j / AOU1v / se3 + 9J
    Sv2J1H / ymt / 9j2 / 3pKV + xOo / + U1v / se3 + 9JSv2J1H / ymt / 8AY9v96SnT + r3TcvEzzbf09 + I303N9
    R2ULxJLfbsB / FJSP6yhh6g3c3pZPpN / pznC3l3G1w9qSnJ21 / udA / wA9 / wD5NJSttf7nQP8APf8A
    + TSUrbX + 50D / AD3 / APk0lK21 / udA / wA9 / wD5NJSttf7nQP8APf8A + TSUrbX + 50D / AD3 / APk0lK21
    / udA / wA9 / wD5NJSttf7nQP8APf8A + TSU2ultr / aOPDejA + o3 + juebf7EvOqSntElKSUiu / nKP + MP
    / UWJKSpKUkp57Nf9UBl2jMroORvPql22d3efckpHTlfUzHtbfS3HZZWdzXAtkEd / pJKb / wDzo6J /
    3JZ / nN / 8kkpX / Ojon / cln + c3 / wAkkpX / ADo6J / 3JZ / nN / wDJJKV / zo6J / wByWf5zf / JJKV / zo6J /
    3JZ / nN / 8kkpX / Ojon / cln + c3 / wAkkpX / ADo6J / 3JZ / nN / wDJJKV / zo6J / wByWf5zf / JJKa2T1T6p
    5lnq5f2e54G3dZscYHaSfNJSH7T9Sf8ARYn + bX / ekpX2n6k / 6LE / za / 70lK + 0 / Un / RYn + bX / AHpK
    V9p + pP8AosT / ADa / 70lK + 0 / Un / RYn + bX / ekpdl31Lse1jKcVznEBoDa9Sfmkp0f2J0f / AMrKv8yv
    + 9JSv2J0f / ysq / zK / wC9JTOnpHS6bWW1dPrrewy14YwFpHfQpKdBJSklIrv5yj / jD / 1FiSkqSlJK
    ROxsZxLnVMJOpJaCT + CSlvsmL / oa / wDMH9ySlfZMX / Q1 / wCYP7klK + yYv + hr / wAwf3JKV9kxf9DX
    / mD + 5JSvsmL / AKGv / MH9ySlfZMX / AENf + YP7klK + yYv + hr / zB / ckpX2TF / 0Nf + YP7klK + yYv + hr /
    AMwf3JKV9kxf9DX / AJg / uSUr7Ji / 6Gv / ADB / ckpX2TF / 0Nf + YP7klK + yYv8Aoa / 8wf3JKV9kxf8A
    Q1 / 5g / uSUr7Ji / 6Gv / MH9ySlxi4oMimsEcHaP7klJUlKSUpJSklKSUiu / nKP + MP / AFFiSmXr0 / 6R
    v3hJSvXp / wBI37wkpXr0 / wCkb94SUr16f9I37wkpXr0 / 6Rv3hJSvXp / 0jfvCSlevT / pG / eElK9en
    / SN + 8JKV69P + kb94SUr16f8ASN + 8JKV69P8ApG / eElK9en / SN + 8JKV69P + kb94SUr16f9I37wkpX
    r0 / 6Rv3hJSvXp / 0jfvCSlevT / pG / eElK9en / AEjfvCSlevT / AKRv3hJSvXp / 0jfvCSlevT / pG / eE
    lK9en / SN + 8JKV69P + kb94SUr16f9I37wkpFddT6lHvb / ADh7j9yxJT // 2Q ==
  • 2JPEG256256 / 9j / 4AAQSkZJRgABAgEASABIAAD / 7QAsUGhvdG9zaG9wIDMuMAA4QklNA + 0AAAAAABAASAAAAAEA
    AQBIAAAAAQAB / + 4AE0Fkb2JlAGSAAAAAAQUAAgAg / 9sAhAAMCAgICAgMCAgMEAsLCxAUDg0NDhQY
    EhMTExIYFBIUFBQUEhQUGx4eHhsUJCcnJyckMjU1NTI7Ozs7Ozs7Ozs7AQ0LCxAOECIYGCIyKCEo
    MjsyMjIyOzs7Ozs7Ozs7Ozs7Ozs7OztAQEBAQDtAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQEBAQED / wAARCAEA
    AMYDAREAAhEBAxEB / 8QBQgAAAQUBAQEBAQEAAAAAAAAAAwABAgQFBgcICQoLAQABBQEBAQEBAQAA
    AAAAAAABAAIDBAUGBwgJCgsQAAEEAQMCBAIFBwYIBQMMMwEAAhEDBCESMQVBUWETInGBMgYUkaGx
    QiMkFVLBYjM0coLRQwclklPw4fFjczUWorKDJkSTVGRFwqN0NhfSVeJl8rOEw9N14 / NGJ5SkhbSV
    xNTk9KW1xdXl9VZmdoaWprbG1ub2N0dXZ3eHl6e3x9fn9xEAAgIBAgQEAwQFBgcHBgI7AQACEQMh
    MRIEQVFhcSITBTKBkRShsUIjwVLR8DMkYuFygpJDUxVjczTxJQYWorKDByY1wtJEk1SjF2RFVTZ0
    ZeLys4TD03Xj80aUpIW0lcTU5PSltcXV5fVWZnaGlqa2xtbm9ic3R1dnd4eXp7fh2 + f3 / 9oADAMB
    AAIRAxEAPwD06mmn0a / 0bfojsPBJST0Kf9G37gkpXoU / 6Nv3BJSvQp / 0bfuCSlehT / o2 / cElK9Cn
    / Rt + 4JKV6FP + jb9wSUr0Kf8ARt + 4JKV6FP8Ao2 / cElK9Cn / Rt + 4JKV6FP + jb9wSUr0Kf9G37gkpX
    oU / 6Nv3BJSvQp / 0bfuCSlehT / o2 / cElK9Cn / AEbfuCSlehT / AKNv3BJSvQp / 0bfuCSlehT / o2 / cE
    lK9Cn / Rt + 4JKV6FP + jb9wSUr0Kf9G37gkpXoU / 6Nv3BJSvQp / wBG37gkpHZTTvr / AEbfpHsP3XJK
    SUfzNf8AVH5ElM0lKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSU49 / 1mw8e + yh3PludU9zCW0ktJaYkGeElM
    P + deDE / Zsz / tk / 3pKV / zswf + 42Z / 2wf70lK / 52YP / cbM / wC2D / ekpX / OzB / 7jZn / AGwf70lK / wCd
    mD / 3GzP + 2D / ekpX / ADswf + 42Z / 2wf70lK / 52YP8A3GzP + 2D / AHpKV / zswf8AuNmf9sH + 9JTsVWC2
    plrQQHtDgHCCAROoSU0 + m9awuqPezF9SawC71GFmh8JSU30lMLPp1 / 1j / wBS5JSqP5mv + qPyJKZp
    KR5FzMaizIsBLamOscGiTDRuMD5JKcX / AJ5dL / 0WV / 21 / tSUr / nn0v8A0WV / 21 / 5kkpX / PLpf + iy
    v + 2v9qSlf88ul / 6LK / 7a / wBqSlf88ul / 6LK / 7a / 2pKV / zy6X / osr / tr / AGpKV / zy6X / osr / tr / ak
    pX / PLpf + iyv + 2v8Aakp1cDOp6jity6A9rHkgCwbXe0xx8klNlJTh3fW / plVjqnVZJLHFpiqRIMaa
    pKY / 88ul / wCiyv8Atr / akpX / ADy6X / osr / tr / akpX / PLpf8Aosr / ALa / 2pKV / wA8ul / 6LK / 7a / 2p
    KV / zy6X / AKLK / wC2v9qSlf8APLpf + iyv + 2v9qSlf88ul / wCiyv8Atr / akpX / ADy6X / osr / tr / akp
    u9L65idWe + vGZaw1gOPqs2DXTTVJTopKYWfTr / rH / qXJKVR / M1 / ​​1R + RJTNJSzvomTt058PvSU4d /
    Vet13WMp6f6tbXODLPtdDd7QdHbSyRI7JKYftf6wf + Vf / s5j / wDkElOjgZWRkUepnD7HbuI9L1ar
    dOx3MbCSmxvr / wC5h5s / 8ikpW + v / ALkfiz / yKSlb6 / 8AuR + LP / IpKVvr / wC5h5s / 8ikpW + v / ALkf
    iz / yKSlb6 / 8AuR + LP / IpKSVkFvtf6mvOn / fYSU8ZkZ725FrftPWRD3CGVtLefzffwkpH + 0H / APcn
    rf8A20z / AMmkpX7Qf / 3J63 / 20z / yaSlftB // AHJ63 / 20z / yaSlftB / 8A3J63 / wBtM / 8AJpKV + 0H /
    APcnrf8A20z / AMmkpX7Qf / 3J63 / 20z / yaSlftB // AHJ63 / 20z / yaSlftB / 8A3J63 / wBtM / 8AJpKd
    r6s5Lr7rwbc + yGjTOYGtGv5m1x1SU9AkphZ9Ov8ArH / qXJKVR / M1 / ​​wBUfkSUzSUpJTyWbV0w5l5s
    Z1cvNr9xqD / TncZ2R + b4JKQ + j0n9zrX3PSU6uJ13Ew8dmNXidRe2sQHWUOc46zqUlN / A6xV1C40s
    x8mktaX7r6jW3QgQCe + qSm + kpSSlJKUkpSSlJKeIybbftFvv699N382Ts5P0fLwSUj9W39 / 6w / eU
    lK9W39 / 6w / eUlK9W39 / 6w / eUlK9W39 / 6w / eUlK9W39 / 6w / eUlK9W39 / 6w / eUlK9W39 / 6w / eUlK9W
    39 / 6w / eUlO19WXvddfud1I + 1v / KBlvP5nmkp6FJTCz6df9Y / 9S5JSqP5mv8Aqj8iSmaSlJKeUzc8
    szL2f85Bj7bXj0fswd6cOPs3Trt4SUg / aJ / + ekf + wo / vSU7GB9YukMpqxrupNyr / AKJs2Fhe4nT2
    gQElO0kpSSlJKUkpSSlJKUkp4jJZb9otijrx97ta3HZyfo / ouPBJSPZd / oPrB / nn / wBJJKVsu / 0H
    1g / zz / 6SSU2MDJvwMluS3D63eWgj075ewyI1b6YSU6n / ADoyv / KbP / 7aP9ySlf8AOjK / 8ps // к /
    3JKV / wA6Mr / ymz / + 2j / ckpX / ADoyv / KbP / 7aP9ySlf8AOjK / 8ps // к / 3JKb3S + rXdRfYy3ByMMM
    AIdkMLQ6ewkJKdFJTCz6df8AWP8A1LklKo / ma / 6o / IkpmkpSSnncp / Wxk3ekzpJr9R2w27t + 2TG /
    3fS8UlIt / X / 3Ojf9L / ySSk + C / qf2qv8AaDelNx9d5on1Bodu3cY + lCSna + 14v + mr / wA8f3pKSggg
    EGQdQQkpdJSklKSUpJSklPFZGNcci0jp / VHS93ubeQ068gbOElI / st3 / AJW9W / 8AYg / + QSUr7Ld /
    5W9W / wDYg / 8AkElK + y3f + VvVv / Yg / wDkElK + y3f + VvVv / Yg / + QSUr7Ld / wCVvVv / AGIP / kElK + y3
    f + VvVv8A2IP / AJBJSvst3 / lb1b / 2IP8A5BJSvst3 / lb1b / 2IP / kElOz9WqbK7ry / FzMeWjXLs9QH
    X832hJT0CSmFn06 / 6x / 6lySlUfzNf9UfkSUzSUpJTy + Z0 + l + Xe8 / V515dY8m71mj1JcffG7SeUlI
    v2ZR / wDOy7 / t9v8A5NJSv2ZR / wDOy7 / t9v8A5NJSv2ZR / wDOy7 / t9v8A5NJTp19T6tVW2qvotrWM
    Aa0etXoBoO6SmX7X6z / 5TW / 9vVpKV + 1 + s / 8AlNb / ANvVpKXb1brBcAej2gEwT61eiSnXSUpJTxOR
    0 + 92Ra4dFyngvcdwyyA7XkDZokpH + zsj / wAo8v8A9jD / AOQSUr9nZH / lHl / + xh / 8gkpX7OyP / KPL
    / wDYw / 8AkElK / Z2R / wCUeX / 7GH / yCSlfs7I / 8o8v / wBjD / 5BJSv2dkf + UeX / AOxh / wDIJKV + zsj /
    AMo8v / 2MP / kElK / Z2R / 5R5f / ALGH / wAgkp2vqzjWUXXmzp92DLQA6683B2vAG0Qkp6BJTCz6df8A
    WP8A1LklKo / ma / 6o / IkpmkpYxB3cd54hJSE / YgQD6QJ4Ht1SUvGJ4V / 9FJSoxPCv / opKVGJ4V / 8A
    RSUqMTwr / wCikpUYnhX / ANFJSoxPCv8A6KSlRieFf / RSUqMTwr / 6KSklYrA / RbYn82In5JKeIyel
    bsi137C9SXuO / wC2RuknWN2kpKR / sj / zQf8As7 / 5kkpX7I / 80H / s7 / 5kkpX7I / 8ANB / 7O / 8AmSSl
    fsj / AM0H / s7 / AOZJKV + yP / NB / wCzv / mSSlfsj / zQf + zv / mSSlfsj / wA0H / s7 / wCZJKV + yP8AzQf +
    zv8A5kkp2 / qvhfZbr3fs77Bua0bvX9bdrxEmElPRJKYWfTr / AKx / 6lySlUfzNf8AVH5ElM0lIctu
    7FubtFk1uGwnaHSDoXSIlJTxTcBzK31joOLFkbicxpcNpn2uNxLfkkph + y // ADRY / wD7Hf8Avwkp
    X7L / APNFj / 8Asd / 78JKV + y // ADRY / wD7Hf8AvwkpX7L / APNFj / 8Asd / 78JKV + y // ADRY / wD7Hf8A
    vwkpX7L / APNFj / 8Asd / 78JKV + y // ADRY / wD7Hf8AvwkpX7L / APNFj / 8Asd / 78JKen + rFh3fAsZ9k
    ЖТc4 + nXb64PtZ7t29 / hxKSnnMnpu7Jtd + xKHy9x3nN2l0k6x64iUlI / 2X / 5osf / ANjv / fhJSv2X
    / wCaLH / 9jv8A34SUr9l / + aLH / wDY7 / 34SUr9l / 8Amix // Y7 / AN + ElK / Zf / mix / 8A2O / 9 + ElK / Zf /
    AJosf / 2O / wDfhJSv2X / 5osf / ANjv / fhJSv2X / wCaLH / 9jv8A34SU7n1WxPs115 / Z9eDua0bq8j1y
    7Xgj1Hwkp6JJTCz6df8AWP8A1LklKo / ma / 6o / IkpmkpFlMNmNdW1oeX1uaGEwHEgiCRHKSnjP + bW
    б / 5SYv8A7E2 / + lklK / 5tZv8A5SYv / sTb / wClklOj036o4VjHP6p0 + mkn6LKrrnEc / SJtISU3f + Z3
    1c / 7if8Agtv / AKUSUr / md9XP + 4n / AILb / wClElK / 5nfVz / uJ / wCC2 / 8ApRJSv + Z31c / 7if8Agtv /
    AKUSUr / md9XP + 4n / AILb / wClElK / 5nfVz / uJ / wCC2 / 8ApRJTodP6bhdKpdj4FfpVucbC3c53uIAm
    Xlx4akp43J6ax2Ta77BgOl7jLsxwJknUj1xCSkf7MZ / 5XdP / APY1 / ​​wD70JKSU9CuyATR0nCtDedm
    XY6J8YvSUk / 5tZv / AJSYv / sTb / 6WSUr / AJtZv / lJi / 8AsTb / AOlklK / 5tZv / AJSYv / sTb / 6WSUr /
    AJtZv / lJi / 8AsTb / AOlklK / 5tZv / AJSYv / sTb / 6WSUr / AJtZv / lJi / 8AsTb / AOlklOz9W + lZHT7r
    nXYFWEHtADqrX2F0Hg77Hwkp30lMLPp1 / wBY / wDUuSUqj + Zr / qj8iSmaSkeRu + z27Xip2x0WO4aY
    + kZ8ElPK + p1P / wCefD ++ pJTa6Zl24 + V6nUOv4mVTtI9MOqbqeDIKSnX / AG30b / ufi / 8AbzP / ACSS
    lftvo3 / c / F / 7eZ / 5JJSv230b / ufi / wDbzP8AySSlftvo3 / c / F / 7eZ / 5JJSv230b / ALn4v / bzP / JJ
    KV + 2 + jf9z8X / ALeZ / wCSSUr9t9G / 7n4v / bzP / JJKbGPlY2Ww2Yt1d7AdpdU4PAPMS0nxSU8nkZv1
    FF9guxybA9wedr / pTr + d4pKYfbvqB / 3GP + ZZ / wCSSU28H6yfVHprXtwWvpFhBeGscZI45JSU2v8A
    nv0D / SWf9tlJSv8Anv0D / SWf9tlJTuse2xjbG / ReA4fA6pKZJKUkpSSlJKUkphZ9Ov8ArH / qXJKV
    R / M1 / ​​wBUfkSUzSUhy / 6LdOz + bd / OfQ4P0vLxSU8Ptr / c6B / nv / 8AJpKVtr / c6B / nv / 8AJpKVtr / c
    6B / nv / 8AJpKVtr / c6B / nv / 8AJpKVtr / c6B / nv / 8AJpKVtr / c6B / nv / 8AJpKVtr / c6B / nv / 8AJpKV
    tr / c6B / nv / 8AJpKVtr / c6B / nv / 8AJpKen + rAaMCzaMQD1j / QCTX9FnO4n3f7ElOTf1XNbfY1tnRA
    A9wG9zt2h / O93PikpH + 18 / 8A0vQv853 / AJJJSv2vn / 6XoX + c7 / ySSlftfP8A9L0L / Od / 5JJSv2vn
    / wCl6F / nO / 8AJJKSj6w9YAgZXRgB / wAI / wD8mkpX / OLrP / cvo3 / bj / 8AyaSlf84us / 8Acvo3 / bj /
    APyaSlf84us / 9y + jf9uP / wDJpKdTofU87Pttbl3YNoY0FownOcQSfztxOiSnYSUws + nX / WP / AFLk
    lKo / ma / 6o / IkpmkpDl / 0W6dn827 + c + hwfpeXikp4fdX + / wBA / wAx / wD5BJSt1f7 / AED / ADH / APkE
    lK3V / v8AQP8AMf8A + QSUrdX + / wBA / wAx / wD5BJSt1f7 / AED / ADH / APkElK3V / v8AQP8AMf8A + QSU
    rdX + / wBA / wAx / wD5BJSt1f7 / AED / ADH / APkElK3V / v8AQP8AMf8A + QSU9P8AVgg4FkfZY9Z39Ca5
    lZ9rP32tk + aSnncl1f2m339D + m7 + cY / fyfpeznxSUi3V / v8AQP8AMf8A + QSUrdX + / wBA / wAx / wD5
    BJSt1f7 / AED / ADH / APkElK3V / v8AQP8AMf8A + QSUrdX + / wBA / wAx / wD5BJSt1f7 / AED / ADH / APkE
    lK3V / v8AQP8AMf8A + QSUrdX + / wBA / wAx / wD5BJTufVctN1 + 13Tj7W / 0Brg7n8 / c0aJKeiSUws + nX
    / WP / AFLklKo / ma / 6o / IkpmkpDlkDFuJLQBW6S8S0aH6Q7hJTxHr4n / cjo3 / sIf8A0mkpXr4n / cjo
    3 / sIf / SaSlevif8Acjo3 / sIf / SaSlevif9yOjf8AsIf / AEmkpXr4n / cjo3 / sIf8A0mkpXr4n / cjo
    3 / sIf / SaSlevif8Acjo3 / sIf / SaSlevif9yOjf8AsIf / AEmkpXr4n / cjo3 / sIf8A0mkp6j6u5ByM
    Bx9ai8V2GtpxWGtjWhrIbtIHEpKebyb8UZFoOR0gHe6Q / FJdyfpH0 + UlI / XxP + 5HRv8A2EP / AKTS
    Ur18T / uR0b / 2EP8A6TSUr18T / uR0b / 2EP / pNJSvXxP8AuR0b / wBhD / 6TSUr18T / uR0b / ANhD / wCk
    0lK9fE / 7kdG / 9hD / AOk0lK9fE / 7kdG / 9hD / 6TSUr18T / ALkdG / 8AYQ / + k0lO39V7KX3Xiq3BshrZ
    GHSaiNfzjtbISU9EkphZ9Ov + sf8AqXJKVR / M1 / ​​1R + RJTNJSHLIbi3OLg0CtxLnDcBodS3WUlPEft
    LF / 8s8H / ANgHf + kklK / aWL / 5Z4P / ALAO / wDSSSlftLF / 8s8H / wBgHf8ApJJSv2li / wDlng / + wDv /
    AEkkpX7Sxf8Ayzwf / YB3 / pJJSv2li / 8Alng / + wDv / SSSlftLF / 8ALPB / 9gHf + kklK / aWL / 5Z4P8A
    7AO / 9JJKV + 0sX / yzwf8A2Ad / 6SSU9N9Wb68jAsfXfVkgXEb6aTQ0HazQtLW6 + aSnncnqOM3Itaep
    YTSHuBa7Bc4jU6E + lqkpH + 0sX / yzwf8A2Ad / 6SSUr9pYv / lng / 8AsA7 / ANJJKV + 0sX / yzwf / AGAd
    / wCkklK / aWL / AOWeD / 7AO / 8ASSSlftLF / wDLPB / 9gHf + kklK / aWL / wCWeD / 7AO / 9JJKV + 0sX / wAs
    8H / 2Ad / 6SSUr9pYv / lng / wDsA7 / 0kkp2 / qvlVZF14ry8fJ2tbIoxzQRr3JY2UlPRJKYWfTr / AKx /
    6lySlUfzNf8AVH5ElM0lIct23Fudu2ba3HeRu2wDrt7x4JKeH / a1f / l3X / 7j2 / 8AkElK / a1f / l3X
    / wC49v8A5BJSv2tX / wCXdf8A7j2 / + QSU3 + mU5 / V22PwOr1WCogPnBrbBPH0mjwSU3f2D17 / yzp / 9
    g6f7klK / YPXv / LOn / wBg6f7klK / YPXv / ACzp / wDYOn + 5JSv2D17 / AMs6f / YOn + 5JSv2D17 / yzp / 9
    g6f7klOr0rEy8LHdVmXtybC8uD2VtpAaQ0RtZp25SU8nk9UY3Jtb + 2a2Q9w2fYGu2wTpu2apKRft
    av8A8u6 // ce3 / wAgkpX7Wr / 8u6 // AHHt / wDIJKV + 1q // AC7r / wDce3 / yCSlftav / AMu6 / wD3Ht / 8
    gkpX7Wr / APLuv / 3Ht / 8AIJKV + 1q // Luv / wBx7f8AyCSlftav / wAu6 / 8A3Ht / 8gkpX7Wr / wDLuv8A
    9x7f / IJKdz6r5jcm68Nz25u1rTtbjDh368yGtlJT0SSmFn06 / wCsf + pckpVH8zX / AFR + RJTNJTC9
    5rpssDDYWNLgwcugTtHxSU87 / wA5Mz / ygy / + 23f + kklK / wCcmZ / 5QZf / AG27 / wBJJKV / zkzP / KDL
    / wC23f8ApJJS7frPnt + j0LME + DHD / wBFpKdnpmZbn4oyLsezEcSR6VoIcI76hvKSm2kpSSlJKUkp
    SSnhsnq7WZNrf23Yza9w2fYmu2wTpO7WElIv2yz / AMvrP / YFn / kklK / bLP8Ay + s / 9gWf + SSUr9ss
    / wDL6z / 2BZ / 5JJSv2yz / AMvrP / YFn / kklK / bLP8Ay + s / 9gWf + SSUr9ss / wDL6z / 2BZ / 5JJSSnrOH
    v / W + tZFjI0bVisqdP9YizT5JKY2dao3n0euXMr / Na / DY9wHm6Wz9ySna + q + cMu69o6g7O2tadrsc
    UbZPMgmUlPRJKYWfTr / rH / qXJKVR / M1 / ​​1R + RJTNJSLKdsxbn7izbW47miXCAdQPFJTxf7Wf / AOWv
    Uf8A2Gb / AOSSUr9rP / 8ALXqP / sM3 / wAkkpX7Wf8A + WvUf / YZv / kklK / az / 8Ay16j / wCwzf8AySSl
    ftZ // lr1H / 2Gb / 5JJSv2s / 8A8teo / wDsM3 / ySSlftZ // AJa9R / 8AYZv / AJJJSv2s / wD8teo / + wzf
    / JJKV + 1n / wDlr1H / ANhm / wDkklPR / VvIOTgvsORdkxaW78hgrcPaw7QATpqkpwMjqrm5Frf2nnth
    7htbjtIEHgHckpH + 1n / + WvUf / YZv / kklK / az / wDy16j / AOwzf / JJKV + 1n / 8Alr1H / wBhm / 8AkklK
    / az / APy16j / 7DN / 8kkpX7Wf / AOWvUf8A2Gb / AOSSUr9rP / 8ALXqP / sM3 / wAkkpkzq7Pd6vUupP8A
    adm2gNh4Zxh3o8klMf2s / wD8teo / + wzf / JJKdn6tZhyrr2nLycra0GMioVhuvLYJlJT0CSmFn06 /
    6x / 6lySlUfzNf9UfkSUzSUiyjtxbnS4RW4zXq4aH6Pn4JKeK / aD / APuT1v8A7aZ / 5NJSv2g // uT1
    v / tpn / k0lK / AD / 8AuT1v / tpn / k0lK / AD / wDuT1v / ALaZ / wCTSUr9oP8A + 5PW / wDtpn / k0lK / AD / +
    5PW / + 2mf + TSUr9oP / wC5PW / + 2mf + TSUr9oP / AO5PW / 8Atpn / AJNJSv2g / wD7k9b / AO2mf + TSU9J9
    W7jfgveX5VkWkTmtDbPos0AaT7UlPP5Ge9uRa37T1kQ9whlbS3n8338JKR / tB / 8A3J63 / wBtM / 8A
    JpKV + 0H / APcnrf8A20z / AMmkpX7Qf / 3J63 / 20z / yaSlftB // AHJ63 / 20z / yaSlftB / 8A3J63 / wBt
    M / 8AJpKV + 0H / APcnrf8A20z / AMmkpX7Qf / 3J63 / 20z / yaSlftB // AHJ63 / 20z / yaSna + rOS6 + 68G
    3Psho0zmBrRr + ZtcdUlPQJKYWfTr / rH / AKlySlUfzNf9UfkSUzSUwtZ6tT6w4s3tLdzTDhIiQfFJ
    Tjf82Lf / AC36j / 2 + f7klK / 5sW / 8Alv1H / t8 / 3JKV / wA2Lf8Ay36j / wBvn + 5JSv8Amxb / AOW / Uf8A
    t8 / 3JKV / zYt / 8t + o / wDb5 / uSUr / mxb / 5b9R / 7fP9ySlf82Lf / LfqP / b5 / uSUr / mxb / 5b9R / 7fP8A
    ckpX / Ni3 / wAt + o / 9vn + 5JTo9NwXdPodS7Juyy55fvyH73CQBtB8NElNCz6t22WOs / a3UGbnF21tx
    AEmYGnCSmP8AzYt / 8t + o / wDb5 / uSUr / mxb / 5b9R / 7fP9ySlf82Lf / LfqP / b5 / uSUr / mxb / 5b9R / 7
    fP8AckpX / Ni3 / wAt + o / 9vn + 5JSv + bFv / AJb9R / 7fP9ySlf8ANi3 / AMt + o / 8Ab5 / usUr / AJsW / wDl
    v1H / ALfP9ySm503pT + nPe92blZe8ARk2bw2O7UlOgkphZ9Ov + sf + pckpVH8zX / VH5ElM0lIc176s
    O + ysw5lT3NPgQ0kJKfE + l / 4x / rWepYozepE47rWtuDq6gNpMakVgpKdj60 / Xz6wY2LhOwcs4uQ4u
    GQwNqfu0EObIf7Z7pKX + pf11 + snUurVUdRzXXVFljnNLK2ztaSPosHdJT1nWevZ + PRjPx7iw2b9 +
    jTMRHISU859cvrn13plza8DLNQ9LcYax2pP8phSU4fQPr / 8AW7M6703EyeoufTfl0VWs9OobmPsa
    1wkVg6gpKfY8572UOaxxrc8FoeIlpI0drPCSnxHK + v316wsq7Dv6k8WY9jqn / oqeWmP9Ekpgz / GN
    9dXPA / abo / 4qn / 0kkp3unfXT6z37G2ZznOeQPoVj8jElPVYf1g6hbkuL7yacWrfaIb77LNK2fR + a
    SnA + uf186x011OF03JNVzW + pe8NY4y / 6LPc0jQapKdz / ABX9e6t1 / puZf1fIOTZVeGMcWtbDdgMe
    xrUlPapKUkpSSlJKUkpSSlJKUkphZ9Ov + sf + pckpVH8zX / VH5ElM0lNfqH9Ayf8AibP + pKSn5n7J
    KWAA4SU9P9R3bM59v + jpf / 0iGpKet6veX4mLr + c4fftSU8h9eb9 / VHVg6Na1v3CUlOd9V / 8AxS9I
    / wDD2N / 59Ykp9c + unXbuj9b6XS2DXm0ZVWx52tNo9F1Un4iPmkp8u + uxot619toBYcqtr7an6Pa9
    vtlzZMbgElOHQJsCSnp + iEC31HaNrH + / 8ElPRMzW4mK31dPpZeT8SPY35NgJKfPuqZtufmWZFpl1
    ji8 / PgJKfUv8S / 8AyP1D / wAMt / 6gJKfRElKSUpJSklKSUpJSklKSUws + nX / WP / UuSUqj + Zr / AKo /
    Ikpmkpr9Q / 5Pyf8AibP + pKSn5mSUpJT0n1UPpttf3eWt + Q1KSno + oW7qMRo / 0pH5ElPG / WW029Vs
    cTPH5Akpb6r / APim6R / 4fxv / AD6xJT3P + O3 + e6R / VyPy0pKfMf4pKT4o925JT1PSamtrBePaG77P
    nw35pKYdczC3CeCffkOg / Ae4pKeTJkk + KSn1z / Ev / wAj9Q / 8Mt / 6gJKfRUlKSUpJSklKSUpJSklK
    SUws + nX / AFj / ANS5JSqP5mv + qPyJKZpKa / UP + T8n / ibP + pKSn5mSUuAXENHJSU9d9X6A3ZUOYk + Z
    KSnZ6jQ9jKB + 5YXH / NSU8L1kznvPmkpL9V // ABTdI / 8AD + N / 59Ykp7n / AB2 / z / SP6uR + WlJT5lyY
    SU6GDjutsZU3lxhJT2NeG6nCaNpAcZJjwGiSnmvrI5wsbV2aJj4pKcNJT67 / AIlv + R + of + GW / wDU
    BJT6KkpSSlJKUkpSSlJKUkpSSmFn06 / 6x / 6lySlUfzNf9UfkSUzSU1 + of8n5P / E2f9SUlPzMkpPh
    AHIaTwCElPq31dpxxRU5lDHAAGRqT29xSU6P1gxHXsrrZWytm0vLhyCOxSU + RdcYGZjgPGJSUy + q
    / wD4pukf + H8b / wA + sSU9z / jt / nukf1cj8tKSnzrDx3X2aJKej6Lgenkb7Y / kwe6SnsaMxlTBTYz2
    HxHb5pKeH + t7Wu6lZZUAK3gbY40HZJTzaSn13 / Et / wAj9Q / 8Mt / 6hqSn0VJSklKSUpJSklKSUpJS
    klMLPp1 / 1j / 1LklKo / ma / wCqPyJKZpKa / UP + T8n / AImz / qSkp + ZklOp0TptudeGM0EyT4JKfWehY
    37P6bVVjt3Wbv5xySnX6sa6sN1dm07hE95KSnwvrbi7MeTqdx / BJTP6r / wDim6R / 4fxv / PrElPc /
    47f57pH9XI / LSkp4vpDWkPr03EAt + SSnWY + yhvqNExzGsJKbpyxnUh7iWX1CIB0I8QElOR1bFfdQ
    L / zgJj8qSnmnCCQkp9d / xLf8j9Q / 8Mt / 6hqSn0VJSklKSUpJSklKSUpJSklMLPp1 / wBY / wDUuSUq
    j + Zr / qj8iSmaSmv1D / k / J / 4mz / qSkp + asel99gYwTKSnvuh004OK0VgAk6uPcx2SU9v0trMPFGRk
    fSOoakpxvrX9YMd1Lm4zHB0fSeYj4AJKfKOoWepeT5k / ekptfVf / AMU3SP8Aw / jf + fWJKe5 / x2 / z
    3SP6uR + WlJT5zj5JqIDuBwR2SU6NeUfpBx + IKSm1jXudZu9SHRAJ0SU6zP0lZYNYgkRpr4JKeV6t
    jCi8uYIa7UJKfT / 8S3 / I / UP / AAy3 / qGpKfRUlKSUpJSklKSUpJSklKSUws + nX / WP / UuSUqj + Zr / q
    j8iSmaSmv1D + gZP / ABNn / UlJT4FhYgoYxrRuttMNjv8A + YhJT0NN7K3bGx6WI0BzuzrPAfPU + cBJ
    Tof853V4tmM9zgR + cddXdh9ySnjur9Zfe9zd25JTiElxLjyUlOl9V / 8AxTdI / wDD + N / 59Ykp7n / H
    b / PdI / q5H5aUlPmSSl2vcz6JhJTbxssscJ47hJT0WHkB7RDpa5u0n8h + ISUi6tiDKxXPAixhlwHi
    e48ikp7X / EuC3pHUQeRlD / qGpKeo / wCddX / lb1H / ALYH / k0lK / 511f8Alb1H / tgf + TSUr / nXV / 5W
    9R / 7YH / k0lK / 511f + VvUf + 2B / wCTSUr / AJ11f + VvUf8Atgf + TSUr / nXV / wCVvUf + 2B / 5NJTc6b1h
    nU3vY3Fysb0wDOTX6YM / u + 4pKdBJTCz6df8AWP8A1LklKo / ma / 6o / IkpmkphbW26t9T / AKL2lro8
    CISU843 / ABefVtj / AFWsu3xtB9U6DySUyH + L / wCrjWtYGW7WHcB6h58Skpg7 / F19Wnte11d0WGXH
    1XSUlNY / 4qvqe4yaLv8At5ySlf8AjUfU7 / QXf9vPSUlw / wDFn9VMHLozsem0XY1jLqybXEB9bg9s
    j4hJTo / WD6pdF + s7qHdWrfYcYOFex5ZG / bunb / VCSnI / 8aj6m / 6C7 / t56Slf + NR9Tf8AQXf9vPSU
    uP8AFT9TgZFF3 / bz0lJ6f8W / 1YoEVV3Af8a4pKbH / MT6vwQWWw4bT + kOoSU3uh / V7pn1eruq6Yxz
    G5DxZZucXS4DbOqSmv8A80OkeN // AG8 / + 9JSv + aHSPG // t5 / 96Slf80OkeN // bz / AO9JSv8Amh0j
    xv8A + 3n / AN6Slf8ANDpHjf8A9vP / AL0lK / 5odI8b / wDt5 / 8Aekp0OndMxul1Opxd + 17t53uLzMAc
    n4JKbaSmFn06 / wCsf + pckpVH8zX / AFR + RJTNJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUpJSklKSUp
    JSklKSUpJSklKSUpJSklMLPp1 / 1j / wBS5JSOm6n0a / 0jfojuPBJST16f9I37wkpXr0 / 6Rv3hJSvX
    p / 0jfvCSlevT / pG / eElK9en / AEjfvCSlevT / AKRv3hJSvXp / 0jfvCSlevT / pG / eElK9en / SN + 8JK
    V69P + kb94SUr16f9I37wkpXr0 / 6Rv3hJSvXp / wBI37wkpXr0 / wCkb94SUr16f9I37wkpXr0 / 6Rv3
    hJSvXp / 0jfvCSlevT / pG / eElK9en / SN + 8JKV69P + kb94SUr16f8ASN + 8JKV69P8ApG / eElK9en / S
    N + 8JKR2XU76 / 0jfpHuP3XJKf / 9k =
  • uuid: 745e1dbb-f8c5-4e30-911f-14879296268cxmp.сделал: D847E068A85DE211BEA3E01EC9895F40adobe: DocId: INDD: a1df97f9-858f-11dc-ac04-82e50f460df5proof: pdfxmp.iid: D747E068A85DE211BEA3E01EC9895F40xmp.did: D25BBC2A2642E2119CD2AFE14EEE755Dadobe: DocId: INDD: a1df97f9-858f-11dc-ac04-82e50f460df5default

  • savedxmp.iid: B740663B8BBEDD11B8ECD0BC243086EF2008-11- 29T22: 01: 49-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: B840663B8BBEDD11B8ECD0BC243086EF2008-11-29T22: 01: 49-05: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: B940663B8BBEDD11B8ECD0BC243086EF2008-11-29T23: 20: 54-05: 00 Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: BA40663B8BBEDD11B8ECD0BC243086EF2008-11-29T23: 20: 54-05: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: A00CF60871E5DD11A79689F4F343A8DB2009-01-18T10: 09: 18-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7DF2CF2A1ED2DE1184068668BC3AF6E82009-11-15T16: 07: 05-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7EF2CF2A1ED2DE1184068668BC3AF6E82009-11-15T16: 07: 05-05: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: B4C6B3022BD2DE1184068668BC3AF6E82009-11-15T16: 08: 23-05: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: B5C6B3022BD2DE1184068668BC3AF6E82009-11-15T16: 08: 23-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: D7452F5397EADF118AFAA6AE172234702010-11-07T13: 10: 49-05: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D8452F5397EADF118AFAA6AE172234702010-11-07T13: 10: 49-05: 00Adobe InDesign 6.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 790B0DB68613E0119EC5A1628F488D7F2010-12-29T15: 30: 43-05: 00 Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 7A0B0DB68613E0119EC5A1628F488D7F2010-12-29T15: 30: 43-05: 00Adobe InDesign 6.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 7B0B0DB68613E0119EC5A1628F488D7F2010-12-29T15: 31: 37-05: 00Adobe InDesign 6.0 /
  • savedxmp.iid: 10924D11B179E0118F0AB6320B87FE042011-05-08T16: 24: 57-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 11924D11B179E0118F0AB6320B87FE042011-05-08T16: 24: 57-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 12924D11B179E0118F0AB6320B87FE042011-05-08T16: 25: 07-04: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 13924D11B179E0118F0AB6320B87FE042011-05-08T16: 25: 07-04: 00Adobe InDesign 7.0 /
  • savedxmp.iid: 65E21DD9A28CE111AA0A9DB7B244835E2012-04-22T13: 44: 45-04: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 66E21DD9A28CE111AA0A9DB7B244835E2012-04-22T13: 44: 45-04: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: D15BBC2A2642E2119CD2AFE14EEE755D2012-12-09T12: 30: 46-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D25BBC2A2642E2119CD2AFE14EEE755D2012-12-09T12: 30: 46-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D95BBC2A2642E2119CD2AFE14EEE755D2012-12-09T13: 36: 27-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D747E068A85DE211BEA3E01EC9895F402013-01-13T12: 43: 44-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: D847E068A85DE211BEA3E01EC9895F402013-01-13T12: 43: 44-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 61647555B65DE211BEA3E01EC9895F402013-01-13T14: 21: 27-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 20D4D2D9C75DE211BEA3E01EC9895F402013-01-13T16: 26: 10-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 9200B7F37362E2119763C3BD9E325A402013-01-19T15: 22: 40-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 9300B7F37362E2119763C3BD9E325A402013-01-19T15: 22: 40-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 9600B7F37362E2119763C3BD9E325A402013-01-19T15: 40: 53-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 808A221D7962E2119763C3BD9E325A402013-01-19T15: 45: 09-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 8A8A221D7962E2119763C3BD9E325A402013-01-19T16: 10: 07-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 00CF329A7C62E2119763C3BD9E325A402013-01-19T16: 10: 07-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: 0ACF329A7C62E2119763C3BD9E325A402013-01-19T16: 12: 35-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: F9A296037D62E2119763C3BD9E325A402013-01-19T16: 13: 04-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: FAA296037D62E2119763C3BD9E325A402013-01-19T16: 13: 04-05: 00 Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 39B27C2C1963E2119DC5DC44B06ADC522013-01-20T10: 50: 54-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A1A620D1E63E2119DC5DC44B06ADC522013-01-20T11: 25: 50-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7905DA7B1F63E2119DC5DC44B06ADC522013-01-20T11: 36: 04-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 7A05DA7B1F63E2119DC5DC44B06ADC522013-01-20T11: 36: 04-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: D6D004A2756DE2119296EE521A3BCC382013-02-02T15: 17: 57-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D7D004A2756DE2119296EE521A3BCC382013-02-02T15: 17: 57-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • savedxmp.iid: D6FB3EE7756DE2119296EE521A3BCC382013-02-02T15: 19: 53-05: 00Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: D7FB3EE7756DE2119296EE521A3BCC382013-02-02T15: 19: 53-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • сохраненный xmp.iid: 30117E1E8378E211BFCFFDB4D2125ED72013-02-16T16: 52: 12-05: 00 Adobe InDesign 7.0 /; / метаданные
  • savedxmp.iid: 31117E1E8378E211BFCFFDB4D2125ED72013-02-16T16: 52: 12-05: 00Adobe InDesign 7.0 / метаданные
  • 774application / pdf Adobe PDF Library 9.9 Ложь
    конечный поток
    эндобдж
    5 0 obj
    >
    эндобдж
    3 0 obj
    >
    эндобдж
    7 0 объект
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
    эндобдж
    8 0 объект
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >>
    эндобдж
    9 0 объект
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
    эндобдж
    10 0 obj
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
    эндобдж
    11 0 объект
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
    эндобдж
    12 0 объект
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text / ImageB] / XObject >>> / TrimBox [0.0 0,0 612,0 792,0] / Тип / Страница >>
    эндобдж
    13 0 объект
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
    эндобдж
    14 0 объект
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
    эндобдж
    15 0 объект
    > / Font> / ProcSet [/ PDF / Text] >> / TrimBox [0.0 0.0 612.0 792.0] / Type / Page >>
    эндобдж
    44 0 объект
    > поток
    HWnH} W # vKl, k ‘$ CXpd & ք «= 5 oWu8, Zd_ / uԩ, fgyO
    4l> W2fyFyl? Ǧ] fϒ (ͅ9l5`? UP5c ׳ W ݮ jwC} `» y? Ӑ | CK9
    (.j /./ ñj6_j.6.9 [. ٙ # 5 t.j ת = rjĕ \ V
    〵_Ɽ1fj
    sru`N «` Jb
    2 + _cDf7t6 # n, vhUmc_pe | `[email protected]; Yl m] c? E] u = (, A_5l & `A; ms> K 2% | CĩG»

    Причины остеоартрита голеностопного сустава

    Остеоартрит голеностопного сустава — это состояние, при котором суставной хрящ голеностопного сустава изнашивается, вызывая боль и другие симптомы. Знание первопричины артрита голеностопного сустава может помочь врачам назначить эффективное лечение.

    Примерно 90% людей с артритом голеностопного сустава имеют один из двух основных факторов риска: предыдущая травма сустава или основное заболевание. 1 Остальные люди обычно имеют другие факторы риска, такие как семейный анамнез остеоартрита.

    объявление

    Артрит голеностопного сустава, вызванный травмами

    Голеностопный сустав особенно подвержен растяжениям, переломам и другим травмам, а вероятность развития артрита в суставе примерно в 7 раз выше. 2 Фактически, от 70 до 80% случаев артрита голеностопного сустава возникают в голеностопном суставе, который получил травму. 1 , 3 , 4

    Артрит голеностопного сустава, развивающийся после травмы, иногда называют «посттравматическим артритом».Основной ущерб от травмы может зажить, и функция лодыжки может восстановиться, но травма может привести к изменениям суставов, которые в конечном итоге приведут к симптомам остеоартрита голеностопного сустава. (Это перерождение может произойти даже при правильном лечении травмы.)

    Симптомы могут появиться в течение двух лет после травмы лодыжки или могут проявиться через несколько лет, даже десятилетий спустя.

    Артрит голеностопного сустава, вызванный основными заболеваниями

    Около 12% случаев артрита голеностопного сустава связаны с основным заболеванием. 1 , 3 Состояния, которые могут увеличить риск развития остеоартрита голеностопного сустава, включают:

    • Ревматоидный артрит и реактивный артрит (эти системные артритные заболевания со временем могут вызывать остеоартрит)
    • Заболевания крови, такие как гемофилия, снижающая способность крови к свертыванию, и гемохроматоз, состояние, при котором организм поглощает слишком много железа
    • Косолапость или другие врожденные дефекты, приводящие к неправильному расположению голеностопного сустава
    • Повреждение костей и хряща голеностопного сустава, вызванное плохим кровообращением, включая состояния, называемые аваскулярным некрозом таранной кости и рассекающим остеохондрозом

    Люди с артритом голеностопного сустава из-за основного заболевания, как правило, испытывают большую боль, чем люди, у которых есть пост -травматический артрит голеностопного сустава или артрит голеностопного сустава без известной причины. 5

    Важно помнить, что не каждый, кто получил травму голеностопного сустава или имеет какое-либо заболевание, заболеет артритом голеностопного сустава. Эти условия просто увеличивают вероятность развития артрита голеностопного сустава.

    В этой статье:

    Остеоартрит голеностопного сустава без явной причины

    Если остеоартрит голеностопного сустава не вызван травмой или основным заболеванием, он называется первичным артритом голеностопного сустава. Первичный артрит голеностопного сустава составляет лишь около 10% случаев артрита голеностопного сустава. 1 Люди с первичным артритом голеностопного сустава, как правило, старше, испытывают меньше боли и имеют больший диапазон движений, чем люди с артритом голеностопного сустава из-за травмы или других заболеваний. 1 , 4

    Факторы риска развития первичного остеоартрита голеностопного сустава включают:

    Стресс и мини-травмы суставов
    Люди, чья регулярная деятельность вызывает нагрузку на лодыжки, более склонны к развитию остеоартрита. Например, профессиональные артисты балета, танцующие «на пуантах», и элитные футболисты более подвержены артриту голеностопного сустава. 6 , 7

    Пожилой возраст
    Хотя большинство пожилых людей не испытывают боли при артрите голеностопного сустава, вероятность развития артрита голеностопного сустава с возрастом увеличивается. Это объясняется износом голеностопных суставов с течением времени, из-за чего хрящ истончается и становится менее гибким, что делает его более подверженным остеоартриту.

    В клиническом исследовании 390 пациентов средний возраст пациентов с первичным артритом составлял 65 лет, что на 7-8 лет старше, чем у пациентов с посттравматическим артритом голеностопного сустава или артритом голеностопного сустава из-за основных состояний. 1

    Избыточный вес / ожирение
    Лодыжки выдерживают в 5 раз больше веса человека во время ходьбы, 8 и лишние килограммы могут привести к большему износу суставов и боли при остеоартрите. Кроме того, у людей с ожирением может измениться механика тела (то, как они ходят и стоят, иногда меняется, чтобы компенсировать лишние килограммы), что может сделать их более склонными к остеоартриту голеностопного сустава. 9

    Семейная история
    Вероятность развития остеоартрита у человека зависит от генетики, поэтому человек, чей родитель страдает остеоартритом, с большей вероятностью заболеет этим заболеванием, чем другой человек, чей родитель не болел остеоартритом.Специалисты не знают точной степени генетических факторов.

    объявление

    Люди с одним или несколькими факторами риска предрасположены к остеоартриту, но у них нет гарантии, что они заболеют остеоартритом. Люди, не имеющие ни одного из вышеперечисленных факторов риска, могут заболеть остеоартритом, а люди со всеми вышеперечисленными характеристиками никогда его не заболеть.

    Подробнее о причинах остеоартрита

    Если боль в лодыжке возникает внезапно, она, скорее всего, вызвана травмой или другим состоянием, например подагрой, а не остеоартритом голеностопного сустава.Если лодыжка становится горячей или кожа вокруг сустава становится красной, причиной может быть подагра, инфекция (если это только одна лодыжка) или ревматоидный артрит.

    См. Боль в стопе и лодыжке из-за ревматоидного артрита (РА)

    Список литературы

    • 1.Valderrabano V, Horisberger M, Russell I, Dougall H, Hintermann B. Этиология остеоартроза голеностопного сустава. Clin Orthop Relat Res. 2009. 467 (7): 1800–1806. DOI: 10.1007 / s11999-008-0543-6
    • 2. Американская академия хирургов-ортопедов.ОртоИнфо: Артрит стопы и голеностопного сустава. Проверено 24 сентября 2019 г. Последний раз проверено в марте 2015 г. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00209
    • 3.Hintermann B; Вальдеррабано V; Knupp M; Хорисбергер М. [Голеностоп HINTEGRA: краткосрочные и среднесрочные результаты]. Ортопад. 2006; 35: 533-45. Немецкий.
    • 4.Зальцман ЦЛ; Salamon ML; Бланшар GM; Хафф Т; Hayes A; Баквалтер JA; Амендола А. Эпидемиология артрита голеностопного сустава: отчет о последовательной серии из 639 пациентов из специализированного ортопедического центра.Айова Ортоп Дж. 2005; 25: 44-6.
    • 5.Valderrabano V, Horisberger M, Russell I, et al. Этиология артрита голеностопного сустава. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 1800-6. Как цитируется в Khlopas H, Khlopas A, Samuel LT, Ohliger E, Sultan AA, Chughtai M, Mont MA. Современные концепции остеоартроза голеностопного сустава: обзор.

    Leave a Reply

    Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

    You may use these HTML tags and attributes:

    <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <s> <strike> <strong>